LUXACION GLENOHUMERAL (KOVAL)

EPIDEMIOLOGIA

El hombro es la articulacin mayor que con mas frecuencia sufre luxacin, y supone hasta
un 45% de todas las luxaciones

La mayora de las luxaciones del hombro son anteriores; su frecuencia es entre 8 y 9

veces mayor que las luxaciones posteriores que son el segundo tipo mas frecuente

La incidencia de la luxacion glenohumeral es de 17 casos por 100,000

Los picos de incidencia se localizan entre los 21 y los 30 aos de edad en los hombres y
entre los 61 y 80 aos en las mujeres

Las luxaciones inferior (erecta) y superior son raras

ANATOMIA

La estabilidad depende de varios mecanismos:

PASIVOS
- Congruencia articular
- Efecto de vaco debido al limitado volumen de la articulacin
- Adhesividad y cohesin por la presencia de liquido sinovial
- Inclinacin de la escpula

- Cpsula articular.- La cpsula anteroinferior limita la subluxacin anterior cuando el

hombro se encuentra en abduccin. La cpsula posterior y el redondo menor limitan la
rotacin interna. La cpsula anterior y la porcin inferior del subescapular limitan la
rotacin externa

- Ligamento glenohumeral superior.- Es la principal estructura que limita la traslacin

inferior del hombro cuando este se encuentra en aduccin

- Ligamento glenohumeral medio.- Es una estructura variable. Limita la rotacin externa

con el hombro en 45 de abduccin

- Ligamento glenohumeral inferior.- Esta formado por tres bandas, de las cuales la
superior es la as importante para evitar la luxacin anterior anterior del hombro. Limita
la rotacin externa cuando el hombro se encuentra en 45 y 90 de abduccin

- Rodete glenoideo
- Restrictores seos.- Acromion, coracoides, cavidad glenoidea

ACTIVOS

- Cabeza larga del bceps

- Manguito de los rotadores
Los movimientos coordinados del hombro incluyen

- Movimiento glenohumeral
- Movilidad escapulotoracica
- Movilidad clavicular y esternoclavicular
- Movilidad acromioclavicular

ANATOMIA PATOLOGICA DE LAS LUXACIONES DEL HOMBRO

- Elongacin o rotura de la cpsula

- Avulsin de los ligamentos glenohumerales, generalmente de su insercin en la
glenoides y en ocasiones de su insercin humeral
- Rotura del rodete glenoideo
- La lesin de Bankart hace referencia a la avulsin de la porcin anteroinferior del rodete
glenoideo de su insercin en la periferia de la cavidad glenoidea. Se asocia en algunos
casos a una fractura del borde de la glenoides (BANKART OSEA)
- LESION DE HILL-SACHS.- Es un defecto de la parte posterolateral de la cabeza del
humero producido por una fractura de impacto contra el borde de la glenoides; se
observa en el 27% de las luxaciones anteriores agudas y el 74% de las luxaciones
anteriores recidivantes
- La luxacin de hombro asociada a rotura del manguito rotador y es frecuente en
ancianos

LUXACION GLENOHUMERAL ANTERIOR

Las luxaciones anteriores representan el 90% de todas las luxaciones del hombro

El mecanismo de lesin mas frecuente es un traumatismo indirecto sobre el miembro

superior estando el hombro en abduccin, extension y rotacin externa

El mecanismo de lesin directo consiste en una fuerza que impacta directamente sobre la
parte posterior del hombro y puede producir la luxacion anterior

Las convulsiones y las descargas elctricas producen, de forma caracterstica, luxaciones

posteriores de hombro, aunque tambin pueden producir luxaciones anteriores

Cuando hay una inestabilidad recurrente relacionada con laxitud congeniar tambin se
pueden producir estas lesiones

Dentro de la valoracin clima se deben buscar antecedentes de laxitud congnita o

inestabilidad del hombro

El paciente acude tpicamente con el brazo lesionado sujeto en ligera abduccin y

rotacin externa. La luxacion aguda de hombro es dolorosa y presenta una contractura
muscular

