CASE STUDY

AMENOREA HIPOFISIS

Perceptor:
Dr. dr. Anto S. Sp.OG (K) FER

Oleh

Melati Nurul Utami, S.Ked (1618012010)

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. AHMAD YANI METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2016
 BAB I

PENDAHULUAN

Wanita dalam kehidupannya tidak luput dari adanya siklus menstruasi normal yang terjadi

secara periodik. Wanita akan merasa terganggu bila hidupnya mengalami perubahan, terutama

bila menstruasi menjadi lebih lama dan atau banyak, tidak teratur, lebih sering atau tidak

Menstruasi sama sekali, bahkan bisa disertai nyeri. Diharapkan semua wanita mengalami siklus

menstruasi yang teratur, namun hampir semua wanita pernah mengalami gangguan Menstruasi

selama masa hidupnya.Gangguan ini dapat berupa kelainan siklus atau perdarahan. Masalah ini

dihadapi oleh wanita remaja, wanita masa reproduksi dan klimakterium. (Manuaba, dkk. 2010).

Menurut Bobak, (2004) masa remaja disebut pula sebagai masa penghubung atau masa

peralihan antara masa kanak-kanak dengan masa dewasa yang di tandai dengan perkembangan

dan perubahan fisik, mental, emosional, termasuk perubahan hormonal yang berpengaruh pada

proses terjadinya menarche (pertama kali mendapat Menstruasi). Usia gadis remaja pada saat

menarche bervariasi, yaitu antara 10 16 tahun, tetapi rata-ratanya 12,5 tahun. Statistik

menunjukkan bahwa usia menarche dipengaruhi oleh faktor keturunan, keadaan gizi, dan

kesehatan umum. Dikatakan menacrhe dini (menarche prekoks) apabila menarche terjadi

sebelum usia 10 tahun disertai dengan munculnya tanda-tanda seks sekunder sebelum usia 8

tahun. Dalam hal ini hipofisis oleh sebab yang belum diketahui memproduksi hormon

gonadotropin sebelum waktunya (Wiknjosastro, 2012).

Begitu juga apabila seorang wanita mengalami amenore, maka salah satu hal yang perlu

dicurigai penyebabnya adalah adanya gangguan pada kelenjar hipofisis dalam memproduksi

hormone gonadotropin. Kelenjar Hipofisis merupakan kelenjar berdiameter kira-kira 1 cm dan

beatnya 0,5-1 gram. Hipofisis disebut juga master of glands karena hipofisis dapat

menyekresikan hormon yang dapat mengatur kerja tubuh yang terbagi menjadi dua bagian, yaitu

hipofsis anterior dan hipofisis posterior. Namun, memang terdapat bagian pars media (Lobus

intermedius). Dimana pada wanita kelenjar ini akan memproduksi hormone gonadotropin berupa

Follicle Stimulating Hormon (FSH) dan Luteinizing Hormon (LH) yang memiliki makna dalam

setiap siklus menstruasi.

Hormone yang diproduksi oleh hipofisis anterior tersebut memiliki peranan bagi siklus

menstruasi wanita.Peranan hormone tersebut masing-masing FSH untuk mengatur pertumbuhan

gonad sesuai dengan aktivitas reproduksinya. Memiliki fungsi berbeda pada pria dan

wanita.Pada wanita hormon ini berfungsi sebagai perangsang pertumbuhan dan perkembangan

folikel ovarium, tempat berkembangnya ovum atau telur.Selain itu, hormon FSH mendorong

sekresi hormon estrogen oleh ovarium dan LH Mengatur pertumbuhan gonad sesuai dengan

aktivitas reproduksinya. Pada wanita, LH bertanggung jawab dalam ovulasi, luteinisasi (yaitu

pembentukan korpus luteum pascaovulasi yang menghasilkan hormon di ovarium), dan

penghaturan sekresi hormon seks wanita, estrogen, dan progesterone, oleh ovarium. Sehingga,

berbagai keadaan yang mengganggu dari kelenjar hipofisis dapat menyebabkan dari

terganggunya proses hormonal tubuh termasuk amenore hipofisis pada wanita.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Fisiologi Menstruasi

