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Pulpopathies iatrognes. tiologies,


prvention et traitements
J.-C. Chazel, S. Esber, M. Kouassi, B. Plissier

Les pulpopathies iatrognes constituent une catgorie particulire dans la classification des pulpopathies.
De par leur dfinition elles reprsentent leffet indsirable plus ou moins svre inflig au patient par le
soignant, directement ou par la consquence de ses choix ou de ses actes. Indsirables, elles le sont par les
consquences parfois irrversibles quelles gnrent sur lorgane dentinopulpaire. vitables, elles
devraient ltre dans une large mesure partir du moment o elles rsultent dune pratique inutilement
agressive lgard de la structure dentinopulpaire ou du choix de matriaux de restauration inappropris.
Encore faudrait-il avoir conscience et connaissance des risques encourus par les structures rsiduelles
comme consquence de nos manuvres et de nos choix. Si les tiologies demeurent identiques, la
composante biologique prime sur les composantes chimiques ou physiques. Lvolution des
revendications mises par nos patients, mais aussi les avances significatives des biomatriaux et des
concepts thrapeutiques doivent conduire une rvaluation de ces risques afin que chaque acteur puisse
en toute connaissance tirer la plus grande satisfaction immdiate et prenne de lacte ralis.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Odontologie conservatrice ; Pulpopathies ; Irritants biologiques ; Irritants physiques ;


Irritants chimiques

Plan dentaire rsiduelle une forme de contour propre sadapter aux


matriaux dobturation disponibles ; la reconstitution de la
Introduction 1 dent carie consistera en ladaptation dun matriau de rempla-
Concept de iatrognicit 1 cement dans la cavit saine ou suppose assainie... Le risque de
Complexe dentinopulpaire. Implications cliniques 2 provoquer une altration secondaire de la dent par rcidive
carieuse ou altration pulpaire devra tre limin (Marmasse,
tiologie des pulpites iatrognes 2
1976). [2] Cette pratique appliquant scrupuleusement les
Composante biologique de leffet iatrogne 2
principes de Black conduit des dlabrements de la structure
Composante physique de leffet iatrogne 3
dentaire rsiduelle dcris par Elderton. [3] Elle a au cours des
Composante chimique de leffet iatrogne 4
annes lgrement volu en fonction davances techniques
Techniques rcentes ou alternatives. Leurs effets iatrognes
limites. La meilleure comprhension du processus de dmin-
potentiels 6
ralisation et de reminralisation amlaire, des mcanismes
Prvention des pulpites iatrognes 8 dadhsion lmail par Buonocore [4] ou la dentine par
Analyse de la situation clinique sur la base de considrations Nakabayashi, [5] les progrs consquents accomplis depuis deux
gnrales et individuelles 8 dcennies par lindustrie dentaire, ont conduit les auteurs
Prvention des actes iatrognes dorigine biologique 8 Elderton, [3] Mount et Hume [6] revoir la classification lsion-
Prvention des actes iatrognes dorigine physique 8 nelle et faire voluer le concept traditionnel vers une appro-
Prvention des actes iatrognes dorigine chimique 9 che de dentisterie prophylactique restauratrice et esthtique.
Thrapeutique des pulpites iatrognes 9 Cependant, que les concepts soient classiques ou modernes,
que les exigences du patient soient plus ou moins pressantes,
que le praticien opre dans un environnement socio-
conomique plus ou moins dispos rmunrer ses compten-
Introduction ces et son temps de travail, les actes iatrognes demeurent. Tout
au plus changent-ils de nature suivant les matriels, matriaux
Toute intervention thrapeutique qui vise corriger une ou concepts utiliss et sont-ils plus ou moins consentis par le
affection ou un dfaut existant se trouve confronte au patient mieux prvenu de ces effets indsirables.
dilemme de la juste mesure de son action. Puisque les tissus
dentaires ne se rgnrent pas aprs suppression du processus Concept de iatrognicit
pathologique, il appartient au praticien de les reconstituer aprs
exrse lsionnelle. La principale tiologie lsionnelle coronaire Iatrognicit dans le cadre dun modle
est la carie. Elle a fait depuis laube de la dentisterie moderne thrapeutique classique
lobjet de concepts thrapeutiques reposant essentiellement sur
les principes de Black. [1] Selon ces principes il faut, aprs Dans ce modle thrapeutique laction est demble chirurgi-
suppression des tissus dminraliss, donner la structure cale, aprs analyse des causes et sans correction pralable des

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facteurs tiologiques responsables de la maladie carieuse. lmail et le tissu pulpaire. Au contraire, laction sur la dentine
Lutilisation des fraises acier, tungstne ou diamantes de profils peut sous certaines conditions se rvler rapidement dltre.
divers sur micromoteur ou turbine constitue alors le principal ce niveau sexprime le double effet de lintrication tissulaire
risque iatrogne physique immdiat gnr par cette pratique. originelle (pulpodentinaire) et la prsence de tubuli dentinaires,
Les pertes dtanchit marginale mais plus encore les irrm- ventuelles voies de transmission de leffet iatrogne. Leffet
diables dgradations tissulaires reprsentant un risque iatrogne final sera reprsent soit par une rparation pulpodentinaire
biologique diffr. Les travaux de Seltzer et Bender, [7] Kim et (par lapposition dune dentine ractionnelle ou rparatrice),
Throwbridge, [8] Brannstrm [9] ont mis en vidence leffet soit par une ncrose pulpaire.
cumulatif des agressions (pathologiques ou thrapeutiques) sur
la capacit de rcupration pulpaire. Dans les cas o ces
concepts sont mis en uvre, ces risques potentiels sont
prendre en compte au cours de la prparation de la cavit et
durant les tapes dinsertion, de mise en forme et de finition de
la restauration afin de rduire au minimum leffet iatrogne.
Points importants
Aspects cliniques prendre en compte.
Iatrognicit dans le cadre dun modle La nature et lintensit de lagression : suivant quelle se
thrapeutique moderne manifeste par voie locale ou gnrale ; quelle fasse
Dans les recommandations du modle actuel de dentisterie intervenir un processus physique, biologique ou
restauratrice prophylactique, le traitement restaurateur nest chimique ; que celui-ci se manifeste au dcours dune
entrepris quaprs contrle des causes de laffection, prvention action primaire ou secondaire et quenfin la rversibilit
du risque de rcidives potentielles et mise en uvre dactions de lsionnelle pulpaire soit envisageable ou non.
reminralisation (Lasfargues [10]). Cette approche plus biologique Lpaisseur de dentine rsiduelle et sa situation : tudie
a le triple objectif de matriser les causes avant intervention, par Mjr et Nordahl [14] la densit tubulaire est plus
dconomiser les tissus minraliss en cours dintervention et de
importante au niveau des cuspides quelle ne lest au
prsenter un rsultat esthtique aprs restauration. Rendu
possible par les constants progrs raliss en matire de dentis-
niveau du milieu de la couronne ou au collet. De manire
terie adhsive, elle exige cependant toute la rigueur et la quivalente, la densit et le diamtre tubulaire sont plus
minutie du praticien ainsi que la coopration active et durable importants sur la zone dentinaire interne quau niveau
du patient afin que soient respects les principes biologiques externe proximit de la jonction amlodentinaire.
visant prvenir la rcidive carieuse et assurer la longvit des Le vieillissement physiologique du complexe
restaurations (Colon [11]). Dans cette approche thrapeutique, les dentinopulpaire : caractris par une rduction du volume
ractions pulpaires au contact des diffrents biomatriaux, la pulpaire, du nombre et de lactivit des lments
capacit de ces matriaux maintenir un interface dent/ cellulaires nobles (odontoblastes, fibroblastes, lments
restauration durablement tanche constituent les principales vasculaires et nerveux) au profit de fibres et de
sources dactes iatrognes composante essentiellement chimi- calcifications. Ces caractristiques histologiques sont de
que et biologique.
nature amoindrir les ractions de rparation post-
traumatiques.
Iatrognicit dun modle thrapeutique Les agressions antrieures subies par la dent : de nature
improprement mis en uvre modifier sa structure histologique par apposition de
Il ne peut y avoir pire acte iatrogne que celui commis en ne dentine tertiaire (ractionnelle ou rparatrice). [15] La
respectant pas les principes rigoureux dun schma thrapeuti- capacit de rcupration pulpaire ainsi que la sensibilit
que innovant. Les conditions matrielles semblent aujourdhui diminuent avec la multiplication de ces agressions, quelle
porte de tout praticien pour la mise en uvre dune thra- que soit leur origine. [16]
peutique de dentisterie restauratrice et prophylactique. Il ne faut
pourtant pas oublier les contraintes de rigueur indispensables
respecter si lon souhaite ne pas voir se transformer ce concept
novateur et protecteur en un pourvoyeur de pulpopathies. La
technique est accessible mais parfois difficile gnraliser dans tiologie des pulpites iatrognes
une pratique quotidienne. De plus, les exigences de collabora-
tion active et prolonge du patient ne permettent pas une Les pulpopathies iatrognes peuvent survenir tout moment
systmatisation thrapeutique. Si les impratifs ne peuvent tre dune intervention vise thrapeutique. Provoques au dcours
respects, il faut savoir renoncer laspect novateur pour se de lacte opratoire, elles sont le plus souvent de caractre
replier sur le modle thrapeutique classique mais prouv. physique. Les manifestations pathologiques surviennent alors de
Dans tous les cas o la mise en uvre est possible, il semble faon primaire immdiatement aprs lintervention pour se
inadmissible de surprparer les dents dun patient peu suscepti- rsoudre ou saggraver secondairement en fonction des param-
ble la carie, motiv et demandeur dune dentisterie prservant tres prcdemment voqus. Les composantes biologiques ou
plus durablement son capital dentaire. chimiques sont plus frquemment impliques de faon secon-
daire. Mme si la composante chimique a toujours montr de
Complexe dentinopulpaire. relles capacits de nuisance pulpaire, la composante biologique
est systmatiquement mise en avant pour expliquer les proces-
Implications cliniques sus pulpaires les plus morbides. [17-19] Moins frquente en
Laction indsirable survenant au cours de lacte opratoire atteinte initiale, cette composante biologique sera lorigine des
sapplique sur des tissus dentaires fortement minraliss (mail atteintes irrversibles, lies ou non la dgradation du matriau
et dentine). Elle se manifeste par : de restauration (soit en raison dun choix peu pertinent, soit en
la perte de structures dentaires altrant les proprits biom- raison du vieillissement de ce matriau).
caniques de la dent, [12, 13] (incidence non dveloppe dans
cet article) ;
Composante biologique de leffet iatrogne
latteinte pulpaire immdiate ou diffre ; rversible ou non.
Lorsquelle est applique lmail, laction doit tre particu- Quelle que soit la technique utilise et le matriau employ
lirement intense ou prolonge pour avoir un retentissement au cours de la thrapeutique, la composante biologique joue un
pulpaire, la dentine jouant alors un rle attnuateur entre rle dterminant dans la gravit de latteinte pulpaire et dans la

