TASA SOBRE LAS ACTUACIONES ANTE EL TRIBUNAL FISCAL DE

LA NACION - LEY N 25.964

F. 294/B - ADHERIR TIQUE PARA PRESENTACION DEL EXPEDIENTE -

RESERVADO AFIP

DENOMINACION DE LA CAUSA:

.......................................................................................................................................................................................................................................................

IMPUESTO RECLAMADO/RECURSO DE AMPARO (1) :

......................................................................................................................................................................................................................................................
RESOLUCION ADMINISTRATIVA RECURRIDA O REPETICION DEMANDADA:
N .................................................................................................................................................... FECHA: .................................................................

IDENTIFICACION DEL LITIGANTE:

.......................................................................................................................................................................................................................................................

RUBRO I - MONTO DEL LITIGIO RUBRO II - CALCULO DE ACCESORIOS DE LA TASA

A- FECHA DE VENCIMIENTO DE LA OBLIGACION

A - CAPITAL $ .........................................
B - IMPORTE DE LA OBLIGACION (RUBRO I inc. E ) $ .......................................
B - INTERESES $ .........................................
C - COEFICIENTE DE ACTUALIZACION
C - ACTUALIZACION $ .........................................
D - MONTO ACTUALIZADO DE LA
OBLIGACION (B X C )

D - MULTA $ ......................................... E- IMPORTE DE LA ACTUALIZACION ( D - B ) $ .........................................

F- INTERESES $ .........................................

E - TOTAL ( A + B + C + D ) $
G - TOTAL ( D + F )

IDENTIFICACION DEL DECLARANTE:

APELLIDO Y NOMBRE: .............................................................................................. N DE DOCUMENTO: ................................................

DATOS PARA EL PAGO

EXPEDIENTE LETRA CUIT DEL LITIGANTE
NUMERO
A 01
I 09 - -
(Marque la letra segn
corresponda)

TOTAL DEL LITIGIO (Rubro I inc. E) $ TOTAL QUE SE INGRESA $

El que suscribe, Don ................................................................................................................. Lugar y Fecha:

en su carcter de (2)................................................................. afirma que los datos consignados

en este formulario son correctos y completos y que ha confeccionado esta declaracin jurada sin
Firma:

omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad.
(1) Tachar lo que no corresponda. (2)Titular, Apoderado o Representante.