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Violncia e sade

Maria Ceclia de Souza Minayo

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros

MINAYO, MCS. Violncia e sade [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2006. Temas em
Sade collection. 132 p. ISBN 978-85-7541-380-7. Available from SciELO Books
<http://books.scielo.org>.

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4.0.

Todo el contenido de esta obra, excepto donde se indique lo contrario, est bajo licencia de la licencia Creative Commons
Reconocimento 4.0.
Maria Ceclia de Souza
MARIA CECLIA DE SOUZA MINAYO Minayo

SADE
Bacharel em Sociologia
pelo Queens College of

E
VIOLNCIA
the City University of
New York, mestre em
Antropologia Social
pelo Programa de
Ps-Graduao em
Antropologia Social da
Temas em Sade uma coleo que busca trazer Universidade Federal do
para estudantes, profissionais e pblico em Rio de Janeiro (UFRJ),
geral panoramas sobre conceitos e contedos doutora em Sade

S ADE
S ADE
fundamentais das reas da sade. A idia Pblica pela Escola
combinar informao atualizada com reflexes que V IOLNCIA Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca
se baseiem em recentes produes cientficas

EM
EM
E S ADE
da Fundao Oswaldo
sobre os diversos assuntos tratados. Os livros

T EMAS
Cruz (Ensp-Fiocruz);

T EMAS
so escritos em linguagem acessvel por pesquisadora titular da
especialistas sintonizados com o contexto Fiocruz, coordenadora
cientfica do Centro
sociopoltico de produo e aplicao do
Latino-Americano de
conhecimento em sade. Estudos de Violncia e 100
Sade Jorge Careli
(Claves) da Fiocruz e 95

bolsista de 75
produtividade em
ISBN 978-85-7541-071-7 pesquisa do Conselho
Nacional de
25
Desenvolvimento

Editora Fiocruz
Cientfico e 5
Tecnolgico (CNPq).
0

capaVIOLENCIAarte
tera-feira, 1 de junho de 2010 11:47:31
VIOLNCIA E SADE

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FUNDAO OSWALDO CRUZ
Presidente
Paulo Ernani Gadelha Vieira
Vice-Presidente de Ensino,
Informao e Comunicao
Maria do Carmo Leal

EDITORA FIOCRUZ
Diretora
Maria do Carmo Leal
Editor Executivo
Joo Carlos Canossa Mendes
Editores Cientficos
Nsia Trindade Lima
Ricardo Ventura Santos
Conselho Editorial
Ana Lcia Teles Rabello
Armando de Oliveira Schubach
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Gerson Oliveira Penna
Gilberto Hochman
Joseli Lannes Vieira
Lgia Vieira da Silva
Maria Ceclia de Souza Minayo
COLEO TEMAS EM SADE
Editores Responsveis
Maria do Carmo Leal
Nsia Trindade Lima
Ricardo Ventura Santos

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MARIA CECLIA DE SOUZA MINAYO

VIOLNCIA E SADE

1 Reimpresso

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Copyright 2006 da autora
Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA

ISBN: 85-7541-071-7
1 Edio: 2005
1 Reimpresso: 2010

Capa, projeto grfico e editorao eletrnica


Carlota Rios
Reviso
Fernando Arosa
Superviso Editorial
M. Cecilia G. B. Moreira

Catalogao na fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
M663v Minayo, Mariaanthropologia
Rondonia: Ceclia de Souza
- ethnographia. / Edgard
Violncia
Roquette-Pinto. Rio dee Janeiro
Sade. Maria Ceclia
: Editora de Souza
FIOCRUZ,
2005. Minayo. Rio de Janeiro
384 p. : Editora FIOCRUZ, 2006.
132 p. (Coleo Temas em Sade)
1.Antropologia cultural-Rondnia. 2.ndios sul-
americanos. I.Ttulo.
1.Violncia. 2. Sade pblica I.Ttulo.
CDD - 20.ed. 980.41098175
CDD - 20.ed. 362.1

2010
EDITORA FIOCRUZ
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Tels: (21) 3882-9039 / 3882-9041
Telefax: (21) 3882-9006
e-mail: editora@fiocruz.br
http://www.fiocruz.br

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S UMRIO

Apresentao 7

PARTE I VIOLNCIA COMO PROCESSO SCIO-HISTRICO

1. Um Fenmeno de Causalidade Complexa 13

2. O Contexto da Violncia Social no Brasil 25

3. Um Olhar sobre a Violncia Social Brasileira 31

4. Prejuzos, Lucros e Interesses 37

PARTE II VIOLNCIA E SADE PBLICA

5. Violncias e Acidentes na Pauta do Setor Sade 45

6. Iniciativas do Setor Sade 53

7. Morbi-mortalidade por Violncias e Acidentes 65

8. Quadro Interpretativo da Violncia sob a tica 69


do Setor Sade

9. Expresses Culturais de Violncia e Relao 83


com a Sade

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PARTE III MODOS DE ATUAO: PESQUISA E INTERVENO

10. Abordagens da Magnitude e dos Sentidos 111


da Violncia

11. Elementos para Atuao do Setor Sade 117

Referncias 123

Sugestes de Leituras 127

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A PRESENTAO

Neste livro busco introduzir uma reflexo sobre as articu-


laes entre o tema da violncia e suas repercusses na sade
dos brasileiros. Trabalho em trs vertentes: a primeira, no cam-
po sociolgico de conceituao da violncia; a segunda, na
articulao entre violncia e sade; a terceira nas propostas de
atuao. Por mais que tentasse, no foi possvel oferecer ao leitor
uma viso muito simplificada da questo, uma vez que o tema
complexo, polissmico e controverso. Busquei, ento, um texto
claro e fcil de ser compreendido por qualquer pessoa que, como
eu, tem perguntas e busca respostas para este fenmeno. Con-
fesso que, depois de mais 17 anos pesquisando e estudando,
continuo sem entender muitos de seus aspectos e tenho mais
dvidas que certezas sobre as manifestaes da violncia. Por-
tanto, advirto a quem me acompanhar nesta leitura, que minha
exposio contm idias, conceitos, classificaes e interpreta-
es passveis de serem refutadas por outros estudiosos, sem
que nem eu nem eles tenhamos condies de nos colocar como
portadores da verdade sobre o tema.
Para realizar este trabalho, iniciei com uma discusso mais
ampla que abrange aspectos histricos, culturais, sociolgicos e
at econmicos, uma vez que, em suas relaes, a violncia se
apresenta ora como manifestao da dinmica e da trajetria de

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uma sociedade seja em seus aspectos estruturais ou conjuntu-
rais , ora como fenmeno especfico que se destaca e influencia
essa mesma dinmica social. Parafraseando Pascal, diria que a
violncia uma manifestao causada por outros processos e
tambm causadora desses processos. Ou como diria Hannah
Arendt, a violncia dramatiza causas e possibilita sociedade
a compreenso de seus prprios limites.
Como fenmeno scio-histrico, a violncia acompanha
toda a experincia da humanidade. Sua presena est registrada
em vrios documentos da Antiguidade e lembrada no mito de
origem contido na narrativa bblica em forma de disputa fratri-
cida. Os ressentimentos de Caim contra seus pais e a morte de
Abel, seu irmo, pensada e perpetrada por ele, evidenciam a con-
vivncia da sociedade humana com perenes disputas de poder,
com dios e com a vontade de aniquilar uns aos outros. Essa
vontade de aniquilamento, no decurso da histria e das culturas, se
manifesta de vrias formas como: desprezo e menosprezo pelo
outro, discriminaes, crueldades, autoritarismo, lutas fratricidas,
guerras, terrorismos e processos de autodestruio.
A violncia, em si, no um tema da rea de sade, mas
a afeta porque acarreta leses, traumas e mortes fsicas e emoci-
onais. Para compreender o impacto da violncia sobre a sade,
devemos localizar a sua discusso no conjunto dos problemas
que relacionam sade, condies, situaes e estilo de vida. Na
maioria dos pases desenvolvidos h mais tempo, e no Brasil,
nos ltimos trinta anos, as enfermidades infecciosas vm ceden-
do lugar s doenas crnicas e degenerativas e aos agravos que
dependem, em grande parte, das condies de vida, das ques-
tes ambientais, dos avanos da cincia e tecnologia do setor,

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sobretudo na rea da biologia e tambm, mas no prioritaria-
mente, das intervenes e procedimentos mdicos.
A esse movimento de mudana no perfil e no contexto
das taxas de mortalidade e de morbidade, os estudiosos do o
nome de transio epidemiolgica. No caso brasileiro, a transi-
o epidemiolgica sui generis, pois, nosso quadro de morbida-
de (principalmente) e de mortalidade combina enfermidades e
agravos tpicos dos pases desenvolvidos com situaes prprias
de naes subdesenvolvidas. Isso ocorre, dentre outros moti-
vos, por causa das imensas diferenciaes e desigualdades entre
grupos sociais (por exemplo, tnicos, raciais, de gnero etc.).
Este livro constitui uma sntese de minha experincia: h 17
anos estou pesquisando o impacto da violncia sobre a sade,
junto com um grupo de pesquisa que a Fundao Oswaldo Cruz
(Fiocruz) criou na administrao do saudoso Sergio Arouca. Este
grupo que se instituiu na Escola Nacional de Sade Pblica
(Ensp), com a denominao de Centro Latino-Americano de
Estudos sobre Violncia e Sade (Claves), desde o incio teve
uma orientao multidepartamental e interdisciplinar, tendo em
vista que praticamente impossvel estudar a violncia apenas
com um foco disciplinar e de forma compartimentalizada. Atu-
almente, o Centro congrega pesquisadores de outras unidades
da Fiocruz, como o caso do Instituto Fernandes Figueira (IFF),
tem o apoio do Centro de Informaes para a Cincia e a Tec-
nologia em Sade (Cict), atua em colaborao com a Bireme no
projeto de Biblioteca Virtual sobre Violncia e Sade, tem pes-
quisas cooperativas nacionais e internacionais e Centro Cola-
borador do Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em
Sade (MS/SVS).

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O Claves, do qual desde a origem sou a coordenadora ci-
entfica, um dos exemplos das iniciativas acadmicas hoje exis-
tentes no pas. Tem a vantagem de se constituir como equipe
institucionalizada, o que garante a sua continuidade. O incremento
da violncia na realidade brasileira vem repercutindo intensa-
mente no pensamento intelectual do pas, sobretudo a partir da
dcada de 1990. Estudos bibliogrficos realizados por ns mos-
tram que 95% da produo acadmica sobre o tema ocorreram
depois de 1980.
O tema, no mbito da reflexo em sade pblica, tem hist-
ria, nomes e tradies que vm desde os anos 70, concentrando-
se primeiramente na Faculdade de Sade Pblica de So Paulo
(FSP/USP) e na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
A Fiocruz, at a criao do Claves, colaborava com poucos es-
tudos, e os existentes tinham apenas um cunho epidemiolgico
descritivo e eram realizados com dados secundrios. O fato de
o Claves estar exclusivamente voltado para pesquisar este
assunto dinamizou a produo institucional e foram abertos
vrios campos de pesquisa emprica, tornando-o o mais pro-
dutivo do pas.
Em que pesem os esforos dos pesquisadores e das insti-
tuies, a reflexo brasileira a respeito da violncia social e do
impacto da violncia na sade dos brasileiros ainda incipiente.
Os estudos se restringem quase sempre a diagnsticos de situa-
es pontuais, e apenas nos ltimos dez anos os resultados das
investigaes vm sendo apropriados pelos servios de sade.

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PARTE I
VIOLNCIA COMO PROCESSO
S CIO - HISTRICO

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12 ]

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1 UM FENMENO DE CAUSALIDADE COMPLEXA

A violncia no uma, mltipla. De origem latina, o voc-


bulo vem da palavra vis, que quer dizer fora e se refere s no-
es de constrangimento e de uso da superioridade fsica sobre
o outro. No seu sentido material, o termo parece neutro, mas
quem analisa os eventos violentos descobre que eles se referem a
conflitos de autoridade, a lutas pelo poder e a vontade de dom-
nio, de posse e de aniquilamento do outro ou de seus bens. Suas
manifestaes so aprovadas ou desaprovadas, lcitas ou ilcitas
segundo normas sociais mantidas por usos e costumes ou por
aparatos legais da sociedade. Mutante, a violncia designa, pois
de acordo com pocas, locais e circunstncias realidades
muito diferentes. H violncias toleradas e h violncias conde-
nadas. Introduzindo sua obra clssica sobre duzentos anos de
histria da violncia na Europa, adverte Chesnais (1981: 11):
o leitor deste livro ter a impresso de entrar num universo
fragmentado, disparatado e sem grande unidade. Mas, a pr-
pria violncia que se apresenta como um fenmeno pulve-
rizado, atingindo a vida privada e a vida pblica em todos os
seus aspectos, os mais visveis e os mais secretos.

Encerrar a noo de violncia numa definio fixa e simples


expor-se a reduzi-la, a compreender mal sua evoluo e sua especifi-
cidade histrica. Ao Introduzir os registros de um seminrio da Unes-
co sobre o mesmo tema lembra o filsofo Domenach (1981: 40):

[ 13

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Suas formas mais atrozes e mais condenveis geralmente
ocultam outras situaes menos escandalosas, por se encon-
trarem prolongadas no tempo e protegidas por ideologias ou
instituies de aparncia respeitvel. A violncia de indivduos
e grupos tem que ser correlacionada com a do Estado. A dos
conflitos, com a da ordem.

A maior parte das dificuldades para conceituar a violncia


vem do fato de ela ser um fenmeno da ordem do vivido,
cujas manifestaes provocam ou so provocadas por uma
forte carga emocional de quem a comete, de quem a sofre e
de quem a presencia. Por isso, para entender sua dinmica na
realidade brasileira vale a pena fazer uma pausa para com-
preender a viso que a sociedade projeta sobre o tema, seja
por meio da filosofia popular, seja ponto de vista erudito.
Os eventos violentos sempre passaram e passam pelo julga-
mento moral da sociedade.

VISO POPULAR: VIOLNCIA COMO CRIME,


CORRUPO E PECADO

A violncia dominante na conscincia contempornea a


criminal e delinqencial. Esse tipo de fenmeno nunca teve a
tolerncia social, uma vez que ele fere, antes de tudo, a moral
fundamental de todas as culturas. Colocando o termo no plu-
ral, Chesnais (1981) distingue no imaginrio social atual, trs
definies de violncias que contemplam tanto o mbito indi-
vidual quanto o coletivo: no centro de tudo, a violncia fsica,
que atinge diretamente a integridade corporal e que pode ser
traduzida nos homicdios, agresses, violaes, torturas, rou-
bos a mo armada; a violncia econmica, que consiste no
desrespeito e apropriao, contra a vontade dos donos ou de

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forma agressiva, de algo de sua propriedade e de seus bens; e,
por ltimo, a violncia moral e simblica, aquela que trata da
dominao cultural, ofendendo a dignidade e desrespeitando
os direitos do outro.
Interpretando uma pesquisa de opinio realizada com a
populao carioca, pela Rede Globo de Televiso, Luiz Eduardo
Soares e Leandro Piquet Carneiro (1996) encontraram nos
critrios populares quatro nomes para a violncia: crime, pe-
cado, corrupo e misria. Pecado o nome da violncia
interpretada pelo cdigo religioso, expressando a natureza
ambivalente ou passvel de perverso da prpria condio
humana. Corrupo o nome da violncia que contm a
moralidade deteriorada e a traio dos valores. Misria o
nome da violncia, lida pela tica poltica, que a enxerga em-
butida nas causas e conseqncias da ordem social vigente,
marcada pela desigualdade e pela excluso. Crime o nome
da violncia reduzida delinqncia.
Em ambos os estudos, as relevncias so dadas para o
sentido moral, econmico e criminoso dos atos violentos e
seu atentado vida e integridade social e pessoal. Poder-
amos nos perguntar: existe algo mais constante na histria
humana que os fenmenos classificados (e a forma de clas-
sific-los) pela sabedoria popular carioca? Se existe esta per-
manncia cultural to forte no sentido dado violncia so-
cial pelo povo, no inconsciente popular se localiza tambm
a certeza de que a violncia parte intrnseca da vida social
e resultante das relaes, da comunicao e dos conflitos de
poder. Nunca existiu uma sociedade sem violncia, mas sem-
pre existiram sociedades mais violentas que outras, cada uma
com sua histria.

[ 15

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VISO ERUDITA: VIOLNCIA COMO NEGAO DE
DIREITOS DO OUTRO E INSTRUMENTO DE PODER

Filsofos e cientistas tambm tm contribudo para discutir


o tema da violncia. Domenach, um dos grandes pensadores
sobre o assunto, sublinha a idia de que a violncia est inscrita e
arraigada nas relaes sociais, mas, principalmente, que cons-
truda no interior das conscincias e das subjetividades. Portanto,
esse fenmeno no pode ser tratado apenas como uma fora
exterior aos indivduos e aos grupos. Sua viso se projeta na
direo contrria ao senso comum que costuma coloc-la como
um fenmeno sempre produzido pelo outro: demasiado
fcil e ineficaz condenar a violncia como um fenmeno exteri-
or, e inclusive, como algo estranho ao ser humano, quando, na
verdade ela o acompanha, incessantemente, at na articulao de
seu discurso e na afirmao mesma da evidncia racional
(Domenach, 1981: 37).
Falando das dificuldades de definies e dos julgamentos de
valor que sempre existem quando tratamos desse tema, Domenach
(1981: 38) continua: estou convencido de que intil buscar
uma resposta categrica na filosofia ou na moral, ao problema
que a violncia levanta. Por seu aspecto ontolgico, ela no pode
ser dissociada da condio humana. O autor refora ainda a
idia de que a violncia no pode ser analisada nem tratada fora
da sociedade que a produz em sua especificidade interna e em
sua particularidade histrica.
Domenach (1981) e Chesnais (1981) defendem que a per-
cepo negativa e condenatria das vrias formas de violncia
constitui um passo muito positivo alcanado pela humanidade
em seu desenvolvimento. Ou seja, atribuir a um ato de explora-

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o, de dominao, de agresso fsica, emocional ou moral o
carter negativo de violncia significa um status superior da cons-
cincia social a respeito dos direitos dos indivduos e de coletivi-
dades. Tal compreenso acompanha o progresso do esprito
democrtico. Pois a partir do momento em que cada pessoa se
considera e considerada cidad que a sociedade reconhece
seu direito liberdade e felicidade e que a violncia passa a ser
um fenmeno relacionado ao emprego ilegtimo da fora fsica,
moral ou poltica, contra a vontade do outro.
A associao da percepo da violncia como um fenme-
no negativo maior conscincia de liberdade e aos direitos hu-
manos, no caso brasileiro, contra qualquer evidncia emprica,
um fato positivo. Isso pode significar, a par da conscincia da
intensificao das manifestaes do fenmeno (o que real), o
crescimento e a ampliao da democracia e dos processos de
reconhecimento social. Exatamente, o final da dcada de 1970 e
o incio da dcada seguinte coincidem, ao mesmo tempo, com a
conscincia nacional sobre o acirramento da violncia social e
com os processos de abertura democrtica no pas. A partir de
ento, crescem os movimentos em prol dos direitos civis e soci-
ais e da emancipao da mulher, da criana, dos negros e de
outros grupos excludos.
Do ponto de vista filosfico e sociolgico costumam circu-
lar pelo menos trs fontes explicativas para a violncia. Uma
delas a considera como expresso de crises sociais que levam a
populao mais atingida negativamente, revolta frente socie-
dade ou ao Estado que no conseguem lhe dar respostas ade-
quadas. Tais teorias que dominaram o pensamento das dcadas
de 1960 e 1970 tm amparo em Toquecville, que explica a vio-
lncia do povo na Revoluo Francesa como reao a uma situ-

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ao insuportvel, ou em outros autores como Fanon, que a
justifica como vingana dos pobres e explorados; em Sorel que
a define como o mito necessrio para a transformao da
sociedade burguesa desigual numa sociedade igualitria de base
popular; e em Sartre, que a considera como um fenmeno ine-
vitvel no universo da escassez e das necessidades sociais. Tais
interpretaes tambm vo ao encontro das teorias denomina-
das de frustrao relativa que se apiam na idia de que a
violncia nasce da distncia entre expectativas de determinados
grupos e a impossibilidade que a sociedade tem de satisfaz-las.
Um segundo grupo de tericos insiste no carter racional e
instrumental da violncia, que constituiria um meio para atingir
fins especficos. Esse grupo tenta explicar como atores exclu-
dos do campo poltico utilizam a violncia para conseguir se
manter no palco do poder. Diferentemente das primeiras que
colocam os atores como vtimas ou deserdados, esses teri-
cos consideram a pessoa violenta como um ser consciente que
atua no campo de interaes. Tais estudiosos no separam a
violncia da anlise dos conflitos gerais da sociedade. Engels
(1981), por exemplo, valoriza a violncia como um acelerador
do desenvolvimento econmico. E Hannah Arendt a considera
como um meio e um instrumento para a conquista do poder.
Essa autora, no entanto, no confunde poder e violncia. Pelo
contrrio, ressalta que s existe violncia quando h incapacida-
de de argumentao e de convencimento. Arendt (1990) no v
positividade na violncia e expressa seus argumentos, de forma
contundente, na obra em que analisa o nazismo e o estalinismo,
evidenciando os tipos de crueldade que se materializaram nas
experincias polticas totalitrias. Por isso, na construo de sua
argumentao, Arendt (1994) reage aos autores que promovem

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uma viso de que se poderia justificar a violncia, desde que
estivesse a servio de uma transformao social ou individual
potencialmente mais perfeita.
Um terceiro grupo de estudiosos ressalta a forte articulao
entre violncia e cultura, sobretudo apoiados na obra do filoso-
fo, historiador e cientista social Norbert Elias (1993). Esse autor
mostra o papel civilizatrio da modernidade que criou mecanis-
mos de institucionalizao e de soluo de conflitos, levando os
indivduos a dominarem sua agressividade e suas pulses violen-
tas. Tambm Freud (1980) apresenta vrias interpretaes da vi-
olncia no mesmo sentido, em diferentes etapas de seu pensa-
mento. Em seus primeiros escritos, esse pensador a associa
agressividade instintiva do ser humano, o que o inclinaria a fazer
sofrer e a matar seu semelhante. Num segundo momento, defi-
ne-a como instrumento para arbitrar conflitos de interesse, sen-
do, portanto, um princpio geral da ao humana frente a situa-
es competitivas. Numa terceira etapa, avana para a idia de
construo de identidade de interesses. dessa identidade, se-
gundo o autor, que surgem os vnculos emocionais entre os
membros da comunidade humana, levando-os a preferirem a
civilizao, o dilogo e a convivncia pacfica, ao uso puro e
simples da fora fsica para se imporem. Em sntese, na viso
desses autores, os conflitos de interesse nas sociedades moder-
nas passaram a ser mediados pelo direito e pela lei; e a comuni-
dade de interesses, pela identidade e pela busca do bem coletivo.
Um dos problemas da abordagem culturalista que ela no
inclui as mediaes polticas, sociais e subjetivas.
Em recente trabalho, Wieviorka (2006), assinala a necessida-
de de entendermos violncia em sua face atual, chamando nossa
ateno para seu enraizamento na histria e nos processos sociais,

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pois suas expresses mudam e mudam as percepes e os com-
portamentos em relao a ela. Por exemplo, diz o autor
que, com a globalizao, caiu o nmero de conflitos armados
no mundo, diminuram os conflitos com mais de mil vtimas e
os golpes de estado. No entanto, a criminalidade organizada, as
guerras por razes tnicas, o terrorismo e as ameaas de guerra
que utilizam os mais recentes desenvolvimentos da biologia, da
bacteriologia, da qumica e da fsica nuclear cresceram. Tudo
isso vem acompanhando grandes e inegveis transformaes
no mundo, como o fim da Guerra Fria, a reestruturao produ-
tiva e suas conseqncias para o declnio do movimento oper-
rio. A violncia ps-industrial cria novos tipos de vitimizao e
de subjetividades. E ela se serve, sobretudo, da profunda revo-
luo no campo da comunicao, da informao e da inform-
tica, que trouxe, dentre outras mudanas, a compresso do
espao e do tempo.
Ao sentido da mudana trazida pela globalizao, pensada
como circulao de dinheiro, do capitalismo sem fronteiras, dos
fluxos financeiros e comerciais, contextos que ressituam a proble-
mtica da violncia, preciso acrescentar a circulao mundial
nos campos culturais, sociais e polticos e a combinao de di-
menses mundiais, transnacionais e locais. Por exemplo, assim
que o terrorismo tornou-se global, pois sua forma atual combi-
na dimenses planetrias, aspectos metapolticos e ancoragem
no seio das localidades onde os terroristas instauram suas idias
e suas clulas. Igualmente, o mesmo raciocnio se aplica s vrias
formas de crime como o trfico de armas, de drogas e de seres
humanos que so organizadas (e muitssimo lucrativas) em esca-
la transnacional, mas atuam em rede, ancoradas nos atores radi-
cados em espaos locais.

