ROTEIRO DE ANAMNESE NEUROPSICOLGICA

CRIANAS E ADOLESCENTES

DADOS DE IDENTIFICAO

Data__________________ Examinador ________________________ Avaliao n______________________

Nome do Paciente:__________________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______________ Idade: ___________ Sexo: Masc. Fem.

Escolaridade:_________________________________ Escola Pblica Escola Particular

Acompanhante:____________________________________ Parentesco:_______________________________

ENDEREO

Rua/Av. _______________________________________________________N/Apto____________________

Bairro__________________________ Cidade __________________ Estado________ Pas_______________

Tel. Fixo _________________________ Celular _________________________________________________

E-mail ___________________________________________________________________________________

DADOS FAMILIARES

Nome do Pai ______________________________________________________________________________________

Escolaridade___________________________________________ Profisso________________________________

Nome da Me ______________________________________________________________________________________
Escolaridade ___________________________________________ Profisso_______________________________

Mora com quem? ___________________________________________________________________________________

Tem irmos?__________________ Onde o paciente situa-sena hierarquia dos filhos?_____________________

J se submeteu a testes psicolgicos ou neuropsicolgicos? Sim No

MOTIVO DA CONSULTA/HISTRIA DA DOENA ATUAL

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

HISTRIA DO DESENVOLVIMENTO

1. CONCEPO
A criana foi desejada? Sim No

Qual a idade dos pais quando o paciente nasceu? Pai _________________ Me_________________

Existe parentesco entre os pais? Sim No

Qual o grau de parentesco entre os pais? _________________________________________________________

Quantas gestaes a me teve antes do nascimento do paciente?______________________________________

Relate as gestaes na ordem de ocorrncia e demais caractersticas:

Gestaes Idade Atual Sexo Aborto Espontneo Aborto provocado

1
2
3
4
5
6
7

2 GESTAO
Fez acompanhamento pr-natal? Sim No

Se durante a gestao, ocorreram problemas relate com que frequncia e em que estgios da gravidez surgiram,
conforme lista abaixo:

Sangramento? Sim No Frequncia _______________ Estgio________________

Enjoo? Sim No Frequncia _______________ Estgio________________

Durante quanto tempo?______________________________________________________________________

Vmito? Sim No Frequncia _______________ Estgio________________

Durante quanto tempo?______________________________________________________________________

Febre? Sim No Frequncia_______________ Estgio________________

Ameaa de aborto Sim No Frequncia ______________ Estgio________________

ou contraes?

Sentia o beb se Sim No Frequncia_______________ Estgio__________________

mexer?

Em que ms comeou a sentir o beb se mexer?___________________________________________________

Interveno cirrgica ? Sim No Frequncia______________ Estgio_______________

2
Quando?__________________________________________________________________________________

Por que? __________________________________________________________________________________

Tirou radiografias? Sim No Frequncia_______________ Estgio__________________

Fez transfuso de Sim No Frequncia_______________ Estgio__________________

Sangue?
Levou algum tombo? Sim No Frequncia_______________ Estgio__________________

Usou medicamentos? Sim No Frequncia_______________ Estgio__________________

Quais?____________________________________________________________________________________

Usou lcool, cigarro Sim No Frequncia_______________ Estgio__________________

(tabaco) ou outras drogas?

Quais?____________________________________________________________________________________

Se durante a gestao ocorreram doenas, relate em que estgio surgiram, conforme lista abaixo:

Afeces Urinrias? Sim No Estgio_____________________________________

Anemia? Sim No Estgio_____________________________________

Caxumba? ? Sim No Estgio_____________________________________

Diabetes? Sim No Estgio_____________________________________

Eclmpsia? Sim No Estgio _____________________________________

Herpes? Sim No Estgio _____________________________________

Hipertenso arterial? Sim No Estgio_____________________________________

Doena Venrea? Sim No Estgio_____________________________________

Meningite? Sim No Estgio_____________________________________

Pneumonia? Sim No Estgio_____________________________________

Rubola? Sim No Estgio_____________________________________

Sarampo? Sim No Estgio_____________________________________

Toxoplasmose? Sim No Estgio____________________________________

Tuberculose? Sim No Estgio_____________________________________

Varola? Sim No Estgio_____________________________________

Outras?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

3 PARTO

Quanto tempo durou o trabalho de parto?

