INFORME PSICOLGICO

I. DATOS GENERALES

Nombre : Isabel Rivera

Sexo : Femenino
Edad : 48 aos
Estado civil : Viuda
Nivel de estudios : Superior (Secretariado)
Derivacin : Mdico de cabecera sin ser el cliente del caso.
Demanda : Evaluacin y tratamiento.
Fechas de evaluacin : 10, 15, 17, y 20 de marzo de 2017
Evaluadora : Int. Ps. Diana Katherine Navarro

II. MOTIVO DE CONSULTA

El problema, segn informa la cliente, comienza con la muerte del esposo, en accidente
automovilstico, hace dos aos, y coincide con los cambios de vida sobrevenidos a la viudedad
(soledad, descenso de actividad social). A ello se une la concurrencia de esos acontecimientos
con la salida de los hijos del hogar y el consiguiente cese del rol materno en el que se hallaba
centrada. Por otra parte, se perciben una marcada tendencia a la soledad y falta de comunicacin
que han ido empeorando la situacin con el paso del tiempo.

Tambin aparece en su relato la ingestin de alcohol y de pastillas para dormir, que

probablemente son una consecuencia de la tardanza en la bsqueda de ayuda y en la
consolidacin y agravamiento de la situacin inadecuada.

No se informa que se lleve a cabo actividades ni trabajos que ocupen el lugar del papel de esposa
y madre.

Los objetivos de esta evaluacin se centrarn en una primera valoracin del problema que sirva
para precisar los elementos que interaccionan en su desajustada situacin y ayuden a generar
un plan de accin teraputica que permita a la paciente reanudar su vida con nuevas fuentes de
refuerzo y satisfaccin.

III. ANTECEDENTES

Se trata de una mujer de 48, educada en un sistema de valores tradicional, muy adaptada a la
vida familiar de origen y con la gran devocin de sus padres y a su familia. Tiene un hermano
con el que haba mantenido hace aos una estrecha relacin, pero actualmente l est casado
y esa relacin es espordica.

La clienta se cas a los 20 aos con un hombre diez aos mayor que ella, al que describe como
llevando las riendas familiares, protegindola, decidiendo por ella y haciendo de puente entre el
mundo domstico y el social. Su vida, desde su matrimonio, ha estado centrada en su esposo y
en su vida familiar.

Ha tenido dos hijos a los tres y cinco aos de casada. Informa que desde su nacimiento
constituyeron el centro de su proyecto vital. Actualmente tienen 25 y 23 aos respectivamente y
viven en otra ciudad. El primero est casado y trabaja, y el segundo estudia todava. Este hecho
parece haber agravado sus sentimientos de soledad, de inutilidad y su aislamiento social. No
tiene amigas ntimas, ni familia con la que mantenga una estrecha relacin, ni tampoco informa
poseer ningn tipo de aficin o entretenimientos.

IV. OBSERVACIN

La conducta de la cliente durante el proceso de evaluacin ha sido de colaboracin y

participacin en todas las tareas encomendadas.

Su aspecto es descuidado, pero se mantiene en unos lmites socialmente aceptables. Aunque la

paciente ha informado durante la entrevista de falta de apetito, su peso y aspecto fsico permiten
establecer que ello no es un problema importante.

El tono de voz, las actitudes y el comportamiento durante las pruebas (lentitud, lloros, cansancio)
sugieren el diagnstico de depresin.

V. MTODOS, TCNICAS E INSTRUMENTOS EMPLEADOS

Autorregistro de ingestin de bebida (confeccionado ad hoc).

