Aspectos generales de la obesidad y la

diabetes mellitus: rol del qumico

farmacutico en su tratamiento
Andrea Lizeth Ibez Triana, Duvan Felipe Meza Ariza, Brayan Felipe Posada Prieto
alibanezt@unal.edu.co, dfmesaa@unal.edu.co, bfposadap@unal.edu.co1
1
Estudiantes de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia

Resumen
Actualmente tanto la obesidad como la diabetes mellitus se han convertido en problemas de salud
pblica, un estilo de vida sedentario y malos hbitos alimenticios contribuyen a la aparicin de estas
patologas que generan grandes costos para la salud en muchos pases del mundo, por lo tanto, es
necesario que todos los profesionales de la salud entre ellos los qumicos farmacuticos reconozcan
los aspectos generales de estos trastornos para generar el conocimiento que les permita aconsejar a
los pacientes en el uso de un tratamiento integral que contribuya a la mejora de su condicin y en la
educacin de la poblacin para reducir el riesgo de aparicin, es por esto que a continuacin, se
presenta una revisin de literatura en la que se presentan las caractersticas principales de las dos
patologas y diferentes aspectos que deben ser tenidos en cuenta por el profesional del medicamento
con el fin de que junto con el mdico y el nutricionista logre involucrarse en su tratamiento ms all
de la dispensacin del medicamento.
Palabras claves: Obesidad, diabetes mellitus, tratamiento integral, salud pblica.

Obesidad
La obesidad es una enfermedad crnica, compleja y de etiologa multifactorial, que afecta a un gran
nmero de individuos, particularmente en los pases occidentales, y que se caracteriza por el aumento
de los depsitos de tejido graso, resultado del desequilibrio entre el ingreso y el gasto de energa [1].
La obesidad es fruto de la interaccin entre factores genticos y ambientales (slo en ocasiones se
debe a otras causas de origen endocrino, asociadas a sndromes genticos, tumores, infecciones,
etctera). Una de las ltimas investigaciones en este campo se centra en la leptina, una citocina
segregada por el tejido adiposo con efecto activador de la sntesis de melanocortinas e inhibidor del
neuropptido, lo que produce un efecto anorexgeno. Una alteracin gentica tanto en esta citocina
como en su receptor dar lugar a obesidad [1].
Est definida por la medicin indirecta de la cantidad de grasa corporal, para lo cual, una de las
medidas ms utilizadas es el ndice de Masa Corporal (IMC) que se calcula dividiendo el peso (en
Kg) entre la talla elevada al cuadrado (m2). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define como
normopeso, un IMC entre 20 y 24,9 Kg/m2, sobrepeso, cuando el IMC se encuentra entre 25 y 29,9
Kg/m2 y obesidad, todo IMC mayor de 30 Kg/m. Sin embargo el IMC, no representa adecuadamente
la distribucin de grasa corporal, lo cual es un elemento que requiere ser considerado, pues la
acumulacin de grasa intra-abdominal es un factor de riesgo para enfermedad coronaria y diabetes
mellitus; para lo cual se recomienda la medicin del ndice Cintura-Cadera (ICC) o mejor an, la
circunferencia abdominal, parmetros que se correlacionan con el volumen de grasa visceral e
indirectamente con la adiposidad central. Se considera una circunferencia abdominal de alto riesgo
para la salud cuando sobrepasa los 94 cm para hombres y 80 cm para mujeres [2].
Es una enfermedad grave que est ligada a mayor morbilidad y mortalidad general y cardiovascular;
ya que presenta complicaciones en casi todos los aparatos o sistemas, por ejemplo, a nivel respiratorio
produce apnea del sueo, disnea, asma y sndrome de Pickwick; a nivel digestivo genera hgado graso,
colelitiasis, reflujo gastroesofgico y hernias; a nivel musculoesqueltico origina inmovilidad,
osteoartritis y problemas de columna lumbosacra; a nivel metablico provoca sndrome metablico,
diabetes tipo 2; a nivel cardiovascular causa HTA, EC, embolia pulmonar, muerte sbita, HVI,
insuficiencia cardaca congestiva y ACV; y, a nivel renal puede llegar a ser un factor de riesgo para
el desarrollo de insuficiencia renal [1].
