Plexobraquial y Lumbosacro y Sus Patoogias

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
Plexo braquial, lumbosacro del miembro

Investigacipin formaiva
superior e inferior y sus patologas
PLEXO BRAQUIAL, LUMBOSACRO DEL MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR Y SUS PATOLOGAS 1

x
AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO
ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN

BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
ASIGNATURA
Anatoma Humana
TEMA
Plexo Braquial, plexo lumbosacro del miembro superior e inferior y sus

patologas
DOCENTE
Hctor Montalvo Montoya

INTEGRANTES:
Bravo Acosta Enma Misaico Achamizo Brissy

Canto Ferreyra Leonardo Palomino Arotuma Celeste
Daz Palomino Marco Palomino Tuesta Erik
Espinoza Tenorio Isabel Quintanilla Karol
Garca Ramrez Aarn Rodrguez gallegos Thais
Gutirrez Prez Anna Rosales Caldern Cristian
Hernndez Antezano Reyna Torres Aparcana Celeste
Huamn Hernndez Jezabel Yactayo Yactayo Jaime
Huaman Berrocal Lisset Yarmas Huamn Aldair
Junchaya Castillo Priscilla Vargas Hernndez Naysha
Len Ramrez Bernardo Ventura Arenas Brian
Ley Ramrez Frezzia Zea Gmez Claudia
Lpez Quinteros Luis
ICA PERU

OBJETIVOS
Describir el origen y distribucin de los nervios que salen del plexo

braquial, as como los daos funcionales que causan su lesin.
Identificar cuales son las causas principales y factores para dar origen a
una lesin del plexo braquial.
Identificar cuales son las lesiones del plexo lumbar.
Describir el origen y distribucin de los nervios que salen del plexo
lumbar, as como los daos funcionales que causan su lesin.
Reconocer cuales son las maniobras para poder identificar las lesiones
tanto del plexo braquial como lumbar.

INTRODUCCIN
Las lesiones del plexo braquial se deben principalmente a mecanismos de

traccin y en una menor proporcin a compresin. La mayor frecuencia de
avulsiones corresponde a las races inferiores C8 y T1, mientras que aquellas
superiores sufren un estiramiento forzado o ruptura. Dicha ruptura puede ocurrir
tras la salida del agujero vertebral, distalmente a lo largo de los troncos, de los
fascculos o de las ramas terminales del plexo. La mayor parte de los pacientes
con lesiones traumticas del plexo braquial son poli traumatizados. Existen
signos clnicos y radiolgicos indicativos de arrancamiento de las races como
son la parlisis del msculo Romboides o del Serrato anterior, parlisis del nervio
Frnico, sndrome de Horner, dolor por desaferentacin, lesin de las vas largas
nerviosas y presencia de Meningocele externo. Las lesiones de plexo braquial
se pueden clasificar de acuerdo al cuadro clnico en parlisis de Plexo superior,
parlisis de Plexo inferior, lesiones de Plexo Infra-clavicular y lesiones Totales
de plexo Braquial. El primer examen de eleccin es la mielo resonancia
magntica, sta es confiable en 90% de los casos. Los estudios de imagen al
igual que los estudios electrofisiolgicos los aconsejamos efectuar entre la
tercera y la cuarta semanas despus del traumatismo. Si los hallazgos clnicos y
de los exmenes electrofisiolgicos confirman la presencia de avulsiones
radiculares, debe indicarse la exploracin y reparacin quirrgica del plexo a la
mayor brevedad posible.

PLEXO BRAQUIAL
El plexo braquial es una estructura nerviosa localizada en la base del cuello y el

hueco axilar, responsable de la inervacin muscular y cutnea del miembro
torcico, por la anastomosis de las ramas primarias anteriores de los nervios
espinales C5, C6, C7, C8 y T1 con aportes inconstantes de C4 y T2. Se ubica
aproximadamente por el cuello, la axila y el brazo.
Por su parte la arteria subclavia, al transformarse en axilar, cambia su relacin

con el plexo: como arteria subclavia se halla por delante y en estrecho contacto
con los troncos, en cambio la arteria axilar se halla en el medio de los tres
cordones y es a partir de esta relacin como se mencion previamente, de
donde deriva el nombre de cada cordn. La vena subclavia, luego de pasar por
encima de la primera costilla, tambin se acompaa a la arteria por dentro de la
fascia perineurovascular. Los cordones viajan caudalmente y en proximidad de
la apfisis coracoide de la escpula, se encuentran cubiertos por el msculo
pectoral menor y mayor. A nivel del borde lateral del pectoral menor, los tres
cordones dan sus ramas terminales.

Sistematizacin del plexo braquial
1. El plexo braquial se dispone en dos planos: anterior y posterior. Ambos planos

son independientes desde las races hasta los troncos secundarios y nervios
colaterales. El plano posterior, constante y simple, se halla destinado a los
msculos extensores y abductores del miembro superior. El plano anterior,
variable y complejo, en razn de la disposicin de C7, se halla destinado a la
funcin de flexin y aduccin.
2. La diseccin microscpica ascendente de 30 plexos permiti realizar a

Narakas una cartografa o mapa de localizacin del transcurso topogrfico de los
fascculos (o grupos fasciculares) en su localizacin cuadrntica. Este mapa
tiene gran importancia para la colocacin de los injertos en la reparacin
microquirrgica ante extensas prdidas de sustancia
3. En las lesiones por traccin (la causa ms frecuente de las lesiones

traumticas), la estructura que se rompe primero es la fibra nerviosa, lo que
producir una gran disociacin entre los cabos nerviosos. La gran extensin en
longitud de estas lesiones obliga a grandes resecciones que slo pueden ser
reparadas mediante injertos o neurotizaciones.
4. Estudios modernos (Bonnel)13 han determinado una cifra media de 130.000

fibras nerviosas por plexo (rango, 101.804-166.214) con la siguiente distribucin:
C5, 23.000; C6, 26.000; C7, 31.500; C8, 24.000, y D1, 22.000.
Las fibras motoras representan un tercio y las sensitivas dos tercios del total.
Asimismo, es interesante destacar que el 32% de las fibras nerviosas del plexo
estn destinadas a la inervacin de la cintura escapular. Las ramas terminales
principales presentan como promedio: nervio mediano, 18.280 fibras nerviosas;
nervio musculocutneo, 6061; nervio cubital, 16.412; nervio radial, 19.858; y
nervio circunflejo, 6700.

Distribucin:
Segn su origen, los nervios del plexo braquial se clasifican en supraclaviculares
e infraclaviculares. A nivel supraclavicular las ramas colaterales de las races y
los troncos son todas motoras con la nica excepcin del nervio supraescapular
que tambin tiene fibras sensitivas
- Ramas Colaterales Supraclaviculares

o Ramas de las Races
1)Nervios para los msculos largos del cuello y escalenos.
2)Nervio torcico largo.
3)Nervio dorsal de la escpula.
4) Colateral para el Nervio frnico.
o Ramas de los Troncos:
1) Nervio del msculo subclavio.
2) Nervio supraescapular (el nico nervio supraclavicular que tiene
ramas sensitivas que inervan el supraespinoso, infraespinoso y la
articulacin del hombro).
o Ramas Terminales y Colaterales Infraclaviculares:
A la altura del borde lateral del msculo pectoral menor, cada uno
de los tres cordones se divide y da lugar a una rama, que
contribuye a formar o forma por si sola, cada uno de los nervios
terminales.
El Cordn externo o lateral tiene tres ramas:
El Nervio Musculocutaneo (C4, C5, C6, y C7): rama terminal
mayor.
La raz lateral externa del nervio Mediano (C5, C6, y C7):
rama terminal mayor que se va a unir con la rama central del
nervio mediano para formar el nervio mediano.
El nervio pectoral externo o mayor (C5, C6, y C7): rama
colateral menor que perfora la fascia claviculopectoral e
inerva el msculo pectoral mayor.

El Cordn Posterior, tiene cinco ramas que generalmente

suministran la inervacin del aspecto dorsal de la extremidad
superior:
El Nervio Circunflejo (C5 y C6): rama terminal mayor que
inerva el deltoides y redondo menor y termina suministrando
la piel sobre la regin deltoidea del hombro y superior del
brazo.
El Nervio Radial (C5, C6, C7, C8, y T1): rama terminal
mayor.
El Nervio Superior del subescapular (C5 y C6): rama
colateral menor que suministra el msculo subescapular.
El nervio del dorsal ancho o toracodorsal (C6, C7 y C8),
rama colateral menor para el msculo dorsal ancho.
Nervio Inferior del subescapular (C5 y C6): rama colateral
menor, que suministra inervacin al msculo redondo
mayor.
El Cordn interno, medial o tronco secundario antero interno tiene

cinco ramas:
Nervio Cubital (C7, C8, y T1): rama terminal mayor

La raz central interna del nervio Mediano (C8 y T1): rama
terminal mayor que se une con la lateral proveniente del
cordn lateral para formar la V invertida
Nervio Braquial Cutneo Interno (C8 y T1): rama colateral
mayor, inerva el aspecto medial del antebrazo.
Nervio Accesorio del Braquial cutneo interno (C8 y T1):
rama colateral, que inerva la cara medial del brazo y una
porcin del antebrazo.
Dentro del axila, se une con el nervio (T2 intercostobraquial)
que brinda la inervacin sensitiva a la piel de la cara medial
del brazo, as como el piso de la axila.

Nervio pectoral interno o menor (C8 y T1): rama colateral

menor que pasa por el pectoral menor y el pectoral mayor,
suministrando ambos grupos musculares.
En la axila nicamente los nervios Mediano, Radial, Cubital
y Braquial Cutneo Interno siguen en relacin con la arteria
y la vena dentro de la fascia, pero ni el nervio Circunflejo ni
el Musculo cutneo se encuentran dentro de este paquete.
El nervio intercostobraquial siempre est localizado paralelo
a la vaina axilar pero por fuera de ella; el nervio accesorio
del braquial cutneo interno suele acompaarlo y a veces
permanece dentro de la vaina.
Cordn lateral Cordn Posterior Cordn medial
Ramas colaterales:
N. Pectoral externo N. del dorsal ancho o toracodorsal
N. superior del subescapular
N. inferior del subescapular N. Pectoral interno
N Braquial cutneo interno (BCI)
N. accesorio del BCI
Ramas terminales N. Mediano (raz externa)
N. Musculo cutneo
N. Circunflejo o Axilar
N. Radial N Cubital
N. Mediano (raz externa)
PATOLOGAS DEL PLEXO BRAQUIAL
IMPORTANCIA CLNICA Y VARIACIONES ANATMICAS
La revisin presentada describe la anatoma del plexo braquial y contribuye a la

identifcacin del patrn clsico de inervacin del miembro superior, conocimiento
requerido para la aplicacin adecuada de las tcnicas quirrgicas, los bloqueos
anestsicos, el diagnstico y la rehabilitacin de las alteraciones del plexo
braquial. Aunque no es objeto de este manuscrito, es importante tener en cuenta
que la anatoma del plexo braquial frecuentemente es alterada por la presencia
de diversas variaciones en la conFormacin, el curso, la ramifcacin y la

distribucin de los nervios. Adems, en la literatura se reporta la existencia de
diversas comunicaciones entre las ramas de los nervios terminales. As por
ejemplo, a nivel del brazo, el nervio msculo cutneo suele comunicarse con el
mediano y el nervio radial con el ulnar. En el antebrazo se ha determinado la
presencia frecuente de una o ms ramas comunicantes desde los nervios
mediano y/o interseo anterior al nervio ulnar. Esta comunicacin se conoce
como Anastomosis de Martin-Gruber, en honor a sus descriptores iniciales; suele
presentarse en el tercio proximal del antebrazo e involucra axones motores
principalmente. A ese mismo nivel, se ha reportado una comunicacin inversa,
desde el nervio ulnar al mediano, referida como comunicacin de Marinacci.
EPIDEMIOLOGIA DE LAS PATOLOGIAS DEL PLEXO BRAQUIAL
Las lesiones traumticas del plexo braquial son las peores de todos los nervios
perifricos. Estas lesiones, generalmente, se producen despus de un
traumatismo muy violento como accidentes de trfico, accidentes laborales,
heridas por arma blanca o de fuego.
Se ha observ que la edad media era de 23,5 aos y la mayora de los pacientes
era varn y conduca una moto de baja cilindrada. Las lesiones del miembro
superior aparecan en un 20% de los pacientes que acudan a la urgencia y haba
una incidencia del 2% de lesiones del plexo braquial. Con ms frecuencia
quedaba afectada la mano dominante.
En un estudio epidemiolgico de Midha (1997), las lesiones del plexo braquial

aparecen en el 4,2% de los accidentes de motocicleta y afectan al 1,2% de los
politraumatizados.
Segn Narakas (1985) el 70% de las lesiones del plexo braquial traumticas se
producen por accidentes de trfico y el 70% de stas se deben a accidentes de
motocicleta o ciclomotor31. En Espaa se estima una cantidad de entre 160 y
320 lesionados de plexo braquial en adultos.
La incidencia de parlisis braquial obsttrica oscila entre el l y el 2 por cada mil

nacidos en los pases industrializados.

