Poly Semiologie Cardiologique PDF

Collge National des Enseignants de Cardiologie
Elvire MERVOYER, Institut du Thorax, Nantes
Cet enseignement vient en complment du polycopi du Collge des

Enseignants de Cardiologie
Enseignement de la Smiologie cardiologique
POLYCOPIE
2009 - 2010
Sommaire
1. Chapitre 1 : Interrogatoire
2. Chapitre 2 : Bases de la cardiologie
3. Chapitre 3 : Examen clinique
4. Chapitre 4 : Examens complmentaires
Examens complmentaires en cardiologie : gnralits
Llectrocardiogramme de repos normal
Le clich thoracique
Lchographie cardiaque
Lcho-doppler vasculaire
Lpreuve deffort
Le Holter ECG
Le tilt test
Le cathtrisme cardiaque droit
Le cathtrisme cardiaque gauche : coronarographie ventriculographie
et aortographie
La cardiologie nuclaire
LIRM cardiaque
Scanner multi-barrettes des coronaires et de l'aorte
Lexploration lectrophysiologique.
5. Chapitre 5 : Orientations diagnostiques
L'interrogatoire
Date de cration du document : 2008-2009
- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -

Table des matires
1 Gnralits.................................................................................................................................... 1
2 Droulement..................................................................................................................................2
2 . 1 Premire tape : le motif de consultation.......................................................................... 1
2 . 2 Deuxime tape : les antcdents personnels et familiaux ..............................................1
2 . 3 Troisime tape : les facteurs de risque cardiovasculaires..............................................1
2 . 4 Quatrime tape : les symptmes du patient.................................................................... 1
2 . 4 . 1 Les douleurs thoraciques.......................................................................................... 1
2 . 4 . 2 La dyspne.................................................................................................................. 1
2 . 4 . 3 Palpitations................................................................................................................. 1
2 . 4 . 4 Syncopes et lipothymies.............................................................................................1
2 . 4 . 5 Douleurs de jambe..................................................................................................... 1
2 . 4 . 5 . 1 Douleurs de jambe chroniques....................................................................... 1
2 . 4 . 5 . 2 Douleurs de jambe aigus................................................................................1
* Conclusion ...................................................................................................................................3

PR-REQUIS
Quelles sont les diffrentes tapes de l'interrogatoire ? Les diffrentes tapes de
l'interrogatoire sont le motif de consultation, les antcdents personnels et
familiaux, les facteurs de risque cardiovasculaires, le traitement du patient, les
allergies, les habitus du patient et l'histoire de la maladie.
Quels symptmes cardiaques connaissez-vous ? La douleur thoracique, la dyspne,

les palpitations, les lipothymies et syncopes sont des symptmes cardiaques.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les diffrentes tapes de l'interrogatoire.
Connatre les facteurs de risque cardiovasculaires.
Connatre les principaux symptmes du patient cardiaque.

I GNRALITS
Linterrogatoire du patient est un lment primordial, premier temps de la prise en

charge dun patient. Il permet le plus souvent lui seul de poser un diagnostic ou tout
au moins dorienter le mdecin.
Pour cela il doit tre ralis dans de bonnes conditions, tre prcis, dtaill et le plus
exhaustif possible. Aprs linstallation du patient, il est ralis son chevet et dans le
calme. Il est important de tenir compte de la personnalit du patient.

II DROULEMENT
II.1 PREMIRE TAPE : LE MOTIF DE CONSULTATION
Le patient consulte pour des symptmes quil est important de faire prciser. Chaque
symptme doit tre retranscrit selon ses dires tout en laidant les caractriser. Le
patient dcrit des impressions que vous devez essayer de traduire en symptmes
(exemple : aux efforts, jai le souffle coup ce qui en langage mdical se dfinit par
une dyspne deffort). Il peut aussi tre adress dans le cadre dun bilan propratoire
et dans ce cas prcis il faudra rechercher une symptomatologie fruste souvent
minimise.
II.2 DEUXIME TAPE : LES ANTCDENTS PERSONNELS ET FAMILIAUX
Il sagit de recenser les antcdents aussi bnins soient-ils du patient ainsi que ceux des
membres de sa famille notamment de mort subite, syncopes, cardiopathies primitives,
dyslipidmie familiale, les accidents vasculaires crbraux et coronaropathies. Le
mdecin traitant du patient permet souvent dapporter un complment dinformations
ce dautant que linterrogatoire peut-tre rendu difficile par une altration des fonctions
cognitives ou par la gravit du tableau initial prsent par le patient.
Enfin il est important de noter les allergies connues du patient, ses habitus (activit
professionnelle, activits sportives, sdentarit, aides domicile,autonomie) et le
traitement pris (saider du Vidal, des dernires ordonnances du patient, appeler le
mdecin traitant en cas de doute et ne pas oublier lautomdication).
II.3 TROISIME TAPE : LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES
Un facteur de risque peut se dfinir comme une caractristique, anomalie ou habitude

associe un surcrot de risque de dvelopper une maladie, ici, cardiovasculaire avec
une relation juge causale entre le risque et la maladie. Il prcde la survenue dune
atteinte cardiovasculaire et la prvention repose sur la correction des facteurs de risques
dpists afin de rduire lincidence de survenue des maladies cardiovasculaires. Afin
de ne pas faire damalgame, on considrera comme facteurs de risque
cardiovasculaires, les facteurs de risque dathrome, c'est--dire, ceux qui favorisent la
constitution et la progression des plaques lipidiques au sein des vaisseaux, lorigine
des coronaropathies (atteinte des artres coronaires), de lartriopathie des membres
infrieurs et de lathrome carotidien.

Un bref rappel sur la constitution des plaques dathrome dont les diffrentes tapes
sont :
La pntration des lipoprotines de basse densit (LDL cholestrol) dans lintima

proportionnellement la concentration plasmatique de LDL cholestrol.
Recrutement des monocytes circulants la surface de lendothlium puis traverse

de celui-ci et transformation en macrophages qui entranent une raction
inflammatoire chronique et produisent des cytokines inflammatoires lorigine de
la progression et la fragilisation de la plaque.
Certains macrophages se chargent en LDL cholestrol et se transforment en cellules

spumeuses aprs.
Formation de la plaque stable mature constitue dune chape fibromusculaire qui

isole le centre athromateux appel cur lipidique de la lumire artrielle,
lorigine de la stabilisation de la plaque.
Evolution possible vers une progression de la plaque faisant protrusion dans la

lumire artrielle (elle est symptomatique lorsque la stnose dpasse 50% de la
lumire artrielle).
Rupture de la plaque favorise par un important cur lipidique ou une chape

fragilise avec adhsion plaquettaire puis fibrino-cruorique obstruant partiellement
ou totalement la lumire artrielle.
Figure 1: coupe longitudinale d'un vaisseau artriel
Figure d'aprs la Fondation Suisse de Cardiologie
Figure 2 : accumulation de lipoprotines et recrutement de macrophages
Figure 3 : transformation des macrophages en cellules spumeuses et rupture de la plaque avec

phnomne de thrombose

Figure 4 : occlusion complte de la lumire artrielle
Afin dviter la constitution ou la progression des plaques dathrome, il importe de

bien contrler les facteurs de risque cardiovasculaires dathrome parmi ceux qui sont
modifiables.
Parmi ces facteurs, on retrouve :
Facteurs de risque cardiovasculaires
Non modifiables Modifiables Habitudes
Age Dyslipidmies Sdentarit

Sexe Diabte Surcharge pondrale/obsit
Antcdents personnels de Hypertension artrielle Tabagisme
maladie cardiovasculaire
Antcdents familiaux de
maladie cardiovasculaire
ge : le risque cardiovasculaire augmente avec lge de telle sorte quil devient un

facteur de risque au-dessus de 45 ans pour les hommes et 55 ans pour les femmes.
sexe : le sexe masculin constitue lui seul un facteur de risque cardiovasculaire.
hrdit coronarienne : sont considrs comme significatifs les accidents

cardiovasculaires survenus chez le pre, la mre ou un parent du premier
degr, avant 55 ans chez un homme et avant 65 ans chez une femme.
dyslipidmie : mise en vidence sur le bilan lipidique ralis jeun. Il nous donne
les concentrations plasmatiques des triglycrides et du cholestrol total. Celui-ci est
subdivis en sous classes que sont le HDL-cholestrol (dit bon cholestrol ) et le
LDL-cholestrol (dit mauvais cholestrol).

Recommandations de l'AFSSAPS
Un HDL-cholestrol < 0, 40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe est considr
comme un facteur de risque supplmentaire. En revanche, une concentration
plasmatique de HDL-cholestrol suprieure ou gale 0,60 g/l est considre
comme tant un facteur protecteur : il convient alors de soustraire "un risque" au
score de niveau de risque du patient.
diabte : ralisation de 2 glycmies veineuses jeun au repos 24 heures

dintervalle positives si suprieures 1,26 g /L
hypertension artrielle : les objectifs tensionnels selon les recommandations ESC

ESH 2007 sont les suivants :
o adulte dge moyen : <140/90 mm Hg
o adulte g avec HTA systolique isole : PAS <150 mm Hg
o diabtique de type 2 : <130/85 mm Hg
o insuffisant rnal
sans protinurie : <130/85 mm Hg
avec protinurie : <125/75 mmHg

tabagisme : actif ou arrt depuis moins de 3 ans, il est calcul en paquets/anne
(nombre de paquets consomms par jour multipli par le nombre dannes de
tabagisme actif).
IMC ou indice de masse corporelle : calcul par le ratio du poids (en kilogrammes)
sur la taille (en mtre) au carr et permettant de dfinir le poids normal (IMC entre
20 et 25) la surcharge pondrale (IMC>25), lobsit (IMC>30) et lobsit morbide
(IMC>40). Celui-ci est troitement li au style de vie (alimentation et activit
physique).
Aprs avoir recherch lensemble des facteurs de risque cardiovasculaires connus ou

mconnus par le patient on pourra estimer son risque cardiovasculaire global soit le
risque li la prise en compte simultane des facteurs de risque qui lorsquils sont
associs augmentent de manire multiplicative le risque de survenue dune maladie
cardiovasculaire. De nombreux scores, grilles ou quations sont disponibles pour son
calcul dont en voici un exemple publi par la Socit Europenne de Cardiologie. Elle
permet destimer pour les pays europens bas risque (France, Belgique) le risque de
dcs cardiovasculaire.
Figure 5 : Risque 10 ans d'accident cardiovasculaire fatal dans les rgions europennes faible
risque en fonction du sexe, de l'ge, de la pression artrielle systolique, du cholestrol total et du
tabagisme.
DeBacker G et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Third
Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice
(constituted by representatives of eight societies and by invited experts) executive summary. Eur Heart J 2003;
24: 1601-10.
Lestimation du risque est majore en cas datteinte des organes cibles

(microalbuminurie, rtinopathie, cardiopathie, arteriopathie, AVC) ou en cas de
prsence de facteurs de risques non inclus dans ce score.
II.4 QUATRIME TAPE : LES SYMPTMES DU PATIENT
Les cardiopathies peuvent se rvler soit de manire fortuite par la ralisation dun
examen clinique ou dexamens complmentaires chez un patient asymptomatique soit
par lapparition de signes fonctionnels quil est indispensable de connatre afin de
dbuter sans tarder une prise en charge adapte.
Parmi les symptmes les plus frquemment rencontrs on retrouve : la douleur
thoracique, la dyspne, les palpitations, les lipothymies et les syncopes.

II.4.1 Les douleurs thoraciques
Elles constituent la moiti des motifs de consultations dites urgentes. Il apparat donc
primordial de connatre les caractristiques dune douleur organique cardiovasculaire
afin de pouvoir adapter sa prise en charge sans tarder.
Caractristiques : parmi les caractristiques de la douleur, il faut dterminer les

circonstances dapparition (repos, effort, postprandiale, changements de position,
la toux, linspiration, la pression du thorax), le sige de la douleur (rtrosternal,
basi- ou latro-thoracique, en hmi-ceinture, rtro scapulaire, pigastrique), le type
de douleur (brlure, pesanteur, constriction, pointe, crampe), les facteurs
aggravants ou apaisants (position, effort, repos, antalgiques simples), lirradiation
ou migration (ascendante, descendante, en hmi-ceinture, irradiant la mchoire
ou aux bras), sa dure, sa frquence de survenue et les signes associs (dyspne,
toux, expectoration, hmoptysies, pyrosis, fivre, syndrome grippal).
Caractristiques
Circonstances dapparition
Sige
Type Facteurs aggravants
Facteurs apaisants
Irradiation/migration
Dure
Frquence de survenue
Signes associs
Douleurs thoraciques dorigine cardiovasculaires :
o Langor
Ou angine de poitrine rsulte dune inadquation entre les besoins en oxygne et le
dbit coronaire et traduit lischmie myocardique. Cette inadquation est secondaire
dans la plupart des cas des stnoses coronariennes dorigine athromateuses
rduisant le dbit sanguin coronaire.
Langor typique se prsente sous la forme dune douleur, gne type de constriction
(serrement en tau) parfois de brlure de localisation rtrosternale ou en barre mdio-
thoracique. Le patient la prsente en appliquant la paume de sa main sur la partie
antrieure de son thorax ou en plaant ses deux mains de part et dautre de sa cage
thoracique en mimant un mouvement de compression.
Figure 6 : L'angor typique

La douleur peut rester localise mais souvent irradie de faon ascendante vers la
mchoire ou lpaule et le bras gauche. Elle peut aussi irradier aux deux bras et aux
omoplates. La crise dangor est de dure brve moins de 15 minutes et cde
spontanment larrt des circonstances layant dclench ou aprs prise de trinitrine
sublinguale. Langor peut aussi se manifester de manire plus atypique par une
blockpne deffort voire des manifestations digestives (ructations, vomissements,
pigastralgies) rendant son diagnostic moins ais.
On distingue en fonction des circonstances dapparition langor deffort et langor de

repos ou spontan.
Langor deffort : les besoins en oxygne myocardique dpendent de 3 paramtres que
sont la frquence cardiaque, la force de contractilit et la tension paritale du ventricule
gauche. Lors dun effort ces trois paramtres augmentent induisant une augmentation
des besoins en oxygne non compenss du fait dune augmentation insuffisante du
dbit coronaire li dans la majorit des cas la prsence de stnoses coronaires
athromateuses. La douleur apparat pour un effort constant dterminant le seuil
ischmique. Il peut sagir defforts de marche ou de monte descaliers et est favorise
par le stress, le froid, la marche en cte ou contre le vent. Elle apparat leffort et
rgresse 2-3 minutes aprs larrt de celui-ci ou lutilisation de trinitrine qui par son
mcanisme vasodilatateur permet daugmenter le dbit coronaire.
Langor de repos est la consquence dune diminution primitive du dbit coronaire

sans augmentation des besoins en oxygne. Il rsulte soit de spasmes coronariens
(vasoconstriction) survenant sur des artres angiographiquement saines (angor dit de
Prinzmetal) soit de rtrcissements coronariens lis des plaques dathromateuses
rduisant significativement la lumire de lartre et ses possibilits de vasodilatation. Il
est de moins bon pronostic que langor deffort et ncessite une prise en charge adapte
rapide.
Ces deux entits nous aident prciser les termes d angor stable et dangor instable .
Langor stable survient leffort, est confirm par des modifications de lECG au cours
dun effort pour un seuil ischmique dfini (preuve deffort, scintigraphie
myocardique) et ncessite dans un premier temps la correction des facteurs de risque
cardiovasculaires et la mise en place dun traitement anti-ischmique mdicamenteux. Il
rsulte de la prsence de plaques athromateuses stables. De manire simplifie, un angor
stable est un angor stable dans le temps et pour le mme niveau deffort. Ainsi si les
crises deviennent plus frquentes ou plus longues ou pour des niveaux moindres, on
parle dangor instable.
Langor instable regroupe lensemble des formes cliniques dangine de poitrine

pouvant voluer en quelques heures, jours ou semaines vers un infarctus du myocarde
constitu. Son mcanisme habituel est une rupture dune plaque dathrome devenue
instable avec constitution dun thrombus non occlusif rduisant significativement la

lumire de lartre. Sa prsentation clinique peut-tre un angor de repos, angor de novo
(patient asymptomatique jusque l prsentant un angor deffort frquent et invalidant
pour des efforts minimes ou demble un angor de repos), angor crescendo (angor
survenant de plus en plus frquemment pour des efforts de plus en plus minimes et
cdant plus lentement) et un angor post-infarctus.
Dans linfarctus du myocarde, la rupture de la plaque athromateuse se complique

dun thrombus occlusif intracoronaire. La douleur est de type angineuse, survenant
volontiers au repos, prolonge, intense, trinitrorsistante, anxiogne et frquemment
accompagne de nauses, vomissements, sueurs, lipothymies Il sagit dune urgence
vitale (dsobstruction artrielle la plus rapide possible) ncessitant lintervention
immdiate des quipes de secours du fait du risque de troubles rythmiques
ventriculaires graves et de mort subite.
Enfin langor peut-tre fonctionnel cest dire li une souffrance myocardique par
augmentation des besoins en oxygne sans lsions coronariennes sous-jacentes comme
dans le cas de cardiopathies valvulaires, troubles du rythme supraventriculaires etc
o Autres douleurs cardiovasculaires :
Dautres douleurs thoraciques peuvent tre dorigine cardiovasculaire sans pour autant
avoir les caractristiques dune douleur angineuse :
Les douleurs de pricardite aigu : la pricardite aigu est une inflammation du

pricarde qui se manifeste par des douleurs mdio-thoraciques pouvant tre dallure
angineuse mais survenant au repos, majores par linspiration profonde et le dcubitus
dorsal, soulages par lantflexion et survenant souvent dans un contexte viral
saccompagnant de fivre modre. Elles cdent sous aspirine, colchicine ou autres anti-
inflammatoires non strodiens et avec du repos. Lexamen clinique peut-tre dun bon
apport car il peut mettre en vidence de manire inconstante un frottement pricardique
se manifestant par un crissement de cuir neuf survenant chaque cycle cardiaque et
persistant en apne. Ce signe pathognomonique est fugace et inconstant.
Les douleurs dans le cadre dune embolie pulmonaire : lembolie pulmonaire est une
obstruction partielle ou complte dune artre pulmonaire ou de ses branches par un
caillot cruorique provenant souvent des veines des membres infrieurs. La douleur est
latro ou basithoracique, brutale, type de point de ct, dyspnisante, anxiogne et
majore par les mouvements inspiratoires. Elle survient dans un contexte vocateur
(alitement, postopratoire, post-partum, thrombose veineuse profonde, antcdents
thromboemboliques) saccompagne souvent de toux, de polypne voire de lipothymies
ou syncope en cas dembolie pulmonaire massive. Il faut savoir y penser mme quand
on ny pense pas car en fait les signes dcrits sont inconstants et souvent atypiques

Les douleurs dans le cadre dune dissection aortique : la dissection aortique est une
dchirure de la paroi aortique. La douleur est brutale, thoracique antrieure ou
postrieure, parfois transfixiante, intense avec paroxysmes douloureux, dirradiation
dorsale, migratrice, prolonge et trinitro-rsistante. Des antcdents dHTA, une
asymtrie tensionnelle, une asymtrie ou disparition des pouls et un souffle diastolique doivent
en faire voquer le diagnostic.
Douleurs thoraciques dorigine pleuro-pulmonaires :
Elles sont principalement basithoraciques augmentes linspiration, associes

une dyspne et de la toux. Les principales tiologies sont lembolie pulmonaire, les
pneumopathies aigus infectieuses, les pneumothorax et les pleursies.
Douleurs thoraciques dorigine digestives et hpatiques:

o Le reflux gastro-sophagien : la douleur est type de brlure, rtrosternale,
ascendante et majore lantflexion.
o Le spasme sophagien : la douleur peut simuler une douleur angineuse, elle

est brve, non rythme par les efforts et dclenche par la dglutition. Le
pige est que le spasme est trinitrosensiblecomme les douleurs dangor.
o Lulcre gastro-sophagien : la douleur est souvent pigastrique type de

crampe, postprandiale tardive soulage par les repas et les pansements
gastriques.
o La pancratite aigu : la douleur est intense, pigastrique, transfixiante

permanente soulage par le jene.
o La colique hpatique
Ces douleurs sont parfois trompeuses pouvant simuler un vritable angor ou

inversement tre les seuls symptmes dune pathologie cardiovasculaire sous-jacente.
Les douleurs hpatiques peuvent tre lies une cause hpatobiliaire mais peuvent
aussi tre en rapport avec une insuffisance cardiaque se compliquant dhpatalgies.
Douleurs thoraciques paritales : ce sont des douleurs reproduites la pression du

grill costal, non rythmes par les efforts, de dure variable souvent type de pointe.
Elles peuvent tre dclenches par un mouvement de bras ou de tte. Le syndrome de
Tietze, bnin, est une douleur de larticulation chondrocostale ou sterno-claviculaire
et est reproduite de manire exquise la pression de ces articulations.
Douleurs neurologiques :
o Douleurs fonctionnelles : elles sont frquentes mais leur caractre
ponctiforme, bref, sans irradiation, sans signes associs, sans lien avec leffort et dans un
contexte dangoisse chez un sujet neurotonique, jeune et sans facteurs de risque
cardiovasculaires sont vocateurs.
o Le zona et les hernies discales cervicales ou thoraciques

II.4.2. La dyspne
Cest la perception consciente dune gne respiratoire , une sensation de manque dair
avec essoufflement. La dyspne regroupe un large panel allant de la sensation
subjective ressentie par le patient jusquaux signes objectifs mis en vidence par le
mdecin.
Elle est cause par des maladies du systme cardiaque, respiratoire ou du muscle stri
squelettique. La respiration est commande par le systme nerveux central (centres
automatiques situs dans le tronc crbral et le cortex crbral) et rgule au niveau de
lappareil respiratoire par lintermdiaire de rcepteurs du parenchyme pulmonaire et
de linterstitium.
En cas de dfaillance de la pompe cardiaque, plusieurs mcanismes intriqus sont

lorigine de la dyspne : lvation de la pression capillaire pulmonaire entranant une
diminution de la compliance pulmonaire, une augmentation du travail des muscles
respiratoires et une hypoxmie qui elle-mme stimule le SNC avec tachypne reflexe.
La dyspne est un des principaux et premiers symptmes de linsuffisance cardiaque

gauche. Son importance est habituellement proportionnelle au degr d'insuffisance
cardiaque, quelque soit l'tiologie. On distingue en fonction des circonstances
dclenchantes :
Dyspne d'effort et de repos
La dyspne est quantifie en prcisant l'intensit de l'effort qui la fait apparatre de

faon reproductible. Il faut tenir compte des capacits physiques du patient et de son
ge. Il est recommand de se servir de la classification de la NYHA (New York Heart
Association) communment adopte :
Classification de la NYHA
Stade Degr de gne

fonctionnelle
I Je ne suis absolument pas essouffl mme quand

je fais du sport
II Je suis essouffl quand je monte des escaliers

(plus de 2 tages), marche rapide ou en cte
III Je suis essouffle quand je marche sur terrain plat

ou monte des escaliers (moins de 2 tages)
IV Au moindre effort et/ou au Je suis toujours essouffle, mme au repos.

repos

Lorthopne
Elle correspond une dyspne survenant au dcubitus et lie du fait dune

augmentation du retour veineux une augmentation de la prcharge puis de la
pression capillaire. Elle incite le patient se lever la nuit, rajouter des oreillers pour
dormir ou dormir dans son fauteuil.
Crise d'dme aigu pulmonaire (OAP)
Il s'agit dune dtresse respiratoire aigu traduisant l'inondation des alvoles

pulmonaires par un transsudat secondaire une lvation de la pression capillaire (>25
mmHg). Elle peut inaugurer les manifestations de l'insuffisance ventriculaire gauche.
Elle est habituellement de survenue brutale, souvent nocturne, le patient est rveill par
une sensation d'touffement, avec picotements laryngs, puis toux et polypne
superficielle, de plus en plus astreignantes et angoissantes, accompagnes parfois
dexpectorations mousseuses blanchtres ou saumones, de sueurs voire de cyanose.
L'auscultation laisse entendre des rles crpitants bilatraux envahissant les champs
pulmonaires des bases vers les sommets telle une "mare montante".
Sub dme pulmonaire aigu
Plus frquent que lOAP il le prcde se manifestant par une aggravation de la dyspne
chez les patients souffrant dj dune dyspne deffort ou de repos, saccompagnant de
toux, dexpectorations et dorthopne. Lauscultation pulmonaire retrouve des
crpitants des bases pulmonaires. Un traitement diurtique permet dviter lacutisation
en dtresse respiratoire aigu.
II.4.3. Palpitations
Elles correspondent la perception anormale et dplaisante des battements cardiaques

ressentis plus forts et/ou plus rapides, anormalement puissants. Elles peuvent tre
rvlatrices de troubles du rythme cardiaques do la ncessit dun interrogatoire
minutieux afin den faire prciser les caractristiques : mode de dbut, dure, fin
brusque ou progressive, polyurie en fin de crise, rythme rgulier ou irrgulier,
frquence cardiaque au moment des signes, les signes associs et les antcdents du
patient.
Le diagnostic prcis dune anomalie rythmique lorsque celle-ci existe repose sur un
enregistrement lectrocardiographique pendant la crise, soit par un ECG per critique,
soit par un enregistrement ECG sur 24 heures (holter rythmique), soit par un
enregistrement des vnements significatifs sur une semaine (R-test), soit par
exploration lectrophysiologique.
Les tiologies des palpitations sont nombreuses allant de la tachycardie sinusale dans
un contexte de stress jusqu des troubles rythmiques ventriculaires graves.