La exploracin muestra una perdida del contorno del hombro debido a la prominencia
relativa del acromion, con una depresin posterior situada por debajo del acromion y una
mas palpable en la regin anterior del hombro
Es importante realizar una minuciosa exploracin neurovascular, prestando especial
atencin a la integridad del nervio axilar. La integridad del nervio musculocutaneo puede
valorarse por la presencia de sensibilidad en la cara anterolateral del antebrazo
Dentro de la valoracin del nervio axilar, el componente motor se valora mediante la
percepcin de la contraccin del deltoides y el componente sensitivo mediante la
sensibilidad de la cara lateral de la parte superior del brazo

En la exploracin del hombro lesionado, el test de Feagin se realiza con el codo del
paciente apoyado sobre la parte superior del hombro del explorador, se ejerce fuerza en
direccin inferior sobre el humero proximal. lo que en algunos casos produce aprensin

La valoracin por la imagen se realiza mediante una serie traumatolgica de hombro

lesionado que incluye las proyecciones AP, escapular en Y y axilar en el plano de la
escpula

Proyeccin Anterior de Velpau.- Si no puede obtenerse una proyeccin axilar estndar por
el dolor, debe colocarse al paciente un cabestrillo y situarlo inclinado en direccin
posterior sobre el chasis con una oblicuidad de 45

PROYECCIONES ESPECIALES

- Proyeccin Axilar de West Point.- Proporciona una imagen tangencial del reborde
glenoideo anteroinferior. Se utiliza para identificar una lesin del rodete glenoideo

- Proyeccin de Hill-Sachs.- Proyeccin AP con el hombro en mxima rotacin para

identificar un posible defecto contralateral

- Proyeccin de la escotadura de Stryker.- Esta proyeccin permite identificar el 90% de

los defectos posterolaterales de la cabeza del humero. Para identificar defectos de la
parte posterior de la cabeza del humero

- Tambin puede ser til la Tac para definir las fracturas por compresin de la cabeza el
humero o de la glenoides, los cuerpos libres y las lesiones seas del rodete anterior
(LESION OSEA DE BANKART)

CLASIFICACIN

GRADO DE ESTABILIDAD.- Luxacion frente a subluxacin

CRONOLOGIA.- Congenita
Aguda frente a crnica
Incarcerada (fija)
Recurrente

FUERZAS.- Adquirida.- Generalmente por traumatismos menores de repeticin

(nadadores, gimnastas, levantadores de pesas); a menudo
el rodete glenoideo esta intacto, pero hay laxitud capsular;
aumento del volumen de la articulacin glenohumeral; es
frecuente la subluxacin

Atraumtica.- Generalmente por laxitud congnita; ausencia de lesin; con

frecuencia asintomtica; se reduce de forma espontnea
 Traumtica.- Generalmente por traumatismo mayor; puede haber desinsercin
anterior o inferior del rodete (lesion de Bankart); unidirectional;
suele necesitar asistencia para la reduccin

CONTRIBUCION DEL PACIENTE.- Voluntaria frente a involuntaria

DIRECCION.- Subcoracoidea
Subglenoidea
Intratorcica

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Debe realizarse una reduccin cerrada

- Tcnica de Hipcrates (Hipocrtica).- Permite la reduccin por una nica persona,

colocando el pie en el pliegue axilar y sobre la pared torcica y realizando traccin axial
sobre el miembro superior con suave rotacin interna y externa

- Tcnica de Stimson.- Se coloca al paciente en decbito prono con el miembro superior

colgando libremente del borde de la camilla. Se realiza una traccin manual suave o
bien se cuelga de la muleta un peso de 2.5 kg con lo cual se logra la reduccin en 15 a
20 minutos

- Tcnica de Milch.- Con el paciente en decbito supino y el miembro superior en

abduccin y rotacin externa, se aplica presin con el pulgar para empujar la cabeza
del humero a su posicin

- Maniobra de Kocher.- La cabeza del humero se apalanca sobre la porcin anterior de la

glenoides para conseguir la reduccin, el tratamiento incluye inmovilizacin de 2 a 5
semanas

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Las indicaciones de la ciruga incluyen:

