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ANEMIAS O2 na circulao estimula os RINS a produzir ERITROPOETINA EPO -hormnio produzido pelos rins em reposta a hipxia

tecidual, esses hormnios estimula a MEDULA SSEA a produzir ERITROCITOS ( hemcias), contanto que haja um suprimento
adequado de FEFRRO, AC. FOLICO e B12)... alem do mecanismo de defesa do organismo: DC e desvio para DIREITA da curva de
dissociao da oxiemoglobina causada pelo 2, 3- DPG ( difosfoglicerato) que a afinidade da Hb pelo O2, permitindo sua liberao
para os tecidos.

* Vida media
VCMdo eritrcito:
- volume 100 a 120Mdio
corpuscular dias. ( tamanho da hemcia) : valores normais= 80 a 100
HCM -hemoglobina corpuscular Mdio ( cor da hemcia): valores normais: 28 a 32
RDW - variao do tamanho das hemcias= ANISOCITOSE : valores normais 10 a 14%

1- ANEMIAS MICROCTICAS E HIPOCRMICAS

ANEMIA FEROPRIVA EPIDEMIO e ETIOLOGIA CLNICA LABORATRIO TRATAMENTO


De acordo com a OMS - principal causa de - glossite atrofica ( lngua - fase inicial da doena: * FERRO ORAL
define ANEMIA como anemia no MUNDO- 10% despapilada- atrofia das Anemia normo-normo ( sulfato ferroso: 300 mg
* Hb < 13 g/dl sexo da populao mundial papilas linguais) VCM e HCM normais) de sulfato ferroso ( 60 mg
* Hb < 12 - sexo - + comum sexo ( - queilite Angular de ferro elementar) 3x ao
* Hb < 11 p/ gestantes menstruao e gravidez) - unhas quebradias e ANEMIA FERROPRIVA: dia por 6-12 meses aps
* Hb < 12 g/dl p/ crianas coiloniquia ( unha em * Hb < 9- 12 g/dl- anemia normalizao do
> 6 anos ETIOLOGIA: forma de colher) * VCM < 70- microcitose hemograma ( restabelecer
* Hb < 11cg/dl p/ crianas 1- demanda de Fe - esplenomegalia de GRAVE! os estoques corporais ou
entre 6 meses e < 6 anos - perda sangunea pequena monta * HCM < 28- hipocromia os valores de ferritina
- crescimento - esclera azul * RDW > 14%- ultrapassarem 50 ng/ml.)
* Anemia Ferropriva: do - gravidez - perverso do apetite ( anisocitose
estoque de Fe no - hemlise PICA) ( comer gelo- * RETICULCITOS < 2% ( - Criana: 3-5 mg/kg de
organismo. 2- Suprimento inadequado pagofagia; terra...) uma anemia ferro elementar por dia,
O Fe essencial na - dieta inadequada - SX. De Plummer-vinson hipoproliferativa, dividida em 3 tomadas,1 a
formao da hemoglobina - m absoro ( cirurgia ou Paterson- Kelly ( caracterizada pela sntese 2 horas antes das
e transportar O2 no de bypass gstrico; Crohn; disfagia por membrana prejudicada de hemcias refeies e de preferncia
sangue. acloridria e doena esofagiana- + comum em na medula ssea, porque associada a vitamina C ou
- valor normal de FERRO celaca) mulheres idosas com a anemia ferropriva um suco de laranja ou limo (
SRICO: 50 a 150 mcg/dl 3- Funo anormal da anemia ferropriva na fase tipo de anemia carencial) a absoro), caso no
transferrina mais tardia) * FERRO < 30 mcg/dl tolere se deve administrar

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- a principal fonte de Fe OBS: acloridria ou - anorexia, irritabilidade * FERRITINA < 15-30 ( junto com as refeies
pra produzir Hb vem da hipocloridria a absoro - sx. Da perna inquieta nl de 40 a 200) (significa
destruio das hemcias de ferro. estoque de ferro baixo e a AVALIAO DA RESPOSTA
velhas ( senescentes) OBS: ferritina o 1 exame a se TERAPEUTICA:
pelos macrfagos do - PRINCIPAIS CAUSAS DE HEPCIDINA: molcula alterar na dieta pobre em - os reticulcitos
bao. ACORDO COM A IDADE: produzida pelo fgado e ferro) comeam aumentar entre
- O Fe armazenado ( * em ou > 50 anos: funciona com reguladora * saturao da 48-72 hrs e atinge seu pico
reserva de ferro) como sempre que tiver anemia da homeostase de ferro no transferrina 5-7 dias.
forma de FERRITINA ou ferropriva tem que organismo, tem 2 aes: * da capacidade total de - a hemoglobina aumenta
HEMOSIDERINA. investigar CANCER DE a absoro de Fe no ligao ao ferro -( TIBIC) > dentro de 4-30 dias e
CLON, fazer intestino e a liberao de 360 normaliza em 6 semanas.
- O Fe absorvido no COLONOSCOPIA. ferro do sistema * protoporfirina - melhora dos sintomas na
intestino delgado e + reticuloendotelial . As 1 semana ( fadiga..)
facilmente absorvido na * crianas: CRESCIMENTO situaes que estimula a - ESFREGAO DO SANGE
forma de FERRO FERROSO. ( a demanda de ferro). A sntese de Hepcidina e PERIFRICO: OBS: o exame de escolha
- a enzima ferro-redutase principal causa de anemia portanto a * HIPOCROMIA ( HCM) para avaliar a resposta
transforma ferro frrico ferropriva em crianas disponibilidade do Fe, so: * MICROCITOSE ( VCM) PRECOCE ao tratamento
em ferro ferroso. por INGESTO inflamao ( anemia de * ANISOCITOSE ( RDW) CONTAGEM DE
INADEQUADA DE FERRO. doena crnica) e * POIQUILOCITOSE ( RETICULCITOS.
- Molcula responsvel sobrecarga de Fe. hemcias em forma de
por transportar o Fe no charuto, lpis ou alvo) * FERRO PARENTERAL
plasma= transferrina. Indicaes:
QUANDO A REPOSIO - PADRO-OURO: - intolerncia oral
ORAL NO SURTE EFEITO- aspirado da medula ssea - incapacidade de atender
OBS: o contedo de Ferro refratrio ao tratamento = mostra a ausncia de as necessidades de ferro
do leito humano oral: ferro nos macrfagos e oral
absorvido de 2 a 3 vezes - anemia multifatorial eritroblastos. - hemodilise
mais em comparao com - m adeso ao - sangramento GI
o leite de vaca. tratamento persistente
- sangramento crnico Calculo para reposio:
- no absoro de ferro ( Peso corporal (Kg) x 2,3 x
doena celaca; infeco ( 15- hemoglobina srica
por H.PYLORI e gastrite em g/dl) + 500
atrfica.)

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ANEMIA DE DA CRNICA EPIDEMIOLOGIA LABORATRIO TRATAMENTO
- ANEMIA INFLAMATRIA- - 2 causa + COMUM de A entre anemia - nveis moderados de Hb ( OBS: o MELHOR exame
Secundaria a ativao anemia. ferropriva e anemia de raro < 8 g/dl) para anemia ferropriva
imune aguda ou crnica. - PRINCIPAL causa de doenas crnicas que na - anemia NORMO- da anemia de doena
anemia em pacientes anemia ferropriva o Fe NORMO( em 80% dos crnica FERRITINA.
ETIOLOGIA: HOSPITALIZADOS. srico e a ferritina esto casos) VCM > 80 ou
- Artrite reumatoide e j na anemia crnica a levemente MICRO. TTO: se trata a doena de
- LES Ela causada por distrbio FERRITINA esta normal ou - FERRO NL ou base.
-Sarcoidose na homeostase do ferro, , mas as capacidades de - FERRITINA ou NL
- doena inflamatria caracterizada por estimulo ligao com o ferro e a - RDW NORMAL
intestinal produo de HEPCIDINA, quantidade dos receptores - RETICULOCITOS (
- TBC / empiema/ que leva ao de transferrina esto . anemia hipoproliferativa)
abscesso/ pneumonia aprisionamento do ferro - TIBIC normal ou ( o
- endocardite infecciosa nos macrfagos do OBS: a liberao de que diferencia da anemia
- meningite sistema reticuloendotelial, citocinas inflamatrias ferropriva)
- HIV e como isso, os estoques estimula a produo de - ndice de SATURAO
.... qualquer doena de ferro ( FERRITINA ) e Hepcidina. DA TRANSFERRINA
crnica!!! da disponibilidade de Fe ( - PCR ou VHS
FERRO )
CLINICA:
Evidencia clinica ou
laboratorial de inflamao.

TALASSEMIAS FISIOPATOLOGIA CLINICA LABORATRIO e TTO


Diminuio da sntese da 1- alfatalassemia ( da Betatalassemia: Betatalassemia:
GLOBINA. produo de cadeias ) * TALASSEMIA MAJOR: - anemia HIPO-MICRO ( VCM < 72
- representam os defeitos 2- betatalassemia ( da - os sintomas se tornam evidentes a partir do 6 e CHCM < 32)
hereditrios da produo de cadeias ou ms de vida. OBS: microcitose GRAVE!!!
hemoglobina + comum no produz nada) - anemia grave ( Hb entre 3,0 e 5,0) - FERRO NL ou
- a doena GENTICA + Tipos: - ictercia - FERRITINA NL ou
comum do mundo. - TALASSEMIA MAJOR ( - ICC de debito - RDW ou NL ( obs: na anemia
- so + frequentes na anemia de Cooley) - deformidades sseas por expanso da MO ( ferropriva o RDW esta )
regio do mediterrneo, 0 / 0 ou +/ 0 : no predomnio dos MAXILARES com da arcada - TIBC normal

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sudoeste da sia e frica produz nada ou produz superior com separao do dentes- fascie - Saturao de transferrina
muito pouco. talassmico ou fascie de esquilo.) normal ou
HEMOGLOBINA: - TALASSEMIA - litase biliar pela hemlise crnica - BI; LDH
globina INTERMEDIA - hepatoesplenomegalia * ESFREGAO DO SANGUE
+/ + : produz pouco - comprometimento do desenvolvimento, PERIFRICO:
globinaHEME globina - TALASSEMIA MINOR fertilidade e disfuno endcrina. - anisopoiquilocitose
0/ ou +/ : produz - RX de crneo HAIR-ON-END - HEMCIAS em ALVO
Globina um pouco abaixo do * TALASSEMIA INTERMEDIA: - HIPOCROMIA ( HCM e CHCM)
* no adulto normal a normal. - geralmente se manifesta na adolescncia. - PONTILHADO BASFILO
molcula de hemoglobina OBS: /= pessoa - crescimento, desenvolvimento, fertilidade - RDW
formada por 4 cadeias NORMAL. preservado.
de globinas: FISIOPATOLOGIA: - clinica + branda * PADRO-OURO:
-97% de hemoglobina A - a quantidade de Hb A * TALASSEMIA MINOR: ELETROFORESE DE Hb
ou A1( a hemoglobina em cada hemcia- que - assintomtica ou anemia leve ( hipo- micro)- Nveis aumentados de Hb A2 e F
possui 2 cadeias e 2 .) leva a hemcia micro/ costuma exacerbar na gravidez. e nveis baixos ou ausentes de
- 2% de hemoglobina A2 ( hipo. - Hb entre 9- 11g/dl Hb A .
2 e 2 delta - hemcias com pouca * Alfatalassemia
- 1% hemoglobina F ( 2 e hemoglobina( da sntese * Alfatalassemia -Hidropsia fetal: eletroforese de
2 )- F de Fetal, a de Hb) so hipocromicas - os sintomas da doena s se manifesta com 3 Hb com 80% de Hb BART e
principal Hb da vida Fetal. e microciticas. delees ( doena da Hb H) ou 4 delees ( ausncia de Hb A
- fica sobrando muita hidropisia fetal) - doena da HbH: eletrofrese de
cadeia leva a destruio 1- HIDROPISIA FETAL Hb com 5 a 40% de Hb H nveis de
dos precursores J pode se manifestar na vida fetal ou ps-natal. HbF e HbA2 normais.
eritropoiticos na medula A ausncia de cadeia incompatvel com a vida TRATAMENTO:
ssea eritropoiese extrauterina que evolui para bito. Betatalassemia:
ineficaz da absoro Sem nenhuma cadeia , as cadeias gama () se - hipertranfuso crnica-
intestinal de Fe e pode juntam, formando tetrmero 4 ou hemoglobina objetivando o Ht 27 a 30%
causar hemocromatose de BART ( tem altssima afinidade pelo O2, sendo - quelante de Ferro com
- hemlise crnica. incapaz de libera-la aos tecidos que leva a deferoxamina ( quando ferritina >
- ativao plaquetria- hipoxia tecidual severa, edema, ICC e morte. 1.000)
estado de 2- DOENA DA Hb H: - acido flico
hipercoagulabilidade. Ausncia de 3 genes permite o nascimento da - esplenectomia
criana sem maiores problemas, mas j com - transplante de MO- o nico
anemia hemoltica. tratamento curativo

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ANEMIA SIDEROBLSTICA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Anemia por sntese da * HEREDITRIA: - sintomas de anemia e - anemia HIPO/MICRO - excluir problemas
poro HEME da Hb. - herana ligada ao X pelo acumulo de ferro ( - FERRO NL ou ( acumulo reversveis
- herana autossmica hemocrormatose) de Fe) - suporte transfusional
OBS: o grupo HEME dominante - pode haver hemcias - quelante de ferro com
formado por - congnita: SX. De normo ou macrociticas- deforaxamina ou com
Protoporfirina IX + on PEARSON RDW deferasorox
Ferroso. - FERRITINA NL ou - suplemento de vitamina
- acumulo excessivo de * ADQUIRIDA - TIBC NL B6 ( piridoxina)
FERRO dentro das - mielodisplasia - saturao de
mitocndrias dos - isoniazida, clorafenicol transferrina
precursores eritroides. - alcoolismo
- deficincia de COBRE * PADRO-OURO:
- intoxicao por aspirado de medula
CHUMBO ssea: mostra os
sideroblastos em ANEL
Intoxicao por chumbo perfazendo + de 15% dos
causa clssica de anemia eritroblastos.
sideroblastica. - hematoscopia (
esfregao de sangue
perifrico)= corpsculos
de Pappenheimer

2- ANEMIAS NORMOCTICAS E NORMOCRMICAS= Se em anemias HIPOPROLIFERATIVAS e HIPERPROLIFERATIVAS:

HIPOPROLIFERATIVAS: a medula ssea NO esta produzindo eritrcitos de forma adequada.

contagem de RETICULCITOS reduzida ( < 40-50.000 ou < 2%)

EX:- fase inicial da anemia ferropriva;


anemia de doena crnica;
anemia de doena Renal Crnica ( EPO)
H
Anemia Aplsica
Anemia das doenas Endcrinas ( Hipopituitarismo; hipotireoidismo; hipertireoidismo; doena de Addison; hipogonadismo; 5
hiperparatireoidismo; DM)
HIPERPROLIFERATIVAS: bom funcionamento da medula, mas esta havendo DESTRUIO aumentada de eritrcitos (hemlise); ou
hemorragia hemorragia aguda que suplantam a capacidade de reao da medula.

Contagem de RETICULCITOS aumentada ( > 100.OOO ou > 2%)


EX: anemia do Sangramento Agudo
Anemias Hemolticas: destruio prematura de hemcias na periferia.

ANEMIAS HEMOLTICAS

ALOGARITIMO DE INVESTIGAO DE ANEMIAS HEMOLTICAS

Clinica: anemia normo normo + Ictercia + esplenomegalia + litase biliar + RETICULOCITOSE > 100.000 ou > 2%
BI
LDH
HAPTOGLOBINA

COOMBS DIRETO (+) COOMBS DIRETO ( - )

ANEMIA HEMOLITICA NO AUTO-IMUNE


ANEMIA HEMOLITICA AUTO-IMUNE- AHAI

CONGNITA:
ANTICORPOS QUENTES (IgG) ANTICORPOS FRIOS (IgM)
Defeitos de Membrana: ESFEROCITOSE HEREDITRIA
( IgG-75%) - intravascular Defeitos Enzimticos: -DEFICINCIA de GLICOSE 6-FOSFATO
DESIDROGENASE ( G6PD)
- Extravascular -DEFICINCIA de PIRUVATO-QUINASE (PK)
Defeitos da Hemoglobina: ANEMIA FALCIFORME

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ADQUIRIDAS: - HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA
AHAI EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA CLINICA e DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma desordem de - a incidncia com a * IDIOPATICA * CLINICA: sintomas 1- Tratamento de
origem idioptica ou idade > 50 anos e + no * SECUNDARIA relacionados a anemia, a ESCOLHA:
secundaria a doenas sexo Ac quentes: hemlise e a doena de GLICOCORTICOIDES (
autoimunes ou drogas, - AHAI a causa + comum - Doena autoimunes ( base. predinisona)
que ocorre uma formao de anemia hemoltica LES; AR; RCU) - Cursa com
de anticorpos contra a adquirida, com exceo - Drogas: METILDOPA ( ESPLENOMEGALIA de 2- esplenectomia:
membrana das hemcias, dos pases em que a principal); penicilina; GRANDE MONTA. somente para quem no
que leva sua destruio malria endmica. procainamida , quinidina. responde ao
pelo bao ou fgado. - carcinomas; linfomas... * DIAGNOSTICO: glicocorticoide.
- doenas - teste de COOMBS
FISIOPATOLOGIA: OBS: qual anti- linfoproliferativas DIRETO ( + )
* Ac quentes ( IgG): + hipertensivo que leva a - RETICULOCITOS
comum- 75% dos casos. As anemia hemoltica? Ac frios: - HAPTOGLOBINA
hemcias cobertas por Ac Alfametildopa. *doena crioaglutinina - LDH; BI OBS: SX. De ZIEVE: anemia
IgG so retiradas da - idioptica - pesquisa dos ttulos hemoltica autolimitada (
circulao por macrfagos - secundaria: sricos de crioaglutinina com reticulocitose,
do bao, levando a Infeces MYCOPLASMA ( ictercia, hiperlipidemia e
hemlise pneumonia por esplenomegalia) que pode
EXTRAVASCULAR. Mycoplasma ocorrer em etilistas
* Ac frios (IgM): ocorre pneumoniae) crnicos, independente da
lise direta- hemlise presena de hipertenso
INTRAVASCULAR ou pela porta ou cirrose.
clulas de Kuppfer no
fgado.

ESFEROCITOSE FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


HEREDITRIA
Ou MICROESFEROCITOSE Defeitos no citoesqueleto Anemia congnita + - Historia familiar ( + ) TTO de ESCOLHA:
HEREDITRIA da membrana da historia familiar (+) + - COOMBS ( - ) - ESPLENECTOMIA:
um tipo de anemia hemcia. A hemlise reticulocitose + ictercia ( - ESFREGAO DO SANGUE sempre fazer!!!!
hemoltica NO ocorre no bao por FALHA BI) hiperbilirrubinemia PERIFRICO: PREPARO PR-
autoimune do tipo na DEFORMAO das intensa + esplenomegalia * presena de esfercitos ( OPERATORIO:

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CONGNITA. hemcias, dificultado a + litase biliar hemcias arredondadas - fazer vacinao contra
passagem delas pelo e sem palidez central) pneumococo e H.
cordo de Bilroth, onde * reticulocitose influenza B mnimo 2
so fagocitadas por semanas antes da cirurgia.
macrfagos. - PADRO-OURO: teste de - sempre fazer USG
FRAGILIDADE OSMTICA ( abdominal para avaliar a
utiliza soluo salina que presena de LITIASE BILIAR
leva a lise das hemcias) associada, caso tenha se
deve realizar a
colecistectomia junto com
esplenectomia
laparoscpica.
- profilaxia P.O com
penicilina V oral.

D6PD FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


- a desordem do - a deficincia de D6PD - CRISES hemolticas que - dosagem de G6PD - preveno de hemlise:
metabolismo da hemcia + leva a uma incapacidade so causadas pelo de evitar contato com drogas
frequente. de inativao de estresse oxidativo, e tratamento adequado as
- anemia hemoltica NO compostos oxidantes, que precipitadas por infeco, infeces.
imune do tipo CONGNITA se acumulam no eritrcito cetoacidose diabtica e
com consequente uso de drogas oxidativas
hemlise. ( SULFAMETOXAZOL,
- o principal mecanismo de NITROFURANTOINA,
hemlise intravascular- PRIMAQUINA(
hemoglobinemia, antimalrico) e ingesto
hemoglobinria e BI. acidental de BOLINHA DE
NAFTALINA .

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ANEMIA FALCIFORME CLNICA e COMPLICAES DIAGNSTICO TRATAMENTO
Anemia hemoltica crnica COMPLICAES AGUDAS - ESFREGAO DO SANGUE 1- Profilaxia de infeces:
hereditria por defeito 1- CRISES VASO-OCLUSIVAS PERIFRICO: * Penicilina V oral: iniciar
qualitativo da * SX. MO-P ( Dactilite Falcmica) * hemcias em FOICE aos 3 meses e continuar
hemoglobina. -Isquemia aguda dos ossos das mos e ps que leva a * Policromasia ( indicativo ate os 5 anos ( 125 mg/kg
uma hemoglobinopatia DOR e EDEMA dos digitais. de reticulocitose) ate 3 anos , aps = 250 mg
hereditria marcada pela -Ocorre por volta do 5- 6 meses ( 1 manifestao de * Corpos de Howell-Jolly ( 2 x ao dia)
ocorrncia de fenmenos DOR na criana) hipoesplenismo) * Imunizao:
vaso-oclusivos decorrentes * CRISE LGICA Pneumococo, anti-
do afoiamento das a causa mais comum de admisso hospitalar. hemofilos, hepatite B e
hemcias no interior da - dor ssea; abdominal ( isquemia e infarto mesentrico - PADRO-OURO: influenza.
microcirculao. que pode simular abdome agudo); priaprismo ( ereo eletroforese de
involuntria > 30 min) Hemoglobina. 2- Suplemento com
EPIDEMIOLOGIA: * SX. TORCICA AGUDA FOLATO 1 a 2 mg/dia
- pases da rea equatorial, - principal causa de MORTE na anemia falciforme - LABORATRIO
regio do cinturo da - febre alta, taquipneia, dor torcica, leucocitoses e * Anemia leve a moderada 3- Hemotransfuso: esta
malria. infiltrado pulmonar, que evolui para Insuficincia * RETICULOCITOS contraindicada na anemia
respiratria. * leucocitose neutrofilica assintomtica e deve ser
ETIOLOGIA: - o AGENTE infeccioso + COMUM: S. PENEUMONIAE. * BI evitada ao Maximo, exceto
Uma nica mutao: troca - Tratamento emprico: cefuroxime + azitromicina * LDH em casos graves com SX.
do acido glutmico por * AVE- pode ser isqumico ( + em crianas) ou * Haptoglobina Torcica aguda.
valina- gera produo da hemorrgico ( + em adultos). O AVE hemorrgico ocorre
Hemoglobina S. ao da contagem dos Leuccitos. TTO agudo: 4- HIDROXILUREIA: agente
exanguineotransfuso. mielossupressor que ativa
FISIOPATOLOGIA: a sntese de HbF ( a HbF
Polimerizao da 2- DISFUNO ESPLNICA- PREDISPOSIO A protege a hemcia do
hemoglobina S INFECES afoiamento, por inibir a
desoxigenada, levando a: Aproximadamente aos 6 meses, o bao ir crescer polimerizao da HbS). o
AFOIAMENTO DA devido a hemlise intensa. Mas depois de um perodo numero de crises de
HEMCIA, de comea acumular muitas hemcias afoiadas e causar falcemizao e aumenta a
viscosidade, da mltiplos infartos e assim o bao comea a se atrofiar, sobrevida do paciente.
capacidade de deformao tornar-se duro e com fibrose, processo chamado
que leva a: AUTOESPLENECTOMIA. 5- Transplante de MO-
- destruio prematura OBS: o bao um rgo muito importante para para pacientes jovens e

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das hemcias anemia resposta imune, e tem bactrias que dependem do bao graves.
hemoltica. para serem destrudas, ex: S. PNEUMONIAE, H.
- ocluso da INFLUENZA B e SALMONELLA. 6- Conduta no manuseio
microvasculatura Portanto pensou em infeco de paciente falcmico, da dor: administrar
isquemia. pensou em PNEUMOCOCO, exceto na situao de combinaes analgsicas,
osteomielite e artrite sptica, ai devo pensar em em doses plenas e
SALMONELLA ( tratar com ceftriaxone). horrios fixos, incluindo
* Expectativa de vida dos OBS: a principal causa de morte em crianas entre 1 e 5 opiceos, ate o alivio da
pacientes de 50-60 anos. anos com anemia falciforme por SEPSE dor.
PENEUMOCCICA.
A profilaxia do pneumococo com penicilina V oral ate
os 5 anos de vida todos os dias e vacina
antipneumococica a partir da 6 semana de vida,
diminui bastante a incidncia.

3- CRISES ANMICAS
Piora aguda da anemia, pode ser de 4 tipos:
* CRISE APLSICA(+ comum): causa ANEMIA
HEMOLTICA com RETICULCITOS MUITO ou
ZERADO! causada pelo PARPOVRUS B-19 ( agente
etiolgico do eritema infeccioso)- geralmente
apresenta febre.

* CRISE DO SEQUESTRO ESPLNICO ( + grave): anemia


grave com reticulocitos e bao subitamente de
tamanho + HIPOVOLEMIA e pancitopenia, costuma
aparecer entre 6 meses e 1 ano de idade, no costuma
aparecer aps 2 anos. TTO: esplenectomia para evitar
recorrncia.

* CRISE MEGALOBLSTICA: deficincia de acido flico.

* CRISE HIPER-HEMOLITICA

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VARIANTES FALCMICAS: COMPLICAES CRNICAS
1- TRAO FLACMICO- 1- Envolvimento Osteoarticular:
- indivduos assintomticos * Necrose sptica (osteonecrose) da cabea do fmur (
- hemograma normal dor no quadril de evoluo insidiosa)
- expectativa de vida * vrtebra em BOCA DE PEIXE- formato bicncavo.
normal 2- Envolvimento Renal:
* creatinina ( fase inicial do acometimento renal)
2- HEMOGLOBINOPATIA * hematuria ( necrose de papila)
SC- menos intensa que * ISOSTENRIA ( incapacidade de concentrar urina)
anemia falciforme, porem * glomerulopatia ( Glomerulonefrite segmentar e
+ grave que trao focal- GESF)
falcmico. No cursa com * hipoaldosteronismo hiporreninmico ( caracterizada
retinopatia e nem por K, acidose metablica, NA ( aumenta a excreo
osteonecrose da cabea de NA urinrio)
do fmur. 3- Anemia hemoltica crnica
4- Atraso no crescimento e desenvolvimento
3- S/ BETATALASSEMIA 5- Envolvimento Hepatobiliar
* colelitiase/ coledocolitiase ( calculo de bilirrubinato de
4- HEMOGLOBINA S/ clcio) alta incidncia.
PERSISTNCIA * Hepatite viral
HEREDITRIA DA * hepatopatia falcmica crnica
HEMOGLOBINA FETAL: os * sobrecarga de ferro
pacientes em geral no 6- Envolvimento Pulmonar- hipertenso pulmonar
tem anemia e nem 7- Envolvimento Cardiovascular
manifestaes vaso- 8- Envolvimento do SNC
oclusivas. O paciente ira 9- Envolvimento Ocular ( retinopatia no proliferativa (
apresentar HbF ( hemorragias cor de salmo e manchas negras
hemoglobina fetal elevada irradiantes)
entre 15-35%) 10- Envolvimento Cutneo-Subcutneo: devido a
isquemia crnica da pele, localizao + comum regio
maleolar.
11- Gestao: complicaes como pr-eclanpsia, sx.
Torcica aguda, pielonefrite, endocardite, aborto
espontneo, baixo peso ao nascer, natimorto...

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HEMOGLOBINRIA FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
PAROXSTICA NOTURNA
- a nica anemia - mutao do gene PIG-A - Episdios agudo de LABORATRIO - corticoide
hemoltica em que existe que leva a deficincia da hemlise intravascular - hemcias macro, normo, - reposio de sulfato
um defeitos ADQUIRIDO e GIP. Por conta disso ocorre que leva a ou micro. ferroso
no herdado, da deficincia de 3 principais hemoglobinria, - RETICULCITOS - suplementao de acido
membrana celular do protenas: principalmente a noite. - deficincia de FERRO flico.
eritrcito. * CD 55 - dor abdominal; cefaleia e - hemoglubinuria e
* ocorre em qualquer * CD 59 febre. hemossiderinuria - A principal causa de
idade, mais comum em *C8 - exacerbao da hemlise - leucopenia e morte por TROMBOSE!
adulto jovem. - elas tem funo de nas infeces , cirurgias e plaquetopenia.
inativar o complemento. transfuses. OBS: - todo paciente NO
Pensar em Na ausncia dessa - hemoglobinria e DIAGNSTICO hepatopata que apresenta
Hemoglobinuria, quando: - protena as hemcias se hemossiderinuria que leva - pesquisa das molculas a SX. De BUDD.CHIARI (
ANEMIA HEMOLTICA + tornam sensvel a lise. a deficincia de ferro. CD 55 e CD 59 na trombose aguda das veias
PANCITOPENIAS ( - hipercoagulabilidade que superfcies da hemcias ou supra-hepticas) deve ser
leucopenia, anemia e pode levar a trombose. dos granulcitos, a partir avaliado para a
plaquetopenia) + da citometria de fluxo. possibilidade de
TROMBOSE hemoglobinria
paroxstica noturna.

SHU EPIDEMILOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


SX. HEMOLTICO - a principal causa de * ANEMIA HEMOLITICA - historia clinica + achados - suporte e correo
URMICO: doena INSFICIENCIA RENAL em microangioptica ( laboratoriais. hidroeletrolitica
trombtica de pequenos CRIANAS. ESQUIZCITOS- hemcias
vasos glomerulares - 80% dos casos devido a fragmentadas no pensar em criana que - evitar ATB na suspeita de
uma gastroenterite previa esfregao do sangue faz diarreia e depois E. COLI, pois pode agravar
( 5 a 10 dias antes) perifrico) + quadro de IRA oligrica+ o quadro.
causada por E. COLI * TROMBOCITOPENIA ( anemia e ESQUIZCITOS
entero-hemorrgica ( cepa plaquetas) + no esfregao +
O157: H7) e SHIGELLA e * INSUF. RENAL AGUDA plaquetas.
SALMONELLA. oligrica

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3- ANEMIAS MACROCTICAS ( VCM > 100)

ANEMIA MACROCTICA CAUSAS CLNICA e DIAGNSTICO TRATAMENTO


- anemia causada por 2 principais causas: * Manifestaes hematolgicas: *Reposio B12 ( IM) via
defeito na sntese do DNA, 1- Def. de COBALAMINA ( vitamina B12) + freq. - fraqueza, dispneia aos esforos.. PARENTERAL a
que leva a do n de em idosos. - petequias, e sangramento- preferencial.
celular dos precursores 2- Def. de CIDO FLICO devido a plaquetas. : 1.000 mg/dia por 1
eritroides, que passam a * Manifestaes digestivas: semana 1.000
apresentar ncleos MAS, tambm pode ser causada por drogas. - glossite atrfica dolorosa, mg/semana por 4 semanas
grandes e imaturos, queilite angular 1.000 mg/ms por toda
porem o citoplasma DEFICINCIA DE C. FLICO: - diarreia e perda ponderal vida ( anemia perniciosa
amadurece normalmente. - fonte: folhas verdes, aveia, cogumelo, algumas ou alguma outra causa
Ocorre uma dissociao frutas e protena animal. * Manifestaes neurolgicas: irreversvel)
ncleo/citoplasma: - causas + comuns: ALCOOLISMO ( causa + Ocorre apenas na deficincia de
MEGALOBLASTOSE. comum).- o etanol interfere no metabolismo do VITAMINA B12 ( COBALAMINA): * Reposio de Ac. Flico
folato. - neuropatia perifrica; alterao 1-5 mg/dia VO
OBS: a manifestao -GRAVIDEZ: a demanda de acido flico ( pode da marcha
clinica da deficincia de levar a defeitos na formao do tubo neural do - demncia COMPLICAO:
folato se desenvolve aps feto na 1 semana de gravidez- predispe a - perda propriocepo - B12 parenteral pode
2 a 3 meses na dieta sem malformao neurolgicas ( espinha bfida, - sensibilidade vibratria levar a reteno de NA e a
acido flico. anencefalia)- reposio de cido flico 400 mg/d - parestesia de extremidades K grave.
3 meses antes da gravidez. - sinal de Romberg + fraqueza e
OBS: o fator intrnseco - LEITE DE CABRA: pobre em cido flico- espasticidade de MMII RESPOSTA AO
fundamental para perfeita leva a anemia megaloblstica por def. de ac. OBS: ANEMIA + alterao TRATAMENTO:
absoro da VIT. B12. Flico. NEUROLGICAS = anemia - Pico reticulocitrio em 7
- FENITONA: a absoro do acido flico no megaloblstica por carncia de a 10 dias
organismo B12. - melhora da anemia com
- ESPRU TROPICAL 2 meses.
- uso de METOTREXATE e trimetropim DIAGNSTICO
- MACROCITOSE ( VCM > 100)
DEFICINCIA DE COBALAMINA ( VIT. B12) - HCM normal
- DIETA VEGETARIANA ESTRITA ( umas das - RDW - anisocitose
causas + comuns) - RETICULOCITOS < 2% ( se trata
- principal fonte de vit. B12: produtos de origem de uma anemia carencial-

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animal ( ovo, leite, carne) hipoproliferativa)
- estado de ACLORIDRIA a absoro de Vit. - LDH e BI
B12) uso de medicamento IBP. - leuccitos e plaquetas: normais
- PS-GASTRECTOMIA: desenvolve carncia de ou - tendncia a pancitopenia.
B12 por remoo da fonte do fator intrnseco ( - NEUTROFILOS
cel. Gstricas parietais) HIPERSEGMENTADOS (
- distrbio do leo terminal: DOENA DE CROHN caracterstico de anemia
( ileite regional) e Doena celaca. megaloblstica)
- anestsico de inalao de XIDO NITROSO: OBS: neutrfilos
destri a cobalamina endgena. Esta hipossegmentados e
relacionada com a inativao de enzima metiona hipogranulares so caractersticos
sintase. de sx. Mielodisplasica.

- causa + comum de def. de B12: ANEMIA OBS: a anemia megaloblstica a


PERNICIOSA: doena autoimune, gera que mais aumenta o LHD
anticorpos contra as clulas parietais ( oxinticas)
gstricas produtoras de fator intrnseco, e OBS: ANEMIA PERNICIOSA causa
secreo de acido clordrico, levando estado de clssica de PLAQUETOPENIA.
acloridria e ATROFIA GASTRICA GASTRITE
ATRFICA e da absoro de vit. B12. - ESFREGAO DO SANGUE
- anticorpos detectados no soro: anticlula PERIFERICO:
parietal ( 90%) e antifator intrnseco ( 60% dos * NEUTROFILOS
casos) HIPERSEGMENTADOS
- + comum em idosos * macro-ovalcito- eritrcitos
- incidncia em associao com GRAVES, grandes, ovais, cheios de
HASHIMOTO, VITILIGO. hemoglobina
- EDA revela presena de atrofia da mucosa * anisocitose ( hemcias de
gstrica e o teste de Schilling se torna ( + ) na tamanho )
administrao de vit. B12 sendo detectado na * poiquilocitose ( hemcias de
urina. formatos )
- fator de risco para Cncer gstrico.
- DOSAGEM DE VIT. B12:
Normal de 200 a 900
- DOSAGEM DE FOLATO:

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Normal de 6 a 20
- NA DUVIDA COMO A
DEFICIENCIAS DE VITAMINAS:
* acido metilmalnico -
somente na def. de VIT. B12 (
COBALAMINA)
* sintomas neurolgicos (
somente na def. de VIT. B12)

OBS: a HEMOCISTENA estar


nas 2 deficincias ( vitamina B12
e cido flico)

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ARTRITE - ARTRITE GOTOSA
- ARTRITE SPTICA GONOCCICA
MONO/ OLIGOARTICULARES - ARTRITE SPITICA NO GONOCCICA
- SX. DE REITER
OBS: toda quadro de monoartrite deve Ser PUNCIONADO
- ARTRITE PSORIASICA
( ARTROCENTESE) Para analise do liquido sinovial. - ARTRITES CRONICAS: TUBERCULOSA E FUNGICA
GOTA EPIDEMIOLOGIA CLNICA e DIAGNSTICO TRATAMENTO
- ARTRITE POR - HOMENS- 30-60 4 FASES DA DOENA: * TRATAMENTO DA CRISE:
DEPOSIO DE CRISTAIS. anos ( 7-9: 1) em 1- HIPERURICEMIA ASSINTOMTICA: 1 linha: - AINES-
A gota uma doena relao ao sexo . - acido rico > 7 mg/dl- comea a se precipitar no INDOMETACINA-
METABLICA, causada - na mulher a corpo IBUPROFENO- DICLOFENACO
pelo acumulo de acido incidncia ps- - 2/3 dos pacientes hiperuricemicos se mantm 2 linha- COLCHICINA
rico corporal, um menopausa, pela perda assintomticos. 3 linha- CORTICOIDE
produto de degradao do efeito uricosrico do 2- ARTRITE GOTOSA AGUDA:
das PURINAS. estrognio. Crise aguda de gota geralmente inicia a NOITE, CONTRAINDICAO:
extremamente DOLOROSA com sinais flogisticos( * ASS
OBS: a hiperuricemia e CLASSIFICAO: ERITEMA, CALOR, RUBOR) de inicio SBITO- , abre o *ALOPURINOL porque ela faz
gota NO so sinnimos! * PRIMRIA- idioptica, quadro com uma MONOARTRITE ( classicamente no os nveis de acido rico e vai
A GOTA ocorre quando h associada a alteraes 1 pododctilo- ARTRITE PODAGRA- DEDO do P- precipitar ainda mais a crise.
precipitao e depsito ( enzimticas- SX. De HALUX). OBS: a da hiperuricemia no
geralmente crnico) de LESH-NYHAN- - durao de 3 a 10 dias. deve fazer parte do tratamento
acido rico nos tecidos. deficincia de * fatores que predispes a crise ( aps uma variao da crise aguda da gota e sim to
hipoxantina guanina quanto pra mais , quanto pra menos da uricmia): tratamento profiltico.
* Principal rgos fosforibosil transferase. - traumatismo
afetados: rins e pele. * SECUNDRIA- - consumo de lcool ( cerveja e vinho) * TRATAMENTO PROFILTICO:
- neoplasia- tratamento - alguns medicamentos- diurticos, ASS em baixas 1- afastar os fatores de risco:
quimioterpico doses lcool, carne, diurticos
PATOGENIA: - hiperparatireoidismo - ingesto excessiva de carne tiazdicos.
Acido rico > 7 mg/dl - psorase - qualquer remdio que acido rico ( aloperidol) 2- COLCHICINA : ao anti-
hiperuricemia gota- - estresse inflamatria- inibio da
deposito de cristais de - INGESTO DE ALCOOL * DIAGNSTICO: movimentao e fagocitose dos
urato monossdico nas - insuficincia renal - ATROCENTESE- PUNO DO LIQUIDO ARTICULAR ( leuccitos intra-articular. NO
articulaes e em diversos - intoxicao por sempre fazer!) acido rico.

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tecidos, sob forma de chumbo - ASPECTO do LIQUIDO SINOVIAL: 3- frmacos que acido rico:
TOFOS. Na articulao - leitoso 1- URICOSDICO-
ocorre SINOVITE - de leuccitos PROBENECIDA ( estimula a
decorrente da fagocitose - presena de cristais de acido rico no interior dos excreo renal)
desses cristais destes por leuccitos intra-articular com forte birrefrigncia - droga de escolha para
neutrfilos, negativa . pacientes hipoexcretores de
desencadeando - Luz Polarizada no Microscpio- apresenta cristais cidos ricos.
inflamao. de Birrefrigncia NEGATIVA. - droga de escolha p/ < 60 anos
e rins com funo normal
*2 mecanismos que 3- PERIODO INTERCRTICO - 10% dos pacientes
justificam o do acido Perodo SEM crise desenvolvem clculos renais.
rico: produo de acido Obs: quanto + o tempo passa, mais articulaes so 2-ALOPURINOL ( inibe a sntese
nucleicos e eliminao envolvidas a cada crise, cada vez mais articulaes do acido rico)
pelos rins. proximais, e menos o perodo de intercrise. ( - uma vez iniciado deve se
recorrentes e aditivas!) manter por toda vida.
- as crises posteriores so mais graves e tende a
assumir carter POLIARTICULAR e acompanhada de O LOSARTAN bom pra quem
febre . tem HAS e GOTA ( tem funo
4- GOTA TOFOSA CRNICA uricosrica)
de acido rico por anos no tratado deposito
de GRANDES GOTAS TOFOSAS na pele, tendo, INDICAO de TTO da
cartilagens ( orelha- pavilho auricular externo). hiperuricemia
- Articulaes que RARAMENTE so afetadas: ASSINTOMTICA:
ombro, quadril, coluna, sacroiliaca. - nveis sricos
- muitas vezes os tofos se ulceram e eliminam persistentemente > 13 mg/dl
substancias de aspecto pastoso, rico em cristais de em e > 10 em
urato monossdico- anlise da secreo classifica o - pacientes em tratamento de
ndulo como tofo gotoso. quimioterapia e radioterapia,
para prevenir a SX. Da lise
tumoral que faz acido rico.
- uricosria > 1100 mg/24h
pelo risco de urolitase.

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ARTRITE SPTICA GONOGCICA ARTRITE SPTICA NO GONOCCICA
AGENTE CAUSADOR Neisseria gonorrhoeae diplococo gran ( - ), sexualmente Staphylococcus Aureus ( cocos gran ( + ) em
transmissvel- relacionado a DST cachos)
DISSEMINAO via hematognica geralmente a porta de entrada cutnea
EPIDEMIOLOGIA JOVEM (< 40 anos) e sexualmente ativos + no sexo CRIANAS e IDOSOS e imunocomprometidos
FATORES DE RISCO - JOVEM sadios e sexualmente ativo - crianas
- menstruao recente - idosos
- gravidez ou puerprio -paciente imunocomprometido
- deficincia congnita ou adquirida do sist. complemento - usurios de drogas EV
- LES - portadores de alteraes articulares de base
( AR; gota; Osteoartrite; prtese articular,
aplicao intra-articular de corticoide.)
CLNICA Quadro BIFSICO: - J inicia com MONOARTRITE PURULENTA,
OBSERVAO 1: 1 FASE: POLIARTICULAR: associada a sinais sistmicos de toxemia-
quando o quadro clinico tiver fase de gonococcemia ou SX. Atrite- Dermatite FEBRE- DOR a movimentao- ERITEMA.
ERITEMA INTENSO ( rubor e jovem + FEBRE + + POLIARTRITE (DOR- EDEMA- ERITEMA
calor articular intenso) )+ DERMATITE + TENOSINOVITE - Tenosinovite RARA
pensar em : * poliartrite ASSIMTRICO de - GRANDES articulaes (
ARTRITE SPITICA ou joelho, cotovelo, tornozelo)
GOTA. *Dermatite: LESES CUTNEAS- pstula indolor, com base - AUSENCIA de LESES CUTNEAS
OBSERVAO 2: eritematosa e centro necrtico ( + nas mos)
JOVEM * HEMOCULTURA ( + ) * HEMOCULTURA ( + ) em + de 50%
+ * CULTURA do liquido sinovial ATROCENTESE ( - ) * CULTURA de liquido SINOVIAL-
MONOARTRITE * CULTURA da orofaringe, reto, uretra, colo uterino ( + ) ARTROCENTESE ( + ) em 90%
de grandes artic. ( joelho ou 2 FASE: MONOARTICULAR:
joelho e cotovelo) - artrite supurativa- o gonococo MIGRA para o interior do
espao articular que leva a uma artrite sptica
Ate que se provo contrario , propriamente dita.
pensar em * HEMOCULTURA ( - )
* CULTURA do liquido sinovial- ARTROCENTESE ( + ) em 30%
SX. De REITER apenas.
ARTRITE GONOCCICA * CULTURA do reto, colo uterino e reto- ( + em 80% )

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CARACTERISTICA DO LIQUIDO - turvo, purulento, com leuccitos entre 10.000 a 100.000 ( leuccitos ate 200.000, com predomnio de
SINOVIAL inferior a artrite NO gonoccica), predomnio de neutrfilos, glicose e protenas.
NEUTROFILOS, glicose e de protenas. - bacterioscopia do liquido : gran ( + ) 70-
- bacterioscopia:diplococos gran ( - ) 80%
TRATAMENTO * CEFTRIAXONE ( 1g IV ou IM cada 24 hrs) ate melhorar os NO esperar pelo resultado, inicia logo
sinais sistmicos... depois completar 7 DIAS de tratamento ATB EMPRICA: ate sair o resultado da
com hemocultura e cultura do liquido sinovial:
* CIPORFLOXACINO 500 mg 12/12 h * RN: oxacilina + cefotaxima
* 1 MS E 5 ANOS: cefalosporina de 3 G
* > 5 anos: oxacilina
TERAPIA INDIVIDUALIZADA:
* S. AUREUS: oxacilina por 3- 4 semanas
* MRSA: vancomicina por 3- 4 semanas
* GONOCOCO: cefitriaxone por 2 semanas
ARTROSCOPIA * RARAMENTE necessrio esta INDICADA em TODOS casos

ARTRITE REATIVA EPIDEMIOLOGIA CLNICA TRATAMENTO


- uma condio sistmica, - PS- DISENTRICA ( ps- SX. De REITER: trade SINTOMTICO:
caracterizada pelo gastroenterite) ou EPIDMICA: *ARTRITE monoarticular * AINES: indometacina ou
desenvolvimento de uma + comum em CRIANA ASSIMETRICA de GRANDES naproxeno por 2 semanas
forma de artrite ESTRIL, *causada por: articulaes predomina em MMII (
SORONEGATIVA, deflagrada sighela joelho)- de 1 a 4 semanas aps a * azitromicina ou doxicilina = para
por alguma infeco a salmonella infeco precipitante. tratar clamydia.
distancia. campylobacter + URETRITE
yersina. +CONJUNTIVITE( olho vermelho)
- PS-VENRIA ( ps-uretrite) ou Outros achados associados:
OBS: a Sx. De REITER um ENDMICA: + comum em - Presena de tendinite de Aquiles e
grande exemplo de artrite JOVEM. sacroilite e dactilite ( dedo em
reativa oriunda de infeco * causada por: salsicha)
genital com trade clssica ( clamydia tracomatis - balanite circinada
artrite + uretrite + - ulceras orais
conjuntivite. - parece esta ligada ao HLA- B27 - ceratoderma blenorrgico
em 60% dos casos. - - uvete anterior

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ARTRITE REUMATOIDE
POLIARTRITES ( 4 ou + articulaes acometidas)
SX. REUMATOIDE ( artrite viral)
ARTRITE GONOCCICA- fase inicial
ARTRITE DO LPUS ERITEMATOSO
DOENA DE WIPPLE- ( esta no resumo de sx. Diarreica)
DOENA DE LYME ( esta na apostila de sx. Febril)

ARTRITE REUMATOIDE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Doena inflamatria Caractersticas: * ENVOLVIMENTO ARTICULAR: 1- SINTOMTICO:
crnica sistmica, - poliartrite inflamatria perifrica e SIMTRICA - 1 grande artic= 0 ponto * AINES:
caracterizada por de inicio insidioso com edema de partes moles e - 2 a 10 grandes artic= 1 ponto - no evita a progresso da
agresses articulares derrame articular e intermitente - 1 a 3 PEQUENAS artic ( MCF; doena
autoimunes. - prefere articulaes pequenas: MO- P- IFP; MTF e polegar)= 2 pontos
- artrite soropositiva! PUNHO pronto! - 4 a 10 PEQUENAS artic= 3 p * GLICOCORTICOIDES:
EPIDEMIOLOGIA: - NO saltatrio e nem migratrio - > 10 artic ( sendo ao menos 1 - suprime sinais e sintomas
- ( 3:1) de 35-55 anos - RIGIDEZ MATINAL (+ de 1 h de durao) pequena)= 5 pontos inflamatrios
- parentes de 1 grau (4:1) * MOS e PS: - usado em BAIXAS doses
- melhora durante a - as artic + afetadas: MCF e IFP * SOROLOGIA: - sempre usado associado
gestao e piora no ps- - artic. POUPADA: IFD - FR e ACPA ( anti-CCP) ( - )= 0 p com outra droga.
parto. - desvio ULNAR dos DEDOS - FR e ACPA 3 x valor de - predinisona: 7,5 a 10
- deformidade em PESCOO DE CISNE- referencia= 2 pontos mg/dia
PATOGENIA: extenso da IFP e flexo da IFD. - FR e ACPA > 3 x = 3 pontos
- Idioptica e tem - deformidade em ABOTOADURA- flexo das 2- DROGAS
participao imunolgica: IFP e extenso IFD. * REAGENTE DA FASE AGUDA: ANTIRREUMTICAS
1) FATOR REUMATIDE- * PUNHO: - PCR e VHS normal= 0 ponto MODIFICADORES DA
WALLER-ROSE: - desvio RADIAL do CARPO - PCR e VHS = 1 ponto DOENA ( DARMD)
- um auto-anticorpo IgM - alterao da MCF- punho em dorso de * NO BIOLGICOS:
que ataca as IgGs do CAMELO. * DURAO DOS SINTOMAS: - MTX ( metotrexate)- de
paciente. - compresso do NERVO MEDIANO leva a SX. - < 6 SEMANAS= O ponto escolha! Dose semanal de
- pouco sensvel e Do TNEL DO CARPO: parestesia do polegar, 2 - > 6 SEMANAS= 1 ponto 7,5 a 25 mg.
especifico (70-80%) 3 e metade radial do 4 dedo. - HIDROXICLOROQUINA (
- FR positivo encontrado - 2 manobras pode precipitar a sx. Do tnel do RESULTADO: antimalrico)- 200-400
em 5% da populao carpo: 6 PONTOS= d o diagnostico mg/dia
NORMAL e em 10-20% dos 1- manobra de Tinel: digito percusso sobre o definitivo de AR. - SULFASSALAZINA

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idosos . nervo mediano ano nvel do punho ( regio volar- Principais FATORES DE RISCO - sais de outro
2) ANTICORPO palmar do punho). para doena progressiva e PIOR - leflunomida
ANTICITROLINA- CICLICA( 2- manobra de Phalen: mo em flexo forada PROGNSTICO: OBS: melhora sinais e
anti- CCP ou ACPA): por 30-60 seg. - idade avanada ou jovem que sintomas e lentifica o dano
especificidade ( quase * JOELHOS: apresenta doena ativa as estruturas articulares.
100%)- se encontrar esse - Cisto de BAKER: o da presso intra-articular - tabagismo - melhor resposta quando
anticorpo + tem causada pelo acumulo de liquido leva a um - gentipo HLA- DR4 + combina MTX ou outro
praticamente certeza do abaulamento na poro posterior do joelho, este - mltiplas artic. Inflamadas DARMD.
DX. cisto pode se romper e simulando uma TVP. - presena de ndulos - OBS; paciente com uso de
EXCESSO: * PESCOO: reumatoides MTX deve ser monitorados
FISIOPATOLOGIA: - Acometimento da C1 e C2 ( atlanto- axial) - envolvimento extra-articulas com hemograma e
-O LOCAL da articulao + - artic. Cricoaritenoides: o paciente pode - incapacidade funcional transminases cada 4-8 sem.
acometida MEMBRANA apresentar ROUQUIDO , DISFAGIA e dor na - eroso no RX Pois hepatotxico.
SINOVIAL, que leva a uma regio anterior do pescoo que pode levar a - FR e anti-CCP (+) - fazer abstinncia alcolica
SINOVITE CRONICA ( Insuf. Resp. aguda. - VHS e PCR durante o uso de MTX.
edema) e formao de - artrite Temporomandibular: limitao dolorosa Fator de risco ( + )
PANNUS tecido da abertura da boca. * BIOLGICOS:
extremamente corrosivo Inicio precoce de terapia + - inibidores do TNF-:
que destri o osso e * MANIFESTAES EXTRA-ARTICULARES: agressiva infliximab; etanercept
cartilagem, levando a Peguei nojo de vasca - antagonista dos
DEFORMIDADE PE: PERICARDITE ( + comum) MTX ( de escolha) + corticoide receptores IL-1: anakinra
ARTICULAR. NO: NDULOS SUBCUTANOS: + comum na face em baixas doses
OBS: a nica artrite que extensora dos braos. Pode Tb associar 3- IMUNOSSUPRESSORES
deforma! JO: SX. DE SJOGREN (30% dos pacientes) hidroxicloroquina OBS: NO so de 1
OBS: A articulao que DE: DERREME PLEURAL- exudativo: LDH e escolha, so menos
NO acometida protenas; glicose e FR + . Fator de risco ( ) eficazes que o DARMDs.
geralmente a coluna VAS: VASCULITE - ciclosporina
DORSAL e LOMBAR ( CA: SX. DE CAPLAN: AR. Em mineradores de Coxib ou hidroxicloriquina + - azatioprina
mais caracterstico da carvo- pneumoconiose. baixas doses de corticoide - ciclosfosfamida
espondilite anquilosante). OBS: - Artrite reumatoide :Pode apresentar
O que SX. DE FELTY? glicose MUITO BAIXA (< 30) - PROGNSTICO:
AR crnica ( fase tardia) + OBS: 40% tem manifestao extra-articular e 15% a AR a sobrevida do paciente e
esplenomegalia e so graves. a principal causa de bito e a
neutropenia. doena cardiovascular .

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SNDROME REUMATIDE- artrite VIRAL PRINCIPAIS VRUS RELACIONADOS: CLNICA
Poliartrite AGUDA de pequenas articulaes, - RUBOLA - idntica da AR porem < 6 semanas
diferencia da AR por ser AUTOLIMITADA que - HEPATITE B * DIAGNSTICO:
NO ULTRAPASSA 6 SEMANAS. - PARVOVRUS B 19 - SOROLOGIA: IgM em 15 a 21 dias
- ocorre + em crianas e jovens + do sexo - HIV * TRATAMENTO: sintomtico.

ARTRITE DO LPUS ERITEMATOSO


Caracteriza por originar ITES nos seus focos de leso: nos rins: ARTRITE do LES= ARTTRITE da AR + ARTRITE DA FEBRE REUMATICA
glomerulonefrites; nas articulaes : artrites; nos vasos : vasculites; no Ou seja: acomete pequenas articulaes perifricas das mos, ps e
pulmo: pleurites, pneumonites... punho , MASSS, MIGRATRIA, ASSIMTRICA ( assim como na FR) e a
inflamao costuma durar poucos dias e NO FAZ EROSO SSEA ( a
principio no deforma, exceto na artrite de JACCOUD: causa uma
frouxido ligamentar.

ARTRITE EM PEDIATRIA

FEBRE REUMATICA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


Complicao tardia NO CRITRIOS DE JONES: CRITERIOS 1 MEDIDA: erradicar S.
supurativa aps infeco 2 critrios > ou 1 critrio > + 2 <. OBRIGATORIOS: hemoltico grupo A:
pelo S. pyogenes do trato 2 > OU 1 > e 2 < ATB
respiratrio superior ( CRITERIOS MAIORES : + - PENICILINA BENZATINA-
aps uma faringoamidalite * POLIARTRITE MIGRATRIA ( 75%): confirmar infeco dose nica IM:
bacteriana ou escarlatina). - GRANDES artic. estreptoccica prvia: - < 25 Kg: 600.000 U
AGENTE: - MIGRATRIO que persiste 1-3 dias em cada articulao - ANTICORPOS ( + ) : > 25 Jg: 1.200.000 U
STREPTOCOCOS e no aditiva e ASSIMTRICO - ASLO- OU amoxilina ou
PYOGENES- - no deixa sequelas e autolimitada (antiestreptolisina 0) eritromicina x 10 dias
HEMOLITICOS DO GRUPO - dura no Max. 1 ms e manifestao clinica + precoce. - ANTI-DNA ase-B OBS: mesmo com
A OBS: a melhora rpida da artrite com o uso de anti- - anti-HIALURONIDASE tratamento adequado o
inflamatrio oral caracterstica da FR. ASLO pode permanecer (+)
EPIDEMIOLOGIA: - CULTURA da orofaringe por ate 6 meses.
* idade: 5 a 15 anos * CARDITE ( 50-60%): - teste rpido do antgeno * ARTRITE:
* > incidncia em pases - tem potencial de uma pericardite, cardiomegalia, ICC ( Estreptococo. - ASPIRINA (ASS):

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em desenvolvimento edema) e SOPRO cardacos uma PANCARDITE - EXAMES Ca: 100 mg/Kg/dia VO
COMPLEMENTARES: 6/6 h por 3 a 5 dias e
PATOGENIA: - a vlvula + acometida VALVULA MITRAL, seguida da * ECG: intervalo PR depois 75 mg/Kg/dia x 4
- Historia prvia de artica e tricspide. * VHS e PCR semanas
Faringoamidalite nas - qual o processo + comum AGUDO? * FR: apenas 10 a 20% Adulto: 6-8 g/dia
ultimas semanas ( 2 a 4 INSUFICIENCIA MITRAL- presena de sopro e revelam FR (+). * CARDITE:
semanas antes) em regurgitao. - PREDINISONA em dose
indivduos geneticamente OBS: ela a nica alterao que pode deixa sequelas de imunossupressora: 2mg/
predisposto. toda F.R. Kg/dia VO 6/6 hrs x 2-3
OBS: quando aparece a sem, seguido de reduo
- qual a sequela? leso crnica? coreia voc pode falar para 5 mg a cada 3 dias.
OBS: NO h relao com ESTENOSE MITRAL que F.R. , porque ela - ASPIRINA: 75mg/Kg/dia-
impetigo- piodermite aparece muito iniciada quando reduz a
* COREIA de SYDENHAM: Ou doena de So Vito- tardiamente e ai j no dose do corticoide e
- a principal causa de - leses dos gnglios da base: movimentos tem os outros critrios. E mantida por 6 semanas.
cardiopatia adquirida em involuntrios, no ritmados e sem propsito. tambm pode ser o nico * COREIA:
todas as faixas etrias no - benigna e no deixa sequelas achado clinico. - repouso/ fenobarbital/
mundo. Geralmente - aparece tardiamente de 1 a 8 meses carbamazepina/ valproato
ocorre 10-20 anos depois - pode ser a nica manifestao da febre reumtica.
do ataque original. - desaparece no sono OBS: Paciente alrgico a PROFILAXIA:
penicilina, usar PRIMRIA: 1: - evitar a
ACHADO * ERITEMA MARGINATUM- 3% ERITROMICINA. doena a quem NO teve,
PATOGNOMNICO: - NO pruriginoso, serpentinosa. porem esta sobre risco =
ndulos de ASCHOFF: - mais no tronco e aparece com o calor O que SX. De REYE? ou seja, criana que tem
leses inflamatrias Uso de salicilatos faringoamidalite
perivasculares focais. * NDULOS SUBCUTNEOS ( raros 1-5%) principalmente em bacteriana
So firmes e indolores, SEM sinais flogsticos pacientes com varicela ou * PENICILINA BENZATINA
- Localiza na fascie extensora dos braos ou na infeco por influenza A e dose nica IM
superfcie ssea ou prximos a tendes. B, associada por um erro
- apresenta relao com a gravidade do inato no metabolismo. SECUNDRIA: 2 : - A
comprometimento cardaco!!!!!!!. uma condio paciente j teve F.R-
rapidamente progressiva Prevenir novos surtos:
marcada por - PENICILINA BENZATINA
encefalopatia e disfuno < 20 kg (600.000) e

23
CRITERIOS MENORES heptica. Sendo assim o > 20 kg ( 1.2000.000) IM,
* FEBRE tratamento de FR cada 21 dias ate quando?
* ARTRALGIA associada a presena de * SEM CARDITE: ate os 21
* intervalo PR alargado ( BAV de 1 grau) processo agudo viral deve anos ou 5 anos aps o
* PCR e VHS levar a suspenso do ultimo surto. ( o que durar
salicilato. mais tempo de tto)
* COM CARDITE e SEM
SEQUELAS: ate os 25 anos
ou ate 10 anos do ultimo
surto
*COM CARDITE GRAVE e
COM REPERCUAO
SISTEMICA: para o RESTO
DA VIDA.

ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL- AIJ CLASSIFICAO E CLNICA


Inflamao CRNICA ( > 6 1- PAUCIARTICULAR/ OLIGOARTICULAR
SEMANAS) da sinvia das ( + comum- 50% )
articulaes ( SINOVITE CRNICA) - acometimento 4 artic. Nos 1 6 meses da doena
perifricas em crianas e - predomina em MENINAS 4 ANOS
adolescentes < 16 anos. - artic. + acometidas: + MMII: joelhos e tornozelos
- FR ( - ) e VHS NORMAL
CARACTERISTICA: FAN :fator antinuclear ( + ) Esta intimamente ligado ao aparecimento da Uveite anterior.
1- inicio antes dos 16 anos + no - Manifestao extra-articular: associada a UVETE ANTERIOR
sexo OBS: pode evoluir para cegueira em 15% dos casos
2- ARTRITE CRNICA: - TRATAMENTO: AINES intra-articular e corticoide.
-rigidez matinal
- Dor artic. No fim da tarde 2- POLIARTICULAR- 30-40%
- Edema/ Calor - acomete 5 artic
- Limitao de movimento - MENINAS > 10 ANOS
- Dor a mobilizao - acomete tanto MMSS, quanto MMII
3- durao 6 SEMANAS - observa ndulos reumatoides na superfcie extensora dos cotovelos ou tendes de Aquiles.
4- Os subtipos da AIJ: - so + propensas a deformidades sseas ( coluna cervical e quadril)

24
Pauciarticular - 4 artic - FR varivel e VHS
Poliarticular- 5 artic - FAN ( + )
Sistmica- STILL ( artrite + febre - TRATAMENTO: imunomoduladores ( MTX) e drogas anti- TNF .
+ rash salmo + trombocitose)
5- excluir outras causas de artrite. 3- SISTMICA ( DOENA DE STILL)- 10-15%
- 2/3 dos pacientes tem inicio antes do 5 anos
- alem da ARTRITE por + 6 semanas, tem comprometimento visceral com :
* FEBRE 38,5 quase diria por + 2 semanas + hepatomegalia, lifadenomegalia e derrame pericrdico.
* RASH SALMO
* TROMBOCITOSE/ LEUCOCITOSE acentuada
ANEMIA e VHS (> 100 mm/h)
* FR ( - ) e FAN ( - )

ARTRITE SPTICA DO QUADRIL Geralmente ocorre aps infeco das vias areas superiores ou ps-trauma.
+ comum em lactantes e pr- - CLINICA: surgimento AGUDO de FEBRE ALTA + MONOARTRITE : dor no quadril com limitao de
escolar. movimento permanecendo a coxa ftida, em abduo e Rotao Externa.

AGENTE: S. Aureus ( + comum) - DIAGNOSTICO: VHS e PCR + LEUCOCITOSE


RX: NORMAL
US: derrame articular
puno aspirativa do espao cartilaginoso- ANALISE do LIQUIDO ARTICULAR
- TRATAMENTO: no pode esperar resultado de analise laboratoriais. Esta indicado diretamente o
tratamento CIRURGICO o mais RPIDO POSSIVEL, para DRENAGEM articular + ATB venoso ( cefalosporina
de 1 G ou oxacilina) e analgesia.

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CEFALEIAS PRIMRIAS: a cefaleia constitui a prpria doena ( surge do nada e no tem uma doena que desencadeia)

SECUNDRIAS: geralmente se associam a leso neurolgica ou distrbio sistmico. Vem acompanhada de SINAIS DE ALARME

- Aps 50 anos ( pensar em arterite cerebral ou leso do SNC)


- inicio SUBITO e INTENSA: hemorragia subaracnoide- ruptura de aneurisma ou AVE hemorrgico
intraparenquimatoso.
- Progressiva ( hipertenso intracraniana; tumor, abscesso)
- recente em paciente com neoplasia ou HIV ( metstase cerebral, neurotoxoplasmose, abscesso cerebral ou
meningite)
- historia de queda ou TEC recente ( pode esta havendo instalao de hematoma subdural ou epidural)
- achados sistmicos ( febre, rigidez de nuca; rash)
- sinal neurolgico focal
- edema de papila

CEFALEIAS PRIMRIAS

ENXAQUECA ( MIGRNEA) TENSIONAL ( + comum) EM SALVAS


PREVALNCIA - 10% da populao - 40-70% da populaa ( + comum) - RARA, pertence ao grupo de
- mais comum em JOVEM - mais comum em sexo cefaleias trigmio-autonmicas
- inicio na adolescncia, pico 30-50 anos - pico aos 30-40 anos - mais comum em ( HOMENS)
- pico aos 30-40 anos
HISTORIA FAMILIAR - SIM ( gentica e hereditria em 60-80%) - NO - NO
FATORES - clima, estresse, alimentos, lcool, perodo - estresse - lcool ( em 70%)
PRECIPITANTES menstrual; odores
DOR - PULSTIL/ LATEJANTE de MODERADA a - OPRESSIVA de LEVE a moderada - EM FACADAS- INSUPORTVEL
FORTE intensidade- a DOR se PIORA com - BILATEAL holocraniana- em - PERIORBITAL UNILATERAL
ATIVIDADE FSICA FAIXA
- pode ser incapacitante em alguns casos ( pois - geralmente contnua que afeta
LIMITA AS ATIVIDADES DA VIDA DIRIA) toda a cabea.
- LOCAL: frontotemporal UNILATERAL
DURAO 4- 72 horas - 30 minutos a 7 dias -15 a 180 minutos

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PERODO - manha ou final da tarde - final da tarde - noturno
APRESENTAO DO - prefere repouso em ambiente calmo e com - a cefaleia NO impede as - muito agitado, bate a cabea na
PACIENTE pouca luz atividades do paciente parede e ameaa suicdio
AURA - SIM ( em 20% dos casos) - NO - NO
O que AURA?sinais e sintomas neurolgicos OBS: os episdios da dor pode se
focais: dormncia, tontura, escotoma repetir quase diariamente
cintilantes; parestesia que pode durar ate 60 durante at 10 semanas,
min; podendo surgir antes, durante ou depois geralmente no mesmo horrio,
da enxaqueca. sendo seguidos por longo perodo
OBS: a enxaqueca pra ser classificada como assintomticos e o posterior
CLSSICA, tem que ter AURA! Se no tiver retorno das crises.
aura, considerada enxaqueca COMUM!

TIPOS DE - enxaqueca CLSSICA: COM AURA Outro tipo de cefaleias Trigmio-


ENXAQUECA - enxaqueca COMUM: SEM AURA autonmica= HEMICRANIA
- enxaqueca TRANSFORMADA: as crises de PAROXSTICA: igual a em salvas,
mensais, passam a ser semanal ou dirias. porem com menor durao das
- enxaqueca HEMIPLGICA: associada a crises e > frequncia diria ( > 5
hemiplegia ou paresia de membros episdios por dia). Seu
- enxaqueca BASILAR ou de BICKERSTAFF: tratamento : responde bem a
associada a VERTIGEM, ZUMBIDO, DIPLOPIA, INDOMETACINA
DISARTRIA, PARESTESIA BILATERAL.
OUTROS ACHADOS - fotofobia, fonofobia, osmofobia, vmitos - hiperestesia e hipertonia da - hiperemia conjuntival,
COM nuseas. musculatura pericraneana lacrimejamento, congesto nasal,
sudorese facial, miose, ptose,
edema palpebral
TRATAMENTO - de escolha: TRIPTANOS- Sumatriptano 25, 50 - analgsico comum - AINES - TRIPTANO ( sumatriptano (6 mg-
ABORTIVO- durante a ou 100 mg VO ou 6 mg- SC ( agonistas dos SC- Maximo 3 injees por dia) +
CRISE receptores de serotonina- leva a OXIGENIO a 100%
vasoconstrico dos vasos cerebrais e
menngeos) No 1 episdio: fazer TC com e
OBS: os Triptanos NO servem para prevenir sem contraste para diag. . Caso
crises de enxaqueca- seu uso restrito ao seja normal, pedir puno lombar.
perodo de sintomas.

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+ analgsicos e metoclopramida- 10 mg- VO OBS: na 1 consulta deve abordar
pra vmitos. a crise e j iniciar a profilaxia.
- FALHA TERAPEUTICA: clorpromazina ou
proclorperazina( neurolptico) ou corticoide (
dexametasona)
OBS: tomar remdio por no Maximo 2
semanas ( porque se no transforma em
cefaleia por uso de medicamento crnico)
- NO necessrio pedir nenhum exame
complementar!
INDICAO DE - 3 a 5 crises/ ms - cefaleia 15 dias/ms ( SEMPRE
PROFILAXIA OBS: o tto profiltico mantido por 6 meses. considerada crnica)
TTO PROFILATICO - de escolha: BETA-BLOQUEADOR: - ANTIDEPRESSIVO TRICICLICO: - de escolha: VERAPAMIL ( bloq.
Propranolol ( 80- 320 mg/dia) Amitriptilina 10 a 50 mg/dia ao Do canal de clcio)
Atenolol ( 50-150 mg/dia) deitar. Outras opes:
Outras opes: - acido valproico, ltio.
- ANTI-DEPRESSIVO TRICICLICO: amitriptilina OBS: o antidepressivos tricclicos
- BLOQUEADOR do CANAL DE CALCIO: esta associados a do intervalo
flunarizina QT no ECG que pode levar a
- ANTICONVULSIVANTE: valproato de sdio ou taquicardia ventricular torsades
topiromato ds pointes

SECUNDRIAS

MENINGITE BACTERIANA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- infeco purulenta das * PERODO NEONATAL ( -TRIADE CLASSICA: * PUNAO LOMBAR: DOENA de NOTIFICAAO
meninges e espao ate 28 dias) * CEFALEIA realizada entre L1 e S1 COMPULSORIA.
subaracnoideo. 1 lugar: S. AGALACTIAE * FEBRE Contraindicaes a PL: ATB: EMPIRICA:
- 80% crianas ate 5 anos 2: E.COLI ( gran - ) * NIVEL DE CONSCIENCIA - infeco no local da HARISSON
- > incidncia no inverno 3 :LISTERIA ( bastonete + puno 0-1 ms: AMPICILINA +
gran +): acomete neonato - RIGIDEZ DE NUCA - signos de PIC CEFOTAXIMA
e > 55 anos - inicio sbito - Insf. Respiratria aguda 1-3 meses: ampicilina +
- nuseas, VMITOS - discrasia sangunea cefota ou ceftriaxa

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* a principal via *1 MS ao 20 ANOS: - choro com carter de OBS: nesses casos de CI da > 3meses ate 55 anos:
transmisso por via 1 lugar: NEISSERIA grito PL, iniciar ATB emprico e cefotaxime OU
RESPIRATRIA e a invaso MENINGITIDIS - convulses colher hemocultura. O CEFTRIAXONE + associado
do SNC se da por via MENINGOCOCO ( GRAN - ) - ptose palpebral objetivo iniciar o ATB em ou no a vancomicina (
hematognica. ( o principal) - reflexo de cushing 60 min da chegada do para cobrir pneumococo
OBS: diplococo gran (-) - rash petequial, prpura paciente. de alta resistncia)
Qual o patgeno mais Negativo= Neiseria > 55 anos:
associado a SURTOS e * MENINGOCEMIA- sepse * NEUROIMAGEM: cefalosp. 3 G +
EPIDEMIAS de meningite? 2 lugar : PNEUMOCOCO por meningococo, as - pedir o exame de vancomicina +
- MENINGOCOCO, principais caractersticas neuroimagem ANTES da AMPICILINA
sorotipo C: fazer profilaxia 2 o MS, o meningococo so alteraes vasculiticas PL, somente nesses
dos contactantes ntimos o + prevalente em todas as cutneas ( petequias, casos: MINISTERIO DA SAUDE:
ou creches, para que idades, sendo a principal rash, prpura), e presena - pcte imnucomprometido < 2 meses: ampi + genta
tiveram 20 horas de bactria causadora de de crise convulsiva que - TCE recente 2 m a 5 anos: ampi +
convivncia com o caso meningite. pode evoluir pra choque - alt. Do nvel de clorafenicol
ndice, nos ltimos 7 dias, rapidamente. conscincia > 5 anos: penicilia G
com RINFAMPICINA 10 * > 20 ANOS: segundo - papiledema cristalina + ampicilina
mg/kg ou 600 mg cada 12 Harisson: * As principais - dficit neurolgico focal. OBS: de acordo com MS o
horas por 2 DIAS VO + 1: S. PNEUMONIAE- complicaes so: choque tratamento de meningite
VACINAAO BLOQUEIO PNEUMOCOCO( GRAN +) ( refratrio e CID bacteriana SEM etiologia
para surtos e epidemias na + grave, leva a morte 20- * a sequela neurolgica + determinada na faixa
populao considerada de 30%) comum a surdez etria 2 anos e 5 anos
risco. OBS:diplicoco gran- neurosensorial CEFTRIAXONE
Positivo= Pneumococo OBS: toda ATB terapia
OBS: profilaxia para Quais os principais IV, por 7-21 dias
HEMFILO: * > 55 anos: critrios de Um MAL
RINFAMPICINA por 4 DIAS. 1 : PNEUMOCOCO prognostico da doena TTO ESPECIFICO DE
2 : LISTERIA : um meningoccica? ACORDO COM AGENTE:
OBS:a meningite por bastonete gran + MENINGOCEMIA: * PSEUDOMONAS:
penumococo pode ocorrer - IDADE > 60 anos ceftazidime ( 3 G) ou
como sequela- PERDA OBSERVAES: - CHOQUE e RASH cefepime ou meropenem (
AUDITIVA em ate 30% OBS: a meningite ps purprico 4 G)
puno lombar tem como - COMA * LISTERIA: adicionar
o principal agente - AUSENCIA de sinais ampicilina no esquema em

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MORTALIDADE: etiolgico S. AUREUS e menngeos MENINGITE < 3 meses e > 55 anos
3-7% MENINGOCOCO PSEUDOMONAS. - AUSENCIA de leucocitose TUBERCULOSA * S. AGALACTIAE:
15% LISTERIA TTO: ceftazidime + ou leucopenia - umas das formas + penicilina G ou ampicilina
20% PNEUMOCOCO oxacilina - PCR reativo e VHS graves de TBC e * MENINGOCOCO e
mortalidade. PNEUMOCOCO: penicilina
VACINAO: OBS: indivduos com NEONATO E LACTANTE - a vacina BCG reduz o G cristalina
MENINGOCOCO: fratura de crnio e P.O de - febre,irritabilidade, grito risco, mas no impede.
p/ sorotipo C: neurocirurgias mais menngeo, recusa mamar, - CLINICA: quadro crnico * glicocorticoides-
- faz parte do calendrio causada por S. AUREUS e abaulamento da de febre arrastada > 3 DEXAMETASONA: usar
vacinal do MS: < 1 ano (2 GRAN - entricos. fontanela,letargia, semanas e depois evolui somente para
doses- 3-5 ms ) TTO: ceftazidime Ou gemncia, convulses. com vomito, cefaleia... PNEUMOCOCO e
PNEUMOCOCO: Meropenem + OBS :os neonatos e HEMOFILO
-faz parte do calendrio vancomicina + ampicilina lactantes geralmente NO * DIAGNSTICO: Deve ser usada antes com
vacinal do MS: apresenta sinais de -Rx de trax junto com ATB
Crianas: vacina OBS: principal agente de irritao menngea- -TC de crnio com
pneumoccica 10-valente: meningite em paciente rigidez de nuca. contraste: principal a *isolamento respiratrio
3 doses ( 2-4-6 meses) e com DPOC: pneumococo HIDROCEFALIA por 24 hrs aps inicio de
reforo 12 e 15 meses SINAL DE KERNING: - Exame do liquor ATB: somente P/
> 60 anos: pneumoccica OBS: Qual o principal Paciente em decbito - ADA ( acurcia de 90%) MENINGOCO E HEMOFILO
23- valente: dose de 5 em agente causador de dorsal, fletir a coxa sobre o - BAAR raramente + - hidratao com soluo
5 anos meningite em pacientes quadril e o joelho sobre a - PPD geralmente NO isomolar
com SIDA? coxa. Quando o importante, porque - elevar a cabeceira da
HAEMFILOS B: CRIPTOCOCCUS examinador tenta geralmente vai da no cama
Criana < 1 ano: 3 doses ( neoformans ( fungos). estender a perna o reagente. - manitol p/ manuteno
2-4-6 meses) * Clinica: cefaleia, febre, paciente refere dor. - diazepan
rebaixamento de *TRATAMENTO: esquema
conscincia SEM dficit RIPE por 9 meses + PROFILAXIA P/
neurolgico focal. A SINAL DE BRUDZINSKI: CORTICOIDE nas 4-8 CONTACTANTES INTIMOS:
rigidez de nuca nem Flexo involuntria da primeiras semanas. Fazer somente em caso de
sempre esta presente! perna sobre a coxa e dessa MWNINGOCOCO e
* Tratamento: sobre a bacia ao tentar HEMOFILO:
anfotericina B x 2 semanas fletir a cabea. RINFAMPICINA por 2 dias.
+ fluconazol por 8 OBS: pneumococo NO
semanas. precisa de PROFILAXIA.