Ainsi on peut distinguer comme tiologies :
Les extrasystoles : Il s'agit de battements cardiaques prmaturs pouvant ne pas

tre perus par le patient. Celui-ci rapporte souvent la sensation d coups
thoraciques gnants. Elles sont aisment reconnues l'auscultation (battement
prmatur puis repos compensateur), mais seul l'lectrocardiogramme permet de
prciser leur origine.Elles doivent, surtout si elles sont d'origine ventriculaire, faire
rechercher une cardiopathie sous-jacente, des dsordres mtaboliques (hypoxie,
hypokalimie, hypomagnsmie) ou une cause iatrogne.
1. Extrasystoles atriales. Elles sont pratiquement toujours de bon pronostic.
Lorsqu'elles sont trs nombreuses, elles peuvent annoncer un passage en
fibrillation atriale.
2. Extrasystoles ventriculaires. Le problme le plus difficile est de distinguer les

extrasystoles ventriculaires dites bnignes (classiquement monomorphes,
disparaissant leffort) des extrasystoles ventriculaires potentiellement
dangereuses (frquentes, polymorphes, en salves, phnomne R/T ou
couplage court).
En fait, le facteur pronostique le plus important est la nature de la cardiopathie

sous-jacente. Le plus souvent, des ESV dangereuses tmoignent d'une cardiopathie
organique sous-jacente svre mais il existe des arythmies ventriculaires graves
survenant sur cur sain .
Flutter atrial et tachysystolie atriale :
Il s'agit de troubles du rythme frquents, dont la tolrance fonctionnelle est trs variable
pouvant mme ne pas tre ressentie par le malade. La tachycardie est rgulire dans la
plupart des cas, fixe 150/mn (flutter 2/1). Elle complique souvent une cardiopathie
valvulaire, ainsi, sa tolrance fonctionnelle dpend de la cardiopathie sous-jacente.
Flutter et tachysystolie peuvent tre responsables d'une dcompensation cardiaque,
surtout en cas de mauvaise fonction ventriculaire gauche. La rduction spontane est
rare et lvolution peut se faire vers une dgradation en fibrillation auriculaire ou un
passage la chronicit.
Fibrillation auriculaire :
Il s'agit du trouble rythmique le plus frquent survenant sur cur sain ou compliquant
des valvulopathies mitrales, des cardiopathies ischmiques, hypertensives, une
hyperthyrodie, en post-opratoire de chirurgie cardiaque et dans le cadre de
pathologies pulmonaires aigus. La tolrance fonctionnelle est trs variable et dpend
de la cardiopathie sous-jacente. En cas de fibrillation auriculaire paroxystique, les
patients se plaignent souvent d'accs demballement dbut et fin brusques, avec
rythme ventriculaire trs rapide et irrgulier tandis quen cas de fibrillation auriculaire
permanente, le plus souvent le patient ne ressent plus la tachycardie, sauf en cas de

cadence ventriculaire trs leve. Les accs peuvent saccompagner de dyspne, dangor
voire de lipothymies et se compliquer dembolies artrielles (notamment daccidents
vasculaires crbraux) du fait de la formation intra auriculaire de thrombi lis la perte
de la systole auriculaire.
Tachycardie paroxystique jonctionnelle :
Il sagit dune tachycardie le plus souvent par rentre intra-nodale dite tachycardie de
Bouveret et rarement une tachycardie lie la prsence dun faisceau accessoire dans le
cadre du syndrome de Wolf Parkinson White. Elle survient chez un patient indemne de
cardiopathie sous-jacente.
Le dbut est brutal, parfois accompagn de lipothymies, le rythme cardiaque est rapide
et rgulier durant la crise entre 170 et 240/min, la dure de la crise varie de quelques
minutes quelques heures se terminant brutalement et parfois suivie dune crise
polyurique.
Lvolution est trs variable avec des rcidives plus ou moins frquentes. La
tachycardie de Bouveret est une affection bnigne rsolutive par la ralisation de
manuvres vagales, sensible la striadyne et aux inhibiteurs calciques et en cas de
rcidives frquentes pouvant amener une ablation du circuit de rentre par
radiofrquence.
Tachycardie ventriculaire :
Il sagit dun trouble du rythme grave survenant sur une cardiopathie sous-jacente.
Souvent le patient prsente une dyspne, une lipothymie ou une syncope, un tat de
choc cardiognique plus que des palpitations seules. Lvolution peut tre fatale avec la
dgradation de cette tachycardie en fibrillation ventriculaire avec arrt cardio-
respiratoire. Le traitement en urgence est soit mdicamenteux soit consiste en une
cardioversion lectrique par un dfibrillateur ou une rduction par voie endocavitaire
(overdrive).
II.4.4. Syncopes et lipothymies
La syncope est une perte de connaissance subite de brve dure due une baisse
transitoire du dbit sanguin crbral. La lipothymie est un malaise sans relle perte de
connaissance. Linterrogatoire du patient et des tmoins est capital pour le diagnostic
positif et tiologique puisque les causes de syncopes sont nombreuses. Il conduit
affirmer la perte de connaissance, liminer les diagnostics diffrentiels (pilepsie, drop
attacks, accidents ischmiques transitoires, mtaboliques) et orienter les examens
complmentaires.
La cause la plus frquente est la syncope vaso-vagale lie un dysfonctionnement

temporaire du systme nerveux autonome. La perte de connaissance est progressive,
complte ou incomplte, prcde de prodromes (sueurs, nauses, acouphnes,
phosphnes) dune dure de quelques minutes. Le retour la normale est progressif

accompagn parfois de vomissements et dasthnie marque.
Les autres causes de syncope plus rares sont :
Syncopes positionnelles : hypotension orthostatique, myxome de loreillette
Syncopes leffort : rtrcissement aortique, cardiomyopathie obstructive,

hypertension artrielle pulmonaire
Syncopes de repos : troubles de la conduction (syncope dite dAdams Stokes),

troubles du rythme
Syncopes reflexes : hypersensibilit sino-carotidienne, ictus laryng (toux

syncopale), syncope mictionnelle.
II.4.5. Douleurs de jambe
On distingue les douleurs de jambe chroniques et aigus.
II.4.5.1. Douleurs de jambe chroniques
Concernant les douleurs de jambe chroniques, deux pathologies nous intressent plus
particulirement : lartriopathie oblitrante des membres infrieurs et linsuffisance
veineuse.
1. Lartriopathie oblitrante des membres infrieurs
Elle correspond loblitration des axes artriels des membres infrieurs par des
plaques lipidiques se dposant au sein de leur lumire.
Elle se manifeste par une claudication artrielle intermittente qui classiquement

correspond une douleur type de crampe, le plus souvent au niveau du mollet,
apparaissant leffort et cdant quelques minutes aprs larrt de celui-ci. A un stade
plus volu, la douleur est permanente au repos et en dcubitus avec au stade ultime
des troubles trophiques.
Il est classique dutiliser la classification de Leriche et Fontaine pour valuer lintensit

de la symptomatologie :
- stade I : disparition isole d'un pouls, bonne tolrance clinique
- stade II : claudication intermittente
- stade III : douleurs de dcubitus
- stade IV: troubles trophiques (ulcration, gangrne).
Les stades III et IV sont regroups sous le terme dischmie

critique.

2. Linsuffisance veineuse
On recherche linterrogatoire :
des facteurs favorisants la pathologie veineuse :

- les antcdents familiaux de maladie variqueuse et daccidents thrombo-
emboliques
- les antcdents personnels de traumatismes avec alitement prolong,

antcdents de thrombose veineuse, antcdents obsttricaux, surcharge
pondrale, prise de contraceptifs oraux ou de traitement hormonal substitutif
la mnopause.
- les facteurs favorisants : station debout (profession ?), chaleur, type de

chaussures.
signes fonctionnels d'insuffisance veineuse : lourdeurs, pesanteurs, crampes

nocturnes, dmes, paresthsies et prurit des membres infrieurs.
Le caractre veineux est par ailleurs voqu essentiellement devant :

- une majoration des symptmes au cours de la journe, aprs une station debout ou
assise prolonge, par le chauffage au sol ou par un temps lourd et humide.
- une diminution des symptmes avec le froid, la surlvation des membres
infrieurs, la contention lastique et lexercice physique (augmentation du retour veineux li
la contraction musculaire).
2.4.5.2. Douleurs de jambe aigus
Parmi les nombreuses causes de douleurs de jambe aigus (traumatiques, hmatomes

spontans, kystes, abcs, sciatiques, neuropathies) une des causes connatre est la
thrombose veineuse profonde des membres infrieurs. Elle se manifeste par une
douleur localise du membre infrieur associ un dme avec augmentation de plus
de 3 cm du diamtre du membre, diminution du ballant du mollet et le signe de
Homans (douleur du mollet la dorsiflexion du pied, non spcifique). Souvent, ces
signes non spcifiques ne sont pas ou sont partiellement retrouvs. La prsence
dinsuffisance veineuse et le contexte doivent y faire penser.
CONCLUSION
Linterrogatoire est le temps crucial de lexamen clinique dun patient. Il faut y
consacrer autant de temps que ncessaire car souvent il permet lui seul de poser le
bon diagnostic constituant ainsi un rel gain de temps pour la prise en charge
adapte du patient.

ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
Barbara Bates. 5me dition (novembre 2006) : Guide de l'examen clinique
Collge des Enseignants de Cardiologie : Rfrentiel National
Loc Guillevin. Mdecine-Sciences Flammarion. : Smiologie mdicale

Bases de la cardiologie

Table des matires
1 Anatomie du coeur....................................................................................................................... 1
1 . 1 Introduction......................................................................................................................... 1
1 . 2 Anatomie externe.................................................................................................................1
1 . 3 Anatomie interne................................................................................................................. 1
1 . 3 . 1 Circulation sanguine intracardiaque....................................................................... 1
1 . 3 . 2 Appareil valvulaire.................................................................................................... 1
1 . 3 . 3 Structure de la paroi cardiaque................................................................................1
1 . 4 Tissu nodal........................................................................................................................... 1
1 . 5 Vascularisation myocardique : rseau coronaire............................................................. 1
1 . 5 . 1 Rseau coronaire artriel ......................................................................................... 1
1 . 5 . 2 Le rseau coronaire veineux .................................................................................... 1
2 Physiologie cardiovasculaire....................................................................................................... 2
2 . 1 Introduction......................................................................................................................... 1
2 . 2 Physiologie gnrale............................................................................................................ 1
2 . 3 Systole et diastole.................................................................................................................1
2 . 4 Le cycle cardiaque............................................................................................................... 1
2 . 5 L activit lectrique cardiaque : automatisme et conduction........................................1
2 . 6 Le couplage excitation-contraction.................................................................................... 1
2 . 7 La fonction cardiaque......................................................................................................... 1
2 . 7 . 1 Le dbit sanguin......................................................................................................... 1
2 . 7 . 2 Le volume d jection systolique ............................................................................. 1
2 . 7 . 3 Prcharge et postcharge............................................................................................ 1
2 . 7 . 4 Adaptation l effort................................................................................................ 1
2 . 7 . 5 Mcanismes rgulateurs............................................................................................ 1
PR-REQUIS
Quelle est la principale fonction cardiaque? Le service rendu par le coeur
l'ensemble des organes et tissus est un dbit sanguin, apportant l'oxygne et les
nutriments et liminant les dchets du mtabolisme.
Quels sont les diffrents compartiments composant l'appareil cardiovasculaire ? Le

coeur, les artres, les artrioles, les capillaires et les veines sont les diffrents
compartiments de l'appareil cardiovasculaire.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre l'anatomie externe et interne du coeur.
Connatre les bases de physiologie cardiovasculaire.

I ANATOMIE DU COEUR
I.1 INTRODUCTION
Le cur est log dans le mdiastin antrieur dlimit latralement par les poumons, en
bas par la coupole diaphragmatique, en avant par le sternum et le grill costal, en haut
par la trache et les gros vaisseaux et en arrire par le mdiastin postrieur contenant
lsophage.
Figure 1 : Mdiastin antrieur
D'aprs F. Netter, Atlas d'anatomie humaine
I.2 ANATOMIE EXTERNE
Le cur est de forme pyramidale triangulaire avec un grand axe oblique en avant,
gauche et en bas, une base regardant en haut, en arrire et droite et un sommet (apex)
en regard du 5 espace intercostal gauche.
Ses faces sont antrieure, infrieure et gauche. Elles sont parcourues par un sillon
auriculo-ventriculaire, perpendiculaire au grand axe du cur, sparant les deux
oreillettes en arrire des deux ventricules en avant et en bas et un sillon inter-
auriculaire puis inter-ventriculaire perpendiculaire au prcdent constituant le plan de
clivage entre le cur droit et le cur gauche.
Figure 2 : Sillons auriculo-venriculaire et inter-ventriculaire
I.3 ANATOMIE INTERNE
Le cur est divis en 4 cavits par une cloison verticale et une cloison horizontale : 2
cavits suprieures : les oreillettes et 2 cavits infrieures : les ventricules. Les deux
oreillettes sont spares par le septum inter auriculaire (situ en profondeur du sillon
interauriculaire). Les deux ventricules sont spars par le septum inter ventriculaire
(situ en profondeur du sillon interventriculaire). Les oreillettes communiquent aux
ventricules par les orifices auriculo-ventriculaires. On distingue ainsi un cur droit
constitu dune oreillette et dun ventricule droits communiquant par un orifice
tricuspide et un cur gauche constitu dune oreillette et dun ventricule gauche
communiquant par un orifice mitral.
Figure 3 : Anatomie interne
I.3.1 Circulation sanguine intracardiaque
Le sang veineux arrive de la priphrie par la veine cave infrieure (VCI) et veine cave
suprieure (VCS), pour se jeter dans l'oreillette puis le ventricule droit.
Figure 4 : Arrive du sang veineux
De l il emprunte lorifice pulmonaire puis lartre pulmonaire pour rejoindre le lit

capillaire pulmonaire ou se feront les changes gazeux.
Figure 5 : Ejection du sang veineux vers les poumons

Aprs oxygnation, le sang rejoint loreillette gauche par lintermdiaire de 4 veines
pulmonaires, puis le ventricule gauche.
Figure 6 : Retour du sang oxygn dans l'oreillette gauche
Du ventricule gauche il est ject par lintermdiaire de lorifice aortique dans laorte.
Figure 7 : Ejection du sang ventriculaire gauche vers l'aorte
I.3.2. Appareil valvulaire
Chaque orifice auriculo-ventriculaire est constitu dun appareil valvulaire form par
un anneau fibreux, des valvules, des cordages rattachant les valvules aux piliers
musculaires sinsrant eux-mmes sur lendocarde. Lorifice tricuspide possde 3
valvules et lorifice mitral nen possde que deux appeles grande et petite valve (ou
valve antrieure et valve postrieure). Les orifices aortique et pulmonaire sont
constitus dun anneau fibreux et de trois valves dites sigmodes.
Figure 8 : En systole : vue de la base aprs ablation des oreillettes
Figure 9 : En diastole : vue de la base aprs ablation des oreillettes

I.3.3. Structure de la paroi cardiaque
3 couches constituent la structure interne du cur de lintrieur vers lextrieur :

lendocarde, le myocarde et le pricarde.
Lendocarde est une membrane endothliale qui tapisse la face interne du myocarde et
se prolonge par lintima des gros vaisseaux.
Le myocarde constitue le muscle cardiaque, cest un muscle stri autonome rgul par
les systmes sympathique et parasympathique. La paroi ventriculaire est plus paisse
que la paroi auriculaire car le myocarde y est plus important.
Le pricarde est un sac double paroi enveloppant le cur. Il est compos de plusieurs
feuillets : le pricarde fibreux ou pricarde pais et le pricarde sreux lui mme
compos de deux feuillets : le feuillet viscral qui enveloppe le cur aussi appel
picarde et le feuillet parital qui le recouvre et tapisse la face interne du pricarde
fibreux. Ces deux feuillets dlimitent une cavit virtuelle, la cavit pricardique, espace
de glissement qui permet les mouvements cardiaques. La paroi cardiaque proprement
parler est constitue de lendocarde, du myocarde et de lpicarde.
Figure 10 : Structure de la paroi cardiaque
I.4 TISSU NODAL
Le tissu nodal est un tissu cardiaque intra parital qui donne naissance et conduit les
impulsions lectriques engendrant la contraction myocardique. Il est constitu du
nud sino-auriculaire dit de Keith et Flack localis dans la paroi de loreillette droite
au niveau de labouchement de la veine cave suprieure. Celui-ci est reli par 3
faisceaux de fibres cheminant dans la paroi de loreillette droite au nud auriculo-
ventriculaire dit dAschoff-Tawara la jonction oreillette et ventricule droits, proche de
la valve septale tricuspide et de labouchement du sinus coronaire. De ce nud nat le
tronc du faisceau de His qui se subdivise en 2 branches droite et gauche destines
respectivement et par lintermdiaire du rseau de Purkinje la contraction
myocardique des ventricule droit et gauche.
Figure 11 : Tissu nodal

I.5 VASCULARISATION MYOCARDIQUE : RSEAU CORONAIRE
La circulation coronaire correspond aux circulations artrielle et veineuse systmiques

propre au cur.
I.5.1 Rseau coronaire artriel
La circulation artrielle est assure par les artres coronaires au nombre de deux :
lartre coronaire gauche et lartre coronaire droite.
Lartre coronaire gauche est constitue dun segment initial appel tronc coronaire
gauche ou tronc commun qui nat du sinus de Valsalva gauche, passe derrire le
tronc de lartre pulmonaire avant de se diviser en deux branches : lartre inter-
ventriculaire antrieure et lartre circonflexe.
Lartre inter-ventriculaire antrieure, descend dans le sillon inter-ventriculaire,

contourne le bord droit du cur prs de la pointe et se termine dans la partie
infrieure du sillon inter-ventriculaire. Elle donne des branches diagonales destines
la paroi antrieure du ventricule gauche, des branches perforantes (branches
septales) pour le septum inter-ventriculaire et des branches pour le ventricule droit.
Lartre circonflexe, chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche jusqu la
face infrieure du ventricule gauche en gnral sans atteindre la croix des sillons.
Ses principales branches dites latrales (ou marginales) sont destines la paroi
postro-latrale du ventricule gauche.
Lartre coronaire droite nat du sinus de Valsalva droit, chemine dans la partie
droite du sillon auriculo-ventriculaire, contourne le bord latral du ventricule droit
jusqu la croix des sillons o elle bifurque dans la portion postrieure et infrieure
du sillon inter-ventriculaire. Elle vascularise les parties infrieures du septum inter-
ventriculaire, des ventricules et lessentiel du tissu nodal.
Figure 12 : Artres coronaires

I.5.2. Le rseau coronaire veineux
Il est constitu :
dune grande veine cardiaque qui nat la base du cur, longe lartre inter-
ventriculaire antrieure par la gauche et sengage dans le sillon auriculo-
ventriculaire pour devenir satellite de lartre circonflexe avant de se terminer dans
le sinus veineux coronaire qui se jette la face postrieure de loreillette droite.
Dune petite veine cardiaque qui chemine dans le sillon auriculo ventriculaire droit
avant de se jeter dans le sinus coronaire
Dune veine moyenne cardiaque: sillon interventriculaire
Dautres petites veines accessoires qui se drainent directement dans les cavits.
Figure 13 : Rseau coronaire veineux

