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6.

Gesto do cuidado
Victor Grabois

A leitura do caso de Ana nos faz pensar, refletir sobre nossas prticas,
e talvez, mais que tudo, permite a emoo, pois Ana uma dentre
milhes de usurios que, apresentando um problema de sade, tem
que lutar para ser cuidada. Cuidado como expresso de direitos, cui-
dado como expresso de responsabilizao pelo outro, como expres-
so de diferentes combinaes de tecnologias efetivas e adequadas a
cada situao e como expresso de um trabalho de equipe, solidrio
e articulado. Neste captulo, aprofundaremos a noo de cuidado, o
que um cuidado de qualidade; discutiremos sobre a possibilidade e
a necessidade de gerenciar o cuidado, e que ferramentas e arranjos
os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para
coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. Venha conosco nesta
viagem, olhando para as unidades de sade, para seus colegas de traba-
lho e para dentro de voc mesmo, identificando as prticas adotadas e
pensando se devemos e como mud-las, se for o caso.

Conceitos bsicos sobre o cuidado


Nos captulos anteriores, vrias vezes nos referimos noo de cuidado.
Agora, vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado, com
base nas definies e classificaes de vrios autores. Antes, porm,
sugerimos que voc construa o seu prprio conceito de cuidado.

Para refletir
Como voc entende o conceito de cuidado em sade?
Q ualificao de G estores do SUS

Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado, dada a comple-


xidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como
do trabalho em sade, interessante observar como diferentes autores
apresentam suas definies e/ou classificaes quanto ao cuidado.

Para Ceclio e Merhy (2002),


O cuidado de forma idealizada, recebido/vivido pelo paciente,
somatrio de um grande nmero de pequenos cuidados par-
ciais que vo se complementando, de maneira mais ou menos
consciente e negociada, entre os vrios cuidadores que circu-
lam e produzem a vida do hospital. Assim, uma complexa tra-
ma de atos, procedimentos, fluxos, rotinas e saberes, num pro-
cesso dialtico de complementao, mas tambm de disputa,
compe o que entendemos como cuidado em sade.

O cuidado ao paciente tambm pode ser definido pelas diferentes ativi-


dades que o compem.
Determinadas atividades so bsicas para o cuidado ao paciente.
Estas atividades incluem: planejar e prestar assistncia a cada
paciente; monitorar o paciente no entendimento dos resulta-
dos do cuidado; modificar o cuidado quando necessrio; pres-
tar o cuidado e planejar o acompanhamento (Manual do Con-
srcio Brasileiro de Acreditao, 2000).

Em realidade, o cuidado um somatrio de decises quanto ao uso de


tecnologias (duras, leves-duras e leves), de articulao de profissio-
nais e ambientes em um determinado tempo e espao, que tenta ser o
mais adequado possvel s necessidades de cada paciente.
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Gesto do cuidado

Tecnologia dura, leve-dura e leve como Merhy (1997) classifica as


tecnologias envolvidas no trabalho em sade. A leve refere-se s
tecnologias de relaes do tipo produo de vnculo, autonomizao,
acolhimento, gesto como uma forma de governar processos de trabalho.
A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados, que operam no
processo de trabalho em sade, como a clnica mdica, a clnica
psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo e o fayolismo. A dura
referente ao uso de equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas, normas
e estruturas organizacionais.

Para outros autores (Pinheiro; Guizardi, 2004), a definio do cuidado


indissocivel de sua integralidade. o tratar, o respeitar, o acolher, o
atender o ser humano em seu sofrimento, em grande medida fruto de
sua fragilidade social (Luz apud Pinheiro; Guizardi, 2004).

A noo de integralidade j aparece na Constituio de 1988, [...] aten-


dimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem pre-
juzo dos servios assistenciais (Brasil, 1988 apud Mattos, 2001). Um dos
pilares desta noo seria uma viso mais global, mais ampla do indivduo,
que agregasse seus aspectos fsicos, psquicos e sociais, entre outros.
[...] integralidade teria a ver com uma atitude dos mdicos que
seria desejvel, que se caracterizaria pela recusa em reduzir o pa-
ciente ao aparelho ou sistema biolgico que supostamente produz
o sofrimento e, portanto, a queixa deste paciente (Mattos, 2001).

Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista:


A racionalidade mdica ocidental contempornea evidencia,
atravs de suas prticas e de seus critrios decisrios, a persis-
tncia do modelo tecnicista, no qual o cuidado e ateno in-
tegral pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em
segundo plano, quando aparecem. O sintoma mais doloroso,
j constatado h dcadas por srios analistas e pensadores con-
temporneos, um difuso mal-estar da civilizao. Aparece
sob o fenmeno do descuido, do descaso e do abandono, numa
palavra, da falta de cuidado.

Podemos dizer que, atualmente, este modelo se perpetua na biomedi-


cina, visto que os avanos tecnolgicos so utilizados como meios supe-
riormente eficazes para aumentar a acurcia nas investigaes sobre
doenas, muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e
se distanciando das concepes mais amplas de sade.

Alguns adeptos dessa rea possuem uma viso otimista, que consiste
em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no

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Q ualificao de G estores do SUS

terceiro milnio os profissionais de sade e as prticas afins tero um


cunho chamado por muitos de biopsicossocial. bem verdade que os
avanos tecnolgicos trouxeram e ainda trazem benefcios inestimveis
populao, ampliando a sobrevida e dominando muitas doenas que
anteriormente eram fatais. Mas no se pode negar que, apesar de ocu-
par lugar importante, a tcnica sozinha no elucida todas as verdades,
tendo tambm seus limites para lidar com questes multidimensionais
que envolvem a sade. necessrio que se busque na compreenso de
sade os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade
de vida, tais como: alimentao, justia social, ecossistema, renda, edu-
cao, dignidade.

Na realidade, pensar em integralidade do cuidado pode significar incor-


porar produo de cuidados em sade as diferentes necessidades dos
usurios e o contexto em que estas necessidades de sade so produzidas.
Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de sade
junto a um usurio-paciente se produz atravs de um trabalho
vivo em ato, em um processo de relaes, isto , h um encon-
tro entre duas pessoas, que atuam uma sobre a outra, e no
qual opera um jogo de expectativas e produes, criando-se
intersubjetivamente alguns momentos interessantes, como
os seguintes: momentos de falas, escutas e interpretaes, no
qual h uma produo de uma acolhida ou no das intenes
que as pessoas colocam nesse encontro; momentos de cumpli-
cidade, nos quais h produo de uma responsabilizao em
torno do problema que vai ser enfrentado; momentos de con-
fiabilidade e esperana, nos quais se produzem relaes de vn-
culo e aceitao (Merhy apud Guizardi; Pinheiro, 2004, p. 38).

Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usu-


rios, a estas corresponde um conjunto de prticas, habilidades e saberes
que so articulados pelos profissionais de sade na oferta de cuidados
a esses usurios. Estas prticas, saberes e habilidades incluem o estabe-
lecimento de vnculos, a responsabilizao pelo usurio, o acolhimento
e escuta, o emprego de conhecimentos especficos de cada profisso,
a indicao adequada da realizao de exames e procedimentos, sem
uma supremacia de uma ou outra tecnologia, por definio.

Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma


unidade hospitalar (Brasil, 2002a):
A equipe de uma enfermaria aproveita a internao de um paciente
diabtico, que tambm tabagista, para incentiv-lo a abandonar
o fumo.

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Gesto do cuidado

Numa unidade de terapia intensiva, uma mulher em coma por


eclampsia, que fez cesariana e cujo filho passa bem no berrio,
tem seu leite retirado com auxlio de bomba, com vistas ao seu pos-
svel aleitamento materno futuro.
No tratamento de uma ferida, o paciente perguntado sobre seu
estado vacinal contra o ttano e, dependendo de suas vacinaes
prvias, recebe ou no uma dose de vacina antitetnica.
Uma mulher que acompanha o marido numa consulta aborda-
da quando teve sua presso medida pela ltima vez e tem sua
presso aferida.

Os mesmos autores tambm afirmam que, para que sejam possveis


estas prticas, as equipes necessitam
conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o
paciente. Precisa saber tambm sobre as formas de apoio ao fu-
mante que deseje deixar de fumar. A equipe de terapia intensi-
va tem que estar sistematicamente informada sobre a situao
do beb e avaliar juntamente com os pediatras as possibilida-
des do aleitamento materno futuro (Brasil, 2002a).

A integralidade do cuidado tambm exige que os profissionais se arti-


culem, seja no plano das diferentes unidades de sade que compem a
rede, seja entre os diferentes servios que compem um hospital. Este
um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcio-
namento do SUS. Como falar em integralidade sem a garantia de um
acompanhamento pela equipe da Sade da Famlia no perodo ps-alta
de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de dia-
betes descompensado? Ou como no caso de dona Ana, apresentado no
incio desta unidade de aprendizagem, no seguimento aps uma cirur-
gia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente?

