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¶ 28-260-V-10 Pulpopathies iatrogènes. Étiologies, prévention et traitements J.-C. Chazel, S. Esber, M. Kouassi, B.

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Pulpopathies iatrogènes. Étiologies, prévention et traitements

J.-C. Chazel, S. Esber, M. Kouassi, B. Pélissier

Les pulpopathies iatrogènes constituent une catégorie particulière dans la classification des pulpopathies. De par leur définition elles représentent l’effet indésirable plus ou moins sévère infligé au patient par le soignant, directement ou par la conséquence de ses choix ou de ses actes. Indésirables, elles le sont par les conséquences parfois irréversibles qu’elles génèrent sur l’organe dentinopulpaire. Évitables, elles devraient l’être dans une large mesure à partir du moment où elles résultent d’une pratique inutilement agressive à l’égard de la structure dentinopulpaire ou du choix de matériaux de restauration inappropriés. Encore faudrait-il avoir conscience et connaissance des risques encourus par les structures résiduelles comme conséquence de nos manœuvres et de nos choix. Si les étiologies demeurent identiques, la composante biologique prime sur les composantes chimiques ou physiques. L’évolution des revendications émises par nos patients, mais aussi les avancées significatives des biomatériaux et des concepts thérapeutiques doivent conduire à une réévaluation de ces risques afin que chaque acteur puisse en toute connaissance tirer la plus grande satisfaction immédiate et pérenne de l’acte réalisé.

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Mots clés : Odontologie conservatrice ; Pulpopathies ; Irritants biologiques ; Irritants physiques ; Irritants chimiques

Plan

Introduction Concept de iatrogénicité Complexe dentinopulpaire. Implications cliniques

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Étiologie des pulpites iatrogènes Composante biologique de l’effet iatrogène Composante physique de l’effet iatrogène Composante chimique de l’effet iatrogène Techniques récentes ou alternatives. Leurs effets iatrogènes potentiels

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Prévention des pulpites iatrogènes Analyse de la situation clinique sur la base de considérations générales et individuelles Prévention des actes iatrogènes d’origine biologique Prévention des actes iatrogènes d’origine physique Prévention des actes iatrogènes d’origine chimique

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Thérapeutique des pulpites iatrogènes

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Introduction

Toute intervention thérapeutique qui vise à corriger une affection ou un défaut existant se trouve confrontée au dilemme de la juste mesure de son action. Puisque les tissus dentaires ne se régénèrent pas après suppression du processus pathologique, il appartient au praticien de les reconstituer après exérèse lésionnelle. La principale étiologie lésionnelle coronaire est la carie. Elle a fait depuis l’aube de la dentisterie moderne l’objet de concepts thérapeutiques reposant essentiellement sur les principes de Black. [1] Selon ces principes il faut, après suppression des tissus déminéralisés, donner à la structure

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dentaire résiduelle une forme de contour propre à s’adapter aux matériaux d’obturation disponibles ; « la reconstitution de la dent cariée consistera en l’adaptation d’un matériau de rempla- cement dans la cavité saine ou supposée assainie Le risque de provoquer une altération secondaire de la dent par récidive carieuse ou altération pulpaire devra être éliminé » (Marmasse, 1976). [2] Cette pratique appliquant scrupuleusement les principes de Black conduit à des délabrements de la structure dentaire résiduelle décriés par Elderton. [3] Elle a au cours des années légèrement évolué en fonction d’avancées techniques limitées. La meilleure compréhension du processus de déminé- ralisation et de reminéralisation amélaire, des mécanismes d’adhésion à l’émail par Buonocore [4] ou à la dentine par Nakabayashi, [5] les progrès conséquents accomplis depuis deux décennies par l’industrie dentaire, ont conduit les auteurs Elderton, [3] Mount et Hume [6] à revoir la classification lésion- nelle et à faire évoluer le concept traditionnel vers une appro- che de dentisterie prophylactique restauratrice et esthétique. Cependant, que les concepts soient classiques ou modernes, que les exigences du patient soient plus ou moins pressantes, que le praticien opère dans un environnement socio- économique plus ou moins disposé à rémunérer ses compéten- ces et son temps de travail, les actes iatrogènes demeurent. Tout au plus changent-ils de nature suivant les matériels, matériaux ou concepts utilisés et sont-ils plus ou moins consentis par le patient mieux prévenu de ces effets indésirables.

Concept de iatrogénicité

Iatrogénicité dans le cadre d’un modèle thérapeutique classique

Dans ce modèle thérapeutique l’action est d’emblée chirurgi- cale, après analyse des causes et sans correction préalable des

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facteurs étiologiques responsables de la maladie carieuse. L’utilisation des fraises acier, tungstène ou diamantées de profils divers sur micromoteur ou turbine constitue alors le principal risque iatrogène physique immédiat généré par cette pratique. Les pertes d’étanchéité marginale mais plus encore les irrémé- diables dégradations tissulaires représentant un risque iatrogène biologique différé. Les travaux de Seltzer et Bender, [7] Kim et Throwbridge, [8] Brannström [9] ont mis en évidence l’effet cumulatif des agressions (pathologiques ou thérapeutiques) sur la capacité de récupération pulpaire. Dans les cas où ces concepts sont mis en œuvre, ces risques potentiels sont à prendre en compte au cours de la préparation de la cavité et durant les étapes d’insertion, de mise en forme et de finition de

la restauration afin de réduire au minimum l’effet iatrogène.

Iatrogénicité dans le cadre d’un modèle thérapeutique moderne

Dans les recommandations du modèle actuel de dentisterie restauratrice prophylactique, le traitement restaurateur n’est entrepris qu’après contrôle des causes de l’affection, prévention du risque de récidives potentielles et mise en œuvre d’actions de

reminéralisation (Lasfargues [10] ). Cette approche plus biologique

a le triple objectif de maîtriser les causes avant intervention,

d’économiser les tissus minéralisés en cours d’intervention et de présenter un résultat esthétique après restauration. Rendu possible par les constants progrès réalisés en matière de dentis- terie adhésive, elle exige cependant toute la rigueur et la minutie du praticien ainsi que la coopération active et durable du patient afin que soient respectés les principes biologiques visant à prévenir la récidive carieuse et à assurer la longévité des

restaurations (Colon [11] ). Dans cette approche thérapeutique, les réactions pulpaires au contact des différents biomatériaux, la capacité de ces matériaux à maintenir un interface dent/ restauration durablement étanche constituent les principales sources d’actes iatrogènes à composante essentiellement chimi- que et biologique.

Iatrogénicité d’un modèle thérapeutique improprement mis en œuvre

Il ne peut y avoir pire acte iatrogène que celui commis en ne respectant pas les principes rigoureux d’un schéma thérapeuti- que innovant. Les conditions matérielles semblent aujourd’hui

à portée de tout praticien pour la mise en œuvre d’une théra-

peutique de dentisterie restauratrice et prophylactique. Il ne faut

pourtant pas oublier les contraintes de rigueur indispensables à respecter si l’on souhaite ne pas voir se transformer ce concept novateur et protecteur en un pourvoyeur de pulpopathies. La technique est accessible mais parfois difficile à généraliser dans une pratique quotidienne. De plus, les exigences de collabora- tion active et prolongée du patient ne permettent pas une systématisation thérapeutique. Si les impératifs ne peuvent être respectés, il faut savoir renoncer à l’aspect novateur pour se replier sur le modèle thérapeutique classique mais éprouvé. Dans tous les cas où la mise en œuvre est possible, il semble inadmissible de surpréparer les dents d’un patient peu suscepti- ble à la carie, motivé et demandeur d’une dentisterie préservant plus durablement son capital dentaire.

Complexe dentinopulpaire. Implications cliniques

L’action indésirable survenant au cours de l’acte opératoire s’applique sur des tissus dentaires fortement minéralisés (émail et dentine). Elle se manifeste par :

• la perte de structures dentaires altérant les propriétés biomé- caniques de la dent, [12, 13] (incidence non développée dans cet article) ;

• l’atteinte pulpaire immédiate ou différée ; réversible ou non. Lorsqu’elle est appliquée à l’émail, l’action doit être particu- lièrement intense ou prolongée pour avoir un retentissement pulpaire, la dentine jouant alors un rôle atténuateur entre

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l’émail et le tissu pulpaire. Au contraire, l’action sur la dentine peut sous certaines conditions se révéler rapidement délétère. À ce niveau s’exprime le double effet de l’intrication tissulaire originelle (pulpodentinaire) et la présence de tubuli dentinaires, éventuelles voies de transmission de l’effet iatrogène. L’effet final sera représenté soit par une réparation pulpodentinaire (par l’apposition d’une dentine réactionnelle ou réparatrice), soit par une nécrose pulpaire.