- Interposicin de partes blandas

- Fractura desplazada del tubrculo mayor (troquter) con un desplazamiento > 5 mm en
direccin superior tras la reduccin
- Fractura del reborde glenoideo > 5 mm
- El tratamiento post-operatorio incluye tpicamente el uso de un inmovilizados de
hombro durante un mximo de 3 semanas

COMPLICACIONES

Luxacion anterior recurrente.- Relacionada con las alteraciones en los ligamentos y en la

cpsula. La complicacin mas frecuente despus de la luxacion es su recurrencia
- 20 aos de edad.- del 80% al 92% (menor en no deportistas)
- 30 aos de edad.- del 60%
- 40 aos de edad.- del 10% al 15%
LESIONES OSEAS

- Lesion de Hill-Sachs
- Fractura del reborde glenoideo (Lesion de Bankart sea)
- Fractura del tubrculo mayor (troquter)
- Fractura del acromion o la coracoides
- Cambios degenerativos post-traumticos

LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS

- Lesiones del manguito rotador (pacientes de edad avanzada)

- Roturas capsulares o del tendn subescapular

Lesiones vasculares.- Se producen de forma caracterstica en ancianos con

arteriosclerosis y generalmente afectan la arteria axilar

Lesiones nerviosas.- Afectan con mas frecuencia a los nervios musculocutaneo y axilar
(circunflejo), y suelen observarse en los ancianos

LESION GLENOHUMERAL POSTERIOR

Esta lesin representa el 10% de las luxaciones de hombro y el 2% de todas las lesiones
del hombro

El mecanismo de lesin puede ocurrir de dos maneras:

- Traumatismo indirecto.- Es el mas frecuente. El hombro se encuentra, de forma

caracterstica, en posicin de aduccin, flexin y rotacin interna
Puede producirse una luxacion posterior de forma secundaria a una descarga elctrica
o durante una convulsin debido a la mayor fuerza muscular que ejercen los rotadores
internos (dorsal ancho, pectoral mayor y subescapular)

- Traumatismo directo.- Aplicacin de una fuerza a la parte anterior del hombro, que
que ocasiona una traslacin posterior de la cabeza del humero

Dentro de la valoracin clnica, el la luxacion glenohumeral posterior no se observa una

deformidad llamativa; el miembro superior lesionado se mantiene, de forma caracterstica,
en la posicin de cabestrillo, con el hombro en rotacin interna y aduccin

Se debe realizar una detallada exploracin neurovascular para descartar la lesin del
nervio circunflejo

A la exploracin fsica se puede encontrar una limitacin en la rotacin externa (a menudo

en 0) y en la antepulsin del hombro (a menudo a 90)

Puede observarse una masa palpable en la parte posterior del hombro, un aplanamiento
de la regin anterior y una prominencia de la apfisis coracoides

Dentro de la valoracin por la imagen se debe realizar una serien traumatolgica del
hombro afectado que incluye una proyeccin AP, escapular en Y y axilar. Puede realizarse
una proyeccin de Velpau si el paciente no puede colocar el hombro para una proyeccin
axilar estndar
En la proyeccin AP estndar, los signos sugestivos de una luxacion glenohumeral
posterior son;

- Ausencia de la superposicin elptica normal de la cabeza el humero sobre la glenoides

- Signo de la glenoides hacia.- La cavidad glenoidea aparece parcialmente vaca
(espacio entre el borde anterior y la cabeza humeral > 6 mm)
- Signo de la depresin (Signo del hundimiento).- Fractura impactada de la porcin
anterior de la cabeza del humero al chocar contra el reborde posterior de la glenoides
(Lesin de Hill-Sachs invertida). Esta presente en el 75% de los casos
- Perdida del contorno del cuello del humero.- El humero se encuentra en rotacin
interna mxima

CLASIFICACION

CLASIFICACION ETIOLGICA

Traumtica.- Esguince, subluxacin, luxacion, luxacion recurrente, luxacion incarcerada

(no reducible)

Atraumtica.- Voluntaria, congnita, adquirida (debido a microtraumatismos de repeticin)