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MENINGITE VIRAL ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
- principal via de - ENTEROVIRUS 75% - quadro clinico - PCR ( principal) - SUPORTE
transmisso FECAL- fazem parte: semelhante ao MBA, - cultura do liquor - reposio
ORAL *COXSACKIE porem mais arrastado - sorologias virais. hidroeletrolitica
* ECOVIRUS ou ECHO - geralmente menos grave - o TTO pode ser
- + comum que a MBA. vrus e prognostico melhor. ambulatorial em pacientes
* POLIOVIRUS - sinal de KERNING e imunocompetentes.
* ENTROVIRUS HUMANO BRUDZINKI geralmente - ACICLOVIR: oral ou
68 A 71 esto ausentes. venoso

- HERPES VIRUS TIPO 2-


25% em e 11% em
OBS: a principal causa de
meningite recorrente.
- EBV
TABELA DE RESUMO DAS CARACTERISTICAS DO LIQUOR

NORMAL BACTERIANA VIRAL TBC


CELUERIDADE- leuccitos 4 > 500 ( ) < 500 < 500
PROTENAS 40 > 40 ( protena) 20-80 > 100 ( protena)
GLICOSE > 40 < 40 ( glicose) NORMAL < 40 ( glicose)
CULTURA NORMAL POSITIVA NEGATIVA NEGATIVA ou POSITIVA
Predomnio de PMN ( Predomnio de Predomnio de LINFCTOS
neutrfilos)- liquido cor LINFCITOS em alguns
TURVA caso pode ter predomnio
de PMN- cor CLARA

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AVE HEMORRGICO
HEMORRAGIA SUBARACNIDE ( HSA) AVE HEMORRGICO INTRAPARENQUIMATOSO
TRIADE CLASSICA: - mais comum dos AVEs hemorrgicos.
TRIADE CLASSICA:
- Cefaleia SBITA INTENSA ( diferente de qualquer
- CEFALEIA SBITA INTENSA + AGRAVAMENTO DA PA
episdio) + PERDA DA CONSCINCIA- SNCOPE +
COM DEFICITE NEUROLGICO FOCAL( hemiplegia
RIGIDEZ DE NUCA SEM FEBRE
contralateral) + REBAIXAMENTO DA CONSCINCIA ao
- Principal causa: ruptura de aneurisma sacular ou malformao longo dem3-6 hrs.
arteriovenoso. - Principal causa: etiologia hipertensiva.
- DIAGNSTICO: TC de crnio SEM CONTRASTE: imagem hiperdensa - DIAGNSTICO: TC de crnio SEM CONTRASTE, se vier sem alterao
branca..... se vier normal... pedir pedir PUNO LOMBAR.
PUNO LOMBAR: liquor com XANTOCROMIA.

ABSCESSO CEREBRAL PATOGENIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Localizao + comum: Pode se originar de: Sintomas ao efeito de * TC COM CONTRASTE - SEMPRE o abscesso deve
frontal e frontoparietal ( a - foco supurativo: massa * RM: imagem anelar- ser DRENADO
maioria das vezes a partir complicao de mastoidite TRADE CLSSICA: em forma de anel. - iniciar ATB emprica
de sinusite ou infeco ou sinusite CEFALEIA holocranaiana mantido por 6 a 8 sem.
dentria.) - TCE penetrante, ou lateralizada + *diagnostico definitivo= - anticonvulsivante-
BACTRIAS + FREQ: neurocirurgia FEBRE + DRENAGEM DO mnimo 3 meses
- Imunocompetentes: - disseminao DEFICTE NEUROLGICO MATERIAL ( coleta do - dexametasona
Streptococo hematognica FOCAL ( hemiparesia) material pra Gran e
- criptognico Cultura OBS: a principal causa de
- Imunocomprometidos: a OBS: o principal agente morte por abscesso
maioria so de causa no causador de leso com OBS: NO pedir puno causado por : herniao
bacteriana: norcadia, efeito em massaem lombar cerebral
toxoplasma, aspergillus, paciente com SIDA ? LABORATRIO:
cndida, criptococo. TOXOPLASMA GONDII ( - leucocitose neutrofilica;
neurotoxoplasmose) VHS e PCR

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TUMORES DO SNC CLNICA DIAGNSTICO
Os tumores SECUNDRIOS do SNC ( metastticos) so + Sintomas de Hipertenso Craniana: - TC de crnio COM contraste
comum que os PRIMARIOS; portanto: as neoplasias + comuns - cefaleia continua que piora pela - RNM COM gadolnio: + sensvel que
do SNC so as metastticas. manha e ao deitar ( pois PIC) TC
Qual principal stio de metstase para SNC? PULMO - Vmitos em jato ( no precedido de
Qual tumor PRIMRIO + comum do SNC: GLIOMAS ( das cel. nuseas) NO realizar puno lombar!
Gliais) - irritabilidade e sonolncia
- paralisia de VI par: estrabismo SINAIS DE GRAVIDADE de um PR-
Qual tumor BENIGNO + comum do SNC: MENINGIOMA (80%) convergente Esquerda e ptose ESCOLAR:
palpebral - < 6 anos e inicio recente dos sintomas
Qual tumor MALIGNO + comum do SNC? - reflexo de Cushing: HTA + ( < 6 meses)
GLIOMAS -ASTROCITOMAS: tipos: bradicardia + arritmia respiratria. - piora progressiva
Melhor prognostico: astrocitoma policstico juvenil - rebaixamento do nvel de - acorda o paciente a noite
Pior prognostico: glioblastoma multiforme conscincia. - sinais de hipertenso intracraniana :
- crise convulsiva HTA + bradicardia.
TUMORES do SNC associado a SIDA: pensar sempre em - Edema de papila ( sinal de
LINFOMA 1 DO SNC e esta sempre associada ao vrus gravidade)
Epstein- Barr) - Sx. atxicas

ARTERITE TEMPORAL ou de CLULAS GIGANTES CLNICA- DIAGNSTICO E TRATAMENTO


Vasculite de artrias de GRANDE e MDIO calibre, tem predisposio IDOSO (> 50 anos) + CEFALEIA TEMPORAL + CLAUDICAO DE
pelos ramos extracranianos da cartida ( como artria temporal) MANDIBULA ( dificuldade de mastigao) + alteraes visuais (
CEGUEIRA) + VHS + FEBRE e PERDA DE PESO.
OBS: a polimialgia reumtica esta presente em 40% dos casos de Diag: biopsia da artria temporal
arterite temporal. Tratamento difere da arterite com inicio de TTO: prednisona iniciar com doses ALTAS - 60-80 mg/dia ( tima
prednisona em DOSES BAIXAS ( 10-20 mg/dia) resposta ao corticoide)
OBS: em caso de associao com alteraes visuais se deve associar a
corticoides e iniciar imediatamente o tratamento.
O controle da doena obsevada pelo VHS

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COLAGENOSES

LES- LPUS ERITEMATOSO CLNICA LABORATRIO TRATAMENTO


Inflamao dos tecidos por * Perodo de exacerbao e * INESPECFICOS: * MEDIDAS GERAIS:
ataque autoimune. remisso da doena. - anemia de doena crnica, - repouso e evitar estresse
Fatores genticos e ambientais - as manifestaes clinicas + carencial e imuno-hemoltica - uso de protetor solar
relacionados a perda da comuns so :mialgia e fadiga, - plaquetopenia; leucopenia - evitar tetraciclina ( efeito U.V)
autotolerncia do LES: alem de febre e emagrecimento . - VHS e PCR
1- luz ultravioleta: * PELE e MUCOSA: - complemento srico C3 e C4 * MEDICAMENTOS:
comportamento epidmico do - ESPECFICAS: CUTNEAS:
lpus nos perodos de vero. AGUDAS- * ESPECFICOS: - CORTICOIDE TPICO
2- hormnios sexuais: o RASH MALAR- em asa de - ANTICORPOS: - ANTIMALRICOS (
estrognio so imuno borboleta FAN ( + ) 1: 80= hidroxicloriquina; cloriquina)-
estimulantes. Isso explica a Fotossensibilidade- sensibilidade e especificidade droga de ESCOLHA!
predominncia em idade frtil. associado ao ANTI-RO - melhor teste para TRIAGEM do - CORTICOIDE SISTEMICO
3- medicamentos. Lpus bolhoso LES
SUBAGUDAS- - Em ate 10% da populao OSTEOARTICULAR:
EPIDEMIOLOGIA: Eritema em forma de NORMAL apresenta FAN ( + ) e - AINES: ibuprofeno, cetoprofeno,
- + freq. em na idade frtil ( 9:1) anel isso NO significa o diclofenaco...
- + freq. em NEGRAS. Rash no dorso das desenvolvimento futuro da Para casos + intensos e
falanges poupando os ns doena. refratrios:
* OBS: Fator de risco para articulares ( inverso das - NO esta relacionado com a - ANTIMALARICO
doena aterosclertica ( 7 a 10 x > manchas de GOTTRON da atividade da doena. - CORTICOIDE SISTMICO
no LES) polimiosite) - cerca de 5% dos pacientes com - MTX
Associado ao anticorpo LES tem FAN ( - )
OBS: > mortalidade dos pacientes ANTI-RO - Qual anticorpo + SENSVEL para SEROSITE:
com LES por complicao CRNICA- diagnostico de LES? - CORTICOIDE SISTMICO ( dose
cardiovascular. Leso discoide no couro FAN ( + )- fator antinuclear anti- inflamatria- baixas doses
cabeludo- alopecia. 0,25 a 0,5 mg/Kg/dia de
- INESPECFICAS: - Qual os anticorpos + predinisona)
Alopecia no discoide ESPECFICOS do LES?
Fenmeno de Raynaud 1 : anti- SM * FORMA MODERADA E GRAVE:
2 : anti- DNA nativo ( dupla - IMUNOSSUPRESSO:
Livedo reticular
hlice) *CORTICOIDE DOSE
Telancioectasias

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Ulceras mucosas ( lbios, 3 anti- P IMUNOSSUPRESSORA ( 1 a 2
orais, nasal, vagina) mg/kg/dia de predinisona) OU
* OSTEOARTICULAR - Qual anticorpo relacionado a *CITOTXICOS: ciclofosfamida,
ARTRITE: Poliartralgia de ATIVIDADE DA DOENA? azatioprina, micofenolato.
PEQUENAS articulaes ( anti- DNA nativo e C3 - Glomerulonefrite rapidamente
mo-punho e joelho) progressiva, lpus grave do SNC:
ASSIMETRICO e Quais os MARCADORES pulsoterapia (
MIGRATRIA. relacionados a atividade da metilpredinisolona)
NO cursa com EROSO doena?
articular- Padro VHS , hemoglobina, plaquetas, OBS:
deformante, porem NO creatinina, albumina, EAS. * no usar AINES nos pacientes
erosivo- ARTRITE de com nefrite.
JACCOUD. - Qual anticorpo + relacionado a * fazer avaliao oftalmolgica
LESO RENAL? peridica nos usurios de
* PULMONAR E CARDACO Anti- DNA nativo ( dupla hlice) antimalricos
PLEURITE- dor pleurtica * cuidado com
PERICARDITE ( - Qual anticorpo + relacionado ao ESTRONGILOIDASE disseminada a
manifestao + freq) lpus FARMACOINDUZIDO? usar corticoide em doses
- derrame do tipo exsudado com Anti-Histona imunossupressoras nesses
glicose NORMAL e complemento pacientes, pois pode levar a
reduzido. - Qual anticorpo + relacionado a sepse, se indica tratar antes a
SX. Do PULMO RASH por HIPERSENSIBILIDADE? parasitose ( tiabendazol)
CONTRADO ( raro)- do Anti- RO * usurios crnicos de corticoide:
volume pulmonar, pode repor CLCIO e vitamina D para
levar a atelectasia- ocorre - Qual o + relacionado ao LUPUS prevenir osteoporose.
por miosite do CUTNEO SUBAGUDO?
diafragma. Anti- RO LES NA GRAVIDEZ:
ENDOCARDITE de - O LES no reduz a chance da
LIBMAN-SACKES- tipo de - Qual o + relacionado ao LUPUS mulher engravidar
endocardite verrucosa NEONATAL ( bloqueio - a gestao considerada de alto
NO bacteriana, congnito)? risco
localizao + frequente Anti- RO - a gestao EXACERBA a doena:
a FACE ATRIAL DA VALVA recomendado a gestao aps 6
MITRAL. + frequente nos meses de remisso da doena

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portadores de LES + SX. - Qual o + relacionado ao LUPUS - risco de complicaes fetais (
Do anticorpo FAN ( - )? parto prematuro, aborto,
antifosfolipdeo. Anti- RO natimorto)
* HEMATOLGICAS - anti-RO ( + ) tem > chance de RN
ANEMIA de doena - Qual possui associao com lpus cutneo e bloqueio
CRONICA: normo-normo NEGATIVA com a NEFRITE lpica? cardaco congnito que tem
( forma + comum do LES, Anti- LA letalidade de 20%
mas NO critrio de - ciclosfosfamida, MTX e
DX) - Qual esta relacionado a PSICOSE talidomida so
ANEMIA IMUNO- lpica? CONTRAINDICADAS na gestao.
HEMOLITICA- Coobs Anti- P - a azatioprina pode ser usada
direto + com cuidado
TROBOCITOPENIA < OBS: o VDRL FALSO positivo pode - o sofrimento fetal relacionado
100.000 ser encontrado em baixos ttulos ao anticorpo antifosfolipidio deve
LEUCOPENIA < 4.000 nos pacientes ( 1: 8), ser tratado com heparina plena.
LINFOPNEIA < 1.500 principalmente nos casos
Distrbio da hemostasia associados SX. do anticorpo LES e CONTRACEPO:
anticorpo antifator VIII antifosfolipideo. Neste caso se - os ACO contendo doses de
( um fator anti- deve fazer os testes treponmicos ESTROGNIO aumenta a chance
hemoflico- na falta dele especficos da doena ( FTA-ABS) de exacerbao do LES.
leva a hemofilia que ser negativo neste caso. - o DIU deve ser evitado pelo >
adquirida) risco de hemorragias e infece .
* RENAL - INDICAO de anticoncepo:
Anticorpo da nefrite DIAGNSTICO: injeo trimestral de acetato de
lupica: anti-DNA- nativo 11 CRITRIOS P/ DX: medroxiprogesterona e
+ ( dupla hlice) e C3 e - Resultado: 4 ou + critrios minipilula.
C4 positivos. OBS: o progesterona NO
Proteinuria > 500mg/24 interfere na atividade do lpus.
h 1- Exantema Malar- asa de
Cilindros Celulares borboleta. LUPUS FARMACOINDUZIDO
2- Exantema Discoide DROGAS:
Leso Renal + COMUM
3- Fotossensibilidade - Hidralazina
no LES: CASSE IV
4- Ulceras Orais e nasais ( ulceras - procainamida
Leso renal + GRAVE:
genitais NO faz parte do dx) - isoniazida
CLASSE IV

36
LES que cursa com sx. 5- Artrite ( no erosiva; que pega - Fenitona
Nefrtica Pura e simples- 2 ou + articulaes) - Clopromazina
proteinria > 3,5 g/24h: 6- Serosite: PLEURITE e - d- penicilamina
CLASSE V ( cursa com PERICARDITE - Metildopa
complemento normal) 7- Distrbios Hematolgicos: - Quinidina
Complicao da CLASSE anemia HEMOLITICA ou - Alfainterferon
V: trombose da veia Leucopenia ( < 4 000) ou
renal Linfopenia ( < 1 500) ou
Peculiaridade da classe Trombocitopenia ( < 100.000) FORMA CLINICA:
V: geralmente anti- DNA 8- Distrbio Renal: - branda
( - ) e complemento PROTEINRIA > 500 g/dia ou 3+ - NO acomete os RINS ou SNC
srico NORMAL. Ou CILINDROS CELULARES - NO consome complemento
* NEUROLGICA: 9- Distrbios Neurolgicos: - ANTI-DNA dupla hlice ( - )
CEFALEIA ( manifestao CONVULSES ou PSICOSE - FAN ( + ) em ALTOS ttulos
neurolgica + frequente) 10- Distrbios Imunolgicos: - anticorpo ANTI-HISTONA ( + )
Convulses ANTICORPO ANTIFOSFOLIPIDIOS em > 95% dos casos.
* PSIQUITRICA: ( anticardiolipinia; anticoagulante
Depresso; demncia lupico e VDRL falso positivo) ou
lpica ANTI-DNA ( + ) ou ANTI- SM ( + )
PSICOSE lpica ( esta 11- FAN ( + )- FATOR
associada ao anticorpo ANTINUCLEAR
ANTI-P ( P de- Psicose)
* OFTALMOLGICA: OBS:
SX. De SJOGREN- LUPUS LEVE: pele, mucosa e
ceratoconjuntivite seca articulaes e serosas
Vasculite retiniana ( LUPUS MODERADO: +
exudatos algodanosos hematolgicos
fundoscopia) LUPUS GRAVE: + renal ou
manifestaes neurolgicas e
psiquitricas.

37
SX. Do ANTICORPO CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
ANTIFOSFOLIPIDIO- SAF
caracterizada por eventos - Tromboses arteriais e * CRITRIOS CLINICOS: -- Pacientes Assintomticos:
tromboembolticos ( arteriais ou venosas de repetio- 1- TROMBOSE Vascular: * ASS em doses baixas
venosos), ABORTAMENTO evento mais comum /e TVP Um ou mais episodio confirmado pelo
espontneo de repetio e seguida por AVE isqumico. Doppler ou exame histopatolgico. Pacientes Ssintomticas:
presena no soro dos anticorpos - Tromboflebite superficial * 1 episdio: anticoagulao
antifosfolipidios: - trombocitopenia 2- ABORTAMENTO: Morbidade Gestacional: com Warfarin por 6 meses a 1
*anticardiolipina IgG ou IgM - levedo reticular: A) 1 ou + mortes de feto morfologicamente ano- manter o INR entre 2 e
* anticoagulante lpico espasmos de arterolas NORMAL com + de 10 sem de gestao. 3.
* anti- 2 glicoproteina drmicas, formando uma B) 1 ou + nascimento prematuro de feto * 2 episdio: anticoagulao
malha na pele. morfologicamente NORMAL com 34 sem por toda a vida
EPIDEMIOLOGIA: - abortamento espontneo C) 3 ou + abortos espontneos antes da 10
- SAF PRIMRIO ( 50% dos casos): de repetio por ocluso semana de gestao - Pacientes refratrios:
incidncia igual em e . de vasos uteroplacentrios * imunoglobulina IV ou
- SAF SECUNDRIO ( 50% dos - endocardite de Libman- * CRITRIOS LABORATORIAIS: anticorpo anti- CD20
casos): incidncia bem > em . Sackes. 1- ACA- anticardiolipina IgG ou IgM em
a principal associao com o ttulos moderados ou altos ( 40 unidade) em - Gestante:
lpus. DIAGNSTICO: tem que ter 2 ou + ocasies com intervalo de no mnimo 6 * ASS em baixas doses e
pelo ao menos 1 critrio -1 2 semanas. HEPARINA ( prefervel a
OBS: anticoagulante lpico: clinico e 1 critrio 2- anticoagulante lupico ( + ) o teste HBPM- enoxaparina)
prolongamento do PTTa que NO laboratorial. laboratorial + sensvel para diagnostico- leva
corrige com adio de plasma- a trombose e tem Tempo parcial de OBS: se deve evitar o
nos pacientes com LES a presena tromboplastina alargado! WARFARIN.
de antifator VIII ( hemofilia 3- anticorpos anti- 2 glicoproteina acima O tratamento deve ser
adquirida) leva a um achado do percentil 99 mantido durante 4 a 6
laboratorial semelhante porem semanas aps o puerperio,
com uma diferena clinica: o para reduzir risco de
paciente com LES apresenta trombose materna.
hemorragia e o paciente com SAF
apresenta trombose.

38
ESCLERODERMIA CLASSIFICAO CLNICA DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Ou ESCLEROSE SISTMICA * FORMA SISTMICA: - NO ocorre fase de remisso e * LABORATORIO:
Esclerodermia significa pele aqui em todas as formas h recidiva, uma vez instalada, progride - anemia
dura. acometimento de rgos lentamente de forma irreversvel. - geralmente NO tem
Caracterizada pela FIBROSE dos internos. Possui 3 etapas: edema (precoce) leucopenia, plaquetopenia e
rgos acometidos, atravs da 1) CUTNEA DIFUSA: fibrose atrofia tecidual ( tardia). nem elevao do VHS.
superproduo de COLGENO. acometimento de rgos - Manifestaes clinicas comuns:
Leva a disfuno vascular de internos + qualquer parte da perda de peso e fadiga. FEBRE NO DIAGNSTICO:
pequenas artrias e microvasos pele comum! 1)CLINICA
de diversos rgos, gerando um - Acometimento pulmonar +
estado de isquemia tecidual comum alveolite com fibrose * MANIFESTAES VASCULARES 2) ANTICORPOS:
crnica. intersticial FENMENO DE RAYNAUD * Anticentromero: 38% dos
- responde pela grande maioria - manifestao + COMUM da pacientes na forma cutnea
PATOGENIA: dos episdios de crise Renal esclerodermia, abrindo o quadro limitada ( CREST)
Ativao anormal do sistema - o fenmeno de raunaud se clinico de quase todos os pacientes. * Antitopoisomerase I ou anti-
imune, leva a mobilizao de inicia junto com o acometimento - Qual a colagenose + associada ao Scl 70: 31% na forma cutnea
clulas inflamatrias e cutneo. fenmeno de Raynaud? - difusa muito especifico e
fibroblastos superproduo - anticorpo + comum na forma Esclerodermia. pouco sensvel.
de COLGENO FIBROSE difusa: ANTITOPOISOMERASE I - precipitada pelo FRIO e estresse e * FAN e FR : pode ser +
geralmente observada nas mos-
EPIDEMIOLOGIA: 2) CUTNEA LIMITADA: ocorre vasoespasmo das arterolas
- + no sexo entre 30 e 50 anos acometimento de rgos digitais que leva a: 3) CAPILAROSCOPIA DO LEITO
- menos frequente que o LES. internos + cutneo limitado as - PALIDEZ CIANOSE RUBOR ( UNGUEAL: 98% de sensibilidade
regies distais aos cotovelos, causado pela vasodilatao de
- apresenta mortalidade > que a joelhos e superiores a clavcula ( rebote - dor e formigamento) TRATAMENTO:
forma cutnea limitada ( a mos e faces- NO atinge o - principal causa de fenmeno de * NO tem cura!
principal causa de morte tronco!!!). Raynaud a DOENA de Raynaud * Geral: d-penicilamina e ASS em
doena pulmonar) SX. De CREST: que acomete de 3 a 20% da baixas doses.
C: Calcinose populao , mais comum em
R: Raynaud jovens com historia familiar positiva * fenmeno de Rayunaud:
E: Esofagopatia para a doena. - evitar tabagismo,
S: Sclerodactyly ( esclerodactilia) - em raros os casos o fenmeno de betabloqueadores, frio e
T: telangioectasias Raynaud pode ocorrer aps uso de simpaticomimticos.
quimioterpicos e

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O diagnostico firmado por pelo betabloqueadores. - vasodilatadores: nitroglicerina
menos 3 dos 5 critrios. * CUTNEAS: tpica, antagonista de clcio (
- o fenmeno de Raynaud inicia ESCLERODACTILIA- fibrose da nifedipina), simpaticolticos e
isoladamente anos antes do pele das mos, leva ao anlogos da prostaciclina .
aparecimento das leses desaparecimento das pregas
cutneas. cutneas, limitao dos * Alveolite fibrosante:
- o acometimento pulmonar + movimentos dos pedinisona + ciclofosfamida ou
comum vasculopatia com dedosFLEXO DOS azatioprina
hipertenso pulmonar DEDOS, alem da queda dos
- crise renal rara pelos. * Vasculopatia com Hipertenso
- antiCorpo + comum na SX. DE ULCERAS CUTNEAS- nas pulmonar: Oxigenoterapia +
CREST: ANTICENTRMERO. pontas dos dedos e sobre as anticoagulante ( warfarin) +
articulaes IF vasodilatadores.
3) VISCERAL: ( rara < 5%): Fibrose da pele da face, afina
acomete SOMENTE rgos o nariz e desaparecimento * Crise renal: IECA- no
internos- esclerose SEM das pregas cutneas- suspender o IECA mesmo que
esclerodermia. Limitao da abertura e haja deteriorao da funo
fechamento da boca- leva a renal- dialisar
* FORMA LOCALIZADA: microstomia e deixando os
1) MORFEIA ( forma + comum dentes mostra. - evitar diurticos, corticoides e
da localizada): placas de LEUCOMELANODERMIA- imunossupressores pois
esclerose bem limitada na pele Despigmentao cutnea podem agravar o dano renal da
2) ESCLERODERMIA LINEAR: poupando as reas esclerodermia.
bandas fibroticas longitudinal. perifoliculares- aspecto em
Mais comum na infncia e sal e pimenta.
adolescncia. CALCINOSE- deposio de
3) LESO EM GOLPE DE SABRE: clcio subcutneo
em face e couro cabeludo TELANGIECTASIA

* SISTMICAS:
Qual a colagenose + associada a MIALGIA, POLIARTRALGIA (
hipertenso arterial pulmonar? dor nas articulaes, mas sem
ESCLERODERMIA sinais inflamatrios no
cursa com artrite!); ATROFIA

40
E FRAQUEZA MUSCULAR.
* GASTROINTESTINAIS:
ESOFAGOPATIA ( ocorre em
90% dos casos)- acomete o
esfago distal, leva a
incompetncia do EEI que
leva a refluxo e disfagia de
conduo..
ESTASIA VASCULAR ANTRAL (
estomago em melancia) que
pode levar a Hemorragia
digestiva.
HIPOMOTILIDADE
INTESTINAL- constipao
formao de DIVERTICULO
com BOCA LARGA ( luz ampla)
INCONTINENCIA FECAL-
disfuno do esfncter anal
* PULMONARES:
ALVEOLITE COM FIBROSE
INTERSTICIAL: dispneia e
tosse seca- tpica da forma
cutnea difusa.
VASCULOPATIA PULMONAR
com HIPERTENSO
PULMONAR- tpica da forma
cutnea limitada- SX. De
CREST
* RENAIS:
Crise renal da esclerodermia-
quase exclusivo da forma
cutnea difusa. Cursa com:
IRA oligurica; HAS grave;
anemia Hemoltica

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microangiopatica.
* OUTRAS MANIFESTAES:
NEURALGIA DO TRIGEMIA
SX. DO TUNEL DO CARPO
HIPOTIREOIDISMO ( fibrose
tireoidiana- 20% dos casos)
Risco para Cncer de
Pulmo e esfago.
PERICARDITE

SX. DE SJOGREN CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


SX. SECA- boca e olhos secos! * XEROFTALMIA: olhos secos ( * LABORATORIO: - da ingesto hdrica
ceratoconjuntivite seca), sensao de - anemia de doena crnica - colrio
EPIDEMIOLOGIA: areia nos olhos, queimao ocular - VHS - saliva artificial
- a mais comum das * XEROSTOMIA: boca seca caries, - ANTI- RO ( + ) em 60% - colinrgicos
colagenoses- presente em 1% da halitose e disfagia - ANTI-LA ( + ) em 40% - corticoterapia nos casos
populao. * parotdeo: mais na sx. De sjogren - FAN ( + ) em 80 a 90% graves.
- 50% dos pacientes possui a primaria. - FR ( + ) em 75 a 90%
forma PRIMARIA ( idioptica)- + * Acloridria- gastrite crnica atrofica
no sexo entre 30-50 anos * artralgia e artrite NO erosiva ( 60 * DIAGNSTICO:
- 50% forma SECUNDRIA a a 70%) - Teste de Schirmer: avaliao da
outras doenas: AR ( + comum) e * fenmeno de Raynaud- 30% produo anormal das glndulas
LES. * cirrose biliar 1 hepatomegalia e lacrimais- fita colocada sobre a
ictercia. plpebra por 5 min.
PATOGENESE: *Doena Pulmonar 9 20%): fibrose - Escore de Rosa Bengala:
- infiltrao linfocitria das intersticial substancia que cora as reas de
glndulas excrinas, causando * Doena Renal ( 15%) : nefrite ceratoconjuntivite seca.
disfuno glandular intersticial linfocitria e
- deposio de imunocomplexos glomerulonefrite por
em diversos rgos pode causar imunocomplexo
vasculite e glomerulonefrite. * Vasculite ( 10%)
* Pseudolinfoma e Linfoma NO
Hodgkin ( 10% )

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DOENA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO CLINICA LABORATRIO
Mistura de doenas reumatologicas: lpus, - Mos edemaciadas + fenmeno de Raynaud - FAN ( + ) em ALTOS TITULOS > 1:1000
esclerodermia, poliomiosite, artrite - artrite no erosiva; miosite e sinovite - anticorpo ANTI-RNP ( + ) > 1: 1600
reumatoide. - hipertenso pulmonar ( principal causa de - FR ( + ) em 50-70%
morte)
TRATAMENTO:
OBS: doena cheia de consoantes= - nefropatia Membranosa
autoanticorpos cheio de consoantes: DMTC= - Neuropatia do trigmeo - antimalrico
anti- RNP - geralmente NO tem acometimento grave - corticoide em baixas doses
dos RINS e SNC.

VASCULITES

ARTERITE TEMPORAL IDOSO (> 50 anos) + CEFALEIA TEMPORAL + CLAUDICAO DE MANDIBULA (


ou ARTERITE DE CLULAS dificuldade de mastigao) + alteraes visuais ( CEGUEIRA) + FEBRE e PERDA
GIGANTES DE PESO + dor na cintura escapular + VHS > 50
Diag: biopsia da artria temporal
* Principal vaso acometido: TTO: prednisona iniciar com doses ALTAS - 60-80 mg/dia ( tima resposta ao
ramos extracranianos da corticoide)
cartida- como a ARTRIA OBS: em caso de associao com alteraes visuais ,iniciar imediatamente o
TEMPORAL. tratamento.
Vasculite de GRANDES VASOS O controle da doena obsevada pelo VHS
ARTERITE DE TAKAYASU JOVEM ( 15 a 30 a) + CLAUDICAO DE MMSS ( de pulso braqueal ) HAS
ou SX. DO ARCO ARTICO + SOPRO subclvios, carotdeos ou abdominais + ASSIMETRIA DE PRESSO
ARTERIAL ( de PA sistlica > 10 mmHg entre o MSD e MSE) + FEBRE
* Principal vaso acometido: ATRALGIA- MIALGIA- ASTENIA E PERDA DE PESO.
Aorta e seus ramos- cartida, Diag: aortografia ( estenose vascular, com ou sem ocluso , dilatao ps-
SUBCLVIA, coronrias, estenticas, aneurismas arteriais e circulao colateral)
pulmonares, mesentrica, * artria + acometida: SUBCLVIA ( 93%)
renais e femorais
POLIARTERITE NODOSA HOMENS ( 2:1) entre 40-60 a + PERDA DE PESO > 4 kg + LIVEDO reticular +
CLASSICA- PAN GANGRENA DIGITAL DOR TESTICULAR + MONONEUROPATIA MULTIPLA (
Vasculite de MDIOS VASOS OBS: no acomete os parestesia) + MIALGIA e FRAQUEZA + HTA de inicio recente + UREIA > 85 e
microvasos, e NO causa CREATININA > 1,5 ( insuf. Renal) + HBsAg ( + )

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glomerulonefrite e no OBS: ate 30% dos pacientes com PAN so positivos para HBsAg e HbeAG-.
acomete dos pulmes o que *Associao com a HEPATITE B
diferencia da Poliangete OBS: NO acomete os PULMO e nos RINS no causa golemrulonefrite.
Microscpica e tambm NO Diag: arteriografia ( aneurismas ou ocluses de artrias viscerais) e BIOPSIA (
P- ANCA ( + ) biopsia contem neutrfilos)
DOENA DE KAWASAKI CRIANA ( < 5 a) + FEBRE 5 dias + CONJUNTIVITE BILATERAL no exudativa +
ALT. Da CAVIDADE ORAL (lngua em framboesa, fissura labial e descamao
* Principal vaso acometido: labial) + LINFADENOPATIA CERVICAL no supurativa + EXANTEMA
especialmente CORONRIAS. POLIMORFO + MOES E PS EDEMATIZADOS e ENDURECIDOS
Em 20% dos pacientes Diag: febre 5 dias + 4 dos 5 critrios.
apresentam ANEURISMAS TTO: imunoglobulina e ASS
CORONARIANOS. COMPLICAO: Aneurisma coronariano que pode levar ao infarto agudo do
miocrdio.
VASCULITE ISOLADA DO SNC HOMEM ( 30-50 a) + CEFALEIA de inicio recente + ENCEFALOPATIA +
- vasculite restrita ao SNC INFARTOS MULTIFOCAIS + DEMNCIA PROGRESSIVA
* Principal vaso acometido:
artrias CEREBRAIS.
GRANULOMATOSE DE AMBOS OS SEXOS 40 a +SINOSITE de repetio + RINORREIA PURULENTA ou
WEGENER SANGUINOLENTA + RX de trax com infiltrado, ndulos ou cavitaes +
ULCERAS ORAIS + GLOMERULONEFRITE ( GNRP)
* Principal vaso acometido:
artrias e arterolas do trato OBS: acomete principalmente PULMO e RINS
Vasculite de PEQUENOS VASOS RESPIRATRIO superior e - C- ANCA ( + ) 97%- ( anticorpo anticitoplasma de neutrfilo )
GLOMERULARES
POLIANGEITE MICROSCOPICA HOMEM DE 40-60 a + PRPURA PALPVEL + GOLMERULONEFRITE (80%) +
HEMOPTISE + INFILTRADO PULMONAR ( pode haver sx. Pulmo-rim) + P-
* acomete artrias de pequeno ANCA ( + ) em 50-60% e C- ANCA ( + ) em 30%
e mdio calibre e OBS: P- ANCA ( + ) ( P de perinuclear)
principalmente MICROVASOS OBS: acomete RINS e PUMO
capilares, arterolas e vnulas. Diag: BIOPSIA: vasculite granulomatosa ( granulomas dos vasos acometidos)
SX. DE CHURG-STRAUSS MULHER ( 48 a) + ASMA ou RINITE ALRIGICA grave + EOSINOFILIA ( >
Ou granulomatose ALRGICA. 10% ) + infiltrados pulmonares MIGRATRIOS + VASCULITE cutnea +
- tem associao com ATOPIA e MONONEURITE
infiltrao EOSINOFLICA.

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- LABORATRIO: Eosinofilia > 1.000 ( 80% dos pacientes) ; Ig E
P- ANCA ( + )
PRPURA DE HENOCH- CRIANA + em MENINOS ( 2 a 8 a) + PURPURA PALPAVEL NO
SCHONLEIN TROMBOCITOPNICA ( + em nadegas e MMII) + ARTRITE ( + em joelhos e
a vasculite + comum na tornozelos) + DOR ABDOMINAL ( tipo clico com abdome inocente) +
INFNCIA. DIARREIA SANGUINOLENTA + sx. NEFRITICA ( HEMATRIA)
Tem bom prognostico auto - diag: BIOPSIA: vasculite leucocitoclstica com deposito de IgA e C3
Vasculite de MICROVASOS limitada, mas pode esta OBS: as PLAQUETAS esta NORMAL e IgA.
envolvida com o acometimento - TTO: Corticoide
RENAL
VASCULITE PURPURA palpvel + GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA +
CRIOGLOBULINMICA CONSUME C4 ( nica vasculite que consome complemento C4) + ASSOCIAO
com HEPATITE C
*A crioglobulinemia tipo II tem associao com a HEPATITE C
OBS: a nica vasculite que cursa com Hipocomplementaria ( C4)
DOENA DE BEHET ADULTO JOVEM ( 20- 35 a) + ULCERAS ORAIS AFTOSAS E GENITAIS
recorrentes + LESES OCULARES ( uveite anterior ou posterior + leses
* acomete vasos de qualquer cutneas ( ACNE , PSEUDOFOLICULITE) + TESTE DA PATERGIA ( papula
calibre. eritematosa no local da introduo de uma agulha)
COGAN CERATITE INTERSTICIAL ( alterao ocular) + PERDA AUDITIVA neurossensorial
* acomete AORTA e vasos de + ATAXIA ( alterao vestbulo-auditivo)
OUTRAS VASCULITES mdio e pequeno calibre.
DOENA DE BUERGER HOMEM ADULTO TABAGISTA + DOR e ISQUEMIA de ambas extremidade dos
Ou TROMBOANGETE membros ( com ausncia de pulso) CLAUDICAO INTERMITENTE NA
OBLITERANTE REGIAO PLANTAR + TROMBOFLEBITE MIGRATRIA SUPERFICIAL
* acomete artrias e veia de
MDIO e PEQUENO calibre, * sintomas iniciais pode ser parestesia e dor com exposio ao frio.
especialmente da poro * pode esta associada ao fenmeno de Raynaud.
DISTAL dos membros com - Diag: arteriografia com estreitamento e ocluso vascular. Pode observar
comprometimento associados presena de colaterais ao redor da ocluso com aspecto de saca rolhas.
a veias e nervos das - TTO: interronper o tabagismo
extremidades.

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DISPNEIA

ESPIROMETRIA- PROVA DE FUNO PULMONAR noes bsicas:


DISTRBIO OBSTRUTIVO DISTRBIO MISTO DISTRBIO RESTRITIVO
* encontrado em: ASMA e DPOC, FIBROSE * encontrado em: SARCOIDOSE; * encontrado em: PNEUMOPATIAS
CISTICA, BRONQUIECTASIA PARACOCODIODOMICOSE; TBC; INTERSTICIAIS DIFUSAS, acomete o pulmo
* REDUO dos volumes Dinmicos e fluxos BRONQUIECTASIA, ICC; bilateralmente e de forma difusa que leva a
expiratrios: LINFANGIOLEIMIOMATOSE. fibrose. Ex: Fibrose Pulmonar Idioptica;
VEF1 ( vol. Expiratrio forado no 1 seg)
CV (capacidade vital) CV=VC+VRI + VRE ndice de TiffeneauVEF1/CVF < 70%( diminuda) * REDUO de TODOS os volumes
CVF ( capacidade vital forada). OBS: aqui para diferenciar do distrbio pulmonares- estticos e dinmicos:
obstrutivo que CVF esta bem mais reduzida do CVF ( normal 5 L homem adulto)
ndice Tiffeneau VEF1/CVF < 70% ( diminuda) que o VEF1. CV
OBS: o VEF1 esta bem mais reduzida do que o VEF1 ps PBD ( ) VEF1 ( normal 3,8)
CVF. CPT
VEF1 ps PBD (+ )

* AUMENTO dos volumes Estticos: O QUE PROVA BRONCODILATADORA (PBD)? ndice VEF1/CVF 70% ( normal ou elevada)
VR ( volume residual) - teste importante para avaliar a reversibilidade OBS: o VEF1 se reduz proporcionalmente
CPT ( capacidade pulm. Total) CPT= CV + VR da obstruo das vias areas atravs da CVF ou CVF se reduz mais que o VEF1.
CRF ( capacidade residual funcional) CRF= espirometria com uso de salbutamol ou
VRE + VR. fenoterol via inalatria e realizando
espirometria 15 a 20 minutos aps. Compara o
PERGUNTAS: resultado com a espirometria sem
1) qual parmetro mais SENSVEL para broncodilatador ser POSITIVA se houver um
detectar distrbio obstrutivo ? AUMENTO do VEF1 7% - 12% do valor
FEF( fluxo expiratrio forado do volume CVF previsto aps uso de broncodilatador.
ou fluxo mesoexpiratrio) - Diagnostico importante para ASMA.
2) qual o principal parmetro no
estadiamento da gravidade de doenas
obstrutivas?
VEF1

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DOENAS OBSTRUTIVAS

ASMA BRNQUICA FATORES DE RISCO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Inflamao crnica das VA - Predisposio gentica Os sintomas so: - critrios clnicos tpicos - ASMA INTERMITENTE:
inferiores, potencialmente - atopia EPISDICOS ou ou em casos de duvidas Higiene + broncodilatador(
reversvel, que resulta em - moradia em gdes cidades FLUTUANTES, que pode fazer espirometria para 2 agonista inalatrio
hiper-reatividade da - exposio ocupacional ser precipitado por confirmar o Diagnostico: de CURTA durao)
arvore brnquica a - exposio a alrgenos ( exerccio fsico, mudana apenas: *durante a crise:
diversos estmulos ( plen, fungos, caros, de temperatura, umidade, * Espirometria com PBD: salbutamol ( aerolin) ou
alergenos inalados, micro- tabaco; co, gato, inalao de alergenos, - Padro obstrutivo = fenoterol ( berotec) ou
organismo, frio, exerccios baratas..) poluio, etc. Os sintomas VEF1/CVF < 75%% ( terbutalina ( brincanyl)-
fsico...) - infeces Virais predominam pela adulto) Tem ao imediata em 1 a
* a INFLAMAO - obesidade MANH, logo aps VEF1/CVF < 86% ( 2 minutos com durao de
predominantemente de - peso baixo ao nascer despertar e no fim da criana) 4 hrs.
EOSINSFILOS e noite e nos casos mais + PBD + = VEF1 > 7-12% OBS: o 2 de curta
LINFCITOS T CD4. TIPOS DE ASMA: graves o despertar em relao ao valor antes durao NO deve ser
1)- Asma extrnseca noturno. de fazer a PBD). usado como terapia de
EPIDEMIOLOGIA: atpica ou alrgica (+ * TOSSE manuteno!!!
- quase 5% da populao freq): > 90% dos casos em * SIBILNCIA- chiado de * Teste de
mundial tem asma. crianas e 50% em adultos. peito. Broncoprovocao com= - ASMA PERSISTENTE
- afeta principalmente 2) Asma criptognica ( * DISPINEIA -agentes LEVE:
CRIANAS, mais do sexo intrnseca) : 50% em * APERTO NO PEITO broncoconstritores ( * a terapia de
- pico da incidncia aos 3 adultos. o principal tipo RX: Geralmente normal metacolina, histamina ou manuteno( perodo de
anos de idade. de asma que se inicia na carbacol)= VEF1 > 20% intercrise) esta indicada
fase adulta. TTO P/ CRISE ASMTICA - exerccio fsico= VEF1 > com corticoide
Qual a 3) Asma extrnseca NO 1 AVALIAR: o paciente 10 15%. INALATRIO em baixas
IMUNOGLOBULINA mais alrgica : 10% dos casos quanto a gravidade da doses:
envolvida nos processos de asma. A asma por crise.Colher gasometria e * Variabilidade do Pico de budesonida;
alrgicos? contato repetitivo. EX: PFE. Encaminhar a UTI Fluxo Expiratrio (PFE) ou beclometasona ( dose em
IgE ( ela induz a pintores, trabalhadores para IOT no caso de CRISE peak flow= PFE em 15 a criana 100-200 mcg/dia e
degranulao dos plsticos, borracha, MUITO GRAVE: cianose, 20% aps uso de adulto 200 a 500 mcg/dia)
mastcitos, e assim libera madeira vermelha, sudorese, confuso broncodilatador ou * durante a crise:
uma serie de mediadores padeiros, animais ( mental, dispneia grave, corticoide oral ou variao 2agonista de CURTA
inflamatrios que provoca veterinrios). O fala frases curtas ou diurna do PFE > 20%. durao.

47
broncoconstrico, edema diagnostico suspeitado monossilbico, OBS: qual o distrbio - ASMA PERSISTENTE
e produo de muco) quando os sintomas de movimentos torcicos eletroltico decorrente do MODERADA:
asma aparecem nos dias paradoxais, retrao uso de 2 agonista? *Terapia de manuteno:
de trabalho e melhoram costal, desaparecimento K ( hipopotassemia ou Corticoide INALATRIO
O que ATOPIA? nos fins de semana. do pulso paradoxal, hipocalemia) em BAIXAS doses:
uma reao exacerbada 4) Asma induzida por ausncia de MV e sibilos, budesonida;
a antgenos, mediada pela aspirina: 10% dos casos FR , FC >140, PFE <30%, OBS: Tratamento de beclometasona +
produo de IgE, ou seja, em adultos Sat02 , 90%, PaCo2 >45 e manuteno que deve ser + 2 de LONGA durao
uma reao de PaO2 < 60. usado mesmo na ausncia (salmEterol ou
hipersensibilidade tipo I. de sintomas, preservando FORMOterol)
OBS: O 2 agonista de 2 - 2 agonista de curta a funo pulmonar a longo
Formas de manifestaes CURTA durao e os ao via inalatria ( NBZ prazo, reduzindo os riscos - ASMA PERSISTENTE
da atopia: corticoides inalatrios so 10 gotas em 3 a 5 ml de SF de remodelamento das GRAVE:
* rinite alrgica; asma; SEGUROS para o uso de ou aerossol 4-8 jatos) cada vias areas Corticoide INALATRIO
dermatite atpica e febre GESTANTE asmtica. 20 min na 1 hora, O2 em MDIA ou ALTAS
do feno. Mas o 2 agonista de suplementar a 3L/min se OBS: qual a causa + doses: budesonida;
LONGA durao aumenta Sat O2 92% frequente de falha no beclometasona
OBS: Classificao de o risco de edema agudo de tratamento? +
gravidade da asma esta na pulmo, para gravidez 3 REAVALIAR: Tcnica inadequada na + 2 de LONGA durao
apostila de pediatria. mltipla, polidramnia, - ausncia de critrios de administrao das drogas salmEterol ou FORMOterol
HTA, devendo ser evitada gravidade: PEF>70%= alta inalatrias. +
OBS: qual alterao na nestas situaes. hospitalar com indicao associar a uma 3 ou 4
gasometria arterial mais Os corticoides ORAL de 2 de curta de 4-4 hrs OBS: os antileucotrienos droga:
comum na asma ? aumenta o risco de pr- por 2 dias + corticoide oral so drogas de escolha para metilxantina ou
Alcalose respiratria ( eclampsia e por 7 a 10 dias ( o manejo de asma antileucotrieno ou
paciente hiperventila, que prematuridade predinisona 1 a 2 induzida por AAS ou corticoide ORAL:
acarreta > eliminao de mg/Kg/dia ) AINES. predinisona 5-10 mg em
CO2, levando a alcalose). E OBS: Quais so os mais - melhora incompleta dos dias alternados por no
nos casos de crise grave de comuns efeitos adversos sinais: 2-agonista cada OBS: os mucolticos devem Maximo 3 meses.
broncoespasmo e falncia do uso de corticoide 20 min por ate 4 hrs + ser evitados, pois pioram a
ventilatria, pode haver inalatrio? brometo de ipatrpio- 20 tosse!
reteno de CO2 com - candidase oral gotas + 60 mg de
acidose respiratria. - disfonia (rouquido) predinisona
- tosse

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DPOC PATOGENIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
- obstruo crnica e 1) BRONQUITE BLE BLOATER ( inchado - ESPIROMETRIA OBS: os broncodilatadores
parcialmente reversvel OBSTRUTIVA CRNICA azul) * esteretipo de ndice VEF1/CVF < 70%, inalatrios so as grandes
das VA inferiores, com Inflamao da parede bronqutico crnica: aps uso de PBD ( ou seja, drogas na terapia do DPOC
destruio progressiva do brnquica > 2mm com - cianose crnica ( no melhora o ndice aps *** iniciar o tratamento
PARENQUIMA infiltrado leucocitrio. paciente azul) + edema uso de broncodilatador quando for DPOC
PULMONAR. - 1 sintomas: Tosse como ocorre na asma!) sintomtico ou VEF1 <
A INFLAMAO 2) ENFISEMA PULMONAR produtiva h + de 2 anos O VEF1 esta sempre mais 60% do previsto.
predominantemente de Atinge os CINOS ( durante pelo ao menos 3 reduzido que o CVF (
NEUTRFILOS, unidade funcional de troca meses consecutivos ( padro obstrutivo) 1 : parar de fumar
MACRFAGOS e gasosa), ocorre destruio predomnio matinal) ( OBS: a 1 coisa a fazer com 2 : Broncodilatadores
LINFCITOS T CD8. progressiva dos septos tosse do fumante) um paciente com sintomas INALATRIOS-
alveolares. Existe 2 tipos: - Trax ruidoso na ausculta de DPOC fazer 2-agonista de LONGA
FATORES DE RISCO * CENTROACINAR: tpico com roncos, sibilos e espirometria e assim durao: formoterol,
- tabagismo (+ importante) de TABAGISMO ( 90%) elimina bastante secreo. classifica-lo do escore de salmeterol) cada 12 hrs. O
- exposio ocupacional - destruio comea no - troca gasosa bastante GOLD. indacaterol um novo
- infeco respiratria por centro do cino comprometida frmaco que requer
repetio. - predomnio nos lobos - hipoxemia GRAVE e - RX: hiperinsuflao apenas uma dose diria.
- deficincia de 1- superiores e progride para reteno crnica de CO2 pulmonar ( CPT): * se os sintomas
antitripsina regio inferior. que promove * dos espaos persistirem, associar:
- m condio scio- * PANACINAR: tpico de vasoconstrio das intercostais Anticolinrgico inalatrio:
econmica DEFICIENCIA DE 1- arterolas pulmonares que * visualizao de + de 9 a (efeito
- hiperatividade das VA ANTRIPSINA leva a hipertenso 10 arcos costais anteriores parassimpaticoltico)
inferiores. - destruio j comea em pulmonar e cor * retificao de cpula - BROMETO de IPATRPIO
todo cino ( periferia e pulmonale, resulta em diafragmtica cada 6 hrs ou brometo de
OBS: o risco de DPOC centro) disfuno do VD, EDEMA * hipotransparncia tiotrpio 1 x ao dia.
depende da carga - predomina nos lobos de MMII, TURGENCIA pulmonar ( 3 : Corticoide
tabagista cumulativa ( n inferiores e progride mais jugular, hepatomegalia, e transparncia) INALATRIO- (budesonida
de maos/dia x pra regio superior. ascite, Hiperfonese de B2. * corao alongado ou beclometasona)
quantidade de anos) - pacientes + JOVENS (<45) verticalmente ( em gota) :apenas para estagio III de
Carga tabagista > 40 com ausncia de fatores PINK PUFFER ( soprador GOLD ( VEF1< 50% do
maos/ano a chance de de risco ( no fumante) + Rsea) * esteretipo de - ESTADIAMENTO DE previsto) ou nas
DPOC chega a 25%. leso hepatocelular sem enfisematoso : GOLD PARA DPOC: exacerbaes.
OBS: em 1 mao de cigarro causa aparente. Magro; dimetro A-P do I: tifeneau < 70% 4 : Metilxantinas (

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vem 20 cigarros ABORDAGEM nas trax ( trax em tonel) VEF1 ps PBD 80% do teofilina, bamifilina):
FISIOPATOLOGIA EXACERBAES AGUDAS - pletora facial ( face previsto drogas de 2 linha para
- desequilbrio V/Q, leva a da DPOC: DPOC rosea) II: <70% e VEF1 50% e < DPOC
hipoxemia e descompensada: - 1 simtomas: dispenia ao 80% 5 : Vacinao : anti-
hipoventilao crnica, Clinica: dispneia, volume esforo progressiva, ate o III: <70% e VEF1 30% e < inflenza anualmente e
com reteno de CO2- de escarro e escarro surgimento de ortopineia. 50% ( GRAVE) antipneumoccica
hiperinsuflao pulmonar- purulento. - MV , quase abolido, IV: <70% e VEF1< 30% ou polivalente 23 cada 5
SX. Do aprisionamento de SEM rudos adventcios <50% + insuf. Respiratria anos.
ar. A causa + comum : - dispneia tipo soprador ( crnica ( PaO2 < 6 : Reabilitao
* PO2, SatO2 INFECO RESPIRATRIA: sopra pra o tempo 60mmHg)- ( MUITO pulmonar: esteira e
* PCO2, HCO3, BE 3 bactrias + comuns: EXPIRATRIO) GRAVE) bicicleta
* PH normal ( 7,35 -7,45) * Haemophilus influenza - hipoxemia LEVE, que 7 : Oxigenoterapia
ou diminudo. ( 50% dos casos) raramente evolui com OBS: todos vo ter o ndice domiciliar: indicado de
OBS: os retentores * S. pneumoniae hipertenso arterial de tifeneau < 70% pois se acordo com a gasometria:
crnicos de CO2 acabam * Moraxella catarralis pulmonar e cor trata de um distrbio * PaO2 55 ou SatO2
desenvolvendo reteno pulmonale. obstrutivo!!!! O que vai 88% em repouso
compensatria de Conduta: mudar VEF1 aps PBD. * PaO2 entre 55 e 60 +
bicarbonato, de modo a 1 : IOT ( nos casos de OBS: a hipoxemia crnica policetemia (Ht >55%) ou
tentar manter o PH esforo respiratrio ou estimula a produo renal OBS: apenas 3 Cor Pulmonale ou
sanguneo normal, rebaixamento do nvel de de eritropoietina, intervenes se mostram Hipertenso pulmonar
causando BE ( > 3 conscincia) ou CPAP ou resultando num do capaz de atrasar a OBS: O2 a baixo fluxo (1-3
mEq/L). J nos casos O2 a baixo fluxo 1-3 L/min. hematocrito. progresso do DPOC, L/min) durante 15 hrs por
AGUDOS, o organismo do 2 : Broncodilatadores interferindo dia. O objetivo manter
paciente no tem tempo Inalatrios: 2-agonista de OBS: O uso de corticoide favoravelmente na historia PaO2 60 mmHg e SatO2
pra esta compensao CURTA durao + sistmico nas clinica da doena: 90%.
fazendo com que o PH Anticolinrgico exacerbaes da DPOC 1) parar de fumar 8 : Cirurgia de
sanguneo caia < 7,3. 3 : Corticoide Oral ( reduzem o tempo de 2) oxigenioterapia Bulectomia
Ento, o melhor sistmico): prednisona 40 internao e a chance de 3) cirurgia 9 : Cirurgia
parmetro pra identificar mg/dia x 10 dias. recidiva. O restante das condutas Pneumorredutora (
o quadro de exacerbao 4 : ATB: pra iniciar o ATB teraputicas so cirurgia de Brantigan):
aguda da doena? imprescindvel 1 dos necessrias para alivio dos DPOC grau III e IV
PH < 7,3 ( acidose sintomas: dispneia, do sintomas e reduzir a 10 : Transplante de
respiratria volume de escarro e gravidade das Pulmo
descompensada) escarro purulento. exacerbaes.

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DOENAS RESTRITIVAS

PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DIFUSAS: compreende um grande grupo de doenas pulmonares , caracterizada pelo acometimento DIFUSO e
BILATERAL dos septos alveolares, que levam FIBROSE. - Padro na Tomografia Computadorizada do infiltrado pulmonar: inicialmente
caracteriza-se por uma alveolite ( VIDRO-FOSCO) , e j na fase crnica com fibrose ( FAVEOLAMENTO PULMONAR), que so alteraes j
irreversveis. - Espirometria: PADRO RESTRITIVO. - Clinica: dispneia aos esforos, tosse seca

- Quais so os Medicamentos associados ao surgimento de doena intersticial Pulmonar? Nitrofurantoina, MTX, amiodarona, blomicina,
ciclofosfamida, bussulfan, procarbazina, fenitoina, AINES e sais de ouro.

PRINCIPAIS PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DIFUSAS


FIBROSE PULMONAR PNEUMONITE POR SX. PULMONARES GRANULOMATOSE DE SX. HEMORRAGICAS
IDIOPTICA HIPERSENSIBILIDADE EOSINOFLICAS CLULAS DE PULMONARES
LANGERHANS
- idade: 40-60 anos - associada a exposio - caracterizada por infiltrado Antigamente conhecida Inclui:
- dispneia lentamente prolongada ou aguda a pulmonar eosinoflico. como Histiocitose X. 1) SX. DE GOODPASTURE:
progressiva, com agentes inorgnicos ou EX: - idade: 20-30 anos, + uma doena automune
estertores creptantes orgnicos, causando aveolite 1)- Arpergilose sexo . marcada pela formao de
(em velcro) nas granulomatosa. Broncopulmonar alrgica - TABAGISMO fator de anticorpos antimembrana
BASES pulmonares, -Ex: pulmo do fazendeiro ( 2) Sx. De LOEFFLER: RISCO em 90% dos casos basal alveolar e glomerular.
no RX infiltrado exposio ao feno); pulmo infiltrado migratrio em - marcado por episdios Mais comum jovens do
reticular bibasal. do criador de pssaros ambos os pulmes ricos em de pneumotrax sexo .
-TC: infiltrado em (penas de aves); pulmo do eosinofilia. Pode esta recorrente ( por ruptura - Clinica: sndrome pulmo-
vidro fosco e ar condicionado , pulmo da associado a parasitas de cistos) e hemoptise. rim recorrente: hemoptise
faveolamento . sauna e bagassose ( intestinais. - RX: infiltrado e glomerulonefrite
OBS: o FAN (+) em exposio a cana de acar), Quais so os parasitas reticulonodular 2/3 rapidamente progressiva.
25% dos casos. fungos ou bactrias associados: SANTA. superior e com mltiplos
DX: PADRO-OURO: termofilicas. * Strongyloides stercoralis cistos medindo 0,5 a 1 2) HEMOSSIDEROSE
BIOPSIA pulmonar. - O TABAGISMO fator de * Ancylostoma duodenale cm. PULMONAR IDIOPTICA:
TTO: predinisona + PROTEO!!! * Necator americanus - DX: PADRO-OURO: Acomete mais crianas e
drogas - RX: infiltrado * Toxocara canis biopsia, revela infiltrado adolescentes.
imunossupressoras. reticulonodular ou nodular * Ascaris lumbricoides granulomatoso e clulas -Clinica: hemoptises
- Prognostico ruim. difuso. 3) Pneumonia Eosinofilica com grnulos de BIRBECK recorrentes e infiltrado
-TC: infiltrado nodular aguda: febre alta, tosse e ( clulas de langerhans). alveolar.
broncognico infiltrado pulmonar que - comum associao

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- Padro-histopatologico: NO responde a ATB. com doena ssea.
ndulos granulomatosos. 4) Pneumonia eosinofilica
- Bom prognostico. Crnica
5) sx. Hiperinofilica
6) angeite de Churg- Srauss.

PNEUMOCONIOSES SILICOSE ASBESTOSE


So doenas causadas a pneumoconiose + comum no BRASIL e em todo Doena de carter progressivo e irreversvel.
pela inalao de poeira mundo!!!. - Agente causador: fabricao de cimento, telha de
ou partculas < 10 mm de - Agente causador: trabalhos que envolvam AREIA e amianto, caixa dgua, freios ou tubulaes e materiais de
determinadas substancias CERMICA. Ex: jateamento de areia; pedreiras, frico, produtos txteis ( luvas, mangueiras, forrao de
geradas no ambiente de minerao, corte de pedras, atividades de escavaes roupa. A exposio tambm ocorre na construo ou na
trabalho. Dentre as de tuneis, poos. demolio de prdios.
pneumoconioses as mais - Perodo de exposio: mnimo 10 anos, em mdia 20- - Perodo de exposio: > 15 anos
cobradas so a asbestose 30 anos. - Clinica: dispneia aos esforos, tosse seca, que evolui pra
e silicose. - Clinica: dispneia leve a moderada. dispneia em repouso, hipoxemia e cor pulmonale.
* diagnostico: Historia - RX: mltiplos ndulos que do origem a um infiltrado
clinica e ocupacional com nodular difuso maior ( ndulo silictico) nos 2/3 - RX: opacidades irregulares predominando nos campos
perodo de latncia SUPERIORES. Dentro destes ndulos, no centro esto INFERIORES e formaes de placas de calcificaes que
compatvel + exames de as partculas de slica que podem ser demonstradas por contem clcio que aparece como reas hipotransparentes
imagens alterado. luz polarizada, que com o tempo evolui pra fibrose e ou espessamento pleural e atelectasia redonda.
cor pulmonale. - Associado a MESOTELIOMA PLEURAL ( tumor maligno
BISSINOSE o conjunto Pode ter calcificao com aspecto de CASCA de OVO. raro, associado a exposio prolongada ao abesto).
de leses da arvore - DIAG: historia clinica e ocupacional + exame de Principal sintomas do Mesotelioma: dor torcica NO
respiratria devido a imagem (RX) pleurtica + dispneia e tosse seca.
poeira de? - Associao de SILICOSE + TBC: silicotuberculose. Principal achado no RX o derrame pleural unilateral de
ALGODO. OBS: a silicose pulmonar aumenta em ate 30 X o risco grande monta.
de TBC. - a Asbestose aumenta o risco de CARCINOMA
O QUE SX. DE CAPLAN? BRONCOGNICO em cerca de 5 X.
uma sndrome associada a presena de ndulos
perifricos reumatoides no RX, com Fator reumatoide
(+), associada a silicose / pneumoconiose dos minerais
de carvo.

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SARCOIDOSE CLNICA DIAGNSTICO E TRATAMENTO
uma doena sistmica Pode ser forma assintomtica, aguda ou crnica. Quadro clinico compatvel +
caracterizada pela formao * assintomtica: costuma ser uma achado em RX de rotina, apresentando alteraes de imagem ( * RX:
de GRANULOMAS NO LINFADENOPATIA HILIAR BILATERAL simtrica com ou sem infiltrado. padro de infiltrado + frequente
CASEOSO em diversos * AGUDA existe 2 sndromes caractersticas da forma aguda: o reticulonodular; adenopatia
rgos, alterando a hiliar e paratraqueal bilateral e
organizao de suas - SX. De LOEFGREN - SX. HEERFORDT- simtrica) + BIOPSIA com processo
estruturas teciduais O WALDENSTROM mononuclear granulomatoso NO
pulmo o rgo mais - Uvete - da partida caseoso estril e sem partculas. A
afetado (90%) e tambm o - Eritema nodoso - Uvete anterior biopsia deve ser realizada nos
olho. - RX de adenopatia bilateral - Paralisia do nervo facial acometimentos cutneos ou na
- Artrite perifrica aguda ou bilateral. ausncia deles, se deve biopsiar o
OBS: toda vez que no poliartralgia - febre pulmo.
enunciado tiver
linfadenopatia hiliar bilateral * CRNICA: a forma insidiosa a que mais evolui para cronicidade com O que o teste de Kviem-
e PPD ( -), a 1 opo de leso permanente de rgo e pulmo. Siltzbach?
resposta SARCOIDOSE. * acometimento de rgos especficos: Realizado a partir de material
- Pulmo: 90% dos pacientes tem anormalidades no RX e 50% obtido do bao de paciente
desenvolvem fibrose. Ocorre pneumopatia intersticial. sabidamento portador de
- 20% se manifesta com obstruo nasal sarcoidose, que preparado e
EPIDEMIOLOGIA: - dos linfonodos intratorcicos em 90% dos pacientes, geralmente inoculado na derme do paciente
- prevalente entre 20 e 40 bilateral e simtrico. com suspeita da doena sendo a
anos. - Pele: eritema nodoso; ndulos maculopapulares e lpus prnio ( leses regio biopsada aps 4-6 semanas.
- mais em negras. endurecidas azuladas e brilhantes no nariz, bochechas, lbios, orelhas, A observao de granulomas no
dedos). caseoso no material de biopsia
ETIOLOGIA: -olhos: uveite anterior fortemente sugestivo de
Resposta imunolgica - Rins: os granulomas produzem vitamina D e leva a hiperCalcemia. sarcoidose.
anormal envolvendo o - SNC: acometimento do nervo facial. Pode levar a meningite assptica ( TRATAMENTO:
linfcito T helper. meningite sarcoide) - glicocorticoides: predinisona 20 a
Cerca de 60% dos pacientes - glndula excrina: da partida 60 mg 1x ao dia, mantendo a dose
apresentam remisso em at - : bloqueios, arritmias, aneurisma, IC diastlica, cardimiopatia por 9 a 12 meses.
10 anos do diagnostico. A restritiva. Exames: ecocardiograma ou Holter, biopsia endomiocardica OBS: paciente com doena
mortalidade baixa, menos - Osso: distrofia ungueal e deformidade dos dedos, formao de cistos pulmonar assintomtica no
de 5%. sseos. Artrite aguda tratado!

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DOENAS VACULARES DOS PULMES

TEP CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Tromboembolismo pulmonar, CLINICA DA TVP EXAMES INESPECFICOS: * NO GRAVE:
um distrbio causado pela - 60% dos pacientes com TVP em 1) D-DMERO: - ANTIGOAGULAO: no
obstruo em graus variados dos MMII so assintomtico . * exame de TRIAGEM para dissolve o trombo, porem evita
vasos pulmonares. - edema mole e ASSIMTRICO, suspeita de TEP e na TVP aumentar de tamanho.
* a principal fonte desses da T e dor a palpao. * sensibilidade, valor preditivo Devemos alcanar o estado de
mbolos a circulao venosa - sinal de HOMANS: dor na negativo anticoagulao plena dentro das
profunda dos MMII. panturrilha durante a dorsiflexo * especificidade 1 24 horas com medicaes
do p. - um produto de degradao da parenterais ( HBPM ou HNF) e
FATORES DE RISCO - PHLEGMASIA ALBA/ CERUELA fibrina deve ser mantido ate que a
DOLES: persistncia do edema, Indicado quando: medicao oral- cumarnicos (
* TROMBOFILIAS ADQUIRIDOS: que leva a comprometimento da - pacientes que NO esto warfarin 5 mg/dia)) faa efeito (
- ps-operatrio perfuso arterial do MI, surgindo internados e com escore de 5 a 7 dias). Manter p 3- 6 meses
- eventos obsttricos palidez, cianose e dor intensa. WELLS 4 ( probabilidade em pacientes que desenvolveram
- imobilizao clinica de TEP) TEP com fator de risco removvel (
- Cncer, HAS, ICC, DPOC, CLNICA DA TEP OBS: em pacientes internados ele cirurgia, trauma...) ou por toda
tabagismo Os sintomas + comuns so perde muita especificidade vida em pacientes com TEP
- ACO, reposio hormonal dispneia e dor torcica e o sinal porque na sepse, IAM, cncer, idioptica ou fator de risco
- SAF mais comum taquipneia. A gestao tem aumento do permanente ou TEP recorrente.
- viagem de avio prolongada repercusso clinica depender da dmero. Neste caso fazer direto OBS: o Warfarin alarga o TAP ou
extenso da obstruo vascular: ANGIO-TC (exame de escolha para INR
* TROMBOFILIAS HEREDITRIOS: diagnostico de TEP). OBS: INR > 2-3 pode tirar a
PRIMRIAS: * infarto pulmonar: embolo heparina e deixar s o warfarin
- Fator V de Leiden: pequeno que obstrui a parte 2) GASOMETRIA: OBS: nos primeiros dias do uso do
- a trombofilia hereditria + distal do parnquima pulmonar. - alcalose respiratria ( devido a warfarin se observa um estado
comum. Sintomas: dor pleurtica, tosse e hiperventilao) e hipoxemia. pr-trombtico, s depois de 5 a
-ativa a cascata de coagulao hemoptise, febre e leucocitose 3) ECG: 7 dias que se observa o efeito
- fator de coagulao resistente de inicio SBITO. - padro S1 Q3 T3 ( anticoagulante.
inativao da protena C ativada. especificidade e sensibilidade)
- mutao do gene de * embolia submacia: a isquemia - taquicardia sinusal HNF : heparina NO fracionada:
protrombina: pulmonar, leva a liberao de - inverso da onda T via intravenosa
-caracterizado pelo da serotonina que causa 4) ECOCARDIOGRAMA: - de escolha para pacientes

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protrombina circulante ( fator de broncoconstrio pulmonar e - disfuno do VD ( dilatao e instveis hemodinamicamente
coagulao produzido em hipertenso pulmonar que leva a hipocinesia do VD) - candidatos a tromblise
excesso) taquipneia e dispneia e sibilos 5) RX: - obesos mrbidos
- Hiper-homocisteinemia: SBITO. - OBS: a radiografia de trax - portadores de IRC com CLCr < 30
- ocorrncia de trombose venosa apresenta normal em ate dos - mortalidade de 30% para a 8%
e ARTERIAL. * embolia macia: ( obstruo > casos de TEP - meia vida de 6 horas
- deficincia de Protena C 50% do pulmo) com aumento - pode achar derrame pleural, - dose de ataque: 5.000 U- EV
- deficincia de Protena S sbito da Presso da artria atelectasia, infiltrado pulmonar seguida em bomba infusora 1250
- deficincia de antitrombina III pulmonar faz ps-carga cor - sinal de WESTERMARK: U/h OU 80 U/kg IV em bolus
pulmonale agudo hipotenso e comparao da regio de seguida de 18 U/kg/h em bomba
OBS: deficincia dos choque cardiognico. hipertransparncia com o pulmo infusora.
anticoagulantes endgenos levam contralateral. _ ajustar a dose de acordo com
a trombofilia hereditria: OBS: pensar em TEP sempre que: - CORCOVA de HAMPTON: PTTa.
- deficincia de antitrombina III paciente com fatores de risco imagem hipotransparente com OBS: HNF ALarga o PTTa.
- deficincia de Protena C e S que desenvolvem dispneia formato de cunha ( triangulo-) - objetivo de obter PTTa cerca 1,5
SBITA e com ausculta pulmonar sobre o diafragma. Indica infarto a 2,5 vezes do valor de controle.
OBS: as trombofilias que causam NORMAL ( inocente) . pulmonar. - necessita de monitorizao com
eventos ARTERIAIS so: hiper- - sinal de PALLA: dilatao da PTTa cada 6 horas ate que seja
homocisteinemia e SAF. artria pulmonar direita ajustada a dose ideal.
descendente. - complicao + temida:
trombocitopenia auto-imune (
ESCORE DE WELLS : para suspeita EXAMES ESPECFICOS risco de 10%) que consta a partir
de embolia pulmonar 1) EXAME INICIAL para DX: do 5 dia de uso.
- clinica de TVP 3 pontos ANGIO-TC
- S/outro dx. provvel 3 pontos - melhor mtodo radiolgico para HBPM:
- FC > 100 1,5 pontos diagnostico. o 1 exame a ser - anticoagulante de escolha para
- imobilizao > 3 dias ou cirurgia pedido em pacientes internados pacientes estveis
< 4 semanas- 1,5 pontos e com escore 4. hemodinamicamente.
- episdio prvio- 1,5 pontos - fazer cintilografia se o paciente - usada na maioria dos casos
- hemoptise- 1 ponto tiver alergia do contraste ou devido a posologia ser mais fcil,
- cncer 1 ponto insuficincia renal. uso SC e NO precisar de
* resultado: monitorizao com PTTa. Exceto
> 4: probabilidade clinica alta 2) CINTILOGRAFIA PULMONAR em instabilidade, obesos
4: probabilidade clinica baixa DE V/Q:: mrbidos e IRC c/ CLCr< 30 que se

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PROGNSTICO: - 40% de sensibilidade d preferncia a HNF.
* FATORES RELACIONADOS A - caracteriza por cintilografia de - empregada no TEP associado a
PIOR PROGNOSTICO NO 1 perfuso ANORMAR e TVP.
EPISODIO DE TEP: cintilografia de ventilao - no necessita de monitorizao,
- disfuno de VD NORMAL. com 3 excees:
- nveis de BNP - > 100 ( portadores de IR; gestante e
peptdeo natriurtico cerebral): 3) PADRO-OURO para TEP: obesos . Neste caso esta indicado
so excelentes preditores de ARTERIOGRAFIA PULMONAR quantificao do fator Xa.
mortalidade no TEP ( 6 x mais). O - reservados para casos altamente - desvantagem em relao a HNF:
BNP esta associado a disfuno suspeitos que tem a angio-TC meia vida maior ( 12 hrs)
ventricular e insuficincia inconclusiva e para aqueles que - tipos disponveis no mercado:
cardaca. vo se submeter a embolectomia * Nadroparina: 225 U/kg/dia SC-
- da TROMBINA srica: seu ou trombose guiada por cateter. 12/12 hrs.
aumento esta associado a * Enoxaparina ( clexane) : dose
sobrecarga do VD. 4) DUPLEX-SCAN DE MMIIl: de anticoagulao plena:
- MELHOR exame para TVP no 1 mg/kg- SC - 12/12 hrs
territrio ileofemoral.
- FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR
Indicaes:
- embolia pulmonar na presena
de sangramento ativo ( porque
OBS: no TEP observado: contraindica coagulao)
reduo: * fibrinognio. - Trombose venosa recorrente
aumento: * dmero D (>500), mesmo com uso de
* troponina anticoagulante.
* BNP. O filtro posicionado abaixo das
veias renais. Fazer venocavografia
O dmero D aparece com o aps procedimento.
aumento do produto de OBS: nos primeiros 2 anos que
degradao de fibrina. coloca o filtro, aumenta o risco de
TVP, assim recomendado o
paciente continue recebendo
anticoagulantes aps instalao
do filtro, exceto nos pacientes

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EMBOLIA GORDUROSA RESUMO P/ DIAGNSTICO de com sangramento ativo! Ou seja,
- Causa + comum: fratura de TEP: pra TEP e risco para TVP.
ossos longos e pelve ( * PACIENTE GRAVE:
principalmente fechadas). TROMBOLTICO
- dissolve a > parte dos trombos
- Clinica: trade: Suspeita clinica - possvel empregar o
1)- hipoxemia tromboltico ate 14 DIAS aps o
2) alterao neurolgica ( inicio dos sintomas!!!
agitao, queda no nvel de Indicaes:
conscincia, confuso mental) * probabilidade para TEP ( - paciente chocado- instabilidade
3) rash petequial ( regio + WELLS 4 )ou paciente NO hemodinmica
comum no trax, axilas, cervical e internado pedir o D-DMERO - falha perfusional na metade da
conjuntiva) - normal (<500): excluir TEP vasculatura
Que se instala entre 12 a 72 horas - alto (>500): pedir angio-TC - falncia do VD
aps a fratura. Trombolticos existentes no
* probabilidade WELLS > 4 ou mercado:
- diagnstico: clinico, no tem paciente internado pedir - t-PA: ( de escolha): 100 mg em
exame complementar. ANGIO-TC ou cintilografia e fazer infuso continua em 2 horas.
DOPPLER de MMII - estreptoquinase
- Tratamento: de suporte - Uroquinase
hemodinmico e ventilatrio. OBS: t-PA tem > risco de
- Preveno: hemorragia intracraniana 1-3%.
1)- imobilizao precoce de Se der negativo a ANGIO-TC e o A HNF deve ser suspensa ate o
fratura DOPPLER fazer: termino da infuso do
2) evitar fatores que elevem a tromboltico, aps isso se o PTTa
PADRO-OURO:
presso dentro do osso for inferior a 2 x do limite
3) prescrio de ARTERIOGRAFIA superior da normalidade a
metilprednisolona para pacientes heparina pode ser reiniciada sem
de alto risco. dose de ataque.
- mortalidade de 10% Contraindicao aos
trombolticos:
- PA 185 x110 mmhg
- glicemia < 50 ou > 400
- coagulopatia ( plaquetas <

57
OBS: EXISTEM 3 INDICAES 100.000, INR e/ou PTT elevados)
PARA USO DE TROMBOLTICO: - hemorragia cerebral previa
1) AVE isqumico ( ate 4 horas e - AVE isqumico ou TCE grave nos
EMBOLIA GASOSA meia) ltimos 3 meses
Menos comum que a TEP e 2) TEP ( ate 14 dias aps inicio dos - grande cirurgia ou hemorragia GI
embolia gordurosa, a embolia sintomas) recente
gasosa pode complicar 3) IAM ( ate 12 horas) - estupor e coma
procedimentos EMBOLECTOMIA
videolaparoscpicos e - para pacientes instveis
histeroscpicos. O som de hemodinamicamente, com
moinho de vento no lado direito embolia macia que apresenta
do corao causa de acumulo de contraindicao a tromboltico.
bolhas de CO2 no trio direito.