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Wieviorka (2006), sem justificar a Guerra Fria, comenta que
ela ofereceu uma certa conteno poltica dos pases dos dois
blocos e do terrorismo. Conforme esse autor, o fim da Guerra
Fria inaugurou um novo repertrio de aes como violncias
militares, terrorismos e ameaas nucleares. Criou-se no mun-
do, sobretudo a partir do atentado de 11 de setembro nos
Estados Unidos, seguido por outros igualmente ameaadores
como os de Madri e de Londres, uma sensao coletiva de
instabilidade e de crise que atinge, sobretudo, as relaes entre
o Ocidente e o Oriente. A esse estado de conflitos sociais ps-
Guerra Fria, Samuel Huntington (no sem controvrsias) cha-
mou choque de civilizaes.
O foco da discusso para Wievioka, com relao reestru-
turao produtiva e ao declnio do movimento operrio, com
o qual compartilho, que no mundo contemporneo, diferen-
temente da era industrial, faltam mecanismos de expresso de
conflitos. A violncia encontra espao muito mais propcio para
se exprimir quando a realidade social no est estruturada
por tipos de conflitos passveis de serem tratados pelos atores.
Por isso, considero que a violncia o contrrio do conflito
institucionalizado. Ela traduz a existncia de problemas sociais
que no se transformam em tema de debate e busca de solu-
o pela sociedade.
No campo da subjetividade, que se pode entender como a
capacidade do ser humano construir sua experincia e produzir
suas escolhas, retomo, com Wieviorka, crticas s teorias que ex-
plicam a violncia social e poltica ora como fruto de frustraes
sociais, ora de clculos racionais, ora de processos culturais. To-
das essas abordagens so vlidas em parte e ajudam a compre-
ender o fenmeno, mas nenhuma delas leva em conta o imbri-

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camento do sujeito. preciso dar relevo lgica da perda e da
sobrecarga, dos excessos e da falta de sentido que pervertem,
preservam ou tambm asseguram a sobrevivncia dos sujeitos
no mundo ps-industrial e na atual sociedade dos indivduos.
Nesse contexto, no desprezvel o papel da religio que justifi-
ca atos violentos, transcendendo aos parmetros convencionais
das instituies polticas.
Mas o mundo atual da globalizao e da criminalidade em
rede tambm a era da demanda de reconhecimento, no espao
pblico, de identidades particulares e da exigncia de reparao
de injustias ancestrais. a era dos movimentos de mulheres, de
homossexuais, de indgenas, de negros, de deficientes fsicos ou
de doentes mentais, de idosos, de descendentes de vtimas de ge-
nocdios, da cidadania de crianas e dos adolescentes, dentre
outros. Esses personagens que foram crescendo como atores po-
lticos no decorrer do sculo XX e, principalmente, no mundo
depois da Segunda Guerra Mundial, ao se constiturem, passaram
a influir na cena pblica, transformando sua opresso e seu so-
frimento em causas sociais. Eles chamam ateno para as conse-
qncias da violncia para a integridade fsica, emocional e moral
dos sujeitos e ressaltam seus efeitos para as geraes futuras.
Uma das mais fundamentais contribuies das demandas dos
citados grupos e movimentos foi a de trazer para o cotidiano,
para o cho da realidade existencial das pessoas comuns, a dis-
cusso da violncia que, tradicionalmente, ocorria no plano das
relaes polticas formais. Ao colocar a subjetividade na discus-
so da violncia, ressalto a importncia de levar em conta a mi-
cropoltica, mostrando que ela afeta existncias singulares e cole-
tivas. Por isso preciso que existam mecanismos e formas de
proteo das vtimas de segregao e de discriminaes na vida

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pblica e privada, tanto quanto necessria a segurana pblica
no sentido tradicional, voltada para conter a violncia social.
Concluindo, sublinho que nem a filosofia popular nem os
filsofos eruditos tm uma ltima palavra sobre o significado
da violncia. Muita gente defende um pensamento pragmtico e
maniquesta sobre o tema: a violncia boa ou m, positiva ou
negativa, segundo as foras histricas que a sustentam. Outros
reafirmam sua negatividade sob qualquer pretexto. Exemplos
esto a, em pleno incio do sculo XXI, inoculados pelo vene-
no do medo, da luta pelo poder e pelos bens escassos, para os
quais a humanidade ainda no encontrou um antdoto. Ao con-
trrio, vrios chefes de Estado continuam a justificar conflitos
polticos e guerras no mundo em nome da civilizao e da paz.
Igualmente, pais e mes ainda hoje persistem em abusar fsica e
emocionalmente dos filhos por tradicionais e seculares razes
ditas pedaggicas.

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O CONTEXTO DA VIOLNCIA SOCIAL
2 NO BRASIL

O Brasil sempre teve uma histria de violncia articulada


sua forma de colonizao e de desenvolvimento, embora, o mito
que corre no imaginrio social e apropriado politicamente de que
somos um pas pacfico. Trata-se de uma meia verdade. Nin-
gum duvida que o povo brasileiro seja acolhedor, hospitaleiro,
generoso e solidrio com seus patrcios e com estrangeiros. Essa
constatao pode ser apreciada quando se observa o fato de
que aqui conviverem pessoas dos mais diferentes lugares do
mundo de forma cordata e civilizada, mesmo quando em seus
pases de origem a populao esteja em situao de guerra ou
em conflitos polticos. Pode-se assinalar, nesse sentido, como
muito relevante, o caso dos judeus e rabes que, por diversas
vezes, tm comparecido aos meios de comunicao, dando tes-
temunho de sua inter-relao pacfica nos mais diferentes recan-
tos do Brasil, sobretudo em cidades onde suas comunidades
so maiores, como o caso de So Paulo e Rio de Janeiro.
O outro lado da verdade, porm, o de que somos um
povo violento. Essa realidade discutida por muitos estudio-
sos. Lucy Dias e Roberto Gambini (1999), por exemplo, ques-
tionam a ideologia escondida no mito da cordialidade. Gam-
bini, que filsofo, socilogo e psicanalista, comenta que h
muitos anos vem perscrutando a alma brasileira e, ultima-
mente, por ocasio da comemorao dos quinhentos anos
do descobrimento do Brasil, colocou seus achados num

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livro elaborado em conjunto com a jornalista Lucy Dias. A
obra se chama, Outros 500: uma conversa sobre a alma brasileira.
Nela os autores discutem a tese de que nosso nascimento,
como pas, fruto de um estupro: os homens (s havia ho-
mens a maioria degradados nas caravelas de Cabral) que
aqui chegaram e encontraram as tribos indgenas, loucos para
copular, no buscavam a alma das mulheres, nem a cultura
autctone, nem a sabedoria do povo.
Para os primeiros portugueses aqui advindos, a comuni-
dade indgena era algo muito estranho, primitivo, pobre e
selvagem. Para alguns, filosoficamente falando, os ndios no
eram iguais aos europeus. Pelo contrrio, segundo o conheci-
mento e os preconceitos da poca, os ndios eram objeto de
discusso quanto ao fato de terem alma ou no. Desta for-
ma, nas mulheres ndias, os portugueses buscavam apenas o
prazer. Nos primeiros atos reais e simblicos de gerao do
pas, portanto, faltou a me no sentido freudiano do ter-
mo, dizem Dias e Gambini (1999), aquela na qual a criana
mama a cultura. Ou no mnimo houve uma dissociao entre
a cultura e a gerao da vida.
A ausncia de sintonia cultural, moral e espiritual entre um
povo que chega como dominador e inicia uma miscigenao
com o povo que aqui se encontra constitui o sentimento mais
profundo que alimenta os vrios tipos de segregao e cruelda-
de que persistem na experincia nacional de quinhentos anos,
sobretudo, contra a populao pobre. Dias e Gambini proble-
matizam e aprofundam tambm o papel da escravido na cons-
truo da alma brasileira. Igualmente, as mulheres escravas
foram usadas para o regozijo dos senhores e de seus filhos,
criando-se, assim, uma gerao em que a orfandade de pai (que

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negava s-lo aos filhos de escravas) e da me (das quais os escra-
vos eram separados para freqentemente serem vendidos) real e
simblica fez parte da cultura escravocrata.
Poder-se-ia, a esta altura, at discutir que os portugueses
foram menos cruis que os espanhis, no processo de colo-
nizao dos outros pases da Amrica Latina. No entanto,
ainda que isso seja verdade, tal constatao no retira o fato
de que o mito originrio da criao do povo brasileiro seja
marcado pela terrvel violncia do estupro. E todo o pero-
do colonial foi marcado pelo desprezo e pela crueldade con-
tra os ndios e os negros e pela explorao de sua fora de
trabalho e de sua cultura.
Ao apontar algumas reflexes do livro de Dias e Gambini,
obra que muito mais completa e complexa do que os frag-
mentos citados, quero dizer que, em qualquer poca histrica do
nosso pas, a violncia esteve e est presente. Deve, portanto, ser
objeto de nossa reflexo, seja quanto aculturao dos indge-
nas, quanto escravizao dos negros, s ditaduras polticas, ao
comportamento patriarcal e machista que perpetua abusos con-
tra mulheres e crianas, aos processos de discriminao, racismo,
opresso e explorao do trabalho.
Uma das formas mais contundentes de violncia no Brasil,
que se poderia chamar estrutural e estruturante pelo seu grau de
enraizamento, so os nveis elevadssimos de desigualdade que
persistem historicamente e so o cho sobre o qual se assentam
muitas outras expresses. O Brasil sempre foi marcado por
ambivalncias e ambigidades de um pas escravista e coloniza-
do em que as relaes sociais hoje esto entranhadas num tipo
de apartheid considerado, por muitos autores, como mais inquo
que o dos Estados Unidos e o da frica do Sul.

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Tendo feito esse recuo no passado, retomarei o momento
presente. Seguindo a linha dos grandes movimentos polticos e
ideolgicos do Sculo XX, o Brasil viveu as lutas pelo socialis-
mo, os efeitos da Guerra Fria, os sonhos de desenvolvimento e
dois perodos de ditadura. A ltima, instaurada em 1964 e du-
rando at 1979, constituiu um golpe de Estado e de Direito.
Tambm denominados Anos de Chumbo, essa etapa da his-
tria marcou provavelmente os mais obscuros momentos re-
centes do pas e sepultou os sonhos desenvolvimentistas que eram
acalentados por movimentos polticos e sociais. Dezoito milhes
de brasileiros sofreram restries impostas por aqueles que as-
sumiram o poder, sobrepondo os chamados Atos Institucionais
Constituio brasileira. Por efeito dos ditos Atos, as liberdades
individuais e os direitos polticos foram cerceados e suspensos, e
os partidos polticos foram extintos. Houve confrontos e resis-
tncias, alguns deles marcados pela luta armada.
Como em outras ditaduras na Amrica Latina, a populao
civil a maioria formada por jovens sofreu anos de repres-
so, aprisionamento e tambm a maior crueldade que se pode
cometer contra o ser humano: a tortura. A tortura existiu em
nome de uma razo de Estado que queria se impor custa do
aniquilamento das vontades individuais e coletivas (pau de arara,
afogamentos, geladeira, introduo de insetos nos rgos se-
xuais, palmatria, enforcamento, ameaas sexuais, estiramento
do corpo, churrasquinho queima de partes do corpo , alm
de outras agresses fsicas, morais e emocionais).
Nessa experincia de confronto armado entre militares bra-
sileiros e militantes de movimentos polticos guerrilheiros ou de
mera oposio, tambm no faltou o estupro de mulheres, como
mostram livros e filmes sobre a poca. preciso ter em mente

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que a estratgia de humilhar os homens por meio da humilhao
das mulheres vem ocorrendo nos mais diferentes momentos
histricos e em diversas sociedades como arma de persuaso,
como pode ser constatado nos relatos sobre as guerrilhas na
Colmbia e como o caso recente da Guerra de Kosovo em
que cerca de 20 mil mulumanas foram estupradas e aterroriza-
das no processo de limpeza tnica liderado pelos srvios.
A ditadura militar no poupou nossa sociedade. O Brasil
saiu dessa experincia com mais desencantos que sonhos. Uma das
conseqncias mais nefastas desse perodo foi o aprofundamento
da cultura autoritria. Por isso, os elementos autoritrios freqente-
mente ressurgem nos comportamentos polticos, institucionais e nos
microprocessos sociais, alimentando formas de violncia social, de
coronelismo, de patrimonialismo e de clientelismo. claro que es-
ses problemas tm razes mais profundas, mas um dos grandes
males da ditadura foi faz-los florescer e se arraigar.
No entanto, no decorrer dos Anos de Chumbo tambm
houve ganhos. Movimentos sociais com uma outra viso da
realidade foram se formando e amadurecendo, contrapondo-
se represso e ampliando a conscincia coletiva, dentro de uma
tica de necessidade de investimento na questo social. Os anos
80 foram tempos de ouro do sindicalismo e para o desenvolvi-
mento de associaes civis e organizaes no-governamentais
(ONGs). Nessa mesma poca, como se a caixa de Pandora ex-
plodisse, a par de uma crise econmica sem precedentes, come-
ava-se a mostrar uma sociedade fundamentalmente urbana,
conflituosa e com os problemas sociais no resolvidos pela dita-
dura, ao contrrio, acirrados por ela. Sobretudo nos grandes
centros urbanos, em lugar da violncia poltica que a proposta
de uma anistia ampla, geral e irrestrita tentava dar instrumentos

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para superar, a violncia social recrudescia e passava a se expres-
sar de forma cruel por meio do crescimento abrupto das taxas
de homicdio.
fato que nos ltimos 25 anos ocorreu uma escalada im-
pressionante da violncia social. fato tambm que a abertura
poltica brasileira coincide, historicamente, com o crescimento
da globalizao, com os acelerados processos de reestruturao
produtiva e com o conseqente aumento da excluso social.
Em resumo, os problemas culturais estruturantes e seculares
e as imensas desigualdades da sociedade brasileira, desde os anos
60 se acumularam e no foram superados, ao contrrio,
cresceram, dando forma a novas questes trazidas pela ps-
industrializao e pela globalizao. A presena da violncia e da
criminalidade na agenda da cidadania passa a ser ressaltada por
ocasio do trmino (oficial) da ditadura militar. Os movimentos
sociais pela democratizao, as instituies de direito e a forte
presso de algumas entidades no-governamentais e organiza-
es internacionais, com poder de influenciar o debate nacional,
foram fundamentais para tornar a violncia social uma questo
pblica, inclusive no interior do setor sade. Mas esse novo ponto
da agenda tem a ver tambm com a inflexo visvel e contun-
dente do crescimento das expresses de violncia, sobretudo
nas reas urbanas. Passo a seguir a falar dos aspectos contempo-
rneos da violncia social brasileira.

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UM OLHAR SOBRE A VIOLNCIA SOCIAL
3 BRASILEIRA

O tipo de violncia que, neste momento histrico especfico,


invade o imaginrio e a opinio pblica brasileira, conforme teoriza
Wieviorka (1997), tem caractersticas ps-modernas. Suas manifes-
taes so mltiplas e se tornam particularmente relevantes suas
formas criminais e delinqenciais. Por isso, ainda que os tipos mais
tradicionais e seculares como as agresses e abusos intrafamiliares e
comunitrios conservem as mesmas caractersticas, essas esto sub-
sumidas s expresses mais hegemnicas da histria atual.
Ou seja, a violncia de cunho coletivo, tal como se expressa
hoje nas grandes cidades brasileiras, constitui-se, primordialmente,
como condio de manuteno de negcios ilegais, freqente-
mente de origem globalizada e que se beneficiam das facilidades
geradas pelas revolucionrias transformaes nos modos de
produo de riqueza e dos aparatos tcnico-informacionais e
comunicacionais. Tem base econmica. As formas de gesto
dos negcios criminosos ou violentos so, ao mesmo tempo,
internacionalizadas, capilarizadas e em rede, funcionais pro-
moo de uma veloz circulao financeira, de produtos e de
pessoas, sombra da desregulamentao dos Estados nacionais
e nos interstcios da ausncia de regulao internacional. Elas
possuem estratgias ao mesmo tempo internacionalizadas e cul-
turalizadas pelos contextos locais.
Verdadeiras guerrilhas urbanas dos anos 90, as das gangues
de narcotraficantes, por exemplo, apiam-se em poderosos sis-

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temas de circulao e troca de produtos ilegais como drogas e
armas e de lavagem do dinheiro. Portanto, preciso ressaltar
que no mundo da delinqncia ps-moderna, a forma mais he-
gemnica da violncia coletiva no Brasil, segue a mesma lgica
da globalizao e se realiza em conluio com a legalidade. Wieviorka
(1997) configura esse tipo de delinqncia utilizando os termos
infrapoltica e metapoltica para explicar que ela se aproveita da
crise de poder dos Estados nacionais e deseja cada vez mais o seu
enfraquecimento (infrapoltica), ou mesmo se transforma na pr-
pria poltica de alguns Estados nacionais (metapoltica). Exempli-
ficando a forma de agir do crime globalizado, Luiz Eduardo Soares
(2002: 42) tambm fala do trfico de drogas:
Em seu aspecto de atacado, o trfico uma articulao sub-
reptcia de malhas internacionais, para as quais concorrem
competncias administrativas sofisticadas, conhecimento de equi-
pamentos de ltima gerao, acesso a lnguas diversas e conheci-
mento de dinmicas do sistema financeiro internacional.

Assim, a promiscuidade entre legalidade-ilegalidade, o car-


ter altamente lucrativo dos crimes e sua organizao em rede
configuram os fatores determinantes das formas contempor-
neas de violncia que, no Brasil, so responsveis pelo aumento
das mortes por homicdio e as taxas de criminalidade nos lti-
mos 25 anos.
Um dos pontos mais perversos da delinqncia organizada
a forma de incluso dos pobres e dos jovens nos seus lucrati-
vos negcios. Eles se engajam nesses projetos e entram nos con-
flitos, no front dos combates como uma opo de mercado de
trabalho, visando ao status, ao acesso a bens econmicos e ao
consumo. O ato subjetivo de entrada no mundo do crime

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secundado e contextualizado por uma situao de extremas de-
sigualdades, de falta de oportunidade para o protagonismo,
como cidado, e de total descrena nas possibilidades de acesso
ao consumo, cultura e ao reconhecimento social. Por isso, o
mercado da violncia passa a se configurar como uma escolha
vivel, numa conjuntura de crescente desemprego e excluso
social, cultural e moral.
Apenas como um exemplo conjuntural, dados da Pesquisa
Nacional por Amostra de Domiclios do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatstica (Pnad/IBGE) mostram que, em
2004, estavam empregados apenas 51,7% dos jovens na faixa
de 18 a 19 anos (6,8 milhes) e somente 65,8% dos que tm 20
a 24 anos. Sabe-se que essas propores de desempregados
so muito mais elevadas entre os jovens pobres das periferias
urbanas. So grupos populacionais inteiros excludos do mer-
cado de trabalho, exatamente numa etapa da vida em que, a
histria prova, esto exacerbadas as expectativas e as manifes-
taes de revolta, de contestao e de violncia. As expresses
desse fenmeno na atualidade, como j foi dito, esto relaci-
onadas reestruturao produtiva, exacerbao da acumula-
o capitalista e ausncia de nfase na questo social por parte
dos governos.
Essas situaes que tm origem macroeconmica e social
so acompanhadas pelo surgimento de novas subjetividades
marcadas pela secularizao, pela desvalorizao das hierarquias
tradicionais e da autoridade familiar e comunitria. O desencan-
to com a poltica e com a democracia, tal como ela praticada
em benefcio dos prprios polticos e de grupos privilegiados,
coroa o panorama propcio configurao da violncia social
brasileira contempornea.

