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DICIEMBRE 2004
y Teraputica REVISTA
TRIMESTRAL
F U N D A C I N E S P A O L A D E F A R M A C O L O G A
F U N D A C I N T E F I L O H E R N A N D O
Facultad de Medicina
Universidad Autnoma de Madrid
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28029 Madrid
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FUNDACIN ESPAOLA DE FUNDACIN TEFILO HERNANDO
FARMACOLOGA Depto. de Farmacologa y Teraputica
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SEF
Junta Directiva de la SEF Tesorero:
Presidente: Antoni Farr Gomis
Felipe Snchez de la Cuesta Alarcn Vocales:
Vicepresidente: Carlos Flix Snchez Ferrer
Francisco Zaragoz Garca Mara Isabel Loza Garca
Secretario: Antonio Quintana Loyola
Actualidad en Amadeu Gavald Monedero Juan Jos Ballesta Pay
Farmacologa
y Teraputica
237 Editorial del Director
tica de la Prescripcin.
247 Farmacoterapia
tica de la Prescripcin. Perspectivas desde la
atencin primaria. 247
EPOC: Tratamiento Farmacolgico. 259
247
Hiposmia e hipogeusia de causa medicamentosa?
294
287 La SEF informa
Congresos. 289
Listado de socios corporativos. 290
Cursos y msters. 290
XV Curso Avanzado para postgraduados. 291
Premios de la SEF 2004. 294
XXVI Congreso de la SEF.
Premio Joven Investigador. 295
XXVII Congreso de la SEF. Programa. 301
295
Revista
Actualidad en
Farmacologa
y Teraputica
Recorte o fotocopie este cupn y enve a: Revista AFT, Fundacin Tefilo Hernando, Facultad de Medicina, UAM.
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hacer uso de su derecho de oposicin, acceso, rectificacin, cancelacin y revocacin de sus datos enviando un correo-e a: ith@uam.es
Igualmente se concedi el Premio Farma- Curso de Farmacoeconoma entre los das 18-
cologa 2004 patrocinado por la compaa 21 de Abril de 2005. La duracin total del curso
Almirall y dotado con 9.000 , al proyecto ser de 25 horas y tendr carcter intensivo.
Implicacin mitocondrial en las rutas celulares Ahora que nos encontramos inmersos en un
y moleculares relacionadas con el Parkinson y mundo donde predomina la dictadura de lo
que realizar el Dr. Joaqun Jordn de la Uni- econmico queremos dentro de la deno-
versidad de Castilla la Mancha. minada Farmacologa Social, rellenar una
laguna que desgraciadamente existe en la
Con objeto de reconocer la intensa actividad docencia farmacolgica dentro de la Univer-
participativa, la SEF ha concedido dos premios sidad espaola. El programa est preparado
de 600 cada uno, a las mejores comuni- para completar la formacin de aquellos
caciones orales, y otros dos premios de 300 profesionales y licenciados del rea de salud,
cada uno a las comunicaciones en pster ms que quieran adquirir las habilidades necesarias
relevantes a juicio de los respectivos jurados. para asumirlas en hospitales y centros de salud,
administraciones publicas, empresas farmacu-
Por ltimo cerrando este captulo de Premios ticas, aseguradoras privadas etc. etc... Estamos
y Bolsas de Viaje, el Comit Organizador y la completamente seguros del xito de este curso.
SEF han concedido este ao, 44 becas de
asistencia a los socios ms jvenes, de 300 Uno de los compromisos que asumi esta
cada una, lo que sin duda pone de manifiesto Junta Directiva desde el primer momento, fue el
el inters y la preocupacin que sentimos por de ayudar a los cursos plenamente con-
los que comienzan su andadura farmacolgica. solidados, de perfeccionamiento farmacol-
gico. Este ao la SEF patrocinar el XV Curso
Las actividades de los grupos de trabajo son Avanzado sobre Receptores para Neurotrans-
excelentes. El grupo de formacin e informa- misores que con tanto xito y acierto vienen
cin que dirige el Dr. Aznar, ha organizado en dirigiendo los Prof. Garca Sevilla y Pazos de las
Madrid entre los das 4 y 8 de Octubre, con una Universidades de las Islas Baleares y Cantabria
duracin de 30 horas y de carcter intensivo el respectivamente. Este curso con su formato
II Curso de preparacin para Monitores de habitual y este ao especialmente dirigido a
Ensayos Clnicos, marcn-dose el objetivo de Receptores de la Histamina, se celebrar en
capacitar a los asistentes de una formacin Barcelona entre los das 9 y 14 de Mayo.