Ante estas complicaciones, el objetivo de las estrategias teraputicas, es producir dficit energtico a
expensas de la utilizacin de las reservas energticas corporales (principalmente tejido adiposo) y
disminucin de la ingesta calrica, conduciendo a la prdida de peso, y con ello mejoramiento del
perfil metablico, y por tanto de la calidad de vida (principio que slo es posible con el mantenimiento
a largo plazo de sta reduccin de peso). Sin embargo aunque el paciente obeso o con sobrepeso
puede estabilizar su peso, lo usual es que el balance energtico positivo se perpete, por el continuo
aumento de peso o la recuperacin del peso (efecto rebote) [2].
Los pilares que fundamentan el tratamiento de la obesidad y sobrepeso, son los cambios en el estilo
de vida (dieta, ejercicio y terapia cognitiva/conductual) que aunque promueven la prdida de peso
corporal no son eficaces en el mantenimiento de la misma. Es por ello, que se consideran herramientas
como terapia farmacolgica e intervenciones quirrgicas que nos permitan alcanzar el objetivo
propuesto [3].
Segn consenso internacional, se justifica el uso de frmacos en obesidad cuando fracasa el
tratamiento con dieta, ejercicio y manejo conductual en pacientes con IMC >30 kg/m2 o con IMC
>27 kg/m2 y comorbilidades de relevancia mdica (diabetes tipo 2, hipertensin arterial, dislipidemia,
artropata, etc.). En la indicacin de un tratamiento farmacolgico en obesos se deben considerar los
factores etiolgicos, la respuesta teraputica (efectos farmacolgicos y colaterales), dosis apropiadas,
interacciones farmacolgicas, contraindicaciones mdicas o psiquitricas. El uso de frmacos en la
actualidad slo se justifica en el contexto de un tratamiento integral (dieta, actividad fsica, terapia
conductual) [3].
De manera general, el diseo de los frmacos antiobesidad se basa en reducir la ingesta calrica
aumentando los impulsos anorexgenos o disminuyendo los orexgenos, disminuir la absorcin
intestinal de grasas, aumentar la termognesis, y, actuar sobre la adiposidad (adipognesis y
adiposopata) [1]. stos frmacos, pueden ser clasificados segn su mecanismo de accin en:
adrenrgicos controlados como el dietilpropin, mazindol, y fentermina; adrenrgicos no controlados
como efedrina; inhibidores selectivos de recaptura de serotonina como fluoxetina y sertralina; de
accin dual (adrenrgico-serotoninrgico) como sibutramina; inhibidores del receptor 1 de
endocanabinoides como rimonabant; termognicos-lipolticos como efedrina/cafena; e, inhibidor de
absorcin de grasas como orlistat [3].
En la actualidad se cuenta con dos drogas Tabla 1 autorizadas para el tratamiento crnico de la
obesidad, el orlistat, que disminuye la absorcin intestinal de grasas y la sibutramina, que reduce la
ingesta calrica y aumenta la saciedad. Sin embargo, otro muy comnmente empleado es
Rimonabant, que es un endocannabinoide que desempea un papel importante en el control del apetito
y por lo tanto en el peso corporal [1].

Tabla1. Drogas autorizadas para el tratamiento crnico de la obesidad [1].

Numerosos frmacos antiobesidad estn en diferentes etapas de investigacin y el nmero de
molculas aumenta a medida que se avanza ms en el conocimiento de la fisiopatologa molecular de
la obesidad, tal como ocurre con cualquier otra enfermedad [3].
La obesidad se ha convertido en una pandemia mundial gracias a que el 12% de la poblacin del
mundo presenta esta condicin y un 35% est en riesgo de padecerla debido a su sobrepeso, su
principal problema es que se establece como un factor de riesgo para que aparezcan diversas
enfermedades como la diabetes, hipertensin arterial, y otros riesgos cardiovasculares que generan
hasta el 8% de los costos en salud en el pas [4, 5], es por esto que todos los profesionales de la salud
deben tener un papel esencial en los pacientes que sufren de esta condicin, en el caso especfico, el
qumico farmacutico es el profesional de la salud ms accesible y en ocasiones ms confiable debido
a que se encuentra dentro de la comunidad atendiendo la farmacia (basndose en el hecho de que cada
farmacia debera ser atendida por un qumico farmacutico, cosa que no ocurre en Colombia) y por
lo tanto, debe estar en la capacidad de instruir al paciente no solo en su terapia farmacolgica sino
adems aconsejar condiciones de vida saludable como la dieta y el ejercicio, esta ltima, apoyndose
en nutricionistas y mdicos.
