Reporte de caso

Quiste cervical lateral :

Una anomala congnita
Wilson A. Delgado'
Nelson E. ColombinF
del segundo arco branquial
Delgado WA, Colombini N, Ghersi H, Lazo C. Quiste cervical lateral: Una anomala congnita
Hugo Gerhsi Miranda' del segundo arco branquia!. Rev Estomatol Herediana 2002;12(1-2) : 31-35
Carmen Lazo"
RESUMEN
'Protesor del Departamento de Medicina. Ciruga y
Se reporta un caso de quiste branquial de 12 aos de evolucin diagnosticado en un paciente
Patotoga Oral. varn de 45 aos. La lesin se present como una masa asintomtica de 7 cm de dimetro
2Cirujano Maxilo Facial. Sao Pauta, Brasil. ubicada debajo de la piel, delante del tercio medio del msculo esternocleidomastoideo. El
JResidente del Programa de Especializacin en diagnstico preoperatorio se bas en el estudio de una TAC y examen citlgico de una puncin
Ciruga Oral y Mxilofacial. aspiracin. Se revisa la literatura en relacin con histognesis, aspectos clnicos e histolgicos
Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana y posibilidades de rnalignizacin del epitelio qustico,
Cayetano Heredia.
Palabras claves: Quiste branquial - Quistes del cuello - Anomalas congnitas - Arcos branquiales.

Lateral cervical cyst: A congenital anomaly of the second branchial arch.

ABSTRACT
A large branchial cleft cyst of 12 years of evolution diagnosed in a 45-year-old man is reported.
The lesion presented as an asymptomatic mass of aproximately 7 cm of diameter located along
the anteromedial border of the the sternocleidomastoid muscle between the muscle and
overlying skin. Preoperative diagnosis was based on computed tomography and microscopic
study of smears prepared from an aspiration puncture. Histogenesis, clinical, histopathological
aspects and the risk of malignancy of branchial cIeft cysts are reviewed from the literature.

Key words: Branchial cyst - Neck cysts - Congenital anomalies - Branchial archs.

Introduccin
La regin cervical superior lateral
es una regin anatmica que presenta
una amplia variedad de patologa, que
incluye procesos inflarnatorios, neopl-
sicos, quistes y una diversidad de ano-
malas congnitas.
Las masas cervicales que cursan
con sntomas inflamatorios agudos son
las ms comunes y usualmente corres-
ponden a adenitis ganglionares origi-
nadas en infecciones de la piel vecina y
de los dientes, en cambio la presencia
de una masa crnica cervical asinto-
mtica con reaccin eritematosa de la
piel que la cubre, probablemente corres-
ponda a una tuberculosis ganglionar.
Dentro de las neoplasias que afec-
tan la regin cervical hay que conside-
rar a los linfomas, tumores del cuerpo
carotdeo, tumores de cola de partida
y glndula submaxilar, metstasis
ganglionares de neoplasias malignas
originadas en tumores primarios de la
mucosa oral y glndula tiroides y me-
tstasis ganglionares de neoplasias dis-
tantes (l).
Las lesiones qusticas que se pue-
den presentar en la regin cervical su-
perior son ellaringocele, schwannoma
qustico y la rnula cervical. Dentro de
las masas congnitas los diagnsticos
a descartar son: hernangiorna, higroma
qustico, quiste ectpico del timo, quis-
te epidrmico de inclusin y el quiste
branquial (2-7).
El quiste branquial o quiste de la fi-
sura branquial es un quiste raro que se
presenta como un aumento de volumen
asintomtico ubicado debajo del ngu-
lo de la mandbula, a nivel del borde
anterior del msculo estemocleidomas-
toideo. Desde el punto de vista histol-
gico, el quiste branquial est formado
por una pared de epitelio poliestratifi-
cado subyacente al cual, pero no en
contacto con el, se encuentra tejido
linfoide, en muchos casos con centros
germinativos activos En un pequeo
nmero de casos la pared qustica pue-
de estar tapizada por epitelio cilndrico
ciliado (8,12). El tratamiento definitivo
de los quistes branquiales es la extirpa-
cin quirrgica de toda la lesin.
El propsito de este reporte es revi-
sar la literatura y presentar las caracte-
rsticas clnicas, radiogrficas, anatomo-
patolgicas y el tratamiento de un quis-
te branquial de gran tamao diagnosti-
cado en un paciente de 42 aos de edad.
Reporte del caso
Un paciente varn de 45 aos de
edad fue referido al servicio de Medicina
y Ciruga Oral y Mxilofacial de la
Facultad de Estomatologa de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia
por presentar una masa en la regin
cervical media derecha de 12 aos de
evolucin.
La anamnesis del paciente no reve-
l antecedentes ni presencia de altera-
ciones de carcter sistmico. Referente
a la lesin manifest que hace doce aos
haba notado la aparicin de un peque-
o ndulo cerca al ngulo de la mand-
bula, el cual haba crecido lentamente
en ausencia de dolor o de otra sintorna-
tologa neurolgica. Algunas veces
senta pesadez y le pareca que cuando
masticaba aumentaba de tamao. En
estas ocasiones ingera antinflamatorios
no esteroideos por uno o dos das.
Adicionalmente, el paciente manifest
que uno de sus hijos tena una lesin
similar.
El examen clnico mostraba un pa-
ciente adulto en buen estado de salud,
ligeramente obeso, que presentaba un
aumento de volumen en la regin lateral
media del cuello del lado derecho, que
aparentemente involucraba a la cola de
la partida. A la palpacin se perciba
debajo de la piel la presencia de una masa
de forma ovoide, no dolorosa de con-
sistencia blanda, no renitente de aproxi-
madamente 7 cm. de dimetro ubicada
delante y hacia arriba del borde anterior
del msculo esternocleidomastoideo,