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Por se inclurem como a ponta do iceberg dos negcios ile-
gais, (sobretudo, de drogas e de armas de fogo) principalmente
os jovens pobres, que se integram na sociedade por meio desse
tipo de atividade, tentam se fazer presentes e visveis, conquistar
territrios e defender espaos. Geralmente, o processo de tra-
balho do mercado da violncia em que se colocam exige deles
tarefas desafiantes que realizam com disciplina militar, rgida
hierarquia e sob o controle freqente de ameaas, torturas, ele-
vado risco de vida e sob a mira de poderosas armas de fogo.
Do ponto de vista das relaes de poder, essa populao inclu-
da pelo crime e excluda do mercado de trabalho legal, repro-
duz o que existe de mais autoritrio e cruel nas estruturas de
poder da sociedade brasileira.
No mercado de varejo do narcotrfico, a arma d status aos
jovens, ao mesmo tempo em que mudanas na organizao vi-
cinal afrouxaram o controle social informal, tradicionalmente
exercido pelos mais velhos sobre os mais novos. Soares argu-
menta que so duas as moedas usadas nessa seduo dos jovens
para o crime: a material e a simblica. A primeira trivial, diz o
autor. A segunda fundamental e, freqentemente, subestimada
pelos agentes responsveis pela formulao de polticas de se-
gurana: Quando o trfico oferece ao menino uma arma, d a
ele no apenas um instrumento de operao econmica, mas
um instrumento de constituio subjetiva de afirmao de si
mesmo, de recuperao de sua visibilidade, de imposio de sua
presena social (Soares, 2002: 43).
A violncia que o jovem pobre e das periferias urbanas re-
produz a partir de sua entrada em organizaes criminosas tem
relao com a violncia do no-reconhecimento que o acompa-
nha desde o nascimento. Continua Soares (idem):

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Esse menino pobre das metrpoles brasileiras, que no en-
controu acolhimento na estrutura familiar, tambm no foi
acolhido pela escola ou pela comunidade, a sociedade passa
por ele como se ele fosse transparente, como se ele no ti-
vesse nenhuma densidade ontolgica, antropolgica ou se-
quer, humana. Quando porta uma arma adquire presena,
torna-se capaz de paralisar o interlocutor pelo medo, de fa-
zer que o transeunte pare na frente dele, reconhecendo-o,
afinal, como um sujeito.

Vrios autores aprofundam a questo da intricada relao


entre individualidade, subjetividade e circunstncias sociais her-
dadas e fortemente influentes, lembrando que sempre existe o
espao de opo dos sujeitos, mas que, os possveis sociais so
muito limitados para eles. Dessa perspectiva, falarei mais detida-
mente quando tratar das interpretaes dos tericos do setor
sade. Nesse sentido so de grande relevncia o estudo de Si-
mone Gonalves de Assis (1999) em que a autora mostra como
vai se formando a subjetividade enfraquecida pela ausncia real
e simblica do pai no contexto familiar, como se diferenciam as
posturas dos jovens pobres numa mesma famlia em que ir-
mos optam pelo ingresso no crime e outros tentam se manter
na busca de um lugar na sociedade legal e como a origem social
propicia o ambiente, mas no determina as escolhas.
Podemos concluir que as formas de delinqncia organizada
no Brasil, classificadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
na categoria de violncia coletiva (e que a populao reconhece
como a prpria violncia), presentes nos ltimos 25 anos no
Brasil, so subprodutos da esfera poltica: denunciam o fim de
uma poca desenvolvimentista e a decomposio dos sistemas
sociais e dos aparatos formais que consolidaram o Estado nacio-
nal. Enunciam, tambm, a exacerbao de novas formas de so-

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ciabilidade, construdas com ingredientes que fazem parte de
uma emergente ideologia dominante: a que mescla o consumis-
mo com o hedonismo, o individualismo com o egocntrico e o
imediatismo. Tais valores (contravalores?) dificilmente podero
ser contidos pelas instituies de segurana pblica, como se
acreditava nas origens do Estado moderno, quando a elas foi
conferido o monoplio da violncia em nome da sociedade,
para superar a tradio ento vigente de fazer justia pelas pr-
prias mos.
bem verdade que as expresses da violncia que ocorrem
hoje no Brasil so muito mais complexas, no se limitam ques-
to dos crimes que ocorrem nas reas pobres das grandes cida-
des. No entanto, sobre as condies e as circunstncias da
escassez de oportunidades e perspectivas principalmente no
caso da juventude bombardeada pelos apelos de consumo e
pela falta de reconhecimento e de chances sociais que se cons-
troem as taxas de criminalidade e as conseqncias da violncia,
particularmente, nas regies metropolitanas.

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4 PREJUZOS, LUCROS E INTERESSES

Hannah Arendt tem uma expresso muito interessante quan-


do disserta sobre o problema em discusso: a violncia serve
para dramatizar causas e traz-las considerao pblica. Ou
seja, a violncia incomoda, uma pedra no sapato e por isso
obriga a todos os que esto acomodados em seu bem-estar a
pensar que tudo o que ocorre pode estar relacionado com eles e
ningum escapa de seu raio de influncia. No mundo em geral
como aqui no pas, os bitos infligidos por outros ou auto-
infligidos nos ltimos anos se constituem em srio problema
social e tm intensas repercusses na sade pessoal e coletiva.
Tambm os danos, as leses, os traumas e as mortes causados
por acidentes e violncias correspondem a altos custos emocio-
nais e sociais e com aparatos de segurana pblica. Causam pre-
juzos econmicos por causa dos dias de ausncia do trabalho,
pelos danos mentais e emocionais incalculveis que provocam
nas vtimas e em suas famlias, e pelos anos de produtividade ou
de vida perdidos.
Ao sistema de assistncia sade, propriamente dito, as
conseqncias da violncia, dentre outros aspectos, infligem
elevados gastos com estruturas pr-hospitalares, emergncia,
assistncia e reabilitao, processos muito mais custosos que a
maioria dos procedimentos mdicos convencionais. Existem cl-
culos do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID),
segundo os quais cerca de 3,3% do Produto Interno Bruto (PIB)

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brasileiro gasto com os custos diretos da violncia, cifra que
sobe para 10,5% quando se incluem custos indiretos e transfe-
rncias de recursos. Para se ter idia do significado da cifra dos
custos diretos da violncia no Brasil (3,3% do PIB), ela trs
vezes maior do que o pas investe em cincia e tecnologia.
O socilogo venezuelano Roberto Briceo-Len (2002), comen-
tando a situao na Amrica Latina como um todo, e reportan-
do-se a dados do BID de 1999, afirma que os danos e as transfe-
rncias de recursos promovidos por causa da violncia na regio
atingem a 14,2% do PIB e equivalem a 168 milhes de dlares.
No entanto, a violncia tambm d lucro que pode ser aferi-
do de vrias formas. Primeiramente, uma parte das mortes e
leses que hoje ocorrem no mundo por essa causa se deve a
aes criminosas organizadas internacionalmente para as quais
os aparatos violentos garantem e agregam valor. o caso do
trfico ilegal de armas, de drogas e de outras mercadorias.
Atualmente, alm de representantes de muitos segmentos da so-
ciedade participarem de negcios ilegais promovidos pela cri-
minalidade globalizada, esses esto totalmente imbricados com
negcios legais de alguma maneira. Essa realidade vem sendo
mostrada persistentemente pela mdia.
Alm daqueles que lucram com comercializao de armas,
de drogas, de seres humanos e de animais, dentre outros crimes
e contravenes internacionais, h outros atores e grupos inte-
ressados no mercado da violncia. So os que comercializam os
sentimentos de insegurana da populao. Dentre eles pode-se
citar a grande quantidade de empresas e pessoas em atividades
de segurana privada e em servios de segurana patrimonial e
pessoal que emprega um nmero muito mais elevado de funci-
onrios que as instituies de segurana pblica. impressio-

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nante este fato, pois a instituio do Estado democrtico tem a
misso constitucional de prevenir e reprimir o crime. No entan-
to, a lista dos que tiram proveito da violncia ainda mais longa:
as empresas que constroem os incontveis dispositivos tcnicos
colocados em casas e condomnios, encarecendo os custos de
moradia e, freqentemente, segregando os moradores; as em-
presas que especulam com espaos de construo civil prome-
tendo o paraso e a paz; as indstrias de blindagem de carros, de
produo de grades e de armas, dentre outros. Vrios autores
tm mostrado que o incremento da violncia vem modificando
a paisagem e a arquitetura das grandes cidades brasileiras.
Essas mudanas privilegiam os mais ricos que se isolam em
parasos fictcios, como se fosse possvel no se exporem
realidade conflituosa das grandes metrpoles, marcadas pelo acir-
ramento da questo social, sobretudo, do desemprego, da per-
sistncia das desigualdades e dos anseios frustrados da juventude
que demanda oportunidades de vida e de consumo. H, ento,
um crculo vicioso que alimenta as relaes de acirramento entre
os pobres que se sentem merc da violncia social e os ricos
que os tratam como se fossem crimingenos e deles se isolan-
do cada vez mais.
Em qualquer projeto ou proposta de superao da violncia,
importante que a sociedade se pergunte sobre quem lucra com
ela. Darei exemplo de um fato recente que pode esclarecer essa
reflexo. Trata-se do processo lentssimo e cheio de contradi-
es ocorrido no Congresso Nacional, visando aprovao do
Estatuto do Desarmamento. Esse projeto que, finalmente, foi
aprovado em 2005, ficou parado ou indo e voltando para pauta
legislativa durante onze anos. Numa campanha para o plebiscito
a respeito de apenas um item dele, o que tratava da proibio de

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comercializar armas, os debates e confrontos pblicos foram
absolutamente acirrados, dando ganho de causa aos senhores
dos negcios. Foi muito difcil argumentar e convencer a po-
pulao frente ao agressivo marketing que explorou o direito
do cidado de ter esse bem de consumo que no se pode
falar das elevadssimas taxas de homicdio no Brasil hoje sem
que venha tona a evidncia do envolvimento e da contribui-
o das armas de fogo. Essa tecnologia, poderosamente ma-
ligna, movimenta um dos maiores e mais lucrativos mercados
da economia global. O comrcio de armas de fogo o segun-
do mercado mais lucrativo do mundo, depois do petrleo. E
os mapas da violncia no Brasil mostram o crescimento das
taxas de homicdios nos ltimos 25 anos, acompanhado, para-
lela e concomitantemente, do aumento do uso de armas de
fogo nas mos da populao.
Continuarei explorando o exemplo da campanha dos neg-
cios de armas para falar dos interesses que exploram a violncia.
Esse mercado da morte vive das guerras e da violncia social e
se tornou muito mais poderoso e eficiente no sculo XX. Inter-
pretando a ascenso do poder das armas, o grande pensador
francs Albert Camus, j na dcada de 1960 chamava o sculo
XX de o sculo do medo, ao contrrio do sculo XVII que
lembrado pelo desenvolvimento das matemticas, do sculo
XVIII que consagrou as cincias fsicas e o sculo XIX, conside-
rado o sculo da biologia. Para Camus (1960), o medo uma
tcnica de quem no pretende convencer o adversrio e sim
esmag-lo pela fora das armas ou por ideologias. Este autor
referia-se ao fascismo, ao estalinismo e ao nazismo, mostrando
tambm a perversa introjeo dos valores dessas ideologias au-
toritrias e cruis nos sujeitos.

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bem verdade que as armas de fogo por si no promovem
a violncia, como espertamente diz a publicidade que defende
as armas. Porm, como revela o quadro de morbi-mortalidade
por violncia no Brasil, elas so o meio mais poderoso, hoje,
para a produo de mortes, sobretudo, de jovens e adolescen-
tes, tornando nosso pas um dos campees de homicdio no
mundo. Estudos feitos por Fernanda Peres do Centro de Estu-
dos da Violncia da USP para o Ministrio da Sade (Brasil,
2004) evidenciam que acima de 60% dos assassinatos ocorridos
em reas urbanas brasileiras na dcada de 1990 foram cometi-
dos com o uso desses aparatos. Igualmente, a Organizao
Mundial de Sade (OMS) estimou que 2.3 milhes de mortes
violentas no mundo no ano 2000 envolveram armas de fogo,
vrias centenas de milhares tendo resultado em homicdios, sui-
cdios e bitos em conflitos blicos. A partir de informaes
sobre 52 pases com rendas alta e mdia, a OMS calculou que
cerca de 115.000 pessoas morreram por ferimentos causados
por arma de fogo em apenas um dos anos da dcada de 1990.
Desses bitos, 79.000 (69%) foram homicdios e mais de 80%
vitimaram homens, principalmente nas faixas jovens de 15 a 44
anos de idade (OMS, 2002).
Um dos mais fortes argumentos ideolgicos usados para
convencer a populao, pelos que no queriam abrir mo da
produo e da comercializao de armas de fogo, que a arma
um instrumento de segurana e deve ser usado para defesa
pessoal, numa sociedade fragilizada pela violncia. Proibir o civil
de comprar uma arma, para os que pensam assim, o mesmo
que priv-lo da sua nica e ltima possibilidade de reagir aos
horrores da violncia dos outros, a violncia social. Esse argu-
mento interesseiro, no entanto, no se sustenta em estudos de

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vrias reas e de vrios autores, sobretudo os do campo da
sade pblica. Nos Estados Unidos, por exemplo, pesquisas dos
Centros para a Preveno e Controle das Doenas (em ingls,
Centers for Diseases Control and Prevention CDC), calculam
que, ter uma arma de fogo em casa, tem potencializado s pes-
soas que a possuem, 43 vezes mais a matarem ou a ferirem
algum, inclusive membros da prpria famlia. Sem a mediao
das armas, as pessoas se vem obrigadas a discutir, a argumen-
tar e, mesmo quando se agridem fisicamente, geralmente, no
chegam a tirar a vida do contendor.
Outro argumento muito freqente a favor da comercializa-
o de arma foi de que as pessoas de bem ficariam prejudicadas
com a sua proibio, pois os bandidos e delinqentes continua-
riam a obt-las pelos meios ilegais, como sempre agiram. Essa
viso verdadeira em parte. claro que os bandidos nunca
entregaro as armas, elas tm que ser tomadas deles pelas foras
de represso ao crime. Os que vivem do mercado da violncia,
inevitavelmente, continuaro a comprar armas ilegalmente e,
principalmente, a roub-las dos cidados que vivem na legalida-
de. Mas este um assunto que deve ser tratado pela polcia e
pela justia criminal. A outra parte do argumento no verdadei-
ra: as pessoas de bem no ficam prejudicadas com a proibio
da comercializao desses instrumentos de morte. Infelizmente,
mais da metade dos crimes cometidos com armas acontecem
fora do confronto com os bandidos e sim, nos espaos onde
vive, trabalha e se diverte a populao comum. Elas costumam
ser usadas para dirimir conflitos interpessoais. Muita gente mor-
re nas desavenas, nas brigas de vizinhos, nas contendas
conjugais e, sobretudo, depois de bebedeiras nos bares, quando
as pessoas perdem o controle emocional.

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PARTE II
VIOLNCIA E SADE PBLICA

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VIOLNCIAS E ACIDENTES NA PAUTA DO
5
SETOR SADE

Por ser um fenmeno scio-histrico, a violncia no ,


em si, uma questo de sade pblica e nem um problema
mdico tpico. Mas ela afeta fortemente a sade: 1) provoca
morte, leses e traumas fsicos e um sem-nmero de agravos
mentais, emocionais e espirituais; 2) diminui a qualidade de
vida das pessoas e das coletividades; 3) exige uma readequa-
o da organizao tradicional dos servios de sade; 4) co-
loca novos problemas para o atendimento mdico preventi-
vo ou curativo e 5) evidencia a necessidade de uma atuao
muito mais especfica, interdisciplinar, multiprofissional, in-
tersetorial e engajada do setor, visando s necessidades dos
cidados. Nos ltimos anos, o setor sade introduziu o tema
em sua pauta, consciente de que pode contribuir para sua
discusso e preveno.
Violncias e acidentes, ao lado de enfermidades crnicas
e degenerativas configuram, na atualidade, um novo perfil
no quadro dos problemas de sade do Brasil e do mundo.
Esse novo perfil ressalta o peso do estilo de vida, das condi-
es sociais e ambientais e da maior longevidade, exigindo
novas abordagens com as quais o sistema de sade geral-
mente no est acostumado. bem verdade que desde as
dcadas de 1960 e 70 houve um grande esforo terico-me-
todolgico e poltico dos estudiosos e profissionais para com-
preender a sade como uma questo ampliada. No entanto,

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nunca um tema provocou e continua a provocar tantas resis-
tncias em relao a sua incluso na pauta do setor como o
das violncias e acidentes.
Tratarei de dois aspectos: 1) a dinmica social e setorial de
incluso e de paulatina legitimao do tema no mbito interna
cional e nacional do campo da sade; e 2) uma descrio analti-
ca sobre documentos, planos de ao e iniciativas brasileiras que
demonstram a trajetria sinuosa, lenta, mas persistente de legiti-
mao do problema no interior do pensamento e das prticas
de sade, oferecendo parmetros, diretrizes e exemplos de pos-
sibilidades.
Existem inegveis evidncias da importncia dessa proble-
mtica para a rea da sade. A OMS que, em 1993, escolheu a
preveno de traumas e acidentes como mote da celebrao do
Dia Mundial da Sade, repetia em sua justificativa uma frase
atribuda a William Forge, segundo o qual: desde tempos ime-
moriais, as doenas infecciosas e a violncia so as principais
causas de mortes prematuras (OMS, 1993, 5).. Mais recente-
mente a organizao revelou, em seu Relatrio Mundial sobre
Violncia e Sade, que todo ano mais de um milho de pessoas
perdem a vida e muitas outras sofrem leses no fatais,
por causas violentas (OMS, 2002: 20). S no Brasil, somente na
dcada de 1990, mais de um millho de pessoas morreram por
violncias e acidentes e dessas, cerca de 400 mil faleceram por
homicdios. Tanto no mundo como aqui no pas, os bitos infli-
gidos por outros ou auto-infligidos constituem srio problema
social e tm intensas repercusses na sade pessoal e coletiva.
Apesar de todas as razes citadas, a incluso da violncia na
pauta do setor sade vem ocorrendo muito lentamente. A pri-
meira forma de introduo do tema, aquela qual se refere

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William Forge, vem se dando, secularmente, dentro da prpria
lgica biomdica no atendimento pontual e especfico das le-
ses, traumas e mortes. Essas categorias so tradicionalmente
contempladas na Classificao Internacional das Doenas (CID)
com a denominao causas externas. O conceito de mortalida-
de por causas externas sempre incluiu os homicdios, os sui-
cdios e os acidentes; e o de morbidade, as leses, os envenena-
mentos, os ferimentos, as fraturas, as queimaduras e intoxica-
es por agresses interpessoais e coletivas.
A sensibilizao em relao ao tema como pauta para ao
de sade se iniciou pioneiramente com o problema das violn-
cias contra crianas. Embora existam alguns documentos hist-
ricos que mostram, desde a Antiguidade, uma preocupao da
sociedade em regular a subministrao de castigos e maus-
tratos na infncia, os primeiros textos que vinculam esse tipo de
violncia com a sade, procedem dos levantamentos de Tardieu
em 1880 (Assis, 1994).
Nos anos 60, por meio de textos e debates, os profissionais
de sade comearam a fazer denncias sistemticas sobre as v-
rias modalidades de violncia contra crianas e adolescentes e
sua influncia negativa para o crescimento e o desenvolvimento
das vtimas. Uma dcada depois que os pediatras Kempe e co-
laboradores (1962) cunhassem a expresso sndrome do beb
espancado, vrios profissionais passaram a reconhecer e a di-
agnosticar esse tipo de agravo como um problema de sade.
Programas de preveno primria e secundria e intervenes,
principalmente, nas dinmicas familiares responsveis pela maio-
ria das agresses, negligncias e abusos psicolgicos, se institu-
ram na pauta de servios de instituies pblicas, privadas e
organizaes no-governamentais (ONGs).

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Diferentemente da militncia que brotou da corporao
mdica na ltima metade do sculo XX, denunciando e buscan-
do soluo contra os abusos que vitimam crianas e adolescen-
tes, a introduo da violncia contra a mulher na agenda da rea
da sade ocorreu pelo protagonismo do movimento feminista.
Com uma estratgia voltada para criar conscincia de gnero
nos mais diferentes ambientes e instituies, esse movimento
pressionou e continua a pressionar o setor sade para que atue
ativamente e d respostas concretas no apenas para o trata-
mento das leses e traumas provenientes da violncia, mas para
agir nas causas, por meio de uma pauta positiva de aes.
Foram endereados rea da sade os mais diferentes pro-
blemas que afetam a vida e a integridade das mulheres, como
agresses conjugais, mutilaes, abusos sexuais, fsicos e psico-
lgicos, homicdios e uma srie de sintomas fsicos e psicosso-
mticos associados violncia de gnero. A fora do feminismo
na abordagem do diagnstico situacional e nas propostas de
ao, relativas a gnero, aparece claramente nos documentos dos
organismos internacionais do setor sade, como o que apresen-
ta as concluses da Conferncia sobre Violncia e Sade realiza-
da pela Organizao Pan-Americana da Sade em Washington
em 1994 (Opas, 1994).
O tema dos maus-tratos contra idosos foi pela primeira vez
nomeado em um peridico ingls em 1975, por meio da cate-
goria espancamento de avs (Baker, 1975; Burston, 1975). Mais
recentemente o assunto vai tendo relevncia na bibliografia
internacional, nacional e nas prticas de proteo, preveno e
ateno. Na rea da sade, os estudos e aes so ainda muito
tmidos, mesmo na literatura de pases onde tradicionalmente
existe forte tradio de pesquisa.

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Em toda a sociedade ocidental, e mais particularmente no
Brasil, na dcada de 1980 que o tema da violncia entra com
mais vigor na agenda de debates polticos e sociais e no campo
programtico da sade. Oficialmente, somente a partir da dca-
da de 1990, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e a
OMS comearam a falar especificamente de violncia (e no
apenas, causas externas), congregando as vrias discusses (sem-
pre dispersas e com pouca legitimidade institucional) que vinham
ocorrendo nos diferentes mbitos e em alguns pases.
Em 1994, a Opas convocou os ministros de Sade das
Amricas, pesquisadores e especialistas, para uma conferncia
sobre o tema. Nos documentos preparatrios e no documento
final do evento, esto includos os aspectos tradicionais que sem-
pre marcaram a atuao do setor e vrias outras problemticas
que, pela primeira vez, foram includas na pauta, de forma org-
nica. Os participantes da Conferncia entenderam que a transi-
o epidemiolgica dos pases da regio apresentava uma ques-
to antiga com novas cores e era preciso defini-la na sua especi-
ficidade histrica e mape-la, para que fosse tratada com as dis-
tines prprias do setor e nos aspectos da intersetorialidade.
A violncia, pelo nmero de vtimas e pela magnitude de
seqelas orgnicas e emocionais que produz, adquiriu um
carter endmico e se converteu num problema de sade
pblica em muitos pases (...). O setor sade constitui a en-
cruzilhada para onde convergem todos os corolrios da vio-
lncia, pela presso que exercem suas vtimas sobre os servi-
os de urgncia, ateno especializada, reabilitao fsica, psi-
colgica e assistncia social. (Opas, 1994: 3)

Em 2002, a OMS produziu um Relatrio Mundial (2002) em


que o termo causas externas, que tradicionalmente englobava

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acidentes e violncias e era usado para categorizar o tema na
Classificao Internacional das Doenas, foi substitudo pela ex-
presso violncia e sade. Neste documento, a OMS no trata
do conceito de acidentes por considerar que neles no est pre-
sente a intencionalidade, termo que determina a concepo de
violncia e dos atos violentos.
Em 1997, a OMS j havia realizado uma Assemblia Mundial
com ministros de Sade de todos os pases-membros da Orga-
nizao das Naes Unidas (ONU), em que esse assunto fazia
parte dos temas relevantes. E, em suas recomendaes para a
regio das Amricas, a reduo da violncia j entrara como
uma das cinco primeiras prioridades. No documento de 2002,
porm, aprofunda todos os aspectos desse ltimo fenmeno,
deixando clara para todo o setor sade a opo de adot-lo em
sua pauta de ao, merecendo definies, categorizaes, pro-
blematizaes e encaminhamentos. Anlises minuciosas (embo-
ra de carter aglomerado) foram apresentadas e no relatrio h
uma srie de recomendaes para todo o setor.
Uma das recomendaes foi que cada pas fizesse seu pr-
prio diagnstico e plano de ao. Atendendo a esse chamado,
em 2005, o Ministrio da Sade, junto com a representao bra-
sileira da Opas e do Centro Latino-Americano de Estudos de
Violncia e Sade Jorge Careli (Claves-Fiocruz), produziram e
divulgaram um relatrio, seguindo mais ou menos a linha do
texto internacional, denominado Impacto da violncia na sa-
de dos brasileiros (Brasil, 2005b). Alm disso, o Ministrio da
Sade do Brasil est implantando um plano de ao como ser
visto adiante. preciso que neste contexto fique clara a idia de
que o setor sade quando assume a violncia como um dos
mais importantes agravos sade da populao mundial o faz

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num tom diferente da lgica com que trabalham os cientistas
polticos e as foras de segurana pblica. A sade pblica est
preocupada com as vtimas e no com a represso, no no sen-
tido de inocentar ningum, mas de atuar na promoo da vida e
da qualidade de vida.