58
DISTRBIOS DA HEMOSTASIA E TROMBOSE

HEMOSTASIA

Fases da Hemostasia:

* Hemostasia 1 : objetivo: formao de TAMPO plaquetrio= soldados na 1 fase: PLAQUETAS

- 3 etapas da hemostasia 1 : 1- ADESO ( ligao das plaquetas ao colgeno); precisa do GP Ia/IIa e GP VI que se liga no
colgeno e a GP Ib que se lia ao FvWB.

2- ATIVAO- as plaquetas que esto no local da leso mudam sua conformao e


chamamoutras plaquetas para ajudar, atravs de 2 substancias liberadas na circulao: ADP e
TROMBOXANE A2.

3- AGREGAO de novas plaquetas, ligao atravs da GP IIb/IIIa, unidas por pontes de


fibrinognio.

- Caracterstica Clinica do distrbio da Hemostasia 1: * o paciente NO para de sangrar o sangramento imediato

* sangramento de Pele e Mucosa (petequias; epistaxe, gengivorragia,


prpuras, equimoses, hematuria).

* fcil controle- compresso mecnica

- Quais os EXAMES INICIAIS para avaliao da Hemostasia PRIMRIA: 1- CONTAGEM DE PLAQUETAS: normal 150-450 mim
avalia o distrbio plaquetrio QUANTITATIVO.

: 2- TEMPO DE SANGRAMENTO: normal de 3 a 7 min-


avalia o distrbio plaquetrio QUALITATIVO.

- TRATAMENTO: transfuso de plaquetas.

- PRINCIPAIS FRMACOS ANTIPLAQUETRIOS: OBS: so uteis apenas na trombose ARTERIAL e no na venosa profunda!!!

59
* ASS ( aspirina): inibio IRREVERSVEL da COX- 1 enzima necessria para produo do TROMBOXANE A2, sem TxA2 a
ativao plaquetria inibida. O ASS deve ser suspenso no Pr-
operatrio de cirurgias eletivas 7 dias antes, para reduzir complicao
hemorrgica.

* AINE: inibio REVERSVEL da COX-1, necessria para produo de TxA2. O AINE deve ser suspenso 1 a 3 dias antes da
cirurgia.

* CLOPIDOGREL: bloqueador do receptor de ADP, inibindo a ativao plaquetria de forma IRREVERSVEL. Deve ser suspenso 5
a 7 dias antes da cirurgia.

* Hemostasia 2: Objetivo: formao de REDE de FIBRINA: soldadosda 2 fase so os FATORES DE COAGULAO.

- quase todos os fatores de coagulao so produzidos no FGADO ( exceto FvWB, fator III ( tromboplastina) e IV ( ccio)

- OBS: o fator VIII ( da via intrnseca) s ativado na presena do FvWB.

- QUAIS SO OS FATORES DE COAGULAO VITAMINA K- DEPENDENTES ( dependem da vit. K para serem sintetizadas) ?

2-7-9-10, alem da protena C e S.

- Caractersticas Clinicas do distrbio 2 : * parou e voltou a sangrar

* sangramento de Articulaes, msculos, rgos internos ( hemartrose,


hematomas musculares e retroperitoneais; hemorragias)

* difcil controle; sangramentos profundos.

- exames INICIAIS para investigao da hemostasia 2 : 1- TP ou TAP ou INR(TEMPO de PROTROMBINA)- normal de 10 a 13


segundos avalia a via rpida- VIA EXTRNSECA fator VII (7)

2- PTTa ( TEMPO DE TROMBOPLSTINA PARCIAL ATIVADO)- normal de


25 a 30 segundos avalia via lenta -VIA INTRNSECA fator VIII, IX, XI e FvWB ( 8-9-11)

60
- OBS: o objetivo de ambas as vias ativar a via COMUM ( fator X) transformao de Protrombina ( fator II) em trombina
que converte fibrinognio em FIBRINA ( que se coloca em cima do tampo plaquetrio e deixa o coagulo estvel).

- o pregoque fixa a rede de fibrina em cima do tampo plaquetrio o fator de coagulao meio rebelde- XIII ( 13), que o
fator de estabilizao de fibrina, onde os exames de TAP ou PTTa NO conseguem avalia-lo, ou seja, o
TAP e PTTa esto NORMAIS, alem de plaquetas e tempo de sangrado tambm normais- Embora o
paciente tenha clinica de distrbio de hemostasia 2. O diagnostico se da pelo teste da UREIA.

- TRATAMENTO: transfuso de PLASMA + vitamina K.

- PRINCIPAIS FRMACOS ANTICOAGULANTES:

* HNF: aumenta a atividade da antitrombina III (ATIII) que um anticoagulante endgeno. Leva a um ALARGAMENTO do PTTa.

* HBPM: tambm aumenta a atividade da ATIII, com ao inibitria sobre o fator Xa. NO alarga o PTTa.

* WARFARIN ( cumarnico): inibe a formao dos fatores de coagulao vitamina K-dependentes ( 2-7-9-10). Leva a um ALARGAMENTO
do TAP ou TP ou INR.

* 3 fase: - fase de reparo tecidual, visa destruir a rede de fibrina j formada- soldadoda 3 fase PLASMINA.

- a PLASMINA gerada degrada a rede de fibrina leva ao aparecimento de produtos de degradao de fibrina, como D-dmero no
sangue.

- PRINCIPAIS FRMACOS TROMBOLTICOS:

* rtPA: potente tromboltico de uso venoso, causa tromblise seletiva, usado pra quebrar as redes de fibrina em pacientes com
IAM, AVE isqumico e TEP.

* ESTREPTOQUINASE: antitrombolitico NO fibrino-especifico, ativa tanto o plasminogenio ligado a rede de fibrina quanto o
circulante- leva a hipofibrinogemia e aumenta o risco de sangramento.

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DISTRBIOS DA HEMOSTASIA PRIMRIA: DISTRBIO QUANTITATIVO TROMBOCITOPENIA

PTI IDIOPTICA EVOLUO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


* Prpura * Crianas: ( + freq) - PETEQUIAS, EQUIMOSES, - OBS: o diagnostico - NO adianta transfundir
Trombocitopnica imune - entre 1-4 anos: (+ freq) PRPURAS, gengivorragia, clinico e de excluso. PLAQUETAS!!!
idioptica. - quadro agudo que remite epistaxe. Porque sero destrudas
em 90% dos casos, * ESFREGAO DE SANGUE tambm.
O que Prpura? independente do OBS: hematomas PERIFRICO: OBS: transfundir plaquetas
Manchas avermelhadas ou tratamento. geralmente NO ocorre!! - presena de s em ultimo caso!!!!
arroxeadas na pele - geralmente precedida MACROPLAQUETAS Indicaes de TTO:
causada pelo por infeco respiratria OBS: NO h - Plaquetopenia - plaquetas < 30.000 +
extravasamento de VIRAL de ate 4 semanas hepatoesplenomegalia!! - ausncia de esquizcitos, sangramento mucoso (
hemcias na derme que antes. blastos digestivo, urinrio..) OU
NO desaparecem sob OBS: pode haver anemia e plaquetas < 20.000
compresso. Se v em: OBS: a causa mais OBS: Paciente com de leucocitose em resposta
trombocitopenia; vasculite comum de plaquetas com ou sem ao sangramento agudo. * tratamento de escolha:
e escorbuto. ( OBS: trombocitopenia aguda sintomas e NADA MAIS CORTICOIDE: predinisona
vasculite e escorbuto no em crianas. pensar em PTI idioptica. * ASPIRADO DE MEDULA 1 mg/kg/dia x 2 a 6 sem.
cursa com plaquetopenia) SSEA: normal ou com
* Adultos: OBS: a PTI deve ser HIPERPLASIA do setor * P/ sangramento GRAVE
PATOGENIA: - evoluo crnica ( > 6 diferenciada de prpura MEGACARICITOS. ou antes de uma cirurgia
- as plaquetas so meses) de Henoch-Schonlein ( OBS: o aspirado no de urgncia que necessita
revestidas com anticorpos - + comum em 20-40 vasculite com plaquetas feito de rotina, apenas nos de rpido de plaquetas:
para antgenos de anos NORMAL) casos de PTI crnica com > IMUNOGLOBULINA
membranas das plaquetas, - ao contrario das crianas, 60 anos ( diag. com polivalente-IV- 1 g/kg dose
resultando em sequestro no adulto existe COMPLICAO: mielodisplasia) ou quando nica; ou
esplnico e fagocitose por necessidade de - hemorragia intracraniana no responde ao METILPREDINISOLONA em
macrfagos Destruio tratamento na maioria das ( rara) tratamento. altas doses
excessiva de plaquetas vezes- apenas 10% dos * se deve excluir causa 2
ciruculantes. casos tem resoluo OBS: para que seja como LES, LLC, HIV, HCV, * casos REFRATRIOS:
-presena de anticorpos espontnea. considerado remisso drogas... ESPLENECTOMIA:
contra GP IIb/IIIa, causa completa, deve manter as indicao: refratariedade
desconhecida. plaquetas < 150 mil * PTI + anemia Hemoltica corticoide com ausncia
durante 6 meses. = sx. De EVANS de resposta aps 3 meses

62
de terapia; intolerncia a
corticoide e doses toxicas
de corticoide; recidiva a
terapia.

PTI SECUNDRIA CAUSAS CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Prpura * HEPARINA ( principal OBS: a trombocitopenia 3 critrios clnicos - preveno de eventos
Trombocitopnica imune causa)- ocorre em ate 15% induzida pela heparina presentes no DX: trombticos que pode
secundria. dos pacientes geralmente no esta 1- das plaquetas durante ocorrer em ate 50%
- inicia no 5 a 14 dia de associada a sangramentos, a administrao da transfuso de plaquetas
FISIOLOGIA: anticorpo uso e sim a eventos heparina ( < 150.000) ou NEM PENSAR!!!!- esta
contra a complexo PF4- - + comum em e trombticos. de 50% ou + da contagem CONTRAINIDICADO!
heparina ativa a plaqueta, pacientes cirrgicos. de plaquetas. - NO tem benefcios o
em vez de destru-la. Por 2- trombose durante a uso de corticoides!!!
isso leva a eventos *Outras drogas: quinidina, COMPLICAO + FREQ: administrao de heparina - 1 passo: RETIRAR A
trombticos consumo sulfas, betalactmicos, sais - TVP 3- das plaquetas aps HEPARINA e associar a
de plaquetas e da de ouro... retirada da heparina. outros anticoagulantes
plaquetometria. *infeces: HIV, dengue, 4- leses cutneas alternativos: argatroban
CMV, EBV necrticas nos stios de ou hirudina e aps
* LES e outras doenas injees da heparina. contagem de plaquetas
autoimunes em nveis normais iniciar
* LLC cumarinico: warfarin (
* gestao manter por 4 sem)

PTT/ SHU PATOGNESE- PTT CLNICA PTT DIAGNSTICO- PTT TRATAMENTO


Estas 2 doenas so - trombose e injuria - DOR ABDOMINAL, * anemia hemoltica com - PLASMAFARESE- troca
irms. endotelial isquemia de nuseas, vmitos- FEBRE coombs direto ( - ) : de plasma; pode
Prpura Trombocitopnica mltiplos rgos - anemia HEMOLTICA reticulocitose, LDH e transfundir plasma fresco.
Trombtica e Sx. consumo de plaquetas e MICROANGIOPATICA ( BI; haptoglobulina .
Hemoltica Urmica. lise de hemcias. encontra-se * leucocitose * NO TRANSFUNDIR
* ambas cursam com - ocorre + em ADULTAS ESQUIZCITOS no sangue * plaquetopenia < 50.000 PLAQUETAS- esta
ocluso trombtica perifrico) * TAP e PTTa normal formalmente

63
disseminada do vaso, HISTOPATOLOGIA: - ictercia - ESFREGAO DO SANGUE CONTRAINDICADA !!!!!!!
sendo denominadas Depsito hialinos - TROMBOCITOPENIA de PERIFRICO:
microangiopatias subendoteliais. consumo * ESQUIZCITOS ( OBS: esfregao de sangue
trombocitopnicas - petequias, equimoses fragmentos de hemcias- perifrico com presena
trombticas. ETIOLOGIA:formao de -MANIFESTAES fecha o diagnostico de de ESQUIZCITOS, s se
anticorpos contra a NEUROLGICAS- cefaleia, anemia hemoltica deve pensar em 2
protease endgena paralisia dos pares microangioptica) diagnsticos= PTT e SHU
ADAMTS-13 cranianos; afasia, - BIOPSIA: depsitos - PTT: anemia hemoltica,
hemiparesia... hialinos subendoteliais dor abdominal +
- INSF. RENAL- ( raro) em 50% dos casos. manifestaes
neurolgicas
- SHU: crianas com
anemia hemoltica + IRA
SHU EPIDEMILOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
SX. HEMOLTICO - a principal causa de * DIARRIA - historia clinica + achados - SUPORTE e correo
URMICO: doena INSFICIENCIA RENAL em * ANEMIA HEMOLITICA laboratoriais. hidroeletrolitica
trombtica de pequenos CRIANAS. microangioptica ( * anemia hemoltica com - evitar ATB na suspeita de
vasos glomerulares. - 80% dos casos devido a ESQUIZCITOS- hemcias coombs direto ( - ) LDH e E. COLI, pois pode agravar
uma gastroenterite previa fragmentadas no BI , reticulocitose e o quadro.
PATOGNESE: ( 5 a 10 dias antes) esfregao do sangue haptoglobulina .
Diarreia sanguinolenta causada por E. COLI perifrico) + * leucocitose
pela E.coli O157: H7 netero-hemorrgica ( cepa * TROMBOCITOPENIA ( * plaquetopenia < 50.000
produo de toxina shiga O157: H7) e SHIGELLA e plaquetas < 50.000) +
leso endotelial com SALMONELLA. * INSUF. RENAL AGUDA - ESREGAO DO SANGUE
ativao plaquetaria e oligrica- comum! PERIFRICO:
trombose. ETIOLOGIA: infeco por ESQUIZCITOS
E.COLI O 157-H7.
pensar em criana que
faz diarreia e depois
quadro de IRA + anemia.

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DISTRBIOS PLAQUETRIOS QUALITATIVOS- TEMPO DE SANGRAMENTO AUMENTADO E PLAQUETAS NORMAL ou pouco

HEREDITRIAS ADQUIRIDAS
* SX. De BERNARD SOULIER: deficincia de GP Ib, leva a um prejuzo * UREMIA- histria de um paciente com DOENA RENAL CRNICO,
na ADESO plaquetria. que progride com sangramento- disfuno plaquetaria pela uremia:
substancia toxica para plaquetas, que leva ao de xido ntrico, que
* TROMBASTENIA de GLANZMANN: defeito da GP IIb/IIIa, prejuzo na dificulta a ADESO plaquetaria. Causa prejuzo na GP Ia/IIa e a GP VI
AGREGAO plaquetria. + grave! O paciente apresenta TS alterado que se ligam ao colgeno e GP Ib que se liga ao FvWB.
com PLAQUETAS NORMAIS. TTO: transfundir plaquetas. TTO: -DDAVP ( desmopressina): a atividade e quantidade de FvWB.
- Crioprecipitado: fonte de FvWB
* DOENA do POOL de ARMAZENAMENTO PLAQUETRIO: deficincia - DILISE: retira o excesso de toxina.
de ADP, prejuzo na ADESO e AGREGAO plaquetaria. - Transfuso de HEMCIAS: corrige a anemia
NO ADIANTA TRANSFUNDIR PLAQUETAS!!
* DOENA DE VON WILLEBRAND: a produo de FvWB.
* DROGAS: - ASS: inibe a COX1 irreversvel ( durante toda vida media
da plaqueta- 7 a 10 dias) que reduz TxA2
- CLOPIDOGREL e TICLOPIDINA: inibe a ADP

DISTRBIOS DA HEMOSTASIA SECUNDRIA- DISTURBIO DOS FATORES DE COAGULAO

* HEREDITRIOS

HEMOFILIAS PATOGNESE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


- Distrbio hereditrio dos * Deficincia dos fatores - so geralmente Indicaes:
fatores de coagulao. da via INTRNSECA ( 8-9- H
3 : diagnosticadas na infncia. - paciente com hemofilia
OBS: as hemofilias A e B 11- FvWB) levando a * Hemartroses- de - casos suspeitos + quando tiver hemorragia,
so ligadas ao disfuno da hemostasia grandes articulaes ( * TS e plaquetas NORMAIS hemartrose ou na
CROMOSSOMO X. 2 com PTTa. joelho), podendo causar *TP ou TAP NORMAL preveno de
- mulheres so portadoras 3 tipos: deformidades. Geralmente +PTTa alargado ( > 35 sangramentos durante e
da doena, mas no h *Hemofilia A (+comum): o 1 sinal de hemofilia seg)- distrbio da via aps cirurgia.
desenvolve. deficincia do fator VIII (8) grave . INTRNSECA * hemofilia A: reposio
Quando devemos - herana recessiva ligada * Hemorragias- GI e de fator VIII,
suspeitar de um caso de ao X- acomete sexo . geniturinria ( hematria). Fazer exames para crioprecipitado ou plasma
hemofilia? * Hemofilia B: deficincia No SNC( AVE hemorrgico) deteco e atividade dos fresco.

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- episodio de sangramento do fator IX (9) a mortalidade de 30%. fatores VIII; IX e XI. * hemofilia B: reposio
espontneo ou no - herana recessiva ligada * Hematomas- fator IX ou plasma fresco.
- hematomas musculares ao X- acomete sexo . intramuscular, - Principais causas de * hemofilia C: plasma
PS-VACINAL * Hemofilia C (rara): retroperitoneais, de MORTE nos hemoflicos: fresco.
- HEMARTROSE deficincia do fator XI (11). orofaringe... Podem trazer 1 : AIDS e hepatite C Outros tratamentos:
- HISTORIA FAMILIAR ( + ) complicaes como 2 : hemorragia - agentes antifibrinoliticos
de sangramento compresso de nervos, intracraniana. - DDAVP ( desmoressina)-
espontneo anormal em artrias e sx. OBS: muitos hemoflicos FvWB que fator VIIII (
70% dos casos. Compartimental. haviam sido contaminado s para hemofilia A)
pelo HIV e hepatite C,
devido a transfuses de
crioprecititados.

DOENA de VON PATOGNESE CLNICA LABORATRIO TRATAMENTO


WILLEBRAND
Deficincia do FvWB. * tipo I ( + comum-80%): HISTORIA FAMILIAR + * TS alargado ( normal - sangramento mucoso:
moderada do FvWB - sangramento intenso de 3 a 7 min): tempo de * DDAVP( desmopressina)
- a causa + COMUM de aps trauma ou uso de sangrado ( pela alterao os nveis de FvWB.
distrbio da hemostasia * tipo II: distrbio antiplaquetrio + da adeso plaquetria) O principal efeito colateral
HEREDITRIO ( 1% da qualitativo do FvWB - equimoses com * PTTa alargado ( normal da DDAVP a Na,
populao) pequenos traumas e de 25 a 35 seg) > 35 seg ( causada pela reduo da
* tipo III ( + raro < 5%): sangramento aps pela do fator VIII) eliminao de H2O. O
FUNO: intensa FvWB o nico procedimentos ( extrao paciente deve evitar a
- ajuda na adeso das autossmico recessivo os dentria) OBS: TAP e plaquetas ingesto hdrica 24
plaquetas ao endotlio- outros so autossmicos * nos pacientes tipo 3, a NORMAIS! seguintes do uso de
atua na hemostasia 1 dominantes. apresentao clinica DDAVP.
se espera que o Tempo de igual da hemofilia A. DIAGNSTICO:
sangrado seja alargado. OBS: no tipo 3 com a * teste de RISTOCETINA - sangramento grave:
- protege o fator VIII e degradao rpida do OBS: o paciente deve * dosagem do FATOR VIII reposio de fator VIII,
atua na hemostasia 2 FvWB, ocorre tambm evitar antiplaquetrio. * ANTICORPOS contra crioprecipitado, plasma
se espera um PTTa depleo do fator VIII- FVWB fresco ( igual a hemofilia
alargado. levando a hemofilia A. A)

66
* ADQUIRIDOS

USO DE DROGAS
WARFARIN HEPARINA
- Ao: impede a ao da Vitamina K e formao dos fatores de coagulao ( 2-7- - Ao: aumenta 1.000 x a atividade do anticoagulante
9- 10) e tambm fatores anticoagulantes endgenos : protenas C e S. endgeno- ANTITROMBINA III.
OBS: os efeitos dessa droga mais observada em 2 fatores que tem a meia vida
mais curta: fator VII e a protena C. 2 TIPOS:
*Por isso que para MONITORAR o efeito dos CUMARNICOS os primeiros exames * HBPM: teste para MONITORAR a funo do HBPM
que se alteram so: o TAP/TP ou INR ( avalia a via extrnseca dos fatores de dosar fator X ativado ( porque ele inibe apenas 1 fator da
coagulao fator VII). via comum)
OBS: efeito PR-COAGULANTE nas primeiras 48 hrs de uso do warfarin se da pela * HNF: teste para MONITORAR a sua funo PTTa (
reduo do anticoagulante endgeno- PROTENA C. Piorando a trombose e porque ele inibe a maioria dos fatores da via Intrnseca). O
podendo levar a necrose cutnea pela trombose de pequenos vasos Os stios + PTTa deve manter entre 1,5 a 2,5 vezes o controle; ou seja
comuns da necrose no pnis, mama e tronco. O tratamento inclui heparinizao se o PTTa vier de 60 seg, quer dizer que ta entre 1, 5 a 2 x
plena. do seu controle normal que 30 a 35 seg.
Por isso que esses pacientes devem ser anticoagulados com heparina junto com
warfarin ate que o INR esteja na faixa teraputica entre 2 e 3. * Para reverter o sangramento dos pacientes com uso de
* AMIODARONA o efeito do warfarin e o paciente fica propenso a sangramento. HNF:
* RINFAMPICINA inibe o efeito do warfarin. - sangramento leve: suspender a infuso da droga
- MEIA-VIDA do warfarin: 36 a 42 horas. - sangramento moderado a grave: + PROTAMINA- IV ( se
liga a heparina e impede sua ao) . Para cada 1mg de
* Para reverter o sangramento dos pacientes com uso de warfarin: Protamina antagoniza 100 U de HNF.
- sangramento leve a moderado: administrar vitamina K.
- sangramento grave: vit. K IV ( 10 mg) + fatores prontos ( plasma fresco * Qual o antagonista da Heparina ou seja seu ANTDOTO?
complexo protrombnico ou fator VII recombinantes) PROTAMINA
* se no houver sangramento, apenas um alargamento do INR?
- INR < 5: apenas suspender o warfarin * Quais os efeitos adversos da Protamina?
- INR entre 5 e 9: + vit. K oral ( 1 a 2,5 mg) Bradicardia, hipotenso, depresso miocrdica
- INR > 9: + vit. K oral ( 2,5 a 5 mg)
* Conduta em pacientes com uso de Cumarnicos, submetidos a procedimento
cirrgico:
1- Qx. De Emergncia: suspender o cumarnico e na mesma hr administrar plasma
fresco + vit. K- IV ou SC ( 5-10 mg)

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2- QX. De Urgncia ( entre 1 -4 dias): suspender cumarnico e adm Vit. K oral TROMBOLTICOS
3- QX. Eletiva com risco para trombose: suspender cumarnico 5 dias antes e - Ao: estimula a 3 fase da hemostasia, ou seja,
liberar para procedimento se INR < 1,5 e atividade de protrombina > 50%. transforma o plasminognio em PLASMINA. Degrada a
4- QX. Eletiva com risco para trombose: suspender cumarnico 5 dias antes e fibrina e o fibrinognio, levando a dissoluo do cogulo.
iniciar heparina 12 hrs aps, liberar para cirurgia se INR < 1,5 e suspender HBPM *Quando ocorre sangramento em pacientes com uso
12-24 hrs antes do procedimento e se for HNF 4-6 hrs antes da cirurgia. de Trombolticos:
- Crioprecipitados ou plama fresco.
Quais so os pacientes com risco de trombose?
- portador de prtese valvar mecnica
- fibrilao atrial e alto risco para TEP ( doena mitral reumtica, FE < 40%; HTA;
hipertireoidismo, idade > 65 anos e historia de eventos prvio)
- estado de trombose venosa ou TEP h menos de 3 meses.
- estado de hipercoagulabilidade

CIDV PATOGNESE CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


- Coagulao Intravascular Exposio do fator - CIVD AGUDA: * fibrinognio * AGUDO:- Concentrado
Disseminada. Ocorre tecidual ativao da sangramento * D-dmero- produto de de plaquetas, plasma
ativao excessiva das coagulao risco de cutaneomucoso e de degradao de fibrinas. fresco e crioprecipitado
hemostasias 1 e 2 e 3 , TROMBOSE consumo rgos internos. Alem do * alargamento do PTTa,
levando a um consumo de de plaquetas e fatores de sangramento ocorre TAP e TS * CRNICO: heparinizao
plaquetas e fatores de coagulao risco de microtrombos difusos que * alargamento do Tempo
coagulao e fibrinolise. HEMORRAGIA. leva a IRA, disfuno de Trombina ( TT- teste
FORMAS: heptica,depresso que indica alterao do OBS: o CIVD o principal
* AGUDA: ( sepse, * PRINCIPAIS CAUSAS: sensorial, gangrena de fibrinognio; a trombina exemplo de
emergncias obsttricas, - sepse bacteriana dgitos. pertence a via comum de HIPOFRBRINOGENEMIA
politraumatizados, - trauma: queimaduras * mortalidade de 30-80%. coagulao e ela grave adquirida.
grandes queimados...) extensas; rabdomilise - CIVD CRNICA: transforma fibrinognio e Em somente uma
predomina a - obsttricas: PP; feto trombose de repetio. fibrina que culmina na condio que o
HEMORRAGIA. morto retido formao de coagulo) fibrinognio esta em nveis
* CRNICA: ( neoplasias - envenenamento: cobras * plaquetas ELEVADOS: toxemia da
slidas que secretam fator - Cncer: adenocarcinoma * anemia hemoltica gravidez ( eclampsia e pr-
tecidual) predomina de prstata, pncreas...) microangioptica COM eclampsia).
TROMBOSE. LMA M3. ESQUIZCITOS no sangue

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DOENA HEPTICA - de quase todos os fatores de coagulao, em especial dos VITAMINA K DEPENDENTES ( 2-7-9-10).
- hepatopatas - os hepatopatas se caracteriza por um ALARGAMENTO do TAP ( porque o fator VII o nico que pertence a via
EXTRNSECA tem meia vida curta sendo o primeiro a ser alterado). Nos estgios + avanados o PTTa tambm ira se
alargar.
* nos adultos a principal causa de depleo da VITAMINA K so:
- HEPATIPATIA,
- COLESTASE ( a vitamina K uma vitamina lipossolvel e depende dos sais biliares para sua absoro, e os pacientes com
colestase apresenta obstruo da via biliar e a quantidade de sais biliares lanadas no intestino),
- M-ABSORO INTESTINAL
- USO PROLONGADO de ATB ( leva a perda da flora intestinal, responsvel pela produo de parte da vit. K necessria) e
- USO PROLONGADO de CUMARNICOS
- TTO: vitamina K IV ou SC e nos casos graves de hemorragia administrar plasma fresco e vitamina K.

DOENA HEMORRAGICA DO RN- Todos RN possuem baixa reserva de Vitamina K e fica propensos a sua carncia, principalmente
associada a deficincia de vit. K. se for prematuro e aleitamento exclusivo com leite materno ( pobre em Vitamina K). Para
Sempre no caso clinico vai ter historia de RN, prevenir se deve aplicar IM ou IV 1 g de Vitamina K ao nascer. O exame que reflete a carncia
geralmente nascido em casa em domicilio que de vitamina K o TAP alargado, pois mede a eficcia da via extrnseca que utiliza os principais
apresenta sangramento e com aleitamento fatores dependentes de vitamina K.
materno exclusivo.

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TROMBOFILIAS

TVP FATORES DE RISCO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


- TROMBOSE VENOSA - imobilizao - 60% dos pacientes com ESCORE DE WELLS : para PREVENO 2 o
PROFUNDA. - cirurgia recente TVP em MMII so suspeita de embolia paciente j tem TVP e/ou
- tromboembolia prvia assintomtico . pulmonar TEP:
- trombofilias - edema mole UNILATERAL - clinica de TVP 3 pontos Anticoagulao Plena
OBS: 90% dos TEP so - neoplasias e QT e ASSIMTRICO com - S/outro dx. provvel 3 *HNF: 80 U/kg IV em
secundrios a TVP. - ICC empastamento muscular pontos bolus seguida de 18
- cncer na panturrilha + dor, rubor - FC > 100 1,5 pontos U/kg/h em bomba
- AVE e sensao de peso - imobilizao > 3 dias ou infusora.
- gestao e puerprio da T e dor a palpao. cirurgia < 4 _ ajustar a dose de acordo
- obesidade - sinal de HOMANS: dor semanas- 1,5 com PTTa.
SX. DE BUDD-CHIARI: - uso de ACO na panturrilha durante a pontos * HBPM: Enoxaparina (
Trombose das veias supra- dorsiflexo do p. Tem - episdio prvio- 1,5 clexane) :
hepticas. sensibilidade e pontos 1 mg/kg- SC - 12/12 hrs
Clinica: dor abdominal ; COMPLICAES DE TVP: especificidade. - hemoptise- 1 ponto _ Indicao de controle da
hepatomegalia e ascite - TEP - sinal de LOWENBERG: - cncer 1 ponto dose atravs da dosagem
refratria. - AVE dor insuflao de * resultado: do fator X ativado: IR;
manguito na panturrilha. > 4: probabilidade clinica gestao e obesidade.
TROMBOSE DE VEIA - sinal de MOSES/ sinal de alta * WARFARIN: 5 mg/dia
RENAL: BANCROFT: dor 4: probabilidade clinica _ dose ajustada de acordo
* ocorre principalmente compresso da panturrilha baixa com INR ( alvo entre 2 e
em portadores de SX. - PHLEGMASIA ALBA/ 3).
NEFRTICA): CERUELA DOLES: * probabilidade para TEP
- nefropatia membranosa; persistncia do edema, ( WELLS 4 )ou paciente OBS: nos pacientes com
- glomerunefrite que leva a NO internado pedir o probabilidade de TEP, se
membranoproliferativa comprometimento da D-DMERO deve iniciar heparina
-amiloidose perfuso arterial do MI, - normal (<500): mesmo antes de confirmar
* Clinica: lombalgia surgindo palidez, cianose excluir TEP o diagnostico.
intensa de instalao e dor intensa. - alto (500): fazer
aguda + hematria e perda - prova de PERTHES: oclui- US Doppler ( dupplex - CONTRAINDICAO
da funo dos rins se o sistema venoso scan) ANTICOAGULAO PLENA
afetado. superficial com um garrote se vier normal: repetir ( em caso de sangramento

70
no meio da coxa, pede-se em 5-8 dias. ativo, TCE, grande cirurgia
para andar o paciente. Se - se vier anormal: confirma recente, AVE hemorrgico
o sistema venoso o diagnostico de TVP. < 30 dias):
profundo estiver ocludo, 3 * FILTRO DE VEIA CAVA
resultados podem * probabilidade WELLS > INFERIOR
acontecer: 4 OU paciente * uso de meias
1- dor a deambulao INTERNADO pedir compressivas: o risco em
2- cianose estase venosa US com DOPPLER ( 50% num perodo de ate 2
3- tumefao do sistema dupplex scan) anos aps TVP.
superficial que regride
aps a retirada do garrote. se vier ALTERADO: PREVENO PRIMRIA (
confirmar TVP evitar o 1 episdio)
* HNF: dose profiltica:
OBS: D-DMERO tem se der NORMAL: repetir 5000 U SC de 8/8 h ou
* sensibilidade, valor em 5-8 dias e considerar o 12/12 h.
preditivo negativo PADRO-OURO: - seu efeito imediato,
* especificidade venografia decrescendo rapidamente
nos primeiros 15 minutos.
PADRO-OURO: * HBPM ( de escolha por
ser seguro e custo-eficaz):
VENOGRAFIA ou
dose profiltica:
enoxaparina 40 mg SC
FLEBLGRAFIA
1x/dia.
OBS: na anticoagulao
profiltica no
necessrio monitorar
OBS: o US Doppler o laboratorialmente.
teste de escolha para
diagnostico de TVP. CONTRAINDICAO a
ANTICOAGULAO:
* MEIAS COMPRESSIVAS
* COMPRESSO
PNEUMTICA

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HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS:

CONCENTRADO DE HEMCIAS: cada bolsa tem cerca de 200 ml e aumenta a Hb do paciente em 1 g/dl e o Ht em 3%.

* COMPLICAES DA HEMOTRANSFUSO:

1- Aloimunizao: repetidas transfuses estimulam que o receptor desenvolva anticorpos contra antgenos presentes na superfcie das clulas,
aumentando o risco de reao hemoltica nas prximas transfuses.

2- Reao Hemolitica aloimune aguda: imcponpatibilidade ABO. No inicio da transfuso o paciente apresenta febre, taquicardia, dispneia,
hipontenso, podendo evoluir para choque e hemlise intravascular intensa. Conduta: interrupo imediata da transfuso, seguida de coleta de
amostra da bolsa e do paciente para analise.

3- Reao hemoltica aloimune tardia: imconpatibilidade de Rh. Febre baixa, ictercia e reticulocitose dias aps a transfuso.

4- Os agentes contaminantes + frequentemente encontrado nos concentrados de hemcias: YERSINIA e SERRATIA.

5- Reao alrgica ao plasma: urticria, angioedema e broncoespasmo que muito raramente evolui para choque anafiltico.

6- Reaes hemotransfuso macia: aps a 8 a 10 concentrado de hemcias: * HIPOTERMIA; * HIPERVOLEMIA; * CONGESTO PULMONAR:
ALCALOSE METABOLICA, Ca ; * PLAQUETAS; * COAGULAO DILUCIONAL

PLASMA FRESCO CONGELADO: corresponde ao sangue sem hemcias, leuccitos e plaquetas. Contem todos os fatores de coagulao e
protenas. Dose 15-20 ml/kg.

*indicaes de plasma fresco: - reposio de fatores de coagulao


o - intoxicao por cumarnicos
o - Insuficincia heptica
o - CIDV
o - PTT
o - coagulopatia hereditrias ( exceto hemofilia A)

CRIOPRECIPITADO: um derivado do plasma fresco, rico em FIBRINOGNIO ( fator I), fator VIII , FvWB , fator XIII e fibronectina.

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PANCITOPENIAS ( de Hemcias, Leuccitos e plaquetas)

RETICULCTIOS HEMCIAS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO LEUCCITOS PLAQUETAS


Ate 100.000 ou ate 2% : 4,5- 6 milhes/mm : 13- 17g/dl : 40-52% 5.000- 10.000 150.000 a 450.000
do total da hemcia. : 4- 5,4 milhes/mm : 12- 16g/dl : 36- 48% Se em granulocitos ( neutrfilos, - vida media: 7 a 10
- vida media: 120 dias. eosinofilos, basfilos) e agranulocitos DIAS no sangue.
- so hemcias jovens Obs: 3x + que o ( linfcitos e moncitos)
- vida media: 1-2 dias valor da Hb Obs: os bastes so clulas jovens Obs:
precursores dos neutrfilos- megacaricitos so
indicativo de uma infeco os precursores das
bacteriana. plaquetas
- Neutrfilos maduros so chamados
Tb de segmentados ou PMN)
- vida media do neutrfilo: 7 HORAS
- vida media do linfcito: HORAS a
ANOS.

Transfuso de PLAQUETAS Transfuso de HEMCIAS


1 unidade de plaquetas para cada 10 Kg do paciente; espera 10.000 plaquetas Para cada 1 concentrado de hemcia, espera-se de 0,5
para cada bolsa transfundida. a 1 g/dl de Hb e de 3- 5% de Hematocrito.
Indicaes:
- sangramento ativo de MUCOSA comm plaquetas < 50.000 Indicaes:
- < 100.000: transfundir apenas no pr-operatrio de cirurgia oftalmolgica ou - > 10 g/dl de Hb: evitar transfuso
neurolgica - 8 a 10 g/dl: no transfundir em anemia crnica e
- < 50.000: em sangramento graves ou grandes cirurgias paciente estvel sem evidencia de isquemia. Considerar
- < 30.000: para sangramento espontneo ou cirurgia de mdio/pequeno porte transfuso apenas em anemia aguda.
- < 20.000- 10.000: - sangramento espontneo comum- transfundir se houver - > 6 g/dl: nvel tolerado, indica para portadores de
febre ou infeco. ( infeco, febre e sangramento ativo consumo de plaquetas) anemia crnica estveis hemodinamicamente.
- 10.000- 5.000: transfundir profilaticamente OBS: estado de hipovolemia deve ser corrigido
apropriadamente.
OBS: lembre-se que na Prpura trombocitopenia Idioptica ( PTI)- se deve evitar
transfuso; e na Prpura trombocitopenia Trombtica ( PTT) NO transfundir!

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NEUTROPENIA FEBRIL CAUSAS DE NEUTROPENIA MANEJO CLNICO
Presena de Neutropenia - QT -internar o paciente e rastrear foco infeccioso ( colher cultura e exame de
GRAVE ( < 500) + FEBRE, - anemia aplsica imagem)
geralmente aps ciclo de - invaso tumoral ( leva a - iniciar ATB emprica de largo espectro ( cobrir pseudmonas- CEFEPIME- IV
QUIMIOTERAPIA ( 1 a 2 falncia da MO) - o ATB deve ser mantido ate a resoluo da neutropenia (ate atingir 500 de
semanas aps a QT) - mielofibrose neutrfilos)
- deficincia de B12 e acido - se deve associar a VANCOMICINA ao esquema inicial quando considerar
OBS: uso de Sonda urinaria e flico colonizao de MRSA ( infeco do sitio do cateter, mucosite, infeco da
GI so fatores complicadores - AIDS pele, uso prvio de quinolonas ou choque sptico.)
da neutropenia febril. - leishmaniose visceral
- infeco bacteriana macia - FEBRE persistente aps 4-7 dias de ATB se deve acrescentar:
ANFOTERICINA B.
DIAGNSTICO - NO prescrever ATB profiltica para todo paciente em QT, porque o risco
- neutrfilos < 500 + pico febril de infeco por bactrias resistente e no aumenta a sobrevida do paciente.
38,5 ou 3 pico de 38 C em 24 - GRANULOKINE: ele o tempo de neutropenia e de hospitalizao, porem
hrs no reduz a mortalidade. NO indicado de rotina, apenas em casos graves
com previso de longo perodo de neutropenia ( > 20 dias)

PANCITOPENIAS

ANEMIA APLSICA (AA) EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


-hiperfuno acentuada da - rara - manifestaes de - BIOPSIA da MO: medula -suporte: transfundir
MO, leva a ou ausncia - ambos sexos; + em pancitopenia: febre, Hipocelular com infiltrao hemcias, plaquetas e
dos precursores adultos jovens e idosos. sangramento ou gordurosa. tratar infeces.
hematopoiticos - instala- PATOGENESE: equimoses, anemia - SANGUE PERIFRICO: - Especifico: Transplante
se PANCITOPENIA, - idioptica ( + de 50%) * SEM reticulocitose e de MO em pacientes < 45
geralmente grave. - adquirida: exposio ao - NO tem SEM BLASTOS e SEM anos- cura de 70%.
benzeno, radiaes esplenomegalia e nem fibrose medular. - globulina antitimocito e
* Principais causa de ionizantes, linfadenopatia. ciclosporina devem ser
morte por infeces e CLORAFENICOL, PANCITOPENIA ( anemia usadas antes do TMO.
hemorragias. anticonvulsivante e PANCITOPENIA + MEDULA macrocitica; Htc < 25%; - pacientes > 45 anos:
diureticos) HIPOCELULAR e mais plaquetopenia < 50.000, apenas terapia
- congnita ( raro)- nada pensar AA leuccitos entre 150 e imunossupressora

74
anemia de Fanconi e Sx. 1500) com morfologia (globulina antitimocito e
De Diamond- Blackfan. celular NORMAL ciclosporina)
OBS: as plaquetas esto
diminudas, mas os
exames de coagulao (
TAP e PTTa) esto
normais.

ANEMIA de FANCONI: SX. De DIAMOND-BLACKFAN:


doena autossmica recessiva, causa + comum de AA congnita- anemia hipoplsica congnita isolada do setor eritroide da medula.
Criana de +- 8 anos se apresenta com: Leva a ANEMIA macrocitica PROFUNDA e ISOLADA ( VCM e Hb )
* palidez cutneomucosa importante SEM reticulocitose, e todos outros aspectos normais.
* manchas caf com leite - Diagnostico geralmente no 3 MS de vida, outras caractersticas:
* baixa estatura * baixa estatura
* ausncia dos POLEGARES * espessamento do lbio superior
* microcefalia * pulsos filiforme
- Diag: se d + ou aos 8 anos. * achatamento da eminncia tnar e polegar apresentado 3 falanges.
*hemograma: VCM ( macrocitose) e PANCITOPENIA TTO: responde bem a corticoide ( predinisona)
- eletroforese de Hemoglobina: nveis de hemoglobina F.

LEUCEMIAS AGUDAS

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- LMA LEUCEMIA LINFOCTICA AGUDA ( LLA)


INCIDNCIA a leucemia + COMUM entre todos os tipos ( Aguda e Crnica) - a leucemia + COMUM em CRIANAS
- a NEOPLASIA MALIGNA + comum de CRIANAS
IDADE > 60 anos ( sua incidncia com a idade); + no sexo - entre 2 e 6 anos
CAUSAS * Primaria: ocorre em individuo previamente hgido * ocorre com > frequncia em portadores de distrbios
* Secundaria: - quimuioterapia genticos ( ex. SX. DE DOWN) ou imunodeficincia.
- exposio ao benzeno;- radiaes ionizante
- mielodisplasia, leucemia crnica, HPN OBS: a LLA a principal causa de leucemia em portadores de
- distrbios hereditrios ( anemia de Fancini e Sx. Sx. De DOWN ( o risco 14 > em Sx. Down)
De Down)

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QUADRO Trade das leucemias agudas: instalao aguda de FADIGA- Trade das leucemias agudas +
CLNICO ASTENIA + SANGRAMENTO ( petequias; manchas no corpo;
equimoses devido a trombocitopenia) + INFECOES ( FEBRE) * achados especficos da LLA:
- DOR SSEA- muito frequente ( 80%), pode ser o 1
* achados + especficos de LMA: sintomas, com pouca resposta a analgsicos.
- HIPERPLASIA GENGIVAL - ADENOMEGALIAS- LINFADENOPATIA ( cervical ou
- CLOROMA ( tumorao orbitria- extramedular) generalizada)
- CIDV ( os promielcitos neoplsicos secretam substancias pr-
- ESPLENOMEGALIA
coagulantes, desencadeando a sndrome, marcada pelo - FEBRE NEOPLASICA
consumo de fatores de coagulao)- subtipo + associado o - ACOMETIMENTO de TESTICULOS
LMA-M3. - ACOMETIMENTO do SNC ( se deve pesquisar atravs da
- PLACAS ERITEMATOSAS ( infiltrao cutnea) analise do liquor e RM de crnio)
- Sx. DA LEUCOSTASE ( dos leuccitos): ocorre pelo grande
numero de blastos circulantes. Quadro de taquidispneia,
hipoxemia, distrbios neurolgicos e sangramento anormal.
TTO: QT + hidroxilureia em doses altas , transfuso de
plaquetas, ou ate leucoafrese. OBS: evitar a transfuso de
hemcias.
DIAGNSTICO LABORATRIO: Hemograma completo ( exame inicial) :PANCITOPENIA: Anemia; trombocitopenia, leucopenia ou leucocitose
(as custas de blastos) com neutropenia marcante
* Sangue Perifrico: presena de BLASTOS

* ASPIRADO E BIOPSIA DE MEDULA SSEA ou mielograma- Padro-ouro: presena 20% de BLASTOS ( critrio da OMS)
LMA LLA
MORFOLOGIA Blastos mieloides ( so > que os - Blastos < que LMA
linfoides) e possuem:
- grnulos azurfilos
- BASTONETES DE AUER (
patognomnico)
CITOQUIMICA - mieloperoxidase ( + ) - somente PAS ( + )
Corado pela: - Sudan Black B ( + )
- esterases no especificas
IMUNOFENOTIPAGEM ( CALLA): - positivos p/ CD 34-33-13-14. - CD 10; CD 19, CD 20; (LLA

76
Mtodo de > acurcia para as - glicoforina e espectrina LMA- M6 cl B)
leucemias agudas ( meiloide ou - fator de Von Willebrand e - CD 2; CD 3; CD 5 ( LLA cel. T)
linfocitica) glicoproteina IIb e IIIa : LMA- M7
PATOGNSE: Acumulo de BLASTOS (clulas jovens) no funcionantes e possuem poder de diviso e multiplicao. O fato de a
produo de BLASTOS ocupar boa parte da medula ssea, a produo de clulas hematopoiticas reduzida, levando a uma
PANCITOPENIA..
SUBTIPOS 8 subtipos ( M0 ate M7) 3 subtipos:
- melhor Prognostico: M3 ( leucemia promieloctica aguda) L1: variante INFANTIL: + freq. em crianas (85%)- blastos,
- pior prognostico: os da ponta: M0, M1, M6, M7 pequenos, citoplasma escasso e SEM nuclolo.
- + frequente: M2 ( leucemia mieloblastica aguda) L2: variante do ADULTO: + freq. em adultos ( 70%)- blastos
- + associado a Sx. De DOWN: M7 (leucemia megacarioblstica maiores, irregulares, COM nuclolo.
ag) L3: variante BURKITT-SMILE: + freq. em adultos- blastos
- + associado a CIDV: M3 maiores, nuclolo proeminente, citoplasma vacuolado e
basoflico ( azulado)- sempre um precursor do linfocito B e
tem associao com EBV.
TRATAMENTO * suporte * suporte
* Induo a remisso: QT com arabinosdeo-C + daunorrubicina * QT em 4 fases: tempo total 2-3 anos
OBS: o aspirado e biopsia de MO devem ser realizado entre 7 a 1- induo a remisso- 4 semanas
10 dias aps o termino da induo a remisso. 2- profilaxia do SNC- 12 semanas
* terapia ps-remisso:- QT- arabinosideo ( p/ prognostico 3- consolidao da Remisso- 2 ciclos de 4 semanas + 1 ciclo
bom) de 8 semanas
- TMO alognico p/ < 60 anos com 4- Manuteno ate completar 2 anos
prognostico ruim e que encontrou um doador compatvel.
- TMO autlogo ( o doador de medulo OBS: locais chamados santurios- so locais do corpo do
o prprio paciente): paciente > 60 anos , prognostico ruim e paciente em que as clulas leucmicas se infiltram e se
NO encontrou um doador compatvel. tornam menos sensveis a QT ( ex: testculos e SNC)
EXCEO: OBS: NO esta indicado esplenectomia em pacientes com
* subtipo M3: QT ( ATRA- acido transretinoico) capaz de leucemias agudas.
controlar a CIDV tpica desta leucemia. O uso de ATRA mudou
drasticamente o prognostico da LMA-M3, sendo o subtipo de
melhor prognostico ( 70% de cura).
CURA: 40-60% e a porcentagem aumenta com o TMO.
- Pacientes submetidos a QT deve prevenir a SX. De LISE
TUMORAL: 48 horas antes e durante toda a QT ( hidratao

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venosa + Alopurinol- a produo de acido rico).
Critrios de - idade entre 2 e 50 anos - idade entre 1 e 10 anos
MELHOR - leucocitose < 25.000 - HIPERploidia
Prognostico LDH srica normal - rearranjo dos genes TEL/ AML 1
- alteraes cito genticas t (8;21), t (15;17) e inv (16)
- subtipos do meio: M2; M3 e M4
Critrios de - idade < 2 ou > 60 anos - idade < 1 ou > 10 ( especialmente > 30 anos)
PIOR - leucocitose > 100.000 - leucocitose > 50.000 a 100.000
prognostico - LDH - HIPOploidia
- alteraes cito geneticas inv (3) ou t (3;3); Del (5q) e t (6;9) - cromosso Philadelphia t (9;22); t (4;11); t (8;14 e t (1;19)
- subtipos da ponta: M0; M1; M6 e M7 - rearranjo dos genes MLL

MIELODISPLASIAS- MDS EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Presena de clone - ocorre + em IDOSOS - Fadiga + sangramento + - ANEMIA sem Suporte: transfuses ,
defeituoso de clulas Causas: febre reticulocitose eritropoietina e
hematopoiticas, levando - idioptica: + comum em - perda ponderal - leucopenia ( 50% dos granulokine
a maturao defeituosa idosos - hepatoesplenomegalia e casos) * TMO em casos
delas ( mielodisplasia), - secundaria a agentes QT linfadenopatia so - trombocitopenia ( 25%) selecionados ( < 60 anos,
marcada por ou ao benzeno: em incomuns boas condies clinicas)
hematopoiese ineficaz e qualquer idade e pior - 14% dos pacientes tem - BIOPSIA DE MO:
BLASTOS < 20%. prognostico. manifestao autoimune * medula HIPERCELULAR Critrios de MELHOR
- tem potencial para associada: vasculite ou hipocelular ( 20%). prognostico:
evoluir para LMA OBS: 50% so cutnea e artrite * Diseritropoiese - caritipo normal, deleo
assintomticos no monoarticular. - sideroblastos em anel 5q, deleo 20q
momento do diagnostico, - percentual de blastos <
sendo notado a partir do OBS: a presena de 20% - SANGUE PERIFRICO: 5%
hemograma de rotina. blastos define como LMA * uni, bi, ou pancitopenia - displasia eritroide apenas
secundaria a * anormalia pseudo
mielodisplasia. Pelger- Huet
* neutrfilos
HIPOGRANULARES e
HIPOSSEGMENTADOS-

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com corpsculo de Dohle
* plaquetas gigantes

Outras patologias que cursam com Pancitopenia: Mielofribrose; linfomas; anemia megaloblstica; HPN; LES.

OUTROS TIPOS DE LEUCEMIAS, MAS QUE NO CURSAM COM PANCITOPENIA- LEUCEMIAS CRNICAS

Caracterizado pelo acumulo lento e gradativo de clones neoplsicos leucocitrios na MO e no sangue.

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA ( + frequente que LMC)


INCIDNCIA - sexo ; idade media 50 anos - + comum em IDOSOS ( > 60 anos), sexo
- o tipo de leucemia + comum do IDOSO.
PATOGNESE - anomalia citogenetica do cromossomo PHILADELPHIA - clone neoplsico um linfcito B maduro, mas que no
t (9:22) e formao de um gene hibrido BCR-ABL produz anticorpos. Por isso que na sua clinica tem
LINFOCITOSE acentuada com predisposio a infeco
devido a falta de anticorpos.
- LLC tem baixa atividade mittica
FATORES de RISCO Exposio a altas doses de radiao ionizante
CLNICA - LEUCOCITOSE NEUTROFILICA acentuada com desvio p/ E + LINFADENOPATIA CERVICAL + astenia, febre, sudorese
ESPLENOMEGALIA de GRANDE MONTA + TROMBOCITOSE noturna e perda ponderal.
Outros achados: febre vespertina, sudorese noturna; astenia e - esplenomegalia ( 40% dos pacientes)
desconforto abdominal no quadrante superior E saciedade - predisposio a infeces
precoce . - anemia e plaquetopenia se v em estgios mais
OBS: infeco NO frequente! avanados.
LABORATRIO - ANEMIA + LEUCOCITOSE NEUTROFILICA- segmentados ( > - LINFOCITOSE ( > 4.000) acentuada + ADENOPATIA
50.000) + TRMBOCITOSE CERVICAL
DIAGNSTICO * Aspirado ou Biopsia da MO: HIPERPLASIA mieloide * Sangue Perifrico: LINFOCITOSE > 4.000 formado por
acentuada, com relao mieloide-eritroide (15:1)- normal clulas B monoclonais que expressam o antgeno CD5,
OBS: as leucemias 3:1 e caritipo das clulas aspiradas presena do cromossomo alem, do CD 19, CD 20, CD 21, CD23 e CD 24.
crnicas NO h PHILADELPHIA (95% dos casos) e gene BCR-ABL ( 5% dos Linfcitos amassados ou em cestos.

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formao de casos) * Aspirado da MO: > 30% de LINFCITOS, formado por
BLASTOS. OBS: o cromossomo Philadelphia no patognomnico da clulas B monoclonais indistinguvel dos linfcitos B de
LMC. indivduos normais: linfcitos pequenos, com ncleo
arredondado e cromatina comdensada e citoplasma
escasso.
* Alteraes citogenticas (presente 40-50% dos
pacientes):
- mais comum: 13 q
- pior prognostico: 11 q e 17 p e trissomia do 12.
ESTGIOS DA DOENA:
1- hipoproliferativa por ocupao medular
2- hiperproliferativas por destruio autoimune: anemia
hemoltica Coombs direto ( + ) e Prpura
Trombocitopnica imune (PTI). Os casos autoimune
respondem bem a Corticoides.
TRATAMENTO - Mesilato de IMATINIBE: objetiva remisso citogenetica ( - NO h CURA!!! A terapia visa a sobrevida e alivio dos
desaparecimento do cromossomo philadelphia)- Droga de sintomas.
escolha, pois melhorou drasticamente o prognostico dos - QT ( indicada para pacientes sintomticos): flurarabina +
pacientes. rituximab + ciclofosfamida
OBS: o tratamento de escolha pra CRIANAS com LMC no o - TMO alognica no tem bons resultados.
IMATINIBE o TMO alognico. - Corticoides so usados para PTI e anemia hemoltica
- TMO alognico ( em pacientes estveis, com < 60 anos e autoimune associada a LLC.
doador de 1 grau compatvel, que no responde ao
imatinibe).
- Suporte e Hidroxiureia: pode ajudar no controle sintomtico (
reduz a leucocitose, esplenomegalia)

OBS: Quais outras doenas cursam com LINFOCITOSE , alem da LLC?

- Mononucleose infecciosa infeco do Vrus Epstein Barr- com + de 10% de linfcitos atpicos.

- Infeco pelo Coxackie B

- outras viroses: sarampo, varicela, caxumba, influenza

80
- Coqueluche: infeco pela bactria Bordetella Pertussis.- a linfocitose regra nessa infeco com valores > 50.000

- Bartonelose: febre da arranhadura do gato, causada pela Bartonella Henselae- causa linfocitose atpica, eosinofilia, monocitose, anemia, e
trombocitopenia.

- Toxoplasmose: causada pelo Toxoplasma gondii. Costuma provocar uma sx. De mononucleose, com linfocitose atpica, adenomegalia e
hepatoesplenomegalia. Eosinofilia observada em 10-20% dos casos.

- Linfocitoses Malignas: LLC principal causa neoplsica de linfocitose.

LLA e linfoma linfoblastico

Timona Maligno.

FAZ PARTE DA SINDROME MIELOPROLIFERATIVAS: - Policitemia vera

- mielofibrose

- LMC

- Trombocitemia essencial

81
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ( PAC) ( at 48 horas de internao)

PAC ETIOLOGIA/ PATOGENIA CLASSIFICAO CLINICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- todo processo AGENTE ETIOLOGICO + TIPICOS: TIPICOS: TTO AMBULATORIAL ou
inflamatria agudo do COMUM DA PAC? S. PNEUMONIAE PADRO PNEUMOCOCO HOSPITALAR ?? = CURB-65
parnquima pulmonar. - Streptococus - diplococo gran+ - instalao HIPER-AGUDA (avalia a gravidade,
PAC so aquelas pneumoniae- 30-40% ( - o que + causa ( 2 3 dias) indicando ou no a
adquiridas na comunidade o patgeno mais comum DERRAME - calafrios, febre , dor internao em enfermaria
e ate 48 HORAS de em todas as idade ( exceto PARANEUMONICO 25-50% pleurtica, tosse c/ ou CTI)
internao, ou seja, fora em recm-nascidos); e 1 a 5% se tornam expectorao purulenta C- confuso metal-1 ponto
do ambiente hospitalar. mesmos nos casos mais EMPIEMA - leucocitose ( neutrfilos) U- ureia > 43 (1p)
graves, o pneumococo - sua complicao + OBS: em pacientes idosos R- respirao > 30- (1p)
PNEUMONIA ASSOCIADA continua sendo o frequente derrame a febre pode no existir, e B- baixa PA ( 90/60) - (1p)
A CUIDADOS DE SADE principal!. pleural. as vezes o nico sinal de 65- idade 65 anos ( 1p)
NO pertence a PAC, so pneumonia a prostrao, .... resultado:
eles: AMBULATORIO H. INFLUENZA desorientao, deliriun e 0 ou 1: NO interna
- casa de repouso, asilos - S. pneumoniae ( + freq) - pctes c/ DPOC taquidispneia... > = 2: interna
- home care - Mycoplasma pneumonia TTO: cefalosp. 2 e 3 G SX. De consolidao: 4 ou 5= UTI
- instituies de tto - Clamydia pneumoniae - sopro tubrio CRITERIOS DE EWIG:
psiquitrico - vrus respiratrio S. AUREUS - MV enfermaria ou CTI???
- hemodilise - Haemophilus influenza - causa pneumonia GRAVE - F/V ( frmito) >: - necessidade de VM
- quimioterapia desde o inicio com febre - submacicez percusso - Choque sptico
- paciente com internao UTI alta, toxemia e alteraes - broncofonia
h menos de 90 dias - S. pneumoniae ( + freq) radiolgicas, geralmente - pectoriloquia fnica <: - PaO2/FIO2 < 250
OBS: esses pacientes sero - Bastonetes complicada com (ausculta ntida a palavra) - Envolvimento de + de
tratados como pneumonia - gran pneumotrax, um lobo pulmonar
nosocomial, porque so - H. inlfuenza pneumatocele e empiema, RX: - PA <90/60 mmHg
classificados como - Leigionella alem de formao de - Infiltrado pulmonar do * 2 critrios < ou 1 > indica
pneumonia relacionada a - S. aureus cavitaes e abscessos. tipo broncopneumnico ( internao na UTI
cuidados de sade, que - 2 agente etiolgico do + frequente ) e lobar
tem fatores de risco para ASSOCIADA A DPOC lactante, perde para (quase todas as PAC lobar TTO AMBULATORIAL
microrganismos MDR. - Haemophilus influenza ( pneumococo so causadas por S. GERAL ( p/ tpicos e
+ freq e, DPOC) - usurio de DROGAS pneumoniae.) atpicos)
- M. catarralis - bonquiectasia em idosos

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COMPLICAES - S. Pneumoniae - disseminao ATIPICOS: 1)- Sem fatores de risco
A) DERRAME - P. aeroginosa hematognica - instalao SUBAGUDA ( 1 linha: MACROLIDEO
PARAPNEUMNICO - Leigionella - o derrame + ou 10 dias) (azitromicina, eritro e
- ocorre de 20-70% parapneumnico aparece - jovens de 5 a 40 anos claritromicina)
- + comum por ASSOCIADA A ALCOLISMO em 40% dos casos em - sintomas de virose Ou Doxicilina ou Amoxilina
penumococo ( 25-50%); - S. penumoniae adultos e 70% em crianas. respiratria prolongada
alem de S.aureus e - Anaerobios - piopneumotorax ocorre - dor de garganta, mal 2) -Com comorbidades,
anaerbios. - Klebsiella em 25% estar, mialgia, cefaleia, uso de ATB nos ltimos 3
TODO derrame - M. tuberculosis - pneumoatocele em 40- tosse seca, febre meses
parapneumnico um 60% dos casos -Manifestaes FLUOROQUINOLONA RESP
EXUDATO. ASSOCIADA A ABSCESSO - tratamento: oxacilina; e Extrarrespiratrias do (moxifloxacin,
* Fazer toracocentese - S. aureus para MRSA usar Micoplasma Pneumoniae: gemifloxacin ou lefloxacin
para obter amostra do - anaerbios vancomicina ou linezolida) 1- miringite bolhosa ( ( 750 mg/dia)
material para diagnosticar: - pneumococo do TIPO 3 vesculas na membrana OU
EXUDADO: - klebsiella KLEBSIELLA timpnica) MACROLIDEO + B
- protena pleural 3.0 - pneumonia do lobo 2- anemia hemoltica por LACTAMICOS ( amoxilina
-relao protena pleural/ ASSOCIADA A ASPIRAO pesado ( quando a CRIOAGLUTININAS em dose alta ou associado
protena srica >0.5 - Anaerbios pneumonia acomete o 3- sx. De Stevens- a clavulanico ou
- LDH>200 - gran entricos lobo superior, este lobo Jonhson- leses cefalosporina 2 e 3 )
-relao LDH pleural / LDH faz um abaulamento na ertemovesiculares.
srico> 0.6 ASSOCIADA A FEZES DE sua borda inferior 4- fenmeno de Raynald ENFERMARIA
TRATAMENTO: ATB MORECEGO 5- sx. De guillain-barre, FLUOROQUINOLONA RESP
- Histoplasma capsulatum ANAERBIOS pericardite, miocardite.... OU
- 1 a 5% se transforma em - causada devido a MACROLIDEO + B
derrame complicado ( EXPOSIO A PASSAROS aspirao da flora RX: LACTAMICO ( cefal. 3 G)
EMPIEMA) - Clamydoplhila psittaci bacteriana da boca - infiltrado tipo
EMPIEMA: - acomete pacientes que broncopneumonico OU CTI
- PH < 7,3 EXPOSIO A AGUA tem mau estado de - infiltrado intersticial ( CEFOTAXIMA OU
- PUS franco CONTAMINADA EM conservao dos dentes; tpico de virose) CEFTRIAXONE +
- glicose < 40 SISTEMA DE CALEFAO E pacientes com queda no - tratamento: macrolideos FLUOROQUINOLONA
- LDH > 1000 AR CONDICIONADO nvel de conscincia ( AVE, ou doxicilina. OU
- neutrfilos > 1000 - Legionella convulses, intoxicao CEFOTAXIMA OU
TRATAMENTO DO alcolica...) tem > risco CEFTRIAXONE +
EMPIEMA: vai depender de macroaspirao. AZITROMICINA

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da fase evolutiva: PATOGENIA: - pode ocorrer tambm DIAGNOSTICO GERAL: P/ PSEUDOMONAS
1) fase exudativa ou 1- ASPIRAO (+ comum) com aspirao do suco CLINICA + EX. FISICO + RX CEFALOSPORINA DE 4 G +
aguda: liquido claro, SEM 2- INALAO gstrico- que leva a uma LEVOFLOXACIN OU CIPRO
formao de septao 3- VIA HEMATOGENICA ( S. pneumonia qumica Paciente com quadro OU AMIGLICOSIDEO E
fazer DRENAGEM PLEURAL Aureus) aspirativa sx. De clinico sugestivo de PAC, o FLUOQUINOLONA OU
FECHADA ( toracostomia Mendelson. exame complementar AMINOGLICOSIDEO E
tubular em selo dagua.) PADRO - mais comum no indicado para confirmar o AZITRO.
2) fase fibrinopurulenta HISTOPATOLOGICO PULMO DIREITO ( diagnostico ? RX
ou subaguda: liquido - broncopneumonia ( segmento posterior do P/ S. AUREUS- MRSA
purulento, espesso, principal) lobo superior) OBS: o padro radiolgico Adicionar VANCO ou
presena de fibrina, tente - pneumonia lobar - tendncia a formar das pneumonias NO tem LINEZOLIDA
a formar septaes empiema, abscesso . relao com o provvel
PLEUROSCOPIA. No tem * droga de escolha: agente etiolgico, OBS:
necessidade do uso de PREVENO: clindamicina 600 mg IV de portanto no de grande * DURAO DO
fibrinoltico. A) Vacina anti-influenza: 6/6 hrs , seguida por utilidade para o inicio da TRATAMENTO:
3) fase de organizao ou * > 50 anos/ anualmente amoxilina-clavulanato. ATB emprica. 10 a 14 dias.
crnica: decorticao * contatos ntimos com * para suspender a ATB o
pulmonar ou DRENAGEM pessoas de risco ATIPICOS: Pacientes: paciente deve ta AFEBRIL
PLEURAL ABERTA ( * pessoas de risco com M. PNEUMONIAE ( causa AMBULATOREAIS: iniciar por no mnimo 3 dias.
pleurostomia) comorbidades mais frequente de PNM o TTO EMPIRICO.
OBS: TODO derrame * indgenas ( atpica.) OBS: no usar o RX como
complicado DEVE ser independente da idade) - predomina em INTERNADOS: pesquisar o critrio para alta ou
DRENADO, ou seja: PH for adolescente, geralmente agente etiolgico com: suspenso do ATB, pois
< 7,2 e ou glicose < 40. B) Vacina anti- febril e a toxemia no - EXAME DO ESCARRO ( demoram a se resolver
B) PNEUMONIA pneumoccica 23- importante. gran , e cultura- fazer em .
NECROSANTE: valente: CLAMYDIA pneumoniae - TODOS os pacientes OBS: em geral o paciente
corresponde a presena * > 60 anos de 5 em 5 VRUS INTERNADOS!!!) com pneumonia terna-se
de cavitaes ( < 2 cm) ou anos. - LEIGIONELLA: Apesar de - BRONCOFIBROSCOPIA afebril em ate 72 hrs de
ABSCESSO ( cavitaes > 2 C) Vacina anti- ser um germe atpico, - HEMOCULTURA: Ela ATB. Se o paciente no
cm). pneumoccica 10- causa uma pneumonia capaz de diagnosticas melhorar tem que
* Causado por: valente: semelhante a dos germes apenas uma MINORIA dos investigar Com exame de
anaerbios, S. aureus; * para CRIANAS: 3 doses ( tpicos, GRAVE e de alta casos de pneumonia BRONCOFIBROSCOPIA e
gran -. 2-4-6 meses) e reforo aos letalidade. comunitria. se mesmo assim o
* o que abscesso? 12 e 15 meses. - presentes em guas de - INICIAR O TTO EMPIRICO, paciente no melhorar se

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necrose do parnquima OBS: o que pneumonia lagoas, rios e reservatrios antes mesmo do resultado deve fazer BIOPSIA
pulmonar por infeco CASEOSA? de abastecimento. do exame de escarro. toracoscopia guiada ou a
microbiana que leva a uma pneumonia por - sintomas: febre alta ( cu aberto ( padro-ouro).
formao de uma leso MICOBACTRIAS ( acima dos 40 graus PADRAO-OURO:
cavitria, escavada, com mycobacterium associado a quadro de Biopsia a cu aberto ou
mais de 2 cm, que contem tuberculosis) gastrointestinal, diarreia, guiada pela toracoscopia
fragmentos necrticos em nuseas... endoscpica ( indicado s
seu interior. A principal Qual o mecanismo de -Paciente com em casos duvidosos)
causa por aspirao. resistncia do HIPONATREMIA GRAVE e
* localizao mais pneumococo frente a das ENZIMAS
frequente no pulmo: penicilina? HEPATICAS so mais
POSTERIOR do lobo - mudana no sitio de comuns em pneumonia
SUPERIOR DIREITO. ligao (PBP- protena por Leigionella.
* indicaes cirrgicas dos ligadora de penicilina) - tratamento: macrolideo (
abscessos pulmonares: eritro, azitro e
- hemoptises refratarias claritromicina) venoso
- suspeita de neoplasias associado ou no a
- resposta inadequada ao rinfampicina.
tratamento clinico ( > 6
semanas de ATB).

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

PNEUMONIA NOSOCOMIAL FATORES DE RISCO CLNICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO


Ocorre aps 48 HORAS da * fatores de Risco para bactrias * CRITRIOS CLNICOS: - PNM nosocomial PRECOCE ou
internao do paciente. resistentes a ATB ( MDR): - agravamento de infiltrao associada a VM PRECOCE: ate 4
- - casa de repouso, asilos pulmonar no RX; associada a pelo dia de internao e em pacientes
* Mecanismo de ao: - home care menos 2 dos seguintes: sem fatores de risco para MDR (
principalmente atravs de - instituies de tto psiquitrico - febre 38 multi- droga resistente).
microaspirao do material da - hemodilise - leucocitose > 10.000 ou * CEFTRIAXONE 2g/dia OU
orofaringe, que geralmente esta - quimioterapia leucopenia < 4.000 * LEVOFLOXACINA 750 mg/dia
modificada naqueles com mais de - paciente com internao com - purulncia do escarro ou OU
48 horas de internao. uso de ATB h menos de 90 dias secreo traqueal * AMPICILINA/SUBACTAM 3g -

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* Qual a entre PNM nosocomial - uso de corticoide e - piora da oxigenao. 6/6 hrs
precoce e tardia? imunossupressor - PNM nosocomial TARDIA ou
- PRECOCE: se manifesta nos - hospitalizao a mais de 5 dias DIAGNSTICO: associada a VM TARDIA: 5 ou
primeiros 4 dias de internao, - submetidos a neurocirurgia. - HEMOCULTURA: sempre deve mais dias de internao ou com
onde ganha importncia as - SDRA coletar 2 amostras de sanguneas fatores para MDR fazer terapia
bactrias da PNM comunitria ( S. - intubao e VM. o principal do inicio do ATB durante o pico combinada!
pneumoniae; H. influenzae e os fator de rsico para PNM febril. * CEFEPIME ou IMIPENEM ou
gran-negativos entricos no nosocomial) MEROPENEM ou PIPERACILINA-
multiresistente a drogas- MDR). - COLETA DE SECRO TAZOBACTAM +
...o que ocorrem com estes TRAQUEAL: pesquisa gran e LEVOFLOXACINA ou CIPRO ou
- TARDIA: se manifesta a partir pacientes??? cultura quantitativa. Como deve AMIKACINA
do 5 dia de internao., ou em As bactrias gran positivas so coletar? ... pode associar tambm a
pacientes com fatores de risco substitudas por germes gran 1)- mtodo broncoscopico: VANCOMICNA ou LINEZOLIDA (
para resistncia a ATB ( MDR). negativos. broncoscopia com escovado para cobrir MRSA resistentes a
Costuma ser causada com gran- brnquico ou lavado S. AUREUS).
negativos entricos ( P. O QUE PNEUMONIA broncoalveolar.
aeruginosa; S. aureus; ASSOCIADA A VENTILAO 2) mtodo no broncoscopico: Estratgias realizadas para
enterobacteriaceae; MECNICA? aspirao traqueal, mini- lavado reduzir o risco de um paciente
Acinetobacter sp, - aquela que se instala pelo broncoalveolar ou aspirao a evoluir com PNM nosocomial ou
frequentemente pertencem ao menos 48-72 HORAS APS cega. associada a VM:
grupo de bactrias MDR- multi- INTUBAO. O principal - cabeceira elevada 30 a 45
drogas resistente). mecanismo por microaspirao - PADRO-OURO: biopsia - evitar uso de ranitidina
do material da orofaringe. pulmonar ( raramente realizado) indiscriminado ( porque ela PH
acido eliminando a barreira de
OBS: se deve iniciar o tratamento proteo contra colonizao pelas
empiricamente antes do bactrias)
resultado da cultura. - utilizar dieta enteral preferindo
cateter oral e no nasal e
posicionar a ponta do cateter
* DURAO DO TRATAMENTO: alem do piloro.
14 a 21 dias. - aspirar as vias areas de maneira
assptica
* o paciente deve obter resposta
ao tratamento em 72 hrs de ATB.

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SNDROME DIARREICA

INVASIVA NO INVASIVA ALTA= delgado ( absorve BAIXA= coln ( absorve AGUDA CRONICA
- com sangue, -sem sangue, 80% de H20; 8 ,5 LITROS) 1,5 L de H2O) < 3 SEMANAS > 3 SEMANAS
muco, pus = muco, pus * volume * volume
disenteria * frequncia * frequncia
* Sem tenesmo * Com tenesmo
* fezes c/ restos * fezes aquosas
alimentares.

DIARREIAS AGUDAS: por infeco intestinal e intoxicao alimentar

- 90% dos casos das diarreias aguda, causada por vrus ou bactria

- VIRAL: geralmente no invasiva; Sintomas + brandos

NOROVIRUS= principal de adultos

ROTAVIRUS= grave em < de 2 anos ( geralmente causa diarreia NO invasiva)

- BACTERIANA: geralmente invasiva

* EXAMES PARA DIARREIAS AGUDAS COM SINAIS DE ALARME: EAF ( elementos anormais nas fezes); LEUCCITOS FECAIS ( para confirmar sua
invasividade); COPROCULTURA ( para descobrir o agente etiolgico bacteriano)

OBS: a base do tratamento de diarreias agudas HIDRATAO

OBS: de acordo com a OMS recomenda que todas as crianas com diarreias agudas receba ZINCO oral por 10-14 dias de 10 a 20mg/dia, pois o
ZINCO reduz o risco de recorrncia de diarreia aguda e persistente!