Dao de la mdula espinal se observa en el 5% de las lesiones completas

Revisando la literatura que existe sobre el tratamiento de estas lesiones se
puede comprobar cmo stas han pasado por una larga historia de esfuerzos de
reparacin quirrgica con fases de optimismo y pesimismo. Inicialmente se
consider la ciruga intil, por sus escasos resultados. Posteriormente, se
recomend, en las lesiones completas, una amputacin por encima del codo y el
uso de una prtesis.
En la actualidad las tcnicas microquirrgicas, los pegamentos biolgicos y las

tcnicas de diagnstico intraoperatorias han mejorado notablemente los
resultados quirrgicos en fases tempranas e incluso se estn practicando
reimplantaciones radiculares exitosas en arrancamientos medulares.
Varones. 20-25 aos.

Accidentes de trfico, laborales, heridas por arma blanca o de fuego.
70% de las lesiones del plexo braquial traumticas son por accidentes de
trfico y el 70% de stas, por accidentes de motocicleta o ciclomotor. (se
quedan enganchados en el manillar, y, por estiramiento, se rompe el
plexo).
4% de los accidentes de motocicleta y 1% de los politraumatizados.
Parlisis braquial obsttrica: 1-2 por 1000 nacidos en los pases
industrializados.
ETIOLOGA
La patologa fundamental es traumtica:
Trauma cerrado (traccin o estiramiento): accidentes y lesin obsttrica.

Trauma penetrante: armas.
Compresin o atrapamiento: puede desencadenarse con un curso clnico
subagudo por presin exgena crnica, como cargar paquetes pesados
sobre los hombros de forma prolongada (mochilas, pesas, etc.), o por
compresin en correderas anatmicas: costilla cervical o espacio costo-
clavicular anormalmente estrecho.
Parlisis braquial obsttrica.
Fractura de la 1 costilla o de la clavcula. Tambin en fractura proximal
humeral.
Compresin por hematoma o patologa vascular: iatrogenia (al coger una

yugular). A veces tambin compresin por una mala postura durante la
ciruga. Por compromiso de espacio si se desarrolla un hematoma o
pseudoaneurisma del paquete vascular cervical.
Plexitis: Se pueden producir neuropatas no traumticas del plexo como la
plexitis, que comienza con un dolor en la regin proximal del miembro
afectado que puede progresar hacia debilidad muscular tambin proximal
con prdida sensitiva mnima. Se asocia a trabajos vigorosos sostenidos
por largos periodos con los brazos por encima de la cabeza
Entre las causas mdicas:
Tumores: sndrome de Pancoast (carcinoma pex pulmonar): races C8-

T1 (Sndrome de Horner). El paciente debuta con un sndrome cubital
(cosquilleo en los dedos anular y meique) por ser este nervio el ms
prximo al pex. en la que distinguimos cinco mecanismos
Radiaciones ionizantes: afectacin difusa. (Canceres de mama con
radiacin de ganglios de regin axilar)
Idioptica: no se sabe a ciencia cierta la causa o el origen, aunque la
enfermedad s sea conocida. Incluso hay enfermedades que tienen varias
causas posibles, pero en algunos pacientes que la sufren sta no est
definida o no se encuentra.
TIPOS ANATOMOPATOLGICOS DE LESIN:
Las anastomosis ocurren frecuentemente en los humanos, por lo que deben ser
consideradas ms como una variacin que como una anomala. De entre las
anastomosis, una de las ms comunes ocurre en el antebrazo entre el nervio
mediano y cubital, lo cual ha demostrado tener una importancia clnica
significativa, esto debido a que proveen variaciones principalmente en la
inervacin motora, por lo que ocurren alteraciones en la inervacin de los
msculos intrnsecos de la mano, como ha sido probado en distintos estudios
anatmicos y de conduccin nerviosa, creando confusiones a la hora de realizar
un diagnstico certero.

En el antebrazo, las anastomosis han sido descritas en diferentes puntos de sus

recorridos en o debajo del codo, desde la parte proximal del antebrazo y la parte
distal del mismo y en la palma de mano. En la parte proximal del antebrazo, las
ramas comunicantes que surgen del nervio mediano al nervio cubital son
conocidas como la anastomosis de Martin Gruber mientras que la comunicacin
del nervio cubital al mediano se conoce como la anastomosis Martin-Gruber
reversa, o la anastomosis de Marinacci. La comunicacin que ocurre en la palma
de la mano, entre la rama profunda del nervio cubital y la rama recurrente del
nervio mediano, se le conoce como la anastomosis de Richie-Cannieu, y por
ltimo, comunicacin que ocurre en la superficie palmar de la mano, entre los
nervios digitales comunes, ramas del nervio cubital, y el nervio mediano, se le
conoce como la anastomosis de Berretini (ramas comunicantes superficiales)
1. ANASTOMOSIS DE MARTIN-GRUBER
La anastomosis del nervio mediano al nervio cubital en la parte proximal del

antebrazo, que involucra axones que salen ya sea del tronco principal del nervio
mediano o del nervio interseo anterior, que cruzan a travs del antebrazo para
unirse al tronco principal del nervio cubital y ltimamente inervan los msculos
intrnsecos de la mano ms comnmente los nervios interseos dorsales, por
lo que en pacientes con alteraciones del nervio mediano (como en el sndrome
del tnel carpal), no presentan alteraciones completas. Esta anastomosis
involucra casi exclusivamente axones motores, siendo muy inusual la
participacin de los axones sensitivos solo reportado un caso en el estudio de
Santoro et al (1983). Aunque un nmero significativo de axones pueden
participar en esta conexin anmala, no todos los axones del nervio mediano
estn involucrados. Entre la literatura, es la anastomosis ms frecuentemente
observada, siendo descrita con una incidencia promedio de un 15% hasta un
31-40%, llegando a ser descrita hasta en un 54%, sin lograr describir una
diferencia estadsticamente significativa entre los sexos . En los estudios, se
han reportado generalmente bilaterales, con una incidencia promedio de 10-
40%, hasta un 73,6%; las anastomosis unilaterales se describen principalmente
en el brazo derecho. En sus estudios, Piza-Katzer (1976) y Crutchfield y
Gutmann (1980) sugirieron que existe una herencia familiar, probablemente de

tipo autosmica dominante. No existe un consenso en la literatura acerca de la

correcta clasificacin de las anastomosis entre dos nervios.
2. ANASTOMOSIS DE MARINACCI
Es la anastomosis de MartinGruber reversa, con una comunicacin de fibras

sensitivas nicamente, del nervio cubital al nervio mediano en el antebrazo. Es
una anastomosis muy infrecuente, siendo demostrada nicamente por medios
electrofisiolgicos con una incidencia desde un 1,3% hasta en un 16% en los
estudios de Komar et al (1978), Streib (1979), Hopf (1990), Kimura et al (1983),
y Golochinsky (1995), pero sin lograr ser demostradas desde el punto de vista
anatmico en ninguno de los casos. Esta anastomosis fue descrita inicialmente
por Marinacci (1964) al estudiar a un paciente que present una lesin
traumtica del nervio mediano en el antebrazo, que mostr una preservacin
de la inervacin de los msculos tenares, tanto desde el punto de vista clnico
como electrodiagnstico, por lo cual concluy que el nervio cubital supla al
nervio mediano o a los msculos inervados por el nervio mediano, en una
mano inervada por el nervio cubital
3. LA ANASTOMOSIS DE RICHE-CANNIEU:
Consiste en el cruce de axones motores y sensitivos, desde el nervio ulnar hacia

las ramas terminales del mediano. La presencia de las variaciones anatmicas
en el miembro superior genera cambios importantes y frecuentes en el patrn de
inervacin clsico aqu presentado, por lo cual es importante revisar este aspecto
a profundidad en futuras publicaciones y diferenciar su presencia para la emisin
adecuada de diagnsticos e intervenciones de las alteraciones del plexo
braquial.
Es la anastomosis del nervio mediano con el nervio cubital en la palma de la

mano, especficamente entre la rama profunda del nervio cubital y la rama
recurrente del nervio mediano. Desde el punto de vista neurofisiolgico, se dice
que existe una anastomosis de Richie-Cannieu cuando al estimular el nervio
ulnar en la mueca y en el codo, se genera un potencial de accin muscular
(PAM) en la eminencia tenar. Esta anastomosis se describi inicialmente en

pacientes que presentaban lesiones del nervio mediano en el antebrazo, pero

an mostraban algunas de las funciones del nervio mediano, por lo que era
interpretada errneamente como una lesin parcial del nervio mediano. Kimura
et al (1983) encontr en su estudio una incidencia del 48-77%, razn por la cual
se le considera ms como una conexin anatmica normal que una variante
anatmica usual. En su estudio, Kimura et al (1983) conjetur la posibilidad de
que puede tener un trasfondo gentico autosmico dominante. Diazgranados et
al (2004) conjetur en su estudio neurofisiolgico, que los msculos de la regin
tenar parecen tener una doble inervacin tanto del nervio mediano como del
nervio ulnar, bien sea a travs de la anastomosis de Martin Gruber o por la
anastomosis de Richie-Cannieu. En su estudio, respaldado por estudios
neurofisiolgicos previos, plante que debe sospecharse anastomosis de Richie-
Cannieu cuando no hay potencial de accin muscular (PAM) al estimular el
nervio mediano, con funcin preservada de la mano; y sospecharse la
anastomosis de Martin-Gruber cuando el PAM proximal es de mayor amplitud
que el distal.
4. ANASTOMOSIS DE BERRETINI
Es la comunicacin que ocurre en la superficie palmar de la mano, entre los

nervios digitales comunes, ramas del nervio cubital, y el nervio mediano,
llamado ramus communicans cum nervi ulnari. Su lesin, que ocurre
usualmente durante la ciruga endoscpica para liberar el tnel carpal, resulta
usualmente en una alteracin sensitiva del tercer y cuarto dedos. En la
literatura, la anastomosis de Berretini ha sido alternantemente descrita ya sea
como un hallazgo usual, una variante anatmica, una rama anmala o es
totalmente ignorada en el estudio. Por ende, en los estudios se presenta con
mucha variacin en la incidencia, siendo observada solamente en un 4% de los
casos, hasta llegarse a encontrar en un 94%.
Se clasific esta anastomosis en 4 grupos:
- El Grupo 1 lo forman las manos en las cuales la comunicacin est en

direccin oblicua, del nervio cubital al nervio mediano, con una distancia no
mayor de 4 mm del extremo distal del ligamento transverso del carpo y con
un ngulo no superior a 54