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Rev Estomatol Herediana 2002; 12( 1-2)

que no comprometa la piel ni el ngulo
de la mandbula (Fig. 1).
El estudio de una TAC con adminis-
tracin de sustancia de contraste mos-
tr una imagen de aspecto qustico,
bilobulada de paredes delgadas, con
contenido moderadamente denso, pro-
bablemente proteinceo, sin tabiques ni
componentes slidos de 57 x 40 mm, lo-
calizada sobre el msculo estemocleido-
mastoideo y los vasos carotdeos del
lado derecho (Fig. 2).
Basados en el tiempo de evolucin,
caractersticas clnicas y el estudio de
la TAC se plantearon los siguientes
diagnsticos : quiste branquial, quiste
de glndula salival ectpica, heman-
gioma y linfangioma. Con fines de diag-
nstico se procedi a realizar una pun-
cin aspiracin obtenindose un cent-
metro cbico de una masa pastosa de
color crema. El examen citolgico y el
estudio de clulas en bloque del mate-
rial aspirado revelaron la presencia de
abundante cantidad de clulas epite-
liales paraqueratinizadas y queratini-
zadas (Fig. 3). Con estos resultados se
lleg al diagnstico clnico presuntivo
de quiste branquia!.
El tratamiento consisti en la enu-
cleacin completa de la lesin bajo anes-
tesia genera!. Durante el acto quirrgi-
co se comprob que se trataba de una
formacin qustica localizada debajo de
la piel, delante del tercio medio del bor-
de anterior del msculo estemocleido-

Fig. 1. Masa ovoide ubicada sobre el borde anterior del msculo Fig. 2. Tomografa de la lesin: imagen de aparencia qustica,
esternocleidomastoideo. bilobulado, de paredes delgadas, localizada sobre el msculo
esternocleiodomastoideo .

...
Fig. 3. Clulas epitelialcs queratinizadas y paraqueratinizadas, Fig. 4. Aspecto macroscpico de la pieza quirrgica. Ntese la
obtenidas por aspiracin de la lesin y procesadas para cortes de membrana fibrosa vascularizada que recubre toda la lesin.
clulas en bloque (H-E 400X).

Fig. 5. Contenido qustico constituido por un material pastoso de

color crema.

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 Delgado W. Colombini N. Ghersi H. Lazo C. : Quiste cervical lateral oo.

mastoideo, que se extenda hasta cerca
de la apfisis mastoidea. No exista com-
promiso de las glndulas partida ni
submaxilar.
El examen macroscpico de la pieza
quirrgica mostraba una formacin
qustica de aproximadamente siete cen-
tmetros de dimetro de consistencia
blanda, cuya superficie externa era de
color rojo (Fig. 4). El contenido de la
cavidad qustica correspondia a un ma-
terial pastoso de color crema, inodoro
(Fig.5). Despus de eliminar el conteni-
do se verific que la pared del quiste
era delgada y presentaba buena
vascularizacin (Fig. 6).
El examen histolgico revelaba una
membrana qustica tapizada por epitelio
poliestratificado plano paraqueratini-
zado, con abundante cantidad de clu-
las descarnadas que ocupaban la cavi-
dad qustica. Entre los estratos del epi-
telio, distribuidas irregularmente, se dis-
tingua la presencia de clulas produc-
toras de moco. Debajo del epitelio exis-
ta tejido linfoide que en varias zonas
mostraba folculos linfoides con centro
germinativos activos. La cantidad de
clulas paraqueratinizadas variaba de
una zona a otra, y el infiltrado linfoctico
si bien estaba presente en todas las sec-
ciones histolgicas, no siempre exhiba
la presencia de folculos linfoides (Fig.7-
10). El diagnstico histopatolgico de-
finitivo fue quiste branquial.

