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    Evctovcrecia Moico Qoics 80604" Signos clinicos Son variables sein el nivel del obsticulo dc las partes blan- bajo de pao en forma de aglatinacién del o das, pero senen en comin la disminucion dela velocidad e pein dln progresion 10 M. Koné P.Ba Manifestaciones de la distocia 5060-A-10 Distocia de las partes blandas Debio a su situacién en fa hilera pelvigental, distintas anomalias organions, congéni- tas 0 adquiridas, genitales 0 extragenitales pueden lever a una distocia durante ol ta~ bajo de parto. Comparada con otras dificultades del parto (especialmente fas debidas 2 desproporciones fetopelvianas, presentaciones iregulares o, incluso, trastornos de la Ccontractiidad uterina), esta distocia, denominada «de las partes Blancas», es conside- ‘ada como rara, aunque su frecuencia, variable segun la incidencia de las Cistintas etio- logias responsables, depende también de la zona geogritica de la paciente. De hecho, no séfo los aspectos epidemiolagices, sino también las consideraciones cli- hicas y evolutivas, distinguen la distocia observada en los paises industralizados de la ‘bservada en paises an desarrollo; esto es consecuencia de la conjugacién de diversos factores: diferencia en el nivel de educacion de las poblaciones, desigual resultado de las acciones mécicas y, en lo que concieme varios pases de Attica, la pobreza allaca a [a fuerte influencia del entomo sociocultural. En ios paises occidentales, las secuelas de la cirugia de las vias genitales constituye Ia ‘causa mas frecuente de aistocia de 1s teidos blandos. No obstante, pese a que las dificultades del parto son a veces imprevisibles, la exigencia de un diagnéstico etiol6 ico ante partum preciso, que permita proponer un modo de parto adaptado, contri- uye en estos paises a minimizar las complicaciones maternas y fetales de la anomalia, tanto més cuanto que e! parto serd objeto de vigilancia continua. En jos paises del >hemisterio Sur, por el contrario, la carencia de examen preventivo prenatal hace que, @ ‘menudo, se descubra la distocia en la fase de complicaciones de! parto, cuando la Lrgencia de las medises terepeuticas refaga @ segundo plano, en la mayoria de fos ‘casos, a Investigacion de una etiologia hasta entonces ignorada, pero muy frecuente- ‘mente ligada @ secuolas de infecci6n 0 traumatismo no quinirgico de las vias genitales. Distocia cervical orgénica Mis frecuentemente ligada a una lesion adquirida que con- igénita del cuello, puede prescntarse desde el inicio del te cio externo, reconocible en ausencia de dilatacién del cuello, Antes de Ia colocacidn del espéculo, es posible incurrir en un error mal del parte. c diagnéstico al alcanzarse una dilatacién completa, especial: ‘mente cuando los dedos no perciben ningiin relieve cervi Mamourou Kone: Male de conlrences agrége de pynécologe chat que Patick 8: Assistant chet de cnigue de gyndeoage stig. CCenrenosptaior universe de Yopougon 21 EP 652 Abidjan 21, Cio trae ‘Santa Duwi Professour do gynécloge bstéeiue,plytrique nema Sora Santo-Amne Mario (PISAN) OF BP 1463 Abthn Ot, CSw-dhoi. Cualquer oerncia a este article debe incur mens: KONE BAP et ARRAS. ~ Dystoows des pares motes ~Eroyc. Med Che (Barr, Pars France), Obsttigue, 3050-410. 1986, 10. cal en el acto vaginal, mientras la cabeza encajada se ajusta al segmento inferior muy estrecho, La distocia cervical puede producirse también mis tarde durante el trabajo de panto. Se evocari en caso de estanca ‘i6n de Ia dilatacion entre 4 y 7 em y, sobre todo, en la per- ‘cepcidn, en el rranscurso de las contracciones uterinas, de un cuello grueso y rigido, a veces como delimitado por un anillo fibroso; pero este diagndstico, no obstante, se plan- teard slo después de la eliminacin de las otras causas cevenwuales de dilatacion estacionaria, principalmente las pasinat distocias cervicales funcionales por hipocinesis o arritmia contracti Distocia de encajamiento Se trata de una distocia mecanica debida en la mayor parte de los casos a la presencia, en la zona de encajamiento, de un obstaculo prefetal. Situado profundamente en la pelvis, el obstéculo denominado praevia dificulta la acomodacién y mantiene la presentacién lejos del estrecho superior, impi- diendo el encajamiento. La distocia se asocia a menudo a una dilatacién tardia del cuello, mal recibida, ya que la fre- cuencia de ruptura de las membranas es elevada. Distocia de desencajamiento Después del encajamiento, la progresién de la presentacion se interrumpe durante el descenso 0 el proceso de expuk- si6n. Esta distocia, situada en una posicién mas o menos ele- vada