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6 INICIATIVAS DO SETOR SADE

O reconhecimento do problema da violncia pela rea da


sade no Brasil vem se fazendo de forma fragmentada, lenta,
intermitente, mas progressiva. Primeiramente trouxeram o pro-
blema ao debate, pediatras, epidemiologistas e psiquiatras. Os
primeiros, seguindo as trilhas de Kempe e colaboladores, como
j foi mencionado; os segundos, produzindo importantes estu-
dos de magnitude e evidenciando tendncias; os ltimos, anali-
sando as relaes das agresses com as enfermidades mentais,
com nfase em estudos sobre suicdio. Seus trabalhos se iniciam
nos anos 70, mas o incremento maior da contribuio cientfica
da rea sobre o tema vem ocorrendo a partir dos anos 80 at o
momento presente. O aporte dos estudiosos da rea da sade
na produo cientfica sobre violncia, nos ltimos 25 anos, cres-
ceu 90% em relao a tudo que se tem registrado em qualquer
perodo histrico anterior (Minayo, 1990; Minayo & Souza, 2003).
Do ponto de vista da atuao, alguns pediatras iniciaram ati-
vidades assistenciais e de preveno nos hospitais em que traba-
lhavam e algumas ONGs foram construdas por eles, com o
propsito de tratar de temticas peculiares, dentro de propostas
que incluam e tambm, ultrapassavam os marcos tradicionais
do setor sade. Assinalo, como relevante, o pioneirismo das ati-
vidades dos Centros Regionais de Ateno aos Maus-Tratos na
Infncia (Crami), em So Paulo; da Associao Brasileira Multi-
profissional de Proteo Infncia e Adolescncia (Abrapia)

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no Rio de Janeiro e da Associao Brasileira de Preveno aos
Abusos e Negligncias na Infncia (ABNAPI), em Minas Gerais.
Esses exemplos surgidos nos anos 80 e que se somam hoje a um
sem-nmero de iniciativas, foram fundamentais no processo de
legitimao do tema na sociedade e no setor sade.
No mbito da proteo infncia, profissionais comprome-
tidos com a sade e com o desenvolvimento integral das crian-
as e adolescentes participaram ativamente de um forte movi-
mento em prol da cidadania desse grupo, o que redundou na
criao do Estatuto da Criana e da Adolescncia (ECA) pro-
mulgado em 1990. Hoje existe um nmero bastante grande de
programas e iniciativas da sociedade e do Estado que focalizam
o problema. Um documento importantssimo da Secretaria de
Estado dos Direitos Humanos do Ministrio da Justia com
carter intersetorial e, portanto, contando com a contribuio
do Ministrio da Sade e de profissionais da rea, o Plano
Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-Juvenil
de 2002. Nesse plano, no s foi feito um diagnstico da situa-
o, como se criaram condies para defesa de direitos das cri-
anas e adolescentes vtimas e de responsabilizao dos pais e
cuidadores responsveis, de normas de atendimento e de pre-
veno. Construram-se, tambm, indicadores para monitora-
mento e comprovao da efetividade da ao nacional.
A participao do movimento de mulheres brasileiras, na in-
troduo da violncia de gnero na pauta do setor sade no
Brasil, teve uma expresso fundamental na construo do Pro-
grama de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM), pro-
mulgado em 1983. O programa incorpora de forma clara a
pauta dos direitos sexuais e reprodutivos, cuja reflexo sobre
a violncia de gnero tem lugar de destaque. O PAISM leva em

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conta a relevncia do tema da violncia e oficializa um tipo de
olhar especfico para o problema em todo o servio pblico.
importante acrescentar que o lanamento, em 2004, da Poltica
Nacional de Direitos Sexuais e de Direitos Reprodutivos e um
plano de ao que contempla o perodo de 2004 a 2007, apro-
funda as proposies do PAISM. De acordo com os princpios
e diretrizes dessa poltica e do plano de ao, o Ministrio da
Sade estabeleceu como meta aumentar o nmero dos servios
de ateno s mulheres e s adolescentes em situao de violn-
cia nos municpios plos de microrregies, apoiando-se na or-
ganizao de redes integradas.
A promulgao do Estatuto do Idoso pela Secretaria Espe-
cial de Direitos Humanos, em 2003, trouxe o tema da violncia
contra esse grupo etrio como pauta das polticas sociais. Em
2005 foi oficializado um plano de ao intersetorial de enfrenta-
mento da violncia contra a pessoa idosa. Ao setor sade cabe
realizar aes de promoo, de preveno de agravos, de aten-
dimento s vrias formas de violncia e de normalizao das
casas e clnicas de longa permanncia.
J na metade dos anos 90, muitas secretarias de sade muni-
cipais, em articulao com organizaes da sociedade civil, havi-
am criado estratgias e servios de preveno e de assistncia s
conseqncias da violncia. Tais iniciativas se multiplicaram des-
de ento, geralmente, congregando instituies pblicas, ONGs
e institutos ou grupos de pesquisa.
Em 1998, o Conasems (Conselho Nacional dos Secretrios
Municipais de Sade), com a assessoria do Claves, instituiu um
plano de ao de preveno da violncia contra crianas e ado-
lescentes, em parceria com a Unicef e a Unesco, incluindo orien-
taes gerais para o conjunto dos municpios. Nos ltimos

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quatro anos, essa organizao passou, tambm, a fazer parte,
como ncora, da Rede Gandhi, instituio que se dedica ao tema
da no-violncia e da cultura da paz. Incontveis municpios ade-
riram Rede, individualmente, pautando aes e adequando a
estrutura dos servios para a promoo da cidadania e preven-
o da violncia nos mais diferentes nveis: familiar, comunitria,
social e, tambm, atuando em relao s violncias produzidas
pelas prprias instituies e profissionais de sade.
Ainda em 1998, o Ministrio da Sade instituiu um grupo de
trabalho para assessor-lo na formulao de uma Poltica Naci-
onal de Reduo de Acidentes e Violncias. Em maio de 2001,
culminando o longo processo de reflexo, foi promulgada uma
portaria do Ministrio da Sade, oficializando o documento de
definio da poltica, com desdobramentos em todas as reas
de ateno sade, informao em sade, bem como nas linhas de
preveno (Brasil, 2001). E, recentemente, em 2005, foi tam-
bm promulgado um plano de ao setorial. Desses dois lti-
mos dispositivos falarei mais detalhadamente. Essa e as outras
iniciativas dos rgos pblicos foram todas pressionadas ou ar-
ticuladas por movimentos sociais, internacionais, por intelectuais
e por tcnicos e profissionais do setor, que passaram a no s
evidenciar a magnitude do problema como a propor estratgi-
as, em diferentes nveis, para reduzi-lo ou super-lo.
O documento da Poltica Nacional de Reduo de Acidentes
e Violncia, aprovado por portaria do Ministro da Sade em
maio de 2001, em primeiro lugar trata o tema em pauta como
um problema social e histrico, e o situa nos marcos da promo-
o da sade e da qualidade de vida. nesse mesmo sentido
que define o conceito de violncia e o distingue de acidentes,
(uma vez que tradicionalmente esses dois termos vm juntos na

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CID sobre causas externas). A seguir faz um diagnstico geral
do problema, das formas como ele afeta o setor sade e como
esse prprio setor, por ser parte da sociedade em que a violn-
cia est configurada, tambm a gera e a reproduz. Analisa as
fontes de informao e documentao oficial existente, sua im-
portncia e suas deficincias (Brasil, 2001).
O diagnstico situacional, embora referencie dados aglome-
rados que dizem respeito ao pas como um todo, apresenta de-
talhadamente as vrias manifestaes do problema (agresso f-
sica, abuso sexual, violncia psicolgica, omisses, violncia in-
terpessoal, institucional, social, no trabalho, poltica, estrutural,
cultural, criminal e de resistncia). Tambm distingue as formas
diferenciadas com que a violncia incide em homens e mulheres
e nas diversas faixas etrias. Analisando esse texto oficial, obser-
va-se um processo crescente de tomada de conscincia sobre o
problema, deixando aberturas para novas inseres. Por exem-
plo, quando foi escrito, programas ministeriais que levassem em
conta as violncias e discriminaes por raa/etnia/cor e opo
sexual (a no ser no tema especfico da Aids) e que apresentas-
sem necessidades especiais eram quase inexistentes. Desta for-
ma, a Poltica Nacional embora no trate esses assuntos, abre
espao para a sua incluso.
O documento em pauta descreve e analisa tambm as vrias
leis, portarias, normas e dispositivos setoriais e intersetoriais que
fazem interface e interagem com as informaes do setor sade
e sua prtica, como o caso, em termos de legislao, do Cdi-
go Nacional do Trnsito promulgado em 1997. Quanto aos
dispositivos, o texto trata da Declarao de bitos, do Boletim
de Ocorrncia Policial, do Boletim de Registro de Acidentes de
Trnsito; da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT).

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E sobre os dados existentes, refere-se ao Sistema de Informa-
es sobre Mortalidade (SIM), ao Sistema de Informaes Hos-
pitalares (SIH) e ao Sistema Nacional de Informaes Txico-
Farmacolgicas (Sinitox) do SUS. O texto apresenta, como cons-
tatao, que inexiste um sistema nacional que sistematize e analise
os acidentes de trnsito. O mesmo ocorre com as informaes
da rea de segurana pblica. Comenta que as CAT, por sua vez,
so insuficientes, pois apenas informam os dados dos acidentes
e violncias nos locais de trabalho para os empregados que pos-
suem carteira assinada. Essa deficincia tem um impacto muito
forte, tanto na sistematizao de dados como na oferta de servi-
os populao, pois mais da metade dos ocupados no Brasil,
atualmente, est na informalidade, o que se acirrou com a rees-
truturao produtiva.
Os princpios que fundamentam o documento de Polticas
so os mesmos que orientam o SUS: 1) sade como direito
fundamental e como requisito para desenvolvimento social e
econmico; 2) direito ao respeito vida como valor tico;
3) promoo da sade como fundamento de qualquer ao para
reduo das violncias e acidentes. Esses princpios fundamen-
tam os planos a serem construdos nos nveis nacional, estadual e
municipal.
As diretrizes condizentes com os princpios assim se resu-
mem: 1) promoo da adoo de comportamentos e ambien-
tes seguros e saudveis; 2) monitoramento da ocorrncia de aci-
dentes e violncias; 3) sistematizao, ampliao e consolidao
do atendimento pr-hospitalar; 4) incremento de uma forma de
assistncia multiprofissional s vtimas de violncia e acidentes;
5) estruturao e consolidao dos servios de recuperao e
reabilitao; 6) investimento na capacitao de recursos huma-

58 ]

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nos, em estudos e em pesquisas especficas, sobretudo nos as-
suntos que possam iluminar as prticas nos trs nveis, principal-
mente, o local.
No documento tambm distribuem-se responsabilidades insti-
tucionais, tendo como critrio a articulao intersetorial nos mbitos
dos governos federal, estaduais e municipais, e com a sociedade
civil, nas reas de desenvolvimento urbano, justia e segurana, tra-
balho, emprego e previdncia social, transportes e cincia e tecnolo-
gia. Cita-se, especificamente, o papel das universidades, afirmando
que elas no podem ficar alheias a este problema que hoje afeta
profundamente a sociedade brasileira. Prope-se, para isso, que pro-
movam formao de recursos humanos para lidar com as questes
especficas de violncia e atuem em pesquisas de carter estratgico
para que haja impacto positivo sobre os problemas tratados, a par-
tir de diagnsticos cientificamente informados.
Por fim, o documento em discusso dedica um captulo ao
tema do acompanhamento e da avaliao como uma forma de
atuar na implantao e na implementao monitorada da polti-
ca pblica, sobretudo pelo fato de a violncia ser um tema rela-
tivamente novo no setor sade. Esse monitoramento necessita
ser encarado de forma muito diferente do que tradicional nos
processos de vigilncia epidemiolgica convencional. A violn-
cia no uma doena e nem uma epidemia. Como fenmeno
social, os indicadores de preveno e de xito precisam ser deli-
neados com parmetros de incluso social (ressaltando a impor-
tncia da incluso dos cidados tambm nos benefcios do setor
sade) e de promoo da cidadania. Sabiamente, o texto fala da
necessidade de desenvolvimento de parmetros, critrios e me-
todologias especficas, acompanhamento das experincias e ava-
liao peridica.

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preciso ressaltar que o texto que apresenta a Poltica foi
escrito por uma equipe de especialistas de vrias reas (seguindo
o critrio de que a violncia um problema complexo e qual-
quer atuao precisa ser desempenhada de forma intersetorial),
junto com tcnicos do Ministrio da Sade. Antes de ser pro-
mulgado, seu contedo passou por um abrangente seminrio
nacional com estudiosos, profissionais que atuam nos vrios ti-
pos e nveis de atendimento na rea de sade e membros da
sociedade civil. Por isso, configura uma produo coletiva. De-
pois desse processo, o documento foi encaminhado Comis-
so Tripartite e aprovado por essa instncia do SUS que rene
os mais importantes representantes do Ministrio da Sade, os
residentes do Conass (Conselho Nacional dos Secretrios Esta-
duais de Sade) e do Conasems. Em abril de 2001, o Conselho
Nacional de Sade confirmou o parecer da Tripartite e, em maio,
o texto foi aprovado oficialmente por meio da Portaria
MS/GM n. 737 de 16/5/2001, publicada no Dirio Oficial
n. 96, seo 1e, de 18/5/2001.
A partir do momento em que o Ministrio da Sade pro-
mulgou a portaria que oficializa sua filosofia, suas diretrizes e sua
linha de atuao foi organizada, em seu mbito, uma rea Tc-
nica para Acidentes e Violncias., cujo objetivo tem sido mobili-
zar, articular e pactuar aes integradas intra e intersetoriais,
orientando parcerias tcnicas, institucionais e financeiras para a
estruturao de uma rede nacional de enfrentamento da questo.
Foi construdo um programa de Reduo de Morbi-mortalida-
de por Acidentes de Trnsito com recursos do DPVAT (seguro
de danos pessoais causados por veculos automotores de vias
terrestres). Vm sendo incentivadas vrias aes locais em esta-
dos e municpios, dentre elas, a de implantao de um progra-

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ma especfico para coleta de dados, incluindo variveis que no
vinham sendo levadas em conta nos sistemas tradicionais. E tam-
bm realizaram-se seminrios macrorregionais sobre violncia
urbana e sade pblica em parceria com o Ministrio da Sade,
com o Conselho Nacional de Sade e com Congresso Nacio-
nal, em 2002.
Um dos passos mais importantes, no entanto, foi a formula-
o do Plano de Ao, iniciado em 2003, e implantado e im-
plementado em 2005 (Brasil, 2005a). O processo de sua construo
envolveu muitos atores governamentais e no-governamentais.
Esse Plano, oficializado pela Portaria 936 do Ministrio da
Sade, de 18/5/2004, dispe sobre a estruturao da Rede
Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade e a
Implantao e Implementao de Ncleos de Preveno
Violncia em Estados e Municpios. Para a formulao desse
instrumento, inicialmente, realizou-se um diagnstico, em que foi
utilizado um indicador composto, por meio do qual o Ministrio
da Sade estabeleceu um ranking dos municpios com mais de
100.000 habitantes em que a situao de violncia (configurada
por taxas de mortalidade por homicdios, acidentes de trnsito e
suicdio) fosse mais dramtica.
Por contar com parcos recursos oramentrios para a execu-
o do plano, a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio
da Sade, responsvel pelo programa de reduo de acidentes e
violncias est localizado, contemplou: 1) os quarenta primeiros
da lista; 2) os municpios onde vinham sendo desenvolvidas aes
do Programa de Ao Integrada de Enfrentamento da Violncia
Sexual Infanto-juvenil no Territrio Nacional (Pair); 3) os muni-
cpios de fronteira, onde se realizavam aes integrais de pre-
veno da violncia e promoo da sade e 4) estados com

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mais de um municpio selecionado pelos critrios anteriormen-
te. Todos contam com fundos para a criao de Ncleos de
atuao, de formao de recursos humanos e de desenvolvi-
mento de pesquisas, tendo seu funcionamento orientado por
diretrizes do documento da Poltica Nacional de Reduo de
Acidentes e Violncias.
A configurao dessas iniciativas ocorreu durante o ano de
2005 e vem se implementando em 2006. Foram criados tam-
bm, como parte do Plano, Ncleos em universidades das dis-
tintas regies do pas, com misses diversas, de acordo com
suas competncias e com uma encomenda especfica do Minis-
trio da Sade para cada uma: criao de redes, apoio na for-
mao de recursos humanos, desenvolvimento de pesquisas,
monitoramento da implantao de aes em municpios e ava-
liao de aes de reduo. Essa iniciativa est hoje, pois, em
processo de implantao e implementao e, certamente, sero
necessrios pelo menos dois a trs anos para que as atividades
apresentem resultados.
preciso assinalar tambm que, a partir de 2004, comea-
ram a ser publicados editais especficos da Secretaria de Cincia
e Tecnologia do Ministrio da Sade, em convnio com o Con-
selho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq), visando a produzir pesquisas estratgias sobre a pro-
blemtica. Precedido de um seminrio que reuniu especialistas
de todo o pas, para estabelecer prioridades, os temas propos-
tos para investigao corresponderam s amplas necessidades
de conhecimento nacional e local, sendo que os resultados dessa
inflexo sobre o tema, devero ser conhecidos ao final de 2006,
pois o edital selecionou os primeiros projetos para serem reali-
zados em dois anos, 2005-2006.

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Em resumo, no perodo de 2001 a 2006, o Ministrio da
Sade apresentou importante evoluo na legitimao da Poltica
Nacional de Reduo da Morbi-mortalidade por Acidentes e
Violncias. Alm dos documentos que so estruturantes da ao
ministerial e do SUS, outros foram elaborados e oficializados,
buscando-se a integrao no tema nas aes rotineiras do setor:
1) Portaria 1.968/2001 que trata da notificao obrigatria pelos
profissionais de sade das situaes de suspeita ou confirmao de
maus-tratos contra crianas e adolescentes; 1) Portaria 1.969/2001,
que dispe sobre o registro e o preenchimento da Autorizao de
Internao Hospitalar (AIH) nos casos de atendimento das causas
externas; 3) as Portarias SAS/MS 969 e 970/2002 que disponibi-
lizam uma nova ficha de registro de entrada de pacientes no SUS,
com a inteno de captar, com melhor qualidade, aqueles advin-
dos dos acidentes e violncias; assim como o Sistema de Infor-
maes em Sade para Acidentes e Violncias (Sisav).
Outros avanos podem ser observados a partir do ano
2001 tambm na rea de Sade Mental, que passou a discutir a
insero do atendimento s mulheres, crianas e adolescentes
em situao de violncia nos Centros de Apoio Psicossocial
(Caps); no campo da Sade do Adolescente e do Jovem, apoi-
ando atividades de protagonismo juvenil como preveno das
violncias; na rea de Sade do Idoso e do Portador de Defi-
cincia que recm-comea a inserir a temtica da violncia em
suas linhas de atuao. Em 2004, a Portaria GM/MS n. 2.406
disseminou a notificao compulsria da violncia contra a
mulher, de acordo com a Lei 10.778/2003 que estabelece essa
forma de registro, Em 2005, o Ministrio da Sade lanou
vrias normas tcnicas como as que tratam sobre atendimento
aos agravos decorrentes da violncia sexual; sobre a anticon-

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cepo de emergncia nos casos de violncia sexual contra
mulheres e adolescentes e sobre a ateno humanizada s situ-
aes da interrupo da gravidez prevista em lei. Mais recente-
mente em 2006, lanou a matriz pedaggica para formao
de Redes de Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes
em situao de violncia domstica e sexual.
Todos os passos citados so importantes para a legitimao
da poltica do setor, embora no sejam suficientes, pois podem
redundar apenas em formas institucionalizadas de tratar o pro-
blema, confinando-o nos tentculos da burocracia, em lugar de
torn-lo uma questo de debate pblico. Essa nota fundamen-
tal, principalmente porque os recursos adscritos para realizao
do Plano Nacional de Reduo de Acidentes e Violncia so
irrisrios.
relevante dizer que existe um grande nmero de experin-
cias de preveno da violncia ocorrendo em todo o pas. Algu-
mas so intersetoriais, articulam aes do Estado e da sociedade
civil e contam com o apoio das universidades. Apenas como
exemplo, algumas intervenes intersetoriais, em que a cidada-
nia e o cuidado com os jovens so os focos, j mostram impac-
to na diminuio das taxas de homicdio em nvel local, como
o caso das experincias em Diadema, So Paulo, e em Belo
Horizonte. No mbito dos acidentes e violncias no trnsito que
matam quase 30.000 brasileiros por ano, as atividades com ml-
tiplos focos e parceiros tambm evidenciam resultados positi-
vos em alguns municpios, como o caso de Recife, Curitiba,
So Paulo, Belo Horizonte e Goinia e Braslia.