- El Grupo 2, cuando la comunicacin tiene una direccin paralela al margen

distal del ligamento transverso del carpo y una distancia no mayor a 4 mm
- El Grupo 3, cuando la comunicacin discurre oblicua, del nervio cubital al
tercer nervio digital comn, originndose por debajo del margen distal del
ligamento transverso del carpo y con un ngulo muy agudo.
- el Grupo 4, que incluye las manos con una comunicacin atpica, que va del
nervio mediano al nervio cubital, ocasionalmente con una doble
comunicacin. se encontr que el Grupo 3 es el ms frecuente, con una
incidencia de un 65%, mientras que se ha encontrado una mayor incidencia
del Grupo 1, con un 44%.
1- Lesin preganglionar o avulsin radicular:
Se trata de un arrancamiento de las raicillas nerviosas de la mdula con

lesin, en ocasiones definitiva, de las neuronas medulares
correspondientes. La raz avulsionada puede hallarse cerca del agujero
de conjuncin correspondiente o lejos de l, y la cicatriz dural puede o no
formar un seudomeningocele. Esta lesin es irrecuperable
espontneamente. La neurona sensitiva situada en el ganglio raqudeo
sobrevive, as como el axn sensitivo perifrico. En este hecho se basan
las exploraciones electrofisiolgicas de diagnstico de nivel. El nivel de
separacin de las races de la mdula espinal puede ocurrir a travs o
distal a la zona transicional. Si es distal, equivale a una rizotoma. En
casos extremos, las raicillas se arrancan desde la prxima sustancia de la
mdula espinal. Es la autntica avulsin. Esta diferenciacin es
importante en la reimplantacin radicular.20 Un sndrome parcial tipo
Brown-Squard puede detectarse en un 10% en pacientes con lesiones
preganglionares. Es de suma importancia reconocer esta situacin
neurolgica, ya que contraindica el empleo de los nervios intercostales
como fuentes de neurotizacin.
2- Lesin posganglionar:
Pueden presentarse como una ruptura completa (doble neuroma) (Fig. 4).
Corresponde a la neurotmesis de Seddon64 o lesin de grado 5 de

Sunderland.67 Los cabos proximal y distal deben prepararse por

reseccin seriada microquirrgica. La sutura simple es excepcional, por la
tensin excesiva entre los cabos. La reparacin mediante injertos es la
regla. Tambin puede presentarse como una lesin en continuidad
(situacin ms frecuente) con conservacin parcial del epineuro.
Corresponde a la axonotmesis grave o lesin tipo 3 4 de Sunderland.
Dependiendo del nivel topogrfico, las lesiones del plexo braquial se
dividen en: a) Supraclaviculares. Pueden ser preganglionares
(avulsiones) o posganglionares, en el nivel de las races (espacio
interescalnico) o de troncos primarios.
Son siempre posganglionares y pueden ocurrir en los troncos secundarios
o en las ramas colaterales terminales. Son de mejor pronstico. c)
Lesiones a doble nivel. Ocurren en un 8% de las lesiones del plexo. Las
eventualidades ms frecuentes son: la asociacin de una lesin radicular
o en el tronco primario con arrancamiento en el nivel muscular en el
deltoides del nervio circunflejo, del nervio musculocutneo a su entrada
en el coracobceps y del nervio radial, asociada con fracturas de hmero.
Lesiones del plexo braquial se dividen segn el agente vulnerante en:
a. Abiertas: Heridas en el nivel de la cara lateral del cuello o axilares.
Entre ellas hay que sealar las heridas por arma blanca, las heridas
operatorias, as como las heridas por arma de fuego en las que el
cono de atricin suele ser muy extenso.
b. Cerradas: Son las ms numerosas, el mecanismo ms frecuente
es la traccin. Un estiramiento brusco que aumenta la distancia
acromiomastoidea provocar la lesin por traccin del plexo
supraclavicular mientras que una abduccin brusca y violenta del
brazo provocar un estiramiento (y con frecuencia avulsin) de las
races inferiores C8-D1. La magnitud y extensin de la lesin est
en relacin directa con el grado cintico del traumatismo, que
provocar rupturas progresivas por niveles, una vez superado el
dintel de funcin protectora de las membranas perineural y
epineural. As, el nervio mediano resiste una elongacin mxima
de 16 mm y la rotura ocurre con 12 kg.

3- LESIONES ASOCIADAS:
Son muy frecuentes (83%) e indicativas de la violencia del trauma inicial.
1. Generales: Conmocin cerebral, 35%; torcicas, 10%;
politraumatizados, 21%.
2. Locales: Fracturas cercanas al hombro, 22%; fractura del hmero,
30%; otras fracturas de la extremidad superior, 25%.
FRACTURA DEL HUMERO
Ciertas lesiones son comnmente asociadas con reas especficas de

fracturas del hmero. En el extremo superior, pueden estar involucrados
tanto el cuello quirrgico del hmero como el cuello anatmico del hmero,
aunque las fracturas de cuello quirrgico son ms comunes. El nervio
axilar puede verse daado en este tipo de fracturas. Las fracturas del
tercio medio pueden daar el nervio radial, que atraviesa la cara lateral
del hmero, estrechamente asociado con la ranura radial. El nervio
mediano es vulnerable a los daos en la zona supracondilea, y el nervio
ulnar es vulnerable cerca del epicndilo medial, en torno al cual gira en su
trayecto para entrar en el antebrazo.
Las fracturas diafisarias del hmero ocurren en pacientes con edad

promedio de 55 aos y representan cerca del 1% de todos los casos de
fracturas. Por lo violento que suele ser el golpe, la fractura de la difisis
del hmero tiende a acompaarse con lesiones secundarias al nervio
radial y, con menos frecuencia, a la arteria humeral.
El nervio axilar o circunflejo es una de las ramas nerviosas del plexo

braquial. Su origen se encuentra en el tronco medio del plexo braquial,
donde tambin nace el nervio radial (C5-C6) y ambos van juntos por
debajo de la clavcula en direccin al brazo. El nervio axilar se diferencia
del radial a una distancia intermedia entre la tercera costilla y el cuello del
hmero, y se dirige hacia la parte posterior de ste, rodendolo y
acabando en los msculos deltoides y redondo menor, a los que
proporciona inervacin. Adems, el nervio axilar tiene un ramo sensitivo
llamado nervio cutneo lateral superior del brazo que inerva
sensitivamente la cara antero-lateral y posterior del hombro.
La lesin del nervio axilar suele estar asociada a fracturas de cuello de

hmero y a luxacin anterior de la articulacin glenohumeral, producidas
debido a un traumatismo directo. Es frecuente que dicho nervio tambin
pueda lesionarse en cirugas de hombro, debido a que pasa a muy poca
distancia de la cpsula inferior del mismo. La lesin del nervio axilar, as
como otras ramas del plexo braquial en traumatismos directos que
producen fractura del cuello del hmero o luxacin de la glenohumeral
tiene una incidencia de al menos el 45%, aumentando esta probabilidad
en individuos de ms de 50 aos.
Las manifestaciones ms habituales en la lesin del nervio axilar son

incapacidad para elevar el brazo en abduccin, lo que provoca impotencia
funcional, y prdida del contorno y la forma del hombro. Tambin podemos
encontrar alteracin de la sensibilidad en la cara lateral y posterior del
hombro. En ocasiones, podemos encontrar asociadas otras patologas de
hombro como lesiones del manguito rotadores, fractura de la fosa
glenoidea.
El tratamiento a realizar depender del grado de lesin del nervio y del

grado de discapacidad que sta produzca. Cuando slo ha habido una
neuroapraxia, es decir, una compresin importante del tejido nervioso, los
sntomas suelen desaparecer con el tiempo. En estos casos, el uso de la
fisioterapia y de un protocolo de terapia activa que evite movimientos
compensatorios lesivos y mejore la estabilidad del complejo escapulo-
humeral ayudar a evitar que aparezcan patologas asociadas en el
hombro
3. Lesiones vasculares: La arteria y/o las venas subclavias se hallan

lesionadas en un 20% de los casos. Estas lesiones ensombrecen
gravemente el pronstico, pudiendo en algn caso provocar la isquemia
aguda de la extremidad o sndromes compartimentales de antebrazo y
mano. En ocasiones, el paciente es remitido urgentemente para una
reparacin vascular. Es, pues, muy importante que el cirujano conozca el
nivel y la topografa de las lesiones neurolgicas, lo que facilitar una

ulterior reparacin microquirrgica en el supuesto de que no pueda

realizarse la reparacin vascular y neurolgica al mismo tiempo. Otro
punto importante es la frecuente aparicin de un sndrome compartimental
antebraquial (Volkmann) con isquemia muscular. Obviamente, esta
musculatura no se reinervar a pesar de la reparacin. Para el diagnstico
de certeza, lo ms til es la biopsia muscular.
1.3.1 Contractura isqumica de Volkmann
La contractura isqumica de Volkmann es una deformidad de la mano, los

dedos de la mano y la mueca causada por una lesin a los msculos del
antebrazo.
Hay tres niveles de gravedad en la contractura de Volkmann:
Leve: contractura de 2 o 3 dedos nicamente, sin o con poca prdida de

la sensibilidad
Moderada: todos los dedos estn doblados (flexionados) y el pulgar se

pega a la palma de la mano; la mueca se puede quedar pegada y
bloqueada, y generalmente hay algo de prdida de sensibilidad en la
mano
Grave: todos los msculos en el antebrazo que flexionan y extienden la

mueca y los dedos estn comprometidos; se trata de una afeccin
sumamente incapacitante
4- PARLISIS TOTALES:
Se afectan todas las races desde C5 a DI. Conllevan:
a) Parlisis completa de toda la musculatura de la extremidad superior.
En caso de avulsin radicular, se aade la parlisis de los msculos
paravertebrales, romboides y serrato mayor.
b) Anestesia global de la extremidad.
c) Trastornos simpticovegetativos, tales como lceras, rigideces
aniculares, osteoporosis, etc.
d) Arreflexia de la extremidad superior.

PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA

La parlisis braquial obsttrica ocurre por una lesin mecnica del plexo
braquial, que tiene lugar en el momento del nacimiento. Su cuadro clnico
depende de las races nerviosas que resulten lesionadas y de la extensin
del traumatismo. Este concepto incluye varios aspectos importantes:
1. Se produce un dficit sensitivo-motor, es una parlisis.
2. Se debe a una lesin mecnica: la traccin del plexo braquial.
3. Slo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se

considera una PBO. 4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de
las races del plexo braquial.
5. Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia) hasta totales

(neurotmesis).
Existen tres tipos de lesiones:
Traccin del nervio: se produce una lesin en continuidad. Esta puede

ser intensa con dao del patrn fascicular (grado IV en la clasificacin de
Sunderland) o menos intensa; en el segundo caso pueden encontrarse
lesiones I, II o III de Sunderland. En el grado IV no se espera recuperacin
espontnea y debe tratarse como una lesin de ruptura. El grado 1
usualmente tiene una recuperacin espontnea, lo mismo que el grado II,
pero esta ltima es mucho ms lenta.
Ruptura: se presenta una prdida de la continuidad del nervio; quedan

los extremos nerviosos separados y corresponde a la lesin de
Sunderland V. En el intento de reparacin espontnea se produce un
puente cicatrizal sin conduccin nerviosa.
Avulsin: es una lesin preganglionar; se produce arrancamiento de la

raz nerviosa. Hay algunos factores predisponentes, unos relacionados
con el nio y otros con la madre. El sobrepeso del nio es el factor ms
importante. El peso de los nios afectados con parlisis braquial obsttrica
es mayor de 500 a 1.000 gramos de lo normal. Una historia de diabetes
de la madre con macrosoma del bebe, puede producir una distocia del

hombro, especialmente durante la ltima fase del trabajo de parto, lo que

ocasiona la traccin del plexo braquial. Otros factores a tener en cuenta,
adems de la diabetes, son la preclamsia, la duracin prolongada del
trabajo de parto, la presentacin (vrtice, de nalgas, o de otro tipo); si el
parto fue complicado o no, y el uso de instrumentos para el parto. Algunas
lesiones diferentes pueden confundirse con una lesin del plexo, como la
luxacin de hombro, las fracturas de costillas, las de clavcula o las del
hmero.
En la parlisis total del plexo (C5, C6, C7, C8, T1), se encuentra una
extremidad flcida, sin actividad motora. Debe observarse si hay asimetra
abdominal o torcica con la respiracin, lo que sugiere una parlisis
diafragmtica por lesin del nervio frnico. La afectacin de este nervio
sugiere una lesin muy superior, ya que este nervio se origina de las
races de C3 y C4, principalmente. Una escpula que no aproxima a la
lnea media indica parlisis de los msculos elevador de la escapula y
romboides, inervados por el nervio escapular dorsal, que nace de la raz
C5. Una escpula alada indica una lesin muy proximal en las races C5,
C6 y C7, que dan origen al nervio torcico largo, inervador de los serratos.
La presentacin clsica de la ptosis ipsilateral, miosis, anhidrosis y la

