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Versin: 02
Vigente a partir de: 22/04/2016
Tabla de contenido
1. Diagnstico .......................................................................................................................1
2. CIE 10 .................................................................................................................................1
3. Objetivos ...........................................................................................................................1
4. Aspectos de salud cubiertos por la Gua ......................................................................2
5. Personal de salud al que va dirigida la Gua ................................................................2
6. Pblico objetivo ................................................................................................................2
7. Metodologa de bsqueda de la evidencia .................................................................2
8. Marco terico ...................................................................................................................6
8.1. Introduccin .................................................................................................................. 6
8.2. Definicin ....................................................................................................................... 7
8.3. Diagnstico ................................................................................................................... 7
8.3.1 Diagnstico clnico ................................................................................................... 7
8.3.2 Ayudas diagnsticas ................................................................................................ 9
8.3.3 Ayudas diagnsticas segn condicin clnica................................................... 13
8.4. Manejo general .......................................................................................................... 16
8.5. Patrones diagnsticos ............................................................................................... 18
8.5.1 Patrn de apendicitis aguda ................................................................................ 18
8.5.2 Patrn de patologa biliar y /o pancretica ...................................................... 20
8.5.3 Patrn de obstruccin intestino delgado ........................................................... 22
8.5.4 Patrn de diverticulitis ............................................................................................ 22
8.5.5 Patrn de obstruccin de intestino grueso......................................................... 23
8.5.6 Sepsis abdominal .................................................................................................... 24
9. Diagrama de decisiones ...............................................................................................30
10. Mtodos para formular recomendaciones .............................................................31
11. Tablas de interpretacin de recomendaciones y evidencia ................................33
11.1. GuaGuideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain.
. 33
11.2. Gua Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of
emergency department patients with suspected appendicitis................................. 34
11.3. Gua ACR Appropriateness Criteria14 American College of Radiology; 2007, 2008
.. 35
11.4. Gua Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 ............................................................................. 35
11.5. Gua Guidelines for management of intra-abdominal infections .................. 36
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal agudo
12. Fortalezas y limitaciones de la evidencia................................................................37
13. Revisin por pares previa publicacin .....................................................................37
14. Plan de actualizacin prevista ..................................................................................37
15. Implicacin de recursos adicionales .......................................................................37
16. Informacin para pacientes ......................................................................................38
17. Medicamentos incluidos en la Gua.........................................................................39
17.1. Interacciones y reacciones adversas a medicamentos ..................................... 39
17.2. Analgsicos opioides ................................................................................................. 40
17.3. Antibiticos .................................................................................................................. 40
17.4. Imipenem/Cilastatina ................................................................................................ 41
17.5. Amikacina.................................................................................................................... 42
17.6. Levofloxacina .............................................................................................................. 43
17.7. Ciprofloxacina ............................................................................................................ 45
17.8. Meropenem ................................................................................................................ 46
17.9. Tramadol ...................................................................................................................... 47
17.10. Gentamicina............................................................................................................ 48
17.11. Vancomicina ........................................................................................................... 49
17.12. Piperacilina Tazobactam .................................................................................... 50
18. Criterios para auditora ..............................................................................................51
19. Mecanismos de difusin ............................................................................................53
20. Fuentes de financiacin.............................................................................................54
21. Conflictos de inters de los miembros del grupo de adopcin ............................54
22. Grupo de adopcin ...................................................................................................54
Bibliografa ............................................................................................................................56
Lecturas recomendas sobre medicamentos ....................................................................57
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal agudo
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor
abdominal agudo
1. DIAGNSTICO
2. CIE 10
3. OBJETIVOS
Esta gua no pretende reemplazar el buen juicio clnico que debe acompaar
todo acto mdico en el manejo de pacientes en situaciones concretas.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal agudo
4. ASPECTOS DE SALUD CUBIERTOS POR LA GUA
6. PBLICO OBJETIVO
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
por tres profesionales, el punto de corte fueron 60 puntos; compilacin de las
recomendaciones y adaptacin al contexto clnico de la ESE Metrosalud;
redaccin del marco terico (no es requisito pero se realiz para dejar no slo
una GPC sino tambin un documento de estudio); realizacin de diagramas de
decisiones; revisin por pares; desarrollo del documento final.
Pubmed:
Se utilizaron los siguientes filtros: ltimos cinco aos, humanos, espaol, ingls,
sin lmite por edad, titulo/abstract. Utilizando los trminos
Acute abdominal pain guideline se obtuvieron 39 artculos, Acute abdominal
pain guidelines se encontraron 4 guas y 2 metanalisis, Acute abdomen
guidelines se encontraron 4 guas y ningn metanlisis, Abdominal pain
emergency se encontraron 2 guas y 7 metanalisis.
TRIP:
Se utilizaron los siguientes filtros sin restriccin de aos, guidelines. Se utilizaron
los trminos Acute abdominal pain se encontraron 4 guas en Estados Unidos y
1 gua en Australia, Acute abdomen guidelines se encontraron 3 guas en
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Estados unidos, Abdominal pain emergency se encontraron 1 gua en el Reino
Unido y 2 en Estados Unidos.
Para la bsqueda en NICE. Criterio utilizado: guas publicadas en los ltimos tres
aos, con el trmino: Abdominal pain, se encontraron 12 guas.
GIN:
Se utilizaron los criterios guas publicadas, sin lmite de aos. Se utilizaron los
trminos Acute abdominal pain se encontraron 4 guas, Abdominal pain
emergency se encontraron 5 guas, Acute abdomen guidelines no se
encontraron guas.