Points importants

“ Points importants Aspects cliniques à prendre en compte. • La nature et l’intensité de l’agression

Aspects cliniques à prendre en compte. La nature et l’intensité de l’agression : suivant qu’elle se manifeste par voie locale ou générale ; qu’elle fasse intervenir un processus physique, biologique ou chimique ; que celui-ci se manifeste au décours d’une action primaire ou secondaire et qu’enfin la réversibilité lésionnelle pulpaire soit envisageable ou non. • L’épaisseur de dentine résiduelle et sa situation : étudiée par Mjör et Nordahl [14] la densité tubulaire est plus importante au niveau des cuspides qu’elle ne l’est au niveau du milieu de la couronne ou au collet. De manière équivalente, la densité et le diamètre tubulaire sont plus importants sur la zone dentinaire interne qu’au niveau externe à proximité de la jonction amélodentinaire. • Le vieillissement physiologique du complexe dentinopulpaire : caractérisé par une réduction du volume pulpaire, du nombre et de l’activité des éléments cellulaires nobles (odontoblastes, fibroblastes, éléments vasculaires et nerveux) au profit de fibres et de calcifications. Ces caractéristiques histologiques sont de nature à amoindrir les réactions de réparation post- traumatiques. • Les agressions antérieures subies par la dent : de nature à modifier sa structure histologique par apposition de dentine tertiaire (réactionnelle ou réparatrice). [15] La capacité de récupération pulpaire ainsi que la sensibilité diminuent avec la multiplication de ces agressions, quelle que soit leur origine. [16]

Étiologie des pulpites iatrogènes

Les pulpopathies iatrogènes peuvent survenir à tout moment d’une intervention à visée thérapeutique. Provoquées au décours de l’acte opératoire, elles sont le plus souvent de caractère physique. Les manifestations pathologiques surviennent alors de façon primaire immédiatement après l’intervention pour se résoudre ou s’aggraver secondairement en fonction des paramè- tres précédemment évoqués. Les composantes biologiques ou chimiques sont plus fréquemment impliquées de façon secon- daire. Même si la composante chimique a toujours montré de réelles capacités de nuisance pulpaire, la composante biologique est systématiquement mise en avant pour expliquer les proces- sus pulpaires les plus morbides. [17-19] Moins fréquente en atteinte initiale, cette composante biologique sera à l’origine des atteintes irréversibles, liées ou non à la dégradation du matériau de restauration (soit en raison d’un choix peu pertinent, soit en raison du vieillissement de ce matériau).

Composante biologique de l’effet iatrogène

Quelle que soit la technique utilisée et le matériau employé au cours de la thérapeutique, la composante biologique joue un rôle déterminant dans la gravité de l’atteinte pulpaire et dans la

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possibilité de récupération postopératoire. Différents paramètres ont montré leur importance dans le succès des thérapeutiques bioconservatrices et influencent l’implication de cette compo- sante biologique. Certains de ces paramètres sont directement en rapport avec la situation clinique tandis que d’autres résultent des choix de l’opérateur tant du point de vue des techniques opératoires que des matériaux choisis :

• virulence de l’agression bactérienne du complexe dentinopul- paire, pré- ou peropératoire ;

• durée de cette contamination bactérienne ;

• capacité de la pulpe à répondre favorablement à l’agression initiale et à la manœuvre opératoire ;

• toxicité du matériau mis en œuvre pour la restauration ;

• pérennité de l’étanchéité de l’interface dent/restauration dans le temps.

Leur prise en compte doit guider l’opérateur vers les choix les plus appropriés en mesure d’éliminer le facteur causal initial et d’assurer la préservation durable de la vitalité pulpaire. L’étude Kakehashi [18] a démontré le rôle majeur joué par les bactéries dans les pulpopathies soulignant le fait que l’exposi- tion pulpaire aux bactéries constituait l’irritant le plus virulent et le plus susceptible d’entraîner des suites irréversibles. Plus tardivement, Brännström et Lind [17] ont montré que la carie pouvait exercer ses effets sur la pulpe bien avant que les bactéries aient atteint la jonction amélodentinaire. Durant ce processus, une lésion pulpaire peut survenir résultant de l’effet de sous-produits bactériens (irritants exogènes bactériens principalement représentés par des acides organiques, des polyamines, des lipopolysaccharides, des collagénases et diffé- rentes protéines d’origine bactérienne à capacité antigénique). Le processus lésionnel contribue alors à une stimulation des cellules dentinaires périphériques favorisant l’imperméabilisa- tion de la dentine et retardant l’atteinte pulpaire. Trois zones de défense sont alors classiquement décrites par Brouillet et Franquin : [20]

• une zone de défense intradentinaire : apposition de cristaux de whitlockite au sein des tubuli dentinaires retardant la diffusion des exotoxines bactériennes (processus de sclérose dentinaire) ;

• une zone de défense prédentinaire et odontoblastique :

opposition à la pénétration des éléments pathogènes par synthèse d’une néodentine anarchique atubulaire (dentine tertiaire) ;

• une zone de défense à la périphérie pulpaire : promotion des cellules de défense. Ces facteurs bactériens sont susceptibles d’activer des mécanismes spécifiques et non spécifiques dans la pulpe de l’hôte. L’activation de défenses non spécifiques de l’hôte (irritants endogènes) déclenche la cascade des dérivés de l’inflammation et développe une réponse non spécifique de polynucléaires neutrophiles dégradant les antigènes d’origine bactérienne mais aussi les cellules pulpaires. [21] D’un point de vue biologique deux points méritent considé- ration :

• la durée de l’exposition pulpaire aux agents irritants et son influence sur la capacité de guérison pulpaire ;

• la nature des matériaux utilisés aux fins de restauration coronaire. Leur effet délétère est-il lié à leur cytotoxicité propre ou à la faiblesse de leur interface dent/restauration conduisant à une prolifération bactérienne à ce niveau ? Sur le premier point la plupart des cliniciens considèrent qu’une contamination pulpaire prolongée au milieu buccal amoindrit les chances de succès thérapeutique. [22-24] Cepen- dant, des études entreprises chez de jeunes patients [25, 26] ont montré la résistance à l’invasion bactérienne de la partie externe de la pulpe malgré des expositions pulpaires prolongées, soit à l’occasion de fractures soit à l’occasion de caries profondes avec développement de polypes pulpaires. Le deuxième point pose le problème de la perte d’étanchéité marginale (immédiate ou différée) potentiellement source d’infiltration bactérienne ou de sous-produits, mais aussi le problème de la cytotoxicité des matériaux de restauration. Les études les plus anciennes tablaient sur la cytotoxicité des

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matériaux de restauration coronaire. Les travaux précités de Kakehashi [18] mais également ceux de Brännström et Nyborg [27] ont démontré que les bactéries jouaient un rôle déterminant dans les réactions pulpaires postopératoires et que la perte d’étanchéité marginale semblait plus préjudiciable que la toxicité du biomatériau. Il faudra attendre les travaux de Bergenholtz, [28] Stanley [29] et Schuurs [30] pour admettre une position plus médiane considérant que si les problèmes d’infil- tration bactérienne ou de leurs sous-produits altèrent incontes- tablement la vitalité pulpaire, celle-ci peut être partiellement affectée par la toxicité intrinsèque du matériau de restauration.

Composante physique de l’effet iatrogène

Cette composante physique repose essentiellement sur l’activité mécanique résultant de techniques conventionnelles de travail sur la structure dentaire (fraisage et polissage) susceptibles de générer des effets thermiques ou vibratoires particulièrement délétères. On trouvera également dans ce chapitre les effets liés aux manœuvres orthodontiques ainsi que ceux générés par des phénomènes de galvanisme buccal.

