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2015
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

BRASLIA - DF
2015
2015 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
BY SA desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
<www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2015 1.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: Equipe tcnica:


MINISTRIO DA SADE Ademar Arthur Chioro dos Reis
Secretaria de Vigilncia em Sade Ana Flvia Pires
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Antnio Alci Barone
SAF Sul, Trecho 2, Bloco F, Torre I, Edifcio Premium Antnio Carlos Nardi
CEP: 70070-600 Braslia/DF Arair de Freitas Azambuja
Site: www.aids.gov.br Carlos Eduardo Brando Mello
E-mail: aids@aids.gov.br Clarice Alegre Petramale
Edison Roberto Parise
Edio: Elisa Cattapan
Assessoria de Comunicao (ASCOM) Eduardo Freire de Oliveira
Evaldo Stanislau Affonso de Arajo
Reviso: Evandro Sobroza Mello
Fbio Mesquita
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Projeto grfico: Gilda Porta
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Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Colaborao: Joo da Silva Mendona
Adele Benzaken Joo Marcello de Arajo Neto
Ademar Arthur Chioro dos Reis Jos Boullosa Alonso Neto
Antnio Carlos Nardi Jos David Urbaez Pinto
Eduardo Massad Kycia Maria Rodrigues do
Elisa Cattapan Leandro de Figueiredo Torres
Fbio Mesquita Leandro Soares Sereno
Francisco Antonio Bezerra Coutinho Leila Maria Moreira Beltro Pereira
Grace Perpetuo Letcia Cancella Nabuco
Leandro Soares Sereno Leonardo de Lucca Schiavon
Luis Fernandez Lopez Marcelo Contardo Moscoso Naveira
Marcelo Burattini Maria Cssia Jacintho Mendes Corra
Marcelo Contardo Moscoso Naveira Maria Lucia Gomes Ferraz
Marcos Amaku Mario Reis Alvares da Silva
Melina rica Santos Melina rica Santos
Renato Girade Miriam Franchini
Simone Monzani Vivaldini Paulo Gomes de Freitas
Raymundo Paran Ferreira Filho
Simone Monzani Vivaldini
Wornei Silva Miranda Braga

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite C e Coinfeces/ Ministrio da Sade, Secretaria de
Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio da Sade, 2015.
88p. : il.

1. Hepatite viral. 2. Doena crnica. 3. Sade Pblica. I. Ttulo.


CDU 616.36-002

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0542

Ttulo para indexao:


Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Hepatitis C and Coinfections
Sumrio

1 INTRODUO..............................................................................................................5
2 EPIDEMIOLOGIA..........................................................................................................6
3 OBJETIVOS..................................................................................................................8
4 METODOLOGIA.........................................................................................................10
5 EVIDNCIAS CIENTFICAS CONFORME O SISTEMA GRADE...................................11
6 AGENTE ETIOLGICO E HISTRIA NATURAL DA DOENA.....................................12
7 DIAGNSTICO E APRESENTAO CLNICA E LABORATORIAL...............................13
7.1 Testes rpidos..............................................................................................................................13
7.2 Imunoensaio................................................................................................................................13
7.3 Testes moleculares: deteco de cidos nucleicos do HCV (HCV-RNA)..................14
7.4 Genotipagem...............................................................................................................................14
7.5 Hepatite viral C aguda..............................................................................................................15
7.5.1 Definio de hepatite C aguda................................................................................... 16
7.6 Hepatite viral C crnica ...........................................................................................................16
7.6.1 Definio de hepatite C crnica................................................................................. 17
8 OBJETIVOS DO TRATAMENTO..................................................................................19
9 SOBRE AS CONSULTAS..............................................................................................20
10 EXAMES COMPLEMENTARES.................................................................................22
10.1 Exames complementares recomendados a todos os pacientes
portadores de hepatite C crnica, que devem ser solicitados em
primeira consulta e durante o acompanhamento ambulatorial .............................23
10.2 Exames recomendados para acompanhamento ambulatorial
da hepatite C sem cirrose........................................................................................................24
10.3 Exames recomendados para acompanhamento ambulatorial
da hepatite C crnica com cirrose........................................................................................24
10.4 Exames recomendados para rastreamento de cncer heptico...............................24
11 SITUAES CLNICAS, INDICAO DE TRATAMENTO E
RECOMENDAES TERAPUTICAS............................................................................25
11.1 Indicaes de tratamento.......................................................................................................25
11.2 Contraindicaes ao tratamento com modalidade que contm
alfapeguinterferona 2a ou 2b ...............................................................................................26
11.3 Contraindicaes ao tratamento com os antivirais de ao direta
(sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir).....................................................................................26
11.4 Bipsia heptica.........................................................................................................................27
11.5 Elastografia heptica................................................................................................................30
11.6 APRI e FIB4....................................................................................................................................30
12 IDENTIFICAO DA CIRROSE DESCOMPENSADA................................................32
13 TRATAMENTO DA HEPATITE VIRAL C CRNICA....................................................34
13.1 Posologia.......................................................................................................................................34
13.2 Ajustes posolgicos e segurana.........................................................................................35
13.3 Terapia Guiada pela Resposta (TGR)....................................................................................36
13.4 Tratamento conforme gentipo do HCV...........................................................................37
13.4.1 Gentipo 1 .................................................................................................................... 37
13.4.2 Gentipo 2 .................................................................................................................... 42
13.4.3 Gentipo 3..................................................................................................................... 44
13.4.4 Gentipo 4..................................................................................................................... 45
13.5 Monitoramento da eficcia teraputica com sofosbuvir, daclatasvir
e simeprevir........................................................................................................................................ 46
14 TRATAMENTO DA INFECO AGUDA PELO HCV..................................................47
14.1 Critrios para o incio do tratamento..................................................................................47
14.2 Tratamento para pacientes portadores de hepatite C aguda....................................47
15 SITUAES ESPECIAIS............................................................................................49
15.1 Transmisso vertical..................................................................................................................49
15.2 Insuficincia renal crnica.......................................................................................................50
15.3 Ps-transplante de rgos slidos.......................................................................................50
15.4 Coinfeco com o HIV...............................................................................................................51
15.5 Coinfeco com o HBV.............................................................................................................51
16 EVENTOS ADVERSOS..............................................................................................52
17 ADESO AO TRATAMENTO.....................................................................................54
17.1 Atribuies da equipe multidisciplinar especializada..................................................54
17.2 Importantes componentes do tratamento e monitoramento..................................55
18 INTERRUPO DO TRATAMENTO..........................................................................56
REFERNCIAS...............................................................................................................57
ANEXO A.......................................................................................................................76
ANEXO B.......................................................................................................................84
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

1 INTRODUO

As hepatites virais so uma das maiores causas de transplantes hepticos no


mundo com destaque para a hepatite C (HCV), um agravo que hoje afeta mais de 185
milhes de pessoas em todos os continentes (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 2014; LAVANCHY, 2011). Inicialmente denominada hepatite no A no B, a
hepatite C foi elucidada apenas em 1989, com a identificao de seu agente etiolgico
(CHOO et al., 1989). Desde ento, a infeco pelo HCV adquiriu especial relevncia
entre as causas de doena heptica (LAVANCHY, 2009; WALSH, 2009; MANDELL;
BENNETT; DOLIN, 2010), particularmente entre pacientes portadores do HIV em terapia
antirretroviral, grupo que apresenta importante morbimortalidade para o agravo (BICA
et al., 2001; ANANTHAKRISHNAN et al. 2010).

A histria natural do HCV marcada pela evoluo silenciosa: muitas vezes, a


doena diagnosticada dcadas depois da infeco. Os sinais e sintomas so comuns
s demais doenas parenquimatosas crnicas do fgado e costumam manifestar-se
apenas em fases mais avanadas da doena (MANDELL; BENNETT; DOLIN, 2010). Essas
caractersticas tambm afetam negativamente o diagnstico da infeco, contribuindo
para os nmeros de portadores assintomticos em todo o mundo.

A hepatite C apresenta elevado impacto na sade pblica global (LAVANCHY,


2009). A agresso hepatocelular causada pelo vrus C leva a fibrose heptica, a cirrose
e a cncer heptico. Nas fases avanadas, pode levar a bito (MANDELL; BENNETT;
DOLIN, 2010). Estima-se que a hepatite C seja responsvel por aproximadamente
350.000 mortes por ano (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2014).

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MINISTRIO DA SADE

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EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

2 EPIDEMIOLOGIA

A tecnologia capaz de diagnosticar essa infeco chegou aos bancos de sangue


do pas em 1993. Cinco anos antes, em 1988 como forma de prevenir doenas
de transmisso parenteral para as quais no havia tecnologia de diagnstico , o
governo federal proibira a doao de sangue remunerada (BRASIL, 2008; FUNDAO
HEMOMINAS, 1998; BRASIL, 1983). At a implementao dessas medidas de
preveno, no entanto, muitos portadores assintomticos do HCV perpetuaram a
transmisso do vrus por meio de doaes de sangue, do compartilhamento de objetos
pessoais, seringas e agulhas para o uso de drogas, por transmisso nosocomial e,
eventualmente, por relaes sexuais desprotegidas. Com essa janela de oportunidade,
a hepatite C infectou geraes e populaes especficas de forma desproporcional
em todo o mundo (NAVEIRA et al., 2014; WALSH; HIGGS; CROFTS, 2007; SERENO et
al.,2012; MESQUITA, 1991; BRASIL, 2008; CARVALHO et al., 1996; ASIAN PACIFIC
ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2007; CENTERS FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION, 2014; NELSON et al., 2011).

No Brasil, a hepatite C teve como formas preferenciais de transmisso o uso de drogas


injetveis, hemodilise, transfuso de sangue e hemoderivados e outros procedimentos
mdicos invasivos, particularmente at o incio dos anos 90, quando no havia exame
que permitisse diagnosticar o portador do HCV. Atualmente, as pessoas que usam drogas,
injetveis ou inalveis, so um grupo de risco no Brasil, embora em nmero bem menor
do que na sia, Europa e nos Estados Unidos. Entretanto, a transmisso do vrus no se
restringiu a esses grupos. Assim, foram identificadas formas adicionais de transmisso
em procedimentos de manicure e pedicure; piercings e tatuagens; tratamentos
odontolgicos; uso de seringas de vidro; endoscopia digestiva alta; e relaes sexuais
desprotegidas (BRASIL, 2008; VARELLA, 1999; MARTINS; NARCISO-SCHIAVON; SCHIAVON,
2011; PALTANIN; REICHE, 2002; BRANDO; FUCHS, 2002). A doena tambm encontrou
oportunidades de propagao em populaes que apresentam fatores adicionais de
vulnerabilidade, como transtornos mentais e privao de liberdade (COELHO, 2008;
BRITO et al., 2007; SANTOS; SANTANA; FRANCA, 2011; BURATTINI et al., 2000).

Globalmente, a epidemiologia da hepatite C tambm aponta maior vulnerabilidade


entre indivduos de certas geraes (GALBRAITH et al., 2015). Em recente anlise da srie
histrica brasileira, realizada pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP), observa-se que o HCV acomete com maior frequncia os indivduos com mais
de 40 anos de idade (Mesquita F., 2014; Burattini M. N., 2014).

6
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

Segundo a mesma anlise, estima-se que existam, no Brasil, entre 1,4 e 1,7 milho
de portadores de hepatite C nmero significativamente inferior s estimativas da
Organizao Mundial da Sade (LAVANCHY, 2009; LAVANCHY, 2011). Grande parte dos
portadores de hepatite C desconhece seu diagnstico, e poucos sabem como ocorreu
a transmisso ou que existe tratamento para a doena. No Brasil, aproximadamente 10
mil casos so notificados a cada ano.

A epidemiologia da hepatite C no homognea no cenrio nacional (Brasil, 2010):


no incio da epidemia, o desconhecimento da doena e a falta de exame para diagnstico
dos portadores assintomticos levaram maior concentrao da doena em indivduos
submetidos a transfuso de sangue e hemoderivados (BRASIL, 2008). As regies em que
o uso de drogas injetveis era frequente abrigam tambm maior nmero de portadores
do HCV.

Estudo realizado na cidade de Santos (SP) com pessoas que injetam drogas
encontrou soroprevalncia de 75% para o HCV (CARVALHO et al., 1996). O Projeto Ajude
Brasil II, estudo desenvolvido com pessoas que injetam drogas, revelou a presena do
HCV em 64,6% das 422 pessoas pesquisadas. Essa populao possui risco elevado de
apresentar simultaneamente infeco por HCV, HBV e HIV (CARDOSO, 2005).

Um estudo de base populacional sobre as infeces pelos vrus das hepatites A, B e C


nas capitais brasileiras encontrou as seguintes prevalncias de anti-HCV: 2,1% na Regio
Norte; 0,7% no Nordeste; 1,3% no Centro-Oeste; 1,3% no Sudeste; 1,2% na Regio Sul; e
0,8% no Distrito Federal. O fator de risco mais relevante encontrado na populao de 13
a 69 anos foi o uso de drogas (BRASIL, 2010). As drogas injetveis apresentaram padres
de morbidade mais severos do que as drogas inaladas (FUNDAO OSWALDO CRUZ,
2014).

Atualmente, 86% dos casos notificados de hepatite C concentram-se nas regies


Sul e Sudeste.

Diante do exposto, ressalta-se que o conjunto dos estudos epidemiolgicos e


dos dados de sistemas de informao devem ser utilizados para compreender
a hepatite C no pas e subsidiar a elaborao de intervenes individuais e
coletivas que minimizem o impacto da doena na populao.

7
MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

3 OBJETIVOS

Independentemente do maior acesso aos servios de sade e da disponibilidade


de uma tecnologia eficaz para o diagnstico da infeco, o carter assintomtico
ou oligossintomtico da doena (CHEN; MORGAN, 2006) e a desinformao da
populao dificultam a luta contra a hepatite C (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 2013).

Ademais, a prpria assistncia ao paciente com hepatite C implica dificuldades


como os efeitos adversos da teraputica e os obstculos inerentes realizao de exames
como a bipsia heptica (STANISLAU, 2011; MANNS; WEDEMEYER; CORNBERG, 2006).
Antes deste novo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite C e Coinfeces
(PCDT), o tratamento da hepatite C baseava-se no uso de alfapeguinterferona (2a ou
2b) e ribavirina (BRASIL, 2011). Recentemente, disponibilizou-se a adio de boceprevir
e telaprevir, inibidores de protease de primeira gerao, para pacientes infectados pelo
gentipo 1 do vrus (BRASIL, 2013).

Entretanto, apesar da universalizao da teraputica e da longa experincia com


esse tratamento, ocorreram alguns resultados insatisfatrios: baixo ndice de cura;
prolongado tempo de terapia; administrao concomitante de medicamento injetvel
e de elevado nmero de comprimidos por dia; e muitos efeitos adversos com manejo
de alta complexidade, prejudicando a qualidade de vida do paciente e frustrando os
profissionais de sade dedicados hepatite C (AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY
OF LIVER DISEASES, 2014; VARALDO, 2014).

Diante das novas descobertas da cincia e da insatisfao de pacientes, profissionais


de sade e gestores , o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV/SVS/MS)
iniciou a reformulao da assistncia hepatite C no Sistema nico de Sade (SUS), com
apoio decisivo do Comit Tcnico Assessor (CTA). Durante o processo de construo deste
documento, trs medicamentos destacaram-se pelos resultados obtidos em ensaios
clnicos randomizados e experimentao de sucesso com pacientes da vida real.