SIGN:
Se utilizaron los trminos Acute abdominal pain, Abdominal pain emergency,
Acute abdomen guidelines y no se obtuvieron resultados.
UP TO DATE:
No Se utilizaron filtros. Se utiliz el trmino Acute abdominal pain y se
encontraron 14 artculos.
ACCESS MEDICINE:
Se utiliz el filtro guas. Se utiliz el trmino utilizado Acute abdominal pain y no
se encontraron guas.
MEDICLATINA:
No Se utilizaron filtros. Se utilizaron los trminos Dolor abdominal agudo,
abdomen agudo y se encontraron 5 artculos relacionados.
MEDLINE:
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Se filtr por ciencia y tecnologa, medicina de emergencia, revisiones y artculos.
Se utiliz el trmino Acute abdominal pain y se encontraron 6 artculos
relacionados.
GUIA SALUD:
No se encontraron guas de Dolor abdominal agudo.
CLINICAL KEY:
Se filtr por ltimos cinco aos (enero del 2010 a febrero del 2015). Se utilizaron
los trminos Acute abdominal pain se encontraron 8 guas, Acute abdomen
guidelines no se encontraron artculos relacionados, Acute Abdominal Pain
Study Group se encontraron 17 guas y 72 revisiones sistemticas.
BMJ
Se estableci un lmite de fecha: enero del 2009 a marzo del 2015. Se utilizaron
los trminos Acute abdominal pain se realiz una bsqueda avanzada
filtrando por la presencia de los trminos de bsqueda en el ttulo y el resumen y
se encontraron 4 artculos, Acute abdomen guidelines sin hallazgos.
Se incluyeron todos los artculos publicados en los ltimos seis aos, en ingls y
espaol. Se seleccionaron aquellas que desarrollaban el tema de esta gua,
mediante una revisin detallada de los ttulos y resmenes, desechando aquellas
que trataban sobre patologas abdominales especficas.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
8. MARCO TERICO
8.1. Introduccin
Las causas de dolor abdominal agudo pueden ser clasificadas como urgentes o
no urgentes. (1) En esta gua adoptamos el concepto urgente propuesto por
Lamiers et al, como aquella condicin que requiere tratamiento dentro de las 24
horas para prevenir complicaciones y no urgente aquella que no requiere
tratamiento en las prximas 24 horas. (1)
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
se eviten complicaciones. La laparotoma de emergencia por peritonitis,
obstruccin intestinal y otras catstrofes abdominales tiene una mortalidad
cercana al 15% y otras complicaciones en cerca del 50% de los casos, (4) tales
como: insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, sepsis, acidosis
metablica; (2) que generan un alto consumo de recursos.
8.2. Definicin
8.3. Diagnstico
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
El examen fsico debe ser completo. En primer lugar, se evalan los signos vitales;
se debe tener en cuenta, que la hipotensin postural puede ser la primera seal
de inestabilidad hemodinmica. Observar el color de la piel y las mucosas,
establecer si hay alteraciones del sensorio; dificultad respiratoria; si hay sangrado
activo, evidente por vagina o recto. (6) A la inspeccin del abdomen, observar
si hay presencia de cicatrices o deformidades, si hay distensin; al auscultar el
abdomen, se debe evaluar el peristaltismo y la presencia de soplos. (3) A la
palpacin abdominal establecer la presencia de signos de irritacin peritoneal,
dolor intenso tras la descompresin brusca del abdomen, hipersensibilidad
desencadenada por la tos o por movimientos bruscos y contractura abdominal.
(2) Debemos precisar la localizacin predominante del dolor, la presencia de
signos (Murphy, Rovsing, Kehr, Psoas, Blumberg, Mc Burney), masas, defensa
muscular, globo vesical. Se debe realizar tacto vaginal en mujeres con vida
sexual activa, y tacto rectal en aquellos pacientes en los que se sospecha
obstruccin intestinal o patologa ano-rectal. (7) Ver tabla N 1.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Dolor y suspensin de la inspiracin,
Murphy mientras se le hace presin en Colecistitis aguda
hipocondrio derecho
Dolor provocado en el hipogastrio al
Obturador flexionar el muslo derecho y rotar la Sugestivo de apendicitis
cadera hacia adentro.
La presin en el lado izquierdo sobre un
punto correspondiente al de McBurney
Rovsing Sugestivo de apendicitis
en el lado derecho, despierta dolor en
este.
Adaptacin de Ramrez D. Francisco O, Londoo S. Juan C., Castrillon S. Jos H. Gua Clnica
basada en la evidencia (dolor abdominal agudo). Medelln. E.S.E. Metrosalud. 2009.
Recomendacin 1
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
La informacin obtenida mediante la historia clnica, el examen fsico y el
laboratorio es insuficiente para establecer un diagnstico correcto.
(Recomendacin grado 1/se ha demostrado/ EBRO). Pero, es suficiente para
discriminar entre una causa urgente y no urgente y justificar la decisin de
ordenar imgenes diagnsticas adicionales, de acuerdo al diagnstico
sospechado. (1)
(Recomendacin grado 2/es probable/ EBRO/ Guideline for the Diagnostic
Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain, 2015).