Effets thermiques

De nombreuses études classiques ont confirmé les effets pulpaires générés par les préparations coronaires ou cavitaires ainsi que par les manœuvres de polissage. [21, 31-37] Ces études ont montré que les importantes variations de température survenant au cours du fraisage pouvaient altérer la pulpe de manière irréversible avec propulsion des noyaux odontoblasti- ques dans les tubuli dentinaires. La déshydratation ou la brûlure dentinaire peut générer le même type d’altération de la couche odontoblastique. Zach et Cohen [38] ont montré chez l’animal qu’une élévation de la température pulpaire de 5,5 °C entraînait des nécroses pulpaires dans 15 % des cas et qu’une élévation de la température pulpaire de 11 °C aboutissait au même résultat dans 60 % des cas. Ces élévations de température sont liées à la capacité de coupe des instruments rotatifs et à l’efficacité des systèmes de refroidissement intégrés. Au cours du fraisage et à refroidisse- ment équivalent, une meilleure efficacité de coupe génère un moindre échauffement. Les effets exothermiques inhérents aux phénomènes de prise ou de polymérisation des matériaux et les effets de conductibilité thermique des matériaux seront évoqués au chapitre de la composante chimique de l’effet iatrogène.

Paramètres affectant l’efficacité de coupe

La taille de la fraise : plus la vitesse linéaire de coupe est importante et meilleure est l’efficacité, ce diamètre étant limité par deux composantes : le risque de vibration généré par les gros diamètres à forte vitesse et la nature de la partie sécante, les grains de diamant même de grosse taille n’auront pas un effet vibratoire aussi marqué que les fraises en carbure de tungstène de grand diamètre. Plus globalement, la chaleur produite par friction dépendra de la vitesse de rotation mais aussi du couple de fraisage disponible. [39] La multiplication du nombre de lames ou la finesse de l’abrasif diamanté sont envisagées dans les procédures de finition, la pression doit alors être limitée et l’irrigation abondante afin de réduire l’échauffe- ment et d’améliorer l’élimination des fins copeaux. En principe, il est recommandé d’utiliser des instruments qui abrasent pour usiner des matériaux durs et des instruments qui coupent pour les matériaux tendres. La pression exercée : elle est à l’origine de l’essentiel de l’effet thermique. Elle est nécessaire afin de garder une partie de sens tactile au cours de la préparation. Son intensité (50 à 300 g) varie suivant les vitesse de rotation et diamètre de la fraise, la plus forte pression s’exerçant aux plus faibles vitesses et sur les instruments de fort diamètre (fraises aciers sur contre-angle), la plus faible pression s’exerçant sur les instruments de faible diamètre à vitesse de rotation élevée (fraises diamantées et tungstène sur turbine). Les échauffements sont également à l’origine d’une usure prématurée de l’instrument (faible longé- vité).

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La vitesse de rotation : utilisables sur une large plage de vitesses de rotation (1000 à 400 000 t.min 1 ), les vitesse de rotation et taille de l’instrument permettront de définir la notion de vitesse linéaire de surface : V = p.d.n (V : représente la vitesse linéaire de surface, d : le diamètre de la partie active de la fraise et n : la vitesse de rotation). L’efficacité maximale sera obtenue à une vitesse linéaire maximale non génératrice d’effet délétère sous la pression appliquée. Les trois paramètres sont interdépendants et permettent l’utilisation d’instruments à diverses vitesses, les instruments en acier disposant de la plus étroite plage de vitesse de rotation (1000 à 10 000 t.min 1 ), les instruments diamantés possédant la plus large (10 000 à 400 000 t. min 1 ). [40] La qualité de l’instrument : un instrument rotatif endommagé par perte de son revêtement abrasif, bris de ses lames ou mal entretenu par bourrage de copeaux a une moindre efficacité sécante. Celle-ci n’est souvent retrouvée qu’au prix d’un accroissement de la pression générant ainsi un effet thermique accru. L’irrigation : elle est indispensable afin de réduire les phéno- mènes thermogènes lorsque la vitesse de rotation dépasse 10 000 t. min 1 . Pour conserver toute son efficacité, elle doit parvenir sur la zone de coupe sans être masquée par des structures dentaires (d’où l’intérêt d’orifices d’irrigation multi- ples). Son débit doit être suffisant en air et en eau afin d’éviter les phénomènes d’échauffement mais aussi de dessiccation potentiellement responsable d’irritation pulpaire par évapora- tion du fluide dentinaire. [41] De plus, le débit du spray doit favoriser l’élimination partielle de boues dentinaires (même s’il ne peut seul la supprimer totalement).

Effet vibratoire

Les paramètres générant l’effet vibratoire sont identiques aux paramètres mécaniques générateurs de l’effet thermique. La notion d’effet iatrogène s’efface au profit de la notion de désagrément ou d’inconfort opératoire. L’effet vibratoire dépend de la nature de la fraise (acier, tungstène ou diamantée) de son diamètre et de sa vitesse de rotation. [40] Le désagrément est d’autant plus important que le phénomène vibratoire est prolongé. Au-delà de certaines vitesses, cet effet peut apparaître par perte de concentricité du mouvement de rotation de la fraise. Dans les cas où apparais- sent des vibrations en raison de torsion ou d’excentricité instrumentale, il est impératif d’éliminer immédiatement l’outil en cause. La même sensation de désagrément peut survenir par utilisation d’une tête de contre-angle ou d’un rotor de turbine endommagés.

Effets électriques et galvaniques

La présence de salive entre deux métaux de potentiel diffé- rent compose systématiquement un élément galvanique géné-

rateur d’une tension électrique. [42, 43] Le métal le plus précieux constituant la cathode de la pile, le moins précieux en consti- tuant l’anode. Deux effets peuvent être redoutés face à un tel phénomène : une perte d’étanchéité liée à la dégradation du matériau de restauration coronaire d’une part, un phénomène électrique responsable d’atteinte pulpaire d’autre part. Les phénomènes de sensibilité pulpaire en rapport avec cet effet galvanique ne sont retrouvés que dans un faible nombre de cas et ne surviennent le plus souvent que durant les quelques jours qui suivent l’insertion du matériau de restauration. Nicholls [44]

a contesté le fait que le polymétalisme puisse être à l’origine de manifestations pulpaires. Sur les amalgames récents à forte teneur en cuivre et à particules sphériques qui visent à réduire

l’effet de corrosion galvanique, des sensibilités cliniques ont pu être retrouvées. Des auteurs comme Manders [45] et Pashley [46] considèrent que la géométrie des particules de poudre conduit

à l’élargissement de l’interface qui ne peut être scellé par les

produits de corrosion. Ce constat les conduit à proposer la mise

en place d’un adhésif dentinaire préalablement à l’insertion du matériau en phase plastique.

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Irritations mécaniques d’origine orthodontique

Le phénomène pulpaire le plus manifeste survenant au cours des manœuvres orthodontiques est de nature hémodynamique. Quel que soit le type de mouvement généré, latéralisation ou ingression, les forces appliquées sont de nature à provoquer un accroissement du flux vasculaire. [47, 48] Sur modèle animal, l’utilisation de forces orthodontiques intenses a été jugée responsable de nécroses pulpaires. [49]

Lésions pulpaires en rapport avec une surcharge occlusale d’origine iatrogène

Les surcharges occlusales peuvent consécutivement à la mise en place de restaurations induire des phénomènes de souffrance pulpaire. La surcharge peut indirectement être responsable de phénomènes de flexion dentaire s’exprimant de façon différen- tielle sur l’émail et la dentine. Ce phénomène sous la dépen- dance de l’intensité des forces appliquées, de l’épaisseur de structure résiduelle et de la nature du matériau de restauration est responsable de craquelures intratissulaires ou de rupture de l’interface dent-restauration favorisant l’exposition dentinaire au milieu buccal ou la récurrence carieuse. [50]

Composante chimique de l’effet iatrogène

Elle se décline à partir de la composition et de la toxicité des produits médicamenteux et des matériaux utilisés en odontolo- gie conservatrice. Cette toxicité est variable suivant la nature des matériaux, mais aussi suivant leur mode d’utilisation, la proximité pulpaire et l’âge du patient. [51] Cependant, plusieurs considérations préalables méritent d’être posées afin de ne pas considérer comme composante chimique de l’effet iatrogène des caractéristiques intrinsèques du produit (il faudrait alors en revoir complètement les indications, ou le retirer de l’arsenal thérapeutique). D’autre part, un certain nombre de ces proprié- tés irritantes peuvent être utilisées à des fins thérapeutiques (ex. les irritations responsables de la formation des ponts dentinaires ou de la dentinogenèse). De même, il ne faut pas considérer comme cause iatrogène de nature chimique la perte des pro- priétés initiales des matériaux liée à leur altération avec le temps ou à leur dégradation consécutivement à leur mise en fonction (ici encore, un matériau qui n’est pas en mesure de conserver sa stabilité dans le temps se doit d’être redéfini dans ses indications ou écarté de toute utilisation thérapeutique). Ce chapitre se limite à rappeler les propriétés toxiques des bioma- tériaux, à rappeler leurs principales indications tout en étant conscient que le poids des exigences des patients ou les garan- ties données par les fabricants peuvent parfois nous conduire à les utiliser à la limite de leur indication clinique.