Resultado desse trabalho, o novo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite
C e Coinfeces tem como objetivo oferecer, no mbito do SUS, uma estratgia custo-
efetiva para o tratamento da hepatite C com novas teraputicas, acesso flexibilizado,
menores ndices de efeitos adversos e maior expectativa de cura. Essa proposta
inovadora foi pautada tambm por uma ampla negociao de preos, a fim de alcanar a
sustentabilidade e o acesso universal assistncia no SUS. O novo PCDT apresenta, ainda,

8
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

uma proposta de cuidado integral aos pacientes portadores de hepatites virais, alm de
tratamentos que permitem melhor assistncia e ampliao da capacidade do SUS.

Assim, so objetivos desta publicao:

Estabelecer novas diretrizes teraputicas nacionais e orientar os profissionais


de sade no manejo da hepatite C e coinfeces, visando estabelecer uma
poltica baseada nas melhores evidncias da literatura cientfica;

Promover assistncia humanizada e especializada;

Buscar melhor qualidade na assistncia e uso racional do arsenal teraputico


e demais insumos estratgicos;

Garantir melhores resultados em sade pblica e a sustentabilidade do


acesso universal ao tratamento;

Reduzir a probabilidade de evoluo para insuficincia heptica e cncer


heptico.

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E HEPATITES VIRAIS

4 METODOLOGIA

Com o intuito de apresentar as melhores evidncias cientficas publicadas e as


estratgias estabelecidas, realizou-se a reviso de protocolos internacionais (AMERICAN
ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES, 2014; NATIONAL INSTITUTE FOR
HEALTH AND CARE EXCELLENCE, 2014; THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY
OF THE LIVER, 2015; ASIAN PACIFIC ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2012;
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2014) e de literatura cientfica. As recomendaes
deste Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite C e Coinfeces foram
pesquisadas nas bases de dados MEDLINE, com o termo de busca (Hepatitis C/drug
therapy[Mesh] OR Hepatitis C/therapy[Mesh]) e com os filtros Clinical Conference,
Clinical Trial (I, II, III, IV), Consensus Development Conference, Evaluation Studies,
Guideline, Meta-Analysis, Multicenter Study, Practice Guideline, Randomized Controlled
Trial, Review, Systematic Reviews e Humans e data de publicao nos ltimos cinco
anos; e a base de dados LILACS, com o descritor hepatite C. Essa busca resultou em
5.336 artigos e 122 publicaes, respectivamente.

Complementou-se essa pesquisa com uma reviso sistemtica realizada pelo


Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade (DGITS/SCTIE/
MS), que identificou as ltimas evidncias de estudos clnicos realizados com os
medicamentos propostos neste documento (Departamento de Gesto e Incorporao
de Tecnologias no SUS, 2015). As bases de dados consultadas pelo DGITS/SCTIE/MS
foram: MEDLINE, Cochrane Collaboration, DARE, Central, Clinicaltrials.gov e os anais dos
ltimos eventos cientficos internacionais em hepatites virais.

As evidncias encontradas somaram-se experincia e s estratgias de sucesso


de 13 anos de assistncia progressiva ao paciente portador de hepatite C e usurio
do SUS (NAVEIRA et al.,2014; KRETZER et al., 2014), que sempre contou com o papel
imprescindvel da sociedade civil organizada e da academia, ambas representadas no
CTA (BRASIL, 2014).

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PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

5 EVIDNCIAS CIENTFICAS CONFORME O SISTEMA GRADE

O Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE),


sistema utilizado oficialmente pela Organizao Mundial da Sade (OMS), determina que
evidncias cientficas observadas sejam classificadas conforme a qualidade dos estudos.
A OMS tambm determina que as atribuies sejam hierarquizadas por nmeros e
letras. Esse sistema fornece informaes de forma transparente e preferencial para a
construo de protocolos clnicos e diretrizes teraputicas.

Utilizou-se o sistema GRADE para estruturar as evidncias com novos tratamentos


para a hepatite C crnica, particularmente as informaes oriundas de ensaios clnicos
desenvolvidos com os medicamentos aqui determinados. A escolha dos medicamentos
apresentados neste documento depende de registro na Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (Anvisa), uso previsto em bula, disponibilidade do frmaco para comercializao,
anlise de custo-efetividade da terapia proposta e sustentabilidade assegurada como
tratamento universal fornecido pelo SUS.

A fora de recomendao conforme o sistema GRADE apresenta duas categorias: 1)


forte, quando h identificao de vantagens resultantes da conduta que suplantam as
desvantagens, ou desvantagens resultantes da conduta que suplantam as vantagens; e
2) fraca, quando h um grau de incerteza entre vantagens e desvantagens, e a relao
entre benefcios e riscos no est bem definida.

A qualidade de evidncia conforme o sistema GRADE apresenta quatro categorias:


1) A (alta), em que pesquisas futuras dificilmente resultaro em mudanas na
confiana atribuda estimativa de efeito; 2) B (moderada), em que pesquisas futuras
podem exercer impacto importante na confiana atribuda estimativa de efeito e at
mesmo modificar o posicionamento; 3) C (baixa), em que pesquisas futuras muito
provavelmente tero um impacto importante na confiana atribuda estimativa de
efeito; e 4) D (muito baixa), situao em que qualquer estimativa de efeito incerta.

As diferentes graduaes de fora de evidncia so determinadas por meio da anlise


da fonte de informao, do desenho do estudo e dos resultados apresentados. A fora de
evidncia maior em estudos randomizados que foram adequadamente planejados e
conduzidos (GUYATT et al., 2008a; 2008b; 2008c; 2008d).

Mais informaes sobre a metodologia podem ser obtidas nos portais da REBRATS
(http://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-metodologicas) e do GRADE Working Group
(http://gradeworkinggroup.org).

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DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

6 AGENTE ETIOLGICO E HISTRIA NATURAL DA DOENA

O HCV um vrus da famlia Flaviviridae. Sua transmisso ocorre fundamentalmente


por via parenteral (MANDELL; BENNETT; DOLIN, 2010). A transmisso sexual do HCV
tambm tem sido relatada de forma espordica em grupos populacionais especficos
(KWEON et al., 2006; ISHI et al., 2001; BEYRER et al., 2005; SERENO et al., 2012). Estima-
se que 3% da populao mundial esteja infectada pelo vrus e que entre 60% e 70%
dos portadores desenvolvero doena heptica crnica, necessitando de assistncia
sade especializada e de alta complexidade (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 2014).

O risco para infeco pelo HCV est aumentado em algumas populaes, a saber:
pessoas que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; que
usam drogas; que compartilham seringas e agulhas (KOLLING; CASTRO; KASTRO, 2007;
HOPE et al., 2013; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA, 2011; MESQUITA, 1991);
que possuem tatuagem ou piercing; ou que apresentam outras formas de exposio
percutnea como procedimentos odontolgicos, podologia, manicure e pedicure ,
mas no obedecem s normas de biossegurana (BRASIL, 2005; VARELLA, 1999).

A transmisso sexual da hepatite C, por sua vez, pouco frequente e muito debatida.
Ela ocorre, sobretudo, em indivduos com mltiplos parceiros e prtica sexual de risco,
sem uso de preservativo (THAPPA, 2000; BRADSHAW; MATTHEWS; DANTA, 2014). Como
em outras doenas de transmisso sexual, a presena de uma comorbidade como o HIV
um importante facilitador da transmisso (WALSH, 2009; HAGAN et al., 2014; GORGOS,
2013). H tambm a possibilidade de transmisso vertical, em menor proporo dos
casos (ASIAN PACIFIC ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2007).

O HCV um agente que raramente causa infeco aguda sintomtica. Os sintomas


so inespecficos e autolimitados, e a infeco dificilmente diagnosticada na fase inicial
(CHEN; MORGAN, 2006; FOCACCIA, 2013). Aproximadamente 500 casos de infeco
aguda por HCV so notificados no Brasil todos os anos. Em geral, a infeco por HCV
desencadeia um processo degenerativo discreto e progressivo, culminando com fibrose
e cirrose heptica anos aps a exposio ao agente infeccioso (CENTERS FOR DISEASE
CONTROL AND PREVENTION, 2014; BARONE; ARAJO, 2010).

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PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

7 DIAGNSTICO E APRESENTAO CLNICA E LABORATORIAL

As hepatites virais so acometimentos que impactam a sade pblica em todo o


mundo. Alm disso, a perda de qualidade de vida dos pacientes e dos comunicantes
exige esforos no sentido de fortalecer a promoo sade, a vigilncia, a preveno e
o controle desses agravos.

A introduo de testes rpidos para triagem de hepatites virais B e C a partir de


2011 foi uma das estratgias adotadas para o enfrentamento desses agravos.

Maiores informaes sobre os testes diagnsticos e procedimentos para sua


execuo esto disponveis no Manual Tcnico para o Diagnstico de Hepatites
Virais (2015).

7.1 Testes rpidos

So testes para a determinao qualitativa do anticorpo anti-HCV, por mtodo


imunocromatogrfico, usando antgenos sintticos e recombinantes imobilizados na
membrana para identificao seletiva de anti-HCV em amostra mnima de soro ou sangue.

A execuo desses testes simples, sem necessidade de infraestrutura laboratorial.


Os resultados so obtidos em at 20 minutos (Brasil. Ministrio da Sade, 2011) e so de
fcil leitura e interpretao (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2013).

7.2 Imunoensaio

So exames sorolgicos para a deteco de anticorpos anti-HCV (Scheueur, 1991).


A presena de anti-HCV apenas sugere contato prvio com o HCV. Esse o exame
tradicionalmente utilizado, o qual, entretanto, requer estrutura laboratorial instalada e
mo-de-obra especializada.

Pacientes imunossuprimidos podem no apresentar sorologia reagente,


em virtude da diminuio ou ausncia da produo de anticorpos (BATTS;
LUDWIG, 1995).

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MINISTRIO DA SADE

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DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

7.3 Testes moleculares: deteco de cidos nucleicos do HCV (HCV-RNA)

Nem o teste rpido ou imunoensaio determinam infeco ativa. Os resultados


exigem confirmao por testes moleculares para a deteco de cidos nucleicos do
HCV (HCV-RNA), comprovando a presena do vrus. Esses so os testes confirmatrios
recomendados atualmente (BRASIL, 2005; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2014).

Esses testes de amplificao de cidos nucleicos (HCV-RNA) permitem detectar


o RNA viral de todos os gentipos e subgentipos descritos do HCV (NAINAN, 2006;
BARONE; ARAJO, 2010). Os testes quantitativos (HCV-RNA quantitativo ou carga viral)
so a modalidade recomendada e utilizada para a confirmao diagnstica.

Indica-se o HCV-RNA quantitativo nas seguintes situaes:

Confirmao do diagnstico de hepatite C;

Caracterizao da transmisso vertical;

Em caso de acidentes com materiais biolgicos;

Quantificao o HCV-RNA com propsito de avaliar o tratamento.

A realizao desse exame para outros propsitos no est justificada e no


atende aos interesses do SUS.

7.4 Genotipagem

O exame de genotipagem do HCV utiliza testes moleculares baseados em


amplificao do RNA viral, capazes de identificar os diversos gentipos, subgentipos
e populaes mistas do HCV. A caracterizao genotpica apenas complementa a
avaliao clnico-laboratorial na definio da estratgia para o tratamento da hepatite
crnica (GERMER et al., 1999), sem papel definido na evoluo clnica da histria natural
da doena no tratada (ZEIN, 2000).

Este protocolo recomenda a realizao do teste de genotipagem apenas em


pacientes cujo tratamento j tenha sido definido. A realizao desse exame para
outros propsitos no est justificada e no atende aos interesses do SUS.

A evoluo natural da hepatite C e os resultados de seu tratamento esto fortemente


relacionados intensidade da fibrose heptica. Esta, por sua vez, influenciada pela
existncia de comorbidades como a sndrome metablica, a obesidade, o etilismo
e a coinfeco por HIV. A velocidade de evoluo da fibrose heptica tambm pode ser

14
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

influenciada por idade e gnero (COLLAZOS; CARTN; ASENSI, 2011). Em funo dessa
variabilidade, fundamental identificar as comorbidades e realizar exames complementares
para a definio do grau de acometimento heptico NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH
AND CARE EXCELLENCE; ASIAN PACIFIC ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER,
2012; AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES, 2014; THE EUROPEAN
ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015).

Entre os exames laboratoriais utilizados durante a assistncia ao paciente portador de


hepatite C, utiliza-se o HCV-RNA quantitativo; o estudo histopatolgico do fgado (bipsia);
e mtodos no invasivos (elastografia e marcadores de atividade necroinflamatria e funo
heptica). Esses exames so utilizados na avaliao do quadro clnico e na indicao e
avaliao de resposta ao tratamento (BARONE; ARAJO, 2010; ASIAN PACIFIC ASSOCIATION
FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2012; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2014; THE EUROPEAN
ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015; AMERICAN ASSOCIATION FOR THE
STUDY OF LIVER DISEASES, 2014).

Diante da variabilidade do acesso aos servios de sade e aos procedimentos de


mdia complexidade, alm do impacto significativo da hepatite C, este novo PCDT utiliza
de forma criteriosa todos os exames disponveis no SUS e na sade suplementar para
rapidamente identificar pacientes com indicao de tratamento e facilitar o seu acesso. Os
exames devem ser priorizados conforme sua disponibilidade no territrio nacional.

de suma importncia que, frente suspeita ou confirmao de hepatite viral, sejam


cumpridos os procedimentos de diagnstico e notificao, tendo em vista que as hepatites
virais so doenas de notificao compulsria (BRASIL, 2014).

7.5 Hepatite viral C aguda

De modo geral, a hepatite viral C aguda apresenta evoluo subclnica: cerca de 80% dos
casos tm apresentao assintomtica e anictrica, o que dificulta o diagnstico. A minoria
dos pacientes eventualmente apresenta ictercia (<10%), ao passo que no mais do que
20% apresentam sintomas inespecficos mais intensos, como anorexia, astenia, mal-estar
e dor abdominal. Quando esses sintomas inespecficos esto presentes, o quadro clnico
semelhante quele decorrente de outros agentes que causam hepatites virais, e o diagnstico
diferencial somente possvel mediante a realizao de testes rpidos ou sorolgicos para
deteco de anticorpos especficos (THIMME et al., 2001; VILLANO et al., 1999).

Os sintomas de infeco aguda podem comear entre seis e 20 semanas aps a


exposio ao HCV. O incio dos sintomas precede a soroconverso que raramente
ocorre em perodo superior a seis meses. Os nveis sricos de alanina aminotransferase
(ALT) comeam a aumentar entre duas e oito semanas aps a exposio, indicando
necrose de hepatcitos (FARCI et al., 1991; 1996).

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E HEPATITES VIRAIS

Aps a exposio ao vrus da hepatite C, o HCV RNA poder ser identificado no soro
antes da presena do anti-HCV. A presena do HCV-RNA pode ocorrer cerca de duas
semanas aps a exposio ao agente infeccioso (ALTER, 1997).

O nvel do HCV-RNA aumenta rapidamente durante as primeiras semanas, atingindo


seus nveis mximos entre 105 e 107 UI/mL, imediatamente antes do pico dos nveis sricos
de aminotransferases e pode coincidir com o incio dos sintomas (VILLANO et al., 1999).
Na hepatite C aguda autolimitada, que ocorre em 15% a 25% dos casos, os sintomas
podem persistir durante semanas. A infeco aguda pelo HCV pode ser grave, mas a
falncia heptica fulminante rara (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,
2014; BARONE; ARAJO, 2010; FARCI et al., 1991).