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MORBI-MORTALIDADE POR VIOLNCIAS E
7 ACIDENTES

O Brasil ocupa hoje o quarto lugar no ranking da violncia na


Amrica Latina, depois de Colmbia, El Salvador e Venezuela.
A violncia e os acidentes que afetam a sade dos brasileiros so
responsveis pela segunda causa de mortalidade geral e a pri-
meira causa nas amplas faixas etrias de 5 a 49 anos. Nos casos
que exigem internao, a violncia e os acidentes esto no sexto
lugar de importncia.
Como lembra um dos importantes documentos da Opas,
escrito em 1994, a que j fiz referncia, a violncia, pelo nmero
de vtimas e pela magnitude de seqelas orgnicas e emocionais
que produz, adquiriu um carter endmico na regio das Am-
ricas e se converteu num problema de sade pblica em muitos
pases. O setor sade constitui a encruzilhada para onde conver-
gem todos os corolrios da violncia, pela presso que exercem
suas vtimas sobre os servios de urgncia, ateno especializa-
da, reabilitao fsica, psicolgica e assistncia social.

ALGUNS DADOS EPIDEMIOLGICOS SOBRE VIOLNCIA

Utilizando o termo causas externas que corresponde clas-


sificao das violncias e acidentes, como j mencionado, o Mi-
nistrio da Sade registrou 1.118.651 mortes de brasileiros de
1991 a 2000. Dessas, 369.068 pessoas foram a bito por homi-
cdio; 62.480, por suicdio e 309.212 por acidentes e violncias

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no trnsito e nos transportes. As taxas de morte por causas ex-
ternas tiveram forte incremento a partir da dcada de 1980, que,
como mencionado anteriormente, inaugurou a poca da demo-
cratizao no pas. Nesse perodo aumentaram as taxas de ho-
micdios e de suicdio, e regrediram levemente as de acidentes de
trnsito e de transporte. Cerca de 84% de toda a mortalidade
por acidentes e violncias em 2000, equivalente perda de 99.474
pessoas, ocorreu na populao masculina cujas taxas agregadas
so de 119,0/100.000 habitantes. No grupo feminino, morre-
ram 18.810 vtimas, numa proporo de 15,9% e 21,8/100.000
habitantes. Nos primeiros cinco anos da primeira dcada do
sculo XXI essa situao pouco mudou, havendo uma pequena
oscilao nas taxas de homicdios.
A subcausa de morte que mais impressiona quando se
observa o panorama da violncia no Brasil so as agresses com
morte. Nos ltimos vinte anos, os homicdios tiveram cresci-
mento proporcional de mais de 200%: passaram de 13.601, em
1980, para 45.343, em 2000. O mais elevado incremento do
fenmeno se deu na dcada de 1980. Na dcada seguinte, o
nmero de mortos continuou alto e se elevando, embora com
menos intensidade: de 1991 para 2000 a diferena foi de 47%.
Em 2000, os homicdios corresponderam a 38,3% do total das
mortes por causas externas no Brasil, confirmando-se tendncia
de acirramento. Em 1991, 50,3% (15.460) deles ocorreram por
armas de fogo; no ano 2000 esse percentual subiu para 68%,
correspondendo ao bito de 30.855 pessoas. A maior parte das
vtimas de mortes e dos traumatizados constituda por ho-
mens, com taxas de 44/100.000, comparadas com as de
3,9/100.000 para mulheres, numa razo de 12/1. Ou seja, a
vitimizao da violncia que mata , eminentemente, masculina.

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Cerca de 70% de todos os homicdios ocorreram, nesses lti-
mos vinte anos, nas faixas etrias de 10 a 39 anos, mais de 83%
deles cometidos contra jovens do sexo masculino, em sua maio-
ria, pobres e vivendo nas periferias das grandes cidades.
As leses e leses e traumas provenientes de acidentes e
violncias hoje ocupam o sexto lugar no conjunto das inter-
naes hospitalares. O custo mdio de tratamento de pessoas
feridas, traumatizadas ou lesionadas por acidentes e violncias
est bem acima do que corresponde ao custo mdio das
internaes em geral.

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QUADRO INTERPRETATIVO DA VIOLNCIA
8 SOB A TICA DO SETOR SADE

A viso do setor sade sobre o tema da violncia tem duas


vertentes: uma explicativa, partindo de uma reflexo filosfica e
terica; outra operacional que se fundamenta na constatao nos
transtornos biolgicos, emocionais e fsicos que sua dinmica
provoca no bem-estar e na qualidade de vida das pessoas.
Entre as instituies nacionais e internacionais h, cada vez
mais, um consenso em torno do que o mdico sanitarista Saul
Franco Agudelo (1990: 6) vem repetindo em vrios de seus
estudos: a violncia representa um risco para a realizao do
processo vital humano: ameaa a vida, altera a sade, produz
enfermidade e provoca a morte como realidade ou como pos-
sibilidade prxima. Ou seja, o setor sade e seus profissionais
no vislumbram positividade nas manifestaes da violncia. Ao
contrrio, consideram-nas negativas para a sociedade, para os
indivduos e para o prprio setor.
A OMS, em recente relatrio sobre o assunto, define a vio-
lncia como o uso da fora fsica ou do poder, real ou em
ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um
grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha qualquer pos-
sibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, defici-
ncia de desenvolvimento ou privao (OMS, 2002: 5).
Quando a OMS divulgou essa definio em 2002, o Minist-
rio da Sade do Brasil j havia publicado, oficialmente (Portaria
MS/GM n. 737 de 16/5/2001) seu documento Poltica Nacional

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de Reduo da Morbi-mortalidade por Acidentes e Violncias,
introduzindo um conceito mais ou menos semelhante ao da
OMS: consideram-se como violncias, aes realizadas por indi-
vduos, grupos, classes, naes que ocasionam danos fsicos, emoci-
onais e espirituais a si prprios e aos outros (Brasil, 2001: 7).
Nos dois textos est implcito o carter operacional das defini-
es. No entanto, ambos ressaltam o sentido de intencionalidade da
violncia, o que um tema filosfico essencial. A questo da inten-
cionalidade situa a violncia no mbito eminentemente humano, pois
s os humanos, antropolgica e convencionalmente, possuem in-
tencionalidade em seus atos ou omisses. Ressaltando o seu lugar
nas relaes sociais, desde o nvel subjetivo, a microesfera da famlia
at o mbito macrossocial e global, a idia de intencionalidade mos-
tra que a violncia um fenmeno sobre o qual existe responsabili-
dade dos sujeitos individuais e coletivos, uma vez que as aes
violentas se realizam por meio das pessoas dentro de sua cultura.
Essa historicidade cultural fundada na necessidade (as determina-
es) e na liberdade (o protagonismo) nos d a esperana de que a
violncia pode e deve ser analisada, compreendida, objeto de inter-
veno direta e indireta e, ainda, superada.
Os documentos mencionam tambm a negligncia e a omis-
so como formas de violncia. Esse um passo fundamental
para que se desnaturalizem processos estruturais e atitudes de
poder que se expressam em ausncia de proteo e cuidados. E,
por isso, perenizam injustias de todas as ordens, seja no nvel
das relaes primrias, seja nos mbitos econmicos, polticos,
culturais que assim impedem pessoas e grupos de crescerem e
de se desenvolverem.
O Relatrio da OMS (2002) no trata dos acidentes que, na
CID esto categorizados junto com as violncias na rubrica

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causas externas. A se incluem os agravos e mortes auto-infli-
gidos ou heteroinfligidos. Preferi, neste livro, falar tambm dos
acidentes, pois o Ministrio da Sade os considera de forma
associada com as violncias, definindo-os como evento no
intencional e evitvel, causador de mortes ou leses fsicas e
emocionais, no ambiente domstico ou nos outros ambientes
sociais como o do trabalho, o do trnsito, o da escola, o do
esporte e do lazer (Brasil, 2001: 8).
Quando se decide falar dos acidentes porque, na prtica
e quase sempre, existe associao entre eles e outras formas
de violncia. Freqentemente, no se tem condies de dizer,
por exemplo, que a queda de uma pessoa idosa dentro de
um nibus foi mero acidente ou se ela ocorreu por falta de
ateno do motorista ao arrancar bruscamente a viatura. Igual-
mente difcil dizer que uma criana que se envenenou, ingerin-
do produto de limpeza domstica, tenha morrido por acidente
ou por negligncia dos familiares que deveriam cuidar dela e,
no mnimo, colocar os recipientes num lugar seguro. Ainda,
freqentes mortes no trnsito poderiam ser consideradas sui-
cdios, pelas formas de autodestruio como ocorreram; ou
como homicdio, pelas circunstncias sobejamente conheci-
das como se processaram. Por exemplo, alta velocidade, abuso
de lcool e sono so fatores prevenveis e que tm elevads-
sima associao com mortes e leses ocorridas em acidentes
de transporte. Algum que acidenta pessoas no trnsito por
dirigir embriagado, no tem intencionalidade e vontade pr-
pria quando abusa da bebida alcolica? Um operrio que cai
de um andaime inseguro: a negligncia da empresa ou dele
prprio, poder ser considerada sem intencionalidade?
Diante das dificuldades para se estabelecer com preciso o

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carter de intencionalidade, tanto dos eventos violentos quanto
dos acidentes, entendo que sua classificao comporta sem-
pre um grau de impreciso.
Nos estudos cientficos da rea da sade h pelo menos trs
correntes que buscam explicar a violncia. Na primeira esto os
autores que sustentam a idia de que ela resultante de necessi-
dades biolgicas; na segunda, aqueles que a determinam a partir,
exclusivamente, do arbtrio dos sujeitos, como se os resultados
socialmente visveis dependessem da soma dos comportamentos
individuais, ou se a violncia fosse resultante de doena mental, ou
ainda, estivesse vinculada a determinadas concepes morais e
religiosas. Na terceira, esto os autores que consideram a violncia
como um fenmeno eminentemente social em intrincada relao
com predisposies genticas e traos de personalidade.
No caso das explicaes biolgicas, so vrios os autores
que analisam as propenses dos indivduos agresso ou ao
crime. Muitos estudos consideram que o comportamento violen-
to uma resultante dos condicionamentos biogenticos, sendo,
portanto, um fenmeno inerente natureza humana. Em diferen-
tes textos sociolgicos e da rea da sade, no entanto, se fazem
srias crticas nfase excessiva na concepo biologicista. Esse
tema foi particularmente tratado pela Unesco num seminrio em
Paris no ano de 1980, e suas importantes reflexes esto registra-
das no livro La Violencia y sus Causas, em que dois autores, Laborit
(1981) e Klineberg (1981) discorreram sobre o assunto.
Laborit desenvolveu a idia de que nos sistemas hipercom-
plexos no se encontram causas de uma ao, pois a causalidade
j no pode ser concebida de modo linear (causa-efeito) de acordo
com a interpretao do determinismo do final do sculo XIX.
Hoje deve ser considerada a ntima relao entre o que inato e

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o que aprendido socialmente. O autor trabalha sobre dois
temas centrais: as bases neurofisiolgicas e bioqumicas dos
comportamentos fundamentais e a significao funcional dos centros
nervosos superiores. Trata de forma particular a questo da agres-
sividade predatria que inata e motivada pela fome, e da
agressividade de competio. Esta ltima se apoiaria na apren-
dizagem da gratificao, na busca de dominao e no estabeleci-
mento de hierarquias, como um comportamento adquirido,
vinculado ao acesso a objetos gratificantes. E, igualmente, analisa
a agressividade defensiva como comportamento inato, provo-
cado por um estmulo doloroso, que chegaria a ser comporta-
mento adquirido quando recompensado ou gera punio. No
final de seu estudo, conclui Laborit (1981: 66):
Com exceo da agressividade predatria que, caberia per-
guntar se deveria continuar includa no marco dos compor-
tamentos agressivos prprios do ser humano, os demais tipos
de comportamento agressivo so, ou o resultado de aprendi-
zagem, e, portanto, suscetveis de serem transformados pela
sociocultura, ou ento constituem uma resposta elementar a
um estmulo doloroso.

A partir da psicologia social, Klineberg discute a hiptese da


teoria da frustrao-agresso como explicao da violncia. Resu-
mindo seu pensamento, diz o autor que vrios especialistas
concordam que a frustrao aumenta a probabilidade do com-
portamento violento, mas essa no uma concluso simples, pois,
so muitos os fatores que tambm contribuem para isso. Os estu-
dos sobre participao em conflitos ou sobre comportamentos
violentos mostram que os que assim agem possuem um certo
grau de controle sobre o prprio destino. E, ao contrrio, a sensa-
o de impotncia costuma gerar apatia e submisso.

[ 73

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Em seguida Klineberg evidencia outras categorias (que em
geral combinam a presena de fatores sociais e biolgicos) que
contribuem para diferenciaes, na probabilidade de que ocor-
ram aes de violncia individual e coletiva: idade e sexo;
universalmente os homens cometem mais violncia que as mu-
lheres e os jovens mais que outros grupos etrios. O autor no
deixa de chamar ateno para o fato de que fatores culturais
desempenham papel importante na configurao do problema:
o machismo e a relao intermachos, por exemplo. Aponta, tam-
bm, a questo tnica, racial e de classe, para dizer que nada
comprova que os negros so geneticamente mais violentos que
os brancos e que os pobres, mais que os ricos. O fator de domi-
nao poltica, econmica e social muito mais explicativo que
o carter biolgico das diferenas, segundo Klineberg. A ques-
to da aglomerao demogrfica tambm lembrada e com-
parada s situaes, em laboratrio, de ajuntamento excessivo
de animais, gerando a destruio entre eles. Mas o autor fala do
risco das extrapolaes que tm sido feitas em relao explo-
so populacional, pois, historicamente, no h provas de que
elas geram violncia.
Klineberg, finalmente, comenta um grande estudo realizado
por Wolfang e Ferracuti (1967), ressalvando que se trata de uma
pesquisa antiga. Os mencionados estudiosos aplicaram teste de
personalidade em sujeitos que cometeram homicdios. Segun-
dos os prprios autores, os resultados no foram conclusivos.
No entanto, h algumas caractersticas que aparecem com regu-
laridade nos estudos sobre a personalidade de criminosos: o
egocentrismo, a falta de controle emocional, a propenso a ser
explosivo, a imaturidade e a incapacidade de estabelecer conta-
tos sociais duradouros, a pouca sensibilidade para com os ou-

74 ]

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tros e a forte necessidade de gratificao imediata de seus im-
pulsos. Nesse agrupamento de causas associativas se apresenta
uma combinao de caractersticas de personalidade, de forma-
o e de educao.
O estudo feito por Wolfang e Ferracuti encontra eco em
recente pesquisa emprica realizada pela mdica e epidemiolo-
gista Simone Gonalves de Assis (1999), que analisa os aspectos
bio-psicossociais e as mais sutis diferenas entre jovens infrato-
res e seus irmos no infratores de duas cidades brasileiras: Rio
de Janeiro e Recife. A autora discute seus dados com as teorias
clssicas que ora privilegiam o social, ora os componentes indi-
viduais na origem da personalidade delinqente. E conclui que:
os principais fatores de risco associados situao de infrator
so: consumo de drogas, participao em crculo de amigos que
aprovam a criminalidade, tipos de lazer violento, baixa auto-
estima, falta de reconhecimento de limites entre certo e errado,
fraco vnculo afetivo com a famlia e com a escola, e sofrer ou
ter sofrido violncia por parte dos pais. (Assis, 1999: 201)

A pesquisadora acrescenta que h uma rede social de antece-


dentes que propiciam uma cultura de violncia, como a existncia
ou no de pessoas com comportamento delinqente na famlia,
violncia entre os pais e irmos e violncia na comunidade.
O estudo de Assis revela importantes caractersticas indivi-
duais de personalidade dos infratores: comportamento imedia-
tista e nervoso, valente e aventureiro; rebeldia em relao aos
problemas da vida; dificuldade de controlar a agressividade; di-
ficuldade de empatia com o outro; baixa auto-estima. No en-
tanto, ela tece comentrios sobre o que considera uma linha
tnue relativa s dificuldades das condies e do estilo de vida,
separando os irmos infratores e os no infratores, mostrando

[ 75

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que o ambiente em que esses jovens so criados muito pouco
propcio para que resistam aos apelos dos grupos criminosos.
Em contrapartida, do ponto de vista biolgico, a investigao
evidencia o quanto problemtico demonstrar diferenas her-
dadas, uma vez que se trata de pesquisa envolvendo irmos.
Um bilogo brasileiro, Flores (2002), recentemente retomou
o assunto da determinao biolgica do comportamento vio-
lento, luz dos avanos da gentica. O autor questiona o rep-
dio dos pesquisadores da rea social e de sade coletiva em
reconhecer as teorias biolgicas como explicao para a violn-
cia. Flores parte do princpio de que a contribuio da biologia,
da gentica do comportamento e da psicologia evolutiva no
tem sido bem compreendida pelos cientistas sociais que anali-
sam o fenmeno. Diz ele:
Genes no so a matria bruta da evoluo; comportamentos,
por serem fentipos, o so. Comportamentos selecionam ge-
nes e no o contrrio. um equvoco assumir que a teoria
evolutiva enfatiza o controle biolgico do comportamento. Ao
contrrio, ela explica como os fatores ambientais e culturais
moldam, no s a evoluo do crebro, mas tambm o seu
desenvolvimento em cada indivduo. (Flores, 2002: 198)

O bilogo relaciona a gentica criminalidade violenta pela


mediao do conceito de transtorno de personalidade anti-
social. Esse tipo de transtorno para ele seria um problema
crnico, que tem incio na segunda dcada da vida, sendo carac-
terizado, em sua verso mais profunda, por ausncia de culpa,
vergonha, remorso, pobreza de relaes afetivas, incapacidade
de aprender com a experincia e insensibilidade social. O autor
fundamenta seu pensamento num trabalho de campo com 560
jovens gachos com mais de 14 anos, vivendo em regime de

76 ]

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privao da liberdade, para os quais, em 40% dos casos, houve
diagnstico de problema mental. Esse ndice atingiu 90% dos
que tinham 19 e 20 anos.
O trabalho de Flores tem o mrito de reabrir a discusso
sobre a presena dos fatores biolgicos na construo da
violncia em outro patamar: a biologia sendo reconfigurada
e culturalizada pelo comportamento e pelo ambiente social.
Afirma o bilogo que Raine e Liu (1998) identificaram uma
combinao explosiva para a emergncia de comportamen-
tos violentos quando se renem: fragilidades biolgicas, esti-
madas pela presena de problemas neurolgicos, atraso no
desenvolvimento psicomotor e complicaes de parto; am-
biente familiar inadequado e histria familiar positiva para a
criminalidade.
As teorias biologicistas, no entanto, no podem ser consi-
deradas conclusivas por si ss, pois, se assim fossem valoriza-
das, correramos o risco do reducionismo unidisciplinar e
poltico. Todo o conhecimento desenvolvido pela sociologia e
pela psicologia criminal demonstra serem as pessoas das clas-
ses subalternas muito mais facilmente apreendidas em delitos,
do que as das classes dominantes: seriam esses fatores ambien-
tais e culturais (ou seja, ter nascido pobre e em ambiente
pobre, nas periferias urbanas) que moldariam, no s a evolu-
o do crebro, mas tambm o desenvolvimento dos jovens
que entram no mercado da violncia? Sobre o assunto diz o
bilogo Laborit (1981: 62-3):
Essa agressividade fundamental, que permite aos dominan-
tes conquistarem e conservarem sua posio de domnio, est
to perfeitamente ritualizada e institucionalizada que deixou
de ser manifesta. Ela adotou o aspecto do direito, da justia e

[ 77

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da ausncia de agressividade, a ponto de se permitir, fre-
qentemente, profisso de f humanista, de piedade, de man-
sido, ao mesmo tempo em que estigmatiza as exploses bru-
tais de violncia dos dominados.

Considero, portanto, um vcio do pensamento e um vis de


classe acreditar que os pobres so biologicamente mais propen-
sos ao crime. O fato de mais de 90% dos apenados brasileiros
serem pessoas das camadas populares e de baixa escolaridade
no pode ser um argumento para afirmar que todos esto l por
algum distrbio que afete sua sade mental. Ou so mais facil-
mente colhidos cometendo infraes, ou as condies objetivas
de vida ou ainda escolhas pessoais pela transgresso (o que no
quer dizer propenso biolgica) os levaram ao lugar onde esto.
Sobre o tema, esclarecedor um estudo realizado pelo psiclo-
go social Venthecourt (1990), no qual analisa uma rebelio social na
Venezuela, provocada por aumento do custo de vida e dos preos
dos transportes pblicos. No evento houve violentos e massivos
assaltos aos supermercados e depredao dos veculos na cidade
de Caracas. O autor comenta que esse problema deveria ser estuda-
do no por psiclogos que encontrassem associao entre revolta e
problemas mentais, mas, sim, por socilogos capazes de analisar a im-
plicao da questo social para a subjetividade. Afirma Venthencourt
que a maioria dos delinqentes de seu pas assim o , no por pro-
blemas psicopatolgicos, mas por razes sociais, pela falta mais
cabal de oportunidade de se constituir como sujeito e cidado. O
autor faz uma distino entre o baixo percentual de pessoas com
psicopatologias que levam ao crime e a maioria de infratores cria-
dos pelas condies adversas da vida. No entanto, afirma, essas
condies adversas acabam gerando uma cultura de violncia, posi-
o que se coaduna com as perspectivas traadas por Flores.

78 ]

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Lembrando que no apenas a criminalidade e a delinqn-
cia que configuram a violncia, ressalto que seria difcil explicar
uma srie de manifestaes que vitimam crianas com argumen-
tos biolgicos. Todos sabemos que o ptrio poder, no primeiro
caso; a viso patriarcal que alimenta o machismo, no segundo; e
o desinvestimento e rechao social no caso dos idosos, por
razes polticas e micropolticas, so muito mais fortes do que
as diferenciaes biolgicas de idade, de sexo e de decrepitude.
Em resumo, todos os exemplos citados chamam ateno
para a combinao de aspectos biolgicos e sociais na constru-
o de tipos de personalidade e subjetividades, inclusive as que
se consideram violentas. Porm, o locus de expresso dessas sub-
jetividades o contexto histrico-social, cujas particularidades
biolgicas encontram as idiossincrasias de cada um e se redefi-
nem nas condies emocionais e socioculturais em que as pessoas
crescem e se desenvolvem.
A reflexo desenvolvida at aqui no torna a tarefa dos
profissionais de sade mais fcil. Ao contrrio, mostra a ne-
cessidade no s de trabalharem com modelos epidemiol-
gicos, mas tambm de inclurem a compreenso cada vez
mais especfica dos fatores e dos contextos na abordagem
dos comportamentos, das aes e dos processos violentos.
Igualmente, torna-se fundamental aprofundar a importncia
e o papel da subjetividade e das determinaes sociais nas
escolhas de possibilidades, por menores que sejam as opes
dos indivduos. As explicaes biolgicas, em seu sentido mais
restrito, consideradas as determinantes dos comportamentos
violentos, s podem ser aceitas nos casos patolgicos, nos
quais os indivduos devem ser avaliados com instrumentos
compreensivos especficos.