en la excavacién, estard causada fundamentalmente por malformaciones, tumores y lesiones cicatrizales del canal vulvovaginal. Complicaciones de la distocia Consecuencia de formas ignoradas 0 no reconocidas, cons- tituyen a veces un modo de revelacién de la anomalia en regiones con escasa densidad de atenci6n sanitaria. Lesiones traumdticas maternas Tienen una gravedad variable segiin la naturaleza y locali- zacién del obstaculo de las partes blandas. Algunas de ellas se mencionaran mas adelante. Otras, mas especificas se abordardn solamente en el marco del estudio de las formas etiolégicas. La ruptura uterina es la complicacién mas temible. Es fre- cuente en el Africa subsahariana, donde se observan facto- res asociados de fragilidad del tejido uterino, como gran multiparidad, anemia y carencias nutricionales. Cuando el accidente es causado por un obstaculo praevia, el cuadro clinico es similar al descrito en el transcurso de la desproporcidn fetopelviana. Mas raramente, la ruptura se produce en el curso de la evolucién de una distocia cervical mediante la propagacién, en el segmento inferior, de un desgarro del cuello cicatrizal o tumoral. Las lesiones vaginales y vulvoperineales coinciden, en el curso de la expulsi6n, con ciertas lesiones estendsicas de las vias genitales. A veces son hemorragicas y, por tanto, de dificil reparacién. Su extensién amenaza los érganos veci- nos, especialmente la vejiga (principio de fistula vesicovagi nal) v. menos frecuentemente, el recto (con ruptura inicial Formas etioldgicas Causas intrinsecas Son las que afectan las vias g¢ vaginal). Representan entre u gias de distocia de las partes b Lesiones cicatrizales En Occidente, las cicatrices cuentes; en cambio, en los f principalmente en los del Afri mo esta relacionado sobre tod y las practicas rituales. Cicatrices quirirgicas * Intervenciones quirirgicas € Conizacién y amputacién del cuel Aunque las amputaciones del to de indicaciones cuidadosar joven y se limitan exclusivame la incidencia de las conizacio: un progreso notable con el ¢ precoz de anomalias cervicale crear. La literatura médica de larmente prolija sobre las per exéresis del cuello. Pueden s con la concepcién, por la sup lidad de las glandulas endoc« cin de flemas); en relacién gos de aborto tardio y parto bajo de parto puede sufrir tar manifestacion frecuente de a1 cuello cicatrizal [““"**]. Jone: mente la duracién respectiva das a conizacion y en mujeres clusién es que el trabajo de pz prolongado en las mujeres : frente a 6,3 horas), y que, po produce un aumento de la fi cervicales superior a las 12 I 20 %). Este autor seniala, no o partos muy rapidos (menos de te después de la conizacion: 9 ("], a partir de un anilisis de mujeres sometidas a conizacié reas por distocia cervical, mie por distocia cervical en algun tal no sobrepasa el 10 %. Seg de la cesarea por distocia cer cion puede llegar al 42 %. Ginecoiogia * Cirugia de Ia vagina y la vulva Fspecialmente en estos casos, el parto por vias naturales 4 temer la degradacién del resultado operatorio primi vo. Esto repercute sobre distintos tipos de intervencién. Girugia det prolapso genital Las observaciones de embarazo y parto después de un te lumiento de prolapso son poco numerosas, porque estas intervenciones afectan en su mayor parte a mujeres de ‘edad avanzada 0 que ya no desean arriesgarse a quedar ‘embarazadas. ‘Cuando Ia indicacién operatoria se refiere a una mujer joven, la perspectiva de un embarazo y un parto elisa toda una serie de téenicas, en favor de la clasica triple inter- venci6n perineal, mis compatible con el desarrollo armé- nico del Gteto gravido, La operacin comporta distintas fases, dos de las cuales afectaran muy especialmente el pro: ndstico del parto: — a amputacién cervical, indicada en las prolongaciones hipertrificas del cuello, puede ocasionar una cieat rosa perjudicial para la dilatacion cervical = Ia colpoperi wasiado apretada, tanto si es intencional, por deseo de eficacia, como si es involuntaria, por mala apreciacién quirirgica, puede, pese a la inbibi- i6n hormonal del embarazo, dar lugar a un estrechamien: to vulvovaginal, fuente de dificultades en el curso de la expulsion, En cambio, las perincor In expulsion como la prictica de una episiotomia realizada corrafia s racionales dificultan no tanto foportunamente, de adecuada ejecucién y reparacidn, que s€ impone absolutamente siempre que la opcién de la via baja se conserve, incluso en caso de parto prematuro, También hay que tener en cuenta que las opiniones sobre el moda de parto y la influencia de éste sobre fa calidad de los resultados operatorios han sido