Esta articulao depende da troca de informaes sobre as terapias dis-


pensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados
identificadas pelos profissionais que foram/so responsveis por seu
cuidado. No entanto, no se trata apenas de troca de informaes, mas
de como facilitar ao mximo o trabalho em conjunto com centralidade
no paciente, ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma
equipe da Sade da Famlia, e outra parte, em um hospital regional ou
na policlnica.

ntido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondncia


com o trabalho em equipe. Existem vrias possibilidades de construo
de equipes; algumas tm potncia superior a outras.

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Q ualificao de G estores do SUS

Segundo Ceclio e Merhy (2003, p. 199),


Uma coisa pensar a equipe [...] como somatrio de aes es-
pecficas de cada profissional, como uma linha de montagem
do tratamento da doena, tendo a cura como ideal [...] a hie-
rarquia e a rigidez de papis codificados; a outra pensar ar-
ranjos institucionais, modos de operar a gesto do cotidiano
sobre a micropoltica do trabalho que resultem em uma ao
mais solidria e concertada de um grande nmero de trabalha-
dores envolvidos no cuidado.

Ponto de ateno uma Para o cuidado integral com o paciente (usurio) ser viabilizado, depen-
expresso utilizada por Mendes
et al. (2008) quando se refere
deria, pois, por um lado, de uma abordagem em cada ponto de ateno
s unidades de sade, seja na que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. E, por outro
ateno primria, secundria ou lado, da articulao pactuada entre profissionais de diferentes pontos
terciria, fazendo parte de redes de
ateno organizadas no de forma de ateno ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital,
hierrquica, mas sim polirquica, por exemplo).
em um continuum de ateno e
articuladas por diretrizes clnicas.
Exemplificando, uma gestante acompanhada em uma unidade bsica,
sua gestao caminha bem, mas ela est profundamente ansiosa, pois
no foi uma gravidez desejada, e sua famlia se encontra com dificul-
dades financeiras. A equipe responsvel pela paciente se rene, discute
seu caso, no apenas seu quadro clnico e o desenvolvimento fetal, mas
como ajud-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua
famlia ter uma renda melhor.

Essa gestante no sexto ms de gravidez apresenta um quadro de hiper-


tenso arterial sistmica de moderada a grave. A equipe julga que ela se
beneficiaria da avaliao de um cardiologista. Entra em contato com o
profissional da policlnica, elabora um relatrio, marca uma consulta e
combina, na sequncia, uma vinda do cardiologista unidade bsica para
discutir o caso dessa paciente e outros casos tambm com hipertenso
arterial sistmica (HAS). Estamos falando aqui de aes longitudinais.

Para refletir
Considerando o que foi discutido sobre o cuidado, e observando
os servios em sua rea de atuao, que atributos do cuidado voc
identifica nas prticas correntes, nesses servios?
Com base nesta reflexo, que outros atributos do cuidado voc
acrescentaria, alm dos apresentados neste texto?

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Gesto do cuidado

Optamos por problematizar algumas das dimenses da qualidade pro-


postas por Donabedian (1988) com significativa importncia em nossa
realidade, como o cuidado acessvel, efetivo, eficiente, seguro e aceitvel.

Segundo Starfield (2002), um dos elementos essenciais na acessibi-


lidade a ateno no primeiro contato na Ateno Bsica, composta Para aprofundar o
estudo do tema
pelos seguintes elementos: referente s
atribuies da ateno
horrio de disponibilidade; primria, leia no livro
Ateno primria: equilbrio
acessibilidade ao transporte pblico; entre necessidades de
sade, servios e
oferta de ateno sem exigncias (no nosso caso, sem qualquer tecnologia, o Captulo 3,
pagamento); Responsabilidade na
ateno primria, de
instalaes para portadores de deficincias; Barbara Starfield (2002),
disponvel em www.unesco.
providncias para horrios tardios; org.br/publicacoes/livros/
atencaoprimaria.
facilidade da marcao de consulta e do tempo de espera pela
mesma; e
ausncia de barreiras lingusticas e outras barreiras culturais.

Se considerarmos a efetividade do cuidado, pode-se apontar: (1) per-


tinncia do cuidado; (2) conformidade do cuidado. A pertinncia do
cuidado representa o fazer a coisa certa. Exemplos: utilizao do pro-
tocolo de acolhimento e classificao de riscos na porta de urgncia;
utilizao de protocolos de administrao de aspirinas em dor torcica
no atendimento pr-hospitalar, entre outros exemplos.

A conformidade do cuidado significa o fazer certo a coisa certa.


Exemplos: preenchimento adequado do pronturio do paciente; uti-
lizao adequada de antibiticos (dose, espectro, tempo adequados),
passagem do planto na enfermaria, entre outros.

A segurana no cuidado representa no causar danos ao paciente na


realizao de procedimentos. Exemplos: cateterismo vascular ou ven-
tilao mecnica sem causar infeco hospitalar; administrao de
quimioterpicos sem extravasamentos; evitar a queda do paciente das
macas ou camas, entre outros.

O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponveis


para obter um resultado adequado s necessidades do paciente. Exem-
plos: utilizao dos consultrios de um centro de sade pela manh e
tarde sem horrios ociosos; utilizao plena do centro cirrgico de um
hospital; estoques de medicamentos adequados ao volume de dispen-
sao na Farmcia Popular, entre outros.

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Q ualificao de G estores do SUS

A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores, expectativas e


cultura dos pacientes (usurios) e de suas famlias durante o processo
do cuidado. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notcias ruins ao
paciente e sua famlia; como abordar a necessidade de realizar sorologia
anti-HIV, entre outros.

Para refletir
Considerando as prticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de
sade de sua regio, que exemplos expressam as dimenses apresentadas
pelos autores? possvel promover o cuidado integral em uma nica
unidade de sade, segundo os atributos analisados? Por qu?

Em realidade, esta pergunta tem vrias respostas. Sim, possvel que o


cuidado seja integral em uma unidade de sade se o cuidado oferecido
pela equipe no se limita apenas aos rgos, aparelhos ou sistemas que
apresentam problemas, mas sim considera o indivduo (sujeito) como
um todo, a sua histria de vida e seu contexto social. Quando conse-
guimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimen-
tos das vrias categorias de profissionais da sade, de forma integrada,
estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. Magalhes
Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de
integralidade vertical.

No entanto, a resposta pergunta tambm pode ser outra. A possibili-


dade de um cuidado integral para muitos pacientes/usurios depende
diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede
de servios de sade no territrio onde este(s) paciente(s) habita(m).
Este caminhar/trajetria se assenta em vrios aspectos: (1) identifica-
o adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende
preferencial (Magalhes Junior; Oliveira, 2006), no caso a ateno
bsica; (2) construo de compromissos entre profissionais e unidades
de sade entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais
para encaminhamento, troca de informaes, acolhimento, projetos
teraputicos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetria; e
(3) existncia de mecanismos de regulao baseados em regulamentos
e ferramentas.

O que , pois, gerir o cuidado, fazer a gesto do cuidado?


Isso realmente necessrio?

160
Gesto do cuidado

O cuidado como rea da gesto


Vimos ao longo da primeira parte deste captulo que a concretizao de
um cuidado com qualidade adequada est diretamente articulada ao
funcionamento de uma ou mais unidades de sade; participao de
uma ou mais equipes de sade, que, por sua vez, podem estar locali-
zadas em uma ou em diversas unidades de sade; oferta de mltiplas
tecnologias e qualidade da formao tcnica e tica dos profissionais
de sade. Segundo Magalhes Junior e Oliveira (2006), a formao
tcnica seria determinante para a resolutividade clnica do caso; e a
formao tica, para definir o grau de vnculo e responsabilizao dos
profissionais com o usurio e seus problemas.

A gesto do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajet-


ria do usurio/paciente. Deparamo-nos com questes que demandam
planejamento de recursos (fsicos, materiais, de organizao da fora de
trabalho), adoo de dispositivos, ferramentas e regulamentos, avalia-
o da qualidade das aes empreendidas e, por fim, correo das insu-
ficincias, com formulao de novos planos e propostas. Oferecer um
cuidado com qualidade no se d espontaneamente; necessrio com-
binar a intencionalidade de concretizar um modelo de ateno voltado
s necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar
recursos e combin-los em centenas de variaes possveis, de forma
planejada e pactuada entre os responsveis pela oferta destes recursos.

Esta ltima afirmativa coloca uma nova questo: quem so os


responsveis pela gesto quando se trata da oferta de cuidado com
qualidade?

So os diretores das unidades de sade, os coordenadores de progra-


mas, os coordenadores das portas de urgncia, os chefes de servio nos
hospitais? Estes, com certeza, fazem parte do rol de profissionais que
devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. No
entanto, se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade,
centrado nas necessidades e singularidade de cada usurio e com pres-
supostos de estabelecimento de vnculo e responsabilizao com as suas
demandas, talvez devamos ter como consequncia um processo de ges-
to mais participativo, com maior implicao das equipes no desenho
das propostas que concretizaro o cuidado.

