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IRM des masses rnales

O Hlnon et coll

Diagnostic des masses rnales kystiques


Classification de Morton Bosniak
Les masses rnales inclassables
Les masses kystiques inclassables
Les masses kystiques mal classes

Diagnostic des masses rnales solides


Diagnostic IRM des angiomyolipome
Le point sur les squences IPOP
Oncocytomes: nouvelle smiologie IRM ?
Diagnostic dextension: veine cave; capsule
IRM des masses kystiques du rein
Place actuelle de lIRM

Problme diagnostique frquent


Kystes: 50% aprs 50 ans
Carcinomes kystiques: 10%
Dcouverte fortuite sur scanner / IRM abdominal
Outil diagostique: classification de Bosniak
IRM technique de substitution
La classification de Bosniak fonde sur le scanner
ne rsout pas toutes les situations rencontres
1986 BOSNIAK MA. The current radiologic approach to renal cysts. Radiology 1986
La classification TDM de Morton Bosniak I, II, III, IV

1997 BOSNIAK MA. Diagnosis and management of patients with complicated cystic M Bosniak
lesions of the kidney. AJR 1997
Introduction de la catgorie IIF (Follow-up)

2000 Curry NS, Cochran ST, Bissada NK (2000) Cystic renal masses: accurate Bosniak
classification requires adequate renal CT. AJR 2000
Validation du systme de Bosniak

2003 ISRAEL GM, BOSNIAK MA. Follow-up CT of moderately complex cystic lesions of the
kidney (Bosniak category IIF). AJR 2003
Validation de la catgorie IIF

2004 ISRAEL GM, HINDMAN N, BOSNIAK MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison
of CT and MR imaging by using the Bosniak classification. Radiology 2004
Extension lIRM du domaine dapplication de la classification
Reclassement possible en IRM de lsions sousclasses en TDM
Classification de Bosniak
Objectif
Distinguer les kystes chirurgicaux (III et IV)
des kystes non-chirurgicaux (I, II et IIf)

Efficacit (n=116 *; n=42**) et conduite tenir


100% les lsions de type I et II bnignes ** STOP
condition: dune technique TDM parfaite ++
de bien connatre les critres ++

95% des lsions de type IIF sont bnignes *


FOLLOW-UP (6M puis 12M / 5 ans) STOP / CHIR
59% des lsions de type III sont malignes ** CHIR

100% des lsions de type IV sont malignes ** CHIR


* ISRAEL GM, BOSNIAK MA. AJR 2003
** Nancy CURRY AJR 2000
IRM: quand ?
Les contre indications srieuses au scanner
et la dcouverte fortuite d1 lsion kystique en IRM
Classification applicable au champ de lIRM
Les masses kystiques inclassables
Microkyste infracm et variation de D. limite (10-15UH)
Kystes denses atypiques de densit intermdiaire
Lsions de type III (paroi paisse) rehaussement ngatif

Les masses kystiques mal classes


Kystes type IIF sousclasses
Masses kystiques de type III non chirugicales demble
Type I

Paroi non visible


Signal hydrique
Rehaussement <10UH
Type II Type II hyperdense
Kyste finement cloisonn (<3) = Type I + D 50UH
Rehaussement perceptible
Hmorragie ancienne
non mesurable Riche en protines
Kyste finement calcifi Lait calcique
Type IIF

Cloisons nombreuses hairline-thin (>2)


Paroi visible millimtrique (non mesurable
Rehaussement faible perceptible (non mesurable)
Epaisse calcification sans rehaussement mesurabl
Kystes hyperdenses gros ou intraparenchymateux
Type III Uniloculaire
Paroi paisse rgulire
Rehaussement +
Type III Multiloculaire
Paroi paisse et cloisons
Rehaussement +
Type IV
Type IV
uniloculaire ou
multiloculaire
Parois paisses+- cloisons paisses
Tres irrguliere, nodules solides
Rehaussement +
Les masses kystiques inclassables
Microkyste infracm