Produits à visée médicamenteuse

Produits à faible durée de contact avec les structures dentaires

Ce sont essentiellement les composés phénoliques, alcooli- ques, les dérivés de l’acétone, les oxydants qui peuvent être ponctuellement utilisés afin de nettoyer ou de désinfecter les préparations cavitaires. Leur toxicité est réelle puisqu’ils sont utilisés à cette fin à l’encontre des micro-organismes. Leur durée de contact limitée avec les structures dentinaires ne leur permet qu’exceptionnellement d’être impliqués dans des lésions pulpaires irréversibles.

Produits définitivement au contact des structures dentaires

Leur présence durable au contact de la dentine ou même de la pulpe exige des propriétés de biocompatibilités supérieures à celles que l’on attend d’une solution de rinçage. Ils constituent la famille des bases intermédiaires qui assurent la protection de la pulpe. La iatrogénicité chimique survient le plus souvent de leur non-utilisation. Hydroxyde de calcium. Ce matériau est essentiellement utilisé au cours des thérapeutiques de coiffage pulpaire

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direct. [52] Doté d’une activité antimicrobienne élevée par son pH basique, il possède également la propriété de favoriser l’élaboration de ponts dentinaires au-dessus des zones pulpaires exposées. Sa non-adhésion à la dentine, sa solubilité et ses faibles propriétés mécaniques imposent de le recouvrir d’un matériau de restauration intermédiaire comme par exemple une couche de ciment aux verres ionomères avant la mise en place du matériau définitif. Ses faibles propriétés mécaniques contre- indiquent son utilisation lorsque l’épaisseur de dentine rési- duelle au-dessus de la pulpe excède 1 mm.

Eugénate. Cette combinaison d’eugénol et d’oxyde de zinc est un médicament utilisé tant pour ses propriétés sédatives et dentinogénétiques que pour sa capacité à servir de base inter- médiaire définitive ou de matériau de restauration coronaire provisoire. La fonction phénolique dotée de la puissante activité antiseptique peut aller jusqu’à générer une cytotoxicité pul- paire. [52, 53] Il est ainsi recommandé par certains auteurs [54] d’éviter le contact pulpaire direct en interposant une mince couche d’hydroxyde de calcium. Vernis. Composés de résines naturelles ou synthétiques en suspension dans un solvant organique, ils ne sont plus guère utilisés aujourd’hui tant la controverse est grande quant à leur capacité à assurer une protection pulpaire. L’étude de Mjör [55]

a montré que même utilisés en couches multiples, ils ne

permettent pas d’éviter la pénétration bactérienne intratubulaire même si certains auteurs ont démontré la capacité des vernis à réduire les phénomènes de percolation. [53, 56, 57] Ils sont depuis avantageusement remplacés par les promoteurs d’adhésion et les adhésifs dentinaires qui permettent la création d’une couche hybride suivant le concept d’adhésion totale.

Matériaux de restauration coronaire

Amalgames et alliages métalliques

Ce sont des matériaux reconnus pour leur faible cytotoxicité. Les principaux défauts iatrogènes sont de nature physique (effet galvanique, transmission des variations de température) et de nature biologique (large hiatus à l’interface). Leur tolérance est globalement bonne lorsqu’ils sont utilisés en respectant un minimum de règles cliniques. Il est ainsi préférable lorsque l’épaisseur de dentine résiduelle n’excède pas 2 mm d’interposer entre le matériau métallique et la base de la préparation cavitaire un matériau de fond de cavité. [54] De même la préparation de la cavité doit adopter les formes de contour et de rétention propres à éviter les phénomènes de rupture au sein du matériau, à sa périphérie ou générer des fractures coronaires partielles. Les phénomènes de sensibilité pulpaire postopératoire liés au mouvement des fluides intratubulaires sont usuellement de faible durée. Gordan [58] considère que le fait d’utiliser une base de résine ou un vernis sous la restauration serait de nature

à accentuer cette sensibilité postopératoire, pour Pashley [59] la mise en œuvre d’une couche hybride réduirait cette sensibilité.

Substituts dentinaires

Utilisés en couche épaisse (supérieur e à 1 mm) entre la dentine préparée et le matériau de restauration, ils avaient initialement pour but d’isoler la pulpe des stimulations thermi- ques et électriques se transmettant à partir des restaurations métalliques. Ce sont aujourd’hui, avec le recul sensible des restaurations métalliques, des matériaux à base de ciment au phosphate de zinc, de polycarboxylate ou de verres ionomères qui sont utilisés afin de combler les zones en contre-dépouille dans les préparations périphériques partielles en technique directe. [60] Lorsque l’épaisseur supposée de dentine résiduelle est inférieure à 0,5 mm, il est préférable d’utiliser des fonds de cavité à base d’hydroxyde de calcium, entre 0,5 mm et 1,5 mm l’utilisation des substituts dentinaires est envisageable, au-delà de 1,5 mm d’épaisseur supposée de dentine résiduelle il n’est pas souhaitable d’interposer un quelconque matériau entre la restauration et la base de la cavité. Ce sont des matériaux globalement bien tolérés par la pulpe disposant de propriétés antibactériennes.

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Composites et systèmes adhésifs

Lorsqu’ils se sont substitués aux silicates, ces matériaux ont montré d’emblée de sévères effets délétères se manifestant par des réactions pulpaires pouvant aller jusqu’à la pulpite. [61, 62] La persistance de certains doutes quant à leur biocompatibilité clinique a conduit alors un certain nombre de cliniciens à utiliser des fonds de cavité ou des bases dentinaires lorsque l’épaisseur de dentine résiduelle était faible. L’évolution conséquente des matériaux et la meilleure compréhension des phénomènes biologiques ont conduit à évoluer dans les prati- ques cliniques ces dernières années, même si certains doutes subsistent concernant les réactions pulpaires, les réactions d’hypersensibilité postopératoire, la longévité de ces matériaux et l’optimisation des protocoles opératoires à mettre en œuvre. Il semble cependant que ce soient essentiellement les pertes d’étanchéité à l’interface de ces restaurations qui déterminent l’essentiel des effets pulpaires indésirables. Ce sont donc essentiellement des effets biologiques. L’effet toxique des produits de collage peut se manifester à l’occasion de chacune des étapes du protocole mis en œuvre. Une première polémique existe avec les acides de mordan- çage. Quelles que soient leur nature et leur concentration, certains auteurs [63, 64] considèrent que le mordançage est tolérable par la pulpe, alors que d’autres [65] jugent indispensa- ble la mise en place de protections pulpaires à l’aide de vernis ou de bases dentinaires. La localisation du plancher cavitaire, l’épaisseur de dentine résiduelle, la sclérose dentinaire plus ou moins marquée, la nature des systèmes adhésifs et en particulier leur efficacité sur l’élimination des boues dentinaires doivent conduire à adapter l’approche clinique du mordançage tissulaire. [66] La grande diversité des adhésifs dentinaires a été parfois testée avec succès en coiffage pulpaire, [67] même si l’on connaît la capacité allergénique du méthacrylate d’hydroxyéthyle (HEMA). Il est cependant recommandé de les tenir à distance de la pulpe [68] en interposant un ciment à base d’hydroxyde de calcium ou un ciment verre ionomère. L’intérêt essentiel des systèmes adhésifs est de permettre la création de la couche hybride, zone d’ancrage micromécanique obtenue par infiltra- tion de monomère au sein des tissus déminéralisés par l’attaque acide et une zone d’ancrage macromécanique au niveau des tubuli dentinaires. La principale difficulté dans la réalisation de cette couche hybride réside dans le collage sur la dentine humide. Les matériaux composites diffèrent grandement suivant la nature, la proportion et la taille de leurs charges minérales, affectant ainsi le fluage des composites, leur résistance mécani- que et leur stabilité dimensionnelle au cours de la photopoly- mérisation. Les résines totalement polymérisées ne généreraient qu’une faible irritation pulpaire, cependant leur conversion n’étant jamais totale au cours de la polymérisation un risque potentiel pulpaire demeure. La réduction de ce risque est diminuée en adoptant des techniques de mise en place par couche mince (stratification). Globalement, les très nombreuses études cliniques conduites sur les différents matériaux et systèmes adhésifs ont accrédité la sécurité et l’efficacité de ces matériaux lorsqu’ils sont utilisés en respectant les recommandations des fabricants, ce qui conduit à proposer les composites dans une grande variété de situations cliniques. [69]