aparicin de exoftalmos confirman la presencia de un sndrome de Horner,
que indica que hay una lesin de la raz C8 y T1; en esta zona ya se
encuentran ramos comunicantes con fibras de la cadena simptica.
Evaluar la flexin del codo es importante, ya que ser decisiva en la
indicacin de ciruga, sobre todo en las lesiones altas del plexo braquial.
Existen diversos trucos, entre estos el de la toalla, en la cual se oculta la
cara del nio y se observa la reaccin de la mano afectada, evaluando si
hace o no flexin del codo.
Alteraciones secundarias
La debilidad resultante de los msculos deltoides y de los rotadores

externos, sumada a la recuperacin del dorsal ancho y pectorales, llevan
a una deformidad en rotacin interna y aduccin del hombro, que
finalmente producen contracturas y una subluxacin posterior de la

cabeza humeral. Esta es la principal causa que lleva a una deformidad de

la articulacin gleno-humeral, trastorno que genera dolor y limitacin
franca de la movilidad. Se produce una compensacin, un incremento de
la movilidad escapulo-torcica que, aunado a alguna parlisis de los
serratos, ocasiona un desequilibrio de la escapula, llegando a ser notoria
y molesta para los padres y para el nio mayor. Otro problema observado
en la PBO es el acortamiento final de la extremidad que, sumado a los
problemas resultantes de deformidad del hombro o del codo, se ha
asociado a problemas de la marcha y actitud postural. Es frecuente
encontrar, en la recuperacin espontanea, fenmenos de co-contraccin
especialmente en las lesiones extensas. Esto es ms evidente durante la
flexin de codo, en donde la contraccin conjunta de bceps y trceps
imposibilita una buena flexin. As mismo, en el hombro, cuando se realiza
la abduccin-flexin, se genera una contraccin al mismo tiempo de los
extensores y aductores (pectorales y del dorsal ancho). La aplicacin de
toxina botulnica tiene cada vez ms un lugar para tratar estas co-
contracciones.
Los pacientes mayores (en donde ya no hay cabida a la reparacin

microquirrgica), con parlisis residual o con deformidad ya establecida
del hombro, del codo, del antebrazo o de la mano, son candidatos a
reconstruccin por medio de liberaciones y transferencias musculares y
tendinosas, procedimientos que se inician desde los dos aos de edad en
promedio. Cuando ya no es posible el manejo por medio de las partes
blandas, se realiza una osteotoma rotacional de humero para llevar la
mano hacia adelante, lo cual elimina la rotacin interna y la actitud de
pronacin. Esto mejora la apariencia esttica y permite llevar de mejor
manera la mano hacia la cara. En el codo es frecuente observar la
contractura en flexin del codo, que llega a ser un problema esttico y
funcional, y cuya explicacin no es muy clara. Se dice que puede ser
producto del desequilibrio entre el trceps y el bceps por los fenmenos
de co-contraccin o de la curvatura anterior que llega a tener el cubito.
Cuando la deformidad est apareciendo se puede tratar con frulas en
extensin; si la deformidad progresa, puede requerirse liberacin

quirrgica o de osteotomas del humero en extensin. Para el dficit de

flexin, transferencias musculares como la del dorsal ancho llegan a ser
de utilidad. Todas estas alteraciones pueden darse en general en las
lesiones de plexo braquial que tenan indicacin de ciruga nerviosa y no
fueron intervenidas. En los plexos operados, la secuela ms frecuente se
ubica en el hombro, con limitacin de la rotacin externa y abduccin y
deformidad en rotacin interna y aduccin.
Parlisis total o parlisis completa de todo el brazo
Una parlisis total afecta a todas las races y da lugar a un miembro

completamente inerte e insensible. Al existir afeccin de todos los
componentes del plexo, hay parlisis absoluta, abolicin de reflejos y
prdida sensoria. Ewebeck seala que, en general, las lesiones nerviosas
afectan a todo el plexo braquial, en mayor o menor grado, de suerte que
los dos tipos, de Erb-Duchenne y de Klumpke, aparecen mezclados.
5- PARLISIS PARCIALES:
La parlisis de Erb es una parlisis en los msculos del brazo de un beb,
que resulta de un dao de los nervios del hombro durante el parto. El beb
tiene un brazo y una mano torcidos hacia atrs y no mueve ese brazo
tanto como el otro. Si no se mantiene el movimiento normal de las
coyunturas del brazo por medio de ejercicios, al nio se le formarn
contracturas que no le permitirn levantar el brazo ms all del hombro o
voltear la mano con la palma hacia arriba.
Superior (Duchenne-Erb): Races C5-C6 o tronco primario superior (TPS).
Causas:
Es causada por compresin o desgarro de las races quinta (C5) y sexta
(C6) del plexo. Hay parlisis y atrofia del deltoides, bceps braquial,
braquial y braquioradial (Supinador largo), con prdida de la abduccin y
rotacin externa del brazo, y flexin y supinacin dbiles del antebrazo.
El brazo y la mano asumen la posicin Propina de Mesero. Los msculos
serrato, supraespinoso, infraespinoso, subescapular, romboides
ocasionalmente estn afectados. La sensibilidad de las superficies
deltoides y radial del antebrazo y la mano se pierde.

Cuadro clnico:
El dao de los nervios que causa la parlisis de Erb ocurre ms o menos
en uno de cada 400 partos. Es mucho ms comn en los nios que nacen
de nalgas porque es ms fcil que el hombro se estire y se lastime.
Tratamiento:
Comience a hacer ejercicios con el beb para mantener el movimiento del
hombro, 2 veces al da. Cuando el nio est lo suficientemente grande,
pdale que haga l solo los ejercicios para mantener el movimiento y los
de fortalecimiento.
6- Lesiones de troncos secundarios:
La clnica de estas lesiones corresponde a la sintomatologa asociada de
los troncos nerviosos a que dan origen.
TRONCO SECUNDARIO ANTEROEXTERNO (TSAE) Parlisis del
bceps, coracobraquial, braquial anterior (nervio musculocutneo) y parte
del nervio mediano (musculatura flexora extrnseca y sensibilidad de la
zona autnoma).
TRONCO SECUNDARIO ANTEROINTERNO (TSAI) Parlisis completa
del nervio cubital y parlisis parcial del nervio mediano (musculatura
intrnseca tenar). TRONCO SECUNDARIO POSTERIOR (TSP) Parlisis
asociada del nervio circunflejo (deltoides y redondo menor) y del nervio
radial.
7- LESIN GLOBAL DE PLEXO BRAQUIAL
La lesin total de plexo braquial es infrecuente, y casi siempre debido a
traumatismos severos. Se afectan todas las races desde C5 a D1. (Chad;
2006) (Brazis; 2007) (Mumenthaler; 2004).
Clnicamente se traduce por parlisis completa de toda la musculatura del
miembro superior, e incluso de cintura escapular si la lesin es
preganglionar, con afectacin de msculos serrato y romboides, con un
miembro superior pendular, con prdida de sensibilidad desde hombro y
reflejos abolidos (Moghekar et al; 2007) (Patten; 1995) (Wynn; 1998).
8- LESIN PARCIAL DEL PLEXO BRAQUIAL
Lesin del tronco superior del plexo braquial o tipo Erb-Duchenne
Dentro de las parlisis incompletas, mucho ms frecuentes (Wynn; 1998),
la superior por afectacin de la races C5-C6, depara una parlisis de
msculo deltoides, supra e infraespinoso, braquial anterior, bceps,

coracobraquial y supinador largo, que se traduce clnicamente por la
imposibilidad para la abduccin y rotacin externa del brazo, flexin del
codo, y supinacin del antebrazo (Chad; 2006). La postura resultante es
la caracterstica del pedigeo con el brazo en adduccin y en rotacin
interna, el antebrazo extendido y pronado, y la palma de la mano puede
ser vista desde atrs (Moghekar et al; 2007). El dficit sensitivo queda
restringido a la cara externa del brazo, antebrazo, pulgar y segundo dedo.
Hay arreflexia bicipital y estilorradial (Brazis; 2007) (Mumenthaler; 2004).
9- LESIONES DEL PLEXO EN LA CLAVCULA:
a. SUPRACLAVICULARES: Constituyen el 75% de todos los plexos.
Pueden ser preganglionares en races o postganglionares al nivel
de los troncos. Dentro de ellas, se distinguen varios tipos:
Superiores (Erb Duchenne). Son el 22% de las supraclaviculares.
Se producen por traccin del brazo hacia abajo y desviacin de la
cabeza hacia el otro lado con aumento del ngulo cuello-hombro.
Implican las races C5, C6 solas o junto con la C7 o el tronco
superior solo o junto con el tronco medio. Medias (Remack). Son
muy raras. Se producen por traccin con el brazo en abduccin de
90 y afectan la raz C7 o el tronco medio, exclusivamente.
Inferiores (Djerine Klumpke). El 3% de las supraclaviculares. Se
producen por traccin hacia arriba del brazo que origina, casi
siempre, un arrancamiento de las races C8 y T1. Totales. Son las
ms frecuentes, observndose en el 75% de las supraclaviculares.
Se producen despus de un traumatismo ms violento, o bien se
observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las
races superiores y avulsin de las inferiores o avulsin de todas
las races.
b. RETROCLAVICULARES: Postganglionares, muy infrecuentes y
afectan a las divisiones. Se observan en fracturas de clavcula.
c. INFRACLAVICULARES: Constituyen el 25% de todos los plexos.
Lgicamente son postganglionares y ocurren en los cordones y sus
ramificaciones. En estos casos, la traccin nerviosa se produce por
luxaciones de hombro, o de la articulacin acromioclavicular, y en
fracturas de la extremidad proximal de hmero. Suceden,

generalmente, donde los nervios estn ms fijos, como el paso del
nervio circunflejo en el espacio cuadriltero de Velpeau, la
introduccin del nervio supraescapular por la escotadura
supraescapular o la entrada del nervio musculocutneo en el
coracobceps.
d. DOBLE NIVEL:
Suceden en un 10% de las supraclaviculares. A una lesin
supraclavicular se le asocia una afectacin infraclavicular. Lo ms
frecuente es la asociacin de una lesin radicular o de un tronco
primario con un arrancamiento, al nivel muscular, del circunflejo en
el deltoides o del musculocutneo a su entrada en el coracobceps.
10- NEUROPATAS PERIFRICAS POR ATRAPAMIENTO DE LA

EXTREMIDAD SUPERIOR:
a. Lesiones del nervio interseo anterior
El sndrome de atrapamiento del nervio interseo anterior es una enfermedad

que se presenta con poca frecuencia, no obstante, acuden a consulta un mayor
nmero de personas que las reportadas. Esto se debe, entre otros factores, al
desconocimiento de la enfermedad, lo cual provoca un diagnstico errneo y un
tratamiento insuficiente.
En ocasiones este nervio se daa en las lesiones traumticas del antebrazo,

incluyendo levantamiento extensivo, fracturas combinadas altas del cubito y
radio o despus de la cateterizacin cardiaca a travs de la fosa antecubital.
No hay cambios sensitivos porque el nervio interseo anterior no lleva fibras

aferentes de la piel.
La presin sobre el nervio mediano en la fosa cubital exacerba el dolor. Esta

anomala se confunde a menudo con el codo del tenista, en particular cuando
hay atrapamiento del nervio interseo anterior entre las dos cabezas del
pronador redondo. Se debe explorar la fosa cubital con descompresin por
neurlisis del nervio desde el codo a travs del tercio superior del antebrazo.