HIDRATAAO VENOSA para pacientes com perda > 10% do peso corporal

ANTIDIARREICO NO pode usar em diarreias invasivas

ATB : usar em febre alta, leucocitose, sinais de alarme (desidratao com perda corporal > 10% do peso; fezes com sangue; no melhora
aps 48 hras; idosos > 70 anos; uso recente de ATB, imunodeprimidos)

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TIPOS DE DIARREIAS AGUDAS BACTERIANAS:

E. COLI E.COLI ntero SHIGELLA SALMONELLA ( no CAMPYLOBACTER S. AUREUS


enterotoxignica hemorrgica typhi e paratyphy)
- Diarreia do - carne mal cozida e - gran - gran - gran - - comida expostas a
viajante sucos de fruta - muito invasiva - aves, ovos, leite, gua Associada a- SX de T ambiente
- Diarreia - Clinica: disenteria - Clinica: pequenos contaminada GUILLAIN- BARRE (cremes, carnes,
voluminosa, - + dor abd e pode volumes de fezes muco, - Clinica: N, V, diarreia - carne crua, contato ovos,maionese)
explosiva, SEM NO ter febre. pus e sangue( diarreia de 6 a 48 hrs aps a direto com animal - uma toxina
muco, pus e sangue, - produz toxina inflamatria) , ingesto + febre infectado. termoestvel com
e com hiponatremia. shiga-like O157-H7, associadas a - 5-10% apresenta - clinica: Diarreia tempo de incubao
- autolimitada ( 1- ( causa colite manifestaes manifestao SNC, voluminosa (> 10 curto.
5 dias) hemorragia e NEUROLOGICAS:convuls pulmo, ossos ( evacuaes/ dia) + Exemplo:
- a principal causa manifestaes es . osteomielite por dor abdominal e famlia que comeu
de diarreia sistmicas) - complicao: salmonella na anemia sangue uma salada de
bacteriana no Brasil - 5 a 10% se SX HEMOLITICO falciforme), - pode confundir batatas num
complica- UREMICA articulaes. com apendicite piquenique
SX HEMOLITICO - TTO: tratar TODOS os - pode se complicar com aguda - OBS: sintomas
YERSINA UREMICA pacientes com megacolon toxico - TTO: p/ Diarria > 1 inicia em algumas
- associada a *anemia hemoltica CIPROFLOXACINA x 5 - TTO: semana: horas (1-6 hrs)
adenite + dias. CIPROFLOXACINA s ERITROMICINA - clinica: febre
mesentrica, ela *insuf. Renal para RN; > 50 anos; incomum
gera um quadro + imunodeprimido,
que se confunde *plaquetopenia paciente com prtese,
com apendicite doena vascular.
aguda.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE- colite pseudomembranosa VIBRIO CHOLERAE


- gran( + ) - gran ( )
- presente em ambiente hospitalar, asilos - gua costeira salgada
- uso de ATB prvio ate 6 semanas antes - transmisso oral- fecal
( CLINDAMICINA, AMPICILINA, AMOXI, CEFALOSPORINA, - fatores que a possibilidade de infeco :
QUINOLONAS...) *HIPOCLORIDRIA; *INGESTAO DO INOCUO; * ESVAZIAMENTO; *

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OBS: apenas 20% dos pacientes com diarreia que esto em uso de GASTRICO ACELERADO; *GRUPO SANGUINEO O +.
ATB apresentam de fato infeco por C. difficile.
-clinica: inicio dos sintomas 24-48 hrs- diarreia aquosa indolor,
- clinica: diarreia que inicia 4-6 dias aps uso de ATB, pode voluminosa, cor cinza, gua de arroz, turva, com flocos de muco, odor
apresentar ate 20 evacuaes/ dia + febre + dor abdominal + ligeiramente adocicado seguida por vmitos, NO tem FEBRE.
leucocitose
OBS: geralmente o paciente vai ter historia de internao prvia Leva a distrbios hidroeletrolitico e desidratao rpida e muito intensa,
ou com uso de ATB. perda de liquido de 500- 1000 ml hora, com perda de 10 % do peso em
- Diag: - > 3 evacuao/ dia por 2 dias algumas horas.
- deteco de TOXINA A ou B nas fezes (Elisa ou Cultura) - Diag: identificao do bacilo nas fezes microscopia em campo escuro
- C dificile + nas fezes - TTO: - soro de hidratao oral- corrigir distrbios eletrolticos, acidose
- pseudomembrana esbranquiada na endoscopia metablica
-ATB para casos graves TETRACICLINA x 3 dias ou DOXICILINA dose
-TTO: - suspenso de ATB causador da colite nica
- METRONIDAZOL (casos leves) ou VANCOMICINA( casos * Para CAS: SMz_TMP, eritromicina e azitro
graves) por VIA ORAL x 10 a 14 dias. * GESTANTE: ampicilina
OBS: CASO DE NOTIFICAAO COMPULSORIA!!!

DIARREIAS CRONICAS

1)- DIARREIA DESABSORTIVA ( esteatorreia- fezes amareladas, brilhantes, ftidas que boiam no vaso + anemia)

DOENA CILIACA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- intolerncia ao GLUTEN - diarreia crnica desabsortiva ( SOROLOGIA ( ELISA): - Excluir glten TRIGO, CENTEIO,
- doena autoimune esteatorreia; perda ponderal EXAME INICIAL : Dosagem de CEVADA, para o resto da vida!
- doena imunomediada a e anemia ferropriva) anticorpos-
protena do glten (trigo; cevada), - distenso abdominal - antitrasglutaminase IgA ( + * lista de alimentos permitidos:
que causa leso na mucosa do - dficit de crescimento especifico- DE ESCOLHA) OU - arroz; aveia; batata; milho;
delgado por linfcitos em - alteraes neurolgicas antiendomisio IgA. mandioca, carnes; manteiga, leo;
indivduos geneticamente (miopatia, epilepsia, ataxia) leite; queijo minas e ricota; frutas,
predisposto ( HLA- DQ2 e DQ8). - atrofia da musc. Gltea PADRAO-OURO: BIOPSIA DO legumes e verduras.
OBS: o leo do intestino delgado - edema DELGADO ( obter 4 fragmentos

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a poro que mais absorve - artrite da poro mais distal do Associada:
nutrientes como carboidratos e - anemia ferropriva ( refrataria a duodeno)- Atrofia + infiltrado de - DERMATITE HERPETIFORME:
protenas e importante na reposio de ferro oral) LINFOCITOS + hiperplasia de erupes cutneas
absoro de sais biliares e - Ca (osteoporose), vitaminas criptas. vesiculopapular pruriginosa no
vitamina B12. OBS- nos adultos predominam tronco e superfcie extensora dos
EPIDEMIOLOGIA: sintomas atpicos: osteoporose, COMPLICAES: membros. OBS: 85% dos paciente
- 1% da populao geral anemia, pelo ao menos 50% no 1- ADENOCARNOMA DE JEJUNO com dermatite herpetiforme
- 5-20% de parentes de 1 grau apresentam diarreia. 2- LINFOMA NO HODGKIN ( apresenta DC.
principalmente no jejuno) - DEF. de IgA
OBS: Lactante com historia de - SX DOWN
diarreia crnica + dficit de - DM tipo I
crescimento que se inicia no - da TIREOIDIANA E HEPATICA
momento em que se faz a troca
do leite materno por dieta
alimentar pensar em DC.

DOENA DE WHIPPLE CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- Agente: TROPHERYMA WHIPPLEI - diarreia alta e crnica e - BIOPSIA do intestino delgado: - PENICILINA G CRISTALINA x 2
Gran+ desabsortiva ( esteatorreia) + macrfagos PAS + sem + SMZ/TMP x 1 ano cada 12
- doena bem rara - artralgia migratria (75%) hrs.
- geralmente acomete homens - MIOARRITIMIA OCULO- OBS: melhora do quadro com
BRANCOS de meia idade que MASTIGATORIA E SMZ/TMP sugestivo de DW.
meche com a terra; a OCULOFACIALESQUELETICA +
contaminao parece ser atravs PARALISIA DO OLHAR VERTICAL OBS: 1 ano de tratamento. A
do solo!. SUPRANUCLEAR doena no tratada fatal!
PATOGNOMONICO!!!!

SX. DO SUPERCRESCIMENTO BASTERIANO: DIARREIA + ESTEATORREIA + ANEMIA MACROCITICA com nveis baixos de cobalamina e elevados de
cido flico. OBS: TESTE DE SCHILLING: serve p/ determinar a causa da m-absoro de COBALAMINA.

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2)- DIARREIA INFLAMATORIA ( associadas a acometimentos sistmicos )- caracterstica: presena de muco, pus ou sangue nas fezes.

DOENA DE CROHN RETOCOLITE ULCERATIVA


FATORES DE RISCO - historia familiar ( + importante); tabagismo; aines; - historia familiar
ingesto de fruta e consumo de carne; FATOR PROTETOR:
amigdalectomia; ACO - tabagismo possui risco 40% MENOR de ter RCU.
- apendicectomia
EPIDEMIOLOGIA - + no sexo masc. ; adolescentes e adultos jovens de 15- - + no sexo masc. ; adolescentes e adultos jovens de 15-
30 anos e 60-80 anos 30 anos e 60-80 anos
- populao urbana com melhor nvel econmico - populao urbana com melhor nvel econmico
- judeus e populao branca - judeus
LOCALIZAO - afeta todo trato GI ( boca ao anus) afeta mais o ILEO - 40-50% limitada no reto e sigmoide
TERMINAL , geralmente o reto preservado - 30-40% intestino GROSSO
- 20% pancolite
Obs: NO afeta o intestino delgado!
PROGRESSO - saltatria e no continua - ascendente e continua ( inicia no reto)
- 30-40% limitada a ao intestino delgado - 40 a 50% limitada ao reto e sigmoide
PATOLOGIA - leso TRASMURAL - afeta a MUCOSA e submucosa intestinal
- imagem em pedra de calamento ( intercala leso - pseudopolipos
com mucosa normal) - criptite
- PATOGNOMONICO: GRANULOMA SARCOIDES NO
GASEOSO

CLNICA - DIARREIA - DIARREIA BAIXA com sangue e muco( intercala com


- DOR ABDOMINAL perodo de remisso e exacerbao); com presena de
- PERDA DE PESO tenesmo
Pode seguir 3 padres: - dor a palpao abdominal e SANGUE na luva ao toque
1- inflamatrio retal
2- fistulizante
3- estenosante
COMPLICAES - fistula ( + em jovens) 20-40% - colite toxica
OBS- PNEUMATURIA ( fistula entero-vesical) - megacolon toxico ( pacientes graves)

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- fissura - perfurao ( a complicao + temida)
- abscesso - cncer ADENOCARCINOMA de coln ( o risco em
- estenose paciente com pancolite e > tempo de durao da RCU)
- doena perianal (1/3 dos pacientes- abscesso
anoperineal)
- adenocarcinoma ( menos que RCU))
MANIFESTAES - articulares: ARTRITE, -( + em crohn) e se relaciona com - PIODERMA GANGRENOSO- leso ulcerada.
EXTRAINTESTINAIS a ATIVIDADE DA DOENA. - COLANGITE ESCLEROSANTE ( obs: a colangite no
SACROILITE e ESPONDILITE ANGUILOSANTE- NO melhora com o controle da RCU)
se relaciona com a atividade da doena. - ERITEMA NODOSO ( presente em 10% dos pacientes)
- dermatolgicas: ERITEMA NODOSO 15% ( + em crohn)
indica ATIVIDADE DA DOENA
- oculares: UVEITE, conjuntivite
- hepatobiliares- colelitiase
DIAGNSTICO - SOROLOGIA: - retosigmoidoscopia e colonoscopia
P- ANCA ( NO CROHN !!!)
ASCA + ( SIM CROHN !!!) - SOROLOGIA:
P-ANCA +
- ENDOSCOPIA:* Ulcera aftosa ( manifestao inicial + ASCA -
comum))
*Ulceras longitudinais e transversais (
desenho em ladrilho)

- TC ENTEROGRAFIA POR TC ( exame inicial de


primeira linha)
OBS: faz diagnostico diferencial com doena celaca
TRATAMENTO - aminossalicilatos- 5 ASA ( induz a remisso) - aminossalicilato ( induz a remisso e ajuda na
- CORTICOIDE ( para remisso da forma moderada a manuteno)
grave- , se deve realizar TC para excluir abscesso) - TTO CIRURGICO ( para casos refratrios, displasia/ CA e
OBS: resseco do leo - ATB : para DC ATIVA, fistulizante ou perianal- canal complicaes).
terminal na DC leva a anal: CIPROFLOXACINA e METRONIDAZOL ( o suo ELETIVA: PROTOCOLECTOMIA COM IPAA
uma de absoro de prolongado do metronidazol pode induzir a complicaes: bolsite ( + comum 50%, apresenta febre,
sais biliares e NEUROPATIA PERIFRICA) sangramento, clica, aumento das evacuaes) e
consequentemente a - IMUNOMODULADORES: AZATIOPRINA obstruo do delgado

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diarreia crnica Mercaptopurina ( droga de escolha para manuteno) Contraindicado: > 65 anos e incontinncia fecal-
secretria. Se trata com realizaro proctocolectomia total com ileostomia.
colestiramina. - OBS: o tratamento cirrgico NO CURA a DC, somente URGENCIA: COLECTOMIA TOTAL A HARTMAN ( para
se complicar se faz CIRURGIA: resseco local com megacoln toxico e da grave fulminante)
anastomose 1a . OBS: o tratamento cirrgico CURA a RCU

3)- DIARREIA SECRETORIA- diarreia aquosa, volumosa, indolor, que persiste em jejum . Exemplo: SX. CARCINOIDE , VIPOMA, CARCINOMA
MEDULAR DE TIREOIDE E ADENOMA VILOSO COLORRETAL.

VIPOMA ou SX. De Verner- EPIDEMIOLOGIA CLINICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO


Morrison
Tumor neuroendcrino secretor - acomete crianas de 2 a 4 anos e - diarreia aquosa; volumosa - hidratao e correo dos
de VIP ( polipeptideo intestinal adultos de 30 a 50 anos. (>700ml/dia) distrbios hidroeletroliticos
vasoativo). - esta associado com a SX. De - NO melhora com jejum - cirurgia para resseco do sitio
*LOCALIZAO: pncreas ( + na NEM 1 - alta concentrao de Sdio primrio
cauda do pncreas) * hiperparatiroidismo 1 - POTSSIO ( hipocalemia) e - OCTREOTIDEO: para controle da
O VIP a secreo de fluidos e * tumor hipofisario CLORO ( hipocloridria em 75% ) diarreia, ele bloqueia a secreo
eletrolticos no lmen intestinal, * gastrinoma - CALCIO e GLICOSE do VIP.
levando a diarreia aquosa. - no momento do diagnostico 60 a - rubor cutneo ( FLUSH)
80% j tem metstase. DX: - dosagem do VIP > 200 + TC .

TUMOR CARCINOIDE SINDROME CARCINOIDE CLNICA DA SX. CARCINOIDE TRATAMENTO


- um tipo de tumor - LOCALIZAO + FREQ: intestino * TRIADE da SX. CARCINOIDE - Resseco tumoral
neuroendcrino que secreta mdio ( onde se produz mais - flush cutneo ( rubor facial) - controle dos sintomas com
principalmente SEROTONINA. serotonina) - diarreia OCTREOTIDE.
- LOCALIZAO + FREQUENTE DO - MENOS de 10% dos tumores - leso orovalvar ( o direito +
TUMOR CARCINOIDE: apndice carcinoides fazem a SX. acometido( insuficincia
- a maioria dos tumores so Carcinoide, sendo a grande tricspide) - PATOGNOMONICO!
pequenos e NO fazem a maioria so do intestino mdio e
sndrome carcinoide. os que j apresentam metstase - DIAGNSTICO:
- 10% dos tumores carcinoides principalmente para o fgado. Excreo urinria de acido 5-
vem associados a NEM 1 hidroxiindolactico +

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- dosagem de cromogramina A +
- TC/ cintiligrafia

4)- DIARREIA POR DISMOTILIDADE

SX. DO INTESTINO IRRITAVEL CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- uma doena funcional e no - dor abdominal tipo clica - POR EXCLUSAO - no h cura
tem alterao estrutural do - alternncia entre diarreia e ou - reduo de cafena,
intestino. constipao com ausncia de Critrio de ROMA III- medicamento que interfere no
- 10 a 20 % da populao doena orgnica - DOR ou desconforto abdominal ritmo, bebidas alcolicas,
- a CAUSA + FREQUENTE de - piora da diarreia aps refeies. Recorrente pelo ao menos 3 dias estresse, tratar doenas
DIARREIA CRONICA no OBS: NO ocorre perda de peso! por ms nos ltimos 3 meses ; + 2 psiquitricas, comer alimentos
ADULTO!!! OBS: no interfere no sono! ou + dos seguintes abaixo: ricos em fibras, dieta SEM lactose.
- + freq em 30-50 anos * O exame fsico NORMAL 1- melhora c/ evacuao
- a causa + frequente de diarreia 2- inicio associado a mudana
crnica do adulto! . * PATOGENESE: alterao da frequncia das evacuaes
- alteraes psiquitricas motilidade intestinal + 3- inicio associado a mudana na
acometem ate 80% dos pacientes. hipersensibilidade visceral. forma ( aparncia) das fezes.

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PARASITAS INTESTINAIS

1) PROTOZOARIOS: - unicelulares ( no coloca ovo)

- NO tem EOSINOFILIA

- tem que tratar mesmo que assintomtico

- DIAG: cistos/ trofozoitas nas fezes

AMEBASE GIARDASE
AGENTE: Entamoeba histolytica Giardia Lambia
CICLO: vive no intestino grosso sob forma de trofozoita e cisto Vive no intestino delgado
Invade a mucosa intestinal causa colite, invade o sangue e faz OBS: a gua um meio transmissor do parasita.
ABSCESSO HEPTICO , pulmonar e cerebral. * perodo de incubao: 7 a 10 dias.
CLINICA:* 90% assintomtico
* Disenteria( diarreia com sangue e muco) * NO h invaso intestinal
* amebona ( causa leso estenosante e faz diag. diferencial * Assintomtico ou diarreia alta NO invasiva
com neoplasia maligna) * Ma absoro intestinal - diarreia com restos alimentares,
* abscesso heptico amebiano esteatorreia, perda de peso, anemia; deficincias de vitaminas. A
DIAG: pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes - EPF: 3 amostras diarreia NO tem muco e nem sangue ( no invasiva)
TTO: teclosan ( assintomticos) ou METRONIDAZOL ou tinidazol (
sintomticos) DIAG:pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes EPF 3 amostras ou
deteco de antgeno
ABSCESSO HEPATICO: nico; + no lobo D ; + no sexo jovem.
Clinica: dor no HD + febre , sudorese noturna; sinal de TORRES TTO: tinidazol ou METRONIDAZOL
HOMEM + (percusso dolorosa no gradil costal D) - OBS: fazer controle da cura com exame parasitolgico
Puno: liquido achocolatado; liquido em pasta de anchova, sem
cheiro - No responde ao tratamento com mebendazol!!!!!!!
DX: sorologia (ELISA) e US
OBS: tratar todos os casos de Entamoeba Hystolytica, mesmo os

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assintomticos. Existem outras espcies de amebas que fazem parte
do intestino humano e NO DEVEM SER TRATADAS (entamoeba
dspar, entamoeba coli, endolimax nana, entamoeba hartinani,
loboameba butschili).

2) HELMINTOS Rash cutneos

- Pneumonia intersticial

- EOSINOFILIA

ASCARIDIASE ANCILOSTOMIASE ESTRONGILOIDIASE


AGENTE: Ascaris lumbricoides * Necatur americanus (AMARELAO ou DA Strongyloides stercoralis
- o helminto mais prevalente do mundo! DO JECA TATU)- a infeco ocorre por via CICLO: larvas eliminadas nas fezes e atravs
- + comum em crianas de 2- 10 anos percutnea. do SOLO CONTAMINADO- penetrao na pele
- baixo nveis socioeconmicos s- pulmo -sx de LOFFLER se aloja no
* Ancylostoma duodenalis a infeco se da duodeno-jejuno, pode causar DUODENITE
- CICLO: verme vive no jejuno, contaminao por via percutnea e tambm por via oral, PARASITARIA (cursa com sx dispeptica)
aps ingesto de H2O ou alimentos pela gua e alimentos contaminados.
contaminados, passa pelos PULMES ciclo - associada ao baixo nvel econmico. - causa SEPSE ( estrongiloidiase disseminada
de loss, causa tosse seca irritante, pneumonia causa sepse por gran entrico), pacientes
intersticial, com eosinofilia ciclo pulmonar - CICLO: penetrao das larvas atravs de ps que tomam corticoide ou
larvrio = sndrome de LOEFFLER) descalos, faz ciclo pulmonar- sx. De LOFFLER, imunocomprometidos ou desnutridos
e se aloja no duodeno e jejuno proximal graves.)
- RX: infiltrado intersticial mltiplo e causa ANEMIA FERROPRIVA e DERMATITE OBS: deve ser tratado da parasitose todas as
MIGRATRIO no pulmo. PRURIGINOSA, causa EOSINOFILIA. vezes antes de iniciarmos imunossupresso.
- pode causar OBSTRUO intestinal (40% das - acomete mais pessoas que vivem no meio
obstrues intestinais agudas peditricas)- rural e com habito de andar descalo. - parasita associada a MENINGITE SPTICA
- imagem em MIOLO DE PO no intestino. por E. COLI
-DIAG: ovos nas fezes
- DIAG: - pesquisa de ovos nas fezes - causa erupo SERPENTINOSA com rpida
- pode ser observadas larvas no escarro - TTO: ALBENDAZOL e MEBENDAZOL progresso na pele LARVA CURRENS (larva
- TTO: sempre deve ser tratado!! que corre)
OBS: NO confunda ancilostomase com - DIAG: pesquisa de larvas RABDITOIDES nas

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ALBENDAZOL E MEBENDAZOL LARVA MIGRANS CUTANEA (bicho geogrfico) fezes ( mtodo de Baermann e Moraes) +
- obstruo: PIPERAZINA + OLEO MINERAL + causado pelo ANCYLOSTOMA BRAZILIENSE. sorologia
ANTIESPASMODICO + HIDRATAAO Diagnostico feito por exame clinico da pele. - TTO:- TIABENDAZOL( 25 a 50mg/Kg 3 x ao
dia por 5 dias) ,ALBENDAZOL, IVERMECTINA
- Melhoria da rede de esgoto.

TOXOCARIASE ENTEROBIASE- OXIURIASE


Toxocara canis LARVA MIGRANS VISCERAL - Enterobius vermiculares
CICLO: ces infectados ovos nas fezes ingesto do ovo- ciclo - o nico helminto que ATINGE TODA CLASSE SOCIAL ( do pobre ao
pulmonar sx de LOFFLER- sintomas SISTEMICOS rico)
- o nico helminto que NO OBSERVA EOSINOFILIA nas maioria dos
- CLINICA: HEPATOMEGALIA, INTENSA EOSINOFILIA, LEUCOCITOSE. casos
OBS: geralmente no esta presente dor abd, diarreia, vomito e - vive no intestino grosso e libera seus ovos na regio anal
nuseas. - causa PRURIDO ANAL
OBS: o helminto que mais causa eosinofilia - DIAG: fita gomada
OBS: o paciente pode evoluir com manifestaes oftalmolgicas ( - TTO: pomada de pivinio ou pomada de pirantel
pela larva migrans ocular); levando a uveite e inflamao no vtreo. MEBENDAZOL ( 3 DIAS CONSECUTIVOS) OU ALBENDAZOL (DOSE NICA)

- DIAG: SOROLOGIA + para T. canis (ELISA) TRICURIASE


EXAME DE FEZES ser NEGATIVO - Thichuris trichiura
- causa PROLAPSO RETAL; - VIVE NO CECO
- TTO: autolimitada e nos casos graves CORTICOIDE - comum em comunidades rurais pobres
- as crianas pode apresentar carga viral alta e anemia ferropriva alta.

TENASE e NEUROCISTICERCOSE ESQUISTOSSOMOSE


- Tenia solium (PORCO); e Tenia saginata ( BOI) - Schitosoma mansoni
- ingesto de carne contaminada um helminto que possui caracterstica nica, em vez de parasitar o intestino, ele PARASITA
- ELIMINAAO DE PROGLOTES NAS FEZES OS VASOS SANGUNEOS - circulao porta; aps ser fecundado nesse territrio a fmea
- DIAG: deteco de ovos ou PROGLOTES nas migra ate a juno retossigmoide onde ocorre a ovipostura. O ovo ento segue 3 caminhos:
fezes. * plexo venoso RETAL ( pode ser eliminado pelas fezes e contaminando a H2O ) ou fica retiro
na mucosa retal ou volta pra corrente sangunea e atinge rgos como o FGADO.
CISTICERCOSE * quando o ovo entra em contato com a H2O, ele penetra no caramujo; aps 1 ms do

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- Agente: TENIA SOLIUN (PORCO) origem a centenas de cercarias que saem do caramujo e ganham as guas dos lagos e
- homem ingere ovos e proglotes que vai para crregos, penetram na pele SADIA do ser humano.
SNC, msculos, olhos... - REGIOES ENDMICAS NO BRASIL: do MA ate MG.

- CLINICA: CRISE CONVULSIVA na - CLINICA:


neurocisticercose. ESQUITOSSOMOSE AGUDA:
- dermatite cercaniana ( bastante pruriginosa) e depois de 4 a 8 sem
- febre de KATAYAMA ( febre alta eosinofilica; calafrios; sudorese noturna, anorexia; dor
- DIAG: clinica + neuroimagem ( abdominal , diarreia.)
microcalcificao, leses csticas com escolex) + - hepatoesplenomegalia
teste sorolgico + LCR ( pleocitose, - eosinofilia marcada
EOSINOFILORRAQUIA) + historia de exposio.
- DIAG: sorologia ( OBS: na fase aguda no se encontra ovos nas fezes, somente na crnica)
- TTO:
TENIASE: PRAZIQUANTEL , MEBENDAZOL, ESQUITOSSOMOSE CRNICA:
ALBENDAZOL - formao de FIBROSE GRANULOMATOSA intra-hepatico pr-sinusoidal ( fibrose de
NEUROCISTICERCOSE: PRAZIQUANLTEL x 21 dias Symmers), que leva a Hipertenso Porta, formao de varizes do esfago e esplenomegalia
+ DEXAMETASONA ou ALBENDAZOL por 30 dias congestiva ( a esplenomegalia pode ser de GRANDE MONTA!). Pode tambm causar
+ METILPREDINISOLONA. hipertenso pulmonar e cor pulmonale.
- Pode causar GLOMERULONEFRITE ESQUITOSSOMOTICA ( tipo mais comum a
MEMBRANOPROLIFERATIVO)- presente em ate 15%.
- NEUROESQUITOSSOMOSE ( meilorradiculite esquitossomtica ou MIELITE TRANSVERSA-
apresenta perda de foca muscular em MMII e arreflexia; dor lombar)

- DIAG: pesquisa de ovos nas fezes atravs do mtodo LUTZ e KATO- KATZ e por biopsia da
mucosa retal.

NOTIFICAO COMPLUSRIA em reas no endmicas ou todas as formas graves.

- TRATAMENTO: PRAZIQUANTEL ( no usar em grvidas, amamentao; crianas < 2 anos,


insuf. Heptica e renal)

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SNDROME EDEMIGNICA- DERRAMES CAVITRIOS : Derrame Pleural; Ascite ( GASA 1,1 transudado e 1,1 exsudado) e Derrame
Pericrdico ( todos so exsudados)

DERRAME PLEURAL ETIOLOGIA DIAGNSTICO


Acmulo anormal de lquidos * TRANSUDADO: 1) TORACOCENTESE
entre as pleuras visceral e - ICC ( + comum) - deve haver no mnimo 300 ml de liquido na
parietal. - Sx. Nefrotica cavidade pleural, que corresponde a uma lamina>
DP em transudado e - Cirrose 1 cm de liquido no RX na incidncia de laurell( dec.
exsudado. - Desnutrio proteica Lateral do lado do derrame)
- Mixedema (hipotireoidismo) CRITRIOS DE LIGHT
PATOGNESE: - atelectasia 1 ou + = exudado!!!
* TRANSUDADO: - Sx. Da veia cava superior - protena pleural/protena srica > 0,5
P. hidrosttica capilar ( ex: - TEP ( 20% dos casos) - LHD pleural/ LDH srico > 0,6
IC) - LDH pleural > 200 ou > 2/3 dos valores normais.
P . coloidosmotica do * EXSUDADO: ... Outros dados que sugerem que DP do tipo
plasma ( ex: sx. Nefrotica) ( cursa com glicose < 60 ) exsudado e tem acurcia semelhante aos critrios
- Pneumonia ( derrame para pneumnico)- + comum! de Light:
* EXSUDADO: Pode apresentar glicose MUITO BAIXA ( < 30) - protena total > 2,9
permeabilidade capilar ( ex: - Empiema pleural e Abscesso Pulmonar - colesterol > 45 mg/dl
infeco, neoplasia) - TBC - glicose , ADA ( > 40), RICO em Linfcitos e
Obstruo linftica POBRE em clulas mesoteliais (<5%) fazer BIPSIA 2) ASPECTO DO LIQUIDO
para confirmar! - turvo: derrame inflamatrio
OBS: Qual a principal causa de - Carcinoma - RICO em clulas mesoteliais - leitoso : quilotorax
DP em pacientes JOVENS no - Artrite reumatoide:Pode apresentar glicose MUITO - Hemorrgico: acidente por puno, Ca ou TEP
nosso meio? BAIXA (< 30) - purulento: empiema
TBC ( atinge + do lado E) e o ( cursa com amilase)
diagnostico se da atravs de - Pancreatite 3) CITOMETRIA DIFERENCIAL
BIOPSIA ( presena de - Ruptura esofgica - predomnio de PMN: pensar em pneumonia (
granuloma caseoso) - carcinoma derrame para pneumnico), TEP, pancreatite
OBS: o DP do ps-operatrio ( cursa com triglicerdeos ( > 110 mg/dl) - mononucleares ( linfcitos ou moncitos): AR,
de cirurgia cardaca do tipo - Quilotrax Cncer, TBC Colagenoses, sarcoidose, quilotorax
exudativo!!! - sx. De Meigs - Eosinfilos: doena parasitaria ou fungica,
- TEP 80% dos casos hidropneumotorax, infarto pulmonar, asbestoses.

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INSUFICINCIA CARDACA

INSUF. CARDACA CLASSIFICAO DIAGNSTICO TRATAMENTO


Desordem estrutural ou * DIREITA E ESQUERDA * CLNICO * IC SISTLICA
funcional com perda D: congesto do tipo * MARCADORES: 1)- DROGAS QUE APENAS ALIVIAM OS SINTOMAS
habilidade do ventrculo se sistmica ( jugular, fgado - BNP > 100: ele (diurticos e digitlicos)
encher ou ejetar o sangue, e MMII) indispensvel para *DIURTICOS:
Sendo incapaz de garantir E ( + comum): diferenciar se a dispneia - pr e ps-carga e aliviam a sobrecarga ventricular
o DC adequado. Leva a congesto pulmonar origem cardiognica ( BNP - devem ser prescrito a todo paciente SINTOMTICO, e
uma Sx. Congestiva ( elevado) ou de origem deve ser usado em associao a outras drogas com IECA
acumulo de sangue no * CRNICA E AGUDA pulmonar ( BNP normal). e -BLOQ.
aparelho circulatrio). - AGUDA: principal causa - Pr-BNP: define * FUROSEMIDA ( lasix): 20-40 mg/dia VO 2 x ao dia. (
o IAM, ou miocardite prognostico > 300-400. diurtico ala.)
EPIDEMIOLOGIA: aguda, crise hipertensiva OBS: quanto mais grave * HIDROCLOROTIAZIDA ( tiazidico): bom para pacientes
- o avano da teraputica grave. Os paciente com IC for IC, mais elevado ser o menos sintomticos. Dose: 12,5 a 25 mg/dia
tem contribudo para o aguda podem se BNP. * FUROSEMIDA IV: para pacientes descompensados.
AUMENTO da apresentar com: Edema * RX: OBS: os diurticos devem ser tomados associados a
PREVALNCIA ( n de casos Agudo de Pulmo e - Inverso do padro restrio de sdio na dieta ( 4g de sal/dia). O paciente
novos e antigos) da Choque Cardiognico. vascular pulmonar ( deve perder entre 0,5 a 1 kg por dia de peso na 1
doena. - CRNICA: > 6 meses. devido a congesto semana de tratamento.
pulmonar) EFEITOS ADVERSOS:
OBS: a principal causa de * SISTLICA E DIASTLICA - cardiomegalia - K; Mg, alcalose metablica e hipovolemia.
IVD a evoluo da - SISTLICA ( + freq): - derrame pleural * DIGITLICOS:
prpria IVE. ocorre reduo da fora - linhas B de Kerley - so drogas inotrpicas + ( cardiotnico) e podem ser
- IVE + comum que IVD. contrtil do miocrdio. usadas a longo prazo na IC sistlica
FE( frao de ejeo): * ECOCARDIOGRAMA- - a contratilidade do miocrdio
O que < 45% ( normal 50-65%): DOPPLER - indicado para Fibrilao atrial em IC ( inibio do NA)
REMODELAMENTO ao ejetar menos TRANSTORCICO - NO aumenta a sobrevida do paciente, MAS reduz as
CARDACO? sangue DC, descompensaes e a taxa de hospitalizao .
resposta sobrecarga ocorre ativao do * CRITRIOS DE - NO mais considerado droga de 1 linha na IC
hemodinmica e efeitos sistema Renina- FRAMINGHAM ( sinais sistlica.
direto de mediadores agiotensida- clnicos e radiolgicos): - NO usar na IC diastlica
neuro-humorais ( aldosterona- 2 > Ou 1 > e 2< * DIGOXINA ORAL : 0,125 a 0,25 mg/dia 1 x ao dia.
angiotensina II, retendo H2O e NA, - MAIORES: - meia vida de 36 hrs

100
aldosterona, volemia e o RV ao , A:aumento da jugular e - apresenta ndice teraputico estreito entre o efeito
noradrenalina). Que leva o ventrculo com refluxo hepatojugular clinico e toxidade ( > 2 ng/ml)
ao remodelamento disfuno sistlica B: presena de B3 * FATORES QUE RISCO DE INTOXICAO:
cardaco: acumula sangue e C: cardiomegalia k ( o K protege o miocrdio contra o efeito digital) ;
- ventrculo dilatado torna-se dilatado ( D:diurtico terapia perda > Mg ; Ca; insuficincia renal ; hipotireoidismo;
- degenerao e apoptose dilatao ventricular- 4,5Kg hipoxemia e idade avanada.
dos micitos cardiomegalia E: estertores pulm.- EAP * DROGAS QUE NVEL DE DIGOXINA:
- fibrose miocrdica SOBRECARGA DE - amiodarona, verapamil, itraconazol, quinidina,
- reduo da sobrevida do VOLUME ( volume eritromicina, ciclosporina, espinorolactona.
paciente. de enchimento RESUMO do DX... *ECG:- extrassstole ventricular ( + precoce e + comum)
ventricular- vol. - SISTLICO: -Taquicardia ventricular bidirecional
CLNICA: Diastlico final= - FE < 45% - Taquicardia atrial com BAV 2:1
PR-CARGA - dimetro do VE- * COMO TRATAR A INTOXICAO DIGITLICA:
IVE ( ESQUERDA) leva a excessiva). Ex. cavidade aumentada - retirar a droga e dosar nveis sricos
congesto pulmonar: principal so as - Presena de B3 - avaliar nveis de K e Mg
-cansao aos esforos, regurgitaes - Cardiomegalia no RX- - atropina ( em caso de bradiarritmia importante) ou
fadiga, e intolerncia a valvares, em hipertrofia excntrica. Marca passo transcutneo.
esforo fsico. resposta ao estresse - ictus do VE difuso e -fenitona- IV ( em caso de taquiarritmia ventricular) ou
- dispneia aos esforos; sistlico ocorre desviado Lidocana IV. Se deve evitar cardioverso pelo risco de
ortopneia ( dispneia da HIPERTROFIA FA e assistolia.
posio supina, que alivia VENTRICULAR - DIASTLICO: - antdoto da digoxina: anti-FAB
imediatamente quando EXCNTRICA. - FE normal ( > 45%) * QUAL ACHADO ECG QUE ENCONTRADO NA
paciente senta) Ocorre liberao de - Cavidade normal- IMPREGNAO DIGITLICA?
- DPN ( asma cardaca) : hormnios: ADH, e Hipertrofia concntrica INFRA de ST escavado ou em p de pedreiro
taquidispneia noradrenalina que com da P.
acompanhada de tosse, leva a vasoconstrio enchimento do VE.
que acorda o paciente e provoca RVP e - Sinais de disfuno no
noite, acompanhado de surge o PS- Doppler mitral ( dficit 2- DROGAS QUE SOBREVIDA:
sibilncia)- demora um CARGA ( definida de relaxamento ou - agem inibindo os efeitos neuro-humorais do
pouco para melhorar os como a resistncia padro restritivo) remodelamento cardaco .
sintomas aps levantar-se imposta ejeo - presena B4 * BETA-BLOQUEADORES
- Derrame Pleural do tipo ventricular na sstole) - ictus do VE normal - inibe o efeito da noradrenalina ( so inotrpicos ), a
transudado ( + comum do ou seja - predomina em hipertrofia do VE e melhora o edema.
lado D) vasocontrio = idosas hipertensas. - Indicao: assintomtico estgios B ou sintomticos (

101
- estertorizao bibasal Ps-carga alta. ESTADIAMENTO NYHA de I a IV)
Formula da FE: A: paciente tem FATORES
- NO deve ser usado em IC DESCOMPENSADA
IVD ( DIREITA) leva a FE entre vol. Diastlico DE RISCO para IC ( HAS,
Tipos de drogas que tem benefcios comprovados na IC
congesto sistmica: final e vol. Sistlico aterosclerose, diabetes,
sistlica:
- cansao aos esforos final pelo vol. obesos, dislipdemia...),
* CARVEDILOL: dose inicial: 3,125 mg/ 2x/dia
- Turgncia jugular Diastlico final. mas NO tem alterao Dose plena: 25 mg/2x/dia
- refluxo hepatojugular - PRINCPIAL CAUSA DE IC estrutural e nem sintomas.
* BOSIPROLOL
- hepatomegalia ( pode sistlica AGUDA: IAM * SUCCINATO DE METOPROLOL
evoluir com cirrose, insuf. B: apresenta alterao OBS: inicialmente eles pioram os sintomas do paciente,
Heptica nos casos - PRINCIPAL CAUSA DE IC ESTRUTURAL ( IAM prvio, mas depois do 3 ms melhora!!! Para que o paciente
crnicos.) sistlica CRNICA: hipertrofia do VE...) , mas tolere esta fase, ele deve esta compensado, usar
- sinal de Kussmaul ( - da coronariana NO apresenta associado a diurticos e IECA e comear com doses
aumenta da jugular na aterosclertica- isquemia; sintomas TTO: IECA + - baixssimas e vai aumentando a dose de 2 em 2
inspirao) - HTA BLOQ. semanas.
- Ascite ( de alto gradiente - miocardiopatia OBS: pacientes em - CONTRAINDICAES :
1,1), derrame pleural DILATADA. estagio B no tem - paciente DESCOMPENSADO
- edema simtrico sobrecarga de volume, - asma ou broncoespasmo
gravidade dependente - DIASTLICA: ocorre portanto no precisa usar - bradicardia sintomtica ( FC < 50) e - hipotenso
COM CACIFO (MMII e resistncia ao enchimento diurtico!!!!. sintomtica ( OBS: o carvedilol ainda mais a PA do
bolsa escrortal) ventricular ( P. de paciente em relao aos outros)
- diarreia. enchimento). C: alterao estrutural + OBS: em caso de descompensao aguda do paciente
FE normal ( > 45%) e NO SINTOMAS. IECA + - que toma betabloqueador se deve somente suspender
IC AVANADA: h dilatao ventricular BLOQ + DIURTICO caso sinais de hipoperfuso perifrica ( hipotenso), nos
* respirao de CHEYNE- ( os ventrculos esto demais casos se deve manter a dose do betabloqueador!
STOKES: perodo alterado rgidos) D: paciente REFRATRIO * IECA
de apneia e respirao SOBRECARGA DE ao tratamento. - causa vasodilatao com reduo da ps-carga, e ainda
profunda e rpida ( PRESSO ( ps-carga permite acumulo de bradicinina que causa tosse e
taquipneia)- ocorre devido excessiva- resistncia angioedema.
a diminuio do DC e da imposta a ejeo CLASSE FUNCIONAL DE - a hipertrofia do VE
sensibilidade do centro ventricular e leva a NYHA: - indicao: IC sistlica SINTOMTICA e assintomtico
respiratrio PaCO2 HIPERTROFIA 1- dispneia a GRANDES estagio B, C e D e NYHA I, II, III e IV.
arterial. VENTRICULAR esforos- sem limitaes Tipos:
CONCNTRICA) nas atividades cotidianas- * CAPTOPRIL: dose inicial: 6,25 mg/3x/dia- dose Max: 50
- mais comuns em IDOSAS tolera 6 METs na mg/3x/dia

102
IC DESCOMPENSADA: hipertensas do sexo ; ergometria. * ENALAPRIL: dose inicial: 2,5 mg/2x/dia- dose Max: 10
- principal causa: m obeso e raa negra, TTO: IECA + - BLOQ. mg/2x/dia
aderncia ao tratamento diabticas. OBS: na sobrecarga de volume um diurtico deve ser
farmacolgico. PRINIPAL CAUSA da IC 2- dispneia a MDIOS sempre associado ao IECA>
OBS: os -BLOQ s devem diastlica: HTA ( esforos. EX: varrer casa, - CONTRAINIDCAES:
ser suspensos em caso de hipertrofia concntrica da subir escada...) tolera 4- k > 5,5
hipotenso arterial com parede do VE) 6 METs na ergometria. Creatinina > 3
sinais de m perfuso ...outras causas: TTO: IECA + - BLOQ. Estenose bilateral da Artria Renal.
perifrica. - miocardiopatia Hipovolemia, hipotenso com PA < 80 mmHg.
HIPERTROFICA 3- dispneia PEQUENOS Angioedema ( inchao causado pelo IECA atravs do da
* Classificao do perfil - miocardiopatia esforos. EX: andar bradicinina podem causar angioedema reversvel com a
Clinico hemodinmico do RESTRITIVA devagar, vestir-se... tolera suspenso da droga)
paciente: - amiloidose, sarcoidose, < 4 METs na ergometria. OBS: pacientes negros se beneficiam menos que os
- perfil A: quente e seco : hemocromatose, TTO: IECA + -BLOQ + brancos com o IECA.
boa perfuso sistmica e pericardite constritivas. ESPIRONOLACTONA * BRA ( BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DA
SEM congesto. OBS: apresenta melhor OBS: pode acrescentar ANGIOTENSINA)
considerado normal!!. prognostico que a IC diurtico na terapia. - indicao: em pacientes que no toleram IECA por
- perfil B: quente e mido: sistlica/ tosse ou angioedema
boa perfuso e COM 4- dispneia em REPOUSO. Tipo:
congesto. o perfil + * ALTO E BAIXO DEBITO EX: pentear cabelo, * CANDESARTAN
comum nas - ALTO: Tireotoxicose, levantar da cama...) no * VALSARTAN
descompensaes e deve beribri ( dficit de Vit. B1- tolera ergometria.- - CONTRAINDICAES: as mesmas do IECA.
ser tratado com diurtico. tiamina, comum em sobrevida em 1 ano de * ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA
- perfil C: frio e mido: paciente alcolatra)), 50%. - indicao: IC SINTOMTICA classe III e IV da NYHA.
MAL perfundido e COM fistula arteriovenosas, TTO: ESPIRONOLACTONA - Tem efeito na preveno do remodelamento cardaco.
congesto . Deve ser anemia, febre; doena de + IECA + -BLOQ Tipo:
tratado com inotrpico ( Paget, meiloma mltiplo - DIURTICO- ( se * ESPIRONOLACTONA: a dose de ser baixa pra evitar
dobutamina) tiver congesto) hipercalemia 25-50 mg/dia.
- perfil L: frio e seco: MAL - BAIXO ( resistncia - DIGITLICO- ( s - CONTRAINDICAES:
perfundido e SEM vascular sistmica) + freq: usar em pacientes K > 5
congesto. Fazer cardiopatia isqumica, refratrios, ou seja, Cratinina > 2 2,5 mg/dl
reposio volmica hipertensiva, vavulopatias. pacientes que * HIDRALASINA + NITRATO
cautelosa. permanecem sintomticos - aumenta a sobrevida em NEGROS.
mesmo com uso otimizado - indicao: paciente que NO pode usar IECA ou BRA,

103
* FIBRILAO ATRIAL: das drogas de 1 linha , devido a K e insuficincia Renal.
a arritmia atrial mais porque leva a intoxicao.) Paciente que ainda permanece sintomtico
frequente na IC. - HIDRALASINA + apesar do uso de diurticos + IECA + -BLOQ,
- droga pra indicada para o NITRATO especialmente na raa NEGRA.
controle da FA digoxina INDICAO P/ ANTICOAGULAR:
+ -BLOQ - FA persistente ;
OBS: a digoxina esta - embolia previa ou TEP em parente de 1 grau ;
contraindicada em IC - cardiopatia dilatada;
DIASTLICA. * TRATAMENTO DE - amiloidose
Droga utilizada para EDEMA AGUDO DE TERAPIA INTERVENSIONISTA
manuteno do paciente PULMO * MARCA-PASSO ( terapia de ressincronizao)
aps cardioverso para 1- O2 a fluxo continuo - IC sistlica, NYHA III e IV refrataria a terapia
prevenir o retorno da FA 2- DIURTICO: - FE 35%
a amiodarona. FUROSEMIDA IV- 40 mg IV - QRS alargado 12 s ou 120 ms
( 2 ampolhas) ou 0,5-1 * TRANSPLANTE :
* paciente DIABTICO + IC: mg/kg - choque cardiognico refratrio
Contraindica o uso de 3- NITRATO: pr-carga - dependncia de aminas para manter a homeostasia
METFORMINA ; DINITRATO DE ISORBIDA ( - ergometria com VO2 max. De 10 ml/Kg/min
TIAZOLIDINEDIONAS ( isordil)- 5mg SL - sintomas de angina grave que limita a atividade diria
rosiglitazona). 4- MORFINA: 2 a 4 mg IV- que no diminui por angioplastia ou revascularizao
geralmente dilui 1 cirrgica.
ampolha de 10 mg ( 1 ml) - arritmia ventricular sintomtica, refrataria a tratamento
em 9 ml de SF: pr-carga
pela venodilatao e * IC-DIASTLICA:
sensao dispneia - fazer o controle rigoroso da Presso Arterial e FC.
5- P/ paciente HTA: - tratar paciente com sintomas de congesto com
CAPTOPRIL 25 mg SL ou DIURTICOS ( furosemida , tiazidico)
VO - tratar a HTA com : IECA , BRA, - BLOQ , antagonista
P/ HTA refratria ou de Ca ( verapamil ou diltiazem).
muito grave: - Revascularizao miocrdica em paciente com IC
NITROPRUSSIATO DE diastlica refrataria
SDIO: 0,5-10 mcg/kg/min - FA: - BLOQ , amiodarona
* CONTRAINDICAO: digitlico ( digoxina)- porque o
problema NO esta na contratilidade do miocrdio.

104
CAUSAS DA INSUFICINCIA CARDACA- MIOCARDIOPATIAS:

CARDIOMIOPATIA DILATADA CARDIOMIOPATIA CARDIOMIOPATIA HIPERTRFICA


RESTRITIVA
* causa tipicamente: IC SISTLICA * causa tipicamente: IC * causa tipicamente: IC DIASTLICA + angina
- doena primaria do msculo cardaco. DIASTLICA * ETIOLOGIA:
* ETIOLOGIA: * ETIOLOGIA: - doena gentica ( 50% tem historia familiar + - nesta caso os
- idioptica ou primria : + comum em - amiloidose ( causa + familiares devem passar por triagem com ecocardiograma
negros entre 30 e 50 anos comum): no Ecocardiograma cada 1 a 2 anos entre os 12 e os 20 anos.)- principal causa de
- lcool apresenta miocrdio morte sbita em atletas!
- doena de chagas: sndrome clinica: ICC ( cintilante e na RNM contraste O paciente possui hipertrofia do VE CONCENTRICA e
acomete mais o VD, apresenta bloqueio de tardio do endocrdio com frequentemente assimtrica. OBS: j na cardiopatia
ramo D) + arritmia + tromboembolismo. gadolnio. Prognostico ruim! HIPERTENSIVA a hipertrofia SIMTRICA.
- periparto: aparecimento de cardiomiopatia - hemocromatose * FORMAS DE APRESENTAO:
em gestantes sem doena previa, entre ultimo - sarcoidose- para confirmar o - hipertrofia SEPTAL assimtrica ( + comum)
trimestre de gestao ate 6 ms ps-parto. DX. Solicitar Holter e - hipertrofia APICAL assimtrica
Caracteriza-se por dilatao ventricular E com ecocardiograma e biopsia * CLINICA:
disfuno SISTLICA. endomiocardica. - dispneia aos esforos ( pela IC diastlica)
* ECOCARDIOGRAMA - encardiomiopatia - angina pectoris ( pela isquemia do miocrdio)
- dilatao e disfuno do VE eosinofilica de Loeffler - sinal de debito ( sincope), geralmente durante o esforo
- insuficincia MITRAL e TRICSPIDE - cardiomiopatia restritiva fsico.
* EXAME FSICO idioptica * ECOCARDIOGRAMA
- ictus desviado e difuso -endocardiomiofibrose - hipertrofia septal ASSIMTRICA na maioria dos casos
- B3 * ECOCARDIOGRAMA - movimento antergrado sistlico da valva mitral estenose
- hipofonese de B1 - da espessura da parede do subartica funcional
- sopro de insuficincia MITRAL secundria. VE * EXAME FSICO
MIOCARDITE - funo do VE normal ou - ictus propulsivo
- infiltrado inflamatrio e degenerao de discretamente - B4
miocitos. Caracterizado por DILATAO do VE - B4 - sopro SISTLICO ejetivo RUDE, em forma de diamante e
e instalao de IC AGUDA. * Clinica de IC diastlica que ocorre logo aps a 1 bulha ( pela insuf. Mitral ou
- A ETIOLOGIA + comum VIRAL ( vrus - ictus de VE tpico estenose subartica pela hipertrofia do miocrdio
Coxsackie e enterovirus) - pulso venoso em W ou obstrutiva) AUMENTA de intensidade com a manobra de
- Clinica: quadro viral inespecfico ( febre, em M VALSALVA e posio ortosttica e DIMINUI com handgrip e
prostrao , mialgia..) + sinais de ICC - sinal de Kussmaul posio de CCORAS.

105
HIPERTENSO PULMONAR

HIPERTENSO PULMONAR CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


P. arterial Pulmonar > 25mmHg - dispneia aos esforos, fadiga, *RX: abaulamento do 2 arco E, - anticoagulao com Warfarin
em repouso e > 30 mmHg durante fraqueza e sincope ( esta da vascularizao pulmonar, em TODOS os casos
o exerccio na presena de P. relacionado a baixos dbitos do AD e VD corao em bota. - teste da vasorreatividade aguda
capilar pulmonar < 15mmHg.. cardacos) * ECG: sobrecarga do VD positiva: usar bloqueadores dos
- dor torcica por distenso da canais de Clcio
* CAUSAS: artria pulmonar ou isquemia *TRIAGEM: ECOCARDIOGRAMA- - Pacientes com teste negativo ou
- idioptica ( > incidncia em e miocrdica. DOPLLER estima a PA refratrios: usar anlogos de
jovens) - falncia do VD com congesto pulmonar sistlica. prostaciclina ( epoprotenol,
- familiar sistmica * CATETERIZAO CARDACA iloprost...); inibidores da
- associada a: colagenose ( sx. De - fenmeno de Reynaud em 30% DIREITA: confirma o DX!!! fosfadiesterase ( sindenafil...) e
CREST/ esclerodermia), dos pacientes. antagonistas do receptor da
hipertenso portal, shunts endotelina ( bosentan,
congnitos sistmico-pulmonares, EXAME FSICO: ambrisetan)
HIV, drogas anorexgenas - hiperfonese de P2, ictus de VD e - TTO paliativo: sestostomia atrial
- HAP persistente do RN B4 de VD OBS: A colagenose + frequente - TTO definitivo: transplante
- esquitossomose - B3 de VD e sopro de associada a HAP ? pulmonar.
insuficincia tricspide em casos Esclerodermia ( SX. De CREST)
avanados.

QUAIS SO AS CUASAS CLASSICAS DE EDEMA SEM CACIFO?

* Obstruo linftica ( linfedema- a principal causa de linfedema do mundo FILARIOSE ou elefantase e a droga de escolha para tratamento
Dietilcarbamazepina).

* mixedema pr-tibial da doena de Graves.

O QUE A doena de MILROY caracterizada por: LINFEDEMA CONGNITO.

106
3 dos 5 critrios confirmam o DX
- Circunferncia abdominal : > 88 e > 102
SINDROME METABOLICA - PA >130/85
- triglicerdeos > ou = 150
- HDL : <50 e < 40
HIPERTENSO ARTERIAL - Glicemia > ou = 100 ( o principal fator de risco para doena cardiovascular).

HIPERTENSAO ARTERIAL 1 ETIOLOGIA CLASSIFICAAO DIAGNOSTICO TRATAMENTO


HIPERTENSAO - PRIMARIA ou essencial - PA normal < 120/80 5 MANEIRAS P/ DX HTA: - Pr HTA: mudana do
MASCARADA? 90-95% - Pr-HTA 120/39 - 80/89 1- media de 3 ocasies no estilo de vida e reavaliar
Consultrio normal e fora - SECUINDARIA - HTA I 140/159 90/99 consultrio > ou = 140/90 em 6 meses
do consultrio elevada. * da parenquimatosa - HTA II 160 100 2- MAPA (medida - grau I: confirmar em 2
renal ( + freq) - ISOLADA 140 < 90 automtica a cada 20min meses e considerar o
HIPERTENSAO RESISTENTE por 24 hrs) PADRA0-OURO MAPA e MRPA
OU REFRATARIA? HTA esta presente em Presso sistlica isolada >130/85 Grau II: confirmar em 1
PA> 140/90 mesmo usando 35% da populao do tipo + comum em 3- MRPA( 3 medidas de ms e considerar MAPA e
3 remdios na dose brasileira com > 40 anos. idosos (principal fator de manha e 3 a noite x 5 dias) MRPA
mxima (sendo um deles risco p/ AVE isqumico) >130/85 - >180/110 : interveno
diurtico) , adicionar OBS: a HTA a principal 4- PA > 180/110 ( em uma medicamentosa imediata
ESPIRONOLACTONA ou causa de Hemorragia Com o TRATAMENTO vai nica medida) ou reavaliar em 1 semana
SIMPATICOLITICOS ou Intracerebral espontnea buscar chegar numa 5- leso de rgo ALVO:
BETABLOQUEADORES, se (HICE) - PA ALVO: 140/90 *Corao (HVD) TRATAMENTO
ainda NO responder, -PA ALVO P/ DIABETICOS *crebro (AVC, demncia) MEDICAMENTOSO
adicionar vasodilatadores < 130/80 *rins Grau I: MONOTERAPIA
diretos ( MINOXIDIL e -PA ALVO P/ RENAL * vasos sanguneos (diurtico tiazidico)
HIDRALASINA) , SE NO CRONICO <125/75 (claudicao intermitente) Grau II: 2 drogas ( tiazidico
melhorar pensar em HTA * retina + IECA ou Bloq. Ca)
SECUNDARIA, afastar I- estreitamento arteriolar QUANDO O TIAZIDICO
PSEUDORESISTENCIA E M II- cruzamento AV DEIXA DE SER 1 OPCO:
ADESAO AO TTO. III- manchas algodanosa - B- BLOQ: coronariopatia,
IV- papiledema ICC, FA, enxaqueca
- IECA/BRA II: diabete, insf.
Renal
- Bloq. Ca: da vascular
perifrica, transplantados

107
EFEITOS ADVERSOS e VANTAGENS

TIAZIDICOS IECA pril e BRA II lartan BETA BLOQUEADORES BLOQUEADORES DE CALCIO


EFEITOS ADVEROSOS EFEITOS ADVERSOS EFEITOS ADVEROSOS dipinas (age nos vasos) e
Dose Max > 25 mg/dia de - Hiper K ( Potssio srico ate 5,5) - broncoespasmo verapamil (cardioseletiva)
hidroclorotiazida (dose > que isso - creatinina srica (aceita ate - fenmeno de RAYNAUD
no trs benefcios para HTA) 3,0) - NO iniciar em ICC EFEITOS ADVERSOS
4 HIPO: Hipovolemia - tosse crnica ( x de bradicina) descompensada - efeito dose dependente
Hipo NA no BRA no ocorre!!) - edema maleolar
Hipo k - angioedema VANTAGENS
Hipo Mg - tnus da art. EFERENTE - angina VANTAGENS
3 HIPER: Hiper uricemia (gota) CONTRA-INDICADO IECA - ICC SISTOLICA - drogas ANTIANGINOSAS (
Hiper Glicemia - estenose BILATERAL da art. - TAQUIARRITMIAS coronariodilatadoras)
Hiper trigliceridemia Renal - PS-IAM - FA
- gestantes - enxaqueca - bom para IDOSOS E NEGROS
VANTAGENS - tremor essencial
- reteno de Ca ( risco de VANTAGENS OBS: a NICA DROGA onde seus
fratura x osteoporose) - nefropatas proteinuricos com Obs: SO DROGAS efeitos NO so inibido pelos
- a calciuria ( beneficio para tto creatinina < 3 e K normal CARDIOPROTETORAS ( melhor em AINES
de nefrolitiase) - ICC sistlico brancos e jovens)
- bom para IDOSOS - nefroprotetores ALFA BLOQUEADOR
- so diurticos - DM com nefropatia ( nefropatia - bom para hiperplasia benigna de
- Ps- AVC e HAS sistlica diabtica) prstata.

QUAL DROGA QUE CAUSA DERRAME PERICARDICO?

- minoxidil (2 linha)

QUAL A DROGA ANTIHIPERTENSIVA QUE MAIS PODE LEVAR A ANEMIA HEMOLTICA?

- Alfametildopa

108
HIPERTENSAO SECUNDARIA
- Inicio sbito precoce ou tardio (<30 e >55)
11 SINAIS SUGESTIVOS DE HTA SECUNDARIA:
- HAS grave (180/110) ou refrataria
- HAS labil + trade do feocromocitoma
- sx Cushing, hipo e hipertiroidismo, hiperparatiroidismo
- presena de massa ou sopro abdominal
- assimetria de pulso femoral
- creatinina, piora da funo renal com uso de IECA (estenose da art. Renal bilateral
- Potssio inexplicada
- proteinuria e hematuria
- apneia durante o sono

DA PARENQUIMATOSA DA RENOVASCULAR HIPERALDOSTERONISMO FEOCROMOCITOMA SX. DA APNEIA DO SONO


RENAL (RENAL CRONICO) (HTA DA ATERIA RENAL) PRIMARIO
- PRINCIPAL causa de HAS HIPERALDOSTERONISMO - ALDOSTERONA (no - Alternncia de crise - RONCO, SONOLENCIA
2 SECUNDARIO crtex da supra renal) HIPERTENSIVA E DIURNA E OBESIDADE.
- ocorre a perda da funo - renina plasmtica - HTA + HIPO K hipotenso + PALPITAAO,
renal por isquemia - SOPRO ABDOMINAL - da renina plasmtica SUDORESE E CEFALEIA EXAME:
- Hiperativao do sist. - EDEMA PULMONAR - adenoma da supra renal - surtos adrenrgicos - polisonografia.
RENINA-ANGIOTENSINA SUBITO - + em jovens com HTA de (libera as catecolaminas)
- insuf. Renal+ edema, - alterao da funo renal difcil controle - Tumor na medula da TTO:
ureia , creatinina , por IECA e BRA II EXAME: supra renal) CPAP durante o sono.
proteinuria e hematuria EXAME PADRAO-OURO: - aldosterona srico (>5)
- ARTERIOGRAFIA RENAL - renina plasmtica EXAME: COARCTAAO DA
- EXAMES: TTO: - METANEFRINA DE 24 H AORTA
TFG, USG renal, clearance -IECA , BRAII, ANTAG. CA E TTO: - TC e RM - congnito
creatinina BETABLOQ. - localizar o adenoma e TTO: - causa de HTA em
- TTO: Obs: IECA contraindicado resseco. - SEMPRE CIRURGICO criana e jovens
IECA e BRAII ( cuidado com em estenose bilateral da - espironolactona Preparo PR-OPERATORIO: - diferena de pulso
nvel de K e piora da art. Renal CONTRA-INDICADO: -bloqueio ( 10 dias entre MMSS e MMII
funo renal) - IMPLANTE DE STENT/ QX - tiazidico (perde k) antes) e adrenrgico

109
CRISE HTA URGENCIA EMERGENCIA
- NO tem leso aguda de ORGO ALVO - TEM LESAO DE ORGAO ALVO ( infarto, encefalopatia
- PRESSAO >180/120 hipertensiva, convulso, EAP, dissecao da aorta, sx.
- NO pode ir pra casa- hospitalizar por 8-12 hrs, e s Coronariana aguda, eclampsia, sx de hellp...)
quando sua PA estiver <120/100 ir pra casa. - a PA deve ser reduzida em 20% imediatamente nas 3 1 hrs
- TTO: drogas VO - FUROSEMIDA, CAPITOPRIL, CLONIDINA com drogas PARENTERAIS ( NITROPRUSSIATO DE SODIO OU
( no suspender essa droga abruptamente, pq pode levar a LABETALOL), seguida por manuteno com drogas VO
emergncia hipertensiva)
OBS: o DIAGNOSTICO de HTA em CRIANAS e ADELESCENTE realizado de forma diferente dos adultos, devendo levar em conta a IDADE, SEXO
e ALTURA, com PRESSAO = OU> ao PERCENTIL DE 95.

DISLIPIDEMIA

COLESTEROL TOTAL

TRIGLICERIDEOS responde bem a exerccios fsicos num valor de 150 a 499, > que 500 tratar com FIBRATOS, AC. NICOTINICO, OMEGA 3

HDL- M > 40 e H >50 dieta e exerccio fsico, NUNCA tomar remdio!

LDL- CONTROLE DO LDL: QTOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR?? HAS; IDADE (H:>45 e M:>55); HDL <40, TABAGISMO, HISTORIA FAMILIAR.

Cada 1 vale 1 ponto: 0-1: risco LDL alvo < 160 dieta hipolipidica por 6 meses e se no melhorar- ESTATINA

>OU =2: risco intermedirio LDL alvo < 130 e deita por 3 meses e se no melhorar ESTATINA

>4 : risco LDL alvo < 100 e para CARDIOPATAS < 70- TOMAR ESTATINA

ROSUVASTATINA ( Crestor, ATORVASTATINA ( Lipitor, SINVASTATINA ( Zocor, Vaslip) PRAVASTATINA e FLUVASTATINA (


Vivacor) 10 a 40 mg/dia Citalor)- 10-80 mg/dia 20 a 80 mg/dia- tomar a noite, lescol)
tem meia vida curta.
- Estatina + potente, porem + - 2 estatina + potente. - Estatina + usada no nosso - estatina + SEGURA em usurios de
cara. Reservada para os casos + - a + eficaz para meio inibidores de protease e RENAIS
graves. TRIGLICERDEOS. - potencia intermediaria. CRONICOS.

110
DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS CLASSIFICAO DIAGNSTICO TRATAMENTO


um distrbio do metabolismo * TIPO 1 : RASTREAMENTO: 1)- CONTROLE DA GLICEMIA:
intermedirio, caracterizado pelas - doena autoimune: presena de GLICEMIA DE JEJUM * HEMOGLOBINA GLICADA < 7% :
condies agudas ou crnicas da Anti-ICA ( 80%) TOTG 75 (2h) PADRO-OURO para
hiperglicemia. Anti-GAD ( 70%) HbA1c acompanhamento a longo prazo,
Anti-IA-2 ( 60%)- permanece - qualquer pessoa > 45 anos deve ser solicitada pelo ao menos
FISIOPATOLOGIA (+) por mais tempo- ideal p/ - para qualquer idade em paciente 2 x/ ano ou de 3 em 3 meses.
O que metabolismo investigar DM de longa durao ! com sobrepeso (IMC > 25) + 1 dos
intermedirio? 2 tipos: fatores de risco: * GLICEMIA CAPILAR:
um conjunto de reaes * I A: origem autoimune, com * historia familiar de 1 grau - P/ DM tipo 1 e gestante:medir a
responsveis pela sntese ( autoanticorpos (+) e predomina * negros, americanos, asiticos, glicemia 3 ou + x/dia
anabolismo) e degradao ( em caucasianos. moradores da ilha do pacifico Pr-caf da manha
catabolismo) de protenas, * I B: idioptica, com * HTA 140/90 mmHg Pr-almoo
carboidratos e lipdios. autoanticorpos (-) e mais comum * dislipidemia HDL < 35 e Pr-jantar
E quem regula essas reaes? em negros e asiticos. triglicerdeos > 250 Antes de dormir
INSULINA e HORMNIOS - deficincia ABSOLUTA na * sedentarismo - P/ DM tipo 2: pelo ao menos 1
CONTRAINSULINICOS. produo de insulina * SOP ou 2 testes por semana.
* INSULINA: promove a entrada destruio completa das ilhotas * historia de doena ALVO GLICMICO:
da glicose na clula, secretada pancretica. cardiovascular GLICEMIA DE JEJUM: < 100
pelas clulas pancretica, - paciente MAGRO( catabolismo) *historia de diabetes GLICEMIA PR-PRANDIAL < 110
estimulada para sua secreo - inicio antes dos 30 anos, de gestacional GLICEMIA PS-PRANDIAL < 140
quando glicemia aps as forma abrupta e sintomtica *historia de glicemia alterada ou OBS: Alvo Glicmico em
refeies. - Peptdeo C indetectvel ou intolerncia a glicose ou HbA1c pacientes internados: para
glicemia nveis < 0,1 ng/dl 5,7% paciente crticos internados
corpos cetnicos - insulinodependente * acantose nigrans, obesidade manter alvo glicmico ps-
anabolismo - Sintomas clssicos: poliria, mrbida prandial entre 140 e 180.
OBS: como fao para dosar a polifagia, polidipsia; perda de
insulina sangunea? Atravs da peso. PR- DIABETES 2) CONTROLE DE FATORES DE
dosagem do PEPTDEO C ( ele GLICEMIA DE JEJUM 100-125 RISCO CARDIOVASCULARES:
liberado junto com a insulina pelo * TIPO 2 : ( + comum -90%) TOTG 75 (2h) de 140-199 * HTA:
pncreas, e apresenta meia-vida - doena gentica precipitada por HbA1c 5,7 a 6,4% - em paciente DM tipo 2
mais longa que a insulina - a fatores ambientais. ( 80% entre encontrada em 40-60%

111
insulina tem meia vida muito gmeos monozigotos) Conduta: - ALVO DA PA EM DIABTICOS
curta, sendo difcil sua dosagem) - inicia aps 45 anos de forma -o paciente deve ser monitorada < 130/80
insidiosa e assintomtica. anualmente; - Anti-hipertensivo de escolha
* HORMNIOS - deficincia PARCIAL de insulina - perda de 7% do peso corporal para DM tipo 2:
CONTRAINSULINICOS: so todos - autoanticorpos NEGATIVO - melhora do sedentarismo IECA ou BRA II + tiazidico + -
hiperglicemiantes, estimulam a - 80% dos pacientes so OBESOS - metformina pode ser BLOQ ou bloq. De Ca.
produo heptica de glicose- ( obesidade andrognica tipo considerada. * DISLIPIDEMIA:
gliconeognese; corpos abdominovisceral) que leva a OBS: a glicemia de jejum tem ALVO LIPIDEMICO EM DM
cetnicos ( devido a liplise da resistncia perifrica a correlao direta com a produo LDL < 100
extrema, faz liberar muitos cidos insulina. heptica de glicose, e aps uma HDL > 40 e > 50
graxos) e catabolismo. OBS: cerca de 20% dos pacientes glicemia de jejum alterada, esta TG < 150
EX: com diabetes tipo II so MAGROS- indicada a realizao do TOTG 75 OBS: a dislipdemia clssica dos
- glucagon ( cel. das ilhotas do possuem LADA ( uma variante da porque ele nos oferece mais diabticos : dos triglicerdeos e
pncreas) DM tipo I so indivduos que informaes a respeito do HDL: fazer dieta e exerccio
- adrenalina ( produzida pela possuem autoanticorpos +, mas metabolismo glicmico e fsico.
medula suprarrenal) cuja destruio das ilhotas resistncia PERIFRICA e assim * OBESIDADE:
- cortisol ( crtex da suprarrenal) pancreticas evoluem de forma pode fechar o diagnostico. DM tipo 2 + IMC > 35 = cirurgia
- GH ( produzido na adenoipfise) mais lenta) baritrica.
- Peptdeo C > 0,1 ng/dl DIAGNSTICO DE DIABETES: * EFEITO ANTITROMBTICO:
*** em virtude da deficincia de - NO insulinodependente ( pelo GLICEMIA DE JEJUM 126 - a diabete leva ao aumento da
insulina, os hormnios ao menos na fase inicial da em 2 ocasies. atividade plaquetria; fazer
contrainsulinicos iro predominar. doena) TOTG 75 (2h) 200 em 2 profilaxia com AAS em pacientes
- SX. MODY: DM tipo II que se ocasies com risco cardiovascular
RESPOSTA AO ESTADO DE JEJUM inicia na faixa etria peditrica ou HbA1c 6,5% em 2 ocasies aumentado.
PROLONGADO E GLICEMIA: adolescncia. uma doena ou em qualquer momento OBS: a hemoglobina glicada
- secreo de insulina gentica autossmica dominante se associada a sintomas passou a ser o melhor marcador
- glicogenlise, liplise, que provoca uma grave disfuno clssicos para diagnostico, apresenta a
protelise e gliconeognese( das clulas beta das ilhotas GLICEMIA 200 em qualquer mdia das glicemias durante os
catabolismo) pancreticas.Estima-se que 5% momento + sintomas ltimos 2 a 3 meses, exceto em
dos diabticos tipo II sejam MODY associados. gestantes; portadores de anemia
tipo 3 . hemoltica ; hipervitaminose C e
E, hipertiroidismo e dif. De vit. B6
-12 que seus nveis. E a def. de
Ferro seus nveis.

112
TRATAMENTO E CONTROLE DA GLICEMIA
TIPO 1 TIPO 2
* INSULINOTERAPIA MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
- tentar reproduzir a secreo normal de insulina endgena. - dieta hipocalrica: perda de 5-10% do peso anterior.
- exerccio fsico: exerccio aerbico x 30 min 5x/sem
TRATAMENTO CLSSICO OBS: IMC > 35 a cirurgia baritrica passa a ser indicada!!!
secreo basal de insulina: NHP- 2x/dia ( insulina de ao lenta que
dura 10-18 hrs e efeito em 2-4 hrs) MEDIDAS FARMACOLGICAS:
pico de insulina Ps-prandial: REGULAR 3x/ dia , aplicar 30 min. 1) DROGAS QUE A RESISTNCIA INSULNICA:
Antes da refeio ( insulina de ao rpida e durao de 5 a 8 hrs e * BIGUANIDAS (metformin): 850 mg/ dia ou 500 mg 2x/dia. Tomar
efeito em 30 min) junto com as refeies. Aps 5 a 7 dias se no houve intolerncia GI
passar para 850 mg 2x/dia antes das refeies. Em 2 a 3 meses tentar
alcanar a dose mxima de 1.000 mg 2x/dia ou 1 cp de 850 mg 3x/dia.
- efeito esperado: reduo da HbA1c de 1-2%.
- NHP + regular regular Regular NPH - NO estimula a secreo pancretica de insulina- NO
-/ ----------------------------------------/---------------------/-----------------/--- HIPOGLICEMIANTE!!!
Caf da manha almoo janta antes de dormir - a sensibilidade heptica a insulina ( sensibilizadora de insulina) e
a produo heptica de glicose ( gliconeognese e gliclise)
- tem efeito anorexgeno ( peso nos obesos)
- risco cardiovasculares nos diabticos obesos.
EFEITOS ADVERSOS: - efeito adverso: * intolerncia gstrica ( + comum)
1) EFEITO SOMOGYI: paciente faz hipoglicemia na madrugada e como * ACIDOSE LTICA ( + grave e fatal): esta
efeito rebote faz hiperglicemia no inicio da manha ( matinal) contraindicada em todos os tipos de insuficincia: cardaca, renal,
2) FENMENO DO ALVORECER ou DAWN ( + comum): hiperglicemia heptica ; instabilidade hemodinmica e durante cirurgia .
matinal, devido ao pico fisiolgico de GH durante o sono e ao * na absoro da Vitamina B12
amanhecer. * GLITAZONAS ( TIAZOLIDINEDIONAS): rosiglitazona..
Como diferenciar os 2 efeitos: fazer teste de glicemia capilar da DROGA SUSPENSA em vrios pases- risco cardiovascular!!!
madrugada ( 03:00 hrs), se tiver reduzida o diagnostico Somogyi e se - efeitos adversos:* peso; * acumulo de gordura do tipo perifrico
tiver normal Alvorecer. * RETENO DE NA: esta contraindicada em ICC
OBS: hoje em dia no v mais esses efeitos devido a aplicao da NHP grave ( classe III e IV de NYHA) e insuf. Heptica. PODE usar em IR!!!
antes de dormir, mas acaso ele ocorra se deve a dose da insulina
NPH da noite. 2) DA SECREO DE INSULINA
* SULFONILUREIAS- glibenclamida ( 2 gerao) e glimepirida ( 3 G)
- estimula as clulas pancreticas, aumentando a secreo basal de

113
TRATAMENTO ALTERNATIVO ( + caro!) insulina. UMA DROGA HIGLICEMIANTE!!!.
secreo basal de insulina: GLARGINA 1x/dia antes de dormir ( - efeito esperado: da HbA1c de 1-2 %
insulina de ao prolongada 24 hrs ( ex: glargina e detemir), que no - efeito adverso: HIPOGLICEMIA IATROGNICA ( se deve sempre
faz pico, possui um perfil semelhante secreo fisiolgica basal da investigar a funo renal) e ganho de peso.
insulina endgena e tem menor chance de que ocorra hipoglicemia * contraindicadas em Insuficincia renal e heptica.
em relao a NHP.) * GLINIDAS: repaglinida; nateglinida
pico de insulina Ps-prandial: LISPRO 3x/dia, aplicar na hora da - apresenta pico ps-prandial e tem o principal papel no a
refeio. (insulina de ao ultrarrpida (ex: lispro; asparte e glulisina), hiperglicemia ps-prandial e s pode ser administrada antes das
durao 3-5 hrs e efeito em 5-15 min) refeies ( 3x/dia)
- efeito adverso: HIPOGLICEMIA IATROGNICA ( se adm em jejum)
* contraindicao: insf. Renal e heptica.
_________________24 HRS___________________ GLARGINA OBS: as INCRETINAS so as drogas mais novas do mercado que
--/---------------------------------------/----------------------------------------------/--- estimula o aumento da secreo de insulina, mas NO leva a
Caf da manha almoo janta HIPLOGLICEMIA.
LISPRO LISPRO LISPRO
3) NA ABSORO INTESTINAL DE GLICOSE
* ARCABOSE - inibio da alfaglucosidade
TRATAMENTO PADRO-OURO - inibe a digesto de carboidratos e a hiperglicemia ps-prandial
* BOMBA DE INSULINA - efeito adverso: FALTULNCIA e diarreia .
- complicao: entupir o cateter e risco de infeco, se deve trocar o
sitio de aplicao cada 2-3 dias. 4) AO INCRETINOMIMTRICA
As INCRETINAS so hormnios ( ex: GLP-1) que promove o aumento
OBS: criana diabtica com uso de insulina que tem uma complicao da secreo da insulina , inibe a secreo do glucagon e retarda o
pneumnica, se deve aumentar a dose de insulina , por causa do esvaziamento gstrico.
processo infeccioso, como qualquer estresse metablico que induz o Drogas que aumenta a a secreo do GLP-1:
aumento da glicemia, com isso ira aumentar concomitantemente a * EXENATIDE ( 2x/dia SC) e LIRAGLUTIDE ( dose nica/dia- SC):
insulina. - anlogos da GLP-1 endgeno
- a grande vantagem desta droga a perda de peso
OBS: PRANLINTIDA usada em DM tipo 1 e 2 em uso de insulina, Droga que inibe a enzima DPP-IV ( essa enzima inativa o GLP-1):
quando NO tem controle glicmico desejado. um anlogo da * GLIPTINA
amilina, administrado SC antes das refeies. - so drogas caras e sem estudo garantido.
- existe relato de urticaria, angioedema e pancreatite.
- NO altera o peso corporal
- a dose deve ser corrigida em caso de Insuficincia Renal.