O clareamento viral espontneo aps a infeco aguda pelo HCV ocorre em 25%
a 50% dos casos. Alguns fatores do hospedeiro esto associados ao clareamento
viral espontneo: idade abaixo de 40 anos; sexo feminino; aparecimento de ictercia;
e fatores genticos como polimorfismo da interleucina-28B (IL28B) (THE EUROPEAN
ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015; AMERICAN ASSOCIATION FOR THE
STUDY OF LIVER DISEASES, 2014; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2014).

A fase aguda da hepatite C pode durar at seis meses, mas sua resoluo costuma
acontecer at a 12 semana. Essa fase caracteriza-se pela elevao das aminotransferases
sricas, principalmente ALT, e tambm pode envolver nuseas, vmitos, fadiga, febre
baixa e cefaleia. Posteriormente, podem aparecer outras manifestaes clnicas, como
dor abdominal, ictercia, prurido, colria, acolia e artralgias associadas ao aparecimento
de HCV-RNA (MANDELL; BENNETT; DOLIN, 2010).

7.5.1 Definio de hepatite C aguda:

Soroconverso recente (h menos de seis meses) e documentada do anti-HCV


(anti-HCV no reagente no incio dos sintomas ou no momento da exposio,
com converso para anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com
intervalo de 90 dias); ou

Anti-HCV no reagente e deteco do HCV-RNA por at 90 dias aps o


incio dos sintomas ou da data da exposio, quando esta for conhecida em
indivduos com histrico de exposio potencial ao HCV.

7.6 Hepatite viral C crnica

Habitualmente, a hepatite C diagnosticada em sua fase crnica. Como os


sintomas so muitas vezes escassos e inespecficos, a doena evolui durante dcadas
sem diagnstico: em geral, o diagnstico especfico ocorre aps teste sorolgico de

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PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

rotina ou por doao de sangue. Esse fato reitera a importncia da suspeio clnica
por toda a equipe multiprofissional e do aumento da oferta de diagnstico sorolgico
especialmente para as populaes vulnerveis ao HCV (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2014; NAVEIRA et al., 2014).

7.6.1 Definio de hepatite C crnica:

Anti-HCV reagente por mais de seis meses; e

Confirmao diagnstica com HCV-RNA detectvel.

Na maioria dos portadores de HCV, as primeiras duas dcadas aps a transmisso


caracterizam-se por evoluo insidiosa e assintomtica (SEEFF, 2002). Os nveis sricos
de ALT apresentam elevaes intermitentes em 60% a 70% daqueles que tm infeco
crnica (ALBERTI; BENVEGN, 1999; MANDELL; BENNETT; DOLIN, 2010).

Nos casos mais graves, ocorre progresso para cirrose e descompensao heptica,
caracterizada por alteraes sistmicas e hipertenso portal evoluindo com ascite, varizes
esofgicas e encefalopatia heptica (MINCIS; MINCIS, 2008). Na ausncia de tratamento,
ocorre cronificao em 60% a 85% dos casos; em mdia, 20% podem evoluir para cirrose
e 1% a 5% dos pacientes desenvolvem carcinoma hepatocelular (CHC) (CHARLTON, 2001).

Estudos mais recentes permitiram o desenvolvimento de um modelo de progresso


da doena, considerando a evoluo da fibrose o que sugere um espectro varivel em
que cada uma das seguintes situaes corresponde a um tero dos casos (POYNARD;
AFDHAL, 2010):

Progressores rpidos, que evoluem para cirrose em menos de 20 anos;

Progressores intermedirios, que evoluem para cirrose em 20 a 50 anos;

Progressores lentos ou no progressores, que podem levar mais de 50 anos


para desenvolver cirrose.

Vrios fatores parecem influenciar fortemente a progresso da fibrose: idade superior


a 40 anos no momento da infeco; sexo masculino; etilismo; coinfeco com o vrus da
hepatite B (HBV) e/ou HIV; imunossupresso; esteatose heptica; resistncia insulnica; e
atividade necroinflamatria na primeira bipsia heptica (POYNARD; BOFFETTA; PUOTI,
1998). O risco de evoluo para cirrose, descompensao e CHC tambm influenciado
por alguns desses fatores (THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER,
2015; FOCACCIA, 2013). Alm disso, a hepatite C afeta de forma negativa a evoluo
clnica de outras doenas, como a infeco pelo HIV (PIROTH et al., 2000).

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E HEPATITES VIRAIS

A maioria dos estudos sugere que a cirrose heptica ocorre em 20% dos pacientes
com hepatite C crnica, ao longo de um perodo de 20 a 30 anos (POYNARD; BEDOSSA;
OPOLON, 1997). A evoluo fatal geralmente decorre de complicaes da hepatopatia
crnica, como insuficincia hepatocelular, ou referentes ao desenvolvimento de
hipertenso portal varizes esofgicas, hemorragia digestiva alta, ascite e encefalopatia
heptica , alm de trombocitopenia e desenvolvimento de carcinoma hepatocelular
(CHC) (LAVANCHY, 2008; 2009; FERRAZ; NARCISO-SCHIAVON; SILVA, 2007).

A insuficincia heptica pode resultar da sbita destruio heptica ou da agresso


progressiva aos hepatcitos. Essa degenerao cursa com alteraes na arquitetura
do fgado e prejuzo da vascularizao e da sntese proteica, com formao de fibrose,
resultando em cirrose heptica (FERRAZ; NARCISO-SCHIAVON; SILVA, 2007; MINCIS;
MINCIS, 2008; BRASILEIRO FILHO, 2011; BARONE; ARAJO, 2010).

As evidncias que demonstram a associao da infeco crnica pelo HCV com


o desenvolvimento de cirrose e CHC reforam a necessidade de identificar a doena
precocemente e de tratar os pacientes com risco para complicaes relacionadas ao
vrus, a fim de diminuir a morbimortalidade do agravo (BRASIL, 2012; NAVEIRA et al.,
2014; LAVANCHY, 2008; 2009).

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PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

8 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

O objetivo principal do tratamento a erradicao do vrus. Espera-se, assim,


aumentar a expectativa e a qualidade de vida do paciente, diminuir a incidncia de
complicaes da doena heptica crnica e reduzir a transmisso do HCV. Pretende-
se com o tratamento evitar os desfechos primrios da progresso da infeco, como
cirrose, carcinoma hepatocelular e bito (THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE
STUDY OF THE LIVER, 2015).

A erradicao do vrus por meio do tratamento constatada com o resultado


de HCV-RNA indetectvel na 12 ou 24 semana de seguimento ps-tratamento,
conforme o regime teraputico institudo. Essa condio caracteriza a Resposta
Virolgica Sustentada (RVS).

O resultado ideal a resposta virolgica sustentada, indicada pela


indetectabilidade do HCV-RNA 24 semanas (em esquemas com
alfapeguinterferona) ou 12 semanas (em esquemas sem alfapeguinterferona)
aps o tratamento (THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE
LIVER, 2015).

Na eventualidade de resposta inapropriada ao tratamento, devem-se


buscar outros desfechos, priorizando a reduo de complicaes como a
insuficincia heptica que necessitem de transplante de fgado.

Nos pacientes com cirrose heptica instalada, a erradicao do HCV no remove


o risco de hepatocarcinoma ou descompensao clnica (THE EUROPEAN
ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015).

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E HEPATITES VIRAIS

9 SOBRE AS CONSULTAS

A hepatite C uma doena que exige disciplina do paciente e compreenso do


profissional de sade, com a rpida identificao de situaes que interfiram de forma
significativa no sucesso do acompanhamento e adeso ao tratamento (SUN et al., 2012;
ENEL et al., 2009). Assim, fundamental que o profissional de sade estabelea uma
slida relao com o paciente (ZICKMUND et al., 2004).

Para o adequado atendimento ao paciente portador de hepatite C crnica,


importante que os elementos da anamnese e do exame fsico sejam respeitados e
descritos corretamente em pronturio e que faam parte da rotina dos servios de
triagem e referncia. O mesmo cuidado deve ser dispensado ao preenchimento das
fichas utilizadas na notificao e solicitao de exames. A adeso do paciente portador
de hepatite C crnica ao servio de sade fundamental para o sucesso das estratgias
de ateno sade (LO RE III et al., 2009).

Alm de pesquisar comorbidades e coinfeces pelo HBV e HIV, necessria uma


cuidadosa avaliao pr-tratamento das condies clnicas, psiquitricas e sociais do
paciente (THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015; AMERICAN
ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES, 2014; ASIAN PACIFIC ASSOCIATION
FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2012).

Devido s caractersticas fisiopatolgicas da infeco crnica pelo HCV, preciso


que as consultas sejam realizadas no mnimo 4 vezes ao ano. Esta rotina deve ser
individualizada nos pacientes em que a teraputica foi recm iniciada ou quando o risco
de eventos adversos exige cuidado prioritrio.

O paciente portador de hepatite C deve ser imunizado para as hepatites A e B


(AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES, 2014; THE EUROPEAN
ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015; BARONE; ARAJO, 2010).

O paciente tambm deve receber insumos e orientaes para praticar sexo


seguro e evitar a ingesto de lcool (AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY
OF LIVER DISEASES, 2014; THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE
LIVER, 2015; BARONE; ARAJO, 2010).

Recomenda-se que os servios estimulem a adeso do paciente ao tratamento,


com o envolvimento de todos os profissionais.

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PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

As orientaes de preveno s hepatites virais devem ser compartilhadas com


os contatos domiciliares e parceiros sexuais. A preveno requer atitudes e prticas
seguras como o uso adequado do preservativo e o no compartilhamento de
instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal, como escovas de dente,
alicates de unha, lminas de barbear ou depilar. Essas orientaes devem permear
todos os momentos do atendimento aos portadores do HCV, em razo de no existir
uma vacina contra o vrus.

Recomenda-se orientar os pacientes sobre o risco inerente ao consumo de drogas


e prtica de sexo desprotegido.

Em abordagem individualizada, o profissional de sade deve oferecer


acolhimento e aconselhamento estabelecendo uma relao de confiana com
o paciente para a promoo da sade e a ateno integral.

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E HEPATITES VIRAIS

10 EXAMES COMPLEMENTARES

A abordagem laboratorial inicial e de rotina do paciente portador da hepatite C


crnica possui mltiplos objetivos: os exames podem definir o momento de incio do
tratamento; o tipo de tratamento institudo; a qualidade da resposta obtida com a
teraputica; e o rastreamento de cncer.

A fim de facilitar o monitoramento do paciente portador de hepatite C crnica e


auxiliar no melhor uso dos recursos tcnicos e financeiros, o DDAHV/SVS/MS, com o apoio
do CTA, elaborou listas de exames complementares. Contudo, salienta-se que exames
adicionais ou modificaes na rotina de exames podero ocorrer conforme a presena de
comorbidades e a consequente instituio ou no de tratamento antiviral.

As consultas devem ser realizadas a cada dois a quatro meses, considerando o


estado clnico do paciente, o tratamento em curso e a gravidade da doena.

22
PROTOCOLO CLNICO E
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HEPATITE C
E COINFECES

10.1 Exames complementares recomendados a todos os pacientes portadores


de hepatite C crnica, que devem ser solicitados em primeira consulta e
durante o acompanhamento ambulatorial:
Quadro 1 Exames de primeira consulta
Anti-HAV/HBsAg/Anti-HBc/Anti-HBs Para determinar a imunizao e coinfeces*
Anti-HIV
-HCG A cada 6 meses (mulheres em idade reprodutiva)
A cada 6-12 meses, conforme diagnstico de
Endoscopia digestiva alta
cirrose
Bipsia heptica** A cada 3-5 anos
Elastografia heptica Individualizar***
Hemograma
Coagulograma
Na (sdio)/K (potssio)/ureia/creatinina
Clearance de creatinina
AST/TGO (aspartato aminotransferase),
ALT/TGP (alanina aminotransferase) A cada 3-6 meses
Fosfatase alcalina/gama glutamil transferase/
bilirrubina total e fraes
Glicemia de jejum
Protena total/albumina
Urina tipo 1
A cada 12 meses ou conforme tratamento
TSH/T4L
institudo
Na confirmao do diagnstico, no pr-tratamento
HCV-RNA quantitativo (carga viral) e durante e aps o tratamento, conforme a
modalidade escolhida
Lipdios (colesterol total e fraes, triglicrides),
A cada 12 meses
ferritina/ferro srico/saturao transferrina
Fonte: Comit Tcnico Assessor.

Os exames podem ser realizados com maior frequncia se forem identificadas


anormalidades.

* Se o paciente no apresentar o anti-HAV IgG reagente (exposio anterior ao vrus da hepatite A), recomenda-se a
imunizao ativa com vacina para hepatite A e, caso se demonstre suscetvel para hepatite B (Anti HBc e Anti-HBs no
reagente), tambm dever ser imunizado para esse agravo. As vacinas para hepatite A e hepatite B esto disponveis
nas salas de vacina do SUS e nos Centros de Imunobigicos de Referncia (CRIE).
** Embora em alguns casos no seja obrigatria para iniciar o tratamento como coinfeco com o HIV , a bipsia
heptica poder ser realizada quando houver dvida no diagnstico, para auxiliar a deciso de iniciar ou postergar o
tratamento.
*** Mtodos no invasivos para avaliao de fibrose podem ser teis para identificar o estgio de fibrose avanada (F3
e F4) , mas os resultados podem ser alterados na presena de intensa atividade inflamatria. Os resultados, portanto,
devem ser avaliados com ateno. Este PCDT recomenda a elastografia e os escores APRI e FIB4 como alternativas
bipsia heptica. As metodologias so validadas e recomendadas pela OMS desde abril de 2014 (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2014).

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E HEPATITES VIRAIS

10.2 Exames recomendados para acompanhamento ambulatorial da hepatite C


sem cirrose:
Quadro 2 Exames de rotina, paciente sem cirrose
Hemograma
Coagulograma
Na (sdio)/K (potssio)/ureia/creatinina
Clearance de creatinina
AST/TGO (aspartato aminotransferase), A cada 6 meses
ALT/TGP (alanina aminotransferase)
Fosfatase alcalina/gama glutamil transferase/
bilirrubina total e fraes
Glicemia de jejum
Protena total/albumina
Urina tipo 1 A cada 12 meses
Fonte: Comit Tcnico Assessor.

10.3 Exames recomendados para acompanhamento ambulatorial da hepatite C


crnica com cirrose:
Quadro 3 Exames de rotina, paciente com cirrose
Hemograma
Coagulograma
Na (sdio)/K (potssio)/ureia/creatinina
AST/TGO (aspartato aminotransferase),
ALT/TGP (alanina aminotransferase) A cada 3-4 meses
Fosfatase alcalina/gama glutamil transferase/
bilirrubina total e fraes
Glicemia de jejum
Protena total/albumina
Fonte: Comit Tcnico Assessor.

10.4 Exames recomendados para rastreamento de cncer heptico:


Quadro 4 Rastreamento de cncer
Ultrassonografia de abdome total
A cada 6 meses
Alfafetoprotena

Fonte: Comit Tcnico Assessor.

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HEPATITE C
E COINFECES

11 SITUAES CLNICAS, INDICAO DE TRATAMENTO E


RECOMENDAES TERAPUTICAS

11.1 Indicaes de tratamento


A terapia ser indicada nos pacientes no tratados anteriormente com daclatasvir,
simeprevir ou sofosbuvir, e que apresentem resultados de exame indicando fibrose
heptica avanada (METAVIR F3 ou F4) (THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY
OF THE LIVER, 2015) ou outra das indicaes listadas abaixo.