El nervio interseo anterior es una rama del nervio mediano que se origina a
unos 4 a 6 cm por debajo del codo; surge de su cara posterior, para luego
descender entre las 2 cabezas del msculo pronador redondo y atravesar el arco
fibroso formado por el msculo flexor comn superficial de los dedos, que inerva
en este recorrido a los msculos flexor largo del pulgar, flexor profundo de los
dedos ndice y medio ; finalmente se hace posterior al pronador cuadrado al cual
inerva, as como las articulaciones radiocubital distal, radiocarpiana y carpiana.
El cuadro clnico est caracterizado por signos y sntomas variables, el paciente

refiere dolor en el antebrazo proximal que dura varias horas y presenta debilidad
o parlisis del flexor largo del pulgar, del flexor comn profundo de los dedos
ndice y en ocasiones de los restantes dedos largos y del pronador cuadrado
.Cuando el paciente intenta realizar la pinza, la flexin activa de la falange distal
del dedo ndice es imposible. En las lesiones bien establecidas puede observarse
una atrofia de la masa muscular flexora del antebrazo y de los msculos de la
eminencia tenar. Las diversas combinaciones de estos signos y sntomas
generalmente son resultado de patrones atpicos de inervacin. Otros hallazgos
sugestivos de este sndrome son la sensibilidad y el aparente aumento del
tamao y firmeza del msculo pronador redondo, un signo del tunel positivo a la
percusin de la masa muscular proximal y una debilidad variable de los msculos
inervados por el nervio mediano.
Existen 4 pruebas clnicas muy tiles para poder establecer el diagnstico de un

sndrome del interseo anterior.
1. Pronacin del antebrazo frente a resistencia, con el codo flexionado y

luego gradualmente extendido; la aparicin de sntomas indica que la
lesin est localizada a nivel del pronador redondo.
2. La flexin independiente del flexor superficial del dedo ndice con
reproduccin de parestesia o entumecimiento en los 3 dedos y medio ms
radiales, localizan el nivel de atrapamiento en el arco fibroso del flexor
superficial.

3. La flexin supinacin del codo, frente a resistencia, demuestra la

presencia o ausencia de atrapamiento del nervio a nivel de la aponeurosis
bicipital.
4. Para realizar la prueba de compresin del pronador se comprime con el
pulgar en un punto inmediatamente proximal y lateral al borde proximal
del msculo pronador redondo. El dolor y la parestesia a los 30 s en el
territorio del nervio mediano se consideran resultado positivo.
Aunque el tratamiento quirrgico ha sido realizado por ciertos autores, cada

vez est ms aceptada la postura conservadora ya que la recuperacin de
las parlisis se produce en 6-12 meses especialmente en los casos no
perforantes por cateterismos o heridas. Nuestros dos casos se recuperaron
precozmente en nueve meses aunque persistan hallazgos
electromiogrficos de denervacin, hallazgo habitual en las reinervaciones y
que perdura muchos meses despus de la recuperacin funcional (8). La
lesin del nervio interseo anterior, aunque infrecuente, debe ser tenido en
cuenta en el diagnstico diferencial de los procesos perifricos que cursan
con alteraciones funcionales en las habilidades manuales y los pacientes
deben ser tratados y revisados peridicamente en el Servicio de
Rehabilitacin para observar su evolucin.
b. Sndrome del tnel carpiano
Es una afeccin en la cual existe una presin excesiva en el nervio mediano.

Este es el nervio en la mueca que permite la sensibilidad y el movimiento a
partes de la mano. El sndrome del tnel carpiano puede provocar
entumecimiento, hormigueo, debilidad, o dao muscular en la mano y dedos.
El nervio mediano proporciona sensacin y movimiento al lado de la mano en

el que se encuentra el dedo pulgar. Esto incluye la palma de la mano, el dedo
pulgar, el dedo ndice, el dedo medio, y el lado del dedo anular del lado del
pulgar.
La zona en la mueca donde el nervio entra en la mano se llama tnel

carpiano. Este normalmente es angosto. Cualquier inflamacin puede

pellizcar al nervio y causar dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad.

Esto se llama sndrome de tnel carpiano.
Algunas personas que presentan este problema nacieron con un tnel

carpiano pequeo.
El sndrome del tnel carpiano tambin puede ser causado por hacer el
mismo movimiento de la mano y la mueca una y otra vez. El uso de
herramientas manuales que vibran tambin puede llevar a este sndrome.
Los estudios no han demostrado que el sndrome del tnel carpiano sea
causado por escribir en una computadora, utilizar un ratn o repetir
movimientos al trabajar, tocar un instrumento musical o practicar deportes;
pero estas actividades pueden causar dolor e hinchazn de los tendones o la
bursa de la mano, la cual puede estrechar el tnel carpiano y provocar
sntomas.
El sndrome del tnel carpiano ocurre casi siempre en personas de 30 a 60

aos de edad y es ms comn en las mujeres que en los hombres.
Atrapamiento Del Nervio Radial
El nervio radial se origina de una rama no

terminal del fascculo posterior del plexo
braquial. Pasa por el brazo, primero en el
compartimento posterior del brazo, y
luego en el compartimento anterior del
brazo, de donde contina hasta el
antebrazo y brazo
Se han descrito tres zonas donde es

posible que aparezcan cuadros compresivos del nervio radial y pueden tener
varias etiologas:

Septo intermuscular lateral del brazo, especialmente cuando se producen

fracturas desplazadas de hmero.
El sitio ms frecuente de compresin es en la parte proximal del antebrazo
en el rea donde el msculo supinador forma un arco fibroso por donde
penetra la rama interosea posterior (la llamada arcada de Frhse).
Tercio distal del antebrazo, slo de la zona sensitiva superficial.
La compresin del nervio radial en diferentes puntos a lo largo de su curso

pueden causar denervacin de los msculos extensores/supinador y
entumecimiento o parestesias en la distribucin del nervio sensorial radial. El
resultado puede ser dolor, debilidad y disfuncin.
El nervio radial controla el movimiento del msculo trceps ubicado en la parte

postero superior del brazo. Tambin controla la capacidad para flexionar la
mueca hacia atrs y ayuda con el movimiento y la sensibilidad de la mueca
y la mano.
De los 3 nervios principales del miembro superior que pueden sufrir

compresin, el nervio radial es el menos frecuentemente afectado.
Parlisis del sbado noche.
La neuropata del nervio radial es

una situacin o enfermedad que
por diversas causas afecta a toda
el rea sensitiva y motora de este
nervio del brazo, produciendo un
trastorno del movimiento de la
parte posterior del brazo (msculo
trceps), el antebrazo (msculos
extensores de la mueca) o la
sensibilidad de la mano.
La denominada "parlisis del sbado noche" se produce por compresin del

plexo braquial en una postura que comprometa la funcionalidad del mismo;

se puede producir por diversos mecanismos y pueden verse afectadas

diferentes ramas nerviosas.
El nervio radial es una rama terminal del tronco posterior del plexo braquial.
Es un nervio sensitivo-motor implicado fundamentalmente en la extensin del
codo, mueca y dedos y supinacin del antebrazo, por lo que el signo ms
caracterstico de parlisis del nervio radial es "la mano cada". Dado su largo
trayecto puede lesionarse en varias localizaciones: a nivel alto en la axila, o
en el canal de torsin donde va acompaado de la arteria humeral profunda
y es muy vulnerable, o bien distalmente, en el codo donde se divide en dos
ramas terminales: nervio radial superficial, sensitivo y nervio interseo
posterior, motor, que pasa por la arcada de Frohse e inerva todos los
msculos extensores de mueca y mano.
A. Parlisis del nervio radial
La parlisis del nervio radial en el brazo

con mayor frecuencia es causada por
la fractura del hmero, especialmente
en el tercio medio (fractura de Holstein-
Lewis) o en la unin de los tercios
medio y distal. El nervio puede ser
comprimido por el tabique
intermuscular lateral. Esta parlisis
puede aparecer de forma aguda en el
momento de la lesin, secundaria a la
manipulacin de la fracturar, o de un
callo exuberante. Otras causas menos
comunes de la parlisis del nervio
radial en el brazo incluyen la compresin en el arco fibroso de la cabeza
lateral del msculo trceps y compresin por un msculo accesorio
subescapular-redondo mayor-dorsal.
Manifestaciones clnicas

La parlisis del nervio radial en el tercio

medio del brazo se caracteriza por paresia o
parlisis de todos los extensores de la
mueca y los dedos, as como los
supinadores del antebrazo. Muchas lesiones
proximales pueden afectar tambin al trceps.
El entumecimiento o adormecimiento se produce en el aspecto dorsorradial
de la mano y la cara dorsal de la mitad proximal de los 3 primeros dedos. La
sensibilidad sobre el antebrazo distal y lateral se suministra por el nervio
cutneo antebraquial lateral y por lo tanto se conserva.
B. Sndrome del nervio interseo posterior
La etiologa del sndrome del

nervio interseo posterior es
similar a la del sndrome del
tnel radial. La compresin se
cree que se producen despus
de despegar las ramas a los
extensores radiales de la
mueca y el nervio sensitivo
radial. Despus de salir del
supinador, el nervio puede ser
comprimido antes de que se
bifurca en ramas mediales y
laterales, causando una parlisis completa de los extensores digitales y
desviacin dorso radial de la mueca secundaria a parlisis del extensor
cubital del carpo.
Si se produce la compresin despus de que se bifurque el nervio, se
produce parlisis selectiva de los msculos, dependiendo de qu rama se
tratara. La compresin de la rama medial causa parlisis del extensor cubital
del carpo, extensor del meique, y extensor comn de los dedos. La
compresin de la rama lateral causa parlisis del abductor largo del pulgar,
extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor y propio del

ndice. Ms comnmente, el atrapamiento se produce en el borde proximal

del supinador.
Otras etiologas posibles de disfuncin del nervio interseo posterior son los
traumatismos (fracturas de Monteggia, sinovitis (reumatoide), tumores y
lesiones iatrognicas.
Manifestaciones Clnicas
Los pacientes con sndrome del nervio interseo posterior se presentan con
debilidad o parlisis de la mueca y extensores de los dedos. El dolor puede
estar presente, pero por lo general no es un
sntoma primario. Los intentos de extensin
activa de la mueca a menudo resultan en una
dbil desviacin dorsorradial debido a la
preservacin de los extensores radiales de la
mueca pero con la participacin del extensor
cubital del carpo y extensor comn de los dedos. Estos pacientes no tienen
un dficit sensorial.
En raras ocasiones, la compresin del nervio interseo posterior puede

ocurrir despus de la bifurcacin en las ramas medial y lateral. La
participacin de la rama medial selectiva causa parlisis de los extensor
cubital del carpo, extensor del meique, y extensor comn de los dedos. Con
la compresin de la rama lateral, se produce parlisis del abductor largo del
pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio
del ndice.
C. Sndrome de Wartenberg
Descrito en 1932, es el atrapamiento
esencialmente de la rama sensitiva
superficial del nervio radial. Hay muchos
factores que pueden contribuir al
desarrollo del sndrome de Wartenberg.