durante mucho tiempo objeto de contoversias. Ciertos autores, entze ellos Hervet (] no temen las consecuenias del parto por vias nanurales, cen los casos de desarrollo sencillo. En 1971, participé en tuna experiencia de 38 partos tras tratamiento de prolapso, de los cuales mas de tres cuarias partes se realizaron por via ‘baja. Otros autores, entre ellos Musset [*], estiman, por el contrario, que la cesirea profilictica de indicacién ¢s, si no obligaroria, al menos muy frecuente, debido al riesgo dif: cilmente controlable de lesiones obstétricas producidas ea el transcurso de la expulsién; a esto hay que afadir la Denignidad actual de la operacion de cesirea en compara- ‘G6n con la complejidad de las intervenciones de prolips. La mayoria de los antores parecen ser actualmente partids- ios de la opei6n de la cesarea, mientras que la via baja solo es aceptada en los prolapsos operados con un resultado aanatémico no salisfactorio, que, de todos modos, deben ser objeto de reintervencién [*) Guras de fistulas vesicovaginales Aunque el 90 % de las fistulas en los paises del Tercer Mundo son de origen obstétrico ya menuelo complejas, los, ‘casos constatados en los paises industrializados son princi- palmente posquiriirgicos y radicales. Fl tratamiento quirir- ico de estas lesiones comporta una multitud de técnica, contre ellas el recurso @ procedimientos miophisticas de interposicién intervesicovaginal. Estas plastias suponen un reforzamiento del simple cierre y ulilizan a veces colgajos musculares no s6lo voluminosos, sino en su mayor parte aje- nos. la topografia pelviana: mdsculos del recto interno del muslo, misculo sartorio, misculo recto mayor del abdo- ‘men en laintegridad de sus dos tercios inferiores ["]. El uso DISTOCIA DE LAS PARTES BLANDAS '5060-A-10 de estos colgajos tiene el inconveniente de estrechar el ‘canal pelvigenital, Se deberian reconsiderar sus indicacio- nes en el caso de mujeres todavia jOvenes. No obstante, al ser impuesta por la complejidad de ciertas lesiones, jus la cesirea preventiva durante el parto Cirugia dele aplasia vaginal El desarrollo de un jitero funcional s6lo es efectivo en un 7 aun 8 % de los casos de aplasia vaginal, La manifestacién de embarazos con esta anomalia es, por tanto, excepcional Se observa, segin Hampion [""] con una frecuencia de 1 por cada 4 000.a 10 500 nacimicntos. Con la excepcién de la histerovestibulotomia (operacién de Kazancigil), las intervenciones plisticas propuestas en caso de itera funcional plantean siempre el problema dle} man tenimiento de la permeabilidad vaginal. Se han propuesto distintos mécados a este vespecto: aplicacién de protesis 0 injertos dermoepidérmicos y, mis excepcionalmente, el recurso a enteroplastias, Estos procedimientos no siempre previenen las wansformaciones de li hilera, lo que a veces eva a una esclerosis y una estenosis de la «neovaginan. El parto por vias naturales no es deseable, pues agrava las Iesiones de fibrosis, Bn otras intervenciones, las. consecuencias negativas son ‘menos frecuentes: — las perineorrafias indicadas en los desgarros vulvoperi- reales pueden crear cicatrices (rigiles que, cn caso de parto por vias naturales, exponen a riesgo de nuevas lesiones gr ves del perineo; el riesgo, que seri tanto mayor cuanto mis compleja sea Ia lesiGn inicial, se ve tambi cuando dicha lesién ha tenido una reparacion imperfecta 0 ha sido foco de infeccisn secundaria: — las mulvectomias, que son jn rara.en la mujer cen edad de procrear. El parto por via baja, discutido en Fian- ci6n de Ia importancia de Ia esclerosis vulvoperineal, suele ser posible a costa de una episiotomia las petineotomias, indicadas en los estados intersenuados poco marcades (estadios 2 y $ de Prader), cuando el seno urogenital es superficial y préximo a la piel, con un canal vaginal normalmente constinuido, n incrementado a inc Cieatrices no quiringicas Las mis frecuentes son fas resultan 1 dle ahortos provoca dos y pricticas rituales. Se han registrado sobre tado en Aitia, * Abortos provocados [A pesar de su pronéstico infinitamente menos grave que las ‘complicaciones inmediatas toxiinfeceiosis 0 traumtticay, las secuelas de los abortos clandestinos constituyen una fuente de preocupacidn para el ginccilogo obstetra en la mayoria de los paises en desarrollo, Si bien el permangana- to de potasio ya no es de uso corriente, ha sido sustituide por toda una diversidad de agentes abortivos de accion local directa (raices y caiias vegetales, sondas metilicas, legras), tanto mis nocivos cuanto que a menudo se unilizan sin asepsia y por personas no cualificadas. Aunque las snequiias uterinas y Ia