Haid (menstruasi) ialah perdarahan yang siklik dari uterus sebagai tanda bahwa alat

kandungan menunaikan faalnya.Panjang siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya

haid yang lalu dan mulainya haid yang baru.Hari mulainya perdarahan dinamakan hari

pertama siklus. Panjang siklus haid yang normal atau siklus dianggap sebagai siklus yang

klasik ialah 28 hari, tetapi variasinya cukup luas, bukan saja antara beberapa wanita tetapi

juga pada wanita yang sama. Juga pada kakak beradik bahkan saudara kembar, siklusnya

selalu tidak sama. Lebih dari 90% wanita mempunyai siklus menstruasi antara 24 sampai

35 hari.

Lama haid biasanya antara 3 6 hari, ada yang 1 2 hari dan diikuti darah sedikit sedikit

kemudian, dan ada yang sampai 7 8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama haid itu

tetap. Kurang lebih 50% darah menstruasi dikeluarkan dalam 24 jam pertama. Cairan

menstruasi terdiri dari autolisis fungsional, exudat inflamasi, sel darah merah, dan enzym

proteolitik.

Siklus menstruasi normal pada manusia dapat dibagi menjadi dua segmen : siklus

ovarium dan siklus uterus. Siklus ovarium lebih lanjut dibagi menjadi phase follikular
dan phase luteal, mengingat siklus uterus juga dibagi sesuai phase proliferasi dan sekresi.

Siklus ovarium digolongkan seperti:

A. Phase follikuler, umpan balik hormonal menyebabkan matang follikel pada tengah

siklus dan mempersiapkan untuk ovulasi. Kurang lebih panjang phase folikuller

antara 10 sampai 14 hari.

B. Phase luteal, waktu dari ovulasi sampai awal menstruasi, dengan waktu kurang lebih

14 hari.

Sistem endokrin yang mengawasi siklus haid merupakan proses yang majemuk.

Endometrium dipengaruhi secara siklik oleh estrogen dan progesterone, dan hormone

steroid ini oleh hormon gonadotropin dari adenohipofisis.Suatu sistem yang terdiri atas

releasing hormone dari hipotalamus, zat ini dialirkan ke adenohiposis melalui pembuluh

portal hipotalamus hipofisis.Sistem kedua merupakan mekanisme umpan balik steroid.

Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim

terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot

rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim).

Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian

endometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian

terdalamnya disebut sebagai desidua basalis.

Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:

1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan

hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH

2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus

untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH

3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan

prolactin
B. Amenore

Amenore adalah tidak terjadinya menstruasi.Jika menstruasi tidak pernah terjadi maka

disebut amenore primer, jika menstruasi pernah terjadi tetapi kemudian berhenti selama 6

bulan atau lebih maka disebut amenore sekunder.Amenore yang normal hanya terjadi

sebelum masa pubertas, selama kehamilan, selama menyusui, dan setelah menopause.

Amenorea sendiri terbagi dua, yaitu:

Amenorea primer

Amenore primer adalah tidak adanya menstruasi usia 14 tahun pada anak perempuan

tanpa karakteristik perkembangan seksual sekunder atau pada usia 16 tahun tanpa

memandang karakteristik perkembangan jenis kelamin sekunder.Kondisi ini dapat

disebabkan oleh kelainan duktus muller, seperti tidak ada uterus, agenesis vagina,

septum vagina transversal atau hymen imperforate.

Amenorea sekunder

Amenorea sekunder adalah tidak terjadinya menstruasi selama 3 siklus atau 6 siklus

pada wanita yang sebelumnya mendapatkan siklus menstruasi biasa.