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possibilit de rcupration postopratoire. Diffrents paramtres matriaux de restauration coronaire. Les travaux prcits de
ont montr leur importance dans le succs des thrapeutiques Kakehashi [18] mais galement ceux de Brnnstrm et
bioconservatrices et influencent limplication de cette compo- Nyborg [27] ont dmontr que les bactries jouaient un rle
sante biologique. Certains de ces paramtres sont directement dterminant dans les ractions pulpaires postopratoires et que
en rapport avec la situation clinique tandis que dautres la perte dtanchit marginale semblait plus prjudiciable que
rsultent des choix de loprateur tant du point de vue des la toxicit du biomatriau. Il faudra attendre les travaux de
techniques opratoires que des matriaux choisis : Bergenholtz, [28] Stanley [29] et Schuurs [30] pour admettre une
virulence de lagression bactrienne du complexe dentinopul- position plus mdiane considrant que si les problmes dinfil-
paire, pr- ou peropratoire ; tration bactrienne ou de leurs sous-produits altrent incontes-
dure de cette contamination bactrienne ; tablement la vitalit pulpaire, celle-ci peut tre partiellement
capacit de la pulpe rpondre favorablement lagression affecte par la toxicit intrinsque du matriau de restauration.
initiale et la manuvre opratoire ;
toxicit du matriau mis en uvre pour la restauration ; Composante physique de leffet iatrogne
prennit de ltanchit de linterface dent/restauration dans
le temps. Cette composante physique repose essentiellement sur
Leur prise en compte doit guider loprateur vers les choix les lactivit mcanique rsultant de techniques conventionnelles
plus appropris en mesure dliminer le facteur causal initial et de travail sur la structure dentaire (fraisage et polissage)
susceptibles de gnrer des effets thermiques ou vibratoires
dassurer la prservation durable de la vitalit pulpaire.
particulirement dltres. On trouvera galement dans ce
Ltude Kakehashi [18] a dmontr le rle majeur jou par les
chapitre les effets lis aux manuvres orthodontiques ainsi que
bactries dans les pulpopathies soulignant le fait que lexposi-
ceux gnrs par des phnomnes de galvanisme buccal.
tion pulpaire aux bactries constituait lirritant le plus virulent
et le plus susceptible dentraner des suites irrversibles.
Plus tardivement, Brnnstrm et Lind [17] ont montr que la Effets thermiques
carie pouvait exercer ses effets sur la pulpe bien avant que les De nombreuses tudes classiques ont confirm les effets
bactries aient atteint la jonction amlodentinaire. Durant ce pulpaires gnrs par les prparations coronaires ou cavitaires
processus, une lsion pulpaire peut survenir rsultant de leffet ainsi que par les manuvres de polissage. [21, 31-37] Ces tudes
de sous-produits bactriens (irritants exognes bactriens ont montr que les importantes variations de temprature
principalement reprsents par des acides organiques, des survenant au cours du fraisage pouvaient altrer la pulpe de
polyamines, des lipopolysaccharides, des collagnases et diff- manire irrversible avec propulsion des noyaux odontoblasti-
rentes protines dorigine bactrienne capacit antignique). ques dans les tubuli dentinaires. La dshydratation ou la brlure
Le processus lsionnel contribue alors une stimulation des dentinaire peut gnrer le mme type daltration de la couche
cellules dentinaires priphriques favorisant limpermabilisa- odontoblastique. Zach et Cohen [38] ont montr chez lanimal
tion de la dentine et retardant latteinte pulpaire. Trois zones de quune lvation de la temprature pulpaire de 5,5 C entranait
dfense sont alors classiquement dcrites par Brouillet et des ncroses pulpaires dans 15 % des cas et quune lvation de
Franquin : [20] la temprature pulpaire de 11 C aboutissait au mme rsultat
une zone de dfense intradentinaire : apposition de cristaux dans 60 % des cas.
de whitlockite au sein des tubuli dentinaires retardant la Ces lvations de temprature sont lies la capacit de
diffusion des exotoxines bactriennes (processus de sclrose coupe des instruments rotatifs et lefficacit des systmes de
dentinaire) ; refroidissement intgrs. Au cours du fraisage et refroidisse-
une zone de dfense prdentinaire et odontoblastique : ment quivalent, une meilleure efficacit de coupe gnre un
opposition la pntration des lments pathognes par moindre chauffement. Les effets exothermiques inhrents aux
synthse dune nodentine anarchique atubulaire (dentine phnomnes de prise ou de polymrisation des matriaux et les
tertiaire) ; effets de conductibilit thermique des matriaux seront voqus
une zone de dfense la priphrie pulpaire : promotion des au chapitre de la composante chimique de leffet iatrogne.
cellules de dfense. Ces facteurs bactriens sont susceptibles Paramtres affectant lefficacit de coupe
dactiver des mcanismes spcifiques et non spcifiques dans
la pulpe de lhte. Lactivation de dfenses non spcifiques de La taille de la fraise : plus la vitesse linaire de coupe est
lhte (irritants endognes) dclenche la cascade des drivs importante et meilleure est lefficacit, ce diamtre tant limit
de linflammation et dveloppe une rponse non spcifique par deux composantes : le risque de vibration gnr par les
de polynuclaires neutrophiles dgradant les antignes gros diamtres forte vitesse et la nature de la partie scante,
dorigine bactrienne mais aussi les cellules pulpaires. [21] les grains de diamant mme de grosse taille nauront pas un
effet vibratoire aussi marqu que les fraises en carbure de
Dun point de vue biologique deux points mritent consid-
tungstne de grand diamtre. Plus globalement, la chaleur
ration :
produite par friction dpendra de la vitesse de rotation mais
la dure de lexposition pulpaire aux agents irritants et son
aussi du couple de fraisage disponible. [39] La multiplication du
influence sur la capacit de gurison pulpaire ; nombre de lames ou la finesse de labrasif diamant sont
la nature des matriaux utiliss aux fins de restauration envisages dans les procdures de finition, la pression doit alors
coronaire. Leur effet dltre est-il li leur cytotoxicit tre limite et lirrigation abondante afin de rduire lchauffe-
propre ou la faiblesse de leur interface dent/restauration ment et damliorer llimination des fins copeaux. En principe,
conduisant une prolifration bactrienne ce niveau ? il est recommand dutiliser des instruments qui abrasent pour
Sur le premier point la plupart des cliniciens considrent usiner des matriaux durs et des instruments qui coupent pour
quune contamination pulpaire prolonge au milieu buccal les matriaux tendres.
amoindrit les chances de succs thrapeutique. [22-24] Cepen- La pression exerce : elle est lorigine de lessentiel de leffet
dant, des tudes entreprises chez de jeunes patients [25, 26] ont thermique. Elle est ncessaire afin de garder une partie de sens
montr la rsistance linvasion bactrienne de la partie externe tactile au cours de la prparation. Son intensit (50 300 g)
de la pulpe malgr des expositions pulpaires prolonges, soit varie suivant les vitesse de rotation et diamtre de la fraise, la
loccasion de fractures soit loccasion de caries profondes avec plus forte pression sexerant aux plus faibles vitesses et sur les
dveloppement de polypes pulpaires. instruments de fort diamtre (fraises aciers sur contre-angle), la
Le deuxime point pose le problme de la perte dtanchit plus faible pression sexerant sur les instruments de faible
marginale (immdiate ou diffre) potentiellement source diamtre vitesse de rotation leve (fraises diamantes et
dinfiltration bactrienne ou de sous-produits, mais aussi le tungstne sur turbine). Les chauffements sont galement
problme de la cytotoxicit des matriaux de restauration. Les lorigine dune usure prmature de linstrument (faible long-
tudes les plus anciennes tablaient sur la cytotoxicit des vit).