infeecién tubaviea eréni ca ligadas a esas acciones explican la relativa frecuencia de infertilidad mecinica, las lesiones cer vicales cieaizales, en cambio, siguen siendo a menudo compatibles con la con- cepcién. De todos modos, estas lesiones aumentan los ries gos de ahorto durante el embarazo v pernurban la dilaeacion del cuello durante el trabajo de parto. Este dato es confir mado por el seguimiento del proceso del parto en 663 pacientes, todas ellas con uno © varies abortos provacados éaioa 3 en sus historiales. En estas parturientas, la tasa de cesarea por distocia cervical es del 4,22 %, mientras que esta misma indicacién afecta s6lo al 2,27 % de las gestantes sin historial de aborto clandestino [*""]. * Escisiones rituales A pesar de las complicaciones vitales inmediatas y las con- secuencias ginecolégicas y psicosexuales actualmente bien documentadas, las complicaciones obstétricas de las practi- cas rituales son frecuentes, aunque de importancia variable segiin el tipo considerado de la clasificacién de Shandall. Si la circuncision femenina y la escisién (tipos 1 y 2 de Shandall) tienen consecuencias obstétricas relativamente moderadas, muy distinto es el caso de la infibulacién (tipo 30 circuncisién faraénica), cuya responsabilidad es efectiva en mis del 30 % de los casos de distocia de las partes blan- das observados en ciertos paises del cuerno oriental de Africa (Yibuti, Suddn, Somalia). La operacién consiste en una exéresis del clitoris, de los labios menores y de la cara interna de los labios mayores. La cicatrizacién dirigida por la sutura de los pliegues avivados de los labios mayores crea un verdadero muro de fibrosis que sélo permite subsistir un pequeio orificio para el paso de la orina y la menstruaci6n, Una «desinfibulacién» tradicional practicada en el momen- to de! matrimonio permite las relaciones, pero la abertura sigue siendo generalmente insuficiente para el paso de la cabeza fetal. Durante el parto, la presentacién queda blo- queada en la excavacién por el anillo vulvar rigido; en ausencia de intervencién, la expulsion puede prolongarse durante horas, provocando la asfixia fetal y la extenuacién de la madre [*]. Pueden producirse rupturas uterinas, aun- que raras, sobre todo en caso de uso incontrolado de oxité- cicos tradicionales. Son frecuentes los desgarros graves y complejos del perineo, a pesar de la episiotomia. Por otra parte, no son excepcionales, después del parto, complica- ciones como las fistulas vesicovaginales o rectovaginales ["]. ¢ Traumatismos obstétricos Se trata de secuelas de los estragos vulvovaginales consecu- tivos a partos muy distécicos por via baja (desproporcion fetopelviana, fuerte aplicacién de forceps con rotacién, pel vis estrecha, etc.). Su frecuencia sigue siendo importante en los paises africanos, donde se ven favorecidos por circuns- tancias como una infraestructura médica insuficiente y la tradicién del parto en un entorno sin asistencia médica. El desconocimiento de estas lesiones y su infeccién asociada Mevan generalmente a cicatrizaciones espontaneas de mala calidad en forma de bridas esclerosas del cuello y de la béveda vaginal 0 incluso de estenosis del orificio vulvar, fuentes de dificultades durante el parto. Los restantes traumatismos, menos frecuentes, son conse- cuencia de violencias sexuales © traumatismos accidentales (quemaduras vulvares, contusiones vulvoperineales). vo de los niveles de ulceracio: sifiliticas positivas en las mujer edema de la vulva; niveles de u vamente, mientras que en el gr pasan el 5 %. La bartolinitis da lugar a una cesada de la regién posteroin| dificultar el examen clinico yn tocia. El parto por via baja no el curso de la expulsién convie sobre la lesion (debido al riesg la eventual ruptura de a bolsa siotomia sobre la hemivulva co Infecciones crénicas * Bilharziasis cervical La bilharziasis es una infeccié género Schistosoma, que afec encintas en zonas muy endém cies conocidas del pardsito, s6 bium (extendido en Africa int pismo urogenital con localizac Ia vejiga y de los drganos geni lesién tipo o granulo bilharzia histica de huevos del Schisto importancia de la reacci6n ci¢ muy polimorfa pero habitue hematurias que explican la afe La infestaci6n tubarica desem dad y embarazos extrauterinos nes cervicales, se observan en porcionan al cuello un aspecto se extiende a la vagina. En el lesiones de fibrosis del corion tosis y una acantosis. Pese a la cervical (a menudo responsab cién de flema cervical), los en bles; pero el éxito del parto po fibroso sigue siendo aleatorio; | son frecuentes y la distocia pro garro del cuello que, a su ve: mento inferior. * Condilomas acuminados vulv Los condilomas 0 vegetaciones misién sexual de varias estirpes (Human Papilloma Virus, HPV nas, especialmente frecuentes ¢ 3 % de las mujeres encintas exponen a escaso riesgo mater tratamiento urgente. El riesgo del neonato, debido a su paso infectadas, que podria desemt Ginecologia DISTOCIA DE LAS PARTES BLANDAS. 