Isso significa trabalhar em algumas direes, entre outras, de um ponto


de vista mais prtico: (1) que a construo absolutamente necessria

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Q ualificao de G estores do SUS

de diretrizes clnicas ocorra de maneira mais dialgica (Campos; Amaral,


2007). Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados
que estejam mais diretamente vinculados aos problemas, o documento
seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vincu-
lados implementao e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes
em tela; (2) A elaborao de planos e projetos se dando em uma base
mais coletiva, assim como o processo de avaliao da qualidade do cui-
dado, utilizando padres e/ou indicadores.

Os indicadores tambm podem refletir uma discusso mais ampla dos


Para maior
aprofundamento
trabalhadores envolvidos no cuidado, de forma que a avaliao possa
da cogesto em gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho.
sade, sugerimos as Este modo de pensar a concretizao/avaliao do cuidado envol-
seguintes leituras:
vendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam
A clnica ampliada e
compartilhada, a gesto
cogesto ou gesto compartilhada.
democrtica e redes de
ateno como referenciais
terico-operacionais para
A linha de cuidado como forma de
a reforma do hospital,
de Gasto Wagner Souza
estruturao do cuidado/ateno
Campos e Marcia Amaral
(2007), publicado em
sade de sujeitos
Cincia & Sade Coletiva e
A linha de cuidado como conceito j foi previamente trabalhada no
disponvel em
http://www.scielo.br/pdf/ Captulo 4 e sua aplicao na construo de redes de ateno foi abor-
csc/v12n4/04.pdf dada no Captulo 5. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribui-
Clnica e sade coletiva o para a organizao do cuidado em cada ponto de ateno e ao longo
compartilhadas: teoria das redes de ateno.
paideia e reformulao
ampliada do trabalho em
A linha de cuidado pode funcionar, antes de tudo, como uma estratgia
sade, de Gasto Wagner de
Souza Campos, Captulo 2 de aproximao da integralidade do cuidado, na medida em que so
do livro Tratado de sade articulados profissionais e unidades de sade com diferentes papis e
coletiva (2006). aportes tecnolgicos, que possam ser necessrios a um ou mais pacien-
tes. Ela tambm uma aproximao de uma concepo de rede estabe-
lecida em um territrio, organizada em funo de trajetrias, pensada
em crculos ou de corte horizontal, mas sem a rigidez de uma rede hie-
rarquizada. A hierarquia pressuporia papis com pouca ou nenhuma
flexibilidade, comunicao por meio de canais preestabelecidos e supre-
macia de um nvel sobre outro. A ttulo de exemplo, como vimos nos
Captulos 4 e 5, pensar a ateno bsica como coordenadora da ateno
no significa coloc-la no topo ou na base da pirmide, mas sim conce-
ber um sistema mais flexvel, mais coordenado, mais longitudinal.

A entrada de um usurio nas linhas de cuidado pode, preferencial-


mente, se dar na ateno bsica, mas seu acesso pode ser tambm pela
Porta de Urgncia ou em uma internao por outro motivo ou agravo.

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Gesto do cuidado

O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar, o fator que


motiva a organizao da linha de cuidado ciclos de vida, gnero, patolo-
gias ou problemas de sade. Dependendo do fator em tela, sero definidos:
o leque de cuidados necessrios abordagem das necessidades
e riscos mais presentes em cada um destes fatores;
que servios podem oferecer tais cuidados;
trajetrias possveis nesta linha de cuidado;
diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organizao da linha
de cuidado.

As linhas de cuidado sero semelhantes em territrios diferentes?

Possivelmente no. Ainda que voltadas a um mesmo problema de sade


ou patologia, provvel que estas linhas de cuidado sejam organizadas
de forma muito diferente, dependendo do territrio em questo. Em
um territrio, a ateno de mdia complexidade ofertada por uma
policlnica; em outro, pelo hospital regional. Em um territrio existem,
por exemplo, centros de referncia para Aids ou para sade mental (que
agregam servios que, em geral, esto isolados ou na ateno bsica ou
na mdia e alta complexidade); em outros, estes centros de referncia
no existem. Em um territrio, a cobertura da ESF significativa; em
outros ela ainda pequena. Alm disso, a magnitude do problema pode
variar de territrio para territrio (incidncia ou prevalncia, mortali-
dade, letalidade etc.), implicando maior ou menor descentralizao da
oferta de certas aes ou procedimentos.

Em cada um destes exemplos, as linhas de cuidado orientadas para um


mesmo ciclo de vida ou patologia no tero conformaes semelhantes,
ainda que utilizem diretrizes clnicas semelhantes, com pontos de aten-
o diferentes com responsabilidades especficas quanto ao cuidado.

Segundo Magalhes Junior e Oliveira (2006), a linha de cuidado per-


mite ao gestor simular todas as situaes possveis decorrentes de um
determinado problema de sade ou outro fator motivador da linha de
cuidado. A ideia de simulao bastante adequada se considerarmos
que dois usurios que demandam cuidados mais orientados a uma
determinada patologia podem ter trajetrias na linha de cuidado bas-
tante diferenciadas entre si. Se, de fato, lidamos com usurios e no
com doenas, pode-se compreender que usurios com patologias de

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Q ualificao de G estores do SUS

base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em


contextos geogrficos diferentes tero trajetrias diversas, ainda que
tenham como referncia a Linha de Cuidado de Doenas Cardiovas-
culares. Voltaremos a este tema em outro trecho do captulo, quando
abordaremos a proposta de Projeto Teraputico Singular.

As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma


proposta de organizao dos cuidados em dado territrio) trazem, por
um lado, a necessidade da construo de consensos tcnicos e cien-
tficos; por outro, acordos e pactos entre gestores. Esses consensos e
pactos, segundo inmeros autores (Magalhes Junior; Oliveira, 2006;
Campos; Amaral, 2007) devem agregar a participao das equipes e dos
trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questo como forma
de aumentar sua potncia e efetividade.

Gesto da clnica
As unidades do SUS se deparam com vrios desafios significativos em
seu funcionamento, e possivelmente o maior deles seja o de oferecer
aos pacientes cuidados que tenham qualidade. Segundo o Institute
of Medicine (IOM, 1990), a qualidade seria o grau no qual servios
de sade para indivduos e populaes aumentam a probabilidade da
obteno de resultados de sade desejados e na sua coerncia com o
conhecimento profissional corrente. Segundo Brook and Lorh (1985),
a qualidade seria a diferena entre a eficcia e a efetividade.

A qualidade de um servio de ateno


teria trs componentes em sua determi-
nao: excelncia tcnico-cientfica,
qualidade da relao entre profissio-
nais e pacientes e aspectos de orga-
nizao e distribuio de recursos.
A excelncia tcnico-cientfica corres-
ponderia ao que alguns autores des-
crevem como fazer a coisa certa de
modo certo (exemplo: utilizao das
diretrizes clnicas). A qualidade da re-
lao com o paciente estaria direta-
mente ligada empatia com o pa-
ciente e seu sofrimento, respeitando
suas preferncias e valores (exemplo:
realizao do acolhimento em uma
unidade de sade). O terceiro com-
ponente relacionado forma como

164
Gesto do cuidado

as organizaes desenham a oferta de cuidados em um contexto de


limitao de recursos, de forma a otimiz-los, melhorando o acesso, a
prontido e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementao da dose
unitria em hospitais).

Esforos para garantir qualidade devem prevenir ou, alternativamente,


detectar e superar trs problemas: (a) superutilizao de servios des-
necessrios ou inapropriados; (b) subutilizao de servios necessrios;
e (c) desempenho ruim em termos tcnicos e interpessoais. Teremos
obtido um cuidado com qualidade se no houver dano ao paciente, se
utilizarmos a melhor evidncia cientfica, evitando a sobreutilizao ou
a subutilizao de recursos; se centrarmos o cuidado nas necessidades
dos pacientes, e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de
forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possvel.
Um exemplo bastante atual seria a indicao, sob critrios clnicos base-
ados em evidncias cientficas, da realizao de parto cesreo em prim-
paras. Vemos hoje em nosso pas taxas de cesarianas bastante elevadas.
Se, por um lado, muitos destes procedimentos so realizados sem base
em diretrizes clnicas, por outro, gestantes com indicaes clnicas pre-
cisas para a realizao do parto cesreo no o fazem e evoluem para
quadros clnicos de enorme gravidade, ou mesmo para o bito.

As questes levantadas so desafios presentes no apenas nas unidades


do SUS, mas em todo o mundo. Oferecer cuidados de sade com qua-
lidade uma questo absolutamente globalizada e que atravessa siste-
mas de sade com acesso universal ou baseados em seguros de sade,
entre outros tipos de sistemas. Inmeras metodologias de avaliao
da qualidade e de acreditao de servios tm sido utilizadas, obtendo
mais efetividade naquelas organizaes que posicionaram a qualidade
do cuidado como objetivo estratgico e transversal.