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TRATAMENTO NA PRATICA MDICA
1 PASSO: NO MOMENTO DO DIAGNSTICO
- Modificao do estilo de vida- MEV
- metformin para TODOS os paciente ( prescrever logo aps
o diagnostico de DM)
Objetivo: a HbA1c em 1-2%.
.... depois de 2 a 3 meses se NO atingiu o ALVO GLICMICO ( HbA1c
ainda permanecer 7%), devemos passar para 2 PASSO:
2 PASSO: - associar agente oral
- ou associar a agonista do GLP-1 ou inibidor do DPP-4
- ou insulina basal
P/ HbA1c entre 8,5 10%: metformina + sulfonilureia ou inibidores do
DPP-4 ou associar a insulinoterapia ( NHP) ao deitar ou
GLARGINA.
P/ HbA1c > 10% - insulinoterapia
3 PASSO: ALVO GLICMICO AINDA NO ATINGIDO
* INDICAES DE INSULINOTERAPIA NO DM TIPO 2:
- paciente refratrio a dieta, exerccio fsico e droga VO ( monoterapia
com metformin ou terapia combinada)
- glicemia de jejum > 250-300 mg/dl ou Cetose
- paciente em franco estado catabolizo: emagrecimento, poliria e
polidipsia.
- troca de diagnostico: o que parecia ser DM tipo 2, na verdade tipo 1
tardio ( sx. De LADA)
- estresse cirrgico, ou clinico ou durante a gestao.

ALVO GLICMICO:
- HbA1c < 6,5% ( 7%)
- pr-prandial e jejum < 110 ( 70-130)
- ps-prandial < 140 180
- PA < 130/80
- LDH < 100
- TG < 150
- HDL > 50 e > 40

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COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES

CRISES HIPERGLICMICAS
CETOACIDOSE DIABTICA ( CAD)- GLICEMIA > 250 mg/dl ESTADO HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR ( EHH)- GLICEMIA > 600
- uma complicao aguda clssica da DM tipo 1, mas NO - uma complicao aguda mais caracterstica da DM tipo 2
exclusiva da tipo 1, pode ocorrer tambm na tipo 2. DESENCADEADO POR: * infeco
FISIOPATOLOGIA: *catabolismo intenso liplise ac. Graxos * AVE
livres que se transformam em corpos cetnicos no fgado ( * IAM
cetognese), o principal corpo cetnico o beta-hidroxibutirato. A grande maioria dos paciente so da faixa etria idosa.
* Catabolismo intenso libera glicerol, aminocidos CLNICA: * rebaixamento do nvel de conscincia
e lactato que sero utilizados na gliconeognse heptica * espoliao hidroeletrolitica > que na CAD, e > intensidade
hiperglicemia leva a glicosria da poliria e perda volmica > que na CAD ( perda de 8-10 L)
DESENCADEADA POR: * estresse metablico ( infeco, cirurgia, * AUSENCIA de sintomas GI e taquidispneia ( respirao de
isquemia...) Kussmaul)- porque o paciente no tem acidose metablica!!!!
* suspenso da insulinoterapia * AUSENCIA de hlito cetnico
* distrbios alimentares, drogas DIAGNSTICO:
CLNICA: * sintomas GI ( vomito, dor abdominal, nuseas..) - HIPERGLICEMIA EXTREMA ( > 600 )
* dispneia devido a hiperventilao pra compensar a acidose
- HIPEROSMOLARIDADE ACENTUADA (OSM >320 )
( respirao de Kussmaul)
* rebaixamento da conscincia ( PH < 7)
- AUSNCIA DE ACIDOSE E CETOSE IMPORTANTE
* poliria, polidipsia, perda de peso; polifagia e desidratao
* halito cetnico ( PH > 7,30; HCO3 > 18 mEq/L e CETONRIA < +2)
DISTURBIOS HIDROELETROLITICOS:
* perda de NA, gua, K , fosfato e Mg
* ureia e creatitina ( escrias nitrogenadas) OBS: O normal da osmolaridade ate 295 mOsm/L.
* leucocitose neutrofilica ( ate 25.000) mesmo na ausncia de infeco TRATAMENTO:
* triglicerdeos e amilase srica - A letalidade bastante alta, e mesmo com a reposio volmica a
DIAGNSTICO: - HIPERGLICEMIA ( > 250) letalidade ainda alcana 20%.
Trip de tratamento:
- REPOSIO VOLMICA ( salina 0,45%)
- ACIDOSE METABLICA ( PH < 7,3 e HCO3 < 18- 15 )
- INSULINOTERAPIA
- CETOSE MODERADA: cetonria do tipo Anion Gap
> 10 a 12 ( formula do AG: Na Cl- HCO3) - REPOSIO DE POTSSIO E FOSFATO

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TRATAMENTO: OBS: sem tratamento a mortalidade de 100%!!! COMPLICAES: * EDEMA CEREBRAL IATROGNICO ( + temida)-
1) REPOSIO VOLMICA RPIDA: 1L a 1,5L de SF na 1 hora ( 15-20 causada pela correo rpida da glicemia.
ml/kg/h IV). CRISE HIPOGLICEMIA
* SODIO NORMAL ( > 135): utilizar soluo salina 0,45%( misturar O percentual dos pacientes em uso de insulina desenvolver
50% de SF +50% gua destilada ) hipoglicemia sintomtica de 100%!!!!!
* SODIO BAIXO ( < 135): utilizar SF 0,9% * Quem tem mais tendncia a HIPOGLICEMIA?
2) INSULINOTERAPIA: DM tipo 1 ( a destruio das ilhotas pancreticas, impede o principal
- comear a insulinoterapia aps o 1 litro de soro . mecanismo de defesa contra hipoglicemia- secreo de glucagon! )
- insulina REGULAR 0,1 U/Kg em bolus, seguida de bomba de infuso DESENCADEADO POR: * m disciplina teraputica e controle
0,1 U/Kg/h. cronolgico entre a aplicao da insulina, alimentao e exerccio
OBS: tambm poderia utilizar insulina de ao ultrarrpida ( IM ou SC) fsico.
- aferir a glicemia cada 1-2 hrs no 1 dia. * BETABLOQUEADORES: predispes a
- durante a insulinoterapia a hidratao venosa deve continuar, ate hipoglicemia nos DM tipo 1- bloqueia os receptores beta-2
que dficit volmico seja restaurado ( cerca de 3 a 5L) hepticos, necessrios para o estimulo da gliconeognese pela
- quando a glicemia cair para 200 mg/dl, no devemos suspender a adrenalina. Por isso so contraindicao
infuso de insulina, mas sim reduzi-la para 0,05 U/Kg/h e o soro ser relativa nestes pacientes.
trocado por 50% de glicosado 5% e 50% de SF 0,9%, mantendo 150- * INGESTO DE LCOOL
200 ml/hr para prevenir hipoglicemia. * NEFROPATIA DIABTICA: a TFG prejudica
3) REPOSIO DE POTSSIO E FOSFATO: a depurao da insulina que leva a hipoglicemia. Sempre que tiver
paciente com DM em uso de insulina que passa necessitar de doses
- se K >5,2: aguardar a prxima dosagem ( 2 e, 2 hrs)
maiores de insulina ou apresenta hipoglicemia com doses
- K 3,3 a 5,2: repor 20-30 meq em cada Litro da soluo normais pensar em Insuficincia Renal!
de reposio IV * TERAPIA COM SULFONILUREIA:
- K < 3,3: no administrar provisoriamente a insulina. hipoglicemiante oral . a causa + frequente em pacientes com DM
Repor 20-30 meq/hora ate que o K > 3,3. tipo 2.
DIAGNSTICO: TRADE DE WHIPPLE:

OBS: avaliar a funo renal do paciente antes de infundir K ( diurese - HIPOGLICEMIA < 50
50 ml/h - SINTOMAS de hipoglicemia: ADRENRGICOS ( tremores
OBS: o bicarbonato de sdio s esta indicada quando PH < 6.9 ( 100 finos de extremidade, sudorese fria, palpitao , HTA) e
mEq - 100 ml diludos em 400 ml de gua destilada + 20 mEq de KCL NEUROGLICOPNICOS ( dificuldade de concentrao,
passar em 2 hrs). incoordenao, ataxia, letargia, coma..)
OBS: nunca acompanhe a eficcia do tratamento da cetoacidose pela
- REVERSO DO C/ NORMALIZAO DA GLICOSE.
cetonria!!

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! so detectados na urina dois tipo de corpos cetnicos= OBS: a trade de Wipple vai aparecer nos casos de hipoglicemia, e
acetoacetato e beta-hidroxibutirato. Mas somente o acetoacetato tambm nos estados de excesso de insulina endgena ( ex:
detectado pelo exame de fitas do EAS. INSULINOMA).
- Se o tratamento for correto a compensao glicmica ( glicose < 200),
ocorre em 8 hrs e a compensao da acidose metablica em 16 hrs. TRATAMENTO:
- injeo SC de glucagon 0,5-1 mg ou
COMPLICAES: - GLICOSE hipertnica IV- 20 g ( 4 ampolas glicose a 50% ou 8
* complicaes eletrolticas iatrognicas ( hipocalemia) ampolas de glicose a 25%).
* hipoglicemia iatrognica
* edema cerebral iatrognico O que ENCEFALOPATIA DE WERNICKE?
* TVP ( a cetoacidose uma condio pr- coagulante) Causada por deficincia de TIAMINA ( vitamina B1), comum em
* mucormicose ( zigomicose): a cetoacidose diabtica o principal alcolatras e desnutridos crnicos.
fator de risco para esta rara micose profunda invasiva, causada por TRADE:
fungos saprfitas oportunistas. O 1 sinal de eliminao enegrecida
- ALTERAO DOS MOVIMENTOS OCULARES (
inodora pelo nariz. A forma rinocerebral a + comum. Conduta:
anfotericina B venosa e debridamento cirrgico. nistagmo, paralisia do VI par)
- ATAXIA CEREBELAR
- CONFUSO MENTAL
OBS: a CAD a complicao + frequente no DM tipo1, ocorre de 20 a
40%, muitas vezes sendo sua 1 manifestao clinica evidente da OBS: antes de repor glicose em pacientes alcolatras e desnutridos
doena. se deve administrar TIAMINA 100 mg.

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COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MICROVASCULARES ( retinopatia nefropatia- neuropatia)

MACROVASCULARES- principal causa de bitos em diabticos por atetosclerose, IAM e AVE!!!

RETINOPATIA DIABTICA NEFROPATIA DIABTICA NEUROPATIA DIABTICA


- a causa mais importante de cegueira entre - na ausncia de controle da PA rgido, FORMAS DE LESO:
os 20 e 74 anos. desenvolve em 30% dos DM tipo 1 e 20% dos * NEUROPATIA SENSITIVOMOTORA
- a complicao mais COMUM dos DM, DM tipo 2. 1) POLINEUROPATIA SIMTRICA DISTAL (
ocorrendo aps os 20 anos em quase 100% PERFRICA) ( + comum): forte predomnio
dos DM tipo 1 e em 60-80% nos tipo 2. sensitivo: parestesia ( da sensibilidade)-
* RASTREAMENTO: * RASTREAMENTO: Acometimento de botas e luvas; DOR
- exame oftalmolgico com dilatao pupilar - pesquisa de microalbuminria anualmente ( neurognica ( costuma acordar o paciente a
e fundoscopia. excreo 30 a 300 mg de albumina em 24 noite, sensao de facadas na planta do p).
DM tipo 1: a partir dos 10 anos de idade ou 5 hrs)- a alterao mais precoce da OBS: a 1 sensibilidade a ser perdida a
anos aps o diagnostico. nefropatia. VIBRATRIA.
DM tipo 2: rastrear desde o momento do - Rastreamento 5 anos aps o diagnstico
diagnostico de DM. DM tipo1: a partir de 5 anos de doena para DM tipo 1 e no momento do diagnstico
GESTANTE: logo no 1 trimestre, durante o DM tipo 2: desde o diagnstico para DM tipo 2. Avaliao da sensibilidade
parto e 1 ano ps-parto. dolorosa, ttil, trmica e vibratria e pesquisa
FORMAS DE LESES dos reflexos tendinosos ( aquileu, patelar,
FORMAS DAS LESES - INICIAL: microalbuminria tricipital)
1) RETINOPATIA DIABTICA NO - AVANADA: macroalbuminria ( ALBUMINA - TRATAMENTO: antidepressivo tricclico (
PROLIFERATIVA ( RDNP) > 300) e proteinuria insuficincia renal amitriptilina ou Nortriptilina).
LEVE: microaneurismas ( pequemos pontos crnica com rins de tamanho aumentado (
vermelhos), seguido de exsudados duros creatinina 1,5) 2) NEUROPATIA FOCAL
acompanhamento anual. Mononeuropatia diabtica:
MODERADA:leses mais abundantes e LESO HISTOPATOLGICA: * Mononeuropatia do III par: marcada pela
manchas algodonosas ( microinfarto 1)- PR-NEFROPATIA falta de midrase, o que no ocorre em outras
retiniano e tem pior prognostico) - INICIAL(): expanso mesangial e paralisias do III par, s na diabtica!
acompanhamento 6-12 meses. hiperfiltrao glomerular com clearance * Sx. Do tnel do carpo: neuropatia do N.
AVANADA: isquemia localizada com cratinina acima de 120 ml/min ( TFG). Mediano ( a mononeuropatia diabtica +
hemorragias em chama de velae com - AVANADA: * leso + especfica: comum)
Aparecimento de veias tortuosas- veias em Glomeruloesclerose focal - leso de
rosrio. acompanhamento de 2-4 meses Kimmelstiel-Wilson- especifica da nefropatia * NEUROPATIA AUTOSSMICA

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TRATAMENTO: diabtica. - SX. DISAUTONOMICA: ( a neuropatia +
- controle da glicemia, PA e dislipidemia. * leso + comum: preocupante!)
- Ruboxistaurina ( inibidor da protena quinase Glomeruloesclerose difusa. *hipotenso postural sem taquicardia
C , ela uma enzima que ativada pela postural ( tratar com flodrocortisona, meias
hiperglicemia e causa dano microvascular. TRATAMENTO: compressivas)
- fazer controle glicmico rgido * gastroparesia: plenitude ps-prandial,
2) RETINOPATIA DIABTICA PROLIFERATIVA ( - dieta com restrio proteica nuseas, diarreia e constipao intestinal,
RDP) - interrupo do tabagismo incontinncia fecal ( tratar com bromoprida).
Forma mais grave e avanada com isquemia 2)- NEFROPATIA DIABTICA: FASE DE * bexiga neurognica ( bexigoma) e
difusa - Formao de neovasos ( MICROALBUMINRIA ( 30 a 300mg/dia): impotncia ( sindanafil)
neovasculognse)- forma aderncias vitreo- TRATAMENTO: IECA ou ARAII- devem tomar * hiperhidrose ( tratar com simpatectomia
retinianas, com retrao degenerativa e perda mesmo que a PA encontra em nveis normais, ou botox)
sbita da viso.1) hemorragia vtreo e 2) pois agem reduzindo a hiperfiltrao * anidrose
deslocamento tradicional da retina glomerular e previnem a evoluo da leso
acompanhamento de 2-4 meses. renal. * P DIABTICO
TRATAMENTO: 3)- NEFROPATIA DIABTICA DECLARADA: A DM a principal causa de ulceras de MMII
- fotocoagulao panretiniana. * FASE DE MACROALBUMINRIA ( que no cicatrizam e de amputao no
proteinuria > 300 mg/urina 24 hrs): fazer traumtica ( 50 -70%).
3) MACULOPATIA DIABTICA controle rgido da PA. Pacientes com As ulceras so as complicaes mais comuns
Leso macular, mais comum em DM TIPO 2- proteinuria > 1g/24 hrs devem receber dos DM.
exudatos durosem volta da mcula, edema antihipertensivo para manter o alvo da PA < uma forma de polineuropatia simtrica
macular. 125x 75 mmHg- IECA ou ARAII + diurticos distal ( Polineuropatia Perifrica)
Sintomas: borramento visual, metamorfopsia ( tiazidicos ( TFG > 30) ou de ala ( TFG < 30). * Principal fator de risco: neuropatia
viso distorcida) e escotma central. perifrica.
TRATAMENTO: 4)- * FASE DE AZOTMIA ( das escrias EXAME FSICO:
- fotocoagulao. nitrogenadas- Ur e Cr e IRC) - inspeo geral com remoo de sapatos e
OBS: IRC geralmente cursa com DIMINUIO meia.
do tamanho renal; exceto na DM que ir - avaliao neurolgica: avaliar a Perda de
cursar com AUMENTO do tamanho renal. Sensibilidade Protetora ( PSP), com:
1- estesimetro ou monofilamento de nilon
OBS: o IECA protege o paciente contra a de 10 g ( cor laranja) + 1 dos 4 testes abaixo:
deteriorizao da funo renal, mas * diapaso 128Hz ( avaliao da sensibilidade
inicialmente pode a creatinina e K. Por isso vibratria. Deve ser testado na proeminncia
nos primeiros meses os nveis sricos de ssea do halux ( joanete)

120
cratinina e K devem ser avaliados. Mas no se * martelo ( reflexo aquileu)
deve suspender o uso de IECA. * pino ou palito
* bioestesimetro ou neuroestesimetro:
OBS: para diferenciar a Sx. Nefrotica do quantifica o limiar de sensibilidade vibratria
diabtico da sx. Nefrotica NO relacionada a - Palpao de pulsos tibial posterior e pdico
diabetes, importante saber que nefropatia e em ambos os ps.
retinopatia andam juntas e que o exame de PREVENO:
urina do DM apresenta proteinuria isolada, - controle glicmico e pressrico
SEM cilindros celulares ou hematuria - nunca andar descalo
dismorfica. - evitar contato com gua quente
- usar palmilhas ou rteses ortopdicas
OBS: o DM tambm tem predisposio a apropriadas
nefrotoxidade pelo radiocontraste iodado, - examinar os ps todos os dias.
necrose da papila renal, ITU em , candidase TRATAMENTO:
genital e bexiga neurognica. * feridas e ulceras no infectadas ou calos:
tratamento local com curativos e compressas
midas.
* Feridas infectadas: ATB ( amoxilina-
clavulanato; ampicilina-subactam,
clindamicina + fluoroquinolona ou
cefalosporina de 2 ou 3 G)
* sinais de gangrena: internao com ATB
venoso e debridamento de todos os tecidos
desvitalizados
OBS: pesquisar osteomielite em todas as
ulceras infectadas profundas.
* A isquemia do p com ausncia dos pulsos
pediosos deve ser investigada com
arteriografia e o tratamento revacularizao
distal.
OBS: estima-se que 20% dos ps-diabticos ir
precisar de amputao em algum momento.

121
OBESIDADE

OBESIDADE DIAGNSTICO TRATAMENTO


Estado de armazenamento Quem regula a ingesto * QUANTITATIVO- IMC 1- TTO CLNICO
excessivo de gordura alimentar e o acmulo de Peso/ altura x altura * NO farmacolgico: dieta, exerccio fsico e
corporal. lipdeos? modificao comportamental. META: perda de
ANOREXGENOS: Baixo peso IMC < 18,5 peso de 10% em 6 meses.
EPIDEMIOLOGIA: * hormnios perifricos: Peso nl 18,5 - 24,9 * farmacolgico:
- + em e debaixo nvel - GLP-1; Sobrepeso 25 - p/ IMC 30 ou IMC > 25 ou 27 acompanhada de
socioeconmico. -colecistoquinina; Pr-obeso 25 29,9 comorbidade ( HTA, diabetes, dislipdemia). Que
- no Brasil 1/3 da - leptina ( produzida no Obeso 1 30 34,9 no tiveram sucesso no tratamento conservador.
populao obesa e 2% tecido adiposo- conhecida Obeso 2 35 39,9 1) anerexgenos: anfepramona; femproperex,
obesos mrbidos. como o hormnio da Obeso 3 40 mazindol
saciedade- promove 2) sacietgenos adrenrgicos e serotoninrgicos:
FATORES QUE inibio da liberao dos * QUALITATIVO sibultramina
INFLUENCIAM NO orexgenos e estimula os - circunferncia abdominal 3) redutores da absoro de gordura: orlistat
DESENVOLVIMENTO DA anorexgenos); > 102 cm e > 88 cm.
OBESIDA? - amilina 2) TTO CIRURGICO- Cirurgia Baritrica:
* genticos: gene da - insulina - ndice ou relao cintura- * Indicaes:
leptina e Sx. De Prader * moduladores centrais: quadril ( RCQ)= < 1 e > 0,8 - obeso mrbido IMC 40 com insucesso de
Willi. seretonina; neurotensina; OBS; a obesidade andrognica tratamento por pelo menos 2 anos.
* ambientais: urocortina; ocitocina; IL 1- ( gordura abdominovisceral) - IMC 35 + comorbidade, aps ser submetido a tto
sedentarismo, cosumo beta; peptdeo CART e esta mais relacionada com clinico.
de calorias, produtos MSH ( estimula risco cardiovascular.
industrializados. melancitos) ; CRH ( * Contraindicaes:
hormnio que libera - TC= melhor exame para o - obesidade de causa endcrina
ETIOLOGIA: corticotropina); TRH ( tipo de obesidade ( visceral ou - doena cardiopulmonar em fase terminal
* obesidade secundria ( tireotropina) subcutnea) - SX. De Prader-willy ( obesidade + retardo mental+
corresponde a 1% dos O valor total de gordura baixa estatura)
casos de obesidade): OREXGENOS ( produz visceral normal para e < - dependncia alcolica
-SX. De cushing; def. de apetite): 130 cm.
GH; hipogonadismo * hormnios perifricos: * TECNICA: a tcnica ideal a laparoscpica.: < dor
- insulinoma grelina ( produzida pela no P.O; < complicaes da parede abdominal; <
- SOP cel.do corpo Gstrico- a CLNICA: resposta metablica e recuperao mais rpida.

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- drogas: ACO; haloperidol; cirurgia de Sleeve -doenas associadas a
anticonvusivante; gastrectomy remove a obesidade: * MECANISMO DE AO:
antedepressivo tricclico; parte secretora de grelina) -DM tipo 2; - RESTRITIVO ( puro): reduz a entrada de alimento
ltio; corticoide; glitazona * moduladores centrais: - diabetes gestacional no tubo * anel ou banda gstrica ajustvel: perda
- transtornos alimentares ( neuropeptdeo Y, sistema - puberdade precoce ; de peso moderada e baixa taxa de complicao.
bulimia nervosa) endocanabinoide, - SOP
- nutrio por SNG hipocretinas e orexinas, - dislipidemia - Predominantemente RESTRITIVO: - MISTO-
noradrenalina; galanina - osteoartrite, discopatia porque associa restrio gstrica e desvio alimentar
-Sx. Do tnel do carpo da poro inicial do intestino delgado.:
OBS: a SX. De - gota * Bypass gstrico com Y-Roux- CAPELLA ou
hipoventilao por - HAS- ICC; cor pulmonale Wittgrove: uma cirurgia predominantemente
obesidade conhecida - hipertrofia ventricular D Restritiva - cirurgia mais realizada no EUA e a
como SX. De PICKWICK: - insuf. Venosa, TVP tecinica PADRO-OURO para obeso mrbido e
IMC > 30 + hipoventilao - apneia do sono diabticos. Compilcao: - gera uma doena
PaCO2 > 45 e NO pode - asma desabsortiva: carncia de Fe; vit. B 12 e clcio.
ser atribuda a outros - hipoventilao alveolar e leva a hiperoxalria.
distrbios ( pulmonares, - incontinncia urinaria de
restrio ssea, fraqueza esforo
neuromuscular, - hipogonadismo - Predominatemente DESABSORTIVO- MISTO:
hipotireoidismo). - Ca de mama, endomtrio, retira um segmento
crvice, ovrio, prstata, * derivao bilioprancreatica- SCOPINARO- > taxa
estomago, colorretal, de desnutrio proteica, que pode levar a
pncreas, fgado, vescula. deficincia de vitamina B1 ( sx. De wernicke-
- hrnias Korsakoff)
- DRGE, colelitase, esteatose * Switch duodenal: reduz a incidncia de ulcera da
heptica anastomose.
- infeces fungicas, linfedema, OBS: a perda de peso maior nos procedimentos
abscessos, acantose nigricans desabsortivos e no nos restritivos.
- pseudotumor cerebral ( OBS: a cirurgia ser um sucesso quando alcanar
hipertenso intracraniana IMC 35 ou perda de peso > 50%.
idioptica), depresso,
demncia; distrbios
alimentares; distoro
corporal, isolamento social.

123
SNDROMES COMPORTAMENTAIS RENAIS

SNDROMES GLOMERULARES = -SX. Nefrtica(GNDA)= GNPE


- Glomerulonefrite rapidamente progressiva= DA DE GOOODPASTURE ( sx. Pulmo-rim)
Acometimento da funo infiltrativa - SX. Nefrotica= 5 tipos ( DLM; GEFS; GN PROLIFERATIVA MESANGIAL; GM e GNMP)
- Alteraes Urinrias assintomticas =doena de BERGER e MAL DE ALPORT (Nefrite hereditria
( glomrulo)= sintomas clssicos:
autossmica DOMINANTE ligada ao CROMOSSOMO X, caracterizada por: hematria + surdez)
hematria e proteinria. - Trombose Glomerular: SHU ( sndrome Hemoltico-Urmico)

SX. NEFRTICA- GNDA ETIOLOGIA CLNICA e LABORATRIO


Mesmo que PRIMRIAS do glomrulo: - Hematria DISMRFICA + HTA + -OLIGURIA + - EDEMA
Glomerulonefrite Difusa - doena de BERGER ( nefropatia por IgA) ( com reteno de H2O e sal e tendncia a hipervolemia-
Aguda ( GNDA) - glomerulonefrite mesangiocapilar usar diurticos em altas doses)
- EAS:
- conjunto de sinais e SECUNDRIAS: CILINDROS HEMATICOS- - HEMATURIA DISMRFICA
sintomas e achados 1- Ps-infecciosa: ps-estreptococica- GNPE - PIRIA
laboratoriais que surgem - NO ps-estreptococica: endocardite; abscessos; - PROTEINRIA ( de 150 mg e 3,5 g /24h)
quando h INFLAMAO hepatite B e C e malaria - se a oliguria persistir= ureia e creatinina.
dos glomrulos renais. 2- Da sistmica: LES; crioglobulinemia

GNPE ETIOLOGIA CLNICA E LABORATRIO DIAGNSTICO TRATAMENTO


GLOMERULONEFRITE - + no sexo entre 5-12 Sintomas e sinais de sx. 1 PASSO: Historia de * 1- repouso relativo-
PS-ESTREPTOCCICA anos (+freq)- incomum Nefrtica clssica e FAA ou PIODERMITE - restrio hidrosalina
INFLAMAO glomerular antes dos 3 anos. PURA. a nica forma antes? 2- diurticos ( furosemida)
que ocorre por sequela de - Na criana o prognostico PURA de GNDA. 2 PASSO: 3- vasodilatadores :
infeco estreptoccica- excelente- 95% se curam Perodo de incubao hidralazina; anti-Ca; IECA;
(BETA- HEMOLTICO do sem deixar sequelas. - Hematria DISMRFICA compatvel? nitroprussiato -
grupo A- cepas - nos ADULTOS tem pior com CILINDROS * FAA: 1 a 2 semanas 4- dilise ( se necessrio)
nefritognicas : aps: prognostico. HEMATICOS * PIODERMITE: 3 A 6 sem 5- ATB: penicilina ou
* FARINGOAMIDALITE: OBS: a hematuria -OLIGURIA ( TFG) 3 PASSO: azitromicina.
* PIODERMITE microscpica e a - EDEMA com reteno de A infeco foi OBS: NO h benefcio de
proteinuria pode persistir H2O e NA estreptoccica? Avaliar: CORTICOIDE!!!

124
Quais so as por anos, no indicando (HIPERVOLEMIA) * ASLO (> 330) e ANTI
glomerulopatias da sx. mal prognostico!. -HTA * DNAse B
NEFRITICA que cursa com - PIRIA 4a PASSO: houve C3?
queda do complemento OBS: alem da GNPE que - PROTEINRIA ( de 150 Indicao de BIOPSIA:
C3? cursa com queda do mg e 3,5 g /24h) * anuria ou IR acelerada (
* GNPE complemento C3 a GN do - C3- CONSOME rpida deteriorizao da
* GN no ps- LPUS tambm cursa com COMPLEMENTO funo renal)
esptreptococica C3 e C4; alem da GNRP * oliguria > 72 hrs ou 7
* GN do LPUS por imunocomplexos- LES, OBS: o ASLO pode esta (-) dias
tambm consome C3) em + 50% dos casos! * C3 > 8 12 sem
E quaL a glomerulopatia * proteinuria nefrotica ( >
da sx. NEFRTICA que . 3,5 ou > 50mg/kg/dia)
cursa com queda com * HAS ou hematuria macro
complemento C3? > 6 semanas.
* GNMP ( BIOPSIA: ndulos
Hipocomplementaria > 8 subepiteliais eletrodensos
semanas) GIBA ou CORCOVA ou
humps

GNRP DA DE GOOODPASTURE CLINICA TRATAMENTO


GLOMERULONEFRITE Doena rarssima AUTOIMUNE, SX. PULMO-RIM * Plasmaferese : ate a
RAPIDAMENTE PROGRESSIVA presena de anticorpo negativao do anticorpo
uma GNDA que evolui em pouco antimembrana basal (MBG) SX. NEFRITICA GRAVE ( antimembrana basal
tempo para leso renal terminal glomerulonefrite e IRA ) +
rica em fibrose, a partir de uma * EPIDEMIO: 60-70 anos HEMORRAGIA PULMONAR ( * Predinisona + Imunossupressor
leso IMUNE da MEMBRANA 20-30 anos hemoptise) ( ciclosfamida ou azatioprina)
BASAL. *OS anticorpos atacam o pulmo
Causas: e os rins ( membrana basal DIAGNSTICO:
*anticorpo anti-MBG (10%): glomerular) -90% do anticorpo encontrado
DOENA DE GOODPASTURE: no sangue ( mas no sela o DX )
padro LENEAR de depsito de OBS: no tem C3. - BIOPSIA RENAL: Padro de
autoanticorpo anti-MBG depsito LINEAR na MB e
CRESCENTES em + 50% dos

125
* Imunocomplexos (45%): LES ( glomrulos.
consome C3); GNMP;
NEFROPATIA POR IgA- padro
GRANULAR
* Pauci-imunes(45%): possui
marcador sorolgico: anticorpo
anticitoplasma de neutrfilo
(ANCA +)

SNDROME NEFRTICA CLNICA e LABORATRIO COMPLICAES


Sx. Caracterizada pela excreo de protenas > 1- PROTEINRIA: >3- 3,5g/dia ou > - Quais so as PROTENAS QUE PERDE?
3-3,5g/ dia em adulto e > 50 mg/Kg/dia ou 40 50mg/kg/dia 1* ANTITROMBINA III- : ao anticoagulante-
mg/m2 /h em crianas. 2- HIPOALBUNEMIA < 2,5g/dl leva a um estado de HIPERCOAGUBILIDADE e
OBS: a sx. Nefrotica 15x + comum em 3- HIPERLIPIDEMIA TROMBOSE- TVP e TROMBOSE DA VEIA RENAL
crianas que em adultos. 4- LIPIDRIA TROMOSE DA VEIA RENAL- TVR:
5- EDEMA PERIORBITRIO PALPEBRAL - dor lombar, em flancos e virilha
5 formas de SX. NEFRTICA PRIMARIA: MATUTINO - com tendncia a hipovolemia ( - hematria macroscpica
1- Doena por leses mnimas- DLM ento usar diurticos em baixas doses) - PIORA da proteinria
2) Glomeruloesclerose Focal e Segmentar- - oliguria inexplicada
GEFS - creatinina
3) GN Proliferativa Mesangial OBS: a PRINCIPAL causa de HEMATRIA em - varicocele sbita do lado E ( sinal clssico no
4) Glomerulopatia Membranosa NEONATAL ? TROMBOSE DA VEIA RENAL- sexo )
5) Glomerulonefrite Mesangiocapilar TVP - edema renal
- Tratamento: heparina e warfarin
QUAIS AS FORMAS + ASSOCIADAS A TVR?
1); Glomerulopatia Membranosa ( principal) 2* IMUNOGLOBULINA (IgG): a
2) Glomerulonefrite Membranoproliferativa susceptibilidade as infeces bacteriana (
3) Amiloidose principalmente pelo S. PNEUMONIAE)
PERITOMITE BACTERIANA ESPONTNEA

3* TRANSFERRINA: tendncia a ANEMIA


HIPO-MICRO

126
DLM EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
DA por LESO MNIMA = - Crianas (2 a 6 anos + no caracterizada por - PROTEINURIA INTENSA - CORTICOIDE
Nefrose Lipoide sexo ) perodos de REMISSO e - NO consome
- a principal FORMA de ATIVIDADE: complemento. a nica das 5 formas de
PRINCIPAL SX. NEFROTICA em PROTEINURIA ... NADA... SX. Nefrotica 1a que
COMPLICAO: CRIANAS. PROTEINURIA.... NADA... * a nica sx. Nefrotica responde MUITO BEM a
- PERITONITE bacteriana PROTEINURIA... NADA que NO precisa de CORTICOIDE- 95% dos
por PNEUMOCOCO) HISTOPATOLOGIA: Criana que surge com BIOPSIA porque a doena casos.
A criana pode apresentar Mic. Eletrnica: Fuso dos EDEMA sem historia responde drasticamente a
uma quadro de ASCITE, processos podocitrios. pregressa + EAS com corticoides!!! * preveno de recada:
dor abdominal aguda, Microscopia ptica PROTEINURIA > 3g/24h ou Pode esta associada a - VACINA PNEUMOCCICA
junto com o edema e NORMAL > 50mg/Kg/dia e depois LINFOMA DE HODGKIN em todas as crianas no
proteinuria , febre, PATOGENIA: desaparece, voltando a imunizadas.
leucocitose. -perda da barreira de reaparecer do nada!!!!
carga- proteinuria
seletiva- albumina.
GEFS EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
GLOMERULOESCLEROSE - a principal FORMA de Sx. Nefrtica + - BIOPSIA: presena de - CORTICOIDE: responde
FOCAL E SEGMENTAR SX. NEFROTICA em Insuficincia Renal esclerose cicatriz nos MAL ao corticoide, o
ADULTOS. glomrulos. tratamento precisa ser
Pode ser : - forma + comum em PODE esta ASSCOCIADA: mais longo!
Primaria ou idioptica- NEGROS 25-35 anos! * HIV OBS: o diagnostico s - IMUNOSSUPRESSORES
80% ( Leso direta) * uso de HERONA pode ser obtido por - IECA: reduzem os nveis
Secundria ( hiperfluxo e OBS: a glomerulopatia + * OBESIDADE MORBIDA biopsia. de proteinria e retardam
sobrecarga). associada a HIV * HAS a evoluo para IRC.
* ANEMIA FALCIFORME - ESTATINAS ( controle
* REFLUXO lipidmico)
VESICOURETRAL
GM EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
GLOMERULOPATIA - 2 causa + comum em SX. Nefrtica FRANCA com - BIOPSIA - 20% dos pacientes
MEMBRANOSA ADULTOS ( em geral!) quadro de proteinria - NO consome apresentam remisso
- causa leso na intensa e sx. edemignica complemento espontnea
membrana basal, que - forma + comum em e alta tendncia a TVR - EAS inocente - 50% dos pacientes
sofre espessamento ADULTO BRANCO e IDOSO podem evoluir para

127
HISTOPATOLOGIA: - + no sexo 30-50 anos PODE esta ASSOCIADA: Insuficincia Renal Crnica
- Espessamento da * HEPATITE B em 15 anos.
MEMBRANA BASAL - a glomerulopatia + * NEOPLASIAS ( pulmo,
- deposito SUBEPITELIAIS associada a HEPATITE B mama, coln, ...) * a principio o tratamento
de IgG e C3 * SFILIS deve aguardar evoluo,
- associada a TVR- * uso de CAPTOPRIL; SAIS se piorar associar a
trombose venosa Renal DE OURO; d- imunossupressor ;
PENICILAMINA predinisona
* pode ser o 1 sinal de
LES

GNMP EPIDEMIOLOGIA CLNICA e CLASSIFICAO DIAGNSTICO TRATAMENTO


GLOMERULONEFRITE - CRIANAS e ADULTOS Faz tambm SX. PROTEINRIA NEFROTCA OBS: faz diagnostico
MESANGIOCAPILAR Ou JOVENS NEFRTICA + NEFRTICA > 3 g/dl + HEMATURIA diferencial com GNPE
MEMBRANOPROLIFERATIVA - rara na raa negra - Alta tendncia a TVR * PREDINISONA
- GNMP
DISMRFICA + consumo
de COMPLEMENTO: C3
- precipitada pelo VIRUS CLASSIFICAO: MANTIDA por mais de 8-
HISTOPATOLOGIA:
DA HEPATITE C * tipo I ( + comum): 12 semanas! - OBS: a nica sx.
- Espessamento das alas
associada a vrus da NefrOtica que consome
capilares com aspecto
- associada a TVR- HEPATITE C, - em 50% dos casos h complemento.!!! E a
DUPLO CONTORNO.
trombose venosa Renal crioglobulinemia e LES. historia de infeco previa nica que tem clinica de
* tipo II ( com ASLO) sx. NEFRITICA associada a
* tipo III - BIOPSIA: GNPE da nefrotica.
GNMP

128
DOENA DE BERGER EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
- NEFROPATIA por IgA - a glomerulopatia HEMATRIA .... A biopsia nem sempre esta *em < de 5% ocorre
primaria + COMUM DO NADA...HEMATRIA... indicada porque a doena remisso completa sem
A leso glomerular MUNDO! NADA...HEMATRIA... tente a ser benigna: complicaes. E < 5%
encontrada na doena de - acomete + sexo de 20- OBS: a hematria - INDICAO DE BIOPSIA: evolui pra IR .
Berger e idntica a 30 anos assintomtica e do tipo * Proteinuria > 1g/dia - fator de Pior
encontrada na PURPURA - + comum em asiticos e dismorfica ( ou seja, de *sinais de SX. NEFRITICA Prognstico: sexo .
de HENOCH-SCHONLEIN: raras em negros origem glomerular) * Insuficiencia Renal
depsito de IgA- pode ser TRATAMENTO:
considerada comum uma OBS: a doena de Berger PODE esta ASSOCIADA: - BIOPSIA: depsitos de - Na > parte no esta
forma monoassintomtica cursa em 10% dos casos * NEFRITE LPICA: IgA no mesngio. indicado, somente quando
de uma vasculite: prpura com sx. Nefritica ( mas deposito de IgA e C3 - dosar IgA srica( no desenvolver proteinuria >
de HENOCH-SCHONLEIN NO consome * CIRROSE: deposito de sangue -50%) 1g/d ou HTA ou creatinina
complemento) o que a IgA pode ser encontrado - deposito de IgA na pele ( > 1,5.
da GNPE ( quadro + florido em ate 1/3 dos cirrticos. 50%) * corticoide, leo de peixe
e o COMPLEMENTO e * DA CELACA - EAS: HEMATRIA * imunossupressores
BIOPSIA) * HIV: < associao que a DISMRIFCA ISOLADA * IECA
GEFS - NO consome C3

SHU EPIDEMILOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


SX. HEMOLTICO - a principal causa de * ANEMIA HEMOLITICA - historia clinica + achados - SUPORTE e correo
URMICO: doena INSUFICINCIA RENAL em microangioptica ( laboratoriais. hidroeletrolitica
trombtica de pequenos CRIANAS. ESQUIZCITOS- hemcias * anemia hemoltica com - evitar ATB na suspeita de
vasos glomerulares. - 80% dos casos devido a fragmentadas no coombs direto ( - ) E. COLI, pois pode agravar
uma gastroenterite previa esfregao do sangue * leucocitose o quadro.
PATOGNESE: ( 5 a 10 dias antes) perifrico) + * plaquetopenia < 50.000
Diarreia sanguinolenta causada por E. COLI * TROMBOCITOPENIA (
pela E.coli O157: H7 entero-hemorrgica ( cepa plaquetas < 50.000) + SANGUE PERIFRICO:
produo de toxina shiga O157: H7) e SHIGELLA e * INSUF. RENAL AGUDA presena de
leso endotelial com SALMONELLA. oligrica ESQUIZCITOS
ativao plaquetaria e pensar em criana que
trombose. faz diarreia e depois
quadro de IRA + anemia.

129
- Necrose Tubular Aguda ( NTA)= quadro de IRA
SNDROMES TUBULOINTERSTICIAIS=
- Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
Acometimento da funo reabsortiva, - Nefrite Intersticial Crnica ( NIC)= quadro de IRC
- Necrose de Papila= clinica de pielonefrite
Ocorre mais distrbios da concentrao Da urina e hidroeletroliticos.

NTA ETIOLOGIA Distrbios associados a NTA:


NECROSE TUBULAR - ISQUEMIA: hipoperfuso Como da NTA da IRA 1) RABDOMILISE:-
AGUDA. Destruio de renal por um quadro Pr- pr-renal? - destruio do msculo que leva a NTA por:
clulas tubulares renais renal ( choque circulatrio, BIOQUIMICA URINRIA * hipovolemia
bilateralmente. Trata-se SIRS, SEPSE- levam a NTA ( leso renal * pigmentria: liberao de mioglobulina na circulao
de um evento mais vasoconstrico renal) intrnseca): tubulotxica ( o pigmento heme toxico!)
comum no tbulo - NEFROTOXIDADE: - frao excretria de * vasoconstrico
proximal e poro toxinas endgenas ( ureia > 50% ( o Evento agudo: nas 1 24 hrs devido ao rompimento dos
ascendente da ala. mioglobulina) e exgenas ( parmetro + importante micitos pode levar a uma parada cardaca por acidose
* na maioria das vezes medicamentos- para as 2 entidades) +K
um distrbio autolimitado * principais -no responde a reposio Evento tardio da rabdomilise: IRA NTA
( 7 a 21 dias). Medicamentos: volmica; * LABORATRIO:
aminoglicosdeo; - a excreo de NA , H2O - CPK > 1000
* considerado anfotericina B; aciclovir; e ureia. - k; fosfato; acido lctico e rico ( devido a ruptura
atualmente a principal cisplatina; venenos - SODIO urinrio > 40 dos micitos) e Ca.
causa de IRA ( - frao excretria de NA - dipstick + para hemoglobina
principalmente causada * Principais caractersticas > 1% * CAUSAS:
por SEPSE) nos pacientes da NTA causada pelos - Osm urinria < 350 - trauma e compresso muscular
hospitalizados- TERAPIA AMINOGLICOSDEOS? - Cr urin/plasm < 20 - sx. Do soterramento ( paciente soterrado)
INTENSIVA. - a disfuno em geral - ureia plasmtica/ - exerccio fsico intenso
ocorre 7 dias aps o uso creatinina plasmtica <20 - imobilizao prolongada
* na NTA os rins tem do frmaco. - Urina diluda - drogas e toxinas : COCANA; colchicina; ESTATINA (
geralmente o tamanho - insuf. Renal aguda NO - sedimento urinrio: inibidores de redutase de coenzima A)
NORMAL. oligrica cilindros GRANULARES - infeces
- ocorre disfuno renal pigmentados - distrbio eletroltico ( K e P)

130
PROXIMAL: aumenta o AZOTEMIA PR-RENAL ( - hipotireoidismo
aporte distal de Na e causa pr-renal): - miopatias inflamatrias
promove a excreo do K. - frao excretria de * TRATAMENTO:
- HIPOCALEMIA ( k) Ureia < 35% - ressuscitaro volmica agressiva ( pq tem muito
- HIPOMAGNESEMIA ( - reversvel a reposio sequestro de liquido para 3 espao) com SF 1-2 L /h ate
Mg) volmica. obter diurese entre 200 e 300ml/h.
OBS: um caso raro de - reabsoro de NA e - monetarizao de Clcio plasmtico e PCV
IRA que cursa com H2O - hemodilise ( quando tiver sinais de Sx. Urmica)
HIPOcalemia ( K) - SODIO urinrio < 20 - alcalinizao urinaria com bicarbonato.
- frao excretria de NA
Como se NTA ou NIA < 1% 2) SX. DA LISE TUMORAL
causada pelo - Osm urinrio > 500 So rupturas de clulas neoplsicas, geralmente dos
medicamento? - Cr urin/plasm > 40 tumores hematolgicos mais agressivos que so
Na NIA tem que ter - ureia plasm/Cr plasm submetidos a QT e RT. O SLT libera ACIDO RICO que
eosinofilria ou sinais e >40 leva a NTA.
sintomas de reao - urina hiperconcentrada LABORATRIO:
sistmica de com pouco NA e ureia. - Relao entre Acido rico/ creatinina > 1
hipersensibilidade - Sedimento urinrio: tipo - K ( + grave); fosfato e Ca, acidose metablica.
(urticria, febre; rash acelular ou conter Como prevenir as leses Renais na SLT?
cutneo) ; do tamanho cilindros HIALINOS- - hidratao venosa macia; alopurinol;alcalinizao
dos rins. Geralmente no tem urinria.
proteinria, hematria e
OBS: a cisplatina causa nem leucocitria. 3)- NEFROPATIA INDUZIDA PELO RADIOCONTRASTE:
leso direta no tbulo presente de 20-30%- no O contraste iodado pode causar NTA atravs da
renal do tipo OLIGRICA. sendo necessrios para vasoconstrico da arterola aferente que leva a
diagnstico. isqumica tubular e NTA. OBS: mesmo sendo NTA ter
uma alterao bioqumica urinrio com padro de IRA (
ou seja com FRAO EXCRETRIO DE SDIO < 1%).
Como prevenir? Soluo isotnica de bicarbonato de
sdio e acetilcistena.
*FATORES DE RISCO:
- insuf. Renal previa ( creatinina > 1,5) + importante!
- DM com disfuno renal previa
- ICC; CIRROSE HEPATICA; HIPOALBUNEMIA

131
- mieloma mltiplo
- altas doses de contraste

NIA ETIOLOGIA CLNICA e DIAGNSTICO


Inflamao aguda dos rins. Drogas causadoras de NIA: Fenmenos alrgicos:
Caracterizada pela --lactmicos e sulfonamidas: ampicilina; - eosinofilia, eosinofilria
infiltrao do interstcio penicilina - cilindros LEUCOCITRIO
por LEUCCITOS + intenso cefalotina - IgE srico
EDEMA que obstrui os - esquema RIP: RINFAMPICINA - hematria NO dismrfica
tbulos que leva a - anticonvulsivante: FENITONA - oliguria
OLIGRIA e TFG. - anti- hipertensivo: HIDROCLOROTIAZIDA - rash cutneo, febre; dor lombar
- anticoagulante: WARFARIN - do tamanho dos rins
QDO PENSAR EM NIA? - AINES derivados do AC. Propinico: - frao excretria de sdio > 1%
Paciente com USO DE ibuprofeno; cetoprofeno...) - UREIA e CREATININA
MEDICAMENTO , OBS: os AINES causam NIA com padro
desenvolveu IRA com morfolgico de SX. Nefrotica- (doena de LESO
QUADRO ALRGICO MNIMA).

NECROSE DE PAPILA CLNICA E LABORATRIO


Destruio da papila renal. CLINICA DE PIELONEFRITE
PRINCIPAIS CAUSAS: - Febre com calafrios
1)- nefropatia por analgsico - dor lombar + disria
2) nefropatia obstrutiva - hematria
3) pielonefrite ( dor lombar, piuria, febre) LABORATRIO:
4) anemia FALCIFORME - urinocultura + (75% dos casos)
5) diabetes melitus

132
DISTRBIOS TUBULARES ESPECFICOS

NFRON PROXIMAL ALA DE HENLE NFRON DISTAL


* REABSORVE normalmente: SX. DE BARTTER SX. DE GITELMAN
- glicose; aminocidos; fosfato; acido urino Desligamento congnito na reabsoro de Desligamento congnito da
E Bicarbonato SDIO na ala de henle como se fosse uma reabsoro de SDIO no tbulo
intoxicao por FUROSEMIDA contorcido distal como se fosse
* poliria e polidipsia intoxicao por TIAZDICOS.
SX. DE FANCONI( glicosria renal) * HIPERcalciria e HIPOcalcemia ( Ca) NO ocorre poliria .
Desligamento TOTAL da reabsoro no tbulo * hipocalemia ( K) * HIPOcalciria e HIPERcalcemia
proximal, que leva a: *ALCALOSE metablica ( HCO3) ( Ca)
- glicosria com NORMOglicemia * Tendncia a hipovolemia, ativa o sistema * HIPERmagnesiria e
- aminiaciduria- doena de HARTUNUP RAA, leva a hiperaldosteronismo crnico com hipomagnesemia (Mg)
- hiperfosfaturia com hipofosfatemia ( P ) leva a aumento da prostaglandina E. * HIPOcalemia ( K )
hipofosfatemia crnica que leva ao raquitismo ( * Presso arterial NORMAL
crianas) e osteomalcia ( adulto) * paciente tem tendncia a nefrolitase de
- hiperuricosuria com hipouricemia repetio
- bicarbonaturia ( HCO3)- ATR tipo II OBS: geralmente a criana apresenta dficit
ponderoestrutural. .
OBS: a sx. De Fanconi o famoso rim do Mieloma
OBS: paciente NO diabtico, mas portadora de TTO: espironolactona.
glicosria renal, que NO aumenta o risco para
diabetes.

ACIDOSE TUBULARRES RENAIS ATR


*TIPO I: *TIPO II: *TIPO IV:
ocorre no tbulo COLETOR incapacidade de ocorre no tbulo PROXIMAL pela da SX. Do HIPOALDOSTERONISMO, mas
secretar de H+, urina alcalina e leva a K ( aumenta reabsoro de HCO3 ( O HCO3 no sem doena de ADDISON= PACIENTE C/
sua excreo)= reabsorvido, ocorre uma bicarbonatria e ACIDOSE LEVE, HIPERCALEMIA ( k ) e
PACIENTE C/ ACIDOSE METABLICA hipercloremica K.)= NEFROPATIA PERDEDORA DE SAL.
com anion- gap +( normal) E URINA ALCALINA. PACIENTE C/ ACIDOSE METABLICA (
hipercloremica) com anion gap normal E - Tratamento: fludrocortisona e
- Tratamento: citrato de potssio ( dose baixa) URINA CIDA. furosemida

133
OBS: valor do anion-gap normal: 8-12 mEq/L - Marcador p/ diagnstico: excreo
OBS: acidose metablica decorrente da perda de fracionada de bicarbonato.
HCO3 e reteno de H+, deve ser compensada com - Tratamento: citrato de potssio dose alta.
aumento do cloreto, que resulta em um anion gap
normal e acidose hiperclormica!)

SNDROMES VASCULARES RENAIS:

ESTENOSE UNILATERAL ETIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


DA ARTERIA RENAL
* HIPERTESO * ATEROSCLEROSE (90%) OBS: - cintilografia com *IECA e ARAII: assim no
RENOVASCULAR- HRV - + comum em IDOSO Considere HRV sempre captopril deixa converter
Estenose da artria renal - ambos sexos que tiver isto no angiotensina I em II e
o estreitamento da luz do - ocorre ocluso enunciado: - ecodoppler da artria assim no leva a
vaso que leva a PROXIMAL da art. Renal - hipertenso GRAVE e renal ( mais sensvel que vasoconstrico e da PA.
hipoperfuso em um dos - tende a evoluir com REFRATRIA e de inicio a cintilografia)
rins hipofluxo atrofia recente - p/ pacientes jovens com
ativao de sistema - aterosclerose difusa, - angio-TC PRESENA DE displasia fibromuscular o
RAA que leva a * DISPLASIA associada a SOPRO SOPRO na artria renal tratamento de escolha
vasoconstrico ( efeito da FIBROMUSCULAR ABDOMINAL angioplastia por balo-
angiotensina II) e reteno - + comum em JOVENS - assimetria renal na USG - angio- RM - OBS esta revascularizao SEM
hidrosalina ( efeito da - sexo - alcalose metablica + K CONTRAINDICADO o uso implantao de STENT
aldosterona) PA. - ocluso da art. MDIO- na ausncia de diurticos de RM com GADOLNEO
DISTAL - edema agudo de em pacientes com OBS: o tratamento da
* a estenose da artria - quase no evolui para repetio, apesar de nefropatia avanada, pelo ESTENOSE BILATERAL DAS
renal esta presente em 2- atrofia terapia anti-hipertensiva risco de induzir quadro de ARTERIAS RENAIS :
4% dos hipertensos. OBS: fazer sempre adequada. FIBROSE SISTMICA REVASCULARIZAO .
diagnostico com arterite PROGRESSIVA-
de Takayassu ( vasculite de esclerodermia por
grandes vasos tambm gadolneo.
comum em jovens)-
para fazer prova de * PADRO-OURO:
atividades inflamatria ( arteriografia renal- s

134
VHS , Protena C reativa) deve ser indicado em
seria (+) na arterite de casos de duvidas.
Takayassu)

- Falncia renal crnica progressiva


ESTENO BILATERAL DAS ARTERIAS RENAIS - quase todos os casos so devidos a aterosclerose
- perfil: paciente idoso, hipertenso, diabtico, dislipidmico
Quando PENSAR EM ESTENOSE BILATERAL DA ARTERIA RENAL:
- grande sinal clinico: agudizao de um quadro de INSUF. RENAL
CRNICO E FIBROSE INTERTICIAL com quadro urmico, aps utilizar IECA
ou ARAII ( pq piora o quadro!!!!).
- Tratamento REVASCULARIZAO

ATEROEMBOLISMO
-INSUF.RENAL AGUDA +
Quando PENSAR EM ATEROEMBOLISMO :
- o paciente fez CATETERISMO ARTERIAL NOS ULTIMOS DIAS!!

- Doena causadas pela deposio de fibrilas no espao extracelular de vrios tecidos e rgos.
- causa de amiloidose PRIMRIO: idioptico e MIELOMA MULTIPLO
- Principal causa de amiloidose SEUCUNDRIA: ARTRITE REUMATOIDE
- ORGO mais acometido na primaria: RINS (80%)- manifestao de sx. Nefrotica ( proteinria nefrotica) +
Hipoalbuminemia significativa com ANASARCA + acometimento cardaco com disfuno diastlica; neuropatia perifrica;
AMILOIDOSE:
equimoses cutnea ( ao redor dos olhos- olhos de guaxinim)
- BIOPSIA RENAL: depsitos de amorfos em nvel glomerular CORVEIS pelo VERMELHO DE CONGO! E na USG RENAL IRC
com rins de tamanho NORMAL ou AUMENTADO.

135
SNDROME URMICA-

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

IRA CLASSIFICAO CLNICA


DIAGNSTICO TRATAMENTO
da funo renal em CRITRIOS DE AKIN: Quadro de SX. URMICA:
causa PR-RENAL da * IRA PR-RENAL:
horas ou dias com: I: Alto risco de disfuno * UREIA ( uremia):
RENAL INTRINSECA: Restaurar a PA
* TFG ( normal entre 90- Renal: anerexia, nuseas,
1) BIOQUIMICA URINRIA - interromper diurticos
120 ml/min) - abrupto em 48 hrs da vmitos, cefaleia
e SEDIMENTO URINARIO: * IRA PS-RENAL:
* volume urinrio ( < 0,5 Cr 0,3 ou entre 1,5 a 2 x - ENCEFALOPATIA
AZOTEMIA PR-RENAL ( - desobstruo do trato
ml/kg/h por + 6 hrs); o valor basal URMICA: - confuso
causa pr-renal): urinrio com nefrostomia
*reteno de escrias - DU < 0,5 ml/kg/hr > 6 hrs metal; mioclonias,
- frao excretria de percutnea
nitrogenadas ( Ur e Cr II- Leso Renal : FLAPPING; hiper-reflexia;
Ureia < 35% *IRA INTRINSECA:
0,3 mg/dl em 48 hrs ou - Cr entre 2 a 3 x valor sinal de BABINSKI
- reversvel a reposio - tratar a doena de base
1,5 a 2 vezes do seu valor basal e DU < 0,5 ml/kg/h bilateral e agitao
volmica.
basal) >12 hrs - reabsoro de NA e
psicomotora. INDICAO DE DIALISE DE
* distrbios III- Falncia Renal: - Pericardite hemorrgica
H2O URGNCIA:
hidroeletroliticos. - Cr 3 x do valor basal OU - sangramento urmico
- SODIO urinrio < 20 - acidose metablica
Cr srica > 4 com aumento - frao excretria de NA grave refrataria
COMO AVALIAR A TFG? agudo de 0,5mg/dl DISTURBIOS < 1% - hipercalemia(k) grave
1) PADRO-OURO: - DU < 0,3 ml/kg/h OU
HIDROELETROLITICOS: - Osm urinrio > 500 - hipervolemia grave
Clearance de INULINA: anuria por 12 hrs.* HIPERVOLEMIA: - Cr urin/plasm > 40 refrataria ( HAS , edema
cara, difcil de medir e - HAS leve; - ureia plasm/Cr plasm pulmonar)
invasiva. CLASSIFICAO DE - Derrame Pleural >40 - encefalopatia,
2) Creatinina srica: ACORDO COM DU ( dbito - ascite e Edema perifrico - tendo urina hemorragia, pericardite
variam de acordo com a urinrio): - Edema agudo de Pulmo hiperconcentrada com - Sepse, choque com
massa muscular, sexo, *NO oligurica: DU > 400 * ACIDOSE METABLICA pouco NA e ureia. disfuno orgnica e NTA
raa; idade; ingesta de ml/dia com ANION GAP ELEVADO - Sedimento urinrio: tipo
carne, dieta... * Oligrica: DU < 400 * ACIDO RICO acelular ou conter PROGNSTICO
3) Clearance de Creatinina * Anrica: DU < 100 * diminui: SDIO ( Na) cilindros HIALINOS- - taxa de mortalidade
( depurao da creatinina e CALCIO ( Ca) Geralmente no tem entre 20-50%
na urina de 24hrs): a + * aumenta: POTSSIO ( proteinria, hematria e - IRA PR-RENAL: 10%
usada!!!: leva em k) FOSFATO ( P); nem leucocitria. mortalidde
considerao a idade, peso MAGNSIO( Mg) presente de 20-30%- no - IRA RENAL: pode chegar

136
e sexo do paciente. ETIOLOGIA: OBS: o K leva a sendo necessrios para 80% de mortalidade.
* CAUSA PR-RENAL: alteraes no ECG: onda T diag)
Formula de Cockcroft- - causa + comum 55%; em TENDA ( apiculada) SINAIS DE PIOR
Gault: exceto em pacientes com do intervalo Q-T e NTA ( leso renal PROGNSTICO:
ClCr= (140-idade)x peso hospitalizados, assim nos casos mais graves intrnseca): - Oigria na apresentao
creatinina plasm x 72 passa a ser a causa + ausncia de onda P. - frao excretria de - creatinina > 3
comum a Intrnseca (NTA Se deve tratar a ureia > 50% ( o - Idosos
Multiplicar o resultado por por sepse). HIPERcalemia com parmetro + importante - Pacientes com falncia
0,85 se for do sexo - hipovolemia GLUCONATO de CALCIO- para as 2 entidades) mltiplas dos rgos.
- s pode ser usada esta - DC 1g IV em 2-3 min ( no -no responde a reposio
formula em pacientes com - vasoconstrictores renais: reduz o K srico, mas volmica; OBS: o uso de furosemida
funo renal estvel!!! noradrenalina, estabiliza eletricamente o - a excreo de NA , H2O NO reduz a mortalidade
ergotamina; sx. miocrdio e evita arritmia) e ureia. na IRA.
OBS: no deve ser usado Hepatorrenal e ; glicoinsulina venosa; - SODIO urinrio > 40
no caso de injuria renal - HIPOCALCEMIA ( Ca) nebulizao com -2 - frao excretria de NA * Qual a principal causa
aguda ( com 50% do - IECA na estenose agonista; diurticos ala, > 1% de IRA do recm
valor basal em alguns dia bilateral de artrias renais bicarbonato de sdio - Osm urinria < 350 nascido?
ou anria ou sintomas leva a hipoperfuso renal venoso , resinas de troca e - Cr urin/plasm < 20 Axfixia perinatal
urmicos)- sendo assim a grave dilise. - ureia plasmtica/
TFG por definio - AINES: impede que a OBS: a IRA quase sempre creatinina plasmtica <20 SAIBA MAIS...
encontra-se prostaglandina dilate a cursa com K, exceto na - Urina diluda * Exemplos de ACIDOSE
maximamente reduzida- arterola aferente. Necrose Tubular Aguda - sedimento urinrio: com ANION GAP :
< 10 20 ml/min. (NTA) NO oligurica pelo cilindros GRANULARES acidose ltica;
* CAUSAS INTRNSECA uso de aminoglicosdeo, pigmentados cetoacidose; uremia;
OBS: a creatinina s - leses glomerulares, ir cursar com K e Mg. intoxicao por salicilato;
aps comprometimento tubulointersticiais e 2) EXAME DE IMAGEM: metanol.
de 50% da funo renal, vasculares. OBS: na IRA a * principal exame: USG * ex. de acidose com
portanto ela no um - OBS: a NTA isqumica ( HIPOcalcemia * BIOPSIA: indicada anion gap NORMAL:
marcador precoce de hipofluxo renal) ou geralmente assintomtica, somente em casos de acidose metablica
leso renal!!!! nefrotoxica responsvel porque a acidose possui DVIDA, que j excluiu decorrente da perda HCO3
por 80-90% dos casos de um efeito protetor contra causas pr-renal e ps- ( ATR tipo II) ou reteno
OBS: o CONTRASTE IR intrnseca. tetnia. renal e no consegue de H+ ( ATR tipo I)- leva a
IODADO e OBS: a hiponatremia identificar causa uma acidose metablica
RABDOMIOLISE, pode diluicional na IRA pode intrnseca. hipercloremica com anion

137
causar IR intrnseca com * CAUSAS PS-RENAL -5% levar a quadro de * RNM c/ contraste: gap normal.
FE de SDIO < 1% ( dos casos: convulses . contraindicada ClCr <30
bioqumica compatvel - obstruo mecnica no * esta CONTRAINDICADO
com IRA pr-renal) sistema coletor urinrio. RNM com GADOLNEO em
- Hiperplasia Prosttica pacientes com Cl. Cr < 30
OBS: quadro de ANRIA Benigna ( HPB) ml/min- risco de
SBITA pensar em - Neoplasias desenvolver FIBROSE
obstruo completa e SISTMICO NEFROGNICA
bilateral do trato urinrio-
IRA PS-RENAL.

OBS: ANRIA
PERSISTENTE do RECM-
NASCIDO PR-TERMO
ASFXICO pensar em IR.
AGUDA INSTRINSECA

INSUFICINCIA RENAL CRNICA

IRC CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO DILISE


Anormalidade estrutural -o sinal + precoce da IRC Como IRA de IRC? * Evitar a progresso da INDICAES:
ou funcional 3 meses C/ : NOCTRIA. CRNICO: doena: IRA ou IRC AGUDIZADA:
ou S/ TFG < 60 ml/min - presena de anemia; alt. 1- Controle da Glicemia, - realizar dilise de
OU da TFG com ou sem - TFG k ( POTSSIO) sseas obesidade; hiperlipidemia urgncia na Sx. Urmica
evidencias de danos renais e acumula ( FOSFATO) - PTH e interromper tabagismo aguda, caracterizada por
( microalbuminria ou * P estimula PTH e - sedimentos urinrios ao menos 2 dos seguintes
albuminuria) inibe a formao renal do inativos ou com -2Restrio proteica na achados:
CALCITRIOL VIT. D proteinuria e cilindros dieta: 0,6 a 0,75 g/kg- 1) HTA grave e refratria
FISIOPATOLOGIA renal e assim reabsoro GROSSEIROS. cuidado para no causar 2) EAP refratrio
progressiva da massa intestinal de CALCIO ( - USG:- desnutrio proteica. 3) K > 6 mEq/L
renal com hipertrofia CALCIO) * tamanho renal e 4) acidose metablica
funcional e estrutural dos hipoparatireoidismo 2 simtrico ( < 8,5 cm) e 3- Controle Pressrico: grave e refratria
nefrons remanescentes. * ACIDOSE METABLICA * Relao cortico/medular IECA ou BRA II 5) encefalopatia uremica,

138
OBS: nos estgios iniciais com ANION GAP ( perda da dissociao -Manter nveis pressricos pericardite uremica ou
da IRC a TFG permanece OBS: um dos fatores que corticuossinusal) < 130 x 80 mmHg e em hemorragia uremica.
normal ou em estado de contribui p/ gnese da * hiperecogenicidade DM < 125 x 75 mmHg 6) choque ou sepse com
HIPERFILTRAO, devido a acidose metablica na IRC cortical inibe a progresso da disfuno orgnica e NTA
resposta ao estimulo so os nveis PTH. leso renal.
proteico aumentado. AGUDO: OBS: se creatinina for > 3 IRC NO AGUDIZADA:
* DISLIPIDEMIA: - sem anemia E sem mg/dl se deve suspender o 1) sinais e sintomas de Sx.
ETIOLOGIA: triglicerdeos e HDL osteodistrofia IECA, porque ele pode Urmica com ClCr < 10 OU
*Principal causa no desencadear hipercalemia, 15 ml/min em situao de
MUNDO: DM- nefropatia *HAS ( 85% dos casos) - USG: rins de tamanho abrupta da TFG. DM, ICC e desnutrio.
DIABTICA. 2 anti-hipertensivos de NORMAL ( 9- 12 cm) e
* Principal causa no escolha pra previnem a Relao cortico/medular 4-manuteno da Principais Mtodos
BRASIL: HAS- nefropatia evoluo da leso renal: preservada e proteinuria < 1,0 g/dia dialticos:
HIPERTENSIVA IECA ou BRA II + diurticos ecogenicidade preservada. * HEMODILISE:
tiazidicos ( TFG > 30) ou * Tratamento da Acidose * DILISE PERITONEAL
CLASSIFICAO de ala ( TFG < 30). Quais as causas de IRC Metablica
0: fatores de risco (+): Manter nveis pressricos com RIM de tamanho - Bicarbonato de Na
HAS; DM;; dislipidemia; < 130x 80 mmHg NORMAL ou O que deve suplementar
obesidade; idade > 60 AUMENTADO: * Tratamento da na DIETA do paciente com
anos; historia familiar; * ANEMIA NORMO- - amiloidose 1 ( Osteodistrofia Renal IRC em HEMODILISE?
tabagismo... NORMO: por da MIELOMA MULTIPLO) - Restrio de fosfato na Acido flico
TFG normal produo de - DM dieta
1: Leso renal com ERITROPOIETINA renal. - anemia falciforme - uso de quelante de Qual o mtodo de dilise +
microalbuminria (nl de - da renal policstica fosfato para TFG < 30 indicado para pacientes
30 a 300mg/dia) ou *SANGRAMENTO - nefropatia obstrutiva- ml/min: sais de Clcio ( com INSTABILIDADE
albuminria persistente. URMICO com Tempo de hidronefrose) carbonato de clcio 2,5- 20 HEMODINMICA,
1: TFG 90 ml/min sangramento - nefropatia por HIV g/dia 3x /dia. hipercatabolismo e
2: TFG entre 89-60 ml/min - esclerodermia Evitar quelante como hipervolemia?
3: TFG 59-30 ml/min * PERICARDITE: febre, dor hidrxido de alumnio, Hemodilise continua
4: TFG 29-15 ml/min pleurtico, atrito Quais os principais fatores mesmo ele sendo mais
gravemente reduzida pericardico. envolvidos na efetivo e leva a intoxicao Qual a VEIA DE ESCOLHA
5: TFG < 15 ml/min AGUDIZAO da IR? de pacientes com IRC, para acesso vascular
falncia renal * NEUROROPATIA - depleo de volume demncia, osteomalcia e central na hemodilise?
P/ calcular a TFG: utilizar a URMICA: ( encefalopatia; - HTA acelerada ou NO anemia refrataria. jugular interna D

139
formula do ClCr: polineuropatia) controlada - calcitriol Qual complicao mais
ClCr= (140-idade)x peso - ITU comum na confeco de
creatinina plasm x 72 *ALT. GI ( nuseas, - uropatia obstrutiva com * Tratamento da anemia: uma fistula arteriovenosa
Multiplicar o resultado vmitos, anorexia; halito clculos ou necrose de - reposio de Ferro ( deve para hemodilise?
qdo for sexo por 0,85 urmico) papila ser feita antes da Estenose do componente
- Drogas ( AINES; IECA; eritropoietina) venoso proximal.
* PADRO-OURO: * PALIDEZ CUTNEA; ouro, ATB, Ltio, - Eritropoetina
Clearance INULINA. equimoses, hematomas penicilamina) recombinante humana 50 Contraindicao
- radiocontraste a 100 U/Kg/sem ABSOLUTA da dilise
OBS: Quais so os *PRURITO URMICO ( - reativao da causa * manter a Hb alvo de 10- PERITONEAL?
MEDICAMENTOS NO melhora com a original 12 g/dl e Ht > 33% - Ausncia da integridade
causadores de dilise!) OBS: pacientes tratados do diafragma.
HIPERCALEMIA ( k)? *Quando devemos com eritropoiticos AVE - fibrose e obliterao da
- IECA * NEVE URMICA ( BIOPSIAR O RIM? e eventos cavidade abdominal por
- BRA II ( bloq. Dos concentrao de ureia no - rins de tamanho prximo tromboemblicos. cirurgia prvia
receptores de suor, aps evaporar fica do normal, onde outros - clearance peritoneal
angiotensina II) uma camada no p na exames menos invasivos * Tratamento para inadequado
- ESPIRONOLACTONA pele.) NO definiram o sangramento uremico:
- AINES diagnostico ou na suspeita Desmopressima
*OSTEODISTROFIA RENAL: de causa potencialmente Qual agente etiolgico de
Representada por: tratvel. PREPARAO P/ TERAPIA um paciente que evolui
A) Ostete fibrosa cstica: DE SUBSTITUIO RENAL com PERITONITE em uso
(tpica de hiperpara 2) : Indicada para estagio V ( de DILISE PERITONEAL(
dos osteoclastos com TFG < 15 ml/min), incidncia de 20-80%)?
da reabsoro ssea e da devendo ser preparado a * S. coagulase negativo (
deposio de colgeno. partir do estagio IV ( TFG epidermidis)
P PTH e Calcitriol 20-25 ml/min) * S. aureus
e Ca. * o melhor mtodo o
RX: TRANSPLANTE RENAL, Qual ATB usar em uma
-crnio em sal e mas a maioria dos PERITONITE 2 INSF.
pimenta pacientes necessitam de RENAL?
- reabsoro subperiosteal dilise durante algum - Cefitriaxone e
das falanges da mo ( perodo ate o transplante. metronidazol.
achado + tpico) - fazer coleta de cultura

140
- cistos sseos e tumores
marrons de ossos longos-
OSTEOCLASTOMA
- coluna Rugger Jersey
- osteoporose e fraturas
patolgica e dor ssea.
OBS: stio sseo que
apresenta > perda mineral
a poro distal do radio.
- Diagnstico:
exames inicias: dosagem * Manifestaes da SX.
de P; Ca e PTH URMICA que NO
Padro-ouro: biopsia responde a DILISE:
ssea. - anemia
- osteodistrofia renal
B) Osteomalcia: - distrbios do CCIO e
Causada por: FOSFATO
* VIT. D Ca e P e - prurido urmico
FA - dislipdemia
* toxidade de alumnio: - hipercatabolismo com
um quelante do P ( leva a desnutrio
P) proteicocalrica
RX: - depresso imunolgica
- osteopenia generalizada com predisposio a
- adelgaamento do crtex infeces.
linhas de pseudofraturas - aterosclerose acelerada
(zonas de Looser)
principalmente no fmur e
quadril.

C) Doena ssea
Adinmica: tpico de
paciente com IRC
avanada que recebe

141
tratamento adequado,
mantendo seu PTH
normal, mas com o
hiperparatireoidismo
controlado a tendncia
que a uremia afete o
tecido sseo reduzindo
seu metabolismo.