La educacin universitaria que recibe un qumico farmacutico, lo hace conocedor de la etiologa,
consecuencias, la prevencin y el tratamiento de la enfermedad, por lo tanto, est en el deber de
aportar informacin valiosa de cmo se puede tratar la obesidad, adems; en las farmacias, es posible
encontrar servicios como la toma de la presin arterial, la medicin de los niveles de glucosa en
sangre, balanzas que permiten conocer el peso, entre otros, que pueden ayudar a que el profesional
conozca la condicin de su paciente y que con su consentimiento sea posible aportar ayuda valiosa
que permita cambiar el estilo de vida o sugerir que asista a un servicio mdico para recibir una
atencin ms especializada [5].
Diversos estudios, en pases en donde las farmacias son exclusivamente atendidas por qumicos
farmacuticos, como Australia, han mostrado que tanto la comunidad como los profesionales de la
salud consideran que, aunque el qumico farmacutico cuenta con la educacin necesaria para atender
las necesidades bsicas de las personas con obesidad, tanto las instalaciones del establecimiento como
la falta de conocimiento en temas como el asesoramiento en dieta y ejercicio son una limitacin para
recibir una atencin integral por parte de este gremio de profesionales de la salud [6].
Para reducir las barreras mencionadas anteriormente, en Estados Unidos ya se han realizado campaas
de promocin de salud en donde el paciente es tratado a la vez por su mdico, nutricionista y
farmacutico de confianza para garantizar el continuo acompaamiento y una terapia ms integral
entre la farmacologa, la dieta y la actividad fsica, sera interesante lograr dicho acompaamiento
integral de este tipo en pases como Colombia, pues as se aumentara notoriamente la cantidad de
profesionales del salud pendientes de la comunidad y as cubrir de una u otra manera la falta de
personal mdico que presenta el pas con relacin al aumento de pacientes con obesidad o en riesgo
de padecerla [7].
La industria de las bebidas carbonatadas que paradjicamente fueron inventadas por farmacuticos
tanto Coca-Cola como Pepsi ha sido fundamental en el aumento de casos de obesidad, en Colombia,
es muy comn observar que, junto con los medicamentos, en las farmacias se vendan productos de
esta naturaleza y aunque corresponden a un ingreso alterno y muchas veces hasta ms importante para
los encargados que los mismos medicamentos, no deberan ser vendidos en un establecimiento en el
que se pretende educar a los pacientes con respecto a un cambio en los hbitos alimenticios y donde
se busca el mejoramiento de su salud [4, 8].
En conclusin, el qumico farmacutico no se debe limitar solamente a la dispensacin del
medicamento del paciente obeso, sino que debe buscar la manera de asesorar a las personas en esta
condicin de cambiar su calidad de vida mediante un tratamiento integral entre su medicamento, la
dieta y el ejercicio, as mismo, las organizaciones reguladoras de la salud deben buscar la manera de
integrar a todas las reas encargadas del cuidado de la salud para que la atencin a esta poblacin sea
cada vez ms intensa y se puedan reducir los riesgos asociados a esta condicin. Por ltimo, los
dueos de las farmacias, deben estar en la capacidad de buscar la forma de que el farmacutico se
ilustre sobre la enfermedad y evitar la venta de productos alimenticios que favorecen la ganancia de
peso.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus se puede definir como un conjunto de enfermedades debidas a trastornos
metablicos en donde la caracterstica principal es el aumento de glucosa en la sangre
(hiperglucemia), que se debe a la falta de secrecin de insulina o un defecto en los receptores que la
reconocen y se ha convertido en un problema de salud pblica pues de acuerdo con la Organizacin
Mundial de la Salud, para el ao 2014 ms de 422 millones de personas en el mundo padecan esta
patologa [9, 10].