No setor sade, as dimenses administrativas e assistenciais sempre


atuaram em paralelo, falando lnguas absolutamente incompreens-
veis. Os profissionais de sade e, principalmente, os mdicos, tm uma
liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de
outros setores produtivos.

Tornar gerencivel o processo de cuidar, ou fazer a gesto da clnica seria


possvel em organizaes nas quais o ncleo operativo possui grande
autonomia?

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Q ualificao de G estores do SUS

Microgesto dos servios A definio de Mendes (2001) para a gesto da clnica coloca isto como
de sade, para Oteo (2006),
corresponde gesto das reas uma possibilidade e indica um caminho especfico:
envolvidas nas atividades-fim A gesto da clnica pode ser compreendida como a aplicao
de uma organizao de sade
(hospitalar ou no), como de tecnologias de microgesto dos servios de sade com a fi-
os servios, departamentos, nalidade de assegurar padres clnicos timos, de aumentar a
enfermarias. So as reas de eficincia, de diminuir os riscos para os usurios e para os pro-
contato direto com o paciente, fissionais, de prestar servios efetivos e de melhorar a qualida-
responsveis pelo cuidado. Parte-se
de da ateno sade.
do pressuposto de que a qualidade
institucional depende diretamente
da qualidade das reas
assistenciais, para as quais devem
A centralidade na doena ou patologia como objeto para a gesto da
ser desenvolvidas estratgias de
gesto da clnica. clnica pode produzir a no considerao de aspectos e singularidades da
vida de um usurio que demanda um cuidado na porta de urgncia e/ou
uma internao por diabetes?

Segundo Campos (2006), o objeto Para alguns autores, a centralidade na doena, o emprego hegemnico das
da clnica seria aquilo pelo qual a
equipe se sente responsvel em
tecnologias duras, a padronizao e controle dos processos poderiam indu-
relao ao paciente, o que est zir reduo do objeto da clnica (Campos, 2006) ou perda da dimenso
ao seu encargo. Se o paciente cuidadora (Merhy, 2003). Essa questo um dos desafios mais relevantes
(usurio) visto como algum
que portador de uma patologia, neste debate, pois o reducionismo a causas orgnicas e/ou simplesmente
mas com riscos e vulnerabilidades, doena do paciente vem se mostrando como uma abordagem incapaz
encarnados em uma vida concreta,
a equipe inclui (v como) no
no s de produzir sade, mas tambm de cogerar uma maior autonomia
seu trabalho: construir projetos do paciente, aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida,
teraputicos mais de acordo com em cuidar-se, em construir e participar de redes sociais de apoio.
as singularidades do paciente,
apoi-lo (usurio) para ter maior
autonomia, e no simplesmente Podemos apontar para a necessidade da construo de um conceito e de
realizar procedimentos, o que prticas de gesto da clnica, ainda que seja necessrio reconhecer desde
seria, na prtica, uma reduo
do objeto. j os limites para gerir um processo to rico de subjetividade, variabi-
lidade e enfoques. As prticas de gesto da clnica devem incorporar
as diferentes tecnologias (leves, leves-duras e duras), combinando seu
uso de acordo com as necessidades dos pacientes. O paciente/usurio
apresenta uma doena, certo, mas tem uma vida, com desejos, aspi-
raes e expectativas, e estes aspectos devem ser considerados nesta
combinao das tecnologias a serem utilizadas.

A gesto da clnica no Brasil


No Brasil, a gesto clnica tem tido seu foco na utilizao de ferramentas,
ou seja, em tecnologias de gesto da clnica. Mendes (2004) atribui a
estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante
autonomia dos profissionais em uma organizao de burocracia profis-
sional (Mintzberg, 1989) com os esforos para reduo da variabilidade
na ateno aos pacientes e na adoo de prticas que sejam baseadas
em evidncias cientficas.

166
Gesto do cuidado

Segundo Portela (2008)


A Medicina baseada em Evidncia a integrao da evidn-
cia proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes, da
experincia do clnico e das preferncias do paciente (Sackett
et al., 2000). A evidncia proporcionada por pesquisas pode
focalizar a acurcia e preciso de testes diagnsticos, a fora
de marcadores prognsticos e a eficcia e segurana de pro-
tocolos de preveno, tratamento ou reabilitao. Novas evi-
dncias podem invalidar testes diagnsticos e tratamentos pre-
viamente aceitos e proporcionar a sua substituio por outros
mais acurados, eficazes e seguros. Como experincia clnica,
entende-se a habilidade do clnico em usar o seu conhecimen-
to e experincia para identificar rapidamente o diagnstico e o
estado de sade de cada paciente, seus riscos e potenciais be-
nefcios do uso de intervenes e seus valores e expectativas
pessoais. Finalmente, os valores dos pacientes representam as
suas preferncias, preocupaes e expectativas trazidas para o
mdico, que devem ser integrados deciso clnica para que,
de fato, lhe sirvam (grifos nossos).

Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008), estas tecnologias


de gesto da clnica seriam: (1) gesto de casos; (2) gesto de patologia;
(3) adoo de diretrizes clnicas e; (4) monitoramento de indicadores
de processo e resultado, entre outras.

A gesto do caso (case management) pressupe, segundo Portela e Mar-


tins (2008), a identificao de casos (pacientes), em geral de natureza
crnica, com potencial de elevada demanda por servios, sejam pacien-
tes de alto risco ou condies crnicas de maior complexidade (comor-
bidades, idoso etc.) e um acompanhamento direcionado, objetivando
uma adequao do uso de recursos s necessidades do paciente e
obteno de uma relao entre o custo e a efetividade mais favorvel.

Com base em outro paradigma, Campos (2000) traz como questo O Projeto Teraputico Singular
central a singularidade, tanto dos indivduos demandantes de cuidado pressupe a participao
e a reflexo de equipes
como dos profissionais de sade. Reconhecer as singularidades presen- multidisciplinares sobre as
tes em cada indivduo permitiria a utilizao de abordagens teraputi- peculiaridades do paciente e
a ampliao da explicao
cas que deem conta das diferenas e peculiaridades. Tratar um paciente sobre o que traz o paciente
hipertenso alcolatra e um outro hipertenso no alcolatra demandaria unidade de sade, para alm
projetos teraputicos especficos, denominados por Campos (2000) de das causas orgnicas.

Projeto Teraputico Singular.

Outra ferramenta de gesto da clnica a gesto de patologia. Segundo


Portela e Martins (2008), a gesto de patologia envolveria o uso de
intervenes clnicas, educacionais e gerenciais relativas a uma deter-
minada condio ou doena, visando adoo de prticas calcadas em

167
Q ualificao de G estores do SUS

evidncias cientficas, menor variabilidade de condutas e maior racio-


nalidade no uso de recursos. Em geral, esto centradas em doenas
como HAS, diabetes, Aids, asma, insuficincia coronariana e gestao
de alto risco, entre outras. A adoo desta ferramenta coloca desafios
significativos, tanto no que diz respeito considerao das singulari-
dades de cada paciente quanto s dificuldades de adeso a diretrizes
clnicas, no que elas trazem de evidncias cientficas e sua relao com
a experincia prvia de cada profissional.

As diretrizes clnicas constituem-se em posicionamentos ou recomen-


daes sistematicamente desenvolvidos para orientar os mdicos e
pacientes acerca de cuidados de sade apropriados em circunstncias
clnicas especficas (Institute Of Medicine, 1990 apud Portela; Martins,
2008). Cuidados de sade apropriados referem-se aos cuidados para os
quais os benefcios esperados excedem, por uma margem razovel, as
consequncias negativas.

A utilizao de diretrizes clnicas visa reduzir a variabilidade de con-


dutas e decises dos profissionais, que muitas vezes tm sustentao
bastante frgil, do ponto de vista das evidncias cientficas.

Fatores relevantes na seleo de H dados espantosos sobre a alta variabilidade das decises dos profis-
tpicos para o desenvolvimento
de diretrizes clnicas seriam:
sionais, de eventos adversos e do acesso s tecnologias e a seu uso den-
importncia epidemiolgica do tro de um mesmo sistema e at de uma mesma unidade assistencial.
agravo ou doena; custos da Dados que no so explicveis apenas pelas diferenas de recursos nem
assistncia, potencial de impacto
nos resultados e nvel elevado de pela considerao das singularidades dos pacientes; a dita variabilidade
variao na prtica. atribuda qualidade da atuao dos profissionais e dos processos
assistenciais estabelecidos.

