Vous êtes sur la page 1sur 2

C O N S U LTAT I O N S E T A C T E S D E S O I N S D E N TA I R E S

Il est indispensable d'indiquer la dent traite, de dsigner les actes pratiqus en se rfrant aux codes et cotations de
la nomenclature officielle
CODE ACTE COTA- HONOR- CODE Profes- CACHET ET Rf. Dossier
DATE DENT TION AIRES sionnel de sant SIGNATURE

BULLETIN DE REMBOURSEMENT
DES FRAIS DE SOINS

A REMPLIR PAR L'ASSURE SOCIAL

IDENTIFIANT
UNIQUE

CNSS CNRPS Convention bilatrale

L'assur social

Prnom : ................................................................................................................................... :
11 21
12 22 Nom : ......................................................................................................................................... :
13 23
14
15
24
25
51 61 Adresse : ................................................................................................................................. :
52 62
16 26 63
53
.............................................................................................................................................................
17 27 54 64
18 28 55 65
Code postal : ..................................: ..............................................................................
D G D G
48 38 85 75

47 37 84 74
Le malade
46 36 83 73
45 35 82 81 71 72 (**) (*)
44 34
L'ascendant (**) L'enfant (*) Le conjoint L'assur social
33
43
42 41 31 32
(*) 1er Enfant = 01, 2me= 02, 3me= 03 ... etc ... 03 = 02 = 01 = )*(
(**) Le Pre = 01, la Mre = 02 02 = 01 = )**(
PRENOM : .................................................................................................................................. :
P R O T H E S E S D E N TA I R E S
COTA- HONOR- CODE Profes- CACHET ET
DATE DENTS CODE ACTE
TION AIRES sionnel de sant NOM : ...................................................................................................................................... :
SIGNATURE

DATE DE NAISSANCE : .....................................................................................................:

N DU T EL P ORTABLE

SIGNATURE DE L'ASSURE

Trs important : Veuillez dposer ce :


formulaire au centre rgional ou local le plus
proche de votre domicile dans un dlai ne
dpassant pas les 60 jours de la date des soins. . 60