II PHYSIOLOGIE CARDIOVASCULAIRE
II.1 INTRODUCTION
Lappareil cardio-vasculaire assure la circulation du sang pour vhiculer oxygne et

nutriments vers les cellules et en vacuer les dchets permettant le maintien du
mtabolisme gnral.
II.2 PHYSIOLOGIE GNRALE
Schmatiquement, lappareil cardio-vasculaire se compose dune pompe

fonctionnement alternatif (le cur), dun rseau de distribution haute pression (les
artres) se terminant par des rsistances variables (les artrioles), dun circuit de petits
vaisseaux au niveau desquels seffectuent les changes (les capillaires), et dun circuit
de retour basse pression vers le cur (les veines).
Figure 14 : Appareil cardiovasculaire
D'aprs Chung, M.K., and Rich, M.W. Introduction to the cardiovascular system
Le cur comporte deux pompes propulsives fonctionnant paralllement : le cur

gauche assurant la circulation systmique et le cur droit assurant la circulation
pulmonaire.
Chacun comporte un atrium (ou oreillette) qui collecte le sang et un ventricule qui
lexpulse vers lartre pulmonaire en direction des poumons pour le ventricule droit et
vers laorte en direction des autres organes pour le ventricule gauche. La circulation
systmique alimente ainsi en parallle les diffrents organes par les branches de
division de laorte. Le sang issu de ces organes, pauvre en oxygne et riche en dchets
est collect par les veines caves infrieur et suprieur pour tre ramen latrium droit.
La vascularisation du myocarde est assure par les artres coronaires et le sinus
coronaire qui sabouche directement dans latrium droit. Les poumons reoivent par
lartre pulmonaire, du sang veineux ( faible teneur doxygne) mais ils reoivent en
outre du sang artriel par les artres bronchiques (constituant la vascularisation
systmique pulmonaire) qui se drainent dans latrium gauche, mlant ainsi un peu de
sang veineux au sang artriel ramen latrium gauche par les veines pulmonaires.
II.3 SYSTOLE ET DIASTOLE
La phase du cycle pendant laquelle le myocarde se contracte est appele systole, celle
pendant laquelle il se relche, diastole. Il existe ainsi des systoles (suivies de diastoles)
auriculaires droite et gauche, pratiquement simultanes, et des systoles (suivies de
diastoles) ventriculaires droite et gauche, galement quasi simultanes. En revanche, les
activits auriculaires et ventriculaires ne sont pas simultanes : les activits auriculaires
prcdent de quelques fractions de seconde les activits lectriques ventriculaires. En
pratique courante, on parle de systole ou de diastole ou, parfois, de systole ou
diastole cardiaques pour dsigner la systole ou la diastole ventriculaire, en
englobant la contraction ou le relchement des deux ventricules.
II.4 LE CYCLE CARDIAQUE
La pompe cardiaque assure un dbit pulsatile et cette dynamique est appele cyclique
do le terme de cycle cardiaque.
Le cycle cardiaque est dcompos en 4 temps :
la contraction iso-volumique : juste aprs la fin de la dpolarisation auriculaire,

l'onde de stimulation myocardique franchit le nud auriculo-ventriculaire et se
propage rapidement dans la masse ventriculaire qu'elle dpolarise. Celle-ci, de ce
fait, se contracte : c'est le dbut de la systole ventriculaire. Le sang intraventriculaire
se trouve alors comprim, la pression intra-ventriculaire augmente rapidement et
dpasse la pression qui rgne dans l'oreillette ; elle ferme alors les valves auriculo-
ventriculaires empchant tout reflux. Il faut un certain temps pour que la pression
intraventriculaire gauche atteigne puis dpasse la pression aortique et ouvre les
sigmodes; ainsi, pendant les premiers centimes de seconde de la systole
ventriculaire, le volume de sang emprisonn dans le ventricule par la fermeture
de la valve mitrale ne peut pas sortir par l'aorte. C'est la phase de contraction
isovolumtrique qui prcde la phase d'jection.
Figure 15 : Contraction iso-volumique

ljection systolique dbute lorsque la pression dans le ventricule dpasse celle dans
laorte ou lartre pulmonaire permettant louverture des valves pulmonaires et
aortiques et lexpulsion du sang hors des ventricules. Le volume de sang ject
chaque contraction ventriculaire appel volume d'jection ou volume d'jection
systolique (VES), ne constitue qu'une partie (fraction d'jection) du volume
tldiastolique (80 ml environ sur 120-150 mL soit entre les deux-tiers et la moiti).
Le rsidu post-systolique ou volume tlsystolique (VTS) ou encore volume
rsiduel, constitue un volume de rserve utilisable pour augmenter le volume
d'jection suivant.
Figure 16 : Ejection systolique
la relaxation iso-volumtrique : juste aprs la fermeture des valves aortiques et

pulmonaires, le sang ne peut ni sortir, ni entrer dans le ventricule dans lequel la
pression, rapidement dcroissante, reste pendant quelques centimes de seconde
trop leve pour que les valves auriculo-ventriculaires puissent s'ouvrir : c'est le
premier temps de la diastole ventriculaire.
Figure 17: Relaxation iso-volumtrique
le remplissage ventriculaire : il est subdivis en 2 phases, lune dite remplissage

rapide et lautre dite remplissage lent. Quand la pression intra-ventriculaire devient
infrieure la pression auriculaire, les valves atrio-ventriculaires s'ouvrent et le
sang, accumul jusque l dans les oreillettes, passe dans les ventricules dont le
volume augmente, rapidement d'abord, puis de plus en plus lentement, jusqu' la
contraction auriculaire. En effet, tout la fin de la diastole ventriculaire, le nud
sinusal dcharge, dclenchant la dpolarisation du myocarde auriculaire et donc sa
contraction : c'est la systole auriculaire. Un supplment de sang est alors brusquement
dplac de l'oreillette vers le ventricule, entranant une lvation transitoire de la
pression auriculo-ventriculaire. Le volume ventriculaire est maximal en fin de
diastole (volume tldiastolique), entre 100 et 150 ml.
Figure 18: Remplissage ventriculaire
Figure 19 : Cycle cardiaque
II.5 L'ACTIVIT LECTRIQUE CARDIAQUE : AUTOMATISME ET CONDUCTION
Le muscle cardiaque appel myocarde est dou dautomatisme : il possde des cellules
musculaires cardiaques appeles cardiomyocytes ayant la proprit de produire une
activit lectrique rptitive spontane. Lensemble de ces cellules forme le tissu nodal
qui produit donc des impulsions lectriques entranant une contraction myocardique.
La majorit des cellules du tissu nodal peuvent gnrer lautomatisme cardiaque mais
les plus rapides imposent leur rythme aux autres.
Le tissu nodal comporte un premier amas cellulaire situ dans la paroi atriale droite
proximit de labouchement de la veine cave suprieure : le nud sinusal de Keith et
Flack (galement appel sino-atrial). Il gnre spontanment des potentiels daction,
une frquence module en permanence en fonction des besoins de lorganisme,
provoquant une dpolarisation qui se propage de myocyte en myocyte dans les parois
auriculaires droite et gauche entranant ainsi la contraction atriale avant de buter sur
lanneau auriculo-ventriculaire non conducteur. La frquence de dpolarisation du
nud sinusal (entre 60 et 100 bpm) simpose lensemble du tissu nodal.
La stimulation est relaye par un deuxime amas de myocytes automatiques : le nud

atrio-ventriculaire dAschoff et Tawara, dou lui aussi dautomatisme et qui prsente
une frquence de dclenchement spontane des potentiels daction plus basse, de sorte
que la dpolarisation provenant du nud sinusal latteint avant lapparition de son
potentiel daction spontan.
A partir du nud atrio-ventriculaire, un rseau de myocytes automatiques assure la

conduction rapide de la dpolarisation lensemble du myocarde ventriculaire, par le
faisceau de His : tronc, branches droite et gauche (elle-mme subdivise en hmi
branches antrieure et postrieure gauches) puis les fibres de Purkinje. Le septum
interventriculaire est dpolaris de la gauche vers la droite puis les ventricules de
lendocarde vers le myocarde. La contraction des ventricules se produit quelques
fractions de seconde aprs celle des oreillettes, compte tenu du temps de propagation
de londe de dpolarisation.
Figure 20 : Activit lectrique cardiaque
En pathologie, lorigine de lautomatisme peut ne pas tre sinusal :
soit lorsquil existe un foyer de cellules gnrant une impulsion une frquence
plus rapide que celle du nud sinusal et donc inhibant celui-ci (tachycardie
anormale).
soit lorsque le nud sinusal est dficient ou alors lorsque la conduction est
dfaillante entranant des risques darrt transitoire (syncope) ou permanents (mort
subite) de lactivit cardiaque. Dans ce cas un autre groupe cellulaire du tissu nodal,
constituant des pacemakers de rserve et prend le relais pour gnrer lautomatisme
cardiaque. Les pacemakers de relais sont localiss dans la jonction auriculo-
ventriculaire (pacemaker jonctionnel) et le myocarde ventriculaire (pacemaker
ventriculaire). Plus le pacemaker prenant le relais est bas et plus la frquence
cardiaque dchappement est basse. Ainsi le pacemaker jonctionnel stimule une
frquence cardiaque de 40 60 bpm et le pacemaker ventriculaire une frquence
cardiaque variant entre 15 et 30 bpm.
Inversement il peut exister des voies de conduction supplmentaires entre les oreillettes
et les ventricules pouvant exposer le patient des troubles rythmiques potentiellement
graves.
II.6 LE COUPLAGE EXCITATION-CONTRACTION
Les impulsions lectriques produites par le tissu nodal correspondent des potentiels
daction gnrs par les cellules automatiques et conduits grande vitesse vers les
myocytes contractiles. Le myocarde est ainsi constitu de deux populations de cellules :
les myocytes automatiques constituant le tissu nodal et lorigine de lautomatisme
cardiaque et les myocytes contractiles largement majoritaires assurant le travail
mcanique.
Lexcitation lectrique des myocytes contractiles rsulte de mouvements ioniques
calciques et sodiques (dpolarisation) dclenchant le raccourcissement des protines
contractiles (troponine et myosine) lorigine de la contraction myocardique. Toutes les
cellules myocardiques contractiles dpolarises au cours dun instant bref se contractent
de manire presque synchrone.
Aprs chaque activation, les cellules cardiaques demandent un certain temps avant de
pouvoir tre nouveau stimules; c'est la priode rfractaire. Celle-ci est d'abord absolue,
aucun stimulus, quelle que soit son intensit, ne pouvant alors entraner de nouvelle
dpolarisation. Elle devient ensuite relative, la dpolarisation pouvant alors tre
dclenche par un stimulus de plus en plus faible au fur et mesure que le temps
s'coule.
II.7 LA FONCTION CARDIAQUE
Le service rendu par le cur lensemble des organes et tissus est un dbit sanguin,
apportant loxygne et les nutriments, et liminant les dchets du mtabolisme. Ce dbit
doit tre fourni sous une certaine pression, permettant le rglage de la distribution
sanguine dans chaque organe en fonction de ses besoins propres sans compromettre
lquilibre gnral. Cette pression dpend du dbit cardiaque (Qc) et de la rsistance
circulatoire priphrique totale (RPT) :
P = RPT x Qc
II.7.1 Le dbit sanguin
Le dbit cardiaque est le produit de la frquence des battements cardiaques (Fc) par le
volume djection systolique (VES) :
Qc = Fc x VES exprim en mL ou L/min
II.7.2. Le volume d'jection systolique
Le volume djection systolique (volume sanguin ject par chaque ventricule par
minute) dpend de la force de contraction du ventricule (ou force djection) et de
lensemble des forces qui sy opposent (postcharge). Cette force de contraction est
rgle par un mcanisme intrinsque (la Loi de Starling) et des mcanismes
extrinsques (systme nerveux autonome, hormones, mdicaments).La Loi de
Starling stipule que tout tirement des fibres myocardiques entrane une augmentation
de leur contractilit. Ainsi en cas daugmentation du volume tldiastolique il existe
une augmentation du volume djection systolique et donc du dbit cardiaque par
augmentation de la force de contraction ventriculaire.
Figure 21: Loi de Starling
Le dbit cardiaque peut tre mesur de diffrentes manires dont les plus utilises sont
la mesure par lchographie cardiaque ou par cathtrisme droit (cf. examens
complmentaires). Sa norme au repos est de 5L/min environ mais varie en fonction des
conditions (effort, tat dhydratation, anmie, grossesse..). Pendant leffort du fait
dune augmentation des besoins en oxygne, le dbit cardiaque augmente grce une
augmentation de la frquence cardiaque et du VES pouvant atteindre une valeur de
30L/min. Souvent le dbit cardiaque est index la surface corporelle : on parle dindex
cardiaque (IC) dont la norme est de 3,5L/min/m2.
Qc = 5L /min
IC = 3,5L /min/m2
L'jection ventriculaire se fait presque entirement pendant la premire moiti de la

systole et le remplissage des ventricules est achev, en majeure partie, dans le premier
tiers de la diastole : il y a donc une rserve de temps qui permet de maintenir un
volume suffisant malgr une lvation de la frquence cardiaque. En effet, l'jection,
comme le remplissage des cavits, ne seront que peu affects par une diminution de la
dure du cycle cardiaque. Pour des frquences trs leves, la contraction auriculaire est
primordiale dans le remplissage ventriculaire.
II.7.3. Prcharge et postcharge
La prcharge correspond au sang qui entre dans les ventricules avant leur contraction.
La postcharge est lopposition lcoulement de sang lorsquil est ject du ventricule et
quil rencontre la masse sanguine prsente dans les vaisseaux. Le dbit cardiaque varie
avec ses 2 composantes : il diminue en cas daugmentation de la postcharge (ex :
hypertension artrielle, rtrcissement aortique, cardiopathie hypertrophique
obstructive) et de diminution de la prcharge (ex : dshydratation, hypovolmie) et
augmente en cas de diminution de la postcharge et daugmentation de la prcharge.
II.7.4. Adaptation l'effort
Pendant leffort, les besoins en oxygne augmentent. La quantit doxygne utilise par
un muscle est gale au produit du dbit sanguin de ce muscle par la diffrence
artrioveineuse en oxygne. A leffort 2 mcanismes vont permettre daugmenter les
apports en oxygne au muscle :
- laugmentation du dbit sanguin des muscles
- laugmentation de lextraction doxygne par le muscle du sang qui le vascularise
Laugmentation du dbit sanguin du muscle sera possible par 2

mcanismes :
- Laugmentation du dbit cardiaque
- La redistribution du sang des zones musculaires les plus inactives aux zones les
plus actives
Laugmentation de lextraction doxygne par le muscle : au repos le muscle prlve

une partie de loxygne prsent dans le sang artriel. La diffrence artrioveineuse
reprsente cette extraction. A leffort, le muscle accrot son extraction sanguine en
oxygne : la diffrence artrioveineuse augmente. Ce mcanisme est indpendant
du muscle cardiaque. Cette adaptation musculaire peut tre amliore par un
entranement physique rgulier comme lors de la rducation cardiovasculaire chez
les patients coronariens ou insuffisants cardiaques.
II.7.5. Mcanismes rgulateurs
Pour rguler le systme cardiovasculaire en fonction des conditions physiologiques de

nombreux mcanismes neurologiques et/ou humoraux interviennent parmi lesquels :
Le systme nerveux central
Le systme nerveux sympathique dont la stimulation augmente la frquence

cardiaque et la contractilit myocardique
Le systme nerveux parasympathique dont leffet est inverse par rapport au

systme nerveux sympathique
Des scrtions hormonales.

III ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
Chung, M.K., and Rich, M.W. : Introduction to the cardiovascular system
Collge des enseignants de Cardiologie : Rfrentiel national
David E Newby et Neil R Grubb, ditions Elsevier : Cardiologie

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Examen clinique
Date de cration du document 2008-2009

Table des matires

* Introduction ................................................................................................................................ 1
1 Examen gnral : premires impressions.................................................................................. 1
1 . 1 Poids et taille........................................................................................................................ 1
1 . 2 Morphotype..........................................................................................................................1
1 . 3 Peau et muqueuses ..............................................................................................................1
1 . 4 il .........................................................................................................................................1
1 . 5 Cou........................................................................................................................................ 1
1 . 6 Abdomen.............................................................................................................................. 1
2 Examen vasculaire....................................................................................................................... 2
2 . 1 Examen artriel................................................................................................................... 1
2 . 1 . 1 Mesure des constantes............................................................................................... 1
2 . 1 . 1 . 1 Pression artrielle.............................................................................................1
2 . 1 . 1 . 2 Index de pression systolique............................................................................1
2 . 1 . 2 Examen physique....................................................................................................... 1
2 . 1 . 2 . 1 Prise du pouls................................................................................................... 1
2 . 1 . 2 . 2 Palpation des artres........................................................................................1
2 . 1 . 2 . 3 Auscultation artrielle .................................................................................... 1
2 . 1 . 2 . 4 Apprciation de la qualit de la circulation...................................................1
2 . 2 Examen des veines............................................................................................................... 1
2 . 2 . 1 Rseau veineux des membres infrieurs.................................................................. 1
2 . 2 . 1 . 1 Rseau veineux profond.................................................................................. 1
2 . 2 . 1 . 2 Rseau veineux superficiel...............................................................................1
2 . 2 . 2 Examen physique....................................................................................................... 1
3 Examen cardiaque........................................................................................................................3
3 . 1 Cage thoracique................................................................................................................... 1
3 . 2 Examen de la base du cou................................................................................................... 1

3 . 3 Examen de la rgion prcordiale........................................................................................1
3 . 3 . 1 Inspection....................................................................................................................1
3 . 3 . 2 Palpation .................................................................................................................... 1
3 . 3 . 3 Auscultation................................................................................................................1
3 . 3 . 3 . 1 Foyers d auscultation.....................................................................................1
3 . 3 . 3 . 2 Auscultation normale.......................................................................................1
3 . 3 . 3 . 3 Variations des bruits du cur........................................................................ 1
3 . 3 . 3 . 4 Les souffles........................................................................................................1
3 . 3 . 3 . 5 Les bruits pricardiques..................................................................................1
3 . 3 . 3 . 6 Les valves prothtiques....................................................................................1
3 . 3 . 3 . 7 Le stimulateur cardiaque................................................................................ 1
4 Auscultation pulmonaire............................................................................................................. 4
4 . 1 Conditions ........................................................................................................................... 1
4 . 2 Zones de projection............................................................................................................. 1
4 . 3 Auscultation normale.......................................................................................................... 1
4 . 4 Auscultation anormale........................................................................................................ 1
5 Smiologie de l insuffisance ventriculaire gauche................................................................... 5
5 . 1 Signes fonctionnels.............................................................................................................. 1
5 . 2 Signes physiques.................................................................................................................. 1
6 Smiologie de l insuffisance ventriculaire droite.....................................................................6
6 . 1 Signes fonctionnels.............................................................................................................. 1
6 . 2 Signes physiques.................................................................................................................. 1
* Conclusion ...................................................................................................................................7

PR-REQUIS
Quels sont les principaux temps d'un examen clinique ? L'inspection, la palpation, la
percussion et l'auscultation sont les principaux temps de l'examen clinique.
Quels sont les principaux foyers auscultatoires ? Les foyers aortique, pulmonaire,
mitral et tricuspide sont les principaux foyers auscultatoires.
Quels sont les deux catgories de souffles cardiaques ? Il existe des souffles
cardiaques organiques et fonctionnels diffrenciables par leurs caractristiques
auscultatoires.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les principales tapes de l'examen clinique.
Savoir reconnatre une auscultation cardiaque normale et pathologique.
Savoir caractriser un souffle cardiaque.
Savoir raliser un examen vasculaire complet.
Connatre les signes d'insuffisance cardiaque droite et gauche.
INTRODUCTION
Lexamen clinique dbute ds le premier regard port sur le patient. Il doit tre dans la
mesure du possible ralis dans une pice calme, isole, claire et temprature
confortable.
I EXAMEN GNRAL : PREMIRES IMPRESSIONS
I.1 POIDS ET TAILLE
On observe tout dabord les postures et dmarche du patient. On dbute par le poids et
la taille du patient permettant le calcul de lindice de masse corporelle (poids /taille2)
dont la norme se situe entre 20 et 25 kg/m2.
On dtermine ensuite le rapport entre le tour de taille et le tour de hanche ( la hauteur

des saillies trochantriennes) permettant de dterminer la localisation de la graisse

corporelle. Le rsultat du rapport entre le tour de taille et le tour de hanches, souvent
appel en anglais waist/hip ratio (WHR) devrait tre infrieur 0,85 chez les femmes et
infrieur 1 chez les hommes. LorsquIl permet de dterminer le type dobsit
androde (obsit abdominale) ou gynode ( culotte de cheval ) .
Figure 1: Obsits gynode et androde
Image tire du site http://www.obsit.com
Des variations rapides du poids notamment la prise de poids inexplique chez les
patients cardiaques peuvent correspondre une rtention hydrique se manifestant par
la prsence ddmes dclives, blancs, mous, indolores et prenant le godet. Il peut se
limiter aux chevilles ou au flanc lorsquil sagit dun patient alit. De la mme manire
une perte de poids importante doit faire rechercher des signes de dshydratation tels
une langue sche, une soif importante, un pli cutan (pincer dlicatement la peau entre
deux doigts, la relcher et observer si elle revient lentement sa position dorigine
tmoin dune dshydratation), une hypotension artrielle ou une tachycardie.
I.2 MORPHOTYPE
Nombreuses cardiopathies sont associes des maladies gntiques se traduisant par

des anomalies du facis tels la trisomie 21, le syndrome de Turner, le syndrome de
Marfan, la sclrose tubreuse de Bournevile
I.3 PEAU ET MUQUEUSES
On examinera dj la coloration de la peau et des muqueuses pouvant tre ple en cas

danmie ou dtat de choc, cyanose (coloration bleue, violace de la peau et des
muqueuses pouvant tre visible uniquement au niveau des lvres et des extrmits),
mlanoderme (bronze), ictrique (jaune) ou rythmateuse (rouge). Les tiologies des
diffrentes colorations des tguments sont rapportes de manire non exhaustive dans
le tableau sous-jacent :

Tableau 1: Coloration cutane et tiologies
Coloration Mcanisme Etiologies
Pleur Hypoperfusion tissulaire Anmie, malaise vagal
Cyanose Hypoxmie Centrales (cardiopathies congnitales, pathologies

respiratoires, embolie pulmonaire) ou priphriques
(tat de choc, acrocyanose, syndrome de Raynaud)
Mlanodermie Hyperpigmentation de la Maladie de Cushing ou Cushing paranoplasique,

peau lie une insuffisance surrnalienne priphrique,
augmentation des hmochromatose
mlanocytes ou de la
mlanine ou par dpts
pigmentaires
Ictre Hyperbilirubinmie Anmie hmolytique, tumeurs des voies biliaires, du

pancras ou hpatique, hpatopathies (cirrhoses
toxiques, foie cardiaque)
Erythme Vasodilatation Multifactorielle
Figure 2: Pleur cutane
Image tire du site http://if2.cuni.cz
Figure 3: Ictre cutano-muqueux
Image tire du site http://www. gihealth.com

Figure 4: Cyanose des lvres
Image tire du site http://if2.cuni.cz
Un facis rythrosique fera voquer une intoxication alcoolique. On pourra aussi

observer les doigts jaunis des fumeurs.
La prsence de marbrures est un signe de gravit traduisant un tat de choc et li une

vasoconstriction priphrique. Elles se prsentent sous la forme dauroles irrgulires
violaces apparaissant initialement aux extrmits et aux genoux puis pouvant se
diffuser tout le corps.
Figure 5 : Marbrures thoraco-abdominales
Lexamen cutan doit rechercher des lsions ulcreuses ou des signes dischmie (cf.
examen vasculaire ci-dessous).
I.4 OEIL
Il est utile de noter la prsence de ptosis, troubles oculomoteurs (dystrophie musculaire

ou atteinte neurologique), dune exophtalmie (maladie de Basedow), dun
hypertlorisme (syndrome de Turner), de xanthlasma (lsions oranges localises au
niveau des paupires retrouves dans certaines dyslipidmies), de baisse de lacuit
visuelle (accident vasculaire crbral).
I.5 COU
Son examen permettra la recherche dun goitre thyrodien et lanalyse des pouls
carotidiens et des veines jugulaires.