Recomendacin 2
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Recomendacin 3
Recomendacin 4
Recomendacin 5
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Debido a los efectos adversos de la tomografa computarizada, se prefiere la
ecografa, como primera opcin de imgenes diagnsticas. Cuando el informe
ecogrfico es negativo o no concluyente, se debe realizar una TAC. (Estrategia
de TAC condicional) La TAC, es el examen con ms alta sensibilidad y
especificidad en pacientes con dolor abdominal agudo. (1)
(Recomendacin grado 1/ se ha demostrado, EBRO/ Guideline for the Diagnostic
Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain, 2015)
Recomendacin 6
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Es importante tener presente las siguientes indicaciones, para evitar errores en el
abordaje de pacientes con dolor abdominal agudo:
Recomendacin 7
Fiebre, leucocitosis, signo de Murphy positivo. Procedimiento Radiolgico:
Ecografa de abdomen
(Puntaje: 9. NRR: ninguno / ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10)
Recomendacin 8
Recomendacin 8
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Recomendacin 9
Recomendacin 10
Recomendacin 11
Recomendacin 12
Recomendacin 13
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agudo
Paciente adulto mayor con presentacin clnica tpica para diverticulitis:
Procedimiento Radiolgico: TAC de abdomen y pelvis con contraste.
(Comentario: el uso de contraste oral o rectal puede ser til para visualizar la luz
intestinal)
(Puntaje: 8. NRR: alto/ ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10)
Recomendacin 14
Recomendacin 15
Recomendacin 16
Recomendacin 17
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
8.4. Manejo general
La mayora de los pacientes con dolor abdominal pueden ser manejados por el
mdico general. La presencia de un dolor abdominal de menos de 24 horas de
evolucin acompaado de signos localizados de irritacin peritoneal es el mayor
predictor de la necesidad de remitir al cirujano general. (4)
Recomendacin 18
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
En aquellos pacientes con dolor abdominal agudo, cuyo diagnstico no es claro;
la observacin durante varias horas puede aclarar el diagnstico y facilitar su
manejo. Los pacientes ancianos y los enfermos con VIH, requieren un especial
cuidado, estos pueden presentar cuadros clnicos atpicos que enmascaran
patologas graves, facilitando el error diagnstico y el alta imprudente. (3)
Para dar de alta a un paciente que consulte por dolor abdominal, se requiere
que no presente inestabilidad hemodinmica, que se haya logrado un buen
control del dolor, certeza que el paciente no tiene un abdomen agudo,
disponibilidad de medicamentos para el control del dolor en su casa, y ausencia
de comorbilidades que requieran un manejo intrahospitalario. Estos pacientes
deben tener instrucciones claras y precisas, por escrito, acerca de la
medicacin, la alimentacin e hidratacin y la presencia de sntomas y signos
de alarma, que ameritan consultar de inmediato al servicio de urgencias. (6)
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
La reevaluacin de pacientes dados de alta, en los que se sospech una
condicin no urgente, despus de la evaluacin clnica inicial y una ecografa
abdominal, lleva a cambios en el diagnstico en un 18%, cambios en el
manejo en un 13%, y cambios de un tratamiento conservador a quirrgico en el
3% de pacientes. (1)
(Nivel evidencia B, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
Recomendacin 19
Deben hospitalizarse todos los pacientes con dolor abdominal y que a su vez
tengan inestabilidad hemodinmica, deterioro neurolgico, dolor incoercible o
progresin en el mismo, o evidencia de sangrado; tambin debe hospitalizarse
todo paciente que requiera una intervencin quirrgica urgente, o en el que se
sospeche que tenga una entidad que amenace su salud o su vida; o presencia
de comorbilidades que requieran manejo hospitalario. (6)
Con base en los hallazgos clnicos y las ayudas diagnsticas, el enfoque de estos
pacientes debe ser orientado hacia alguno de los siguientes patrones de
diagnsticos:
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
En aquellos pacientes en quienes sospechamos una apendicitis aguda,
podemos encontrar leucocitosis con neutrofilia y aumento en la PCR, lo que nos
da un valor predictivo positivo cercano al 95%. Debemos tener presente que, si
el cuadro clnico tiene menos de 12 horas de evolucin, es posible que an no
se haya presentado un incremento en la PCR. Si la PCR y el leucograma son
normales, es prudente observar la evolucin y acudir a imgenes diagnsticas.
Si estos estudios son negativos, estos pacientes pueden manejarse
ambulatoriamente, (4) con instrucciones y revisin por consulta prioritaria el da
siguiente.
Si hay una alta sospecha de apendicitis aguda en un paciente con sepsis o shock
sptico, este paciente debe ser llevado a ciruga de manera inmediata. (4)
Recomendacin 20
En adultos en los que se sospecha apendicitis aguda, se debe realizar una TAC
de abdomen y pelvis, la adicin de contraste oral o intravenoso incrementa la
sensibilidad para el diagnstico. (9)
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
(Recomendacin B/moderado nivel de certeza clnica/ Clinical policy: Critical
issues in the evaluation and management of emergency department patients
with suspected appendicitis).