Como resposta a tal variabilidade, a estruturao de determinados pro-


cessos assistenciais uma das respostas possveis, adotando algumas
padronizaes, principalmente naquelas reas do cuidado que utilizam
mais frequentemente tecnologias mais duras. A padronizao pressu-
pe a capacidade de ordenar o processo da ateno em um sentido
uniforme, com as vantagens de fazer seus resultados previsveis e de
racionalizar a gesto de recursos e dos custos. Esta padronizao deve
objetivar uma avaliao adequada por parte das equipes responsveis
pelo cuidado quanto a trs alicerces fundamentais:
1. reconhecer, mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades
(singularidade) de que cada paciente portador (gravidade,
lceras, desnutrio intra-hospitalar; risco de vida);

168
Gesto do cuidado

2. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatveis com as


necessidades e os riscos reconhecidos, mensurados e avaliados, ou
seja, definir, por exemplo, qual a complexidade adequada para o
leito de internao; quais protocolos diagnsticos e teraputicos se
aplicam aos riscos identificados; que projeto teraputico singular
responde de forma mais adequada s demandas do paciente e quais
profissionais devem atuar em cada caso, entre outros pontos;
3. responsabilizar-se pelo cuidado contnuo nas 24 horas do dia,
nos sete dias da semana, favorecendo a troca de informaes, a
vigilncia contnua, a elaborao de projetos teraputicos, e o
seguimento horizontalizado, entre outros pontos.

O monitoramento de desempenho por meio da utilizao de indica-


dores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao pro-
cesso de gesto da clnica como ferramenta de avaliao da efetividade
da assistncia, considerando os elementos que, a nosso ver, estruturam
o cuidado (risco/necessidade; organizao do cuidado e responsabili-
zao das equipes). Sua utilizao permite verificar inadequaes nas
prticas, o alcance de mudanas propostas para os processos de traba-
lho e a obteno de melhores resultados.

Segundo Donabedian (1988), a qualidade em sade pode ser vista


como uma atividade que tem os componentes de estrutura, processo
e resultado. A estrutura diz respeito aos recursos materiais, recursos
humanos (quantificao do nmero de trabalhadores, as categorias
profissionais, sua especializao) e aos recursos organizacionais (estrutura
organizacional, manuais e rotinas, entre outros pontos). O processo
diz respeito ao modo como se presta a assistncia. A abordagem de
processo procura analisar se as atividades e tarefas so realizadas de modo
adequado (fazer certo) e se as tcnicas e procedimentos utilizados so
apropriados, dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). Ainda
segundo o autor, se tudo isso acontece provvel que os resultados
sejam alcanados. So exemplos deste componente: observar se os
trabalhadores lavam suas mos durante o processo de cuidado; se
protocolos estabelecidos so utilizados pelos profissionais de sade;
o tempo para realizar um exame solicitado etc. O componente resultado
expressa a capacidade do servio em atingir seus objetivos, propiciando
a melhoria das condies de sade e tambm mudanas no
conhecimento e comportamento dos pacientes.

Nas unidades de sade, os indicadores podem dizer respeito forma


pela qual recursos so utilizados, maior ou menor utilizao de dire-
trizes clnicas relativas a problemas de sade definidos, observao

169
Q ualificao de G estores do SUS

de prticas seguras para o paciente,


entre outros tpicos. Alguns indi-
cadores so amplamente utiliza-
dos, por exemplo, nos hospitais
brasileiros: taxa de ocupao
hospitalar, tempo mdio de per-
manncia, taxa de infeco hospi-
talar, taxa de reinternaes, taxa
de cesariana, taxa de suspenso
de cirurgias, tempo-resposta para
realizao de exames e procedi-
mentos, entre outros.

Campos e Guerrero (2008) afir-


mam que relevante a participa-
o dos profissionais e das equipes
constitudas no processo de gesto
da clnica. Segundo este autor,
poderamos falar em co-gesto
da clnica. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/
usurio, gestor/organizao e clnico/equipe como forma de responder
a vrias questes presentes no trabalho em sade: a singularidade de
cada paciente, a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente, as
dimenses psicossociais do paciente etc.

O contexto de uma maior autonomia e responsabilizao s equipes


pode ensejar novas formas de organizar o cuidado, de maneira a permitir
que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito, que as necessidades,
opinies e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e, mais
do que isso, que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado.

Alguns novos formatos de organizao e atividade das equipes podem


ser utilizados: visita multiprofissional; definio de uma equipe de refe-
rncia para um conjunto determinado de pacientes; elaborao de um
projeto teraputico singular para os casos mais complexos; adoo de
formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais);
organizao das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invs
das especialidades mdicas, entre outros pontos.

Para refletir
Voc j utiliza algumas dessas ferramentas de gesto da clnica?

170
Gesto do cuidado

Novos arranjos organizacionais


nas unidades de sade
A universalidade do acesso e a integralidade so dois dos princpios do Arranjos so definidos por
Rosana Onocko Campos (2006)
funcionamento do SUS de maior relevncia. Inmeros arranjos foram
como formas de organizao
viabilizadas nas duas ltimas dcadas, no mbito do SUS, no sentido do trabalho e das prticas das
de ampliar a cobertura de aes que, em seu conjunto, pudessem sig- equipes com certa permanncia e
estruturao, passveis de serem
nificar para o usurio o acesso mais facilitado a uma ateno integral institucionalizadas.
e no a segmentos da rede ou a procedimentos isolados.

Inmeros exemplos podem ser citados: estruturao do Programa de


Sade da Famlia, transformado em Estratgia de Sade da Famlia;
ampliao dos recursos repassados pelo MS para estados e municpios
para a Assistncia Farmacutica; incentivos financeiros por parte do
Ministrio da Sade a aes consideradas estratgicas, como a resoluo
de agravos de grande incidncia (catarata, prstata etc.) e a realizao
de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade,
como ortopedia, neurocirurgia ou cardiovasculares.

Da mesma forma, a estruturao de redes de ateno voltadas aos


agravos de maior relevncia epidemiolgica e, mais recentemente, da
proposio dos territrios integrados de sade, visam articular um con-
junto de aes e iniciativas empreendidas por estados e municpios,
de forma a permitir trajetrias assistenciais que sejam resolutivas dos
problemas de sade dos usurios, sejam indivduos ou comunidades.

Neste cenrio de ampliao progressiva do acesso e da ateno integral


como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos
indivduos e das comunidades, a efetividade das aes ganha relevncia,
em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. A efetividade
aqui entendida como a capacidade dos servios de sade em utilizar
o conhecimento cientfico acerca do manuseio de agravos para resolver
problemas de sade apresentados pelos usurios. Segundo Portela e
Martins (2008), a efetividade pode ser definida como o grau com que a
assistncia, os servios e as aes atingem os resultados esperados.

Inmeros fatores interferem na efetividade de um determinado ser-


vio ou ao de sade; entre outros, destacamos: a disponibilidade das
tecnologias adequadas s necessidades, conhecimentos, habilidades e ati-
tudes dos profissionais de sade; a utilizao de diretrizes clnicas voltadas
aos agravos em tela; e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade.

171
Q ualificao de G estores do SUS

Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usurio e sua fam-


lia pode contribuir para que se estabelea, de forma mais pertinente
e precisa, prioridades no atendimento (urgncia e emergncia; ocu-
pao de um leito; marcao de uma consulta etc.); no desenho de
um plano teraputico (tema que ser abordado adiante); na adoo de
determinados protocolos clnicos; na forma de organizar o cuidado em
uma unidade de sade (fluxo em uma unidade de sade, realizao do
acolhimento, organizao da porta de urgncia, realizao de visitas
domiciliares, na organizao de redes de apoio social etc.).

Segundo Rangel-S (2005), no campo da sade o conceito de risco fun-


damenta as prticas da clnica e da sade pblica, cujos significados
desdobram-se da definio de risco utilizada na epidemiologia. Nesta,
o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrncia de um evento
em um determinado perodo de observao e incidncia cumulativa.
Aplicado para a planificao e a gesto, permite a identificao de gru-
pos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da
ateno sade.

A discusso mais aprofundada quanto ao risco como construo social


e poltica foge ao escopo deste captulo e mesmo do livro. Existem fato-
res de risco relacionados: aos indivduos, seus hbitos e estilos de vida
(que no so escolhas individuais); ao ambiente e condies em que
vivem e trabalham; e riscos e fatores de risco vinculados utilizao dos
servios de sade, derivados dos processos de trabalho, da utilizao
de determinadas tecnologias e da constituio de certos ambientes e
estruturas nos servios de sade.

A considerao destes fatores de risco tem possibilitado a elaborao


de polticas de preveno clnica de determinados agravos (por exem-
plo, o Manual do Ministrio da Sade quanto preveno clnica de
doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais crnicas CAB
n. 14), ou de utilizao de dispositivos de classificao do risco como
forma de organizar a prioridade e a definio do ambiente adequado
para o cuidado.

Conhecer o risco para condies agudas pode permitir que se definam


adequadamente o tempo necessrio e o ponto de ateno adequado para
o cuidado; para as condies crnicas, possibilita definir a complexidade
e o ponto de ateno adequado para o cuidado (Mendes et al., 2008).