I.6 ABDOMEN
Son examen permettra de retrouver une hpatomgalie, une hpatalgie, une expansion
systolique du foie,une splnomgalie et un anvrisme de laorte abdominale voqu par
la palpation dune masse battante.
II EXAMEN VASCULAIRE
II.1 EXAMEN ARTRIEL
Linterrogatoire est ici fondamental permettant de rechercher des signe dhypertension

artrielle (cphales, vertiges, pistaxis, acouphnes), dhypotension artrielle
(asthnie, lipothymies, flou visuel) et dartriopathie des membres infrieurs (cf.
interrogatoire)
II.1.1 Mesure des constantes
II.1.1.1 Pression artrielle
a. Conditions de mesure
- Patient aprs quelques minutes de repos, en dcubitus dans une pice calme et ne
parlant pas
- Pratiquer au moins deux mesures 1-2 minutes dintervalle et rpter les mesures si
les deux premires sont diffrentes
- Le brassard doit tre la hauteur du cur
- Utiliser un brassard adapt au gabarit (il doit recouvrir les 2/3 du bras)
- Mesurer lors de la premire consultation la pression artrielle aux deux bras : en cas
dasymtrie garder comme rfrence la valeur la plus leve
- dgonflage lent
- moyennage de plusieurs mesures en cas darythmie
- Mesurer la pression artrielle 1 et 5 minutes aprs le passage lorthostatisme chez
les sujets gs, diabtiques et tous ceux chez lesquels il existe un risque dhypotension
b. Mthode de mesure
Le brassard est positionn autour du bras du patient, la flche en regard de lartre

humrale. Le stthoscope est plac en regard de lartre humrale au niveau de
linsertion distale du biceps, juste en aval du brassard sans appuyer.

Figure 6: Mesure de la pression artrielle : repre artriel
Figure 7: Mesure de la pression artrielle: position du brassard
Figure 8: Mesure de la pression artrielle: gonflement du brassard
On gonfle le brassard jusqu 200-250 mm Hg.
Figure 9: Mesure de la pression artrielle: gonflement du brassard jusqu' 200 mmHg
On le dgonfle ensuite progressivement en fixant du regard le manomtre jusqu ce

quon peroive un premier battement qui correspond la valeur de la pression artrielle
systolique.
Figure 10: Mesure de la pression artrielle: pression artrielle systolique

On poursuit le dgonflage jusqu la disparition du battement cardiaque qui

correspond la valeur de la pression artrielle diastolique.
Figure 11: Mesure de la pression artrielle: pression artrielle diastolique
Il existe de nombreux appareils tensionnels automatiques largement utiliss dans les

diffrents services hospitaliers dont ltalonnage doit tre rgulirement vrifi pour
assurer leur fiabilit.
La mthode palpatoire (palpation du pouls radial lors du dgonflage du ballon plac en

amont) nest quune mthode approximative qui, en outre, ne fournit que la valeur de la
pression artrielle systolique.
Il existe dautres mthodes de mesure tensionnelle permettant dobtenir des valeurs en

dehors de la prsence du corps mdical : la MAPA et l automesure (mesure
ambulatoire de la pression artrielle). En effet, la prsence dun mdecin ou dune
infirmire peut provoques un stress lorigine dune augmentation de la pression
artrielle alors quelle est normale domicile: cest leffet blouse blanche. Par ailleurs,
avant dinstituer un traitement et du fait de la variabilit tensionnelle au cours de la
journe, lutilisation de ces mthodes de mesure permet de confirmer la prsence dune
hypertension artrielle.
La MAPA permet des mesures rptes pendant 24 heures une priodicit dfinie par
le mdecin (exemple : toutes les 30 minutes le jour et toutes les heures la nuit). Les
avantages de cette technique sont un grand nombre de mesures et labsence deffet
blouse blanche.Elle est recommande en cas de grande variabilit tensionnelle, de
pression artrielle leve en consultation chez un patient risque cardiovasculaire,
dhypertension artrielle rsistante au traitement, de suspicion daccidents hypotensifs
ou de pression artrielle leve chez une femme enceinte.
L automesure est ralisable par le patient lui-mme son domicile avec diffrents
appareils vendus ou lous en pharmacie qui se fixent laide dun brassard au niveau
du poignet. On conseille au patient 3 mesures conscutives le matin 5 minutes
dintervalle, et 3 mesures le soir pendant 3 jours. LAFSSAPS (Agence Franaise de
Scurit Sanitaire des Produits de Sant) fournit une liste sur son site internet des
appareils homologus. Elle est recommande selon les recommandations de lESH en

cas de non faisabilit ou non fiabilit de la MAPA et pour amliorer ladhsion du

patient au traitement.
Les seuils de PAS et PAD dfinissant une HTA par lautomesure tensionnelle et la
MAPA sont plus bas que ceux fixs pour la mesure au cabinet mdical. Selon les
recommandations de lHAS (Haute Autorit de Sant) 2005, lquivalent pour un seuil de
140/90 mm Hg au cabinet mdical est (moyenne des mesures):
- automesure: = 135/85 mm Hg;

- MAPA veil: = 135/85 mm Hg;
- MAPA sommeil: = 120/70 mm Hg;
- MAPA 24 heures: = 130/80 mm Hg.
La pression artrielle sanglante est une mthode invasive de mesure tensionnelle par la
mise ne place dun capteur dans les artres radiale ou fmorale.
c. Interprtation des rsultats
On parle dHTA lorsque chez le sujet non diabtique, la pression artrielle systolique
est suprieure 140 mm Hg et/ou la pression diastolique suprieure 90 mm Hg.
La Socit Europenne dHypertension a dfini diffrents niveaux tensionnels ;
Tableau 2: Valeurs de pression artrielle
Recommandations ESH/ESC 2007
De mme des valeurs de seuils de pression artrielle ont t dfinis pour lHTA en
fonction de la technique employe : ils sont plus bas pour la MAPA et lautomesure qui
ne sont pas affectes par leffet blouse blanche.
On parle dhypotension lorsque la pression artrielle systolique est infrieure 100 mm

Hg.
d. Erreurs
Chez les personnes ges, les artres calcifies sont lorigine de chiffres tensionnels
faussement levs. La manuvre dOsler permet de juger si une artre est calcifie et

donc rigide ou pas : il sagit de prendre le pouls radial du patient et de gonfler le

brassard au-del de la pression artrielle systolique mesure. Si le pouls radial est
peru, on peut craindre une rigidit des artres et donc une fausse HTA.
Leffet blouse blanche est un faux positif li linteraction mdecin-patient et qui

augmente les chiffres tensionnels de 10% environ, plus frquent chez les sujets gs et
motifs.
II.1.1.2. Index de pression systolique
La recherche dune artriopathie des membres infrieurs doit saider de la mesure de

lindex de pression systolique. Un brassard pneumatique est gonfl au niveau de la
cheville et du bras, puis dgonfl progressivement en association avec une sonde
doppler place au niveau des artres pdieuse puis tibiale postrieure et humrale.
Lorsque le bruit du flux sanguin rapparat au dgonflage, on obtient la valeur de la
pression artrielle systolique. LIPS correspond au rapport de la pression artrielle
systolique de la cheville avec la pression artrielle systolique humrale homolatrale. Il
est anormal si infrieur 0,9.
Figure 12 : Mesure de l'IPS
LIPS permet de quantifier la svrit de lartriopathie selon le tableau ci-dessous :
Tableau 3: Valeurs IPS
II.1.2. Examen physique
II.1.2.1. Prise du pouls
A chaque systole au moins 60 cm3 de sang sont jects du ventricule gauche dans
laorte. Ce volume sanguin ject se propage le long du trajet artriel (onde de pouls) et
est responsable du pouls artriel. La prise de pouls seffectue par la palpation de

lartre radiale laide de lindex et du majeur dans la gouttire radiale, sur la face
antro-externe de lavant bras.
Figure 13: Pouls radial
Il permet dapprcier la frquence cardiaque, la rgularit du pouls et son amplitude

(reprsentatif du volume sanguin ject, ample et bondissant dans linsuffisance
aortique, filant et mou dans lhypotension).
Lexamen artriel pour tre complet doit comporter la palpation et lauscultation des
toutes les artres accessibles lexamen clinique.La palpation doit tre ralise de
manire symtrique, avec les doigts mdiaux, puis rapporte un schma.
Figure 14 : Schma annot des pouls
La pression doit tre matrise afin de ne pas sentir son propre pouls ou comprimer
lartre.
II.1.2.2. Palpation des artres
Le pouls carotidien est peru devant le muscle sternoclidomastodien sous langle

mandibulaire.
Figure 15: Pouls carotidien

Le pouls axillaire est palpable dans le creux axillaire.

Le pouls humral est palpable dans la gouttire bicipitale.
Le pouls fmoral est palpable au niveau au pli de laine.
Figure 16 : Pouls fmoral
Le pouls poplit est palpable la partie externe du creux poplit, la jambe flchie sur la
cuisse en empoignant le genou de ses deux mains, les doigts en crochet.
Figure17: Pouls poplit
Le pouls tibial postrieur est palpable en arrire de la mallole interne.
Figure 18: Pouls tibial postrieur
Le pouls pdieux est palpable la face dorsale du pied en regard du 2me espace inter
mtatarsien sachant que de nombreuses variations anatomiques existent et que chez 5
10 % de la population il est absent et ce sans caractre pathologique.
Figure 19: Pouls pdieux

Chez les sujets minces, ou porteurs dun anvrisme de laorte abdominale, on peut
percevoir laorte abdominale en palpant la rgion para-ombilicale gauche.
Figure 20: Palpation de l'aorte abdominale
Cet examen doit tre ralis de manire symtrique et synchrone afin de constater par
comparaison :
- une diminution de pouls tmoin dune stnose artrielle en amont
- une abolition dun pouls tmoin dune occlusion artrielle en amont.
II.1.2.3. Auscultation artrielle
Elle est possible au niveau des artres carotides, sous-clavires, axillaires, fmorales et
de laorte abdominale. La prsence dun souffle rsulte le plus souvent dune stnose
artrielle (souffle systolique) ou dune fistule artrio-veineuse (souffle systolo-
diastolique).
Figure 21: Auscultation carotidienne
II.1.2.4 Apprciation de la qualit de la circulation
La recherche de signes dischmie est le complment indispensable de lexamen artriel.

Les signes rechercher sont :
- La pleur dun membre avec des veines peu saillantes tmoin dun dficit
circulatoire. Ce signe peut tre sensibilis en par la manuvre dlvation des jambes
permettant de noter une dcoloration uni ou bilatrale de la plante des pieds.
- La froideur dun membre recherche laide de la face dorsale de la main
applique brivement sur les membres de manire bilatrale.
- Laspect dorteils bleus ou blue toe en anglais, li des embolies trs
distales de cristaux de cholestrol partir de plaques dathrome.

Figure 22 : Emboles de cholestrol
- Langiodermite ncrotique, qui correspond locclusion distale dune petite artre

terminale, le plus souvent chez des patients porteurs dHTA ou de diabte. Sa
localisation est sur la face antro-externe de jambe, avec un aspect superficiel, des bord
irrguliers entours dun halo cyanique. Elle est extrmement invalidante.
- Les ulcres artriels (perte de substance intressant le derme profond li une

ischmie svre) sont gnralement trs douloureux, surtout lors de la surlvation du
membre. Lulcre est creusant avec des bords abrupts, irrguliers mais bien limits, le
fond est ple et gristre, saignant peu et le bourgeonnement tissulaire faible ou absent.
Leur sige est habituellement distal, mallolaire ou talonnier, la face antrieure de la
jambe ou sur une zone d'appui prolong.
Figure 23 : Ulcre artriel
On sattachera aussi rechercher des signes cliniques souvent associs la pathologie

artrielle :
- Une fragilit du tissu sous-cutan et des phanres : la peau fripe et atrophique

en regard du contact osseux, une dpilation, une hyperkratose des zones dappui avec
un risque de mal perforant plantaire chez le patient diabtique et des ongles pais,
rugueux et cassants.
- Une amyotrophie frquente, favorise par l'alitement prolong.
- Une hypoesthsie et hyporflexie observes chez les patients porteurs d'une
neuropathie ischmique ou diabtique rendant les tissus plus sensibles aux agressions
traumatiques et infectieuses.
- L'dme secondaire la verticalisation prolonge pour tenter de lutter contre les
douleurs de dcubitus

II.2 EXAMEN DES VEINES
II.2.1 Rseau veineux des membres infrieurs
Le rseau veineux des membres infrieurs se subdivise en un rseau superficiel et un

rseau profond. Le sang veineux part des rseaux capillaires jusqu la racine des
membres pour se jeter dans les veines iliaques puis dans la veine cave infrieure.
II.2.1.1 Rseau veineux profond
Dans le rseau profond, il existe deux veines par tronc artriel. Les veines plantaires
latrales et mdiales se jettent dans les veines profondes tibiales postrieures. Les veines
dorsales du pied se jettent dans les veines profondes tibiales antrieures. Les veines
tibiales vont confluer constituant la veine poplite qui devient la veine fmorale en
passant sous larcade du grand adducteur. Au niveau du triangle de Scarpa elle reoit la
veine fmorale profonde, satellite de lartre fmorale profonde constituant la veine
fmorale commune qui se jette dans la veine iliaque externe. La veine iliaque externe
aprs sa confluence avec la veine iliaque interne constitue la veine iliaque commune qui
se jette dans la veine cave infrieure.
II.2.1.2. Rseau veineux superficiel
Le rseau veineux superficiel est constitu des veines petite et grande saphnes. La
veine grande saphne nat dune veine dorsale latrale du pied chemine en avant de la
mallole mdiale, jusqu la face postro-mdiale du genou puis remonte obliquement
la face antrieure de la cuisse jusquau trigone fmoral o elle forme une crosse avant
de se jeter dans la veine fmorale commune.
La veine petite saphne nat de la veine marginale latrale, passe en arrire de la

mallole latrale jusqu la partie infrieure de la fosse poplite o elle se jette aprs une
crosse dans la veine poplite.
II.2.2. Examen physique
Il comprend lapprciation de ltat veineux par linspection et la recherche de signes

dinsuffisance veineuse chronique et de thrombose chez un patient debout, de face et de
dos.
A linspection, on recherche des dilatations variqueuses (varices) en prcisant leur

ventuel caractre systmatis ltage grande ou petite saphne. On palpe les crosses
des veines grande et petite saphnes la recherche dune ventuelle dilatation ce
niveau ainsi qu'un ventuel thrill la toux (tmoin d'une insuffisance valvulaire ostiale

importante).On palpe soigneusement le membre en recherchant l'existence de

dhiscences aponvrotiques, traduisant la prsence de veines perforantes incontinentes.
Figure 24 : Dilatations variqueuses
Les complications rechercher au niveau du tiers infrieur de jambe et du pied sont :
- l 'oedme de stase . Il est mou, prenant le godet, prdominant le soir et

disparaissant le matin
- l es phlbectasies (dilatations veinulaires permanentes) prdominant sur les bords
interne et externe du pied, traduisant la stase chronique.
Figure 25 : Phlbectasies
L'extravasation d'lments figurs du sang dans le tissu interstitiel va tre l'origine de

plusieurs aspects:
- La dermite ocre, secondaire au passage dans le derme de pigments ferriques des
hmaties.
Figure 26 : Dermite ocre

- Lhypodermite de stase, secondaire l'extravasation de polynuclaires dans le

derme, suivie de leur activation. Il s'agit de placards dermo-hypodermiques infiltrs
prenant initialement un aspect inflammatoire avec rougeur cutane et douleur.
Progressivement, ces lsions inflammatoires feront place des lsions sclreuses,
engainant la jambe dans un vritable gutre rigide ("hypodermite sclreuse").
Figure 27 : Hypodermite de stase
- Au cours de l'volution de certaines insuffisances veineuses anciennes apparaissent

des zones blanches ivoirines, d'aspect cicatriciel, arrondies, qualifies d'atrophie
blanche de Millian. Ces lsions sont la consquence de microthromboses et dune
fibrose cicatricielle.
Figure 28 : Atrophie blanche
- Par ailleurs, des lsions cutanes superficielles type d'eczma pourront

compliquer l'volution de la stase chronique.
D'autres complications sont redouter :
- La thrombophlbite superficielle, complication relativement frquente d'un cordon

variqueux; on l'voquera devant l'apparition d'un placard inflammatoire, souvent trs
algique, sigeant sur un trajet variqueux indur.
Figure 29 : Thrombophlbite superficielle

- La thrombose veineuse profonde des membres infrieurs : elle se manifeste par

une douleur localise du membre infrieur associ un dme avec augmentation de
plus de 3 cm du diamtre du membre, diminution du ballant du mollet et le signe de
Homans (douleur du mollet la dorsiflexion du pied, non spcifique). Souvent, ces
signes non spcifiques ne sont pas ou sont partiellement retrouvs. La prsence
dinsuffisance veineuse et le contexte doivent y faire penser.
- L'ulcre de jambe d'origine veineuse , expression trophique ultime de la stase. Ses

caractristiques sont un caractre volontiers indolore, non creusant, fond humide, et
son sige pri-mallolaire.
Figure 30 : Ulcre veineux
III EXAMEN CARDIAQUE

Il comporte en plus de lexamen vasculaire et somatique gnral, lexamen du thorax,
de la base du cou et de la rgion prcordiale.
III.1 CAGE THORACIQUE
Le patient est debout et la morphologie de la cage thoracique est apprcie de face, de

profil et de dos. Le thorax est symtrique en forme de pyramide inverse. Les espaces
intercostaux sont parfois visibles, tout dpend de la masse musculaire et graisseuse du
patient. Il peut exister des dformations thoraciques (thorax en tonneau des insuffisants
respiratoires, en entonnoir pectus excavatus , cyphoscoliose). Lapprciation de la
dynamique respiratoire se fait par simple inspection ou en plaant la paume de la main
sur la face antrieure du thorax : on apprcie la rgularit, la frquence du rythme
respiratoire et sa pnibilit.

III.2 EXAMEN DE LA BASE DU COU
Il apprcie ltat des veines jugulaires qui sont en rapport direct avec loreillette droite
par lintermdiaire de la veine cave suprieure. On recherche 3 signes :
- Ltat de turgescence jugulaire : en position demi-assise, il nexiste normalement
pas de turgescence jugulaire. Quand elle est prsente, elle tmoigne dune lvation
pathologique de la pression veineuse auriculaire droite.
Figure 31: Turgescence jugulaire
- Le pouls jugulaire qui sobserve en arrire du muscle sternoclidomastodien et

comporte 3 pulsations.
- Le reflux hpato-jugulaire : en position semi-assise, la pression dlicate de
lhypochondre droit provoque un reflux sanguin dans la veine cave infrieure, le
ventricule droit, loreillette droite et la veine cave suprieure avec une turgescence de la
veine jugulaire externe droite persistant en inspiration. Elle traduit une augmentation
de pression ventriculaire droite retrouve dans linsuffisance cardiaque droite.
Figure 32: Recherche d'un reflux hpatojugulaire
III.3 EXAMEN DE LA RGION PRCORDIALE
III.3.1 Inspection
Ralise dans les mmes conditions que celles de lexamen de la cage thoracique. Elle
recherche :
- des pulsations visibles gauche de la ligne mdio-claviculaire ou du bord gauche
du sternum tmoins dune dilatation respectivement des ventricules gauche ou droit.
- des dformations : soulvement de la rgion sous mammaire gauche pouvant

tmoigner dun anvrysme parital du ventricule gauche ; bombement de lextrmit

suprieure du sternum en faveur dun anvrysme de laorte ascendante.
III.3.2. Palpation
La palpation seffectue soit avec la main droite pose plat sur le thorax du malade, soit
avec la pulpe des 3 doigts mdians qui permet une palpation plus localise. On palpe
successivement :
- lextrmit interne du 2me espace intercostal droit, zone de projection de lorifice
aortique
- lextrmit interne du 2me espace intercostal gauche, zone de projection de
lorifice pulmonaire
- la rgion sous-xiphodienne
- le 5me espace intercostal gauche sur la ligne mamelonnaire, sige du choc apexien
ou choc de pointe, traduction de la contraction du ventricule gauche.
La palpation reconnat les signes pathologiques suivants :

- frmissement palpatoire (ou thrill) peru par la paume de la main au niveau des
diffrents foyers dcrits prcdemment, tmoin du caractre organique dun souffle.
Figure 33: Recherche d'un frmissement palpatoire
- signe de Harzer : perception des battements cardiaques au niveau de la rgion

sous xiphodienne, tmoin dune hypertrophie du ventricule droit.
Figure 34: Recherche de signe de Harzer
- dviation du choc de pointe en dehors de la ligne mamelonnaire ou dans le 6me

espace intercostal gauche.

