(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de:

HABILITACIN URBANA - FUHU N de Expediente:
LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE HABILITACIN URBANA:

1.1 TIPO DE TRMITE:

HABILITACIN URBANA NUEVA INDEPENDIZACIN DE TERRENOS RSTICOS

HABILITACIN URBANA EJECUTADA SUBDIVISIN DE LOTES URBANOS CON OBRAS

OTRO:

1.2 TIPO DE HABILITACIN URBANA:

USO RESIDENCIAL USO COMERCIAL

CONVENCIONAL USO INDUSTRIAL

CON CONSTRUCCIN SIMULTNEA CONVENCIONAL

a).- Con venta garantizada de Lotes CON CONSTRUCCIN SIMULTNEA

b).- Con fines de venta de viviendas edificadas USOS ESPECIALES

c).- Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS

d).- Para fines no residenciales REURBANIZACIN

DE TIPO PROGRESIVO OTROS

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN: 1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN :

"B" APROBACIN CON FIRMA DE "A" CONDMINOS - PERSONAS NATURALES
PROFESIONALES RESPONSABLES
"B" CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS

Fecha Inicio de Obra "D" AUTOLIQUIDACIN

"C" APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DEL "E" INDEPENDIZACIN TERRENO RSTICO
PROYECTO POR:
Revisores Urbanos "F" SUBDIVISIN DE LOTE URBANO CON OBRAS

Comisin Tcnica "G" HABILITACIN URBANA EJECUTADA

Fecha Inicio de Obra

"D" APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE
COMISIONES TCNICAS

Fecha Inicio de Obra

1.5 OBSERVACIONES: (Para ser llenado slo por la Municipalidad)

 FUHU - Licencia (PAG. 2 de 5)

1.6 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio emitida por el Registro de Predios Documento que acredite derecho a habilitar

Vigencia de Poder emitida por Registro de Personas Jurdicas Boleta de Habilitacin de los Profesionales

Declaracin Jurada inexistencia de feudatarios Certificado de Zonificacin y Vas.

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Plano de Ubicacin y Localizacin del Terreno

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

Plano Perimtrico y Topogrfico Plano de Trazado y Lotizacin

Plano de Ornamentacin de Parques Plano de Planeamiento Integral

Memoria Descriptiva de la habilitacin urbana Estudio de Impacto Ambiental

Certificado de inexistencia de restos arqueolgicos Estudio de Impacto Vial

Comprobante de pago derechos correspondientes Estudio de Suelos con fines de Pavimentacin

Copia legalizada notarial de minutas de transferencia de Declaracin jurada que las obras se han
aportes o comprobante de pago por redencin de aportes ( ) ejecutado total o parcialmente

Resolucin y planos de estudios preliminares aprobados Planos de replanteo de la Habilitacin Urbana

Informe Tcnico "CONFORME" de Revisores Urbanos Otros:

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

2. DEL PROPIETARIO SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
 FUHU - Licencia (PAG. 3 de 5)

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


DNI / CE

Domicilio


Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:

Departamento Provincia Distrito

Fundo/otro Parcela Sub Lote

3.2 REA: (El rea se expresa con dos decimales)

rea Total (m2.)

3.3 DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

Rgimen de la Propiedad:

Propiedad
Propiedad
En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos

Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
 FUHU - Licencia (PAG. 4 de 5)

4. RESPONSABLE DE OBRA: Ingeniero

Apellido Paterno Apellido Materno

DNI / CE Registro

Telfono Celular Correo

Departamento Provincia

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

5. INFORMACIN COMPLEMENTARIA:

6. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS DIA MES AO
Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Asimismo, declaramos bajo juramento que las reas que corresponden a los aportes reglamentarios sern reservadas
para los fines previstos en el plano de lotizacin y vas.

Profesional Responsable de la Obra Solicitante







Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso