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Tuberculosis Osteoarticular
Dr. Vctor Laguna Castillo

LOCALIZACIONES MS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIOS; CLNICA

GENERAL Y FOCAL; TRATAMIENTO MDICO-QUIRRGICO

Es la localizacin del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las

articulaciones. Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos
frecuente en los huesos (osteomielitis).

1. HISTORIA

Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se

remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna), los primeros
conocimientos mdico-cientficos corresponden al Corpus Hipocraticum, en el
que se describe la enfermedad y se sugiere su relacin con las lesiones
pulmonares. Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis
a la deformacin caracterstica de la tuberculosis de columna. La tuberculosis
se confunda con las infecciones pigenas hasta que Wiseman describe la
tuberculosis de rodilla, a la que denomina tumor blanco. Pott, en 1779, descri-
be con detalle la parlisis asociada a la tuberculosis de columna. Kster
completa los estudios de patologa describiendo el tubrculo caracterstico.
Koch, en 1882, con el descubrimiento del bacilo, culmina nuestros conocimientos
etiolgicos. En este siglo, Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma
teraputica de extraordinario valor para esta lesin tuberculosa.

2. ETIOLOGA

La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero es ms

comn en nios de 2 a 5 aos, disminuyendo luego y aumentando nuevamente
entre los 18 y 25 aos en ambientes de bajo nivel econmico y la virulencia del
germen. No hay predileccin por ningn sexo. Ocurre en cualquier parte del
mundo.

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 Existen los bacilos humano y bovino. El bovino es comn en Europa y se
transmite a los nios por la leche no pasteurizada. El humano es comn en
Amrica y se transmite de persona a persona.
El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas, por medio
del esputo, saliva, tos, estornudo, besos, respiracin, etc., pero puede ser
tambin transmitido a travs de alimentos y objetos, especialmente en nios,
por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca.
Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular.

3. PATOGENIA

Proviene de siembras hematgenas a partir de adenopatas hiliares, que

pueden dar simultneamente lesiones del rbol urinario y del pulmn. Se explica
la localizacin bacteriana en hueso, porque los vasos son ms finos y en mayor
nmero en las epfisis y metfisis de los huesos largos, sustancia esponjosa
de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. En falanges,
metacarpianos y metatarsianos la afeccin se localiza en difisis, antes de los
4 aos de edad, por contener gran cantidad de tejido esponjoso.

4. PATOLOGA (Lmina 41:1)

Una vez colonizado el mbolo bacteriano, la reaccin est a cargo del

tejido conjuntivo intraseo. Esa reaccin da lugar al tpico folculo de Kster:
Clula gigante central, capa de clulas epitelioides, capa de linfocitos. La reunin
de estos folculos da lugar al tubrculo miliar, de 1 mm de dimetro; es comn
que su centro tenga alguna caseificacin. Alrededor de los tubrculos se forma
una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones).
Partiendo de esta lesin inicial, segn que predominen las granulaciones
reactivas o la caseificacin, tenemos las formas granulosa y caseosa.
En la forma granulosa (productiva, folicular) se indica un equilibrio en la
lucha entre organismo y germen, con poca caseificacin. A veces toma la
forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente.
En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la
accin txica del germen y el tejido seo se necrosa (secuestros), su tejido
conectivo ha sufrido una necrosis de coagulacin conformando una masa
blanquecina homognea, parecida al queso, llamada casium. A veces van
quedando en una cavidad, constituyendo los microabscesos fros, cavernas
seas y abscesos fros rodeados por una pared de fungosidades.
La infeccin sea TBC es un proceso ltico con muy poca tendencia a la
neoformacin sea. La reparacin se hace por tejido fibroso gris (anqulosis
fibrosa) que engloba las lesiones, pudiendo stas reavivarse a raz de un estado
anrgico.
Cualquiera de estas lesiones, al perforarse hacia el exterior, puede dar

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fstulas. El absceso fro, por licuacin, puede discurrir a favor de la gravedad
por los intersticios perivasculares o intermusculares, afectando otras
articulaciones: absceso fro osifluente.