Recomendacin 21
Recomendacin 22
Recomendacin 23
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
acompaarse de nauseas, vomito, taquicardia, fiebre y espasticidad a la
palpacin del cuadrante superior derecho. El enfoque inicial de estos pacientes
incluye un hemoleucograma, PCR, perfil heptico y pancretico, y ecografa de
hgado y vas biliares. Esto nos permite la clasificacin de estos pacientes, en una
de cuatro categoras: (4)
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
o lipasas sricas; pueden tener alterado el perfil heptico y unos marcadores de
inflamacin elevados; en la ecografa se puede evidenciar dilatacin del rbol
biliar. (4) Estos pacientes deben ser hospitalizados, tratados con lquidos
endovenosos, oxgeno y analgesia. Aquellos pacientes con predictores de
enfermedad leve, pueden ser manejados en sala general; pero, aquellos con
predictores de enfermedad severa, deben ser trasladados a una sala de
cuidados crticos. (4)
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Tambin puede haber nauseas, vomito, constipacin, peritonitis y choque. La
severidad del cuadro, puede variar desde una diverticulitis leve y auto limitada,
hasta una perforacin colnica fatal. Es imperativo realizar un diagnstico
rpido, detectando oportunamente las complicaciones.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
defensa abdominal, sugiere la perforacin inminente. Ante la presencia de
peritonitis se requieren medidas de resucitacin urgente e intervencin
quirrgica en las primeras seis horas. (4)
El choque sptico se define como hipotensin inducida por sepsis que persiste a
pesar de la reanimacin adecuada con fluidos. (11)
Recomendacin 24
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Recomendacin 25
Recomendacin 26
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agudo
que demore el inicio de antibiticos lleva a un incremento en la mortalidad de
un 7,6%. (1)
Recomendacin 27
Los pacientes con sepsis grave o choque sptico tienen poco margen de error
en la eleccin del tratamiento antibitico; este tiene que ser lo suficientemente
amplio para cubrir todos los patgenos probables y debe guiarse por los
patrones locales de prevalencia de patgenos bacterianos y datos de
sensibilidad. (11)
Recomendacin 28
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Se debe administrar un esquema antimicrobiano emprico, teniendo en cuenta,
la severidad de la infeccin subyacente, los patgenos presuntamente
involucrados y los patrones de sensibilidad y resistencia de estos. (8) Pueden
administrarse esquemas con uno o mltiples antibiticos, de acuerdo a la
cobertura antimicrobiana requerida. (8)
Recomendacin 29
Recomendacin 30
Recomendacin 31
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
avanzada, ciruga gastrointestinal superior y terapia con antibiticos por ms de
48 horas. (12)
(Recomendacin grado 2+, GRADE / Puede realizarse/ Guidelines for
management of intra-abdominal infections).
Recomendacin 32
Recomendacin 33
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Debe tenerse en cuenta la importancia de la Pseudomona aeruginosa,
especialmente en nios. Varios estudios han reportado la presencia de P.
aeruginosa entre un 5 y 20% en infecciones intrabdominales en nios; siendo
mucho menos comn en adultos (excepto en los casos de peritonitis
intrahospitalaria). Hay dos situaciones en las cuales cobra gran importancia la P.
aeruginosa: cuando un nio ha recibido antibiticos en los tres meses previos a
la ciruga, y en los casos de respuesta desfavorable despus de 72 horas de un
tratamiento antibitico bien administrado. (12)
Recomendacin 34
Recomendacin 35
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
9. DIAGRAMA DE DECISIONES
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
10. MTODOS PARA FORMULAR RECOMENDACIONES
10.1. Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal
Pain
El grupo realizador de esta gua, evalu la calidad de los artculos incluidos
en la elaboracin de esta gua, usando el sistema de clasificacin nacional
(Holanda) para el desarrollo de guas basadas en la evidencia
(www.cbo.nl). Los artculos fueron clasificados de acuerdo al tipo de
estudio y su calidad metodolgica, usando el sistema EBRO-CBO.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Esta gua basada en la evidencia fue elaborada por el comit para
criterios apropiados del Colegio Americano de Radiologa, usando los
parmetros proporcionados por la Agencia para la Investigacin y calidad
en el cuidado de la salud y diseados por el Instituto de medicina. Un
panel de expertos identifico los artculos ms relevantes, y despus de
revisarlos asigno un puntaje de 1-4 de acuerdo a la fuerza de la evidencia
y asigno un puntaje a cada procedimiento considerado, utilizando la
tcnica de Delphi modificada.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
el efecto estimado y modifiquen la estimacin del efecto en s mismo.; _
bajo: investigaciones futuras muy probablemente tengan un impacto
sobre el nivel de confianza en el efecto estimado y probablemente
modifiquen la estimacin del efecto en s mismo; _muy bajo: el efecto
estimado es muy incierto. Se realiz un anlisis de la calidad de la
evidencia para cada estudio y luego se defini un nivel global de
evidencia para cada pregunta y criterio particular. La formulacin final de
recomendaciones siempre fue binaria, si es positivo o negativo y si es fuerte
o dbil: _ fuerte: debe ser hecho o no debe ser hecho (GRADE 1+ O 1- ); _
dbil: puede ser hecho o no ser hecho. (GRADE 2+ O 2- ). La fuerza de las
recomendaciones fue determinada de acuerdo a factores clave,
validados por expertos despus de votar, usando el mtodo Delphi:
estimar los efectos; el nivel global de evidencia: el mayor nivel de
evidencia, la recomendacin que pareciera ser ms fuerte; _ el balance
entre los efectos deseados y los efectos adversos; _valores y preferencias,
determinados idealmente con la gente implicada; y los costos.
11.1. Gua Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute
Abdominal Pain.
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agudo
D Opinin de expertos, por ejemplo, los miembros del grupo de trabajo.
Adaptacin de Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, van Barneveld TA, van
de Klundert JLM: Evidence based richtlijn ontwikkeling. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2004
http://www.ha-ring.nl/download/literatuur/EBRO-CBO _handl_totaal.pdf
11.2. Gua Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of
emergency department patients with suspected appendicitis
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Otras estrategias para manejo de pacientes, que estn basados en estudios
Nivel C preliminares, no concluyentes, o evidencia conflictiva, o basada en consenso de
expertos.
