SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maslikah,S.Pd.
NIP : 19680201 199903 2 005
Instansi : SMK Negeri 1 Kademangan, Kabupaten Blitar, Provinsi Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti tiket,boarding pass dan airpot tax yang saya serahkan adalah benar yang saya pergunakan
dan sesuai dengan yang tertera dalam tiket perjalanan dinas saya untuk mengikuti kegiatan
Bimbingan Teknis Peningkatan Karier Guru Pembelajaran di Musyawarah Guru Mata Pelajaran
(MGMP) di Hotel Utami, Jalan Raya Juanda Selatan No. 36, Sidoarjo,Jawa Timur. Telp.(031)
8661912 / 8661915
2. Bukti pengeluaran transport selain tiket, boarding pass dan airport taxy yang saya serahkan
adalah benar sesuai dengan yang saya pergunakan dalam perjalanan dinas untuk mengikuti
kegiatan tersebut.
3. Nilai uang yang saya laporkan kepada panitia kegiatan seperti pada point satu diatas adalah
benar sesuai yang saya keluarkan dalam perjalanan dinas untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Apabila dikemudian hari ternyata setelah diklarifikasi oleh tim auditor dari Inspektorat Jendral,
BPK ataupun auditor lainnya ditemukan kejanggalan-kejanggalan atau ternyata yang saya
serahkan sebagai bukti pengeluaran transport saya sebagian atau seluruhnya adalah palsu dan
nilai uang yang saya laporkan tidak sesuai, maka semua akibat yang ditimbulkan dari perbuatan
tersebut menjadi tanggung jawab saya sendiri dan saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan
aturan yang berlaku.
4. Akan mengirimkan semua berkas transport kepulangan asli ( tiket,boarding pass dan airport tax)
dan bukti pengeluaran transport lainnya ke alamat :
SUBDIT PENILAIAN KINERJA DAN PENGEMBANGAN KARIR
DIREKTORAT PEMBINAAN GURU PENDIDIKAN MENENGAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Komplek Perkantoran Kementerian Pendidikan dan kebudayaan Senayan Gedung D Lantai 12
Jalan Jendral Sudirman, Pintu I Senayan Jakarta 10270
Selambat lambatnya 1 minggu setelah saya sampai ke tempat asal saya bertugas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Maslikah,S.Pd.
NIP. 19680201 199903 2 005

BIODATA

Nama Lengkap : Maslikah,S.Pd.

NPWP : 68.528.473.9-653.000
Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung , 01 Pebruari 1968
NIP : 19680201 199903 2 005
NUPTK : 6533746648300112
Pangkat : Pembina TMT : 01 Maret 2012
Golongan : IV / a
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Nama Lembaga/ Instansi : SMK Negeri 1 Kademangan
Alamat Lembaga/ Instansi :
Jalan : Sadewo No. 1
Des : Kademangan
Kabupaten : Blitar
Provinsi : Jawa Timur
Alamat Rumah :
Jalan : Cipunegara No. 34
Kelurahan : Tanggung
Kota : Blitar
Provinsi : Jawa Timur
Pengalaman Kerja/ Jabatan :
1. Mengajar selama 17 Tahun 5 Bulan
2. Menjadi Ketua Kompetensi Keahlian Pemasaran
3. Menjadi Ketua MGMP Pemasaran
Email : maslikahahmad68@gmail.com

No Jenjang Pendidikan Program/ Jurusan Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

1 S-1 PIPS / PDU IKIP PGRI Malang 1995
2 S-2
3 S-3

Hormat saya,

Maslikah,S.Pd.
NIP. 19680201 199903 2 005