5060-A-10 1 Condlomatoss vivar de Busee Lowenstein, 2 Yue en oltranscut de sinrome de nmuodicianela sda + Sindrome de inmunodeficiencia adquitida La wulitis en el transeurso del sindrome de inmunodes- ciencia adquirida su sxe en superficie y se earac- teriza principalmente por la coexistencia fzecuente de lesion nes de distintos tipos: grandes ulecraciones, generalmente por el Herpes simple o por citomegalovirus, abscesos (sobre todo de la glindula de Bartholin), tmores condilomatosos (ig. 2). El parto por via baja, en estos casos, es dificilmente previsible debido al riesgo séptico y a Ia fragilidad del peri- neo, Pero si se impone por una alteracién importante del estado general, se debera practicar una episiotomia, si es posible en una zona de piel sana, Otras infecciones cronicas son cada vez mis raras, sobre todo en las zonas urbanas africanas donde hay una mayor accesibilidad a la antibioticoterapia. Su manifestacién durante el embarazo es excepcional: — Ia linfogranulomatosis venérea es una infeccién provo- cada por Chlamydia trachomatis (serotipos Ll, L2 y L3) Convertida en erdnica, provoca a veces un Tinfedema de te regisn vulvoperineal (correspondiente al estiomeno vulvar) ylesiones de aspecto tumoral de los labios mayores y meno- res, asociados a zonas fistulizadas que cicatrizan on bridas: — Ia sifilis genital puede ocasionar una estenosis vulvar en el periodo de accidentes terciarios por la extensién de gomas difiusas ¢ hipertraficas localizadas en los labios —In tuberculosis genital se localiza raramente a nivel de los ‘nanos genitales. Ciertas lesiones hipertréficas de la vulva pueden ser estendsicas. Tumores de las vias genitales Tumores benignos * Fibroma uterine Con una incidencia del orden de 8 a 26 casos nuevos por cada 1 000 nacimientos, el fbroma es el numar sido mis cominmente observado durante el embarazo {*]. La inc ddencia, que varia con la edad y la 22a, seria més importan- te después de los 85 ans y en individuas de raza negra Bohoussou {', en Costa de Mari, stia la frecuencia hos pitalaria dela asociacion en un 1,16 % de los embarazos. El diagnéstico clinico a menudo resulta difeit debido a que es posible fa conlusién con un quiste del ovario o una malfor macin uterina. Un diagnéstico preciso require cas si pre el recurso a la ecografia, cuya contribucién sera tanto ‘mis determinante cuanto mas precozmente se realice. La aecién ejereda por el fibroma sobre la evolucin del emb ‘azo ye! parto cs variable segin a localizacién y el volumen del tumor. Las complicaciones observadas son significativa mente mis frecuentes cuando ka dimension de los mioinas igual o superior a 3 em ["]. Pero, a pesar de la freeuen: Gia elevada de las abortos espontineos, de las necrobiosis aséprieasy de losaceidentes de insereidn placentaria, se exl- cla que un 75 % de los embarazos evolicionarin hasta st perfodo final. Durante el trabajo de parto, se han observa do casos frecuentes de distocia dinémica y anomalias de la presentacin. La distocia praevia mas rara (del 1 al 5 % de Jos fibromas {es principalmente resultado de localiza ciones eervicales de los miomas: — el mioma desarrollado en el grosor de un labio del cue- Tio, es ficiimente reconocible por su aspecto de palipo fibroso del shocico de tenca~ 0 del canal endocervical pigna s Durante el parto, los trastornos habituales de la dilatacion imponen generalmente la cesarea debido a su cardcter irre- ductible; — el mioma subistmico, convertido en segmentario a par- tir del sexto mes, se presenta al tacto pelviano bajo la forma de una masa firme que comprime el cuello, cuya percep- cién resulta dificil al tacto; la presentacién suele acomo- darse mal, alta o descentrada. No obstante, pese al caracter gencralmente alarmante del examen, la distocia por obs ticulo prefetal no siempre sera efectiva porque, en el momento de la ampliacién definitiva del segmento infe- rior, al final del embarazo (0 al inicio del trabajo de parto), siste a veces a una migracién espontinea fuera de la pelvis del mioma segmentario, que en tal caso deja de ser un obstaculo praevia. ¢ Tumores benignos de la vagina Sélo excepcionaimente son estendsicos, excepto cuando han alcanzado un volumen considerable. Los tumores de origen embrionario (desarrollados a partir de