5. SINTOMATOLOGA

Fuera de los sntomas de impregnacin toxicobacilar de ndole general:

fiebre, malestar, prdida de peso, el enfermo se queja ante todo de dolor y de
dificultad funcional.

5.1. TRADA INICIAL

Dolor.- Al principio espontneo, luego provocado localmente o por

compresin en el eje del miembro afectado. En los nios se describe el
grito nocturno por relajamiento de la contractura muscular durante el
sueo.
Impotencia funcional.- Traducido por claudicacin en la marcha (cojera)
o actitudes especiales, por ejemplo: giva en el mal de Pott.
Contractura muscular.- Que provoca posiciones viciosas en las
articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas.

5.2. TRADA INTERMEDIA

Posiciones viciosas.- Propias de cualquier artritis.

Atrofia muscular.- Por desuso.
Tumefaccin de las partes blandas.- No es roja ni caliente (tumor
blanco), abultamiento globuloso de las partes blandas.
5.3. SNTOMAS TARDOS

Absceso fro.- Por contraposicin al absceso pigeno caliente y rojo.

Fstulas.- Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la
sobreinfeccin pigena.
Deformaciones.- Posiciones viciosas que sobrevienen por destruccin
articular.
Rigideces.- Limitacin funcional que puede terminar en anqulosis o
artrodesis.
Acortamientos.- Por destruccin parcial articular, luxacin o actitud
viciosa.
Parlisis.- En el mal de Pott por compresin medular o radicular.

6. RADIOLOGA

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 Marcha retrasada respecto a la sintomatologa clnica. El tejido de
granulacin TBC, el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiogrfica
que las partes blandas. Hay ostelisis con poca neoformacin sea reactiva
(esclerosis), dado que la reparacin es a base de fibrosis.
La osteopenia regional es la manifestacin radiolgica ms precoz, sobre
todo si tiene poca actividad el paciente. Est disminuido el espesor de la cortical
y poroso el hueso esponjoso.
Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular, con
irregularidad de los contornos, imgenes en mordisco de ratn.
La invasin sea de las fungosidades de la sinovial produce muescas,
caries seca de Volkmann, se ven en el hmero.
En la columna vertebral se produce la destruccin de los cuerpos
vertebrales y los espacios intervertebrales, provocando colapso de los mismos,
y una masa de tejido blando paraespinal, absceso fro, cuya densidad contrasta
con la imagen area torcica.
En huesos tubulares cortos puede verse una lesin expansiva
caracterstica con destruccin trabecular y falta de reaccin peristica, espina
ventosa tuberculosa en dedos.
Secuelas: Fusin de cuerpos vertebrales, subluxaciones, deformaciones.
Tambin son tiles la fistulografa, la tomografa y la resonancia magntica
para el mejor estudio de los tejidos seo y blando.
7. LABORATORIO

Para la investigacin etiolgica contamos con: La intra-dermorreaccin

de tuberculina (Mantoux o similares), la eritrosedimentacin, la investigacin
del bacilo de Koch en el esputo o en el lquido de lavado gstrico, cultivo y la
inoculacin al cobayo. La biopsia quirrgica sinovial da certeza diagnstica
a la microscopa. Tambin se usa la biopsia ganglionar.
La eritrosedimentacin es ms elevada en las caseosas (hasta 140
milmetros) que en las granulosas. Sirve para vigilar la evolucin de las lesiones
tuberculosas.
Se dispone tambin del llamado ndice de campos, que consiste en
dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. Cuando esta relacin
es mayor de 5 se dice que es anormal.
Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfeccin pigena.
La enfermedad se acompaa de anemia.

