Kontributor
Kementrian Kesehatan :
TIM PENYUSUN
Pengarah
dr.Sigit Priohutomo., MPH
dr. Slamet, MPH
drg. Kartini Rustandi, M.Kes
Editor
dr. Christina Widaningrum, M.Kes
drg. Dyah Erti Mustikawati, MPH
1. drg. Armansyah, MPPM
2. Budiarti Setiyaningsih, SKM, MKM
3. drg. Devi Yuliastanti
4. dr. Eka Sulistyani
5. dr. Endang Lukito, MPH
6. drg. Erwinas
7. Drs. Ismiwanto Cahyono,MARS
8. dr. Kalsum Komaryani, MPPM
9. drg. M. Kamaruzzaman, MSc
10. Nurul Badriyah, SKM
11. Sulistyo, SKM, M. Epid
12. dr. Triya N. Dinihari
13. dr. Vanda Siagian
BPJS Kesehatan :
1. Dr. Erna Wijaya Kesuma, MM, AAAK
2. dr. M. Edison, MM, AAK
3. Dra. Andayani Budi Lestari, MM, AAK
4. Dr. Ari Dwi Aryani
5. dr. Fachrurozi, MM, AAK
6. Surmiyati SKM, MPH, AAAK
7. Candra Nurcahyo, SKM, AAAK
Organisasi Profesi dan Dinas Kesehatan
1. dr. Akhmad Akhadi Sinaga, MPH Dinkes DIY
2. dr. Andayani Woerjandari., M.Kes Dinkes DIY
3. Dr. Anna Uyainah ZN, SpPD, MARS PAPDI
4. dr. Bambang Sigit RSUP Sardjito
5. Dr. Darmawan B. Selyanto, Sp.A PB IDAI
6. dr. Fainal Wirawan KNCV
7. dr. Firdaus Hafidz, MPH, AAK UGM
8. dr. Jemfy Naswil - PB IDI
9. dr. Lukman Ade Chandra - KPMAK UGM
10. Dr. M. Arifin Nawas Sp.P (K), MARS PDPI
11. Muttaqien MPH, AAK KPMAK UGM
12. dr. Prasetyo Widhi PB IDI
13. dr. Setiawan Jatilaksono WHO
14. dr. Setyo Budiono - Dinkes Prov Jatim
15. dr. Sri Aryanti MM Mkes Dinkes Prov Lampung
16. dr. Trisasi Lestari, M.Med.Sc - UGM
17. Vera Yulyani, S. Kep KPMAK UGM
i
 PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa telah tersusun Buku Petunjuk
Teknis Pelayanan Tuberkulosis bagi Peserta JKN pada tahun 2015 ini. Buku ini disusun
sebagai acuan bagi penyedia layanan TB di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
maupun Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) milik pemerintah maupun
swasta yang telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan dalam pelaksanaan JKN.

Buku petunjuk teknis ini disusun berdasarkan amanat dalam peraturan menteri
kesehatan No 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan program jaminan kesehatan.
Tujuan penyusunan buku petunjuk teknis ini adalah untuk memperjelas prosedur,
tatalaksana, tata urutan, dan tata pembiayaan pelayanan TB di era JKN.

Penyusunan petunjuk teknis ini dimulai dari pengumpulan curah pendapat

antara regulator dengan provider jaminan pelayanan kesehatan (BPJS Kesehatan),
kemudian penulisan draft petunjuk teknis oleh tim penyusun. Draft petunjuk teknis ini
disosialisasikan kepadadinas kesehatan untuk memperoleh masukan dari aspek program
dan penerapan aturan-aturan dalam pelayanan kesehatan di era JKN. Masukan dari dinas
kesehatan tersebut digunakan sebagai bahan penyempurnaan penyusunan draft petunjuk
teknis ini.

Penggunaan buku petunjuk teknis ini telah diujicobakan di Kota Jakarta Barat,
Kota Bandar Lampung dan Kabupaten Malang.Hasil uji coba tersebut menggambarkan
bahwa petunjuk teknis ini mempermudah dalam pelaksanaan program TB di FKTP dan
FKRTL di era JKN.

Akhir kata saya mengucapkan terima kasih kepada tim penyusun,kontributor

dan konsultan yang telah memberikan masukan dan bantuan dalam penyusunan petunjuk
teknis ini. Untuk penyempurnaan dan perbaikan, masukan konstruktif dari semua pihak
yang membaca dan mengimplementasikan petunjuk teknis ini sangat kami harapkan.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu membeirkan rahmat dan hidayahnya
kepada kita semua, Amin.

Jakarta, Februari 2015

Direktur Penyakit Menular Langsung

dr. Sigit Priohutomo.,MPH

ii
 KATA SAMBUTAN
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah diberlakukan sejak tanggal 1
Januari 2014, sesuai amanat dari Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang
Sistem JaminanSosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang memberikan jaminan sosial
yang merupakan bentuk perlindungan social kepada seluruh rakyat dalam pelayanank
esehatan.
Pelaksanaan sistem JKN yang dikelola oleh BPJS kesehatan merupakan suatu
system dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaan diselenggarakan dan tersinkronisasi
dalam kerangka kendali mutu dan biaya sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan
yang bermutu dengan biaya yang efisien. Dalam rangka meningkatkan akses mutu dan
biaya pelayanan kesehatan TB bagi peserta JKN, maka terbentuklah buku petunjuk
teknis ini.
Pelayanan TB telah masuk dalam Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer sesuai dengan Permenkes Nomor 5 Tahun 2014
yang berarti dapat diselesaikan di FKTP dengan kompetensi 4A, mendiagnosis dan
melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Di era JKN, FKTP sebagai kontak
pertama (gatekeeper) pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan diharapkan dapat
memberikan pelayanan kesehatan yang baik sesuai dengan pedoman pelayanan medik.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan nomor 28 tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional, pelayanan kesehatan untuk
Tuberkulosis ditanggung dalam program JKN dan masuk dalam skema pembiayaan
kapitasi maupun INA-CBGs, namun untuk pembiayaan obat ditanggung oleh program
tersendiri.
Kami menyambut baik diterbitkannya Petunjuk Teknis Pelayanan TB Bagi
Peserta JKN yang dapat digunakan oleh FKTP dan FKRTL yang bekerjasama dengan
BPJS kesehatan sebagai acuan dalam memberikan pelayanan TB yang bermutu. Semoga
Petunjuk Teknis ini bermanfaat bagi seluruh masyarakat.

iii
 KATA SAMBUTAN
direktur utama BPJS kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah lembaga penyelenggara Program
Jaminan Kesehatan Nasional yang diamanatkan Negara Kesatuan Republik Indonesia melalui Undang-
Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. BPJS Kesehatan bertujuan
untuk menjalankan program jaminan sosial kesehatan dalam rangka memberikan perlindungan kesehatan
serta memenuhi kebutuhan dasar kesehatan bagi seluruh Rakyat Indonesia. Hal ini tertuang dalam undang-
undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Dengan beroperasinya BPJS Kesehatan, 1 Januari 2014. Setiap Peserta BPJS Kesehatan berhak
memperoleh manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, baik pelayanan
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif. Termasuk dalam pelayanan kesehatan perorangan ini
adalah pelayanan Tuberkulosis.

Berdasarkan Permenkes No. 28 Tahun 2014 dinyatakan bahwa. Pelayanan Kesehatan bagi penderita
penyakit HIV dan AIDS, Tuberculosis (TB) malaria serta kusta dan korban narkotika yang memerlukan
rehabilitasi medis, pelayanannya dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Pola pembayarannya
merupakan bagian dari pembayaran kapitasi. Di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, akan dilayani sesuai
indikasi medis dan ketentuan.

Pelayanan Tuberkulosis dijamin oleh BPJS Kesehatan sesuai prosedur yang berlaku, yaitu melalui
rujukan berjenjang. Dari data EPJS Kesehatan, selama tahun 2014 peserta BPJS Kesehatan yang menderita
TB, sebanyak 189.964 jiwa, dan masih ada 5.610 peserta yang belum sembuh.

BPJS Kesehatan menyambut gembira atas terbitnya Buku Petunjuk Teknis Pelayanan Tuberkulosis
di era JKN ini. Kami berharap buku ini dapat dijadikan acuan dan pedoman bagi pengolah dan pelaksana
Pelayanan Tuberkulosis, di Fasilitas Kesehatan seluruh, khususnya bagi peserta BPJS Kesehtan. Semoga
dengan terbitnya buku ini, penanganan TB di Indonesia dapat terlayani dengan baik.

Terima kasih atas kerjasama yang baik ini. Tetaplah bergotongroyong untuk Indonesia yang lebih sehat.

iv
 TIM PENYUSUN i
PENGANTAR ii
KATA SAMBUTAN iii
DAFTAR ISI v
DAFTAR TABEL vi
DAFTAR BAGAN vii
DAFTAR LAMPIRAN viii

DAFTAR ISI DAFTAR SINGKATAN ix

BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 2
C. Sasaran Pengguna 2
D. Ruang Lingkup 2
E. Pengertian 3
BAB II PELAYANAN TUBERKULOSIS 6
A. Pelayanan TB Tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP 6
B. Pelayanan TB Ekstra Paru dan TB dalam
Kondisi Khusus di FKTP Dan FKRTL 9
C. Alur Klinis 14
D. Kode Diagnosis ICD X TB 14
BAB III MEKANISME PELAYANAN RUJUKAN 19
A. Alur Rujukan Parsial Antar FKTP 19
B. Alur Rujukan dari FKTP ke Rumah Sakit 20
C. Alur Rujukan Pasien TerdugaTB Resistan Obat 21
BAB IV MONITORING DAN EVALUASI 22
A. Alur OAT 22
B. Alur Obat TB ResistanObat
BAB V MONITORING DAN EVALUASI 25
Monitoring dan Evaluasi 25
Dokter Praktek Mandiri/Klinik Pratama Tidak Terlatih TB 26
PENUTUP 27
DAFTAR PUSTAKA 28

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Pelayanan TB tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP 6

Tabel 2. Pelayanan TB dalam Kondisi Khusus di FKTP dan FKRTL 8
Tabel 3. Koding ICD 10 tahun 2013 12
Tabel 4. Monitoring dan Evaluasi Petunjuk Teknis 22

vi
 DAFTAR BAGAN

Bagan 1. Rujukan Diagnosis Pasien dan Spesimen TB 16

Bagan 2. Rujukan FKTP Ke Rumah Sakit 17
Bagan 3. Rujukan Pasien Terduga TB Resistan Obat 18
Bagan 4. Alur Distribusi OAT 20
Bagan 5. Alur Pengambilan Obat TB Resistan Obat 21

vii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 26
Lampiran 2 27
Lampiran 3 28
Lampiran 4 29
Lampiran 5 30
Lampiran 6 32
Lampiran 7 33
Lampiran 8 34

viii
 DAFTAR SINGKATAN

BBKPM = Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat

BPJS = Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
BPPSDM = Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Ditjen PP&PL = Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan
Direktorat PPML = Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung
DOTS = Directly Observed Treatment, Short course chemotherapy
DM = Diabetes Mellitus
DPM = Dokter Praktek Mandiri
DST = Drug Sensitivity Testing
Faskes = Fasilitas Kesehatan
FDC = Fixed Dose Combination
FKTP = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
FKTP-S = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Satelit
FKRTL = Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
IDI = Ikatan Dokter Indonesia
INA CBGs = Indonesia Case Base Groups
JKN = Jaminan Kesehatan Nasional
MoU = Memorandum Of Understanding
MTPTRO = Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
OAT = Obat Anti Tuberkulosis
PME = Pemeriksaan Mutu Eksternal
PMO = Pengawas Menelan Obat
PNPK = Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
PP INH = Pengobatan Pencegahan dengan INH
PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PPK = Panduan Praktis Klinis
PPOK = Penyakit Paru Obstruktif Kronis
PRM = Puskesmas Rujukan Mikroskopis
PPM = Puskesmas Pelaksana Mandiri
RUS-1 = Rujukan Uji Silang - 1
TB = Tuberkulosis
TIPK = Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan & Konseling

ix
 PENDAHULUAN
BAB I

A. Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah kesehatan prioritas global karena menjadi penyebab kematian
terbanyak di dunia. Saat ini Indonesia masih menjadi salah satu negara dengan jumlah kasus TB terbanyak di dunia.
Berdasarkan angka laporan TB WHO pada tahun 2013 di dunia terdapat 8,6 juta kasus TB pada tahun 2012 dimana
1,1 juta orang (13%) diantaranya adalah pasien TB dengan HIV positif.

Berdasarkan global report per 16 Desember 2014, prevalensi TB di Indonesia sebesar660 per 100.000,
insidensi 403 per 100.000, mortalitas 42 per 100.000, dan total kasus ternotifikasi 327.103. Masih banyak kasus TB
yang belum dilaporkan.

Hasil survei riset kesehatan dasar, Kementerian Kesehatan di tahun 2010 menunjukkan bahwa 64% pasien
menggunakan RS, BBKPM, dan dokter praktik mandiri. Tingginya angka pasien yang terdiagnosis TB di RS dan
di DPM menjadi tantangan khusus untuk penyelenggara program TB nasional karena sampai Januari 2014, baru
40% saja RS yang telah terlibat dalam strategi DOTS, sedangkan Puskesmas telah mencapai 98%. Sementara belum
diketahui berapa banyak DPM yang telah ikut terlibat dalam strategi DOTS.Hal ini menyebabkan terjadinya peluang
praktik pengobatan yang tidak sesuai standar.

Dalam era JKN, fasilitas kesehatan dituntut untuk efisien sesuai kebutuhan pasien dalam memberikan
pelayanan kesehatan, namun tetap memperhatikan mutu pelayanan dan aspek keamanan.Berdasarkan kondisi di
atas, JKN mempengaruhi secara langsung proses pelayanan pasien tuberkulosis di layanan kesehatan baik di tingkat
pertama maupun lanjutan. Dengan demikian, diperlukan pendekatan komprehensif terkait peran JKN dalam public
private mix (bauran layanan pemerintah-swasta) untuk pelayanan pasien TB dan program pengendalian TB. Hal
ini bertujuan untuk menjamin akses layanan TB yang bermutu sehingga semua kasus TB dapat terlaporkan dan
memperkuat sistem rujukan pasien TB dari FKTP ke FKRTL atau sebaliknya.

Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomer 32 tahun 2014 dan Peraturan Menteri Kesehatan
nomor 28 tahun 2014, tentang pedoman pelaksanaan jaminan kesehatan nasional maka dikeluarkan buku petunjuk
teknis pelayanan TB bagi peserta JKN sebagai acuan tatalaksana TB dalam JKN yang dapat digunakan di tingkat
pelayanan kesehatansebagai pedoman dalam pelayanan TB.

1
 B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai petunjuk teknis bagi para pelaksana program JKN dalam rangka
meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan TB bagi peserta JKN, agar
dapat terhindar atau sembuh dari TB, sehingga derajat kesehatan masyarakat
dapat meningkat.