[ 79

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Do ponto de vista operacional, o setor sade trabalha com
classificaes, tipologias e estratgias de abordagem.

TIPOLOGIA DA VIOLNCIA

Procurarei acompanhar a tipologia proposta para classifica-


o da violncia que acompanha o Relatrio Mundial da OMS
(2002) e categoriza o fenmeno a partir de suas manifestaes
empricas: violncia dirigida da pessoa contra si mesma (auto-
infligida), violncia interpessoal e violncia coletiva.

 Violncias auto-infligidas
Em violncias auto-infligidas incluem-se os comportamentos
suicidas e os auto-abusos. No primeiro caso, a tipologia contem-
pla suicdio, ideao suicida e tentativas de suicdio. O conceito de
auto-abuso nomeia as agresses a si prprio e as automutilaes.

 Violncias interpessoais
As violncias interpessoais so classificadas em dois mbitos:
o intrafamiliar e o comunitrio.
Por violncia intrafamiliar entende-se a que ocorre entre os
parceiros ntimos e entre os membros da famlia, principalmen-
te no ambiente da casa, mas no unicamente. Inclui as vrias
formas de agresso contra crianas, contra a mulher ou o ho-
mem e contra os idosos no mbito domstico. Considera-se
que a violncia intrafamiliar , em geral, uma forma de comuni-
cao entre as pessoas e, quando numa famlia se detecta um
tipo de abuso, com freqncia, ali existe uma inter-relao que
expressa vrias formas de violncia.
A violncia comunitria definida como aquela que ocorre
no ambiente social em geral, entre conhecidos e desconhecidos.

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Consideram-se suas vrias expresses, como violncia juvenil,
agresses fsicas, estupros, ataques sexuais e, inclusive, a violncia
institucional que acontece, por exemplo, em escolas, locais de
trabalho, prises e asilos.

 Violncias coletivas
Por violncias coletivas entendem-se os atos violentos que
acontecem nos mbitos macrossociais, polticos e econmi-
cos e caracterizam a dominao de grupos e do Estado. Nessa
categoria, do ponto de vista social, incluem-se os crimes co-
metidos por grupos organizados, atos terroristas, crimes de
multides. No campo poltico, a violncia coletiva se expres-
sa nas guerras e nos processos de aniquilamento de determi-
nados povos e naes por outros. A classificao de violn-
cia coletiva contempla tambm ataques econmicos entre
grupos e naes, geralmente motivados por intenes e inte-
resses de dominao.
classificao criada pelo Relatrio da OMS (2002), acres-
cento um tipo de violncia a que denomino estrutural. Essa
categoria se refere aos processos sociais, polticos e econmicos
que reproduzem e cronificam a fome, a misria e as desigual-
dades sociais, de gnero, de etnia e mantm o domnio adulto-
cntrico sobre crianas e adolescentes. Difcil de ser quantificada,
pois aparentemente ocorre sem a conscincia explcita dos sujeitos,
a violncia estrutural se perpetua nos micro e macroprocessos
scio-histricos, se repete e se naturaliza na cultura e respons-
vel por privilgios e formas de dominao. A maioria dos tipos
de violncia citados anteriormente tem sua base na violncia
estrutural.

[ 81

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NATUREZA DA VIOLNCIA

Geralmente a natureza dos atos violentos pode ser classifica-


da em quatro modalidades de expresso, tambm denominadas
abusos ou maus-tratos: fsica, psicolgica, sexual e a que envolve
abandono, negligncia ou privao de cuidados.
 O termo abuso fsico significa o uso da fora para produzir
injrias, feridas, dor ou incapacidade em outrem.
 A categoria abuso psicolgico nomeia agresses verbais ou
gestuais com o objetivo de aterrorizar, rejeitar, humilhar a
vtima, restringir a liberdade ou ainda, isol-la do convvio
social.
 A classificao abuso sexual diz respeito ao ato ou ao jogo
sexual que ocorre nas relaes hetero ou homossexual e visa
a estimular a vtima ou utiliz-la para obter excitao sexual e
prticas erticas, pornogrficas e sexuais impostas por meio
de aliciamento, violncia fsica ou ameaas.
 Negligncia ou abandono inclui a ausncia, a recusa ou a
desero de cuidados necessrios a algum que deveria rece-
ber ateno e cuidados.

Todas as tipologias descritas comportam as classificaes


distribudas no que aqui considero natureza da violncia.

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EXPRESSES CULTURAIS DE VIOLNCIA E
9 RELAO COM A SADE

VIOLNCIA CONTRA CRIANAS E JOVENS

No caso brasileiro, a violncia que atinge crianas e adoles-


centes tem muitas faces e aqui abordo suas principais manifesta-
es: estrutural, intra-familiar, institucional e delinqencial.
 Estrutural
aquela que incide sobre a condio de vida das crianas e
adolescentes, a partir de decises histrico-econmicas e soci-
ais, tornando vulnerveis suas possibilidades de crescimento e
desenvolvimento. Por ter um carter de perenidade e se apre-
sentar sem a interveno imediata dos indivduos, essa forma
de violncia aparece naturalizada, como se no houvesse nela a
interveno dos que detm o poder e a riqueza. A interveno
especfica do setor sade, nesse sentido, deve ser feita para
reduzir e eliminar as desigualdades em sade, ampliar o acesso
e a qualidade da ateno. Porm, no mbito da cidadania, os
profissionais deveriam se engajar nos processos polticos de
transformao social.
A expresso mais cabal desse tipo de violncia o fato de,
dentre as 60 mil crianas e adolescentes brasileiros de 0 a 17 anos
(Censo de 2000 do IBGE), 20 milhes (34,8%) se encontrarem
em situao de pobreza, vivendo em famlias com renda mensal
de at meio salrio mnimo per capita. Em regies mais pobres,

[ 83

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como o Nordeste, o percentual chega a 58,8%, evidenciando a
gravidade e a persistncia das precrias condies de vida em
geral e, sobretudo, da infncia e juventude.
A violncia estrutural tem vrias formas-limite de manifesta-
o. Trs maiores expresses de vulnerabilidade so a existncia
de meninos e meninas vivendo ou trabalhando nas ruas; de me-
ninos e meninas trabalhando para sobreviver; da vida de meni-
nos e meninas dentro das instituies de privao de liberdade.
Os vrios estudos sobre o fenmeno meninos e meninas de
rua revelam que as principais causas dessa situao a falta
de condies das famlias de mant-los e os conflitos e violnci-
as do ncleo familiar. No entanto, nas ruas eles convivem com
ameaas s suas prprias vidas, potencial induo ao crime, maus-
tratos praticados por policiais ou por outros, explorao por
comerciantes, seguranas, alm de serem estigmatizados como
futuros bandidos.
Em relao ao trabalho infantil, desde 1998, a lei brasileira
permite que crianas, a partir de 14 anos, trabalhem apenas como
aprendizes e, acima dos 16 anos, tenham vnculos formais. Mas
a Constituio determina que menores de 18 anos no podem
trabalhar em horrios noturnos (das 22 h at 5 h da manh) nem
em atividades consideradas perigosas e insalubres. No entanto, o
fenmeno social denominado trabalho infantil hoje uma das
formas de expresso da violncia estrutural no pas.
Segundo dados do IBGE, na Pesquisa Nacional por Amos-
tra de Domiclios (Pnad) de 2001, havia no Brasil 5.482.515 cri-
anas entre 5 e 17 anos trabalhando. Dessas 2.231.974 (40%)
tinham menos de 14 anos e a maioria (3.570.216) eram meninos.
Dos trabalhadores infantis at 13 anos, grande parte estava em-
pregada na rea rural e em atividades agrcolas. De 14 anos para

84 ]

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cima aumentavam as atividades no setor de servios e indstrias.
No campo, 77% do trabalho infantil no remunerado. Nas
reas urbanas, 16% das crianas e adolescentes realizam ativida-
des domsticas no remuneradas.
As principais ocupaes das crianas e adolescentes que tra-
balham no campo so atividades agrcolas. Nas reas urbanas,
tm empregos como balconistas, ajudantes de pedreiro e em
restaurantes, comrcio ambulante, oficinas de carro e servios
domsticos como babs, diaristas, atendentes e cozinheiras. As
atividades informais urbanas ocorrem em maiores propores
no Sudeste e Centro-Oeste, onde as crianas vendem frutas, balas
e flores nos sinais de trnsito, engraxam sapatos, lavam pratos
em restaurantes, guardam carros, dentre outras atividades.
Em todos os estados brasileiros, o IBGE, na Pnad de 2001,
ainda encontrou trabalho infantil. O que tem a menor proporo
o Distrito Federal com 4%, ao passo que o Maranho ocupa o
primeiro lugar com 22% de suas crianas trabalhando. No mera
coincidncia o fato de que nesse estado estejam concentrados os
mais elevados ndices de desnutrio infantil, de exportao de
mo-de-obra escrava e de desigualdades sociais no pas.
Cerca de 88% das crianas at 10 anos, que trabalhavam em
1998, no recebiam qualquer rendimento. Aos 17 anos, a pro-
poro das que no recebiam remunerao descia para 40%.
Ainda que esse quadro tenha melhorado em 2001, as tendncias
no so de fcil reverso. O trabalho infantil tem um efeito muito
perverso no desenvolvimento e crescimento das crianas e ado-
lescentes. Aos 17 anos, a defasagem idade-srie dos que traba-
lham de 3,7 anos e a dos que no trabalham, 2,7 anos. Mais
grave que a defasagem citada o fato de que, aos 17 anos, cerca
de 40% daqueles que trabalhavam estivessem fora da escola, em

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comparao com os 32% dos que no trabalham. Em ambos
os casos, esse mau desempenho escolar geral, que se agrava no
caso de crianas e jovens trabalhadores, preocupante para a
sociedade brasileira, pois denota problemas srios de qualidade
do sistema educacional.
Alm do significado negativo do trabalho infantil tanto para
o pas como para as pessoas, esse quadro tem mais alguns ingre-
dientes de crueldade. Nas reas urbanas, o trabalho de crianas
nas gangues de trfico de drogas foi atividade includa pela
Organizao Internacional do Trabalho (OIT) entre as formas
de trabalho infantil intolerveis, junto com a explorao sexual e
sua escravizao. No campo, algumas fazem parte das situaes
de escravido, junto com os pais. No que concerne a problemas de
insalubridade e periculosidade, ambas proibidas pela Constitui-
o, embora as grandes empresas garantam o cumprimento da
legislao sobre o assunto, as terceirizaes de atividades para o
mbito familiar, por exemplo, como acontece na colagem de
solas de sapatos no setor de produo de calados, perpetua a
ilegalidade. Alm disso, nos canaviais, na cultura do sisal ou nas
plantaes de fumo, crianas e adolescentes esto expostos ao
manejo de ferramentas cortantes, ao carregamento de fardos
pesados, ao uso contnuo de agrotxicos, alm de, freqente-
mente, terem longas jornadas de trabalho.
Os dados citados anteriormente, quando comparados com
os dos ltimos dez anos, indicam significativa diminuio (35,0%)
na expanso do emprego da mo-de-obra infantil, evidenciando-
se um esforo nacional para superar o problema. De 1992 a 2001,
quase 3 milhes de crianas deixaram de trabalhar; em 1992, eram
9,7 milhes. Essa queda fruto de fortes investimentos governa-
mentais, de ONGs, e de organizaes internacionais e da imprensa,

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para que sejam cumpridas convenes de Direitos Humanos e o
ECA e para que sejam criados mecanismos para transformar a
situao. No entanto, especialistas concordam que, da mesma for-
ma que no trabalho escravo, no bastam leis, diretrizes e coibies.
A origem secular do trabalho infantil no mundo e, particularmen-
te no Brasil, est, em primeiro lugar, na pobreza, na misria e na
m distribuio de renda. Em segundo lugar, vem o peso da
cultura rural, sobretudo no sul do pas, onde, apesar de as condi-
es sociais no campo serem bem melhores que as do Nordeste.
Na regio Sul, quase metade das crianas e adolescentes, cujos pais
trabalham em atividades agrcolas, tambm trabalha, em propor-
es mais elevadas do que as de todas as outras regies.
A institucionalizao utilizada como meio de se contrapor
ao abandono ou por motivos ditos ressocializadores. A hist-
ria brasileira mostra a total ineficincia, ineficcia e incompetn-
cia das instituies de internao, cujo objetivo promover a
recuperao e crescimento infantil e juvenil. Elas prprias so
produtoras de violncia fsica, emocional e de negligncia, o que
acontece por mltiplas razes: forma burocrtica de organiza-
o e de atendimento, cujo carter impessoal e despersonali-
zante, criando impossibilidade de vnculos e laos significativos;
fechamento para o mundo exterior e monotonia do cotidiano
baseado na disciplina e no nas formas de desenvolvimento dos
sujeitos, gerando pobreza das relaes pessoais. No h priori-
dade dos governos na formao dos jovens que vivem reclusos
por algum tempo nas instituies e, mesmo depois do ECA,
muitas delas continuam a funcionar como verdadeiras prises.
Ora, as trs situaes-limite que persistem no pas como ver-
dadeiras pontas do iceberg da violncia estrutural so a anttese
da proteo integral preconizada pelo ECA.

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 Violncia intrafamiliar
As pesquisas sobre violncia intrafamiliar, isto , aquela que
ocorre no lar, tm mostrado que, geralmente, a violncia uma
forma de comunicao e de relao interpessoal. Quando numa
casa se observam maus-tratos e abusos contra algum de seus
moradores, quase certo que todos acabam sofrendo agres-
ses, embora com diferenciaes hierrquicas. Estudos tm
mostrado que as crianas so as maiores vtimas, pois a raiva, os
ressentimentos, as impacincias e emoes negativas dos outros
membros as atingem como se elas fossem vlvulas de escape.
Por isso, alguns autores falam que a violncia intrafamiliar contra
crianas e adolescentes costuma ser funcional, provocando uma
espcie de homeostase. Sua fragilidade fsica e de personalidade
as torna alvos fceis do poder dos adultos.
Levantamentos do IBGE revelam que cerca de 20% das cri-
anas e adolescentes sofrem violncia fsica e 80% dos agresso-
res so seus prprios pais. Vrios estudos reafirmam esses dados.
Assis (1994), comenta em uma de suas pesquisas, que, num uni-
verso de 1.328 adolescentes de escolas pblicas e particulares,
encontrou a seguinte realidade: 75% dos entrevistados referiram
os irmos como autores de atos violentos; 40%, a me e 45%, o
pai, confirmando a tese da comunicao violenta em determi-
nadas famlias, afetando a todos os membros. A ocorrncia de
agresso severa foi mencionada por 40% dos adolescentes.
Do ponto de vista clnico, os agravos provocados por maus-
tratos fsicos so freqentes na pele, nas mucosas, no esqueleto,
no sistema nervoso central, no trax e no abdome. As leses
cutneo-mucosas podem ser devidas a golpes, queimaduras, ar-
rancamento de dentes e de cabelos, mordidas e por armas brancas
ou de fogo. Elas vo desde hiperemia, escoriaes, equimoses e

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hematomas at queimaduras de terceiro grau. No esqueleto, as
agresses fsicas costumam provocar mutilaes e fraturas dos
ossos e dos membros em diferentes estgios de gravidade. No
sistema nervoso central, a violncia fsica responsvel por trau-
matismos crnio-enceflicos que podem ocasionar fraturas dos
ossos do crnio ou hemorragias intracerebrais por causa de sa-
cudidelas e impactos. Muitas crianas sofrem tambm leses
oculares e auditivas, levando invalidez temporria ou perma-
nente e at morte.
Vrios autores vm associando (obviamente de forma no
linear) punio fsica a delinqncia, por causa de sentimentos
ambguos, confusos ou vingativos que ela gera, como angstia,
raiva, ansiedade, medo, terror, dio e hostilidade.
A violncia sexual uma das formas de abuso freqentes no
ambiente familiar. Os estudos mostram que as principais vtimas
so meninas, e os agressores so o pai, o padrasto, ou ainda, pes-
soas conhecidas e do relacionamento familiar com a vtima. Essa
forma de abuso costuma ter como conseqncia a gravidez pre-
coce de adolescentes e abortos clandestinos; o abandono do lar
pelas meninas e meninos e o aumento do nmero de crianas
vivendo nas ruas. Alm disso, tambm tem impacto sobre a sade
das vtimas, tanto do ponto de vista fsico como mental, exterio-
rizando-se a curto, mdio e longo prazo. Do ponto de vista fsico,
os agravos devem ser observados em todas as reas envolvidas
nas prticas sexuais, como boca, mamas, genitais, regio perineal,
ndegas e nus. As leses podem se apresentar como hiperemia,
edema, hematomas, escoriaes, fissuras, rupturas, sangramentos,
gravidez precoce e doenas sexualmente transmissveis.
Do ponto de vista emocional, h uma variedade de sintomas
associados, dependendo da idade, das condies psicolgicas

[ 89

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das vtimas, da sua histria anterior, do grau de parentesco com
o abusador e da freqncia e repetio do ato. Observa-se, em
geral, que as vtimas tm mais dificuldade de aprendizagem,
distrbios de comportamento como disperso, fobias e terror
noturno, comportamentos autodestrutivos, isolamento social, ati-
tudes erotizadas precoces com interesse por brincadeiras sexuais,
dificuldade para fazer amizades, baixa auto-estima e depresso.
difcil quantificar este fenmeno, porque a notificao
muito discrepante e s ocorre com a interveno concreta
de terceiros que podem ajudar a vtima a buscar atendimento
ou a denunciar.
A violncia psicolgica ocorre quando os adultos sistemati-
camente depreciam as crianas, bloqueiam seus esforos de auto-
estima e as ameaam de abandono e crueldade. Essa forma de
relacionamento, tambm difcil de ser quantificada, provoca gran-
des prejuzos formao da identidade, da subjetividade,
gerando pessoas medrosas ou agressivas e que, dificilmente, apor-
taro sociedade todo o potencial que poderiam desenvolver.
Essa forma de abuso passa pela forma cultural com que pais e
adultos concebem as crianas e os adolescentes, considerando-
os sua posse exclusiva e acreditando que humilh-los a melhor
forma de educar.
O abuso psicolgico freqentemente est associado a distr-
bios do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, intelec-
tual e social. Um ambiente de dominao e humilhao pode
potencializar sintomas de agressividade, passividade, hiperativi-
dade, depresso e de baixa estima; ou ainda, aumentar, nos jo-
vens, as dificuldades de lidar com a sexualidade.
As negligncias representam omisso em relao proteo
integral. Elas se expressam na falta de provimento de alimentos,

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roupas, cuidados escolares e mdicos e de outros cuidados ne-
cessrios ao desenvolvimento e crescimento infantil e juvenil. A
negligncia costuma se apresentar em situaes limtrofes entre
pobreza e maus-tratos. Ou seja, uma vez que a negligncia se
define pela omisso de cuidados e de atendimento s necessida-
des das crianas, a reconhecida ausncia de condies econmi-
cas de famlias em situao de pobreza e misria dificulta um
julgamento mais preciso entre a prtica abusiva e a impossibili-
dade de prover os requisitos para seu crescimento e desenvolvi-
mento. No entanto, tambm nas classes mdia e alta, a ausncia
real e moral dos pais em relao ao dilogo, ao afeto e ateno
aos filhos muito comum, tendo fortes repercusses no com-
portamento infantil e juvenil.
Do ponto de vista fsico e afetivo, freqentemente se encon-
tram, nas crianas negligenciadas, leses de pele por repetio da
m higiene corporal, desnutrio, calendrio vacinal desatualiza-
do, tratamentos mdicos inadequados. Por vezes, essas neglign-
cias levam reincidncia de internaes, acidentes domsticos
freqentes, inadequao do nvel de escolaridade idade crono-
lgica, absentesmo da escola e omisso de ateno e de limites
frente s vrias situaes do cotidiano.
 Violncia delinqencial
Sobretudo depois da promulgao do ECA, a opinio p-
blica e a imprensa nacional se esmeram em colocar um foco de
luz especial sobre a delinqncia juvenil. No ltimo censo do
IBGE sobre o tema realizado em 1997, havia 20.352 adolescen-
tes e jovens de 12 a 20 anos cumprindo medidas socioeducati-
vas (internamento, semi-internamento, escolas especiais, servios
comunidade) em todo o pas. Num total de 4.245 internados,

[ 91

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havia 12 meninos para uma menina. Numa sociedade com tan-
tas desigualdades como a brasileira, o fato precisa ser analisado
de forma associada violncia estrutural e questo de classe,
pois quase a totalidade dos que esto em regime de medida
socioeducativa composta por meninos e meninas pobres. Nes-
ses casos, combina-se a situao de precariedade social com os
preconceitos e as dificuldades, por parte dos jovens, de pensar
um projeto de vida, fora das condies estruturais desfavor-
veis. Sobretudo nas grandes cidades, muitos ficam entre a esco-
lha de insero no mercado varejista de drogas, no subemprego
ou nos empregos desqualificados, pois tambm aos mais po-
bres que faltam estudos formais e qualificao profissional.
Um ponto importante a ser observado que a magnitude da
delinqncia infanto-juvenil muito menor do que a reao
da sociedade contra ela, o que tambm um fenmeno univer-
sal e histrico. Estudo de Assis (1999) revela que no ano de 1994
havia 134 infratores jovens de 12-17 anos para cada 100.000
habitantes no Rio de Janeiro, enquanto na cidade Nova York a
relao era de 1.045 para cada 100.000. Outros estudos tm
mostrado que, em todas as sociedades e em todos os tempos,
os adolescentes e jovens so os grupos sociais mais rebeldes e
que mais infringem as leis sociais.
A questo da violncia infanto-juvenil que se expressa na de-
linqncia, anteriormente relegada ao escopo da segurana p-
blica, hoje invade o lar das famlias brasileiras atravs da mdia e
do aprisionamento domiciliar que a populao vem vivenciando
em resposta insegurana do espao comunitrio. Alcanou os
profissionais de sade diretamente, ao fragilizar ainda mais os
servios pblicos de atendimento e ao complexificar o atendi-
mento cirrgico. Aos pediatras, a situao de exacerbao dos

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conflitos sociais e, em particular, da delinqncia juvenil, trouxe
baila a noo de que seus pacientes no so apenas vtimas
frgeis, mas, s vezes, cometem violncias e brincam com armas
poderosas de destruio. Novas fontes de informao e de re-
flexo tornaram-se necessrias para que se possa dar um atendi-
mento adequado situao da sociedade atual, em que, a maio-
ria dos agravos sade se deve ao estilo de vida e muito menos
a processos biolgicos.
A conexo entre violncia familiar e escolar tambm deve ser
foco do setor sade. Estudos tm identificado que adolescentes
agredidos fisicamente em casa correm quatro vezes mais risco de
serem diagnosticados como agressivos na escola. Profissionais de
sade e de educao precisam ter mais conhecimento que os ha-
bilitem a diagnosticar e a enfrentar os problemas trazidos pelos
jovens, muitas vezes como um pedido de socorro.