III.3.3. Auscultation
Technique dauscultation
Conditions dexamen
Lauscultation obit certaines rgles :
- le patient est torse nu, dans une pice calme
- lauscultation est ralise grce un stthoscope biauriculaire comportant un
pavillon avec une membrane et un cne. La membrane est utilise pour couter les sons
aigus (de haute frquence) tels le B2, les claquements et les souffles. Le cne est utilis
pour les sons de basse frquence tels le B3, le B4, les galops et le roulement diastolique.
En exerant une pression ferme, on privilgie la membrane alors que le cne est
privilgi lorsque la pression est minimale.
- On se place la droite du patient pour diminuer les coudures du stthoscope
- Le patient est examin en dcubitus dorsal, puis latral gauche puis debout ou
assis pench en avant et dans certaines circonstances (recherche dun souffle
fonctionnel en cas de cardiomyopathie hypertrophique) aprs un effort.
Figure 35: Dcubitus latral gauche
Figure 36: Pench en avant
- On peut tre amen demander au patient de retenir quelques instants sa

respiration afin de mieux percevoir certains sons parfois difficilement audibles
- Lauscultation est systmatique, foyer par foyer, en faisant varier la pression du
pavillon
III.3.3.1. Foyers d'auscultation
Les diffrents foyers sont :

- lextrmit interne du 2me espace intercostal droit, zone de projection de lorifice
aortique


lorifice pulmonaire
lorifice tricuspide
- le 5me espace intercostal gauche sur la ligne mamelonnaire, zone de projection de
lorifice mitral.
En fait, les foyers dauscultation clinique ne correspondent pas de faon stricte la

projection anatomique des orifices valvulaires : ceci est li la propagation des
vibrations depuis leur lieu de formation (orifices), le long des gros vaisseaux puis vers
les ventricules. En outre, les souffles organiques au-del de leur lieu dorigine. De ce
fait, lauscultation doit tre largie des zones dauscultation sur les faces antrieure
et postrieure du thorax et ne doivent pas se limiter aux foyers classiques.
Figure 37: Foyer auscultatoire aortique
Figure 38 : Foyer auscultatoire pulmonaire
Figure 39: Foyer auscultatoire tricuspide
Figure 40: Foyer auscultatoire mitral

III.3.3.2. Auscultation normale
Lauscultation normale ne sapprend pas dans les livres, elle ncessite de shabituer aux
bruits normaux du cur ce qui ne peut tre acquis quen auscultant un maximum
de patients, ou tout simplement en auscultant vos collgues externes.
Les variations de pressions entre les diffrentes cavits cardiaques dterminent

louverture et la fermeture des valves cardiaques. Ce sont les fermetures qui
dterminent les bruits normaux du cur.
- Le premier bruit dit B1 correspond la fermeture des valves mitrale et tricuspide.

Il marque le dbut de la systole ventriculaire. Voici ses caractristiques :
Tableau 4: Premier bruit B1
- Le deuxime bruit dit B2 correspond la fermeture des valves aortiques et

pulmonaire. Il marque le dbut de la diastole ventriculaire. Voici ses caractristiques :
Tableau 5 : Deuxime bruit B2
Tableau 6: Courbes de pression
B1 et B2 dfinissent un schma dans lequel les autres bruits du cur et les souffles
peuvent tre classs chronologiquement. Ainsi lintervalle entre B1 et B2 appel petit
silence dlimite la systole ventriculaire et lintervalle B2-B1 appel grand silence
dlimite la diastole ventriculaire. On dtermine pour chaque anomalie auscultatoire la
phase du cycle cardiaque pendant laquelle il survient : systolique, diastolique ou

systolodiastolique en saidant de B1 et B2 ou en prenant le pouls . Pour plus de

prcisions, on dtermine si il survient au dbut (proto-), au milieu (mso-), la fin
(tl-)ou pendant la totalit (holo-) de la systole ou la diastole.
Ces prfixes peuvent aussi sassocier entre eux (exemple : proto-mso-systolique).
- Le troisime bruit dit B3 : est un bruit prsent de manire physiologique chez 1/3
des sujets sains de moins de 16 ans et exceptionnellement aprs 30 ans. Sourd et intense,
il correspond la phase de remplissage rapide initiale du ventricule gauche.
Figure 41 : Bruits du coeur normaux et pathologiques
III.3.3.3. Variations des bruits du coeur
a. Modifications dintensit des bruits du coeur
- Assourdissement des 2 bruits : quand un cran gne la transmission des

vibrations acoustiques jusqu la paroi thoracique : interposition dair (emphysme), de
graisse (obsit) ou de liquide (panchement pricardique).
- Accentuation des 2 bruits : sobserve dans un contexte dhyperdbit tels la fivre,
lhyperthyrodie ou lrthisme cardiovasculaire du sujet jeune.
- Eclat de B1 : sobserve en cas de rtrcissement mitral ou de manire variable dans
le temps au cours du bloc auriculo-ventriculaire (dissociation entre les oreillettes et les
ventricules) lorsquune systole auriculaire concide fortuitement avec une systole
ventriculaire renforant B1.
- Eclat de B2 : en cas dhypertension artrielle systmique au foyer aortique et en cas
dhypertension artrielle pulmonaire au foyer pulmonaire.
- Assourdissement de B1 : sobserve dans le rtrcissement mitral
- Assourdissement de B2 : sobserve dans le rtrcissement aortique serr (voire
abolition du B2 quand le rtrcissement est trs serr) et le rtrcissement pulmonaire.

b. Ddoublement des bruits
Le ddoublement de B1 et B2 est audible lorsquil existe un laps de temps de 0,04

secondes entre les composantes droite et gauche des 2 bruits. Il existe un ddoublement
physiologique du B2 linspiration chez le sujet sain : linspiration a des effets opposs
sur les curs droit et gauche. Elle augmente le retour veineux et le remplissage des
cavits droites, allongeant le temps djection du ventricule droit et retardant la
fermeture des valves pulmonaires conduisant au retard du B2 pulmonaire ; elle
diminue le retour veineux et le remplissage des cavits gauches ce qui diminue le temps
djection du ventricule gauche et avance le B2 aortique. Ce ddoublement disparat
lexpiration.
En dehors du ddoublement physiologique, le ddoublement sobserve dans toutes les

circonstances o il y a un asynchronisme entre les cavits droites et gauches : bloc de
branche, surcharge volumtrique). Le ddoublement large et fixe (non modifi par
linspiration) de B2 est pathognomonique de la communication inter-auriculaire.
c. Bruits pathologiques surajouts
On distingue les bruits systoliques et les bruits diastoliques.

o Bruits systoliques :
- Le click jectionnel : claquement proto-systolique, de timbre sec, soit dorigine
valvulaire (dans le rtrcissement aortique ou pulmonaire) soit dorigine paritale d
une distension soudaine des parois artrielles ou pulmonaire sous leffet de limpact sur
ces parois du jet systolique venant du ventricule.
- Le pistol shot : bruit mso-systolique clatant secondaire la mise en tension

soudaine de la paroi aortique sous leffet de limpact du jet systolique dans les
insuffisances aortiques volumineuses.
- Le click mitral : claquement mso-tl-systolique bien audible au foyer mitral

sobservant au cours du prolapsus valvulaire mitral o il peut tre associ un souffle
dinsuffisance mitrale. Il est plus prcoce en orthostatisme et retard en position
accroupie.
Figure 42 : Bruits systoliques

o Bruits diastoliques :
- Le claquement douverture mitral : habituellement silencieuse, louverture de la
valve mitrale devient audible en proto-diastole en raison dun changement de la texture
de lappareil valvulaire (calcifications) qui bombe en dme dans la cavit ventriculaire
gauche qui exerce un appel de sang.
- Le B3 : comme vu dans le paragraphe prcdent, il peut-tre physiologique et ne se
distingue de B3 pathologique quen fonction du contexte dans lequel il survient.
Lorsquil est pathologique, il est li une augmentation de la pression auriculaire
gauche ou une dysfonction ventriculaire gauche. Il est recherch au foyer mitral, de
prfrence en dcubitus latral gauche.
- Le quatrime bruit ou B4 : il est sourd et tl-diastolique. Il correspond la phase
de remplissage active du ventricule gauche rsultant de la contraction auriculaire
gauche. Il est toujours pathologique et traduit une perte de la compliance ventriculaire
gauche.
- Le galop : il est d lassociation aux deux bruits du cur dun B3 ou B4
conduisant lauscultation un rythme trois temps voquant le bruit dun cheval au
galop. Il constitue un des signes dinsuffisance cardiaque.
Figure 43 : Bruits diastoliques
III.3.3.4. Les souffles
Ce sont des sons perus lauscultation de la rgion prcordiale, dus des vibrations
acoustiques dont le mcanisme physiopathologique sexplique par les lois de
lcoulement des fluides dans des conduits tubulaires.
On distingue des souffles anorganiques lis des modifications de lcoulement du

sang sans quil y ait de lsions anatomiques sous jacentes (anmie, hyperthyrodie,
fivre) et des souffles organiques lis des lsions anatomiques touchant les appareils
valvulaires.
Le diagnostic tiologique dun souffle cardiaque repose sur une analyse smiologique
aussi complte que possible. Il faut donc tudier systmatiquement :
- Sa chronologie dans la systole ou la diastole :

o Proto-(systolique ou diastolique) : en dbut de (systole ou diastole)

o Mso-(systolique ou diastolique) : en milieu de (systole ou diastole)

o Tl-(systolique ou diastolique) : en fin de (systole ou diastole)
o Holo-(systolique ou diastolique) : pendant toute la (systole ou diastole)
- Son foyer dintensit maximale (aortique, apexien, tricuspide...)
- Son intensit ce foyer cote entre 1 et 6 :

o 1: trs faible, la limite de laudibilit
o 2: discret mais entendu ds que stthoscope est appliqu sur la poitrine
o 3: modrment fort
o 4: fort associ un frmissement palpatoire dit thrill
o 5: trs fort ; il peut tre entendu lorsque le stthoscope nest pas appliqu
compltement sur le thorax
o 6: audible alors que le stthoscope est appliqu 1 ou 2 cm du thorax (historique...)
- Ses irradiations partir de son foyer maximal
- Son timbre : doux, en jet de vapeur, rpeux, piaulant
- Sa forme :
o Rectangulaire : dintensit croissante
o Crescendo : volue en se renforant
o Decrescendo : volue en sattnuant
o Losangique : maximum msosystolique
Tableau 7: Caractristiques d'un souffle
a. Les souffles anorganiques aussi appels systoliques jectionnels de dbit
Ils varient avec la respiration, la position du sujet et la frquence cardiaque. Ils sont de
faible intensit, sans irradiation, dune dure limite en systole ou diastole. Ils naissent
au niveau dun orifice anatomiquement normal et sont lis soit une augmentation du
dbit sanguin (effort physique, grossesse, fistule artrioveineuse) ou une modification de
la viscosit sanguine (anmie). Ils peuvent aussi exister en cas de dilatation de la racine
aortique (athrosclrose, hypertension artrielle). On les retrouve frquemment chez le
sujet jeune, mince et dautant plus dans un contexte motionnel, aprs un effort ou un
exercice dhyperventilation.

b. Les souffles organiques : systoliques, diastoliques ou continus
Ils sont perus un foyer orificiel, ne sont pas modifis par la respiration et sont parfois
accompagns dun frmissement. Ils sont dus des anomalies anatomiques des orifices
valvulaires (rtrcissement ou incontinence) ou la persistance anormale de caractres
anatomiques embryonnaires (communication inter-ventriculaire (CIV), communication
inter-auriculaire (CIA), persistance du canal artriel).
Les souffles systoliques djection sont dus un obstacle lcoulement du sang

comme dans le rtrcissement aortique ou le rtrcissement pulmonaire. Mme si
lintensit du souffle varie avec la svrit de la valvulopathie, la relation nest pas
suffisante pour quantifier une valvulopathie sur lintensit du souffle. Ce souffle peut
aussi tre entendu en cas de cardiomyopathie hypertrophique, lorsque lpaisseur du
septum interventriculaire gne ljection du sang du ventricule gauche dans laorte en
systole.
Les souffles systoliques de rgurgitation sont dus un reflux sanguin anormal

rtrograde dune zone de haute pression vers une zone de basse pression travers un
orifice valvulaire incontinent. Ce flux rtrograde rsulte dune incontinence de
lappareil valvulaire (par dfaut de coaptation ou par perforation valvulaire) et/ou
dune dilatation de lorifice valvulaire. Ils sont entendus en cas dinsuffisance mitrale
(rgurgitation en systole du sang du ventricule gauche vers loreillette gauche) ou
dinsuffisance tricuspide (rgurgitation en systole du sang du ventricule droit vers
loreillette droite). La caractristique du souffle dinsuffisance tricuspide est que lors
dune inspiration profonde son intensit augmente du fait dun augmentation du dbit
dans les cavits droites par augmentation du retour veineux (signe de Carvalho).
Les souffles diastoliques

Ils sont toujours organiques et peuvent toucher :
- les valves auriculo-ventriculaires : cest le cas du rtrcissement mitral et tricuspide.

Du fait de leur tonalit basse et de leur timbre grave, on parle de roulement.
- les valves ventriculo-artrielles : cest le cas de linsuffisance aortique et
pulmonaire. Ils dbutent ds la fermeture de la valve correspondante et leur intensit
va decrescendo en diastole. Ils sont de timbre doux, de faible intensit donc difficiles
entendre. Le souffle dinsuffisance aortique peut tre mieux peru chez un sujet assis
pench en avant.
On peut galement les entendre en cas de persistance du canal artriel, de

communication inter-ventriculaire ou de communication inter-auriculaire.

Les souffles continus
Ils sont systolo-diastoliques lis une communication anormale entre deux cavits
normalement non communicantes de pressions diffrentes :
- en cas de persistance du canal artriel (souffle sous-clavier gauche)

- en cas de fistule aorto-pulmonaire (souffle la base)
- en cas de fistule aoto-ventriculaire droite (souffle parastenal gauche).
Voici un schma rcapitulatif qui vous sera surtout utile pour les cours de pathologie
cardiaque sur les diffrents souffles, leurs caractristiques et leur origine :
Tableau 8: Carctristiques des souffles des principales valulopathies, CIV et CIA

Tableau 9 : Arbre dcisionnel
III.3.3.5. Les bruits pricardiques
Le pricarde est lenveloppe qui entoure le cur. Un inflammation du pricarde

(souvent dans un contexte viral) donne des douleurs thoraciques et peut se manifester
lauscultation cardiaque par la prsence dun bruit msocardiaque appel frottement
pricardique . Ce bruit a comme caractristiques dtre fugace dans le temps, sans
irradiation, msosystolique ou systolodiastolique, dintensit variable, de timbre rpeux
compar au bruit des pas dans la neige ou au frottement de cuir neuf. Il est rythm par
les bruits du cur et persiste en apne.
III.3.3.6. Les valves prothtiques
Parmi les valves cardiaques implantes, on distingue les bioprothses issues des tissus
cardiaques du veau ou du porc et des valves mcaniques. Les bioprothses sont
inaudibles lauscultation sauf en cas de dgnrescence avec survenue de
rtrcissements ou de fuites. Les valves mcaniques sont audibles loreille sans le
stthoscope. La disparition dun click douverture ou lapparition dun souffle doit faire
rechercher un dysfonctionnement de ces valves.
III.3.3.7. Le stimulateur cardiaque
En prsence dun stimulateur cardiaque, il ne devrait pas y avoir de modification de

lauscultation cardiaque. La prsence dun bruit imputable au stimulateur cardiaque
doit faire rechercher un dysfonctionnement du stimulateur cardiaque soit par

perforation par llectrode, soit par malposition des sondes pouvant tre associes une
contraction anormale du diaphragme lors de chaque stimulation (le patient donne
limpression davoir le hoquet en permanence).
A lissue de lexamen de lappareil cardiovasculaire et lorsque celui-ci a mis en vidence

une maladie cardiovasculaire, il est ncessaire de rechercher des signes dinsuffisance
cardiaque tmoignant dune dcompensation de la cardiopathie sous jacente.
IV AUSCULTATION PULMONAIRE
IV.1 CONDITIONS
Elle doit rpondre deux rgles :
- Elle doit tre bilatrale et comparative au niveau des deux hmithorax (faces
antrieure et postrieure) de haut en bas y compris dans les creux sus-claviculaires et
les aisselles
- Le patient doit respirer profondment par la bouche.
IV.2 ZONES DE PROJECTION
Les zones de projection stthacoustiques des diffrents lobes sont :
- Les zones dorso-basales pour les lobes infrieurs

- Les zones sous mammelonnaires pour le lobe moyen et la lingula
- Les creux sus et sous claviculaires pour les lobes suprieurs.
Figure 44 : Auscultation pulmonaire : les diffrentes tapes

Figure 44 bis : Auscultation pulmonaire : les diffrentes tapes
IV.3 AUSCULTATION NORMALE
Chez le sujet sain, lauscultation pulmonaire permet dentendre les bruits respiratoires
normaux appels murmure vsiculaire . Il rsulte du mouvement de lair dans larbre
trachobronchique et les alvoles. Il est doux, hum en inspiration ; il est plus intense
mais plus court en expiration. Il peut exister des variations dintensit du murmure
vsiculaire en fonction de lpaisseur de la paroi thoracique (ex : murmure vsiculaire
diminu chez le sujet obse).
IV.4 AUSCULTATION ANORMALE
A ltat pathologique, plusieurs anomalies peuvent tre retrouves lauscultation :
- Une inversion du rythme respiratoire avec allongement du temps expiratoire

(emphysme et asthme)
- Des modifications du murmure vsiculaire :
- Diminution du murmure vsiculaire : retrouve de manire bilatrale dans
lemphysme pulmonaire traduisant une hypoventilation alvolaire
- Abolition du murmure vsiculaire : par interposition dair (pneumothorax), de
liquide (panchement pleural), par condensation pulmonaire (comme dans les
pneumopathies o le murmure vsiculaire est souvent masqu par des bruits
surajouts)
- Des bruits surajouts

- Les rles : bruits surajouts intermittents en rapport avec la mobilisation de
scrtions bronchiques anormalement prsentes dans larbre tracho-bronchique. On
distingue les rles bronchiques et les rles parenchymateux.

- Les rles bronchiques sont ds la vibration de lair dans des bronches

enflammes ou rtrcies et dont le timbre dpend du calibre des bronches do ils
naissent (ronflants dits ronchi de timbre grave dans les gros troncs bronchiques,
sibilants de timbre aigu dans les bronches de plus petit calibre) Ce sont des rles secs
entendus aux deux temps respiratoires mais plus nets lexpiration.
- Les rles parenchymateux . Ils ont de deux types les rles crpitants et les rles
sous-crpitants.
- Les rles crpitants ressemblent au bruit des pas dans la
neige ou au froissement dune mche de cheveux prs de loreille. Ils sont fins, secs,
audibles la fin de linspiration. Ils traduisent la prsence dun exsudat ou transsudat
dans les alvoles. Ils peuvent tre localiss en foyer (pneumopathie) ou gnraliss aux
deux poumons comme lors de linondation alvolaire par un transsudat prsente dans
linsuffisance cardiaque gauche.
- Les rles sous-crpitants sont plus humides, aux deux temps,
modifis par la toux et traduisent la prsence de scrtions fluides dans les bronches et
les alvoles comme dans les suppurations pulmonaires.
- Les frottements pleuraux : lis au frottement des deux feuillets de la plvre

lorsquils sont inflammatoires audibles sous la forme dun bruit superficiel (allant du
crissement du cuir neuf au frottement de la soie) aux deux temps respiratoires et non
modifi par la toux et disparaissant en apne.
- Les souffles dont les principaux sont le souffle tubaire et le souffle pleurtique. Ils
correspondent la transmission anormale du souffle glottique dans les zones du thorax
o il est gnralement absent. Les souffle tubaire est audible aux deux temps
respiratoires, intense, de tonalit leve, rude, li un syndrome de condensation
pulmonaire comme dans les pneumopathies. Le souffle pleurtique est expiratoire,
doux, de tonalit leve, li un panchement pleural.

V SMIOLOGIE DE LINSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE
V.1 SIGNES FONCTIONNELS
Les signes fonctionnels sont des signes respiratoires tels :

- une dyspne deffort, de repos ou de dcubitus (orthopne)
- une toux, un grsillement laryng
- expectoration mousseuse ou hmoptoque
V.2 SIGNES PHYSIQUES
Lexamen clinique retrouve :

- une tachycardie
- une hypotension artrielle avec pression artrielle pince
- crpitants : lauscultation pulmonaire, rles fins prdominants aux bases prsents
linspiration surtout
- panchement pleural se manifestant par une diminution du murmure vsiculaire
lauscultation et une matit la percussion
VI SMIOLOGIE DE LINSUFFISANCE VENTRICULAIRE DROITE
VI.1 SIGNES FONCTIONNELS
Les signes fonctionnels sont :

- une hpatalgie deffort : douleur spontane de lhypochondre droit aux efforts ou
provoque par la palpation de lhypochondre droit
- une prise de poids
- des dmes des membres infrieurs.
VI.2 SIGNES PHYSIQUES
Lexamen clinique retrouve :

- le signe de Harzer : perception anormale des battements cardiaques au niveau de la
rgion sous xiphodienne lie une hypertrophie-dilatation ventriculaire droite
- une tachycardie
- un bruit de galop au foyer tricuspide
- des signes de stase :
- distension des veines jugulaires externes
Figure 46 : Turgescence jugulaire

- reflux hpato-jugulaire
- hpatomgalie
- expansion systolique du foie : reflux de sang lors de la systole du ventricule
droit dans loreillette droite, la veine cave infrieure, les veines sus-hpatiques et le foie
- dmes des membres infrieurs blancs mous, dclives et prenant le godet.
Figure 47: Oedmes des membres infrieurs, prise du godet
- ascite (panchement liquidien dans la cavit pritonale )
Figure 48: Ascite
Figure 49 : Ascite

- oligurie (lie la stase veineuse rnale et la diminution du dbit cardiaque).
CONCLUSION
Lexamen clinique est une tape primordiale de la prise en charge du patient. Il

sapprend en grande partie au cours du stage hospitalier mais les bases thoriques
sont fondamentales. Un examen clinique prcis et systmatis vous aidera dans la
bonne prise en charge du patient et ce dautant que linterrogatoire aura t peu
contributif.

VII ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
Barbara Bates. 5 me dition. Editions Arnette. : Guide de l'examen clinique
Collge des Enseignants de Cardiologie : Rfrentiel national
Owen Epstein. Editions Elsevier. : Guide pratique de l'examen clinique

Examens complmentaires en
cardiologie : gnralits

I GNRALITS
Les examens complmentaires viennent comme leur nom lindique en complment de
lexamen clinique afin dinfirmer ou confirmer les hypothses nonces. Ces examens sont
choisis en fonction de lanalyse clinique initiale de manire ce quils soient les plus
adapts pour rpondre aux interrogations.
Comme pour tout examen il est primordial dexpliquer au patient son intrt, son
droulement et les risques encourus ainsi que dobtenir son consentement libre et clair,
notamment pour les examens invasifs.
Pour chaque examen complmentaire il existe des valeurs statistiques permettant den
dduire son intrt et ses limites.
Lexamen complmentaire idal est celui permettant de confirmer ou infirmer un diagnostic

chez tous les patients tests, sans aucune erreur, ni par dfaut (faux ngatif), ni par excs
(faux positif). Malheureusement chaque examen a son lot de faux positifs et ngatifs.
Ainsi on connat diffrentes variables qui sont :

la sensibilit (Se) : pourcentage de tests positifs chez les sujets malades
la spcificit (Sp) : pourcentage de tests ngatifs chez les sujets sains.
Ces deux variables sont indpendantes de la prvalence (frquence de la maladie dans une
population considre). Un bon examen complmentaire a une sensibilit et une spcificit
aux alentours de 90%.
la valeur prdictive positive (VPP) : probabilit dtre porteur de la maladie lorsque
le test est positif
la valeur prdictive ngative (VPN) : probabilit de ne pas tre porteur de la
maladie lorsque le test est ngatif
Pour un test donn, quand la prvalence augmente, la VPP augmente et la VPN

diminue.
Ces valeurs sont calcules comme suit :
Malades Sains
Test + a (VP) b (FP) N1=a+b
Test - c (FN) d (VN) N2=c+d
n1=a+c n2=b+d N=a+b+c+d
VP : Vrai Positifs VN : Vrai Ngatifs FP : Faux Positifs FN : Faux Ngatifs N1 : tests positifs N2 :
test ngatif n1 : sujets malades n2 : sujets sains

Se =a/n1 = VP/ (VP+FN)
Sp = d/n2 = VN/ (FP+VN)
VPP = a/N1 = VP/ (VP+FP)
VPN = d/N2 = VN/ (VN+FN
Enfin le cot de chaque examen complmentaire devra tre pris en compte dans la stratgie
diagnostique.