2. Tujuan Khusus
Meningkatnya cakupan dan jangkauan pelayanan TB di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama, dan lanjutan melalui pembiayaan JKN.
Meningkatnya kualitas pelayanan TB yang terstandar bagi peserta JKN di
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama, lanjutan, melalui pembiayaan JKN.
Menjamin terlaksananya rujukan pelayanan TB dilakukan secara benar.
Mencegah terjadinya fraud dan moral hazard dalam pelaksanaan pelayanan
kesehatan melalui sisem pembiayaan pelayanan kesehatan

C. Sasaran Pengguna
1. Penyedia layanan TB di fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta yang
telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan dalam pelaksanaan JKN baik di
tingkat pertama maupun lanjutan di seluruh Indonesia.
2. Pengelola program TB di Dinas Kesehatan tingkat Provinsi, dan Kabupaten/ Kota
3. BPJS Kesehatan

D. Ruang Lingkup
1. Pelayanan Tuberkulosis
2. Mekanisme Pelayanan Rujukan
3. Tatakelola Logistik
4. Monitoring dan Evaluasi

2
 1. Pasien TB adalah seseorang yang sudah didiagnosis berdasarkan hasil konfirmasi
pemeriksaan bakteriologis, dan dikelompokkan berdasar hasil pemeriksaan sediaan
biologinya dengan pemeriksaan mikroskopis, biakan atau diagnostik cepat yang
direkomendasi oleh Kemenkes RI.
2. Tatalaksana TB adalah rangkaian kegiatan yang terdiri dari penemuan terduga,
diagnosis, dan pengobatan TB sesuai dengan strategi DOTS dan Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis
3. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah jaminan berupa
perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada
E. Pengertian setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
4. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Berikut beberapa batasan/ Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
pengertian dalam upaya Jaminan Kesehatan
mencapai kesamaan 5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah
pemahaman: fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan,
dan pelayanan kesehatan lainnya. Fasilitas kesehatan tersebut meliputi Puskesmas,
Dokter Praktek Mandiri (DPM), praktik dokter gigi, dan klinik pratama, dan rumah
sakit kelas D pratama.
6. DPM tersertifikasi TB adalah DPM yang telah mengikuti pelatihan TB yang
kurikulumnya terstandarisasi Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan (BPPSDM kesehatan).
7. Klinik pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar.
8. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat menjadi
FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan
bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi pelayanan kesehatan rawat
jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,dan rawat inap di ruang perawatan
khusus. Fasilitas kesehatan tersebut meliputi klinik utama, rumah sakit umum dan
Pusat Rujukan TB resistan obat.
9. Fasilitas KesehatanTingkat Pertama Rujukan Mikroskopis adalah fasilitas kesehatan
yang mampu melakukan pemeriksaan mikroskopis dan dapat menerima rujukan
pemeriksaan mikroskopis dari FKTP satelit.

3
10. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Satelit (FKTP-S) adalah fasilitas kesehatan
yang tidak mempunyai fasilitas pemeriksaan mikroskopis. Tetapi dapat menyiapkan
sediaan pemeriksaan mikroskopis
11. Puskesmas Pelaksana Mandiri (PPM) adalah fasilitas kesehatan yang memiliki
laboratorium mikroskopis pemeriksaan TB yang berfungsi melakukan pelayanan
mikroskopis TBmulai dari pembuatan sediaan, pewarnaan, dan pemeriksaan
mikroskopis dahak tetapi tidak menerima rujukan dari PS.
12. Pusat Rujukan/sub rujukan TB resistan obat adalah Faskes yang melaksanakan
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat mulai dari penjaringan
terduga, penegakan diagnosis, pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan, E. Pengertian
penatalaksanaan efek samping, evaluasi keberhasilan pengobatan, manajemen
logistik dan pencatatan serta pelaporannya. Berikut beberapa batasan/
13. FKTP atau FKRTL satelit TB resistan obat adalah fasilitas kesehatan yang memperoleh pengertian dalam upaya
logistik TB resistan obat dari fasilitas kesehatan rujukannnya dan melanjutkan mencapai kesamaan
tatalaksana pengobatan TB resistan obat. pemahaman:
14. Laboratorium swasta adalah laboratorium bukan milik pemerintah yang dapat
memeriksa dahak mikroskopis TB dan telah mengikuti jaga mutu TB (PME=
pemeriksaan mutu eksternal).
15. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik
vertikal maupun horizontal.
16. Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada
FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
17. Tarif Indonesia Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INACBGs adalah
besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis
penyakit.
18. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien.

4
 19. Formulir TB 01 adalah kartu pengobatan pasien TB yang disimpan di unit pelayanan
kesehatan (FKTP dan FKRTL) dimana pasien mendapat pengobatan.
20. Formulir TB 02 adalah kartu identitas pasien yang disimpan oleh pasien TB digunakan
untuk mencatat paduan obat yang diberikan kepada pasien, jumlah obat yang telah
diberikan, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak dan catatan lain
dari dokter atau perawat.
21. Register TB 03 UPK adalah buku register TB yang disimpan di unit pelayanan
E. Pengertian
kesehatan (FKTP dan FKRTL).
22. Register TB 04 adalah buku register laboratorium, yang digunakan untuk mencatat
Berikut beberapa batasan/ setiap melakukan pemeriksaan dahak dari seorang penderita, diisi oleh petugas
pengertian dalam upaya laboratorium yang melakukan pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak di sarana
mencapai kesamaan pelayanan kesehatan.
pemahaman: 23. Formulir TB 05 adalah permohonan laboratorium untuk pemeriksaan dahak bagian
atas diisi oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak, bagian bawah diisi oleh
petugas yang membaca sediaan dahak. Satu pasien menggunakan satu formulir TB
05 yang digunakan untuk permohonan laboratorium 3 spesimen (diagnosis) dan 2
spesimen (follow up pengobatan).
24. Register TB 06 adalah buku bantu bagi petugas TB di sarana pelayanan kesehatan
yang mengobati pasien untuk menuliskan daftar suspek yang diperiksa dahak SPS.
25. Formulir TB 09 adalah formulir rujukan / pindah pasien TB digunakan bila seorang
pasien akan dirujuk atau pindah berobat ke sarana pelayanan kesehatan diluar wilayah
kabupaten/kota.
26. Formulir TB 10 adalah formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan, diisi
oleh unit pengobatan yang menerima pasien pindahan. Formulir ini dikirim ke unit
pengobatan dimana pasien TB terdaftar pertama kali karena hasil pengobatan pasien
TB akan dilaporkan secara kohort.

5
 PELAYANAN TUBERKULOSIS
BAB II
Faskes untuk layanan TB dibedakan sesuai dengan jenis faskes dan klasifikasi pasien sebagai berikut:
A. Pelayanan TB tanpa komplikasi atau penyulit di FKTP
B. Pelayanan TB ekstra paru dan TB dalam kondisi khusus di FKTP dan FKRTL

A. Pelayanan TB Tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP
FKTP baik puskesmas maupun Dokter Praktek Mandiri (DPM) atau Klinik mandiri yang bekerjasama
dengan BPJS kesehatan dan sudah terlatih TB harus dapat mendiagnosis dan memberikan tatalaksana TB sesuai
PNPK. Penjabaran secara rinci terangkum dalam tabel berikut ini :

TABEL 1. PELAYANAN TB TANPA KOMPLIKASI ATAU PENYULIT DI FKTP

No Aktivitas Puskesmas DPM / Klinik Pratama

1. Penjaringan terduga Melakukan pemeriksaan terhadap orang dengan gejala yang

mendukung TB
1. FKTP Satelit melakukan 1. DPM merujuk ke FKTP rujukan
sediaan fiksasi kemudian mikroskopis untuk menegakkan
merujuk ke FKTP rujukan diagnosis (Sewaktu-Pagi-Sewaktu)
mikroskopis. dan menilai keberhasilan pengobatan
2. FKTP rujukan mikroskopis dengan melakukan pemeriksaan
melakukan pemeriksaan dahak mikroskopis (Pagi-Sewaktu)
dahak mikroskopis langsung pada bulan ke 2 atau ke 3, bulan ke-
untuk menegakkan diagnosis 5, dan akhir pengobatan.
(Sewaktu-Pagi-Sewaktu) 2. Klinik pratama melakukan sediaan
2. Pemeriksaan dahak fiksasi kemudian merujuk pemeriksaan
3. FKTP rujukan
mikroskopis menilai dahak mikroskopis ke FKTP rujukan
keberhasilan pengobatan mikroskopis untuk menegakkan
dengan melakukan diagnosis (Sewaktu-Pagi-Sewaktu)
pemeriksaan dahak dan menilai keberhasilan pengobatan
mikroskopis (Pagi-Sewaktu) dengan melakukan pemeriksaan
pada bulan ke 2 atau ke dahak mikroskopis (Pagi-Sewaktu)
3, bulan ke-5, dan akhir pada bulan ke 2 atau ke 3, bulan ke-
pengobatan 5, dan akhir pengobatan.

6
No Aktivitas Puskesmas DPM / Klinik Pratama

Apabila hasil pemeriksaan TB paru BTA negatif dengan gejala

3. klinis yang mendukung TB, maka pasien dirujuk ke FKRTL yang
Pemeriksaan radiologi
telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan untuk mendapatkan
pemeriksaan radiologi dan dirujuk balik ke FKTP pengirim.

Apabila seorang anak diduga TB dan masih diperlukan tindakan

test tuberkulin, maka pasien dirujuk ke FKTP layanan tuberkulin
4. Tes Tuberkulin dan atau FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan
untuk mendapatkan pemeriksaan test tuberkulin dan dirujuk balik
ke FKTP pengirim.

Pengobatan pasien
TB tanpa komplikasi Melakukan pengobatan dan pencatatan di formulir TB.01, TB 02
5.
dan pasien rujuk balik dan register TB.03 UPK.
tanpa penyulit.

Merujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS

Pengobatan pasien TB
6. dengan komplikasi atau
penyulit
Kesehatan untuk penegakan diagnosis TB dengan komplikasi
atau penyulit, apabila kondisi pasien sudah stabil dirujuk balik ke
FKTP pengirim.

1. Melakukan tata laksana efek samping obat ringan.

Tata laksana efek 2. Apabila terjadi efek samping sedang dan berat maka
7. pasien dirujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan
samping obat
BPJSKesehatan, apabila kondisi pasien sudah stabil dirujuk
balik ke FKTP pengirim.

Pelacakan kasus Melakukan pelacakan kasus Melaporkan kasus mangkir kepada

8.
mangkir mangkir puskesmas wilayah kerja domisili pasien.

Pelacakan kontak Melakukan pelacakan kontak 1. Mendata kontak erat dan atau kontak
serumah yang dicatat dalam TB.01
9. erat dan atau erat dan atau kontak serumah
kontak serumah yang terdaftar dalam TB.01 2. Melaporkan kontak erat dan atau
kontak serumah kepada puskesmas
wilayah kerja domisili pasien.

7
No Aktivitas Puskesmas DPM / Klinik Pratama

1. Melakukan penjaringan terhadap orang terduga TB resistan

Penjaringan terduga obat yang memenuhi satu atau lebih kriteria dari 9 kriteria
10. TB resistan obat terduga TB resistan obat mengacu pada Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) tata laksana TB.
2. Mencatat di register TB 06 TB resistan obat

Penatalaksanaan Merujuk ke FKRTL rujukan TB Resistan Obat yang telah

11. terduga TB resistan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
obat

Melakukan pencatatan di TB Melakukan pencatatan di TB 06,

12. Pencatatan 06, TB05, TB 04,TB 01, TB 02, TB05, TB 01,TB 02, TB 09, dan TB10
TB 03 UPK, TB 09, TB10

1. Puskesmas harus memasukkan

pelaporan DPM / klinik Memberi laporan ke puskesmas di
pratama ke TB 03 UPK di wilayah kerja.
13. Pelaporan wilayah kerja puskesmas.
2. Memberi laporan ke dinas
kesehatan kabupaten / kota.

Catatan :
1. Seluruh pasien TB di FKTP tidak dikenakan iur biaya.
2. Format pencatatan pelaporan TB 01 13 merujuk pada Keputusan Menteri
Kesehatan (KMK) Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan
Tuberkulosis.

8
 B. Pelayanan TB Ekstra Paru dan TB dalam Kondisi Khusus di FKTP Dan FKRTL

Pelayanan TB di FKRTL meliputi layanan TB ekstraparu dan TB dengan keadaan khusus, dalam hal ini
termasuk TB paru BTA negatif. Penjabaran secara rinci terangkum dalam tabel berikut ini :

TABEL 2. PELAYANAN TB DALAM KONDISI KHUSUS DI FKTP DAN FKRTL

No Jenis FKTP FKRTL

1. Menerima rujukan dari FKTP kasus

1. Tetap dilayani kecuali dengan
dengan komplikasi atau penyulituntuk
komplikasi atau penyulit terkait dengan
dikelola komplikasi dan penyulitnya.
kehamilan atau TB.
2. Melakukan rujuk balik apabila kondisi
2. Pasien TB yang sedang menyusui tetap
pasien sudah terkontrol komplikasi dan
TB dengan diberikan obat TB, kecuali Streptomisin.
1. penyulitnya.
kehamilan dan 3. Bila ada komplikasi atau penyulit dirujuk 3. Memberikan konseling pengobatan TB
menyusui ke FKRTL untuk konsultasi pengobatan
pada ibu hamil dan menyusui, serta
dari dokter spesialis Obsgyn.
pencegahan penularan TB dari ibu ke
4. Skrining TB dilakukan pada bayi dan
bayi.
berikan pencegahan TB dengan pemberian
4. Skrining TB dilakukan pada bayi dan
INH pada bayi.
diberikan pencegahan TB dengan
pemberian INH pada bayi.

1. Bila ada komplikasi atau penyulit
hepatitis dirujuk ke FKRTL untuk
konsultasi pengobatan dari dokter
2. TB dengan hepatitis spesialis penyakit dalam dan atau dokter
spesialis paru
2. Merujuk dengan menggunakan formulir
TB 09.
1. Menerima rujukan dari FKTP kasus
dengan komplikasi atau penyulit untuk
dikelola komplikasi dan penyulitnya.
2. Melakukan rujuk balik apabila
kondisi pasien sudah sembuh dengan
menggunakan formulir TB 10.
3. Melakukan diagnosis dan tatalaksana
hepatitis sesuai PNPK tatalaksana TB.