Ciments verres ionomères

Développés dans les années 1970, ils résultent d’une réaction acidobasique entre l’acide polyalkénoïque et une base de fluoroaluminsilicate. [70] Leurs principaux avantages sont représentés par leur biocompatibilité, leur adhésion chimique aux structures dentaires par échange ionique et la libération de fluor. Ce sont cependant des matériaux aux faibles propriétés mécaniques, relativement solubles et aux qualités esthétiques initialement limitées. Afin de pallier ces carences, divers matériaux ont été élaborés soit en les modifiant par adjonction de résine (HEMA) constituant la famille des CVI-MAR, soit en

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ajoutant des polyacides au sein de matériaux composites constituant ainsi la famille des compomères. Comme dans toutes les restaurations à base de résine, la présence de la boue dentinaire peut poser problème à leur capacité d’adhésion, l’utilisation d’acide polyacrylique comme conditionneur tissu- laire aide à leur dissolution. Les matériaux conventionnels peuvent avoir différentes applications cliniques en odontologie conservatrice, dont des ciments de scellement, des fonds de cavité et des matériaux de restauration coronaire. Les réactions pulpaires aux ciments verres ionomères sont favorables, même si au début de leur prise le pH est acide (0,9 à 1,6), cette réaction est tamponnée par la dentine et ne se prolonge pas au-delà de quelques jours sans conséquence pour la vitalité pulpaire à partir du moment où la contamination bactérienne est contrôlée. [71] Le risque iatrogène potentiel au niveau pulpaire sera représenté par une perte d’étanchéité marginale du matériau en raison de ses faibles propriétés mécaniques, s’il est mis en œuvre dans une zone à forte sollicitation et fortes contraintes.

Matériaux céramiques

Ce sont des matériaux intrinsèquement inertes vis-à-vis de la pulpe par eux-mêmes. Le point critique dans les risques iatro- gènes potentiels est représenté par le matériau de collage aux structures dentaires. Cet aspect a été évoqué avec l’étude des matériaux de collage. Tous les matériaux de restauration subissent au fil du temps des dégradations mécaniques ou chimiques. Si ces dégradations n’induisent pas systématiquement une réaction pulpaire elles créent néanmoins les conditions favorables à la pénétration bactérienne.

Techniques récentes ou alternatives. Leurs effets iatrogènes potentiels

Un certain nombre de pratiques dentaires ne font plus appel aux techniques conventionnelles ou aux outils traditionnels. Par volonté de se démarquer d’une instrumentation jugée agressive et mal tolérée par les patients ou plus simplement par nécessité matérielle, ces techniques sont-elles pour autant exemptes d’effets iatrogènes et substituables aux plus conventionnelles ?

Agents de blanchiments

Ces techniques (au fauteuil ou ambulatoire) ne peuvent être mises en œuvre qu’après avoir eu la parfaite assurance de l’herméticité d’éventuelles restaurations coronaires. Leonard, [72] dans un essai clinique, a observé des réactions de pulpites réversibles consécutivement à des blanchiments réalisés au cabinet ou en ambulatoire. La diffusion de l’agent de blanchi- ment peut s’effectuer à travers la dentine, elle est influencée par la concentration de l’agent ainsi que par la durée d’applica- tion. [73] La plus forte concentration d’agent de blanchiment se retrouvant dans les chambres pulpaires des dents restaurées serait due pour Gökay [74] à l’hiatus de l’interface dentine/ matériau de restauration. L’atteinte des tissus pulpaires par le peroxyde d’hydrogène semblerait à l’origine d’inhibitions enzymatiques partielles. [75] Cependant, Anderson [76] a démon- tré que les cellules pulpaires seraient en mesure de se protéger du stress oxydatif par la synthèse d’une enzyme : l’hémato- oxygénase. Les recommandations au cours de ces interven- tions reposent donc essentiellement sur l’utilisation d’agent de blanchiment à faible concentration, surtout en présence de dents restaurées et dans un environnement contrôlé. [77]

Air abrasion

Cette technique a été introduite en dentisterie par Robert Black qui a publié en 1945 une série d’articles sur l’utilisation de l’Airdent aux fins de préparations cavitaires et de prophy- laxie. Les premiers instruments ont vu le jour en 1951 (S.S. White Co). Les premières études cliniques montraient une absence de vibration, d’échauffement, de pression. Cependant,

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l’Airdent présentait l’inconvénient majeur d’un manque de précision entraînant des surpréparations incompatibles avec les critères de préparation et les matériaux d’obturation de l’épo- que. Dans les années 1990 ont été développés de nouveaux systèmes avec lesquels le praticien est en mesure de contrôler le flux, donc la précision. L’amélioration des systèmes d’aspira- tions et le développement des techniques adhésives en dentis- terie restauratrice ont permis de réactualiser cette technique. [78] Les études entreprises sur l’incidence pulpaire de cette techni- que évoquent une méthode plus douce pour la pulpe que le fraisage [79] et faiblement thermogène (élévation thermique pulpaire limité e à 3 °C). [80] Les effets histopathologiques sur la pulpe (étudiés par Laurell et al. [81] ) ont été analysés et comparés aux réponses pulpaires suite à une préparation mécanique. Quelle que soit la taille des particules d’oxyde d’alumine (27 µm ou 50 µm) et la pression d’utilisation (80 psi ou 160 psi), les effets sur la pulpe étaient moindres avec l’air abrasion qu’avec la méthode mécanique. Les moindres effets pulpaires étant observés avec des particules de 27 µm et une pression de 160 psi. Cependant, l’absence de sensation tactile, les particules en suspension (sur le miroir, mais surtout potentiellement inhalées par le patient et le praticien) demeurent un frein au développement de ce matériel. [35]

Ultrasons et sonoabrasion

L’effet vibratoire généré par les instruments à ultrasons se situe à une fréquence de 25 à 30 kHz. L’effet thermique résultant de la friction de l’instrument ultrasonore sur la dent est largement atténué par l’irrigation. La couche d’eau présente entre l’insert et l’émail peut jouer un rôle dans la transmission d’énergie acoustique susceptible de traverser les tissus dentaires et de produire un échauffement relativement uniforme. Walms- ley et al. [82] ont mesuré in vitro une élévation thermique de 2 °C au niveau de la pulpe après 30 secondes de détartrage avec une amplitude de déplacement de 19 µm. Abrahms et al. [83] ont trouvé une augmentation de 6,6 °C dans la pulpe in vitro après 60 secondes de détartrage à ultrasons. Les systèmes sonoabrasifs utilisent des inserts diamantés. Ces instruments à fréquence variable selon les marques de 6 kHz à 15 kHz trans- mettent à l’insert une énergie beaucoup plus faible que dans le cas des ultrasons. Le refroidissement est assuré par spray d’eau. Aucune étude n’a pu mettre en évidence un changement de température au niveau de la pulpe mais Colon et Lasfargues [84] qualifient le risque iatrogène éventuel de cette technique sur la dent de faible.