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La vitesse de rotation : utilisables sur une large plage de Irritations mcaniques dorigine orthodontique
vitesses de rotation (1000 400 000 t.min1), les vitesse de
rotation et taille de linstrument permettront de dfinir la Le phnomne pulpaire le plus manifeste survenant au cours
notion de vitesse linaire de surface : V = p.d.n (V : reprsente la des manuvres orthodontiques est de nature hmodynamique.
vitesse linaire de surface, d : le diamtre de la partie active de Quel que soit le type de mouvement gnr, latralisation ou
la fraise et n : la vitesse de rotation). Lefficacit maximale sera ingression, les forces appliques sont de nature provoquer un
obtenue une vitesse linaire maximale non gnratrice deffet accroissement du flux vasculaire. [47, 48] Sur modle animal,
lutilisation de forces orthodontiques intenses a t juge
dltre sous la pression applique. Les trois paramtres sont
responsable de ncroses pulpaires. [49]
interdpendants et permettent lutilisation dinstruments
diverses vitesses, les instruments en acier disposant de la plus
troite plage de vitesse de rotation (1000 10 000 t.min1), les Lsions pulpaires en rapport avec une surcharge
instruments diamants possdant la plus large (10 000 occlusale dorigine iatrogne
400 000 t. min1). [40] Les surcharges occlusales peuvent conscutivement la mise
La qualit de linstrument : un instrument rotatif endommag en place de restaurations induire des phnomnes de souffrance
par perte de son revtement abrasif, bris de ses lames ou mal pulpaire. La surcharge peut indirectement tre responsable de
entretenu par bourrage de copeaux a une moindre efficacit phnomnes de flexion dentaire sexprimant de faon diffren-
scante. Celle-ci nest souvent retrouve quau prix dun tielle sur lmail et la dentine. Ce phnomne sous la dpen-
accroissement de la pression gnrant ainsi un effet thermique dance de lintensit des forces appliques, de lpaisseur de
accru. structure rsiduelle et de la nature du matriau de restauration
Lirrigation : elle est indispensable afin de rduire les phno- est responsable de craquelures intratissulaires ou de rupture de
mnes thermognes lorsque la vitesse de rotation dpasse linterface dent-restauration favorisant lexposition dentinaire au
10 000 t. min1. Pour conserver toute son efficacit, elle doit milieu buccal ou la rcurrence carieuse. [50]
parvenir sur la zone de coupe sans tre masque par des
structures dentaires (do lintrt dorifices dirrigation multi-
ples). Son dbit doit tre suffisant en air et en eau afin dviter Composante chimique de leffet iatrogne
les phnomnes dchauffement mais aussi de dessiccation
Elle se dcline partir de la composition et de la toxicit des
potentiellement responsable dirritation pulpaire par vapora-
produits mdicamenteux et des matriaux utiliss en odontolo-
tion du fluide dentinaire. [41] De plus, le dbit du spray doit
gie conservatrice. Cette toxicit est variable suivant la nature des
favoriser llimination partielle de boues dentinaires (mme sil
matriaux, mais aussi suivant leur mode dutilisation, la
ne peut seul la supprimer totalement).
proximit pulpaire et lge du patient. [51] Cependant, plusieurs
considrations pralables mritent dtre poses afin de ne pas
Effet vibratoire considrer comme composante chimique de leffet iatrogne des
Les paramtres gnrant leffet vibratoire sont identiques aux caractristiques intrinsques du produit (il faudrait alors en
paramtres mcaniques gnrateurs de leffet thermique. La revoir compltement les indications, ou le retirer de larsenal
notion deffet iatrogne sefface au profit de la notion de thrapeutique). Dautre part, un certain nombre de ces propri-
dsagrment ou dinconfort opratoire. ts irritantes peuvent tre utilises des fins thrapeutiques (ex.
Leffet vibratoire dpend de la nature de la fraise (acier, les irritations responsables de la formation des ponts dentinaires
tungstne ou diamante) de son diamtre et de sa vitesse de ou de la dentinogense). De mme, il ne faut pas considrer
rotation. [40] Le dsagrment est dautant plus important que le comme cause iatrogne de nature chimique la perte des pro-
phnomne vibratoire est prolong. Au-del de certaines prits initiales des matriaux lie leur altration avec le temps
vitesses, cet effet peut apparatre par perte de concentricit du ou leur dgradation conscutivement leur mise en fonction
mouvement de rotation de la fraise. Dans les cas o apparais- (ici encore, un matriau qui nest pas en mesure de conserver
sent des vibrations en raison de torsion ou dexcentricit sa stabilit dans le temps se doit dtre redfini dans ses
instrumentale, il est impratif dliminer immdiatement loutil indications ou cart de toute utilisation thrapeutique). Ce
en cause. La mme sensation de dsagrment peut survenir par chapitre se limite rappeler les proprits toxiques des bioma-
utilisation dune tte de contre-angle ou dun rotor de turbine triaux, rappeler leurs principales indications tout en tant
endommags. conscient que le poids des exigences des patients ou les garan-
ties donnes par les fabricants peuvent parfois nous conduire
les utiliser la limite de leur indication clinique.
Effets lectriques et galvaniques
La prsence de salive entre deux mtaux de potentiel diff- Produits vise mdicamenteuse
rent compose systmatiquement un lment galvanique gn- Produits faible dure de contact avec les structures
rateur dune tension lectrique. [42, 43] Le mtal le plus prcieux dentaires
constituant la cathode de la pile, le moins prcieux en consti-
tuant lanode. Deux effets peuvent tre redouts face un tel Ce sont essentiellement les composs phnoliques, alcooli-
phnomne : une perte dtanchit lie la dgradation du ques, les drivs de lactone, les oxydants qui peuvent tre
matriau de restauration coronaire dune part, un phnomne ponctuellement utiliss afin de nettoyer ou de dsinfecter les
lectrique responsable datteinte pulpaire dautre part. Les prparations cavitaires. Leur toxicit est relle puisquils sont
phnomnes de sensibilit pulpaire en rapport avec cet effet utiliss cette fin lencontre des micro-organismes. Leur dure
galvanique ne sont retrouvs que dans un faible nombre de cas de contact limite avec les structures dentinaires ne leur permet
et ne surviennent le plus souvent que durant les quelques jours quexceptionnellement dtre impliqus dans des lsions
qui suivent linsertion du matriau de restauration. Nicholls [44] pulpaires irrversibles.
a contest le fait que le polymtalisme puisse tre lorigine de
Produits dfinitivement au contact des structures dentaires
manifestations pulpaires. Sur les amalgames rcents forte
teneur en cuivre et particules sphriques qui visent rduire Leur prsence durable au contact de la dentine ou mme de
leffet de corrosion galvanique, des sensibilits cliniques ont pu la pulpe exige des proprits de biocompatibilits suprieures
tre retrouves. Des auteurs comme Manders [45] et Pashley [46] celles que lon attend dune solution de rinage. Ils constituent
considrent que la gomtrie des particules de poudre conduit la famille des bases intermdiaires qui assurent la protection de
llargissement de linterface qui ne peut tre scell par les la pulpe. La iatrognicit chimique survient le plus souvent de
produits de corrosion. Ce constat les conduit proposer la mise leur non-utilisation.
en place dun adhsif dentinaire pralablement linsertion du Hydroxyde de calcium. Ce matriau est essentiellement
matriau en phase plastique. utilis au cours des thrapeutiques de coiffage pulpaire