9
No Jenis FKTP
1. Tetap dilayani kecuali dengan komplikasi
atau penyulit yang berhubungan dengan
TB dan atau DM.
2. Bila ada komplikasi atau penyulit dirujuk
ke FKRTL untuk konsultasi pengobatan
3. TB dengan DM dari dokter spesialis terkait.
3. Tatalaksana pengobatan TB dilanjutkan
setelah pasien dirujuk balik ke FKTP
dengan regimen pengobatan sesuai
dengan rekomendasi dokter FKRTL.
4. Pengobatan TB dilanjutkan sampai 9
bulan pada pasien dengan gula darah
yang tidak terkontrol.
1. Bila ada komplikasi atau penyulit
gangguan fungsi ginjal dirujuk ke FKRTL
TB dengan
4. untuk konsultasi pengobatan dari dokter
gangguan fungsi
spesialis penyakit dalam dan atau dokter
ginjal
spesialis paru
2. Merujuk dengan menggunakan formulir
TB 09.
10
FKRTL
1. Menerima rujukan dari FKTP kasus
dengan komplikasi atau penyulit untuk
dikelola komplikasi dan penyulitnya.
2. Melakukan rujuk balik apabila kondisi
pasien sudah terkontrol komplikasi
dan penyulitnya dengan menggunakan
formulir TB 10.
3. Melakukan diagnosis dan tatalaksana
DM sesuai PNPK tatalaksana TB.
1. Menerima rujukan dari FKTP kasus
dengan komplikasi atau penyulit untuk
dikelola komplikasi dan penyulitnya.
2. Melakukan rujuk balik apabila
kondisi pasien sudah sembuh dengan
menggunakan formulir TB 10.
3. Melakukan diagnosis dan tatalaksana
gangguan fungsi ginjal sesuai PNPK
tatalaksana TB.
No Jenis FKTP FKRTL

1. Menerima rujukan untuk pemeriksaan

1. Melakukan rujukan untuk mendapatkan
pemeriksaan radiologi ke FKRTL yang
telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
2. Pasien TB Paru dengan pemeriksaan
sputum negatif yang menunjukan gejala
5. TB paru BTAnegatif
klinis sakit berat atau yang menunjukkan
gejala klinis infeksi HIV dirujuk untuk
pemeriksaan dan penanganan lanjutanke
FKRTLyang telah bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
radiologi.
2. Melakukan rujuk balik apabila hasil
radiologis mendukung diagnosis TB ke
FKTP untuk mendapatkan pengobatan
TB.
3. Melakukan diagnosis dan tatalaksana
pasien dengan gejala klinis sakit berat
atau yang menunjukkan gejala klinis
infeksi HIV sesuai PNPK tatalaksana
TB.
4. Melakukan rujuk balik pasien dengan
gejala klinis sakit berat atau yang
menunjukkan gejala klinis infeksi
HIVapabila kondisi pasien sudah
sembuh dengan menggunakan formulir
TB 10 ke FKTP.

TB Ekstra Paru:
- TB Limfadenitis 1. Pasien TB Limfadenitis tetap dilayani di
- TB Meningitis FKTP kecuali dengan komplikasi atau 1. Menerima rujukan kasus dengan
- TB Spondilitis penyulit. komplikasi atau penyulit untuk dikelola
- TB Peritonitis 2. Bila ada komplikasi atau penyulit dirujuk komplikasi dan penyulitnya dari FKTP.
- TB Kulit ke FKRTL untuk konsultasi pengobatan 2. Melakukan rujuk balik apabila
6. - TB milier dari dokter spesialis terkait. kondisi pasien sudah sembuh dengan
- TB Saluran kemih 3. Tatalaksana pengobatan TB dilanjutkan menggunakan formulir TB 10.
- TB perikarditis setelah pasien dirujuk balik ke FKTP 3. Melakukan diagnosis dan tatalaksana TB
- TB mata dengan regimen pengobatan sesuai ekstraparu sesuai PNPK tatalaksana TB.
- TB SSP dengan rekomendasi dokter FKRTL.
- TB gastro intestinal 4. Merujuk dengan menggunakan formulir
- TB sendi TB 09.
- TB Ekstra paru lain

11
No Jenis FKTP
1. Penegakan diagnosis dan pengobatan
pasien TB anak tetap dilayani di FKTP
kecuali dengan komplikasi atau penyulit.
2. Dalam rangka penegakan diagnosis TB
anak pemeriksaan tes tuberkulindirujuk
keFKRTLatau FKTP yang memiliki
fasilitas layanan tuberkulin yang telah
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
3. Bila ada komplikasi atau penyulit dirujuk
ke FKRTL untuk konsultasi pengobatan
7. TB anak dari dokter spesialis anak.
4. Tatalaksana pengobatan TB dilanjutkan
setelah pasien dirujuk balik ke FKTP
dengan regimen pengobatan sesuai
dengan rekomendasi dokter FKRTL.
5. Melakukan pelacakan kontak erat dan
kontak serumah.
6. Memberikan PP INH pada anak sehat
yang kontak erat dengan pasien TB
menular.
1. Melakukan skrining batuk pada pasien 1. Menerima rujukan bagi pasien HIV
HIV yang dikelola di FKTPdan melakukan
skrining HIV pada pasien TB yang sedang
diobati.
2. Melakukan rujukan bagi pasien HIV
positif ke FKRTL untuk penegakan 2. Melakukan tatalaksana TB HIV sesuai
8. TB HIV diagnosis TB melalui pemeriksaan
radiologi dan GeneXpert. 3. Melakukan rujuk balik ke FKTP untuk
3. Melakukan rujukan pengobatan bagi
pasien TB dengan tes HIV reaktif untuk
memperoleh pengobatan ARV ke FKRTL
atau FKTP yang memiliki fasilitas
pengobatan ARV.
4. Melakukan tatalaksana pengobatan TB
pada ODHA.
12
FKRTL
1. Menerima rujukan untuk pemeriksaan
tes tuberkulin
2. Melakukan rujuk balik apabila hasil
tuberkulin dan intepretasinyake FKTP
untuk penegakan diagnosis TB dengan
sistem skoring
3. Menerima rujukan dengan komplikasi
atau penyulit untuk dikelola komplikasi
dan penyulitnya dari FKTP.
4. Melakukan diagnosis dan tatalaksana TB
anak dengan komplikasi dan penyulit
sesuai PNPK tatalaksana TB.
5. Melakukan rujuk balik apabila kondisi
pasien TB anak dengan komplikasi
dan penyulit sudah sembuh dengan
menggunakan formulir TB 10.
6. Memberikan PP INH pada anak sehat
yang kontak erat dengan pasien TB
menular.
positif untuk penegakan diagnosis TB
melalui pemeriksaan radiologi dan
GeneXpert (FKRTL yang memiliki
fasilitas tersebut)
PNPK.
memperoleh pengobatan TB.
No Jenis FKTP FKRTL

1. Melakukan penjaringan terhadap orang 1. Melakukan penjaringan terhadap orang

terduga TB resistan obat yang memenuhi terduga TB resistan obat yang memenuhi
satu atau lebih kriteria dari 9 kriteria satu atau lebih kriteria dari 9 kriteria
terduga TB resistan obat mengacu pada terduga TB resistan obat mengacu
a. Penjaringan Terduga Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran pada Pedoman Nasional Pelayanan
9. TB Resistan Obat (PNPK) tata laksana TB. Kedokteran (PNPK) tata laksana TB.
2. Mencatat di register TB 06 TB resistan 2. Menerima rujukan kasus terduga TB
obat resistan obat dari FKTP.
3. Rujuk ke Rumah Sakit Rujukan /Sub 3. Melakukan tatalaksana sesuai petunjuk
Rujukan TB Resistan Obat. teknis MTPTRO.
4. Rumah sakit rujukan / sub rujukan TB
resistan obat melakukan pencatatan
lengkap dengan TB 01 MDR, TB
02MDR,TB.05 MDR, TB 06MDR dan
e-TB manager

Melaksanakan tatalaksana TB resisten Rumah sakit rujukan TB resistan obat

b. Tatalaksana TB
10. obat setelah inisiasi pengobatan dari melakukan tatalaksana sesuai petunjuk
resistan obat
rumah sakit rujukan TB resistan obat teknis MTPTRO.

Catatan :
1. Seluruh pasien TB di FKRTL sesuai hak peserta tidak dikenakan iur biaya.
2. Pembiayaan untuk penanganan pasien Tuberkulosis Resistan Obat menjadi tanggungjawab
Pemerintah Pusat, propinsi, kab/kota, dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat melalui
mekanisme yang ada sesuai dengan PMK no.13 tahun 2013 sampai TB resistan obat masuk
kedalam INA CBGs.

13
C. Alur Klinis
Alur klinis adalah alur/tahapan suatu proses kegiatan pelayanan pasien yang spesifik untuk suatu
penyakit yang disusun mulai pasien masuk sampai pasien pulang dari rumah sakit atau menuntaskan pengobatan.
Aktifitas yang disusun merupakan integrasi dari pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan farmasi
dan pelayanan kesehatan lainnya. Alur klinis untuk penatalaksanaan TB disusun berdasarkan PNPK TB
dan disesuaikan dengan strata fasilitas kesehatan, sarana prasarana yang tersedia dan kebijakan di fasilitas
kesehatan tersebut. Oleh karena itu detil aktifitas dan bahan yang digunakan untuk penatalaksanaan TB
dalam alur klinis bisa bervariasi.
Penyusunan alur klinis sangat diperlukan untuk mengendalikan mutu pelayanan TB di fasilitas
kesehatan, mengingat tarif yang berlaku di rumah sakit saat ini adalah tarif INA CBGs yang sudah tetap.
Pelayanan tanpa alur klinis akan mengakibatkan munculnya variasi biaya sebagai konsekuensi variasi pelayanan
tersebut, yang pada akhirnya akan menambah beban biaya atas pelayanan yang diberikan. Keadaan ini akan
merugikan faskes dan memberi peluang munculnya fraud.

D. Kode Diagnosis ICD X TB

Untuk mendukung kegiatan notifikasi tuberkulosis dalam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN),
diperlukan pedoman untuk penyeragaman diagnosis ICD-10 untuk masing-masing jenis tuberkulosis yang
digunakan pada sistem infromasi manajemen JKN, yakni aplikasi p-care di FKTP dan INA CBGs di FKRTL.
Hal ini juga digunakan untuk fasilitas kesehatan yang belum menggunakan sistem informasi elektronik
BPJSkesehatan, menggunakan formulir registrasi. Untuk melakukan pengkodean, mohon untuk mengikuti
pedoman dengan klarifikasi berikut sebagai upaya untuk mengurangi variasi kode ICD-10. BPJS kesehatan
melaporkan secara berkala atas kasus yang ditemukan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Kab/ Kota. Sedangkan
formulir registrasi secara berkala diserahkan ke Puskesmas di wilayah kerja.

14
 TABEL 3. KODING ICD 10 TAHUN 2013
Kode ICD 10 Sub Kategori
Z03.0.1 Observasi pada Terduga TB
Observasi pada Terduga TB
Z03.0.2
Resistan Obat
Kontak erat dengan penderita TB
Z20.1
atau kontak dengan pajanan TB
TB Paru dengan konfirmasi
A15.0 bakteriologis dengan atau tanpa
hasil kultur
A15.1.0 TB Paru dengan konfirmasi kultur
saja
TB Paru dengan konfirmasi kultur
A15.1.1 dan resistansi terhadap Rifampisin
dengan atau tanpa Isoniazid
TB Paru dengan konfirmasi kultur
A15.1.2 dan tidak ada resistansi terhadap
Rifampisin
TB Paru dengan konfirmasi kultur
dan resistansi terhadap Rifampisin
A15.1.3 dengan resistansi tambahan
terhadap obat TB lini kedua
15
Penggunaan
Diagnosis terhadap terduga TB, termasuk
proses skrining TB pada pasien beresiko/ rentan
terhadap TB (seperti DM, pasien malnutrisi
berat, anak-anak), dengan hasil diagnosis negatif
dan pasien tidak membutuhkan tindak lanjut.
Diagnosis terhadap terduga TB dengan
kecurigaan mengalami resistansi terhadap Obat
anti TB, dengan hasil diagnosis negatif dan
pasien tidak membutuhkan tindak lanjut.
Pemeriksaan kepada Pasien yang memiliki
riwayat kontak erat atau kemungkinan tinggi
terpajan TB
Bronkiektasis TB, Fibrosis TB, Pnemonia TB,
Pneumotoraks TB. Dengan hasil pemeriksaan
sputum (BTA) positif, dengan atau tanpa hasil
kultur
Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur saja
Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur positif dan
terbukti resistan terhadap rifampisin dengan
atau tanpa resistan terhadap Isoniazid
Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur positif dan
tidak terbukti resistan terhadap rifampisin
Keadaan di A15.0 dan A15.1.1 dengan resistan
terhadap obat anti TB lini kedua seperti
kanamisin, kapreomisin, golongan kuinolon dan
obat lini kedua lain.
Kode ICD 10 Sub Kategori Penggunaan
A15.2 TB Paru dengan konfirmasi Keadaan di A15.0, konfirmasi histologis saja
histologis saja

A15.3 TB Paru dengan konfirmasi tidak Keadaan di A15.0, tidak dijelaskan apakah
diketahui konfirmasi secara bakteriologis atau histologis

TB Kelenjar limfe intra thorax

A15.4 TB Kelenjar limfe Hilus, TB Kelenjar limfe
dengan konfirmasi bakteriologis
Mediastinal, TB Kelenjar limfe Trakeobronkial
dan histologis
TB Laring, trakea dan bronkus
A15.5 dengan konfirmasi bakteriologis TB Bronkus, TB Glottis, TB Laring, TB Trakea
dan histologis

A15.6 TB Pleurisy dengan konfirmasi

TB Efusi Pleura, Empiema TB
bakteriologis dan histologis
TB Primer dengan konfirmasi
A15.7 TB Primer
bakteriologis dan histologis
TB Saluran nafas lain dengan TB Mediastinal, TB Nasofaring, TB hidung,
A15.8 konfirmasi bakteriologis dan TB Sinus
histologis
TB Saluran nafas yang tidak
A15.9 TB Saluran nafas yang tidak bisa masuk pada
spesifik dengan konfirmasi
penggolongan sebelumnya
bakteriologis dan histologis
Bronkiektasis TB, Fibrosis TB, Pnemonia TB,
A16.0 TB Paru dengan hasil konfirmasi
Pneumotoraks TB. Dengan hasil pemeriksaan
bakteriologis dan histologis negatif
bakteriologis dan histologis negatif

A16.1 TB Paru dengan konfirmasi Keadaan di A16.0 tidak dilakukan pemeriksaan

bakteriologis dan histologis tidak konfirmasi
dilakukan

TB Paru dengan konfirmasi

A16.2 Keadaan di A16.0 tidak disebutkan pemeriksaan
bakteriologis dan histologis tidak
yang dilakukan
disebutkan

16
Kode ICD 10 Sub Kategori Penggunaan
TB Kelenjar limfe intra thorax TB Kelenjar limfe Hilus, TB Kelenjar limfe
A16.3 tanpa menyebutkan hasil konfirmasi Mediastinal, TB Kelenjar limfe Trakeobronkial.
bakteriologis dan histologis Hasil konfirmasi tidak disebutkan

TB Laring, trakea dan bronkus TB Bronkus, TB Glottis, TB Laring, TB Trakea.