Fig. 7a. Membrana del quiste: epitelio poliestratificado plano con Fig. 7b. Vista de la membrana qustica a mediano aumento: se
superficie ondulada, debajo del cual se distinguen ndulos linfoides (H- distingue gruesa capa de paraqueratina y ndulo linfoide con centro
E IOOX). germinativo (H-E 200X).

Fig. 8. Membrana qustica: epitelio poliestratificado plano

paraqueratinizado debajo del cual se distingue una banda de linfocitos
(H-E IOOX).

Fig. 10. Clulas productoras de moco ubicadas dentro del epitelio y

entre las clulas queratinizadas y paraqueratinizadas descarnadas del
espacio qustico (PAS 400X).

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Re\ Estomatol Hcredrana 2002: 11( 12)

Discusin tructuras de la cabeza, cuello y trax (4). hacia la piel o ms raramente hacia la
Existen varias hiptesis acerca de la El segundo arco branquial crece faringe (15).
histognesis del quiste branquial; la caudal mente y termina cubriendo al ter- La ultrasonografa, la resonancia
ms antigua y aceptada es aquella que cer y cuarto arco, las fisuras cubiertas magntica y la tomografa compu-
considera que este quiste es el resulta- van a formar cavidades tapizadas por tarizada de contraste son mtodos de
do de un sobrecrecimiento de epitelio ectodermo, las cuales normalmente gran utilidad para mostrar la masa
de las fisuras branquiales que ha que- involucionan alrededor de la sptima qustica e identificar el compromiso de
dado anormal mente atrapado en el semana de desarrollo. Si una porcin las estructuras adyacentes. En los ca-
mesodermo durante el desarrollo em- de los fisuras falla en su involucin com- sos donde existan tractos sinusales la
briolgico (10). Otra hi ptesis conside- pleta, el tejido atrapado forma un quiste inyeccin de sustancias radiopacas
ra que se origina por degeneracin tapizado por epitelio, el cual en algunos perm ite del inear el curso y el tamao de
qustica de epitelio glndular salival que casos puede estar comunicado con la la lesin (13).
ha quedado atrapado dentro de ganglios piel a travs de un tracto sinusal. Mas El tratamiento de los quistes bran-
linfticos cervicales durante la etapa del 90% de anomalas ocurren a nivel de quiales es quirrgico y consiste en una
embriolgica y que por lo tanto debe segundo arco branquial, mientras que diseccin meticulosa a lo largo del cur-
ser clasificado como quiste linfoepitelial los quistes de la tercera y cuarta fisura so tortuoso que sigue la lesin, cuidan-
(8). Esta segunda teora se sustenta, branquial son muy raros (6,7). Por lo do de no lesionar estructuras anatmi-
entre otras observaciones en que idn- tanto se considera que el quiste cas vitales como son las arterias
ticas lesiones ocurren dentro de la gln- branquial es un quiste originado mayor- cartida y facial, los nervios hipogloso,
dula partida, la presencia de tejido mente en una alteracin de la segunda vago y lingual. Cuando el quiste mues-
linfoide no puede ser explicado en rela- fisura branquial, producido durante el tra signos de infeccin aguda la inter-
cin con los arcos branquiales y que desarrollo embriolgico (11-13). vencin quirrgica debe postergarse y
las rara vez se diagnostican en recin Los quistes branquiales son lesio- en su reemplazo debe indicarse
nacidos (8). nes infrecuentes cuya incidencia se antibiticoterapia y drenaje de absce-
Tambin se ha sugerido que los lla- desconoce pero se considera que es la sos en los casos que existiera.
mados quistes branquiales pueden de- entidad congnita ms comn de la re- El riesgo de malignidad de un quiste
sarrollarse a partir de remanentes del gin cervical, habindose sealado que branquial ha sido un tpico de debate
conducto tmico (12). Si bien el verda- 2-3% de casos son bilaterales y que exis- por muchos aos. En 1882 Von Volkman
dero origen del quiste branquial no est te una tendencia familiar para su pre- descri bi el desarrollo de carcinoma en
totalmente demostrado la mayora de sentacin (14). un quiste branquial . Actualmente la
autores estn de acuerdo en que la g- El rango de edad de presentacin degeneracin maligna est en duda o
nesis del quiste branquial corresponde de los quistes branquiales es de I a 60 se considera una posibilidad muy rara
a una anomala congnita de las fisuras aos, con una media de 28 aos, pero la ya que en 1950, Martn et al. (16)
branquiales mayora se diagnostican antes de los 20 despus de revisar la literatura
Filogenticamente el aparato aos (8,12,16). Su tiempo de evolucin cuestionaron todos los reportes previos
branquial est relacionado con los plie- es de varios de meses o aos. Se mani- publicados de carcinoma surgidos en
gues saculares ricamente vascularizados fiestan como formaciones qusticas so- quistes branquiales basados, entre
que constituyen los rganos de la res- litarias ubicadas en cualquier parte de otros criterios, en que debe demostrarse
piracin de los peces y otros animales la regin cervical lateral, aunque la ma- carcinoma epiderrnoide a lo largo del
acuticos, de all el nombre de branquia. yora se desarrolla en la parte media, epitelio qustico.
Baer en 1927 fue el primero en describir detrs del ngulo de la mandbula (12); Batsakis (1) estima que la incidencia
el aparato branquial en humanos. Los usualmente son asintomticos, a me- de carcinoma en quistes branquialcs es
arcos branquiales comienzan a desarro- nos que su tamao sea tan grande que aproximadamente 0.3% de todas las
llarse durante el segundo mes de gesta- ocasione sntomas locales como disfa- neoplasias malignas de cabeza y cuello.
cin. A la cuarta semana del desarrollo gia, disfona. disnea y estridor (5,9). Por otro lado seala que en los ganglios
embriolgico se observa la presencia A la palpacin el quiste branquial linfticos cervicales son bastante comu-
de cuatro pliegues o fisuras branquiales se percibe generalmente como una masa nes los carcinornas qusticos que pue-
que dan lugar a cinco rebordes conoci- indolorosa, a veces fluctuante, ubicada den corresponder a carcinomas metas-
dos como arcos branquiales, los cuales a lo largo del borde anterior del tercio tsicos con degeneracin qustica pro-
contienen mesodermo a partir del cual medio del esternocleidomastoideo, venientes de sitios primarios, en algu-
se va ha desarrollar cartlago, msculo entre ste msculo y la piel. En algunos nos casos desconocidos.
y hueso. Cada arco est separado del casos el quiste puede infectarse dando Por lo tanto. si bien se reconoce que
otro por una fisura externa de origen lugar a la aparicin de dolor. En los casos la transformacin a carcinoma del epite-
ectodrmico. Los arcos branquiales van con tractos sinusales puede haber lio del quiste branquial es una posibili-
a contribuir a la formacin de varias es- descarga purulenta o material mucoide dad muy remota, ello no minimiza la nc-