residuos wolffianos 0 miillerianos), a menudo quisticos, pueden ser objeto de una puncién al inicio del parto; en cambio, los tumores s6lidos, en su mayor parte fibromatosos, requieren la cesarea [# * Quiste de Bartholin Muy pocas veces alcanza proporciones que lleguen a difi- cultar el parto. Cancer invasor Es muy raro, con excepcién del cancer del cuello uterino, cuya frecuencia esta actualmente en regresin en la mayo- ria de los paises occidentales. * Cancer del cuello La generalizacién del examen citolégico preventiyo en Oceidente ha contribuido a reducir la incidencia del cancer invasor del cuello uterino y, por consiguiente, la incidencia de su asociacién con el embarazo [*"]. Crepin, sobre 52 observaciones de asociacién de cancer invasor y embarazo, en el periodo de 1930 a 1978, menciona un iinico caso de asociacién con el embarazo, después de 1973. El cancer aparente del cuello ¢s, por el contrario, muy frecuente en los paises no industrializados y principalmente en los del Africa subsahariana, donde con frecuencia ocupa el primer lugar en casos de cancer femenino. Las terapéuticas basadas en las técnicas radioquirargicas, actualmente muy avanzadas, han mejorado sensiblemente cl pronéstico del cancer durante el embarazo, hasta tal punto que lo ha situado al nivel de los tumores observados fuera del periodo de gravidez. Por otra parte, la mayoria de dlicar que la supervivencia de las los autores coinciden en * Cancer de vulva Sélo de un 2a un 3 % de los ca antes de los 40 aftos, por lo qu razo es rara: se encontré en 1 literatura médica realizado por plano histolégico, se trata, en carcinomas epidermoides mal quirtirgico es posible durante |: 20, aunque se suele tender a es to para intervenir. El parto por cado en los tumores no obstruc perineo; pero por regla gener: sigue siendo muy elevado, po con bastante frecuencia, este m * Cancer de vagina Es un cancer de mal pronésticc nalmente en Ia mujer joven. ¢ estudiados en la literatura méd ["], por su parte, sitda su inci¢ embarazos. Cuando el embaraz trimestre, el tratamiento radioc ir precedido por una cesarea re sicién de la madurez fetal. Malformaciones de las vias g Estan representadas en su may génitas de la vagina, observada cién con malformaciones uterit Atresia cervical Es una anomalia congénita rar: funcional. En 1990, Hampton casos estudiados en el mundo, observacién personal de parto una forma parcial de atresia o distocia cervical constante dura rea profilactica. Malformaciones vaginales * Diafragmas transversales Los diafragmas son tabiques { 5 mm de espesor, que separat capas, raramente imperforadas embarazo, variable segiin diver Faerber [°] la sittia en I por 13 ¢ parto por via baja esta ligado a diimetro del orificio. Los diafr desembocan a menudo en una sién fetal o en el estallido de tz estrecha. Los tabiques flexibles contrario, se incorporan a la vag Ginscologia teral que leva generalmente a su diagnéstico y tra quirargico en el periodo pospubescente. La asociacion con elembarazo ha sido observada una veintena de veces. En la mayoria de los casos, el parto se desarrolla sin anomalia Davies ["] registra en 1985 el tercer caso de distocia mecé- niea debida a esta malformacién; distocia provocada en este ‘aso por un enclavamiento de la cabeza fetal en la vagina, Hipoplasia vulvar Corresponde a un desarrollo insuficiente de la vulva, cuyo. aspecto sigue siendo infantil, Sus formas moderadas, mis, frecuentes, son de diagndstica dificil pero deben ser evoca: das en caso de corta distancia anopubiana, inferior a 6 cm. Durante el parto es frecuente la distocia de encajamiento, pero muy a menudo es consecuencia del estrechamiento seo asociado. El encajamiento de les nifios de poco peso. hard temer una dificultad durante el desencajamiento res- ponsable de complicaciones graves como por ejemplo rup- ura del tabique rectoraginal o estallide del perineo, Causas extrinsecas. Estin representadas por las anomalias de los Grganos situa dos en la proximidad de las vias genitales. Pueden respon dera cause genitales o extragenitales Causas de origen genital Son anomalias uterinas o anexiales responsables, en. su ‘mayor parte, de una distocia de encajamiento por obsticu- lo praevia, ‘Tumores del ovario En su mayoria benignos y ampliamente representados por los quistes dermoides y los cistadenomas, los tumores ovat ‘cos no funcionales en el curso del embarwo tienen una incidencia de 1 a 2 por 1000 nacimientos [°). El diagnost- c0, a veces orientado al inicio del embaraze por una impre- sign clinica de masa laterouterina, es generalmente conti ‘mado por la ecografia; ademas, por su sistematizacién