Adems de la hiperglucemia que ya de por si es complicada, la diabetes trae consigo otras
complicaciones como la ceguera, la insuficiencia renal, enfermedades cardiovasculares y debido a la
aparicin de neuropatas perifricas, se presenta el pie diabtico que puede terminar en una
amputacin de los miembros inferiores. Se habla de esta patologa cuando el paciente presenta una
concentracin de glucosa mayor de 200 mg/dL en cualquier momento del da, o de 126 mg/dL en
periodo de ayunas [9].
La hormona que se ve alterada en la diabetes mellitus es la insulina, que en condiciones fisiolgicas
est encargada de aumentar la concentracin de glucosa dentro de la clula a travs de un transporte
mediado por un receptor, especialmente en las clulas del musculo estriado, adipocitos y hepatocitos.
Ya dentro de la clula bien ser oxidada para obtener ATP o almacenada en forma de glucgeno o
lpidos, de acuerdo con las necesidades celulares. Cuando se altera esta homeostasis comienzan las
complicaciones y es all donde aparece la diabetes [9].
Los pacientes que son diagnosticados con diabetes pueden presentarla de dos tipos, cada una tiene
unas caractersticas especiales que se describen a continuacin:
La diabetes tipo I corresponde a una patologa autoinmune donde se destruyen por mecanismos de
reconocimiento de antgenos endgenos los islotes de Langerhans, estructuras histolgicas en donde
se encuentran las clulas responsables de la produccin de la insulina, generalmente se presenta a
corta edad (infancia), la causa ms probable de dicha reaccin autoinmune se presume que es el error
en la codificacin del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II. Las manifestaciones
principales de la enfermedad tipo I son la hiperglicemia y la cetosis debida al aumento de cuerpos
cetnicos que intentan ofrecer energa a las clulas a partir de los lpidos [9, 11].
La diabetes tipo II, a diferencia de la diabetes tipo I tiene ms de una causa de aparicin, actualmente
la principal se debe a factores asociados al estilo de vida como el sedentarismo y la mala alimentacin,
por lo tanto, como se ha mencionado a lo largo del texto, la obesidad es un factor de riesgo para la
aparicin de diabetes, adems la herencia tambin es determinante en la aparicin de la patologa. Lo
que ocurre en los pacientes con diabetes tipo II es que las clulas tienen menor capacidad para
responder a la insulina, es decir, los receptores estn desensibilizados y debido a esto con el fin de
regular los niveles de glucosa el exceso de produccin de insulina lleva a la disfuncin de las clulas
[9, 11].
La deficiencia de glucosa dentro de las clulas es fundamental para su correcto funcionamiento, la
ausencia de la misma trae graves complicaciones como son: glucosuria, poliuria, nocturia, polidipsia,
polifagia, en la diabetes tipo I hay una constante prdida de peso, cetoacidosis diabtica en tipo I, en
tipo II puede aparecer o no, a cambio puede ocurrir coma hiperosmolar. Las anteriores son las
complicaciones agudas ms comunes de la diabetes, las complicaciones crnicas ya han sido
mencionadas anteriormente [12].
Vale la pena mencionar algunas razones del porque la diabetes tipo II est asociada a la obesidad, hoy
se sabe que todos los pacientes obesos presentan una resistencia intrnseca a la insulina aun as no se
presente diabetes, se presume que esto ocurre debido a que el exceso de cidos grasos libres
caractersticos de pacientes con obesidad son inhibidores potentes de las vas de sealizacin de la
insulina, estos mismos cidos grasos libres generan sustancias pro inflamatorias que de una u otra
forma generan disfuncin en las clulas lo que conlleva a las causas caractersticas de la presencia
de diabetes [9].
A continuacin, se mencionan los tratamientos utilizados para contrarrestar la diabetes, as como
tambin el rol del qumico farmacutico en el control de esta patologa.
El objetivo del tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus es recuperar y mantener el nivel de
glucosa en la sangre en el rango normal, con el uso de diferentes medicamentos antidiabticos que
poseen diferentes mecanismos de accin, los cuales involucran diferentes rutas en el metabolismo de
la glucosa. Actualmente los agentes antihiperglicemicos incluyen la insulina, secretagogos de insulina
(ej. Sulfonilureas), metformina, sensibilizadores de insulina (PPAR-gamma agonistas), anlogos de
GLP-1 y los inhibidores relacionados con DPP-4 y SGLT2. A pesar de estas opciones, muchos
pacientes son an incapaces de mantener de manera segura y efectiva los niveles de glucosa normales.
