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CONVENTION CENTRE DE SOINS

ENTRE

LA COMPAGNIE ASSURANCES CAMEROUN

244 Boulevard de la Libert BP : 2759 Douala - Cameroun


Tl. : 33 43 31 13 / 33 43 31 02
Fax : 33 43 32 10

Reprsente par son Administrateur Directeur Gnral


xxxxxxxx

Ci-aprs dnomme LAssureur

ET

CENTRE DE SANTE DARRONDISSEMENT DENDOM

ENDOM NYONG & MFOUMOU Cameroun


Tel. 22 60 81 78 / 94 77 06 29
Reprsent par son Responsable
XXXXXXX

Ci-aprs dnomm Le Prestataire

Il a t convenu et arrt ce qui suit

LA COMPAGNIE ASSURANCES CAMEROUN - CONVENTION ASSORISQUE 1


ARTICLE 1 : OBJET DE LA CONVENTION

La prsente convention a pour objet de dterminer, les conditions dans


lesquelles, les adhrents de ASSORISQUE auront accs la consultation,
aux soins, aux examens para mdicaux, lhospitalisation.

Le CENTRE DE SANTE DARRONDISSEMENT DENDOM sengage leur


garantir, pendant ses heures douverture, conformment la dontologie
mdicale, et sans leur demander de payement pralable ou de caution : Les
meilleurs soins, les consultations de mdecine, toute analyse mdicale, tout
examen radiographique dans la mesure de la disponibilit du plateau
technique, toute hospitalisation.

Il sengage informer la compagnie dans les plus brefs dlais des difficults
qui pourraient survenir dans lexcution de ses obligations.

ARTICLE 2: IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES


Lassureur sengage transmettre au centre hospitalier la liste des
bnficiaires de ASSORISQUE et lactualiser chaque fois que besoin sera.

Les assurs ASSORISQUE sont identifiables laide de leur carte


dadhrent.

Pralablement toute prestation, Le CENTRE DE SANTE


DARRONDISSEMENT DENDOM sassurera auprs de chaque patient de
son identit sur prsentation de sa CNI.

ARTICLE 3 : PRISE EN CHARGE

Le CENTRE DE SANTE DARRONDISSEMENT DENDOM sengage


mettre la disposition des assurs ASSORISQUE, les carnets de
consultation quils achteront et garderont par suite au dit hpital. Un
carnet est valable pour une priode de 01 mois.

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Toutes les prestations administres seront consignes dans ledit carnet.
En ce qui concerne la pharmacie, seuls les gnriques seront accepts
Une franchise de 20% est exige et paye par lassur lors de son sjour
lhpital.

ARTICLE 4 : TARIFS

Les tarifs appliqus dans le cadre de la prsente convention sont donns


dans le tableau ci-aprs:

Garanties Plafond garanti par acte Maximum annuel


Consultation 1 000 20 000
Examens biologiques 180
Radio 750 50 000
Acte de chirurgie 500
Pratiques courantes 500 75 000
Hospitalisation 5 000 par trois jours
Kinsithrapie 500 par sance 15 000
Pharmacie Frais rels 50 000
Maternit Frais rels 40 000
Montant maximum de consommation par an 200 000

REPARTITION DE FRAIS (ASSURE/ASSUREUR)

Le taux de couverture tant de 80%, la rpartition des frais se fait comme


suit :

Plafond garanti
Garanties Taux Part Assur Part assureur
par acte
Consultation 1 000 80% 200 800
Examens biologiques 180 80% 36 144
Radio 750 80% 150 600
Acte de chirurgie 500 80% 100 400
Pratiques courantes 500 80% 100 400

Le CENTRE DE SANTE DARRONDISSEMENT DENDOM sengage


libeller ses factures selon les tarifs prfrentiels retenus d'un commun
accord dans le cadre de la convention.
Toutes les fins du mois, le centre hospitalier adresse la compagnie, une
facture dtaille laquelle il joindra tous les dtails (carnets, double des
reus manifold) permettant la compagnie dentamer le paiement de la
facture. Les rglements seront accompagns des dcomptes dtaills.

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ARTICLE 5 : REGLEMENT
LA COMPAGNIE ASSURANCES CAMEROUN sengage rgler les factures qui
lui seront transmises trente (21) jours aprs la date de rception sans
dpasser 30 jours.