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cesidad de un examen anatomopatol-
gico minucioso de toda la membrana
qustica con la finalidad de descartar la
presencia de degeneracin maligna.
El caso que reportamos reviste cier-
tas particularidades que merecen ser
resaltadas. Los quistes branquiales son
entidades congnitas que se diagnosti-
can principalmente en nios y adoles-
centes; el presente caso correspondi
a un paciente de 45 aos quien not la
presencia de la lesin hace 12 aos, su
crecimiento fue muy lento, sin ocasio-
nar molestias de consideracin tales
como dolor o cuadros de infeccin agu-
da. Otro aspecto interesante es el re-
sultado del examen histolgico que
mostraba un epitelio poliestratificado
plano, con varias capas de clulas
paraqueratinizadas y presencia de clu-
las mucosas ubicadas entre los diferen-
tes estratos del epitelio (Fig. 9, 10). Las
clulas paraqueratinizadas descarnadas
mezcladas con la secrecin mucosa
pueden explicar las caractersticas de la
sustancia pastosa amarillenta que ocu-
paba la cavidad qustica, la cual daba
tambin a la lesin una consistencia
pastosa al examen clnico. Adicional-
mente el paciente refiri que uno de sus
hijos tiene una lesin similar, aspecto
que ha sido sealado en la literatura
como tendencia familiar (14).
En nuestro caso una ayuda impor-
tante para el diagnstico clnico de quis-
te branquial fue el resultado histolgico
de la puncin-aspiracin, que revel la
presencia de abundante cantidad de
clulas paraqueratinizadas (Fig. 3). La
puncin aspiracin debe realizarse uti-
lizando una aguja de grueso calibre que
permita aspirar el contenido qustico el
que, como en el presente caso puede
Delgado
corresponder a una sustancia pastosa
difcil de aspirar.
El caso que reportamos correspon-
de una entidad que se desarrolla en
reas anatmicas que son del dominio
del cirujano mxilofacial, como son la
regin sub maxilar y la zona ubicada
detrs de la rama ascendente de la man-
dbula. En el diagnstico diferencial debe
considerar linfadenopatas reactivas,
linfomas y metstasis ganglionares,
malformaciones vasculares tales como
hemangiomas e higroma qusticos; tu-
mores del cuerpo carotdeo, tejido
tiroideo ectpico, tumores y quistes de
glndulas salivales mayores normales
oectpicas y rnulas cervicales. La
tomografa axial computarizada y la pun-
cin aspiracin son de gran utilidad para
establecer el diagnstico clnico presun-
tivo prequirrgico.
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