CAT devant 1 microlsion


Pop gnrale = microkyste
stop
Pop risque = indtermin
IRM (T2 fatsat)
Les masses kystiques inclassables
Variation de densit (UH)limite
CAT devant un UH limite
Phnomne beam hardening*
UH +10 +15 et lsion supracm
Diag diff.: CCR solide papillaire
Echographie cible contraste
IRM 2e intention
Classement en type I ou II (vs solide)

* Coulam, AJR 2000


Heneghan, JCAT 2002
18UH 32UH Birnbaum, Radiology 2002
Les masses kystiques inclassables
Densit spontane 20 et <50UH
CAT devant une densit spontane
indtermine et UH<+10UH
Kyste dense atypique ?
Diag diff.: CCR solide papillaire
Echographie cible contraste
IRM 2e intention
Classement en type I ou II (vs solide)
Les masses kystiques inclassables
Densit spontane 20 et <50UH
Les masses kystiques inclassables
Densit spontane 20 et <50UH
Les masses kystiques inclassables
Type III avec rehaussement ngatif

Scanner
Type III rehaussement - ou douteux

Conduite tenir
IRM (Sq. dyn, Gd fatsat++)
Si Gd+ reclassement en III chir.
Les masses kystiques mal classes
Reclassement IRM: 10% (7/69)
Catgorie IIF en III et III en IV : 2/3 des cas
Impact prise en charge

From: ISRAEL GM, HINDMAN N, BOSNIAK MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison
of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology 2004
Les masses kystiques mal classes
Lsions IIF ou III sousclasses

Conduite tenir devant un type IIF


IRM
Reclassement
en III ou IV chirurgicaux IIF

IIF III
From: ISRAEL GM et al. Radiology 2004 III-IV
Les masses kystiques mal classes
Lsions IIF ou III sousclasses

Conduite tenir devant un type III


IRM si dcision non demble chir
Meilleure confiance diagnostique
Reclassement en type IV chirurgical

III IV
From: ISRAEL GM et al. Radiology 2004
Les masses kystiques mal classes T2

Lsions sousclasses en IRM

Limites de lIRM
Tum. Kyst. hmorragiques: hypersignaux T1
T1
Dgradation de lHb : susceptibilit magntique
Rehaussement masqu
Valeur du T2 (htrognit de signal
Confrontation IRM / TDM

T1 Gado.
EG T1 fat sat EG T1 fat sat Gd+ EG T1 fat sat Gd+ soustrac ADC map

Subtr: Se83% Sp89% - DW: Se71% Sp91% - Subtr+DW: Se87% Sp92%


- Confiance diag.

T1 hyperintense renal lesions: characterization with diffusion-W


MRI vs contrast-enhanced MRI. Kim S et al. Radiology 2009
Caractrisation des tumeurs solides

Carcinome cellules rnales


vs tumeur bnigne

Angiomyolipome adipeux: rappel


Angiomyolipome pauvre en graisse
le point sur les squences IPOP
Le carcinome papillaire: une entit part
Adnome oncocytaire
Moyens de dtection Angiomyolipome
Graisse macroscopique
Scanner: gold standard
Critres diagnostiques
Graisse intratumorale
Densit < -20UH
Volume indpendant de la taille
Moyens de dtection
Graisse macroscopique
AGML pauvres en graisse
Coupes de < 3mm
Avant contraste

Lecture
Agrandissement(x2-4)
ROI adapte
Moyens de dtection
Graisse macroscopique
IRM= techniqe de
substitution
Protocole standard
Coupes fines 5mm
SE T1 et SE T1 + Sat. graisse
EG T1 apne sans et avec fatsat

Lecture
Franc hypersignal T1
Chute du signal en fatsat
<=> tissu adipeux rtropritonal T1 T1 FS
Lava-Flex
Squence 3D T1 multi-phasique
muticontraste (Water, Fat, IP-OP)

FAT ONLY
Angiomyolipomes: squence IPOP
70 masses dont 23 AML*
Dg dAML si india ink en opposition de phase
artefact linterface lsion - parenchyme rnal
The use of opposed-phase chemical shift MRI in the
diagnosis of renal angiomyolipomas.
Israel GM, AJR 2005.