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direct. [52] Dot dune activit antimicrobienne leve par son Composites et systmes adhsifs
pH basique, il possde galement la proprit de favoriser
Lorsquils se sont substitus aux silicates, ces matriaux ont
llaboration de ponts dentinaires au-dessus des zones pulpaires
montr demble de svres effets dltres se manifestant par
exposes. Sa non-adhsion la dentine, sa solubilit et ses
des ractions pulpaires pouvant aller jusqu la pulpite. [61, 62] La
faibles proprits mcaniques imposent de le recouvrir dun
persistance de certains doutes quant leur biocompatibilit
matriau de restauration intermdiaire comme par exemple une
clinique a conduit alors un certain nombre de cliniciens
couche de ciment aux verres ionomres avant la mise en place utiliser des fonds de cavit ou des bases dentinaires lorsque
du matriau dfinitif. Ses faibles proprits mcaniques contre- lpaisseur de dentine rsiduelle tait faible. Lvolution
indiquent son utilisation lorsque lpaisseur de dentine rsi- consquente des matriaux et la meilleure comprhension des
duelle au-dessus de la pulpe excde 1 mm. phnomnes biologiques ont conduit voluer dans les prati-
Eugnate. Cette combinaison deugnol et doxyde de zinc ques cliniques ces dernires annes, mme si certains doutes
est un mdicament utilis tant pour ses proprits sdatives et subsistent concernant les ractions pulpaires, les ractions
dentinogntiques que pour sa capacit servir de base inter- dhypersensibilit postopratoire, la longvit de ces matriaux
mdiaire dfinitive ou de matriau de restauration coronaire et loptimisation des protocoles opratoires mettre en uvre.
provisoire. La fonction phnolique dote de la puissante activit Il semble cependant que ce soient essentiellement les pertes
antiseptique peut aller jusqu gnrer une cytotoxicit pul- dtanchit linterface de ces restaurations qui dterminent
paire. [52, 53] Il est ainsi recommand par certains auteurs [54] lessentiel des effets pulpaires indsirables. Ce sont donc
dviter le contact pulpaire direct en interposant une mince essentiellement des effets biologiques. Leffet toxique des
couche dhydroxyde de calcium. produits de collage peut se manifester loccasion de chacune
Vernis. Composs de rsines naturelles ou synthtiques en des tapes du protocole mis en uvre.
suspension dans un solvant organique, ils ne sont plus gure Une premire polmique existe avec les acides de mordan-
utiliss aujourdhui tant la controverse est grande quant leur age. Quelles que soient leur nature et leur concentration,
capacit assurer une protection pulpaire. Ltude de Mjr [55] certains auteurs [63, 64] considrent que le mordanage est
a montr que mme utiliss en couches multiples, ils ne tolrable par la pulpe, alors que dautres [65] jugent indispensa-
permettent pas dviter la pntration bactrienne intratubulaire ble la mise en place de protections pulpaires laide de vernis
mme si certains auteurs ont dmontr la capacit des vernis ou de bases dentinaires. La localisation du plancher cavitaire,
rduire les phnomnes de percolation. [53, 56, 57] Ils sont depuis lpaisseur de dentine rsiduelle, la sclrose dentinaire plus ou
avantageusement remplacs par les promoteurs dadhsion et les moins marque, la nature des systmes adhsifs et en particulier
adhsifs dentinaires qui permettent la cration dune couche leur efficacit sur llimination des boues dentinaires doivent
hybride suivant le concept dadhsion totale. conduire adapter lapproche clinique du mordanage
tissulaire. [66]
Matriaux de restauration coronaire La grande diversit des adhsifs dentinaires a t parfois teste
Amalgames et alliages mtalliques avec succs en coiffage pulpaire, [67] mme si lon connat la
capacit allergnique du mthacrylate dhydroxythyle (HEMA).
Ce sont des matriaux reconnus pour leur faible cytotoxicit. Il est cependant recommand de les tenir distance de la
Les principaux dfauts iatrognes sont de nature physique (effet pulpe [68] en interposant un ciment base dhydroxyde de
galvanique, transmission des variations de temprature) et de calcium ou un ciment verre ionomre. Lintrt essentiel des
nature biologique (large hiatus linterface). Leur tolrance est systmes adhsifs est de permettre la cration de la couche
globalement bonne lorsquils sont utiliss en respectant un hybride, zone dancrage micromcanique obtenue par infiltra-
minimum de rgles cliniques. Il est ainsi prfrable lorsque tion de monomre au sein des tissus dminraliss par lattaque
lpaisseur de dentine rsiduelle nexcde pas 2 mm dinterposer acide et une zone dancrage macromcanique au niveau des
entre le matriau mtallique et la base de la prparation tubuli dentinaires. La principale difficult dans la ralisation de
cavitaire un matriau de fond de cavit. [54] De mme la cette couche hybride rside dans le collage sur la dentine
prparation de la cavit doit adopter les formes de contour et humide.
de rtention propres viter les phnomnes de rupture au sein Les matriaux composites diffrent grandement suivant la
du matriau, sa priphrie ou gnrer des fractures coronaires nature, la proportion et la taille de leurs charges minrales,
partielles. Les phnomnes de sensibilit pulpaire postopratoire affectant ainsi le fluage des composites, leur rsistance mcani-
lis au mouvement des fluides intratubulaires sont usuellement que et leur stabilit dimensionnelle au cours de la photopoly-
de faible dure. Gordan [58] considre que le fait dutiliser une mrisation. Les rsines totalement polymrises ne gnreraient
base de rsine ou un vernis sous la restauration serait de nature quune faible irritation pulpaire, cependant leur conversion
accentuer cette sensibilit postopratoire, pour Pashley [59] la ntant jamais totale au cours de la polymrisation un risque
mise en uvre dune couche hybride rduirait cette sensibilit. potentiel pulpaire demeure. La rduction de ce risque est
diminue en adoptant des techniques de mise en place par
Substituts dentinaires
couche mince (stratification).
Utiliss en couche paisse (suprieure 1 mm) entre la Globalement, les trs nombreuses tudes cliniques conduites
dentine prpare et le matriau de restauration, ils avaient sur les diffrents matriaux et systmes adhsifs ont accrdit la
initialement pour but disoler la pulpe des stimulations thermi- scurit et lefficacit de ces matriaux lorsquils sont utiliss en
ques et lectriques se transmettant partir des restaurations respectant les recommandations des fabricants, ce qui conduit
mtalliques. Ce sont aujourdhui, avec le recul sensible des proposer les composites dans une grande varit de situations
restaurations mtalliques, des matriaux base de ciment au cliniques. [69]
phosphate de zinc, de polycarboxylate ou de verres ionomres
qui sont utiliss afin de combler les zones en contre-dpouille Ciments verres ionomres
dans les prparations priphriques partielles en technique Dvelopps dans les annes 1970, ils rsultent dune raction
directe. [60] Lorsque lpaisseur suppose de dentine rsiduelle acidobasique entre lacide polyalknoque et une base de
est infrieure 0,5 mm, il est prfrable dutiliser des fonds de fluoroaluminsilicate. [70] Leurs principaux avantages sont
cavit base dhydroxyde de calcium, entre 0,5 mm et 1,5 mm reprsents par leur biocompatibilit, leur adhsion chimique
lutilisation des substituts dentinaires est envisageable, au-del aux structures dentaires par change ionique et la libration de
de 1,5 mm dpaisseur suppose de dentine rsiduelle il nest fluor. Ce sont cependant des matriaux aux faibles proprits
pas souhaitable dinterposer un quelconque matriau entre la mcaniques, relativement solubles et aux qualits esthtiques
restauration et la base de la cavit. Ce sont des matriaux initialement limites. Afin de pallier ces carences, divers
globalement bien tolrs par la pulpe disposant de proprits matriaux ont t labors soit en les modifiant par adjonction
antibactriennes. de rsine (HEMA) constituant la famille des CVI-MAR, soit en

