I.

EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES:

Presin arterial: 135/90

Frecuencia de pulso: 87 pulsos por minuto
Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto
Temperatura: 36.4C

APRECIACION GENERAL:

Estado general: Moderado

Estado de nutricin: Regular
Estado de hidratacin: Regular, hay resequedad de labios.
Actitud posicional: decbito dorsal, activa
Tipo morfolgico: Normolnio.
Estado de conciencia: Despierta
Grado de cooperacin: Muy Bueno
Dispositivos:
o Va intravenosa en brazo derecho a la altura de la mueca
o Cateter tenckhoff

PIEL Y FANERAS:

Color: Hiperpigmentacin difusa, piel terrosa

Brillo: Disminuido
Temperatura: Tibia
Hidratacin: Baja hidratacin
Consistencia: Elasticidad y turgencia disminuida.
Tejido subcutneo: Cantidad y distribucin de tejido adiposo ligeramente
disminuido a la estructura morfolgica del paciente
Lesiones: Ninguna
Edemas: no

UAS:

Aspecto: Convexas, simtricas

Color: Palidas
Grosor: Simtricas engrosadas
Llenado capilar: mayor de 2 segundos

EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

1.- CABEZA:

A. Crneo:
Forma: Normoceflico
Tamao: Mesaticfalo
Consistencia: Duro, sin presencia de eminencias ni depresiones
Cuero cabelludo: Cabello ligeramente largo, de color negro, con ligera
implantacin y prdida de su distribucin.
Cefalea: Presenta cefalea al despertar y acostarse

B. Cara
Forma: Ovalada, cushinoide
Ojos: De color marrn oscuro, con buena movilidad y simtricos
Pupilas: Isocricas, fotoreactivas, con pigmentacin adecuada del iris
Globos Oculares: Normales
Conjuntivas: Plidas
Parpados: Normales con movimientos adecuados de cierre y apertura
Cejas y pestaas: De color negro, con cantidad regular de distribucin
pilosa

C. Odos:
Pabellones: Normonitios, simtricos y de correcta implantacin, sin
presencia de lesin en conductos auditivos externos. Los conductos
auditivos internos tienen la presencia de pelos y glndulas sebceas con
normal secrecin de cerumen

D. Nariz:
Posicin y forma: Normorrinea, simtrica, de buena implantacin, con
tabique central de superficie lisa y sin presencia de lesiones
Movimientos respiratorios: Normales, rtmicos, sin presencia de aleteo
nasal
Fosas nasales: Sin congestin, permeable, con distribucin pilosa
normal

E. Boca:
Labios: Plidos, con grado de hidratacin disminuido, simtricos
Lengua: sin ictericia, central, mvil, ligeramente saburral
Mucosas: Mucosas orales poco hidratadas, sin presencia de lesiones
Dentadura: Ligeramente conservada
Paladar: Rosado sin presencia de lesiones

2.- CUELLO:
 Tamao: Simtrico
Forma: Cilndrico y de volumen conservado
Yugulares: Sin presencia de ingurgitacin yugular
Pulso carotideo: El pulso a la auscultacin es normal, sin presencia de
soplos ni ingurgitaciones
Movimientos: Normales movimientos de flexin, extensin, laterales y de
rotacin
Linfticos: No se palpan adenopatas

APARATO RESPIRATORIO:

INSPECCION:

Tipo de trax: Normotrax, simtrico y cilndrico

Tipo de respiracin: Torcica
Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto
Ritmo respiratorio: Respiracin rtmica
ndice respiratorio: 1/2
Piel: Sin presencia de lesiones

PALPACIN:

Amplexacin: Normal en pices y bases pulmonares

Vibraciones vocales: Normales, sin presencia de hiperresonancia

PERCUSIN: Presencia de timpanismo en ambos hemitrax, tanto en pices

como en bases pulmonares

AUSCULTACIN:

Murmullo vesicular: Pasa en ambos hemitrax

Ruidos anormales: Ninguno
Auscultacin de la tos: No hay movilizacin de secreciones
Auscultacin de la voz: No se evidencia presencia de broncofona ni
pectoriloquia

APARATO CARDIOVASCULAR:

Ruidos cardiacos: Ruidos cardiacos rtmicos, con tono de tipo

meldico, no se evidencia la presencia de soplos ni choque de punta
Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto
Presin arterial: 135/90 mmHg

4.- ABDOMEN:
APARATO GASTROINTESTINAL:

INSPECCION: Abdomen globoso, con presencia de catter tenckhoff.

