Taller de Audiologa

Anamnesis audiolgica adulto

1. Antecedentes personales:

Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Direccin: Contacto: /
Acompaante: Escolaridad:
Ocupacin: Derivado por:
Evaluador Fecha de evaluacin:
Motivo de consulta:

2. Antecedentes mrbidos

Enfermedades crnicas: Diabetes: HTA: VIH: Cncer: Otras:

Enfermedades TEC: ACV: Epilepsia: Otras:
neurolgicas:
Enfermedades Parkinson Ela Alzheimer: Otros:
neurodegenerativas:
Alergia no respiratoria: Alimentos Medicamentos Cutneas
Enfermedades Alergia: Sinusitis: Otras
respiratorias:
Hospitalizaciones:

Tratamientos y/o
medicamentos:

3. Antecedentes Auditivos

3.1 Prdida auditiva:

Unilateral: OD: OI: Bilateral:
Sbita: Progresiva:
Temporal: Fluctuante: Permanente:
Otitis Tipo: Duracin:
Antecedentes familiares: Exposicin a ruidos: Duracin
Ototxicos: Infecciones:
Uso de audfonos: Desde cundo?
Implante coclear:
Tratamiento fonoaudiolgico previo:

3.2 Otalgia:
S No Unilateral: OD OI Bilateral:
Continua: Intermitente:
Aguda: Crnica:
Asociada a infeccin respiratoria alta:
Punzante: Pulstil:
Opresivo: Pruriginoso (picor):
Aumenta al masticar:
Disminuye con calor local: Aumenta con calor local:

3.3 Otorrea:
Unilateral: OD OI Bilateral:
Continua: Intermitente:
Aguda: Crnica
Aspecto: Claro: Seroso: Mucoso:
Mucopurulento: Purulento: Sanguinolento:
Asociada a infeccin respiratoria alta:
Asociada a infeccin aguda en odo:
Taller de Audiologa

Otorrea ftida:
Desde cundo? Duracin:

3.4 Acfenos (Tinnitus):

Unilateral: Bilateral:
Continuos: Intermitentes:
Frecuencia: Min: Horas: Das:
Molestia: Grado I: Grado II: Grado III:
Estrs:

3.5 Otras enfermedades o agentes:

Mareos: Vrtigo: Cadas:
Incapacita para: Gradual: Duracin:
Sntomas asociados: Vmito: Nauseas:
Sudor fro: Cefalea: Desequilibrio:
Aparicin: Brusca: Paroxstica:
Duracin: Seg: Min: Hrs: Das:
Asociado a sntomas otolgicos: Hipoacusia Tinnitus:

3.6 Otros aspectos:

Problemas comunicativos:
Desempeo laboral:
Otros:

4. Exploracin fsica y otoscopia

Odo derecho:
Pabelln auricular: Normal: Agenesia: Atresia: Microtia:
CAE: Normal: Estenosis: Inflamacin:
Cerumen: Semi-oclusivo: Laminar: Tapn:
Pastoso : Impactado: Cuerpo extrao:
Membrana Normal: Retrada: Abombada:
Timpnica:
Perforacin MT: Ausente: Presente: Cuadrante:
Color MT: Normal: Opaca: Blanquecina:
Enrojecida: Hemorrgica:
Tringulo luminoso: Normal Irregular: Ausente:

Odo izquierdo:
Pabelln auricular: Normal: Agenesia: Atresia: Microtia:
CAE: Normal: Estenosis: Inflamacin:
Cerumen: Semi-oclusivo: Laminar: Tapn:
Pastoso : Impactado: Cuerpo extrao:
Membrana Normal: Retrada: Abombada:
Timpnica:
Perforacin MT: Ausente: Presente: Cuadrante:
Color MT: Normal: Opaca: Blanquecina:
Enrojecida: Hemorrgica:
Tringulo luminoso: Normal Irregular: Ausente:

Observaciones y derivaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________