Adaptacin de Howell JM, Eddy OL, Lukens TW, Thiessen ME, Weingart SD, Decker WW; American
College of Emergency department patients with suspected appendicitis. Ann Emerg Med. 2010
Jan;55(1):71-116
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Calidad de la evidencia Metodologa subyacente
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
12. FORTALEZAS Y LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA
Previa publicacin de esta gua se realiz una revisin por pares internos que
evalu la calidad de la gua, los algoritmos y la posibilidad de implementacin
de las recomendaciones.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
16. INFORMACIN PARA PACIENTES
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Cada caso de dolor de estmago se presenta de forma diferente, evite tomar
medicamentos por su cuenta o remedios caseros, estos pueden ocultar los
sntomas y desmejorar su situacin y agravarse. Asista a las citas para la revisin
mdica.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Para las reacciones adversas se tendrn en cuenta las siguientes observaciones
con respecto a la gravedad del efecto:
Frmaco Dosis Va
Morfina 3mg cada 10 min y titular respuesta (max. tres dosis) IV SC- IM
50 a 100 mg cada 3 horas
Meperidina IV - IM
Nios 0.5 a1.8 mg /kg/dosis
17.3 Antibiticos
Frmaco Dosis
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Amikacina 15 mg /kg cada 24 horas
17.4 Imipenem/Cilastatina
Importancia
Medicamento Efecto
Alta Moderada Baja
Imipenem es un potente inductor de la
Betalactmicos sntesis de betalactamasas, por lo que no x
es recomendable su combinacin.
Puede aumentar los niveles/efectos de
imipenem/cilastatina. No se deben usar
Ganciclovir- ganciclovir e imipenem
valganciclovir concomitantemente debido al riesgo de
x
convulsiones, a menos que el beneficio
potencial supere dicho riesgo.
Produce un discreto aumento de la vida
Probenecid media de imipenem y su concentracin x
plasmtica.
La administracin conjunta de imipenem
Ciclosporina y ciclosporina puede aumentar los
x
niveles de ambos frmacos.
Disminucin de la concentracin de
cido valprico
cido valprico en sangre hasta niveles
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
subteraputicos, lo que puede conllevar x
a una descompensacin epilptica y
aparicin de convulsiones.
Puede aumentar los efectos
anticoagulantes, por lo que se
Anticoagulantes
recomienda la monitorizacin frecuente x
del INR.
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
Gravedad
Efecto
Alta Moderada
Baja
Nuseas, diarrea y vmitos. Se puede evitar disminuyendo el ritmo
x
de perfusin.
Convulsiones, en especial si se administran a dosis altas y/o existe
x
insuficiencia renal.
Flebitis/tromboflebitis x
Erupcin cutnea, aumento de las transaminasas en suero,
x
aumento en suero de la fosfatasa alcalina.
Eosinofilia, leucopenia, neutropenia, incluyendo agranulocitosis,
trombocitopenia, trombocitosis, disminucin de la hemoglobina y
x
prolongacin del tiempo de protrombina
Actividad mioclnica, trastornos psquicos, incluyendo
x
alucinaciones, estados confusionales, convulsiones y parestesias.
Adultos: por va intravenosa es de 2 g/da en infecciones leves moderadas y
Dosis mxima
hasta 4 g/da en infecciones graves, 1500 g/da por va intramuscular
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
17.5 Amikacina
Importancia
Medicamento Efecto
Alta Moderada Baja
Anfotericina B,
Ciclosporina,
Monitorizar estrechamente tratamiento
Cefalosporinas,
con frmacos potencialmente
Clindamicina,
nefrotxicos x
Indometacina,
Vancomicina
___________________________________________________ 42
GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Diurticos del asa Potenciacin de la ototoxicidad, con
(cido etacrnico, episodios de sordera, especialmente en
furosemida) pacientes con insuficiencia renal.
Bloqueantes Bloqueo neuromuscular y parlisis
x
neuromusculares respiratoria
Pueden potenciar el efecto
anticoagulante de los derivados
cumarnicos por un mecanismo de
Aminoglucsidos
disminucin de la disponibilidad de la
x
vitamina K. Debe controlarse el tiempo
de protrombina
Puede enmascarar los signos de toxicidad
Difenhidramina x
vestibular de estos antibiticos.
Otros
No debe administrarse mezclada con otros medicamentos
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
Gravedad
Efecto
Alta Moderada Baja
Ototoxicidad (prdida de la audicin en frecuencias altas y
generalmente ocurre antes de que la prdida de audicin clnica
x
pueda detectarse mediante pruebas audiomtricas),
entumecimiento, hormigueo, espasmos musculares y convulsiones.
Nefrotoxicidad (elevaciones de la creatinina srica, albuminuria,
presencia en la orina de cilindros, leucocitos o eritrocitos, azoemia x
y oliguria).
Rash, fiebre medicamentosa, cefalea, parestesias, temblor,
x
nuseas y vmitos, eosinofilia, artralgia, anemia e hipotensin.
Alteraciones hepticas que desaparecen al suspender el
x
medicamento
Dosis mxima 15 mg/Kg/da
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
17.6 Levofloxacina
Importancia
Medicamento Efecto
Alta Moderada Baja
___________________________________________________ 43
GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Anticoagulantes Monitorizacin peridica del INR (posible
x
orales aumento del efecto hipotrombinmico)
Si uso concomitante con medicamentos
que puedan reducir los niveles de
Reductores de
potasio o medicamentos que estn x
potasio
asociados a una bradicardia clnica
significativa
Aumenta el riesgo de toxicidad de la
Teofilina, AINES x
teofilina
Medicamentos que
contengan sales de Se reduce la absorcin de la
aluminio, calcio, levofloxacina x
magnesio, o de zinc.