en el primer trimestre del embarazo, constituye el mejor medio de diagnéstico preventivo de los tumores clinicamente des conocidos. El comportamiento de los tumores del ovario durante et ‘emburazo depende de su tamaiio y de su situacién en cl abdomen. Clisicamente se distinguen dos modalidades cvo- Inivass * por una parte, las masas de desarrollo abdominal que sue- Jen complicarse, durante el embarazo, con torsion © rupt- ra: su diagndstico es més facil debido al aumento del volu- men abdominal o durante una laparotomia de urgencia ndicada en caso de abdomen agudo; * por otra parte, los tumores enclavados en la excavacién, relativamente silenciosos durante el embarazo, que ocasion nan una distocia durante el parto, En ausencia de diagnos. tico precor, su identifieacién en el periodo final del emba- razo 0 durante el parto resulta dificil; es frecuente confun- dirlos con otras masas prefetales pero sin consecuenci dado que el diagnéstico es el de obsticulo praevia, que requiere en todos os casos un parto por cesitea. Bs impor tante no permitir manivbras arriesgadas que podrian gene- rar otras complicaciones =a punci6n, solucién peligrosa que favorece la ruptura de los quistes bajo tensién, sin contar los riesgos de puncionar tun tumor neoplisico o una masa distinta de la ovarica: Ios forceps denominados de ensayo, propuestos en caso de caberas fetales en el limite de encajamiento 6 no enci- DISTOCIA DE LAS PARTES BLANDAS 5060-A-10 Jadas, A menudo dan lugar a las mismas complicaciones de ‘upeuray — las maniobras intempestivas ¢ inttiles que tratan de desenclavar el tumor (rechazo manual, posicién genupec- oral). Generalmente estin condenadas al fracaso y lo ‘nico que consiguen es retrasar la realizacién de una cess rea tanto mas necestria cuanto que es el Gnico medio de obtener el diagndstico histoldgico preciso después de Ta Homititero praevia Se trata de una distocia casi exclusiva del \itero bicorne, ‘cuya manifestacién rara esta ligada a las condiciones siguient —euernos uterinos bien separados el uno del otro, aspecto caracteristico tinicamente de las variedades bicornes bicer- vieales; — mantenimiento en situacién pelviana de! cuerno no gré vido o su rechazo posterior por el hemititero grivido. Es ‘una eventualidad poco frecuente; generalmente, el cuerno ao grivid es rechazado en el abdomen por ef desarrollo del ttero grivide, Retroversin uterina A menudo responsable de accidentes dolorosos en el pri- ‘mer timestre del embarazo, ls retroversioa uterina persis. te después del sexto mes es excepeional, ya que silo es ‘mencionacla en la literatura médica en siete acasiones entre 1806 y 1986 ["]. Durante el examen, los errores de aprecia- ign de la presentacién son frecuentes, habida cuenta de la situacién muy baja del fondo uterino. No obstante, el diag aGstico se planteard en caso de inaccesibilidad del euello, ainaido por la distensién de la pared anterior del iter (saculacién anterior) y por tanto en posicién muy elevada, respecto del pubis. La cesirea es obligatoria, debido al ries. go de rupwara uterina durante el parto. Compresiones de origen extragenital Rindn ect6pico Asociado a anomalias congénitas del ttero de la familia de Tas ayenesias o de los hemisiteros aproximadamente en un 5 aun 10 % de los casos, el ifn ect6pico, por su situacion, Dracvia, puede impedir cl encajamiento de la cabeza feral Fl examen clinico descubre Ix anomalia en forma de una tumefaccién no contractil situada en la region posterolate- ral de la pelvis, que obstaculiza la acomodacién fetal. Debe plantearse este diagnéstico sobre tode cuando se hayan pro: ducido incidentes urinarios durante el embarazo(infeccio- nes recidivantes 0 pertinaces). En ausencia de tratamiento, fsmo impuesto al riién pelviano en el transcurso de esta distocia es nefasto para Ja funcién renal, producien- do especialmente riesgo de insuficiencia renal secundaria, ela Céncer det recto Se trata de un cancer de mal prondstico y raro en la pacien- te joven. El parco por vias naturales comporta un riesgo de agravamiento de los tmores ya evolucionados e influye sobre la supervivencia materna a corto plazo ["]. Pero nose hha demostrado que la cesirea mejore el pronéstico a largo plazo, No existen, por lo tanto, argumentos para realizarla de forma sistemitica, Deberd reservarse para los casos de tumores muy evolucionadlos o en siuaeiGn praevia ‘Tumores de a pared posterior de la pelvis Respouden a etiologias diversas pero son poco frecuentes, Su diagnésticn raramente se plantea antes de la cesirea, pina 7 Cuadro I.