Autorregistro de sueo (confeccionado ad hoc).
Autorregistro de contactos sociales (confeccionado al efecto).
Autorregistro de satisfaccin con las actividades que realiza
Cuestionario de Personalidad
Inventario de Depresin de Beck (BDI)
Cuestionario de Habilidades Sociales (CHS)
Escala de Asertividad de Rathus (CAR)
Escala de Eventos Placenteros (CEP)
Escala de Autorrefuerzos (SRS)
Finalmente se ha utilizado el sistema de clasificacin DSM-IV

VI. RESULTADOS

Sistema de Clasificacin: Se cumplen los criterios del DSM-IV del trastorno de depresin mayor
(Eje I): estado depresivo todo el da, disminucin del inters, insomnio, falta de energa,
sentimientos de inferioridad, falta de concentracin. Aislamiento excesivo por fallecimiento del
esposo y marcha del hogar de los hijos (Eje IV) y disminucin patolgica de las actividades
relacionadas con una adaptacin normal (Eje V). N o existe patologa en los Ejes II y III.

Autorregistro de bebida (dos semanas): Se da una ingesta promedio diaria de un vaso de

whisky y medio. Ello puede ser considerado inadecuado en su situacin pero no patolgico.

Autorregistro de sueo (dos semanas): Duerme como promedio cinco horas 15 minutos.
Patrn irregular con despertares nocturnos, tardanza en aparicin del sueo y despertar
temprano. La medicacin que ingiere no parece haber mejorado la situacin inicial.

Autorregistro de interaccin social (siete das): 2,7 contactos diarios con una media de
duracin de 11 minutos en la escala de satisfaccin.

Autorregistro de satisfaccin de actividades (siete das): Las actividades que realiza Isabel
le reportan un grado de satisfaccin promedio de 1,9 (en una escala de 1 a 5).

Inventario de Depresin de Beck (BDI): Obtiene una puntuacin mayor de 18 (depresin

moderada), concretamente 29.

Cuestionario de Personalidad (MMPI): Las puntuaciones obtenidas en las escalas

psicomtricas (escalas de verificacin) de esta prueba ponen de relieve su fiabilidad, ya que
estn dentro de los niveles normativos de aceptacin (K15 F10 = 5). La nica escala clnica
que sobrepasa la puntuacin considerada punto de corte patolgico (T = 70) es la escala de
depresin, en la que nuestra paciente obtiene una puntuacin (T = 90) que sobrepasa la media
en cuatro desviaciones tpicas. Esto permite descartar la existencia de otro tipo de patologa
asociada y seguir con la hiptesis de un diagnstico de depresin mayor cronificado. El cdigo
correspondiente es: 2357-9 (30) 4:9:15. ste es un tpico perfil depresivo con manifestaciones
somticas.

Cuestionario de Habilidades Sociales DHS: el 78 por 100 de sus respuestas denotan un dficit
de los sistemas bsicos de comunicacin social.

Escala de Asertividad de Rathus: Obtiene una puntuacin directa de 10 (mx. comportamiento

asertivo = 90); el 78 por 100 de sus respuestas expresan un comportamiento inhibido y no elige
en ningn item la respuesta mximamente asertiva.

Escala de Eventos Placenteros (PES): Tan slo realiza un 20 por 100 de eventos reforzantes
listados (PD = 19, mx. 198), y el nivel de placer que obtiene es muy bajo (PD = 19, mx.
198).

Escala de Autorrefuerzos (SRQ): Baja puntuacin, PD = 7 (mx. 30), lo cual implica un dficit
en autorrefuerzos.

V. INTERPRETACIN DE RESULTADOS

A partir de la demanda y el problema, se ha considerado que la exploracin del sujeto debera

centrarse en la bsqueda de datos que permitan corroborar una primera hiptesis diagnstica de
depresin, descartar o asumir cualquier otro correlato o comorbilidad y precisar las condiciones
implicadas en el mantenimiento del problema.

Mediante el anlisis de las puntuaciones alcanzadas en el MMPI, en el BDI y el examen de los

sistemas clasificatorios, se confirma la hiptesis diagnstica de depresin mayor de carcter
nico, reactivo y crnico (DSM IV). Tambin se descarta otro tipo de patologa asociada, puesto
que no presenta sintomatologa en ninguna otra de las escalas clnicas, ni indicios de que los
sntomas depresivos puedan estar asociados a causas orgnicas o de consumo de drogas. La
somatizacin a la que apunta el MMPI se centra fundamentalmente en problemas de sueo y
apetito.