A16.4
tanpa menyebutkan hasil konfirmasi Hasil konfirmasi tidak disebutkan
bakteriologis dan histologis
TB Pleurisy tanpa menyebutkan
TB Pleurisy tanpa menyebutkan hasil konfirmasi
A16.5 hasil konfirmasi bakteriologis dan
bakteriologis dan histologis
histologis
TB Primer tanpa menyebutkan
A16.7 hasil konfirmasi bakteriologis dan TB Primer. Hasil konfirmasi tidak disebutkan
histologis
TB Saluran nafas lain tanpa TB Mediastinal, TB Nasofaring, TB hidung, TB
A16.8 menyebutkan hasil konfirmasi Sinus. Hasil konfirmasi tidak disebutkan
bakteriologis dan histologis
TB Saluran nafas yang tidak TB Saluran nafas yang tidak bisa masuk pada
A15.8 spesifik tanpa menyebutkan hasil penggolongan sebelumnya. Hasil konfirmasi
konfirmasi bakteriologis dan tidak disebutkan
histologis

A17.0 Meningitis TB Meningitis TB (serebral/ spinal), Leptomeningitis TB

A17.1 Meningeal Tuberkuloma Tuberkuloma meninges (serebral/ spinal)

TB/ Tuberkuloma di otak dan korda spinalis,

A17.8 TB Sistem syaraf lain Abses otak dan korda spinalis et causa TB,
Meningoensefalitis, myelitis dan polineuropati
TB.
TB di sistem syaraf yang tidak Tidak bisa dimasukkan dalam pengelompokan
A17.9
spesifik di atas
TB panggul, TB lutut dan TB pada kolom
A18.0 TB Tulang dan Sendi vertebra, artritis TB, mastoiditis TB nekrosis
tulang ec TB, osteitis TB, Osteomielitis TB,
sinovitis TB dan tenosinovitis TB

17
Kode ICD 10 Sub Kategori Penggunaan
TB Kandung kemih, TB serviks, TB ginjal,
A18.1 TB saluran urogenital TB pada saluran genital pria, TB ureter dan
Penyakit inflamasi pelvis ec TB

Adenitis TB kecuali di intratoraks, mesenter

A18.2 TB Periferal Limfadenopati dan retroperitoneal. Tidak termasuk juga
trakeobronkial adenopati
TB anus dan rektum, TB usus besar dan usus
TB usus, peritoneum dan kelenjar
A18.3 halus, TB kelenjar limfe retroperitoneal, asites
mesenter
TB, enteritis TB dan peritonitis TB.
Eritema induratum, Lupus TB: eksedens/
A18.4 TB Kulit dan jaringan sub kutan vuldaris, skrofuloderma. Kecuali SLE
Korioretinitis TB, episkleritis TB, interstitial
A18.5 TB Mata TB, iridosiklitis TB dan keratokonjunktivitis TB
(interstitial/ plichtenularis)
Otitis media TB, tidak termasuk mastoiditis TB
A18.6 TB Telinga (dalam dan tengah)
dan infeksi TB pada telinga luar
A18.7 TB Kelenjar adrenal Addison disease
TB pada endokardium, perikardium dan
A18.8 TB Organ spesifik lain myokardium, TB esofagus, TB kelenjar tiroid
dan serebral arteritis TB
A19.0 TB Milier Akut site tunggal TB bentuk milier akut di satu site/ tempat saja

TB Milier Akut site multipel TB bentuk milier akut tipe diseminata/

A19.1 generalized

A19.2 TB Milier Akut tidak spesifik TB bentuk milier akut tetapi tidak disebutkan
site/ tempat yang terkena

A19.8 TB Milier lain TB milier bentuk lain seperti poliserositis TB

kronis

TB Milier tidak spesifik TB milier bentuk lain tanpa ada keterangan

A19.9 tambahan seperti poliserositis TB

18
 MEKANISME PELAYANAN RUJUKAN
BAB III
A. Alur Rujukan Parsial Antar FKTP

FKTP satelit yakni DPM, klinik swasta dan puskesmas satelit yang sudah terlatih TB yang tidak memiliki fasilitas
mikroskopis wajib merujuk pasien terduga TB tanpa penyulit baik pasiennya sendiri, spesimen atau fiksasi spesimen ke
FKTP mikroskopis untuk penegakan diagnosisnya.

FKTP Mikroskopis

Laboratorium Swasta Berikut ini adalah

alur rujukan
penegakan diagnosis
FKTP Satelit antar FKTP:

Rujukan mikroskopis pasien

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis

BAGAN 1. RUJUKAN DIAGNOSIS PASIEN DAN SPESIMEN TB

Keterangan Alur Rujukan :

Laboratorium swasta yang telah mengikuti jaga mutu TB (PME= pemeriksaan mutu eksternal)
FKTP satelit meliputi DPM, Klinik pratama dan puskesmas satelit wajib merujuk pasien TB tanpa
komplikasi ke FKTP mikroskopis.
FKTP mikroskopis adalah Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) yang menerima rujukan
pemeriksaan mikroskopis dari FKTP satelit.
Surat rujukan bagi pasien FKTP satelit yang terlatih berlaku sampai diagnosis ditegakkan.
Laboratorium swasta dan FKTP mikroskopis wajib memberikan laporan hasil pemeriksaan mikroskopik
ke FKTP satelit.

19
B. Alur Rujukan dari FKTP ke Rumah Sakit

Berikut ini adalah alur rujukan pasien TB untuk penegakan diagnosis dari FKTP ke Rumah Sakit :

Rumah Sakit

Poin 1,3, 4
Poin 1,2,3,4,5

FKTP

Rujukan Diagnosis Pasien

Rujuk Balik, Tatalaksana Pengobatan

BAGAN 2. RUJUKAN FKTP KE RUMAH SAKIT

Kriteria rujukan :
1. TB dengan kondisi khusus seperti TB dengan kehamilan, TB dengan hepatitis, TB dengan gangguan fungsi
ginjal dan TB dengan DM
2. TB Paru sputum negatif dengan kriteria: klinis tidak membaik setelah pemberian antibiotik spektrum luas,
terduga HIV, dan kondisi klinis berat.
3. Terduga TB ekstra paru. TB ekstra paru dapat dirujuk balik ataupun diberikan tatalaksana pengobatan di
rumah sakit. Kriteria berikut ini perlu diperhatikan dalam rujuk balik, yaitu: diagnosis sudah ditegakkan,
sudah memulai pengobatan OAT, tidak ada komplikasi, tidak ada efek samping OAT dan kondisi klinis baik.
4. Terduga TB Anak di FKTP yang tidak memiliki tuberkulin. Pasien TB anak dapat dirujuk balik apabila
tidak disertai dengan malnutrisi.
5. TB dengan HIV

Penjelasan alur rujukan :

1. FKTP merujuk untuk penegakan diagnosis pasien dengan kondisi sesuai poin 1,2,3,4 dan 5 diatas ke rumah
sakit.
2. Rumah sakit melakukan rujuk balik untuk kondisi pasien yang tertera dalam poin 1, 3 dan 4.
3. Surat rujukan pasien dari FKTP ke rumah sakit berlaku selama periode pengobatan
4. Rujukan pasien menggunakan formulir TB 05 dan atau TB 09
5. Pasien TB ekstra paru dan TB anak dapat dirujuk balik ke FKTP semula untuk tatalaksana pengobatan.

20
C. Alur Rujukan Pasien TerdugaTB Resistan Obat

FKTP dan rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas untuk mendiganosis pasien TB resistan obat wajib merujuk pasien ke
pusat rujukan atau sub rujukan TB resistan obat.
Berikut ini adalah alur rujukan diagnosis pasien terduga TB resistan obat:

Pusat Rujukan/Sub RujukanTB

Resistan Obat

FKTP/FKRTL Satelit TB
Resistan Obat

Rumah Sakit

FKTP

Rujukan Diagnosis Pasien Terduga TB Resistan Obat

Rujukan, Tatalaksana Pengobatan

BAGAN 3. RUJUKAN PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Keterangan Bagan :
1. FKTP merujuk pasien terduga TB resistan obat ke pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat.
2. Rumah sakit merujuk pasien terduga TB resistan obat ke pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat
3. Pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat dapat merujuk balik untuk tatalaksana pengobatan ke
FKTP atau FKRTL satelit TB resistan obat.
4. FKTP dan rumah sakit yang merujuk pasien terduga TB resistan obat mendapatkan laporan hasil
pemeriksaan TB resistan obat dari pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat.
5. Tatalaksana pengobatan TB resistan obat hanya dapat dilaksanakan di pusat rujukan/sub rujukan,
FKTP dan FKRTL satelit TB resistan obat.

21
 TATA KELOLA LOGISTIK
BAB IV
A. Alur OAT

Mekanisme Permintaan dan Distribusi kepada FTKP dan FKRTL :

- Logisitik tuberkulosis hanya dapat diberikan kepada fasilitas kesehatan yang telah terlatih untuk pelayanan TB.
- Sistem distribusi logistik dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Direktorat Bina Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan, Kementrian Kesehatan. Sistem distribusi logistik ke puskesmas, rumah sakit pemerintah,
dan swasta mengikuti aturan yang telah berlaku.
- OAT didistribusikan ke faskes (puskesmas, rumah sakit pemerintah dan swasta yang melaksanakan pengendalian
TB dengan strategi DOTS) dari dinkes kabupaten/ kota.
- DPM/klinik pratama melakukan perjanjian kerjasama dengan puskesmas dalam tatalaksana TB yang difasilitasi
oleh dinas kesehatan setempat.
- Rumah sakit pemerintah dan swasta melakukan MoU dengan dinas kesehatan setempat untuk tatalaksana TB.
- Sistem distribusi obat ke DPM/Klinik pratama dilakukan berdasarkan permintaan ke puskesmas.
- Kelengkapan administrasi yang diperlukan DPM/klinik pratama untuk mendapatkan OAT di puskesmas
adalah 1) Register TB 06; 2) TB-05; 3)TB 01 (asli); 4) TB 09 dengan buku bantu rujukan, buku bantu mangkir,
buku monitoring yang disediakan oleh puskesmas.
- Pasien JKN diwajibkan selalu membawa formulir TB 02 untuk monitoring pengobatan.
- Semua fasilitas kesehatan yang memberikan tatalaksana pengobatan TB diwajibkan menulis pencatatan
dan pelaporan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang
Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis

Pengambilan obat oleh pasien di FTKP dan FKRTL :

- Pasien TB tanpa komplikasi atau dengan efek samping obat ringan dapat mengakses layanan pengobatan
di puskesmas, DPM/klinik pratama yang telah terlatih.
- Pasien TB yang dirujuk balik ke FKTP menunjukkan kartu JKN, surat rujuk balik, copy resep dari
FKRTL, dan hasil pemeriksaan penunjang untuk mengambil obat TB.
- Pasien TB paru BTA negatif, TB dengan komplikasi, atau dengan efek samping obat berat yang
memperoleh layanan pengobatan di FKRTL menggunakan surat rujukan dari FKTP yang berlaku
selama periode pengobatan.
- Pasien TB resistan obat dapat mengakses layanan obat di RS Rujukan/Subrujukan TB resistan obat
dengan surat rujukan dari FKTP yang berlaku selama periode pengobatan.

22
Gambar berikut ini adalah alur distribusi OAT :

Dinkes Provinsi Instalasi Farmasi

Provinsi (IFP)

Permintaan Distribusi

Dinkes Kab/kota Instalasi Farmasi

Kab/Kota(IFK)

Permintaan Distribusi

Fasilitas Kesehatan

Dokter Praktik Mandiri

Klinik Swasta
(DPM)

Alur Distribusi OAT

Keterangan
Alur Permintaan dan Pelaporan OAT

BAGAN 4. ALUR DISTRIBUSI OAT

23
 B. Alur Obat TB Resistan Obat

Mekanisme Permintaan dan Distribusi OAT TB Resistan Obat

Sistem distribusi logistik dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Subdit TB, Direktorat Pengendalian
Penyakit Menular.
Subdit TB mendistribusikan OAT TB resistan obat berdasarkan surat permintaan dinas kesehatan provinsi
dengan melampirkan formulir permintaan OAT TB resistan obat ke kementerian kesehatan
Dinas kesehatan provinsi mendistribusikan OAT TB resistan obat berdasarkan surat permintaan rumah
sakit rujukan /sub rujukan TB resistan obat dengan melampirkan formulir permintaan OAT TB resistan
obat ke dinas kesehatan provinsi
Pasien TB resistan obat mendapat layanan obat pertama kali di rumah sakit rujukan / sub rujukan dan
lanjutan dapat di rumah sakit rujukan/sub rujukan atau melalui puskesmas satelit TB resistan obat

Berikut ini alur pengambilan OAT TB resistan obat oleh pasien di FKRTL :

Kemkes/ Subdit TB

Keterangan
Dinkes Provinsi Dinkes Kab./Kota
Permintaan OAT TB resistan obat
Penyerahan OAT TB resistan obat
Pengambilan Obat
Rujukan Pasien TB resistan obat
Informasi Distribusi RS Rujukan/Sub Rujukan TB RESISTAN OBAT

FKTP Satelit TB
FKTP
resistan obat

Pasien

BAGAN 5. ALUR PENGAMBILAN OBAT TB RESISTAN OBAT

24
 MONITORING DAN EVALUASI
BAB V
Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi implementasi petunjuk teknis dalam pelayanan TB perlu dilakukan secara terus-
menerus / berkala dan dievaluasi dengan sistematis pelaksanaannya di lapangan. Kegiatan ini bertujuan untuk
: (1) memantau proses dan perkembangan implementasi petunjuk teknis secara berkala dan berkelanjutan, (2)
mengidentifikasi ketepatan diagnosis, alur rujukan, dan alur distribusi OAT pada pasien TB terdaftar dalam JKN, (3)
perbaikan petunjuk teknis.
Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berjenjang, untuk FKTP dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/
kota, RSUD dan RSU dilakukan oleh dinas kesehatan provinsi, dan RSUP dilakukan oleh subdit TB.
Berikut tabel indikator monitoring dan evaluasi petunjuk teknis pelayanan TB bagi peserta JKN :

TABEL 4. MONITORING DAN EVALUASI

No. Indikator Definisi Operasional dan Rumus Sumber Data Target 2019

Jumlah DPM yang sudah tersertifikasi TB

Proporsi diantara DPM yang dikontrak oleh BPJS
DPM yang Data dasar
kesehatan dikali 100%. 100%
1. melaksanakan SITT di dinas
petunjuk teknis kesehatan.
DPM yang tersertifikasi TB
x 100
DPM yang dikontrak oleh BPJS
Kesehatan

Proporsi klinik Jumlah klinik pratama yang tersertifikasi TB

pratama yang diantara klinik pratama yang dikontrak oleh
melaksanakan BPJS kesehatan dikali 100%. Data dasar
2. SITT di dinas 100%
petunjuk teknis
kesehatan.
Klinik pratama yang tersertifikasi TB
x 100
Klinik pratama yang dikontrak
oleh BPJS Kesehatan

25
No. Indikator Definisi Operasional dan Rumus Sumber Data Target 2019

Jumlah rumah sakit yang sudah menerapkan

Proporsi rumah strategi DOTS diantara rumah sakit yang
sakit yang Data dasar
3. dikontrak oleh BPJS kesehatan dikali 100% 100%
melaksanakan SITT di dinas
petunjuk teknis kesehatan.
Rumah sakit yang sudah
menerapkan strategi DOTS
x 100
Rumah sakit yang dikontrak
oleh BPJS Kesehatan
Jumlah fasilitas kesehatan yang dikontrak oleh
BPJS kesehatan dan melaporkan kasus TB yang
ditangani diantara seluruh faskes. Data dasar
Angka Pelaporan SITT di dinas
4. Faskes kesehatan. 100%
Fasilitas kesehatan dikontrak BPJS dan
melaporkan kasus TB
x 100
Seluruh fasilitas kesehatan

Dokter Praktek Mandiri/Klinik Pratama Tidak Terlatih TB

Dokter Praktek Mandiri dan dokter yang praktik di klinik pratama yang ingin melakukan tatalaksana
TB harus mendapatkan sertifikasi dari PB IDI sesuai dengan surat keputusan Nomor 317/PB/A.4/04/2013 tentang
sertififkasi dokter praktik mandiri dalam penatalaksanaan pasien tuberkulosis.