VIOLNCIA CONTRA A MULHER

A violncia contra a mulher para ser entendida precisa ser


vista sob a perspectiva de gnero. Gnero diz respeito a relaes
de poder e distino entre caractersticas culturais atribudas a
cada um dos sexos e a suas peculiaridades biolgicas. As carac-
tersticas de gnero se fundam na hierarquia e na desigualdade
de lugares sexuados. A violncia de gnero distingue um tipo de
dominao, de opresso e de crueldade estruturalmente cons-
trudo nas relaes entre homens e mulheres, reproduzido na
cotidianidade e subjetivamente assumido, atravessando classes
sociais, raas, etnias e faixas etrias.
A expresso violncia de gnero deve muito de sua fora ao
movimento feminista que, junto com a politizao da questo
ambiental, constituem os dois mais importantes movimentos

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sociais do sculo XX. A partir da segunda metade desse sculo,
sua estratgia de ao se centrou na desconstruo das seculares
razes culturais da inferioridade feminina e do patriarcalismo, nas
denncias das diversas formas de violncia, nas tentativas de
modificar as leis que mantinham a dominao masculina e na
construo de novas bases de relao, protagonizadas por meio
de mudanas de atitudes e de prticas nas relaes interpessoais.
A vitimizao da mulher no espao conjugal, por exemplo, foi
um dos maiores alvos da atuao do movimento feminista que
nos ltimos cinqenta anos vem buscando desnaturalizar os abu-
sos, os maus-tratos e as expresses de opresso. Assim, proble-
mas que, at ento, permaneciam como segredos do mbito
privado em briga de marido e mulher, ningum mete a
colher passaram a ter visibilidade social.
Violncia de gnero
A violncia de gnero, embora diga respeito a relaes que
envolvam homens e mulheres, incide principalmente sobre as
pessoas do sexo feminino e constitui uma questo de sade p-
blica, alm de ser uma violao explcita dos direitos humanos.
Estima-se que esse problema cause mais mortes s mulheres de
15 a 44 anos que o cncer, a malria, os acidentes de trnsito e as
guerras. H uma estimativa brasileira de que pelo menos 35%
das queixas levadas pelas mulheres aos servios de sade este-
jam associadas a violncias que sofrem, preferencialmente nas
relaes conjugais. Essas vrias formas de opresso, de domina-
o e de crueldade incluem assassinatos, estupros, abusos fsicos,
sexuais e emocionais, prostituio forada, mutilao genital, vio-
lncia racial e outras. Os perpetradores costumam ser parceiros,
familiares, conhecidos, estranhos ou agentes do Estado. Por ser

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a forma de violncia de gnero mais freqente na sociedade
brasileira dela que falarei a seguir.
Para conceituar a violncia contra a mulher, fundamento-me
aqui em uma definio da Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no
Brasil (Bemfam), que resume um conjunto de conceitos hoje vi-
gentes: qualquer ato de violncia baseada no gnero que resulta,
ou que provavelmente resultar em dano fsico, sexual, emocional ou
sofrimento para as mulheres, incluindo ameaas, coeres ou pri-
vao arbitrria da liberdade, seja na vida pblica ou privada.
A violncia contra mulheres, em sua maioria, se exprime na
esfera privada, embora, mostram as feministas, o mbito priva-
do seja poltico tambm. Por exemplo, manifesta-se no seio da
famlia com a violao incestuosa, com as mutilaes genitais,
com o infanticdio, com a preferncia pelo filho homem, com
os casamentos forados. Dentro do casamento, expressa-se na
relao por meio do estupro conjugal, pelas pancadas, pelo con-
trole psicolgico, pelo proxenetismo, pelo crime de honra ou, s
vezes, pelo assassinato da esposa.
No domnio pblico, a violncia se manifesta pelo assdio se-
xual e moral no trabalho, pelas agresses sexuais, pelo estupro,
pelo trfico sexual, pelo uso da mulher na pornografia, pela escra-
vido e pelas esterilizaes foradas, dentre outras. Todas essas
expresses, freqentemente, so toleradas, silenciadas, desculpa-
das pela dependncia das mulheres em relao aos homens ou
por explicaes psicologizantes inaceitveis, tais como: os homens
so incapazes de controlar seus instintos, os estupradores so do-
entes mentais, as mulheres gostam de homens agressivos.
A violncia com desfecho fatal cometida contra as mulheres,
em nvel mundial, tem apresentado menor impacto quando com-
parada com a que vitimiza o sexo masculino. Em 2000, no mundo

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inteiro, 5 milhes de pessoas morreram por causas externas, e a
mortalidade masculina foi duas vezes mais alta do que a feminina.
Entretanto, em algumas regies, as taxas de mortes femininas por
suicdio e queimaduras so mais elevadas do que as mortes mascu-
linas. Na China, por exemplo, as taxas de suicdio feminino chegam
a ser duas vezes maiores do que as da populao masculina.
A violncia de gnero vitimiza a mulher por razes conju-
gais, sexuais ou culturais. Por exemplo, so conhecidos internaci-
onalmente o assassinato de recm-nascidas na China e os crimes
de honra em Marrocos e na Jordnia. Na sociedade brasileira,
os homicdios provocados nas relaes de gnero tambm ocor-
rem e so bastante comuns. No entanto, o que mais provoca
sofrimento s mulheres so as leses e traumas de que so vti-
mas nas interaes cotidianas e naturalizadas.
Os termos utilizados para caracterizar as vrias formas de
violncia contra a mulher no Brasil so os mesmos definidos no
item Natureza da violncia (captulo 8), em que conceituo vi-
olncia fsica, sexual, psicolgica e negligncias. Acrescento, a se-
guir, exemplos que ocorrem na realidade do pas e devem ser
vistos como as formas mais habituais.
Violncia sexual
Forar relaes sexuais quando a mulher est com alguma
doena, colocando sua sade em risco;
Forar relaes sexuais, em geral;
Estuprar e assediar sexualmente;
Produzir gestos e atitudes obscenas nas relaes com as
mulheres;
Discriminar a mulher por sua opo sexual.

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Violncia fsica
Agredir deixando marcas como hematomas, cortes, arra-


nhes, manchas e fraturas;


Quebrar seus objetos, utenslios e mveis;


Rasgar suas roupas;




Esconder ou rasgar seus pertences e documentos;




Trancar a mulher em casa.




Violncia emocional e psicolgica


Humilhar e ameaar sobretudo diante de filhos e filhas;
Impedir de trabalhar fora, de ter sua liberdade financeira e
de sair;
 Deixar o cuidado e a responsabilidade do cuidado e da
educao dos filhos e das filhas s para a mulher;
Ameaar de espancamento e de morte;
Privar de afeto, de assistncia e de cuidados quando a mu-
lher est doente ou grvida.
Violncia psicolgica
Ignorar e criticar por meio de ironias e piadas;
Ofender e menosprezar o seu corpo;
Insinuar que tem amante para demonstrar desprezo;
Ofender a moral de sua famlia;
Desrespeitar seu trabalho de cuidado com a famlia ou
fora de casa;
Criticar de forma depreciativa e permanentemente sua atu-
ao como me e mulher;
Usar linguagem ofensiva.

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Violncia social
 Oferecer menor salrio que ao homem, para o mesmo
trabalho;
 Discriminar por atributos de gnero ou por aparncia;
 Assediar sexualmente ou moralmente;
 Exigir atestado de laqueadura ou negativo de gravidez para
emprego;
 Promover e explorar a prostituio e o turismo sexual de
meninas e de adultas.

VIOLNCIA CONTRA IDOSOS

Segundo a Rede Internacional para a Preveno dos Maus-


Tratos contra o Idoso, a violncia contra esse grupo social um
ato (nico ou repetido) ou omisso que lhe cause dano ou afli-
o e que se produz em qualquer relao na qual exista expecta-
tiva de confiana.
O conceito de maus-tratos usado pela citada Rede designa os
abusos fsicos, psicolgicos, sexuais, os abandonos, as negligncias,
os abusos financeiros e as manifestaes de autonegligncias.
 Abuso fsico, maus-tratos fsicos ou violncia fsica so ex-
presses que se referem ao uso da fora fsica para compelir os
idosos a fazerem o que no desejam, para feri-los, provocar-
lhes dor, incapacidade ou morte.
 Abuso psicolgico, violncia psicolgica ou maus-tratos
psicolgicos correspondem a agresses verbais ou gestuais com
o objetivo de aterrorizar os idosos, humilh-los, restringir sua
liberdade ou isol-los do convvio social.
 Abuso sexual, violncia sexual so termos que se referem
ao ato ou ao jogo sexual de carter homo ou heterorelacional,

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utilizando pessoas idosas. Esses abusos visam a obter excitao,
relao sexual ou prticas erticas por meio de aliciamento, vio-
lncia fsica ou ameaas.
 Abandono uma forma de violncia que se manifesta pela
ausncia ou desero dos responsveis governamentais, institu-
cionais ou familiares de prestarem socorro a uma pessoa idosa
que necessite de proteo.
 Negligncia refere-se recusa ou omisso de cuidados
devidos e necessrios aos idosos, por parte dos responsveis
familiares ou institucionais. A negligncia uma das formas de
violncia contra os idosos mais presente no pas. Ela se mani-
festa, freqentemente, associada a outros abusos que geram
leses e traumas fsicos, emocionais e sociais, em particular,
para as que se encontram em situao de mltipla dependncia
ou incapacidade.
 Abuso financeiro e econmico consiste na explorao im-
prpria ou ilegal dos idosos ou ao uso no consentido por eles
de seus recursos financeiros e patrimoniais. Esse tipo de violn-
cia ocorre, sobretudo, no mbito familiar.
 Autonegligncia diz respeito conduta da pessoa idosa que
ameaa sua prpria sade ou segurana, pela recusa de prover
cuidados necessrios a si mesma.
A partir da literatura internacional se sabe que a violncia contra
a populao idosa tambm problema mundial. Estudos de
diferentes culturas e de cunho comparativo entre pases tm de-
monstrado que pessoas de todos os status socioeconmicos,
etnias e religies so vulnerveis aos maus-tratos que ocorrem
na velhice. Esses mesmos estudos mostram que uma pessoa de
idade, vtima de violncia, costuma sofrer simultaneamente vri-
os tipos de maus-tratos, sendo os mais comuns, os de ordem

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fsica, psicolgica, econmica e negligncias. de conhecimento
de todos os pesquisadores que trabalham analisando arquivos de
emergncias hospitalares e de institutos mdico-legais a existn-
cia de aes violentas contra idosos, como bases de leses e
traumas fsicos, mentais e emocionais.
Os tipos de violncia que a populao idosa sofre coincidem
com a violncia social que a sociedade brasileira vivencia e pro-
duz nas suas relaes e introjeta na sua cultura.
Os dados quantitativos retirados do Sistema de Informao
de Mortalidade (SIM), do Ministrio da Sade mostram que
bitos de idosos por violncias e acidentes ocupam o sexto lu-
gar no seu perfil de morbi-mortalidade. No ano 2000, morre-
ram 13.436 idosos por acidentes e vtimas de violncias no pas,
significando, por dia, cerca de 37 bitos, dos quais 8.884 (66,12%)
foram de homens e 4.552 (33,87%) de mulheres.
Os acidentes de trnsito e as quedas so as principais causas
de mortes violentas das pessoas desse grupo etrio. Embora
ambas subcausas poderiam ser interpretadas como algo no
intencional por parte de outrem, o aprofundamento dos estu-
dos evidencia uma confluncia de fatores apontando neglignci-
as e maus- tratos. Por exemplo, as quedas podem ser atribudas
a vrios fatores: fragilidade fsica, uso de medicamentos que
costumam provocar algum tipo de alterao no equilbrio, na
viso ou esto associadas presena de enfermidades como
osteoporose. Mas costumam tambm ser fruto da omisso e de
negligncias dos que deveriam prestar assistncia nas casas, nas
instituies e nas comunidades em que os idosos vivem.
No trnsito, os idosos passam por uma combinao de des-
vantagens: dificuldades de movimentos, prprias da idade, se
somam muita falta de respeito e mesmo a violncias impingi-

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das por motoristas e a negligncias do poder pblico. Uma das
grandes queixas dos idosos se refere s longas esperas nos pon-
tos de nibus e aos arranques cometidos por motoristas que
no os esperam se acomodar nos assentos. Estudos qualitativos
tm mostrado que uma das formas de violncia social e relacio-
nal da qual as pessoas mais velhas mais se ressentem a forma
como so tratadas nas travessias e nos transportes pblicos, sen-
do objeto de humilhao e de discriminao.
Acidentes de trnsito, quedas e homicdios correspondem a
quase 63% de todas as causas de mortes violentas de idosos no
Brasil. Sozinhos, os homicdios correspondem a cerca de 10%
do total dessas mortes. A ocorrncia de vitimizao por homic-
dios nessa faixa etria segue o padro brasileiro dos outros gru-
pos de idade, quando observado a partir da perspectiva de g-
nero: morrem mais homens que mulheres. A diferena de
18,0/100.000 homens para 7,0/100.000 mulheres.
As taxas de suicdio entre os idosos so muito mais significa-
tivas do que a mdia para a populao brasileira. Enquanto para
o Brasil, em todas as idades, as taxas oscilam entre 3,5/100.000
e 4,0/100.000, em idosos elas correspondem a 7,5/100.000 e
mostram leve tendncia de crescimento. Nos pases europeus,
muitas investigaes atribuem s elevadas taxas ao isolamento
social, desistncia da vida quando, no caso dos casais, morre
um dos cnjuges e, ainda, emergncia de enfermidades crni-
cas graves como o cncer, que as pessoas preferem no enfren-
tar. Como nos homicdios, os homens se suicidam mais que as
mulheres, a diferena de duas vezes mais para os primeiros.
No Brasil, as informaes sobre doenas, leses e traumas
provocadas por causas violentas em idosos ainda so pouco
consistentes, fato observado tambm na literatura internacional

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que ressalta uma subnotificao de 70% em todo o mundo.
Apesar disso, a anlise do Sistema de Informaes Hospitalares
(SIH) do SUS revela que no ano 2004 foram realizadas 108.169
internaes de idosos por causas violentas e acidentes, sendo
que 55,38% se deveram a quedas; 9,91% a acidentes de trnsito,
sobretudo a atropelamentos; 2,86%, a agresses e 0,65% a le-
ses autoprovocadas.
Ao contrrio dos dados de mortalidade, as mulheres (58.416)
utilizam mais os servios por motivos de violncias e acidentes
do que os homens (49.753). O peso maior das quedas, vindo,
em segundo lugar, os acidentes de trnsito. A mortalidade dos
velhos que se internam em conseqncia de acidentes e violncias
tambm muito mais elevada (5,42/100.000) do que na popu-
lao em geral, (2,69/100.000). Autores nacionais e internacio-
nais ressaltam a existncia de uma razo de trs quedas no fatais
para cada queda fatal. E observam que a elevada relao entre
mortes e leses tambm costuma ser uma expresso de vrios
tipos concomitantes de maus-tratos por parte dos familiares ou
dos cuidadores, dentro dos lares ou nas instituies de abrigo.
Pelo menos um tero do grupo de idosos acima de 60 anos que
vive em casa e a metade dos que vivem em instituies sofrem
pelo menos uma queda anual. A fratura de colo de fmur a
principal causa de hospitalizao e metade dos idosos que so-
frem esse tipo de leso falece no perodo subseqente de um
ano. Grande parte dos que sobrevivem fica totalmente depen-
dente dos cuidados de outras pessoas, o que representa altos
custos financeiros e sociais.
Como j foi dito, as violncias contra os idosos so muito
mais intensas, disseminadas e presentes na sociedade brasileira
que os dados epidemiolgicos conseguem revelar. A violncia

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estrutural, a violncia institucional e a violncia familiar, das quais
os idosos so vtimas, ocorrem simultaneamente, pois assim como
as crianas e os adolescentes, eles constituem um grupo muito
vulnervel, sobretudo nos casos de mltiplas dependncias e inca-
pacidades. Dentre os problemas mais freqentes ressalto:
 Abusos financeiros e econmicos
Como no h dados nacionais, usarei informaes da Pes-
quisa do Instituto Brasileiro de Cincias Criminais, consolidando
dados da Delegacia Especializada de Proteo ao Idoso de So
Paulo. Essa investigao comprova que mais de 60% das quei-
xas desse grupo polcia se referem a disputas dos familiares
pela posse de seus bens ou por dificuldades financeiras das fa-
mlias em arcar com a sua manuteno. Os abusos geralmente
so cometidos por familiares, em tentativas de forar procura-
es que lhes dem acesso a bens patrimoniais dos idosos; na
realizao de vendas de bens e imveis sem o seu consentimen-
to; por meio da expulso deles do seu tradicional espao fsico e
social do lar ou por seu confinamento em algum aposento mni-
mo em residncias que, por direito, lhes pertencem, dentre ou-
tras formas de coao. As queixas de abuso econmico e finan-
ceiro se associam s vrias formas de maus-tratos fsicos e psi-
colgicos que produzem leses, traumas ou at a morte.
Mas os abusos econmicos e financeiros so muito mais
universais. Eles ocorrem, direta ou indiretamente, tambm,
nas relaes com o prprio Estado, frustrando expectativa
de direitos ou se omitindo na garantia dos mesmos. Acon-
tecem, freqentemente, nos trmites para aposentadorias e
penses e, sobretudo, nas demoras de concesso ou corre-
o de benefcios devidos, mesmo depois de 1994, quando

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a Lei 8.8.42 lhes passa a garantir prioridade de atendimento
em rgos pblicos e privados. Nas delegacias de ateno e
proteo ao idoso e nos ncleos de atendimento do Minis-
trio Pblico, uma das solicitaes mais reincidentes que
os agentes colaborem na soluo de problemas com apo-
sentadorias e penses.
A violncia estrutural rene os aspectos resultantes da desi-
gualdade social, da penria provocada pela pobreza e pela mi-
sria e a discriminao que se expressa de mltiplas formas.
No Brasil, apenas 25% dos idosos aposentados vivem com
trs salrios mnimos ou mais. Portanto, a maioria deles real-
mente pobre, morando com famlias pobres e miserveis.
Embora a questo social seja um problema muito mais amplo
do que o que aflige os mais velhos, esses constituem um grupo
muito vulnervel, por causa das limitaes impostas pela ida-
de, pelas injunes das histrias de perdas, problemas de sade
e de dependncia.
A violncia institucional no Brasil ocupa um captulo muito
especial. Ela particularmente atualizada e reproduzida pelo
Estado, por instituies pblicas de prestao de servios e por
entidades pblicas e privadas de longa permanncia, no atendi-
mento ao idoso.
No nvel das instituies de prestao de servios, as de sade,
assistncia e previdncia social (as que pela Constituio configuram
o sistema de seguridade social) so campes de queixas e reclama-
es. Homens e mulheres pobres que no tm condies de optar
por outros servios, so os que mais sofrem. Muitos idosos verba-
lizam a idia de que ser aposentado significa ser maltratado pelo
sistema social de assistncia pblica. As longas filas, a comunicao
confusa e impessoal, a falta de uma relao compreensiva com quem

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precisa de cuidados constituem expresses dessa violncia.
Em grande parte das instituies (clnicas e asilos) de longa
permanncia, a violncia institucional freqentemente naturali-
zada. Uma das formas mais cruis da violncia reproduzida nesses
estabelecimentos se expressa na destituio do poder e da von-
tade e na despersonalizao dos idosos que a vivem. A cruelda-
de da rotina de muitas delas costuma criar uma combinao de
vrias formas de violncia: abandono familiar, negligncia do
Estado e abusos dos funcionrios e donos. O caso da Clnica
Santa Genoveva no Rio de Janeiro serve de exemplo dessa si-
nergia de maus-tratos. Nela morreram 156 pacientes em 1996,
em conseqncia de problemas nutricionais e de falhas na assis-
tncia mdica, do abandono dos familiares e da omisso do
Estado. A situao que se dramatizou nessa mortalidade coletiva
vinha se repetindo havia mais de dez anos.
 Violncia familiar
Este tipo de violncia contra idosos um problema naci-
onal e internacional. Pesquisas feitas em vrias partes do mundo
revelam que cerca de dois teros dos agressores so filhos e
cnjuges. So particularmente relevantes os abusos e negli-
gncias que se perpetuam por choque de geraes, por pro-
blemas de espao fsico e por dificuldades financeiras que
costumam se somar a um imaginrio social que considera a
velhice como decadncia e os idosos como descartveis.
Todos os estudos existentes ressaltam a relevncia de tocar
nesse tema, pelo fato de que os cuidados com a pessoa idosa
continuam a ser, na maioria das sociedades, responsabilidade
das famlias. No Brasil, mais de 95% das pessoas acima de 60
anos esto morando com parentes ou vivem em suas prprias

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casas. E a violncia familiar enfatizada nos estudos brasilei-
ros e internacionais como a mais freqente forma de abuso
contra os idosos.
Em geral os processos de agresso familiar tm as seguintes
caractersticas: 1) o(a) idoso(a) vive na mesma casa que a vtima;
2) um filho ou parente, dependente financeiramente do idoso
de idade avanada; 3) o(a) idoso(a) dependente da famlia para
a manuteno e sobrevivncia; 4) o(a) idoso(a) ou ou outra pes-
soa da famlia um adicto a lcool ou a outras drogas; 5) o(a)
idoso(a) tem ou manteve, ao longo da vida, vnculos afetivos
frouxos com os familiares; 6) os familiares ou a pessoa idosa se
isolam socialmente; 7) o(a) idoso(a) ou foi muito agressivo(a)
nas relaes com seus familiares; 8) a pessoa idosa ou seus cui-
dadores tm histria de violncia intrafamiliar; 9) os cuidadores
so ou foram vtimas de violncia familiar, padecem de depresso
ou de qualquer tipo de sofrimento mental ou psiquitrico. Den-
tre todos os fatores de vulnerabilidade dos idosos, a grande
maioria dos estudiosos ressalta a forte associao entre maus-
tratos e dependncia qumica. Pesquisas mostram que os agres-
sores fsicos e emocionais dos idosos costumam usar lcool ou
outras drogas numa proporo trs vezes mais elevada que os
no abusadores.
Todas as investigaes mostram tambm que, no interior da
casa, as mulheres, proporcionalmente, so mais abusadas que os
homens e, ao contrrio, na rua, eles so as vtimas preferenciais.
Em ambos os sexos, os idosos mais vulnerveis so os depen-
dentes fsica ou mentalmente, sobretudo quando apresentam
problemas de esquecimento, confuso mental, alteraes no sono,
incontinncia, dificuldades de locomoo, necessitando de cui-
dados intensivos em suas atividades da vida diria. Como resul-

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tado dos abusos e maus-tratos, muitos idosos passam a sentir
depresso, alienao, desordem ps-traumtica, sentimentos de
culpa e negao das ocorrncias e situaes que os vitimam e a
viver em desesperana.
O Brasil possui hoje o Estatuto do Idoso, uma lei em que
todos os direitos desses brasileiros so reconhecidos e reafirmados.
Promulgado em 2003, uma de suas mais importantes contribui-
es o reconhecimento do lugar, do papel e do protagonismo
da pessoa idosa na construo da sociedade brasileira.