8. DIAGNSTICO

Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral), signos de

impregnacin txico-bacilar (febrculas, adelgazamiento, astenia fsica y psquica,
sudores nocturnos). La sintomatologa local: inflamacin articular fra, aparicin

260 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

insidiosa, marcadas atrofias musculares. La radiografa regional, la radiografa
de trax. Pruebas de laboratorio. La biopsia.
Se diferencia de las infecciones pigenas porque stas se originan en
forma brusca y aparatosa, leucocitosis con neutrofilia. Con las artritis reumticas,
por el laboratorio y la biopsia. Con la osteocondritis por la radiografa y el
laboratorio. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia.

9. TRATAMIENTO

Debe combinarse:

1. El tratamiento mdico general: Higiene, reposo, aire fresco, dieta

balanceada, vitaminas, soporte psquico.
2. El ortopdico incruento local: Inmovilizacin de la articulacin afectada
con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones
durante el tratamiento, eventualmente buscando la anqulosis en aquellas
articulaciones destruidas.
3. La antibioterapia: Dura 1 ao. Las drogas que se usan son:

a) Isoniacida (INH): 5 mg/kg de peso por da

tab. de 100 mg 3 por da
b) Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por da
tab. de 300 mg 2 por da
(en ayunas)
c) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por da
tab. de 500 mg 3 por da
d) Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por da
tab. de 400 mg 3 por da

4. La ciruga
a) Tratamiento quirrgico de las fstulas y abscesos que con el
tratamiento medicamentoso no remiten, ms an si son causantes
de sntomas compresivos, absceso pttico, por ejemplo.
b) La artrodesis: Para estabilizar una articulacin destruida, dolorosa.
Para corregir posiciones viciosas. Operacin que se realiza pasado
el perodo de invasin, cuando el estado inmunolgico es favorable,
eritrosedimentacin en franco descenso y con un buen soporte
medicamentoso.

10. MAL DE POTT (Lmina 41:3)

La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. Producida ms

frecuentemente por el bacilo de Koch humano, por contagio interpersonal por la

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 261

va area y la colonizacin vertebral por bacteriemia a partir de un complejo
primario pulmonar. Es ms frecuente en nios de 2 a 5 aos de edad y en la
columna dorsal, menos en la lumbar y rara en la columna cervical.

10.1. PATOGENIA

El bacilo llega por la arteria vertebral posterior, compromete primero el

disco intervertebral, infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su
estructura posterior. Forma absceso, que tiende a progresar:

a) Hacia adelante, bajo el ligamento longitudinal comn anterior, vrtebras

inferiores; a lo largo de las costillas en la columna dorsal; los abscesos
lumbares a lo largo de la vaina del psoas, y retrofarngeos en la columna
cervical.
b) Hacia atrs, produciendo compresin medular o radicular, con la posibilidad
de paraplejias, casi siempre de buen pronstico.

10.2. SINTOMATOLOGA

Al comienzo, signos generales de impregnacin txico-bacilar, alteracin

del carcter del nio. Ms adelante aparece dolor, impotencia funcional
adoptando actitudes tpicas buscando descargar su lesin, por ejemplo,
apoyando las manos en la posicin de sentado o parado. Al caminar lo
hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesin es cervical. Actitud en
flexin de la cadera por irritacin del psoas iliaco por un absceso osifluente.
Ms adelante puede apreciarse la giba con disminucin de la estatura y
acercamiento de las costillas a la pelvis. Pueden aparecer trastornos
neurolgicos: Motores, sensitivos y neurove-getativos. Hiperreflexia patelar
y aquiliana y el clonus de rtula y pie, expresin de irritacin del haz
piramidal.

10.3. LABORATORIO

Tratado ya en generalidades.

10.4. RADIOLOGA

La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la

destruccin del disco, la masa fusiforme paraver-tebral del absceso fro;
ms adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales, dando la giba y
tardamente la anqulosis sea.

10.5. TRATAMIENTO

Tratamiento general ms lecho de yeso o corset.