El sitio anatmico de compresin corresponde al trnsito del nervio de su

posicin submuscular debajo del supinador largo a su posicin subcutnea
en el extensor radial largo del carpo. Especialmente con la pronacin, estos
2 msculos pueden crear un efecto como de tijera comprimiendo el nervio
sensitivo radial.
Manifestaciones Clnicas.
Los pacientes con el diagnstico de sndrome de Wartenberg se quejan de

dolor y parestesias en la superficie radial dorsal del antebrazo con irradiacin
al dorso del pulgar y del segundo y tercer dedos. Con frecuencia refieren
aumento de los sntomas con el movimiento de la mueca o aparecen
cuando se aprietan los dedos pulgar e ndice. Estos pacientes presentan la
prueba de Tinel positiva cuando se percute sobre el ligamento carpiano
palmar. El paciente refiere la sensacin como un pinchazo o una descarga
elctrica sobre la estiloides radial. Al tratarse de un nervio sensitivo, hay
trastornos sensitivos, pero no existe atrofia. La hiperpronacin del antebrazo
puede causar un signo de Tinel positivo. Un alto porcentaje de estos
pacientes en la exploracin, revelan hallazgos similares a los de la
tenosinovitis de Quervain.
1. Fisiopatologa
La lesin del nervio secundaria a la compresin o traccin depende de la

intensidad y duracin.
Seddon ha clasificado las lesiones nerviosas en 3 categoras:
Neuropraxia, es un episodio transitorio de parlisis motora con poca o

ninguna disfuncin sensorial o autnoma. No se produce interrupcin del

nervio o su vaina. Con la retirada de la fuerza de compresin, la

recuperacin debe ser completa.
Axonotmesis, es una lesin del nervio ms severa en la que hay
interrupcin del axn, pero con el mantenimiento de la vaina de
Schwann. Se produce una parlisis motoras, sensoriales, y autnoma. La
recuperacin puede ocurrir si la fuerza de compresin se retira en el
momento oportuno y si el axn se regenera.
Neurotmesis, es la lesin ms grave. El nervio y la vaina se interrumpen.
Aunque puede producirse la recuperacin, nunca es completa, secundaria
a la prdida de la continuidad del nervio.
c. Sndrome de la mano de simio:

El nervio mediano que se origina por dos races, lateral y medial, las cuales
provienen de los respectivos fasciculos. Este nervio desciende por la mitad
del brazo y del antebrazo e inerva la mayora de los msculos del grupo
anterior del antebrazo y los msculos del tenar, igualmente da la sensibilidad
a la parte lateral de la mano y a los dedos pulgar, ndice, medio y mitad lateral
del anular por su cara anterior y al dorso de las falanges media y distal de los
dedos ndice, medio y mitad lateral del anular.
Los msculos inervados por este nervio (territorio motor) son: pronadores
terete y cuadrado, flexor radial del carpo, palmar longo, flexor superficial de
los dedos, flexor profundo de los dedos (las fibras destinadas a los dedos
ndice y medio), flexor longo del pulgar, lumbricales I y II, flexor breve del
pulgar, abductor breve del pulgar y oponente del pulgar.
La falta de estos msculos afecta los siguientes movimientos: flexin y

abduccin de la mano, flexin de los dedos pulgar, ndice y medio, oposcicin
del pulgar. Las deformidades que se producen en caso de lesin alta (por
encima del cbito) de este nervio se conocen como "mano de predicador" y
"mano plana" o " mano de simio". En estas deformidades se presenta atrofia
del tenar y el pulgar se desrota; cuando se le pide al paciente que flexione los
dedos solo puede hacerlo con los dos dedos mediales, los otros quedan
extendidos. En caso de lesin baja (a nivel del carpo) de este nervio solo se
presenta "mano plana o de simio".

Su aspecto es inconfundible, los 4 ltimos dedos presentan su primera

falange en extensin, el pulgar se encuentra en el mismo plano que los
metacarpianos, hay un adelgazamiento notorio de todos los espacios
interseos, as como de las eminencias tenar e hipotenar. Funcionalmente,
los hechos ms resaltantes son la prdida de la extensin de las dos ltimas
falanges de los 4 ltimos dedos, que se encuentran en flexin. Prdida de la
oposicin del pulgar con la incapacidad de rotacin del primer metacarpiano.
Falta de sensibilidad de toda la cara palmar de la mano y falta de sudoracin.
La explicacin de
esta situacin es que
todos los msculos
intrnsecos de la
mano, es decir, de
todos aquellos que
tienen su insercin
proximal y distal
entre la mueca y los
dedos, estn paralizados. Estos son todos los msculos de las eminencias
tenar e hipotenar, todos los interseos palmares y dorsales y los lumbricales.
La nica funcin que le queda a la mano y los dedos se debe a los msculos
extrnsecos, es decir, aquellos que tienen su insercin proximal por encima
de la mueca y la distal en la mano y los dedos. Los msculos de las logias
anterior y posterior del antebrazo estn funcionalmente indemnes.
Esta situacin es la que produce el aspecto de una mano aplanada, con un

pulgar incapaz de oponerse a los dems, descarnadas con las dos falanges
distales en flexin, aspecto propio de los primates, por lo que esta actitud
recibe su nombre.
11- SINDROME DE PARSONAGE-TURNER O NEURITIS BRAQUIAL
La neuritis braquial o neuralgia amiotrfica, denominada en la actualidad

como Sndrome de Parsonage-Turner (SPT), fue descrita inicialmente por
Feinberg en 1897 en un caso asociado a influenza, posteriormente tomo
varios nombres: para lisis del serrato mayor, neuritis localizada del hombro,

o radiculitis braquial aguda. Fueron Parsonage y Turner quienes describieron

en 1948 en 136 soldados y posteriormente en 82 pacientes el cuadro clnico
bajo el termino) Neuralgia amiotrfica del Hombro. Se trata de un
sndrome clnico de presentacin infrecuente y de etiologa desconocida.
El paciente consulta tpicamente por omalgia aguda y de rpida aparicin

que puede llegar a durar hasta de 2 semanas, seguido de debilidad y prdida
de masa muscular en hombro y zona proximal del brazo (para lisis flccida)
con escasa participacin sensitiva y cediendo el dolor cuando se
desarrolla la parlisis.
Es necesario hacer el diagnostico diferencial con otras patologas que afectan

tanto a la cintura escapular como a los miembros superiores:
Causas de dolor agudo, como afectacin n de los rotadores,

capsulitas adhesivas, artritis, osteopatas, neuralgia cervicobraquial,
afectacin por el VVZ. (virus de la varicela zoster)
Causas de paresia y amiotrofia: mielo-radiculopatas compresivas disco

gnicas, tumores espinales o del plexo, sndrome de Pancoast, sndromes
del desfiladero torcico, diseccion de las arterias cervicales, poliomielitis
anterior, ELA. ( Esclerosis Lateral Amiotrfica).
Etiologa
La causa exacta del proceso es desconocida hasta la fecha. La hiptesis

actual es que los episodios estn causados por una respuesta mediada
por mecanismos inmunitarios al plexo braquial. Se han propuesto una serie
de factores precipitantes que pueden contribuir al desarrollo de la plexitis y
se han encontrado en aproximadamente el 3085% de los casos precediendo
al debut del dolor. Los factores ms frecuentemente referidos son de 4 tipos:
Infecciones, tanto bacterianas (Borrelia), como virales (CMV, gripe, VIH).

De hecho Tsairis registro en su estudio que en el 25% de los pacientes
el inicio de los sntomas vena precedido por una infeccin viral sistmica
Existen registros previos que muestran asociacin de la neuralgia

amiotrfica con intervenciones quirrgicas recientes, o partos.

Se ha intentado relacionar con situaciones de postinmunizacion

(vacunas), y de autoinmunidad (PAN, LES, arteritis de ce lulas gigantes,
sueroterapia, inyecciones subcutneas de alrgenos).
Por ltimo se ha especulado acerca de la posible asociacin con
los traumatismos, o el ejercicio fsico extenuante.
No obstante el papel de todos estos factores permanece en el mbito de la

hipo tesis puesto que no han podido ser comprobados. La secuencia
fisiopatologa podra estar relacionada con la aparicin de edema peri
neural de forma similar al producido en los cuadros de urticaria, o por la
especial )atraccin de linfocitos circulantes sensibilizados hacia los nervios
del plexo braquial. Se ha encontrado activacin del complemento en la
fase aguda del cuadro.
Epidemiologa
Tiene una distribucin preferente entre la tercera y quinta dcadas

de la vida, con una edad media al debut de 38 aos y preferentemente en
hombre.
Descripcin clnica
Los pacientes refieren dolor local a nivel del hombro como sntomas habitual.
Es con frecuencia de inicio subito y a menudo severo pudiendo despertar al
paciente durante el descanso nocturno. Empeora progresivamente en horas
o das, siendo su duracin mas habitual de pocas horas a tres semanas, y
suele desaparecer igualmente de forma repentina, aunque en ocasiones
persiste un leve dolor residual. No se exacerba por la tos o la movilizacin del
raquis cervical, pero si por los movimientos del miembro superior y a la
presin de las masas musculares.
El dolor se distribuye a travs de la escapula al acromion, e irradia por la cara

externa del brazo y del cuello, rara vez es distal al codo. No hay una
correlacin exacta de la localizacin del dolor y la posterior distribucin de la
paresia, sin embargo el dolor que se irradia por debajo del codo se asocia a
la afectacin del bceps o trceps, y si se irradia al cuello afecta al

esternocleidomastoideo o al trapecio. El tiempo que transcurre hasta la

aparicin de la paresia es altamente variable, y esta persiste una vez
desaparece el dolor, siendo en un 25% de los casos bilateral. La paralisis es
flccida, parcheada, y usualmente progresiva, afecta sobre todo a la
elevacin del hombro y abduccin del miembro superior. Se trata de una
afectacin de tipo motoneurona inferior, con reflejos hipoactivos y
ocasionalmente fasciculaciones.
En funcion de la localizacin anatmica de la lesin se han descrito

varios patrones de paresia, dependiendo de si esta n afectados solo nervios
perifricos, races, o una combinacin de ambos. El patrn mas
frecuentemente descrito corresponde a la afectacin de varios nervios
perifricos, entre los que se encuentran el supraescapular, axilar,
torcico largo, y musculo cutneo . Cuando se afecta el nervio frnico se
produce una para lisis diafragma tica con disnea16. Respecto a las
races nerviosas, las que mas frecuentemente se afectan son la C5 y C6,
que corresponden al tronco superior del plexo braquial.
Atendiendo al musculo afectado, el que se describe con mas frecuencia

ha sido el deltoides, seguido del supraespinoso, infraespinoso, serrato mayor,
bceps, trceps y extensores del carpo y dedos. Normalmente se trata de un
proceso ipsilateral, aunque se describe afectacin bilateral, pero
asimtrica en cuanto a los msculos y al grado de afectacin. Al inicio del
cuadro, muchos pacientes refieren hipoestesia localizada, aunque la
afectacin sensitiva es discreta siendo la zona mas afecta la correspondiente
al rea de distribucin del nervio circunflejo.
12- Neuropata heredada del plexo braquial
Esta neuropata autosmica dominante es infrecuente y se presente en

episodios recurrentes de parlisis de una extremidad superior. Los sntomas
surgen dentro de los siguientes siete das tras la infeccin sistmica,
inmunizacin o nacimiento. El sujeto se queja de dolor en el hombro y
extremidad superior, adems de debilidad y, luego de un periodo de dos
semanas, atrofia. La recuperacin muchas veces es satisfactoria y a menudo

completa. No se detectan sntomas ni signos neurolgicos, con excepcin de

la afeccin del plexo braquial.
La electromiografa demuestra lesiones multifocales en el plexo braquial con

degeneracin axonal. No ha evidencia de neuropata generalizada.
13- Tendencia heredada a la parlisis por presin
Esta rara anormalidad autosmica dominante, tambin conocida como

neuropata tomaculosa, se relaciona con parlisis episdica por presin, a
menudo precipitado por traumatismo relativamente menores.
Los estudios de conduccin nerviosa muestran lenificacin de la conduccin

y bloqueo multifocal de la conduccin consistente con una neuropata
desmielizantes. Los cambios patolgicos incluyen desmielizacin
segmentaria e hipertrofia.
La irregularidad gentica y la tendencia heredada a la parlisis por presin

se atribuyen al cromosoma 17.
14- Afeccin neoplsica del plexo braquial
El plexo braquial es una red de nervios que transmite las seales desde la
columna vertebral hasta el hombro, el brazo y la mano. Las lesiones del plexo
braquial son causadas por el dao a estos nervios.
Las lesiones del plexo braquial pueden ser el resultado de un trauma, tumores
o inflamacin en el hombro. A veces ocurren durante el alumbramiento
cuando los hombros del beb quedan atascados durante el parto y hay un
estiramiento o desgarro de los nervios.
Algunas lesiones del plexo braquial pueden sanar sin tratamiento. Muchos de
los nios que se lesionan durante el parto mejoran o se recuperan a los tres
o cuatro meses de edad. El tratamiento incluye terapia fsica y en algunos
casos, ciruga.
15- Plexo Pata braquial
El plexo Pata braquial es una forma de neuropata perifrica. Se presenta

cuando hay dao en el plexo braquial. Esta es un rea a cada lado del cuello

en donde las races nerviosas de la mdula espinal se dividen en los nervios

de cada brazo.
El dao a estos nervios provoca dolor, disminucin del movimiento o de

sensibilidad en el brazo y el hombro.
La disfuncin del plexo braquial tambin puede estar asociada con:
Anomalas congnitas que ejercen presin sobre la zona del cuello.
Exposicin a toxinas, qumicos o drogas.
Anestesia general, empleada durante la ciruga.
Afecciones inflamatorias, como las que se deben a un virus o un problema

del sistema inmunitario.
En algunos casos, no se puede identificar ninguna causa.
16- Sndrome de la apertura torcica
La abertura o salida torcica es la zona entre la caja torcica o parrilla costal y la

clavcula.
Causas
Los nervios que vienen de la columna vertebral y los vasos sanguneos mayores
del cuerpo atraviesan un espacio estrecho cerca del hombro y la clavcula en su
recorrido hacia los brazos. Algunas veces, no hay suficiente espacio para que
los nervios pasen a travs de la clavcula y las costillas superiores.
La presin (compresin) en estos vasos sanguneos o nervios puede causar

sntomas en los brazos o las manos.
La presin puede presentarse si usted tiene:
Una costilla adicional por encima de la primera.
Una banda tensa y anormal que conecta la columna con las costillas.