26
 PENUTUP
BAB VI

Penyusun menyadari petunjuk teknis pelayanan TB bagi peserta JKN masih jauh dari sempurna, maka
penyusun berharap seluruh pihak yang menggunakan petunjuk teknis ini dapat memberikan masukan untuk
penyempurnaannya. Hal-hal yang belum diatur didalam petunjuk teknis ini dan ditemukan dalam pelaksanaan
layanan TB akan diatur kemudian dalam petunjuk teknis cetakan berikutnya.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. (2014). Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang. Jakarta : BPJS
Kesehatan

Kementerian Kesehatan. (2010). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

Kementerian Kesehatan. (2013). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta :
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Kementerian Kesehatan. (2014). Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat.
Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Kementerian Kesehatan.(2014). Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI

World Health Organization. (2013). Global Tuberculosis Report. Geneva : WHO

28
 LAMPIRAN 1

DPM tidak terlatih

Tindakan yang dapat dilakukan oleh DPM tidak terlatih untuk mendukung program
TB di era JKN meliputi :

Aktivitas DPM tidak terlatih

Melakukan penjaringan terduga, dengan mencatat pasien
Penjaringan terduga terduga TB dalam sistem informasi BPJS atau buku register

Merujuk ke Puskesmas terdekat atau laboratorium

Pemeriksaan dahak
terlatih yang telah bekerja sama dengan BPJS

Pemeriksaan radiologi Rujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS

Tuberkulin test Rujuk ke puskesmas layanan Tuberkulin atau ke FKRTL

Pengobatan pasien TB tanpa komplikasi dan pasien rujuk Rujuk ke FKTP terlatih
balik tanpa penyulit.

Pengobatan pasien TB dengan komplikasi atau penyulit
Tata laksana efek samping obat
Pelacakan kontak serumah atau kontak erat
Rujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS
Melakukan tata laksana efek samping obat
ringan dan sedang.
Rujuk ke FKRTL apabila dengan efek
samping sedang dan berat
Tidak melakukan pencatatan kontak serumah

Pelacakan kasus mangkir Koordinasi dengan puskesmas

Penjaringan terduga TB Resistan Obat Melakukan penjaringan terduga TB Resistan Obat

Penatalaksanaan terduga TB Resistan Obat Rujuk ke rumah sakit rujukan TB Resistan Obat yang
telah bekerjasama dengan BPJS
Pencatatan Pencatatan di register sendiri

Pelaporan Memberikan laporan ke Puskesmas

29
 LAMPIRAN 2

PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB TB.01

Nama pasien : No.Telp/HP: Nama Faskes : ............................ Tahun : .................................
Alamat lengkap : ........ Kab/ Kota : ............. Provinsi : ..................................
Nama PMO : No.Telp/HP: No Reg. TB.03 Faskes : ............. No Reg. TB.03 Kab : ...............
Alamat lengkap PMO : ... Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : .
Jenis Kelamin: L P Jika Wanita Usia Subur: Hamil Tidak Hamil Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat
Tanggal Lahir: ___/___/_____ (tgl/bln/thn) Umur: tahun bulan Dirujuk Oleh Pengobatan Sebelumnya
Berat Badan: kg Tinggi badan: cm Inisiatif pasien/keluarga Baru Diobati setelah Gagal
Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to follow up
Parut BCG: Tidak ada Ada, Ukuran..............mm Fasilitas Kesehatan Pindahan dari:
Skoring TB Anak Nama Faskes : .
Alamat Faskes : ..
Parameter 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/ Kota : .
Laporan Provinsi : .
Kontak TB Tidak keluarga, BTA
- (-)/BTA tidak BTA (+) Kader
Lain lain
Jelas jelas/BTA tidak Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomis
tahu dari Penyakit
Uji Tuberkulin Positif ( Lain lain
10mm/ 5mm Paru Extra Paru
Kotak ini dan kotak di Negatif - - pada immuno- sebutkan
bawah didempetkan kompromais Lokasi:...............

Bulan Ke Tanggal No. Hasil Pemeriksaan Dahak

Klinis gizi Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
BB/TB<90% atau buruk atau BB/ 0
BB gizi - BB/U<80% - (awal)
TB <70% atau 2
BB/U<60% 3
Demam yang tidak 5
- 2 minggu -
diketahui - AP
Batuk kronik - 3 minggu - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Pembesaran
kelenjar limfe kolli, 1 cm, >1
aksila, inguinal
- tidak nyeri - - Pemeriksaan Kontak Serumah
No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
Pembengkakan Ada
tulang/sendi panggul, - pembengkakan - - 1.
lutut, falang 2.
Gambaran 3.
Foto Toraks Normal Sugestif TB - -
4.
Skor Total 5.

Pemeriksaan Lain-lain
Uji Tuberkulin: ........... mm (Indurasi bukan eritema)
Foto Toraks: AP: ............................Lateral: .....................................
Bajah:.....................................................................................................
Biakan TB (bahan selain dahak), sebutkan ................................... Positif Negatif

30
Kategori OAT
Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak PP INH
Sediaan Obat:KDT Dewasa Kombipak/ Obat Lepas Dewasa INH Sumber obat: Program Bayar sendiri
OAT Anak 3 Obat OAT Anak 4 Obat Asuransi Lain-lain
I. TAHAP AWAL1):
KDT (FDC) Tablet/hr No. Batch ____________ Streptomisin mg/ hari No. Batch __________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

II. TAHAP LANJUTAN:

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan di bawah pengawasan petugas kesehatan.
1)

Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah.

Tes HIV Sebelum Pengobatan: Ya Tidak

CATATAN:
Layanan Tes dan Konseling HIV
Tgl. Informasi
Tgl. Dasar HIV/ Tempat Status HIV* Tgl. Penyampaian status
dianjurkan Konseling Pra Tes
Tgl. Tes (Pos/Neg/TD) HIV dan konseling
Tes Pasca Tes

HASIL AKHIR PENGOBATAN: *Status HIV ditulis dengan kode :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Pos = Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode TD= Tidak Diketahui : Diisi bila
pemeriksaan - pasien tidak mengetahui status HIV, atau
Sembuh Peng. Lengkap Gagal Neg = Hasil tes HIV Non Reaktif - petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau
- petugas tidak bisa menyimpulkan hasil tes HIV

Meninggal Lost to follow up Tidak dievaluasi Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Nama Faskes PDP No. Reg. Tgl. Mulai
Pra ART Tgl. Rujukan PDP Tgl. Mulai PPK ART

31
 LAMPIRAN 3

PROGRAM TB NASIONAL TB.02

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN LOKASI

ANATOMIS DARI PENYAKIT
Tanggal mulai berobat:
Paru Ekstraparu

Lokasi

KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN RIWAYAT

PENGOBATAN SEBELUMNYA

Paduan OAT yg diberikan:

Lihat halaman sebelah

INGAT : 1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Faskes.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.

32
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang
Tanggal Tanggal harus kembali
Pengobatan diberikan

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu b aru.

Tanggal Perjanjian untuk Periksa ahak lang
Tanggal
ara Perjanjian
atang untukuntuk Periksa Dahak
emeriksaan Ulang
ahak ulang a a
anggal
Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada: seminggu sebelum akhir bulan ke
anggal seminggu sebelum akhir bulan ke
1. Tanggal: _________________ (seminggu sebelum akhir bulan ke:_____________)
anggal seminggu sebelum akhir bulan ke
2. Tanggal:
anggal _________________ (seminggu sebelum akhir bulan
seminggu ke:_____________)
sebelum akhir bulan ke
3. Tanggal:
anggal _________________ (seminggu sebelum akhir bulan
seminggu ke:_____________)
sebelum akhir bulan ke
4. Tanggal: _________________ (seminggu sebelum akhir bulan ke:_____________)
atatan penting oleh Dokter atau Pera at
5. Tanggal: _________________ (seminggu sebelum akhir bulan ke:_____________)

Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat

33
 LAMPIRAN 4

Penanggulangan TB Nasional
TB 03
REGISTER FASILITAS KESEHATAN
Nama Fasyakes :..................................
Nama Kabupaten/Kota :...................................
Nama Provinsi :..................................
Akhir
Pemeriksaan Dahak Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Dasar Skoring Tanggal
No. Nomor Jenis Alamat
Riwayat
Dirujuk Lokasi Pengo- Diagnosis TB Mulai Kat- Sebelum Akhir Bulan Akhir Bulan Bulan Ke 5 Akhirbatan
Pengo- Layanan Tes HIV LayananHIV Pengobatan Dipindah
Pengo- egori Sediaan Sumber Pengobatan Ke 2 Ke 3 ke TB.03 Keteran-
No Registrasi Identitas Kelamin Umur Lengkap Oleh Penyakit batan TB TB Anak OAT Obat Obat Tanggal MBR gan
TB Kab/ Nama Pasien Kependudu- (L/P) (Thn) (P/EP) (Bakte- (0-12) batan Hasil (Pos/Neg/TD) No Hasil No Hasil Hasil Hasil (HH/BB/
Sebelum- riaologis/ (HH/BB/ BTA BTA No BTA No BTA Hasil TTTT) Tanggal Status HIV Tanggal Tanggal
Kota kan (NIK) nya Klinis) TTTT) Tes Reg (Pos/ Reg (Pos/ Reg (Pos/ Reg (Pos/ tes HIV Pos/Neg/ mulai ARTmulai PPK
BTA Biakan Cepat Lab Lab Neg) Lab Neg) Lab Neg) TK
Neg)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

(5) Jenis Kelamin diisi dengan:
Tulis L : untuk jenis kelamin
laki-laki
Tulis P : untuk jenis kelamin
perempuan
(11) Riwayat Pengobatan TB
sebelumnya diisi dengan:
Tulis BP : Belum pernah/ kurang
dari 1 bulan
Tulis P : Pernah diobati lebih
dari 1 bulan
(15) Kategori OAT diisi dengan:
Tulis 1 untuk Kategori 1
Tulis 2 untuk Kategori 2
Tulis 3 untuk Kategor Anak
Tulis 4 untuk PP INH
(16) Sediaan Obat diisi dengan; (17) Sumber Obat diisi (18,19,20) Hasil Sebelum (22,24,26,28) Hasil BTA (29) Hasil Pengobatan Untuk Hasil diisi: (32) Status HIV diisi dengan: (35) Dipindah ke
Tulis KDT : untuk KDT Dewasa dengan: Pengobatan diisi dengan: diisi dengan: Tulis S : untuk Sembuh Tulis Pos : Hasil tes HIV reaktif dengan TB.03 MDR diisi
Tulis Kombipak : untuk Kombipak/obat Tulis PR : Program P2TB Tulis Pos : untuk hasil Tulis Pos : untuk hasil Tulis PL: untuk Pengobatan Lengkap 3 metode pemeriksaan dengan menulliskan
lepas dewasa Tulis BS : Biaya Sendiri Positif Positif Tulis G: untuk Gagal Tulis Neg : Hasil tes HIV Non Reaktif Tanda Rumput ()
Tulis Kat Anak 3 Obat : OAT Ana dengan 3 Tulis AS : Asuransi Tulis L Tulis Neg : untuk hasil Tulis Neg : untuk hasil Tulis M: untuk Meninggal Tulis TK : Tidak diketahui, diisi bila jika identitas pasien
jenis obat dari tahap awal : Lain-lain Negatif Negatif Tulis LF: untuk Lost to Follow up pasien tidak mengetahui status HIV, dipindahkan ke
Tulis Kat Anak 4 Obat: OAT Anak dengan 4 Tulis TD : untuk hasil Tulis TD: untuk Tidak Dievaluasi atau petugas tidak mengetahui hasil TB.03 MDR
jenis obat dari tahap awal Tidak Diketahui HIV, atau petugas tidak bisa menyim-
pulkan hasil tes HIV

Penanggulangan TB Nasional TB 03

TRIWULAN :.............................
Kode Kabupaten/Kota :................................... TAHUN :.............................
Kabupaten/Kota
Provinsi
:..................................
:.................................. REGISTER TB KABUPATEN/KOTA
Akhir
Pemeriksaan Dahak Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Dasar Skoring Tanggal
No. Nomor Jenis
Riwayat Diagnosis TB Mulai Sebelum Akhir Bulan Akhir Bulan Bulan Ke 5 Akhir Pengo- Layanan Tes HIV Layanan Pengobatan Dipindah
Pengobatan Ke 2 Ke 3 batan ke TB.03 Keteran-
No Registrasi Nama Pasien Identitas Kelamin Alamat Dirujuk Lokasi Pengo- TB Pengo- Kat- Sediaan Sumber
HIV
TB Kab/ Kependudu- (L/P) Umur Lengkap Oleh Penyakit batan TB Anak
(Bakte- (0-12) batan egori Hasil
Obat Hasil (Pos/Neg/TD) No Hasil No BTA No Hasil Hasil Tanggal MBR gan
kan (NIK) (Thn) (P/EP) Sebelum- (HH/BB/ Obat No BTA Hasil (HH/BB/ Tanggal Status HIV
Kota riaologis/ OAT BTA BTA Tanggal Tanggal
nya TTTT) Tes Reg (Pos/ Reg (Pos/ Reg (Pos/ Reg (Pos/ TTTT) tes HIV Pos/Neg/ mulai ART mulai PPK
Klinis) BTA Biakan Cepat Lab Neg) Lab Neg) Lab Neg) Lab Neg) TK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