Amenorea primer merupakan suatu keadaan dimana tidak terjadi menstruasi padawanita

yang berusia 16 tahun ke atas dengan karaktersitik seksual sekunder normal, atau umur

14 tahun ke atas tanpa adanya perkembangan karakteristik seksual sekunder. Penyebab

tidak terjadinya haid dapat berupa gangguan di hipotalamus, hipofisis, ovarium (folikel),
uterus (endometrium), dan vagina.Amenorea primer umumnya mempunyai sebab-sebab

yang lebih berat dan lebih sulit untuk diketahui, seperti kelainan-kelainan kongenital dan

kelainan-kelainan genetik.

Istilah kriptomenorea menunjuk kepada keadaan dimana tidak tampak adanya haid

karena darah tidak keluar berhubung ada yang menghalangi, misalnya pada ginatresia

himenalis, penutupan kanalis servikalis, dan lain-lain.Usia gadis remaja pada waktu

pertama kalinya mendapat haid (menarche) bervariasi lebar, yaitu antara 10-16 tahun,

tetapi rata-ratanya 12,5 tahun. Statistik menunjukkan bahwa usia menarche dipengaruhi

faktor keturunan, keadaan gizi, dan kesehatan umum.

Secara fisiologi ada empat kompartemen yang berperan dalam proses haid dan keempat

kompartemen inilah yang menjadi dasar untuk mengevaluasi terjadinya amenorea, yaitu :

Kompartemen I : kelainan di saluran keluar kelamin sebagai target organ (uterus

dan vagina).

Kompatemen II : kelainan di ovarium

Kompartemen III : kelainan di anterior hipofisis

Kompaetemen IV : kelainan karena faktor susunan sarap pusat (hipotalamus)

Etiologi amenorea adalah sangat kompleks, selain disebabkan kelainan endokrinologi

bisa juga disebabkan faktor psikis atau penyakit sistemik lain. Secara umum penyebeb

amenorea dibagi dalam sebelas bentuk :

No Kelompok Penyebab

I Penyebab secara umum Pubertas tarda

Insufisiensi kelenjar hipofisis

Penyakit Non endokrinologik

Penyakit kronik

Intoksikasi

Kurang gizi

Kerja berat

II Penyebab di vagina Tidak ada uterus (total/partial)

Atresia hymen

III Penyebab di uterus Tidak ada uterus

Kelainan congenital

Uterus hipoplasi

Atresia serviks

Atresia cavum uteri

Kerusakan endometrium akibat :

kuretase, infeksi dan obat-obatan

IV Penyebab di ovarium Tidak ada ovarium

Hipogenesis ovarium

Pengangkatan ovarium

Ovarium polikistik

Insufisiensi ovarium (penyinaran)

Folikel persisten
 Tumor ovarium

V Penyebab di hipofisis Insufisiensi sekunder : tumor,

trauma, post partum (Sindrom

Sheehan)

VI Penyebab di ensefal Insufisiensi sekunder : tumor ,

trauma, kegemukan, kekurusan

(anoreksia nervosa)

VII Penyebab di korteks Trauma psikis

VIII Penyebab di adrenal Sindrom adrenogen akibat

insufisiensi suprarenal dan tumor

IX Penyebab di kelenjar tiroid Hipotiroid/hipertiroid

X Penyebab di pancreas Kekurangan insulin

XI Obat-obatan Steroid seks atau obat yang

meningkatkan kadar PRL

C. Amenore Hipofisis

Merupakan keadaan dimana terdapat gangguan pada hipofisis anterior yang

menyebabkan amenore.Adapun kelainan-kelainan tersebut menyebabkan dari penekanan

atau hambatan pada hipofisis anterior untuk memproduksi hormone gonadotropin LH dan

FSH. Berbagai macam kelainan tersebut dapat disebabkan oleh :

1. Tumor Hipofisis Tumor hipofisis merupakan kelainan yang sering di dapatkan pada

kompartemen III sebagai penyebab aminorea. Pertumbuhan tumor dapat menekan

 kiasma optika sehingga memberikan keluhan gangguan lapang pandangan

penglihatan. Selain itu pertumbuhan tumor hipofisis dapat menyebabkan produksi

berlebih hormone pertumbuhan, dan ACTH.