Os pacientes que no se enquadram nessas categorias devem ser monitorados


periodicamente at que se configure uma indicao de terapia (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2014; THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE
LIVER, 2015).

Abaixo, listam-se as indicaes de tratamento:

Coinfeco com o HIV, independentemente do grau de fibrose heptica;

Manifestaes extra-hepticas com acometimento neurolgico motor


incapacitante, porfiria cutnea, lquen plano grave com envolvimento de
mucosa;

Crioglobulinemia com manifestao em rgo-alvo (olhos, pulmo, sistema


nervoso perifrico e central), glomerulonefrite, vasculites e poliarterite
nodosa;

Sinais clnicos ou evidncias ecogrficas sugestivas de cirrose heptica


(varizes de esfago, ascite, alteraes da morfologia heptica compatveis
com cirrose);

Insuficincia heptica e ausncia de carcinoma hepatocelular,


independentemente da necessidade de transplante heptico;

Insuficincia renal crnica;

Prpura trombocitopnica idioptica (PTI);

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E HEPATITES VIRAIS

Ps-transplante de fgado e de outros rgos slidos*;

Linfoma, gamopatia monoclonal, mieloma mltiplo e outras doenas


hematolgicas malignas*;

Fibrose heptica avanada (METAVIR F3 ou F4);

Bipsia heptica com resultado METAVIR F2 presente h mais de trs anos.

* Sofosbuvir, daclatasvir e simeprevir no apresentam interaes medicamentosas relevantes com ciclosporina e tacro-
limo. Entretanto, os novos medicamentos de ao direta contra o HCV incorporados e preconizados neste PCDT no fo-
ram completamente avaliados em suas interaes medicamentosas com todos os quimioterpicos e imunossupressores
atualmente disponveis. Recomenda-se ao profissional de sade avaliar a necessidade de tratamento e o acompanha-
mento rigoroso do paciente.

11.2 Contraindicaes ao tratamento com modalidade que contm


alfapeguinterferona 2a ou 2b

Consumo atual de lcool ou drogas;

Cardiopatia grave;

Disfuno tireoidiana no controlada;

Distrbios psiquitricos no tratados;

Neoplasia recente;

Insuficincia heptica;

Antecedente de transplante que no de fgado;

Distrbios hematolgicos: anemia, leucopenia, plaquetopenia;

Doena autoimune.

11.3 Contraindicaes ao tratamento com os antivirais de ao direta


(sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir)

Arritmia cardaca

26
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

a. No h dados na literatura que garantam a segurana dos novos medica-


mentos sofosbuvir, simeprevir e daclatasvir em pacientes portadores de arrit-
mia cardaca, particularmente em pacientes em tratamento com amiodaro-
na ou digoxina (EUROPEAN MEDICINES AGENCY, 2015. At a elucidao das
interaes medicamentosas com antiarrtmicos e da severidade da arritmia
cardaca nos eventos adversos registrados, no se pode recomendar o trata-
mento concomitante com esses medicamentos e alternativas teraputicas
devem ser buscadas para evitar a interao e minimizar os riscos de eventos
adversos.

O tratamento da hepatite C durante a gestao est contraindicado, devido


aos efeitos teratognicos da ribavirina e da alfapeguinterferona e ausncia de
estudos que garantam a segurana dos novos medicamentos antivirais de ao
direta.

Recomenda-se mtodo contraceptivo eficaz s pacientes do sexo feminino


em idade frtil e aos pacientes do sexo masculino com parceira sexual em
idade frtil. A gestao deve ser evitada at 24 semanas aps a concluso do
tratamento.

Consulte-se Situaes Especiais: Transmisso Vertical para maiores


informaes.

O uso de mltiplas ferramentas para a definio do critrio de tratamento uma


resposta s diferentes condies de acesso dos pacientes aos servios de sade e aos
procedimentos de mdia e alta complexidade. O novo PCDT utiliza todos os exames
disponveis no SUS e sade suplementar, de forma a facilitar o acesso ao tratamento.

A bipsia heptica o exame padro-ouro para a definio do grau de acometimento


heptico. Quando indisponvel ou contraindicada, recomenda-se a realizao de
mtodos no invasivos, como a elastografia heptica e os escores APRI e FIB4.

11.4 Bipsia heptica

A bipsia heptica o exame padro-ouro para a avaliao da fibrose heptica. Pode


ser realizada com diferentes tcnicas e tipos de agulha (COLOMBO et al., 1988; BATESON
et al., 1980; VARGAS-TANK et al., 1985). Alm disso, til no diagnstico de outras
doenas hepticas concomitantes com hepatite crnica viral como a doena gordurosa,
que impacta de maneira significativa a evoluo dos casos e o manejo dos pacientes.
Entretanto, a bipsia heptica um procedimento invasivo, que requer uma estrutura
apropriada (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2014).

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E HEPATITES VIRAIS

O adequado preparo dos profissionais envolvidos fundamental para o sucesso


da bipsia heptica desde a coleta do fragmento, passando por seu preparo e
sua interpretao (SPOREA; POPESCU; SIRLI, 2008). D-se preferncia bipsia por
agulha transcutnea, pois esta permite a retirada de fragmentos de reas distantes
da cpsula de Glisson, e dispensa a anestesia geral (THE EUROPEAN ASSOCIATION
FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015; (FARRELL et al., 1999). Na realizao de
bipsia em cirurgia, orienta-se o cirurgio a realizar coleta de material em cunha
profunda e evitar a regio subcapsular. A bipsia tambm pode ser realizada por
via transjugular (MACIEL et al., 2000; BEHRENS; FERRAL, 2012), mas a realizao
desse procedimento est restrita aos centros de alta complexidade, mediante a
contraindicao de outras metodologias apresentadas.

O diagnstico histolgico da hepatite crnica C baseia-se na presena de infiltrado


inflamatrio portal predominantemente linfocitrio, geralmente com nmero varivel
de plasmcitos, linfcitos e histicitos, acompanhado por grau varivel de atividade
periportal (atividade de interface ou necrose em saca-bocados), parenquimatosa
(lobular) e fibrtica (ISHAK et al., 1995).

Quando disponvel, a principal limitao da bipsia o erro de amostragem muitas


vezes relacionado ao tamanho do fragmento e ao local do qual foi coletado. A bipsia
ideal deve ser cilndrica, no fragmentada, contendo de 10 a 20 espaos-porta. Aps
a coleta, o material dever ser imediatamente fixado em formol tamponado a 10% ou
formol em salina a 10% e encaminhado ao laboratrio de anatomia patolgica (ODZE;
GOLDBLUM, 2009).

A bipsia heptica no est indicada para casos de hepatite C aguda, que se caracteriza
pela presena predominante de alteraes necroinflamatrias no parnquima, em
contraposio hepatite crnica, na qual a inflamao predominantemente portal e
sem atividade de interface (BEDOSSA; POYNARD, 1996). A bipsia heptica poder ser
realizada excepcionalmente, quando h dvida de diagnstico.

A bipsia heptica percutnea contraindicada nos seguintes casos (ROCKEY et al.,


2009):

Contraindicaes relativas: ascite, obesidade mrbida, possibilidade de


leses hepticas vasculares, amiloidose, incapacidade de cooperao do
paciente;

Contraindicaes absolutas: coagulopatia grave, infeco no parnquima


heptico, obstruo biliar extraheptica.

28
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

So critrios necessrios realizao da bipsia:

Doena heptica compensada;

Contagem de plaquetas >60.000/mm3;

Atividade de protrombina >50%.

Para pacientes que apresentam contraindicaes ou no preenchem os critrios


necessrios, recomenda-se a utilizao de mtodos no invasivos de avaliao heptica
validados na prtica clnica.

H diversos sistemas para classificar a gradao e o estadiamento das hepatites


crnicas. Neste PCDT, utiliza-se o METAVIR para caracterizar a fibrose heptica avanada.
A correspondncia aproximada de outras classificaes anotomopatolgicas
apresentada nos quadros a seguir:
Quadro 5 Alterao arquitetural (fibrose)
SBP, 2000 ISHAK, 1995 METAVIR, 1994
0 0 0
1 1 ou 2 1
2 3 2
3 4 ou 5 3
4 6 4
Fonte: Departamento DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 6 Atividade inflamatria


Tabela 2. Atividade inflamatria
SBP, 2000 e ISHAK, 1995 METAVIR
0 ou 1 0 A
0 ou 1 1 ou 2 1
2 01 1
2 2 2
2 34 3
3 02 2
3 34 3
4 04 3
Fonte: Departamento DST, Aids e Hepatites Virais

29
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E HEPATITES VIRAIS

O tratamento est indicado para todos os pacientes com bipsia heptica METAVIRF3.

O tratamento tambm est indicado para os pacientes com resultado de bipsia


heptica METAVIR F2 h mais de trs anos.

11.5 Elastografia heptica


Realizado por meio de diferentes metodologias, esse procedimento no invasivo
permite a estratificao dos graus de fibrose (LUPSOR et al., 2012; MORIKAWA, 2012).
Uma de suas principais vantagens a avaliao de uma rea maior do que a avaliada por
fragmento de bipsia heptica. Outra vantagem mediante o adequado treinamento do
operador a obteno de resultados que reproduzem a real situao do parnquima.

Suas principais limitaes so a especificidade da tecnologia; o inadequado


treinamento do profissional de sade que realiza o exame; o custo; a necessidade de
atualizao e manuteno de equipamentos; e a potencial interferncia em situaes
que aumentam a rigidez heptica, independentemente de fibrose e de atividade
necroinflamatria (ALT>5x LSN), colestase e ascite.

A elastografia tambm apresenta limitaes adicionais como valores de referncia


distintos, variando de acordo com a etiologia da doena heptica, e eventual mau
desempenho em casos de obesidade (IMC>30kg/m2), com falhas em aproximadamente
20% dos casos (WONG, 2013).

A elastografia no est validada para pacientes portadores de comorbidades que


apresentem alteraes do parnquima ou da funo heptica, como esquistossomose,
leishmaniose e hepatite D (Delta).

Recomenda-se o tratamento para pacientes com resultado de elastografia de onda


transitria9,5kPa. Esse valor de corte corresponde ao estgio F3 de fibrose heptica
(CSTERA et al., 2005; ZIOL et al., 2005).

11.6 APRI e FIB4


As disparidades no acesso aos servios de sade e aos procedimentos de mdia
e alta complexidade so comuns em muitos pases, inclusive no Brasil. Para ampliar o
acesso teraputica e minimizar as dificuldades inerentes bipsia heptica ou outro
mtodo no invasivo equivalente, o DDAHV/SVS/MS recomenda os escores de APRI e
FIB4 como alternativas para a identificao de fibrose avanada.

30
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

Esses mtodos so realizados por meio de clculo matemtico simples, utilizando


os ndices apresentados em exames laboratoriais realizados rotineiramente no
acompanhamento do paciente portador de hepatite C ((WORDL HEALTH ORGANIZATION,
2014; PAGGI et al., 2008).

Os ndices APRI e FIB4 podem ser empregados tanto para identificar a fibrose
avanada e a cirrose quanto para deferir o tratamento da infeco aps avaliao
mdica e na ausncia de mtodos preferenciais como bipsia ou elastografia. As duas
determinaes fibrose avanada e fibrose ausente ou inicial so realizadas por meio
de pontos de corte elaborados pela OMS. Os mtodos esto amplamente validados e
recomendados oficialmente pela Organizao no Guidelines for the screening, care and
treatment of persons with hepatitis C infection, publicado em abril de 2014 (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2014).

Para calcular o APRI:


Valor de AST (UI/L)
APRI = Limite Superior Normal de AST (UI/L)
x 100
Contagem de Plaquetas (109)

Para calcular o FIB4:

Idade (anos) x AST (UI/L)


FIB4 =
Contagem de Plaquetas (109) x ALT (UI/L)

Recomenda-se que esses ndices sejam empregados somente em casos de


monoinfeco pelo HCV. Coinfeces podem afetar substancialmente o resultado
do exame, superestimando o grau de envolvimento heptico.

A correlao dos resultados de APRI e FIB4 com o METAVIR apresentada na tabela


a seguir:

Tabela 1 Deteco de cirrose e fibrose moderada conforme valores de alto e baixo corte de APRI e FIB4
APRI (baixo corte) APRI (alto corte) FIB4 (baixo corte) FIB4 (alto corte)
Fibrose moderada
0,5 1,5 1,45 3,25
(METAVIR F2)
Cirrose
(METAVIR F4)
1,0 2,0 - -

Fonte: Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2014).

O tratamento est indicado para pacientes monoinfectados pelo HCV com


APRI>1,5 ou FIB4>3,25, caracterizando METAVIRF3.

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E HEPATITES VIRAIS

12 IDENTIFICAO DA CIRROSE DESCOMPENSADA

A cirrose compensada geralmente distinguida da cirrose descompensada por


meio do escore de Child-Turcotte-Pugh, utilizado para avaliar o grau de deteriorao da
funo heptica, alm de ser marcador prognstico.

O escore de Child-Pugh calculado somando-se os pontos dos cinco fatores abaixo,


variando entre 5 e 15. As classes de Child-Pugh so A (escore de 5 a 6), B (7 a 9) ou C
(acima de 10). Em geral, a descompensao indica cirrose com um escore de Child-
Pugh>7 (classe B de Child-Pugh), sendo esse nvel um critrio aceito para incluso no
cadastro de transplante heptico.
Tabela 2 Escore de Child-Pugh
Cirrose Fator de Classificao de
1 ponto 2 pontos 3 pontos
Child-Pugh

Bilirrubina srica mol/L (mg/dL) >34 (<2,0) 34-51 (2,0-3,0) >51 (>3,0)

Albumina srica, g/L (g/dL) >35 (>3,5) 30-35 (3,0-3,5) <30 (<3,0)

Facilmente
Ascite Nenhuma Mal controlada
controlada
Distrbio neurolgico Nenhum Mnimo Coma avanado

Tempo de protrombina 0-4 4-6 >6


(segundos de prolongamento)
INR <1,7 1,7 2,3 >2,3
Fonte: CHILD; TURCOTTE, 1964.

Tabela 3 Critrios de West Haven para classificao da encefalopatia heptica de acordo com a
gravidade
Alteraes leves de comportamento e de funes biorregulatrias, como alternncia do
Grau I ritmo do sono, distrbios discretos do comportamento como riso e choro fcil, hlito
heptico.
Letargia ou apatia, lentido nas respostas, desorientao no tempo e espao, alteraes
Grau II
na personalidade e comportamento inadequado, presena de flapping.
Sonolncia e torpor com resposta aos estmulos verbais, desorientao grosseira e
Grau III
agitao psicomotora, desaparecimento do flapping.
Grau IV Coma no responsivo aos estmulos verbais e com resposta flutuante dor.
Fonte: Departamento DST, Aids e Hepatites Virais.

Flapping ou asterxis um evento observado ao exame fsico do paciente.


Caracteriza-se por tremorno pulso quando estendido (dorsiflexo), semelhante ao bater
de asas de um pssaro (MARCONDES; SUSTOVICH; RAMOS, 1976).

32
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

O tratamento est indicado para pacientes com sinais clnicos e/ou achados
ecogrficos de cirrose heptica. Esses pacientes no necessitam de bipsia
heptica ou outro mtodo diagnstico para indicar tratamento.