A vulnerabilidade pode ser definida em trs eixos: (1) individual; (2)


institucional ou programtica e (3) social.

172
Gesto do cuidado

A vulnerabilidade individual est relacionada ao grau e qualidade da


informao de que os indivduos dispem sobre seu problema de sade,
capacidade de elaborar estas informaes e incorpor-las ao seu repertrio
cotidiano e s possibilidades efetivas de transformar suas prticas (Valado,
2004 apud Ayres et al., 2003).
A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada, em um determinado
territrio ou unidade de sade, tomando por base as aes propostas e
efetivadas para o enfrentamento dos problemas de sade apresentados
pelo usurio, a existncia de articulaes interinstitucionais e intersetoriais
(educao, sade, transporte e lazer, entre outros) e o financiamento de
recursos, entre outros pontos. Quanto menor for esta vulnerabilidade,
mais chances existiro de que sejam canalizados recursos e o uso
adequado para o enfrentamento dos problemas de sade em tela.
A vulnerabilidade social est relacionada a aspectos sociopolticos e
culturais combinados, como o acesso a informaes, grau de escolaridade,
disponibilidade de recursos materiais, poder de influenciar decises
polticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. O prprio acesso
e a qualidade dos servios de sade disponveis um dos parmetros de
avaliao da vulnerabilidade social.

Considerar no s os riscos mas tambm a vulnerabilidade dos indiv-


Para aprofundar os
duos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes por- conceitos de risco e
tadores de condies e agravos crnicos (hipertenso, diabetes, Aids, vulnerabilidade,
sugerimos a leitura do artigo
alcoolismo, entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade
Risco, vulnerabilidade e
de ao, compreenso, estabelecimento de redes de apoio diante de prticas de preveno e
uma maior ou menor vulnerabilidade. As estratgias para aumentar a promoo da sade, de
Ayres et al., no livro Tratado
adeso a tratamentos continuados, a reduo do abandono e a incor- de Sade Coletiva (2006).
porao de prticas saudveis devem levar em conta os fatores de risco
presentes em cada situao concreta, mas tambm dialogar com os
aspectos individuais, institucionais e sociais que delineiam um perfil de
vulnerabilidade do usurio.

Um exemplo relevante o manuseio da tuberculose como agravo e cui-


dado de um usurio com diagnstico de tuberculose pulmonar. Apli-
car o esquema teraputico, fazer recomendaes, estimular o paciente
a completar o tratamento podem no ser estratgias suficientes para
reduzir o abandono de tratamento em muitos territrios sanitrios.
Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnervel
(fragilidade de suas redes de apoio, acesso difcil aos servios de sade,

173
Q ualificao de G estores do SUS

baixa escolaridade) e, portanto, mais propenso a abandonar o trata-


mento, pode ajudar a equipe a pensar em um projeto teraputico que
inclua aes que possam fortalecer a autonomia deste paciente.

Muitos dos municpios ou unidades de sade que buscaram concre-


tizar as formulaes conceituais em torno da integralidade, da clnica
ampliada e do reconhecimento do usurio como sujeito, ou que sim-
plesmente tentaram modificar suas prticas de cuidado, defrontaram-se
com o desafio de como incorporar estas inovaes no cotidiano de tra-
balho das equipes, superando formas tradicionais de trabalho ancoradas
em uma formao de sade orientada por outro olhar sobre os usurios
e sobre os problemas que os acometem. Tambm se depararam com
problemas como os mltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores,
a verticalizao do trabalho, a insatisfao com os valores remunera-
trios e as perspectivas de progresso na carreira, entre outros pontos.

Para refletir
Nas unidades de sade de sua regio, como os protocolos de
acolhimento possibilitam a identificao de riscos e vulnerabilidades
apresentados pelos usurios que demandam cuidados?

O desafio de cuidar e no apenas atender o usurio, no importa em


que ponto de ateno ele se encontra ou em que momento de sua tra-
jetria em um dado territrio precisa dar conta de construir um novo
desenho do cuidado/novas prticas e, de forma articulada e simultnea,
mobilizar os trabalhadores para participar desta construo. Ainda que
fuja ao escopo de nosso captulo, vale apontar que a perspectiva da
gesto do trabalho, aqui entendida como o conjunto de polticas e dis-
positivos para a organizao e qualificao dos processos de trabalho,
tendo por base a considerao dos trabalhadores como sujeitos e de um
olhar menos individual e mais coletivo, pode produzir avanos por no
separar trabalho e trabalhador, pensando em seus direitos e deveres,
qualificao profissional etc.

Inmeros dispositivos e instrumentos, em maior ou menor grau, tm


sido institucionalizados e incorporados s polticas oficiais do Minist-
rio da Sade e de estados e municpios por seu potencial em impactar
a qualidade do cuidado, considerando a efetividade, a continuidade e
o acesso como os parmetros essenciais. Neste captulo, optamos por
abordar alguns destes dispositivos que, em seu conjunto, podem repre-
sentar mudanas na organizao das equipes, nas prticas adotadas e

174
Gesto do cuidado

se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais


longitudinalizado, mais contnuo e em rede.

Acolhimento nas unidades de sade


Segundo o documento-base para
gestores sobre a poltica de huma-
nizao do SUS (Brasil, 2008), o
acolhimento seria um processo
constitutivo das prticas de pro-
duo e promoo de sade que
implica a responsabilizao do
trabalhador/equipe pelo usu-
rio, desde a chegada at a sada,
ouvindo sua queixa, considerando
suas preocupaes e angstias,
fazendo uso de uma escuta qua-
lificada que possibilite analisar
a demanda e, colocando os limi-
tes necessrios, garantir ateno
integral, resolutiva e responsvel
por meio do acionamento/articulao das redes internas dos servios
e redes externas, com outros servios de sade, para continuidade da
assistncia quando necessrio.

O acolhimento como dispositivo teria potncia para superar os limites


burocrticos das recepes de carter administrativo ou at mesmo o
que ainda frequente em muitas unidades de sade a recepo na
porta da unidade, feita por um guarda de segurana ou um porteiro,
s vezes com atribuio de impedir ou facilitar a entrada dos usurios.
O acolhimento d significado e importncia ao momento da chegada e
consequente trajetria do usurio pela unidade, e o usurio torna-se
objeto da responsabilidade de um profissional de sade. O acolhimento
pode e deve acontecer em cada setor por onde o usurio caminha e
mais uma atitude, uma postura das equipes, e no um setor, ainda
que a unidade de sade possa definir profissionais com maior foco no
acolhimento, principalmente nas portas de urgncia e em unidades de
sade com grande movimento. O acolhimento um ato de escuta, de
empatia para com o usurio, de realizar uma avaliao do risco e da
vulnerabilidade e de responsabilizao pelo que trazido como queixa,
como demanda, como expectativa.

175
Q ualificao de G estores do SUS

O acolhimento pode significar uma mudana na forma de acesso por


hora de chegada do usurio (filas que se formam noite) e formao
de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes, gravidade
do caso, forma pela qual o usurio percebe e vive estar doente, entre
outros pontos) e vulnerabilidade (idade, local de moradia, acesso a
redes sociais, entre outros pontos) identificados; pode significar novos
compromissos na organizao do cuidado, com o estabelecimento de
uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivduo com demandas
de diferentes tecnologias e saberes, e no apenas de um profissional que
trata de uma doena.

Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos:


(1) conhecer o perfil da clientela, quantidade de atendimentos dirios
e os horrios de pico do atendimento; (2) definio de fluxos para o
paciente, protocolos de atendimento e classificao de risco; (3) quali-
ficao das equipes (recepo, enfermagem e segurana e, dependendo
do porte da unidade, um orientador de fluxo); e (4) adequao das
reas de atendimento, seja para o acolhimento e a classificao de risco,
seja nas reas de pronto-atendimento e de emergncia.

O acolhimento um momento de estabelecimento de vnculos, con-


fiana e um local privilegiado para a construo de responsabilizaes
para com o usurio, no apenas do profissional ou da equipe cuidadora,
mas da unidade como um todo. No entanto, a fora deste dispositivo
repousa na implementao de outros, como a classificao de riscos, a
existncia de equipes de referncia e de equipes matriciais, compro-
missos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as
unidades de sade (redes externas).

Para refletir
Em sua unidade, que modificaes poderiam ser introduzidas em
relao ao acolhimento dos usurios?

Classificao (estratificao) de risco


Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilizao da classi-
ficao de risco como dispositivo nas unidades de sade: (1) na ateno
de urgncia e emergncia; e (2) nas unidades de sade no manuseio de
doenas crnicas, em particular quanto ao risco cardiovascular, cere-
brovascular e da doena renal crnica.

176
Gesto do cuidado

Os servios de urgncia e emergncia tm utilizado, em muitos pases


do mundo, critrios para classificar risco dos pacientes que deman-
dam cuidados. Existem vrios modelos; os dispositivos adotados pelo
Ministrio da Sade a partir de 2002 tm sua inspirao no Modelo de
Manchester (Manchester Triage System MTS), que utiliza algoritmos
e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma
cor. So baseados em categorias de sintomas, o que desejvel em um
protocolo de classificao de risco.