Por lo tanto, la bsqueda de nuevos medicamentos antidiabticos continua, dentro de los ltimos
descubrimientos se destacan los activadores de glucoquinasa sistmicos. [13]
El primero de los tratamientos es la insulina administrada por va parenteral, dicha insulina se obtiene
por tecnologa de ADN recombinante, sintetizando sus respectivas cadenas y por separado en E.
coli, utilizando dos fragmentos de ADN sintticos codificantes de dichas cadenas. La posterior
formacin de los puentes disulfuro intra e inter catenarios de ambas cadenas genera una insulina
activa e idntica a la humana tanto en su estructura como en su funcionalidad. [14] Gran nmero de
estudios demuestran que la insulina es una alternativa segura, efectiva, bien tolerada y aceptada para
el tratamiento a largo plazo de la diabetes tipo I y la diabetes tipo II, incluso desde el primer da del
diagnstico.
El siguiente tratamiento consiste en la administracin de secretagogos de insulina, los cuales
estimulan la secrecin de insulina por parte de las clulas pancreticas beta, ocupando as un lugar
clave en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo II. Una de las ventajas de estas molculas es que
tambin alcanzan efectos extrapancreticos que alcanzan adems del metabolismo de carbohidratos,
un sinfn de mecanismos implicados en el riesgo cardiovascular. Las numerosas combinaciones
farmacolgicas pueden potenciar sus efectos beneficiosos sobre el control metablico y atenuar los
perjudiciales. No obstante, existen aspectos que requieren clarificacin tales como su capacidad de
inducir apoptosis y su eventual efecto deletreo sobre el precondicionamiento cardaco y sobre la
mortalidad cardiovascular [15]. Dentro de este grupo de frmacos sobresalen las sulfonilureas, las
cuales se administran por va oral, estas molculas adems de estimular la liberacin de insulina,
aumentan la sensibilidad de los tejidos perifricos a dicha hormona. Una de las desventajas que
presentan estas molculas es que, con una administracin crnica, las cifras de insulina circulante
declinan hasta llegar a las cifras previas al tratamiento.
Otro de los tratamientos y tal vez uno de los ms usados es la Metformina, la cual es una biguanida
administrada por va oral y dentro de sus acciones se encuentran la inhibicin de la glucolisis aerbica
en el musculo esqueltico a la que vez que promueve la glucolisis anaerbica, favoreciendo as el
consumo de glucosa por este rgano. A nivel heptico inhibe la gluconeognesis y su principal efecto
se centra en reducir la resistencia heptica a la insulina. Se ha reportado que disminuye levemente la
absorcin intestinal de glucosa y que puede favorecer la prdida de peso, por estas razones es el
tratamiento indicado en pacientes con diabetes mellitus tipo II y que a la vez presentan sobrepeso
[16].
Dentro de los frmacos novedosos se encuentran los agonistas GLP-1 los cuales son un grupo de
frmacos de administracin subcutnea que mimetizan la accin de GLP-1 endgeno. Reducen
efectivamente la HbA1c sin riesgo de hipoglicemia al aumentar la secrecin de insulina de forma
independiente de glucosa y disminuir la secrecin de glucagn. Adems, producen baja de peso al
retardar el vaciamiento gstrico y aumentar la saciedad. [17]
Otro tipo de frmacos es la familia de las tiazolidinedionas (TZD) que especficamente actan como
ligandos del PPAR-. Las TZD aumentan la masa adiposa al activar los genes que modulan las vas
de captura y almacenamiento de los triglicridos liberando cidos grasos libres, as como la sntesis
de glicerol. Este mecanismo protege a otros tejidos como el hgado y msculo esqueltico de la accin
desfavorable de los cidos grasos; colateralmente participa en la sensibilidad a la insulina. Otro
hallazgo favorable fue que las TZD promueven el transporte de triglicridos de la grasa visceral y
msculo esqueltico, que son los tejidos en donde se presenta esencialmente la resistencia a la
insulina, hacia la grasa subcutnea El complejo PPAR-TZD incrementa las lipoprotenas de alta
densidad e impide la formacin de las clulas espumosas y movilizacin de clulas del msculo liso
endotelial, lo cual resulta en una proteccin sobre el desarrollo de aterosclerosis. De manera contraria
este mismo complejo puede inhibir la actividad de ciertos factores de transcripcin que regulan a
ciertas citosinas que actan como mediadores inflamatorios, lo cual es un efecto adicional favorable.