2. Iskemik Hipofisis (Sheehan Syndrom)

Nekrosis hipofisis post partum (sindrom Sheehan) adalah penyebab tidak umum dari

gagal hipofisis anterior. Kondisi ini lebih sering terjadi pada wanita dengan kelainan

darah hebat, hipovolemia, dan hipotennsi saat melahirkan.Hipopituitarisme

merupakan komplikasi radiasi pada kepala dan leher. Kerusakan kelenjar hipofise

total oleh trauma, tumor atau lesi vaskuler menghilangkan semua stimuli yang

normalnya diterima oleh tiroid, kelenjar gonad, dan kelenjar adrenal. Sindroma

Sheehan merupakan suatu komplikasi yang jarang terjadi, dimana terjadi kerusakan

sebagian kelenjar hipofisis.Dalam banyak kasus, tanda-tanda dan gejala dari Sindrom

Sheehan muncul perlahan-lahan, setelah beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun.

Tetapi kadang-kadang, misalnya di dalam ibu menyusui . Tanda dan gejala dari

sindrom Sheehan termasuk:Kesulitan menyusui atau ketidakmampuan untuk

menyusui, tidak menstruasi (amenore) atau jarang terjadimenstruasi

(oligomenorrhea), kehilangan rambut kemaluan atau ketiak, tekanan darah rendah,

Kelelahan dan Berat badan menurun

Diagnosis Sheehan sindrom ditentukan oleh riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan

dikonfirmasi dengan tes laboratorium (kadar hormon dan tes stimulasi hormon yang

membuktikan kegagalan hipofisis anterior). Uji laboratorium dapat mengungkapkan

 anomali lainnya seperti hiponatremia. Ini adalah ketidakseimbangan elektrolit yang

paling umum, terjadi pada 33% sampai 69% dari kasus. Defisiensi kortisol,

hypothyroidism dan penurunan volume adalah hal utama penyebab hiponatremia

Sebuah tinjauan literatur mengungkapkan kelangkaan gangguan ini.Kasus pertama

dilaporkan oleh Ferrari et al. pada tahun 1975 Hanya tujuh kasus telah dilaporkan

sampai sekarang. Usia rata-rata para wanita adalah 41,1 tahun (kisaran: 22-57 tahun).

Waktu rata-rata antara Kecelakaan hemoragik dan diagnosis berada di 11,1 tahun

(Kisaran: dua sampai 27 tahun). Gangguan hematologi berada di balik penemuan

Sheehan dalam empat kasus. Investigasi gangguan hormonal dikonfirmasi tiroid,

kekurangan adrenal dan gonad dalam semua kasus.Biopsy sum-sum tulang dilakukan

pada semua pasien menunjukkan hiposelularitas dan penurunan hemopoiesis,

eritropoiesis, granulopoiesis.Pansitopenia sebagai hasil dari kekurangan hormone

hipofisis anterior belum jelas diselidiki. Pengobatan dengan tiroksin dan

glucocorticoides menyebabkan pemulihan hematologi penuh, semua diterbitkan

kasus setelah eucortisolemic dan euthyroid

3. Hiperprolaktinemia(Amenore galaktore)

Wanita dengan hiperprolaktinemia secara khas muncul dengan galaktorea dan

berbagai keadaan gangguan menstruasi mulai dari menstruasi yang normal sampai

amenorea yang diikuti dengan infertilitas. Gangguan yang terlihat mungkin berkaitan

dengan hiperprolaktinemia ketika adenoma hipofisis yang menekan nervus optikus,

traktus nervus optikus, chiasma nervi optici atau nervus kranialis yang lain. Pada
pengamatan secara radiografi terhadap kelenjar hipofisis pada wanita dengan

hiperprolaktinemia mungkin didapatkan makroadenoma, mikroadenoma, atau tidak

didapatkan adenoma. Meskipun untuk memiliki kadar prolaktin yang tingggi, ukuran

dari adenoma tidak berhubungan secara linier dengan kadar prolaktin.

