PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO

UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jln. Letjend Basuki Rahmat No.16 Yosomulyo Telpon (0725) 42815 Kota Metro

Instrumen Audit

Upaya yang di Audit : KIA/ KB

Auditor : Siti Nurjanah, S.ST
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan KIA/KB sesuai yang ditetapkan

2 Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang
dilaksanakan
3 SPT tersedia
4 Peralatan yang digunakan untuk kegiatan KIA/KB sesuai standar
5 Tenaga yang melaksanakan kegiatan KIA/KB sesuai dengan
standar kompetensi
6 Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarag beresiko yang
ditemukan di Lapangan
7 Petugas melakukan Infrom Consent sebelum melakukan tindakan
yang memerlukan Inform Consent
8 Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk
meningkatkan kinerja dan menyampaikan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Yosomulyo
9 Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut
10 Melakukan evaluasi kegiatan KIA/KB setahun sekali
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jln. Letjend Basuki Rahmat No.16 Yosomulyo Telpon (0725) 42815 Kota Metro

Instrumen Audit

Upaya yang di Audit : Gizi

Auditor : Siti Nurjanah, S.ST
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan Gizi sesuai yang ditetapkan

2 Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang
dilaksanakan
3 SPT tersedia
4 Peralatan yang digunakan untuk kegiatan Gizi sesuai standar
5 Tenaga yang melaksanakan kegiatan Gizi sesuai dengan standar
kompetensi
6 Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarag beresiko yang
ditemukan di Lapangan
7 Petugas melakukan Infrom Consent sebelum melakukan tindakan
yang memerlukan Inform Consent
8 Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk
meningkatkan kinerja dan menyampaikan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Yosomulyo
9 Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut
10 Melakukan evaluasi kegiatan Gizi setahun sekali
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jln. Letjend Basuki Rahmat No.16 Yosomulyo Telpon (0725) 42815 Kota Metro

Instrumen Audit

Upaya yang di Audit : Promkes

Auditor : Siti Nurjanah, S.ST
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan Promkes sesuai yang ditetapkan

2 Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang
dilaksanakan
3 SPT tersedia
4 Peralatan yang digunakan untuk kegiatan Promkes sesuai standar
5 Tenaga yang melaksanakan kegiatan Promkes sesuai dengan
standar kompetensi
6 Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarag beresiko yang
ditemukan di Lapangan
7 Petugas melakukan Infrom Consent sebelum melakukan tindakan
yang memerlukan Inform Consent
8 Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk
meningkatkan kinerja dan menyampaikan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Yosomulyo
9 Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut
10 Melakukan evaluasi kegiatan Promkes setahun sekali
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jln. Letjend Basuki Rahmat No.16 Yosomulyo Telpon (0725) 42815 Kota Metro

Instrumen Audit

Upaya yang di Audit : Kesling

Auditor : Siti Nurjanah, S.ST
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan Kesling sesuai yang ditetapkan

2 Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang
dilaksanakan
3 SPT tersedia
4 Peralatan yang digunakan untuk kegiatan Kesling sesuai standar
5 Tenaga yang melaksanakan kegiatan Kesling sesuai dengan
standar kompetensi
6 Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarag beresiko yang
ditemukan di Lapangan
7 Petugas melakukan Infrom Consent sebelum melakukan tindakan
yang memerlukan Inform Consent
8 Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk
meningkatkan kinerja dan menyampaikan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Yosomulyo
9 Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut
10 Melakukan evaluasi kegiatan Kesling setahun sekali
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jln. Letjend Basuki Rahmat No.16 Yosomulyo Telpon (0725) 42815 Kota Metro

Instrumen Audit

Upaya yang di Audit : Pencegahan Penyakit (P2)

Auditor : Siti Nurjanah, S.ST
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan P2 sesuai yang ditetapkan

2 Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang
dilaksanakan
3 SPT tersedia
4 Peralatan yang digunakan untuk kegiatan P2 sesuai standar
5 Tenaga yang melaksanakan kegiatan P2 sesuai dengan standar
kompetensi
6 Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarag beresiko yang
ditemukan di Lapangan
7 Petugas melakukan Infrom Consent sebelum melakukan tindakan
yang memerlukan Inform Consent
8 Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk
meningkatkan kinerja dan menyampaikan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Yosomulyo
9 Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut
10 Melakukan evaluasi kegiatan P2 setahun sekali