Bagian Ilmu Kesehatan Anak Tutorial Klinik Kardio-Nefrologi

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Atrial Septal Defect

(ASD)

Disusun oleh:

Lili Widianto
Moch. Irwan Azis

Pembimbing:
dr. Fatchul Wahab, Sp. A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
MARET 2015
 Tutorial Klinik

Atrial Septal Defect

(ASD)

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian stase Anak

LILI WIDIANTO
MOCH IRWAN AZIS

Menyetujui,

dr. Fatchul Wahab, Sp. A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
MARET 2015
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
rahmat, hidayat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan
yang berjudul ASD.
Penulis menyadari bahwa keberhasilan penulisan referat ini tidak lepas dari
bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan
penghargaan dan ucapan terima kasih kepada :
1. dr. Facthul Wahab, Sp. A., sebagai dosen pembimbing klinik selama stase Kardio-
Nefrologi anak.
2. Seluruh pengajar yang telah mengajarkan ilmunya kepada penulis hingga
pendidikan saat ini.
3. Rekan sejawat dokter muda angkatan 2014 yang telah bersedia memberikan
saran dan mengajarkan ilmunya pada penulis.
4. Seluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu oleh penulis.
Akhir kata, Tiada gading yang tak retak. Oleh karena itu, penulis
membuka diri untuk berbagai saran dan kritik yang membangun guna memperbaiki
laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semuanya.
"Jangan percaya pada sesuatu hanya karena anda telah mendengarnya. Jangan
percaya pada sesuatu hanya karena diucapkan dan dikabarkan oleh banyak
orang. Jangan percaya pada sesuatu hanya karena ditemukan tertulis dalam
buku-buku agama Anda. Jangan percaya pada apapun hanya berdasarkan
otoritas guru dan orang tua. Jangan percaya pada tradisi karena mereka telah
diwariskan selama beberapa generasi. Tapi setelah observasi dan
analisis, ketika Anda menemukan yang sejalan dengan alasan dan kondisi
untuk kebaikan dan ada manfaat, maka terimalah dan hiduplah dengan itu."
-Siddharta Gautama-

Maret, 2015

Penulis
 RESUME

Pasien masuk RS pada tanggal 31 Januari 2015 melalui Instalasi Gawat

Darurat RSU A.W. Sjahranie Samarinda. Masuk ke Ruangan Melati 09 Februari
2015.

Identitas:
Nama : An. K. S
Umur : 2 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Suliliran RT. 001
Tanggal masuk : 31 Januari 2015
No. RM : 2015 177676

A. RESUME IGD
Subyektif:
Pasien sesak napas. Sesak napas sudah sering dialami sejak umur 8 bulan.
Sesak bertambah parah dalam 1 bulan terakhir disertai batuk. Pasien memiliki
riwayat pengobatan OAT selesai dan dinyatakan sembuh November 2014.

Obyektif:
1. Tanda-tanda vital : Nadi 128x/menit, RR:50x/menit, T: 360C
2. Kesadaran : GCS E4V5M6
3. Kepala : anemis (-|-) , ikterik (-|-), sianosis (-), napas cuping
hidung (-)
4. Thorax : Retraksi intercosta (+), whe (-|-), rho (+|+)
5. Abdomen : Flat, BU(+)N, timpani, organomegali (-)
6. Ekstremitas : ekstremitas superior dan inferior dingin, CRT <2
detik.
Assesment:
ASD Sekundum + Regurgitasi Trikuspid Moderate + Hipertensi Pulmonal
+ Bronkopneumonia
Planning:
1. NRM O2 7 lpm tercapai saturasi 97%
2. IVFD D5% 8 tpm tetes mikro
3. Inj cefotaksim 3 x 250 mg
4. Inj furosemide 2 x 8 mg
5. Konsul jantung : terapi lanjut
6. MRS PICU

Penunjang:
Laboratorium darah lengkap, GDS, Serum Elektrolit
Foto Thorax

B. RESUME RUANGAN

Anamnesis:
1. Keluhan Utama
Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan sesak napas. Sesak napas
sudah dirasakan sejak umur 8 bulan disertai batuk berulang. Selama sesak
pasien tidak pernah mengalami kebiruan. Sebelumnya pasien memang sering
mengalami batuk berulang. Batuk berdahak dalam 1 bulan terakhir, dan
bertambah berat seminggu terakhir, disertai demam.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pengobatan OAT selesai pada November 2014. Riwayat kejang
2 kali pada umur 10 bulan saat demam.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ditemukan keluarga dengan riwayat infeksi saluran pernapasan
dan kelainan kongenital serupa.
5. Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal di daerah yang jauh dari jalan raya. Daerah disekitar
rumah tidak ditemukan adanya bengkel atau tempat yang berisiko tinggi
menyebabkan polusi udara. Dalam rumah ditinggali oleh 5 orang. Tidak ada
hewan peliharaan dirumah.
Kebersihan di rumah menurut pengakuan keluarga cukup bersih. Tidak
ada anggota keluarga yang merokok. Anggota keluarga dirumah atau tetangga
tempat pasien bermain tidak ada yang sedang atau sering mengalami batuk
seperti yang dialami pasien.