[18]
Por otro lado, diferente a la terapia farmacolgica, el rol del qumico farmacutico se puede concretar
en la deteccin precoz de la diabetes, educacin diabetolgica, dispensacin activa, seguimiento
farmacoteraputico e investigacin.
Prevencin deteccin precoz de la diabetes: Aunque el qumico farmacutico puede ser til a
cualquier paciente diabtico, se debe tener en cuenta que, por sus caractersticas, es el diabtico tipo
II el que mayor beneficio puede obtener de este. La diabetes tipo II puede ser asintomtica durante
mucho tiempo, por lo que muchos pacientes ya presentan complicaciones al momento del diagnstico.
Este hecho, junto al beneficio demostrado del tratamiento en la reduccin de dichas complicaciones,
justifica la deteccin precoz de la enfermedad.
Educacin diabetolgica: Pretende conseguir por parte del paciente un buen grado de conocimiento
de su enfermedad y unos buenos hbitos alimentarios, higinicos, de autocontrol y de educacin
sanitaria para lograr que la medicacin que utilice sea ms efectiva y que los riesgos asociados a la
diabetes no aparezcan o lo hagan lo ms tarde posible. Es importante motivar al paciente para que
sea el verdadero protagonista del control de su enfermedad.
Dispensacin activa: La dispensacin es un acto profesional en el que el paciente solicita un
medicamento en concreto, mediante una prescripcin mdica o sin ella, en el caso que desee
automedicarse, y cuyos objetivos son la entrega del medicamento en condiciones ptimas, de acuerdo
a la normativa legal vigente y la proteccin del paciente frente a la posible aparicin de problemas
relacionados con el medicamento. Debe explicar la manera adecuada de administracin, los riesgos
asociados y los factores de riesgo que debe evitar.
Seguimiento farmacoteraputico: Se trata de la prctica profesional en la que el farmacutico se
responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la
deteccin, prevencin y resolucin de los problemas relacionados con la medicacin. Este servicio
implica un compromiso y debe proveerse de forma continua, sistematizada y documentada, en
colaboracin con el paciente y los dems profesionales del sistema de salud, a fin de conseguir
resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente diabtico.
Investigacin: Desde esta parte el enfoque del qumico farmacutico se da hacia el descubrimiento
de nuevas dianas farmacolgicas o modificaciones de las existentes, que provean un tratamiento
efectivo, disminuyendo los riesgos asociados a la enfermedad y con baja toxicidad para el paciente,
tambin desde el punto de vista tecnolgico obteniendo as beneficios para el paciente, tales como
una mejor adherencia al tratamiento y una mejora en la comodidad del mismo. [19]
Conclusiones
1. El aumento de la poblacin con un modo de vida sedentario y malos hbitos alimenticios
favorecen la aparicin de Transtornos metablicos como la obesidad y la diabetes mellitus
tipo II.
2. La obesidad visceral, en donde hay un exceso de cidos grasos libres en el organismo es un
factor de riesgo fundamental para que el paciente presente resistencia a la insulina.
3. La insulina regula procesos metablicos importantes relacionados con la obtencin de energa
celular a travs de macromolculas como carbohidratos, lpidos y protenas.
4. El qumico farmacutico al ser un profesional del sector de la salud debe ser papel
fundamental en el control de enfermedades que se han convertido en problemas de salud
pblica.
5. Es importante para la profesin el conocimiento de procesos nutricionales que enriquezcan
el conocimiento y permitan ofrecer soluciones ms all de las farmacolgicas a los pacientes
con obesidad y diabetes mellitus.
6. Es importante conocer los mecanismos de accin de los diferentes tratamientos
farmacolgicos para as segn la condicin del paciente seleccionar el apropiado.
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