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PARTE III
MODOS DE ATUAO:
PESQUISA E INTERVENO

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ABORDAGENS DA MAGNITUDE E DOS
10 SENTIDOS DA VIOLNCIA

O Relatrio da OMS prope um modelo ecolgico de ex-


plicao das razes da violncia (OMS, 2002). Em primeiro lu-
gar, busca identificar os fatores biolgicos que cada indivduo
apresenta em seu comportamento, concentrando-se nas caracte-
rsticas que aumentam a possibilidade da pessoa ser vtima ou
perpetradora de violncia.
Em segundo, so nomeados os fatores relacionais, evidenci-
ando-se as interaes sociais, nos mbitos mais prximos dos
companheiros, dos colegas, dos parceiros ntimos, dos mem-
bros da famlia, e sua influncia na vitimizao ou na perpetra-
o da violncia. No caso dos jovens, o documento reafirma a
importncia dos amigos como incentivadores de atividades de-
linqenciais e criminosas.
Em terceiro, so colocados os fatores comunitrios e sua
influncia na dinmica da violncia. Nesses contextos comuni-
trios so nomeados os locais de trabalho, a escola e a vizi-
nhana e, como problemas, os altos nveis de desemprego, a
presena de trfico de drogas e de armas e componentes de
ordem relacional, como o isolamento social em que vivem
determinadas famlias.
Em quarto, o modelo ecolgico enfatiza os fatores sociais mais
amplos que contextualizam os ndices de violncia. Dentre eles
podem-se citar: normas culturais que justificam a violncia como
forma de resolver conflitos; atitudes que consideram a opo pelo

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suicdio como um direito de escolha individual; machismo e cul-
tura adultocntrica; normas que validam o uso abusivo da fora
pela polcia; normas que apiam conflitos polticos.
No texto da OMS, discutem-se ainda as polticas econmi-
cas e sociais, de educao, de sade que contribuem para manter
desigualdades, ou seja, para perpetuar as formas mais perversas de
violncia estrutural, e lembra que, dentro de uma perspectiva de
desenvolvimento humano, so diferentes os elementos que in-
fluenciam a vitimizao ou a perpetrao de violncia nas vrias
faixas etrias.
Assumindo a proposta ecolgica, darei nfase ao sentido di-
nmico da produo da violncia, cuja interpretao se adequa
teoria da causalidade complexa em que todas as coisas so cau-
sadas e causadoras e em que se evidenciam a retroalimentao
entre os fatores e a reflexividade dos fenmenos. Por isso, a
tnica reflexiva e metodolgica proposta a articulao dos
mbitos biolgico, subjetivo e social.
Desta forma, para se conseguir dimensionar e compreen-
der o impacto da violncia sobre a sade, fazem-se impres-
cindveis abordagens inter e transdisciplinares que incluam uma
viso quantitativa e qualitativa do fenmeno. No basta quan-
tificar os mortos, os feridos, as vtimas e os agressores. Essas
pessoas fazem parte de uma realidade histrica e cultural e
possuem razes subjetivas, como extensamente j se mencio-
nou anteriormente. Saber a magnitude do fenmeno, mas
tambm os seus sentidos pr-requisito para a formulao
de programas de promoo e de preveno propostos pelo
setor sade.
Do ponto de vista quantitativo importante produzir
conhecimento sobre:

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a magnitude dos fenmenos em suas dimenses, traduzida
em dados sobre morbidade e mortalidade;
as diferenciaes internas e as circunstncias das fatalidades,
dos traumas e das leses que constituem as conseqncias da
violncia;
os fatores que aumentam o risco de vitimizao;
os fatores que contribuem para a perpetrao dos crimes e
agresses;
a especificao demogrfica e ambiental dos eventos;
as configuraes de cunho local das expresses de violnci-
as que permitam a atuao por prioridades;
a triangulao de dados epidemiolgicos com informa-
es histricas, culturais e subjetivas de cunho qualitativo.
Do ponto de vista qualitativo fundamental desenvolver:
a compreenso do momento histrico vivido pelo pas e
pelas regies dentro do pas, uma vez que a violncia costuma
ser um termmetro muito importante para medir as expresses
dos conflitos, dos projetos, das crises e das expectativas sociais.
Embora a violncia seja um fenmeno permanente na histria
da humanidade, suas formas de manifestao so diferentes no
tempo e no espao;
a compreenso da dinmica dos contextos locais, culturais
e das razes subjetivas com que as tipologias de violncia se
expressam;
a articulao das informaes compreensivas com dados
quantitativos sobre os fenmenos, buscando responder a ques-
tes da prtica;
a integrao da multiplicidade de atores cidados e institu-
cionais na busca de formulao de polticas que afetem direta
ou indiretamente a promoo de polticas e propostas e ao.

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Para tornar plausvel a comparao entre pases, a OMS, na
Classificao Internacional das Doenas (CID), criou categorias para
classificar os eventos violentos e os acidentes a serem notificados. Essa
classificao se encontra nos cdigos E-800 a E-999, na 9 reviso da
CID e nos V01 a Y98 na 10 reviso. Cada vez que ocorre um evento
violento no pas, seu registro passa ou deveria passar, basicamente,
pelas instituies e servios mostrados na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma de notificao e esclarecimento de


eventos violentos

EVENTO VIOLENTO

DELEGACIA DE POLCIA SERVIO DE SADE OUTRAS ESTATSTICAS


Boletim de Ocorrncia Estatsticas (hospitalar/ambulatorial) Instituies
Policial Declarao de bito (DO) governamentais, no-
governamentais e imprensa

INSTITUTO MDICO-LEGAL
Laudo mdico e DO

POLCIA CIVIL POLCIA MILITAR G. BOMBEIROS


Estatsticas Estatsticas Estatsticas

SECRETARIA DE SEGURANA PBLICA SECRETARIAS ESTADUAL E MUNICIPAL DE SADE


Estatsticas oficiais Estatsticas oficiais

Fonte: Souza ( 2002: 259).

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Como se pode constatar, at chegar a se constituir em esta-
tstica oficial ( preciso no esquecer que muitos fatos no alcan-
am o conhecimento pblico), a informao de um evento
violento passa por vrias mos e percorre diversas instituies.
Est, pois, condicionada a problemas de idiossincrasias e finali-
dades dessas entidades, a questes ideolgicas das pessoas que
notificam e aos que procedem notificao e s dificuldades ou
facilidades tecnolgicas e operacionais dos vrios sistemas e fontes.
Tendo em vista que toda informao cientfica veiculada so-
bre o assunto no est isenta de problemas ideolgicos e de
dificuldades operacionais, pode-se dizer que os dados existentes
no Ministrio da Sade e que so tambm repassados OMS,
para serem consolidados e comparados internacionalmente, no
constituem uma verdade absoluta, mas so, acima de tudo, uma
construo social.
Embora exista, por parte do Ministrio e da maior parte das
secretarias estaduais e municipais, uma busca insistente de me-
lhorar a qualidade dos dados, do ponto de vista acadmico, sua
validade e confiabilidade so temas problemticos. Na medida
em que os pesquisadores operam no campo terico e emprico,
devem estar sempre atentos a como so geradas, coletadas, tra-
tadas, organizadas, armazenadas, interpretadas e disseminadas
as informaes. No basta, pois, ter um banco de dados e pro-
duzir anlises estatsticas tecnicamente perfeitas a partir dele;
necessrio perguntar-se sobre a qualidade dos processos que
deram origem ao que est armazenado ou tecnicamente tratado.
O primeiro problema de fidedignidade surge no ato de apre-
enso e de compreenso do fenmeno da violncia. A se cruzam
elementos ideolgicos com sistemticas operacionais. Ideologi-
camente, a prpria sociedade d nfase a determinados tipos de

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violncia, ao passo que outros so deixados de lado ou so qua-
se invisveis, Por exemplo, os roubos, as leses corporais, os
homicdios so muito mais evidenciados do que as violncias
que ocorrem na famlia, que as discriminaes raciais, contra
deficientes fsicos e mentais, de gnero e que os crimes de trn-
sito. A violncia psicolgica muito difcil de ser dimensionada.
Igualmente, no Brasil e no mundo, tabus e preconceitos expli-
cam por que muitos suicdios e tentativas de comet-los sejam
intensamente subnotificados. E nas prprias unidades de sade,
os profissionais tendem a produzir informaes apenas sobre
as leses e traumas dos quais tratam, sem se perguntarem pelo
fato ou pela razo bsica que os causou.
Por outro lado, preciso ressaltar que, embora imperfeitos,
o conjunto de fontes de informao e os esforos importantes
que tm sido realizados para sua compatibilizao so muito
importantes para dar elementos no processo de produo de
polticas de mbito nacional. Eles apresentam indicadores
de magnitude, de fatores de risco, de distino de grupos mais
vulnerveis e de tendncias, ainda que imperfeitos. Um grande
passo operacional deveria ser dado por todos os que atuam na
rea, no sentido de investir nos estudos operacionais que do a
dimenso e a compreenso das violncias nos espaos locais,
pois, as violncias no so abstraes. necessrio conhecer com
profundidade os contextos que as geram e sua dinmica para
que se possam estabelecer prioridades e agir intersetorialmente
com apoio da sociedade civil, tendo em vista sua superao ou
reduo.

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ELEMENTOS PARA ATUAO DO
11
SETOR SADE

A busca de aprofundamento sobre o sentido do fenmeno


da violncia, malgrado o campo nebuloso de sua definio e
conceituao, permite alguns consensos importantes que sero
abordados de forma sucinta nos pargrafos a seguir.
A violncia no se resume s delinqncias, e o homicdio o
ato mais hediondo nas relaes sociais, pois ele efetiva o ego-
centrismo do ser humano: o aniquilamento do outro. Porm,
alm dos homicdios que nos apavoram, por se constiturem em
sinnimo do que o imaginrio social configura como violncia,
existem outras manifestaes desse fenmeno que alimentam o
acirramento das relaes sociais. As formas culturalmente natu-
ralizadas de agresses intrafamiliares, interpessoais, de discrimi-
naes raciais ou contra grupos especficos como homossexuais,
de abusos e de dominao contra crianas, mulheres, idosos,
deficientes fsicos constituem um ambiente sociocultural adver-
so e, freqentemente, marcado pela excluso e leses fsicas e
emocionais. Todas essas manifestaes so potencializadoras da
violncia social difusa e ampla e se alimentam dela, como ressal-
ta Domenach (1981) citado vrias vezes neste livro.
fato demonstrado pela realidade histrica que existem no
Brasil regies e cidades onde as taxas de violncia so mais ele-
vadas que em outras, sejam quais forem os tipos de manifesta-
o do fenmeno. Portanto, a configurao espacial precisa ser
includa e articulada com especificidades histricas, sociais e cul-

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turais, visando a aes de promoo e de preveno. A violncia
no uma fatalidade nem uma abstrao. Ela ocorre nas mi-
crorrelaes e no contexto da vida. fruto de observao e de
pesquisas que as diferentes formas de violncia se articulam cri-
ando uma expresso cultural naturalizada nas relaes e nos com-
portamentos, atitudes e prticas.
No tem consistncia terica qualquer proposta positivista que
apresente planos mirabolantes para acabar com a violncia num
toque de mgica ou de autoritarismo. Ela precisa ser entendida e
analisada como um fenmeno de expresso e parte constitutiva
dos processos histricos complexos, nos quais possvel intervir.
As condies sociais e ambientais organizam o carter emi-
nentemente humano da violncia. E por serem humanas, suas
expresses incluem significado e intencionalidade.
Tem consistncia a idia de causalidade complexa da violn-
cia, com nfase na embricao dos fatores histricos, contextuais,
estruturais, culturais, conjunturais, interpessoais, mentais e biol-
gicos. Sempre existiro elementos gerais e especificidades nas
formas de apresentao e de reproduo desse fenmeno.
muito mais profcuo, para efeitos de anlise, trabalhar com a
proposta de que existem violncias em lugar de violncia. Elas
apresentam manifestaes particulares e, geralmente, se encontram
articuladas, umas potencializando as outras, como j foi dito.
importante investir no conhecimento especfico e empri-
co dos problemas, levando em conta: tempo, espao, grupos
atingidos, gravidade e representao, para compreender e para
agir. Por ser um fenmeno humano-histrico, a violncia est a
para dramatizar causas, traz-las opinio pblica e, incomo-
damente, propor e exigir mudanas. Porm, a compreenso de
cada parte precisa ser articulada ao todo.

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No caso brasileiro, sobretudo nas regies metropolitanas
e nos grandes centros urbanos, a violncia coletiva tende a
vicejar persistente e vigorosamente na sua expresso instru-
mental, como recurso usado por muitas pessoas e grupos
para conquistar mercados de bens e de poder. De um lado,
ela manifesta o sentido de defasagem entre a oferta de con-
dies e a escassez de espaos para um elevado percentual de
indivduos. De outro, ela canaliza demandas subjetivas
de pessoas e grupos no contemplados na direo das novas
formas de desenvolvimento. As expresses de violncia
devem ser entendidas, pois, como formas de vocalizao dos
sujeitos no reconhecidos, rejeitados e marcados pela exclu-
so e pela discriminao social.
A chamada violncia tradicional, aquela que ressalta os con-
flitos comuns ou institucionais entre as pessoas e grupos, as frus-
traes das paixes nas relaes de gnero, os furtos provoca-
dos pela fome, necessidade ou vcio continuam a existir, tm seu
espao e respondem por grande parte das agresses e crimes.
Ao mesmo tempo, essas expresses esto hoje subsumidas e
potencializadas pelos gritos de um novo momento histrico,
no ainda de todo claro e compreendido para ser enfrentado
pelas foras polticas (novas foras polticas) renovadoras.
No se pode compartilhar do imaginrio da inevitabilidade
e da falta de controle que freqentemente evidenciado pela
opinio pblica em relao ao fenmeno da violncia. O pre-
sente e o futuro so criaes humanas, com o barro das circuns-
tncias ao seu alcance.
A seguir, coloco algumas diretrizes de ao que se ancoram
nos dois documentos oficiais sobre o impacto da violncia e da
sade: o da OMS e do Ministrio da Sade:

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 Incentivo promoo adoo de comportamentos e de
ambientes seguros e saudveis, mobilizando a sociedade, em
especial a mdia e os setores de educao, reforando-se estrat-
gias intersetoriais.
 Monitorizao da ocorrncia de acidentes e violncias por
meio do estabelecimento de aes padronizadas de vigilncia
epidemiolgica que incluam: ampliao da abrangncia dos sis-
temas de informao para que incorporem dados de atendi-
mento dos pronto-socorros e dos ambulatrios; promoo da
qualidade e padronizao das informaes.
 Sistematizao, ampliao e consolidao do atendimento
pr-hospitalar, prevendo-se a ampliao e implantao desse tipo
servio (quando for o caso), da padronizao das normas e da
criao de um sistema nacional de informaes relativas a esses
servios.
 Assistncia interdisciplinar e intersetorial s vtimas de vio-
lncia buscando uma articulao do setor sade com as reas
jurdicas e de segurana, desde os programas de Ateno Bsica
como o de Sade da Famlia at os servios ambulatoriais, emer-
genciais e hospitalares.
 Estruturao e consolidao do atendimento voltado para
a recuperao e a reabilitao, hoje bastante escasso e salvo raras
excees, precrio. A operacionalizao dessa diretriz compre-
ende a elaborao de normas e ao aparelhamento das unidades
de sade para o adequado atendimento aos pacientes;
 Capacitao dos profissionais do setor para habilit-los,
tcnica e humanamente, para cuidarem das necessidades decor-
rentes da demanda que o problema das violncias e dos aciden-
tes est criando. Destacam-se como urgentes: treinamento para

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a melhoria da qualidade da informao; para o diagnstico dos
eventos; para as aes de preveno e de vigilncia epidemiol-
gica, de ateno s vtimas (e no apenas s leses) e de reabilita-
o psquica e social.
 Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas interdis-
ciplinares, estratgicas, operacionais e avaliativas.
Minha inteno, ao apresentar a trajetria do tema violncias
e acidentes na rea da sade, foi mostrar as dificuldades de sua
legitimao, primeiro no mbito social e, depois, nas instncias
que do diretrizes para a atuao da rea. A maioria das dificul-
dades decorre do fato de que o setor profundamente marca-
do pela racionalidade biomdica. difcil, para a comunidade
dos profissionais de sade e suas instituies, aceitar mudanas
que incluem problemas complexos, cuja tnica so questes da
vida social e no enfermidades. Freqentemente tem-me ocorrido
perguntar se morre mais quem morre de Aids ou de cncer do
que quem morre no trnsito ou por homicdio.
Nessa pergunta no vai uma valorizao da quantidade, embora
o nmero de pessoas que vo a bito por essas doenas seja muito
menor do que os que so vitimados por violncia. Tambm no
est em jogo uma oposio entre os que passam por grandes sofri-
mentos com enfermidades degenerativas ou incapacitantes e as que
sofrem violncias. Mas, o que me aflige no considerao do prin-
cpio tico segundo o qual, se todos morrem e todas as vidas so
preciosas, o investimento nas vrias reas igualmente importante,
crucial. No entanto, continuam sendo muito escassos os recursos
(financeiros, de gesto, humanos e culturais), investidos na constru-
o de meios para a compreenso da complexa problemtica e
para a busca de solues adequadas em colaborao com outros
mbitos, como o caso da segurana pblica.

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Quis tambm valorizar o caminho percorrido pelo setor. A
experincia mostra que, quando h ganhos e resultados positi-
vos provenientes dos passos dados, encontramos mais nimo e
coragem para continuar no engajamento, na meta. Por isso, me
empenhei em evidenciar os caminhos lentos e tortuosos pelos
quais vai passando a incluso do tema na pauta da rea da sade.
H pelo menos trs fatos que constituem smbolo dos resul-
tados alcanados ao longo do processo. Um primeiro, a cons-
truo coletiva e a promulgao do documento Poltica Nacio-
nal de Reduo da Morbi-mortalidade por Acidentes e Violn-
cias (Brasil, 2001), pois, ao que parece, o pas pioneiro em
adot-lo. Um segundo a elaborao de um Plano Nacional
para aplicao da poltica, fundamentado em estudos e bases
epidemiolgicas. Igualmente, parece que o Brasil saiu na frente
dessa ao planejada (Brasil, 2005a). E, em terceiro lugar, o do-
cumento denominado Impacto da Violncia sobre a Sade dos
Brasileiros atende a uma recomendao da OMS de que cada
pas promova o seu diagnstico para fundamentar suas aes
(Brasil, 2005b). A iniciativa brasileira tambm pioneira. Oxal,
todos os esforos empreendidos para criar parmetros e dire-
trizes, frutos de tantas vozes simultneas clamando por qualida-
de de vida e sob o influxo de tantas mortes evitveis, sejam
acompanhados de aes setoriais e intersetoriais condizentes e
necessrias. O setor sade, alm da tradio de preveno, tem a
tica do cuidado como ethos, no que se diferencia da prxis da
segurana pblica que visa a reprimir crimes e contravenes.
Essa tradio do cuidado e da preveno pode fazer toda a
diferena!

122 ]

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Sobre a Violncia (Rio de Janeiro: Editora Relume Dumar,


1994) e Origens do Totalitarismo (So Paulo: Companhia das Le-
tras, 1990). De autoria de Hannah Arendt, so dois livros em
que esta grande filsofa do sculo XX trata das razes da violn-
cia nos seres humanos em relao; e nas sociedades. Trava um
dilogo profcuo, profundo e polmico com outros autores,
sobretudo no campo da filosofia poltica, analisando que a vio-
lncia no conforma a histria e nem produz mudanas essenci-
ais nos processos histricos. So muito interessantes as distin-
es que Arendt faz entre violncia e poder.
A Violncia Faz Mal Sade (2004). Livro organizado pelo
Ministrio da Sade, para discutir e propor medidas de reduo da
violncia contra crianas e adolescentes sob a luz do Estatuto da
Criana e do Adolescente (ECA). Nele, experientes e renoma-
dos pesquisadores e profissionais debatem e apresentam dados
a respeito de todas as formas freqentes de maus-tratos e sobre
o papel das polticas e dos servios de sade.
Violncia sob o Olhar da Sade: a infrapoltica da contemporaneidade
brasileira. Organizado por M. C. S. Minayo e E. R. Souza. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 2003. Alm da conceituao sociolgica, filo-
sfica e na rea da sade, este livro apresenta os resultados de
uma reviso a respeito da produo brasileira sobre violncia e
sade na dcada de 1990, sob os mais diferentes aspectos e su-
jeitos envolvidos.

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Impacto da Violncia sobre a Sade dos Brasileiros. Livro escrito
pelos pesquisadores do Claves/Fiocruz, em colaborao com a
Organizao Pan-Americana de Sade e com o Ministrio da
Sade (2005). Realizando um estudo de srie histrica a partir de
dados do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) e do
Sistema de Internaes Hospitalares (SIH), os pesquisadores
apresentam e problematizam informaes sobre violncia no
trabalho, contra crianas e adolescentes, de gnero, de trnsito,
homicdios, suicdios e apresentam propostas de atuao. O li-
vro responde a uma demanda da OMS para que todos os pa-
ses faam seus prprios relatrios, a exemplo do Relatrio
Mundial.
Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade. Documento oficial da
OMS sobre o tema publicado e editado por Etienne Krug e
colaboradores. O documento, que foi traduzido para o portu-
gus no mesmo ano de sua divulgao (2002), apresenta, de
uma vez por todas, a violncia como um problema mundial
de sade pblica e trata da violncia juvenil, dos maus-tratos
produzidos contra crianas e adolescentes no mbito familiar,
da violncia perpetrada por parceiros ntimos, do abuso de ido-
sos, da violncia sexual, dos suicdios e da violncia coletiva.
O texto termina fazendo recomendaes voltadas aos pases-
membros, no sentido de que se elaborem diagnsticos locais e
planos de ao visando ao enfrentamento dos problemas.

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Formato: 12,5 x 18 cm
Tipologia: Letter Gothic e Garamond
Papel: Plen Bold 70g/m2 (miolo)
Carto Supremo 250g/m2 (capa)
CTP, reimpresso e acabamento: Imprinta Express Ltda.
Rio de Janeiro, junho de 2010

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