Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
LOGO
NAMA
NI M
A. Identitas
Nama Pasien : Tn. R
Umur : 69 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : ST (setara SLTA)
Alamat : Tegalsari
Pekerjaan : Pensiunan
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
B. Keluhan utama
Klien merasa pusing, tengkuknya pegal, tensinya tinggi.
C. Riwayat Kesehatan
1. Masalah kesehatan yang dirasakan saat ini
Bila merasa pusing, biasanya kalau periksa di poliklinik panti dikatakan tensinya
tinggi, klien mengatakan dapat obat dari panti tapi tidak tahu untuk apa sehingga malas
minum, klien hanya tahu kalau itu adalah obat tidur, kalau pusing malah minum obat
warung. Klien pernah diberitahu kalau tensinya tinggi tapi tidak tahu batasannya
berapa.
2. Masalah kesehatan yang pernah dialami
Klien mengalami hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, pernah kontrol ke panti dan
mendapat obat.
3. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit jantung, asma,
hipertensi maupun DM
D. Kebiasaan Sehari-hari :
1. Biologis
a. Pola makan
Klien makan 3X sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk pauk bervariasi. Klien
habis 1 porsi. Klien mengatakan tidak suka daging dan ikan.
b. Pola minum
Klien minum air putih hangat 7-8 gelas perhari atau 1500 CC. Jenis air putih dan
teh, klien kadang-kadang minum kopi kalau merasa badannya enak, tapi kalau
tensinya tinggi, klien langsung berhenti minum kopi.
c. Pola tidur
Klien mengatakan tidur 67 Jam, biasanya tidur dari jam 21.00-04.30. kadang-
kadang bangun di malam hari untuk BAK dan mampu tidur lagi. Bangun tidur
klien merasa segar
d. Pola Eliminasi
BAK 6-7 x per 24 jam, warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK
BAB 1x/ 24 jam. Konsistensi lunak, tidak ada keluhan saat BAB.
e. Aktifitas Sehari-hari
No Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
1 ROM
2 Mobilitas Tempat Tidur
3 Makan & Minum
4 Toileting
5 Mandi
6 Berpindah
7 Berpakian
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dengan bantuan/alat
1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
Keterangan :
Klien mampu melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri
f. Rekreasi
Klien mengatakan tidak pernah berekreasi, sarana hiburan: TV, radio dan klien
mengatakan tidak pernah jenuh dengan lingkungan seperti itu
g. Indeks Katz
Penilaian A, Klien mampu mandi, berpakaian, ke kamar mandi, berpindah dan
kontinen makan secara mandiri.
2. Psikologis
a. Mental
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
+ 1. Tanggal berapa hari ini?
+ 2. Hari apa sekarang ini?
+ 3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomer telepon anda?
+ 4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien
tidak mempunyai telepon
+ 5 Berapa umur anda?
+ 6 Kapan anda lahir?
+ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
+ 8 Siapa presiden sebelumnya?
+ 9 Siapa nama kecil ibu anda?
+ 10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
0 Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ :
Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat
Kesalahan 5 7 fungsi intelektual sedang
Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
Penilaian skor klien 0 = fungsi intelektual utuh
b. Depresi
Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
No Uraian Depresi Beck Skor
e
A. Kesedihan 0
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme 0
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa terkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan
C.Rasa kegagalan 0
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang
tua, suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan 0
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah 0
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri 0
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri 0
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial 0
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain
I. Keragu-raguan 0
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri 0
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang
permanet dalam penampilan saya dan ini membuat saya
tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja 0
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan 0
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia 0
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian:
0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal
5-7= Depresi ringan
8-15= Depresi sedang
>15 =depresi berat
Penilaian dengan menggunakan depresi Beck, didapatkan skor 0 maka dapat
diintrepretasikan klien tidak mengalami depresi
c. Keadaan Emosi
Selama wawancara dengan klien, klien selalu menjawab dengan sangat ramah,
tidak banyak mengeluh tentang kondisinya, tidak pernah marah, kondisi emosi
klien terkontrol. Klien menerima keadaannya.
d. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien menyukai semua anggota tubuhnya. Klien menerima keadaan tubuhnya
dan bukan sebagai faktor penghambat dalam berhubungan dengan orang lain
karena sudah tua.
2) Identitas Diri
Klien mengaku sebagai seorang laki-laki, dan merasa puas sesuai perilaku.
3) Peran Diri
Peran klien saat ini adalah sebagai kepala keluarga dan pencari nafkah utama
meskipun istrinya juga ikut bekerja membantu mencari nafkah. Klien selalu
terlibat dalam pengambilan keputusan dalam keluarga.