Anticidos, sucralfato, Interfieren con la absorcin de la
x
multivitaminas levofloxacina
Algunas quinolonas inhiben el aclaramiento de heptico de la cafena,
por lo que se recomienda disminuir al mximo el consumo de caf o de
Alimentos
bebidas que contengan esta sustancia durante el tratamiento con
levofloxacina.
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
Importancia
Medicamento Efecto
Alta Moderada Baja
Aumenta los riesgos de efectos adversos
sin potenciacin apreciable de los efectos
AINES y otros
analgsicos o antinflamatorios. Produce x
antiinflamatorios
inhibicin de la funcin de las plaquetas,
incrementando el riesgo de sangrado.
Disminuyen la velocidad de absorcin del
Anticidos x
antiinflamatorio
Aumenta el riesgo de sangrado
Anticoagulantes gastrointestinal, inhibicin de la x
agregacin plaquetaria
Antidiabticos Puede aumentar el efecto
x
orales hipoglucemiante de las sulfonilureas.
Furosemida Reduce la eficacia de la furosemida x
Reduce el efecto antihipertensivo de los
IECA, aumentando el riesgo de fallo renal
Antihipertensivos x
y de elevacin del potasio en sangre
(hiperkaliemia).
Reduce la velocidad y la absorcin del
Colestiramina x
ibuprofeno
___________________________________________________ 44
GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
La administracin conjunta aumenta el
riesgo de sangrado y formacin de
Corticoides x
lceras gastrointestinales, especialmente
en personas de edad avanzada.
Incrementa los niveles de digoxina tras
Digoxina x
una semana de tratamiento conjunto
Disminuye el efecto diurtico y
antihipertensivo de estas sustancias.
Diurticos x
Puede ser conveniente aumentar la dosis
del diurtico.
Puede aumentar el nivel plasmtico de
litio y el riesgo de toxicidad, porque
Litio x
reduce su excrecin renal. Puede ser
necesario reducir la dosis de litio
La administracin debe realizarse preferentemente con comidas, para
Alimentos
reducir la intolerancia gastrointestinal.
17.7 Ciprofloxacina
Importancia
Medicamento Efecto
Alta Moderada Baja
Reducen la absorcin de ciprofloxacino.
Anticidos, sales
El ciprofloxacino deber administrarse 1-2
de hierro,
horas antes o bien al menos 4 horas x
didanosina
despus de administrar
Teofilina Riesgo de sobredosis x
La administracin concomitante con
omeprazol puede producir una
Omeprazol
disminucin de las concentraciones x
plasmticas de ciprofloxacino.
puede aumentar o disminuir sus niveles
Fenitoina x
plasmticos
Puede producirse un aumento de la
Anticoagulantes
actividad anticoagulante. Vigilar tiempo
orales x
de coagulacin
Leche puede generar una reduccin de la biodisponibilidad, por posible
Alimentos
formacin de quelatos poco solubles con el calcio.
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Tabla N 17. Ciprofloxacina. Reacciones adversas
Gravedad
Efecto
Alta Moderada Baja
Trastornos digestivos x
Neuropsicticos (cefaleas, vrtigo, insomnio, alucinaciones,
x
convulsiones)
Dolores articulares y musculares x
Reacciones de fotosensibilidad (evitar la exposicin al sol) x
Anemia hemoltica en caso de dficit de G6PD x
Convulsiones (paciente epilpticos) x
Adultos: 150 mg/ da nios: solo aprobado en fibrosis qustica o infecciones
Dosis mxima: agudas o infeccin del tracto urinario multiresistente en una dosis de 30
mg/kg/da cada 8 o 12 horas
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
17.8 Meropenem
Importancia
Medicamento Efecto
Alta Moderada Baja
Aumenta la vida media de meropenem y
Probenecid x
su concentracin plasmtica
Cuando se administra valproato
simultneamente con carbapenemes se
han notificado descensos bruscos en los
niveles sanguneos del cido valprico,
dando lugar en unos dos das a una
Valproato x
disminucin del 60-100% en los niveles del
mismo. Debido al rpido y amplio
descenso, la coadministracin de
valproato con carbapenemes debe
evitarse.
Puede aumentar los efectos
Anticoagulantes anticoagulantes, por lo que se recomienda x
la monitorizacin frecuente del INR.
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Tabla N 19. Meropenem Reacciones adversas
Gravedad
Efecto
Alta Moderada Baja
Nauseas, vmitos y diarrea x
En raras ocasiones se pueden producir reacciones alrgicas
sistmicas (hipersensibilidad). Estas reacciones pueden incluir x
angioedema y manifestaciones de anafilaxis
Cefalea, parestesia. De forma poco frecuente se han comunicado
x
convulsiones, aunque no se ha establecido una relacin causal.
Rash, prurito, urticaria. x
Aumento de enzimas hepticos x
Posible aparicin de colitis pseudomembranosa e infecciones
x
fngicas, en tal caso interrumpir el meropenem
Eosinofilia, leucopenia, neutropenia (incluyendo casos muy raros
de agranulocitosis), trombocitemia, trombocitopenia. Puede x
desarrollarse test de Coombs positivo, directo o indirecto.
Dosis mxima Adultos: 3 g/ da Nios: 120 mg/kg/da
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
17.9 Tramadol
Importancia
Medicamento Efecto
Alta Moderada Baja
Aumenta el riesgo de sangrado.