33
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13 TRATAMENTO DA HEPATITE VIRAL C CRNICA

Em funo dos novos avanos da medicina na assistncia hepatite C e de


questes relacionadas segurana, posologia, custo, abrangncia de pacientes tratados
e efetividade , o novo PCDT opta por descontinuar o uso dos medicamentos de ao
direta de primeira gerao (boceprevir e telaprevir). Ressalta-se que os pacientes em uso
de boceprevir e telaprevir tero o seu tratamento garantido, de acordo com os critrios
do Protocolo prvio.

Por outro lado, adiciona-se ao arsenal teraputico do SUS o sofosbuvir, um anlogo


nucleotdeo que inibe a polimerase do HCV; o simeprevir, um inibidor de protease
de segunda gerao; e o daclatasvir, um inibidor da NS5A. Essas medicaes atuam
diretamente no HCV, interrompendo a sua replicao, e constituem avanos recentes
no tratamento da hepatite C crnica (SUMMERS; BEAVERS; KLIBANOV, 2014; KOHLI et al.,
2014; AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES, 2014).

Realizou-se a avaliao e incorporao desses medicamentos com apoio fundamental


do Gabinete do Ministro da Sade, e da cooperao entre a Secretaria de Vigilncia em
Sade, a Secretaria de Cincia Tecnologia e Insumos Estratgicos e a Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria. A alterao no arsenal teraputico busca simplificar o tratamento
para pacientes, profissionais de sade e gestores tornando-o mais eficaz e zelando
pelo contnuo aprimoramento do SUS. As novas opes apresentam outras vantagens,
como facilidade posolgica; tratamento por menor perodo de tempo e com menos
efeitos adversos; menor necessidade de exames de biologia molecular para avaliao do
tratamento; e melhores resultados do que as modalidades de tratamento anteriormente
indicadas (KOHLI et al., 2014). Os novos medicamentos tambm permitem que o
tratamento de pacientes coinfectados com o HIV seja realizado de forma anloga ao de
monoinfectados pelo HCV, e que pacientes em etapa de pr ou ps-transplante sejam
atendidos de forma adequada, de modo a proporcionar melhoria na qualidade e na
expectativa de vida (THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015).

13.1 Posologia

Alfapeguinterferona 2a 40 KDa 180 mcg/semana via SC

Alfapeguinterferona 2b 12 KDa 1,5mcg/kg/semana via SC

Ribavirina comprimidos de 250mg 11mg/kg/dia VO ou 1g (<75kg) e 1,2g (>75 kg)

34
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

Sofosbuvir comprimidos de 400mg 400mg/dia VO

Daclatasvir comprimidos de 60mg 60mg/dia VO

Simeprevir comprimidos de 150mg 150mg/dia VO

13.2 Ajustes posolgicos e segurana

SOFOSBUVIR: no deve ser coadministrado com rifampicina, rifabutina,


rifapentina, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, oxcarbamazepina, erva de
so joo (Hypericum perforatum) e alguns antiarrtmicos, como a amiodarona
(DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2015). Da mesma forma,
no se recomenda o tipranavir/ritonavir em associao ao sofosbuvir. No
se conhecem as interaes do frmaco com anticoncepcionais hormonais
(GILEAD SCIENCES FARMACUTICA DO BRASIL LTDA.,2015). Recomenda-se
evitar a coadministrao com medicamentos sem a elucidao de interaes
medicamentosas.

SIMEPREVIR: no deve ser utilizado com os antirretrovirais efavirenz,


nevirapina, etravirina, tenofovir e a classe de inibidores de protease. A
medicao tambm no deve ser usada com carbamazepina, fenobarbital,
fenitona, eritromicina, claritromicina, rifampicina, rifabutina, telitromicina,
itraconazol, cetoconazol, posaconazol, fluconazol, voriconazol, dexametasona,
cisaprida, erva de so joo (Hypericum perforatum) e silimarina (Silybum
marianum). As dosagens de alguns antiarrtmicos, bloqueadores de canais de
clcio, estatinas, inibidores da fosfodiesterase tipo 5 e sedativos/ansiolticos
alm da varfarina devem ser ajustadas. Recomenda-se a prvia consulta
de potenciais interaes (U.S. Food and Drug Administration). Recomenda-se
tambm evitar a coadministrao com medicamentos sem a elucidao de
interaes medicamentosas.

DACLATASVIR: no deve ser administrado com fenitona, carbamazepina,


oxcarbamazepina, fenobarbital, rifampicina, rifabutina, rifapentina,
dexametasona sistmica e erva de so joo (Hypericum perforatum). Essa
medicao apresenta interao medicamentosa com antirretrovirais (BRISTOL-
MYERS SQUIBB, 2012), merecendo ajustes da terapia antirretroviral (BIFANO;
HWANG; OOSTERHUIS, 2012; BRISTOL-MYERS SQUIBB FARMACUTICA
S.A., 2015). necessrio reduzir a posologia de daclatasvir para 30mg/dia
quando coadministrado com atazanavir/ritonavir ou atazanavir/cobicistate.
Quando administrado com efavirenz, etravirina ou nevirapina, recomenda-

35
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E HEPATITES VIRAIS

se elevar a dose de daclatasvir para 90mg/dia; entretanto, essa apresentao


do medicamento e a respectiva argumentao ainda se encontram sob
apreciao da Anvisa. A coadministrao de daclatasvir com frmacos que so
fortes indutores de CYP3A4 tambm est contraindicada. Solicita-se cautela
na coadminstrao de daclatasvir com antiarrtimicos (digoxina e outros
substratos de P-gp), bloqueadores de canal de clcio (diltiazem, nifedipina,
amlodipina e verapamil) e inibidores da HMG-CoA redutase (rosuvastatina,
atorvastatina, fluvastatina, sinvastatina, pitavastatina e pravastatina)
(BRISTOL-MYERS SQUIBB FARMACUTICA S.A., 2015). Recomenda-se evitar
a coadministrao com medicamentos sem a elucidao de interaes
medicamentosas.

A utilizao da ribavirina poder ser particularmente benfica aos pacientes


portadores de preditores de m resposta ao tratamento, como diabetes e
obesidade.

De forma geral, o sofosbuvir, o simeprevir e o daclatasvir so bem tolerados. Para


maiores informaes, consulte-se o item Eventos adversos.

Recomenda-se sempre perguntar ao paciente sobre o uso de medicaes


concomitantes, reportando-se bula do medicamento destinada ao profissional
de sade. As verses atualizadas das bulas podem ser acessadas no Bulrio
Eletrnico da Anvisa: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/index.asp

13.3 Terapia Guiada pela Resposta (TGR)

Algumas modalidades de tratamento podem necessitar do uso de


alfapeguinterferona. Pacientes em uso de Peg/RBV/daclatasvir devem ser tratados de
acordo com a resposta virolgica:

HCV-RNA 4 semana indetectvel e 10 semana indetectvel:

Interromper daclatasvir na 12 e manter Peg/RBV at a 24 semana.

HCV-RNA 4 semana detectvel e 10 semana indetectvel:

Manter todos os trs medicamentos at a 24 semana.

36
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

13.4 Tratamento conforme gentipo do HCV

As modalidades teraputicas foram definidas conforme evidncias apresentadas no


levantamento bibliogrfico realizado pelo DDAHV/SVS/MS, CTA e DGTIS/SCTIE/MS. Os
estudos de referncia foram avaliados pela Anvisa, incluindo a argumentao cientfica
apresentada na bula dos novos medicamentos incorporados.

A hierarquizao da fora das recomendaes est determinada por:

Desenho do estudo e tamanho da populao compreendida;

Populao efetivamente submetida proposta teraputica, severidade da


doena heptica e presena de comorbidades;

Dados de experincia com o medicamento em pacientes da vida real;

RVS de 12 ou 24 semana expressa em porcentagem e intervalos de


confiana;

Natureza do financiamento do estudo e conflitos de interesse;

Reprodutibilidade dos resultados.

NOTA: pacientes nunca tratados para hepatite C crnica sero designados


pacientes virgens de tratamento (treatment-nave) e os pacientes portadores
de histrico de terapia antiviral para hepatite C sero designados paciente
experimentados com tratamento (treatment-experienced). A terminologia
obedece ao lxico internacional e proporciona fcil interpretao dos quadros
teraputicos.

Uma tabela com os resultados dos estudos e regimes teraputicos avaliados


encontra-se no Anexo 1 deste PCDT.

13.4.1 Gentipo 1

Os pacientes portadores de gentipo 1a e 1b do vrus da hepatite C tero tratamento


indicado de acordo com os critrios da tabela a seguir. No h distino de regime
teraputico conforme subgentipo. A diferenciao determinada exclusivamente por
experimentao com medicamento, status de fibrose avanada, insuficincia heptica e
presena de comorbidades.

37
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E HEPATITES VIRAIS

Quadro 7 Tratamento da Hepatite C - Gentipo 1


Gentipo 1 Regime teraputico Tempo
Sofosbuvir + simeprevir*
Monoinfeco HCV 12 semanas
Sofosbuvir + daclatasvir*
Coinfeco HIV/HCV sem cirrose Child B ou C Sofosbuvir + daclatasvir* 12 semanas
Cirrose Child B ou C

Experimentado Boc-Tel Sofosbuvir + daclatasvir* 24 semanas

Coinfeco HIV/HCV com cirrose Child B ou C


Fonte: DDAHV/SVS/MS.
* Apesar da existncia de braos comparativos entre regimes teraputicos distintos com os novos medicamentos e a
associao com ribavirina, o papel desse antiviral para pacientes portadores de hepatite C durante o tratamento em
regime sem alfapeguinterferona ainda no est completamente esclarecido. O acrscimo da ribavirina aos regimes
sofosbuvir + simeprevir e sofosbuvir + daclatasvir poder ser realizado especialmente em pacientes portadores
de cirrose heptica, pacientes com resposta nula terapia prvia e pacientes portadores de coinfeco com HIV,
independentemente do grau de fibrose (THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015). A
posologia recomendada de ribavirina de 11mg/kg/dia. Pode-se utilizar, como regra, a administrao de 1g para
pacientes com peso inferior a 75kg e 1,25g para pacientes com peso superior a 75kg.

Essas determinaes teraputicas com novos medicamentos e ribavirina


destacaram-se por seus resultados (SULKOWSKI et al., 2014; AMERICAN ASSOCIATION
FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES, 2014; SAAB et al., 2014; THE EUROPEAN ASSOCIATION
FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015), custo-efetividade e evidncias apresentadas pelos
seguintes estudos:

COSMOS, randomizado, Fase 2. A primeira coorte desse estudo compreendeu


amostra de 80 pacientes experimentados e no respondedores ao tratamento.
Um segmento do estudo avaliou 14 pacientes submetidos ao regime
teraputico composto exclusivamente de sofosbuvir e simeprevir, e 27 pacientes
submetidos associao com ribavirina, por 12 semanas, apresentando 100%
de RVS na 12 semana ps-tratamento. A segunda coorte do referido estudo
contemplou amostra de 87 pacientes portadores de hepatite C crnica com
fibrose avanada (F3, F4); 14 pacientes virgens de tratamento e submetidos
ao regime teraputico composto exclusivamente de sofosbuvir e simeprevir;
e 27 pacientes submetidos associao com ribavirina, por 12 semanas,
apresentando 100% de RVS na 12 semana ps-tratamento (LAWITZ et al., 2014).

Um estudo aberto randomizado, executado por Pearlman et al., Fase 2,


com uma amostra de 85 pacientes: 22 pacientes virgens de tratamento,
submetidos ao regime teraputico composto exclusivamente de sofosbuvir
e simeprevir por 12 semanas, apresentando 95% de RVS na 12 semana
ps-tratamento; 50 pacientes com antecedentes de terapia antiviral para
hepatite C, submetidos ao regime teraputico composto exclusivamente de
sofosbuvir e simeprevir por 12 semanas, apresentando 92% de RVS na 12
semana ps-tratamento (PEARLMAN; EHLEBEN; PERRYS, 2014).

38
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

A1444040, Fase 2, com amostra de 211 pacientes: 34 pacientes portadores


de hepatite C gentipo 1a e virgens de tratamento, submetidos ao regime
teraputico composto exclusivamente de sofosbuvir e daclatasvir por
12 semanas, apresentando 98% de RVS na 12 semana ps-tratamento;
16 pacientes coinfectados HIV/HCV gentipo 1a e experimentados com
tratamento, submetidos ao regime teraputico composto exclusivamente de
sofosbuvir e daclatasvir por 24 semanas, apresentando 100% de RVS na 12
semana ps-tratamento; cinco pacientes portadores de hepatite C gentipo 1b e
experimentados com tratamento, submetidos ao regime teraputico composto
exclusivamente de sofosbuvir e daclatasvir por 24 semanas, apresentando 100%
de RVS na 12 semana ps tratamento (SULKOWSKI et al., 2014a).

COMMAND-1, Fase 2, com amostra de 365 pacientes: 31 pacientes portadores


de hepatite C gentipo 1b e virgens de tratamento, submetidos ao regime
teraputico composto exclusivamente de daclatasvir, alfapeguinterferona e
ribavirina por at 12 semanas, apresentando 87% de RVS na 12 semana ps-
tratamento (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2013).

COMMAND-3, Fase 3, com amostra de 602 pacientes: 268 pacientes virgens de


tratamento, submetidos ao regime teraputico composto exclusivamente de
daclatasvir, alfapeguinterferona e ribavirina por at 24 semanas, apresentando
85% de RVS na 12 semana ps-tratamento (JACOBSON et al., 2014).

TRIO network, coorte prospectiva com pacientes da vida real, com amostra
de 955 pacientes: 85 pacientes portadores de hepatite C gentipo 1a, virgens
de terapia, submetidos ao regime teraputico composto de sofosbuvir,
simeprevir e ribavirina por 12 semanas, apresentando 80% de RVS na 12
semana ps-tratamento; 86 pacientes portadores de hepatite C gentipo 1a e
experimentados, submetidos ao regime teraputico composto de sofobuvir,
simeprevir e ribavirina por 12 semanas, apresentando 81% de RVS na 12
semana ps-tratamento; 36 pacientes portadores de hepatite C gentipo
1b, virgens de tratamento e submetidos ao regime teraputico composto
de sofosbuvir, simeprevir e ribavirina por 12 semanas, apresentando 92% de
RVS na 12 semana ps-tratamento; e 40 pacientes portadores de hepatite C
gentipo 1b experimentados, submetidos ao regime teraputico composto
de sofosbuvir, simeprevir e ribavirina, apresentando 80% de RVS na 12
semana ps-tratamento (DIETERICH et al., 2014).

OPTIMIST-1, Fase 3, com amostra de 310 pacientes: 116 pacientes portadores


de hepatite C gentipo 1a, virgens e experimentados, submetidos ao regime
teraputico composto de sofosbuvir, simeprevir e ribavirina por 12 semanas,
apresentando 97% de RVS na 12 semana ps tratamento; 39 pacientes

39
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E HEPATITES VIRAIS

portadores de hepatite C gentipo 1b, experimentados e submetidos ao


regime teraputico composto de sofosbuvir e simeprevir durante oito e 12
semanas, apresentando, respectivamente, 92% e 97% de RVS na 12 semana
ps-tratamento (KWO et al., 2015).

OPTIMIST-2, Fase 3, com amostra de 103 pacientes: 72 pacientes portadores


de hepatite C gentipo 1a e cirrose heptica, virgens e experimentados,
submetidos ao regime teraputico composto de sofosbuvir e simeprevir por
12 semanas, apresentando 83% de RVS na 12 semana ps-tratamento; 31
pacientes portadores de hepatite C gentipo 1b e cirrose heptica, virgens e
experimentados, submetidos ao regime teraputico composto de sofosbubir
e simeprevir por 12 semanas, apresentando 84% de RVS na 12 semana ps-
tratamento (LAWITZ et al., 2015).