6. Riwayat Kehamilan , Persalinan, dan Post Persalinan

Ibu rutin melakukan pemeriksaan ANC ke bidan. Selama hamil ibu
sempat mengalami hyperemesis gravidarum pada trimester I. Saat itu ibu pasien
mengakui asupan nutrisi memang kurang selama 3 bulan pertama kehamilan.
Demam tidak ada, hipertensi tidak ada, diabetes tidak ada, mengkonsumsi obat-
obatan atau jamu tidak ada, mengkonsumsi alkohol dan rokok tidak pernah.
Pasien anak ketiga dari tiga bersaudara, lahir spontan ditolong oleh
bidan. Pasien lahir aterm dengan BB 4000 gram dan PB 50 cm, langsung
menangis kuat, biru atau kuning disangkal.

7. Riwayat Makanan & Minuman

ASI dari lahir sampai umur 1 tahun. PAda usia 6 bulan mulai ditambah
susu formula dan bubur susu. Makan menu keluarga mulai dapat diikuti pasien
sejak umur 1 tahun sampai sekarang.

8. Riwayat Imunisasi
Imunisasi wajib lengkap
Hepatitis B : 3 kali
BCG : 1 kali
Polio : 4 kali
DPT : 3 kali
Campak : 1 kali
Pertumbuhan dan perkembangan anak
BB Lahir : 4000 gram BB sekarang : 8,6 kg

PB Lahir : 50 cm PB sekarang : 82 cm
Gigi keluar : 9 bulan Berdiri : belum bisa

Tersenyum : 3 bulan Berjalan : belum bisa

Miring : 2 bulan Berbicara 2 suku kata : 15 bulan

Tengkurap : 8 bulan Masuk TK :-

Duduk : harus dibantu Masuk SD :-

Merangkak : 7 bulan Sekarang kelas :-

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 100/60 mmHg 3. Frekuensi nafas : 38x/menit
2. Frekuensi nadi : 118x/menit, 4. Suhu : 36,4oC
kuat angkat, regular

Status Gizi
Berat Badan : 9 kg
Tinggi Badan : 82 cm
BB/U : Z-skor -3 SD sampai dengan -2 SD (Gizi Kurang)
 x

Status generalisata
Kepala
Bentuk : Normochepali
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut, rambut jagung (-)
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
refleks cahaya (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung -|- , secret (-)
Mulut : mukosa basah, tidak pucat, faring tidak hiperemis, sianosis (-
)
Leher
KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
Inspeksi : pectus carinatum (+), ictus cordi Nampak jelas pada ICS
V 2 cm lateral MCLS, gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : thrill (-), ictus cordis teraba pada ICS V 2 cm lateral
MCLS
 Perkusi : sonor di semua lapangan paru, cardiomegali dengan batas
jantung kanan melebar pada 2 cm lateral parasternal line dekstra.
Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), Ronchi (-/-), spilting
S2 (+), murmur (+)

Abdomen
Inspeksi : Distended, simetris, datar, scar (-)
Palpasi : soefl, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas
Superior & Inferior : akral hangat, CRT <2 detik, sainosis (-), tidak
edema
Pemeriksaan Penunjang:
1. Foto Thorax

Cardiomegali dengan gambaran hipertrofi ventrikel dan atrium kanan,

disertai gambaran perselubungan pada kedua paru.

2. Foto abdomen 3 posisi tidak ada kelainan, hanya penuh oleh feses.

3. Darah lengkap
Elektrolit
31/1/2015
Na : 141
K : 5,2
 Cl : 112
10/2/15
Na : 138
K : 3.6
Cl : 101

31/1/2015, 6/2/2014
Lab Value
Haemoglobin 12,2 / 13,2 11-16,5 g/dl
Leukosit 20.300 /10.800 4000-10000/
Trombosit 435.000 / 356.000 150000-450000/
Hematokrit 37,8/ 38,5 37,0-54,0 %

4. Glukosa Darah sewaktu 6/2/2015: 96 mg/dl

5. CRP (-) ASTO (-)
6. Echocardiography
ASD sekundum L to R shunt diameter 1,5 cm+ Insufisiensi Trikuspid
Ringan + Hipertensi Pulmonal Ringan

Diagnosa Kerja:
ASD Sekundum L to R shunt + Insufisiensi Trikuspid Ringan +
Hipertensi Pulmonal Ringan + Bronkopneumonia + Gizi Kurang

Penatalaksanaan:
1. IVFD D5 NS 730 cc / 24 jam
2. Inj. Cefotaksim 3 x 750 mg
3. Inj. Cortidex 3 x 2 mg
4. Furosemid 2 x 8 mg
Follow up harian