Las personas con este sndrome con frecuencia se han lesionado la zona en el
pasado o han sobrecargado el hombro.
Las personas que tienen cuello largo y hombros cados tienen mayor
probabilidad de presentar esta afeccin, debido a la presin adicional sobre los
nervios y vasos sanguneos.
DIAGNSTICO DE NIVEL PARA LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL:
El diagnstico de nivel preganglionar o posganglionar de las lesiones del plexo

braquial es primordial, tanto para el pronstico funcional como para establecer
un criterio y estrategia quirrgicos (neurotizaciones). Se basa en el estudio de:
Signos clnicos motores Parlisis del msculo serrato:
Lesin preganglionar de C5 y C6. Parlisis de romboides: Lesin preganglionar

de C5.
Signos vegetativos Tanto la prueba de la histamina como la prueba de la

ninhidrina (Moberg) no se emplean en la actualidad.
El signo de Claude Bernard-Horner (enoftalmos, ptosis palpebral y miosis) nos

indica lesin preganglionar de D1.
Signos sensitivos El signo de Tinel (parestesias irradiadas hacia la periferia

siguiendo un territorio neurolgico o un dermatoma) traduce la presencia de
axones en el neuroma proximal. Presupone una lesin posganglionar y tiene una
gran importancia en la evolucin de la lesin, por ser un buen testimonio
cualitativo (aunque no cuantitativo) de la regeneracin axnica. Es muy
importante la valoracin del dolor espont- neo del paciente. Puede presentarse
en forma de hiperestesia, en un territorio radicular, o de disestesias ms o menos
extensas, irregulares, con parestesias distales y prdida del esquema corporal
(miembro fantasma). Pero frecuentemente los pacientes aquejan un dolor
intenso lancinante, o crisis de tipo causlgico. Se trata de un sntoma de mal
pronstico, ya que generalmente corresponde a lesiones preganglionares. Este
dolor por desaferenciacin es a veces muy aflictivo e intolerable, de muy difcil
tratamiento. Responde mal a las teraputicas antilgicas corrientes. La
amputacin no resuelve nada y parece que el tratamiento no quirrgico ms

efectivo es la combinacin de estimulaciones transcutneas, tcnicas de
relajacin psicolgicas y medicacin antineurtica. Su persistencia en el tiempo
guarda relacin con la precocidad de su aparicin. Cuanto antes aparece
despus del traumatismo, peor pronstico.
ELECTROMIOGRAFIA. EN LESIONES PREGANGLIONARES:
Signos de desnervacin (fibrilacin, ondas positivas, etc.) en la musculatura

paravertebral cervical homolateral. Dicha musculatura estar indemne en las
lesiones posganglionares. Estudio de los msculos:
a. Romboides: Inervado por el nervio escapular dorsal que procede de la

raz C5 y C4-C6. Su afectacin nos indica lesin preganglionar C5.
b. Serrato mayor: Inervado por el nervio torcico largo (n. de Bell) procede
de C6 y C5-C7. Su afectacin nos indicar lesin preganglionar de C6 y
en ocasiones de C5 y C7. Es importante el estudio electromiogrfico de la
musculatura intercostal de los espacios 3, 4, 5 y 6 homolaterales en
los casos en que clnicamente se sospeche la existencia de un sndrome
de hemiseccin medular (Brown-Squard). En estos casos existe una
parlisis de esta musculatura que hara ineficaz una neurotizacin
empleando los nervios intercostales. Mediante el estudio de la conduccin
sensitiva, conocemos si la lesin es preganglionar cuando est
conservada en una zona anestsica, dado que la primera neurona
sensitiva que asienta en el ganglio raqudeo se halla en continuidad hasta
los receptores cutneos. Estimulando los dedos de la mano afectada
puede llegarse a un diagnstico de nivel de las races C6-C7-C8 y DI. La
raz C5 no tiene una zona autnoma explorable. La tomografa axial
computarizada (TAC) de alta resolucin, asociada con la mielografa
hidrosoluble (mielo-Tac) es un excelente mtodo que ofrece un 90% de
resultados fiables por visualizacin directa de las raicillas. Es el nico
mtodo capaz de visualizar una avulsin radicular in situ sin salida de la
raz, o bien, en casos de avulsin de las raicillas motoras con
conservacin de las sensitivas.

LESIONES DEL PLEXO LUMBAR

Los plexos son redes axnicas, conformadas por los ramos de los nervios
espinales con excepcin de T2-T12.
Un plexo distribuye los nervios de forma semejante a lo que hace una caja de
conexiones elctricas que distribuye los cables a las distantes partes de una
vivienda. Las lesiones nerviosas en los plexos principales, que son como las
cajas de conexiones del sistema nervioso, causan problemas en los brazos o
piernas lo que depende de los nervios afectados.
Los principales plexos son:
Plexo cervical.
Plexo Braquial.
Plexo Lumbar.
Plexo Sacro.
Plexo coxgeo.
A menudo, la lesin de un plexo se debe a que el organismo produce anticuerpos
que atacan a sus propios tejidos (reaccin autoinmune).
El Plexo Lumbar est constituido por los ramos primarios anteriores de L1, L2,
L3, con una contribucin de L4. Adems de que a menudo hay la contribucin
de T12, el nervio subcostal.
La parte inferior del plexo lumbar, las fibras de L4,da origen al tronco lumbosacro,
que contribuye de gran manera al plexo sacro, el cual forma parte del Plexo
Sacro.
Las lesiones del Plexo Lumbar son muy raras, dado que el plexo se encuentra
situado dentro de lo que es el abdomen, sirviendole este de proteccin.
Frecuentemente, los daos producidos en el Plexo Lumbar van acompaados

de lesiones fatales. Sin embargo, lo que son las fracturas , las luxaciones y
lesiones que ocupan espacio (tales como tumores) pueden afectar de manera
ocasional al plexo.

Los patrones estereotipados de daos en el plexo lumbar son esencialmente

enexistentes, aunque las estructuras que originan el plexo se pueden asociar
con lesiones de la cola de caballo o de la medula espinal.
ANATOMA DEL PLEXO LUMBAR
El plexo lumbrar es variable en cuanto a constitucion y constante en cuanto a

distribucion.
Clasicamente esta formado por las ramas anteriores de los cuatro primeros
nervios lumbares.
1.- MODO DE CONSTITUCION.-
a) El primer par lumbar, despues de haber recibido una anastomosis del 12*
intercostal, se une al segundo par lumbar despues de haber emitido dos ramas:
los nervios abdominogenitales mayor y menor.
b) El segundo par lumbar se anastomosa con el tercero y proporciona el

femorocutaneo y el genitocrural.
c) El tercer par lumbar, despues de haber proporcionado una rama para el nervio
obturador, constituye el nervio crural.
d) El cuarto par lumbar entre tres ramas: un ramo ascendentre, que se une al
nervio crural; un ramo medio, proporcion principal del nervio obturador : un ramo
descendente, que se une al quinto par lumbrar para formar con el tronco
lumbosacro.
2.- RELACIONES .-
Situado en el ngulo diedro comprendido entre los cuerpos vertebrales y las

apfisis transversas, el plexo lumbar describe una curva cuya concavidad esta
vuelta hacia atrs. Esta contenido en el interior de psoas, rodeado de un espacio
celuloso por el que circulan las arterias lumbares (hacia atrs) y la vena lumbar
ascendente.
3.- ANASTOMOSIS.- Con el 12* intercostal : con el plexo sacro (nervioso

lumbosacro): con el simptico por varios ramis comunicales (cuyo nmero varia
de uno a cinco), satelites de la posicion horizontal de las arterias lumbares

RAMAS COLATERALES
El Plexo Lumabar se encuentra dispuesto y comnpuesto de lo que son cuatro

Ramas Colaterales :
EL ABDOMINOGENITAL MAYOR
EL ABDOMINOGENITAL MENOR
EL FEMORACUTANEO
EL GENITOCRURAL.
1.- NERVIO ABDOMINOGENITAL.- Atraviesa el psoas en su parte superior y
externa se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera pasa entre el cuadro lumbar
y el perotonro y despues atraviesa sucesivamente los tres musculos anchos del
abdomen.
A nivel de la cresta iliaca , se divide en dos ramos: 1.- ramo aabdominal. Que
se distribuye por los cuatro musculos amchos del abdomen y da en borde externo
del recto mayor, dos nervios perforantes culneos. 2.- ramo genital, que se dirige
oblicuamente hacia abajo y adentro y se distribuye por los tegumentos del pubis
y del escroto (en la mujer por los labios mayores).
2.- NERVIO ABDOMINOGENITAL MENOR.- corre paralelamente al precedente

y como l, se divide en dos ramos, uno abdominal y el otro genital, que tienen la
misma distribucin.
3.- NERVIO FERMORACUTANEO- Atraviesa el psoas y sale de la pelvis por la

escotadura innominada, entre las dos espinas iliacas anteriores entonces se
divide en dos ramos : uno gluteo, para la parte externa de la region gltea, y el
otro femoral, para la parte anteroexterna del muslo.
4.- NERVIO GENITOFEMORAL.- Atraviesa el psoas oblicuamente, corre por

delante de la arteria iliaca, y un poco por enima del arco de falopio se divide en
dos ramos: 1.- Ramo genital que recorre el conducto inguinal y se distribuye por
el escroto. 2.- Ramo crural; que sale de la pelvis por la parte externa del anillo
crural, llega al triangulo de Scarpa y termina en la piel de la cara anterior del
muslo despues de haer perforado la fascia cribiforme.
2. RAMAS TERMINALES