4) Harga diri
Klien mengatakan selama ini diperhatikan oleh keluarganya, klien merasa
dihargai dalam keluarga maupun masyarakat sehingga harga diri klien baik.
5) Ideal diri
Klien mengatakan ingin tetap beraktifitas di hari tuanya.
3. Sosial
a. Dukungan keluarga
Keluarga selalu mendukung kegiatan yang dilakukan klien.
b. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga baik, klien dekat dengan istrinya. Sekarang klien
tinggal 1 rumah dengan istri dan cucu laki-lakinya.
c. Hubungan dengan orang lain
Hubungan dengan orang lain tidak mengalami masalah, klien mampu berinteraksi
dengan baik. .
4. Spritual
a. Pelaksanaan ibadah
Klien beragama islam, saat pengkajian klien mengatakan melaksanakan sholat 5
waktu dan berdoa menurut keyakinannya.
b. Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan sehat dan sakit ditentukan dan diserahkan pada Tuhan. Sakit
merupakan cobaan dari Tuhan.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tingkat kesadaran : Comphos Menthis, KU : Cukup, GCS :
E4 V5 M6
b. TTV : TD 160/100 mm Hg Suhu 36oC
Nadi 88 x/mnt Respirasi 22 x/mnt
c. Kepala : Bentuk : Mesochepal
Rambut : Beruban, rapi, pendek, bersih, tidak ditemukan
adanya benjolan maupun lesi.
d. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tak ikterik,
fungsi
penglihatan baik.
e. Telinga : simetris, fungsi pendengaran baik.
f. Hidung : nafas spontan adekuat, indera penghidu
berfungsi baik
g. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis
h. Leher : tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada
peningkatan JVP.
i. Dada
Inspeksi : RR 22 x/mnt, bentuk simetris, retraksi normal kanan dan kiri.
Tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
ketinggalan gerak
Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung redup
Auskultasi : tidak terdengar wheezing, suara vasikuler, suara jantung
S1-S2 murni.
j. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi dan pus.
Auskultasi : Pristaltik usus 14 x/mnt.
Palpasi : supel, idak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani pada daerah lambung, pekak pada daerah hati.
k. Genetalia :
Sulit dikaji. Klien menolak karena malu.
l. Ekstrimitas
Atas : Tidak mengalami gangguan pada ekstrimitas kekuatan otot 5/5,
akral hangat.
Bawah : Tidak mengalami gangguan pada ekstrimitas kekuatan otot 5/5,
akral hangat
m. Kulit
Kulit asianosis, turgor kulit elastis dan kembali < 2 detik, kulit lembab dan bersih
n. Keadaan Lingkungan
Penataan barang-barang kurang rapi, ruangan cukup bersih, ventilasi cukup,
pecahayaan kurang.
Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1 DS : Managemen Ketiadaan
Klien mengatakan obat dari poli masih ada regimen petunjuk cara
Klien tidak tahu obat apa sehingga malas terapeutik tidak minum obat dan
minum efektif keterangan
Klien mengatakan lama tidak kontrol tensinya tentang fungsi
karena tidak ke panti dan malas mengantri apalagi obat
tidak ada dokternya
Klien mengatakan kalau ke panti biasanya
diberi obat tidur
Klien mengatakan kalau pusing minum obat
warung dan merasa sembuh
DO :
Obat dari panti tidak diminum sejak 9 Januari
2009
Obat terdiri dari 2 jenis
Obat berwarna putih masih 6 butir
Obat berwarna kuning masih 6 butir
2 DS : Kurang Kurang paparan
Klien mengatakan tensinya tinggi tapi tidak pengetahuan informasi
tahu batasannya tentang definisi
Klien mengatakan kalau tensinya tinggi hipertensi, faktor
langsung tidak minum kopi tapi kalau merasa risiko,
badannya enak tetap minum kopi penatalaksanaan
Klien mengatakan tidak tahu komplikasi dan
hipertensi komplikasinya.