L'lectrocardiogramme de repos
normal

Table des matires
1 Les principes de base................................................................................................................... 1
2 Enregistrement de l'ECG............................................................................................................ 2
3 Le parallle anatomo-lectrique................................................................................................. 3
4 Interprtation de l'ECG.............................................................................................................. 4
5 ECG normal..................................................................................................................................5
5 . 1 Rythme et frquence............................................................................................................1
5 . 2 Onde P : dpolarisation auriculaire...................................................................................1
5 . 3 Intervalle PR ou PQ : conduction auriculo-ventriculaire................................................1
5 . 4 Complexe QRS.....................................................................................................................1
5 . 4 . 1 Morphologie .............................................................................................................. 1
5 . 4 . 2 Axe dans le plan frontal............................................................................................ 1
5 . 4 . 3 Amplitude du QRS.................................................................................................... 1
5 . 4 . 4 Dure du QRS............................................................................................................ 1
5 . 4 . 5 Dlai d'apparition de la dflexion intrinscode..................................................... 1
5 . 5 Segment ST.......................................................................................................................... 1
5 . 6 Onde T.................................................................................................................................. 1
5 . 7 Intervalle QT........................................................................................................................1
5 . 8 Onde U..................................................................................................................................1
PR-REQUIS
Comment est charge une cellule myocardique au repos ? Rponse : elle est charge
positivement sa surface et ngativement l'intrieur.
A quoi correspond le potentiel transmembranaire de repos ? Rponse : c'est la

diffrence de potentiel enregistre entre l'intrieur (ngatif) et l'extrieur (positif) de
la cellule myocardique. Il est de -90 mV.
Qu'est-ce qu'un potentiel d'action ? Rponse : Le potentiel d'action est une brusque
modification du potentiel de repos rsultant d'changes ioniques
transmembranaires. C'est un phnomne lectrique qui nat suite une stimulation
lectrique de la cellule.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les principes de base de l'lectrocardiogramme (ECG).
Savoir enregistrer un ECG.
Savoir interprter un ECG.
Connatre les aspects d'un ECG normal.

I LES PRINCIPES DE BASE
LECG est lenregistrement en temps rel de lactivit lectrique du cur.
Les cellules cardiaques sont entoures d'une membrane sige de mcanismes actifs de
passage de diffrents ions aboutissant des diffrences de concentration ionique de
part et d'autre de la membrane cellulaire. Ainsi le sodium est 10 fois plus concentr
l'extrieur qu' l'intrieur de la cellule; la concentration intracellulaire de potassium est
30 fois suprieure sa concentration extracellulaire; la concentration extracellulaire de
calcium est trs suprieure sa concentration intracellulaire.
Les diffrences de concentration de ces particules charges lectriquement aboutissent

des diffrences de potentiel entre l'intrieur et l'extrieur de la membrane cellulaire.
Au repos, l'intrieur de la cellule est charg ngativement et sa surface positivement

ralisant une diffrence de potentiel de -90mV : cest le potentiel transmembranaire de
repos.
Lorsque la cellule est excite par un stimulus mcanique, chimique ou lectrique la

surface de la cellule par un jeu de mouvements ioniques (entre de sodium et calcium,
sortie de potassium) se ngative : cest la dpolarisation. Ce changement de polarit
rapide (de lordre de la milliseconde) constitue la phase 0 du potentiel daction
laquelle se succdent :
la phase 1 de repolarisation initiale
la phase 2 de dpolarisation maintenue ou plateau
la phase 3 de repolarisation o la cellule redevient positive sa surface
la phase 4 de polarisation stable (sauf pour les cellules automatiques)
Lensemble de ces phases constituent le potentiel daction permettant la contraction de

la cellule.
Figure 1 : Potentiel d'action

Lors de la dpolarisation de la cellule, il existe une variation du champ lectrique
entourant la cellule. Comme la dpolarisation se propage dun point un autre on
assimile cette variation de champ lectrique un vecteur lectrique instantan
lmentaire.
Figure 2 : Vecteur instantan de dpolarisation
Lorsque ce vecteur se dirige vers llectrode exploratrice, une dflexion positive est
enregistre sur lECG. Lorsque ce vecteur sloigne de llectrode exploratrice, une
dflexion ngative sinscrit.
Figure 3 : Dflexions positive et ngative
Lorsque plusieurs cellules sont dpolarises simultanment, lensemble des vecteurs

lmentaires donne un vecteur rsultant qui dterminera laxe lectrique de londe P,
du QRS et de londe T.
Afin denregistrer lactivit lectrique du cur de manire globale un certain nombre

dlectrodes sont ncessaires. On distingue ainsi les lectrodes unipolaires et les
bipolaires.
Les lectrodes bipolaires enregistrent les variations de potentiel entre deux lectrodes
places la surface du corps. Elles tudient lactivit lectrique du cur selon un plan
frontal et sont au nombre de 3 :
DI : entre le bras droit et le bras gauche
DII : entre le bras droit et la jambe gauche
DIII : entre le bras gauche et la jambe gauche
La ligne thorique reliant 2 lectrodes est appele ligne de drivation. Ainsi les trois
lignes de drivation constituent les cts dun triangle quilatral dont le centre est
occup par le cur constituant le triangle dEinthoven.
Figure 4: Triangle d'Einthoven
Les lectrodes unipolaires enregistrent les variations de potentiel entre une lectrode
positive place la surface du cur et relie une borne centrale de potentiel. On
distingue les drivations des membres et les prcordiales.
les drivations priphriques enregistrent lactivit selon un plan frontal Pour

obtenir un trac damplitude similaire aux autres drivations, il faut les amplifier
do leur dnomination. Elles sont au nombre de 3:
aVR (augmented Voltage Right arm) entre le bras droit et la borne centrale
aVL ( augmented Voltage Left arm) entre le bras gauche et la borne

centrale
aVF (augmented Voltage Foot) entre la jambe gauche et le borne centrale
La ligne de ces trois drivations passe par un sommet du triangle et son centre.
Si on translate lorigine des 6 lignes de drivations dcrites on obtient ceci :
Figure 5 : Drivations priphriques

les drivations prcordiales enregistrent lactivit selon un plan quasi horizontal.
Leur localisation doit tre prcise afin de pouvoir comparer les ECG successifs. Elles
sont au nombre de 12 mais souvent seules les 6 premires sont mises en place.
V1 : 4me espace intercostal droit au bord droit du sternum
V2 : 4me espace intercostal gauche au bord gauche du sternum
V 3 : mi-distance entre V2 et V4
V4 : 5me espace intercostal gauche au niveau de la ligne mdio-claviculaire

gauche
V5 : sur la ligne axillaire antrieure la hauteur de V4
V6 : sur la ligne axillaire moyenne la hauteur de V4
V7 : sur la ligne axillaire postrieure la hauteur de V4
V8 : la pointe de lomoplate la hauteur de V4
V9 : au bord gauche du rachis la hauteur de V4
V3R : symtrique de V3 sur lhmithorax droit
V4R : symtrique de V4 sur lhmithorax droit
VE : pigastrique (pointe du processus xiphode)
Figure 6 : Drivations prcordiales

II ENREGISTREMENT DE L'ECG
Avant denregistrer un ECG il faut sassurer de connatre le fonctionnement de
lappareil enregistr. Il faut demander au patient de sallonger et de se dtendre de
manire rduire les interfrences pouvant provenir des muscles squelettiques. Avant
de fixer les lectrodes on peut tre amen raser les poils en excs afin dassurer un bon
contact lectrique.
Une fois les lectrodes correctement fixes, il faut vrifier que les paramtres de
lappareil sont bien rgls : la vitesse de droulement du papier est habituellement de
25mm/s soit 1 mm reprsentant 0,04 s. et ltalonnage habituellement utilis est de 10
mm pour 1mV. Le papier utilis pour limpression de lECG est un papier millimtr
avec des petits carreaux de 1 mm de ct ralisant de plus grands carreaux de 5mm de
ct dlimits par des lignes en gras.
Enfin avant dinterprter un ECG il est important de sassurer de sa qualit : absence de

dfaut dtalonnage (signal amorti ou amplitude incorrecte), stabilit de la ligne de
base, absence dinterfrence, cohrence du trac (absence dinversion des lectrodes).
III LE PARALLLE ANATOMO-LECTRIQUE
Lactivit lectrique nat au niveau du nud sinusal (nud de Keith et Flack) situ la
partie suprieure de loreillette droite dont les cellules ont la proprit de se dpolariser
spontanment. Cette dpolarisation survient environ 60 100 fois par minute. La
dpolarisation du nud sinusal ne provoque aucune onde identifiable sur lECG.
La premire onde dtectable, londe P, apparat quand linflux se propage au myocarde

auriculaire, dpolarisant les oreillettes. Llectricit se dirige vers la plupart des
lectrodes crant une dflexion positive lexception daVR qui voit sloigner le
courant crant ainsi une onde P ngative.
Figure 7 : Onde P
Linflux atteint ensuite le nud auriculo-ventriculaire dit dAschoff-Tawara la

jonction oreillette et ventricule droits, proche de la valve septale tricuspide et de
labouchement du sinus coronaire. Lactivation de ce nud tout comme le nud
sinusal ne provoque aucune onde identifiable sur lECG et se traduit par un retour la
ligne isolectrique avant londe suivante R ou Q. Lintervalle PR correspond ainsi
lespace entre le dbut de londe P et le dbut de londe suivante R ou Q et traduit le
temps ncessaire linflux pour traverser les oreillettes et le nud auriculo-
ventriculaire.
Figure 8 : Intervalle PR
Aprs la traverse du nud auriculo-ventriculaire linflux atteint le faisceau de His : le

tronc puis les branches droite et gauche jusquau rseau de Purkinje. La traverse du
faisceau de His est lorigine de la dpolarisation septale et des deux ventricules.
Figure 9 : Dpolarisation septale
La dpolarisation septale se fait selon un vecteur initial (dit vecteur septal) allant de la
gauche vers la droite et le bas donnant une premire dflexion positive appele onde R
(comme en V1) ou ngative appele onde Q (comme en V6) en fonction de la
localisation de llectrode exploratrice. Puis la dpolarisation se fait selon un vecteur en
direction apicale (dit vecteur apical) puis en direction paritale ventriculaire gauche
(vecteur parital) puis en direction basale (vecteur basal) vers larrire et le haut
donnant le complexe QRS.
Par nomenclature, les ondes de grande amplitude sont en majuscule. La premire

dflexion ngative est une onde Q, la premire dflexion positive une onde R, toute
onde ngative suivant une onde R une onde S et toute onde positive survenant aprs
une onde S est dite onde R do la possibilit de complexes de morphologie
diffrentes :
Figure 10 : Nomenclature des QRS
La branche droite du faisceau de His conduit linflux au ventricule droit tandis que la
branche gauche du faisceau de His se divise en hmibranches antrieure et postrieure
conduisant linflux au ventricule gauche. Les voies de conduction se terminent par les
fibres du rseau de Purkinje qui conduisent londe de dpolarisation rapidement
travers les deux ventricules. Le complexe QRS enregistr correspond la dpolarisation
des 2 ventricules. Il est positif ou ngatif selon que londe R ou S est dominante.
Le ventricule gauche ayant une masse musculaire plus dveloppe que celle du
ventricule droit, le voltage gnr par sa dpolarisation dterminera la forme du
complexe QRS. Ainsi, les drivations situes droite verront une quantit de voltage
relativement faible se diriger vers elles lors de la dpolarisation du ventricule droit et
une quantit plus importante sen loigner lors de la dpolarisation du ventricule
gauche do un complexe prdominance ngative et inversement pour les drivations
situes gauche.
Figure 11 : Zone de transition
Le segment ST correspond la priode transitoire pendant laquelle aucun influx ne

pourra traverser le myocarde. Il dbute la fin de londe S jusquau dbut de londe T.
Enfin londe T reprsente la repolarisation du myocarde ventriculaire. La repolarisation

se fait de lpicarde vers lendocarde et correspond la repositivation de la surface des
cellules myocardiques. Lespace QT peut tre mesur entre le dbut de londe Q et la fin
de londe T.
Figure 12 : Espace QT et segment ST
Une onde U (dflexion positive) peut suivre londe T. Elle traduirait la repolarisation
ventriculaire lente.
Figure 13 : Onde U
IV INTERPRTATION DE L'ECG
Lanalyse doit tre mthodique et systmatique. Elle comporte ltude de :
la frquence et le rythme
londe P : dure et amplitude
lintervalle PR : dure
le complexe QRS : morphologie, dure, axe
lintervalle ST : morphologie, dure londe T : morphologie, amplitude, dure
lespace QT : dure et morphologie londe U

V ECG NORMAL
V.1 RYTHME ET FRQUENCE
Pour tudier le rythme, il faut examiner une drivation ayant un trac avec au moins 12
complexes (DII souvent). Le rythme cardiaque normal est le rythme sinusal dans lequel
le nud sinusal initie la contraction cardiaque en dlivrant des impulsions la
frquence de 60 100 battements par minute.les principales caractristiques du rythme
sinusal sont :
1. Une frquence cardiaque comprise entre 60 et 100 bpm
2. Chaque onde P suivie dun complexe QRS et inversement
3. Une onde P positive en DII et ngative en aVR
Quand on parle de frquence cardiaque on parle en fait de la frquence ventriculaire.

Elle se mesure donc en comptant le nombre de complexes QRS par minute. Soit on peut
saider dune rgle gradue, soit de manire plus approximative en divisant 300 par le
nombre de grands carrs sparant 2 complexes QRS.
Figure 14 : Calcul simplifi de la frquence cardiaque
La frquence normale est entre 60 et 100 bpm. Une frquence infrieure 60 bpm est
appele bradycardie, suprieure 100 bpm est appele tachycardie.
V.2 ONDE P : DPOLARISATION AURICULAIRE
Sa dure est infrieure 0,10 s. et son amplitude infrieure ou gale 2,5 mm maximale
en DII et V1. Londe P sinusale est toujours ngative en aVR et positive en DI et DII.
Figure 15 : Onde P
V.3 INTERVALLE PR OU PQ : CONDUCTION AURICULO-VENTRICULAIRE
Entre le dbut de londe P et le dbut du complexe QRS. Il est isolectrique et sa dure

est comprise entre 0,12 et 0,20 s. Il diminue si la frquence cardiaque augmente et
augmente avec lge.
Figure 16 : Intervalle PR
V.4 COMPLEXE QRS
V.4.1 Morphologie
Londe R crot de V1 V6 o elle est habituellement maximale. La drivation o les

ondes R et S ont la mme amplitude est dite zone de transition.
Figure 17 : V3 Zone de transition
V.4.2. Axe dans le plan frontal
Laxe moyen du QRS est la rsultante de tous les vecteurs instantans rsultant de la
dpolarisation ventriculaire. Le vecteur moyen du QRS se dirige vers le bas et la gauche
du malade.
Figure 18 : Axe moyen du QRS
Pour dterminer la direction du vecteur, il faut imaginer une sphre centre sur le
nud auriculo-ventriculaire :
Figure 19 : Calcul de l4axe (1)

On y figure la drivation DI ralise en plaant une lectrode positive au niveau du bras
gauche et ngative au niveau du bras droit. Ainsi on peut dterminer que la moiti
droite de la sphre est ngative et la moiti gauche positive.
Lorsquune onde positive de dpolarisation se dirige vers une lectrode positive, on

enregistre une dflexion positive lECG. Donc si le complexe QRS est positif en DI le
vecteur rsultant se dirige vers la moiti gauche de la sphre.
Figure 20 : Calcul de l'axe (2)
De la mme manire, on y figure la drivation aVF ralise en plaant une lectrode

positive au niveau du pied gauche. Ainsi on peut dterminer que la moiti suprieure
de la sphre est ngative et la moiti infrieure positive.
Lorsquune onde positive de dpolarisation se dirige vers une lectrode positive, on

enregistre une dflexion positive lECG. Donc si le complexe QRS est positif en aVF le
vecteur rsultant se dirige vers la moiti infrieure de la sphre.
En associant les deux on obtient donc un vecteur dirig vers le bas et la gauche soit
dans la zone normale.
Figure 23 : Mesure de l'axe : vecteur final
Le quadrant situ entre 0et 90 est dit normal. En dehors de ce quadrant on parle de
dviation axiale gauche si le vecteur est situ dans le quadrant supro-gauche et de
dviation axiale droite lorsque le vecteur est situ dans les deux quadrants droits.
Figure 24 : Dviations axiales
Lorsque la dpolarisation se fait dans une direction perpendiculaire une drivation

donne, la dflexion est isolectrique c'est--dire que les portions positives et ngatives
du complexe QRS sont peu prs gales. Afin daffiner la direction du vecteur, il faut
rechercher une drivation dans laquelle le QRS est isolectrique. Ainsi on prendra la
perpendiculaire cette drivation que lon reportera dans le quadrant dtermin grce
aVF et DI.
Figure 25 : Drivations isolectriques

Ainsi quand laxe est dans la zone normale,
si DIII est isolectrique, laxe est +30
si aVL est isolectrique, laxe est +60
si aVF est isolectrique, laxe est 0
si DI est isolectrique, laxe est +90 .
Quand il y a une dviation axiale droite,
Si DI est isolectrique, laxe est +ou 90
Si aVR est isolectrique, laxe est +120
Si DII est isolectrique, laxe est +150
Si aVF est isolectrique, laxe est + ou -180
Si aVL est isolectrique, laxe est -120
Si DIII est isolectrique, laxe est -150.
Quand il y a une dviation axiale gauche,
Si aVF est isolectrique, laxe est 0
Si DII est isolectrique, laxe est -30
Si aVR est isolectrique, laxe est -60
Si DI est isolectrique, laxe est -90.
V.4.3. Amplitude du QRS
Dans les drivations frontales, elle est trs variable, ne dpassant pas 15mm en DI et
12mm en aVL. On parle de microvoltage lorsque dans ces drivations lamplitude est
infrieure 5mm.
Dans les drivations prcordiales, on utilise des critres :

Indice de Sokolov-Lyon: SV1 + RV5 (normale < 35 mm sauf chez le sujet jeune) au-
del le trac est compatible avec une hypertrophie ventriculaire gauche
Indice de Lewis: (RDI-RDIII) + (SDIII-SD1) (normale comprise entre - 14 et + 17).
Les valeurs < -14 traduisent une hypertrophie ventriculaire droite et suprieures
+17 une hypertrophie ventriculaire gauche.
Indice de Cornell : SV3 + RaVL. (valeurs normales: < 20 chez la femme et < 28 chez
l'homme).
Rapport R/S <1 en V1 et >2 en V6.
V.4.4. Dure du QRS
Elle est infrieure ou gale 0,10 s. Au-del, ile existe un trouble conductif
intraventriculaire.
V.4.5. Dlai d'apparition de la dflexion intrinscode
Ce dlai d'apparition reprsente le temps que met l'onde de dpolarisation parcourir

le myocarde, depuis l'endocarde jusqu' l'picarde; il est d'autant plus long que le
myocarde est plus pais. Cette dflexion intrinscode se mesure sur les drivations
prcordiales en regard des ventricules : prcordiales droites V3R - V1 - V2 pour le calcul
de la dflexion intrinscode du ventricule droit ; prcordiales gauches V5 - V6 - V7
pour le calcul de la dflexion intrinscode du ventricule gauche. La mesure de la
dflexion intrinscode se fait du dbut de QRS (pied de l'onde q ou pied de l'onde R
en l'absence d'onde q) jusqu'au sommet de l'onde R. Il est infrieur ou gal 0,03
seconde dans les drivations explorant le ventricule droit (en particulier V1), et 0,055
seconde dans les drivations explorant le ventricule gauche (en particulier V6). Cette
diffrence entre les ventricules droit et gauche s'explique par la diffrence d'paisseur
de leur paroi musculaire, respectivement 2,5 et 12 mm
V.5 SEGMENT ST
Cest la portion horizontale de la ligne de base sparant le complexe QRS de londe T.

Le segment ST va du point J, fin du complexe QRS, au dbut de l'onde T. Le segment
ST correspond la phase de la repolarisation ventriculaire pendant laquelle les cellules
ventriculaires sont toutes dpolarises : il n'y a donc a priori pas de propagation
lectrique, le segment est alors isolectrique.
Figure 26 : Segment ST et point J
Il faut connatre toutefois la frquence des sus-dcalages de ST et du point J pouvant

atteindre 3-4 mm dans les prcordiales chez des sujets jeunes, de sexe masculin et
vagotoniques indemnes daffection cardiaque : on parle de repolarisation prcoce .
V.6 ONDE T
L'onde T correspond au courant de repolarisation des ventricules. Cette onde succde

au complexe QRS aprs retour la ligne isolectrique. Chez l'adulte sain, londe T est
positive en D I , D II , de V 4 V 6 et ngative en aV R. Son aspect est asymtrique
avec une pente ascendante lente et descendante raide. Son amplitude est infrieure 5
mm en priphrie et 10 mm en prcordial.
Figure 27 : Onde T : caractristiques
V.7 INTERVALLE QT
Cet intervalle correspond au temps de systole ventriculaire, cest dire de l'excitation

des ventricules jusqu' la fin de leur relaxation. Sa dure normale varie avec la
frquence cardiaque. Le QT se mesure du dbut du complexe QRS la fin de l'onde T
(dit QTm, m pour mesur). Le QTc ou QT corrig se calcule soit par la formule de
Bazett QTc = QTm/ V RR, soit l'aide d'une rgle ECG (QTc donn pour chaque
frquence cardiaque). Le rapport maximal tolr (QTm/QTc) est de 120%.
Pour une frquence cardiaque 60 bpm, sa dure avoisine 400 millisecondes.
Figure 28 : Intervalle QT
Figure 29 : Mesure du QTm et QTc
Figure 30 : Rgle ECG

V.8 ONDE U
Inconstante elle suit londe T, de mme sens mais damplitude moindre. Son origine est
discute.
VI ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
Andrew R. HOUGHTON et David GRAY. 2003. Editions MASSON : Matriser
l'ECG de la thorie la clinique.
Dale DUBIN.1999.Editions MALOINE : Lecture acclre de l'ECG.
Rfrentiel : Collge National des Enseignants de Cardiologie.