(5) Jenis Kelamin diisi dengan:
Tulis L : untuk jenis kelamin
laki-laki
Tulis P : untuk jenis kelamin
perempuan
(11) Riwayat Pengobatan TB
sebelumnya diisi dengan:
Tulis BP : Belum pernah/ kurang
dari 1 bulan
Tulis P : Pernah diobati lebih
dari 1 bulan
(15) Kategori OAT diisi dengan:
Tulis 1 untuk Kategori 1
Tulis 2 untuk Kategori 2
Tulis 3 untuk Kategor Anak
Tulis 4 untuk PP INH
(16) Sediaan Obat diisi dengan; (17) Sumber Obat diisi (18,19,20) Hasil Sebelum (22,24,26,28) Hasil BTA (29) Hasil Pengobatan Untuk Hasil diisi: (32) Status HIV diisi dengan: (35) Dipindah ke
Tulis KDT : untuk KDT Dewasa dengan: Pengobatan diisi dengan: diisi dengan: Tulis S : untuk Sembuh Tulis Pos : Hasil tes HIV reaktif dengan TB.03 MDR diisi
Tulis Kombipak : untuk Kombipak/obat Tulis PR : Program P2TB Tulis Pos : untuk hasil Tulis Pos : untuk hasil Tulis PL: untuk Pengobatan Lengkap 3 metode pemeriksaan dengan menulliskan
lepas dewasa Tulis BS : Biaya Sendiri Positif Positif Tulis G: untuk Gagal Tulis Neg : Hasil tes HIV Non Reaktif Tanda Rumput ()
Tulis Kat Anak 3 Obat : OAT Ana dengan 3 Tulis AS : Asuransi Tulis L Tulis Neg : untuk hasil Tulis Neg : untuk hasil Tulis M: untuk Meninggal Tulis TK : Tidak diketahui, diisi bila jika identitas pasien
jenis obat dari tahap awal : Lain-lain Negatif Negatif Tulis LF: untuk Lost to Follow up pasien tidak mengetahui status HIV, dipindahkan ke
Tulis Kat Anak 4 Obat: OAT Anak dengan 4 Tulis TD : untuk hasil Tulis TD: untuk Tidak Dievaluasi atau petugas tidak mengetahui hasil TB.03 MDR
jenis obat dari tahap awal Tidak Diketahui HIV, atau petugas tidak bisa menyim-
pulkan hasil tes HIV

34
 LAMPIRAN 5

PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.04

REGISTER LABORATORIUM TB
Nama Laboratorium Peeriksaan :............................................. UNTUK LANORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN ATAU TES CEPAT Jumlah Sediaan Positif
Kabupaten/Kota :............................................. Jumlah Sediaan Scanty
Provinsi :............................................. Jumlah Sediaan Negatif

Tanggal Jenis Alasan

Pemeriksaan Hasil GeneXpert Hasil Pemeriksaan BTA
No Reg Nomor Identitas Penerimaan Nama Lengkap Nomor Induk Kelamin Nama Fasilitas Follow Tgl Hasil Tgl Hasil Tanda Keterangan
Kependudukan Umur Alamat Lengkap Kesehatan Diag- Up A B
Lab Sediaan Sediaan Pasien (NIK) Pemer- Pemer- dilapor- Tanggal C Tangan
L/P nosis Bulan iksaan iksaan kan Hasil
Ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Penulisan Hasil pemeriksaan GeneXpert

Keterangan : : Tulis sesuai dengan formulir TB.05 MDR Neg: MTB NOT DETECTED
o No. Identitas sediaan dahak : Berilah tanda rumput sesuai alasan permintaan pemeriksaan Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
o Alasan pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya: Neg untuk negatif; tulis jumlah BTA (1 BTA - 9 Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
o Hasil pemeriksaan BTA BTA) untuk hasil scanty; dan 1+, 2+ dan 3+ untuk hasil positif Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
o Nomor Reg. Lab S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi INVALID: Invalid
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun ERROR: Error
dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan. NO RESULT: No Result

35
 PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.04

Nama Laboratorium Pemeriksaan :............................................. REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LANORATORIUM RUJUKAN BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN
Kabupaten/Kota :.............................................
Provinsi :.............................................

No Reg Nomor
Tanggal Nomor Induk Jenis Nama Alasan Pemeriksaan Hasil GeneXpert Hasil Pemeriksaan BTA Hasil Pemerik-
Hasil Uji Kepekaan
Tanggal Hasil LPA (Line Probe
Penerimaan Nama Lengkap Umur Kelamin Fasilitas saan Biakan Hasil Uji Assay) Tanda
Lab Identitas Sediaan Pasien Kependudukan Alamat Lengkap
Kesehatan Diag- Follow Up Follow Tgl Pemer- Hasil Pe-
Tgl Hasil Tanggal Hasil
Tanggal Pe- Kepekaan Tanggal Hasil Tan- Keteran-
Sediaan (NIK) nosis Bulan Ke Pengobatan iksaan meriksaan dilaporkan Hasil A B C H R Z E S Km Amk Ofx gan
Up Pasca
L/P Biakan
meriksaan
Keluar Hasil INH RIF MTB gan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 32)33 (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40)

: Tulis sesuai dengan formulir TB.05 MDR Penulisan Hasil pemeriksaan Biakan Penulisan Hasil pemeriksaan GeneXpert Penulisan hasil LPA
Keterangan : : Untuk TB: Kolom diagnosis dan follow up diisi kode huruf ABC, DE, FG, HI, JK. Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh Neg: MTB NOT DETECTED Untuk kolom INH dan RIF diisi
o No. Identitas Untuk TB MDR: Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19 Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE R : Resisten
sediaan dahak - Kolom diagnosis diisi tanda rumput 1+ : 20-100 koloni NOT DETECTED S : Sensitif
o Alasan pemeriksaan - Kolom follow up bulan ke diisi angka bulan follow up. Contoh: 1,2, , dst 2+: >100-200 koloni Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE Untuk kolom MTB diisi
- Kolom follow up pasca pengobatan diisi angka bulan follow up pasca pengobatan tiap 6 bulan. Contoh: Jika 3+: >200-500 koloni DETECTED MTB : Mycobacterium Tuberculosis
selesai pengobatan bulan ke 18, maka tulis angka 24 4+: > 500 koloni Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NTM : Non Tuberculosis Mycobacterium
o Hasil pemeriksaan pada kolom follow up pasca pengobatan.
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya: Neg untuk negatif; tulis jumlah BTA (1 BTA - 9 BTA) untuk
NTM: Apabila ditemukan kuman Non
Tuberculosis
INDETERMINATED
INVALID: Invalid
o Nomor Reg. Lab hasil scanty; dan 1+, 2+ dan 3+ untuk hasil positif Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi ERROR: Error
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi NO RESULT: No Result
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.

36
 LAMPIRAN 6

PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Faskes :____________________ No.Telp. :______________________

Nama Tim Ahli Klinis (TAK) :____________________
Nama Terduga TB/ Pasien :____________________ Umur tahun
Nomor Induk Kependudukan :____________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________
___________________________________________________
Kabupaten/ Kota :____________________ Jenis Terduga/ Pasien TB
Provinsi :____________________ TB TB ANAK
TB HIV TB MDR
No. Identitas Sediaan (sesuai no.Reg Suspek di TB.06/ TB 06 MDR) Alasan Pemeriksaan :
/// Diagnosis Kriteria Terduga TB MDR
Tgl. Pengambilan dahak terakhir: ______________ Pemeriksaan ulang pengobatan :
Tanggal pengiriman sediaan: ______________ Bulan ke :
Tanda tangan pengambil sediaan: ______________ Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :
No.Reg.TB/TB MDR Faskes : ________
Jenis & Jumlah Pemeriksaan Klasifikasi Penyakit
No.Reg.TB/TB MDR Kab/ Kota : ________
Tes Cepat Paru
BTA x ................ Extra Paru
Biakan x .. Lokasi :______
Uji Kepekaan Lini 1
Uji Kepekaan Lini 2 Secara visual dahak tampak
Nanah lendir : S Bercak darah: S Air liur : S
Status HIV P P P
Positif S S S
Negatif
Tidak diketahui
, ..20..

Tipe Spesimen
Dahak
Lainnya ___________ (..)
Nama jelas dokter pengirim

37
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir di TB.04/ TB.04 MDR) :

Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil BTA**)

+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu

Pagi
Sewaktu

Spesimen dahak *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain
(LPA)****)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi

Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil Biakan**)

4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

Hasil Uji Kepekaan****)

Spesimen dahak*) Tanggal Hasil H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(.) (.)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ waktu pengambilan dahak.
Kriteria Suspek MDR Tulis no
**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
kriteria suspek sesuai di bawah
***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan
****) Untuk kolom INH dan RIF diisi R: Resisten, S: Sensitif. ini
Untuk kolom MTB diisi MTB: Mycobacterium Tuberculosis, NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium 1 : gagal Kat 2
Nomor identitas sediaan untuk pasien TB MDR, terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut : 2 : tidak konversi kat 2
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode RS rujukan MDR, misalnya 02. 3 : pengobatan non DOTS
o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka yang merupakan nomor urut suspek, misalnya 015. 4 : gagal kat 1
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka yang merupakan kode bulan, misalnya 10 untuk bulan 5 : tidak konversi kat 1
Oktober. 6 : kambuh (kat1 atau kat2)
o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka yang merupakan kode untuk tahun, misalnya 08 untuk 7 : pengobatan setelah default
tahun 2008.Nomor identitas sediaan untuk pasien TB, terdiri dari 8 : kontak erat pasien MDR/XDR
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.
9 : TB - HIV
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya
di satu Poli, menuliskan 00.

38
 LAMPIRAN 7

PENGENDALIAN TB NASIONAL

Nama Fasilitas Kesehatan : ..................................

Kabupaten/ Kota : .................................. DAFTAR TERDUGA TB
Provinsi :
Diduga Tanggal Pengambilan Dahak
No. Identitas Tanggal NIK (Nomor Nama Lengkap Tanggal
Lahir (DD/ Umur Jenis Asal Rujukan
Riwayat
Pengobatan TB TB Ekstra Total (Tgl/bln/Thn) Mikroskopis Biakan
No Sediaan Dahak Identitas Terduga TB (Tahun) Kelamin Alamat Lengkap Terduga TB (Pernah/ Tidak Paru (Ya/ Skoring Hasil Hasil Hasil Tanggal
didaftar Kependudukan) (Pasien)
MM/
YYYY) (P/L) Pernah) Tidak) TB Anak A B C Tanggal
Hasil
Diperoleh A B C Hasil
Hasil
Diperoleh
Tanggal Hasil
Diperoleh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai (18,19,20) Penulisan Hasil (22) Penulisan Hasil Biakan
Keterangan dengan KTP Mikroskopis (A,B,C) Tulis Neg: Tidak ada koloni yang
(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode (5) Jenis Kelamin : Tulis L untuk jenis kelamin Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA tumbuh
Kab/Kode Faskes/No Urut) 1 Laki-laki, dan P untuk jenis kelamin perempuan dalam 100 LP Tulis Jumlah Koloni: Jumlah
Nomor identitas sediaan untuk pasien TB MDR, terdiri dari 4 (10) Asal Rujukan Terduga TB : Tulis IP untuk Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 koloni 1-19
kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut : Inisiatif Pasien/ Keluarga, AM untuk Anggota BTA dalam 100 LP Tulis 1+ : 20-100 koloni
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan Masyarakat, FK untuk Fasilitas Kesehatan, Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA Tulis 2+: >100-200 koloni
kode RS rujukan MDR, misalnya 02. DPM untuk Dokter Praktik Mandiri, K untuk dalam 100 LP Tulis 3+: >200-500 koloni
o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka yang merupakan Kader, dan tulis L/Sebutkan untuk lain-lain. Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA Tulsi 4+: > 500 koloni
nomor urut suspek, misalnya 015. (11) Riwayat Pengobatan : Tulis Pernah/ Tidak dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Tulis NTM: Apabila ditemukan
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka yang merupakan Pernah Tulis 3+: ditemukan 10 BTA kuman Non Tuberculosis
kode bulan, misalnya 10 untuk bulan Oktober. (12) Diduga TB Ekstra Paru : Tulis Ya/ Tidak dalam 1 LP (periksa min 20 LP) Tulis Kontaminasi: Apabila terjadi
o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka yang merupakan (13) Total Skoring TB Anak : Tulis total skoring kontaminasi (24-33) Penulisan
kode untuk tahun, misalnya 08 untuk tahun 2008. untuk pasien TB Anak antar 0 s.d 13 Hasil Uji Kepekaan
Nomor identitas sediaan untuk pasien TB, terdiri dari Tulis S jika hasil uji kepekaan
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan Sensitif
kode kab/kota, misalnya 02. Tulis R jika hasil uji kepekaan
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka: Resisten
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS.
Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli,
menuliskan 00.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan
no urut sesuai TB 06 dan ditambahkan kode huruf ABC s.d JK
sesuai dengan pedoman nasional, misalnya 0101A.

39
 TB.06
TB
TB MDR Bulan: Tahun:
Uji Kepekaan Xpert MTB/RIF LPA (Line Probe Assay) No Reg Lab Hasil Kriteria Status
Rujukan Pengobatan TB/ Tanggal Mulai
TB MDR Pengobatan TB/
Tanggal hasil (TB.04) Pemeriksaan Suspek
HIV Tidak Dirujuk Keterangan
H R Z E S Km Amk Ofx Tanggal hasil Hasil Hasil Foto Toraks MDR
TB MDR (Tgl/
diperoleh diperoleh Dirujuk Ke Bln/Thn)
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

(35) Penulisan Hasil Xpert MTB/Rif (40) Kriteria Suspek MDR (41) Status HIV
Tulis Neg: MTB NOT DETECTED Tulis 1 untuk Pasien TB yang gagal Tulis Pos = Hasil tes HIV reaktif
Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF pengobatan kategori 2 dengan 3 metode pemeriksaan
RESISTANCE NOT DETECTED (37) Penulisan Hasil LPA Tulis 2 untuk Pasien TB tidak konversi Tulis Neg = Hasil tes HIV Non
Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF Tulis MTB Neg pada pengobatan kategori 2. Reaktif
RESISTANCE DETECTED Tulis INH Sen, Rif Sen Tulis 3 untuk Pasien TB dengan riwayat Tulis TD= Tidak Diketahui (42,43)
Tulis Rif Indet: MTB pengobatan TB di faskes Non DOTS. Rujukan Peng. TB MDR
DETECTED, RIF RESISTANCE
Tulis INH Sen Rif Res Tulis 4 untuk Pasien TB gagal pengobatan Tulis tanda rumput () pada
INDETERMINATED Tulis INH Res, Rif Res kategori 1. kolom Tidak Dirujuk jika pasien
Tulis INVALID: Invalid Tulis INH Res Rif Sen Tulis 5 untuk Pasien TB tidak konversi tidak dirujuk pengobatan TB
Tulis ERROR: Error setelah 3 bulan pengobatan kategori 1 MDR.
Tulis NO RESULT: No Result Tulis 6 untuk Pasien TB kambuh. Tulis Nama Faskes tempat rujukan
Tulis 7 untuk Pasien TB yang kembali jika pasien dirujuk pengobatan
(39) Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks berobat setelai lalai/default. TB MDR
Tulis TD jika pemeriksaan Tidak dilakukan Tulis 8 untuk Pasien TB dengan riwayat
Tulis Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TB kontak erat pasien TB MDR
Tulis Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB Tulis 9 untuk Pasien ko-infeksi TB-HIV
yang tidak respon terhadap pemberian OAT