A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte clas-


sificao de risco:
Vermelho, ou seja, emergncia (ser atendido imediatamente na
sala de emergncia);
Amarelo, ou seja, urgncia (ser atendido com prioridade sobre os
pacientes classificados como verde no consultrio ou leito da sala
de observao);
Verde, ou seja, sem risco de morte imediato (somente ser
atendido aps todos os pacientes classificados como vermelho e
amarelo); e
Azul, ou seja, quadro crnico sem sofrimento agudo ou caso social
(dever ser preferencialmente encaminhado para atendimento
em Unidade Bsica de Sade ou atendido pelo Servio Social). Se
desejar, poder ser atendido aps todos os pacientes classificados
como vermelho, amarelo e verde.

adotado um processo qualificado de classificao onde constam sin- Sobre o processo qualificado de
toma/queixa/evento; qualificadores (parmetros); a classificao, a cl- classificao, consulte a Parte V,
Funes gestoras e seus
nica relacionada e sinais de alerta/observaes. instrumentos, deste livro.

Segundo Mendes et al. (2008), h necessidade de um redesenho dos flu-


xos de encaminhamento, aps a classificao de risco, que considere os
seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento
mdico; (2) definir modelos de observao de acordo com a gravidade
atribuda; (3) avaliar a estrutura fsica do atendimento; (4) modificar os
fluxos e processos de trabalho; e (5) medir os resultados obtidos.

Mendes et al. (2008) apontam que o protocolo de classificao de risco


pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicao, cor-
responsabilizao e regulao da rede de urgncia e emergncia, no
sentido de definir papis, estrutura de regulao e fluxos do paciente
nesta rede, e compartilhamento de regras com as estruturas de logs-
tica (regulao, Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) e
pronturio eletrnico).

177
Q ualificao de G estores do SUS

O Ministrio da Sade, na publicao Cadernos de ateno bsica, n. 14


(Brasil, 2006), que trata da preveno clnica das doenas cardiovas-
culares, das doenas cerebrovasculares e da doena renal crnica, tra-
balha com a noo de fatores de risco associados a estas patologias e
considera que a presena de nove destes fatores explica quase 90% do
risco atribuvel de doena na populao ao redor do mundo.

A seguir relacionamos estes fatores de risco:


Histria familiar de Doena Arterosclertica do Corao (DAC)
prematura
1 grau, sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos
Homem > 45 anos e mulher > 55 anos
Tabagismo
Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)
Hipertenso arterial sistmica
Diabetes melittus
Obesidade (IMC > 30kg/m)
Gordura abdominal
Sedentarismo
Dieta pobre em frutas e vegetais
Estresse psicossocial

Segundo a mesma publicao,


A intensidade das intervenes preventivas deve ser determi-
nada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada in-
divduo e no pelo valor de um determinado fator. Em termos
prticos, costuma-se classificar os indivduos em trs nveis de
risco baixo, moderado e alto para o desenvolvimento de
eventos cardiovasculares maiores. Os eventos tradicionalmen-
te computados incluem morte por causa vascular, infarto do
miocrdio e acidente vascular cerebral. A estratificao de ris-
co baseia-se na classificao inicial levando-se em conta o exa-
me clnico e avana para a indicao de exames complementa-
res quando o exame clnico apontar que o grau de risco sugere
risco moderado a alto. A classificao de risco pode ser repetida
a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clnicos apontarem a
necessidade de reavaliao (Brasil, 2006).

Por meio da avaliao clnica podem ser identificados indicativos de


alto risco, de mdio risco ou a necessidade de exames laboratoriais,
como pode ser visto a seguir:

178
Gesto do cuidado

Indicadores de alto risco


Infarto do miocrdio prvio
Acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio
prvio
Doena aneurismtica de aorta
Doena vascular perifrica
Insuficincia cardaca congestiva de etiologia isqumica
Angina de peito
Doena renal crnica

Indicadores intermedirios de risco


Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres
Manifestaes de aterosclerose
Sopros arteriais carotdeos
Diminuio ou ausncia de pulsos perifricos
Histria familiar de infarto agudo do miocrdio, morte sbita ou
acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes
dos 50 anos
Diagnstico prvio de diabete melittus
Tolerncia glicose diminuda, glicemia de jejum alterada,
diabete gestacional
Diagnstico prvio de dislipidemia
Diagnstico prvio de sndrome do ovrio policstico
Tabagismo
Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida
na crista ilaca > 88cm em mulheres; > 102cm em homens)
Hipertenso (>140/90mmHg) ou histria de pr-eclampsia
Histria de doena renal na famlia (para risco de insuficincia
renal)

Com a identificao dos indicadores de risco em cada usurio, apli-


cado o seguinte fluxograma para classificao do risco cardiovascular
(Figura 1).

179
Q ualificao de G estores do SUS

Figura 1 Fluxograma para classificao de risco cardiovascular

Fonte: Brasil (2006).

180
Gesto do cuidado

So definidas para cada nvel de risco intervenes no farmacolgicas


e intervenes farmacolgicas, sendo estabelecidas tambm as compe-
tncias para os diversos profissionais que compem a equipe da Estra-
tgia de Sade da Famlia.

Para refletir Para ampliar suas


reflexes, leia
Considerando o que conversamos neste captulo sobre risco e Cadernos de
ateno bsica, n. 14
vulnerabilidade, que elementos voc adicionaria abordagem de um
(Brasil, 2006), disponvel em
paciente com HAS com alto risco de doena cardiovascular? http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/
abcad14.pdf.

Visita domiciliar
A ateno domiciliar definida pela Resoluo de Diretoria Colegiada
n. 11, da Anvisa, em 30 de janeiro de 2006, como o termo genrico que
envolve aes de promoo sade, preveno, tratamento de doenas
e reabilitao desenvolvidas em domiclio. Por sua vez, a Assistncia
Domiciliar conceituada, na mesma Resoluo, como um conjunto de
atividades de carter ambulatorial, programadas e continuadas, desen-
volvidas em domiclio.

Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar


sade uma categoria diretamente relacionada atuao profissional
no domiclio, que pode ser operacionalizada por meio da visita e da
internao domiciliar, envolvendo, assim, atividades que vo da educa-
o e preveno recuperao e manuteno da sade dos indivduos
e seus familiares no contexto de suas residncias. Segundo as autoras,
a visita domiciliar uma categoria da ateno domiciliar sade que
prioriza o diagnstico da realidade do indivduo e as aes educativas.
um instrumento de interveno fundamental na sade da famlia e
na continuidade de qualquer forma de assistncia e/ou ateno domi-
ciliar sade, sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar
intervenes ou o planejamento de aes.

A assistncia domiciliar e, em particular, a visita domiciliar (VD) podem


expressar novas formas de cuidar, rompendo com a passividade das
unidades tradicionais de ateno bsica e estabelecendo vnculos e
aproximaes com os usurios e suas famlias, interagindo com os
espaos-domiclios. O item IV da Portaria Nacional da Ateno Bsica
(Brasil, 2006a), relativo ao Processo de Trabalho da Sade da Famlia,
coloca como atribuio a prtica do cuidado familiar ampliado, efeti-
vada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das

181
Q ualificao de G estores do SUS

famlias que visa propor intervenes que influenciem os processos


sade-doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade,
prtica que s pode ser obtida por um processo sistemtico de visitas
domiciliares.

Na definio das atribuies de


cada membro da Equipe da Sade
da Famlia, cabe ao Agente Comu-
nitrio de Sade (ACS) desenvol-
ver atividades de promoo da
sade, de preveno das doenas e
de agravos e de vigilncia sade,
por meio de visitas domiciliares
e de aes educativas individuais
e coletivas nos domiclios e na
comunidade, mantendo a equipe
informada principalmente a res-
peito daquelas pessoas em situ-
ao de risco e acompanhar, por
meio de visita domiciliar, todas as
famlias e indivduos sob sua res-
ponsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe.
No entanto, faz parte das atribuies dos demais profissionais da equipe
do PSF realizar aes adequadas s suas competncias nos domiclios,
quando indicado ou necessrio.

A visita domiciliar um momento privilegiado para o fortalecimento


do vnculo, como um elemento primordial na qualidade do cuidado.
Segundo Abraho e Lagrange (2007), na VD as relaes equipe/fam-
lia so otimizadas, aumentando o vnculo e a responsabilidade com as
aes de sade. Segundo as autoras, a VD tem vantagens trazidas pela
aproximao com o meio ambiente do grupo familiar, tornando mais
fcil o planejamento das aes de sade; estreita o relacionamento com
a equipe de sade, devido ao fato de a ao ser menos formal; possibilita
maior liberdade para conversar sobre problemas. As visitas domiciliares
podem ser organizadas considerando seu foco (recm-nascidos, crian-
as com risco de desnutrio, mapeamento da imunizao, adultos que
necessitam de assistncia a domiclio), realizao de procedimentos,
busca ativa de faltosos, portadores e comunicantes de doenas sexual-
mente transmissveis (DST), gestantes faltosas, gestantes com gravidez
de risco, notificao de exames de risco (preventivo, por exemplo),
portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de aes
de sade bucal.