DO :
Klien tidak mampu menjawab saat ditanya
tentang batasan tensi yang tinggi
Klien tampak bingung saat ditanya mengapa
hanya menghindari minum kopi saat badannya
tidak enak
3 DS : PK hipertensi
Klien mengatakan kepalanya pusing dan
tengkuknya pegal-pegal
Klien mengatakan kalau periksa tensinya
tinggi
Klien mengatakan tidak tahu komplikasi dan
cara mengatasi agar tidak terjadi komplikasi
Klien mengatakan kalau pusing minum obat
warung dan merasa sembuh
DO :
TD : 160/ 100 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
RR : 22 x/ menit
Prioritas Masalah:
1. Managemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan ketiadaan petunjuk
cara minum obat dan keterangan tentang fungsi obat
2. PK Hipertensi
3. Kurang pengetahuan tentang definisi hipertensi, faktor risiko, penatalaksanaan dan
komplikasinya berhubungan dengan kurang paparan informasi
Rencana Keperawatan
Dx
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
Managemen Setelah dilakukan Teaching: procedure/
regimen tindakan treatment
terapeutik tidak keperawatan Kaji tingkat pengetahuan/ Mengetahui sejauh mana
efektif selama 4x pengalaman klien klien tahu tentang
berhubungan kunjungan, sebelumnya berkaitan pengobatan hipertensi
dengan managemen dengan terapi/ pengobatan
ketiadaan regimen terapeutik Jelaskan tujuan dari terapi Klien akan lebih percaya
petunjuk cara efektif dengan pada suatu terapi bila
minum obat dan kriteria : mengetahui tujuannnya
keterangan Compliance Jelaskan tentang prosedur Memberitahukan
tentang fungsi Behavior terapi yang harus diikuti penatalaksanaan dari
obat Percaya pada oleh pasien hipertensi hipertensi melalui
informasi tenaga pengobatan
kesehatan Jelaskan tentang fungsi Dengan mengetahui
Mau menerima obat yang telah diberikan fungsi obat, klien akan
resep/ obat dari panti lebih percaya dengan
Melaporkan pengobatan yg diberikan
telah mengikuti Jelaskan akibat jika terapi Klien mampu mengetahui
resep/ obat yang dihentikan. efek dari penghentian
dianjurkan terapi
Menerima Anjurkan klien untuk Jika klien mau
diagnosis yang berpartisipasi dalam terapi berpartisipasi aktif maka
diterapkan akan mempermudah
Melakukan intervensi
kontrol rutin Libatkan keluarga bila Keluarga sangat berperan
untuk perlu dalam keefektifan terapi
pemeriksaan
tekanan darah Behavior Modification
Melakukan gaya Kaji motivasi klien untuk Dibutuhkan motivasi
hidup sehat berubah yang kuat dari klien
Knowledge: untuk berubah
Treatment Bantu klien untuk Sejauh mana klien
regimen mengidentifikasi mampu berpartisipasi
Mengetahui kemampuan dalam pengobatan
fungsi obat Anjurkan melakukkan Kebiasaan baik akan
Mengetahui efek kebiasaan baik/ sehat mendukung kesehatan
jika terapi Kenalkan klien dengan Memberi motivasi dan
dihentikan keberhasilan orang lain kepercayaan bahwa
yang mempunyai masalah ketika orang lain mampu/
kesehatan yang sama berhasil maka klien juga
mampu melakukan
Berikan reinforcement Memberi kepercayaan
positif atas keberhasilan diri klien
klien
Anjurkan menggunakan Dengan menggunakan
fasilitas kesehatan yang fasilitas kesehatan yang
ada ada klien dapat
Identifikasi jadwal kontrol mengontrol kesehatannya
kesehatan secara rutin Jadwal kontrol secara
rutin diperlukan untuk
mendukung peningkatan
kesehatan
Catatan perkembangan
Tgl/ Para
Dx Kep Implementasi Evaluasi Paraf
jam f
PK Selasa Mengkaji keluhan pusing Selasa 27/7/2011
Hipertensi 27/7/2 klien S: Klien mengatakan :
011 Mengkaji adanya rasa kepalanya pusing
12.00
pegal pada tengkuk/ leher sudah lama mengurangi
Mengukur tekanan darah konsumsi garam
klien tiap kali kunjungan O: TD : 160/ 100 mmHg
Menganjurkan klien klien menyanggupi untuk
untuk makan makanan kontrol rutin
rendah garam, kurangi klien kadang malas periksa
makanan berlemak ke poli panti karena antri
Menganjurkan klien dan tidak ada dokternya
untuk banyak istirahat A: Tujuan belum tercapai
Menganjurkan untuk P: Lanjutkan intervensi
rutin teratur minum obat Kaji keluhan pusing klien