El plexo lumbar tambien consta de lo que son dos ramas terminnales:
NEVIO OBTURADOR
NERVIO CRURAL.
1.- NERVIO OBTURADOR. El nervio obturador nace el plexo lumbar por tres
raices (2,3y 4 nervios lumbares) , que se reunen en el interior del psosas. El
tronco nervioso sale del psosas por su lado interno cruza la articulacion
sacroliaca sigue la pared externa de la pelvis un poco debajo de la linea
innominada y finalmente se introduce en el conducto subpubiano: la arteria y las
venas se encuentran por debajo del nervio.
A. Ramas colaterales- No da ramos en abdomen. Algo por encia del conducto

pubiao, o al entrar en el. Da un filete al obturador externo.
B. Ramas terminales.- En el interior mismo del conducto subpubiano se divide

en dos ramas:
1.- Rama anterior, que despues de haber salido del agujero obturador se coloca
entre el pectineo y el aductr menor, y se divide entres ramos, para el aductor
menor, el aductor mediano y el recto interno.
2.- Rama posterior, que se dirige directamente hacia abajo y sale del agujero
obturador, atravesando el fasiculo superior del obturadorexterno. Al llegar al
muslo da :
1-ramos musculares para el aductor mayor y el obturador externo;
2- ramos articulares, para la cadera y la rodilla.
3- algunos filetes cutaneos, para la cara interna de la rodilla y la pierna.
2.- NERVIO CRURAL.- el nervio crural esta formado por los pares lumbares 2,
3, 4, que se reunen en un espesor de psoas. El tronco nervioso sale por la parte
externa de este musculo y desciende al canal formado por las psoas y el iliaco.
A medida que desciende hacia el musculo se aproxima a la arteria iliaca externa,
y a nivel del arco falopio tan solo esta separado por la cintilla iliopectinea.
Dentro de la pelvis, el nervio crural da ramos colaterales para el psoas, el iliaco

y la arteria femoral. Al llegar al muslo se divide en cuatro ramos terminales: dos

son anteriores , el nervio musculocutaneo interno y el nervio musculocutaneo

externo, dos son posteriores el nervio del cuadriceps y el nervio safeno interno.
1.- Nervio musculocutaneo externo.- este nervio se dirige hacia abajo y afuera
entre el psoas y el sartorio. Da dos ordenes de ramos.
1- ramos musculares (largos y cortos), para el sartorio.
2- ramos cutaneos, en numero de tres: ramo perforante superior , ramo

perforante medio que atraviesan el sartorio y terminan en los ligamentos de la
parte anterior del muslo, ramo accesorio del safeno interno que se divide en dos
filetes uno satelite de la vena safena interna y el otro satelite de la arteria femoral
( que abandona en el anillo del tercer aductor para anastomosarse con el safeno
interno y el obturador).
2.- Nervio musculocotaneo interno.- este nervio se dirige hacia adentro y se

distribuye por los musculos pectineo y aductor mediano, asi como por la piel de
la parte interna y superior del muslo.
3.- Nervio cuadripses.- inmediatamente despues de su origen se divide en

cuatro ramos :
1-Ramo del recto anterior para el musculo homonimo.
2- Ramo del vasto externo, como el anterior, para el musculo homonimo:
3- Ramo del vasto interno, que corre paralelamente al nervio safeno interno,
hasta el anillo del tercer aductor y se distribuye por el vasto interno y por la
articulacion de la rodilla:
4- Ramo del crural, que se pierde por la cara anterior del musculo crural (envia
algunos filetes al musculo subcrural y a la sinovial de la rodilla).
4.- Nervio safeno interno.- A poco de nacer , se introduce en la vaina de los

vasos femorales y la sigue hasta el anillo del tercer aductor. En este punto sale
de dicha vaina por un orificio que le es comn con la arteria amastomtica mayor
y se divide en dos ramos:
1-Un ramo rotuliano, que perfora el sartorio en su parte inferior (ramo

perforante inferior) y se distribuye por la piel de la region rotuliana.

2-Un ramo tibial, que continua la direccion del safeno, se hace superficial, sigue
la vena safena interna y se ramifica por la cara interna de la pierna hasta la
garganta del pie.

LESIONES DEL PLEXO LUMBAR DESCRIPCIN DE LA LESIN

LESIONES DEL NERVIO ABDOMINOGENITAL MAYOR O
ILIOHIPOGASTRICO.
Este nervio tiene su origen en los ramos primarios ventrales de L1. El nervio
puede lesionarse al perforar el musculo oblicuo interno justo por arriba de la
espina iliaca anterior. Tambin se han descrito durante el atrapamiento en este
lugar
El paciente presenta dolor, parestesias y un rea pequea de dficit sensitivo en

la pared abdominal por arriba de la snfisis del pubis. El atrapamiento se trata
con la inyeccin del nervio con un anestsico local y un corticosteroide en el
punto donde el nervio penetra el musculo oblicuo interno.
LESIONES DEL NERVIO ABDOMINOGENITAL MENOR O ILIOINGUINAL.
El nervio procede de los ramos primarios ventrales de L1 y atraviesa la pared

abdominal entre los msculos oblicuos transversos e internos para emerger a
travs del anillo inguinal superficial. El nervio proporciona ramas musculares a
los msculos abdominales y ramas cutneas a la piel localizada sobre el canal,
pared abdominal inmediatamente por arriba de la snfisis del pubis, raz del pene,
parte superior del escroto y un rea pequea en la cara medial adyacente del
muslo.
El nervio se puede comprimir por el agrandamiento de los linfonodos en el rea

inguinal y ocasiones se corta durante la herniografa o apendicectoma. No es
rara la afeccin por herpes zoster. El sujeto presenta dolor o anestesia en la
distribucin anatmica del nervio. Se pueden desarrollar vesculas en la misma
distribucin en los casos de herpes zoster. La parlisis del musculo oblicuo
interno predispone a una hernia inguinal indirecta. La lesin de este nervio se ha
denominado sndrome ilioinguinal y consiste en hipoestesia de la regin inguinal
LESIONES DEL NERVIO GENITOCRURAL.
La lesin del nervio genitocrural puede ocurrir en el plexo lumbar, en el abdomen

o en la regin inguinal. Suele ocurrir, al igual que los anteriores, como
complicacin de una ciruga, por ejemplo herniorrafia inguinal, apendicectoma,
cesrea, histerectoma y vasectoma, o tras traumatismos abdominales o incluso
se producen lesiones por el uso de pantalones muy ajustados. Las

manifestaciones clnicas incluyen dolor o hipoestesia de la piel inervada, o
abolicin del reflejo cremastrico, lo cual se traduce en un ligero descenso del
testculo del lado afecto.
LESIN DEL NERVIO FEMOROCUTANEO.
La lesin del nervio puede ocurrir en el abdomen o en la regin inguinal. La

compresin a nivel del ligamento inguinal, cerca de la espina ilaca antero-
superior, da lugar a dolor urente agudo o subagudo, pinchazos y adormecimiento
de la cara lateral o antero-lateral del muslo. La clnica se conoce como meralgia
parestsica y en la mayora de los casos no se puede demostrar una causa. No
obstante este sndrome sensorial ocurre especialmente por compresin directa
del nervio debido a uso de prendas de constriccin (por ejemplo fajas o cors) o
por distensin del mismo (por ejemplo en obesidad, embarazo o prdida de peso
importante).Tambin puede daarse despus de montar en bicicleta largas
distancias, secundario a la obtencin de cresta ilaca para injertos, tras una
histerectoma por va suprapbica, as como complicacin de una ciruga renal o
ciruga del msculo psoas.Los sntomas empeoran con el ortostatismo
prolongado o la deambulacin.
LESIONES DEL NERVIO OBTURADOR.
Suele ocurrir como complicacin de traumatismos o fracturas plvicas,

hemorragia del msculo psoas-ilaco, una hernia obturatriz, procedimientos de la
arteria femoral o en ciruga de tumores plvicos o de cadera.
Tambin pueden afectar el nervio obturador un carcinoma del crvix, recto o

vejiga urinaria. El paciente se presenta con debilidad para la aduccin del muslo
con una tendencia a la abduccin de este durante la marcha. Se observa
anestesia en el rea de distribucin anatmica del nervio.

LESIONES DEL NERVIO CRURAL
Entre las causas ms comunes de neuropata crural proximal (por ejemplo en el

plexo lumbar o en la pelvis) se encuentran las heridas, contusiones o
traumatismos, las intervenciones quirrgicas como herniorrafia inguinal, prtesis
total de cadera, ciruga vascular intraabdominal, cirugas ginecolgicas, y menos
frecuentes otras como apendicectoma, simpatectoma lumbar o en
procedimientos laparoscpicos.
El cuadro clnico de una lesin proximal se caracteriza por atrofia de la

musculatura de la cara anterior del muslo con debilidad para la flexin de la
cadera y para la extensin de la rodilla, hipoestesia en la cara anterior del muslo,
rodilla y cara medial de la pierna y reflejo rotuliano dbil o ausente.
La lesin del nervio crural en el ligamento inguinal tiene los mismos signos
clnicos, salvo que en este caso la flexin del muslo se encontrar conservada
por un origen ms proximal de las ramas del nervio femoral para los msculos
ilacos y psoas.
Las lesiones en el tringulo de Scarpa que afecten a la divisin posterior del

nervio femoral, distal al orgen de la rama safena, pueden dar lugar a un
sndrome pramente motor (paresia y atrofia del cuadrceps). Por ejemplo esta
lesin localizada del nervio puede ocurrir por estiramiento y compresin del
nervio en ejercicios vigorosos, en levantadores de peso o como complicacin de
una biopsia muscular
En los pacientes con diabetes mellitus se ha observado un sndrome

caracterizado por una clnica deficitaria del nervio crural, que en la mayora de
los casos, se acompaa de dficits de otras races y se ha venido a llamar
neuralgia amiotrfica del diabtico
LESIN DEL NERVIO FEMORAL
La lesin del nervio femoral debilita la flexin del muslo (cuando se lesiona el
psoas iliaco y el recto anterior), debilita la pierna en los movimientos de extensin
de la rodilla (msculo cudriceps) siendo ms evidente al subir y bajar las
escaleras.

La sensibilidad se afecta en la cara anterior e interna del muslo, el lado interno

de la pierna y del pie hasta el dedo gordo con hormigueo o entumecimiento.
LESION DEL NERVIO GLTEO SUPERIOR
El nervio se lesiona en las heridas de las nalgas y algunas veces se ve afectado

en fracturas de la pelvis y tumores metastasicos localizados en el interior de la
pelvis. La afeccin produce parlisis del glteo medio y menor, lo cual provoca
la rotacin lateral de la extremidad inferior en el reposo y flexin del tronco hacia
el lado afectado al caminar.
Nervio del cuadripses
Es una de las ramas terminales profundas del nervio crural y se le concidera

como un nervio motor. Se divide en diferentes ramas para el musculo del
cuadriceps:
Msculo recto femoral o recto anterior
Cubre el vasto intermedio y parte de los vastos medial y lateral. Se origina en

la espina ilaca anteroinferior y ceja cotiloidea, ambas en el hueso coxal.
Msculo vasto medial o vasto interno
Cara antero-medial del muslo. Se inserta en la patella (rtula) y tibia. Tiene

un origen extenso que va desde la parte distal (extremo medial inferior) de la

lnea intertrocantrea hasta el labio medial de la lnea spera, ambas lneas

pertenecientes al fmur.
Msculo vasto lateral o vasto externo
Cara antero-lateral (cara externa) del muslo. Se origina en la parte superior

de la lnea intertrocantrea, en el trocnter mayor, y borde lateral de la lnea
spera.
Msculo vasto intermedio o crural
Situado entre los dos anteriores, en la cara anterior del fmur y debajo del
recto femoral. Es el ms profundo de los 4 vientres de los cudriceps. Se
origina en los dos tercios superiores de las caras anterior y lateral del fmur.

CONCLUSIONES:
Se describi el origen y distribucin del plexo braquial segn la zona

lesionada, proceso de resolucin, tiempo de evolucin, se presentarn
los sntomas, que pueden ser transitorios o permanentes. Adems se
pueden presentar como signos y/o motores.
Se identific cuales son las lesiones del plexo braquial que presentan
diversas etiologas y factores de riesgo que influirn directamente en el
pronstico.
Se identific las lesiones del plexo lumbar.
Se describi segn la zona lesionada del plexo lumbar, proceso de
resolucin, tiempo de evolucin, se presentarn los sntomas, que
pueden ser transitorios o permanentes. Adems se pueden presentar
como signos y/o motores.
Se reconoci cuales son las maniobras para poder identificar las
lesiones tanto del plexo braquial como lumbar.

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En la actualidad las tcnicas microquirrgicas, los pegamentos biolgicos y las

Varones. 20-25 aos.

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pacientes que presentaban lesiones del nervio mediano en el antebrazo, pero

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Se clasific esta anastomosis en 4 grupos:

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