Le clich thoracique

Table des matires

* Introduction ................................................................................................................................ 1
1 Nomenclature radiologique......................................................................................................... 1
2 Le clich thoracique de face........................................................................................................ 2
2 . 1 Qualit du clich.................................................................................................................. 1
2 . 2 Aspect normal...................................................................................................................... 1
3 Le clich thoracique de profil......................................................................................................3
3 . 1 Critres de qualit............................................................................................................... 1
3 . 2 Aspect normal...................................................................................................................... 1
4 Modifications physiologiques...................................................................................................... 4
4 . 1 Avec le morphotype.............................................................................................................1
4 . 2 Avec l ge ............................................................................................................................1
5 Pathologies cardiaques : aspect radiologique............................................................................ 5
5 . 1 Analyse des cavits cardiaques...........................................................................................1
5 . 2 Calcifications........................................................................................................................1
5 . 3 Syndromes interstitiel et alvolaire....................................................................................1

PR-REQUIS
Sur quel principe physique se base-t-il ? Il se base sur lutilisation de rayons X.
Quels sont les deux principaux organes tudis ? Le cur et les poumons sont les 2
principaux organes tudis.
OBJECTIFS
GENERAL :
Reconnatre la bonne qualit d'un clich thoracique.
Savoir dcrire les caractristiques d'un clich thoracique normal.
Savoir distinguer un syndrome alvolaire et interstitiel.
INTRODUCTION
Cest avec lECG un des examens de base en cardiologie. Sa ralisation technique est
simple, mettant en application l'utilisation des rayons X. Il est indispensable d'avoir un
clich de bonne qualit pour une exploitation maximale.
En cardiologie on peut tre amen raliser 4 incidences qui sont le clich de face, de
profil, en oblique antrieur droit (OAD) et en oblique antrieur gauche (OAG).
Le clich de face est ralis chez un sujet debout, de face avec des rayons ayant une
incidence postro-antrieure (rayon entrant par le dos, plaque sur la partie antrieure
du thorax), en inspiration profonde et avec une haute tension (115-130kV).
Pour le clich de profil les conditions sont les mmes, seule lincidence change devenant
latrale (partie gauche contre la plaque).
Pour le clich en OAD, la partie droite du corps est place contre la plaque ralisant un
angle de 45avec le rayonnement. Le clich en OAG est symtrique au prcdent.
Nous nous intresserons aux clichs de base c'est--dire de face et de profil.

I NOMENCLATURE RADIOLOGIQUE
Les rayons X sont absorbs de manire plus ou moins importante en fonction des
substances traverses. On distingue ainsi 4 densits radiologiques qui sont de la plus
absorbante la moins absorbante : osseuse, hydrique, graisseuse et arique. Ainsi les os
absorbant les rayons X de manire importante ils apparatront blancs ce qui en terme
radiologique se nomme opaque. Lair absorbant peu les rayons X apparaitra noir ce qui
en terme radiologique se dit clair.
Nomenclature radiologique
On parle d opacit pour toute image apparaissant blanche sur le clich et de clart pour
toute image noire.
Opacit/ clart

II LE CLICH THORACIQUE DE FACE
II.1 QUALIT DU CLICH
Les critres pour vrifier quil est de bonne qualit sont les suivants :
- la distance sparant le bord interne des clavicules aux pineuses est gale droite et
gauche et lpineuse de la 3me vertbre thoracique est centre (ainsi le clich est bien
de face)
- il existe un niveau hydro-arique dans la poche gastrique (ainsi le patient est bien
debout)
- la coupole diaphragmatique droite est au niveau ou sous la partie antrieure du

sixime arc costal et les culs de sac costo-diaphragmatiques sont bien visibles (ainsi le
clich a t ralis en inspiration profonde)
- le rachis et les vaisseaux sont visibles derrire le cur (ainsi lexposition est
correcte).
II.2 ASPECT NORMAL
On diffrencie tout dabord le contenant du contenu. Le contenant comprend les

principales structures osseuses (clavicules, ctes, omoplates, rachis), les coupoles
diaphragmatiques droites et gauches et la poche air gastrique. Le contenu comprend
le mdiastin et les poumons.
De face, on distingue les 2 champs pulmonaires clairs constitus du parenchyme

pulmonaire et des hiles. Le parenchyme pulmonaire est constitu droite de 3 lobes
(suprieur, moyen et infrieur) spars entre eux par 2 scissures (grande et petite) et
gauche de deux lobes (suprieur et infrieur) spars par une scissure. Chaque lobe est
subdivis en segments. Les poumons sont essentiellement constitus d'air alvolaire et
bronchique, c'est--dire que ce qui est visible, dit "trame pulmonaire" correspond en fait
la vascularisation du poumon, qu'elle soit artrielle ou veineuse, entoure de tissu de
soutien ou interstitium. La vascularisation pulmonaire est diffrente entre l'apex et les
bases. En effet, les apex pulmonaires apparaissent plus clairs (noirs) que les bases
pulmonaires car ils sont moins vasculariss.
Les hiles pulmonaires sont forms de chaque ct du mdiastin par les branches de

division artrielles pulmonaires, et les divisions des bronches souches en bronches

lobaires. Le hile gauche est souvent plus haut que le hile droit.
Figure 1 : Hiles pulmonaires
Entre les deux champs pulmonaires apparat la silhouette cardiaque telle une opacit
paramdiane gauche grossirement triangulaire base diaphragmatique. On dcrit ses
bords droit et gauche selon des arcs. Au niveau du bord droit , on dcrit un arc
suprieur et un arc infrieur. Larc suprieur droit, rectiligne ou lgrement concave,
est constitu du tronc veineux brachiocphalique et de la veine cave suprieure. Larc
infrieur droit, convexe, est constitu du bord latral de loreillette droite et de la veine
cave infrieure.
Au niveau du bord gauche , on dcrit 3 arcs : suprieur gauche, moyen gauche et

infrieur gauche. Larc suprieur gauche correspond lartre subclavire gauche et
la portion horizontale de la crosse aortique. Larc moyen gauche correspond au tronc
de lartre pulmonaire dans ses 2/3 suprieurs et lauricule gauche dans son
1/3infrieur. Enfin larc infrieur gauche correspond au ventricule gauche
Figure 2 : Arcs pulmonaires
On mesure sur le clich thoracique de face lindex cardio-thoracique qui correspond au

rapportentre la plus grande largeur de la silhouette cardiaque et la plus grande largeur
du thorax. Il est normalement infrieur ou gal 0,50.

Figure 3 : Index cardio-thoracique
III LE CLICH THORACIQUE DE PROFIL
III.1 CRITRES DE QUALIT
Il ne doit y avoir quun seul clich de profil gauche. Le profil est respect si le sternum
est vu de profil et les ctes bien espaces. Linspiration est bien ralise si les culs de sac
postrieurs sont bien distingus et clairs et la coupole diaphragmatique droite
visualise sous la 6me cte.
III.2 ASPECT NORMAL
On distingue les structures osseuses suivantes : le sternum, les ctes, les omoplates, le
rachis et les ttes humrales. L'aorte ascendante n'est visible que si elle est saillante. La
crosse de l'aorte est plus visible en arrire car elle refoule le poumon gauche qui lui est
accol. L'aorte descendante n'est visible que sur un court trajet sauf chez le sujet g
chez qui elle fait gnralement saillie dans le poumon gauche.
La silhouette cardiaque est dlimite en avant et en bas par l'arc antrieur, bords flous,
constitu par le ventricule droit et en arrire, le bord postro-infrieur constitu de
haut en bas par les bords postrieurs de l'oreillette gauche et du ventricule gauche.
Figure 4 : Clich thoracique de profil

IV MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
IV.1 AVEC LE MORPHOTYPE
Chez le sujet brviligne le cur apparat largi transversalement. A linverse chez le

sujet longiligne, le cur est verticalis plus troit.
Figure 5 : Sujet longiligne
Image tire du rfrentiel du Collge National des Enseignants de Cardiologie
Figure 6 : Sujet brviligne
Image tire du rfrentiel du Collge National des Enseignants de Cardiologie
IV.2 AVEC L'GE
Chez le sujet g, laorte dborde des arcs suprieurs droit et gauche.
Figure 7 : Dbord aortique

V PATHOLOGIES CARDIAQUES : ASPECT RADIOLOGIQUE
V.1 ANALYSE DES CAVITS CARDIAQUES
La dilatation des cavits cardiaques se rpercute sur la silhouette cardiaque

principalement sur le clich de face se traduisant par une cardiomgalie (index cardio-
thoracique suprieur 0,5).
Ainsi, une dilatation de loreillette droite se traduit par un largissement de larc

infrieur droit qui parat plus convexe. Une dilatation du ventricule droit entrane une
saillie de larc infrieur gauche avec un aspect arrondi et surlev de la pointe. Une
dilatation de loreillette gauche si elle est importante entrane un aspect de double
contour de larc infrieur droit et une saillie de larc moyen gauche. Une dilatation du
ventricule gauche entrane une saillie de larc infrieur gauche se rapprochant de la
partie latrale du thorax. Une dilatation de lartre pulmonaire entrane une saillie
anormale de larc moyen. Enfin une dilatation de laorte entrane une saillie de larc
suprieur droit.
Figure 8 : Cardiomgalie
V.2 CALCIFICATIONS
Le clich thoracique peut permettre de visualiser des calcifications pathologiques qui

peuvent toucher les valves cardiaques, le pricarde o la paroi des vaisseaux
notamment laorte.
V.3 SYNDROMES INTERSTITIEL ET ALVOLAIRE
Ces deux syndromes radiologiques distincts se voient entre autre dans ldme
pulmonaire aigu. Ldme pulmonaire aigu est d une irruption brutale de liquide
plasmatique provenant des capillaires pulmonaires dans linterstitium et les alvoles
pulmonaires. Laugmentation de la pression capillaire pulmonaire est responsable dun
transsudat du plasma dans le tissu interstitiel initialement (dme interstitiel) puis

dans les alvoles (dme alvolaire). Ainsi radiologiquement, on distingue plusieurs

stades :
- augmentation de la trame vasculaire et une redistribution vers les sommets lie
lhyperpression veineuse simple sans extravasation significative dans lespace
interstitiel
- un syndrome interstitiel : l'interstitium pulmonaire n'est pas visible il ne le devient

que lors d'un dme, d'une infiltration cellulaire ou de fibrose. Laspect radiologique
est celui dopacits aux limites nettes, non confluentes, sans bronchogramme arien et non
systmatises. Dans le cadre de ldme pulmonaire aigu, il est souvent bilatral,
constitu dopacits linaires dites lignes de Kerley A ( lapex) et B (aux bases).
Ceci est une animation, disponible sur la version en ligne.
- un syndrome alvolaire : apparaissant sous la forme dopacits floconneuses

contours flous, confluentes, avec bronchogramme arien (signe radiologique conscutif la
disparition de l'air normalement contenu dans les alvoles pulmonaires, remplac par
du liquide plasmatique ; la bronche devient alors visible), Ces images sont
principalement bilatrales et prdominant aux hiles dans linsuffisance cardiaque
gauche.
Figure 10 : Syndrome alvolaire
- un panchement pleural qui se surajoute aux deux syndromes prcdents.
Figure 11 : Epanchement pleural

VI ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
Paul Jenkins. 2007 Editions Masson. : Matriser la radiographie du thorax

L'chographie cardiaque

PR-REQUIS
Sur quel principe physique est base l'chographie cardiaque ? L'utilisation des
ultrasons est le principe physique sur lequel est bas le fonctionnement de
l'chographie cardiaque.
Quelle est sa principale fonction? Elle est utilise pour l'exploration morphologique
et dynamique du coeur et des gros vaisseaux.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les principales informations apportes par l'chographie cardiaque.
Lchocardiographie est une technique non invasive dexploration morphologique et

dynamique du cur par les ultrasons. Elle est ralise laide dun appareil
chographique spcialement conu pour la cardiologie et quip dune ou plusieurs
sondes ultrasonores. La sonde, positionne sur le thorax du patient, met des ultrasons
et reoit leurs chos quelle traduit en impulsions lectriques amplifies
secondairement.
Figure 1 : appareil chographique

I TECHNIQUES D'ENREGISTREMENT
Il existe plusieurs techniques denregistrement :
Le mode TM (temps-mouvement) qui permet ltude des mouvements des

diffrentes structures cardiaques, les dimensions des cavits cardiaques et
lpaisseur des parois.
Figure 2 : coupe parasternale grand axe en TM passant par le ventricule gauche
Figure 3 : coupe parasternale grand axe en TM passant par l'aorte et l'oreillette gauche
Le mode BD (bidimensionnel) qui permet en temps rel danalyser les structures

cardiaques en deux dimensions en fournissant une coupe anatomique du cur en
mouvement dans un plan donn.
Figure 4 : coupe 2 cavits en mode BD
Figure 5 : coupe parasternale grand axe en mode BD
Figure 6 : coupe 4 cavits en mode BD

Figure 7 : coupe parasternale petit axe en mode BD
Le doppler de flux qui mesure les vitesses des flux sanguins travers les valves
permettant ltude des fonctions systolique (reprsentant la contraction des
ventricules) et diastolique (reprsentant la relaxation des ventricules) des
ventricules droit et gauche, la quantification des valvulopathies (savoir si la fuite est
importante ou le rtrcissement serr), la mesure du dbit cardiaque, la mesure des
pressions artrielles pulmonaires et la dtection de shunts intracardiaques (comme
la communication interventriculaire ou la communication interauriculaire).
Figure 8 : Flux aortique en doppler puls
Figure 9 : Flux mitral en doppler puls
Le doppler tissulaire complte ces informations par ltude des vlocits paritales
(vitesse de mouvement des parois) intra myocardiques refltant le travail
mcanique du cur.
Figure 10 : doppler tissulaire de la paroi latrale de l'anneau mitral

II TYPES D'EXAMENS
On distingue :
Lchocardiographie transthoracique de repos : ralise chez un sujet install en

dcubitus latral gauche, le bras gauche repli sous sa tte puis en dcubitus dorsal.
La sonde ultrasonore est applique sur le thorax du patient examin, dirige vers
son cur. Un gel hydrosoluble est appliqu sur la peau afin de faciliter la
transmission des ultrasons.
Lchocardiographie tranoesophagienne : ralise grce lintroduction dune sonde

dans lsophage chez un sujet conscient en dcubitus latral ou assis ou en
dcubitus dorsal chez un sujet sdat. Elle permet de mieux visualiser les structures
cardiaques postrieures : oreillettes, septum inter-auriculaire, valves mitrales et
aortiques et aorte thoracique.
Lchocardiographie de stress : en transthoracique chez un sujet ralisant un effort

et/ou aprs injection de dobutamine doses croissantes pour ltude de lanalyse
segmentaire de la contractilit cardiaque.
Lchocardiographie tridimensionnelle , technique mergente qui permet la

visualisation des structures cardiaques en 3D.
III INFORMATIONS
Les informations apportes sont nombreuses dont les principales :
Ltude de la cintique, de la taille, de la morphologie, des fonctions systoliques

(djection) et diastoliques (relaxation) des ventricules droit et gauche
Ltude des cardiomyopathies (svrit, volution)
Lvaluation des valvulopathies
Lanalyse de la cintique segmentaire
Lvaluation des pressions de remplissage et des pressions pulmonaires
Lexploration des cardiopathies congnitales.

L'cho-doppler vasculaire

PR-REQUIS
Sur quel principe physique est bas l'cho-doppler vasculaire ? L'utilisation des
ultrasons est le principe physique sur lequel est bas le fonctionnement de l'cho-
doppler vasculaire.
Quelle est sa principale fonction? Elle est utilise pour le'xploration morphologique
des vaisseaux.
OBJECTIFS
GENERAUX :
Connatre les principales informations apportes par l'cho-doppler vasculaire.

I L'CHO-DOPPLER VASCULAIRE
Le principe de cet examen non invasif est le mme que celui de lchographie cardiaque
avec lutilisation dultrasons permettant dtudier cette fois lensemble des vaisseaux
artriels et veineux.
Sur le plan artriel, les principaux axes tudis sont :
les troncs supra-aortiques : tude de la morphologie des artres, de la prsence de

plaques dathrome, quantification des stnoses en bidimensionnel et tude du sens
du flux sanguin au doppler ;
les artres des membres infrieurs : tude de la morphologie des artres, de la

prsence de plaques dathrome et quantification de stnoses des axes proximaux
dans le cadre dune artriopathie des membres infrieurs ;
l aorte : recherche/suivi dun anvrysme aortique ;
les artres rnales : recherche de signes directs et indirects en faveur dune stnose.
Sur le plan veineux les axes jugulaires, sous claviers et des membres infrieurs sont
tudis notamment la recherche dune thrombose veineuse ou afin de vrifier la
bonne permabilit des axes dans le cadre dun bilan propratoire ou de la mise en
place dun cathter ou dune fistule artrioveineuse.
Figure 1 : Etude au doppler couleur d'une stnose du bulbe carotidien
Figure 2 : Plaque athromateuse du bulbe carotidien

L'preuve d'effort

Table des matires
* Introduction ................................................................................................................................ 1
1 Modalits de ralisation............................................................................................................... 1
2 Indications.....................................................................................................................................2
3 Contre-indications........................................................................................................................3
4 Interprtation............................................................................................................................... 4

PR-REQUIS
L'preuve d'effort est-elle un examen invasif ? Non, ce n'est pas un examen invasif.
L'preuve d'effort ncessite t-elle la coopration du patient ? Oui, elle ncessite la

pleine coopration du patient.
A l'effort comment varient normalement la frquence cardiaque et la pression

artrielle ? A l'effort la frquence cardiaque et la pression artrielle augmentent.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les modalits de ralisation et les principales informations apportes par

l'preuve d'effort.

INTRODUCTION
De nombreuses pathologies cardiaques ne se manifestent initialement qu leffort. Or

lexamen clinique dun patient et les diffrents examens paracliniques sont raliss la
plupart du temps chez un sujet au repos. Ceci justifie la ralisation dexplorations
fonctionnelles leffort dont la plus courante est lpreuve deffort.
I MODALITS DE RALISATION
Le principe est de faire raliser un sujet un effort dintensit croissante soit sur un
cycloergomtre en augmentant progressivement la charge du pdalage, soit sur un
tapis roulant en augmentant la vitesse de droulement et la pente du tapis.
Lexamen est ralis en prsence dun cardiologue, proximit dune unit de soins
intensifs et avec un matriel de ranimation prt dans la salle dexamen.
Pendant lpreuve deffort dont la dure ne doit pas excder 10 minutes et pendant la
phase de rcupration qui suit (dure 6 minutes), il faudra recueillir certaines donnes
qui sont :
Des donnes cliniques : douleur thoracique, essoufflement, palpitations, lipothymie,

fatigue musculaire et tolrance leffort
Des donnes paracliniques : frquence cardiaque, pression artrielle ( chaque palier et

toutes les 2-3 minutes)
Des donnes lectrocardiographiques : modification du segment ST, troubles du

rythme, troubles conductifs
Cet examen peut tre complt par un enregistrement des paramtres respiratoires
leffort, notamment utile pour diffrencier une pathologie respiratoire dune pathologie
cardiaque lorsque le doute persiste, de suivre lvolution dun insuffisant cardiaque
chronique, de poser lindication dune greffe cardiaque.

II INDICATIONS
Les principales indications sont :
Le dpistage ou le suivi dune pathologie coronarienne
Le suivi de la capacit fonctionnelle dun insuffisant cardiaque chronique
La recherche de troubles rythmiques leffort
Lvaluation de valvulopathies svres asymptomatiques
Lvaluation avant et aprs une radaptation cardiovasculaire.
III CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications absolues sont :
Infarctus du myocarde datant de moins de 2 jours
Angor instable
Troubles du rythme graves non contrls
Rtrcissement aortique serr symptomatique
Insuffisance cardiaque non contrle
Embolie pulmonaire, phlbite volutive
Pricardite, myocardite, endocardite volutives
Dissection aortique
Refus du patient
Les contre-indications relatives sont :
Stnose valvulaire modre
Anomalies lectrolytiques
Stnose du tronc commun coronaire gauche
HTA svre (>200/100mmHg)
Tachyarythmie et bradyarythmie
Cardiomyopathie hypertrophique et/ou obstructive
Bloc auriculoventriculaire de haut degr
Etat physique ou psychique compromettant la bonne ralisation du test.

IV INTERPRTATION
A la fin de la rcupration de lpreuve deffort, on doit rapporter :
La charge maximale atteinte en watts (valable si maintenue 30 secondes)
La cause de linterruption de lpreuve deffort
Si elle est cliniquemen t ngative (absence de douleur thoracique ressentie) ou

positive (douleur thoracique ressentie pendant lpreuve)
Si elle est lectriquement ngative (pas de modifications du segment ST ou

modifications non significatives) ou positive (sous-dcalage horizontal ou
descendant du segment ST de plus d1 mm 60 80 msec aprs la fin du complexe
QRS ou susdcalage du segment ST)
Le profil tensionnel leffort
La prsence ou non de troubles rythmiques ou conductifs leffort et en

rcupration.
Figure 1 : Salle d'preuve d'effort
Figure 2 : Tapis roulant
Figure 3 : Ecran d'affichage du nombre de tours de pdalage par minute ( maintenir entre 60 et
65)

Figure 4 : patient prt dbuter l'preuve d'effort

Le Holter ECG

PR-REQUIS
Combien de cycles cardiaques en moyenne enregistre-t-on lors de la ralisation d'un
ECG ? On enregistre environ 10 cycles cardiaques.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les modalits de ralisation d'un Holter ECG et ses principales

indications.
I HOLTER ECG
Il permet lenregistrement continu, ambulatoire de llectrocardiogramme pendant 24

48 heures. Le patient, en ambulatoire est quip dlectrodes relies un botier qui
enregistre lactivit cardiaque sous la forme de 3 4 pistes ECG. Son but est de
rechercher des troubles rythmiques ou conductifs, notamment lors de syncopes
inexpliques, de palpitations ou de manire systmatique chez des patients porteurs de
cardiopathies risque.
Figure 1: Appareil de Holter ECG

Le Tilt-test

PR-REQUIS
Qu'est ce qui rgule les adaptations de pression artrielle et de frquence cardiaque
l'orthostatisme ? Le systme nerveux autonome rgule la pression artrielle et la
frquence cardiaque l'orthostatisme.
Le tilt test est-il un examen invasif ? Non il ne s'agit pas d'un examen invasif.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les modalits de ralisation et les principales indications d'un Tilt test .