(do rompimento da bolsa at o nascimento) ______________________________________________________

O perodo da gestao durou quantas semanas? __________________ ou meses _____________________

O parto foi:

a) Normal

a) O beb veio de cabea

b) O Beb veio de ndegas

c) Foi Induzido Por que?________________________________________________

d) Foi cesariana Por que?________________________________________________

e) Usou frceps Por que?________________________________________________

Peso e estatura do beb ao nascer Peso: _____________________ Estatura:______________________

Ocorreu alguma complicao Sim No Qual?__________________________________

O beb chorou logo que Sim No Quanto tempo depois?_____________________

nasceu

O beb ficou roxo? Sim No Por quanto tempo?________________________

O beb ficou vermelho Sim No Por quanto tempo?________________________

O cordo umbilical estava Sim No

Envolto no pescoo do beb

O Beb precisou de oxignio? Sim No

O beb precisou ser colocado Sim No

em algum aparelho

O beb ficou ictrico? Sim No

(amarelo esverdeado)

Apresentava os reflexos de Sim No

Moro, Babinski, Presso e
Suco?

Ao invs de ir para casa o Sim No

4
Beb ficou no hospital?

Por qual motivo? ___________________________________________________________________________

Por quanto tempo?__________________________________________________________________________

Qual foi a pontuao do beb na Escala Apgar?___________________________________________________

O beb precisou de transfuso Sim No Por qure?______________________________

de sangue? _____________________________________

O beb teve problemas de Sim No De que tipo? ___________________________

Alimentao? _____________________________________

O beb teve boa aceitao do Sim No

Leite materno?

Mamou leite materno por quanto tempo? ________________________________________________________

O beb era agitado demais ou, Sim No

ao contrrio, quieto demais, em
comparao Com outros bebs

Como era o choro beb?______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Com que frequencia chorava?

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Qual era a Intensidade do choro?

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

4. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO

Com que idade a criana:

a) Firmou a cabea?_________________________________________________________________________

b) Sentou-se sozinho?________________________________________________________________________

c) Comeou a engatinhar?____________________________________________________________________

d) Andou? ________________________________________________________________________________

e) Sorriu pela primeira vez? __________________________________________________________________

f) Subiu e desceu escadas?___________________________________________________________________

g) Comeou a alimentar-se sozinho?____________________________________________________________

5
h) Comeou a vestir-se sozinho?_______________________________________________________________

i) Falou as primeiras frases?___________________________________________________________________

Com que idade a criana falou corretamente?____________________________________________________

Trocava letras? Sim No Quais? __________________________________

Falava errado? Sim No

Gaquejou? Sim No

Quando comeou a atender quando chamada pelo nome? ___________________________________________

Quando comeou a compreender o nome dos objetos?______________________________________________

Quando comeou a usar o banheiro sozinha? _____________________________________________________

A criana usou chupeta Sim No

A criana chupou dedo? Sim No At quando?_____________________________

A criana roeu unhas? Sim No At quando? _____________________________

A criana puxa as prprias Sim No

orelhas?

A criana morde os prprios Sim No

Lbios?

A criana tem tiques? Sim No Quais? _________________________________

_____________________________________________________

Com relao ao sono da criana, descreva suas caractersticas conforme descrito abaixo:

A criana dorme bem? Sim No

A criana dorme exgeramente Sim No

Ou dorme muito pouco?

A criana tem dificuldade em Sim No

iniciar o sono ou tem despertar
Precoce?

A criana acorda vrias vezes Sim No

Durante a noite?

A criana pila quando dorme Sim No

Ou, repuxa partes do corpo?

A criana baba dormindo? Sim No

A criana fala ou grita Dormindo? Sim No

A criana mexe muito durante Sim No

O sono, movimenta os braos,
6
Levanta as pernas ou faz outros
Movimentos quando dorme?

A criana dorme de um lado Sim No

da cama e acorda do outro lado?

A criana sonmbula?
A criana range os dentes? Sim No
(bruxismo)
A criana esbugalha os Sim No
olhos sem acordar?

A criana acorda quando tem Sim No

Pesadelos, mostra-se aflita e
Demora a dormir novamente?
(terror noturno)

A criana fez xixi na cama? Sim No At quando?____________________________

(Enurese noturma)

A criana dorme em quarto Sim No

Separado dos pais?