40
Petunjuk Pengisian Daftar Suspek (Terduga) Pasien TB
Pengisian Judul
Variabel data Penjelasan
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan Diisi nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) yang menemukan terduga pasien TB
Kabupaten/ Kota Diisi nama Kabupaten/Kota dimana Fasyankes tersebut berada
Provinsi Diisi nama Provinsi dimana Fasyankes tersebut berada
Bulan Diisi bulan penemuan terduga pasien TB
Tahun Diisi tahun penemuan terduga pasien TB
Pilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran terduga pasien TB
TB Berikan tanda rumput () untuk terduga pasien TB (Reguler)
TB-MDR Berikan tanda rumput () untuk terduga pasien TB-MDR
Pengisian Kolom
Variabel data Penjelasan
(1) No Diisi nomor urut terduga pasien TB
(2) No identitas sediaan dahak Diisi nomor identitas sediaan dahak, sesuai dengan isian formulir TB.05
(3) Tanggal di daftar Diisi tanggal terduga pasien TB ditemukan dan datang ke Fasyankes
(4) Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Diisi nomor identitas yang ada di KTP atau KK (bila belum mempunyai KTP)
(5) Nama lengkap terduga TB (pasien) Diisi nama lengkap terduga TB (pasien)
(6) Tanggal lahir (DD/MM/YYYY) Diisi tanggal lahir terduga TB (pasien)
(7) Umur (Tahun) Diisi umur terduga TB (pasien) berdasarkan tanggal lahir
(8) Jenis Kelamin (P/L) Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang
diterima. Keterangan kode:
L = Laki-laki
P = Perempuan
(9) Alamat lengkap Diisi alamat lengkap terduga TB (pasien) selama pasien berobat
(10) Asal Rujukan Terduga TB Diisi dengan yang merujuk terduga TB mis. Puskesmas, RS, DPM, Klinik (Lapas, Work
Place, LSM), Kader, dll.
(11) Riwayat pengobatan TB Diisi : Pernah atau Tidak Pernah
Pernah = pasien pernah menjalani pengobatan TB 1 Bulan (28 hari).
Tidak Pernah = pasien belum pernah atau pernah menjalani pengobatan TB < 1 Bulan.
(12) Diduga TB Ekstra Paru Diisi: Ya atau Tidak
Ya = pasien di duga ekstra paru
Tidak = pasien tidak di duga ekstra paru
(13) Total skoring TB Anak Hanya berlaku untuk terduga pasien TB pada anak ( < 15 Tahun). Diisi angka total
skoring yang dilakukan (0 - 13).
Terdiri dari 3 kolom yang harus di isi tanggal dilakukan pengambilan dahak, yaitu:
Tanggal Pengambilan Dahak kolom (14) A = tanggal pengambilan dahak sewaktu pertama
kolom (15) B = tanggal pengambilan dahak pagi
kolom (16) C = tanggal pengambilan dahak sewaktu kedua
Terdiri dari 4 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan mikroskopis:
Kolom (17) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada
bagian bawah TB.05
Kolom (18) Hasil A = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu pertama yang ditulis oleh
petugas lab pada bagian bawah TB.05
Kolom (19) Hasil B = salin hasil pemeriksaan dahak pagi yang ditulis oleh petugas lab
pada bagian bawah TB.05
Mikroskopis Kolom (20) Hasil C = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu kedua yang ditulis oleh
petugas lab pada bagian bawah TB.05
Penulisan hasil miskroskopis sbb:
Neg = tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Tulis jumlah BTA = ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+ = ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+ = ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+ = ditemukan > 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)

41
 Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan biakan:
Kolom (21) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05
Kolom (22) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05.
Penulisan hasil pemeriksaan biakan sbb:
Biakan Neg : tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis jumlah koloni : bila jumlah koloni 1-19
1+ : 20 - 100 koloni
2+ : >100 -200 koloni
3+ : >200 - 500 koloni
4+ : >500 koloni
NTM : apabila ditemukan kuman non tuberkulosis
Kontaminasi : apabila terjadi kontaminasi
terdiri dari 11 kolom yang harus diisi bila dilakukan uji kepekaan:
Kolom (23) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yanng ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05
Uji Kepekaan Kolom (24)-(33) = salin hasil yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB. 05.
Penulisan hasil uji kepekaan sbb:
R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan Xpert MTB/RIF
Kolom (34) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05
Kolom (35) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas
Penulisan hasil Xpert MTB/RIF sbb:
Neg : MTB tidak ditemukan
Xpert MTB/RIF Rif Sen : MTB ditemukan, Rif Sensitif
Rif Res : MTB ditemukan, Rif Resistan
Rif Indet : MTB ditemukan, Rif Resistan Indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : Tidak ada hasil
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan LPA
Kolom (36) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05
Kolom (37) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05
Penulisan hasil LPA sbb:
MTB Neg : MTB Tidak ditemukan
LPA (Line Probe Assay) INH Sen, Rif Sen : Isoniazid Sensitif, Rifampisin Sensitif
INH Sen, Rif Res : Isoniazid Sensitif, Rifampisin Resistan
INH Res, Rif Res : Isoniazid Resistan, Rifampisin Resistan
INH Res, Rif Sen: Isoniazid Resistan, Rifampisin Sensitif
(38) No Reg Lab (TB.04) salin nomor register lab yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05
Tuliskan hasil foto thorax bila dilakukan pemeriksaan X-ray:
(39) Hasil pemeriksaan foto thorax TD = Tidak dilakukan
Pos = Gambaran mendukung TB
Neg = Gambaran tidak mendukung TB
(40) Kriteria suspek MDR Tuliskan nomor kriteria suspek MDR, bila pasien di duga TB MDR
1. Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2
2. Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2
3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di fasyankes Non DOTS
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1
6. Pasien TB kambuh
7. Pasien TB yang kembali berobat setelah lalai/default
8. Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB-MDR
9. Pasien Ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT

42
 (41) Status HIV Tuliskan status HIV pasien di duga TB, dengan penulisan sbb:
R = Reaktif
NR = Tidak Reaktif
I = Indeterminate
TD = Tidak diketahui
Terdiri dari 2 kolom:
(42) Tidak dirujuk = bila pasien yang diduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di
Rujukan Pengobatan fasyankes yang menemukan pasien diduga TB. Tuliskan tanda () bila pasien tidak dirujuk
(43) Di rujuk Ke = bila pasien yang diduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di luar
fasyankes yang menemukan pasien di duga TB. Tuliskan nama fasyankes yang akan dituju oleh pasien
(44) Tanggal mulai pengobatan TB Tuliskan tanggal mulai pengobatan pasien yang dinyatakan sakit TB. Tanggal ini sama dengan tanggal
yang tertulis di TB.01
(45) Keterangan tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan, contoh: Pasien tidak
datang kembali untuk berobat

43
 LAMPIRAN 8

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.07

LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB KABUPATEN/KOTA
Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : ______________ Tahun : ____________________
Bulan : ______________ s/d : ____________________
Propinsi : ___________________________ Jumlah seluruh Faskes :............................
Kabupaten/ Kota : ___________________________ Jumlah Faskes pelaksana DOTS :............................
Nomor Kode Kabupaten/ Kota : ___________________________
Nama Wasor : ___________________________
Blok 1 : Semua Pasien TB
Anak Dewasa
Tipe Pasien 0-4 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65 TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
(1) (2) (3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
PASIEN BARU
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
Sub Total
P A S I E N KAMBUH
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
Sub Total
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
Sub Total
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
Sub Total
TOTAL
Blok 2 : Kegiatan pemeriksaan Bakteriologis TB
Terduga TB yang menjalani Terduga TB yang hasil pemeriksaan
pemeriksaan bakteriologis bakteriologisnya Positif

Blok 3 : Data awal kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini
Anak Dewasa TOTAL
Kegiatan TB/HIV L P L P T L P T L P T
(1) (2) (3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Pasien TB yang di tes HIV atau status
HIV sudah diketahui pada saat penegakan
diagnosis TB
Pasien TB dengan status HIV positif
Pasien TB/HIV yang mendapatkan ART
Pasien TB/HIV yang mendapatkan PPK
Tgl
Mengetahui Yang Membuat Laporan

NIP : NIP :

44
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.07
REKAPITULASI LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB PROVINSI
Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : ______________ Tahun : ____________________
Bulan : ______________ s/d : ____________________

Propinsi : ___________________________ Jumlah seluruh Faskes :............................

Nama Wasor : ___________________________ Jumlah Faskes pelaksana DOTS :............................

Blok 1 : Semua Pasien TB

Anak Dewasa
Tipe Pasien 0-4 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65 TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
(1) (2) (3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
PASIEN BARU
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
Sub Total
P A S I E N KAMBUH
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
Sub Total
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
Sub Total
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
Sub Total
TOTAL
Blok 2 : Kegiatan pemeriksaan Bakteriologis TB
Terduga TB yang menjalani Terduga TB yang hasil pemeriksaan
pemeriksaan bakteriologis bakteriologisnya Positif

Blok 3 : Data awal kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini
Anak Dewasa TOTAL
Kegiatan TB/HIV L P L P T L P T L P T
(1) (2) (3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Pasien TB yang di tes HIV atau status
HIV sudah diketahui pada saat penegakan
diagnosis TB
Pasien TB dengan status HIV positif
Pasien TB/HIV yang mendapatkan ART
Pasien TB/HIV yang mendapatkan PPK
Tgl
Mengetahui Yang Membuat Laporan

NIP : NIP :

45
 LAMPIRAN 9

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.08

LAPORAN TRIWULAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TB KABUPATEN/KOTA
Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : _________________ Tahun ___________
Bulan : _________________ s/d ___________
Propinsi : ____________ Nomor Kode Kabupaten/ Kota : ____________
Kabupaten/ Kota : ____________ Nama Wasor : ____________
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Jumlah pasien TB Pindah ke
yang terdaftar dalam Lost to Tidak register
Tipe Pasien triwulan tersebut untuk Sembuh Pengobatan
Lengkap Gagal Meninggal Follow up dievaluasi
diobati TB RR/
L P Total TB MDR
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
PASIEN BARU
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
P A S I E N KAMBUH
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru (bakteriologis/klinis)
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
Pasien TB dengan HIV positif
TB Paru terkonfirmasi bakteriologis (semua tipe)
TB Paru terdiagnosis klinis (semua tipe)
Extra Paru (semua tipe)
Blok 2 : Data akhir kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini
Anak Dewasa TOTAL
Kegiatan TB/HIV L P T L P T L P T
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Pasien TB yang di tes HIV atau status HIV
sudah diketahui pada saat penutupan kohort TB
Pasien TB dengan status HIV positif
Pasien TB/HIV yang mendapatkan ART
Pasien TB/HIV yang mendapatkan PPK

Mengetahui Tgl
Yang Membuat Laporan

NIP : NIP :

46
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.08
REKAPITULASI LAPORAN TRIWULAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TB PROVINSI
Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : _________________ Tahun ___________
Bulan : _________________ s/d ___________
Propinsi : ____________
Nama Wasor : ____________
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Jumlah pasien TB Pindah ke
yang terdaftar dalam Lost to Tidak register
Tipe Pasien triwulan tersebut untuk Sembuh Pengobatan
Lengkap Gagal Meninggal Follow up dievaluasi TB
diobati RR/
L P Total TB MDR
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
PASIEN BARU
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
P A S I E N KAMBUH
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru (bakteriologis/klinis)
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
Pasien TB dengan HIV positif
TB Paru terkonfirmasi bakteriologis (semua tipe)
TB Paru terdiagnosis klinis (semua tipe)
Extra Paru (semua tipe)
Blok 2 : Data akhir kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini
Anak Dewasa TOTAL
Kegiatan TB/HIV L P T L P T L P T
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Pasien TB yang di tes HIV atau status HIV
sudah diketahui pada saat penutupan kohort TB
Pasien TB dengan status HIV positif
Pasien TB/HIV yang mendapatkan ART
Pasien TB/HIV yang mendapatkan PPK

Mengetahui Tgl
Yang Membuat Laporan

NIP : NIP :

47
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.08
REKAPITULASI TAHUNAN LAPORAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TB DAN TB RESISTAN OBAT PROVINSI
Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : _________________ Tahun ___________
Bulan : _________________ s/d ___________
Propinsi : ____________
Nama Wasor : ____________
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB tidak resistan OAT tahun _____________
Jumlah pasien TB Pindah ke
yang terdaftar dalam Lost to Tidak
Tipe Pasien triwulan tersebut untuk Sembuh Pengobatan
Lengkap Gagal Meninggal Follow up dievaluasi register
diobati TB RR/
L P Total TB MDR
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
PASIEN BARU
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
P A S I E N KAMBUH
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru (bakteriologis/klinis)
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
Pasien TB dengan HIV positif
TB Paru terkonfirmasi bakteriologis (semua tipe)
TB Paru terdiagnosis klinis (semua tipe)
Extra Paru (semua tipe)
Blok 2 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB Resistan OAT Tahun ________ (Dilaporkan 3 Tahun Setelah Blok 1)
Anak Dewasa TOTAL
Kegiatan TB/HIV L P T L P T L P T
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Pasien TB RR/ TB MDR
Pasien Pre TB XDR
Pasien TB XDR
Pasien TB RR/ TB MDR/ TB Pre XDR/
TB XDR dengan status HIV positif
Mengetahui Tgl
Yang Membuat Laporan

NIP : NIP :

48
 LAMPIRAN 10
PROGRAM TB NASIONAL TB.09
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama instansi pengirim : Telp.

Nama instansi yang dituju : Telp.
Nama pasien :
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :
No Reg TB Kab/Kota :
Nomor Indentitas Kependudukan (NIK) :

Tanggal mulai berobat : - -

Klasifikasi Pasien Berdasarkan

Jenis Paduan OAT: Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Kategori 1 Pasien baru TB

Pasien kambuh
Kategori 2
Pasien diobati kembali setelah gagal
Kategori Anak dengan 3 obat
Pasien diobati setelah putus berobat
Kategori Anak dengan 4 obat (lost to follow-up)

Pindahan

Lain-Lain
Jenis OAT:
KDT Kombipak OAT Kemasan Lain

Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima: Jumlah dosisi (obat) yg sudah dibawa:

Tahap awal : dosis Tahap awal : dosis

Tahap Lanjutan : dosis Tahap Lanjutan : dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir:

Tanggal : - - Hasil

, Tgl.

( )

UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM:

Nama pasien : No Reg TB

Kab/Kota:

Jenis kelamin : L P Umur thn

Tgl. pasien melapor : - -

Nama Fasyankes (tempat berobat baru)

Telp.

, Tgl.

( )

49
 LAMPIRAN 11

PROGRAM TB NASIONAL TB.10

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama pasien : (sesuai dgn TB.09)

Jenis kelamin: L P Umur thn

Alamat lengkap :
(sesuai dgn TB.09)
No Reg Kab/
Kota asal pasien : (sesuai dgn TB.09)

Tgl. mulai berobat

di tempat asal : (sesuai dgn TB.09)

Jenis Paduan OAT: Hasil Akhir Pengobatan:

Kategori 1 Sembuh

Kategori 2 Pengobatan lengkap

Kategori Anak dengan 3 obat Gagal

Kategori Anak dengan 4 obat Meninggal

Lost to Follow up

Tidak dievaluasi

Keterangan:

, Tgl.