Techniques Laser

Les systèmes Laser ( Light amplification by the stimulated emission of radiation) permettent la production et l’amplification d’un rayonnement électromagnétique avec une longueur d’onde qui peut aller de l’infrarouge à l’ultraviolet. Un rayon laser se distingue de la lumière ordinaire par sa direction, sa monochro- maticité, sa luminance et sa cohérence. Une émission laser produit des photons qui se transforment en énergie au contact des tissus cibles. Au niveau de la dent, cette énergie est absorbée et convertie en chaleur responsable d’une modification structu- relle des tissus durs et d’une élévation thermique au niveau de la pulpe. Le contrôle de cet effet thermique est déterminant afin d’éviter l’altération des tissus pulpaires vivants. Chaque laser est caractérisé par sa longueur d’onde, les principales sources émettrices de photons étant le CO 2 , le rubis, l’erbium, le néodyme, l’yttrium etc. Le clinicien opérant à l’aide d’un laser contrôle quatre paramètres : la puissance (1 W = 1 J/s), la fréquence (Hz), la durée de l’irradiation (secondes ou fractions de secondes) et le mode d’application (continu ou à intervalle, contact direct avec le tissu cible ou à distance). En fonction de l’étude précitée de Zach et Cohen [85] on considère que l’élévation thermique pulpaire ne doit pas excéder 5 °C sous peine de dégradation pulpaire irréversible. À cet effet, différentes approches techni- ques ont été envisagées : l’utilisation de sprays eau et d’air,

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l’application des pulsations extrêmement brèves de l’ordre de la nanoseconde (ns), la vitrification des tissus durs irradiés, l’obturation des tubuli dentinaires.

Laser Er-Yag, k = 2940 nm

Ce laser agit par microexplosion au niveau des tissus durs sans effet thermique important. Avec un niveau d’énergie de 350 mW par pulse de durée 250 µs et une fréquence de

10 Hertz sous irrigation de 4,6 ml par minute, la température

intrapulpaire n’augmente que de 2,7 °C. [86]

Laser rubis, k = 694 nm

Un des premiers lasers utilisés en dentisterie. Chez l’animal, l’application d’une énergie de 55 W sur une dent saine produit une nécrose après 3 jours et une application de 35 W génère une lésion pulpaire souvent irréversible. [87] Chez l’homme, l’application de 2 pulses de 1 ms avec une énergie de 17 W ne produit pas de douleur malgré une destruction de l’émail. [88]

Laser CO 2 , k = 1060 nm

Il permet la fusion des puits et des fissures, la conversion de l’hydroxyapatite en orthophosphate de Ca ++ insoluble, la stimulation de la dentinogenèse et augmente la perméabilité dentinaire. Toutefois, son utilisation est limitée dans les préparations cavitaires car il provoque une élévation de la température intrapulpaire pouvant atteindre 10,5 °C. [89] Dans une étude récente [90] avec un niveau d’énergie de 14 W/cm 2 par pulse d’une durée de 200 µs et une fréquence de 120 Hertz pendant 0,1 s, on obtient une élévation thermique de 1 °C.

Laser Nd-Yag, k = 1064 nm

Différents auteurs ont noté une réduction de la sensibilité dentinaire ou une analgésie temporaire consécutivement à l’utilisation de ce laser quand il est utilisé avec des paramètres limités (100 mW/10 pps/10 s). [53, 91, 92] White [93] a montré

l’influence de l’épaisseur de dentine résiduelle dans la transmis- sion de la chaleur au niveau pulpaire : élévation de la tempéra- ture pulpaire de 9,3 °C avec une puissance 0,3 W pendant

10 secondes sur une épaisseur de dentine de 0,2 mm ; élévation

de la température pulpaire de 1,1 °C quand l’épaisseur denti- naire est de 2 mm avec une puissance de 0,7 W pendant

30 secondes.

Laser Nd-Yap, k = 1340 nm

Pour une épaisseur de dentine résiduelle de 2 mm, Armen- gol [94] a montré que l’utilisation d’un laser Nd.Yap avec un niveau d’énergie de 240 mW par pulse d’une durée de 150 µs et une fréquence de 10 Hertz en mode de contact tangentiel à la surface dentaire provoquait une augmentation de tempéra- ture de 39 °C. Cette augmentation diminuai t à 9 °C avec spray. Les effets étant encore plus importants avec une épaisseur de dentine résiduelle de 1 mm, l’auteur conclut qu’il faut éviter son utilisation sur dents vivantes.

Laser Excimère k = 308 à 193 nm

Ce laser qui émet dans l’ultraviolet avec des photons de

haute énergie est capable de briser les liaisons covalentes C-C, C-O, C-N. Il utilise des pulsations ultracourtes de l’ordre de

15 ns évitant ainsi l’accumulation de la chaleur sur la surface

irradiée. Il existe trois types de longueur d’onde pour les lasers Excimère, la réduction de la longueur d’onde réduit l’effet thermique et augmente l’effet d’ablation dentinaire. Le laser Excimère ArF ( k = 193 nm) utilisé à une fréquence de 20 Hz durant 30 secondes à un niveau d’énergie d e 3 W génère sous une épaisseur de dentine de 2 mm une élévation de la tempé- rature pulpaire de 1,5 °C. [95]

Lasers à faible puissance k = de 600 à 1000 nm

Ces longueurs d’onde correspondent aux couleurs rouge et infrarouge du spectre. Ils sont essentiellement utilisés en parodontie afin de détruire les bactéries dans les poches

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parodontales. Utilisé en mode continu pendant 120 secondes avec une puissance de 0,5 à 2,5 W, il provoque une élévation

de la température de la pulpe de 0,5 °C à 32 °C. [96]

Point essentiel

“ Point essentiel Le laser peut être considéré comme une alternative à la méthode mécanique car

Le laser peut être considéré comme une alternative à la méthode mécanique car il ne cause pas de vibrations, les patients le jugent plus confortable et le préfèrent à la méthode mécanique. [97] Cependant, ses effets thermiques sur la pulpe sont indéniables. Une puissance ou une fréquence élevée, une durée d’irradiation importante, une épaisseur de dentine faible ou une absence d’irrigation, sont des paramètres potentiellement néfastes pour la pulpe.

Photopolymérisation

La photopolymérisation, comme toute procédure de polymé- risation est une réaction exothermique à laquelle s’ajoute l’énergie photonique émise par la lampe. Certains facteurs peuvent influencer cette élévation thermique potentiellement iatrogène pour la pulpe, notamment : la durée d’irradiation, l’intensité lumineuse émise, la distance séparant le guide et le composite, la teinte du composite et enfin l’épaisseur de dentine résiduelle. [98] L’exposition d’une face occlusale saine (sans préparation cavitaire) à la lumière d’une lampe halogène durant 40 secondes provoque un accroissement de la tempéra- ture pulpaire de 2,2 °C. [99] Le facteur déterminant dans l’élévation thermique pulpaire serait pour certains auteurs plus

lié à la chaleur émise par la lampe que par la réaction thermi-

que elle-même. [100, 101]

Facteur matériau

Les lampes émettent un spectre lumineux centré sur la sensibilité d’un photo-initiateur présent au sein du matériau composite, ce photo-initiateur étant le plus souvent la campho- roquinone. Celle-ci réagit plus spécifiquement pour une lon- gueur d’onde de 470 nm. Plus la concentration en camphoroquinone est élevée dans le matériau, plus la photopo- lymérisation est rapide et plus la réaction exothermique de prise est importante. [102, 103] L’absorption accrue de lumière par les composites de teinte foncée accroît également leur élévation thermique en cours de polymérisation. [103] La mise en place d’une couche hybride serait insuffisante pour protéger la pulpe de cette agression thermique [104] aussi certains auteurs préconiseraient-ils plutôt la mise en place d’un fond de cavité à base de ciment verre ionomère, [105] attitude clinique contestée par d’autres auteurs [106] au prétexte d’une efficacité non avérée à l’égard de l’élévation thermique de ce fond de cavité.

Facteur lampe

Les différentes technologies utilisées (halogène, plasma, LED) ont chacune leur effet thermique propre en utilisation. Les lampes traditionnelles halogènes provoquent une élévation thermique différente suivant la durée d’insolation et suivant le mode (pleine puissance ou en mode d’insolation progressif). Kenzevic [107] a montré les valeurs suivantes :

• mode pleine puissance (800 mW/cm 2 , 40 s) provoque une élévation thermique de 13,3 °C ;

• mode exponentiel (100 mW/cm 2 15 s puis 800 mW/cm 2 25 s) provoque une élévation thermique de 11,8 °C ;

• mode faible puissance (450 mW/cm 2 pendant 40 s) provoque une élévation thermique de 6,5 °C. Loney et Price [108] utilisant des lampes à plasma (1196 mW/

cm 2 durant 10 s) aboutissent à une élévation de la température

pulpaire de 5,1 °C avec une épaisseur de dentine résiduelle de

0,58 mm.