262 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

a) Tratamiento local.- Los abscesos pueden tratarse conservadoramente
o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello.
b) Quirrgico.- La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar
posiciones viciosas, puede ser por va posterior: Tcnica de Hibbs (1911)
avivando, cureteando las apfisis interarticulares y abatiendo las apfisis
espinosas ms inmovilizacin en cama de yeso, lecho de Lorenz. La
tcnica de Albee agrega injerto seo de tibia autgeno. Luego viene la
artrodesis por va anterior si lo requiere la lesin, las vas que se usan
son: Costotransversectoma o transabdominal, segn sea la columna
dorsal o lumbar la intervenida. Como la enfermedad afecta las vrtebras
adyacentes, se fijan tambin 2 vrtebras por encima y 2 por debajo de la
vrtebra lesionada.

11. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lmina 41:2)

Sigue en frecuencia al mal de Pott. Ms frecuente en nios de 3 a 12

aos de edad. Compromete toda la articulacin de la cadera: sinovial, cabeza,
cuello y ctilo. La destruccin puede llegar a extremos tales que reduce la
epfisis del fmur a un mun, provocando luxacin patolgica. El pus forma
absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulacin.

11.1. CLNICA

Aparte de los sntomas generales, el dolor suele ser el primer sntoma,

luego la cojera (claudicacin). La cadera tiende a adoptar una posicin
antlgica en flexin, adems adduccin y rotacin interna. Esta
deformidad, al comienzo funcional, posteriormente se fija por los cambios
estructurales. La maniobra de Thomas con el paciente en D.D., evidencia
la actitud en flexin de la cadera afectada y el hueco poplteo del mismo
miembro inferior no apoya en el lecho. Esta tcnica consiste en eliminar
la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta.

11.2. RADIOLOGA

Los signos radiolgicos son ms tardos que la clnica. Al principio slo

hay osteopenia, luego viene el pinzamiento articular y la destruccin sea
con escasa reparacin.
El diagnstico diferencial habra que hacerlo con la Enfermedad de Perthes
y las artritis inespecficas y las pigenas.

11.3. TRATAMIENTO

a) Tratamiento general (ya mencionado).

b) Inmovilizacin con espica (pelvipedio) de yeso en posicin funcional hasta
revertir el proceso o llevar a la anqulosis.
c) Quirrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas,
incluye osteotomas. Estabilizacin de una anqulosis fibrosa dolorosa.
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 263
 La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo
Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrtico y granulomatoso
de la articulacin fijndola con elementos metlicos (clavos, clavo-placa)
en posicin funcional ms injerto seo ms espica de yeso por 3 meses.
La rehabilitacin debe estar presente en todas las etapas del tratamiento.

12. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lmina 41:1)

A diferencia del Pott o la coxalgia, que son generalmente caseosas, la

TBC de la rodilla es ms frecuentemente granulomatosa, por eso puede haber
restitucin completa. La caseosa es ms destructiva.
El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos
inflamatorios caracterizan la denominacin de tumor blanco.

12.1. CLNICA

Dolor, claudicacin, deformidad y rigidez son los signos y sntomas ms

importantes. La rodilla toma una actitud antlgica en flexin que lleva
despus al equino del pie por aparente acortamiento del miembro.
Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destruccin
sea avanza. Hay atrofia muscular, crujidos articulares y eventualmente
una fstula. Ocasionalmente llega a la anqulosis.

12.2. RADIOLOGA

Osteopenia, irregularidad, destruccin de los extremos articulares,

pinzamiento. Ms adelante imgenes en mordisco de ratn de las
superficies articulares.
Diagnstico diferencial con osteoartritis pigena, con la articulacin de
Charcot, con la sinovitis vellonodular, neos.
Es decisivo el estudio del lquido sinovial o las biopsias (articulacin,
ganglios satlites).

12.3. TRATAMIENTO

a) Tratamiento general.
b) Inmovilizacin con yeso muslopedio.
c) Quirrgico: Sinovectoma o artrodesis segn sea la intensidad de la lesin
de la rodilla.

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