10 Februari 2015 (Hari 11 Februari 2015 (Hari 12 Februari 2015 (Hari

I) II) III)
S Batuk (-), Batuk (-), Batuk (-),
Sesak (-), Sesak (-), Sesak (-),
Demam (-), Muntah (-), Muntah (-),
Makan minum (+) Makan minum (+), Makan minum (+)
BAB (-) BAK (+) BAB (-) BAK (+), BAB (+) BAK (+)
Kembung (+) Kembung (+) Kembung ()
O Composmentis Composmentis Composmentis
HR: 122x/menit HR: 110x/menit HR: 108x/menit
RR: 38 x/menit RR: 32x/menit RR: 30x/menit
T: 36,3 C T: 36,7 C T: 36,9 C
Kepala: ane (-), ikt (-), Kepala: ane (-), ikt (-), Kepala: ane (-), ikt (-),
sianosis (-), napas sianosis (-), napas cuping sianosis (-), napas cuping
cuping hidung (-) tonsil hidung (-) hidung (-)
dan faring dbn tonsil dan faring dbn tonsil dan faring dbn
Thorax: retraksi (-), Thorax: retraksi (-), whe Thorax: retraksi (-), whe
whe (-), rho (-), (-), rho (-), splitting S2, (-), rho (-), splitting S2,
splitting S2, Murmur Murmur (+) Murmur (+)
(+) Abdomen: distended (+), Abdomen:Distended (),
Abdomen: distended, BU (+)N BU (+)N
BU (+)N Ekstremitas: akral Ekstremitas: akral
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik hangat, CRT <2 detik
hangat, CRT <2 detik
A ASD Sekundum + ASD Sekundum + ASD Sekundum +
Insufisiensi Trikuspid Insufisiensi Trikuspid Insufisiensi Trikuspid
Ringan + Hipertensi Ringan + Hipertensi Ringan + Hipertensi
Pulmonal Ringan + Pulmonal Ringan + Gizi Pulmonal Ringan + Gizi
Gizi Kurang Kurang Kurang
P 1. IVFD D5 NS 730 1. IVFD D5 NS 1. IVFD D5 NS 830
cc/ 24 jam 730 cc/ 24 jam cc/ 24 jam
2. Inj. Cefotaksim 3 x 2. Inj. Cefotaksim 3 2. Inj. Cefotaksim 3 x
750 mg x 750 mg 750 mg
3. Inj. Cortidex 3 x 1 3. Inj. Cortidex 3 x 1 3. Inj. Furosemide 2 x 8
mg mg mg
4. Inj. Furosemide 2 x 4. Inj. Furosemide 2 4. Probiokid 2 x 1 sachet
8 mg x 8 mg 5. Wash out 1x per hari
5. Probiokid 2 x 1 5. Probiokid 2 x 1 6. Diet 3 x 120 kkal
sachet sachet 7. Susu 6 x 60 cc
6. Foto polos abdomen 6. Microlax supp 1 8. Vitamin A 50.000 ui
3 posisi x1 9. Vitamin C 1 x 50 mg
10. Vitamin E 12 UI

13 Februari 2015 (Hari 14 Februari 2015 (Hari V)

IV)
S Batuk (-), Batuk (-),
Sesak (-), Sesak (-),
Demam (-), Muntah (-),
Makan minum (+) Makan minum (+),
BAB (-) BAK (+) BAB (-) BAK (+),
Kembung (-) Kembung (-)
O Composmentis Composmentis
HR: 108x/menit HR: 108x/menit
RR: 30 x/menit RR: 32x/menit
T: 36,8 C T: 36,7 C
Kepala: ane (-), ikt (-), Kepala: ane (-), ikt (-),
sianosis (-), napas cuping sianosis (-), napas cuping
hidung (-) tonsil dan faring hidung (-)
dbn tonsil dan faring dbn
 Thorax: retraksi (-), whe (- Thorax: retraksi (-), whe (-
), rho (-), splitting S2, ), rho (-), splitting S2,
Murmur (+) Murmur (+)
Abdomen: distended, BU Abdomen: distended (+),
(+)N BU (+)N
Ekstremitas: akral hangat, Ekstremitas: akral hangat,
CRT <2 detik CRT <2 detik
A ASD Sekundum + ASD Sekundum +
Insufisiensi Trikuspid Insufisiensi Trikuspid
Ringan + Hipertensi Ringan + Hipertensi
Pulmonal Ringan + Gizi Pulmonal Ringan + Gizi
Kurang Kurang
P 1. IVFD D5 NS 830 cc/ 1. IVFD D5 NS 830 cc/
24 jam 24 jam
2. Inj. Cefotaksim 3 x 750 2. Inj. Cefotaksim 3 x 750
mg mg
3. Inj. Furosemide 2 x 8 3. Inj. Furosemide 2 x 8
mg mg
4. Probiokid 2 x 1 sachet 4. Probiokid 2 x 1 sachet
5. Wash out 1x per hari 5. Wash out 1x per hari
6. Diet 3 x 120 kkal 6. Diet 3 x 120 kkal
7. Susu 6 x 60 cc 7. Susu 6 x 60 cc
8. Menunggu tindakan 8. Menunggu tindakan
dari TS.BTKV dari TS.BTKV