C entre de S D oins entaires d A rnouville

95 003 983 4

Consentement Eclair pour tout acte de Chirurgie-Buccale

NOM et Prnom du patient :

1.) Je confirme que le Docteur . ma expos les

bnfices et les risques inhrents lintervention chirurgicale envisage. Une fiche
dinformation mdicale pour le consentement clair ma t remise.

2.) Je reconnais avoir eu la libert de poser toutes les questions relatives cette intervention.

3.) Je reconnais avoir indiqu au Docteur .

lensemble de mes problmes de sant et les traitements que je prends.

4.) Jai t inform(e) des bnfices attendus de cette intervention, de son pronostic et des
alternatives thrapeutiques.

5.) Jai pris note des risques possibles lis cette intervention, en sachant quil existe des
complications exceptionnelles, voire imprvues.

6.) Jai reu des explications claires me permettant de guider mon choix.

7.) Je reconnais quun dlai de rflexion suffisant ma t accord entre la consultation et

lintervention.

8.) Je mengage respecter toutes les consignes pr et post-opratoires qui mont t

prconises.

ARNOUVILLE, le .

Nom-Prnom et signature du patient

( prcde de la mention manuscrite
information reue et bien comprise )

Document signer et remettre au plus tard le jour de lintervention

11 Rue Jean Jaurs 95400 ARNOUVILLE Tl. : 01.30.11.18.90 - Fax : 01.30.11.12.49 du Lundi au Vendredi 09H00-19H00