Prolaktin merupakan polipeptida yang terdiri atas 200 asam dengan berat

molekulantara 19.000 22.000 Dalton. Prolaktin dihasilkan oleh sel-sel laktotrof

yang terletak di dalam bagian distal lobus anterior kelenjar

hipofisis.Hiperprolaktinemia adalah suatu gejala yang merupakan hasil dari suatu

spektrum yang luas dari kelebihan produksi laktotrof dari prolaktin dengan keadaan

mulai dari ukuran hipofisis yang normal sampai perubahan adenomatosa dengan

pembesaran hipofisis. Follow up jangka panjang pada wanita hiperprolaktinemia

yang tidak diobati menunjukkan bahwa wanita dengan adenoma atau tanpa adenoma

hipofisis biasanya tidak menunjukkan perkembangan dari penyakit sebagai hasil

yang nyata dari adanya pengamatan secara radiologis.

Meningkatnya kadar prolaktin plasma menyebabkan wanita dengan hipotiroid akan

mengalami gangguan fertilitas yang berat. Hal ini akan menyebabkan gangguan

siklus haid, dari oligomenore sampai amenore dan anovulasi. Pada hipotiroidisme

pula, jaringan payudara akan menjadi lebih peka terhadap prolaktin, meski pada

kadar yang normal sekalipun. Sehingga hiperprolaktinemia pada keadaan

hipotiroidisme hampir selalu menampilkan galaktore.Pada keadaan ini sering

 dijumpai hingga sella tursika melebar. Selain itu pada keadaan-keadaan seperti nyeri

prahaid, galaktore atau kadar PRL yang tinggi harus dipikirkan adanya tiroid.

Hubungan tingginya kadar prolaktin dengan hipotiroid dapat dijelaskan sebagai

berikut. Akibat tidak adanya reaksi umpan balik negative dari T3 dan T4 terhadap

hipofisis anterior, maka hipofisis tersebut akan melepaskan hormone pelepas tiroid

dalam jumlah yang banyak, dan ini akan memicu T3 dan T4 dan juga sekresi

prolaktin. Dengan demikian hipotiroid hampir selalu menimbulkan

hiperprolaktinemia, yang akhirnya akan mengganggu fungsi ovarium. Kadar

prolaktin yang tinggi akan menekan FSH dan LH sehingga menyebabkan gangguan

pematangan folikel. Di samping itu prolaktin yang tinggi juga menyebabkan

peningkatan sekresi androgen dari kelenjar adrenal yaitu dehidroepiandrosteron

sulfat (DHEAs). Kadar androgen yang tinggi ini selanjutnya akan menghambat

pematangan folikel

D. GEJALA

Galaktorea(payudara menghasilkan susu pada wanita yang tidak hamil atau

menyusui),

sakit kepala, atau dikurangi penglihatan tepi bisa menjadi tandadari tumor

intrakranial.

Peningkatan pertumbuhan rambut dalam pola laki-laki (hirsutisme) dapat

disebabkan oleh kelebihan androgen (hormon yang mendorong perkembangan

karakteristik seks laki-laki).

 Kekeringan vagina, hot flashes, berkeringat di malam hari, atau tidur tidak teratur

mungkin merupakan tanda insufisiensi ovarium atau kegagalan ovarium prematur.