PALPACIN: A la palpacin superficial no hay presencia de masas anormales

presencia de tensin muscular normal, ligera presencia de dolor en la zona de
catter tenckhoff. No se realiza palpacin profunda.

PERCUSIN: Sin evaluar

AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos normales en cantidad de 5, presencia

de borborigmos

o HIGADO:
Inspeccin: Sin presencia de lesiones, ni masas anormales, ni
depresiones anormales
Palpacin: No hay dolor
Percusin: Sin evaluar

o BAZO:
Inspeccin: Sin presencia de lesiones, ni masas anormales, ni
depresiones anormales
Palpacin: No hay dolor
Percusin: Sin evaluar

5.- GENITOURINARIO:

APARATO GENITOURINARIO:

INSPECCIN:

Cara anterior del abdomen: no examinado

Regin lumbar: no examinado
Regin inguinal: no examinado
Distribucin del vello pubiano: no examinado

PALPACIN:

Palpacin del Rin: Maniobra de Guyon: ( ) no examinado

Puntos reno Ureterales: no examinado
Superior derecho( )
Superior izquierdo( )
Medio derecho( )
Medio izquierdo( )
 Inferior derecho( - No se realiz )
Inferior izquierdo( - No se realiz )
Puntos costo vertebral: ( )
Puntos costo lumbar: ( )

PERCUSIN:

Puo percusin Lumbar (Murphy):

Derecha: no evaluado
Izquierda: no evaluado

AUSCULTACIN: No se ausculta la presencia de soplos

6.- COLUMNA: cervical y lumbar normal, no se evidencia presencia de

escoliosis ni de cifosis

7.- EXTREMIDADES:

Superiores: Simtricas, sin presencia de edemas. La movilidad de los

miembros superiores es normal y la sensibilidad esta conservada, con
ejes y rangos articulares normales
Inferiores: Simtricos, sin presencia de edemas. La movilidad de los
miembros inferiores es normal. Presenta ligera parestesia en ambas
plantas de pies.

EXAMEN NEUROLOGICO:

Facies: No presenta una facie neurolgica caracterstica. Fascie

Cushinoide
Actitud: decbito dorsal
Marcha: Simtrica
Conciencia: Despierta

Escala de Glasgow:

Apertura de los Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora

Espontanea 4 Orientada 5 Obedece Ordenes 6
A la Voz 3 Confusa 4 Localiza dolor 5
Al dolor 2 Palabras Inapropiadas 3 Retira dolor 4
Ninguna 1 Palabras Incompletas 2 Flexiona Dolor 3
Ninguna 1 Extiende el dolor 2
Ninguna 1
NIVELES
V 14-15 Normal
IV 11-13
III 8-10
II 5-7
I 3-4

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES: Normal funcionamiento de

todas las funciones cerebrales superiores
MOVILIDAD: Realiza los movimientos de manera adecuada, sin
alteraciones
FUERZA MOTORA: Hay conservacin de la fuerza motora del cuerpo
SENSIBILIDAD: Normal apreciacin de la sensibilidad tanto en
miembros superiores como inferiores
TONO Y TROFISMO: Tono conservado y trofismo disminuido

PARES CRANEALES:

I: OLFATORIO: Normal apreciacin de los olores

II: OFTALMICO: Agudeza y campo visuales normales
III: OCULO MOTOR COMUN: Normal elevacin del parpado, pupila
fotoreactiva de manera normal
IV: PATETICO: Movimiento oculares se realizan de manera adecuada
V: TRIGEMINO: Sensibilidad conservada en el maxilar inferior y movimientos
masticatorios normales
VI: OCULO MOTOR: Normal movimiento del ojo hacia afuera
VII: FACIAL: Presencia normal de surcos nasogenianos y frontales, no hay
presencia de espasmos faciales
VIII: AUDITIVO: Escucha de manera adecuada las palabras que se le dicen
IX: GLOSOFARINGEO: Normal percepcin de todos los sabores
X: NEUMOGASTRICO: Reflejo nauseoso conservado
XI: ESPINAL: Normal movimiento del cuello
XII: HIPOGLOSO MAYOR: Movimientos normales de la lengua
 MANEJO

1. Esta dieta, tiene como base fundamental, una elevada ingesta proteica
para poder contrarrestar la prdida proteica con el dializado, una ingesta
adecuada de caloras y una restriccin de sodio. Con ello, las
consideraciones deben ser: Protenas: de 1,2 a 1,5 gramos/Kg de peso.
Kilocaloras: las necesidades calricas del individuo, menos las
aportadas en el dializado. Sodio: de 2,1 a 2,8 gramos por da. Potasio:
se debe moderar y como mucho, de 2,4 a 2,7 gramos por da. Lquidos:
Generalmente, no se limitan, aunque como regla, se dice que se beba
500 ml ms de lo que se orine. Fsforo: Se debe limitar su ingesta.
Hidratos de Carbono: en caso de sobrepeso, se deben limitar los
simples. Grasa Saturada: Procurar consumir mejor grasa insaturada,
sobre todo cuando exista hipercolesterolemia. Colesterol: en este caso
se debe restringir su consumo ya que tiene mayor prevalencia de
hiperlipidemias.