LAssur sengage rgler


Tous les actes et traitements non garantis par le contrat et jugs
ncessaires par le mdecin.
Les dpenses personnelles en cours dhospitalisation.
Le ticket modrateur (20%).

Le CENTRE DE SANTE DARRONDISSEMENT DENDOM sengage


veiller au paiement du ticket modrateur (TM).
Par lassur. La perception effective des TM peut faire lobjet dun contrle
de LA COMPAGNIE ASSURANCES CAMEROUN.

ARTICLE 6 : REVISION- RESILIATION


La rvision et la rsiliation du prsent accord peuvent intervenir, en fin
dexercice, linitiative de lune ou lautre des parties.

La demande de rsiliation est signifie par lettre recommande avec


pravis de deux (2) mois.
En cas de rsiliation, tous les encours devront tre liquids, tant du ct de
LA COMPAGNIE ASSURANCES CAMEROUN que du ct du prestataire.

ARTICLE 13 : LITIGES

Les litiges qui surviendront loccasion ou au cours de lexcution de la


prsente convention feront lobjet dun rglement lamiable.
Si aucun accord nintervient par cette voie, le diffrend sera port devant
les tribunaux camerounais comptents en la matire.

ARTICLE 14 : PRISE DEFFET- DUREE -RENOUVELLEMENT

La prsente convention prend effet ds sa signature.et se termine le 31


dcembre. Il est renouvelable par tacite reconduction, sauf dnonciation
par lune des parties.

Fait en deux (2) exemplaires originaux

A Douala, le jeudi 17 aot 2017

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NOUSNE
NOUS NEREMBOURSONS
REMBOURSONSPAS
PAS

Les produits

- cosmtiques et dhygine corporelle,


- dittiques, de rgime et nutrition
- alimentaires,
- de confiserie mdicamenteuse
- de dsinfection, dcontamination et strilisation
- Les ractifs et tests
- Les tests de grossesse
- Les objets usage mdical: Thermomtre, seringue, aiguille,
perfuseur, cathter, inhalateur, sonde, gant, coton, compresse,
sparadrap, alcool, ther, eau oxygne, mercurochrome, osine, etc.

Les mdicaments

- Les vitamines, les fortifiants, les antiasthniques


- Les modrateurs de lapptit
- Les contraceptifs
- Les lixirs
- Les laxatifs
- Les mdicaments dont le remboursement ne sont pas prvus dans le
dictionnaire VIDAL (sauf les antipaludens) et les mdicaments
trangers non agres par le Ministre de la Sant Au Cameroun.

N.B. : Cependant le remboursement de certaines prescriptions


peut tre soumis lapprobation du Mdecin conseil de LA
COMPAGNIE ASSURANCES CAMEROUN.

Toutes les prestations en rapport avec les affections non garanties


(Soins, bilans etc.)

- Lasthnie, les cures de repos


- Les cures de rajeunissement
- les avortements,
- les fcondations artificielles
- la strilit
- limpuissance sexuelle,
- la psychanalyse,
- la psychothrapie,
- la chirurgie pour remdier une infirmit ou but rparatrice et
esthtique

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- la cellulite graisseuse,
- les malformations congnitales et hrditaires
- lobsit
- le dtartrage
- la circoncision

Les Soins

- Les massages
- Lacupuncture
- Les sances de rducations ncessites par les maladies chroniques
- Lorthophonie
- La gymnastique corrective du pr et post partum
- Les soins de manucures et pdicures
- Les cures thermales

Les Visites

- dembauche,
- prnuptiales,
- systmatiques imposes par le code du travail

Les actes de dpistage ou prvention

- Les examens de dpistage avant 40 ans (FCV, mammographie)


- Les vaccinations collectives
- Les vaccins du Programme Elargi de Vaccination (PEV) avant lge de
15 ans
(BCG, DTCOQ, POLIO, ROUGEOLE, FIEVRE JAUNE, HEPATITE,) et
(TETANOS chez la femme enceinte)

- Sauf les autres vaccins non PEV. Rembourss sur la base des
tarifs de lInstitut National Hygine Publique (INHP)

Les Bilans

- De sant ou check up
- Des affections non garanties

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DENDOM

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