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ajoutant des polyacides au sein de matriaux composites lAirdent prsentait linconvnient majeur dun manque de
constituant ainsi la famille des compomres. Comme dans prcision entranant des surprparations incompatibles avec les
toutes les restaurations base de rsine, la prsence de la boue critres de prparation et les matriaux dobturation de lpo-
dentinaire peut poser problme leur capacit dadhsion, que. Dans les annes 1990 ont t dvelopps de nouveaux
lutilisation dacide polyacrylique comme conditionneur tissu- systmes avec lesquels le praticien est en mesure de contrler le
laire aide leur dissolution. Les matriaux conventionnels flux, donc la prcision. Lamlioration des systmes daspira-
peuvent avoir diffrentes applications cliniques en odontologie tions et le dveloppement des techniques adhsives en dentis-
conservatrice, dont des ciments de scellement, des fonds de terie restauratrice ont permis de ractualiser cette technique. [78]
cavit et des matriaux de restauration coronaire. Les ractions Les tudes entreprises sur lincidence pulpaire de cette techni-
pulpaires aux ciments verres ionomres sont favorables, mme que voquent une mthode plus douce pour la pulpe que le
si au dbut de leur prise le pH est acide (0,9 1,6), cette fraisage [79] et faiblement thermogne (lvation thermique
raction est tamponne par la dentine et ne se prolonge pas pulpaire limite 3 C). [80] Les effets histopathologiques sur la
au-del de quelques jours sans consquence pour la vitalit pulpe (tudis par Laurell et al. [81]) ont t analyss et compars
pulpaire partir du moment o la contamination bactrienne aux rponses pulpaires suite une prparation mcanique.
est contrle. [71] Le risque iatrogne potentiel au niveau Quelle que soit la taille des particules doxyde dalumine (27 m
pulpaire sera reprsent par une perte dtanchit marginale du ou 50 m) et la pression dutilisation (80 psi ou 160 psi), les
matriau en raison de ses faibles proprits mcaniques, sil est effets sur la pulpe taient moindres avec lair abrasion quavec
mis en uvre dans une zone forte sollicitation et fortes la mthode mcanique. Les moindres effets pulpaires tant
contraintes. observs avec des particules de 27 m et une pression de
Matriaux cramiques 160 psi. Cependant, labsence de sensation tactile, les particules
en suspension (sur le miroir, mais surtout potentiellement
Ce sont des matriaux intrinsquement inertes vis--vis de la inhales par le patient et le praticien) demeurent un frein au
pulpe par eux-mmes. Le point critique dans les risques iatro- dveloppement de ce matriel. [35]
gnes potentiels est reprsent par le matriau de collage aux
structures dentaires. Cet aspect a t voqu avec ltude des Ultrasons et sonoabrasion
matriaux de collage.
Tous les matriaux de restauration subissent au fil du temps Leffet vibratoire gnr par les instruments ultrasons se
des dgradations mcaniques ou chimiques. Si ces dgradations situe une frquence de 25 30 kHz. Leffet thermique
ninduisent pas systmatiquement une raction pulpaire elles rsultant de la friction de linstrument ultrasonore sur la dent
crent nanmoins les conditions favorables la pntration est largement attnu par lirrigation. La couche deau prsente
bactrienne. entre linsert et lmail peut jouer un rle dans la transmission
dnergie acoustique susceptible de traverser les tissus dentaires
et de produire un chauffement relativement uniforme. Walms-
Techniques rcentes ou alternatives. ley et al. [82] ont mesur in vitro une lvation thermique de
Leurs effets iatrognes potentiels 2 C au niveau de la pulpe aprs 30 secondes de dtartrage avec
une amplitude de dplacement de 19 m. Abrahms et al. [83]
Un certain nombre de pratiques dentaires ne font plus appel ont trouv une augmentation de 6,6 C dans la pulpe in vitro
aux techniques conventionnelles ou aux outils traditionnels. Par aprs 60 secondes de dtartrage ultrasons. Les systmes
volont de se dmarquer dune instrumentation juge agressive sonoabrasifs utilisent des inserts diamants. Ces instruments
et mal tolre par les patients ou plus simplement par ncessit frquence variable selon les marques de 6 kHz 15 kHz trans-
matrielle, ces techniques sont-elles pour autant exemptes mettent linsert une nergie beaucoup plus faible que dans le
deffets iatrognes et substituables aux plus conventionnelles ? cas des ultrasons. Le refroidissement est assur par spray deau.
Aucune tude na pu mettre en vidence un changement de
Agents de blanchiments temprature au niveau de la pulpe mais Colon et Lasfargues [84]
Ces techniques (au fauteuil ou ambulatoire) ne peuvent tre qualifient le risque iatrogne ventuel de cette technique sur la
mises en uvre quaprs avoir eu la parfaite assurance de dent de faible.
lhermticit dventuelles restaurations coronaires. Leonard, [72]
dans un essai clinique, a observ des ractions de pulpites Techniques Laser
rversibles conscutivement des blanchiments raliss au
Les systmes Laser (Light amplification by the stimulated
cabinet ou en ambulatoire. La diffusion de lagent de blanchi-
emission of radiation) permettent la production et lamplification
ment peut seffectuer travers la dentine, elle est influence par
dun rayonnement lectromagntique avec une longueur donde
la concentration de lagent ainsi que par la dure dapplica-
qui peut aller de linfrarouge lultraviolet. Un rayon laser se
tion. [73] La plus forte concentration dagent de blanchiment se
distingue de la lumire ordinaire par sa direction, sa monochro-
retrouvant dans les chambres pulpaires des dents restaures
maticit, sa luminance et sa cohrence. Une mission laser
serait due pour Gkay [74] lhiatus de linterface dentine/
produit des photons qui se transforment en nergie au contact
matriau de restauration. Latteinte des tissus pulpaires par le
des tissus cibles. Au niveau de la dent, cette nergie est absorbe
peroxyde dhydrogne semblerait lorigine dinhibitions
et convertie en chaleur responsable dune modification structu-
enzymatiques partielles. [75] Cependant, Anderson [76] a dmon-
relle des tissus durs et dune lvation thermique au niveau de
tr que les cellules pulpaires seraient en mesure de se protger
la pulpe. Le contrle de cet effet thermique est dterminant afin
du stress oxydatif par la synthse dune enzyme : lhmato-
dviter laltration des tissus pulpaires vivants. Chaque laser est
oxygnase. Les recommandations au cours de ces interven-
tions reposent donc essentiellement sur lutilisation dagent de caractris par sa longueur donde, les principales sources
blanchiment faible concentration, surtout en prsence de mettrices de photons tant le CO 2 , le rubis, lerbium, le
dents restaures et dans un environnement contrl. [77] nodyme, lyttrium etc.
Le clinicien oprant laide dun laser contrle quatre
paramtres : la puissance (1 W = 1 J/s), la frquence (Hz), la
Air abrasion dure de lirradiation (secondes ou fractions de secondes) et le
Cette technique a t introduite en dentisterie par Robert mode dapplication (continu ou intervalle, contact direct avec
Black qui a publi en 1945 une srie darticles sur lutilisation le tissu cible ou distance). En fonction de ltude prcite de
de lAirdent aux fins de prparations cavitaires et de prophy- Zach et Cohen [85] on considre que llvation thermique
laxie. Les premiers instruments ont vu le jour en 1951 (S.S. pulpaire ne doit pas excder 5 C sous peine de dgradation
White Co). Les premires tudes cliniques montraient une pulpaire irrversible. cet effet, diffrentes approches techni-
absence de vibration, dchauffement, de pression. Cependant, ques ont t envisages : lutilisation de sprays eau et dair,