CLASIFICACION ANATOMICA

Subacromial.- (98%) La superficie articular se dirige en direccin posterior sin un gran

desplazamiento de la cabeza del humero, a diferencia de la luxacion
anterior; el tubrculo menor (troquin) ocupa, de forma caracterstica, la
cavidad glenoidea; con frecuencia se asocia a una fractura impactada en la
porcin anterior de la cabeza del humero

Subglenoidea.- (muy rara) La cabeza del humero se sita posterior e inferior a la cavidad
glenoidea

Subespinosa.- (muy rara) La cabeza del humero se sita media medial al acromion y por
debajo de la espina de la escpula

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Las indicaciones quirrgicas incluyen:

- Fractura del troquin muy desplazada

- Un fragmento posterior de la glenoides
- Luxacion no reducible o fractura impactada de la porcin posterior de la glenoides que
impida la reduccin
- Luxacion abierta
- Fractura impactada de la porcin anteromedial de la cabeza del humero (lesin de Hill-
Sachs invertida)

COMPLICACIONES

Fracturas.- Incluyen fracturas del reborde glenoideo posterior, de la difisis del humero,
del troquiter, del troquin y de la cabeza del humero
Recidiva de la luxacion.- La incidencia es mayor en las luxaciones glenohumerales
posteriores atraumticas, cuando hay un gran defecto anteromedial de la cabeza del
humero resultado de una fractura por impactacin sobre el reborde glenoideo posterior

Lesin neurovascular.- Es posible que se produzca una lesin del nervio circunflejo a su
salida del espacio cuadrangular o una lesin del nervio del infraespinoso (ramo del nervio
supraescapular) segn atraviesa la escotadura espinoglenoidea

LUXACION GLENOHUMERAL INFERIOR (LUXACION ERECTA)

Es una lesin muy rara y es mas frecuente en los ancianos

Es el resultado de una fuerza de hiperabduccin que causa atrapamiento del cuello del
humero sobre el acromion, lo cual ejerce palanca sobre la cabeza del humero y desplaza
a esta en direccin inferior

La parte superior de la superficie articular se dirige en direccin inferior sin estar en

contacto con el reborde glenoideo inferior

Son frecuentes la avulsin y la rotura del manguito rotador, la lesin del pectoral, la
fractura del humero proximal y la lesin de la arteria axilar o del plexo braquial

Dentro de la valoracin clnica, los pacientes presentan de forma caracterstica, una

posicin de saludo, con el humero bloqueado en 110 a 160 de abduccin y en
antepulsin

Es tpico palpar la cabeza del humero sobre la parte lateral del trax, en la axila

En la valoracin por la imagen se debe realizar una serie traumatolgica de hombro

lesionado que incluye una proyeccin AP, escapular e Y y axilar

Normalmente la proyeccin AP es diagnostica al mostrar la luxacion inferior de la cabeza

del humero, con la difisis del humero dirigida en direccin superior a lo largo del borde
glenoideo

TRATAMIENTO

Mediante tratamiento conservador puede lograrse la reduccin mediante maniobras de

traccin - contraccin

COMPLICACIONES

Compromiso neurovascular.- Casi todos los casos de luxacion glenohumeral inferior

presentan afectacin neurovascular, que suele recuperarse tras la reduccin

LUXACION GLENOHUMERAL POSTERIOR

El mecanismo de lesin es una fuerza extrema en direccin anterior y superior aplicada

de forma directa cuando el miembro esta en aduccin, por ejemplo en una cada desde
cierta altura sobre el miembro superior, de manera que la cabeza del humero se desplaza
en direccin superior desde la cavidad glenoidea
De forma caracterstica, se acompaa de lesiones de partes blandas (manguito rotador,
cpsula glenohumeral, tendn del trceps y musculatura adyacente)

Dentro de la valoracin clnica, el paciente acude sujetndose en aduccin el miembro

superior, que se encuentra acortado

La exploracin revela la cabeza del humero fcilmente palpable encima del acromion

En la valoracin por la imagen se debe realizar una serie traumatolgica del hombro
afectado con una proyeccin AP, escapular en Y y axilar

La proyeccin AP es claramente diagnostica al observarse la luxacion de la cabeza del

humero por encima del acromion