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Departamento de Emergencia Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi .
RESUMEN
Se presenta la Gua de prctica clnica para el tratamiento de la agitacin psicomotora y la conducta agresiva del
Departamento de Emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi Lima,
Per, aprobada mediante la Resolucin Directoral N 071-2013-DG/INSMHD-HN.
SUMMARY
We present the Clinical practice guidelines for the treatment of psychomotor agitation and aggressive behavior from
the Emergency Department, Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi Lima, Peru,
approved by Resolucin Directoral N 071-2013-DG/INSMHD-HN.
No se conoce la fisiopatologa exacta para la Deben considerarse sin embargo las siguientes
agitacin psicomotora y la conducta agresiva, aunque seales de alarma, que por lo general preceden a la
las hiptesis ms aceptadas en la actualidad mencionan agitacin franca (5,6,9,13):
un incremento en la actividad dopaminrgica y - Discurso hostil o suspicaz, volumen
noradrenrgica, as como una mengua en la actividad progresivamente alto.
gabargica y serotoninrgica. Asimismo se asume - Invasin del espacio personal del
que el control cortical prefrontal puede ser superado entrevistador.
por los impulsos emotivos o agresivos de niveles - Cambio sbito de conducta.
enceflicos inferiores, ya sea que el estmulo externo - Intranquilidad.
desencadenante de la agitacin haya sido un estmulo - Labilidad emocional.
muy intenso o que, sin serlo, falle la coordinacin - Ceo fruncido, labios apretados, manos en
entre los niveles corticales y subcorticales (10). puo, brazos en jarra.
- Hiperventilacin.
Aspectos epidemiolgicos - Contacto visual fijo, prolongado o
impertinente.
Durante el ao 2011 se atendieron 530 casos de - Palidez / rubicundez.
agitacin psicomotora o conducta agresiva en el
Departamento de Emergencia del Instituto Nacional de DIAGNSTICO
Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi,
El diagnstico de una agitacin psicomotora es
lo que represent el 9.4% del total de atenciones en
clnico (9), y est determinado por lo descrito en la
dicho periodo (11), coincidiendo aproximadamente seccin anterior.
con estadsticas de otros pases (10% de las urgencias
psiquitricas segn datos de Estados Unidos y Espaa) EXMENES AUXILIARES
(8,12). No se cuenta con estadsticas poblacionales.
Los exmenes auxiliares que ayuden a identificar una
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS posible etiologa no psiquitrica de la sintomatologa o
una condicin mdica concomitante, sern solicitados
El principal factor de riesgo para presentar agitacin segn el criterio clnico del mdico evaluador, y no
psicomotora o conducta agresiva es la existencia deben demorar el inicio del tratamiento en la mayor
previa de alguno de los trastornos o condiciones parte de los casos (grado B). Algunos de los exmenes
mencionados previamente. Los siguientes factores auxiliares que se pueden solicitar se encuentran en la
predicen un mayor riesgo de agresividad (5,8): Tabla 3.
- Sexo masculino.
- Edad joven. MANEJO
- Antecedentes de agresividad.
- Violencia en la familia de origen. Medidas generales
- Nmero de hospitalizaciones previas.
- Desempleo reciente. Considerar las siguientes recomendaciones (4-6,8-
- Personalidad disocial. 10) (grado B):
- Alucinaciones auditivas que imparten - La atencin de la persona en estado de
rdenes.
agitacin o con signos de alarma previos a la
- Delusiones paranoides.
- Consumo de sustancias adictivas. agitacin, debe darse de inmediato.
- El entrevistador debe asumir una actitud
CUADRO CLNICO respetuosa, tranquila y segura.
- La aproximacin al paciente debe ser con
Las manifestaciones de la agitacin psicomotora cautela pero sin manifestaciones de miedo; no
son las siguientes: debe darse la espalda a una persona
- Actividad verbal o motora incrementada, potencialmente violenta.
repetitiva y sin propsito. - La distancia para la entrevista con el paciente
potencialmente violento debe mantenerse persiste con alto riesgo de agredir a otros o a s
entre 1,2 m y 3,6 m. mismo, el mdico puede indicar la sala de
- Debe intentarse llevar al paciente a un lugar aislamiento o la sujecin mecnica por el
menos transitado pero bajo la vigilancia del tiempo mnimo necesario; esta ltima no
personal de apoyo. debe exceder de las dos horas sin una
- Debe evitarse la confrontacin o las reevaluacin mdica que determine la
manifestaciones de ira, fastidio o burla hacia suspensin de la misma o su continuacin si
el paciente, actitudes que pueden desencadenar fuese muy necesario.
la agresividad del paciente. - Los familiares suelen encontrarse bajo un gran
- El entrevistador debe usar un lenguaje claro y estrs al venir a la emergencia, lo cual puede
sencillo. generarles ansiedad o irritabilidad,
- La postura del entrevistador debe ser no de manifestaciones que deben ser comprendidas
frente al entrevistado (90) sino en y manejadas adecuadamente por el personal,
aproximadamente 45, con las manos al para prevenir conflictos innecesarios.
frente y separadas hacia adelante, evitando - En caso de abandono o escaso soporte social,
gestos confrontacionales. ser necesaria la intervencin del servicio
- No debe engaarse al paciente ni prometerle social, tanto a nivel individual y familiar,
cosas difciles de cumplir. como a travs de la movilizacin de la red
- En caso de conflicto familiar o de pareja, social comunal.
debe separarse al usuario de los acompaantes
que le generan rechazo. Evaluacin inicial
- Debe alejarse todo objeto potencialmente
peligroso. Es recomendable que la evaluacin inicial incluya
- El acceso a la salida debe ser fcil para una anamnesis breve (generalmente indirecta), un
paciente y entrevistador. examen mental y -si la condicin mental del paciente
- Se sugiere la instalacin de alarmas en todo lo permite- un examen fsico dirigido, que incluya
servicio de emergencias psiquitricas. funciones vitales. Debe obtenerse el dato de consumo
- Las decisiones importantes referentes al reciente de alcohol, otra sustancia psicoactiva o
tratamiento deben ser informadas a los ingesta de sobredosis de medicamentos. En pacientes
familiares y al mismo usuario, si su condicin que presentan una recada de su trastorno psiquitrico
psiquitrica lo permite. es necesario averiguar acerca del tratamiento
- Si a pesar de la medicacin, el paciente previo y, si fuera el caso, motivos de abandono del
conciencia (que puede llegar al coma), presin ha determinado que es preferible la administracin
arterial lbil y elevacin srica de involuntaria de medicacin antes que la sujecin
creatinfosfocinasa (CPK); puede haber mecnica o el aislamiento como medidas coercitivas
tambin incontinencia, leucocitosis o (37).
mioglobinuria. La mortalidad puede llegar al
10-20% y se produce generalmente por Reduccin fsica
insuficiencia renal aguda. Suele presentarse
dentro de los primeros das o semanas de Se seguirn los siguientes pasos (4,8,13,38) (grado
iniciado el antipsictico o de haberse C):
incrementado la dosis del mismo. En este caso - A la indicacin del interlocutor dos personas
debe retirarse de inmediato el antipsictico, en simultneo sujetan al paciente por la
iniciarse medidas de soporte, aplicarse axila con una mano empujando hacia arriba y
hidratacin endovenosa, manejo de por las muecas con la otra tirando hacia
alteraciones electrolticas, correccin de la abajo. Una tercera persona sujeta la cabeza.
hipertensin o hipotensin y medidas para - El personal debe mantener la calma y evitar
bajar la temperatura, derivndose al paciente cualquier manifestacin de ira o burla.
lo antes posible a un hospital general con - Sujetar con firmeza pero no excesiva para no
unidad de cuidados intensivos (22,27) (grado lesionar al paciente.
A). - Nunca acercar las manos a la boca del
- Discinesia tarda / distona tarda. Son paciente, para evitar mordeduras.
efectos que se presentan por lo general - Si se encuentra en el piso, el paciente deber
aos despus del uso continuo de ser colocado de espaldas. Se sujetar a nivel
antipsicticos, no representando situaciones de hombros, muecas, rodillas y tobillos.
de emergencia. Cada persona sujetar una extremidad, y un
quinto participante deber controlar la cabeza,
Para ms informacin ver la Gua de prctica clnica para evitar golpes.
para el tratamiento en emergencia de los sntomas
extrapiramidales inducidos por medicamentos (35). Sujecin mecnica
Persona en estado de
agitacin psicomotora
Medidas
generales
Tranquilizacin
verbal
No Continuar
la
Persiste la evaluacin
agitacin?
Tratamiento
ambulatorio
S
Posibilidad
de
VO:
Risperidona
2
mg
/
Olanzapina
5-10
mg
/
+
Clonazepam
2-4
mg
/
Quetiapina
100-200
mg
Diazepam
10-20
mg
No
es
posible
la
VO:
Haloperidol
5
mg
IM
+
Diazepam
10-20
mg
EV
Alternativas:
Clorpromazina
25-50
mg
IM
/
Olanzapina
10
mg
IM
/
Ziprasidona 10-20 mg IM
Evitar
neuroleptizacin
rpida
o
coctel
ltico.
Evitar
antipsicticos
en
caso
de
abstinencia
alcohlica.
Evitar
benzodiazepinas
en
caso
de
intoxicacin
alcohlica
o
compromiso
del
sensorio.
Evitar
clorpromazina
en
ancianos
o
epilpticos.
Evitar
haloperidol
en
personas
con
alta
sensibilidad
conocida
para
efectos
extrapiramidales.
S No
Persiste la
Sala de
observacin agitacin?
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