ALLY1, Fase 3, com amostra de 113 pacientes: 34 pacientes portadores


de hepatite C gentipo 1a e cirrose heptica, virgens e experimentados,
submetidos ao regime teraputico composto de sofosbuvir e daclatasvir por
12 semanas, apresentando 76% de RVS na 12 semana ps-tratamento; 11
pacientes portadores de hepatite C gentipo 1b e cirrose heptica, virgens e
experimentados, submetidos ao regime teraputico composto de sofosbuvir
e daclatasvir por 12 semanas, apresentando 100% de RVS na 12 semana ps-
tratamento (POORDAD et al., 2015).

ALLY2, Fase 3, com amostra de 203 pacientes: 41 pacientes coinfectados HIV/


HCV gentipo 1 e virgens de tratamento, submetidos ao regime teraputico
composto de sofosbuvir e daclatasvir por 8 semanas, apresentando 76%
de RVS na 12 semana ps-tratamento; 83 pacientes coinfectados HIV/HCV
gentipo 1 e virgens de tratamento, submetidos ao regime teraputico
composto de sofosbuvir e daclatasvir por 12 semanas, apresentando 96%
de RVS na 12 semana ps-tratamento; 44 pacientes coinfectados HIV/HCV
gentipo 1 e experimentados, submetidos ao regime teraputico composto
de sofosbuvir e daclatasvir por 12 semanas, apresentando 98% de RVS na 12
semana ps-tratamento (WYLES et al., 2015).

ANRS CO22 HEPATHER, coorte prospectiva com pacientes da vida real, com
amostra de 3.003 pacientes: 53 pacientes portadores de hepatite C gentipo 1
e no cirrticos, submetidos ao regime teraputico composto por sofosbuvir
e daclatasvir por 12 semanas, apresentando 85% de RVS na 12 semana ps-
tratamento (POL et al., 2015).

UCSF/Kaiser Permanente, coorte prospectiva com pacientes da vida real, com


amostra de 156 pacientes: 101 pacientes portadores de hepatite C gentipo 1

40
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

e cirrose heptica compensada (Child-Pugh A), virgens ou experimentados de


terapia, submetidos ao regime teraputico composto de sofosbuvir, simeprevir
associado ou no ribavirina por 12 semanas, apresentando 91% de RVS na 12
semana ps-tratamento; 55 pacientes portadores de hepatite C gentipo 1 e
cirrose heptica descompensada (Child-Pugh B/C), virgens ou experimentados
de terapia, submetidos ao regime teraputico composto de sofobuvir,
simeprevir associado ou no ribavirina por 12 semanas, apresentando 73%
de RVS na 12 semana ps-tratamento (SAXENA et al., 2015a).

NOTA:

A experincia com o uso de sofosbuvir em associao ao simeprevir ou


daclatasvir, em paciente virgem de terapia, equivalente. A escolha
do medicamento a ser utilizado estar subordinada experincia
acumulada com o medicamento e garantia de sustentabilidade e
progresso da assistncia no SUS;

A determinao de proposta teraputica de daclatasvir para pacientes


coinfectados com HIV ou com antecedente de terapia antiviral
para hepatite C est subsidiada por estudos com o medicamento
na referida populao e na possibilidade de resistncia cruzada de
simeprevir com outros inibidores de protease previamente usados;

O ajuste posolgico do daclatasvir para pacientes coinfectados HIV/


HCV em uso de terapia antirretroviral (TARV) que contenha efavirenz,
etravirina, nevirapina ou atazanavir/ritonavir, atazanavir/cobicistate
est recomendado e regulamentado pela Nota Informativa n
121/2015 - DDAHV/SVS/MS (http://www.aids.gov.br/pagina/
notas-tecnicas), a partir do registro da apresentao de 30mg do
medicamento. Os demais agentes da TARV no demandam ajustes
posolgicos;

A manuteno do tratamento com sofosbuvir e daclatasvir em


24 semanas busca atender s exigncias previstas em bula e
evidncias cientficas apresentadas at o momento do registro
dos medicamentos. Entretanto, conforme disposto neste PCDT, h
evidncias cientficas que corroboram a possibilidade de reduzir o
tratamento para 12 semanas.

41
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EM SADE

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E HEPATITES VIRAIS

Gentipo 1 GRADE:
Quadro 8 Evidncias Cientficas conforme sistema GRADE, tratamento da Hepatite C - Gentipo 1
Regime teraputico Tempo de tratamento GRADE
Monoinfeco HCV
Sofosbuvir + simeprevir 12 semanas 1A
Sofosbuvir + daclatasvir 12 semanas 1A
Coinfeco HIV/HCV
Sofosbuvir + daclatasvir 24 semanas 1B
Cirrose Child B e C, Experimentado Boc-Tel
Sofosbuvir + daclatasvir 24 semanas 1B
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

13.4.2 Gentipo 2

No h distino de regime teraputico conforme status de cirrose heptica,


experimentao com medicamentos ou coinfeco.
Quadro 9 Tratamento da Hepatite C - Gentipo 2
Gentipo 2 Regime teraputico Tempo
nico Sofosbuvir + ribavirina 12 semanas
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Essas determinaes teraputicas com novos medicamentos destacaram-se pelos


seus resultados (SULKOWSKI et al., 2014b; AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF
LIVER DISEASES, 2014; SAAB et al., 2014; THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF
THE LIVER, 2015), custo-efetividade e evidncias apresentadas pelos seguintes estudos:

VALENCE, randomizado, Fase 3, com amostra de 419 pacientes: 30 pacientes


no cirrticos, virgens de tratamento, submetidos ao regime teraputico
composto exclusivamente de sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas,
apresentando 97% de RVS na 12 semana ps-tratamento; 2 pacientes
cirrticos, virgens de tratamento, submetidos ao regime teraputico
composto exclusivamente de sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas,
apresentando 100% de RVS na 12 semana ps-tratamento; 32 pacientes no
cirrticos, experimentados, submetidos ao regime teraputico composto
exclusivamente de sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas, apresentando
91% de RVS na 12 semana ps-tratamento; nove pacientes cirrticos,
experimentados, submetidos a regime teraputico composto exclusivamente
de sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas, apresentando 88% de RVS na 12
semana ps-tratamento (AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER
DISEASES, 2013; ZEUZEM et al., 2014a; 2014b).

42
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

FISSION, Fase 3, com amostra de 499 pacientes: 61 pacientes no cirrticos,


virgens de tratamento, submetidos ao regime teraputico composto
exclusivamente de sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas, apresentando
97% de RVS na 12 semana ps-tratamento; 12 pacientes cirrticos, virgens
de tratamento, submetidos ao regime teraputico composto exclusivamente
de sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas, apresentando 83% de RVS na 12
semana ps-tratamento (LAWITZ et al., 2014a; NATIONAL INSTITUTES OF
HEALTH, 2014).

PHOTON-1, Fase 3, com amostra de 224 pacientes: 26 pacientes coinfectados


com HIV, virgens de tratamento, submetidos ao regime teraputico composto
exclusivamente de sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas, apresentando
88% de RVS na 12 semana ps-tratamento; 24 pacientes coinfectados
com HIV, experimentados, submetidos ao regime teraputico composto
exclusivamente de sofosbuvir e ribavirina por 24 semanas, apresentando
92% de RVS na 12 semana (SULKOWSKI et al., 2014b).

FUSION, Fase 3, com amostra de 201 pacientes: 29 pacientes no cirrticos,


experimentados, submetidos ao regime teraputico composto exclusivamente
de sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas, apresentando 90% de RVS na
12 semana ps-tratamento; 10 pacientes cirrticos, experimentados,
submetidos ao regime teraputico composto exclusivamente de sofosbuvir
e ribavirina por 12 semanas, apresentando 60% de RVS na 12 semana ps-
tratamento (JACOBSON et al., 2013; GILEAD SCIENCES INC., 2013).

NCT02021645, Fase 3, com amostra de 216 pacientes: 10 pacientes cirrticos,


virgens de tratamento, submetidos ao regime teraputico composto de
sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas, apresentando 100% de RVS na 12
semana ps-tratamento; 52 pacientes no cirrticos, experimentados,
submetidos ao regime teraputico composto de sofosbuvir e ribavirina por
12 semanas, apresentando 100% de RVS na 12 semana ps-tratamento; e
16 pacientes cirrticos, experimentados, submetidos a regime teraputico
composto de sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas, apresentando 100% de
RVS na 12 semana ps-tratamento (KAO et al., 2015).

POSITRON, Fase 3, com amostra de 278 pacientes: 92 pacientes no


cirrticos, virgens de tratamento e experimentados, submetidos a
regime teraputico composto de sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas,
apresentando 92% de RVS na 12 semana ps-tratamento; 17 pacientes
cirrticos, submetidos ao regime teraputico composto de sofosbuvir e
ribavirina por 12 semanas, apresentando 94% de RVS na 12 semana ps-
tratamento (GILEAD SCIENCES, 2014).

43
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E HEPATITES VIRAIS

Gentipo 2 GRADE:
Quadro 10 Evidncias Cientficas conforme sistema GRADE, tratamento da Hepatite C - Gentipo 2
Regime teraputico Tempo de tratamento GRADE
Sofosbuvir + ribavirina 12 semanas 1A
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

13.4.3 Gentipo 3

Quadro 11 Tratamento da Hepatite C - Gentipo 3


Gentipo 3 Regime teraputico Tempo
PR autorizado Sofosbuvir + PR 12 semanas
PR contraindicado Sofosbuvir + daclatasvir 12 semanas
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
* O acrscimo de ribavirina ao regime teraputico poder ser realizado para pacientes experimentados ou portadores
de cirrose heptica, a fim de aumentar a taxa de RVS. A posologia recomendada para esse antiviral de 11mg/kg/dia.
Pode-se utilizar, como regra, a administrao de 1 g para pacientes com peso inferior a 75kg e 1,25g para pacientes com
peso superior a 75kg.

Outras modalidades de tratamento compostas por alfapeguinterferona tambm


demonstraram eficcia. Entretanto, essas modalidades no esto alinhadas ao objetivo de
proporcionar uma terapia eficaz de curta durao e com menor ndice de efeitos adversos.

Essas determinaes teraputicas destacaram-se pelos seus resultados (SULKOWSKI


et al., 2014b; (POL; VALLET-PICHARD; COROUGE, 2014); THE EUROPEAN ASSOCIATION
FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015; AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER
DISEASES, 2014), custo-efetividade e evidncias apresentadas pelos seguintes estudos:

ALLY3, Fase 3, com amostra de 152 pacientes: 101 pacientes virgens de


tratamento, submetidos ao regime teraputico composto exclusivamente de
sofosbuvir e daclatasvir por 12 semanas, apresentando 90% de RVS na 12
semana ps-tratamento; 51 pacientes com antecedentes de terapia antiviral
para hepatite C, submetidos ao regime teraputico composto exclusivamente
de sofosbuvir e daclatasvir por 12 semanas, apresentando 86% de RVS na 12
semana ps-tratamento.

BOSON, Fase 3, com amostra de 592 pacientes: 71 pacientes no cirrticos,


virgens de tratamento, submetidos ao regime teraputico composto
exclusivamente de sofosbuvir, alfapeginterferona e ribavirina por 12 semanas,
apresentando 96% de RVS na 12 semana ps-tratamento; 23 pacientes
cirrticos, virgens de tratamento, submetidos ao regime teraputico
composto exclusivamente de sofosbuvir, alfapeginterferona e ribavirina por
12 semanas, apresentando 91% de RVS na 12 semana ps-tratamento; 35
pacientes cirrticos, experimentados, submetidos ao regime teraputico
composto exclusivamente de sofosbuvir, alfapeginterferona e ribavirina por

44
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

12 semanas, apresentando 86% de RVS na 12 semana ps-tratamento; 52


pacientes no cirrticos, experimentados, submetidos ao regime teraputico
composto exclusivamente de sofosbuvir, alfapeginterferona e ribavirina por
24 semanas, apresentando 94% de RVS na 12 semana ps-tratamento.

Gentipo 3 GRADE:
Quadro 12 Evidncias Cientficas conforme sistema GRADE, tratamento da Hepatite C - Gentipo 3
Regime teraputico Tempo de tratamento GRADE
Sofosbuvir + PR 12 semanas 1B
Sofosbuvir + daclatasvir 12 semanas 1B
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

13.4.4 Gentipo 4
Quadro 13 Tratamento da Hepatite C - Gentipo 4
Gentipo 4 Regime teraputico Tempo
PR autorizado Daclatasvir + PEG-IFN + ribavirina 24 semanas (TGR)
PR contraindicado Sofosbuvir + daclatasvir 12 semanas
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Essas determinaes teraputicas destacaram-se pelos seus resultados (SULKOWSKI


et al., 2014b; American Association for the Study of Liver Diseases, 2014; SAAB et al.,
2014; THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015), propostas
comerciais priorizando a sustentabilidade da assistncia no SUS, custo-efetividade e
evidncias apresentadas pelos seguintes estudos:

COMMAND-4, Fase 3, com amostra de 124 pacientes: 65 pacientes virgens de


tratamento, submetidos ao regime teraputico composto exclusivamente de
daclatasvir, alfapeguinterferona e ribavirina por 24 semanas, apresentando
82% de RVS na 24 semana ps-tratamento (HZODE et al., 2015).

COMMAND-1, Fase 2, com amostra de 30 pacientes: 12 pacientes com


antecedentes de terapia antiviral para hepatite C, submetidos ao regime
teraputico composto exclusivamente de daclatasvir, alfapeguinterferona e
ribavirina por at 24 semanas, apresentando 100% de RVS na 24 semana
ps-tratamento (BRISTOL-MYERS SQUIBB, 2011).

ANRS CO22 HEPATHER, coorte prospectiva com pacientes da vida real,


com amostra de 3.003 pacientes: 13 pacientes virgens e experimentados,
submetidos ao regime teraputico composto por sofosbuvir e daclatasvir
por 12 semanas, apresentando 100% de RVS na 12 semana ps-tratamento
(POL et al., 2015).

45
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E HEPATITES VIRAIS

Gentipo 4 GRADE:
Quadro 14 Evidncias Cientficas conforme sistema GRADE, tratamento da Hepatite C - Gentipo 4
Paciente virgem de tratamento e monoinfeco HCV
Regime teraputico Tempo de tratamento GRADE
Daclatasvir + PEG-IFN + ribavirina 24 semanas 1A
Sofosbuvir + daclatasvir 12 semanas 1C
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

13.5 Monitoramento da eficcia teraputica com sofosbuvir, daclatasvir e


simeprevir
A mensurao do HCV-RNA deve ser realizada por metodologia de Real Time PCR com
limite de deteco <12UI/mL. Recomenda-se a realizao do HCV-RNA para confirmar o
diagnstico de hepatite C crnica imediatamente antes de instituir o tratamento e aps
12 ou 24 semanas conforme esquema teraputico (Vide captulo 8).

Pacientes em uso de alfapeguinterferona, ribavirina e daclatasvir em terapia tripla


devem ter o tratamento guiado pela TGR, conforme anteriormente descrito.

Para maiores informaes, consulte-se a Nota Informativa Conjunta n 93/2015


DDAHV/SVS/MS, DAF/SCTIE/MS, DGITS/STIE/MS e GGMON/SUCOM/ANVISA (http://
www.aids.gov.br/pagina/notas-tecnicas).