I TILT-TEST
Aussi appel test dinclinaison, cet examen consiste faire passer rapidement le patient
de la position couche la position debout (70) grce une table basculante pendant
40 minutes au maximum. Une premire phase de 20 minutes de verticalisation est
observe. En labsence de syncope on sensibilise le test par la ralisation dune bouffe
sublinguale de drivs nitrs.
La pression artrielle et la frquence cardiaque sont monitores pendant toute la dure

de lexamen. Le test est dit positif lorsque le patient syncope et ltude des
modifications de la frquence cardiaque et de la pression artrielle permet de distinguer
les diffrents types de syncopes vaso-vagales. Le test est dit ngatif lorsquau bout des
40 minutes et malgr le test de provocation par drivs nitrs aucune syncope na lieu.
Il est principalement ralis chez des sujets ayant t victime de plusieurs syncopes
dallure vagale.
Un tilt test ngatif nlimine pas lorigine vagale dun malaise et inversement une
rponse positive ne permet pas de conclure formellement la nature vagale du malaise.
Figure 1 : Table basculante
Figure2 : Verticalisation

Le cathtrisme cardiaque droit

PR-REQUIS
Que signifie cathtriser ? Cela signifie explorer ou sonder avec un cathter. Un
cathter est une sonde creuse pouvant tre introduite dans un vaisseau ou un
organe creux .
Pourquoi parle-t-on de cathtrisme cardiaque DROIT ? On parle de cathtrisme

cardiaque droit parce qu'il explore les cavits cardiaques droites afin de mesurer les
pressions de l'oreillette droite, du ventricule droit, de l'artre pulmonaire et
capillaire pulmonaire. Il existe aussi le caththrisme gauche qui explore les cavits
cardiaques gauches.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les modalits de ralisation du cathterisme cardiaque droit et les

principales informations apportes.

I CATHTRISME CARDIAQUE DROIT
Cest un examen invasif pouvant tre ralis en urgence et permettant dvaluer ltat
hmodynamique dun patient ou ralis de manire programme dans la cadre du bilan
de pathologies cardiaques ou extracardiaques.
Lexploration hmodynamique pour but dapprcier :
Le rgime des pressions
les trajets de sonde la recherche dventuels shunts
le dbit cardiaque
les oxymtries tages la recherche dventuels shunts
les cavits cardiaques et la position des veines pulmonaires par angiographie.
Il consiste introduire dans une veine priphrique (souvent la veine jugulaire

interne ou la veine fmorale) un cathter reli un manomtre et le guider jusque
dans une des deux artres pulmonaires.
Figure1: Ponction de la veine fmorale
Aprs ponction veineuse et mise en place de lintroducteur, une sonde est pousse dans
la veine cave suprieure ou infrieure en fonction de la veine dentre puis dans
loreillette droite, puis travers la valve tricuspide, arrive dans le ventricule droit et
aprs un mouvement de rotation horaire et aid par le gonflement du ballonnet
lembout distal, est pouss travers lorifice pulmonaire dans lartre pulmonaire. Il ne
faut jamais forcer le passage de la sonde et ne jamais retirer la sonde ballonnet gonfl au
risque darracher des cordages tendineux ou dabmer les valves.
Figure 2 : Mise en place de l'introducteur

Figure 3 : Sonde de Swan Ganz
Figure 4 : Insertion de la sonde de Swan Ganz
Figure 5 : monte de la sonde dans la veine cave infrieure puis l'oreillette droite
Figure 6 : sonde ballonnet gonfl dans le ventricule droit pour faciliter le passage de l' orifice
pulmonaire
Figure 7 : monte de la sonde dans l'artre pulmonaire gauche

Arriv dans lartre pulmonaire, le plus loin possible sans forcer, on obtient la pression
capillaire bloque. En dgonflant le ballonnet on obtient la pression artrielle
pulmonaire. En retirant la sonde jusque dans le ventricule droit, on obtient la pression
ventriculaire droite puis en la retirant dans loreillette droite on obtient la pression de
loreillette droite.
Figure 8 : Pression capillaire : courbes thoriques et en pratique
Figure 9 : Pression artrielle pulmonaire : courbes thoriques et en pratique
Figure 10 : Pression ventriculaire droite : courbes thoriques et en pratique
Figure 11 : Pression de l'oreillette droite : courbes thoriques et en pratique

Cathtrisme cardiaque gauche,

coronarographie
ventriculographie et aortographie

PR-REQUIS
Pourquoi parle-t-on de cathtrisme cardiaque GAUCHE ? On parle de
cathtrisme cardiaque gauche parce qu'il explore les cavits cardiaques gauches.
Est-ce un examen invasif ? Oui il s'agit d'un examen invasif consistant

l'introduction d'une sonde dans une artre afin de la remonter jusqu'aux cavits
cardiaques gauches.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les modalits de ralisation du cathtrisme cardiaque gauche et les

principales informations apportes.
I CATHTRISME CARDIAQUE GAUCHE, CORONAROGRAPHIE

VENTRICULOGRAPHIE ET AORTOGRAPHIE
Ce sont des examens dimagerie invasifs pouvant tre raliss en urgence ou de
manire programme. La principale indication est lvaluation dune cardiopathie
ischmique.
La procdure consiste introduire une sonde par voie artrielle priphrique (fmorale,
radiale ou humrale) permettant un recueil des pressions aortique et ventriculaire
gauche avec utilisation intra artrielle de produit de contraste pour une opacification
des cavits cardiaques et des artres coronaires.
La sonde une fois introduite est pousse grce un guide jusque dans laorte
ascendante permettant la mesure de la pression aortique. Ensuite elle franchit la valve
aortique et pntre dans le ventricule gauche pour le recueil de la pression ventriculaire
gauche. La ventriculographie est alors effectue : injection par un dispositif mcanique
dune quantit importante de produit de contraste iod dans le ventricule gauche chez
un sujet en apne. La fonction contractile du ventricule gauche (appele fraction
djection) est ainsi calcule par la diffrence des volumes tldiastolique et
tlsystolique.

Le retrait de la sonde du ventricule gauche dans laorte permet dobtenir le gradient

trans aortique utile dans lexploration des rtrcissements aortiques.
Laortographie peut enfin tre ralise par injection de produit de contraste de la mme
manire que pour la ventriculographie dans laorte ascendante afin dtudier les
diamtres de laorte ascendante et quantifier une ventuelle fuite aortique.
Pour la coronarographie, la sonde est positionne au niveau de la racine aortique

lentre de la coronaire gauche. Sous surveillance radioscopique le tronc commun et ses
2 branches de bifurcation (interventriculaire antrieure et circonflexe) sont opacifies
par injection manuelle de produits de contraste. Aprs le retrait de la sonde de la
coronaire gauche une sonde diffrente est utilise pour cathtriser puis opacifier la
coronaire droite.Plusieurs prises de vue sont ncessaires sous diffrentes incidences
permettant dtudier lensemble du rseau coronaire sous plusieurs angles.
Les principales complications sont une raction anaphylactique linjection de produit

iod et la formation dun hmatome voire dune fistule artrioveineuse (communication
entre lartre et la veine) ou dun faux anvrysme (fuite sanguine du point de ponction
avec constitution dun sac rempli de sang).
Figure 1 : Ventriculographie : sonde intra ventriculaire gauche/ injection de produit de contraste

volume tl diastolique/volume tlsystolique
Figure 2 : Coronarographie

Cardiologie nuclaire
Date de cration du document : 2008 - 2009

Table des matires
1 Gnralits.................................................................................................................................... 1
2 Scintigraphie myocardique au thallium.....................................................................................2
3 Angiographie isotopique (ou scintigraphie cavitaire)...............................................................3
4 Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation..........................................................4

PR-REQUIS
Quelle est la dfinition d'une scintigraphie ? C'est un procd permettant de reprer
dans l'organisme un isotope radioactif qui a t introduit pour tudier un
phnomne physiologique ou pathologique et de suivre son cheminement ou sa
fixation.
Que sont les isotopes radioactifs ? Ce sont des lments chimiques ayant le mme
numro atomique et donc les mmes proprits chimiques mais ayant des masses
diffrentes. Leur stabilit est lie celle du noyau. Lorsqu'il est instable il est dit
radioactif et met des radiations corpusculaires ou lectromagntiques.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les principales informations apportes par la scintigraphie myocardique

et la scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion.

I GNRALITS
La mdecine nuclaire utilise des traceurs radioactifs qui se fixent sur lorgane tudier
do ils mettent un rayonnement gamma capt par une gamma camra qui dtecte le
signal de cet organe et reconstruit une image statique ou dynamique informatise.
Pour lexamen du cur, les principaux traceurs utiliss se fixent soit sur le myocarde
pour raliser des scintigraphies myocardiques (thallium 2O1, MIBI, acides gras), soit
sur les hmaties permettant un marquage du sang circulant dans les cavits cardiaques,
ce qui permet la ralisation dangiographies isotopiques.
La synchronisation de lenregistrement des donnes isotopiques lECG du patient est

ncessaire pour la ralisation des angiographies, mais elle ne lest pas pour les
scintigraphies du myocarde dont elle peut amliorer cependant les performances
techniques.
II SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE AU THALLIUM
Cet examen utilise des traceurs radioactifs se fixant sur le myocarde ventriculaire :
Thallium 201 (analogue du potassium) ou de drivs techntis (99mTc-MIBI ou
99mTc-Tetrofsmin).
Une preuve de stress est ralise (soit une preuve deffort conventionnelle sur
bicyclette ergomtrique soit linjection intraveineuse de dipyridamole Persantin),
couple une injection intraveineuse de traceurs lacm de leffort. Suivant le dbit
sanguin coronaire, le traceur va pntrer dans les cellules du myocarde sain et ne
pntrera pas dans celles du myocarde ischmi leffort. Quelques heures plus tard,
on tudie le phnomne de redistribution : le traceur va secondairement pntrer dans
les cellules ischmies leffort qui ne le sont plus au repos.
On obtient ainsi des clichs leffort et au repos. En cas de fixation du traceur au repos
mais pas leffort, on parle dischmie myocardique .
On parle de ncrose myocardique en cas dabsence de fixation du thallium au repos et

leffort ( lacune de fixation). Cet examen est important pour distinguer un myocarde
non viable (infarci) dun myocarde dit hibernant o il existe des troubles de la
contractilit segmentaire mais o il persiste un contingent suffisant de cellules
myocardiques vivantes aptes reprendre une fonction contractile une fois le myocarde
correctement reperfus.

Le dipyridamole puissant vasodilatateur va accentuer le contraste entre les zones
irrigues par les coronaires saines et celles stnoses. Les effets secondaires du
dipyridamole sont principalement bnins (nauses, vomissements, cphales) mais de
trs rares cas de troubles rythmiques ventriculaires ont t observs.
Figure 1 : Scintigraphie myocardique au Thallium (clichs de stress et de redistribution)
Figure 2 : Scintigraphie myocardique au Thallium

III ANGIOGRAPHIE ISOTOPIQUE (OU SCINTIGRAPHIE CAVITAIRE)
Langiographie isotopique est habituellement ralise au repos aprs marquage in vivo

des hmaties circulantes du patient par du 99m Techntium. On enregistre lactivit des
cavits cardiaques de manire synchronise lECG pour dterminer la tlsystole et la
tldiastole. Aprs dilution homogne du traceur dans le sang, les activits
tlsystoliques et tldiastoliques sont reprsentatives des volumes ventriculaires au
mme moment permettant de calculer les fractions djection globale et segmentaire des
ventricules droit et gauche.
IV SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE DE PERFUSION ET DE

VENTILATION
Elle est utilise dans le diagnostic et le suivi des embolies pulmonaires. En cas
dembolie pulmonaire il existe un dfect perfusionnel (absence ou faible fixation du
traceur) sur la scintigraphie de perfusion alors que la scintigraphie de ventilation est
normale. Son interprtation est plus difficile en cas de pathologie pulmonaire associe.
Figure 3 : scintigraphie pulmonaire de perfusion et ventilation (dfect perfusionnel bilatral)

Scanner multi-barrettes des
coronaires et de l'aorte

PR-REQUIS
Qu'est-ce qu'un scanner ? Mot anglais, synonyme de scanographie, il s'agit d'un
procd radiologique permettant l'tude in vivo en coupe des diffrents tissus du
corps humain.
Quel est le principe physique de son fonctionnement ? Il mesure l'absorption des

rayons X en fonction de la densit des tissus traverss. Le coefficient d'absorption
est calcul par un ordinateur qui transforme les variations de densit en variation de
brillance.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les modalits de ralisation et les principales informations fournies.

IRM cardiaque

PR-REQUIS
A quoi correspond l'abrviation IRM ? Elle correspond Imagerie par Rsonnance
Magntique.
Quel est son principe physique ? Il est complexe mais se base sur lutilisation dun
champ magntique.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les modalits de ralisation et les informations fournies par l'IRM

cardiaque.

I IRM CARDIAQUE
LIRM cardiaque est une imagerie rcente permettant une analyse statique et
dynamique de lappareil cardio-vasculaire fournissant des donnes complmentaires
lchographie cardiaque.
Les principes physiques permettant dobtenir des images en IRM sont complexes. Le
patient est plac dans un champ magntique de trs forte puissance permettant une
cartographie tridimensionnelle des signaux mis par les protons des tissus de
diffrentes densits. Les signaux mis par ces protons sont dcomposs selon un axe
parallle au champ magntique correspondant la relaxation T1 aussi appele
relaxation longitudinale et selon un axe perpendiculaire au champ magntique
correspondant la relaxation T2 dite relaxation transversale. Les relaxations T1 et T2
des protons dpendent des tissus et permettent dobtenir pour une mme structure
deux images de contraste diffrent.
Ensuite diffrentes squences seront utilises en fonction des informations souhaites :

- Squence spin-cho : imagerie statique anatomique avec images de sang noir
(les cavits cardiaques et les vaisseaux apparaissent noirs contrastant avec les parois
grises) donnant des informations morphologiques
- Squence cin en echo de gradient : imagerie dynamique de sang blanc (le sang
apparat blanc et les parois grises) permettant une analyse dynamique du coeur
- Cartographie des flux permettant une quantification des flux
- IRM de perfusion myocardique permettant ltude de la perfusion myocardique et
donc de la viabilit tissulaire
- Rehaussement tardif rvlant un dme ischmique, une pathologie inflammatoire
ou des remaniements fibreux.
- AngioIRM permettant ltude des gros vaisseaux et des artres coronaires.
Lutilisation de produits de contraste (gadolinium) peut tre ncessaire pour la

ralisation de certaines squences.
Les indications de lIRM sont :

- Ltude de la fonction ventriculaire droite et gauche
- La mesure de la masse myocardique
- La recherche de cardiopathies du ventricule droit notamment dans le bilan dune
hyperexcitabilit ventriculaire
- Lvaluation de la perfusion myocardique (ischmie et viabilit)
- La recherche de pathologies inflammatoires (myocardite)
- La recherche datteinte extracardiaque dans le cadre de maladies systmiques
(amylose, sarcodose)
- Les rapports des diffrentes structures notamment dans les cardiopathies

congnitales complexes opres
- Le suivi des pathologies de laorte et autres gros vaisseaux
- Le bilan tiologique de masses cardiaques
- La quantification des fuites surtout tricuspides
Les deux principales sources de dgradation dans la qualit des images cardiaques sont
constitues par les mouvements respiratoires et les battements cardiaques. Lacquisition
en apne et un rythme cardiaque rgulier et lent avec bonne synchronisation ECG sont
donc des conditions indispensables pour une imagerie de qualit.
La synchronisation du recueil des images lECG en plus de diminuer les artfacts

permet dimager les diffrentes phases du cycle cardiaque.
Le patient na pas besoin dtre jeun pour lexamen. Il faut sassurer de labsence de
pices ferromagntiques quil serait dangereux dintroduire dans laimant. La sdation
est souvent ncessaire chez lenfant. La dure de lexamen varie de 20 minutes 1 heure
en fonction des renseignements souhaits et de la complexit de la cardiopathie.
Les contre-indications absolues la ralisation dune IRM sont :

- Le port de stimulateurs ou dfibrillateurs cardiaques
- Le port de neuro-stimulateurs
- Les clips neurochirurgicaux (poss depuis moins dun mois ou datant de plus de 10
ans)
- Les corps trangers mtalliques intra-orbitaires
- Le port dune valve cardiaque de type Starr Edwards (Pre 6000) qui nest plus
utilise depuis 20 ans
- Le port de certaines prothses cochlaires
- Une obsit majeure.
Les contre-indications relatives sont :

- La claustrophobie
- Lagitation ou labsence de coopration prvisible.

Figure 1 et 2 : Squence en cin (2 cavits et chambre d'admission du ventricule droit)
Figures 3 et 4 : Squence en cin (4 cavits et petit axe)

I SCANNER MULTI BARRETTES DES ARTRES CORONAIRES ET DE
L'AORTE
Le coroscanner ou scanner multi barrettes des artres coronaires a pur but de fournir
une cartographie des artres coronaires afin dtudier leur trajet et dventuelles lsions
coronaires. Lavantage par rapport la coronarographie est son caractre non invasif et
la possibilit dobtenir des images tridimensionnelles permettant une analyse des
coronaires dans nimporte quel plan mais aussi une analyse des valves, des gros
vaisseaux (aortoscanner pour laorte) et des cavits cardiaques.
En revanche, les temps de reconstruction pour lacquisition des images est long, la
rsolution spatiale moins bonne et les doses dirradiation quatre cinq fois suprieures
celles dune coronarographie.
Les limites techniques de cet examen sont :

- Des troubles du rythme ou une frquence cardiaque leve rendant difficile la
synchronisation des images lECG du patient
- Les artfacts de mouvement et de reconstruction gnant linterprtation
- La prsence de calcifications
- Labsence dapne
- Des artres de petite taille rendant leur analyse difficile.
Figure 1 : Visualisation du trajet de lartre interventriculaire antrieure(IVA).
Figure 2 : reconstruction 3D d'une aorte avec dilatation de sa portion ascendante des sinus de
Vasalva jusqu'au tronc artriel brachiocphalique

Exploration lectrophysiologique
cardiologique

PR-REQUIS
Qu'est ce que l'lectrophysiologie ? C'est l'tude des courants lectriques mis par
l'organisme.
OBJECTIFS
GENERAL :
Connatre les modalits de ralisation et les principales informations fournies.
I EXPLORATION LECTROPHYSIOLOGIQUE CARDIOLOGIQUE

Lexploration lectrophysiologique cardiologique est une mthode invasive dtude du
tissu nodal (systme nerveux propre au cur). Elle a pour but dtudier la conduction
lectrique cardiaque en enregistrant les activits lectriques mises. Elle permet de
mettre en vidence des troubles conductifs, des troubles rythmiques ventriculaires
(dclenchs par des stimulations lectriques induites dans des zones arythmognes),
des voies de conduction anormales ou des foyers ectopiques lorigine de tachycardies.
Elle consiste en lintroduction dun sonde par voie veineuse jusquau sein des cavits
cardiaques o seront tudies les activits lectriques mises ltat basal puis de faon
dynamique (stimulations, preuves pharmacologiques).

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Collge National des Enseignants de Cardiologie

Elvire MERVOYER, Institut du Thorax, Nantes

Cet enseignement vient en complment du polycopi du Collge des

Enseignement de la Smiologie cardiologique

Date de cration du document : 2008-2009

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2 . 1 Premire tape : le motif de consultation.......................................................................... 1

2 . 2 Deuxime tape : les antcdents personnels et familiaux ..............................................1

2 . 3 Troisime tape : les facteurs de risque cardiovasculaires..............................................1

2 . 4 Quatrime tape : les symptmes du patient.................................................................... 1

2 . 4 . 1 Les douleurs thoraciques.......................................................................................... 1

2 . 4 . 5 . 1 Douleurs de jambe chroniques....................................................................... 1

2 . 4 . 5 . 2 Douleurs de jambe aigus................................................................................1

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Quels symptmes cardiaques connaissez-vous ? La douleur thoracique, la dyspne,

Connatre les diffrentes tapes de l'interrogatoire.

Connatre les facteurs de risque cardiovasculaires.

Connatre les principaux symptmes du patient cardiaque.

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Linterrogatoire du patient est un lment primordial, premier temps de la prise en

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II.1 PREMIRE TAPE : LE MOTIF DE CONSULTATION

II.2 DEUXIME TAPE : LES ANTCDENTS PERSONNELS ET FAMILIAUX

II.3 TROISIME TAPE : LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES

Un facteur de risque peut se dfinir comme une caractristique, anomalie ou habitude

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La pntration des lipoprotines de basse densit (LDL cholestrol) dans lintima

Recrutement des monocytes circulants la surface de lendothlium puis traverse

Certains macrophages se chargent en LDL cholestrol et se transforment en cellules

Formation de la plaque stable mature constitue dune chape fibromusculaire qui

Evolution possible vers une progression de la plaque faisant protrusion dans la

Rupture de la plaque favorise par un important cur lipidique ou une chape

Figure 1: coupe longitudinale d'un vaisseau artriel

Figure d'aprs la Fondation Suisse de Cardiologie

Figure 2 : accumulation de lipoprotines et recrutement de macrophages

Figure d'aprs la Fondation Suisse de Cardiologie

Figure 3 : transformation des macrophages en cellules spumeuses et rupture de la plaque avec

Figure d'aprs la Fondation Suisse de Cardiologie

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Figure d'aprs la Fondation Suisse de Cardiologie

Afin dviter la constitution ou la progression des plaques dathrome, il importe de

Facteurs de risque cardiovasculaires

Non modifiables Modifiables Habitudes

Age Dyslipidmies Sdentarit

ge : le risque cardiovasculaire augmente avec lge de telle sorte quil devient un

sexe : le sexe masculin constitue lui seul un facteur de risque cardiovasculaire.

hrdit coronarienne : sont considrs comme significatifs les accidents

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diabte : ralisation de 2 glycmies veineuses jeun au repos 24 heures

hypertension artrielle : les objectifs tensionnels selon les recommandations ESC

o adulte g avec HTA systolique isole : PAS <150 mm Hg

o diabtique de type 2 : <130/85 mm Hg

sans protinurie : <130/85 mm Hg

avec protinurie : <125/75 mmHg

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Aprs avoir recherch lensemble des facteurs de risque cardiovasculaires connus ou

Lestimation du risque est majore en cas datteinte des organes cibles

II.4 QUATRIME TAPE : LES SYMPTMES DU PATIENT

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Caractristiques : parmi les caractristiques de la douleur, il faut dterminer les

Douleurs thoraciques dorigine cardiovasculaires :

Figure 6 : L'angor typique