jika dapat resep obat saat Monitoring tekanan darah
kontrol klien tiap kali kunjungan
Anjurkan klien untuk
makan makanan rendah
garam, kurangi makanan
berlemak
Anjurkan klien untuk
banyak istirahat
Anjurkan untuk rutin teratur
minum obat jika dapat resep
obat saat kontrol
Kamis Mengkaji keluhan pusing Kamis 27/7/2011
29/7/2 klien S: Klien mengatakan :
011 Mengkaji adanya rasa kepalanya pusing
12.00
pegal pada tengkuk/ leher sudah lama mengurangi
Mengukur tekanan darah konsumsi garam
klien tiap kali kunjungan klien mengatakan jarang
Menganjurkan klien merokok, paling kalau
untuk makan makanan ngumpul, minum kopi
rendah garam, kurangi kadang kalau benar-benar
makanan berlemak pingin
Menganjurkan klien O: TD : 170/ 100 mmHg
untuk banyak istirahat klien menyanggupi untuk
Menganjurkan untuk kontrol rutin
rutin teratur minum obat A: Tujuan belum tercapai
jika dapat resep obat saat P: Lanjutkan intervensi
kontrol Kaji keluhan pusing klien
Monitoring tekanan darah
klien tiap kali kunjungan
Anjurkan klien untuk
makan makanan rendah
garam, kurangi makanan
berlemak
Anjurkan klien untuk
banyak istirahat
Catatan perkembangan
Tgl/ Para
Dx Kep Implementasi Evaluasi Paraf
jam f
Mnagemen Selasa Mengkaji motivasi klien Selasa,27-7-2011
regimen 27/7/ untuk berubah Jam 14.00
terapuetik 20111 Mengkaji tingkat S : klien mengatakan:
pada 3.00 Selama ini tidak tahu obat
pengetahuan dan
TnNR pengalaman klien apa, mungkin obat
dengan sebelumnya berkaitan tidur
Hipertensi dengan pengobatan Dapat obat dari panti,
tidak hipertensi sekarang masih
efektif b.d Menjelaskan tujuan Katanya tensi saya
petunjuk bahwa obat yang didapat tinggi.terus dikasih obat
dalam adalah untuk penurun ini.
melakukan tekanan darah Saya kadang-kadang saja ke
aktivitas Menjelaskan bahwa poliklinik panti, malas kalau
minum penatalaksanaan tidak ada dokternya.
obat tidak hipertensi salah satunya O : Obat dari poliklinik panti
adekuat melalui pengobatan masih sejak 9/01/2009
Menganjurkan A : Tujuan belum tercapai
menggunakan fasilitas P : Lanjutkan Intervensi
kesehatan yang ada baik Anjurkan minum obat
dip anti maupun Anjurkan menggunakan
puskesmas fasilitas kesehatan
Libatkan keluarga
Kamis Menganjurkan untuk Kamis, 29/7/2011
29/7/ tetap meminum obat yang Jam 11.45
2011 didapat dari panti karena S : klien mengatakan:
11.00 itu bagian dari terapi
Obatnya sudah mulai
hipertensi
diminum
Menganjurkan untuk
Saya mau kepuskesmas saja
tetap menggunakan
berobatnya, dari puskesmas
fasilitas kesehatan
juga biasa dapat obat
meskipun tidak ada
Saya jarang merokok, paling
dokter
kalau ngumpul, minum kopi
Menganjurkan untuk
kadang kalau benar-benar
menerapkan kebiasaan
pingin
baik agar tidak merokok
O : Klien tampak senang saat
dan mengurangi minum
kopi di puji
Melibatkan istri untuk Klien tahu obat yang
pengurangan garam diberikan
dalam masakan Klien minum obat
Memberikan A : Tujuan tercapai sebagian
reinforcement positif P : Lanjutkan Intervensi
(pujian) karena klien Anjurkan berpartisipasi
sudah mengurangi dalam pengobatan
minum kopi Kenalkan keberhasilan
orang lain
Berikan reinforcement
positif
Catatan perkembangan
Tgl/ Para
Dx Kep Implementasi Evaluasi Paraf
jam f
Kurang Selasa Menjalin hubungan Selasa, 27-7-2011
pngetahuan 27/7/ saling percaya Jam 14.00
tentang 2011 Mengkaji kebutuhan S : klien mengatakan:
tanda, 13.00 Senang ada yang datang
klien untuk belajar
gejala, tentang hipertensi berkunjung
komplikasi Mengkaji tingkat Klien mengatakan belum
dan pengetahuan dan ada yang member penkes
pnatalaksa pendidikan klien hipertensi
naan dari Mengkaji kesiapan dan Klien mengatakan lulusan
hipertensi motivasi untuk belajar ST
Mengkaji kemampuan O : Klien tampak senang saat
afektif dan kognitif dan kunjungan
psikomotor Klien mampu secara
kognitif, afektif dan
psikomotor untuk belajar
tentang hipertensi
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan Intervensi
Jelaskan tentang penyakit
klien
Jelaskan perlunya
perubahan gaya hidup
Beri reinforcement