142
SINDROMES FEBRIS

DENGUE EPIDEMIO- FISIOPATO CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- a mais importante - 1 caso documentado DENGUE CLASSICA EXAMES INESPECIFICOS - NOTIFICAR TODOS OS
ARBOVIROSE do planeta clinico laboratorialmente - febre, inicio abrupto - hemograma completo e CASOS SUSPEITOS DE
no BRA foi 1981. - cefaleia, mialgia, dosagem de albumina DENGUE!
- AGENTE CAUSADOR: artralgia, anorexia, dor - CASOS GRAVE DE
arbovirus, do gnero - 1 EPIDEMIA: 1986 no RJ retro-orbital, nuseas, EXAMES ESPECIFICOS DENGUE NOTIFICADO
FLAVIVIRUS vmitos -1 SEMANA: -isolamento DENTRO DE 24 HRS.
4 sorotipos: DEN 1, 2, 3, 4. - REGIAO + AFETADA: - exantema: tipo maculo- viral (PADRAO OURO) CLASSIFICAAO DE RISCO
* + freq: DEN 1 SUDESTE papular na face, tronco, coleta de sangue nos 1 5 GUPO A:
* + grave: DEN 2 - ndices de infestao no ocorre em muitos casos no dias - sem alterao
devem ser superior a 1% 1 dia da doena. - antgeno NS1 - prova de lao
- AGENTE TRASMISSOR para preveno da - prurido ( nos 1 3 dias- marcador - ausncia de hemorragias
(VETOR): FMIA do dengue, de 5% j - pode ter petequias, da infeco aguda ativa) e comorbidade
mosquito AEDES AEGYPTI ( previnem as epidemias de epistaxis, gengivo e - TTO: AMBULATOREAL
Tb transmite a febre febre amarela. metrorragia- - APS 6 DIA: - *volume de liquido (80ml/
amarela urbana) manifestaes SOROLOGIA PARA kg/ dia VO (1/3 SRO + 2/3
- PERIODO DE VIREMIA no A pessoa pode ter ate 4 hemorrgicas. DENGUE MAC- ELISA liquido)
homem: 1 dia antes da dengues da vida, cada vez - durao: 5 a 7 dias. (IgM)- mtodo de escolha *ANTITERMICO: dipirona e
febre, at o 6 dia da com um sorotipo OBS: nas crianas o inicio na rotina. ( permanecem paracetamol
doena. Este o perodo diferente. da doena pode passar elevados ate 30-90 dias) * ANTIEMETICO: plasil ou
de transmissibilidade da A infeco por um desapercebido e as bromoprida
doena intrnseca no ser sorotipo confere manifestaes da dengue QUANDO SOLICITAR * ANTIPRURIGINOSO:
humano, onde a imunidade ao sorotipo aparecem j como EXAME? dexclorfeniramina,
transmisso do ser especifico e adquire quadros graves. -perodo NO epidmico: loratadina
humano para o mosquito imunidade cruzada para TODOS os pacientes *ASS CONTRAINDICADO
ocorre quando houver a TEMPORARIA para os LABORATORIO: suspeitos!!
presena do vrus no demais sorotipos. - LEUCOPENIA com - perodo epidmico: para GRUPO B:
sangue humano, chamado LINFOCITOSE grupo B, C, D, ou seja - Prioridade no urgente
perodo de viremia. FEBRE HEMORRAGICA DA - plaquetas leve (> casos graves, duvidosos, - ausncia de sinais de
DENGUE: 100.000) situaes especiais ( alarme
-HOSPEDEIRO: homem Infeces sequenciais por - TGO lactantes, gestante e - prova de lao +
(principal) e mosquito. diferentes sorotipos de portadores de - paciente com

143
- HABITO DO MOSQUITO: vrus da dengue, aps um CASOS CONFIRMADOS da comorbidades) comorbidade, gestante, <
diurno e vespertino perodo de 3 m a 5 anos. dengue clssica: Grupo B: homograma 2 anos, > 65 anos
* A reintroduo do Ser confirmado completo obrigatrio -TTO:- deixar o paciente
sorotipo 4 em 2010 no laboratorialmente ou Grupo C e D: hemograma em OBSERVAO :
Brasil uma preocupao durante uma epidemia completo e sorologia/ HIDRATA e pede
** de acordo ao MS a devido a susceptibilidade pode ser confirmado isolamento viral HEMATOCRITO
DENGUE e a FEBRE da populao ao sorotipo atravs de critrios clinico obrigatrio. - 10% do hematocrito(
AMARELA so doenas 4 e ao > risco de epidemiolgico. C>38%, M>44%, H>50%) =
RE- EMERGENTE, e tem desenvolver complicaes TTO: supervisionado oral
preocupado as com a febre hemorrgica (80ml/kg/dia, sendo 1/3
autoridades devido ao da dengue. FEBRE HEMORRAGICA DA de SRO) ou parenteral ( SF
risco potencial de ** crianas com menos de DENGUE ou RINGER LACTATO
reurbanizao da febre 1 ano de idade podem Presena obrigatria de OBS: 40ml/kg em 4 horas.)
amarela, relacionada ao adquirir passivamente HEMOCONCENTRAO ( + -paciente em uso de ASS e - hematocrito normal=
vetor da dengue. anticorpos antidengue da importante) E CLOPIDOGREL indica tratar igual grupo A
me durante a gestao e, PAQUETOPENIA transfuso de plaquetas
NO EXISTE VACINAS OU uma infeco primaria - agravamento do quadro - paciente em uso de ** surgimento de sinais de
DROGAS ANTIVIRAIS pelo mesmo vrus , pode no 3, 4 dia, com WARFARIN com alarme, ou hematocrito
CONTRA DENGUE! produzir a forma desaparecimento da febre sangramento grave- indica mesmo com hidratao
O NICO PONTO hemorragia da doena. e com manifestaes administrao de plasma adequada ou paciente
VULNERAVEL NA CADEIA OBS: nas crianas a forma hemorrgicas e colapso fresco congelado. com PLAQUETOPENIA <
EPIDEMIOLOGICA O hemorrgica (grave) circulatrio choque ( 20.000= INTERNAAO.
MOSQUITO! ocorreria pelo mesmo da permeabilidade capilar
sorotipo que infectou a e hemoconcentrao e GRUPO C
me e NO a um NOVO falncia circulatria) - urgncia, atendimento o
sorotipo como ocorre no mais rpido possvel
adulto. CONFIRMAO DE FHD: SINAIS DE ALARME:
- 20% HEMATOCRITO a) dor abd. Intensa
ou sua de 20% aps o tto b) vmitos persistente
- PLAQUETAS < 100.000 c) hipo tenso postural
- LEUCOPENIA d) hepatomegalia
- PROVA DO LAO + e) sangra// de mucosa
- presena de DERRAME f) somolencia ou irritabili//
PLEURAL, ASCITE, g) diureses<1,5ml/kg/h

144
HIPOPROTEINEMIA. h) hipotermia
- febre com durao de 7 i) hematocrito
dias j) plaquetas
l) desconforto resp
PROVA DE LAO: -TTO:- INTERNAO min
- obrigatria em TODOS os 48 hrs
pacientes *fase de expanso:
- avalia a FRAGILIDADE 20ml/kg/ em 2 hras IV com
CAPILAR SF ou RL
- A prova realizada com - reavaliao do
esfignomanometro. hematocrito
- 2,5 x2,5 * dose de manuteno:
- ADULTO 5 min: 20 ou + 25ml/kg/ em 6 hras
petequias. -se melhora 25ml/kg/ cada
-CRIANA 3 min: 10 ou + 8 hras sendo 1/3 de SF e
2/3 de glicosado
DENGUE COMPLICADA - se NO melhorar
Todo caso que evolui para conduzir ao grupo D.
forma grave, mas NO
apresenta TODOS os GRUPO D
critrios de FHD SINAIS DE CHOQUE:
- alt. Neurolgica hipotenso, pulso fino e
- disf. Cardiorrespiratria rpido, enchimento capilar
- insf. Heptica lento, extremidades frias,
- hemorragia digestiva cianose.
- derrame cavitario - TTO: UTI
- paquetas < 20.000 * fase de expanso
- leucopenia < 1000 rpida:
20ml/kg passar em 20 min
OBS: A principal de morte IV, pode repetir ate 3 X
se deve a - reavaliar hematocrito em
homoconcentrao e 2 horas
CHOQUE HIPOVOLMICO. - se melhorar, fazer a fase
de expanso do GRUPO C.

145
FEBRE AMARELA EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
Doena do interior do FA URBANA: - assintomticas 90% ALTERAAO NOTIFICAO
pais. - NO existe FA URBANA - formas grave 10% = LABORATOREAL: COMPULSORIA
- AGENTE CAUSADOR: no BRASIL desde 1942!!! TRIADE DE DISFUNO - s nas formas graves
arbovirus da famlia - mas mesmo assim o risco HEPATORRENAL: - TRATAMENTO DE
FLAVIVIRUS de reurbanizao da 1- ICTERICIA DIAGNOSTICO: SUPORTE
doena existe. 2- OLIGURIA - apartir 6 dia= MAC
- AGENTE TRANSMISSOR: HOSPEDEIRO: Homem 3-HEMATEMESE ELISA IgM PREVENO:
FA URBANA: aedes * LETALIDADE ALTISSIMA - vacina aos 9 meses e
aegypti FA SILVESTRE: 50% depois de 10 em 10 anos
FA SILVESTRE: - ativa nas zonas tropicais 1 FASE perodo de FISIOPATOLOGIA: para todos moradores de
haemagogus janthinomys - Homens com + de 15 infeco( VIREMIA): - A DOENA confere rea endmica, ou
anos que entraram na Febre, cefaleia de inicio IMUNIDADE ATIVA turistas, caminhoneiros, ,
- RESERVATORIO: mata abrupto, nuseas, NATURAL garimpeiros.
mosquito - no vacinados q residem vmitos, epistaxe, ictercia - a VACINA confere
prximos aos ambientes - SINAL DE FAGET: IMUNIDADE ATIVA - Fazer 10 dias antes a
- PERIODO DE VIREMIA: 1 silvestres. desproporo PULSO/ T ARTIFICIAL vacina se for viajar para
dia antes do inicio dos - turistas 2 FASE- perodo - LACTANTES ATE 6 MESES reas endmicas.
sintomas ate 3 , 4 dia da - Em intervalos cclicos de toxemico: TEM IMUNIDADE PASSIVA - nas epidemias
doena. 5 a 7 anos, a FA silvestre Formas + graves: NATURAL de mes recomenda-se a vacinao
pode aparecer em surtos, reaparecimento da febre, imunes. acima de 6 meses.
- PERIODO DE consequentes a epidemias diarreia, vmitos ( borra
INCUBAAO NO HOMEM: em macacos de caf) **Manifestaes
3- 6 dias. HOSPEDEIRO- macaco - insuficincia hemorrgicas so + freq.
hepatorrenal ( ictercia, Na febre amarela.
- ocorre + nos meses de - > frequncia da doena oliguria, anuria,
janeiro a abril!. nos meses de janeiro a albuminuria, hemorrgias)
abril. - prostrao
O acometimento - desidratao
epidemiolgico mais - morte no 6 -7 dia do
relevante em relao a FA inicio dos sintomas,
no Brasil o da rea de raramente aps 10 dias,
transio em direo a quando parte dos doentes
costa atlntica. evoluem para cura .

146
MALARIA EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA CLINICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma doena febril Regio de > risco no BRA? - no homem tem 2 ciclos : P. VIVAX e FALCIPARUM= - NOTIFICAO
aguda, causada por um Regio NORTE 99%- 1- heptico FEBRE TER ( 2 dias sem COMPULSORIA
PROTOZOARIO do gnero Amazonas, Amap, Acre, 2- eritrocitrio febre e no 3 dia com
Plasmodium e Roraima, Rondnia, Par febre, mais 2 dias sem VIVAX= cloroquina +
transmitida por um - Onde ocorrem as fases febre e no 3 dia sem PRIMAquina ( contra-
mosquito. - transmisso atravs da do ciclo evolutivo? febre...) indicada em grvidas,
picada da FMEA do * CICLO ASSEXUADO: No P. MALARIE= FEBRE devido ao risco de
- AGENTE CAUSADOR: mosquito anopheles hepatocito humano ( QUART (cada 72 hrs) homolise)
- P.VIVAX (+ comum 90%) - vetores so + abundantes ocorre a 1 multiplicao pode ocorrer SX. Nefrotica
- P.FALCIPARUM ( + grave nos horrios no homem) e hemcias ( nefropatia) FACIPARUM= clindamicina
e + LETAL- porque tem crepusculares (ao OBS: os gametas so - FEBRE ALTA ( 40), + artesunato
capacidade de invadir entardecer e ao formados no homem e calafrios, sudorese
hemcias de qualquer amanhecer) ingeridos pelo mosquito. profunda, cefaleia que PREVENO:
idade) * CICLO SEXUADO: no ocorrem em padres ** NO existe vacina com
- P.MALARIE ( pode causar O P.VVAX e P. OVALE, so mosquito cclicos + ANEMIA resultados satisfatrios
nefropatia) capazes de formar os hemoltica (ictercia, **no se indica
hipnozoitas, que so esplenomegalia de quimioprofilaxia para
- AGENTE TRANSMISSOR- formas latentes no fgado ALTERAES GRAVE DA GRANDE MONTA) viajantes em territrio
VETOR: mosquito- e responsveis pela MALARIA ? - hipoglicemia nacional, exceto se o
Anopheles Darlingi, RECAIDAS TARDIAS. - malria cerebral - hiperlactato= acidose viajante for pra regio de
infectada pelo plasmodiun - hipoglicemia lacta alto risco de FALCIPARUM
* vetores da malaria so MALRIA CRNICA ou - acidose ltica DIAGNOSTICO: na Amaznia, 1 semana
conhecidos como: INFECO RECORRENTE ? - edema pulmonar no - parasitolgico= GOTA antes, ate 4 semanas aps
carapan; murioca; - caracterizada por cardiognico ESPESSA abandonar a rea de risco.
sovela; mosquito prego e esplenomegalia de - insf. Renal SINAIS DE MAL (MEFLOQUINA)
bicudo. GRANDE MONTA - disfuno heptica PROGNOSTICO : * Medidas como uso de
- hipergamaglobulinemia Prostrao, alt. Da repelentes, roupas
- RESERVATORIO: homem com inverso do padro conscincia, dispneia, compridas e mosquiteiro;
exclusivamente. albumina/ globulina e hiperventilao, devem ser recomendadas
pancitopenia. convulso, hipotenso e a todos viajantes para
choque, oliguria, reas de alto risco.
hemorragia, ictercia,
hiperpirexia.

147
LEISHMANIOSE VESCERAL EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
CO
* Leishmaniose visceral * CRIANAS DA ZONA Infeco assintomtica ( > - PARASITOLOGICO- NOTIFICAO
ou CALAZAR: quando o RURAL: A grande maioria parte) identificar o parasita ( COMPULSORIA
parasita invade o sistema acontece em < 10 anos . No tem manifestaes forma amastigota) ( o + Ces com LV tem que ser
reticuloendotelial. At os 5 anos em ambos clinicas, mas o diagnostico UTILIZADO, e de ESCOLHA notificado e sacrificado!
os sexos, e a partir dessa sorolgico e para forma visceral! ) :
- AGENTE CAUSADOR da idade predomina sexo intradermorreao de - aspirado da Medula - ANTIMONIAL
visceral: protozorios do masculino. MONTENEGRO + NO ssea - MIELOGRAMA ( + PENTAVALENTE : a
gnero leishmania- L. - doena GRAVE, que no deve ser NOTIFICADO e USADO) droga de escolha, mas no
CHAGASI. tratada evolui pra bito NO deve receber TTO - puno esplnica - o + a melhor ( lembrar da
em mais de 90% dos especifico. SENSVEL, porem da toxidade cardaca) x 20
- AGENTE TRANSMISSOR pacientes. muitas complicaes! dias.
ou VETOR: flebotomineos - no BRA a LV uma SINTOMTICO:
( mosquito palha e doena endmica, - Febre PROLONGADA em - METODO SOROLOGICO- - ANFOTERICINA B- x 14 a
birigui)- Lutzomyia principalmente no picos , mal-estar, anorexia, pesquisa de anticorpos 20 dias: a melhor droga,
longipalpis e a Lutzomyia nordeste. perda ponderal, petequias contra leishmania, atravs: mas s ta indicado para:
cruzi. ( pela plaquetopenia) imunofluorescencia * gestantes
* tem atividade PERIODO DE INCUBAO: - micropoliadenopatia indireta ou * transplantados
CREPUSCULAR e Homem: 10 dias a 24 generalizada ( predomnio ( ELISA rK39) (especficos * HIV +
NOTURNA. MESES cervical) e sensibilidade) * Insf. Renal
* no ocorre transmisso Co:3 meses a vrios anos - * casos graves :
direta, pessoa-pessoa! explenomegalia- de TESTE DE MONTENEGRO ( < 6 meses e > 65 anos
* As crianas e GRANDE MONTA! teste da hipersensibilidade Desnutrio grave
- RESERVATORIO imunocomprometidos so - hepatomegalia tardia) Comorbidade
* rea urbana: CO + suscetvel ao - resultado POSITIVO para Ictercia e hemorragia
* rea silvestre: RAPOSAS desenvolvimento da OBS: criana com febre + infeco assintomticas e Anasarca
e MARSUPIAIS doena clinica. desnutrio + nas formas CUTNEAS da Toxemia
esplenomegalia de grande Leishmaniose.
OBS: LV pode ser uma monta pensar em - resultado NEGATIVO A droga mais usada a
infeco oportunista nos CALAZAR! para forma deoxicolato de
pacientes com HIV, clssica de leishmaniose anfotericina B, mas para
* Leishmaniose geralmente com contagem LABORATORIO: VISCERAL (CALAZAR); - o transplantados, IR,
tegumentar: infeco que CD4 + baixa (<200). -PANCITOPENIA resultado geralmente ser historia de toxidade ao

148
se limita a pele, ou O MS recomenda que seja * anemia normo- normo ( negativo devido a deoxicolato, usar a
compromete a mucosa oferecida sorologia pra Hb) imunidade celular, anfotericina B lipossomal
nasal , orofarngea. Ulcera HIV em todos os pacientes * plaquetopenia costuma de positivar entre ( tem < toxidade).
com bordas bem definidas com diagnostico de * leucopenia c/ 6 meses a 3 anos aps o
e fundo necrtico. DIAG: leishimaniose. neutropenia E TTO, com o *causa Mg e K
identificao dos LINFOCITOS estabelecimento da
amastigotas no tecido ( CURIOSIDADES: * hipergamaglubulinemia imunidade.
exame direto) ou Quais outras Patologias c/ inverso do padro OBS: por isso com um
crescimento em cultura de que cursam com albumina/globulina teste + na ausncia de
promastigotas ( esplenomegalia? * transminases nl ou manifestaes clinicas,
indireto).Teste de M- malaria * VHS e PCR NO indica necessidade de
Montenegro ser (+). E- esquitosomose TTO.
GA- gaucher COMPLICAES
L- leishmaniose visceral - OMA
IA- neoplasia hematolgica - piodermites
- ITU
- Infeco respiratria
LEPTOSPIROSE RATO EPIDEMIO- FISIOPATO CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma doena aguda - + nos climas tropicais, no FORMA ANICTERICA QUAL O PRINCIPAL ALVO NOTIFICAO
febril, por uma Brasil a doena - 90% dos casos so na DA DOENA: COMPLUSORIA
esqiroqueta que tem o endmica e torna-se forma anictrica e auto- Endotlio vascular
rato como reservatrio. epidmicas em perodos limitada. LEVE/ PROFILAXIA:
* ARDE ESTE CONCEITO: chuvosos. - sintomas semelhantes a SUGESTIVOS: - Doxicilina ou
uma doena generalizada - acomete + sexo ( 29-49 GRIPE. - IRA com HIPOCALEMIA - amoxilina x 5 a 7 dias.
e sistmica, traduzida por anos) - FEBRE + SUFUSO - CPK OBS: a doxicilina no deve
VASCULITE INFECCIOSA. - + na regio SUDESTE- SP CONJUNTIVAL + - BD ser usada em crianas < 9
QUAIS SO AS CEFALEIA+ DOR NAS - leucocitose anos, gravidez e
- AGENTE CAUSADOR: ALTERAES RENAIS? PANTURRILHAS ( mialgia) portadores de nefropatias.
Leptospira interrogans ( - Nefrite intersticial ESPECIFICOS:
espiroqueta) aguda, e leso no tbulo FORMA CTERO- - Isolamento da bactria GRAVE:
contorcido proximal que HEMORRAGICO Leptospira, atravs: - penicilina G cristalina por
- RESERVATORIO: Rins dos causa da excreo de NA - aps 4 a 9 dias, aparece * sangue e liquor ( nos mnimo 7 dias, 1.5 milhes
ratos e o homem um e K ( HIPOCALEMIA) , ictercia rubinica e primeiros 10 dias) IV 6/6 h.
reservatrio acidental. oliguria. disfuno renal * urina ( a partir da 2 - dilise para Insf. Renal

149
ALTERAO PULMONAR: SX. DE WEIL= ictercia + semana)
COMO OCORRE O Causa hemorragia disfuno renal aguda OBS: no existe vacina
CONTATO? pulmonar macia, a com hipocalemia + - Mtodos sorolgicos:
Durante as enchentes, ou causa + comum de morte! ditese hemorrgica( - MICROAGLUTINAO- (
contato com lixo, esgoto ALTERAO NO FIGADO: hemorragia pulomonar). MAT): ttulos 1:400 ou
contaminado com urina Ictercia rubinica intensa - 1:800 confirma o
dos ratos. A gua o tom alaranjado na pele ( PRINCIPAL MECANISMO diagnostico. O teste
principal veiculo para BD) , no ocorre necrose DE LESO LEPTOSPIROSE? realizado a partir da 2
transmisso. hepatocelular, as Vasculite infecciosa, semana no inicio dos
aminotrasferases so secundaria a infeco sintomas ( PADRO-
PERIODO DE INCUBAO: pouco alteradas, o que sistmica. OURO)
Ate 4 semanas diferencia da hepatite viral - TESTE ELISA IgM
e febre amarela.

HANTAVIROSE EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


uma doena emergente - Regio Sul; Sudeste e OBS: no BRASIL s - Sorologia em IgM ELISA NOTIFICAO
que se manifesta desde a Centro-oeste, so encontra a forma ou identificao de COMPULSRIA
forma febril aguda, ate registrados os maiores cardiopulmonar ( SCPH): antgeno especifico de - tratamento de SUPORTE,
quadros pulmonares e nmeros de casos; a - fase de sintomas hantavrus ou PCR. no h tratamento
cardiovasculares . metade residem em reas inespecficos que dura 3-4 especifico.
AGENTE CAUSADOR: vrus rurais, relaciona com dias: febre, mialgia, mal LABORATRIO:
Hantavirus- Bunyaviridae. atividades agrcola e do estar, sintomas GI, e dor - do hematocrito; FISIOPATOLOGIA:
sexo . abdominal. plaquetas, leucocitose O hantavrus infecta a
RESERVATRIO: roedores - taxa de letalidade: 46,5% - fase cardiopulmonar: clulas endoteliais,
silvestres. So eliminados insf. Respiratria e choque MECANISMO DE determina uma capilarite,
pela urina, saliva e fezes. circulatrio ( DC + da TRANSMISSO: atravs de com extravasamento de
permeabilidade vascular inalao de partculas de liquido para os alvolos,
- fase diurtica com aerosol contaminada com leva a EDEMA PULMONAR
eliminao de lquidos fezes, saliva ou urina de no cardiognico,
acumulados. roedores silvestres, alem podendo evoluir para
- fase de cavalescencia do contato direto com SARA
este detritos

150
FEBRE TIFOIDE EPIDEMIO- FISIOPATO CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
Doena sistmica febril PERIODO DE INCUBAO: FASE BACTEREMICA 7-10 -PADRO-OURO: NOTIFICAAO
causada pela bactria 3 a 21 dias dias- MIELOCULTURA cultura COMPULSORIA
Salmonella tyhi e paratyhi - esta relacionado com as * febre (75% dos casos) da medula- ssea( +
condies de saneamento * Sinal de FAGET: sensvel 90%) ATB: CIPROFLOXACINA
-AGENTE CAUSADOR: bsico. dissociao pulso / T em - HEMOCULTURA- ate 2 por 10 dias ou
Salmonella tyhi e paratyhi < 50% dos casos semana CEFTRIAXONE
HOSPEDEIRO: homem * confuso mental - COPROCULTURA ( a
TRANSMISSO: fecal 2 SEMANA partir da 2 semana) OBS: Ministrio da Sade
oral, atravs de gua e OBS: PROTADOR * Hepato esplenomegalia - BIOPSIA DE PELE usa como 1 linha o :
alimentos contaminados ( CRONICO DE FT: ocorre * roseola tifica no abdome - BIOPSIA DA PLACA DE CLORAFENICOL X 10-14
leite e seus derivados, cerca 1 a 5%, e trax PAYER dias.
ostras, moluscos, Mais comum em 3 SEMANA - IMUNOLOGICO * casos graves: associar a
mexilhes.) MULHERES IDOSAS * eliminar a bactria pela dexametasona.
Elimina bactrias nas fezes bile intestino e fezes (
e na urina, mas NO contamina outra pessoa PROFILAXIA:
adoece mais. Geralmente atravs das fezes na 3 * VACINA
tem alterao da veicula semana. - pessoas sujeitas a
biliar. 7 dias aps o * ou a bactria pode voltar exposio excepcional,
tratamento se deve a recircular no corpo, como trabalhadores q
coletar 3 coproculturas inicio da DOR abdominal , entram em contato com
com intervalo de 1 ms se complicando de 10 a esgoto
entre elas. Caso positivo 15% com perfurao - para viajantes de reas
deve ser tratado intestinal ( Sinal de de alta endemicidade
novamente, agora com JOBERT +) ou sangramento - rea de incidncia
uma quinolona. digestivo. * MEDIDAS SANITARIAS e
TTO: ATB x 4 semanas + PESSOAIS.
colecistectomia.

151
DOENA DE LYME CLNICA TRATAMENTO
AGENTE CAUSADOR: Borrelia 3 estgios clnicos da doena: - DOXICILINA
Burdgorferi. * estagio 1- infeco localizada: ERITEMA MIGRATRIO
* estagio 2- infec. disseminada: anormalidades neurolgicas ou
RESERVATRIO cardacas
carrapato da espcie Ixodes * estagio 3- infec. persistente: ARTRITE ( 60% dos pacientes): artrite
scapularis. com episdio intermitente, principalmente de GRANDES
TRANSMISSO - VETOR: mordida articulaes .
do carrapato, com saliva
infectado. OBS:
SX. FEBRIL + ARTRITE
PERIODO DE INCUBAO: 3 a 32
dias

152
SNDROMES ICTRICAS ( bilirrubina total normal ate 1,2 mg/dl)- clinica aparece quando Bilirrubina > 2,5-3 mg/dl

da BILIRRUBINA INDIRETA ( normal ate 0,9 mg/dl) da BILIRRUBINA DIRETA ( normal ate 0,3 mg/dl)
CAUSAS: CAUSAS:
1) HEMLISE ( superproduo de BI) * da BD isolada Distrbios do metabolismo do bilirrubina ( SX.
2) da CAPTAO da BI pelo fgado * medicamentos ( De Dubin-Johnson e Rotor)
rinfampicina, probenecida)
* jejum prolongado * da BD + teste hepticos alterados TGP/TGO > 300 = LESO
* ICC, shunt porto-ssistmico HEPATOCELULAR
3) da CONJUGAO da BI pelo Fgado * Distrbios do FA > 4x do seu valor normal
metabolismo da bilirrubina ( SX. De Gilbert e Crigler-Najjar) e GGT ( 5- nucleotidase) = SX. COLESTATICA
* imaturidade do sistema
de conjugao ( recm-nascidos)

da BILIRRUBINA DIRETA

LESO HEPATOCELULAR

1- HEPATITES VIRAIS
- BD
- transminases > 1.000 - > 10 x do valor normal( TGP > TGO)
OBS: TGP (ALT) mais especifica do fgado e j a TGO (AST) pode ser encontrada no miocrdio, msculo e crebro.
- Padro- histopatolgico ( biopsia): padro PERIPORTAL com infiltrao MONONUCLEAR de linfcitos.
- FASE PRODRMICA ( dura dias de 2 a 7 dias): febre, mal estar, mialgias, artralgias, nuseas, vmitos
- FASE ICTRICA ( dura semanas 2 a 6 semanas) : dos sintomas inespecficos e da ictercia ( OBS: a ictercia esta
presente em apenas 30% dos casos); coluria, acolia fecal; dor em HD.
- FASE DE CONVALESCNCIA ( dura de 2 a 12 semanas): regresso clinico laboratorial.
- sinal de mau prognostico na hepatite viral aguda o alargamento do tempo de protrombina

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HEPATITE A HEPATITE B
- vrus RNA - o nico que vrus DNA
- perodo de incubao: 4 semanas ( 5 a 45 dias) - perodo de incubao : 8 a 12 semanas ( 30 dias a 6 meses)
- transmisso: FECAL-ORAL - transmisso: SEXUAL, perinatal ( vertical) e percutnea.
- epidemiologia: baixo nvel socioeconmico; no BRASIL - epidemiologia: alta endemicidade na regio amaznica
mais de 90% dos adultos j tiveram hepatite A em algum O vrus B esta mais associado ao Cncer!.
momento da vida( anti-HVA IgG + ) - manifestaes clinicas: 70% dos pacientes no desenvolvem a fase ictrica.
- idade: 5-14 anos - manifestaes EXTRA-HEPATICAS:
- manifestao clinica: > parte so assintomticos; na * Poliarterite Nodosa ( PAN)
maioria simula um gripe os sintomas so mais leves em * glomerulonefrite membranosa
crianas do que em adultos. Geralmente subclinica em * doena de Gianotti-Crosti
lactante. - DIAGNSTICO: marcadores sorolgicos:
- OBS: tem relao com SX. COLESTATICA * HBS Ag (+) 1 marcador que aparece, ainda no perodo de incubao, antes dos
- DIAGNSTICO: anti-HVA IgM sintomas significa que o paciente TEM o VIRUS.
- perodo de contagio: 2 semanas antes e ate 1 a 2 * anti- HBC (+) significa CONTATO com o vrus, j teve hepatite B ou ainda tem?
semanas do inicio da ictercia. - IgM: agudo- aparece junto com os sintomas e com o das
- NUNCA SE CRONIFICA!!! transminases.
- prognostico: excelente e no deixa sequelas. - IgG: crnica ou curada.
- preveno: * isolamento dos pacientes: de 7 a 15 dias * Anti- HBC ( - ) : NUNCA teve contato c/ vrus.
aps o surgimento da ictercia. OBS: o MS utiliza o marcador anti-HBC total como teste de triagem.
* lavar as mos antes de preparar alimentos * anti- HBS Aparece na fase de convalescncia quando ocorre queda das
e troca de fraldas. transminases, e negativao do HBS Ag. Indica se j curou ou no?
- pofilaxia: Anti-HBS (+ ) isolado vacina
* PR-EXPOSIO: Anti-HBS ( + ) e anti-HBC IgG (+ ) cura
< 1 ano: imunoglobulina ( Ig) OBS:
> 1 ano imunocompetente: vacina (2 doses) HBS Ag ( + ) x mais de 6 meses e anti- HBS ( - ) e de transminases = hepatite
> 1 ano imunocomprometido: vacina + Ig crnica.
OBS: o MS s disponibiliza vacina e apenas para grupos HBS Ag ( + ) e anti- HBS ( + ) = erro de laboratrio ou por escape
especiais. * HBeAg ( + ) significa que o vrus esta na fase de REPLICAO VIRAL
* PS- EXPOSIO: Ig ate 14 dias aps inicio dos sintomas - Mtodo mais sensvel: HBV-DNA
para < 1 ano ou imunodeprimidos ou portadores de - padro histopatolgico da biopsia: incluses em vidro- fosco ( esses depsitos s
doenas crnicas. so encontrados na forma crnica).
- Complicaes:
*hepatite FULMINANTE: ocorre com anti- HBC IgM altssimo e precoce.

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HEPATITE E * hepatite CRONICA: 90% dos RN se cronifica; 1 a 5% se cronifica em
igual hepatite A, a nica diferena que quando ocorre ADULTO.
em gestantes tem risco de 20% de evoluir para hepatite - tratamento:
fulminante. * a hepatite B aguda no se trata, somente em casos muito grave, tratar com
lamivudina ( 100 mg/dia)
HEPATITE C * dieta hipercalrica rica em carboidrato ( por isso que bom comer suspiro!!!)
- vrus RNA * suspenso da ingesto de lcool por mnimo 6 meses
- perodo de incubao: 7 semanas (15 a 160 dias) OBS: 90% dos adultos se cura!
- transmisso: DROGAS INJETVEIS e TRANSFUSO. - transmisso vertical ( perinatal) de mes HBsAg (+):
- a hepatite que mais se CRONIFICA ( 80 a 90%). * a chance de transmisso vertical depende do HBeAg, ou seja, me HBeAg (+) tem
- mais associada a CIRROSE ( 20 a 50%) 90% de chance de passar vrus para seu filho; e me HBeAg (-) de 10 a 15%.
- Manifestaes clinicas: 80% dos casos da hepatite C * Profilaxia: - imunoglobulina + vacina ate 12 hrs ps-parto no RN em 2 stios .
aguda so assintomticas. E sendo os assintomticos os que - no h indicao da via de parto: indicao obsttrica.
mais tem chance de se cronificar. - aleitamento materno NO esta contraindicado.
*A ictercia rara. - Profilaxia PR- EXPOSIO:
* sintomas mais comuns a fadiga. * vacina ( 3 doses 0-1-6), indicao:
- associao com anti-LKM1, que normalmente - RN ou < 20 anos
encontrado na hepatite autoimune. - comunicante sexual
- Manifestaes Extra-hepaticas: - profissional da sade, do sexo, caminhoneiro; manicure, podlogos, militares;
* CRIOGLOBULINEMIA indgenas
- Diagnostico: sorologia anti-HCV (+) + - gestante a partir do 1 T
HCV RNA ( PCR) teste qualitativo - vrus C + ; HIV +
- Complicaes: - portadores de doena crnica ; doadores de rgos.
* hepatite CRONICA ( 80-90%) * Esquemas especiais com 4 doses ( 0-1-2-6):
* crioglobulinemia - prematuros; < 2 kg; imunodeprimidos; renais crnicos.
- Tratamento: OBS: se der anti-HBS(-) aps 3 doses da vacina, se deve refazer o esquema vacinal,
nica forma de hepatite aguda que se trata e se continuar dando anti-HBS (-), deve ser considerado no respondedores e
especificamente. suscetveis em caso de exposio.
- tem que fazer biopsia heptica para iniciar o tratamento - Profilaxia PS-EXPOSIO:
- 2 esquemas de tratamento: IFN convencional isolado por * imunoglobulina + vacina ate 14 dias: esta indicado para os NO vacinados: me
6 meses ou IFN em doses mais baixas + ribavirina por 6 HBsAg +; comunicante sexual de casos agudos; vitima de abuso sexual; vitima de
meses. acidente com material biolgico +. E para os previamente vacinados esta indicado
* contraindicao ao tratamento: sinais de insuficincia imunoglobulina para os imunodeprimidos aps exposio de risco.
heptica, porque a ribavirina causa hemlise.

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- Avaliar a resposta ao tratamento: HCV-RNA ira se HEPATITE D
negativar. - um vrus RNA incompleto formado pelo antgeno S do vrus B.
- Preveno: * COINFECO HBV-HDV: hepatite B e D AGUDA. NO risco de cronificar.
No h vacina ou imunoglobulina. * SUPERINFECO HBV-HDV: hepatite B CRONICA + hepatite D. Aumenta o
- medidas gerais de proteo: usar seringas e agulhas Risco de 20% de hepatite fulminante e risco de cirrose.
descartveis. OBS: a superinfeco tem pior prognostico que a coinfeco.
- NO existe medidas profilticas para transmisso vertical - diagnostico: anti-HDV (+) + HBsAg (+)
do vrus C e nem rastreio pr- natal OBS: s h hepatite D se o HBsAg for positivo!
OBS: alguns casos de hepatite D so anti-LKM-3 positivos.

2- HEPATITE ALCOLICA

HEPATITE ALCOLICA FATORES DE RISCO CLINICA LABORATRIO TRATAMENTO


LESO PELO ALCOOL: - sexo BEBEDOR CRNICO das transminases ( - abstinncia alcolica.
* esteatose: 90-100% - hepatite C crnica- + TGOoooo 2 x > TGP) em Tratar a sx. De abstinncia
* hepatite alcolica: 10- polimorfismo gentico - ictercia ( BD); febre; geral < 400 com benzodiazepnicos.
20% - obesos dor abdominal; anorexia . - reposio de lquidos
* cirrose: 1-6% - quantidade e durao da BIOPSIA: - reposio de vitaminas
OBS: a mortalidade da ingesto alcolica O lcool leva a - Padro histopatolgico: - corticoides: predinisona (
hepatite alcolica em 6 *40-80 g/dia p/ remodelamento heptico, necrose leso 32 mg/dia x 4 semanas)
meses de 40%. * 20-40 g/dia p/ e lipognese ( formao CENTROLOBULAR - terapia nutricional
OBS: menos de 1/3 dos de depsitos de gordura). - corpsculos de Mallory - encaminhar a programas
etilistas desenvolvem OBS: as mulheres - leucocitose anti alcolismo.
hepatite alcolica. apresentam mais OBS: as leses hepticas NEUTROFILICA OBS: no so candidatos
susceptibilidade leso da hepatite alcolica so imediatos a transplantes.
O termo hepatite alcolica heptica alcolica quando REVERSIVEIS. OBS: a dosagem de GGT * Critrio para indicao
usado para descrever as comparadas ao homem. usada como teste de de tratamento com
manifestaes clinicas triagem para monitorizar a corticoide a FD ( funo
agudas da doena abstinncia alcolica, pois discriminativa, com
heptica alcolica. ela pode ser usada como resultado sendo > que 32);
indicador sensvel do excessao paciente com
abuso de bebidas encefalopatia o corticoide
alcolicas. esta indicado FD < 32

156
3- HEPATITE MEDICAMENTOSA

HEPATITE MEDICAMENTOSA DIAGNSTICO TRATAMENTO CASOS ESPECIAIS


PRINCIPAIS TIPOS DE LESES: - exposio ao medicamento - suspenso do medicamento e * PARACETAMOL
1- hepatocelular: paracetamol ( - TGO/ TGP/ FA e GGT tratamento sintomtico. Sua relao com a hepatite dose
acetaminofeno), halotano, - melhora do quadro clinico aps dependente, so necessrios de
isoniazida, fenitoina, AINEs. suspenso da droga. OBS: o paracetamol causa leso 10 a 15g /dia para gerar sintomas
2- colesttica: ACO, eritromicina, de maneira previsvel e ( dose mxima recomendada
amoxilina/clavulanato, dependente da dose ( dose- 4g/dia).
rinfamicina. dependente) Ocorre das aminotransferases
3- induo de esteatose: podendo chegar a 30.000.
amiodarona, tetraciclina, O tratamento feito com
zidovudina. lavagem gstrica e N-
acetilcisteina nas primeiras 24/36
hrs.

4 HEPATITE ISQUMICA E CONGESTIVA

HEPATITE ISQUMICA HEPATITE CONGESTIVA


*Fisiopatologia: necrose tecidual heptica por do aporte sanguneo, * Fisiopatologia: congesto venosa sistmica, principalmente de
ocorre em casos de instabilidade hemodinmica ( choque). origem cardaca.
* diagnostico: paciente grave + transitrio de aminotransferases e * clinica: turgencia jugular; edema MMII; hepatomegalia; pulso
LDH heptico; refluxo hepatojugular; ascite e ictercia.
* Padro-histopatologico: necrose centrolobular. * Patologia: fgado em NOZ-MOSCADA e necrose hemorrgica
* tratamento: recuperar o mais rpido os parmetros hemodinmicos. centrolobular.

5- HEPATITE FULMINANTE- Insuficincia heptica aguda.

HEPATITE FULMINANTE ETIOLOGIA QUADRO CLINICO LABORATRIO TRATAMENTO


a instalao de sinais e * EUA e Reino Unido: Quadro de hepatite aguda * alargamento do tempo - o paciente deve ir para
sintomas de insuficincia intoxicao por clssica que evolui de protombina e fator V UTI e o centro de
heptica grave, com INR paracetamol subitamente para para nveis < 50% do transplante deve ser
1,5 e algum grau de * demais regies: vrus da encefalopatia , edema normal. contatados.

157
encefalopatia, num hepatite B ( risco de 1% cerebral com hipertenso * INR > 1,5 - o transplante a nica
paciente sem doena de causar HF) e intracraniana, * bilirrubina > 18 esperana de vida porem
heptica previa, no superinfeco B+D. coagulopatia com * queda abrupta das 20% dos casos h uma
perodo de ate 8 * vrus hepatite A: risco de hemorragia; SX. transaminases recuperao espontnea
SEMANAS do inicio dos 0,3% de causar HF. Hepatorrenal ( oliguria no * elevao da amnia sem deixar sequelas.
sintomas. * doena de Wilson responsiva a volume; (NH3) srica - terapia de suporte com
* esteatose heptica da elevao da creatinina * hipoglicemia controle da PIC; tratar a
gravidez sem aumento da ureia e * azotemia encefalopatia heptica
- + frequente em usurios sdio urinrio baixo) com lactulose,
de drogas endovenosas, metronidazol, flumazenil;
idosos e hepatopatias. dilise; reposio glicemia
( manter glicemia > 65
mg/dl); reposio de
plasma fresco.
QUANDO INDICAR
TRANSPLANTE HEPATICO?
* paciente em uso de
paracetamol:
- PH < 7,3
- INR > 6,5
- creatinina > 3,4
* paciente que no usa
paracetamol:
INR > 6,5 ou 3 dos critrios
abaixo:
- idade < 10 ou > 40
- etiologia: hepatites
- INR > 3,5
- bilirrubina > 17,6
- instalao de
encefalopatia > 7 dias aps
inicio da ictercia.

158
SX. COLESTTICA

COLELITASE FATORES DE RISCO CLNICA TRATAMENTO COMPLICAES


Presena de calculo na - idade avanada ( - > parte so - TRATAMENTO P/ As principais complicaes
vescula biliar. principal) assintomticos (85%), os COLELITIASE so decorrentes da
TIPOS DE CLCULO - sexo feminino sintomas aparecem em ASSINTOMTICA: migrao do calculo para o
1- de colesterol (80%)- so - gravidez 1/3 dos casos. conservador. ducto cstico ou coldoco.
radiotrasnparentes ( no - ACO ( o estrognio a -DOR BILIAR sbita de * migrao para o ducto
aparecem no RX), pois no excreo de colesterol) moderada a forte - INDICAO P/ QX: cstico:
contem clcio em sua - obesidade intensidade que dura at( colelitase SINTOMTICA- - colecistite aguda
formao. So clculos - nutrio PARENTERAL < 6 HORAS ); do tipo COLECISTECTOMIA - hidropsia de vescula
ricos em colesterol e - perda ponderal rpida; aperto, localizada no HD LAPAROSCPICA. - sx. De mirizzi
pobres em sais biliares. cirurgia baritrica ( ou epigstrio, que irradia
2- pigmentados pretos operao de Capella) para ESCAPULA ou REGRA DE EXCEO para * migrao para o
(15-20%)- calculo de - dieta gordurosa OMBRO DIREITO, OPERAR colelitase coldoco:
bilirrubinato de clcio, so - doena de Crohn com geralmente precipitada ASSINTOMTICA: - coledocolitase
radiopacos, PEQUENOS e resseco do leo terminal por alimentao - vescula em porcelana - colangite
MULTIPLOS e sua ( leva a da absoro de gordurosa. - plipo de alto risco ( - pancreatite biliar
formao ocorre por sais biliares e intensa OBS: a dor no dura mais idade > 60 anos, > 1 cm,
hemlise crnica e da diarreia secretora- se trata do que 6 horas, pq ocorre crescimento documentado OBS: a prevalncia de
bilirrubina indireta que se com colestiramina) uma obstruo transitria pela USG seriada) calculo biliar na populao
liga ao clcio que sero - hipomotilidade da do ducto cstico pelo colecistectomia ABERTA adulta de 10 a 20%.
formados na vescula vescula calculo. Neste momento - calculo > 3 cm
biliar. - hemlise crnica ( ocorre uma contrao - vescula com anomalia
3- pigmentados castanhos anemia falciforme, vigorosa da musculatura congnita
( < 5%)- so os nicos esferocitose, talassemias) da vescula para tentar
clculos formados FORA - cirrose heptica expulsar o calculo. TERAPIA
da vescula, ser formado - fibrose cstica - NUSEA, VMITOS MEDICAMENTOSA:
no interior dos ductos. So - estase biliar - PLENITUDE PS- - acido ursodesoxiclico ,
clculos de tamanho - doena de caroli ( PRANDIAL indicado para:
GRANDE e bastante mltiplos cistos intra- * clculos de colesterol
FRIAVEL, so formados hepticos) * DIAGNSTICO: * < 1 cm
depende da bile esta - colangite bacteriana *PADRO-OURO: USG * com vescula
infectada por bactrias. crnica + parasitose abdominal funcionante.

159
- drogas: CEFTRIAXONE,
octreotide.

COLECISTITE AGUDA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAES


Inflamao aguda da * FEBRE * 1 INICIAL : USG Colecistite aguda Causa De 10 a 20% dos pacientes
vescula biliar, causada por * DOR ABDOMINAL QSD abdominal. clssica de abdome evoluem com graves
um calculo impactado no > 6 HORAS inicio a dor - espessamento da parede AGUDO CIRURGICO! complicaes:
ducto cstico. mal localizada ( dor da vescula > 4mm * TRATAMENTO INCIAL: 1)- EMPIEMA DE
A vescula cheia de bile e visceral), depois se torna - distenso da vescula - ATB venosa( cefalos.3 G VESCULA- deve ser
clculos e com um deles localizada ( dor somtica) - calculo impactado + metronidazol) operado precocemente
encravado no cstico, que irradia para escapula e - sinal de Murphy - hidratao venosa pelo risco de sepse
levara a um efeito ombro D. ultrassonografico ( pelo - analgsico ( evitar abdominal.
irritativo dos clculos que * MASSA DOLOROSA e toque do transdutor morfina- usar AINE, 2) GANGRENA +
faz com que libere uma SINAL DE MURPHY + : dor * exame MAIS indicado: meperidina) PERFURAO: leva a:
enzima ( fosfolipase A) que a palpao do ponto USG abdominal - dieta 0 - Abscesso sub-heptico
ira converter a lectina da cstico durante a * PADRO- OURO: * TRATAMENTO - Peritonite generalizada
bile em lisolecitina, que inspirao profunda. Sinal CINTILOGRAFIA DEFINITIVO: - fistula colecisto-entrica
um potente irritante (+) quando o paciente para * COLECISTECTOMIA 3)- COLECISTITE
qumico. Esta substancia de respirar subitamente VIDEOLAPAROSCOPICA. ENFISEMATOSA: forma
o grande vilo da pela dor. SX. DE MIRIZZI Sempre indicada!!! GRAVE de colecistite
colecistite aguda. Obstruo extrnseca do - momento ideal: 24 a 72 aguda mais comum em
OBS: NO TEM ICTERCIA ducto heptico comum horas do inicio dos DIABTICOS IDOSOS.
QUAL MECANISMO DA Pois o calculo esta por um calculo sintomas. Causada pelo Clostridium
INFLAMAO? impactado no cstico e impactado no cstico. Welchii ( bactria
* qumico: irritao portanto deixa as vias TIPOS: OBS: SE tiver sinais e anaerbia produtora de
qumica pela lisolecitina. biliares livres para escoar a I: sem fistula sintomas de gs)
* bacteriano ( tardio): bile. II- c/ fistula biliobiliar. coledocolitiase associada,
aps 2 -3 dias pode haver OBS: a vescula NO OBS: a vescula no durante a cirurgia se deve COLECISTITE ACALCULOSA
proliferao bacteriana palpvel e NO tem palpvel e H dilatao fazer colangiografia ou ALITISICA
-enterobacterias (68%)- dilatao da arvore biliar. da arvore biliar ate o associada. * + comum em pacientes
E. COLI e KLEBSIELLA cstico. criticamente enfermos,
- enterococus (14%) LABORATRIO CLINICA: colecistite que * Quando optar pela como doentes internados
- anaerbios (10%) - leucocitose (12.000 a faz ICTERCIA, coluria, cirurgia ABERTA? em terapia intensiva e
15.000) hipocolia. - idade avanada grandes queimados.

160
- leve das enzimas DX: US e CPER - sexo masculino * Fisiopatologia:
hepticas TTO: sempre cirrgico. - ASA elevado hipomobilidade da
- bilirrubina NORMAL - obesidade vescula, que leva a uma
- parede > 4 mm estase de bile, que
OBS: em ate 20% dos OBS: quando o paciente seguida de absoro de
paciente com no operado dentro de 3 seu contedo hdrico,
colecistectomia podem dias do inicio dos formando bile mais
desenvolver diarreia sintomas, ele deve ser espessa- lama biliar que
secretora crnica no 1 tratado com ATB e realizar pode obstruir seu trato de
ano, devido ao aumento cirurgia eletiva dentro de 6 sada.
sbito de cidos biliares a 10 dias. * costuma ter
no duodeno, pela perda comportamento mais
do efeito armazenador da fulminante que a forma
vescula. Na maioria das calculosa e progride mais
vezes a diarreia tende a rapidamente para
melhorar sozinha, embora complicaes .
apresente boa resposta ao * tratamento:
uso de colestiramina ( colecistectomia ABERTA
sequestrador de cidos de URGNCIA , se o
biliares). paciente tiver instvel
clinicamente so
candidatos inicialmente a
colecistectomia
percutnea guiada por
USG ou TC.
COLEDOCOLITASE CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Presena de um ou mais clculos - ICTERCIA FLUTUANTE ( * exame INICIAL: USG abdominal - sempre ser tratada com
no coldoco, provocando intermitente) - H DILATAO da arvore biliar preferncia com a retirada dos
obstruo parcial ou completa do - COLURIA intra e extra-hepatica , coldoco clculos.
fluxo biliar ( colestase) - pode ocorrer DOR > 5-8 mm ( normal ate 6 mm) 1)- ENDOSCPICA- papilotomia
- vescula NO palpvel endoscpica ou esfincterotomia
ETIOLOGIA: de onde vem o * PADRO-OURO: CPRE: endoscpica:
calculo? COMPLICAES DE diagnostica e tambm pode ser * mtodo de escolha para tratar
*90% coledocolitiase secundaria ( TRATAMENTO: teraputico. Suas principais coledocolitiase que descobriu

161
clculos que migram da vescula, 1)- Coledocolitiase residual- 5% complicaes so: colangite e ANTES da colecistectomia.
80% de colesterol e 20% dos casos. Calculo na via biliar ate pancreatite. * mtodo de escolha para tratar
pigmentados) 2 anos aps colecistectomia. Leva OBS: NO realizada em todos os coledocolitiase RESIDUAL.
* 10% coledocolitiase primaria ( o a ictercia flutuante. Tratamento: pacientes, apenas nos pacientes A taxa de sucesso da extrao dos
calculo formado no prprio papilotomia endoscpica. de alto risco para coledocolitiase. clculos de 90%!!
coldoco so clculos 2)- estenose cicatricial ocorre - complicao + freq: hemorragia.
pigmentado castanho e vem por leso iatrognica das vias LABORATORIO: 2) EXPLORAO CIRURGICO DO
associado a estase biliar e biliares, se manifesta nos - BILIRRUBINA DIRETA > 1,5 COLEDOCO:
infeco. primeiros meses do P.O. Provoca - FA > 150 * mtodo de escolha para
sintomas como: ictercia continua - TRANSMINASE > 100 coledocolitiase que se descobre
CLASSIFICAO: e progressiva. Se no tratar leva a durante a colecistectomia.
* clculos RESIDUAIS: cirrose biliar secundaria e 3) DERIVAO BILIODIGESTIVA-
identificados nos 2 primeiros anos colangite. Tratamento: CPER com coledocoduodenostomia ou
aps colecistectomia. colocao de stent. coledocojejunostomia em Y de
* clculos RECORRENTES: Roux:
identificados aps 2 anos aps Mtodo de escolha para:
colecistectomia. * coldoco muito dilatado (>1,2
cm ou 12 mm)
* mltiplos clculos (+ 6 ); lama
biliar; calculo gigante
* clculos intra-hepaticos
* coledocolitiase 1 ( calculo 1 )
* divertculo duodenal
COLANGITE BACTERIANA PATOGENIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Obstruo do fluxo de bile Estase biliar + presena de TRIADE DE CHARCOT- 50- - clinico - Triade de Charcot:
seguido de infeco aguda calculo. 75% dos pacientes - EXAME INICIAL: USG ATB venoso +
das vias biliares por 2 FORMAS: * ictercia abdominal - H descompresso ELETIVA
bactrias piognicas : 1)- NO SUPURATIVA: + * febre alta (39-40) e DILATAO da arvore (CPRE com papilotomia; se
- E.COLI -enterobacteria comum 80% dos casos calafrios biliar intra e extra- a obstruo for alta fazer
principal); 2) SUPURATIVA: ou * dor biliar hepatica colangiografia trans-
- KLEBSIELLA, sptica ( pus na via biliar) hepatica percutnea)
- ENTEROCOCCUS, ocorre em 20% dos casos, PENTADA DE REYNOLDS: - PADRO-OURO: CPRE- - Pentada de Reynolds:
- ANAERBIOS. necessita de * trade de charcot + confirma o diagnostico e ATB venoso +
procedimento de * hipotenso teraputica. descompresso de

162
drenagem de urgncia! * confuso mental LABORATRIO: URGNCIA. Via de
* leucocitose > 15.000 preferncia endoscpica.
* BD; FA e transminases.

NEOPLASIAS DO SISTEMA BILIAR E PERIAMPULARES

CARCINOMA DE VESICULA BILIAR FATORES DE RISCO CLINICA E DIAGNSTICO TRATAMENTO


* tipo histolgico mais comum: -COLELITIASE (90%) - ASSINTOMATICO ate estgios Maioria irressecavel ao
ADENOCARCINOMA - vescula em porcelana avanados. diagnostico, tratamento paliativo.
- o cncer mais comum da via - Sintomas mais comum: dor biliar
biliar. OBS: pacientes com colelitiase o episdica
- mais comum no sexo feminino. risco de fazer CA de vescula de * EXAME DE ESCOLHA: USG
- Prognostico muito ruim- apenas 0,5% ou 1,5% em idosos No momento do diagnostico 40%
sobrevida 1-3 meses. em 20 anos. j tem metstase.

PLIPO DA VESICULA BILIAR QUANDO INDICAR COLECISTECTOMIA?


- cerca de 5% dos adultos apresentam pelo ao menos um plipo na - nos casos sintomticos
USG - casos assintomticos com risco de malignidade: 1) associado a
- Os plipos de vescula MAIS COMUNS so os plipos de COLESTEROL, colelitiase; 2) idade > 60 anos; 3) > 1 cm; 4) crescimento visto USG
que geralmente so < 1 cm, mltiplos e tem aspecto pediculado. seriada OBS: quando houver suspeita de malignidade ( carcinoma)
fazer SEMPRE colecistectomia ABERTA ( laparoscpica)

COLANGIOCARCINOMA FATORES DE RISCO CLNICA DIAGNOSTICO COMPLICAO


Tipo histolgico mais - idade avanada (50-70 a) ICTERCIA PROGRESSOVA - Exame Inicial: USG e TC - colangite bacteriana
comum: - colangite esclerosante 1 E INDOLOR de abdome
ADENOCARCINOMA - cistos congnitos - emagrecimento LEI de Couvoisier-Terrier: PROGNSTICO
* Tipo mais importante: - hepatite B e C - prurido * vescula reduzida, sem * irressecvel: 5 a 8 meses
TUMOR DE KLATSKIN ( - coluria e hipocolia bile: colangiocarcinoma * ressecavel: 10-40%
Peri-hiliar, na confluncia *predomnio no sexo - vescula MURCHA proximal ( Tumor de sobrevida em 5 anos.
dos ductos hepticos. OBS: TUMOR Kltatskin)
Tipo I: acomete s DE KLATSKIN NO * vescula distendida e

163
heptico comum distende a vescula; causa palpvel: Tumor
Tipo II: acomete dilatao apenas das vias periampulares ( cabea de
bifurcao biliares intra-hepaticas. A pncreas, ampola de vater
Tipo III: invade heptico D vescula e as vias extra- ou colangiocarcinoma do
OU E. hepaticas ficam coldoco)
Tipo IV: heptico D + E. MURCHAS.

CARCINOMA DA CABEA FATORES DE RISCO CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


DE PNCREAS
* Tumor PERIAMPULAR + - idade avanada - ICTERCIA CONTNUA - MARCADOR TUMORAL: * SEM METASTASE ou
COMUM (85% dos casos) - sexo PROGRESSIVA INDOLOR CA 19.9 INVASO:
- raa negra - EMAGRECIMENTO ( OBS: o CA 19.9 pode se CIRURGIA de WIPPLE-
* Tipo histolgico + - tabagismo sintomas mais comum) elevar em condies pancreatoduodenectomia
comum: - pancreatite crnica - DOR ( pode ser em barra) benignas e malignas das com gastrectomia distal
ADENOCARCINOMA - historia familiar de CA - VESICULA PALPVEL, vias biliares e - retirar a vescula.
DUCTAL (80-90%) pancretico. DISTENDIDA e INDOLOR ( pancreticas.
sinal de COURVOISIER (+) * COM METASTASE:
OBS: mal sinal!!! - Exame Inicial: USG - endoprotese e derivao
Paciente com imagem - coluria, hipocolia, prurido - PADRO-OURO: TC biliodigestiva para
altamente sugestiva e intenso. helicoidal melhorar a ictercia.
doena potencialmente -sinal de TROUSSEAU:
ressecavel pode ir direto tromboflebite migratria. -gastroenteroanastomose:
para cirurgia sem biopsia. OBS: a colangite a para melhorar a obstruo
complicao mais temida! intestinal

164
DOENAS AUTOIMUNES DAS VIAS BILIARES

CIRROSE BILIAR PRIMRIA COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMRIA


- NATUREZA: autoimune idioptica - NATUREZA: autoimune idioptica
- LOCALIZAO: ataca as PEQUENAS vias biliares ( ductos biliares dos - LOCALIZAO: ductos biliares intra e extra-hepticos -ataca as
espaos porta heptico) GRANDES vias biliares ( principalmente a bifurcao do ducto heptico
- mais comum em de meia idade comum.
- CLNICA: * COLESTASE SEM OBSTRUO com USG normal; - mais comum em ( 35-50 anos)
* 1 sintomas o PRURIDO e fadiga, depois de vrios anos - CLNICA: se manifesta com COLESTASE COM OBSTRUO, ictercia
tem a trade: PRURIDO + ICTERCIA + HIPERPIGMENTAO CUTNEA e obstrutiva; coluria, hipocolia; prurido; febre baixa
XANTELASMAS nas plpebras. - sintomas so intermitente ou flutuantes
- DOENAS ASSOCIADAS: * artrite reumatoide - LABORATRIO: FA e GGT e discreta elevao das transminases.
* sx. De Sjogren (75%) - MARCADOR SOROLGICO: p-ANCA + ( em cerca de 30-80%)
* sx. De CREST - DIAGNSTICO: PADRO-OURO: colangiografia endoscpica (CPRE)-
* tiroidite de Hashimoto padro de CONTAS DE ROSRIO ( estenose + dilatao da arvore biliar.
- LABORATRIO: * crnico da FA e GGT sem outra explicao. - DOENA ASSOCIADA: retocolite ulcerativa- RCU (70% dos casos)
- DIAGNOSTICO: * Anticorpo antimitocndria + ( mtodo ELISA) - TRATAMENTO: definitivo o transplante heptico.
OBS: A biopsia heptica esta sempre indicada - COMPLICAES: 1)- cirrose biliar SECUNDRIA; 2)-
- TRATAMENTO: acido ursodesoxiclico (UDCA) colangiocarcinoma; 3)- sx. Desabsortiva pela colestase
Naltrexone ( anti-histamnico para o prurido)
Transplante heptico o tratamento definitivo! PACIENTE COM COLESTASE + RETOCOLITE ULCERATIVA pensar em
MULHER DE MEIA IDADE ASSINTOMTICA COM AUMENTO CRONICO colangite esclerosante!!!
DA FOSFATASA ALCALINA SEM OUTRA EXPLICAO

O que doena de CAROLI? Cisto de coldoco congnito.

PARASITAS COMUNS DAS VIAS HEPTICAS * Clonorquiase : ingerido pelo homem aps consumo de peixe e moluscos mal-cozidos. Comum
na China e Coreia

* Fasciolase: o verme atinge o fgado pela via transperitoneal e pode obstruir por completo a
arvore biliar.

* Ascaris Lumbricoides: o helminto mais comum do mundo

165
DISTRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRIBINA

PREDOMINIO DE BILIRRUBINA INDIRETA


SNDROME DE GILBERT SNDROME DE CRIGLER-NAJJAR
- distrbio gentico autossmico dominante , ocorre por deficincia - distrbio HEREDITRIO do metabolismo da bilirrubina, por
PARCIAL leve da GLUCORONILTRANSFERASE( enzima que converte a BI deficincia da GLUCORONILTRANSFERASE.
em BD ( o que significa que o processo de conjugao da bilirrubina - CLASSIFICAO: 2 TIPOS:
lento, mas ocorre ) * TIPO I: - ausncia TOTAL da enzima glucoroniltransferase
- BENIGNO - CLINICA: Associada a encefalopatia por Kernicterus, se
- + sexo apresenta nos 3 primeiros dias do recm-nascido com
- uma doena comum 7-9% da populao hiperbilirrubinemia grave ( BI entre 20 e 25 mg/dl) e com funo
- CLINICA: os sintomas inicial no final da adolescncia ocorre uma heptica normal . OBS: os nveis de BD so indetectveis no sangue.
ictercia LEVE precipitada por: jejum prolongado, exerccio fsico, febre, OBS: quando a BI se acumula acima de 20 mg/dl, ela pode ultrapassar
menstruao e uso de lcool e acido nicotnico. a barreira hematoenceflica causando o Kernicterus que numa fase
- a maioria dos pacientes so assintomticos e o diagnostico feito mais avanada pode levar a espasticidade e opisttono.
com exame de rotina que apresentara BI ( em geral no ultrapassa 3 - TRATAMENTO: fototerapia, plasmafrese e transplante
mg/dl) heptico
- TRATAMENTO: no necessrio; por razoes estticas usar - PROGNSTICO: ruim.
fenobarbital ( um indutor de glucoroniltransferase) em baixas doses
e fazer dieta hipercalrica. * TIPO II: - deficincia PARCIAL da enzima glucoroniltrasnsferase.
OBS: estudos mostram diminuio dos casos de cnceres na populao - Os nveis de BI variam de 8 a 18 mg/dl e o paciente pode
com Gilbert. chegar na vida adulta. Os nveis de BD so detectveis no sangue.
- TRATAMENTO: uso crnico de fenobarbital

PREDOMINIO DE BILIRRUBINA DIRETA


SINDROME DE DUBIN-JOHNSON SINDROME DE ROTOR
- Ocorre um defeito na fase de EXCREO da bilirrubina ( ou seja aps - distrbio no ARMAZENAMENTO da BD que acaba retornando ao
sua conjugao e por isso que acumula BD) sangue antes de ser excretada.
- CLINICA: os pacientes so ASSINTOMATICOS. Pode ocorrer colria. - DIAGNOSTICO: laboratrio heptico NORMAL e aumento de BD
- Niveis de BD ficam entre 2- 5 mg/dl. Drogas como ACO podem isolada. Excreo urinaria de coproporfirina urinaria tipo I aumentada.
agravar ou desencadear o primeiro episodio. - no precisa tratar.
- DIAGNOSTICO: BD com funes hepticas NORMAIS.
- no necessrio e tem prognostico excelente.

166
BOLETIM OPERATORIO: LESO IATROGNICA DAS VIAS BILIARES

* Ictercia no Ps-operatrio imediato de uma colecistectomia leso iatrognica da via biliar.

* HEMOBILIA: Hemorragia digestiva alta + ictercia + dor abdominal. Pode ocorrer por trauma acidental ou trauma cirrgico. Diagnostico:
angiografia

* a leso mais clssica da colecistectomia confundir o ducto heptico com o ducto cstico e clampea-la ( ligadura do coldoco no ocorre
hemorragia); isto se deve a trao excessiva da vescula biliar em direo ceflica, que pode acabar alinhando o ducto cstico com o coldoco, e
assim a ligao inadvertida do coldoco.

* para minimizar os riscos de leso iatrognica das vias biliares na colecistectomia videolaparoscopica , a melhor conduta dissecar prximo a
juno infundbulo-cstica.

* a etiologia mais comum que contribui para ocorrncia de leso da via biliar a inflamao aguda ou crnica da vescula biliar.

* O CO2 usado na na colecistectomia viodeolaparoscpica para estabelecer o pneumoperitoneo; a uma presso de 15 mmHg; obrigatrio o
uso de capnografia intra-operatorio.

* a principal arritmia cardaca decorrente do pneumoperitoneo com CO2 a bradicardia.

* repercusses orgnicas causadas pelo pneumoperitoneo: da PVC; das veias femorais; da PIC ; do trabalho cardaco; PAM; resistncia vascular
pulmonar.

da taxa de filtrao glomerular, debito urinrio; Debito cardaco.

* o pneumoperitoneo pode complicar com dor no ombro no P.O; para evitar essa dor se deve infundir lentamente o CO2 durante a promoo do
pneumoperitoneo.

* o que a tcnica laparoscpica de HASSON: a utilizao de o trocarte de Hasson que tem uma borda romba, evitando leses de vsceras
durante sua introduo complicao que mais frequente em pacientes que j foram submetidos a cirurgias abdominais no passado pela
tcnica de Hasson.

167
SNDROMES NEUROLGICAS

SX. PIRAMIDAL- 1 NM SX. do 2 NEURNIO MOTOR ou SX. CEREBELAR SX. EXTRAPIRAMIDA-


NM inferior Parkinsonismo
Msculo - Hipotrofia- crnica - Hipotrofia ou ATROFIA, - Tremor de inteno 2 tipos:
MIOFASCICULAO ( -Lentido de movimentos-
patognomnico!!!)- cimbras distrbio HIPOCINTICO-
Parkinsonismo ( Bradicinesia
e tremor de repouso)
- Exacerbaes de
Movimentos- distrbio
HIPERCINTICO coreia,
atetose, hemibalismo.
Fora - Paresia ou Plegia - Paresia ou Plegia - Normal - Normal
Tons - HIPERtonia- - HIPOtonia- flacidez - HIPOtonia - HIPERrtonia PLSTICA-
ESPASTICIDADE da RIGIDEZ do tipo roda
resistncia movimento denteada
passivo ( sinal de canivete-
patognomnico)
- Hipotonia na fase aguda
Reflexos - HIPER-reflexia : - ARREFLEXIA - Normal ou Pendular - Normal
*sinal de BABINSK- reflexo
cutneo-plantar em OBS: o que diferencia a OBS: fala ESCANDIDA: fala
extenso) + NEUROPATIA PERIFRICA da Sx. silabada e mal articulada.
* CLNUS ( contrao Do 2 NM que nas neuropatias
muscular repetitivas aps perifricas tem alterao
estiramento de tendo de SENSITIVA, e o resto igual!
Aquiles)
* Perda dos reflexos
Cutaneo-abdominais e
cremasteriano
OBS: quando o evento for
agudo, tipo AVE; nos
primeiros dias ira ter

168
hipotonia e hipo-reflexia (
fase de choque
medualar)
Sensitivo - Normal Normal Normal - Normal
Marcha - Marcha CEIFANTE ou - Marcha Partica ou escavante- Marcha ATXICA com base - Festinao ( dificuldade de
HEMIPLGICA- Flexo de Arrastada alargada- cambaleante ou iniciar o movimento) com
MS e extenso de MI Marcha ebriosa instabilidade postural com
passos curtos
Coordena -Dismetria: no consegue
o realizar prova dedo-nariz e
calcanhar joelho
- Disdiadococinesia:
incapacidade de realizar
movimentos alternados
- nistagmo, vertigem
Causas - AVE ; Trauma SX. - ELA ( doena degenerativa do 1 - AVE cerebelar - Doena de Parkinson ( 75%)
Piramidal aguda e 2 NM) - Neoplasias - Drogas: neurolpticos,
- Esclerose Mltipla; ELA; - Poliomielite ( paralisia flcida - EM flunarizina, metoclopramida
Tumores; aguda) - Etilistas crnicos - Doena cerebrovascular
neurotoxoplasmose- SX. que acomete o sistema
Piramidal subaguda e extrapiramidal.
crnica. - Doena de Wilson
- Doena de Levy
- Doena de Creutzfeldt-
Jakob ( mal da vaca louca)

O que SX. de BROWN-SQUARD? Hemisseco da medula, levando a perda da sensibilidade dolorosa e trmica contralateral e da funo
motora ipsilateral.

169
SNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS

DOENA DE PARKINSON FISIOPATOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


a principal causa de Sx. - leses no NCLEO da TTRADE CLASSICA: * o diagnostico CLINICO! SINTOMTICO:
Parkinsoniana; incide base. - afastar outras causas de - atividde da dopamina:
geralmente em > 55 anos. Degenerao dos - INSTABILIDADE Parkinsonismo: * Agonistas
neurnios dopaminrgicos POSTURAL com * induzidas por DROGAS: dopaminrgicos:
* a via piramidal e via da substancia NEGRA FESTINAO ( Anti-emticos BROMOCRIPTINA.
sensitiva NO so DOPAMINA a manifestao + PRECOCE): (metoclopramida);
afetadas ( sensibilidade e dopamina responsvel dificuldade de iniciar o neurolpticos ( * Precursores da
fora muscular esto pela inibio dos movimento, com haloperidol), antipsictico dopamina: LEVODOPA.
preservados) neurnios colinrgicos do acelerao abrupto da atpico,antipvertiginoso (
corpo estriado, que feita marcha em busca do cinarizina, funarizina) , * Bloqueadores da
atravs da VIA NIGRO- centro de gravidade; , carbonato de ltio. degradao da dopamina:
OBS: a LEVODOPA o ESTRIAL , como ela esta , marcha com passos curtos OBS: no parkinsonismo CARBIDOPA, SELEGILINA,
frmaco + EFICAZ, sendo ira a atividade do corpo e inclinado para frente. induzido por frmacos os RASAGILINA,
indicado para todos os estriado e a acetilcolina * BRADICINESIA sintomas + importantes BENZERAZIDA
pacientes que precise que ira inibir o crtex pr- * RIGIDEZ ( hipertonia so bradicinesia e tremor
manter atividade motor, levando a da plstica- do tipo roda de instalao abrupta e * Bloqueadores da
laborativa. Porem atividade motora. denteada) bilaterais. recaptao da dopamina:
apresenta > efeito adverso * TREMOR de REPOUSO AMANTADINA
como a DISCINESIAS ( O principal FATOR DE distal, do tipo conta * TREMOR ESSENCIAL: o til para discinesias
movimentos repetitivos RISCO o envelhecimento. dinheiroou enrolar distrbio de movimento + induzidas por frmacos,
involuntrios) e o fumo, inicialmente comum que diferenciado pois tem pouco efeito
fenmeno liga-desliga. assimtrico do Parkinson pela adverso.
Sua apresentao ausncia de outras
comercial vem associada a Pode apresentar tambm: manifestaes clinica - a atividade colinrgica:
CARBIDOPA ou - sialorreia, hipotenso como bradicinesia, * Anticolingicos:
BENSERAZIDA que evitam postural, fcies amimica; rigidez... Seu tratamento BIPERIDENO,
a converso da levodopa hipofonia. com PROPRANOLOL e TRIEXIFENIDIL
em dopamina antes de Primidona. Obs: devem ser evitados
chegar no SNC. em > 65 anos, causa
confuso mental, reteno
urinaria, borramento

170
visual e constipao
intestinal.
NEUROPROTETOR:
* SELEGILINA e
RASAGILINA: inibidores de
MAO-B, age prevenindo
ou retardando a
progresso da doena.
bom para controlar os
sintomas INICIAIS da
doena.