Se recomienda controlar asiduamente el
Warfarina x
INR cuando se administran a la vez
tramadol y anticoagulantes orales.
Alprazolam,
Aumenta la concentracin de las
Lorazepam,
benzodiacepinas x
Clonazepam
Incremento significativo del metabolismo
Carbamazepina del tramadol. Se requiere ajustar la dosis x
del tramadol.
Claritromicina Alucinaciones visuales y auditivas x
Puede elevar el potencial convulsivante. Si
es necesario coadministrar tramadol con
Depresores del medicamentos que afectan al sistema
SNC/antidepresivos neurotransmisor serotoninrgico, es
necesario un seguimiento cuidadoso del x
paciente, especialmente al inicio del
___________________________________________________ 47
GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
tratamiento o cuando se incrementa la
dosificacin.
Aumento del riesgo de toxicidad de la
Digoxina x
digoxina.
Combinacin infraaditiva, no es
recomendable el tratamiento conjunto
Morfina con ambos frmacos en situaciones que
x
precisan una potente accin analgsica,
como tras la ciruga.
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
Gravedad
Efecto
Alta Moderada Baja
Nuseas, mareo y somnolencia. X
Vmito, estreimiento, sudoracin, boca seca, cefalea y
x
confusin.
Irritacin gastrointestinal y reacciones dermatolgicas (prurito,
x
rash, urticaria).
Si se exceden considerablemente las dosis recomendadas o se
administran junto con depresores centrales, puede ocurrir x
depresin respiratoria.
Diaforesis x
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
17.10 Gentamicina
Importancia
Medicamento Efecto
Alta Moderada Baja
Anestsico
Potencia su efecto x
generales
Amfotericina B,
Aumento de riesgo toxico auditivo y/o
Vancomicina, x
renal
Furosemida
anestsicos puede potenciar el bloqueo
x
inhalados neuromuscular
Asegurar la ingesta abundante de lquidos durante el tratamiento (riesgo
Alimentos
de cristaluria)
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
___________________________________________________ 48
GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Tabla N 23. Gentamicina. Reacciones adversas
Gravedad
Efecto
Alta Moderada Baja
Nefrotoxicidad Los efectos renales adversos como se demuestra
por la presencia de cilindros, clulas, protena en la orina, por un
aumento en el nitrgeno de la urea, nitrgeno no proteico,
creatinina srica u oliguria, han sido reportados y con mayor x
frecuencia ocurren en pacientes con una historia de disfuncin
renal y en los tratados por largos periodos con dosis mayores a las
recomendadas.
depresin respiratoria, letargia, confusin, depresin, alteraciones
x
visuales, disminucin del apetito, prdida de peso
Hipotensin e hipertensin, erupciones cutneas, prurito, urticaria,
ardor generalizado, edema larngeo, reacciones anafilcticas,
x
fiebre y cefalea, nusea, vmito, aumento de salivacin y
estomatitis.
Prpura, seudotumor cerebral, sndrome orgnico cerebral agudo,
fibrosis pulmonar, alopecia, dolor de articulaciones, x
hepatomegalia transitoria y esplenomegalia.
Dosis mxima Adultos: 5-mg/kg/da repartido en 3 a 4 dosis. Nios: 2,5 mg/kg/da
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
17.11 Vancomicina
Importancia
Medicamento Efecto
Alta Moderada Baja
Aminiglucsidos Pueden resultar en nefrotoxicidad grave x
Anestsicos
Pueden desencadenar eritema en nios x
generales
Anfotericina B,
Potencia el efecto nefrotxico y ototxico x
Bacitracina
Pueden aumentar las concentraciones
AINES x
de vancomicina
Estas pueden reducir la actividad
Colestiramina y antibacteriana de la vancomicina en el
x
Colestipol intestino, administra con intervalos de 2
horas.
Tiene solucin un PH bajo, puede precipitar y descomponer otros frmacos,
Otros
por lo que se recomienda administrar sola y en bomba de infusin
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Tabla N 25. Vancomicina. Reacciones adversas.
Gravedad
Efecto
Alta Moderada Baja
Puede causar ototoxicidad, lo cual puede presentar desde
zumbidos en los odos, tinitus y mareo, hasta sordera temporal o x
permanente.
Nefrotoxicidad: raramente insuficiencia renal con dosis elevadas
por periodo prolongado. Ocasionalmente nefritis intersticial
x
cuando se asocia a Aminoglucsidos o existe disfuncin renal
previa.
Eritema, urticaria, reacciones anafilactoide, prurito. x
El sndrome del hombre rojo que cursa con hormigueos, prurito
intenso y erupcin maculopapular en la parte superior del cuello, x
cara y extremidades superiores durante la administracin
Hipotensin arterial, bradicardia. x
Fiebre medicamentosa, nuseas, escalofros, rash con eosinofilia y
sntomas sistmicos (Sd DRESS), sndrome de Steven-Johnson y ms x
raramente vasculitis.
Dosis mxima Adultos : 2g al da nios : 30mg/kg/da
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
Importancia
Medicamento Efecto
Alta Moderada Baja
Inhibe la secrecin tubular renal de
piperacilina + tazobactam, causando
Probenecid x
niveles sricos ms elevados y
prolongados
Puede proporcionar una actividad aditiva
Aminoglucsidos x
o sinrgica contra algunas bacterias.
La piperacilina en grandes dosis inhibe la
secrecin tubular renal de metotrexato,
causando niveles sricos ms altos y
Metotrexato prolongados de metotrexato. Debido a la
x
toxicidad del metotrexato, estos
medicamentos no deben ser
administrados juntos.