46
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

14 TRATAMENTO DA INFECO AGUDA PELO HCV

O tratamento na fase aguda da infeco pelo HCV tem como objetivo reduzir o risco
de progresso para hepatite crnica (Wedemeyer, Jckel, Wiegand, Cornberg, & Manns).
A deteco precoce da infeco aguda, sintomtica ou no, vem sendo considerada
uma importante medida de controle do HCV, a ser incorporada na prtica clnica.
O incio tardio da terapia associa-se a uma menor RVS. Quando a infeco tratada
precocemente, as taxas de RVS alcanam valores superiores a 80% e, em algumas
situaes, prximos de 98% (TSAI et al., 1996; COREY et al., 2010; JAECKEL et al., 2001).

Nos casos sintomticos de hepatite C aguda, sobretudo nos ictricos, o clareamento


viral espontneo pode ocorrer em 15% a 45% dos casos. Nas infeces causadas pelo
gentipo 3, a probabilidade de clareamento viral espontneo maior. O clareamento
viral espontneo, quando observado, ocorre mais frequentemente nas primeiras 12
semanas aps o incio da infeco (HOFER et al., 2003).

O tratamento deve ser sempre considerado em casos de hepatite C aguda, sendo


necessrio um esforo contnuo para diagnostic-la o mais precocemente possvel.

Vrios esquemas teraputicos tm sido propostos e avaliados para o tratamento da


hepatite C aguda (POYNARD et al., 2002). Independentemente do esquema utilizado,
verificam-se elevadas taxas de RVS (Almeida, 2010).

14.1 Critrios para o incio do tratamento:

Pacientes sintomticos: recomenda-se aguardar 12 semanas aps o incio dos


sintomas, caso no haja clareamento viral espontneo (HCV-RNA negativo);

Pacientes assintomticos: recomenda-se iniciar o tratamento imediatamente


aps o diagnstico, em mdia quatro semanas aps a exposio,
principalmente nas populaes de maior risco: pessoas expostas a acidentes
com instrumentos perfurocortantes, pacientes de hemodilise e pessoas que
usam drogas endovenosas.

14.2 Tratamento para pacientes portadores de hepatite C aguda:

Monoterapia com alfainterferona (IFN convencional) em dose diria de


induo (alfa-2a na dose de 6MUI ou alfa-2b na dose de 5MUI), por via

47
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DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

subcutnea (SC), nas primeiras quatro semanas, seguido de 3MUI, trs vezes
por semana por 20 semanas isto , at completar 24 semanas de tratamento;
ou

IFN convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3MUI, SC, trs vezes por semana,
associado a RBV 15mg/kg/dia, por via oral (VO), por 24 semanas, para aqueles
pacientes com maior risco de intolerncia e/ou m adeso a doses mais
elevadas de IFN convencional.

No existe medida especfica eficaz para a reduo do risco de infeco pelo vrus
da hepatite C aps exposio ocupacional. A nica forma de reduzir o risco a
preveno do acidente.

Os novos medicamentos para o tratamento da hepatite C crnica no foram


testados no tratamento da hepatite C aguda (GILEAD SCIENCES FARMACUTICA
DO BRASIL LTDA., 2015; BRISTOL-MYERS SQUIBB FARMACUTICA S.A., 2015;
JANSSEN-CILAG FARMACUTICA LTDA., 2015).

A alfapeguinterferona ainda no possui indicao aprovada para o tratamento


da hepatite C aguda (PRODUTOS ROCHE QUMICOS E FARMACUTICOS S.A.,
2014; SCHERING-PLOUGH INDSTRIA FARMACUTICA LTDA., 2015).

48
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

15 SITUAES ESPECIAIS

15.1 Transmisso vertical


O principal fator associado evoluo da cronicidade da infeco pelo vrus da
hepatite C a faixa etria na qual a infeco ocorre. A transmisso vertical pode ocorrer
entre 3% e 10% dos casos (GENTILE et al., 2014), com mdia de 5% (EL-SHABRAWL;
KAMAL, 2013).

A infeco pelo HCV no considerada uma contraindicao gestao (FLORE;


SAVASI, 2009). Em geral, a hepatite crnica C no complica o curso natural da gravidez;
porm, os dados sobre os efeitos da gravidez na histria natural da hepatite C so
pouco conhecidos (CAMPION et al., 2012) e ainda no h um consenso quanto piora
da doena heptica em virtude da gestao (FLOREANI et al., 1996; CONTE et al., 2000;
PATERNOSTER et al., 2001).

A principal fonte de infeco em crianas a transmisso vertical, sendo rara a via


intrauterina (HADZIC, 2001; AIROLDI; BERGHELLA, 2006). A prevalncia de hepatite C em
crianas varia de 0,05% (LE CAMPION et al., 2012) a 5% (ARSHAD; EL-KAMARY; JHAVEN,
2011). Estudos j reportaram 12% de clareamento espontneo da infeco viral em dois
a cinco anos de acompanhamento (IORO et al., 2005). Reitera-se que alguns grupos
populacionais apresentam particularidades na transmisso vertical da hepatite C
como crianas nascidas de mes coinfectadas pelo HIV (POLIS et al., 2007; BENOVA et al.,
2014), nas quais a transmisso vertical do HCV pode atingir de 19% (ROBERTS; YEUNG,
2002) a 36% (HUNT; CARSON; SHARARA, 1997). Em mulheres monoinfectadas pelo HCV
com anti-HCV reagente e HCV-RNA indetectvel, a taxa de transmisso menor que 1%.
Essa taxa aumenta para cerca de 4% a 6% em mulheres com HCV-RNA detectvel. Por
sua vez, nveis de HCV-RNA superiores a 106 cpias/mL esto relacionados a um maior
risco de transmisso (ALTER et al., 2007; TAJIRI et al., 2001).

A taxa de abortamento, as alteraes do crescimento do feto, a prematuridade e


as complicaes obsttricas no so maiores em portadores de hepatite C crnica do
que na populao geral. Em um grupo especfico de gestantes reagentes para o HCV, a
frequncia de diabetes gestacional ou hipertenso arterial tambm no foi diferente da
populao geral (JABEEN et al., 2000).

49
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EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

Estudos realizados no Brasil no detectaram diferena entre a prevalncia de


hepatite C em gestantes e na populao geral (PINTO et al., 2011; COSTA et al.,
2009).

O tratamento da hepatite C durante a gestao est contraindicado, em vista


dos efeitos teratognicos da ribavirina e da alfapeguinterferona e da ausncia de
estudos que garantam a segurana no uso dos novos medicamentos.

A gravidez dever ser evitada durante todo o tratamento antiviral e durante


os seis meses seguintes ao seu trmino. Este PCDT aconselha que pacientes em
idade reprodutiva utilizem mtodos contraceptivos de barreira e que evitem o
aleitamento durante o tratamento antiviral.

Caso a paciente no esteja em tratamento antiviral, o aleitamento materno pode


ser realizado, desde que na ausncia de leses nos mamilos ou de coinfeco
pelo HIV (MURAHOVSCHI et al., 2003; UNICEF, 1999; POLYWKA et al., 1999).

Para maiores informaes, consulte-se o Protocolo Clnico e Diretrizes


Teraputicas para Preveno da Transmisso Vertical.

15.2 Insuficincia renal crnica

Pacientes portadores de doena renal crnica em dilise e potenciais receptores de


transplante de rim devem ser tratados com um esquema sem alfapeguinterferona e, se
possvel, sem ribavirina. Entretanto, essa uma populao em que os dados com novos
medicamentos so poucos (SAXENA et al., 2015) e o uso de sofosbuvir e daclatasvir deve
ser feito com cautela e de forma individualizada (THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE
STUDY OF THE LIVER, 2015). As recomendaes do tempo de tratamento so as mesmas
definidas no Captulo 13.

15.3 Ps-transplante de rgos slidos

Os receptores de rgos slidos que no o fgado devem ser tratados da mesma


forma que os pacientes com recorrncia aps o transplante heptico, segundo
determinado por gentipo, conforme o Captulo 13. No h qualidade de evidncias
que determinem tratamento diferenciado para esses pacientes at a data de publicao
deste PCDT. A segurana dos novos medicamentos para o tratamento de pacientes
transplantados de rgos slidos no est completamente elucidada. Recomenda-se
que esses pacientes sejam acompanhados por especialistas, conforme determinado
nos respectivos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas.

50
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

Os esquemas teraputicos devem ser individualizados, priorizando comodidade


posolgica, adeso ao tratamento e efeitos adversos em potencial.

15.4 Coinfeco com o HIV


Pacientes portadores de coinfeco HIV/HCV devem ser priorizados para receber um
regime de tratamento compatvel com sua terapia antirretroviral. Propostas teraputicas
para o paciente portador de coinfeco HIV/HCV encontram-se disponveis no Captulo
13, conforme gentipo e necessidade de individualizao de conduta.

15.5 Coinfeco com o HBV

Pacientes portadores de coinfeco HCV/HBV devem ser tratados como portadores


de monoinfeco HCV ou ter sua terapia individualizada para tratar a infeco que causa
o maior dano heptico geralmente, a hepatite C (THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR
THE STUDY OF THE LIVER, 2015).

51
MINISTRIO DA SADE

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EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

16 EVENTOS ADVERSOS

Denomina-se evento adverso qualquer ocorrncia clnica desfavorvel que


ocorra durante o tratamento com um determinado medicamento, no possuindo,
necessariamente, relao causal com o tratamento. J o evento adverso grave qualquer
efeito fatal, ameaador vida, que acarrete incapacidade permanente ou significativa,
requeira ou prolongue a hospitalizao, cause anomalia congnita ou necessite
interveno para prevenir incapacidade ou dano permanente (ORGANIZAO PAN-
AMERICANA DA SADE, 2005).

Por sua vez, a reao adversa a medicamento (RAM) uma resposta nociva e no
intencional a um medicamento, ocorrendo nas doses normalmente utilizadas em seres
humanos (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2002).

O conhecimento sobre eventos adversos e RAM fundamental para o


acompanhamento do tratamento, bem como para o manejo de suas complicaes
(KOROLKOVAS, 2009).

O tratamento com alfapeguinterferona e ribavirina para hepatite C determina


diversas alteraes laboratoriais e possveis reaes adversas que necessitam
monitoramento clnico e laboratorial mais rigoroso, com o objetivo de melhorar a
adeso ao tratamento e a adequao de doses (AMERICAN ASSOCIATION FOR THE
STUDY OF LIVER DISEASES, 2014; THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE
LIVER, 2015).

Entre os principais eventos adversos do uso de alfapeguinterferona, destacam-se


as alteraes hematolgicas, alm de sintomas que se assemelham aos da gripe (dor de
cabea, fadiga, febre e mialgia) e sintomas psiquitricos. O uso de alfapeguinterferona
tambm pode desencadear disfuno tireoidiana e dermatolgica, alm de doenas
autoimunes (FOCACCIA, 2013).

Os novos medicamentos incorporados apresentam, como eventos adversos mais


comumente reportados, sintomas comuns e leves. Recomenda-se ao paciente que evite
exposio solar excessiva durante a administrao dos frmacos de nova gerao (THE
EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2015).

52
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

Sofosbuvir:

Em associao com ribavirina: cefaleia, fadiga;

Em associao com alfapeguinterferona: insnia, anemia.

Daclatasvir:

Em associao com alfapeguinterferona e ribavirina: rash cutneo,


fotossensibilidade, prurido e nuseas.

53
MINISTRIO DA SADE

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EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

17 ADESO AO TRATAMENTO

A abordagem multidisciplinar essencial para promover o cuidado integral ao


paciente, proporcionando individualizao na abordagem e contribuindo para a
adequada adeso ao tratamento (SHUTT; ROBATHAN; VYAS, 2008). O estabelecimento
de vnculo entre a equipe de sade e o usurio fundamental para a adeso e
influenciado pela linguagem, a atitude do profissional de sade e o tempo da
consulta, entre outros fatores (Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais).

Os medicamentos utilizados para o tratamento da hepatite C apresentam eventos


adversos que podem dificultar a adeso ao tratamento, tornando-se imprescindvel a
organizao da equipe e servios para o adequado acompanhamento.

17.1 Atribuies da equipe multidisciplinar especializada:

Apoiar e orientar todos os pacientes;

Garantir a continuidade do cuidado desde o encaminhamento inicial e


durante o tratamento;

Preparar o paciente para possveis efeitos negativos do tratamento e apoi-lo


ao longo do que pode ser um perodo desafiador;

Trabalhar em conjunto com instituies que atendem pessoas que usam


drogas e lcool e com as instituies que promovem o cuidado sade
da populao em situao de rua, com clnicos gerais e equipes de sade
mental, quando necessrio;

Oferecer alternativas diversificadas de atendimento, flexibilidade de horrio


e cuidado multidisciplinar;

Estabelecer fluxo diferenciado para pessoas com maiores dificuldades;

Ofertar esquemas personalizados da administrao dos medicamentos,


adaptados rotina e hbitos de vida de cada pessoa.

54
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

17.2 Importantes componentes do tratamento e monitoramento:

A educao dos pacientes sobre o tratamento fator facilitador da adeso:


deve-se adaptar o discurso da equipe tcnica aos padres de entendimento
e interpretao do paciente;

necessria uma cuidadosa avaliao pr-tratamento de condies clnicas,


psiquitricas e sociais;

Para avaliar a adeso, recomenda-se a utilizao de tcnicas diversificadas


e adaptadas s necessidades de cada usurio. A avaliao da adeso cabe a
todos os profissionais envolvidos no cuidado.

55
MINISTRIO DA SADE

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EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

18 INTERRUPO DO TRATAMENTO

O tratamento dever ser interrompido, independentemente do esquema


teraputico, nas seguintes situaes:

Ocorrncia de eventos adversos importantes;

Ausncia de adeso ao tratamento;

Identificao de situao que contraindique o tratamento (ex.: gestao,


arritmias cardacas);

Identificao de situao que demande substituio do tratamento (ex.:


insuficincia heptica, diagnstico de coinfeco HIV/HCV).

56
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

REFERNCIAS

AFHDAL, N. et al. Sofosbuvir and ribavirin for the treatment of chronic HCV with cirrhosis
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em: 21 set. 2015.

ZEIN, N. N. Clinical Significance of Hepatitis C Virus Genotypes. Clinical Microbiology


Reviews, [S.l.], v. 13, n. 2, p. 223-235, 2000.

ZEUZEM, S. et al. Sofosbuvir + Ribavirin for 12 or 24 Weeks for Patients With HCV Genotype
2 or 3: The Valence Trial. In: ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ASSOCIATION FOR THE
STUDY OF LIVER DISEASES, 64., 2013, Washington. Anais... Washington: AASLD, 2013.
Disponvel em: <http://www.natap.org/2013/AASLD/AASLD_15.htm>. Acesso em: 21
set. 2015.

ZEUZEM, S. et al. Sofosbuvir and Ribavirin in HCV Genotypes 2 and 3. The New England
Journal of Medicine, [S.l.], v. 370, n. 21, p. 1993-2001, May 2014.

ZEUZEM, S. et al. Sofosbuvir in Genotypes 2 or 3 Valence Trial. New England Journal


of Medicine, [S.l.], v. 37, p. 1993-2001, 2014. Disponvel em: <http://depts.washington.
edu/hepstudy/presentations/uploads/93/valence.pdf>. Acesso em: 21 set. 2015.

ZICKMUND, S.et al. Hepatitis C virusinfected patients report communication problems


with physicians. Hepatology, [S.l.], v. 39, n. 4, p. 999-1007, Mar. 2004.