A criana acorda noite e vai para a cama dos pais ou da me

e permanece o resto da noite l ou, colocada de volta em sua cama? ___________________________________

Com relao sexualidade da criana, descreve suas caracteristicas conforme descrito abaixo:

A criana apresenta ou
Apresentou curiosidade sexual? Sim No

Como o interesse pela sexualidade se manifestou _________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

A criana apresentou ou Sim No Quando?________________________________

apresenta masturbao?

Qual a atitude dos pais frente a isso?____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

A criana recebeu orientao Sim No Dada por quem? _________________________

em relao sexualidade? ________________________________

Observaes: _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

HISTRICO MDICO

Com relao a doenas, relate as que ocorreram, a idade e tipo de reao, conforme lista abaixo:

7
Meningite Sim No Idade _________ Reao_______________________

Encefalite Sim No Idade _________ Reao_______________________

Sarampo Sim No Idade _________ Reao_______________________

Rubola Sim No Idade _________ Reao_______________________

Caxumba Sim No Idade _________ Reao_______________________

Coqueluche Sim No Idade _________ Reao ______________________

Pneumonia Sim No Idade _________ Reao ______________________

Outras:___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Observaes:______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

A criana j sofreu ou sofre Sim No

Atualmente de freguentes
infeces de ouvido?

A criana apresenta Sim No Qual?_______________________________________

Problemas visuais?

A criana apresenta algum Sim No Qual?_______________________________________

tipo de alergia?

A criana j sofreu Sim No

traumatismo craniano?

A criana j sofreu algum Sim No Qual?_______________________________________

Outro tipo de traumatismo?

A criana j teve algum Sim No Como?______________________________________

episdio de perda da _____________________________________________
conscincia?

A criana sente dores de Sim No

cabea?

As dores de cabea so do tipo:

Latejante

Lacinante

Bilateral

As dores de cabea tm Sim No Qual?________________________________________

Inicio por algum motivo _____________________________________________
Especfico?

8
As de cabea ocorrem Manh Tarde Noite Madrugada
mais em qual perodo?

Com relao s dores de cabea, relate se alguns dos sintomas listados abaixo ocorrem conjuntamente com elas:

Vmitos? Sim No

Alteraes de humor? Sim No

Hipersensibilidade luz? Sim No

Hipersensibilidade a sons? Sim No

Alteraes visuais? Sim No

Com relao a crises convulsivas informe:

A criana j teve crise Sim No

convulsivas?

Quando comearam?________________________________________________________________________

Qual a sua fregeuncia?_______________________________________________________________________

Existe algum fator desencadeante?______________________________________________________________

O que a criana sente antes das crises?__________________________________________________________

Com relao s crises convulsivas, relate se alguns dos sintomas listados abaixo aparecem durante sua
ocorrncia:

Alucunaes visuais? Sim No

Alucinaes auditivas? Sim No

Alucinaes olfativas? Sim No

Contraes Musculares? Sim No

Mudana da cor da pele? Sim No

Ferimentos? Sim No

Irritabilidade e Sim No
Agressividade?

Outras alteraes que no foram relacionadas acima:_______________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Aps a ocorrncia de crises convulsivas, relate se algum dos sintomas abaixo aparece:

Perda de memria? Sim No

Sonolncia? Sim No
9
Torpeza? Sim No

Outros sintomas que no foram relacionadas acima: _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Com relao a outros distrbios, relate se a criana apresenta algum dos listados abaixo:

Problemas cardacos? Sim No

Hipertenso arterial? Sim No

Algum transtorno do Sim No

Sistema digestivo?

Distrbio do apetite? Sim No

Diarrias? Sim No

lceras? Sim No

Gases? Sim No

Vmitos? Sim No

Doenas venreas? Sim No

Distrbios do ciclo Sim No

menstrual?