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Les lampes utilisant la technologie LED représentent une réelle alternative aux lampes halogènes par la faible élévation thermique qu’elles génèrent. [103] Cinquante mW/cm 2 durant 10 secondes suivis de 150 mW/cm 2 durant 30 secondes condui- sent à une élévation thermique pulpaire de 5,2 °C. Les domma- ges infligés à la pulpe par le mode le plus doux de photopolymérisation semblent acceptables d’autant qu’il a été observé in vivo en ces circonstances une augmentation du flux sanguin assurant une dissipation thermique accrue et limitant l’échauffement pulpaire. [109]

Prévention des pulpites iatrogènes

Durant ces soixante dernières années le développement des soins dentaires s’est accru conduisant à un développement concomitant du nombre des lésions pulpaires iatrogènes. Préalablement à la généralisation des soins, les dents non traitées étaient rapidement extraites ou perdues. Si la prévalence carieuse ne cesse de décliner depuis 30 ans, si les progrès réalisés en matière de biomatériaux privilégient esthétique et préserva- tion tissulaire, il demeure sous l’effet du volume d’actes réalisés un nombre conséquent de troubles et nécroses pulpaires qualifiables de iatrogènes. La meilleure prévention de ces pathologies consiste à agir en amont afin de comprendre le terrain individuel, de limiter la cariosusceptibilité (conseils d’hygiène et contrôles réguliers) et d’inscrire notre action suivant une approche globale et prophylactique.

Analyse de la situation clinique sur la base de considérations générales et individuelles

S’assurer de la possibilité médicale d’entreprendre des soins conservateurs sans risque vital pour le patient (occurrence exceptionnelle), la prise en compte de l’âge du patient, de son risque carieux et de sa motivation constituent les premiers points à envisager. Identifier et corriger la situation locale en déterminant la proportion de lésions carieuses initiales et récurrentes. Cet examen clinique devra s’accompagner de tests et d’examens complémentaires définissant préalablement à toute intervention la cariosusceptibilité, la motivation, et la santé pulpaire permet- tant de déterminer la thérapeutique la plus appropriée à mettre en œuvre. Intervenir en estimant dent par dent l’épaisseur de dentine résiduelle. Celle-ci constitue un guide précieux pour l’interven- tion dans le choix du matériau de restauration. Dès le début, il est important d’envisager une préparation dentaire a minima et préférer les instruments les moins traumatisants (excavateur plutôt que fraisage dans les zones à faible épaisseur de dentine résiduelle).

Prévention des actes iatrogènes d’origine biologique

Tout mettre en œuvre afin de prévenir la contamination bactérienne de la dentine, tant au cours de la préparation qu’ultérieurement, une fois mise en place la restauration définitive. Aussitôt que l’intervention se situe au niveau dentinaire, la contamination par la salive doit être évitée par la mise en place d’un champ opératoire isolant la zone exposée du milieu buccal en utilisant des rouleaux de coton salivaire, une aspiration ou la digue. La durée d’exposition pulpaire doit être réduite au minimum. Il est important de prendre en compte l’étanchéité très relative assurée par les matériaux d’obturation provisoire et l’impérieuse nécessité de maintenir sous restauration provisoire les prépara- tions partielles ou totales réalisées sur pulpe vitale. La mise en place d’une couche hybride est insuffisante à assurer seule cette mission en interséance.

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Le rinçage de la cavité à l’aide en fin de préparation est indispensable afin de réduire la charge bactérienne et d’éliminer les boues dentinaires résultant du fraisage. Restauration hermétique, initialement lors de la mise en place du matériau de restauration, mais aussi durablement. Ceci sous- entend que soient connus et maîtrisés les impératifs inhérents à l’utilisation des divers matériaux pour leur mise en place en respectant les indications et les contraintes de chacun d’entre eux, qu’un suivi soit mis en œuvre afin de réparer, restaurer ou remplacer toute obturation qui perdrait ses propriétés.

Prévention des actes iatrogènes d’origine physique

En reprenant l’étiologie des pulpites iatrogènes d’origine physique nous allons déterminer les principaux gestes permet- tant de limiter potentiellement ce risque tant à partir des techniques conventionnelles d’odontologie conservatrice qu’à partir des techniques alternatives.

Prévention des effets thermiques

Principale cause opérateur dépendante. Cet opérateur doit se montrer attentif à éviter la mise en œuvre de techniques thermogènes très délétères pour la santé pulpaire. Le dégrossissage des préparations est réalisé à l’aide d’instru- ments sécants et sous irrigation, les instruments abrasants et polissants n’étant utilisés qu’en phase ultime et sous spray abondant. Le matériel utilisé pour assurer un fraisage de la structure dentaire doit être en parfait état (stérile, doté d’une bonne capacité sécante, d’une bonne équilibration et disposant d’un profil adapté au résultat souhaité). Les têtes de turbines et contre-angles doivent être parfaitement équilibrées. La vitesse de rotation optimale de l’instrument dynamique doit être respectée et non dépassée (vibrations peropératoires). Les issues de sprays multiples et opérationnelles sont à préférer. La présence d’une fibre optique permet une meilleure visibilité du champ opéra- toire sans générer d’apport thermique, sa présence peut être un plus. La pression exercée sur l’extrémité de la fraise doit rester modérée en toute circonstance. Une fraise sensiblement ralentie sur la dent est un signe flagrant d’inefficacité. Il faut préférer dans ce cas une taille plus appropriée ou un outil sécant d’une autre nature. Un mouvement continu de balayage doit animer la fraise afin de ne pas concentrer ponctuellement l’échauffement. Lors de l’utilisation d’instruments vibrants (ultrasons, sonoa- brasion) les mêmes recommandations de travail sous spray et de balayage doivent être respectées. Les inserts ultrasonores travaillent sur leur grande génératrice plutôt qu’en pointe. L’utilisation de laser s’effectue sous irrigation. La puissance utilisée, la fréquence, la durée de la pulsation et le temps d’exposition tiennent compte de la nature du tissu irradié et de l’épaisseur de la dentine résiduelle. La distinction entre tissus sains et cariés étant difficile, le passage de la sonde sera fréquemment réalisé afin de ne pas surpréparer la dent. Les phénomènes de dessiccation dentinaire sont prévenus par la généralisation des systèmes d’irrigation, mais les risques potentiels qu’ils génèrent vis-à-vis de la pulpe doivent être systématiquement présents à l’esprit de l’opérateur.

Prévention des risques galvaniques

Elle est assurée en évitant la multiplication des matériaux en bouche. L’utilisation de matériaux précieux ou de matériaux composites est également de nature à limiter ce risque. En cas d’impérieuse nécessité, l’utilisation d’un fond de cavité à base d’eugénate ou de ciment-verre ionomère prévient les désagré- ments pulpaires immédiats, mais ne peut éviter les phénomènes retardés de corrosion susceptibles de générer des pertes d’étan- chéité à l’interface dent-restauration.

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Prévention des risques mécaniques

Sous cette dénomination se trouvent tous les déplacements dentaires thérapeutiques ou consécutifs à une intervention capables de générer des prématurités dentaires ou des surcharges occlusales. En orthodontie, éviter d’exercer des forces brutales ou des pressions excessives, et n’achever les traitements qu’après parfaite stabilité du résultat obtenu. En odontologie conservatrice, une vérification de l’occlusion doit être effectuée immédiatement après toute restauration occlusale, mais aussi dans les jours qui suivent en raison des réactions différées de prise des matériaux et des microdéplace- ments générés par les techniques de dentisterie restauratrice (crampons de champ opératoire, matriçage, etc.).

Prévention des risques liés à la photopolymérisation

Les risques physiques générés par les matériels de photopoly- mérisation se rapprochent essentiellement des phénomènes d’échauffement ou de dessiccation dentinaire. Les lampes ne sont qu’exceptionnellement utilisées seules (essentiellement à des fins diagnostiques de fractures ou de fêlures). Utiliser un mode de faible puissance même avec une durée plus importante afin de réduire l’effet thermique. Préférer les lampes à technologie LED disposant d’un spectre lumineux spécifique. Elles n’émettent qu’un minimum de chaleur par rayonnement et ne dissipent aucun air chaud dans l’environnement opératoire.