182
Gesto do cuidado

Estes objetivos para a visita domiciliar s sero cumpridos com a parti-


cipao efetiva de todos os membros da Equipe da Sade da Famlia no
processo, no podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS.

Devem ser identificados os passos que sero seguidos em cada visita e


o tempo previsto, o melhor horrio e as prioridades definidas no plano
teraputico.

A visita domiciliar, sendo realizada sistematicamente e encarada pela


Equipe da Sade da Famlia como um momento especial de troca e de
estabelecimento de relaes de confiana, representa, no plano prtico,
uma das concretizaes de um novo modelo de ateno que considere
riscos e vulnerabilidade, que aposte em um papel mais proativo das
equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por
parte dos usurios e suas famlias. A fora dos modelos tradicionais, a
rotatividade dos profissionais e a existncia de equipes incompletas tm
sido obstculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe,
mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitrio
de sade.

Para refletir
Em seu municpio ou regio, o que voc sabe sobre a realizao das
visitas domiciliares no mbito das Equipes da Sade da Famlia?
As informaes e conhecimentos acerca dos usurios e familiares so
utilizados como objeto para reflexo da equipe da ESF como um todo?

Projeto teraputico singular e discusso clnica


multiprofissional
Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanizao (PNH)
denominada Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico
singular (Brasil, 2008a), o Projeto Teraputico Singular (PTS) um
conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um
sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma
equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessrio. Geralmente
dedicado a situaes mais complexas. A ideia-fora a considerao das
singularidades de cada usurio na elaborao de um plano teraputico
que resulte de uma discusso de uma equipe multidisciplinar. Segundo
o mesmo documento, o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnstico,
que dever conter uma avaliao orgnica, psicolgica e social, que
possibilite uma concluso a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do

183
Q ualificao de G estores do SUS

usurio; (2) definio de metas, considerando que estas devem ser con-
versadas e negociadas com o usurio; (3) diviso de responsabilidades,
com a definio de atribuies na equipe pelas metas constantes do
plano teraputico; e (4) reavaliao das metas do PTS.

Na ateno bsica e na ateno especializada, em que a longitudinali-


dade mais presente e a presena do usurio no fugaz ou rpida, a
construo de um PTS no precisa ser um processo de curta durao.
A equipe deve incluir em suas reflexes no s os agravos e comorbida-
des apresentadas pelos usurios, seus fatores de risco e vulnerabilidade,
mas tambm seus desejos e projetos, assim como que sentido e que
representaes a doena tm para ele. Em um hospital, a permanncia
mais curta, mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da ela-
borao de um PTS.

Para refletir
A gesto de casos e o PTS tm semelhanas? Quais seriam? Em seu local
de trabalho, as equipes se renem para discutir os casos e elaborar PTS?

Equipes de referncia e equipes de apoio


matricial (na ateno bsica e no hospital)
Como j vimos, o alcance da efetividade nas aes de sade um dos
grandes desafios colocados para os profissionais de sade e para os ges-
tores. A forma pela qual as equipes de sade se organizam em uma
determinada unidade de sade um aspecto importante na qualidade
do cuidado. J vimos que o estabelecimento de vnculo da equipe com
os usurios um elemento que permite uma relao de confiana e de
responsabilizao para com as demandas dos usurios. Segundo a Carti-
lha da PNH Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singu-
lar (Brasil, 2008a), a equipe de referncia pode ser exemplificada pela
Equipe da Sade da Famlia, que referncia para uma dada populao.

Este mesmo conceito pode ser aplicado no mbito de uma unidade


tradicional da ateno bsica e em uma unidade hospitalar. Em um
hospital temos quartos e enfermarias, que esto distribudos por nvel
e tipo de cuidados ou pelas especialidades mdicas (modelo mais tradi-
cional). Uma equipe multidisciplinar seria responsvel por um nmero
determinado de pacientes internados, responsvel pela coordenao do
cuidado em todos os espaos e ambientes que o usurio necessite tran-
sitar. Esta equipe discute os casos, assume as relaes com a rede social

184
Gesto do cuidado

do paciente buscando informar, escutar e envolver na elaborao do


plano teraputico singular, coordena a utilizao de meios diagnsticos,
articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente,
prepara a pr-alta, elabora e trabalha com indicadores e participa dos
processos de educao permanente.

Esta equipe no s cuida, tambm faz gesto. Gesto de seus espaos Horizontalizao uma forma
e ambientes de trabalho, das relaes de trabalho, da organizao do de trabalho dirio (manhs, tardes
ou manhs e tardes), de carter
cuidado. medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de regular, ao longo da semana, ao
gesto, h uma horizontalizao das relaes de poder, e os membros oposto da verticalizao, que se
utiliza de plantes alternados.
da equipe podero, progressivamente, prescindir da intervenincia de
terceiros (superiores hierrquicos em cada corporao) para dialogar
sobre a organizao do cuidado (Brasil, 2008a).

Por outro lado, a horizontalizao das equipes essencial para a quali-


ficao deste processo, pois o cuidado continuado pelos mesmos profis-
sionais oferece segurana aos pacientes, reduz a perda de informaes
e aumenta muito a interao entre os profissionais. Diferentes institui-
es hospitalares se utilizaram deste dispositivo na ltima dcada, com
sucessos evidentes na efetividade e na eficincia do cuidado.

A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de refern-


cia, seja no mbito de uma unidade de sade, seja no mbito de uma
rede de ateno sade. Segundo Campos e Domitti (2007), o apoio
matricial em sade objetiva assegurar retaguarda especializada a equi-
pes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade.
Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar quela pre-
vista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referncia e
contrarreferncia, protocolos e centros de regulao. O apoio matricial
pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnico-
pedaggico s equipes de referncia. Depende da construo compar-
tilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre os componentes de uma
equipe de referncia e os especialistas que oferecem apoio matricial.
Essas diretrizes devem prever critrios para acionar o apoio e definir o
espectro de responsabilidade, tanto dos diferentes integrantes da equipe
de referncia quanto dos apoiadores matriciais.

O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referncia e con-


trarreferncia, ao estimular e facilitar o contato direto entre a referncia
encarregada do caso e o especialista de apoio. A deciso sobre o acesso
de um caso a um apoio especializado seria, em ltima instncia, tomada
de maneira interativa, entre profissional de referncia e apoiador.
A atuao desta equipe matricial pode se dar em reunies regulares e
de forma cada vez mais possvel e necessria, utilizando ferramentas de

185
Q ualificao de G estores do SUS

comunicao via web ou telefnicas, pois muitas vezes as equipes de


referncia e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas
ou at centenas de quilmetros.

Um bom exemplo o Ncleo de Apoio Sade da Famlia, com uma


composio varivel de profissionais mas com foco no suporte quali-
ficado aos membros da Equipe da Sade da Famlia, para o manuseio
de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profis-
sionais. Nesta proposta fica destacado tambm o aspecto pedaggico da
proposta de equipe matricial, pois seu foco a qualificao da equipe
para que esta possa oferecer um cuidado mais integral.

Diversas formas de atuao podem se dar no que diz respeito equipe


de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma interveno con-
junta; (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de
comunicao entre as equipes e de pactuao quanto ao seguimento
do paciente dessa forma colaborando para que a equipe de referncia
continue acompanhando o usurio, mesmo que ele comparea periodi-
camente ao especialista; e (3) troca de conhecimento e de orientaes,
com permanncia do paciente sob os cuidados da equipe de referncia.

Tambm no hospital, os especialistas e os profissionais de sade podem


se organizar como equipes de apoio matricial. Muitas vezes, ainda que
na mesma instituio, o contato das equipes responsveis pelo paciente
com um especialista se d por meio de papel, no caso, o famoso pedido
de parecer, sem prazos de resposta e, principalmente, sem o compro-
metimento do especialista em resolver o caso. A definio de equipes
matriciais pode favorecer uma atuao mais conjunta, principalmente
para a elaborao dos PTSs. Esta participao pode ser inicialmente
orientada por protocolos de avaliao de risco, que contribuam para
definir riscos e necessidades de cuidado.

Para consolidar seus conhecimentos

1. Considerando o que discutimos neste captulo e o caso de Ana,


apresentado nessa unidade, reflita sobre as unidades de sade em seu
territrio, procurando resgatar os problemas na gesto do cuidado ao
longo da trajetria de Ana.
2. Escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de
melhoria da qualidade da gesto do cuidado que se traduza em novos
arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gesto da clnica.

186
Gesto do cuidado

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