In Phase Out of Phase


In:
55 t. homognes sans graisse T:310
histologie (n=37) + suivi 15M R:410
Out:
In & out of phase T:305
R:398
Index de dcroissance Index:2%
dintensit de signal: Histo:CCC

(Si In-Si Out /Si In) x 100

Index IS > 25%


Se : 96% Sp : 93%
In:
T: 588 VPP: 93% VPN: 96%
R: 687

Out:
T: 290
R: 670
Index:51%
Histo: AML
Kim JK, Radiology 2006
Index IS > 25%
Se : 96% Sp : 93% Clichs Pr N. Grenier
VPP : 93% VPN : 96%

La chute de signal en opposition de phase ne


permet pas dexclure un ventuel cancer *.
Il est donc ncessaire de raliser une biopsie
pour confirmer le dg dAML pauvre en graisse.
* Kim JK, Radiology 2006
* G. Israel, AJR, June 2005
Carcinomes papillaires (n=56)*
Signal T2 (comparaison au parenchyme sain)
Hyposignal: 89%
Iso ou hypersignal:11%
Signal T1
Hyposignal: 50%
Iso ou hypersignal: 50%

Rehaussement aprs contraste (significatif>15%)


% moyen de rehaussement : 68% (6-278%)
% rehaussement 80%: 78%
* C. Couvidat, D. Eiss, S. Merran, A. Vieillefond, J-M. Correas, O. Hlnon. Papillary renal cell
carcinoma: spectrum of imaging findings with pathologic correlation. RSNA 2007
Carcinomes papillaires (n=56)*
Squences IPOP: signal IP < OP: 42%
Perte de signal en phase probablement li la
prsence dhmosidrine intratumorale **.

In Phase Out of phase In Phase Out of phase

* C. Couvidat, D. Eiss, S. Merran, A. Vieillefond, J-M. Correas, O. Hlnon. Papillary renal cell
carcinoma: spectrum of imaging findings with pathologic correlation. RSNA 2007
** Papillary renal carcinoma : Diagnostic approach by chemical shift gradient-echo and echo-planar MR
imaging. K Yoshimitsu & coll, Journal of Magnetic Resonance Imaging (2006) 23 : 339-344
Squences de Diffusion

Tumeur papillaire

Courtesy C ROY
Courtesy C ROY
Oncocytome

Tumeur encapsule bien


limite
Cicatrise fibreuse en
hyposignal T1 et hyper T2
par rapport au tissu tumoral
avec prise de contraste
tardive remplissage 30 3
centripte
Tumeur hypervascularise,
homognit tissu tumoral
pri-cicatriciel 5 45
Biopsie Follow-up

DD = Carcinome chromophobe avec


cicatrice

Adnome 30
oncocytaire

5 30
IRM et diagnostic dextension
Performances comparables au scanner
Information complmentaires
Extension veineuse (pT3b)
Extension transcapsulaire (pT3a)
Conclusion
Diagnostic des tumeurs kystiques
Le systme de Bosniak est applicable
Rle de lIRM dans les types IIF et III

Diagnostic des tumeurs solides


Pas de progrs en caractrisation
Les squences IPOP peuvent aider poser
lindication d1 biopsie (AML sans graisse)
Savoir voquer un oncocytome

Extension des CCR avant coeliochirurgie


Evaluation de la VCI envahie
Merci
Protocole
Sequence T2 FS axial +- coronale

Sequence axiale diffusion (b1000-b0)

Sequence axiale T1 et T1 FS

Sequence T1 IP OP

Sequence T1 Fat Sat Gado : temps artriel,


nephrographique, tardif +- tres tardif si on voque
oncocytome.