2. Continuar con la terapia inmunosupresora extra renal, y por qu no una

ms especfica para evitar progresin de nefritis lupica? Otra terapia
ms especfica NO en ese caso porque la paciente se encuentra en
dilisis lo que nos indica que nuestra paciente tiene enfermedad renal
grado V , lo que nos indica tambin que el rin de nuestra paciente esta
esclerosado indicando una fase VI de nefritis lupica y esta esclerosis ya
no puede progresar mas

3. Continuar con dilisis peritoneal siendo esta una de las pocas formas de
terapia de sustitucin renal ya que nuestra paciente se encontraba en un
estadio terminal de enfermedad renal.

4. Lista de espera para trasplante renal: si bien el trasplante renal en

pacientes con LES fue muy discutida e inclusos fue considerada una
contraindicacin absoluta, este concepto cambi hace unos 30 aos,
despus que el Renal Transplant Registry publicara que 56 pacientes
con LES haban tolerado el injerto renal durante 2 aos, igual que los
pacientes sin lupus, sin presentar recurrencia de la nefritis lpica,
adems que mejorara la calidad de vida de nuestra paciente ya que
como sabemos el mismo echo de dializarse es un proceso traumtico y
el hecho de hacer un trasplante renal mejorara muchos aspectos
psicolgicos y biolgicos de nuestra paciente.

5. Medidas higinicas estrictas: tanto el propio LES perse, terapia

inmunosupresora y la dilisis hace que nuestra paciente sea susceptible
a infecciones lo cual puede ser letal e incluso pudiendo llevar a la
muerte.
6. Uno de nuestros objetivos principales en nuestra paciente es el control
estricto de la presin arterial, hiperlipidemia, primero porque estos
pacientes tienen mayor prevalencia de hipertensin y segundo retardan
el deterioro de funcin renal, en este caso el uso de IECAS Y ARAII para
disminuir como objetivo la presin por debajo de 120/80 y para la
hiperlipidemia el uso de estatinas que son la mejor opcin, ya que,
adems de su capacidad para reducir las concentraciones de lpidos en
suero, ayudan a mejorar la actividad del LES gracias a sus propiedades
inmunomoduladoras.

7. Dentro del tratamiento no inmunosupresor de nuestra paciente tambin

debe tenerse en cuenta la anti agregacin y la anticoagulacin, dada la
prevalencia aumentada de trombosis arteriales. Aunque hasta el
momento no hay evidencia, se debe recomendar el tratamiento con
dosis bajas de cido acetilsaliclico
 COMENTARIO

Para el diagnstico de LES se necesitan mltiples criterios desde los

epidemiolgicos, clnicos hasta los laboratoriales de igual forma para que
desarrolle una nefritis lupica y qu criterios tubo que cumplir nuestra paciente
para que sea diagnosticada con esta entidad? Primero el epidemiolgico ya
que es mujer y tiene 13 aos , dentro de los criterios clnicos tenemos:

entonces nuestra paciente teniendo una afeccin renal con creatinina elevada mayor a
3m, teniendo afeccin hematolgica con anemia, leucopenia y anticuerpo
antinucleares positivos se hizo un diagnstico correcto y definitivo de LES.

Todo paciente con LES diagnosticado necesita una biopsia renal porque uno de los
principales rganos de afeccin es este, porque hay diferentes estadios de
presentacin de nefritis lupica que necesitamos conocer y para qu? Para dar un
tratamiento especfico segn a cada estadio y as poder retrasar la esclerosis final del
rin y de esta manera darle una mejor calidad de vida

En relacin a la nefritis lupica perse se pudo evitar? No, a pesar de la terapia

inmunosupresora especifica que existe de acuerdo a cada estadio de la nefritis lupica
del grado I al Vi que no se cumpli estrictamente en nuestra paciente
aproximadamente del 5-20% de los pacientes con NL evolucionan hacia la
insuficiencia renal y esta sigue siendo una cifra importante.