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lapplication des pulsations extrmement brves de lordre de la parodontales. Utilis en mode continu pendant 120 secondes
nanoseconde (ns), la vitrification des tissus durs irradis, avec une puissance de 0,5 2,5 W, il provoque une lvation
lobturation des tubuli dentinaires. de la temprature de la pulpe de 0,5 C 32 C. [96]

Laser Er-Yag, k = 2940 nm


Ce laser agit par microexplosion au niveau des tissus durs
sans effet thermique important. Avec un niveau dnergie de
350 mW par pulse de dure 250 s et une frquence de Point essentiel
10 Hertz sous irrigation de 4,6 ml par minute, la temprature
intrapulpaire naugmente que de 2,7 C. [86] Le laser peut tre considr comme une alternative la
mthode mcanique car il ne cause pas de vibrations, les
Laser rubis, k = 694 nm patients le jugent plus confortable et le prfrent la
Un des premiers lasers utiliss en dentisterie. Chez lanimal, mthode mcanique. [97] Cependant, ses effets
lapplication dune nergie de 55 W sur une dent saine produit thermiques sur la pulpe sont indniables. Une puissance
une ncrose aprs 3 jours et une application de 35 W gnre ou une frquence leve, une dure dirradiation
une lsion pulpaire souvent irrversible. [87] Chez lhomme, importante, une paisseur de dentine faible ou une
lapplication de 2 pulses de 1 ms avec une nergie de 17 W ne absence dirrigation, sont des paramtres potentiellement
produit pas de douleur malgr une destruction de lmail. [88] nfastes pour la pulpe.
Laser CO2, k = 1060 nm
Il permet la fusion des puits et des fissures, la conversion de
lhydroxyapatite en orthophosphate de Ca ++ insoluble, la Photopolymrisation
stimulation de la dentinogense et augmente la permabilit
dentinaire. Toutefois, son utilisation est limite dans les La photopolymrisation, comme toute procdure de polym-
prparations cavitaires car il provoque une lvation de la risation est une raction exothermique laquelle sajoute
temprature intrapulpaire pouvant atteindre 10,5 C. [89] Dans lnergie photonique mise par la lampe. Certains facteurs
une tude rcente [90] avec un niveau dnergie de 14 W/cm2 peuvent influencer cette lvation thermique potentiellement
par pulse dune dure de 200 s et une frquence de 120 Hertz iatrogne pour la pulpe, notamment : la dure dirradiation,
pendant 0,1 s, on obtient une lvation thermique de 1 C. lintensit lumineuse mise, la distance sparant le guide et le
composite, la teinte du composite et enfin lpaisseur de
Laser Nd-Yag, k = 1064 nm dentine rsiduelle. [98] Lexposition dune face occlusale saine
(sans prparation cavitaire) la lumire dune lampe halogne
Diffrents auteurs ont not une rduction de la sensibilit durant 40 secondes provoque un accroissement de la tempra-
dentinaire ou une analgsie temporaire conscutivement ture pulpaire de 2,2 C. [99] Le facteur dterminant dans
lutilisation de ce laser quand il est utilis avec des paramtres llvation thermique pulpaire serait pour certains auteurs plus
limits (100 mW/10 pps/10 s). [53, 91, 92] White [93] a montr li la chaleur mise par la lampe que par la raction thermi-
linfluence de lpaisseur de dentine rsiduelle dans la transmis- que elle-mme. [100, 101]
sion de la chaleur au niveau pulpaire : lvation de la tempra-
ture pulpaire de 9,3 C avec une puissance 0,3 W pendant Facteur matriau
10 secondes sur une paisseur de dentine de 0,2 mm ; lvation Les lampes mettent un spectre lumineux centr sur la
de la temprature pulpaire de 1,1 C quand lpaisseur denti- sensibilit dun photo-initiateur prsent au sein du matriau
naire est de 2 mm avec une puissance de 0,7 W pendant composite, ce photo-initiateur tant le plus souvent la campho-
30 secondes. roquinone. Celle-ci ragit plus spcifiquement pour une lon-
gueur donde de 470 nm. Plus la concentration en
Laser Nd-Yap, k = 1340 nm camphoroquinone est leve dans le matriau, plus la photopo-
Pour une paisseur de dentine rsiduelle de 2 mm, Armen- lymrisation est rapide et plus la raction exothermique de prise
gol [94] a montr que lutilisation dun laser Nd.Yap avec un est importante. [102, 103] Labsorption accrue de lumire par les
niveau dnergie de 240 mW par pulse dune dure de 150 s composites de teinte fonce accrot galement leur lvation
et une frquence de 10 Hertz en mode de contact tangentiel thermique en cours de polymrisation. [103] La mise en place
la surface dentaire provoquait une augmentation de tempra- dune couche hybride serait insuffisante pour protger la pulpe
ture de 39 C. Cette augmentation diminuait 9 C avec spray. de cette agression thermique [104] aussi certains auteurs
Les effets tant encore plus importants avec une paisseur de prconiseraient-ils plutt la mise en place dun fond de cavit
dentine rsiduelle de 1 mm, lauteur conclut quil faut viter base de ciment verre ionomre, [105] attitude clinique conteste
son utilisation sur dents vivantes. par dautres auteurs [106] au prtexte dune efficacit non avre
lgard de llvation thermique de ce fond de cavit.
Laser Excimre k = 308 193 nm Facteur lampe
Ce laser qui met dans lultraviolet avec des photons de
Les diffrentes technologies utilises (halogne, plasma, LED)
haute nergie est capable de briser les liaisons covalentes C-C,
ont chacune leur effet thermique propre en utilisation. Les
C-O, C-N. Il utilise des pulsations ultracourtes de lordre de
lampes traditionnelles halognes provoquent une lvation
15 ns vitant ainsi laccumulation de la chaleur sur la surface
thermique diffrente suivant la dure dinsolation et suivant le
irradie. Il existe trois types de longueur donde pour les lasers
mode (pleine puissance ou en mode dinsolation progressif).
Excimre, la rduction de la longueur donde rduit leffet
Kenzevic [107] a montr les valeurs suivantes :
thermique et augmente leffet dablation dentinaire. Le laser
mode pleine puissance (800 mW/cm2, 40 s) provoque une
Excimre ArF (k = 193 nm) utilis une frquence de 20 Hz
lvation thermique de 13,3 C ;
durant 30 secondes un niveau dnergie de 3 W gnre sous
mode exponentiel (100 mW/cm2 15 s puis 800 mW/cm2
une paisseur de dentine de 2 mm une lvation de la temp-
25 s) provoque une lvation thermique de 11,8 C ;
rature pulpaire de 1,5 C. [95]
mode faible puissance (450 mW/cm2 pendant 40 s) provoque
une lvation thermique de 6,5 C.
Lasers faible puissance k = de 600 1000 nm
Loney et Price [108] utilisant des lampes plasma (1196 mW/
Ces longueurs donde correspondent aux couleurs rouge et cm2 durant 10 s) aboutissent une lvation de la temprature
infrarouge du spectre. Ils sont essentiellement utiliss en pulpaire de 5,1 C avec une paisseur de dentine rsiduelle de
parodontie afin de dtruire les bactries dans les poches 0,58 mm.