Prévention des actes iatrogènes d’origine chimique

Avant mise en œuvre d’une thérapeutique restauratrice et d’envisager l’utilisation d’un matériau de restauration il est indispensable d’avoir une connaissance précise des points suivants :

• situation clinique et cariosusceptibilité du patient ;

• motivation et coopération du patient lors de la phase préthé- rapeutique ;

• indications et contre-indications des matériaux ;

• limites de leur action ;

• exigences à leur mise en œuvre et compatibilité du plateau technique ;

• éventuelles interactions ;

• dégradation dans le temps ; afin d’évaluer le rapport bénéfice/risque résultant de leur utilisation, tant dans l’immédiat que dans un temps plus lointain.

Divers matériaux de restauration coronaire

En fonction des connaissances acquises sur les différents biomatériaux de dentisterie restauratrice, il semble inenvisagea- ble d’utiliser l’amalgame sous une autre forme que celle d’un alliage non c 2, de préférence à forte teneur en cuivre afin de réduire les phénomènes de dégradation marginale et de corro- sion. De même, il est aujourd’hui fermement recommandé, tant pour des raisons qualitatives qu’environnementales ou de santé publique de proscrire l’usage du vrac et de lui préférer les formes prédosées. Le dosage rigoureux s’applique également à la préparation des ciments de scellement oxyphosphates ou polycarboxylates. Cette condition est indispensable si l’on souhaite les voir conserver leurs propriétés mécaniques et assurer une parfaite imperméabilité sous les restaurations tout en développant leurs propriétés bactéricides ou bactériostatiques. En raison de leurs faibles propriétés mécaniques et esthéti- ques, l’utilisation de ciments aux verres ionomères doit être limitée à des restaurations cervicales de site 3 dans des secteurs à faible visibilité ou en base dentinaire. Leur capacité à libérer

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transitoirement du fluor les fait utiliser parfois dans la techni- que de « sandwich ouvert » sur des lésions proximales de site 2. L’intérêt clinique des matériaux de type compomère semble actuellement très discutable. Pour les matériaux composites, le point crucial est le phéno- mène du retrait à la polymérisation. Toutes les techniques doivent être mises en œuvre afin de maîtriser ce retrait et d’en réduire les conséquences sur l’étanchéité marginale ou sur la dégradation de la couche hybride. La stratification constitue une parade à cette difficulté. Une technique complémentaire consiste à interposer entre la couche hybride et le matériau de restauration une couche intermédiaire élastique de composite fluide ou de résine fluide chargée afin d’absorber tout ou partie des contraintes de polymérisation du composite. La photopolymérisation partielle du composite hypothéquant grandement la vitalité pulpaire, il est indispensable de disposer d’une lampe parfaitement efficace et entretenue (durée de vie limitée des ampoules halogènes et fibre conductrice propre). Penser également à l’effet de la teinte du composite dans la diffusion de la lumière (plus il est sombre, plus la durée de photopolymérisation doit être importante).

Protocole de collage

Sans revenir plus sur les indications et les protocoles de mise en œuvre de chacun des matériaux et sachant que l’asepsie est de rigueur (à cette fin l’obtention d’un champ opératoire exempt de salive sera un prérequis indispensable à la pratique de la dentisterie restauratrice), il nous semble utile de rappeler ici les recommandations de Lambrechts et al. [110] pour l’utili- sation optimale des matériaux de collage qui tendent à s’impo- ser en dentisterie restauratrice pour le XXI e siècle comme l’amalgame s’était imposé de l’origine de la dentisterie jusqu’à leur avènement. La mise en place d’une couche hybride sur la dentine prépa- rée, indépendamment du matériau de restauration coronaire utilisé, constitue une solution de choix afin de réduire les sensibilités postopératoires et de retarder la pénétration de bactéries en direction pulpaire. Le suivi des restaurations, quelle que soit leur nature, doit être envisagé dès leur mise en place et le patient impliqué tant dans leur entretien quotidien que dans leur contrôle périodique.

Thérapeutique des pulpites iatrogènes

Une réaction pulpaire modérée consécutivement à un soin semble banale et sans grande conséquence pour un patient prévenu de son éventuelle survenue. Le prévenir de cet incon- fort sera de nature à le rassurer. Il doit cependant être également informé des risques d’atteinte irréversible qui traduisent un débordement des capacités de récupération pulpaire nécessitant réintervention de l’opérateur. Il n’existe pas de thérapeutique spécifique au traitement des pulpites iatrogènes. Comme pour toute pulpite le traitement vise à déterminer dans un premier temps l’étiologie de la lésion, à évaluer cliniquement l’atteinte pulpaire et sa potentielle récupération. À l’issue de cet examen clinique et d’éventuels tests et examens complémentaires est posé le diagnostic à partir duquel est déterminée la nouvelle thérapeutique qui est soit bioconservatrice, soit endodontique. Lorsque après analyse des causes d’échec est posée l’indica- tion d’une reprise totale ou partielle du soin, la thérapeutique doit être conduite avec toutes les précautions nécessaires afin de mettre la pulpe en situation optimale de récupération de cette seconde intervention. Les concepts récents de dentisterie minimale adhésive présentent l’avantage d’interventions limitées, entreprises sur des terrains à risque carieux limité ou contrôlé, réalisées auprès de patients coopératifs et conscients de l’importance de leur implication dans le succès durable de leur traitement.

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28-260-V-10 Pulpopathies iatrogènes. Étiologies, prévention et traitements

Points importants

“ Points importants • Au niveau de l’émail. En périphérie et au niveau cervical des restaurations,

• Au niveau de l’émail. En périphérie et au niveau cervical des restaurations,

l’émail joue un rôle primordial dans l’étanchéité marginale des restaurations et la prévention des récidives lésionnelles. Il semble donc indispensable :

C

d’évaluer la qualité et l’orientation des prismes d’émail afin d’utiliser les zones les plus propices à un collage efficace ;

C

de toujours préférer une limite de préparation cavitaire qui se situe en zone amélaire afin d’optimiser l’efficacité adhésive ;

C

lorsqu’un fond de cavité doit être mis en place, la finition des marges de la restauration ne doit être entreprise qu’après mise en place du fond afin d’éviter une contamination de la limite cavosuperficielle.

• Au niveau de la dentine. Favoriser l’hybridation dentinaire avec le système

adhésif afin de réduire le microhiatus, de prévenir l’invasion bactérienne et l’irritation postopératoire. À cette fin il est préférable :

C

d’éliminer toute la boue dentinaire et d’exposer la structure collagénique intra- et intertubulaire par attaque acide ;

C

d’optimiser la couche hybride par une parfaite imprégnation du treillis collagénique exposé par la résine adhésive en assurant ainsi un ancrage micromécanique, tandis que la pénétration de la résine au sein des tubuli assure une rétention macromécanique par formation de brides de résine. Cette optimisation de la couche hybride ne sera obtenue que dans la mesure où sera maîtrisée l’humidité résiduelle du treillis collagénique.

• Au niveau pulpaire. Ne jamais appliquer directement sur la pulpe un système adhésif et préférer l’interposition d’une base d’hydroxyde de calcium en cas d’effraction pulpaire partielle ou d’épaisseur supposée de dentine résiduelle inférieure à 0,5 mm.

L’écueil représenté par les nouveaux matériels sera plus difficile à maîtriser en raison de la massification et de la généralisation de la pratique odontologique. Seuls devraient être considérés comme pertinents les matériels qui se plient aux exigences des nouveaux concepts thérapeutiques et n’entraînent pas la dentisterie restauratrice vers des risques iatrogènes potentiels, des coûts opératoires ou des réinvestissements fondamentaux démesurés.

L’article original a été publié en première parution dans le traité EMC Odontologie, 23-008-A-20, 2006.

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J.-C. Chazel, Attaché hospitalo-universitaire.

S. Esber, Assistant hospitalo-universitaire.

UFR d’odontologie, 545, avenue du Professeur Jean-Louis-Viala, 34193 Montpellier cedex 05, France.

M. Kouassi, Attaché hospitalier. Service d’odontologie, CHU Montpellier.

B. Pélissier, Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier.

UFR d’odontologie, 545, avenue du Professeur Jean-Louis-Viala, 34193 Montpellier cedex 05, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chazel J.-C., Esber S., Kouassi M., Pélissier B. Pulpopathies iatrogènes. Étiologies, prévention et traitements. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-008-A-20, 2006, Médecine buccale, 28-260-V-10, 2008.

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