Como prueba especfica de depresin, las puntuaciones alcanzadas en el BDI permiten apoyar
el diagnstico y precisar los canales en los que se manifiesta la depresin son diversos (motor,
cognitivo y fisiolgico). La puntuacin obtenida en el BDI (28) permite tambin precisar la
gravedad de la depresin en un nivel moderado.

Integrando la informacin procedente de las distintas pruebas aplicadas, se podran precisar los
siguientes componentes del diagnstico.

En el DSM-IV se clasificara como:

Eje I: Trastorno depresivo mayor nico y grave (296-23).

Eje II: Sin patologa.
Eje III: Sin patologa.
Eje IV: Aislamiento excesivo por fallecimiento del esposo y abandono de hogar de hijos.
Eje V: Disminucin patolgica de todas las actividades relacionadas con una adaptacin
normal.

Como se puede comprobar en el apartado de las tcnicas empleadas, en todas las pruebas que
se han administrado para la determinacin de los repertorios bsicos de conducta y otras
condiciones que hipottica y funcionalmente estn asociadas a la depresin (carencia de
habilidades sociales y comportamiento asertivo, ausencia de acontecimientos reforzantes y
autorrefuerzos), se confirma la hiptesis de partida que han aconsejado su uso.

Se perfila claramente que presenta dficit en sus habilidades sociales, lo que impide llevar a cabo
un buen ajuste social e inhibe su correspondiente fuente de refuerzos, y lo mismo ocurre con su
falta de asertividad, que le dificulta desarrollar una actitud vindicativa de sus necesidades y
deseos.

Por lo que respecta a los resultados alcanzados en las pruebas de autorrefuerzos, as como en
las de actividades reforzantes, en ambas se manifiesta una marcada carencia de fuentes de
satisfaccin y de refuerzo, lo que naturalmente consolida su estado depresivo e inhibe sus
posibilidades de recuperacin.

Por tanto, con alta probabilidad tres repertorios bsicos de conducta parecen estar
funcionalmente asociados a su depresin (habilidad social, actividad reforzante y
autorrefuerzos), pudiendo ser considerados como variables relevantes explicativas del trastorno
presentado.

Respecto a su tasa de ingesta de alcohol, los registros llevados a cabo indican que no alcanza
el criterio de alcoholismo, puesto que no sobrepasa las 600 caloras y no se da ni un patrn de
conducta aditiva ni ningn sntoma de sndrome de abstinencia. Por otra parte, el perfil del MMPI
hallado no tiene ninguna similitud a los tpicos de sujetos alcohlicos. Sin embargo, ingerir alcohol
es una conducta diaria y llevada a cabo con el propsito de mejorar su estado de nimo, lo que
la sita en una fase de posible prealcoholismo que con mucha probabilidad tambin est
funcionalmente asociada a su aislamiento social.

El patrn de sueo est cualitativamente alterado, pero se mantiene en unos niveles cuantitativos
aceptables. Como este patrn se da asociado a la ingestin de medicacin, habr que reajustar
sta en el futuro al disear un plan general de accin.

VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Se trata de una depresin mayor que cursa con algunas otras conductas problema. El problema
se ha desencadenado a la muerte del esposo y aparece funcionalmente relacionado con un
dficit en habilidades sociales, dficit en refuerzos y en autorrefuerzos. A la vista de los datos
precedentes, es imprescindible que Isabel Rivera comience un tratamiento psicolgico, en el que
se logre la manipulacin de las condiciones que se encuentran funcionalmente asociadas a la
depresin. Asimismo, tambin se llevarn a cabo las acciones necesarias encaminadas a
suprimir todas aquellas conductas indeseables que empeoran su situacin, como la ingestin de
alcohol, y el control de la medicacin contra el insomnio.