Incontinncia urinria? Sim No

Dores ao urinar? Sim No

Diabetes? Sim No

Hipoglicemia? Sim No

Hipertireoidismo? Sim No

Hipotireoidismo? Sim No

Outros distrbios que no foram relacionadas acima:______________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Tratamentos em andamento ou j ministrados:

Nome do Neurologista:_____________________________________________ Fone:____________________

Parecer:___________________________________________________________________________________
10
_________________________________________________________________________________________

Nome do psiquiatra: _______________________________________________ Fone:____________________

Parecer:___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Nome do psiclogo: _______________________________________________ Fone: ____________________

Parecer: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Nome do fonoaudilogo: ___________________________________________ Fone: ____________________

Parecer: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Outros profissionais consultados:

Nome:__________________________________________________________ Fone:_____________________

Especialidade: _____________________________________________________________________________
Parecer:___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Nome:__________________________________________________________ Fone:_____________________

Especialidade: _____________________________________________________________________________

Parecer:___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Nome:__________________________________________________________ Fone:_____________________

Especialidade: _____________________________________________________________________________

Parecer:___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Nome:__________________________________________________________ Fone:_____________________

Especialidade: _____________________________________________________________________________

Parecer:___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
HISTRICO DE DOENAS FAMILIARES

Relatar aqui se agum membro da famlia (filhos, pais, avs, tios e primos), por parte de me ou por parte de pai,
apresenta alguma das doenas relacionadas abaixo:

PARENTES
DOENA SITUAO Ramo Paterno Ramo Materno
11
Hipertenso arterial Sim No _________________ _________________

Doenas renais Sim No _________________ _________________

Problemas repiratrio Sim No _________________ _________________

Diabetes Sim No _________________ _________________

Distrbios psiquitri Sim No _________________ _________________

Suicdio Sim No _________________ _________________

Crises Convulsiva Sim No _________________ _________________

Distrbios neurolgico Sim No _________________ _________________

Problemas de tireide Sim No _________________ _________________

Alcoolismo Sim No _________________ _________________

Outras drogas Sim No _________________ _________________

Distrbios de aprendizagem Sim Sim ________________ _________________

Outras doenas que no foram relacionadas acima: ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Observaes: ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL

Descrever aqui como so os relacionamentos do pacinete com:

O pai:____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

A me: ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

12
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Os irmos: ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Outros familiares:___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Os pais vivem juntos? Sim No

Como o relacionamento dos pais?_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Qual a religio dos pais?____________________________________________________________________

O paciente frequenta a igreja? Sim No

O paciente j presenciou alguma
agresso verbal ou fisca entre os Sim No
pais ou entre pessoas significativas
para ela?

Como o paciente se relaciona com as pessoas de seu convvio social? _________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Com relao ao contato social do paciente, relate:

Evita contato social? Sim No

Evita Social com pessoas do Sim No

sexo oposto?

Evita contato social com pessoas do mesmo sexo? Sim No

Possui uma boa interao com as Sim No

pessoas do seu meio social?

Evita grupos de pessoas? Sim No

Atua de forma agressiva com os Sim No

Demais?
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Mostra-se submisso s demais Sim No
Pessoas de seu meio social?

Outras situaes no relacionadas acima: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Quais as ocupaes do paciente? Descreva um dia rotineiro e completo em sua vida:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Para quais atividades o paciente parece dedicar mais ateno? _______________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Observaes:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

DADOS DE ESCOLARIDADE

Escolaridade atual:__________________________________________________________________________

A criana gosta de ir escola? Sim No

Os pais costumam estudar com Sim No

a criana?

Com relao a problemas de estudo, relate se o paciente apresenta alguma dificuldade em algumas das reas
listadas abaixo:

Leitura? Sim No

Aritmtica? Sim No

Ortografia? Sim No

Ajustamento social? Sim No

Outros problemas escolares que no foram relacionados acima: ______________________________________

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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Descreva um resumo da histria escolar do paciente: _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Descreva a personalidade do paciente: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

OSERVAES FINAIS

Gostaria de mencionar algo que no foi perguntado?_______________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Nome da pessoa responsvel pelas informaes ___________________________________________________

Local _________________________________________________________ Data ______________________

Assinatura ________________________________________________________________________________

Viviane Rose de Melo

CRP 04/ 24890
10 anos de atuao na Psicologia e Neuropsicologia Clnica.
Neuropsicloga pela Fumec/IPqHC-USP
Filiada a SBNP: Sociedade Brasileira de Neuropsicologia
Formao em Terapia Cognitiva Comportamental
Tutora Cogmed Treinamento da Memria Operacional
Coach (Professional e Self Coaching) - pelo IBC
Especializando em T.C.C Infantil e Adolescente pelo InTCC
Reabilitao Neuropsicolgica (domiciliar)

Endereo: Av. Governador Valadares, 355 - Sala 101, Centro - Betim/MG-CEP: 32600-222 - Telefone: 3022-2942 /2571-0929

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