( )

Kepada Yth.

di

50
 LAMPIRAN 12

PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORM.TB.11

LAPORAN TRIWULAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS AKHIR TAHAP AWAL
(UNTUK PASIEN TERDAFTAR 3-6 BULAN YANG LALU)
Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : ______________ Tahun : ____________________
Bulan : ______________ s/d : ____________________
Provinsi : ______________________
Kabupaten/ Kota : ______________________
Nama Wasor : ______________________
Pemeriksaan dahak pada akhir tahap awal Jumlah Pasien dalam tahap awal Jumlah
Jumlah Pasien Pasien yg
Tipe Pasien Jumlah Pasien Jumlah Pasien Jumlah Pasien yang tidak Lost to Meninggal- dievaluasi
yang terdaftar
Follow up Pindah
dengan hasil BTA dengan hasil tetap ada hasil (3 s/d 8)
dan diobati negatif pemeriksaan kan
BTA positif
dahak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
PASIEN BARU
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
P A S I E N KAMBUH
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
TOTAL
P A S I EN K O-I N F E K S I T B-H I V
o Semua pasien TB terkonfirmasi
bakteriologis dengan status HIV positif

Tgl
Mengetahui Yang Membuat Laporan

NIP : NIP :

51
 LAMPIRAN 13

FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA

Kabupaten : ........ Periode uji silang : Triwulan : Tahun : .

Supervisor Laboratorium : . Wasor Kabupaten :
TABEL I
JML
NAMA KA- JUMLAH SLIDE YANG YG SLIDE Jml. Jml. Jml. Jml.
Jml. Ukuran
Jml. JML. JENIS KESALAHAN KESIMPULAN
DIPERIKSA PER TRI- UJIDI Kebersihan Ketebalan (JUMLAH)
No. BUPATEN/ WULAN SILANG
Spesimen Pewarnaan Kerataan BACA
KOTA PER
POS Scanty NEG TRIWU- B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
LAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total:. .. ..
fasyankes
Total dalam % % % % % % % % % % % % % % % % % %

52
Keterangan
PPT : Positif Palsu Tinggi
NPT : Negatif Palsu Tinggi
PPR : Positif Palsu Rendah
NPR : Negatif Palsu Rendah
KH : Kesalahan Hitung
KB : Kesalahan Besar, terdiri dari PPT dan NPT
KK : Kesalahan Kecil, terdiri dari PPR, NPR dan KH
B : Betul

Analisa Hasil Uji Silang

1 Partisipasi Uji Silang:
Total Fasyankes Mikroskopis : ..
Jumlah Peserta Uji Silang : ..
Cakupan Uji Silang: Jumlah Peserta Uji Silang X 100 % = .
Total Fasyankes Mikroskopis
2 Lab Fasyankes dengan kinerja baik
a. Jumlah Fasyankes peserta uji silang : ..
b. Jumlah Fasyankes dengan KB dan atau KK 3 :
c. Jumlah fasyankes dengan KK<3 : ..
d. Jumlah fasyankes tanpa kesalahan : ..

Presentase lab fasyankes dengan kinerja baik : c+d X 100% = ...

a
Mengetahui
Koordinator Lab RUS
Yang melaporkan



(Supervisor Laboratorium)

()

Keterangan:
Formulir Rekapitulasi Kabupaten/ Kota diumpanbalikkan ke Dinas Kab/Kota dan dilaporkan
ke Lab RUS 2

53
 FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROVINSI

Provinsi : ........ Periode uji silang : Triwulan : Tahun : .

Supervisor Laboratorium : . Wasor Provinsi :

TABEL I
JML
NAMA KA- JUMLAH SLIDE YANG YG SLIDE Jml. Jml. Jml. Jml.
Jml. Ukuran
Jml. JML. JENIS KESALAHAN KESIMPULAN
DIPERIKSA PER TRI- UJIDI Kebersihan Ketebalan (JUMLAH)
No. BUPATEN/ WULAN SILANG
Spesimen Pewarnaan Kerataan BACA
KOTA PER
POS Scanty NEG TRIWU- B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
LAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total:. UPK .. ..
Total dalam % % % % % % % % % % % % % % % % % %

54
TABEL II

Faskes dilakukan uji

dilakukan uji Hasil
HasilUji
Uji Sila
Silangng
silang
silang
No. Kabupaten/ Jumlah
Jumlah
Kabupaten/
No. Faskes
Faskes UPK dg
UPK dg KB
KBdandan
atau UPK
UPKTanpa
Tanpa
Kota
Kota UPK dg
UPK dg KK
KK< <3 3
Mikroskopis
Mikroskopis KK 3 Kesalahan
Kesalahan
Absolut
Absolut %%
Absolut
Absolut %% Absolut
Absolut %% Absolut
Absolut %%
1
12 2 3
34 4 5
58 6 7
91 8
01 9 11 10 21 113

Mengetahui Yang melaporkan

Kepala Bidang
Dinas Kesehatan Provinsi

() ()
Keterangan
Form Rekap Uji Silang Provinsi diisi oleh wasor Provinsi
Periode Uji Silang adalah triwulan dimana sediaan diambil untuk diuji silang
Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal provinsi)
Tabel I dan II dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13, paling lambat tanggal 15 bulan pertama
satu triwulan berikutnya
Definisi
Betul : Tidak ada kesalahan
KH : Kesalahan Hitung
NPR : Negatif Palsu Rendah
PPR : Positif Palsu Rendah
NTP : Negatif Palsu Tinggi
PPT : Positif Palsu Tinggi

55
 TB.12
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 3 , dikirim ke petugas pemeriksa uji silang
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 4 , diirim ke koordinator lab RUS, dalam amplop terpisah

LAPORAN TRIWULAN UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA KABUPATEN/KOTA

Nama Lab. Pemeriksa Pertama : .. Nama Lab yang melakukan uji silang : .
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : .. Tanggal sediaan uji silang diterima : .
Tanggal sediaan diambil : .. Tanggal hasil uji silang dikirim : .
Jumlah slide yang diperiksa per triwulan : .. pos scanty.. neg

Hasil Hasil Kualitas Sediaan

Pemeriksaan Pemeriksaan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
No Identitas
No Lab. Pertama Lab. Rujukan Klasifikasi Jelek Baik, Jelek, Baik Jelek Baik Jelek Baik, Jelek,
Sediaan Penilaian Baik Jelek Baik Besar Kecil Tdk
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Besar Tebal Tipis 2 x 3 > 2 x 3 < 2 x 3 Rata rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

56
 Hasil Hasil Kualitas Sediaan
Pemeriksaan Pemeriksaan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
No Identitas
No Lab. Pertama Lab. Rujukan Klasifikasi Jelek Baik, Jelek, Baik Jelek Baik Jelek Baik, Jelek,
Sediaan Penilaian Baik Jelek Baik Besar Kecil Tdk
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Besar Tebal Tipis 2 x 3 > 2 x 3 < 2 x 3 Rata rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst

Total (dalam Absolut)

Total (dalam Persen)
Analisis Kualitas Sediaan
Spesimen : Baik ...... %
Pewarnaan : Baik ...... %
Kebersihan : Baik ...... %
Ketebalan : Baik ...... %
Ukuran : Baik ...... %
Kerataan : Baik ...... %
Jelek ...... %
Jelek ...... % (Merah: ...... %; Pucat: ...... %)
Jelek ...... %
Jelek ...... % (Tebal: ...... %; Tipis: ...... %)
Jelek ...... % (Besar: ...... %, Kecil: ...... %)
Jelek ...... %

Analisis Pembacaan Mikroskopis

Jenis Pembacaan Mikroskopis Jumlah Sediaan Persentase
Benar : ...... sediaan . %
Kesalahan Hitung : ...... sediaan . %
Negatif Palsu Rendah : ...... sediaan . %
Positif Palsu Rendah : ...... sediaan . %
Negatif Palsu Tinggi : ...... sediaan . %
Positif Palsu Tinggi : ...... sediaan . % Yang melakukan uji silang :
TOTAL : ...... sediaan . % Tanda Tangan
Komentar : ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Rekomendasi : ..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................. ( . )
Keterangan: NIP :
TB 12 diumpanbalikkan kepada masing-masing faskes pelaksana uji silang secara individual Jabatan :

57
 LAMPIRAN 14

Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT Kabupaten/Kota

PROGRAM TB NASIONAL TB.13
LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota
: .. Triwulan: Tahun:
Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan: s/d
NO URAIAN OAT KDT/FDC OAT KOMBIPAK
KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI ANAK SISIPAN KATEGORI 1 KATEGORI ANAK
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Stok pada hari
1 pertama triwulan
(Stok Awal)

2 Jumlah diterima
dalam triwulan
Jumlah dipakai/
3 dikirim ke UPK
(dalam triwulan)
Stok pada hari
4 terakhir triwulan
(Stok akhir)
Total Stok Akhir
Jumlah OAT yang tidak
dapat digunakan
Jumlah OAT yang
dapat digunakan

Stok Minimal: Stok Maksimal:

Kategori 1 Kategori 1
Kategori 2 Kategori 2
Kategori Anak Kategori Anak

Mengetahui: Yang membuat laporan:

(____________) (____________)

58
Laporan Triwulan Rekapitulasi Sisa Stok Akhir Triwulan OAT Kabupaten/Kota
PROGRAM TB NASIONAL TB.13
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI SISA STOK AKHIR TRIWULAN OAT KABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI
Provinsi : .. Triwulan: Tahun:
Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan: s/d
NO OAT KDT/FDC OAT KOMBIPAK
URAIAN KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI ANAK SISIPAN KATEGORI 1 KATEGORI ANAK
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Kab/Kota
........................

2 Kab/Kota
........................

3 Kab/Kota
........................
4 dst

IF Provinsi
Total Stok Akhir
Jumlah OAT yang tidak
dapat digunakan
Jumlah OAT yang
dapat digunakan

Stok Minimal: Stok Maksimal:

Kategori 1 Kategori 1
Kategori 2 Kategori 2
Kategori Anak Kategori Anak

Mengetahui: Yang membuat laporan:

(____________) (____________)

59
 LAMPIRAN 15
PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.14
LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN (STAF) PROGRAM PENGENDALIAN TB
Provinsi : Tahun :
Situasi Situasi Pelatihan (Kompetensi) Pengembangan per tahun
Kategori Tenaga Ketenagaan
Pengelola program TB Jumlah staf
Jumlah staf yang
Aktif Tidak aktif keterangan
Rencana yang akan
terlatih TB dilatih
1 2 3 4 5 6 7
TINGKAT FASYANKES
PUSKESMAS
Dokter
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Puskesmas
Pembantu
Petugas Farmasi
Petugas Promkes
Petugas HIV
Petugas PTM (PAL)
Petugas Promkes TB
Kader TB
RUMAH SAKIT
Dokter
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas HIV
Petugas Farmasi
Petugas Promkes
Petugas PTM (PAL)
DPM/KLINIK/BP SWASTA/RS SWASTA
Dokter Umum
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp. Penyakit Dalam
Situasi
Kategori Tenaga Ketenagaan Situasi Pelatihan (Kompetensi)
Pengelola program TB Jumlah staf yang Pengembangan per tahun
Jumlah staf terlatih TB Aktif Tidak aktif keterangan
1 2 3 4 5 6 7
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Supervisor TB
Wasor TB
Petugas Instalasi Farmasi
Petugas HIV
Petugas PTM
Petugas Promkes TB
Petugas Labkesda
TINGKAT PROVINSI
Supervisor TB
Wasor TB
Petugas HIV
Petugas PTM (PAL)
Petugas Promkes TB
Laboratorium
Koordinator Pelatihan/PTC
Keterangan:
UPK termasuk Puskesmas, RS, klinik lain.
Petgas Kab/Kota mengisi kumulatif tingkat UPK dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat UPK,
kumulatif tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi.
Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.
Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan UPK dan standar ketenagaan pada buku pedoman.

60
 LAMPIRAN 16

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

LAPORAN PENGEMBANGAN PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB

Kabupaten/Kota : Triwulan :
Provinsi : Tahun :

BlokBlok
1 : UPK
1 : yang
UPK terlibat dalam strategi
yang terlibat DOTS Penanggulangan
dalam strategi TB
DOTS Penanggulangan TB UPK dengan pelayanan
Jenis UPK UPK yang melayani DOTS UPK dengan laboratorium TB
HIV
TargetUPK yangJumlahmelayani
UPKDOTSTarget Jumlah Lab Selainlaboratorium
UPK dengan (6) lab SelainTB (6) lab UPKUPK dengan UPKpelayanan
yang HIV
Jumlah
jumlah UPK yang terlibat jumlah Lab yang terlibat yang terlibat yang terlabat dengan memberikan
seluruh UPK UPK yang
Jumlah yang akan Target Jumlah yang akan Target sebagai dalamSelain
Selain (6) lab kultur,(6) labVCTUPK dengan
ARV kepada
Jenis UPK jumlah UPK UPK
dilibatkan dilibatkan
jumlah Lab Jumlah Labrujukan yang
QA terlibat
uji yang terlabat
sensitivitas kepada
VCT pasien
kepada memberikan
TB
yang
seluruh UPK yang akan terlibat yang akan yang terlibat sebagai TB TB ARV kepada
dalam kultur,pasienpasien
1 2 3 dilibatkan4 5 dilibatkan6 7 rujukan QA 8 uji sensitivitas pasien TB
Puskesmas

RS pemerintah
1 2 3 4 5 6 7 8
Puskesmas
RS swasta
RS pemerintah
BP4 RS swasta
RS khusus
BP4 Paru
o kter Praktek Swasta
RS khusus Paru
Klinik lain
Dokter Praktek Swasta
Klinik lain.............
Blok : Kontribusi dalam diagnosis dan pengobatan oleh masing masing UPK
Blok 2 : Kontribusi dalam
Jenis UPK
diagnosis dan pengobatan oleh masing-masingPengobatan
Jumlah pasien TB baru BTA pos yang didiagnosis
UPK dengan strategi
DOTS
Pengobatan dengan strategi
Jenis UPK Jumlah
idiagnosis pasien TB barui BTA
rujuk pos yang didiagnosis
tatalaksana
DOTS
oleh (pindah) Dirujuk pasientatalaksana
oleh
Puskesmas Didiagnosis oleh % (pindah) % pasien oleh %
RS pemerintah
Puskesmas
RS swasta
RS pemerintah
BP4 RS swasta
RS khusus Paru
BP4
o kterRS Praktek
khususSwasta
Paru
Klinik lain
Dokter Praktek Swasta
Klinik lain.............
Keterangan : Petugas Provinsi mengisi kumulati tingkat Kab/Kota

Keterangan : - Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat Kab/Kota

61