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Les lampes utilisant la technologie LED reprsentent une Le rinage de la cavit laide en fin de prparation est
relle alternative aux lampes halognes par la faible lvation indispensable afin de rduire la charge bactrienne et dliminer
thermique quelles gnrent. [103] Cinquante mW/cm2 durant les boues dentinaires rsultant du fraisage.
10 secondes suivis de 150 mW/cm2 durant 30 secondes condui- Restauration hermtique, initialement lors de la mise en place
sent une lvation thermique pulpaire de 5,2 C. Les domma- du matriau de restauration, mais aussi durablement. Ceci sous-
ges infligs la pulpe par le mode le plus doux de entend que soient connus et matriss les impratifs inhrents
photopolymrisation semblent acceptables dautant quil a t lutilisation des divers matriaux pour leur mise en place en
observ in vivo en ces circonstances une augmentation du flux respectant les indications et les contraintes de chacun dentre
sanguin assurant une dissipation thermique accrue et limitant eux, quun suivi soit mis en uvre afin de rparer, restaurer ou
lchauffement pulpaire. [109] remplacer toute obturation qui perdrait ses proprits.

Prvention des pulpites Prvention des actes iatrognes dorigine


physique
iatrognes
En reprenant ltiologie des pulpites iatrognes dorigine
Durant ces soixante dernires annes le dveloppement des physique nous allons dterminer les principaux gestes permet-
soins dentaires sest accru conduisant un dveloppement tant de limiter potentiellement ce risque tant partir des
concomitant du nombre des lsions pulpaires iatrognes. techniques conventionnelles dodontologie conservatrice qu
Pralablement la gnralisation des soins, les dents non partir des techniques alternatives.
traites taient rapidement extraites ou perdues. Si la prvalence
carieuse ne cesse de dcliner depuis 30 ans, si les progrs raliss
Prvention des effets thermiques
en matire de biomatriaux privilgient esthtique et prserva-
tion tissulaire, il demeure sous leffet du volume dactes raliss Principale cause oprateur dpendante. Cet oprateur doit se
un nombre consquent de troubles et ncroses pulpaires montrer attentif viter la mise en uvre de techniques
qualifiables de iatrognes. La meilleure prvention de ces thermognes trs dltres pour la sant pulpaire.
pathologies consiste agir en amont afin de comprendre le Le dgrossissage des prparations est ralis laide dinstru-
terrain individuel, de limiter la cariosusceptibilit (conseils ments scants et sous irrigation, les instruments abrasants et
dhygine et contrles rguliers) et dinscrire notre action polissants ntant utiliss quen phase ultime et sous spray
suivant une approche globale et prophylactique. abondant.
Le matriel utilis pour assurer un fraisage de la structure
Analyse de la situation clinique sur la base dentaire doit tre en parfait tat (strile, dot dune bonne
capacit scante, dune bonne quilibration et disposant dun
de considrations gnrales et individuelles profil adapt au rsultat souhait). Les ttes de turbines et
Sassurer de la possibilit mdicale dentreprendre des soins contre-angles doivent tre parfaitement quilibres. La vitesse de
conservateurs sans risque vital pour le patient (occurrence rotation optimale de linstrument dynamique doit tre respecte
exceptionnelle), la prise en compte de lge du patient, de son et non dpasse (vibrations peropratoires). Les issues de sprays
risque carieux et de sa motivation constituent les premiers multiples et oprationnelles sont prfrer. La prsence dune
points envisager. fibre optique permet une meilleure visibilit du champ opra-
Identifier et corriger la situation locale en dterminant la toire sans gnrer dapport thermique, sa prsence peut tre un
proportion de lsions carieuses initiales et rcurrentes. Cet plus.
examen clinique devra saccompagner de tests et dexamens La pression exerce sur lextrmit de la fraise doit rester
complmentaires dfinissant pralablement toute intervention modre en toute circonstance. Une fraise sensiblement ralentie
la cariosusceptibilit, la motivation, et la sant pulpaire permet- sur la dent est un signe flagrant dinefficacit. Il faut prfrer
tant de dterminer la thrapeutique la plus approprie mettre dans ce cas une taille plus approprie ou un outil scant dune
en uvre. autre nature. Un mouvement continu de balayage doit animer
Intervenir en estimant dent par dent lpaisseur de dentine la fraise afin de ne pas concentrer ponctuellement
rsiduelle. Celle-ci constitue un guide prcieux pour linterven- lchauffement.
tion dans le choix du matriau de restauration. Ds le dbut, il Lors de lutilisation dinstruments vibrants (ultrasons, sonoa-
est important denvisager une prparation dentaire a minima et brasion) les mmes recommandations de travail sous spray et de
prfrer les instruments les moins traumatisants (excavateur balayage doivent tre respectes. Les inserts ultrasonores
plutt que fraisage dans les zones faible paisseur de dentine travaillent sur leur grande gnratrice plutt quen pointe.
rsiduelle).
Lutilisation de laser seffectue sous irrigation. La puissance
utilise, la frquence, la dure de la pulsation et le temps
Prvention des actes iatrognes dorigine dexposition tiennent compte de la nature du tissu irradi et de
biologique lpaisseur de la dentine rsiduelle. La distinction entre tissus
sains et caris tant difficile, le passage de la sonde sera
Tout mettre en uvre afin de prvenir la contamination frquemment ralis afin de ne pas surprparer la dent.
bactrienne de la dentine, tant au cours de la prparation Les phnomnes de dessiccation dentinaire sont prvenus par
quultrieurement, une fois mise en place la restauration la gnralisation des systmes dirrigation, mais les risques
dfinitive. potentiels quils gnrent vis--vis de la pulpe doivent tre
Aussitt que lintervention se situe au niveau dentinaire, la systmatiquement prsents lesprit de loprateur.
contamination par la salive doit tre vite par la mise en place
dun champ opratoire isolant la zone expose du milieu buccal Prvention des risques galvaniques
en utilisant des rouleaux de coton salivaire, une aspiration ou
la digue. Elle est assure en vitant la multiplication des matriaux en
La dure dexposition pulpaire doit tre rduite au minimum. bouche. Lutilisation de matriaux prcieux ou de matriaux
Il est important de prendre en compte ltanchit trs relative composites est galement de nature limiter ce risque. En cas
assure par les matriaux dobturation provisoire et limprieuse dimprieuse ncessit, lutilisation dun fond de cavit base
ncessit de maintenir sous restauration provisoire les prpara- deugnate ou de ciment-verre ionomre prvient les dsagr-
tions partielles ou totales ralises sur pulpe vitale. La mise en ments pulpaires immdiats, mais ne peut viter les phnomnes
place dune couche hybride est insuffisante assurer seule cette retards de corrosion susceptibles de gnrer des pertes dtan-
mission en intersance. chit linterface dent-restauration.