ZIOL, M. et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in


patients with chronic hepatitis C. Hepatology, [S.l.], v. 41, n. 1, p. 48-54, Jan. 2005.

75
MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

Anexo A
Evidncias apresentadas pelos estudos avaliados durante a confeco deste PCDT

Gentipo 1a Caractersticas da populao estudada (coinfeces, fibrose, cirrose) Regime teraputico

VIRGEM HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir


HCV Fibrose avanada - Sofosbuvir + simeprevir
HCV - Cirrose compensada (Child-Pugh A) Sofosbuvir + simeprevir
HCV Fibrose avanada - Sofosbuvir + simeprevir + R
HCV Vida real - Sofosbuvir + simeprevir + R
HCV - - Sofosbuvir + PR
HCV - - Sofosbuvir + PR
HCV Vida real - Sofosbuvir + PR
HCV - - Simeprevir + PR
HCV - - Simeprevir + PR
EXPERIMENTADO HCV - Fibrose leve ou moderada Sofosbuvir + simeprevir
HCV - Cirrose compensada (Child-Pugh A) Sofosbuvir + simeprevir
HCV - Fibrose leve ou moderada Sofosbuvir + simeprevir + R
HCV Vida real - Sofosbuvir + simeprevir + R
HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir
HCV Vida real - Sofosbuvir + PR
VIRGEM e EXP. HCV - - Sofosbuvir + simeprevir
HCV - - Sofosbuvir + simeprevir
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + simeprevir
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + daclatasvir

Gentipo 1b Caractersticas da populao estudada (coinfeces, fibrose, cirrose) Tratamento recomendado

VIRGEM HCV - - Daclatasvir + PR


HCV - - Daclatasvir + PR
HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir
HCV Vida real - Sofosbuvir + simeprevir + R
HCV - - Daclatasvir + PR
HCV - - Sofosbuvir + PR
HCV - - Simeprevir + PR
HCV Vida real - Simeprevir + PR
HCV - - Simeprevir + PR
EXPERIMENTADO HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir
HCV Vida real - Sofosbuvir + PR
HCV Vida real - Sofosbuvir + simeprevir + R
VIRGEM e EXP. HCV - - Sofosbuvir + simeprevir
HCV - - Sofosbuvir + simeprevir
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + simeprevir
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + daclatasvir

76
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

RVS
Populao Populao RVS de 12 Fase do
Tempo de tratamento de 24 IC 95% Nome do estudo
do estudo tratada semana estudo
semana
12 semanas 211 34 98% - - A1444040 2
12 semanas 87 14 93% - - COSMOS Cohort 2 2
12 semanas 85 22 95% - - Pearlman et al. 2
12 semanas 87 27 93% - - COSMOS Cohort 2 2
12 semanas 955 85 80% - - TRIO network RL
12 semanas 327 225 - 92% - NEUTRINO 3
12 semanas 316 52 - 89% 77%-96% ATOMIC 2
12 semanas + 12/36 PR 955 125 81% - - TRIO network RL
12 semanas + 12/36 PR 394 147 71% - - QUEST-1 3
12 semanas + 12/36 PR 391 107 80% - - QUEST-2 3
12 semanas 80 14 93% - - COSMOS Cohort 1 2
12 semanas 82 50 92% - - Pearlman et al. 2
12 semanas 80 27 96% - - COSMOS Cohort 1 2
12 semanas 955 86 81% - - TRIO network RL
24 semanas 211 16 100% 100% - A1444040 2
12 semanas + 12/36 PR 955 73 71% - - TRIO network RL
8 semanas 310 116 79% - 71%-87% OPTIMIST-1 3
12 semanas 310 116 97% - 93%-100% OPTIMIST-1 3
12 semanas 103 72 83% - 74%-93% OPTIMIST-2 3
12 semanas 113 34 76% - - ALLY1 3
RVS
Populao Populao RVS de 12 Fase do
Tempo de tratamento de 24 IC 95% Nome do estudo
do estudo tratada semana estudo
semana
24 semanas 365 31 - 87% - COMMAND-1 2
24 semanas 602 268 - 85% - COMMAND-3 3
12-24 semanas 211 11 100% - - A1444040 2
12 semanas 955 36 92% - - TRIO network RL
12-24 semanas - 145 - 60% - HEPCAT 2
12 semanas 327 66 - 82% - NEUTRINO 3
12 semanas + 12/36 PR 391 150 82% - - QUEST-2 3
12 semanas + 12/36 PR 955 33 82% - - TRIO network RL
12 semanas + 12/36 PR 394 117 90% - - QUEST-1 3
24 semanas 211 5 100% - - A1444040 2
12 semanas + 12/36 PR 955 37 70% - - TRIO network RL
12 semanas 955 40 80% - - TRIO network RL
8 semanas 310 39 92% - 83%-100% OPTIMIST-1 3
12 semanas 310 39 97% - 91%-100% OPTIMIST-1 3
12 semanas 103 31 84% - 69-98% OPTIMIST-2 3
12 semanas 113 11 100% - - ALLY1 3

77
MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

Gentipo 1 Caractersticas da populao estudada (coinfeces, fibrose, cirrose) Tratamento recomendado

VIRGEM HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir

HCV Vida real No cirrticos Sofosbuvir + daclatasvir

HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir + R


HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir

HCV Vida real No cirrticos Sofosbuvir + daclatasvir

HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir + R


HIV/HCV TARV com ajuste posolgico - Sofosbuvir + daclatasvir
HIV/HCV TARV com ajuste posolgico - Sofosbuvir + daclatasvir
HIV/HCV - - Sofosbuvir + ribavirina
EXPERIMENTADO HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir
HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir + R
HIV/HCV TARV com ajuste posolgico - Sofosbuvir + daclatasvir

VIRGEM e EXP. HCV Vida real Cirrose compensada (Child-Pugh A) Sofosbuvir + simeprevir

Cirrose descompensada (Child-Pugh


HCV Vida real Sofosbuvir + simeprevir
B/C)

Gentipo 2 Caractersticas da populao estudada (coinfeces, fibrose, cirrose) Tratamento recomendado

VIRGEM HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina


HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HIV/HCV - - Sofosbuvir + ribavirina
HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir
EXPERIMENTADO HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + PR
Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HIV/HCV - - Sofosbuvir + ribavirina
Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
VIRGEM e EXP. HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + daclatasvir

78
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

RVS
Populao Populao RVS de 12 Fase do
Tempo de tratamento de 24 IC 95% Nome do estudo
do estudo tratada semana estudo
semana
12 semanas 211 41 100% 95% - A1444040 2
ANRS CO22
12 semanas 3003 53 85% - - RL
HEPATHER
12 semanas 211 41 95% 93% - A1444040 2
24 semanas 211 14 100% 100% - A1444040 2
ANRS CO22
24 semanas 3003 184 93% - - RL
HEPATHER
24 semanas 211 15 100% 100% - A1444040 2
8 semanas 203 41 76% - - ALLY2 3
12 semanas 203 83 96% - - ALLY2 3
24 semanas 224 114 76% - 67%-84% PHOTON-1 3
24 semanas 211 21 100% - - A1444040 2
24 semanas 211 20 95% - - A1444040 2
12 semanas 203 44 98% - - ALLY2 3
UCSF/
12 semanas 156 101 91% - - RL
KaiserPermanente
UCSF/
12 semanas 156 55 73% - - RL
KaiserPermanente
RVS
Populao Populao RVS de 12 Fase do
Tempo de tratamento de 24 IC 95% Nome do estudo
do estudo tratada semana estudo
semana
12 semanas 419 30 97% - - VALENCE 3
12 semanas 499 61 97% - - FISSION 3
12 semanas 216 10 100% - - NCT02021644 3
12 semanas 419 2 100% - - VALENCE 3
12 semanas 499 12 83% - - FISSION 3
12 semanas 224 26 88% - 70%-98% PHOTON-1 3
24 semanas 211 8 92% - - A1444040 2
12 semanas 216 52 100% - - NCT02021645 3
12 semanas 419 32 91% - - VALENCE 3
12 semanas 201 29 90% - - FUSION 3
16 semanas 201 26 92% - - FUSION 3
12 semanas 419 9 88% - - VALENCE 3
12 semanas 201 10 60% - - FUSION 3
12 semanas 592 16 94% - - BOSON 3
12 semanas 216 16 100% - - NCT02021646 3
16 semanas 592 15 87% - - BOSON 3
16 semanas 201 9 78% - - FUSION 3
24 semanas 224 24 92% - 73%-99% PHOTON-1 3
24 semanas 592 17 100% - - BOSON 3
12 semanas 278 92 92% - - POSITRON 3
12 semanas 278 17 94% - - POSITRON 3
12 semanas 113 5 80% - - ALLY1 3

79
MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

Gentipo 3 Caractersticas da populao estudada (coinfeces, fibrose, cirrose) Tratamento recomendado

VIRGEM HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir


HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + PR
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + PR
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HIV/HCV - - Sofosbuvir + ribavirina
EXPERIMENTADO HCV - - Sofosbuvir + daclatasvir
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + PR
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV No cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + PR
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HCV Cirrticos - Sofosbuvir + ribavirina
HIV/HCV - - Sofosbuvir + ribavirina
VIRGEM e EXP. HCV Cirrticos - Sofosbuvir + daclatasvir

Gentipo 4 Caractersticas da populao estudada (coinfeces, fibrose, cirrose) Tratamento recomendado

VIRGEM HCV Vida real - Sofosbuvir + daclatasvir

HCV Vida real - Sofosbuvir + simeprevir

HCV Vida real - Sofosbuvir + simeprevir + R

HCV Vida real - Sofosbuvir + daclatasvir

HCV Vida real - Sofosbuvir + daclatasvir + R

HCV Vida real - Sofosbuvir + simeprevir

HCV Vida real - Sofosbuvir + simeprevir + R

80
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

RVS
Populao Populao RVS de 12 Fase do
Tempo de tratamento de 24 IC 95% Nome do estudo
do estudo tratada semana estudo
semana
12 semanas 152 101 90% - - ALLY3 3
24 semanas 211 6 89% - - A1444040 2
12 semanas 499 145 61% - - FISSION 3
12 semanas 592 71 96% - - BOSON 3
16 semanas 592 70 83% - - BOSON 3
24 semanas 419 92 93% - - VALENCE 3
24 semanas 592 72 90% - - BOSON 3
12 semanas 499 38 34% - - FISSION 3
12 semanas 592 23 91% - - BOSON 3
16 semanas 592 21 57% - - BOSON 3
24 semanas 592 22 82% - - BOSON 3
24 semanas 419 13 92% - - VALENCE 3
24 semanas 224 42 67% - 51%-80% PHOTON-1 3
12 semanas 152 51 86% - - ALLY3 3
12 semanas 201 38 37% - - FUSION 3
12 semanas 592 52 94% - - BOSON 3
16 semanas 201 40 63% - - FUSION 3
16 semanas 592 54 76% - - BOSON 3
16 semanas 592 36 47% - - BOSON 3
24 semanas 592 34 76% - - BOSON 3
24 semanas 592 54 81% - - BOSON 3
24 semanas 419 98 87% - - VALENCE 3
12 semanas 201 26 19% - - FUSION 3
12 semanas 592 35 86% - - BOSON 3
16 semanas 201 23 61% - - FUSION 3
24 semanas 419 47 60% - - VALENCE 3
24 semanas 224 17 94% - 71-100% PHOTON-1 3
12 semanas 113 6 83% - - ALLY1 3
RVS
Populao Populao RVS de 12 Fase do
Tempo de tratamento de 24 IC 95% Nome do estudo
do estudo tratada semana estudo
semana
ANRS CO22
12 semanas 82 1 100% - - RL
HEPATHER
ANRS CO22
12 semanas 82 6 83% - - RL
HEPATHER
ANRS CO22
12 semanas 82 2 100% - - RL
HEPATHER
ANRS CO22
24 semanas 82 2 100% - - RL
HEPATHER
ANRS CO22
24 semanas 82 1 100% - - RL
HEPATHER
ANRS CO22
24 semanas 82 1 100% - - RL
HEPATHER
ANRS CO22
24 semanas 82 1 100% - - RL
HEPATHER

81
MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

HCV - - Daclatasvir + PR
HCV - - Daclatasvir + PR
HCV - - Sofosbuvir + PR
HCV - - Sofosbuvir + PR
HCV - - Simeprevir + PR

EXPERIMENTADO HCV Vida real - Sofosbuvir + daclatasvir

HCV Vida real - Sofosbuvir + daclatasvir + R

HCV Vida real - Sofosbuvir + simeprevir

HCV Vida real - Sofosbuvir + simeprevir + R

HCV Vida real - Sofosbuvir + daclatasvir

HCV Vida real - Sofosbuvir + daclatasvir + R

HCV Vida real - Sofosbuvir + simeprevir

HCV Vida real - Sofosbuvir + simeprevir + R

HCV - - Simeprevir + PR
VIRGEM e EXP. HCV Cirrticos - Sofosbuvir + daclatasvir

82
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

HEPATITE C
E COINFECES

24 semanas 124 65 - 82% - COMMAND-4 3


24 semanas 30 12 - 100% - COMMAND-1 2
12 semanas 327 28 - 96% - NEUTRINO 3
24 semanas 316 11 - 82% - ATOMIC 2
12 semanas + 12/36 PR 107 35 83% - - RESTORE 3
ANRS CO22
12 semanas 82 7 100% - - RL
HEPATHER
ANRS CO22
12 semanas 82 1 100% - - RL
HEPATHER
ANRS CO22
12 semanas 82 12 92% - - RL
HEPATHER
ANRS CO22
12 semanas 82 1 100% - - RL
HEPATHER
ANRS CO22
24 semanas 82 9 89% - - HEPATHER RL

ANRS CO22
24 semanas 82 5 100% - - RL
HEPATHER
ANRS CO22
24 semanas 82 5 100% - - RL
HEPATHER
ANRS CO22
24 semanas 82 3 100% - - RL
HEPATHER
12 semanas + 12/36 PR 107 22 86% - - RESTORE 3
12 semanas 113 4 100% - - ALLY1 3

83
MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS


E HEPATITES VIRAIS

Anexo B Classificao CID-10


Neste protocolo utiliza-se a classificao CID-10:

B17.1 Hepatite viral aguda C


B18.2 Hepatite viral crnica C
B18.2 Hepatite viral crnica C associada a:
B18.1 Hepatite viral crnica B
B20-24 Doena pelo HIV
C22 Neoplasia maligna do fgado e das vias biliares intra-hepticas
C22.0 Carcinoma de clulas hepticas
C81 Doena de Hodgkin
C82 Linfoma no Hodgkin, folicular (nodular)
C83 Linfoma no Hodgkin difuso
C84 Linfomas de clulas T cutneas e perifricas
C85 Linfoma no Hodgkin de outros tipos e de tipo no especificado
C90 Mieloma mltiplo e neoplasias malignas de plasmcitos
D47 Outras neoplasias de comportamento incerto ou desconhecido dos
tecidos linftico, hematopoitico e tecidos correlatos
K72 Insuficincia heptica no classificada em outra parte
K74 Fibrose e cirrose hepticas
N18 Insuficincia renal crnica
Z94.0 Rim transplantado
Z94.1 Corao transplantado
Z94.2 Pulmo transplantado
Z94.3 Corao e pulmes transplantados
Z94.4 Fgado transplantado

84
www.
ai
ds.
gov
.br