- Causas REVERSVEIS de demncia:


SNDROMES DEMENCIAIS
* hipotireoidismo ; * deficincia de Vitamina B12 * neurossifilis

* relacionada ao HIV * Hidrocefalia com presso normal * tumores cerebrais

* hematoma subdural crnico *intoxicao crnica

DOENA DE ALZHEIMER FISIOPATOLOGIA CLNICA DIANGSTICO TRATAMENTO


a causa + COMUM de * degenerao neuronal: - evoluo insidiosa ( O DX. CLINICO! NO existe tratamento
demncia ( > 50% dos - acumulo de protenas vrios ANOS) comea *excluir causas reversveis especifico!
casos). beta-amiloide ( placas com perda da memria e outros tipos de - Anticolinestersicos (
amiloides ou placas senis) antergrada e demncia. impedem a degradao da
FATORES DE RISCO: desorientao ALOGARITMO DX: acetilcolina):
- idade avanada > 65 - acumulo de protena tempoespacial distrbio - anamnese, exame fsico e * DONEPEZIL
anos TAU no meio do raciocnio lgico ( miniexame do estado * RIVASTIGMINA
- historia familiar + para intraneuronal- cognitivo), das funes mental cognitivo e * GALANTAMINA
Alzheimer emaranhado de da vida diria, linguagem, das funes da vida diria,
neurofilamentos que leva planejamento, agnosia, demncia . Outras drogas:
Outros TIPOS de a atrofia cortical com da apraxias ( devido a atrofia exames laboratoriais e * Vitamina E em doses
demncia: ACETILCOLINA e outros cortical). Exame de Imagem para altas- retarda a progresso
* demncia vascular ( 2 neurotransmissores. Nos estgios avanados: excluir outras causas de da doena

171
causa + comum): historia alteraes do equilbrio, demncia: * Memantina: antagonista
de AVE e de instalao O que estado da marcha e fora * TC e RNM de crnio: do receptor do glutamato
mais sbita e alteraes Confusional agudo- muscular. atrofia cortical
focais devido ao AVE DELIRIUM? Pode se encontrar reflexos OBS: AMITRIPTILINA (
* demncia EX: paciente que foi primitivos ( * TC com emisso de antidepressivo tricclico) e
frontotemporal ou dormir normal e acordou palmomentoniano, suco Prtons ( PET): da CODENA , tem efeito
doena de PICK: alterao desorientado e preenso palmar) atividade cerebral nas anticolinrgico, piorando a
da personalidade e Paciente com confuso reas afetadas cognio em paciente que
desinibio ( alt. Do mental AGUDA, Quais so as principais tem demncia, visto que a
comportamento). DX de desorientado, que diferenas entre OBS: o diagnostico acetilcolina j se encontra
neuroimagem mostra desenvolve em um CURTO DEMNCIA e DEPRESSO? definitivo PADRO OURO baixa neste paciente.
atrofia frontotemporal perodo de tempo ( horas * depresso: para doena de
* demncia do Corpsculo ou dias), SEM evidencias - possui data precisa do ALZHEIMER a analise OBS: portadores de SX. de
de Lewy: parkinsonismo + anteriores de dficit inicio dos sintomas ( histopatolgica obtida DOWN aps os 40 anos,
demncia + alucinaes cognitivo ou sensorial ( ou progride rapidamente) pela necropsia: acumulo apresentam alteraes
visuais. seja, SEM DEMNCIA). - perda cognitiva de placas senis mieloides ( neurolgicas compatveis a
* doena de Creutzfeldt- NO considerado uma enfatizada placas neurticas) doena de ALZHEIMER ( +
Jakob- mal da vaca causa de demncia, pois - perda da memria tanto 50% dos pacientes)
louca: demncia de NO existe demncia de antergrada quanto
progresso rpida, rigidez instalao AGUDA! retrograda.
motora e mioclonias.
* hidrocefalia com - fatores precipitantes: uso * demncia:
presso normal: distrbio de mltiplas drogas, - evoluo lenta e insidiosa
progressivo da marcha ( infeco, choque, febre, - perda cognitiva vaga e
ataxia de marcha) + hipoxia, anemia, distrbio minimizada
demncia + incontinncia metablico, privao do - perda de memria OBS: a Doena de
urinaria. TTO: derivao sono, realizao de antergrada bem mais Huntington uma doena
ventriculoperitoneal. procedimento invasivo evidente ( fatos recentes) autossmica dominante,
* Doena de Huntington: prvio ( sonda vesical de ou seja: 50% dos seus
Coreia + demncia + demora...). descendentes tem risco de
distrbio comportamental desenvolver a doena.
+ hipotonia

172
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

AVE ISQUMICO- 85% dos AVE PATOGNSE CLNICA


Definio: infarto cerebral por isquemia Tipos: * Dficits neurolgicos FOCAIS do AVE
prolongada de um territrio do encfalo *AVE CARDIOEMBLICO ( 30% dos casos) isqumico:
nutrido por um artria que sofreu ocluso. - mais associado a FIBRILAO ATRIAL qualquer leso piramidal ACIMA da
formaes de trombos murais no trio ou decussao das pirmides ( local onde as
EPIDEMIOLOGIA: ventrculo E ( devido a estase atrial) e nas fibras se cruzam) que ocorre no BULBO ( ex:
- causa + COMUM de MORTE NO BRASIL. valvas protticas ( principais stios). crtex, capsula interna e tronco enceflico)
- a artria + ACOMETIDA : ART. CEREBRAL levar hemiplegia de membros
FATORES DE RISCO: MDIA ( a principal art. Do crebro!). CONTRALATERAL leso .
- Hipertenso arterial ( principal) - incluindo a - seu risco na presena de determinados qualquer leso ABAIXO da decussao das
hipertenso sistlica isolada do idoso!) fatores de risco: idade > 65 anos, HTA, DM, pirmides ( ex. medula), levara a
- DM; dislipdemia, tabagismo, Idade > 50 disfuno do VE, cardioembolia previa, hemiplegia IPSILATERAL ( homolateral)
anos; raa negra, sexo masculino, historia doena mitral reumtica e valva prottica, AE leso.
familiar ( + ) > 5 cm, estenose Mitral.
- Fibrilao atrial - EVOLUO: provoca dficit neurolgico DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL em 3
- Prtese valvar ( especialmente metlicas) SUBITO ( em segundos ou minutos), que grandes grupos:
- IAM da parede anterior persiste estvel, sem piorar nas prximas 1- Territrio Carotdeo ou circulao anterior:
- Cadiopatia dilatada e restritiva horas ou dias. Cartida INTERNA se bifurca em: ART.
- Ataque isqumico transitrio ( AIT) prvio - PREVENO de AVE isqumico na FA: CEREBRAL MEDIA e CEREBRAL ANTERIOR e
prescrever warfarin antes de sua bifurcao sai um ramo art.
PATOGNESE: Oftlmica.
2 formas de ocluso que leva o infarto
cerebral: * AVE ATEROTROMBTICO 2- Territrio Vertebrobasilar ou circulao
1- ATEROTROMBOSE: forma trombo sobre 1- de GRANDES e MDIAS ARTERIAS ( 20%): posterior:
uma placa de ateroma na prpria artria - a grande maioria deste tipo devido a Art. Subclvia ART. VERTEBRAIS que se
culpada pelo AVE. episdios de AIT prvio ( ataque isqumico unem e formam a ART. BASILAR ( na
2- EMBOLIA: o trombo forma a distancia, EX: transitrio) juno bulbopontina) que se bifurcam e
corao E, aorta, artria extracarniana ( - quase exclusivo em > 50 anos com fatores de geram as ART. CEREBRAIS POSTERIORES.
cartida, vertebral) ou mesmo na artria risco para aterosclerose: HTA, DM, OBS: * as artrias vertebrais irrigam o bulbo!
intracraniana, deslocando-se na direo do tabagismo... * A artria basilar irriga a ponte e o
fluxo sanguneo ate ocluir uma artria distal - a artria + ACOMETIDA: ART. CARTIDA cerebelo!
de < calibre. INTERNA e SIFO CAROTIDEO * a artria cerebral posterior irriga o

173
2l lugar : artria vertebral mesencfalo, parte do tlamo, lobos occipitais
3 : origem da cerebral media e lobo temporal medial!
-EVOLUO: dficit neurolgico que se instala OBS: praticamente todo AVE do tronco
de forma progressiva ( ao longo de horas ou enceflico acomete algum par craniano.
dias) que pode piorar.
3- SX. Do AVE Lacunar
2- de PEQUENAS ARTERIAS ( AVE LACUNAR)- * capsula interna, tlamo e base da ponte
20% dos casos. 1- Hemiparesia pura
- um AVE isqumico pequeno de ate 2 cm, - AVE lacular + comum!!!
localizado na regio central do crebro, - hemiparesia ou plegia
capsula interna, tlamo, gnglios da base, FASCIOBRAQUIOCRURAL contralateral, SEM
tronco enceflico ou na ponte que leva a dficit sensitivo ou afasia ( o que do AVE da
isquemia FOCAL. cerebral media e tambm da SX. de Foville
- quase sempre ocorre em pacientes porque a paralisia toda de um lado s, desde
hipertensos. a face ate o p e j na sx. pontina ocorre sx.
- a maioria so assintomticos, porem os cruzada)
acomete a capsula interna por onde passa o 2- Hemianestesia pura
feixe piramidal leva a hemiplegia - a SX. de Dejerine-Rossy SEM dor talmica (
contralateral. hemianestesia fasciobraquiocrural
contralateral SEM dficit motor.
3- Hemiparesia Atxica
4- Sx. da Disartria-apraxia da mo ( Mao
desajeitada)

1- Territrio CAROTDEO ou circulao anterior


* ART. CEREBRAL MDIA- ramo SUPERIOR * ART. CEREBRAL MDIA- ramo INFERIOR * ART. CEREBRAL ANTERIOR
( irriga a poro frontal) ( irriga o lobo parietal o lobo da irriga a poro anteromedial do crtex motor
( o tipo de AVE + comum!) sensibilidade) que responsvel pela perna e p.
- NO causa HEMILPEGIA nem HEMIPARESIA - sua leso predomina no MEMBRO INFERIOR
- hemiplegia e hemiparesia CONTRALATERAL . contralateral MONOplegia e
( poupa o p) - ASTEROGNOSIA da mo contralateral ( no MONOparestesia e apraxia de perna e p
- paralisia facial CENTRAL Contralateral reconhece objetos atravs do tato) CONTRALATERAL ( no afeta mo e face)
- disartria ( dificuldade de articular palavra) - HEMIANOPSIA contralateral

174
leve: lngua desviada p/ lado hemiplgico HEMISFRIO ESQUERDO ( dominante): - Leso BILATERAL da cerebral anterior (
- afasia de WERNICK ou sensorial ( principal raro) SX. Do LOBO FRONTAL ABLICA ou
- afasia de BROCA ou motora: s ocorre em sintomas): perde a compreenso da fala ( no Mutismo acintico: perde a iniciativa dos
AVE do hemisfrio dominante ( Esquerdo) ou fala coisa com coisa e no compreende que te movimentos, aes , torna-se apticos,
seja paciente com hemiplegia a direita - a rea falam, mas a fala fluente!). monossilbicos, com incontinncia urinaria e
de broca se localiza no lobo frontal Esquerdo. - afasia de CONDUO: fala fluente e fecal. Os reflexos primitivos so liberados (
O paciente perde a fluncia da fala, mas compreende tudo que fala, mas NO reflexo de preenso e suco).
consegue entender tudo!. consegue repetir palavras.
- Sx. De GERSTMANN: desorientao
- desvio do OLHAR conjugado para o lado esquerda-direita +alexia ( no L) + agrafia (
OPOSTO a hemiplegia ( ou seja, desvio para o no escreve) + acalculia ( no calcula) +
lado da leso cerebral)- indica leso frontal! agnosia dos dedos ( no reconhece dedos)-
EVE isqumico do lobo parietal E.
- APRAXIA IDEOMOTORA: o paciente no
consegue imitar gestos, como pentear cabelo,
beber gua...
HEMISFRIO DIREITO ( no dominante):
- ANOSOGNOSIA: o paciente no reconhece
que seu lado esquerdo esta paralisado.
- HEMINEGLIGNCIA do hemicorpo e
hemiespao esquerdo: o paciente ignora
totalmente seu lado E do corpo.

2- Territrio VERTEBROBASILAR ou circulao posterior: AVE do TRONCO ECEFLICO


* ART. CEREBRAL POSTERIOR ( segmento P2) * ART. CEREBRAL POSTERIOR ( segmento P1) * RAMOS DA BASILAR
- irriga a poro occipital revela o que meu * Sndromes MESENCEFLICAS e TALMICAS: - paramedianos e circunferenciais curtos.
olho v 1- SX. de WEBER ( mesencfalo anterior)
- compromete a funo VISUAL. - Hemiplegia da face, brao, perna e p * Sndromes PONTINAS:
- HEMIANOPSIA CONTRALATERAL em ambos CONTRALATERAL +- paralisia do III 1- SX. de FOVILLE ou MILLARD-GUBLER
os olhos( + freq) IPSILATERAL ( do mesmo lado da leso) + - hemiplegia do brao e da perna (
- iluso e alucinao visual - Parkinsonismo CONTRALATERAL. braquiocrural) CONTRALATERAL + paralisia do
Resumindo: sx. cruzada do 3 par VI ( abducente) + VII (do tipo paralisia facial

175
* no hemisfrio ESQUERDO ( dominante): 2- SX. de CLAUDE ou BENEDIKT ( mesencfalo perifrica - toda hemiface com desvio da boca
- alexia sem agrafia: no consegue ler, mas mdio-lateral) para lago bom) IPSILATERAL
consegue escrever. - ataxia e tremor CONTRALATERAL + paralisia - desvio do olhar conjugado PARA O MESMO
- anomia para cores do III par IPSILATERAL LADO da HEMIPLEGIA. ( ao contrario da leso
- agnosia visual de objetos frontal da arterial cerebral media)
* no Hemisfrio DIREITO: 3- SX. de DEJERINE-ROUSSY ( tlamo) Resumindo: sx. cruzada do 7 par.
- PROSOPAGNOSIA: incapacidade de HEMIANESTESIA ( perda de todas as
reconhecer rostos. sensibilidades) CONTRLATERAL + DOR 2- SX. da AICA- sx. pontina dorso lateral
talmica CONTRALATERAL - Hemianestesia termoalgica CONTRALATERAL
* BILATERAL com leso parcial: SEM perder a sensibilidade profunda
- SX. de BALINT: simultanagnosia ( OBS: o AVE de mesencfalo que acomete o - Sx. vestibular: vertigem, nistagmo, nuseas e
incapacidade de reconhecer cenrios e III par manifesta-se: diplopia para o lado da vmitos
paisagens, o paciente reconhece apenas hemiplegia- estrabismo DIVERGENTE e - HIPOACUSIA e zumbido do lado afetado-
pequenos detalhes, mas no o todo- perda o vertical , ptose palpebral + MIDRASE no paralisia do VIII par
scanner visual): apraxia ptica ( incapacidade fotorreagente. - Ataxia Cerebelar IPSILATERAL
de acompanhar objetos com olhar); ataxia Leso do VI causa: diplopia contraria a - paralisia do V par ( trigmeo) sensitivo (
ptica ( incapacidade de alcanar objetos com hemiplegia -estrabismo CONVERGENTE. anestesia da hemiface ipsilateral) e/ou
as mos) paralisia do VII
* BILATERAL com leso extensa: CEGEUIRA MACETE: - SX. de HORNER ( miose, ptose, anidrose)
CORTICAL SX. de ANTON- cegueira cortical, * toda SX. mesencefalica, pontina e bulbar, na ipsilateral
mas o paciente no se sente cego! Para maioria vai ter hemiplegia ou hemianestesia - Desvio do olhar conjugado para o lado da
diferenciar de uma cegueira ocular s testar contralateral e paralisia de par craniano hemiplegia
o reflexo fotomotor que estar preservado na ipsilateral SX.CRUZADA. ( toda SX. cruzada
cegueira cortical e abolido na cegueira ocular. indica leso do tronco enceflico. 3- SX. PONTINAS MEDIAIS ( ramos
* SX. Pontinas e e Bulbares cursam com SX. paramedianos)
vestibular e Cerebelar - hemoplegia contralateral
OBS: o nistagmo VERTICAL quase sempre - perda da sensibilidade profunda( ttil,
indica que a leso CENTRAL ( tronco ou vibratria, proprioceptiva) CONTRALATERAL
cerebelo) SEM perder a termoalgica
OBS: HIPOACUSIA ocorre no AVE da AICA - paralisia do VI par e do VII par
OBS: desvio do olhar conjugado para o lado - ataxia cerebelar ipsilateral
da HEMIPLEGIA ocorre nos AVEs PONTINOS - Mioclonus do palato
OBS: o VII par se localiza na PONTE. - desvio do olhar conjugado para lado
OBS: paralisia do V; VI, VII e VIII par- leso da hemiplgico

176
PONTE
OBS: paralisia do IX; X e XII par indica leso do
BULBO.
OBS: paralisia do III par- leso do
MESENCFALO
* ART. VERTEBRAL * ART. BASILAR * AVE do CEREBELO
* SX. BULBARES * SX. ISQUEMICA GRAVE E * SX. da ART.CEREBELAR SUPERIOR
1- SX. de WALLEMBERG ( bulbo lateral) PONTENCIALMENTE FATAL - ATAXIA CEREBELAR IPSILATERAL
- NAO H DEFICIT MOTOR ( NAO acomete Trata-se de uma das mais graves sndromes de proeminente:
feixe piramidal) AVE isqumico *TREMOR de INTENO
- paralisia do IX e X par (glossofarngeo e 2 tipos: * DISMETRIAprova dedo-nariz e calcanhar-
vago): musculatura envolvida na deglutio e * EMBOLIA DO TOPO BASILAR: joelho
fonao. A leso do IX causa disfagia para - instalao abrupta * DISDIADOCOCINESIA: incapacidade de
liquido e perda do reflexo de engasgo. E leso - estado de sonolncia, torpor e COMA ( realizar movimentos alternados pede pro
do X par causa disfonia, paralisia das cordas estado comatoso) paciente alternar prono-supino de antebrao.
vocais., paralisia do palato ( vula desvia para - diplopia e estrabismo - DISARTRIA CEREBELAR: fala escandida
lado oposto) - desvio do olhar conjugado para BAIXO
- hemianestesia contralateral e paralisia do V - pupilas MEDIO-FIXA, pouco ou NO reagente - SX. vestibular:
par sensitivo ( anestesia da hemiface a luz * vertigens, nuseas e vmitos
ipsilateral) - quando acorda: CEQUEIRA CORTICAL, * nistagmo vertical ou horizontal
- SOLUOS incoercveis alucinaes visuais. - Reflexos tendinosos pendulares e hipotonia
- SX. vestibular - SX. de ANTON: cegueira cortical ano
- SX. de HORNER ( miose, ptose palpebral, reconhecida. OBS: o cerebelo possui intima conexo com os
anidrose) * TROMBOSE DA BASILAR: ncleos vestibulares do tronco enceflico (
- ataxia cerebelar ipsilateral - instalao subaguda em saltos VIII par).
2- SX. de DEJARINE - diversas manifestaes de AVE pontino - ausncia de disfuno de outros pares
-hemiplegia FLCIDA CONTRALATERAL- - episodio de AIT prvio cranianos.
poupa face - Tormbose de toda a basilar- SX. LOCKED-
- paralisia do XII par ( HIPOGLOSSO)- faz o IN- enclausuramento ( preso em si mesmo):
movimento da lngua, na sua leso causa: TETRAPLEGIA e diplegia facial, anestesia da
disartria grave, lngua desvia para o lado face e do corpo, mexe apenas os olhos e
afetado da leso cerebral e CONTRALATERAL somente para baixo, com desvio do olhar
hemiplegia. conjugado para baixo, manuteno da lucidez.

177
DIAGNSTICO TRATAMENTO
Todo o paciente com DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL SBITO > 15 1 passo:
minutos : hemiplegia, afasia, disartria, heminegligencia, agnosia, Evitar: HIPOTENSO: fazer reposio volmica, se deve manter a
amnsias, diplopia, vertigem central, paralisia de pares cranianos...) presso para uma boa perfuso cerebral. OBS: a hipertenso arterial
ate um certo valor benfica na fase aguda do AVE isqumico para
INTERNAR o paciente + TC de crnio NO CONTRASTADA manter a perfuso cerebral.
HIPO/HIPERGLICEMIA: quando > 200 fazer insulinoterapia-
A principal funo da TC de crnio NO contrastada realizada na fase mantendo a glicemia inferior a 110 mg/dl
aguda afastar AVE HEMORRAGICO ( ira aparecer imediatamente HIPERTERMIA: usar antitrmico
uma imagem HIPERDENSA ( branca) HIPER-HIDRATAO: pode levar a Na e EDEMA CEREBRAL
OBS: no AVE isqumico s vai aparecer alterao na TC aps 24-72
horas , e j no AVE hemorrgico aparece imediatamente ao evento 2 passo:
agudo portanto em caso de TC normal + clinica compatvel com AVE Avaliar CRITRIOS para o uso de TROMBOLTICO VENOSO ( rTPA=
o diagnostico se trata de um AVE ISQUMICO!!! alteplase). OBS: o nico tromboltico que mostrou beneficio o rTPA.
INDICAOES:
Repetir o TC de crnio dentro de 72 horas presena de imagem * diagnostico clinico de AVE isqumico com delta-T de ate 4 horas e
HIPODENSA ( cinza- preto)- se trata de um AVE isqumico! meia
OBS: os AVEs de tronco cerebral e Lacunares so difceis detectar na TC * TC de crnio EXCLUINDO AVE hemorrgico e SEM edema superior a
de crnio neste caso a RNM mostra superior! 1/3 do territrio da cerebral media
* IDADE 18 ANOS
* Quando a RNM de crnio melhor que TC ? * Consentimento pelo paciente ou representante
- AVE isqumico nas primeiras horas do evento agudo ( deteco * ausncia de CONTRAINDICAOES
PRECOCE do AVE isqumico na fase AGUDA)
- AVE isqumico de tronco, cerebelo, e lacunar ( em qualquer tempo) CONTRAINDIACES:
- AVE HEMORRAGICO em qualquer poca
Outros exames solicitados na admisso do paciente: - AVE isqumico > 4,5 horas e < 3 meses
- hemograma - TEC e IAM < 3 meses
- glicemia - hemorragia digestiva ou sangamento geniturinrio < 3 semanas
- bioqumica bsica - grande cirurgia < 2 semanas
- lipidograma - crise convulsiva no inicio do quadro
- coagulograma - XTREMOS: dficit neurolgico muito leve ou que esteja
- ECG e marcadores de necrose miocrdica melhorando rapidamente, ou ento muito grave com estupor/ coma
- PA > 185/110 mmHg
- Plaquetas < 100.000

178
COMO EVITAR O PROXIMO AVE- PREVENO SECUNDRIA? - uso de heparina nas ultimas 48 hrs com alargamento do PTT e
Exames: aumento do INR
1- Duplex-scan de cartida e vetebrais; angio TC e angio RM: investiga - anemia com Ht < 25%
se tem aterotrombose extracraniana. Nos casos inconclusivos fazer - glicose < 50 ou > 400
Doppler transcraniano.
2- ECG: avalia FIBRILAO ATRIAL. IAM anterior, flutter atrial
3- Ecocardiograma: avalia trombo ou condio embolignica. * se foi feito o rTPA NO usar ASS ou HEPARINA dentro de 24 hrs
OBS: existe um risco do AVE isqumico sofrer degenerao
Esses exames vo ajudar diferenciar o AVE aterotrombtico, lacunar e hemorrgico em quase 10x quando usado o tromboltico!
Cardioemblico. aps esse perodo de 24 hrs aps uso de tromboltico pode iniciar
* CONDUTA APS 3 DIAS DE AVE CADIOEMBLICO: ASS e heparina em doses PROFILTICAS pelo ao menos nos primeiros
- anticoagulao PLENA ( a partir do 3 dia ou do 7 dia nos AVEs de 3 dias ( NO usar em doses plena na abordagem inicial devido ao risco
grande tamanho ou aps 3 semanas -21 dias caso tenha havido de degenerao hemorrgica -passar de AVE isqumico para
degenerao hemorrgica.) * Warfarin deve ser mantido por 3 meses hemorrgico!)
nos pacientes por IAM da parede anterior ou indefinido na presena Dose da Heparina profiltica: exoxaparina 40 mg/dia SC ou HNF 5000
de FA crnica. Manter o INR entre 2-3. UI SC de 8/8 hrs.
- pode associar o warfarin ao ASS nos pacientes que tiveram um novo OBS: caso haja degenerao hemorrgica do AVE, suspender a
evento tromboembolitico na vigncia de terapia com cumarinico. anticoagulao e esperar 3 semanas para reinicia-la.

* CONDUTA APS AVE ATEROTROMBOTICO: Existe uma nica exceo a regra: Trombose da BASILAR ( caso tpico
- NO h necessidade de anticoagulao AVE isqumico aterotrombotico em evoluo) indicar
- usar ASS 50-325 mg/dia com ou sem dipiridamol de liberao lenta- HEPARINIZAO PLENA para evitar a evoluo para a SX. de Locked-in.
nome comercial aggrenox. Dose da Heparina plena: enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 hrs ou HNF
Nos alrgicos com intolerncia ao ASS usar clopidogrel- 75 mg/dia IV em bomba infusora.
OBS: no utiliza associar o ASS ao clopidogrel, pois aumenta a chance
de sangramento. * se o paciente PIORAR aps uso do tromboltico?
- Controlar fatores de risco - sangramento, piora neurolgica, PA > 185x110 mmHg...
* QUANDO INDICAR CIRURGIA- ENDARTERECTOMIA CAROTDEA? Realizar imediatamente CRIOPRECIPITADO ( repe fibrinognio),
- Em caso de estenose entre 70-99% da cartida e SINTOMTICOS) mesmo antes da confirmao por exame de imagem, pensando em
realizar exame invasivo- angiografia que padro-ouro para guiar a AVE hemorrgico.
cirurgia de endarterectomia e outro exame no invasivo : anigo-TC,
angio- RM e duplex-scan.
- deve ser realizada nas primeiras 2 semanas aps o evento * se NO foi feita o rTPA iniciar ASS 100-300 mg/dia e heparina
- reduz 65% de risco de AVE isqumico nestes pacientes. PROFILTICA subcutnea a fim reduzir o risco de TVP e TEP.

179
OBS: em caso de estenose entre 60-99% e ASSINTOMATICOS, NO CONDUTA DA HIPERTENSO ARTERIAL
esta indicado tratamento cirrgico. * NO usar anti-hipertensivo nos primeiros 3 dias do AVE isqumico, a
Outra opo de cirurgia: ANGIOPLASTIA CAROTDEA com STENT NO SER:
O que ESCALA de NIHSS? - PA > 220 x 120 mmHg- usar em todos os pacientes
Escala usada para graduar o dficit neurolgico do AVE isqumico, que - PA > 185 x 110 mmHg -usar nos candidatos a rTPA
pontua o paciente de 0 a 42 pontos ( 0 = ausncia de dficit; 42 = pior - emergncia HTA: encefalopatia hipertensiva, IAM, disseco da
dficit) . aorta, eclampsia, EAP)
Em geral os melhores resultados do rTPA em AVE isqumico obtidos
em paciente com NIHSS entre 4 e 22. NIHSS > 22 considerado AVE O anti-hipertensivo de escolha: Labetolol venoso ( B-bloq.) ou
grave e prognostico ruim. Nitroprussiato de Sodio
O NIHSS muito usado para avaliar a resposta ao tromboltico, OBS: para iniciar o uso de rTPA a PA deve ser 185 x 110 e deve ser
considerando positiva quando h uma reduo de 8 pontos na escala mantida < 180/105 mmHg nas 24 hrs seguintes ao uso de
ou quando o paciente apresenta NIHSS 1 ( melhora completa do tromboltico.
quadro aps o uso do tromboltico)

ATAQUE ISQUMICO TRNASITRIO (AIT)

AIT MANIFESTAO CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO E PROGNSTICO


Definio: evento agudo de 3 mecanismos explicam os AIT: Exame de escolha: Escore ABCD2- varia de 0 a 7
isquemia enceflica NO 1- AIT de baixo fluxo em pontos:
associada a INFARTO CEREBRAL. GRANDES artrias: RNM de difuso( DWI) nas * Age ( idade) 60 anos = 1 ponto
- ausncia de Infarto cerebral! - estenose de grande artria primeiras 24 hrs * Blood pressure ( PA) = 140/90
extracraniana ( cartida, Avalia se houve infarto cerebral, = 1 ponto
OBS: considerando todos os AIT vertebral) ou seja , se estamos diante de um * Clinica: paresia ou paralisia = 2
num s grupo, a maioria dura ate - os dficits neurolgicos duram AVE isqumico ou se um AIT ( pontos; apenas distrbio da fala =
10-15 minutos, e o paciente MINUTOS que se repetem no sem infarto cerebral) logo nos 1 ponto e outros dficits
quando chega ao hospital no mesmo dia ou diariamente. primeiros 30 minutos aps o inicio neurolgicos = 0 ponto
tem mais dficit neurolgico. - os episdios costumam ser dos sintomas. * Durao 60 minutos = 2
estereotipados, ou seja, o mesmo pontos; entre 10-59 min = 1
O que AMAUROSE FUGAZ? dficit vai e volta. * a TC de crnio sem contraste ponto; e < 10 = o pontos.
um tipo de AIT especial. 2- AIT Lacunar- AIT de baixo fluxo fica em 2 plano! * Diabetes = 1 ponto
Sx.caracterizada por uma sbita em pequenas artrias:
perda visual unilateral, como se - so menos intensos que os AIT - avaliar qual foi o mecanismo que O risco de AVE isqumico nas

180
uma faixa ou cortina casse sobre de grande artrias causou o AIT: prximas 48 hrs de acordo com
o olho do paciente. Dura alguns - tambm causam dficits * ECG e Ecocardiograma: avalia o ABCD2:
segundos e tende a se repetir. neurolgicos estereotipados. risco cardioemblico 6- 7 pontos: alto risco ( 8,1%)
O mecanismo mais provvel a 3- AIT EMBLICO: * Duplex-scan, angio TC e angio- 4- 5 pontos: mdio risco ( 4,1%)
doena aterotrombtica do sifo -fonte embolignica ( cartida, RM- avaliao no invasiva nos 0-3 pontos: baixo risco ( 1%)
carotdeo, enviando vertebral ou corao) fenmenos ateroemblicos. OBS: todo paciente 3 deve ser
micrombolos para artria - os dficits so + duradouros * Doppler transcraniano, angio- internado para monitorizao.
oftlmica ( primeiro ramo da duram HORAS TC e angio-RM: avalia vasos
cartida interna). - os dficits neurolgicos so + intracranianos. TRATAMENTO
O prognostico melhor que os discretos Prevenir o AVE isqumico
outros tipos de AIT. - possuem < frequncia de * AIT cardioembolico: warfarin-
repetio . manter INR entre 2-3
* AIT aterotrombtico: AAS 50-
325 mg/dia com ou sem
dipiridamol de liberao lenta ou
clopidogrel em alrgicos
* AIT aterotrombotico carotdeo:
Edarterectomia carotdea em
caso de estenose entre 70-99% ou
Angioplastia carotdea com stent.

AVE HEMORRGICO- 15% dos casos

HEMORRAGIA CLNICA E DIAGNSTICO PROGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAES


SUBARACNOIDE ( HSA)
Definio: inundao do TRADE: - Letalidade no 1 ms: Todo paciente 1- Ressangramento ( +
espao subaracnoide por - Cefaleia sbita de forte 45%- sendo que 10% considerado grave! grave e + temida)- 20%
sangue. intensidade ( pior cefaleia morre antes de chega no Internar o paciente na UTI nos primeiros 7 dias .
da vida!) hospital. monitorar a PAM e PIC
CAUSAS: - sincope ( 50% dos casos) - metade dos repouso absoluto 2- Vasoespasmo( a que
1- RUPTURA de um - rigidez de nuca- demora sobreviventes apresenta iniciar nimodipina deixa + sequelas)- 20 a
ANEURISMA SACULAR- de 12 a 24 hrs para se dficit neurolgico um bloqueador do canal 30% entre 3-14 dias ( +
geralmente em > 35 anos instalar irreversvel. de Ca com efeito comum no 7 dia) - leva a

181
localizado em artrias - vmitos CRITRIOS de HUNT-HESS: neuroprotetor que a isquemia e infarto
do polgono de Willis. OBS: frequente o evento feito logo na admisso do sequela isqumica do cerebral. O diagnostico
2- RUPTURA de uma desencadeado por esforo paciente: vasoespasmo confirmado pelo Doppler
MALFORMAO fsico ou ato sexual. Grau 1: assintomtico ou em caso de transcraniano.
VASCULAR- geralmente cefaleia leve hipertenso- fazer - o tratamento do
entre 10-30 anos. EXAME FISICO: Grau 2: cefaleia moderada labetalol ( manter a PA < vasoespasmo: terapia do
OBS: o risco de roptura - fundoscopia: a intensa, rigidez de nuca 140 mmHg) TRIPLO H ( hipertenso +
proporcional ao seu HEMORRAGIA SUB- Grau 3: sonolncia, suspender ASS, hipervolemia +
tamanho HIALOIDE- sangue entre o confuso mental, leve heparina e warfarin caso hemodiluio)
vtreo e retina- indica mal dficit focal o paciente faa uso, alem prescrever hidratao
FATORES DE RISCO: prognostico. Grau 4: torpor, dficit de usar antdoto de venosa pra aumentar a PA
- idade entre 30 e 65 anos Em alguns casos pode significativo heparina para reverter o para 160 x 100 mmHg-
- tabagismo apresentar dficit Grau 5: coma, postura de efeito da heparina e fazer clipagem precoce do
- alcoolismo neurolgico focal: descerebrao. warfarin ( protamina e vit. aneurisma
- HTA - Ruptura de aneurisma da K + plasma fresco ou 3- Hidrocefalia- 15%
- historia familiar ( + ) comunicante posterior: ESCALA de FISHER: complexo protrombinico) * hidrocefalia aguda
- sx. de Ehler-Danlos apresenta sx. do III par ( - avalia a quantidade de OBS: a profilaxia para TVP hiperbarica: complicao
- rins policsticos ptose, midriase, sangue subaracnoide, deve ser feita apenas com aguda ( HIC, agravamento
estrabismo divergente do indica o risco de mtodos mecnicos: do quadro neurolgico-
Quais as LOCALIZAES + mesmo lado da leso.) vasoespasmo atravs de meias compressivas. indicao de derivao
comum dos aneurismas? - Ruptura do aneurisma na TC de crnio no ventricular externa.
1- comunicante ANTERIOR comunicante anterior: contrastada: Angiografia ( arteriografia * Hidrocefalia crnica
( + comum) hemiparesia abulia ( Grau 1: sem sangue, o cerebral) normobrica: sequela
2- comunicante Posterior mutismo acintico) diagnostico feito pela tardia ( demncia +
na juno com cartida puno lombar Fazer interveno precoce apraxia de marcha +
interna Grau 2: laminas verticais do aneurisma descontrole esfincteriano-
3- bifurcao da artria DIGNSTICO: < 1 mm precocemente nos indicao de derivao
cerebral media - TC de crnio NO Grau 3: laminas > 3 mm primeiros 3 dias= ventriculoperitoneal.
CONTRASTADA: Granu 4: hemoventriculo. NEUROCIRURGIA
demonstra sangue no clipagem do aneurisma 4- Hiponatremia: nas
espao subaracnoide ( Ou primeiras 2 semanas.
imagem HIPERdensa). terapia endovascular- 2 causas:
* sensibilidade de 95% ate embolizao em coli * SIADH ( sx. da secreo
72 hrs do evento. inapropriada de hormnio

182
OBS: RNM pior que TC antidiurtico): paciente
pra diagnosticar HSA. esta com Na e
.... no caso de TC normal, normovolmico
mas com forte suspeita de -acido rico
HSA fazer: - densidade urinaria
- sede normal ou
*exame PADRO-OURO p/ * Cerebropatia perdedora
HSA: - PUNO LOMBAR: OBS: no fazer puno de sal: o paciente esta
* > 100.000 hemcias + lombar na presena de hipovolmico, com sede
aspecto xantocrmico ( Hipertenso Intracraniana,
cor amarela proveniente devido ao risco de - fazer suplementao de
da bilirrubina- produto de herniao. sal oral, soro fisiolgico ou
degradao da salina hipertnica ( evitar
hemoglobina) do restrio hdrica pelo risco
sobrenadante. de vasoespasmo)
* glicose normal
* protenas

Logo aps feito o


diagnostico de HSA, se
deve realizar exame de
neuroimagem para
identificar o ANEURISMA:
- Padro-ouro:
ANGIOGRAFIA cerebral
convencional de 4 vasos.

183
HEMORRAGIA PATOGNSE e FISIOPATOLOGIA CLNICA e DIAGNSTICO TRATAMENTO
INTRAPARENQUIMATOSA-HIP
Definio: formao aguda e PATOGNSE: Geralmente conta uma historia de - internar na UTI TODOS os
espontnea de uma coleo de 1- Hemorragia Hipertensiva: paciente hipertensivo no pacientes
sangue ( hematoma) no degenerao da paredes de controlado! - em caso de glasgow 8
parnquima enceflico. pequenas artrias perfurantes, - Cefaleia sbita de forte intubao com VM e
- extremamente letal, levando a leva a ruptura e formao de intensidade + monitorizao da PAM ( cateter
bito 50% dos casos falsos microaneurismas de - dficit neurolgico focal que se radial) e PIC ( ventriculostomia)
PRINCIPAIS CAUSAS: Charcot-Bouchard, que podem se instala em 1-3 hrs ( o putame o - suporte ventilatrio
1- Hemorragia hipertensiva romper. local + acometido da HIP)+ - controle glicmico,
2- Angiopatia amiloide 2- Angiopatia amiloide: -Rebaixamento da conscincia hidroeletrolitico e da temperatura
microdepsitos de betapeptdeo em 3-6 hrs corporal
TIPOS + COMUM: amiloide em pequenas artrias Alem de agravamento da - - suspender AAS, heparina e
1- Hemorragia corticais ou na juno hipertenso ( pico warfarin- reverter seu efeito com
intraparenquimatosa corticossubcortical; os depsitos HIPERTENSIVO) ; rigidez de nuca protamina ( no caso de heparina)
hipertensiva ( principal) causam fraqueza da parede e convulses. e Vit K + plasma fresco ou
2- Hemorragia lobar pela vascular que se rompem. uma complexo protombnico ( no caso
angiopatia amiloide ( em idosos) doena de IDOSOS ( > 65 anos) e DIAGNSTICO: TC de crnio SEM de warfarin).
pode vir associada doena de contraste- leso HIPERDENSA ( - tratar hipertenso arterial=
FATORES DE RISCO: Alzheimer. branca) droga de escolha: Labetalol.
* HTA ( principal) FISIOPATOLOGIA: - Controlar a PIC
* raa negra O hematoma cresce ao longo de SNDROMES CLNICAS:
* idoso 3-6 hrs, formando em seguida um 1- Hemorragia do Putame- * COM PIC- hipertenso intra-
* angipatia amiloide coagulo. Em volta do hematoma ncleos da base (30-40% dos craniana:
* alcoolismo surge edema vasognico e casos- + comum) - cabeceira elevada- 30-45
* hipocolesterolemia citotxico ( isqumico) em 12-72 - comprime a capsula interna e da - hiperventilao
* anticoagulantes hr, contribuindo para o efeito em hemiparesia/ plegia e parestesia - manitol
* trombolticos massa que, provoca desvio da fasciobraquiocrural contralateral, - baixar a PAM de forma a manter
* hemorragia tumoral linha media herniao disartria, desvio do olhar a PPC entre 60-80 mmHg
morte. Pode tambm ocorrer conjugado contra a hemiparesia. OBS: PPC= PAM-PIC
OBS: sitos + frequentes de AVE ruptura do hematoma, levando a Pode haver afasia motora na OBS; nunca deixar PAS > 200 e
hemorrgico hidrocefalia aguda hiperbrica. hemorragia putaminal E. PAM > 150 mmHg ( sempre
itraparenquimatoso: Aps 2-3 sem o edema regride. 2- Hemorragia Lobar (30%) tratar)
- PUTAME ( ncleos da base) - forma + comum de IDOSOS > 70

184
- Tlamo anos, NO hipertensos ou leves
- Cerebelo - crise convulsiva em 10% dos * SEM PIC:
- Ponte casos - tratar PA sistlica > 180 mmHg
- o dficit neurolgico depende do ou PAM > 130 mmHg, objetivando
lobo acometido. PAM de 110 mmHg ou PA em
3- Hemorragia Talmica ( 15- torno de 160 x 90 mmHg.
20%)
- hemiparesia ( anestesia) e Cirurgia: hematoma > 3 cm
hemiplegia fasciobraquiocrural
contralateral, afasia motora com OBS: para os pacientes que
preservao da repetio , sobrevivem e encontram-se
heminegligencia, distrbios lcidos (os grandes sortudos)
pupilares e da oculomotricidade, a recuperao do dficit
miose ipsilateral ( sx. de neurolgico melhor que do AVE
HORNER), anisocoria no isqumico, j que no ocorreu
fotorreagente; desvio do olhar morte neuronal. Entretanto a
para baixo e para dentro ( recuperao lenta e a
convergncia), desvio do olhar recorrncia mnima.
conjugado para lado hemiplgico,
nistagmo de retrao.
4- Hemorragia Cerebelar (10-
15%)
Vertigem, vmitos repetidos,
ataxia de marcha, desequilbrio e
cefaleia occipital.
- desvio do olhar conjugado
contrario ao lado da hemorragia
- paralisia do VI par ipsilateral
- NO h dficit moror!!!
5- Hemorragia Pontina (5-10% ):
Pupilas puntiformes (< 1mm)
reagentes a luz.
- coma profundo, tetraplegia,
postura de descerebrao.

185
NERVOS CRANIANOS
I par- OLFATRIO - puramente SENSITIVO
II par- PTICO - puramente SENSITIVO- responsvel pela viso.
III par- OCULOMOTOR NERVO NORMAL:
- movimenta os olhos para dentro ( ADUO) e para BAIXO; alem de ELEVAR a PLPELBRA.
- atravs de suas fibras simpticas provoca MIOSE, e acomodao visual para perto- CONVERGNCIA.
LESO DO III par:
- diplopia
- estrabismo DIVERGENTE
- MIDRASE
- PTOSE palpebral
IV par- TROCLEAR NERVO NORMAL:
- movimenta os olhos para BAIXO e apara FORA
LESO DO IV par:
- diplopia
- estrabismo com olho afeta para DENTRO e para CIMA- olhar pattico
VI par- ABDUCENTE NERVO NORMAL:
- movimenta o olho para fora ( ABDUO)
LESO DO VI par:
- diplopia
- estrabismo CONVERGENTE ( o olho acometido no olha para fora)
V par- TRIGMIO Tem 1 poro SENSITIVA e um poro MOTORA.
NERVO NORMAL:
* Poro SENSITIVA: seu ncleo se estende por todo tronco enceflico ( mesencfalo, ponte e bulbo)
- responsvel pela SENSIBILIDADE da HEMIFACE
* Poro MOTORA: ncleo localizado na ponte media
- formado pelos MSCULOS MASTIGATRIOS
LESO DO V par:
* SENSITIVO: anestesia e parestesia na hemiface.
* MOTOR: paralisia dos msculos mastigatrios ( desvio da mandbula)
VII par- FACIAL NERVO NORMAL:
( origem na Ponte) - responsvel pela musculatura da mmica facial
- sensibilidade nos 2/3 anteriores da lngua.
LESO DO VII:

186
- paralisia facial
VIII par- VESTIBULO- - puramente SENSITIVO
COCLEAR - tem 2 pores: COCLEAR: responsvel pela audio e VESTIBULAR: responsvel pelo equilbrio.
IX e X- - so pares cranianos que tem origem no BULBO ( principais pares cranianos bulbares)
GLOSSOFARNGEO e NERVO NORMAL:
VAGO * IX e X par:
- inerva a musculatura da deglutio e fonao
- reflexo do engasgo
- responsvel pela sensibilidade dos outros 1/3 posteriores da lngua
LESO DO IX par:
- DISFAGIA para lquidos e perda do reflexo do engasgo
LESO DO X par:
- DISFONIA e paralisia das cordas vocais, disfagia para lquidos e do palato ( vula desviada para o lado oposto leso)
XI par- ACESSRIO ou - origem no BULBO e MEDULA CERVICAL
ESPINHAL NERVO NORMAL:
- inerva o msculo ECM ( esternocleidomastoideo)- faz rotao da cabea para lado oposto
- inerva o msculo TRAPZIO ( elevao de ombro)
LESO DO XI par:
- desvio da cabea para o lado afetado e dificuldade para girar a cabea para lado no afetado, e no eleva o ombro.
XII par- HIPOGLOSSO NERVO NORMAL:
- movimenta a LINGUA.
LESO DO XII par:
- DISARTRIA e desvio da lngua para o lado afetado

PARALISIA FACIAL CENTRAL PARALISIA FACIAL PERIFRICA


- paralisia da HEMIFACE CONTRALATERAL A LESO CEREBRAL e do - paralisia da HEMIFACE IPSILATERAL A LESO CEREBRAL ( do mesmo
mesmo lado da hemiplegia do corpo. lado ) e contralateral a hemiplegia do corpo.
- POUPA A HEMIFACE SUPERIOR- AFETA APENAS O QUADRANTE - acomete TODA HEMIFACE ( incluindo olho e testa, o paciente se
INFERIOR DA HEMIFACE ( o paciente fecha normalmente os olhos e queixa de no conseguir fechar o olho)
franze a testa- porque a poro superior da face recebe inervao - desvio da RIMA FACIAL para o lado NO PARALIZADO ( EX: paralisia
bilateral) . do lado E e desvio da rima labial para lado direito)
- desvio da RIMA LABIAL para lado NO PARALIZADO - A paralisia facial perifrica causa leso DIRETA do NERVO CRANIANO,
- a paralisia facial central decorre da leso do FEIXE manifestando-se do mesmo lado da leso e acometendo toda

187
CORTICONUCLEAR ( via motora do crtex ao ncleo do nervo hemiface.
craniano), acometendo a hemiface contralateral a leso devido ao - O par craniano responsvel pela musculatura da mmica facial o VII
cruzamento das fibras no tronco e poupa a fronte e o msculo par ( facial)
orbicular do olho. O que paralisia de BELL?
a causa + comum de paralisa facial. Inicio sbito com progresso nos
primeiros 14 dias, sendo o dficit Maximo nos primeiros 4 dias.
Acredita-se que pode esta relacionada com INFECO VIRAL do nervo
facial ( principalmente HERPTICA).
- diagnostico clinico
- TTO: aciclovir e predinisona

188
TERAPIA INTENSIVA

-INSTABILIDADE HEMODINMICA

CHOQUE CIRCULATRIO CHOQUE OBSTRUTIVO ( EXTRACARDIACO)- principal CHOQUE CARDIOGNICO principal causa: leso direta
* Fisiopatologia: da causa: tamponamento cardaco; pneumotrax no , ou anormalidades mecnica do ( falncia de
perfuso tecidual, que hipertensivo e TEP bomba)
leva a disfuno celular e DC DC ( < 2,2 L/min)
a falncia orgnica. RVP RVP
* Patognese: PR-CARGA da PR-CARGA
O2 PVC PVC
Acidose metablica POAP e PCaP ( PCP) normal POAP ( presso de ocluso da artria pulmonar) e da
do lactato srico ( PCP ( presso capilar pulmonar) > 18 mmHg
melhor indicador de m Os objetivos do tratamento geral pra choque : OBS: o nico que cursa com PCP .
perfuso tecidual e de Manter a PAM > 65 mmHg; POAP 15-18 mmHg;
prognostico do paciente hemoglobina > 7 g/dl; SatO2 > 90-92%; lactato em queda * TRATAMENTO:
com choque) leva a ( > 10% dentro das 2 primeiras horas), reduo excesso - IOT
acidose metablica de base ( BE) e diurese > 0,5 ml/kg/hr. - dobutamina 5 mg/kg/min) ( droga inotrpica )
hiperventilao. O mtodo mais utilizado para monitorar a PA em
pacientes chocados atravs do cateter de Swan-Ganz;
* Quais os principais que introduzido na veia jugular direita. Tem objetivo de
mediadores diferenciar os tipos de choque, avalia PVC, POAP, PCP...
inflamatrios que CHOQUE HIPOVOLMICO - principal causa: choque CHOQUE DISTRIBUTIVO- caracterizado pela
participam na leso do hemorrgico vasodilatao, com padro caracterstico de RVP e DC
choque? DC ( hipodinmico) que leva a hipotenso . Principal causa: choque sptico
As CITOCINAS ( TNF e IL- RVP DC ( hiperdinmico- vasodilatao sistmica intensa)
1) PR-CARGA RVP
PVC ( valor normal de 5 mmHg) PR- CARGA
* Qual o melhor POAP e PCP POAP e PVC normal ou
parmetro clinico que - ocorre desvio da curva de dissociao da Hb para a TIPOS DE CHOQUE DISTRIBUTIVO:
avalia a reposio direita, com maior liberao de O2 aos tecidos. * sptico
volmica e a perfuso - relao lactato piruvato, decorrente do metabolismo * anafiltico : resulta de uma resposta sistmica IgE
tecidual o ? anaerbico mediada a determinado alrgeno.
DEBITO URINRIO - desvio da circulao para rgos vitais ( crebro e ) Tratamento: IOT + reposio volmica 10 a 20 ml/kg +

189
- ocorre taquicardia em resposta a hipovolemia. adrenalina EV: 1 ampola de adrenalina diluda em 9 ml
* Qual a complicao * A partir de qual grau de perda volmica ocorre de SF: infundir 1 ml de soluo diluda + hidrocortisona 5
mais comum na hipotenso arterial e se deve repor sangue? a 10 mg/kg
ressuscitao volmica Grau III ( de 30 a 40% de perda= 1.500 a 2.000 ml): PA * neurognico: aps trauma raquimedular, TCE: o
com soro fisiolgico? <90; FC > 120 e debito urinrio de 5 a 15 ml/hr) nico choque que cursa com HIPOTENSO +
Acidose hiperclormica e BRADICARDIA ( os outros tipos de choque cursam com
hiperosmolaridade. * TRATAMENTO: hipotenso e taquicardia), FC normal; pulso cheio,
- entubao orotraqueal dilatao venosa ( PVC)
Qual o choque + comum - reposio volmica (10 a 20 ml/kg) ou coloide ( 5ml/kg) * endocrinolgico: crise adrenal
na populao peditrica? - perda maior que 30% de sangue ou PA < 90 mmHg- * txico: SX. DO CHOQUE TXICO: causada por uma
Choque hipovoLmico ( transfuso de concentrado de hemcias ( 5 a 10 ml/kg) enterotoxina stafiloccica ( S. aureus) e S. pyogenes,
por diarreia) - droga vasopressora ( noradrenalina ou dopamina) associada ao uso de tampes vaginais pelas mulheres.

SEPSE EPIDEMIOLOGIA CLNICA TRATAMENTO


SIRS ( Sx. De resposta *Principais focos iniciais CRITERIOS PARA SIRS ( 2 OU +) 1) reposio volmica agressiva: infuso de
inflamatria sistmica), da sepse no Brasil e no 1) T > 38 ou < 36C fluidos IV:
caracteriza por 2 ou + das mundo so: pulmo, 2) FC > 90 1.000 ml de cristaloide ( de escolha) ou 300 a 500
seguintes achados: abdome e trato urinrio. 3) FR > 20 ou pCO2 < 32 de coloide com intervalo de 30 minutos.
1) T > 38 ou < 36C 4) leucograma > 12.000 ou <
2) FC > 90 *Quais os microrganismos 4.000 ou > 10% de bastes. * objetivos precoces necessrios a serem
3) FR > 20 ou pCO2 < 32 relacionados com as SEPSE= SIRS + evidncias de atingidos em 6 horas= EARLY-GOAL:
4) leucograma > 12.000 ou maiores taxas de infeco. - PVC entre 8-12 mmHg
> 10% de bastes. mortalidade? - PAM 65
Pseudomonas aeruginosa OBS: nos IDOSOS e em - debito urinrio 0,5
SEPSE e cndida Sp. IMUNOCOMPROMETIDOS os - Sat, venosa central 70 ou Sat. Venosa mista
Definida por 2 dos critrios sinais clnicos e os parmetros 65%.
da SIRS + evidencia * a incidncia de sepse laboratoreais sugestivos de
infecciosa. vem AUMENTANDO nos sepse podem estar ausente ( ex: Se no houver melhora da SvO2 mesmo aps
ltimos anos, porem a a febre nem sempre esta ressuscitao inicial de volume, se deve:
SEPSE GRAVE taxa de mortalidade vem presente, a alterao do estado - infundir hemcias para manter o hematcrito
Sepse + um ou + sinais de diminuindo. E a mental muito frequente). 30%.
disfuno orgnica: mortalidade brasileira - iniciar infuso de dobutamina ( Max. De 20
1) hipotenso (90 mmHg) chega ao dobro da DIAGNSTICO: mg/kg/min)

190
2) confuso mental mortalidade encontrada 1) hemograma 2) ATB: 7 a 10 dias.
3) oliguria (< 0,5 ml/kg/h) em pases desenvolvidos. 2) coagulograma ( na CID vai ter Iniciar logo aps coleta da hemocultura com
4) hipxia PATOGNSE: alargamento do PTT), com tratamento emprico, e depois do resultado da
5) acidose metab. (lactato Na sepse ocorre: fibronogenio baixo e elevao do cultura se deve reduzir o espectro do antibitico.
4) da resistncia a insulina D-dimero )
6) CID - estado de hiperglicemia 3) funo heptica 3) vasopressores: para manter a PAM 65
7) disfuno heptica - catabolismo das 4) albumina srica: queda da quando a infuso de lquidos no resolver =
protenas musculares albumina em 24 hrs durante a - noradrenalina ( de escolha no choque sptico-
CHOQUE SPTICO - da protelise muscular sepse. tem ao vasoconstrictora e induz a menor
Sepse grave + hipotenso - do cido ltico 5) PCR taquicardia que a dopamina) e dopamina
NO responsiva a - liberao de citocinas 6) glicemia
administrao de volume pr-inflamatrias ( TNF e 7) lactato 3 a 5 x ( lactato 4) inotrpicos: administrar na presena de
por 1 hr ( 1 a 2 L em 1-2 IL-1) normal ate 2-3 mmol/L disfuno cardaca ( indicada pela SVO2 baixa e
hrs ou 40 ml/kg) - ativao das vias de 8) gasometria: acidose DC))= dobutamina
coagulao CID 9) hemocultura: devem ser
CHOQUE SPTICO - nveis de oxido ntrico coletadas 2 ou 3 amostras, uma 5) hidrocortisona: no esta indicado
REFRATRIO - vasodilatao perifrica, antes do inicio do ATB. OBS: a rotineiramente: somente em casos de CHOQUE
Choque NO responsivo a ocorrendo um hemocultura so negativas em REFRATRIO paciente no responde a
vasopressores compensatrio do DC e 50%, e se vier com resultado ressuscitao volmica e nem a vasopressores.)
RVP negativo no afasta o
SX. DA DISFUNO DE - falncia respiratria ( o diagnstico de sepse. 6) Proteina C recombinante: eficaz em reduzir a
MULTIPLOS RGOS: rgo mais vulnervel na 10) RX de trax mortalidade na sepse grave nos paciente com
ocorre necrose dos sepse. critrios de APACHE II 25 e /ou 2 ou mais
entercitos. OBS: qual o marcador mais disfuno orgnica. OBS: esta contraindicada em
especifico para diferenciar sepse sangramento ativo, AVC hemorrgico, TCE < 2
grave e choque da SIRS? meses, plaquetas < 30.000.
Procalcitonia ( liberado em
situaes de grande estresse) 7) transfuso de concentrado de hemcias qdo
Hb 7.

191
SINDROME DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA

INSUF. RESPIRATRIA CLASSIFICAO


Insuficincia Respiratria = 1) DISTURBIO DA TROCA GASOSA= leva a INSUFICIENCIA RESPIRATRIA TIPO 1 ou HIPOXMICA que cursa com
PaO2 < 60 e PCO2 > 50, HIPOXEMIA), que cursa com P ( A-a)O2 > 15 mmHg ( entre PO2 alveolar e arterial- indica que h distrbio de
com exceo de pacientes troca gasosa.
que retm gs carbnico 2 tipos:
cronicamente. * Distrbio V/Q ( + freq): alvolos mal ventilados. Este distrbio responde a oferta de O2 .
* SHUNT arteriovenoso: o sangue passa pelo pulmo sem NENHUMA ventilao ( relao V/Q=ZERO) ou o sangue
- DIAGSTICO: o exame no passa pelos alvolos e NO reponde a oferta de O2.
laboratorial mais EX:- Shunt parenquimatoso pulmonar : os alvolos esto cheios de liquido ou colapsado, assim
importante a gasometria o O2 fica impedido de chegar aos alvolos, no ocorrendo troca gasosa. EX: EAP e SDRA.
arterial. - Shunt vascular: o sangue no passa pelos alvolos atravs de uma fistula. EX: Sx. De Osler
Weber- Rendu ( telangiectasia hemorrgica hereditria) ou Sx. Hepatopulmonar .
OBS: o controle do fluxo
sanguneo cerebral COMO QUANTIFICAR A INSUFICINCIA HIPOXEMICA? Atravs da relao PaO2 / FIO2 ( )
controlado por: * PaO2 /FIO2 < 300 = Insuficincia Respiratria Hipoxmica ou injuria pulmonar
presso parcial de CO2- a * PaO2/ FIO2 < 200 = Insuficincia Respiratria grave!!! Ex: SDRA.
elevao de CO2 no
sangue que perfunde o 2) INSUFICINCIA VENTILATRIA= INSUFICINCIA RESPIRATRIA TIPO 2 -,cursa com HIPOVENTILAO
crebro aumenta o fluxo PULMONAR e HIPERCAPNIA ( PaCO2 > 50) e P (A-a) O2 15 mmHg
sanguneo cerebral. Aqui a remoo do ar se encontra reduzida, aumentando o CO2 que leva a ACIDOSE RESPIRATRIA.
*HIPERCAPNIA CRONICA: gasometria: PH 7,34 ; PaCO2 80; HCO3 40 ( normal entre 22 e 26) , BE + 10 ( nl ate 3):
Gasometria de DPOC compensado, retentor crnico de CO2. O BE elevado indica mecanismo renal compensatrio,
com reteno de bicarbonato. Nestes pacientes o estimulo respiratrio passa advir principalmente de um certo
grau de hipoxemia, pois os centros bulbares se tornam insensveis ao CO2. Por isso o Oxignio suplementar deve
ser ofertado a baixos fluxos ( 1 a 3L/min), apenas para manter a Saturao de O2 entre 90 e 92%. Fluxos altos de
O2, agrava a hipoventilao e a hipercapnia, levando o paciente a coma por excesso de CO2 ( carbonarcose)
*HIPERCAPNIA AGUDA: aqui ocorre queda importante do PH, pois a compensao renal no ocorre de forma
imediata. Sintomas: sonolncia, bradicardia, hipotenso, sudorese e bradipneia.

192
SDRA ETIOLOGIA CLNICA TRATAMENTO
SX. Do desconforto Respiratrio - sepse ( principal causa) - Dispneia franca - Ventilao Mecnica assisto-
do Adulto: um tipo de edema - aspirao de contedo gstrico ( - ausculta pulmonar: estertores controlada, com os parmetros:
pulmonar inflamatrio que cursa Sx. De Mendelson) crepitantes bilateral. -FIO2 a 100% inicialmente, depois
com hipoxemia severa e - trauma grave baixar para 60%.
insuficincia respiratria GRAVE. DIAGNSTICO: - Volume corrente 6 ml/kg (
FISIOPATOLOGIA: - PaO2/FIO2 200 baixo)- para < risco de
Quais os principais mecanismos - dano alveolar difuso: edema + - hipoxemia que NO responde a barotrauma)
de insuficincia respiratria na alvolo rico em protena + O2 - Presso de Plat 30 cm H2O
SDRA? formao de membrana hialina + - infiltrado pulmonar misto, - PEEP alto: 5 a 15 cmH2O ( para
Distrbio V/Q e shunt congesto capilar + necrose do algodanoso, intersticial bilateral melhor troca de O2 e
intraparenquimatoso pulmonar, pneumocito tipo I. (sx. Do pulmo branco) recrutamento alveolar)
que leva a hipoxemia grave. Quais so as fases da SDRA? - P. capilar Pulmonar ou P. de - manter o paciente em posio
PROGNSTICO: 1- fase exudativa ocluso < 18mmHg ( ausncia de ventral/ prono
30-40% de mortalidade. 2- proliferativa disfuno ventricular E.) - corticoide: apenas na presena
3) fibrtica - presena de PMN de eosinfilos no LBA.

ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA

COMA- incapacidade do individuo em interagir com meio ambiente a cerca


ESTADO VEGETATIVO: Subsindrome comatosa em que o paciente encontra-se de olhos abertos, mas no responsivo.
ETIOLOGIA: causas: * ESTRUTURAL
* TXICO-METABLICA ( + comum) causa alteraes mais difusas e no vem acompanhada de dficits focais: da
oferta de O2; Ca; Na; acidose respiratria. ( OBS: o Potssio no causa leso nos neurnios)
DIAGNSTICO * SX. LOCKED-IN( sx. Do cativeiro): leso pontina anterior bilateral, de causa vascular que o paciente esta
DIFERENCIAIS: consciente , com movimentos oculares , mas com quadriplgia .
*DOENAS PSIQUIATRICAS: esquizofrenia catatnica, depresso grave
* MUTISMO ACINTICO: leso dos lobos frontais, com paciente alerta, sem verbalizao ou mobilizao
espontneas.
ABORDAGEM DO 1 PASSO: suporte de vida + oxignio, veia e monitor + glicemia capilar
PACIENTE COMATOSO Escala de GLASGOW: avalia nvel de conscincia. COMA= 8 pontos.
2 PASSO: diferenciar causa Estrutural ou Txico- metablico
3 PASSO: a leso irreversvel ? O paciente esta em morte Enceflica?

193
Fazer o Teste da funo do TRONCO CEREBRAL:
*Principais Reflexos de Tronco no estado de Coma:
1- Reflexo fotomotor ( 2 par) e consensual ( 3 par): estimulo luminoso que causa MIOSE reflexa no olho
estimulado ( fotomotor) e no olho contralateral ( consensual) atesta a integridade do MESENCFALO.
- a perda da contrao pupilar indica leso do mesencfalo. As pupilas podem se encontrar-
1- mdio-fixa: compresso do mesencfalo
2- anisocoria com midriase ( pupila > 5 mm) paralitica unilateral: hrnia de ncus
3- midriase paralitica bilateral: destruio do mesencfalo
4- mitica ( < 4 mm) : leso hipotalmica
5- puntiforme (< 1 mm): hemorragia pontina.
2- Reflexo oculocefalico e oculovestibular- integridade da ponte
3- Reflexo corneopalpebral e cilioespinhal- integridade da ponte
* Alteraes do Ritmo Respiratrio:
1- Respirao de CHEYNE-STOKES: hiperpneia alternando com apneia. Causada por coma metablico, leso
biemisferica, compresso dienceflica. Ritmo respiratrio com BOM prognostico.
2- Respirao APNUTICA: pausa no final da inspirao. Compresso ou leso da ponte. Sinal de MAU prognostico
3- Respirao ATXICA DE BIOT: arritmia respiratria do tipo irregular e insuficiente. Compresso ou leso bulbar
extensa. PESSIMO prognostico.
TRATAMENTO - GLASGOW 8- IOT
- na impossibilidade de avaliar o nvel glicemia- administrar TIAMINA 100 mg IV + soluo glicosada hipertnica ( 50
ml de glicose a 50%). OBS: a tiamina utilizada em coma sem causa evidente.
- presena de sinais de herniao: adm MANITOL (0,5- 1g/kg)
- iniciar FENITOINA em caso de crise convulsiva
- o HALOPERIDOL ( antipsictico) a droga de escolha no caso de DELIRIM

194
- NOTIFICAO COMPULSRIA a centrais de
MORTE ENCEFLICA notificao , captao e distribuio de rgo, aps
a confirmao da morte enceflica, mas no precisa
* Exame neurolgico que demonstra ausncia dos reflexos do tronco cerebral. ser pelo neurologista.
* para certificar-se da morte enceflica, o paciente deve ser submetido a 2 exames neurolgicos que avalia a integridade do tronco cerebral,
sendo realizados por 2 mdicos diferentes que no sejam da mesma equipe, sendo um deles neurologista.

* Intervalo mnimo entra as 2 avaliaes clinicas:


IDADE: 7 dias a 2 meses---------------------- 48
horas
2 meses a 1 ano incompleto ----- 24 horas
1 ano a 2 anos incompleto -------12 horas

> 2 anos ------------------------------ 6 horas

* aps o 2 exame clinico realizado um exame complementar que demonstra:


- ausncia da perfuso sangunea cerebral
- ausncia da atividade eltrica cerebral
- ausncia da atividade metablica cerebral

* Exames Complementares:

1- arteriografia cerebral ; 2- cintilografia radioisotpica ;3- Doppler transcraniana

4- monitorizao da Presso intracraniana ;5- TC com XENNIO ; 6- tomografia POR EMISSO DE FTONS ;7- EEG ;8- tomografia por emisso
de PRTONS . OBS: uma simples Tomografia computadorizada ou RNM no capaz de fornecer o diagnstico.

195
TOSSE CRNICA

Possveis ETIOLOGIAS de TOSSE CRNICA ( > 8 semanas)


Sx. Da tosse de via area superior Causa + comum de tosse crnica em adulto. EX: rinite, sinusite crnica e nasofaringite
Asma Causa + comum de tosse Crnica em crianas. ( tosse + sibilos + dispneia). Tosse aps o inicio do
tratamento com Betabloqueador sugere asma.
DRGE Tosse + pirose + regurgitao. Problema no Esfncter esofagiano INFERIOR
Infeco do trato respiratrio Infeco por Mycoplasma pneumoniae; Clamydia pneumoniae e Borterella pertussis
Bronquiectasia Dilataes irreversveis dos brnquios. A tosse seu principal sintomas, sendo geralmente muco
purulenta. A bronquiectasia pode ser FOCAL ou DIFUSA. Diag: TC de alta resoluo.
Bronquite Crnica Tosse produtiva por no mnimo 3 meses por mais de 2 anos consecutivos. Fumante + tosse crnica
Cncer de Pulmo Carga tabgica elevada + tosse crnica + hemoptise
Bronquite Eosinoflica no asmtica
Refluxo larngeo causado por um problema no Esfncter esofagiano SUPERIOR
Uso de IECA Tosse NO produtiva, que ocorre em 15% dos pacientes. Ocorre pelo acumulo de bradicinina nas V.A
Coqueluche Infeco pelo Bordetella pertussis ( gran -). Cursa com fase catarral + paroxismo de tosse severa por +
10 semanas.

TUBERCULOSE PATOGENIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


-AGENTE CAUSADOR: FASE I: SEM IMUNIDADE A) TBC PULMONAR *RX NOTIFICAO DE CASOS
Mycobacterium CELULAR: ( 1 semana PRIMRIA COFIRMADOS!
tuberculosis ou Bacilo aps infeco) - forma caracterstica das *BACILOSCOPIA DIRETA * o tratamento na maioria
de Koch ( BK), tambm A primoinfeo CRIANAS, com quadro DO ESCARRO ( BAAR)- das vezes
conhecido como bacilo caracterizada pelo 1 clinico de uma pneumonia mtodo Ziehl- Neelsen AMBULATOREAL, sendo
lcool acido resistente ( contato do paciente com o arrastada. - identifica os pacientes diretamente
BAAR) pelo mtodo Zieh- BK, a maioria das vezes na * Formas de apresentao: multibacilifero ( principal supervisionado da
Neelsen. infncia. Nesta fase ocorre - Linfonodomegalia mtodo) tomada diria.
a proliferao bacilar mediastinal e Hiliar: o - o paciente bacilifero tem - consideramos que aps
- RESERVATRIO: descontrolada atravs da dos linfonodos a forma + baciloscopia (+) estes 15 dias de tratamento o
principal o HOMEM. Mas disseminao linfo- frequente da TBC 1 ! so responsveis pela paciente no esteja mais
pode ser encontrado no hematognica. Os bacilos A TBC 1 a causa mais transmisso da TBC. infectando.
gado bovino, primatas, ficaro latentes ou sero comum de ADENOPATIA - possui valor preditivo - fazer acompanhamento
aves. destrudos. HILIAR/ mediastinal positivo e sensibilidade com baciloscopia

196
- FONTE DE O foco granulomatoso unilateral em crianas. - se faz a coleta de 2 mensalmente, mas
CONTAMINAO: pulmonar onde tudo - Padro Miliar: a amostras de escarro, especificamente no 2 , 4
VIA AREA, sendo comea se chama FOCO 1 coleo de pequenas colhidas na 1 consulta e a e 6 ms de tratamento.
transmitida pelo paciente ou NDULO DE GHON ( opacidades isoladas de 1- outra na manha seguinte OBS: paciente bacilifero
com TBC bacilifero, que geralmente nico e 3 mm ( infiltrado em jejum ao acordar. devero ter pelo ao
lana no ar gotculas localiza no 1/3 mdio do micronodular). Acomete menos 2 baciloscopia
contaminadas, mas pulmo D). principalmente crianas < * CULTURA: NEGATIVA pra comprovar
somente as gotculas de 2 anos NO VACINADAS - se deve solicitar quando a cura ( uma durante o
ate 5 micra que leva o FASE II- IMUNIDADE e IMUNODEPRIMIDAS. a baciloscopia no eficaz tratamento e outra no
nome de ncleos de Wells CELULAR ESPECFICA ( 3 a A Alterao RX mais ou quando a baciloscopia final.)
pode atingir os 8 semanas aps infeco) precoce : negativa e tem a
bronquolos e alvolos e A maioria dos pacientes HIPERINSUFLAO suspeita clinica e ESQUEMA DE TTO PARA
iniciar o processo nessa fase so PULMONAR, que surge em radiolgica de TBC ADULTO e > 10 ANOS
infeccioso. assintomticos. 2 a 3 semanas. - fazer cultura indicao:
OBS: em 1 ano um nico A imunidade comea - consolidao independente do - casos novos de TBC
paciente bacilifero pode reagir ( linfcitos T e parenquimatosa: resultado da baciloscopia, pulmonar e
transmitir TBC para 10 a macrfagos) contra os opacidade homogenia do para: extrapulmonar, infectados
15 pessoas. bacilos, combatendo sua pulmo com apagamento - contato com TBC ou no com HIV
OBS: as crianas com TBC disseminao formao dos vasos pulmonares. resistente - casos de retratamento
geralmente NO so de GRANULOMA - Atelectasia - paciente com aps abandono ou
infectantes, porque so do CASEOSO. - Derrame Pleural: rara tratamento prvio recidiva.
tipo NO BACILFERA. A imunidade celular em crianas. - paciente RIPE x 2 MESES:
capaz de conter a infeco - TBC 1 progressiva: imunodeprimido e HIV + R: rinfampicina- (R)
EPIDEMIOLOGIA: ( em 90% das pessoas que acomete crianas - baciloscopia + no final de I: isoniazida- (H)
- TBC um problema de apresentam uma boa desnutridas e infeco por 2 ms de tratamento P: pirazinamida- (Z)
sade prioritria no Brasil. imunidade), mas NO HIV. Ocorre disseminao - falncia de tratamento E: etambutol- (E)
- a 4 causa de bito por capaz de cura-la. do foco 1 , formando um OBS: o Etambutol foi
doenas infecciosas e a 1 Porem 5 % pode adoecer infiltrado Como se obtm amostra adicionado ao esquema I,
em pacientes com AIDS. aps a primoinfeco, boncopneumonico que pra o teste microbiolgico: nos primeiros 2 meses de
- atinge mais o sexo ( ainda na infncia ( < 15 pode cavitar. Clinicamente 1) escarro espontneo tratamento.
45-59 anos) anos) que leva o nome de vista como uma 2) escarro induzido RI x 4 MESES: ( TOTAL de
- a incidncia de TBC PRIMRIA. pneumonia multilobar 3) exame invasivo com 6 MESES de tratamento)
mortalidade vem A Partir do momento que necrosante com curso broncofibroscopia - fazer CULTURA e teste de
diminuindo cada ano. se controla a infeco , arrastado e sem resposta sensibilidade para TODOS

197
* QUAL A DROGA QUE mas no cura, anos mais ao antimicrobiano. * TC DE ALTA os casos de retratamento
UTILIZA PARA INFECO tarde ( paciente j OBS: os achados do RX da RESOLUO- TCAR ou aqueles com
LATENTE ( paciente ADULTO ou 3 anos aps a TBC 1 leva de 6 meses a 1 - utilizado em pacientes baciloscopia POSITIVA ao
assintomtico ou seja primoinfeco ) caso ano para desaparecer, sintomticos, com BAAR(-) final do 2 ms de
PPD (+) e baciloscopia () nossa imunidade caia e muitas vezes deixa e RX insuficiente. tratamento.
que significa ausncia da no seja capaz de conter o sequelas como o - o esquema antiretroviral
doena clinica ) ou para bacilo dentro do tuberculoma pro resto da * PROVA TUBERCULNICA do HIV (+) pode ser
QUIMIOPROFILAXIA? granuloma, ele pode voltar vida. ou PPD iniciado aps 2-4 semanas
Isoniazida por 6 meses. a se proliferar e causar - avaliada pela tcnica de e o mais indicado
uma TBC PS-PRIMRIA. B) TBC PS- PRIMRIA MANTOUX ; a avaliao EFAVIRENZ + 2 ITRN.
* CRIANA assintomtica a forma + comum em dos resultados realizada - sempre dar prioridade no
na fase latente: tomar A TBC PS- PRIMARIA adolescentes e ADULTOS. 48-72 hrs ate 96 hrs. tratamento da TBC, se o
isoniazida por 6 meses acontece por 2 razes: - a forma onde ocorre a - resultados: paciente tiver HIV +.
para evitar a doena ativa. - reinfeco atravs da transmisso da doena na 0-4mm: NO reator ESQUEMA PARA TBC
inalao de um novo populao- chamados de NO tem TBC MENINGOENCEFLICA
* HIV + : fazer inoculo bacilar MULTIBACILIFEROS . >=5 ate 9 mm:reator fraco - sempre INTERNAR o
quimioprofilaxia com - reativao de um foco - CLINICA: paciente jovem -no vacinados com BCG paciente
isoniazida por 6 meses latente entre 15-45 anos. - vacinados + de 2 anos - os corticoides esto
para TBC LATENTE ( ou * tosse produtiva > sem ( - imunodeprimidos indicados nos primeiros 4
seja excluiu a doena OBS: Quando posso definir sintomas + comum) + ... ser considerado TT meses.
ativa) quando? um quadro de CASO * febre vespertina baixa +!!! RIPE x 2 meses + RI por 7
- PPD 5 mm SUSPEITO de TBC? Todo * sudorese noturna >=10: reator forte meses ( TOTAL de 9
- contato domiciliar com individuo com * perda de peso, perda de - vacinados com BCG em MESES)
paciente bacilifero , sintomatologia clinica apetite menos de 2 anos ESQUEMA PARA TBC
independente do sugestiva de TBC * escarro hemoptoico MULTIRRESISTENTE
resultado do PPD. pulmonar e paciente com RX: CAVITAO em lobo OBS: paciente TT reator ( * indicaes:
- RX de trax com cicatriz imagem compatvel com superior Direito ( PICE do PPD + ) NO diagnostica - resistncia a RI ou outra
radiolgica de TBC sem TBC. A partir da se deve pulmo). No interior TBC em atividade( droga de 1 linha
tratamento anterior, progredir as investigaes dessas cavernas existem tuberculose-doena) ou - falncia ao esquema
independente do pra CONFIRMAR o mais de 1 milho de TBC bacilifera, significa bsico
resultado de PPD. Diagnostico atravs: bacilos, esse bacilos so apenas que o paciente j - intolerncia a 2 ou +
2 baciloscopia ( + ) ou expelidos com a fala, teve contato com o bacilo frmacos.
1 baciloscopia + cultura espirro ou tosse. Dizemos e fez sua primoinfeco. S ( estreptomicina)
pra TBC ( + ). que o paciente Por isso que o teste bom E ( etambutol)

198
PERGUNTAS OBS: o PPD no MULTIBACILFERO. para TBC de CRIANA , L ( levofloxacina)
CONCEITUAIS: necessrio para confirmar infeco LATENTE no Z ( pirazinamida)
*Porque uma boa parte diagnostico em ADULTO. - LOCAL + ACOMETIDO do adulto e na criana que T ( terizidona)
dos pacientes que iniciam pulmo:: pice e so do tipo NO bacilifera. OBS: a estreptomicina
o tratamento para TBC OBS: a MICOSE + segmentos posterior do devera ser utilizada 5 dias
NO concluem? associada a colonizao de lobo superior D . * HISTOPATOLOGICO por semana nos 2
- devido a falta de CAVERNAS tuberculosas - empregado para as primeiros meses, seguido
confiana no medico ou a ASPERGILOSE ( fungo do * Formas de apresentao: formas extrapulmonares de 3 vezes por semana nos
servio de sade gnero aspergillus)- a - opacidade heterogenia ( ou nas formas pulmonares 4 meses subsequente.
- a melhora rpida dos famosa BOLA FUNGICA!!!, rea branca) com doena difusa ou - solicitar CULTURA e teste
sintomas seu tratamento se baseia - formao de CAVERNAS pacientes de sensibilidade.
- efeitos adversos do em observao, pois os Ocorre de 40 a 45%. imunossuprimidos. * CASOS ESPECIAIS:
medicamento antifngicos no atingem - Consolidao: imagem OBS: quando damos um 1) GESTANTE:
- tempo prolongado do o interior da cavidade. Em em escada- decorrente da diagnostico pela clinica e - risco de prematuridade
medicamento e mltiplas caso de hemoptise macia disseminao RX, dizemos que TBC - associar a PIRIDOXINA
drogas embolizao da artria broncogenica para outro pulmonar NEGATIVA. - a estreptomicina CI
brnquica e cirurgia pulmo. -Quando damos o - no h contraindicao a
* Porque nem todos que devem ser considerados. - Padro Reticulonodular diagnostico encontrando o amamentao desde que
completam o tratamento OBS: em caso de - ndulo solitrio bacilo (BAAR e cultura), a me no seja portadora
podem ser considerados ALPERGILOSE INVASIVA, - banda parenuimatosa dizemos que TBC de mastite tuberculosa.
curados? geralmente associada a pulmonar POSITIVA. recomendado o uso de
Devido a condio de imunodeprimidos o OBS: em ate 15% dos mascaras.
imunossupresso do tratamento de 1 linha o casos o RX no tem *O que significa FALNCIA
paciente. VARICONAZOL. alterao. TERAPEUTICA? 2) DIABTICOS:
OBS: em caso de - persistncia da - prolongar o esquema por
* porque surge bactrias ASPERGILOSE positividade do escarro ao 9 MESES
resistentes ao BRONCOPULMONAR final do tratamento. - trocar o hipoglicemiante
tratamento? ALERGICA ( associado a - paciente com oral por INSULINA
Devido a m conduo do asmticos e portadores de positividade inicial,
tratamento. fibrose cstica) com seguida de negativao e 3) ALCOOLATRA:
eosinofilia marcada e nova positividade por 2 - associar a PIRIDOXINA
IgE, o tratamento meses consecutivos a
PREDINISONA + partir do 4 ms de 4) HEPATOPATA GRAVE:
ITRACONAZOL. tratamento. - estreptomicina +

199
etambutol + ofloxacina por
12 MESES.

PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS DAS DROGAS


* Qualquer droga pode causar? Irritao gstrica: suspender as drogas por 48-72 hrs, quando controlar os sintomas, reiniciar o
tratamento indicando P aps o almoo e a R + I aps o desjejum. Se no melhorar a droga que causa o
sintomas deve ser modificada.
* R, I e P so drogas? HEPATOTOXICAS. Quando as enzimas hepticas atingirem 3x seu valor normal, o esquema deve ser
suspenso ate sua reduo. Depois as drogas vo sendo reintroduzidas uma a uma com intervalo de 3-5 d
* Qual a droga mais hepatotoxica? PIRAZINAMIDA. OBS: pode ser substituda por Etambutol ( esquema RIP por REI)
* efeitos adversos da ISONIAZIDA: *Psicose, crise convulsiva, encefalopatia toxica, coma ( substituir a droga : esquema: 2 meses- REEP (
rinfa + estreptomicina + etambutol + pirazinamida) e 4 meses de RE ( rinfampicina + etambutol)
* Neurite perifrica ( queimao e dor nas extremidades)= usar PIRIDOXINA ( vit. B6), pois a isoniazida
antagonista dessa vitamina, levando a deficincia dela.
* cefaleia e mudana de comportamento
* efeitos adversos da RINFAMPICINA: * Trombocitopenia ( prpura); leucopenia; anemia hemoltica
* neurite intersticial aguda
OBS: TODO o tratamento sem rinfampicina tem que ser por 12 MESES ( pois ela a principal droga do
tratamento pra TBC). Pode ser substituda pela associao estreptomicnia + etambutol.
* efeitos adversos da PIRAZINAMIDA: * Hepatotoxidade; hiperuricemia, gota
* Rabdomiolise
* artralgia e artrite
* efeitos adversos da *Ototoxidade: Hipoacusia
ESTREPTOMICINA: * Labirintopatia: nistagmo, vertigem
* exantemas
* efeitos adversos do ETAMBUTOL: * Neurite ptica , perturbao visual das cores, estocoma, borramento visual e perda da viso.
* neurite perifrica

200
TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR

TBC PLEURAL - TBC extrapulmonar + COMUM em indivduos HIV (-). Acomete + JOVENS.
- Clinica: astenia, emagrecimento e anorexia + febre com tosse seca + dor torcica do tipo pleurtica.
- RX: derrame pleural + comum do lado E sempre fazer TORACOCENTESE diagnstica: - presena de EXUDATO amarelo
ctrico , raramente sanguinolento e com predomnio de LINFCITOS ( > 75% de linfcitos); GLICOSE BAIXA ( < 60).
- DIAG: sempre fazer BIOPSIA PLEURAL ( mandar para cultura e histopatolgico) ADA > 40 e ausncia de clulas
neoplsicas na BIOPSIA com pouqussimas clulas mesoteliais < 5% ( o que de neoplsico) e positivo para GRANULOMA
CASEOSO. OBS: o BAAR tem baixa sensibilidade pra diagnostico
CURIOSIDADE: em que patologias devo pensar quando a GLICOSE tiver < 60? empiema ; TBC; artrite reumatoide; neoplasia.
TBC - forma + COMUM de TBC extrapulmonar em HIV (+) e CRIANAS.
GANGLIONAR - se manifesta como tumorao de linfonodos ( + na regio supraclavicular)
- DIAG: aspirao com agulha fina ou biopsia cirrgica.
TBC SSEA - + comum em crianas ( 10 a 20%) ou na 4 e 5 dcada de vida.
- as ARTICULAES + acometidas so coluna vertebral ( torcica baixa e lombar) ; quadris e joelho.
- a TBC na coluna vertebral tambm chamada de MAL DE POTT.

201
MICOSES PULMONAR

PARACOCCIDIOIDOMICOSE EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


AGENTE CAUSADOR: - + no sexo 10-20 anos 2 FORMAS: - RX: INFILTRADO TTO DE ESCOLHA:
paracoccidioides - trabalhadores de zonas 1) AGUDA ( tipo juvenil)- pulmonar PERI-HILIAR - itraconazol oral por 6 a
braziliensis rurais ( lavradores) 10% dos casos: bilateral e simtrico ( 1/3 18 meses.
*Pode levar anos ate - inicia como sndrome MDIO do pulmo) em
AMBIENTE ECONTRADO: aparecer as manifestaes mononucleose like com ASA DE MORCEGO. CASOS GRAVES:
Plantas e solo clinicas. febre + adenopatia - anfotericina B durante a
generalizada + - Pesquisa direta do internao e completar o
TRANSMISSO: via PENSAR EM PARACOCO hepatoesplenomegalia. O fungo: ( escarro, aspirado esquema com Itraconazol
respiratria sempre que: quadro sintomas duram meses. de linfonodo; raspado de oral.
OBS: uma doena parecido c/ TBC ( tosse leso): clulas com
infecciosa, mas NO produtiva ; febre 2) CRNICA ( tipo adulto)- mltiplos brotamento (
contagiosa, ou seja, no arrastada) + leses 90% dos casos: a clinica aspecto RODA DE LEME.
passa de pessoa pra cutaneomucosas + parece a da TBC +
pessoa. morador de rea rural. - leses - SOROLOGIA
CUTANEOMUCOSA nos
lbios, cavidade oral e vias
areas superiores.

HISTOPLASMOSE CLNICA TTO E DIAGNSTICO


AGENTE CAUSADOR: * forma aguda: quadro gripal que regride espontaneamente. No - PADRO-OURO:
Histoplasma capsulatum necessrio tratamento. cultura
TRANSMISSO: inalao do fungo. * forma crnica: quadro parecido com TBC, geralmente com
AMBIENTE ENCONTRADO: paciente que tiveram pneumonia previa. - TRATAMENTO:
cavernas habitadas por MORCEGOS, galinheiros, * forma disseminada: quadro pulmonar grave + adenopatia , Itraconazol 12 meses
viveiros de aves. Locais de temperatura amena e hepatoesplenomegalia; febre alta que evolui com sepse e choque. e anfotericina B nos
umidade elevada. Geralmente em pacientes imunocomprometidos. casos graves.

* ZIGOMICOSE ( MUCORMICOSE): Infeco fngica invasiva em IMUNODEPRIMIDOS , especialmente em DIABTICOS. Quadro clinico mais
comum de sinusite que invade o crebro ( rino-orbito-cerebral).

202
VERTIGEM

VERTIGEM POSICIONAL Quais so as caractersticas de CLINICA TRATAMENTO


PAROXSTICA BENIGNA ( VPPB) vertigem Perifrica?
a causa + comum de vertigem - Nistagmo Unidirecional do tipo Geralmente JOVEM que NO Manobra de reposio dos
PERIFRICA. horizontal , que melhora com a apresenta comorbidades otlitos dos canais semicirculares
fixao visual ao dedo do associadas + de volta para o utrculo- manobra
O que vertigem? examinador. - episdios rpidos de vertigem ( de epley.
Ilusao de movimento, sensao - a vertigem SUBITA, INTENSA, duram segundos)
de que tudo esta girando. RECORRENTE - nistagmos UNIDIRECIONAL
- vem acompanhada de zumbido - autolimitados
e hipoacusia. - desencadeados pelo
- NO tem outras alteraes movimento da cabea ( ex:
neurolgicas levantar da cama ou extenso
- PIORA com movimento cervical para olhar p/ cima)
- NO apresenta outras alteraes
neurolgicas.
NEURITE VESTIBULAR FISIOPATOLOGIA CLINICA TRATAMENTO
- LABIRINTITE - Ocorre geralmente aps - episdio NICO de vertigem do -sintomticos
um tipo de vertigem infeco das vias areas. tipo AGRESSIVA, acompanhada de - depressores vestibulares:
PERIFRICA. nuseas e vmitos. * anti-histaminicos: dimenidrato (
dramin)
* benzodiazepnicos: diazepam
* cinarizina e flunarizina ( devem
ser evitadas em pacientes idosos
OBS: as drogas devem ser usadas pelo risco de parkinsonismo
por um perodo curto ( 1 semana) secundrio e depresso.)

DOENA DE MENIRE CLINICA TRATAMENTO


um tipo de vertigem PERIFRICA - episodio INTENSO, RECORRENTE
de vertigem + sensao de
PELNITUDE AURICULAR,
ZUMBIDO e HIPOACUSIA.

203
INSUFICINCIA FISIOPATOLOGIA CLINICA TRATAMENTO
VERTEBROBASILAR
um tipo de vertigem CENTRAL Causa comum entre os IDOSOS IDOSO com episodio ABRUPTO, - relacionado a reduo da
Quais so as caractersticas de - esta relacionada a ISQUEMIA do que dura MINUTOS + ILUSOES hidropsia linftica, mas sem
vertigem CENTRAL? tronco enceflico. VISUAIS, ALUCINAES, comprovao adequada.
- nistagmo MULTIDIRECIONAL, do - geralmente o paciente tem DIPLOPIA, FRAQUEZA ( achados
tipo VERTICAL e NO melhora MULTIPLOS FATORES DE RISCO de isquemia do territrio
com a fixao do olhar. para doena ATEROSCLERTICA. posterior- vertebrobasilar)
- vertigem discreta, insidiosa e
crnica
- NO vem acompanhada por
zumbido e hipoacusia
- vem acompanhada de outras
manifestaes neurolgicas
- NO tem ralao com o
movimento.

SNCOPE ( Perda sbita e transitria da conscincia e do tnus postural com retorno sbito)

NEUROMEDIADA ( NEUROCARDIOGNICA) CLINICA TRATAMENTO


Causa + COMUM de sncope (8-41%) Predomina em JOVENS sncope precedida Colocar a paciente deitada com as pernas para
- um tipo de sincope benigna. de sintomas prodrmicos ( sudorese fria, cima.
Ocorre por resultado de um reflexo nuseas e mal-estar), ocorre quase sempre * em casos refratrios: betabloqueadores,
VASOVAGAL que leva a vasodilatao com em posio ortosttica e desencadeada por inibidores da recaptao de serotonina, e em
bradicardia e pausa sinusal. situaes como estresse ou defecao. raros casos MP ( marca-passo) definitivo.
HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTDEO CLINICA TRATAMENTO
Causa rara. O paciente desmaia aps qualquer Ocorre mais em > 50 anos. Evitar compresso
estimulo mecnico do seio carotdeo ( rodar Pode ser diagnosticada pela compresso ( 5 a - agentes vasoconstrictores
subitamente a cabea, camisa de gola 10 seg) da artria cartida, que leva a pausa - MP definitivo.
apertada, ao se barbear) sinusal > 3 seg e da P. sistlica > 50 mmHg.
HIPOTENSO ORTOSTTICA CLINICA TRATAMENTO
Resposta autonmica que leva a da P. - Sua prevalncia com a idade + Sintomas 1 opo: fludrocortisona, associada ou no a
sistlica > 20 mmHg quando assumida a clssicos da sincope neuromediada . agentes simpaticomimticos ( midodrina)

204
posio ortosttica por 2-5 min. Ocorre devido - O paciente pode apresentar dor na regio
a depleo de volume e do RV e a alterao cervical ( cefaleia em cabide)
de reflexos autonmicos.
DOENA CARDIOVASCULAR CLINICA TRATAMENTO
* PRINCIPAL CAUSA: ARRITMIAS CARDIACAS ( 2 tipos: * Sincope taquiventricular: colocao de um
2 causa + comum de sincope) * Sincope por TAQUIVENTRICULAR ( Torsades cardiodesfibrilador implantvel.
de pointes) : suspeitar em todo o paciente * sincope Bradicardica: MP definitivo.
cardiopata ( ps- IAM, miocardiopatia).
* sincope BRADICRDICA ( SX. de STOKE-
ADAMS): causa + COMUM de sincope em
IDOSOS.
DOENA CEREBROVASCULAR
Raramente causa sincope.
Ocorre em 2 ocasies: insuficincia
vertebrobasilar ou estenose de cartida
BILATERAL grave.

OBS: CRITRIOS DE GRAVIDADE diante de uma sncope REGRAS DE SO FRANCISCO:- se define portadores de alto risco:

Historia de Insuf. Cardaca


Hematocrito < 30%
ECG anormal
Dispneia
PA sistlica < 90 mmHg

EXAMES a serem solicitados:


ECG de repouso ( indicado em TODOS os pacientes que sofrem sincope)
Hematocrito
Teste de inclinao ortosttica passiva ( TILT TEST): indicado para sincope RECORRENTE e desencadeada por REFLEXO VAGAL.
HOLTER de 24 hrs: indicada para pacientes que apresentam alterao do ECG OU com historia de ARRITMIAS .
TESTE ERGOMETRICO ( de esforo): indicada para sincope associada a esforo fsico, dor precordial ou na presena de fatores de
risco cardiovascular)
205
ARRITMIAS

Sempre que fizer uma leitura de um ECG, tem que levar em conta 5 aspectos mais importantes:

1- FREQUENCIA CARDACA:

Frequncia cardaca normal: 60 a 100 bpm. Avaliar no ECG:

RESUMO:

R- R < 3 quadrades = TAQUICARDIA ( FC > 100)

R- R > 5 quadrades = BRADICARDIA ( FC < 60)

2- RITMO:

*O ritmo SINUSAL ( ou seja, parte do nodo sinusal)? - onda P sempre antes do QRS e onda P POSITIVA na derivao D2

* O ritmo regular ( normal)? - distancia iguais entre ondas semelhantes

3- EIXO: primeira coisa: procure D1 e AVF: eles tem que ta POSITIVO isto indica que o eixo do corao esta NORMAL ( entre 0 a + 90)

4- HIPERTROFIA:

1- HIPERTROFIA AURICULAR: onda P > que 3 quadradinhos de largura ( > 0,12 seg)

2- HIPERTROFIA VENTRICULAR

5- INFARTO: 1- LESO: supra de ST: - significa processo agudo; - se a onda T for igualmente elevada, devemos suspeitar de PERICARDITE.

206
- se houver INFRA de ST: pensar em: * impregnao digitlica; ou * infarto subendocrdico; ou * teste de Master ( + )

2- INFARTO: onda Q patolgica: onda Q > larga que 1 quadradinho ou profundidade da onda Q > 1/3 da altura do QRS em D3.

3- ISQUEMIA: ONDA T IVERTIDA

TAQUIARRITMIAS

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

FIBRILAO ATRIAL TRATAMENTO


- Definio: *ritmo IRREGULAR, com irregularidade dos intervalos R-R 1 passo: existe INSTABILIDADE HEMODINMICA?
*AUSENCIA de onda P. - FATORES QUE DEFINE INSTABILIDADE HEMODINMICA:
OBS: a FC da fibrilao atrial geralmente se encontra entre 110-180 * PA
bpm. Mas h casos de FA com FC < 100 ( chamada de FA de baixa * sincope ou rebaixamento da conscincia
resposta ventricular- comum em idoso com doena previa do novo AV) * EAP- congesto pulmonar e CHOQUE
* fase aguda do IAM
- CAUSAS: * dor torcica- dor angionosa tpica em repouso
* Cardiopatias: doena mitral reumtica e cardiopatia hipertensiva.
* Sem cardiopatia estrutural: tireotoxicose ( hipertireoidismo), dist. Fazer CARDIOVERSO ELETRICA de urgncia com
Hidroeletrolitico, ps- operatrio... choque sincronizado ( ou seja, em cima do QRS)
* isolada OBS: o paciente deve ser heparinizado junto com a cardioverso e
manter por no mnimo 4 semanas.
- CLASSIFICAO:
* FA 1 episodio: 1 episodio, independente da durao. Existe ESTABILIDADE HEMODINMICA?
* FA Paroxstica: < 7 dias. autolimitada e com reverso espontnea. - paciente
* FA persistente: 7 dias e COM resposta a cardioverso. IDOSO,
* FA permanente: 1 ano e SEM resposta a cardioverso. assintomtico ou Controlar a FC c/ droga antiarrtimica
* FA de baixa resposta: com FC < 100 bpm ( associada ao uso de com sintomas
inibidores do nodo AV ou doena previa do nodo AV- comum em leves
idoso CONDUTA: terapia antitrombtica crnica ou MP definitivo.

- CLNICA e COMPLICAES:

207
* a FA pode ser assintomatica em 25% dos casos ( vista apenas no ECG)
- JOVEM
* sintomas da FA: palpitaes, fadiga, dispneia, lipotmia, desconforto Controle do Ritmo ( reverso da FA
precordial, intolerncia a esforos. - sintomaticos para ritmo sinusal ) +
* variao da fonese de B1 Controlar a FC
* ausncia de B4 - casos refratrios
* da FC leva a perda da contrao atrial levando a ESTASE ATRIAL,
que predispe a formao de TROMBOS que pode levar a AVE 1- CONTROLE DA FC:
isqumico . OBS: a fibrilao atrial a causa mais comum de AVE * INIBIDORES do nodo AV: ( FC, agindo no nodo AV, que funciona
isqumico cardioemblico. com um filtronatural da passagem eltrica entre o trio e o
ventrculo, sem reverter a arritmia), quem so:
- antagonista de Clcio: DILTIAZEM e VERAPAMIL
- - BLOQUEADOR: PROPRANOLOL, METOPROLOL ...
- DIGITAL ( esta CONTRAINDICADA em disfuno diastlica)

OBS: a amiodarona poderia abaixar a FC, porem ela pode causar uma
reverso do ritmo no desejada!!)
Quais so os EFEITOS ADVERSOS ao uso CRNICO da AMIODARONA? Objetivo: FC entre 60-80 bpm e no exerccio entre 90-110 bpm.
* Tireoide: hipotireoidismo, tireotoxicose ( devido ao componente de Indicao: FC sem converter em ritmo sinusal;
iodo da amiodarona ou efeito toxico provocando tireoidite subaguda) FA paroxstica: indicada durante o surto ou aps sua
* Fgado: hepatite, colestase, esteatose, fibrose reverso espontnea.
* Pulmo: fibrose pulmonar intersticial Caso o paciente mantenha FC > 100 mesmo com uso otimizado de
* Olhos: depsitos corneanos inibidores do nodo AV, se deve receber conduta intervencionista
* Sistema nervoso: neuropatia perifrica, tremor clssica:
* Pele: fotossensibilidade, hiperpigmentao cutnea Ablao do nodo AV + MARCA-PASSO definitivo.
* anorexia, nuseas e constipao
2- CONTROLE DO RITMO:
TODOS os paciente em uso dessa droga, devem ser acompanhados - reverter a FA para ritmo sinusal: atravs de DROGAS ( antiarrtimicos)
com dosagem de TRANSMINASES e HORMONIOS TIREOIDIANOS cada ou CARDIOVERSO ELTRICA.
6 meses e RX de TORAX cada 1 ano. *REVERSO COM ANTIARRTMICO:
OBS: na ocorrncia de hipotireoidismo, a amiodarona NO precisa ser - PROPAFENONA VO: 600 mg dose nica
suspensa, se de manter o antiarrtmico e administrar Levotiroxina. - AMIODARONA IV : 150 mg de ataque + 1 mg/min por 8 hrs + 0,5 mg/
min por 16 hrs
OBS: - DROGAS alternativas para o WARFARIN: dobigatran; OBS: a amiodarona alem de seus efeitos antiarrtimicos, tambm
rivaroxaban e apixaban inibem o fator Xa e a trombina. possui a propriedade de inibir o nodo AV.

208
* CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA:
1 : se o paciente tiver consciente se deve fazer analgesia ( opioide) +
sedativo ( midazolan ou propofol)
2 : oxigenao
3 : o choque deve ser sincronizado e a carga inicial de 100-200 J
OBS: para FA persistente se deve usar 1 um antiarrtmico e depois
fazer a cardioverso eltrica.

- ANTICOAGULAO PR- E PS-REVERSO da FA:


FA < 48 H: o risco de ter trombo BAIXO fazer HEPARINA 6 horas
antes fazer a REVERSO e aps usar WARFARIN x 4 sem.
OBS: a nica exceo para paciente com 1 episodio de FA
paroxstica que se reverte espontaneamente usar apenas ASS 325
OBS: o Eco- transesofagico o nico capaz de visualizar formao de mg x 4 sem aps a reverso.
trombo, principalmente no AE. A terapia antitrombtica em pacientes FA > 48 H: paciente de ALTO risco para trombo ou tempo
com FA, visa prevenir eventos tromboemblicos e principalmente AVE indeterminado 2 protocolos a seguir:
isqumico. COM ECOTRANSESOFGICO SEM TROMBO: HEPARINA por 6
hrs antes fazer a REVERSO WARFARIN x 4 sem depois.
COM ECOTRANSESOFGICO COM TROMBO OU SEM
ECOTRANSESOFGICO: WARFARIN x 3 sem antes fazer a
REVERSO WARFARIN x 4 sem depois.
Quem so os pacientes de ALTO RISCO para AVE?
* estenose mitral * ANTIARRTIMICO PROFILTICO ORAL- Manuteno do Ritmo aps
* prtese valvar cardioversao eletrica:
* embolia previa ( AVE, AIT, sistmica) - droga de escolha: AMIODARONA- 200 mg/dia
* paciente que apresenta + de 1 fator moderado de risco OBS: o risco de recorrncia bastante alta, cerca de 70-80% em 1 ano,
considerado de risco: e com a terapia antiarrtmica profiltica esta taxa cai para 20-60%.
Idade 75 anos Portanto aps reverso farmacolgica ou eltrica ou espontnea da
HTA FA, um antiarrtmico profiltico esta indicado.
DM
IC TERAPIA ANTITROMBTICA CRNICA:
FE < 35% - paciente de RISCO fazer anticoagulao com WARFARIN por
tempo indeterminado- ad eternum, mantendo o INR entre 2 e 3.
- paciente de RISCO ASS

209
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA- TAQUI SUPRA TRATAMENTO
Definio: - RITMO REGULAR Com FC > 120 bpm * paciente ESTVEL HEMODINMICAMENTE:
- QRS ESTREITO 1 Medida: MANOBRA VAGAL: compresso do seio carotdeo, exceto
- NO tem onda P em idosos e na presena de sopro cardaco.
- FC entre 120- 150 bpm. ... se no ceder a taqui supra, fazer
2 TIPOS principais de TAQUI-SUPRA:
1- Taquicardia AV por re-entrada nodal ( 75% dos casos): onda P esta ADENOSINA VENOSA droga de escolha!!!
colada no QRS ou a onda simplesmente no aparece ou aparece no 6 mg em bolus, se no ,melhorar fazer 12 mg
final do QRS como uma pequena deflexo ( pseudo s) ... se no ceder, fazer
2- Taquicardia AV com re-entrada com via acessria ( 15-25% dos
casos): onda P, alternncia do QRS, observada em V1 e V6. VERAPAMIL VENOSA- 5 A 10 mg ou DILTIAZEM VENOSO 20-25 mg
OBS: adenosina NO pode ser usada em asmticos.
Qual ARRITMIA + comum em CRIANAS? 1: arritmia sinusal ( * paciente INSTVEL HEMODINAMICAMENTE:
benigna) 2 : Taquicardia SUPRA ventricular
CARDIOVERSO ELTRICA
CLINICA: clssico de paciente JOVEM, geralmente NO cardiopata, - Aps reverso o paciente ir fazer profilaxia com Verapamil ou
aps uma situao de estresse se manifesta de forma paroxstica ( Diltiazem combinados ou no com digoxina.
comea e termina subitamente).
Palpitao muito forte, lipotimia, sincope, tonteira, dispneia, *TERAPIA DEFINITIVA: ABLAO POR RADIOFREQUNCIA ( sucesso
desconforto torcico e poliuria. de 95%)- OBS: a taqui supra a arritmia + curvel pela ablao.

OBS: se uma arritmia for REGULAR mas com a FC < 120 bpm se deve
pensar em TAQUICARDIA JUNCIONAL NO PAROXSTICA ( a
arritmia + clssica da intoxicao digitlica)

FLUTTER ATRIAL TRATAMENTO


Definio: - RITMO REGULAR (RR regular) - O flutter precisa sempre ser tratado!
- ondas com aspecto em DENTE DE SERRA nas derivaes
D2- D3 e aVF e negativas. * paciente com INSTABILIDADE HEMODINMICA ou CHANCE DE
- FC de 150 bpm ( 2 quadrados) RECIDIVA ou PERSISTNCIA ( doena mitral reumtica, ICC sistlica,
- OBS: uma taquiarritmia batendo a 150 bpm Flutter ate que se disfunsao do VE com FE < 40%, trio E > 5,0 cm e flutter paroxstico
prove o contrario. recorrente):
- o flutter atrial apresenta tipicamente com conduo 2:1,

210
ou seja, para cada 2 ondas flutter h um QRS. Fazer CARDIOVERSO ELETRICA para controle do Ritmo.
CAUSAS:
* ICC sistlica OBS: o flutter a taquiarritmia que mais responde a cardioverso
* DPOC eltrica. E em relao aos antiarrtmicos, o flutter a taquiarritmia
* doena mitral reumtica mais difcil de reverter quimicamente.
* P.O de cirurgia cardaca
* cardiopatia congnita- CIA ( comunicao intratrial) Aps reverso, seguir com Antiarrtmico Profiltico:
* DOFETILIDA ou AMIODARONA.
CLNICA: uma arritmia geralmente transitria, revertendo OBS: taxa de recidiva alta ( > 50% em 1 ano) mesmo com
espontaneamente para ritmo sinusal ou convertendo em FA. antiarrtmicos, por isso atualmente tem usado cada vez mais a conduta
- os sintomas so os mesmo de FA: palpitao, fadiga, intolerncia ao intervencionista ABLAO por RADIOFREQUNCIA DO ISTMO (
esforo, tontura, dispneia e precordialgia. sucesso de 85% e recidiva de 15%)

Precisa anticoagular este paciente?


SIM, fazer terapia antitrombtica igual da FA: antes e depois da
reverso e tambm depois fazer terapia antitrombtica crnica com
Warfarin ou ASS dependendo do grupo de risco.

* paciente ESTVEL HEMODINAMICAMENTE



Fazer controle da FC com INIBIDORES DO NOVO AV

Observe nas derivaes D2, D3 e aVF, existe onda F de Flutter com


aspecto de dente de serra?
Observe que o intervalo R- R tem a FC de 150 bpm ( 2 quadrados) e
cada onda F para outra onda F tem uma FC de 300 ( 1 quadrado ou 5
quadradinhos)

211
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

TAQUICARDIA VENTRICULAR TRATAMENTO


Definio: - RITMO REGULAR 1- TVNS:
- QRS ALARGADO, com + de 3 complexos ventriculares ( - SEM cardiopatia: tratamento sintomtico com Betabloqueador
extrassstoles) sucessivos 2- TVS: TODOS preciso ser revertidas.
- NO tem onda P * paciente INSTVEL HEMODINAMICAMENTE fazer CARDIOVERSO
- FC entre 100-300 bpm. ELETRICA de emergncia.
sempre que tiver uma TV com QRS ALARGADO, se deve considerar
TV ventricular ate que se provo o contrario. - aps a reverso deve ser administrada ANTIARRITMICO:
* Taqui ventricular monomrfica: AMIODARONA ou PROCAINAMIDA
Qual o grande perigo da Taqui ventricular?
a taquiarritmia + PREOCUPANTE!!! Devido a capacidade de * Torsades ds Pointes:
degenerar em FIBRILAO VENTRICULAR e MORTE!!! - Correo do distrbio eletroltico ( K ) e suspenso de drogas
FATORES DE RISCO: relacionadas.
- FC ( o principal Fator de risco): FC > 180 deve ser prontamente - Sulfato de Magnsio
revertida, pois pode levar a uma parada cardaca ( TV sem pulso). - Marca-passo transverso provisrio ( casos refratrios ao
magnsio)
3 TIPOS de TAQUI- VENTRICULAR: OBS: O que significa TORSADES DES POINTES?
1- Taqui ventricular NO sustentada ( TVNS): episdios que duram < - taquicardia ventricular polimrfica que pode levar a morte sbita.
30 segundos E NO cursam com instabilidade hemodinmica.
Por definio + de 3 extrasistoles ventriculares no traado indicam * TV polimrfica no torsades: AMIODARONA
taquiventricular.
2- Taqui Ventricular Sustentada ( TVS): durao > 30 min OU leva a PROFILAXIA:
instabilidade hemodinmica. 3 tipos: - AMIODARONA ( antiarrtmico)
*Taquiventricular monomrfica: complexo QRS com a mesma OBS: pacientes que tiveram uma Taqui ventricular sustentada com
morfologia sincope ou instabilidade hemodinmica ou FE < 40%= deve receber
* Torsades des Pointes: QRS com morfologia diferente ( polimrfica) Cardiodesfibrilador implantvel, logo aps a terapia clinica esta
que oscila em amplitude e polaridade. Ritmo de base: QT longo. otimizada.
* TV polimrfica no torsades: complexo QRS de morfologia diferente.
RR regular ou irregular. NO tem QT longo
3- Ritmo Idioventricular acelerado: FC entre 60-120 ( antiga TV lenta).
Costuma ser benigno e assintomtico, facilmente encontrado na fase
aguda do IAM ou aps reperfuso miocrdica.

212
Para facilitar nossa vida: 5 perguntas essenciais para diagnostico de Taquiarritimias?

1: tem taquicardia? R- R < 3 quadrades ou FC > 100 bpm

2- tem onda P? no, ento no ritmo sinusal e nem atrial

3- tem onda F? olhe para derivaes D2- 3 e aVF. No tem onda F? no, ento no Flutter.

4- QRS estreito ou alargado? Alargado s pode ser Taquicardia Ventricular ou SX. de Wolff-Parkinson-White. Estreito s pode ser taquicardia
supra ventricular, ou flutter atrial ou FA.

5- R-R ( ritmo) regular ou Irregular? Irregular- FA. Regular: taquicardia supraventricular paroxstica ( TSVP) ou taquicardia juncional no
paroxstica.

BRADIARRITMIAS

BRADICARDIAS SINUSAIS
BRADICARDIA SINUSAL PAUSA SINUSAL SX. BRADI-TAQUICARDIA RITMO DE ESCAPE
- um RITMO BENIGNO - um RITMO MALIGNO - uma sndrome MALIGNA - quando o Nodo sinusal pra e
- tem onda P ( + ) em D2 - tem onda P ( + ) em D2 ( - uma doena do nodo sinusal quem assume o comando o
- frequncia baixa > ( < 60 bpm) mantm o ritmo sinusal) mais avanada que atinge os trio, ou juncional ou ventricular.
- pausa eltrica por um tempo- se trios, levando a FA. 1- Escape atrial ( Ritmo Idioatrial)
- Causas: prolongado > 3 seg maligna! - intercala momentos de - FC entre 40-60 bpm
* vagotomia ( estimulo taquicardia e bradicardia. - onda P de morfologia ou
parassimptico) - Causas: polaridade diferente
* drogas que a FC ( betabloq; * DOENA DO NODO SINUSAL ( - TTo: Marca-passo. 2- Escape Juncional ( Ritmo
antag. Do canal de Ca; digital, comum em IDOSOS com historia Idiojuncional)
adenosina...) de SNCOPE, ocorre como um - No tem onda P em D2 ou a
fenmeno isolado, manifestando- onda P ( - ) em D2 e coladaao
- TTo: se por episdios paroxsticos de QRS.
* no tratar casos sintomticos tonteira e sincope.) - QRS estreito
* tratar com ATROPINA casos - FC entre 40-60 bpm
sintomticos. - TTo: Marca-passo. 3- Escape Ventricular ( Ritmo

213
Idioventricular)
- muito bradicrdico FC entre
8 -40 bpm
- No tem onda P
- QRS alargado
- um ritmo tpico de parada
cardaca com atividade eltrica e
sem pulso ( AESP )
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR- dica: medir sempre o P-R
RITMOS BENIGNOS RITMOS MALIGNOS
* BAV de 1 GRAU: * BAV de 2 GRAU- MOBITZ II
- toda onda P seguida de QRS - no ocorre o fenmeno de Wenckebach ( ou seja, o intervalo P-R no
- durao do intervalo P-R alargado > 5 quadradinhos ( o normal de vai se alargando progressivamente ate ocorrer o bloqueio da onda P
3 a 5 quadradinhos) ou > 200 ms ( 0,2 seg) como ocorre no Mobtz tipo I, ele simplesmente bloqueia a onda P do
- ocorre uma lentido da conduo AV nada, mantendo um intervalo P-R iguais entre si!
- um RITMO MALIGNO
* BAV de 2 GRAU MOBITZ I - TTo: Marca-passo
- onda P eventualmente bloqueada ( sem QRS)
- sempre tem mais numero de onda P do que complexo QRS. * BAV 2:1
- FENMENO de WENCKEBACH: intervalo P-R vai se alargando de - aqui no tem 2 intervalos consecutivos P-R para saber se foi
forma PROGRESSIVA, ate que ocorre um bloqueio da onda P. alargando ou no
- Pode ser benigno ou maligno se deve fazer estudo eletrofisiolgico
- TTO: ATROPINA ou teste ergomtrico, e tambm fazer teste de atropina, se responder
a atropina, indica que benigno.

* BAV AVANADO
- onda P uma seguida da outra, com relao ao QRS de 3:1, 4:1, 5:1...
* BAV TOTAL ( BAVT) ou de 3 GRAU
- nenhuma onda P conduz o QRS- a onda P aparece em vrias posies
com relao ao QRS ( dentro, logo depois, logo antes, no segmento ST,
em cima da onda T )- ou seja, a onda P no tem nenhuma relao com
o QRS.
- completa dissociao AV
- Tto: Marca- passo.

214
RESUMO DE BRADIARRITMIAS

BENIGNAS- Bloqueios SUPRA-HISSIANOS MALIGNAS- Bloqueio INFRA-HISSIANOS


Exemplos - Bradicardia sinusal - Pausa Sinusal
- BAV de 1 grau - SX. bradi- taqui
- BAV de 2 grau- MOBITZ I - Ritmo de escape
- BAV 2 grau- MOBITZ II
- BAV avanado
- BAV de 3 grau
Causas - vagotomia - Doena do Nodo Sinusal
- drogas bradicardizantes - Doena de Lev-Lenegre ( degenerao senil do sistema de conduo )
- IAM INFERIOR - IAM da parede ANTERIOR
- Miocardiopatia ( principalmente a chagsica e infiltrativa como a amiloidose)
Conduta - observar ou ATROPINA - MARCA-PASSO

BLOQUEIOS DE RAMO

BLOQUEIOS DE RAMO Dica: medir sempre o complexo QRS com 3 ou + quadradinhos de largura
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO
- Definido pela presena: -QRS e R predominantemente ( + ) em V1 - Definido pela presena: - QRS predominantemente ( - ) em V1
- onda S alargada em D1 V6 - onda S alargada em V1

OBS: lembrar da seta do carro: acionar a seta para baixo ( voc liga o
pisca-pisca para E) e acionar a seta para cima ( voc liga o pisca-pisca
para D)

OBS: na DOENA DE CHAGAS- ocorre BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (


BRD) + hemi-bloqueio de trio E ( HBAE)

215
PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR) - ATENDIMENTO INICIAL PARADA CARDACA NO TRAUMTICA

1 passo: reconhecimento IMEDIATO da PCR ( paciente irresponsivo, sem respirao ou respirando de forma anormal)

2 passo: acionar o SERVIO DE URGNCIA ( pedir ajuda, e solicitar imediatamente um desfibrilador)

3 passo: iniciar manobras do BLS - SUPORTE BSICO DE VIDA ( BLS )

Com as ltimas diretrizes de 2010, algumas mudanas foram realizadas, principalmente na ordem de reanimao cardaca- 1 : C-
circulao; 2 A: abertura das vias areas; B: ventilao. NO se usa mais o ABC, agora CAB.

1- C CIRCULAO ( MASSAGEM CARDACA) 2- A -ABRIR AS VIAS AREAS

no paciente irresponsivo observar a presena na AUSNCIA de TRAUMA cervical: colocar o paciente em


de pulso carotdeo em no Maximo 10 segundos ( decbito dorsal sobre superfcie solida e realizar a manobra do
apenas para profissionais de sade) e logo head tilt chin lift- estender a cabea e levantar o queixo e
iniciar as 30 compresses torcicas. retirar corpo estranho da boca do paciente ( incluindo prtese
Como feita a massagem cardaca? dentaria)
so 30 COMPRESSES torcicas na PRESENA DE TRAUMA cervical: 1 coisa colocao de
comprima com FORA e RAPIDEZ um colar cervical. A extenso cervical CONTRAINDICADA. Se
a frequncia de compresso deve ser no deve realizar a manobra de Jaw Trust- se realiza apenas
MNIMO 100 compresses por minuto trao anteriormente os angulas da mandbula.
a PROFUNDIDADE da compresso mnima deve
ser de 5 cm
caso seja possvel a massagem cardaca deve ser
B- BREATHE- VENTILAO
alternadas com ventilao na relao 30:2
defini-se ento 1 CICLO de RPC ( com execuo fazer 2 ventilaes de resgate ( mascara de ambu ou
de 30 massagem e 2 ventilaes) respirao boca-boca)
Independente do NUMERO de socorristas, a mascara deve ser BEM ACOPLADA de forma a evitar o
sempre a relao de compresses/ ventilao escape de ar.
ser 30:2. objetivo ventilar o paciente de modo a garantir a expanso
cada ciclo dura cerca de 25 minutos e pelo ao torcica.
menos 5 CICLOS DE RCP ( ou seja, 2 minutos) a FREQUNCIA de ventilaes de 6-10 por minuto
devem ser realizados ANTES DE QUALQUER cada ventilao deve ser feita devagar em 1 segundo, para 216
MEDIDA DE REANIMAO ( choque, avaliao minimizar a distenso gstrica e broncopaspirao.
de ritmo, entubaao...)
D- DESFIBRILADOR Qual a diferena entre DESFIBRILAO e
CARDIOVERSO ELTRICA?
OBS: apesar de ser a letra D, no significa que o 4
passo. O desfibrilador deve ser utilizado assim que - na desfibrilao o choque aplicado sempre
disponvel. DESSINCRONIZADO e de alta energia. Se deve ser
o choque desfibrilatrio a nica medida confivel aplicado somente para: FV e TV sem pulso.
capaz de reverter uma FIBRILAO VENTRICULAR e
- na Cardioverso eltrica o choque SEMPRE
TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO
SINCRONIZADO, ou seja, o choque ser aplicado
a POSIO IDEAL dos eletrodos no trax do paciente :
exatamente em cima do QRS. Se deve aplicar para
INFRACLAVICULAR DIREITA ( base do - foco artico) e
todas as taquiarritmias com QRS facilmente
INFRAMAMRIA ESQUERDA ( pice do - foco mitral)
identificvel no monitor e na presena de pulso ( ou
2 tipo de desfibrilador:
seja, o paciente no esta parado), so elas: FA,
mais antigo o monofsico: o choque de 360 J
Flutter atrial, Taqui-supra, TV monomrfica com
mais moderno- o bifsico: choque de 120 a 200 J
pulso
Qual a sequencia obrigatria para usar o
desfibrilador:
chegar o ritmo atravs do monitor, se for RITMO
CHOCVEL: FV ou TV sem pulso aplicar
imediatamente o CHOQUE desfibrilatorio de 360 J OU
200 J retornar IMEDIATAMENTE ( ou seja, SEM checar
o pulso e ritmo nesse momento) para manobra
ventilao compresso realizando 5 ciclos ( 2 min) de
30:2, e somente depois desses 5 ciclos de massagem
que ir chegar o reverso do ritmo. Se o paciente NO
melhorou o prximo passo ser intubao traqueal
ACLS.
RESUMINDO: nenhum ritmo e nem pulso devem ser
chegados depois do choque, somente depois de 2
minutos de RCP.

217
SUPORTE AVANADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA A C L S

1 passo: ABCD

A- via area Avanada: INTUBAO TRAQUEAL( obteno das vias areas definitiva)

B- VENTILAO- ventilar SEM sincronia com a massagem. Aps a intubao deve-se apenas manter a ventilao em um ritmo de 8 a 10/ min,
independente da massagem cardaca!!. Se deve continuar as Compresses Cardacas durante todo o ACLS, com pequenas interrupes para a
intubao traqueal, determinao do ritmo e novos choques desfibrilatrios, fora isso continuar massageando na frequncia de 100 x min.

C- ACESSO VENOSO perifrico de preferncia a veia cubital. A 2 opo o acesso intrasseo, e em ultimo caso, fazer endotraqueal.

OBS: Quais so as Drogas que podem ser administradas endotubo? VANEL: V: vasopressina; A: atropina; N: naloxone; E: epinefrina ou
adrenalina; L: lidocana. OBS: amiodarona e nem bicarbonato de sdio NO podem ser administrados endotubo!!!

D- DIAGNSTICO DIFERENCIAL: procure e trate as causas reversveis: 6 Hs e 5 Ts elas levam a Dissociao Eletromiocrdica.

6 Hs: 5 Ts:

1. Hipxia- historia de DPOC 1. Tenso pneumotrax ( geralmente tem PCR aps trauma torcico- apresenta turgncia jugular
descompensada, pneumonia, + assimetria de trax e hipertimpanismo)- fazer imediatamente Toracocentese no 2 espao
crise asmtica, EAP... intercostal na linha hemiclavicular)
2. Hipovolemia 2. Tamponamento Cardaco - Turgencia jugular; - hipofonese de bulhas; - hipotenso arterial (
3. Hipo ou Hipercalemia paciente com trauma torcico ou clinica compatvel com dissecao de aorta ou pericardite- -
4. Hipoglicemia fazer imediatamente Pericardiocentese subxifoidiana)
5. Hidrogenio de acidose 3. 3-TEP
6. Hipotermia- ir encontrar 4. Trombose coronariana
onda J no ECG que 5. Toxidade exgena
caracterstico de Hipotermia.

218
Quais so os PRINCIPAIS RITMOS de uma PARADA CARDACA?

Fibrilao Ventricular ( a principal forma de PCR de uma forma geral e extra-hospitalar)


Taquicardia ventricular SEM pulso ( TVSP)
Atividade eltrica sem pulso ( AESP)
Assistolia

PROTOCOLO de RITMOS CHOCVEIS: FV e TVSP

PCR BLS ( 5 ciclos ou 2 minutos de RCP) CHEGADA do desfibrilador Checar Ritmo: FV/ TVSP CHOQUE RCP 2 minutos

ou 5 ciclos Chegar o Ritmo NO melhorou entubao traqueal e acesso venoso administrar ADRENALINA ( epinefrina)- 1 mg (

1 ampola) em bolus, infundindo em seguida 20 ml de soro fisiolgico e elevar o brao do paciente OU VASOPRESSINA- 40 U chegar o

Ritmo NO melhorou CHOQUE RCP 2 minutos ou 5 ciclos Chegar o Ritmo NO melhorou Considerar o uso de

ANTIARRITMICO AMIODARONA ( o antiarrtmico considerado de escolha para FV e TVSP) ou Lidocaina checar o ritmo NO

melhorou CHOQUE RCP 2 minutos ou 5 ciclos Chegar o Ritmo se NO melhorou, voltar usar ADRENALINA ....

OBS: a vasopressina s pode ser feita 1 vez, no lugar da primeira ou da segunda dose de adrenalina, pois sua meia vida mais longa.

- Qual a PRIMEIRA droga a ser usada?


ADRENALINA ( EPINEFRINA)- 1 mg IV em bolus

- Qual o ANTIARRTMICO de escolha para o paciente com FV ou TVSP?


AMIODARONA
OBS: a amiodarona pode ser feita 2 vezes: na 1 a dose 300 mg ( 2 ampolas) e na 2 a dose de 150 mg ( 1 ampola)
OBS: a amiodarona substitui totalmente a lidocana no tratamento de FV/ TVSP.

219
- Quando usar SULFATO DE MAGNSIO?

Para TVSP polimrfica ( TORSADES DES POINTES). 1 a 2 g .


OBS: na intoxicao por antidepressivos tricclicos, parada cardaca geralmente sucede uma TV polimrfica do tipo Torsades des
Pointes- que revertida com Bicarbonato de Sdio e Sulfato de Magnsio.

- Quando usar BICARBONATO DE SDIO?


Para FV/ TVSP decorrente de K ( hipercalemia), ou intoxicao por cocana ou por antidepressivos tricclicos.

- Qual o principal determinante da SOBREVIDA de uma parada cardiorespiratoria devido a Fibrilao Ventricular ( FV)?
DESFIBRILAO a nica maneira de reverter a FV.

PROTOCOLO de RITMO NO CHOCVEIS: AESP ( ou PEA) / ASSITOLIA

1: Monitorarizao eletrocardiogrfica
2 : Protocolo de LINHA RETA: - conferir os cabos do monitor e verificar se o monitor esta ligado e conectado ao paciente; - mudar as
derivaes do monitor para conferir realmente se existe assistolia ou AESP.

Assistolia/ AESP Entubao traqueal e acesso venoso ADRENALINA- 1 mg RCP com massagem cardaca por 2 min ou 5 ciclos
chegar o Ritmo se no melhorou ADRENALINA 1 mg RCP x 2 min checar o Ritmo....

OBS: NO se usa desfibrilador em Assistolia e nem AESP


* NO se usa mais atropina
* a vasopressina controverso seu uso.
* NO se usa mais marca-passo transcutneo
OBS: durante toda a Parada com AESP e Assistolia pensar nos 5 Ts e 6 Hs.

220
CONDUTA IMEDIATA PS-REANIMAO com retorno da circulao espontnea!
1 : instituir uma via area segura e suporte ventilatrio.
2 :cabea elevada em 30 para reduzir a incidncia de edema cerebral, broncoaspirao e pneumonia.
3 : O2 a 100% e manter a saturao 94%.
No hiperventilar ( 10-12 irpm)
4 : manter a PA sistlica alvo de 90 mmHg.
Sinais de choque indica tratamento agressivo com reposio volmica com SF 0,9% ou RL ( 1- 2 L), aminas vasopressoras ( dopamina IV:
5- 10 mcg/kg/min), noradrenalina- adrenalina IV: 0,1 0,5 mcg/kg/min) e inotrpicos ( dobutamina).
5 : INDUO HIPOTERMIA: as leses de reperfuso, melhora o fornecimento de O2 ao encfalo e pode diminuir a FC e aumentar o
RVS, mantendo o volume sistlico constante. O paciente dever ser mantido a T de 32 a 34 C por 12 a 24 hrs.
OBS: o prognostico do paciente reanimado determinado principalmente pelo seu estado neurolgico: escala de Glasgow; pesquisa de
reflexos do tronco ( reao pupilar luz, reflexo crneo-palpebral).

MORTE SBITA

1- Causa + COMUM de morte sbita?


DOENA CORONARIANA ATEROTROMBTICA OCLUSIVA ( especialmente em > 30 anos)

2- Causa + COMUM de morte sbita em JOVENS e em ATLETAS?


CARDIOPATIA HIPERTRFICA

3- Quais so os FATORES DE RISCO para morte sbita?


HTA, DM, TABAGISMO, DISLIPDEMIA, HISTORIA FAMILIAR de IAM e de MORTE SUBITA, CONSUMO DE ALCOOL, ISOLAMENTE SOCIAL.

4- Qual o principal MECANIMSO de morte sbita?


- FIBRILAO VENTRICULAR ( ocorre por hipoxia isquemia do miocrdio)

5- Qual o MECANISMO ELTRICO + comum da Parada Cardaca?


- FIBRILAO VENTRICULAR

221
5- O que SX. de BRUGADA?
uma doena eltrica do sistema eltrico cardaco. Ocorre um defeito nos canais de Sdio do miocrdio ventricular, propiciando uma
heterogeneidade dos perodos refratrios, que leva a taquiarritmias ventriculares malignas. Apresenta um padro no ECG com
morfologia marcante: supra de ST em V1, V2, V3 e pseudo- BRD.
- 9 x mais comum em
- a morte sbita costuma ocorrer entre 20 e 65 anos e no perodo da noite ( durante o sono)
Os indivduos devem receber cardiodesfibrilador implantvel , quando apresentarem: 1- historia de morte sbita abortada, 2- historia
de sincope ou instabilidade hemodinmica.

6- Quais so as outras desordem eltricas do corao que pode manifestar com FV e morte sbita?
* SX. de Wolff- Parkinson-White
* SX. Do QT longo congnito
* TV polimrfica catecolaminrgica: desencadeada por estresse adrenrgico ( emoes fortes)
* Commotio Cordis: ocorre quando um golpe acidental desferido no precrdio, coincidindo com o final da repolarizaao ventricular,
desencadeando um TV. Acomete jovens atletas.

PEDIATRIA

- SUPORTE BSICO E AVANADO DE VIDA EM PEDIATRIA

1- Quais so as CAUSAS de PCR na INFNCIA? Qual o RITMO de PCR mais comum na INFNCIA?

A PCR geralmente por ASFIXIA- HIPXIA ( parada hipxica) e o RITMO mais comum ASSISTOLIA.

RECOMENDAES para MANOBRAS de RCP de acordo com a FAIXA ETRIA


ADULTO CRIANAS E BEBS ( < 1 ano) OBS: no entra Recm-nascido)
Sequencia de RCP C- A B C- A- B
Frequncia de compresso 100 compresses x minuto 100 compresses x minuto
Profundidade da compresso No mnimo 5 cm Criana: 1/3 do dimetro AP ( cerca de 5 cm)
Bebes: no mnimo 1/3 do diam. AP ( cerca de 4 cm)

222
Mtodo de compresso Calcanhar da mo; uma mo sobre a Criana: Apenas o calcanhar de UMA MO OU uma sobre a outra
outra Bebes: 1 socorrista: 2 dedos
2 socorristas: 2 polegares (apenas profissionais de sade)
Ventilao com via area 8-10 ventilao/ min 8-10 ventilao/ min
avanada
Alivio da obstruo das Vias Compresses abdominais ou Criana: Compresses abdominais ou manobra de Heimlish
areas por corpo estranho Manobra de Heimlich ou Bebes: 5 golpes nas costas alternados com 5 compresses
compresses torcicas torcicas.
Relao compresso- 30:2 ( 1 ou 2 socorristas) 30:2 ( 1 socorrista)
ventilao 15:2 ( 2 socorristas)
OBS: NO faz ventilaes de resgate antes das compresses!!!

OBS:. Quando existir apenas 1 socorristas e a vitima for criana, se deve iniciar 5 ciclos de RCP de depois acionar o socorro. E j nos
adultos deve-se acionar primeiramente o socorro, para depois iniciar a RCP.

DETALHES de DOSES e CHOQUES em PEDIATRIA

CHOQUE: 1 CHOQUE: 2J / kg

2 CHOQUE: 4J/ kg

CHOQUES SUBSEQUENTES: > 4 J/ kg ( Maximo 10 J/ Kg

DOSES: * EPINEFRINA/ ADRENALINA dose IO/IV: 0,01 mg/kg repetir cada 3- 5 minuto.

- dose SEM acesso VIA ENDOTUBO: 0,1 mg/Kg

* AMIODARONA: em bolus 5 mg/Kg ( pode repetir ate 2 vezes)

- Qual a 1 droga utilizada na RCP em crianas? EPINEFRINA/ ADRENALINA

223
ALEITAMENTO MATERNO

FISIOLOGIA da LACTAO FASES DA LACTAO COMPOSIO / LEITE MATERNO VANTAGENS do ALEITAMENTO


* Hormnios com ao sobre a 3 FASES: * Aleitamento materno exclusivo VANTAGENS P/ O BEB:
glndula mamaria e a 1 FASE: COLOSTRO ( 1 semana ( AME): 1- fatores de Proteo
LACTOGNESE: ou 0 a 7 dias) A criana recebe unicamente o Imunolgica- fator
Lactognese fase I: - leite amarelado, mais grosso leite materno. Indicado ate o 6 antimicrobiano:
- ocorre durante a gestao, onde - fundamental para proteo ms de vida. * IgA: proteo contra MO.
a mama preparada para contra infeces e maturao - durante o AME, NO * Lisozima
lactao. intestinal e eliminao de necessria a suplementao de * Lactoferrina
- nveis de ESTROGNIO e mecnio. FERRO em crianas normal * Fator Bfido: lactobacillus
PROGESTERONA. - tem MAIOR ( > ) quantidade de: nascidas a termo. bfidos que impede a proliferao
- o estrognio estimula a * PROTENA * Aleitamento materno bacteriana e o PH fecal.
adenoipfise para PRODUO de *IMUNOGLOBULINA- IgA PREDOMINANTE: * Macrfagos e Neutrfilos
PROLACTINA que fundamental * LACTOFERRINA Alem do leite materno, a criana 2- Melhor perfil Proteico:
para produo de leite. O pico de * LEUCCITOS Recebe gua, ch, sucos. -o leite materno contem
prolactina ocorre no 3 trimestre * possui efeito LAXANTE ( facilita * Aleitamento materno protenas de mais fcil digesto (
de gestao e se mantm alta nos a eliminao do mecnio) COMPLEMENTADO ( desmame): quantidade de Lactoalbumina >
primeiros dias do puerprio. * VIT. LIPOSSOLUVEIS ( D-A-K-E) Alem do leite materno, a criana que casena).
* ELETROLITOS recebe alimentos slidos e - No possui efeito alrgico.
Lactognese fase II: - tem MENOR (< ) quantidade de: semisslidos. - a quantidade < de protena
- ocorre com o nascimento, e * CALORIAS - inicia aps 6 ms de vida, reduz a excreo renal e de
LIBERAO da PROLACTINA, * LACTOSE necessria para aumentar o solutos e gua, prevenindo a
levando a secreo de leite e * GORDURA aporte quantitativo de calorias e a desidratao.
liberao de OCITOCINA pela * VITAMINA HIDROSSOLUVEL variedade nutritiva. * Melhor perfil Lipdico ( cidos
hipfise posterior ( neuro * Aleitamento materno MISTO graxos):
hipfise), levando a contrao dos 2 FASE- LEITE DE TRANSIO ou PARCIAL: - importante para o
ductos para ejeo do leite entre 7 e 15 dias. Alem do leite materno a criana desenvolvimento psicomotor e
APOJADURA ( descida do leite), - ocorre das PROTEINAS E da recebe outros tipos de leite. conexes cerebrais.
ocorre ate 3 4 dia aps parto. GORDURA e LACTOSE. Pode ser indicado caso de * Melhor perfil Glicdico (
OBS: a apojadura ocorre por ao indisponibilidade transitria da lactose):
dos hormnios ( prolactina e 3 FASE- LEITE MADURO- > 15 me para o aleitamento. Lactobacilos bifidus
ocitocina) e NO depende da dias. *Melhor perfil Hidroeletrolitico:
suco mamilar pelo bebe. - tem MAIOR quantidade de: < concentrao de SDIO- previne

224
Lactognse fase III- * LACTOSE OBS: O leite materno CARENTE desidratao.
Galactopoiese: * GORDURA de algum elemento ESSENCIAL? * Maior disponibilidade de Ferro:
Esta fase que se manter por toda * VIT. HIDROSSOLVEIS Sim, de vitamina K, vit. D. A quantidade de ferro baixa em
a lactao e dependo do estimulo - tem MENOR quantidade de: * VITAMINA k: ambos os leites, porem o do leite
da suco do beb. * PROTENA - aplicar 1 mg de vit. K ao materno bem mais aproveitado.
-fase em que a prolactina e nascimento, para prevenir * Maior disponibilidade de Clcio
ocitocina sob estimulo da suco O leite Maduro possui 3 fases de fenmenos hemorrgicos, pois a * da mortalidade infantil: evita
da mama pelo bebe atuam na liberao em cada mamada, ou vitamina K necessria para 13% das morte em crianas < 5
produo e secreo do leite. seja a composio do leite sntese de 4 fatores de anos.
materno varia a cada mamada: coagulao pelo fgado: II, VII, IX e * < risco de infeces GI,
OBS: * INICIO da mamada: leite X. respiratrias, doenas alrgicas,
Qual o hormnio responsvel anterior:- leite cor de gua de * VITAMINA D: obesidade, DM tipo 2, cncer
pela produo do leite ( coco: mais gua, protena, - a quantidade de VIT. D no leite hematolgico...
lactognese)? lactose, vitaminas e eletrolitos. materno inadequada em mes
Prolactina. * Leite do meio: cor branca e com fatores de risco: OBS: a causa + COMUM de alergia
opaca: rico em CASENA. - raa NEGRA a alimentos de > prevalncia de
Como age a Ocitocina? * FINAL da mamada: Leite - BAIXA EXPOSIO SOLAR crianas pelo LEITE DE VACA.
Promove a contrao das clulas posterior: cor amarelada: rico em - grande poluio de rea urbana
dos alvolos e ductos, GORDURA. - altas altitudes VANTAGENS P/ A ME:
provocando a expulso do leite - uso de protetor solar e cobrir * o sangramento uterino ( efeito
armazenado. OBS: a GORDURA a que sofre todo corpo. da ocitocina)
- Estimula a contrao uterina, maior variao no decorrer da - uso de alguns anticonvulsivantes * prolonga a amenorreia ( efeito
reduzindo a hemorragia mamada ao longo das fases de - deficincia materna gravidez. da prolactina)
puerperal. lactao. A gordura esta presente Nestes casos esta indicado a * Promove perda de peso
em > concentrao no leite reposio de vit.D 200 UI/ dia * risco de Cncer de Mama e
OBS: tanto a ocitocina, quanto a maduro e no leite posterior ( final ate os 18 meses, para evitar o ovrio
prolactina precisam do reflexo de da manada) RAQUITISMO. * risco de osteoporose ps-
suco do mamilo pelo bebe, OBS: lactantes com AME e com monopausa
para a produo e expulso do OBS: o leite das mes de EXPOSIO SOLAR de 30 * risco de DM tipo 2.
leite. PREMATUROS + RICO em minutos/ semana ou lactantes
PROTENA ( taurina e cisteina), alimentados com FORMULAS
AMIONOCIDOS, GORDURA, INFANTIL no mnimo 500ml/dia
ACIDOS GRAXOS, VIT. A e E. NO precisam receber
E POBRE em LACTOSE e VIT. C. complemento de VIT. D.

225
* VITAMINA A: OBS: o leite de mulheres com
- apresenta concentraes DIABETES contem mais
NORMAIS no leite materno, mas betaglicuronidase que AUMENTA
em certas regies do pais, a reabsoro entero-hepatica de
possuem altas prevalncias em BILIRRUBINA.
hipovitaminose ( nordeste, e
minas gerais). Recomenda-se:
p/ lactante 6 a 12 meses: 100.000
UI VO e repetida cada 6 meses.
p/ 12 a 72 meses: 200.000 VO
p/ purperas no ps-parto
imediato: 200.000 UI para
prevenir em lactantes < 6 meses
com AME.
OBS: a deficincia de VIT. A esta
associada a CEGUEIRA noturna.

COMPOSIO do LEITE MATERNO X LEITE DE VACA


LEITE MATERNO LEITE DE VACA
- Protena: 1,1 g/ 10ml, sendo: 3,5 g/1 00ml, sendo:
- 40% de CASENA e 60% de lactoalbumina, -82% de CASENA ( difcil digesto) e 18% de
lactoferrina, lisozina... lactoalbumina, lactoferrina, lisozima, Ig)
- Lactose ( carboidratos): 7,0 g 4,8 g
- Gordura: 4,5g ( cidos graxos insaturados) 4,0 g ( Excesso de cidos graxos saturados)
- COM lipase ( digesto de gorduras) - SEM lpase
- Eletrolitos: Na: 7 mEq/L Na: 22 mEq/L
K: 13 K: 35
Clcio: 340 ( < teor, mais BEM Clcio: 1.170 ( > teor, porem MAL absorvido!)
absorvido)
- Vitamina: suficiente ( rico em IgA ( principal), - Deficincia de vit. A e C
IgG e IgM)
- Ferro: 0,5 ( pequeno teor BEM absorvido) 0,5 ( MAL absorvido)

226
TCNICA de ALEITAMENTO MATERNO CAUSAS DE DESMAME PRECOCE CONTRAINDICAES AO ALEITAMENTO
MATERNO
* Quando INICIAR o aleitamento materno? Principais Causas de desmame precoce: - RELACIONADAS ME:
J na sala de parto, na 1 hora de nascido. 1- desconhecimento sobre a aleitamento e 1- HIV ( + ), independente da carga viral
* Qual a TCNICA CORRETA? sua tcnica, vantagens para mulher e o beb. 2- fase ATIVA DO HERPES simples onde as
Boa pega do beb: 2- Falta de conhecimento tcnico da equipe vesculas herpticas esto localizadas na
- A boca do beb BEM aberta de sade MAMA.
- abocanhando TODA arola ( mais arola 3- Fatores Culturais e mitos: 3- me c/ VARICELA iniciada 5 dias antes ate
visvel acima da boca do beb do que abaixo) * O meu leite fraco! no existe isso. 48 hrs depois do parto: fazer imunoglobulina
- lbio INFERIOR EVERTIDO ( virado p/ fora) * Eu tenho pouco Leite! geralmente para o bebe e iniciar o aleitamento somente
- lngua tocando a gengiva inferior causado pelo erro da tcnica de na fase no contagiosa ( crostas)
- queixo tocando a mama amamentao. A conduta corrigir a tcnica. 4- me HTLV-1 ou HTLV-2 ( + )
- rosto do beb de frente para a mama com * Eu no tenho Leite! 5- uso de DROGAS: antineoplsicos,
nariz em oposio ao mamilo * Se eu amamentar meu peito vai cair! imunossupressores (ciclosporina); substancia
- corpo do beb bem prximo ao da me * Cerveja preta aumenta a produo de leite? radioativa; derivados da ergotamina ( p/
* Quais as POSIES da amamentao No h nada comprovado, deve ser evitado. enxaqueca); amiodarona, fenindiona, sais de
correta? 4- Baixa autoestima materna ouro.
- Sentada tradicional: Barriga-barriga 5- Falta de apoio familiar 6- casos de graves de PSICOSE
- Sentada cruzada 6- Introduo precoce a chupetas e 7- doena orgnica grave da me ( ICC grave,
- Posio sentada invertida: barriga com axila mamadeiras endocardite bacteriana, eclampsia)
- Posio deitada: barriga com barriga 7- retorno da me ao trabalho
- Posio para gmeos OBS: o parasita de CHAGAS excretado no
OBS: manter o corpo e a cabea do bebe OBS: em 2008 foi sancionada a Lei que amplia leite materno na fase AGUDA da doena,
alinhados, com pescoo estendido. a licena maternidade para 180 dias ( 6 poca de > parasitemia. O aleitamento deve
* De quanto em quanto tempo a me deve meses). ser CONTRAINDICADO nesse perodo.
amamentar? As me que tem que voltar ao trabalho aps 4
O leite deve ser oferecido em LIVRE meses de licena, deve ser incentivadas a - RELACIONADAS AO BEB:
DEMANDA ( media de 8 x/dia) iniciar a pratica da ordenha manual, o leite - GALACTOSEMIA do RN ( deficincia da
Cerca de 80% do leite sugado pelo RN nos deve ser armazenado em geladeira por 12 hrs enzima que metaboliza a galactose,
primeiros 3 minutos de suco. e em freezer por 15 dias. Oferecer o leite em componente da lactose, o acar do leite)
OBS: a secreo de leite de menos de 100 copinho ou colher. - ATRESIA de ESFAGO
ml/dia no inicio da lactao para OBS: hepatites, CMV, TBC, hansenase,
aproximadamente 600 ml/dia no 4 dia ( abscesso mamrios, mastite, NO
atingindo o prazo de > produo de leite) contraindicam a amamentao.

227
* Por qual mama deve comear a mamada? * Qual o MELHOR MTODO para INIBIR a
Sempre alternar as mamas, e comear a produo de leite materno em mes que no
prxima mamada pela ultima mama oferecida podem amamentar?
na vez anterior. - Enfaixar as mamas da me ( fazer
* Qual a FILOSOFIA do MTODO compresso externa das mamas) e aplicar
CANGURU? compressas de gelo, por um perodo de 10
Amor , calor e Aleitamento materno. dias. Inibe em 80% dos casos.

AFECES DA MAMA
INGURGITAMENTO FISSURAS MAMILARES MASTITE E ABSCESSO CANDIDASE MAMILAR MAMILOS PLANOS
MAMRIO
o doloroso e quente da A principal causa de fissura Infeco do tecido Provocada pelo fungos - ordenhar o leite e
mama pelo acumulo de mamilar devido a m subcutneo, CANDIDA sp., que infecta oferecer em copinho
leite ( as mamas ficam posio da criana e principalmente pelo S. a pele da arola e mamilo quando o beb no sugar
turgidas e congestas). pega incorreta, e de AUREUS. e ate ductos lactferos. adequadamente.
Pode ter febre baixa. higiene excessiva das Clinica: dor, Clinica: prurido, - tentar diferentes
Ocorre comumente arolas. calor,calafrios, estase queimao, dor em posies para descobrir a
durante a apojadura ( 3 Preveno: orientar a lctea, FEBRE ALTA. agulhadas dentro da qual o beb se adapta
4 dia ps-parto) posio e pegacorreta ( comum entre 2-3 semanas mama. Na boca do bebe melhor
Conduta: principal) ps-parto. contem crostas brancas - treinar manobras de
- no interromper o - no realizar higiene Conduta: que no so removveis protruso do mamilo
aleitamento excessiva da mama. - no interromper o com facilidade. antes das mamadas:
- realizar massagem na Conduta: aleitamento Conduta: tratar a me e o estimulo do mamilo,
mama e ordenhar o leite ( - no interromper o - ATB sistmico por 10 beb, mesmo que ele no suco com bomba
a medida principal) aleitamento DIAS ( Cefalexina 500 mg apresente sinais de manual ou seringa de 20
- comear a mama na - iniciar a mamada na VO 6/6 h) + analgsicos e clnicos de candidase. ml
mama mais turgida. mama menos afetada antitrmicos. * uso tpico nas mamas x - ajudar a me com a pega
- compressas de gelo entre - lubrificar o mamilo com o 2 sem: nistatina, - promover a confiana da
as mamadas. prprio leite materno, ou P/ ABSCESSO: coleo de miconazol, cetoconazol. me, ela deve ter
- uso de analgsico: uso tpico de lanolina pus no subcutneo, como A violeta de genciana 0,5% pacincia, para superar o
ibuprofeno anidra modificada. complicao da mastite. O pode ser usada nos problema.
-- uso de sutis de ala - Orientar a pegacorreta diagnostico se da pela mamilos e nas bocas dos
larga e firme para do RN. USG. bebes 1x ao dia por 4 dias.

228
sustentar o seio. - amamentar com > TTO: ATB + drenagem * uso sistmico de
frequncia cirrgica. cetoconazol 200 mg/dia
- realizar massagem de * A amamentao s deve por 10 a 20 dias se o
ordenha antes da mamada ser suspensa em caso de tratamento tpico no for
- no usar sutis muito drenagem purulenta eficaz.
apertados espontnea pela papila. * enxaguar os mamilos e
seca-los ao ar aps as
mamadas, expor os
mamilos a luz.

ALEITAMENTO ARTIFICIAL
FORMULAS INFANTIS LEITE DE VACA
As formulas infantis industrializadas so as A Sociedade de Pediatria NO recomenda para < de 1 ano, devido a:
MELHORES opes de aleitamento na - taxas de PROTENAS que predispes a alergias devido as protenas alrgicas do leite de vaca:
ausncia do leito materno. CASEINA e BETALACTOGLOBULINA.
- no necessita de acrscimo de acar ou - concentrao de SDIO
farinha e no devem ser submetidos a - teor de cido linoleico
ao do calor. - teor de CARBOIDRATOS ( necessrio o ACRSCIMO de aucares)
* VOLUME oferecido a cada mamada: 25 a - teor de FERRO e ZINCO
30 ml/ Kg/ vez de 3/3 h ou 4/4 hrs. - concentrao de VIT. D, E, C

* Sulfato Ferroso: 1 mg/ kg/dia, somente * Caso Houver APENAS a possibilidade de LEITE DE VACA, como recomend-lo?
deve ser iniciado a partir do 6 ms para - para leite de vaca fluido: - ferver o leite antes;
crianas que usam menos de 500 ml/dia - no 1 ms de vida o leite deve ser DILUIDO em metade de gua (
de formula. 1: 1), do 2 ao 5 ms a diluio pode ser feita na proporo 2/3 de volume de leite e 1/3 de gua.
Aps o 5 ms NO precisa diluir.
OBS: DESVANTAGENS do aleitamento - para leite de vaca em p: - no 1 ms: 1 colher rasa de sobremesa de leite para 100 ml de gua;
artificial: do 2 ao 5 ms 1 colher cheia de sobremesa para 100 ml de gua. A partir do 5 ms, uma colher
- > risco de infeces, alergias, obesidade, de sopa cheia para 100 ml de gua.
prejudica a relao afetiva me-filho.
- Acrescentar AUCAR e AMIDO ( 1 colher cheia para cada 100 ml de leite)
- VOLUME oferecido: 25 a 30 ml/kg/ vez
LEITE DE CABRA

229
- POBRE em CLCIO, ferro, vitamina D.
- POBRE em ACIDO FOLICO que leva a ANEMIA MEGALOBLASTICA!!!!

ALIMENTAO COMPLEMENTAR ( DESMAME)

6 MESES ate 2 ANOS PR-ESCOLAR- 2 a 6 ANOS CARNCIAS NUTRICIONAIS HABITO INTESTINAL


A partir do 6 ms em diante, o -nesta fase o ritmo de ganho de entre 2 e 3 meses de idade ate o Qual o PADRO EVOLUTIVO DO
leite materno no fornece peso e estatura so menores que 5 ms , h uma queda fisiolgica CONTROLE ESFINCTERIANO?
sozinho todas as necessidades na fase de lactante. A inapetncia da Hemoglobina e do Comea o controle a partir dos 18
nutricionais para garantir o nesta fase fisiolgica, e no Hematocrito no lactante ( Hb MESES.
crescimento e desenvolvimento deve ser considerada uma entre 9 e 11 g/dl). Essa anemia 1 : Controle FECAL NOTURNO
ideal, sendo necessrio adicionar doena. fisiolgica do lactanteocorre 2 : Controle FECAL DIURNO
ao cardpio da criana novos * total de refeies dirias: 6/dia devido a queda transitria do 3:Controle URINRIO DIURMO
alimentos, MAS se deve MANTER * valor calrico: - 2- 3 anos: 1.300 nvel de eritropoietina, que antes 4: Controle URINRIO NOTURNO
o aleitamento materno ate os 2 Kcal/dia) era produzido pelo fgado ( desde
anos de vida!!!. - 4-6 anos: 1.800 a vida fetal) e agora inicia sua
- Introduo dos alimentos Kcal/dia) produo renal. No deve ser OBS: aps a mamada normal
complementares: confundida com anemia que o beb apresente evacuaes
* 6 ms: aleitamento materno + ESCOLAR 6 a 10 ANOS ferropriva. de fezes liquidas e explosivas (
papa de fruta - nesta fase apresenta ritmo e Ate o 6 ms, os estoques de normal de 8x dia), devido ao
* 6 ao 7 ms: + 1 papa salgada desenvolvimento mais constante Ferro so suficientes, sendo reflexo gastroclico exacerbado
* 7 ao 8 ms: + 2 papas e > atividade fsica. necessrio apenas do RN.
salgadas - recomendar consumo ideal de suplementao com este mineral
* 9 a0 11 ms: tornar o clcio para formao adequada a partir desta idade.
alimento complementar + de massa ssea. OBS: NO h anemia ferropriva
prximo dos hbitos familiares * calor calrico: 2.000 Kcal/dia carencial antes dos 6 meses de
* 12 ms: alimentao do vida, NO sendo necessrio a
lactante deve ser igual ao da complementao de Ferro antes
famlia e mantendo o leite ADOLESCENTE- > 10 ANOS ate 20 dos 6 meses ( p/ crianas nascida
materno ate os 2 anos de vida. ANOS a termo)
OBS: NO bater as papas no - ocorre nesta fase, da estatura,
liquidificador. peso, massa magra e modificao
- NO adicionar, leite, acar e sal da distribuio de gordura, dos

230
nas papas- para que a criana rgos e massa ssea. INCIO PROFILTICO DE FERRO:
conhea o sabor real dos OBS: * Lactantes A TERMO com
alimentos. - adolescente em uso de ACO: aleitamento exclusivo ate o 6
- a quantidade inicialmente risco de deficincia de vit. C ms, e a partir do 6 ms ate 2
oferecida de sal, tende a ser - vegetarianos: carncia de B12 anos: 1 mg/Kg/ de ferro
memorizada pela criana. - das necessidade de vit. A e D ; elementar.
Clcio, Ferro, Zinco. * p/ Lactante A TERMO que usa
- NO usar MEL no 1 ano de vida * Valor calrico : 2.200 Kcal/dia formula infantil ao invs de leite
da criana, pelo risco de : 2.500 Kcal/dia materno, s fazer complemento
desenvolver BOTULISMO. de Ferro a partir do 6 ms se sua
ingesto diria de leite for < 500
ml.
* Lactantes PREMATURO ou
BAIXO PESO (< 2500 g): iniciar
complemento de Ferro a partir do
1 ms ( 30 dias) ate 1 ano:
2 mg/Kg/dia de Fe. Elementar. E
de 1 ano ate 2 anos: 1 mg/kg/dia
de Ferro elementar.
* Lactante com MUITO BAIXO
PESO ( < 1500 g): iniciar a partir
de 30 dias de vida ate 1 ano: 3
mg/ kg/dia de Fe. Elementar.
* Lactante com EXTREMO BAIXO
PESO ( < 1.000 g): iniciar a partir
de 30 dias ate 1 ano: 4 mg/kg/dia
de Ferro elementar.

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SNDROMES GASTROINTESTINAIS NA INFNCIA

MALFORMAO ETIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


CONGENITA-
ATRESIA DE ESOFAGO
a anormalidade - 90% se associa a fistula RN COM SALIVAO - ausncia de ar na - CIRURGICO, mas NO
congnita esofagiana mais traqueo- esofgica distal ABUNDANTE + TOSSE + radiografia de abdmen de urgncia
freqente - a metade desses pcts ASFIXIA + SNG QUE NO
- se manifesta logo aps o possuem outras PROGRIDE
nascimento anormalidades congnitas
ESTENOSE PILORICA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
-+ comum no RN sexo - manifestao entre a 1 PATOGNOMONICO: oliva - correo dos distrbios
masculino e raa branca. semana e o 5 ms pilrica hidro- eletrolticos e
OBS como diferenciar VOMITO NO BILIOSO ps estabilidade
estenose pilrica de - HIPERTROFIA DA alimentares, APS USG de abdome: hemodinmica
hiperplasia adrenal MUSCULAR MEDIA PRIMEIRA SEMANA + - espessamento
congnita? Na HAC 75% PALPAO DE OLIVA cirunferencial do piloro > 4 - CIRURGIA: pilorotomia
dos casos apresenta a Obs: logo aps o vomito o PILORICA mm e alongamento > 14 extramucosa
forma perdedora de sal, beb esta faminto! Leva a ALCALOSE mm. ( sensibilidade de
que caracterizado por metablica 95%)
vomito, perda de peso, HIPOCLOREMIA (cl) e - Imagem em ALVO
desidratao e ACIDOSE HIPOKALEMIA ( k), por
METABOLICA, Na e K. perda atravs do vomito
de acido gstrico.
ENTEROCOLITE FATORES DE RISCO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
NECROSANTE
Doena que ocorre - PREMATURIDADE RN PREMATURO com - RX de abdome: - admisso na terapia
predominantemente em INICIO da DIETA ENTERAL PENUMOPERITNIO- intensiva
PREMATUROS, e * PATOGENIA: ( geralmente aps 4 dia ( PNEUMATOSE - dieta ZERO
raramente em RN a termo TRADE: de vida) que evolui com INTESTINAL) ( acumulo de - sonda nasogstrica
que sofreram asfixia - isquemia intestinal DISTENSO ABDOMINAL, gs na submucosa da aberta
perinatal. - inicio da dieta enteral no dificuldade da progresso parede intestinal) - hidratao venosa
* Ocorre necrose da RN PREMATURO ( da dieta, presena de - correo dos distrbios
mucosa intestinal. geralmente nas primeiras RESDUO GASTRICO eletrolticos

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* REGIO + ACOMETIDA: 2 SEMANAS de vida) BILIOSO e sangramento GI - ATB
leo distal e clon - presena de organismos + repercusso sistmica ( - Indicao de
proximal. patognicos. hipoatividade, oliguria, laparotomia exploratria:
palidez, taquicardia) 1- presena de
pode evoluir para pneumoperitoneo
perfurao intestinal e 2- cultura do liquido +
peritonite. 3- falha no tratamento
conservador