- Indicaciones de cesarea profilactica en el transcurso de Ia distocia de las partes blandas. Indicaciones absolutes Tumor ovéicoorgrioo Fibra segmertaio Quist ication ptvano “Tumores de a pared posterior CCéncerevoluconad del ecto Tipo etiolégico | Tumeres patvanos, Céncerinvasor él custo Cncerinvasor 6a vagina Fioroma cenical 23 em | Frame vaginal obstruct Cénoer extend dea vuva | Tumeres oe las vias genitales Maformaciones y maposicones| Hipoplasia wunar entournalas ‘Ares del culo | Fifon ectépico praevia Hemiite preeva Retoversiénuterina Diatragma vaginal gueso [ Secvels quitigcas Aplsia vaginal y traumatcas Fistulas vesicoveginales | (riopiasias de interposicin) Prolepso genital operado Estragos wivovaginales ‘Deggamos perneales graves, Lesions infeccosas CCondioma de Buschke | Estiomeno vulvar Vuivits del SIDA que, en la mayoria de los casos, sera indicada debido a su situacién praevia. Estan representados por: — el meningocele sacro anterior, anomalia congénita rara, de mecanismo oscuro, sobre el que s6lo se han publicado 150 casos, entre ellos una quincena durante el embarazo . La distocia inducida por el volumen importante de la masa puede dar lugar a complicaciones de ruptura e infec- cién, responsables de una meningitis a veces mortal; — el neurofibroma pelviano, que afecta el 12 % de las loca- lizaciones profundas de la enfermedad de Recklinghausen. Su diagnéstico se plantea sobre todo en presencia de otras localizaciones de la enfermedad (neurofibroma cutaneo u 6seo). Estos tumores alcanzan a veces un tamafio conside- rable, hasta el punto de provocar una distocia absoluta [°]. Se sefialan también otros tumores: teratomas, tumores del sacro, hamartomas, linfangiomas, cordomas [°] Quistes hidat{dicos pelvianos La hidatidosis es una afeccion parasitaria extendida en los paises con ganaderia ovina y debida al desarrollo en el hom- bre de la forma larval (hidatide) de una tenia del perro, el Echinococcus granulosus. Su frecuencia durante el emba- razo es baja. calculada en 1 por 20 000 nacimientos. za. También se han menciona en caso de estrenimiento créni cen se resuelve rapidamente cc Conducta obstétrica Conducta durante el embai De la minuciosidad y del rig dependera la prevencién de la nes de Ia distocia de los tejido repetir las consideraciones cli dadas en el estudio de las form: tir en la importancia del diagr que debera desembocar en ur péuticas siguientes: * el tratamiento etiolégico aday a las condiciones de gravidez entre otras medidas, la escision tabiques y diafragmas vaginale: tercer trimestre de las lesiones. tos casos, permite plantear cor por vias naturales; * la cesarea profilactica (habit 38 y las 40 semanas), cuyas ir cuadro I deberan aplicarse pri cunstancias siguientes: — distocias irreductibles y aque nea comporte un riesgo materr siado importante; — la necesidad de tratar, dura de la distocia, especialmente ¢ patologia organica (tumor ovai — el temor de degradacién de ha tenido hasta entonces buen: Conducta durante el trabaj Implica una vigilancia intensivz anomalias del parto, al meno cesdrea en el momento oportu) da a una aglutinacién del ct mediante una presion digital ej nosis cicatrizal correspondienti la abertura del cuello puede 1 prudente con pinza. Los trastor debidos a una rigidez cervical s médicos 0, eventualmente, me estas medidas fracasan se debe! Ta tie de encaiamiento rec Ginecologia ferentemente, la pequeiia cipula de una ventosa obstétrica o un forceps de ramas paralelas. Cualquiera que sea la etiologia de la distocia de desencaja- miento, el parto ira seguido de una revision con valvula para investigar y tratar las eventuales lesiones de las vias genitales. Con la excepcién de los trastornos de a dilatacién de los cuellos cicatrizales, la distocia de las partes blandas comprobada sigue siendo, en definitiva, en los paises desarrollados, una situacién excepcional de consecuencias minimas, habida cuenta de las DISTOCIA DE LAS PARTES BLANDAS. medidas profilécticas ap etiolégicos de presunciér Por el contrario, en los pi te en el Africa subsahari Irecuente y de las més pr sible concebir una dismi cuencias de la distocia d primaria, cuyas implicacic con especial énfasis en ¢ salud, la erradicacién de el inmovilismo con resp para la salud genésica; p planificacién familiar que, razos, permitan resolver deseados y su secuela a {1] Bergstom S. vuvar oodera among pregnant mazambican woman, Gynecol Obset Invest 1992 194 73:75, (2) Bia 8. Compteatons gynécologiques, médicales et obsté- ‘wcales de Texcision rivele. [These]. Abidjan, 1982 n° 361 [a] Bonoussou MK. Djahan ¥, Koutouan JC, Anongba OS, Tanah Kone NLeorome uiénn en Aique noire. 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