que les permita posteriormente la posibilidad
de desarrollar con acierto la monitorizacin de Cerrando el capitulo de organizacin de
ensayos clnicos. cursos para el ao 2005, estamos preparando
para el prximo Octubre, uno sobre Metodo-
Al igual que ocurri con el celebrado en loga en Farmacologa Clnica, cumpliendo de
Barcelona el ao pasado, tras una valoracin ese modo uno de los mas fuertes compromisos
interna y secreta por parte de los participantes, de nuestra Sociedad. En el prximo nmero
obtuvo la calificacin de excelente. Sin embargo de nuestra revista, recibirn una ms amplia
lo que ms nos satisface de todo es saber que informacin.
muchos de los jvenes socios que realizaron el
primer curso han comenzado a trabajar en la Con el deseo de lo mejor para el ao 2005 os
Industria Farmacutica dentro de este campo. saluda muy afectuosamente.
tica de la prescripcin
Publicamos en este nmero final de 2004 un interesante artculo sobre la tica
de la prescripcin (J.A. Gonzlez Correa, E. Martn Aurioles, D. Ruiz
Villafranca, M. Arrebola Ramrez y J.P. de la Cruz Corts, Universidad de
Antonio Garca Mlaga). El tema resulta muy atractivo en un momento en el que se ponen
Garca trabas crecientes a esa sagrada libertad del acto mdico teraputico.
es Catedrtico y
Director del
Departamento de
Farmacologa y
Teraputica, Facultad
de Medicina.
Universidad
Autnoma de Madrid.
Jefe del Servicio de El mdico recibe una presin negativa sivas. Es ms, en un reciente estudio (P.A.
Farmacologa Clnica de la Administracin para que practique Poole-Wilson y col. Lancet 2004; 364: 849-
del Hospital una prescripcin racional que lleve al 857) realizado en casi 8.000 pacientes con
Universitario de La ahorro de medicamentos. Tambin es angor estable, durante 5 aos, se concluye
Princesa. objeto de una presin positiva de la que el nifedipino de absorcin lenta no
Director del Instituto Industria Farmacutica para que realice incrementa el riesgo cardiovascular, y
Tefilo Hernando. una prescripcin racional que lleve al disminuye la necesidad de angiografa
UAM. uso de medicamentos novedosos y coronaria y de la prctica de interven-
costosos. Pero, idealmente, el mdico ciones coronarias. Este ejemplo ilustra la
debera acomodar sus hbitos de pres- dificultad de trasladar los datos de los
cripcin a la medicina basada en pruebas, ensayos clnicos a la prctica clnica diaria.
el ensayo clnico de diseo, ejecucin e Se argumenta que en la hipertensin, los
interpretacin irreprochables. diurticos tiazdicos y los beta-bloque-
antes deben prescribirse prioritariamente
Creo que todos deseamos practicar un sobre otras medicaciones, porque han
uso razonable y razonado del medica- demostrado proteccin cardiovascular y
mento. Pero qu datos tomamos como adems, son muy baratos (genricos). Sin
referencia para ese uso racional? El embargo, muchos pacientes que se contro-
ejemplo de los calcio-antagonistas es muy lan mal requieren otros frmacos, inclui-
ilustrativo. En 1995, C.D. Furberg y col. dos los calcio-antagonistas.
(Circulation 92: 1326-1331) abrieron un
agrio debate al concluir en un estudio El mdico de Atencin Primaria, que es
caso-control que el nifedipino de absor- el que ms prescribe, es la diana
cin rpida incrementaba el riesgo cardio- principal de la Administracin Sanitaria y
vascular y la mortalidad. La nica forma de la Industria Farmacutica. Creo que
de conocer la certeza de esta hiptesis era este mdico s tiene capacidad para
a travs de la realizacin de ensayos entender los artculos primarios de
clnicos prospectivos de larga duracin, investigacin clnica, del tipo de los que he
con calcio-antagonistas de absorcin lenta. comentado arriba. Pero quizs le falta
Durante la ltima dcada se han publi- motivacin y tiempo. Nuestra revista AFT
cado varios de estos estudios, realizados llega a 4.000 mdicos de Atencin Prima-
en miles de pacientes hipertensos, en los ria de toda Espaa. No tengo informacin
que se concluye que la relacin beneficio- todava sobre el grado de aceptacin de la
riesgo de los calcio-antagonistas es similar revista entre estos mdicos, pero me
al de otras medicaciones antihiperten- atrevo a predecir que no debe ser alto.