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Tabla N 27. Piperacilina/Tazobactam. Reacciones adversas.
Gravedad
Efecto
Alta Moderada Baja
Diarrea, cefalea, estreimiento, nuseas/vmitos, el insomnio,
dispepsia, prurito, los cambios de heces, fiebre, agitacin, x
moniliasis.
Hipotensin, leo, sncope, escalofros, dolor de espalda, malestar
general, taquicardia sinusal incluyendo taquicardia
x
supraventricular y ventricular, bradicardia sinusal, arritmia
incluyendo la fibrilacin auricular, la fibrilacin ventricular.
La hipertensin, vrtigo, dolor abdominal, dolor en el pecho,
x
edema, la ansiedad, rinitis, y disnea.
Dosis mxima 4,5 g IV cada 6-8 horas.
Elaborado por el grupo de adopcin de guas ESE Metrosalud.
Los siguientes son los indicadores propuestos por el grupo de adopcin para el
monitoreo de la implementacin de la gua, los cuales podrn ser tenidos en
cuenta o modificados por el grupo implementador durante el proceso.
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
mujeres en edad
frtil
Nmero de Total de Historia >80% Semestral
pacientes con pacientes con clnica para el
Proporcin de
diagnstico de diagnstico de primer
pacientes con
dolor abdominal dolor abdominal ao y
diagnstico de
agudo a agudo que 100%
dolor abdominal
quienes se les hacen parte de para el
agudo a quienes
ordena la muestra segundo
se les ordena
analgesia, que evaluada. ao
analgesia
hacen parte de
la muestra
evaluada.
Nmero de Total de Historia >90% Semestral
Proporcin de Pacientes con Pacientes con clnica para el
Pacientes con diagnstico de diagnstico de primer
diagnstico de dolor abdominal dolor abdominal ao y
dolor abdominal agudo dados de agudo dados de 100%
agudo dados de alta a quienes se alta del servicio para el
alta del servicio les orden y de urgencias que segundo
de urgencias a realiz revisin hacen parte de ao
quienes se les por consulta la muestra
orden y realiz prioritaria en las evaluada
revisin por primeras 24
consulta horas que
prioritaria en las hacen parte de
primeras 24 horas la muestra
evaluada
Nmero de Total de Historia 100% Semestral
pacientes con pacientes con clnica
Proporcin de diagnstico de diagnstico de
pacientes con dolor abdominal dolor abdominal
diagnstico de agudo y con agudo con
dolor abdominal paraclnicos paraclnicos
agudo y con alterados, a alterados que
paraclnicos quienes se les hacen parte de
alterados, a solicita la muestra
quienes se les imgenes evaluada
solicita imgenes diagnsticas y/
diagnsticas y/ o o remisin a
remisin a especialista que
especialista hacen parte de
la muestra
evaluada
Proporcin de Nmero de Total de Historia 100% Semestral
pacientes con pacientes con pacientes con clnica
diagnstico de diagnstico de diagnstico de
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
dolor abdominal dolor abdominal dolor abdominal
agudo y agudo y agudo y
sospecha de sospecha de sospecha de
sepsis abdominal sepsis sepsis abdominal
a quienes se les abdominal a que hacen parte
ordena quienes se les de la muestra
hemocultivos ordena evaluada
hemocultivos,
que hacen
parte de la
muestra
evaluada
Nmero de Total de Historia 100% Semestral
Proporcin de pacientes con pacientes con clnica
pacientes con diagnstico de diagnstico de
diagnstico de dolor abdominal dolor abdominal
dolor abdominal agudo y sepsis a agudo y sepsis
agudo y quienes se les que hacen parte
sospecha de ordena de la muestra
sepsis abdominal antibiticos en la evaluada.
a quienes se les primera hora,
ordena que hacen
antibiticos en la parte de la
primera hora. muestra
evaluada.
Nmero de Total de Historia 100% Semestral
Proporcin
pacientes con pacientes con clnica
de pacientes con
diagnstico de diagnstico de
diagnstico de
sepsis de origen sepsis de origen
sepsis de origen
abdominal y abdominal y que
abdominal y que
que requieren requieren control
requieren control
control quirrgico de la
quirrgico de la
quirrgico de la fuente, que
fuente, a quienes
fuente, a hacen parte de
se les ordena
quienes se les la muestra
remisin
ordena remisin evaluada.
inmediata a
inmediata a
especialista
especialista
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GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Publicacin de la GPC en la pgina Web institucional (intranet).
Diseminacin al personal asistencial a travs de la plataforma Moodle.
Diseminacin al personal asistencial por medio de actividades grupales
presenciales tipo seminario/taller con revisin de casos, como
complemento a la diseminacin virtual.
Hoja de recomendaciones trazadoras.
Difusin de las recomendaciones para pacientes a travs de las pantallas
digitales en las salas de espera.
Nombre Profesin
Jorge Ivn Posada Vlez Mdico General, coordinador para esta Gua
Juan Fernando Restrepo Arboleda Mdico General
___________________________________________________ 54
GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Oswaldo Gonzlez Escobar Mdico General
Carlos Mario Bustamante
Mdico General
Arismendy
Norma Palacio Jaramillo Mdico General
___________________________________________________ 55
GPC para el diagnstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Bibliografa
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http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/f057.htm revisado el 20 de
noviembre de 2015
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/l016.htm revisado el 23 de
noviembre de 2015
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/o002.htm revisado el 23 de
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http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c028.htm
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Preparado por: Revisado por: Aprobado por:
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