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Prvention des risques mcaniques transitoirement du fluor les fait utiliser parfois dans la techni-
que de sandwich ouvert sur des lsions proximales de site 2.
Sous cette dnomination se trouvent tous les dplacements Lintrt clinique des matriaux de type compomre semble
dentaires thrapeutiques ou conscutifs une intervention actuellement trs discutable.
capables de gnrer des prmaturits dentaires ou des surcharges Pour les matriaux composites, le point crucial est le phno-
occlusales. mne du retrait la polymrisation. Toutes les techniques
En orthodontie, viter dexercer des forces brutales ou des doivent tre mises en uvre afin de matriser ce retrait et den
pressions excessives, et nachever les traitements quaprs rduire les consquences sur ltanchit marginale ou sur la
parfaite stabilit du rsultat obtenu. dgradation de la couche hybride. La stratification constitue une
En odontologie conservatrice, une vrification de locclusion parade cette difficult. Une technique complmentaire
doit tre effectue immdiatement aprs toute restauration consiste interposer entre la couche hybride et le matriau de
occlusale, mais aussi dans les jours qui suivent en raison des restauration une couche intermdiaire lastique de composite
ractions diffres de prise des matriaux et des microdplace- fluide ou de rsine fluide charge afin dabsorber tout ou partie
ments gnrs par les techniques de dentisterie restauratrice des contraintes de polymrisation du composite.
(crampons de champ opratoire, matriage, etc.). La photopolymrisation partielle du composite hypothquant
grandement la vitalit pulpaire, il est indispensable de disposer
Prvention des risques lis dune lampe parfaitement efficace et entretenue (dure de vie
la photopolymrisation limite des ampoules halognes et fibre conductrice propre).
Penser galement leffet de la teinte du composite dans la
Les risques physiques gnrs par les matriels de photopoly- diffusion de la lumire (plus il est sombre, plus la dure de
mrisation se rapprochent essentiellement des phnomnes photopolymrisation doit tre importante).
dchauffement ou de dessiccation dentinaire. Les lampes ne
sont quexceptionnellement utilises seules (essentiellement
des fins diagnostiques de fractures ou de flures).
Protocole de collage
Utiliser un mode de faible puissance mme avec une dure Sans revenir plus sur les indications et les protocoles de mise
plus importante afin de rduire leffet thermique. en uvre de chacun des matriaux et sachant que lasepsie est
Prfrer les lampes technologie LED disposant dun spectre de rigueur ( cette fin lobtention dun champ opratoire
lumineux spcifique. Elles nmettent quun minimum de exempt de salive sera un prrequis indispensable la pratique
chaleur par rayonnement et ne dissipent aucun air chaud dans de la dentisterie restauratrice), il nous semble utile de rappeler
lenvironnement opratoire. ici les recommandations de Lambrechts et al. [110] pour lutili-
sation optimale des matriaux de collage qui tendent simpo-
ser en dentisterie restauratrice pour le XXI e sicle comme
Prvention des actes iatrognes dorigine lamalgame stait impos de lorigine de la dentisterie jusqu
chimique leur avnement.
La mise en place dune couche hybride sur la dentine prpa-
Avant mise en uvre dune thrapeutique restauratrice et re, indpendamment du matriau de restauration coronaire
denvisager lutilisation dun matriau de restauration il est utilis, constitue une solution de choix afin de rduire les
indispensable davoir une connaissance prcise des points sensibilits postopratoires et de retarder la pntration de
suivants : bactries en direction pulpaire.
situation clinique et cariosusceptibilit du patient ; Le suivi des restaurations, quelle que soit leur nature, doit
motivation et coopration du patient lors de la phase prth- tre envisag ds leur mise en place et le patient impliqu tant
rapeutique ; dans leur entretien quotidien que dans leur contrle priodique.
indications et contre-indications des matriaux ;
limites de leur action ;
exigences leur mise en uvre et compatibilit du plateau
technique ; Thrapeutique des pulpites
ventuelles interactions ; iatrognes
dgradation dans le temps ;
afin dvaluer le rapport bnfice/risque rsultant de leur Une raction pulpaire modre conscutivement un soin
utilisation, tant dans limmdiat que dans un temps plus semble banale et sans grande consquence pour un patient
lointain. prvenu de son ventuelle survenue. Le prvenir de cet incon-
fort sera de nature le rassurer. Il doit cependant tre galement
Divers matriaux de restauration coronaire inform des risques datteinte irrversible qui traduisent un
dbordement des capacits de rcupration pulpaire ncessitant
En fonction des connaissances acquises sur les diffrents rintervention de loprateur.
biomatriaux de dentisterie restauratrice, il semble inenvisagea- Il nexiste pas de thrapeutique spcifique au traitement des
ble dutiliser lamalgame sous une autre forme que celle dun pulpites iatrognes. Comme pour toute pulpite le traitement
alliage non c2, de prfrence forte teneur en cuivre afin de vise dterminer dans un premier temps ltiologie de la lsion,
rduire les phnomnes de dgradation marginale et de corro- valuer cliniquement latteinte pulpaire et sa potentielle
sion. De mme, il est aujourdhui fermement recommand, tant rcupration. lissue de cet examen clinique et dventuels
pour des raisons qualitatives quenvironnementales ou de sant tests et examens complmentaires est pos le diagnostic partir
publique de proscrire lusage du vrac et de lui prfrer les duquel est dtermine la nouvelle thrapeutique qui est soit
formes prdoses. bioconservatrice, soit endodontique.
Le dosage rigoureux sapplique galement la prparation des Lorsque aprs analyse des causes dchec est pose lindica-
ciments de scellement oxyphosphates ou polycarboxylates. tion dune reprise totale ou partielle du soin, la thrapeutique
Cette condition est indispensable si lon souhaite les voir doit tre conduite avec toutes les prcautions ncessaires afin de
conserver leurs proprits mcaniques et assurer une parfaite mettre la pulpe en situation optimale de rcupration de cette
impermabilit sous les restaurations tout en dveloppant leurs seconde intervention.
proprits bactricides ou bactriostatiques. Les concepts rcents de dentisterie minimale adhsive
En raison de leurs faibles proprits mcaniques et esthti- prsentent lavantage dinterventions limites, entreprises sur
ques, lutilisation de ciments aux verres ionomres doit tre des terrains risque carieux limit ou contrl, ralises auprs
limite des restaurations cervicales de site 3 dans des secteurs de patients coopratifs et conscients de limportance de leur
faible visibilit ou en base dentinaire. Leur capacit librer implication dans le succs durable de leur traitement.

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J.-C. Chazel, Attach hospitalo-universitaire.


S. Esber, Assistant hospitalo-universitaire.
UFR dodontologie, 545, avenue du Professeur Jean-Louis-Viala, 34193 Montpellier cedex 05, France.
M. Kouassi, Attach hospitalier.
Service dodontologie, CHU Montpellier.
B. Plissier, Matre de confrence des Universits, praticien hospitalier.
UFR dodontologie, 545, avenue du Professeur Jean-Louis-Viala, 34193 Montpellier cedex 05, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chazel J.-C., Esber S., Kouassi M., Plissier B. Pulpopathies iatrognes. tiologies, prvention et
traitements. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-008-A-20, 2006, Mdecine buccale, 28-260-V-10, 2008.

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