Berat badan atau penurunan berat badan yang nyata mungkin ada

Kecemasan yang berlebihan dapat hadir pada wanita dengan kelainan kejiwaan

terkait.

E. DIAGNOSIS

Tes darahdapat dilakukan untukmenentukan tingkathormon yang disekresioleh

kelenjar hipofisis(FSH, LH, TSH, danprolaktin) danindung telur(estrogen).

Ultrasonografipangguldapat dilakukan untukmenilaikelainanpada

salurangenitalataumencariovariumpolikistik.

CTscan atauMRIkepaladapatdilakukan untuk menyingkirkanhipofisisdan

penyebabamenorehipotalamus.

Jikates di atasdapat disimpulkan, tes tambahanmungkin dilakukantermasuk:

1. Tes fungsi tiroid

2. Penentuankadar prolaktin

3. Hysterosalpingogram(ujiX-ray) atausalineinfusionsonografi(SIS), yang

eduanyamenelitirahim Histeroskopi(inspeksi visual darirongga rahim)

4. Diagnosis sindroma amenorea galaktorea adalah berdasarkan timbulnya gejala

klinis amenorea dengan atau tanpa galaktorea, keluhan sakit kepala dan gangguan

penglihatan. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai serum prolaktin diatas

normal(>5 25 ng/ml), apabila serum prolaktin > 100 ng/ml kemungkinan

 dijumpai prolaktinoma. Bila diduga prolaktinoma maka dapat dilakukan uji

provokasi, antara lain :

a. Uji dengan TRH : pemberian 100 500 ug TRH intravena tidak

menunjukkan perubahan kadar prolaktin maka kemungkinan suatu

prolaktinoma.

b. Uji dengan simetidin : apabila pemberian 200 mg simetidin IV tidak

menimbulkan peningkatan prolaktin.

c. Uji dengan domperidon : pemberian domperidon 10 mg iv tidak

menyebabkan peningkatan prolaktin.

Jenis Pemeriksaan Kadar Prolaktin

Prolaktinoma Tanpa prolaktinoma

Uji TRH Tidak meningkat Meningkat 4-14 kali

Uji Simetidin Tidak meningkat Meningkat di atas kadar

normal

Uji Domperidon Tidak meningkat Meningkat 8-11 kali

Pada prolaktinoma sebaiknya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI

F. Prognosis

Prognosis untukamenorebaik. Hal ini secaraklinis tidak selalu mengancam jiwa, apabila

dengan evaluasi yang tepat maka, tumordapat dikenalidan diobati. Banyak

pasiendenganamenorehipotalamus dengan spontan siklus haidkembali normal.

Hampirsemua wanitaamenoreyang tidak memilikikegagalan ovarium prematurdapat

dibuat untukberovulasidenganagonisdopamin, clomiphene citrate, agensensitisasi insulin,

dangonadotropin.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pfeifer, (2008) NMS Obstetrics and Gynecology sixth edition

2. Jones L.(2001) Dasar-Dasar Obstetri & Ginekologi Edisi 6. Penerbit Hipokrates.

Jakarta.

3. Price,S.A.(2003) Pathophysiology Clinical Concepts Of Disease Processes. Edition

6. Penerbit Buku Kedokteran EGC

4. Nelcon(2014).AmenorrheaEmedicinehealthwww.emedicinehealth.com/amenorrhea/p

age2_em.htm#amenorrhea_causes

5. Anwar, M.( 2011). Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. PT Bina Pustaka Prawirohardjo.

Jakarta

6. Clinical Key. Amenorrhea Obstetrics and Gynecology.

https://www.clinicalkey.com/topics/obstetrics-gynecology/amenorrhea.html

7. Bielak.(2012)Amenorrhea.Medscape.http://emedicine.medscape.com/article/252928-

overview#a0156

8. The McGraw-Hill Companies (2006). Current Diagnosis and Treatments in Obstetric

and Gynecology.

9. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.(2006). Amenorea. Jakarta.