Emblemtico ejemplo al respecto fue Don se asentaron los jalones bsicos y fundamentales de
Benigno Lorenzo Velzquez, Catedrtico de mi formacin, sin olvidar que el pueblo de vila me
Farmacologa y Teraputica de la Facultad de prest siempre un cario solo al calor del que pueden
Medicina de la Universidad Complutense, desarrollarse las vocaciones y los triunfos. Nadie es
docente e investigador, publicista, educador- profeta en su tierra se dice. En mi caso el pueblo
mdico y Acadmico de excelencia. Durante abulense se encarg de dar un notable ments a este
ms de medio siglo Don Benigno condicion la aserto. Ello me sirvi para seguir laborando por
vida farmacoteraputica de nuestro pas y tuvo, vila y el poner en alto mi patria chica constituye
adems, una influencia decisiva en el mbito orgullo innato. A los queridos profesores de aquel
mdico hispanoamericano. bachillerato que moldearon y pulieron mi
personalidad estudiantil, a los queridos abulenses
Don Benigno, naci, creci y se educ en vila a la que hicieron de mis escaso mritos gloria propia, mi
sombra de sus piedras milenarias, en la vila de ms imperecedero agradecimiento y la solemne
principios de siglo, en el viejo Instituto de la promesa de que mientras Dios aliente mi vida seguir
calle Vallespn, donde yo tambin estudi, trabajando al calor de nuestra tierra y de vuestro
frente al regalo natural del Valle Ambles, bajo la recuerdo . Hermosas palabras estas que defi-
tutela de Maestros a los que nunca olvid. nen bien la generosidad que le caracterizaba.
Como la Santa - as llamamos los abulenses a No es difcil imaginar el impacto que ellas
Santa Teresa - Don Benigno sola decir ... amo el tuvieron en mi y en mis jvenes compaeros de
camino ms que la posada.... Tener tena toda la promocin. Se acostumbra a decir que el mejor
razn y ejemplos di muchos a lo largo de su consejo consta de tres partes: ejemplo, ejemplo,
vida. Le conoc en la primavera de 1947. ejemplo. Magnfico ejemplo ste que todava
Terminaba yo entonces mis estudios de recuerdo y creo que lo recordarn todos mis
bachiller en el Instituto de vila y l fue compaeros abulenses con emocin contenida.
invitado por nuestro director a pronunciar una Los que despus tuvimos la suerte de convivir
conferencia con ocasin del da del libro. Aun con Don Benigno en la Facultad de Medicina de
recuerdo la presentacin que de l hizo Don San Carlos y que nos considerase sus discpulos
Carlos: dijo as ... el antiguo alumno profesor y amigos entendemos perfectamente su alcance.
Benigno Lorenzo Velzquez siente hoy esa serena y
grata nostalgia con que miran las etapas de una vida DON BENIGNO EN MADRID.
quienes con talento y tesn supieron triunfar....
Correspondencia: Desde aquella primavera de 1947 recuerdo con Acostumbraba Don Benigno a decir que,
Prof. Pedro Snchez
Garca. admiracin y respeto a Don Benigno y recuerdo pasada con buena salud la gripe del dieciocho,
Dpto. Farmacologa y las palabras que con tal ocasin pronunci ante comenz sus estudios en la Facultad de
Teraputica Medicina de la Universidad Central, como
Facultad de Medicina
los jvenes estudiantes abulenses que le
Universidad Autnoma escuchbamos. en aquellas aulas del Instituto entonces se conoca a la de Madrid. All
el lenguaje poltico. Quien vive la universidad de Garca, Alfonso Velasco Martn, Pedro Lorenzo
nuestros das fcilmente puede hacerse cargo de los Fernndez, Rafael Martnez Sierra, Alfonso Moreno
quilates que portaba un hombre que as lleg a la Gonzlez y Antonio Garca Garca entre otros. Todos
universidad de los aos treinta. ellos desarrollan una actividad farmacolgica de gran
calidad en los ms diversos campos farmacolgicos:
En Zaragoza ya est la Facultad de Medicina a la neurotransmisin, psicofarmacologa, farmacologa
vista. Dificultades de todo tipo. A pesar de ello Don de la fibra lisa, y espasmolisis uterina, modulacin
Benigno consigue iniciar en el campo de la inica de las respuestas farmacolgicas, neuropro-
farmacologa a un grupo de jvenes entusiastas teccin, farmacologa de plantas medicinales, etc. No
-encabezados por Doa. Amparo Prez Carnicero su est dentro de mi objetivo describir con detalle los
esposa y colaboradora- que llegan al laboratorio pormenores del trabajo de este excelente grupo de
atrados por la nueva ciencia que surge en un viejo investigadores que, aun siendo todava jvenes, son
laboratorio de manos de un joven profesor de ya catedrticos de universidad y se mueven con
farmacologa recin llegado de Alemania y de Pozo- independencia y holgura en el mbito planetario de
Rubio de Santiago (Cuenca). Un hombre que soaba la farmacologa y disciplinas relacionadas.
para la ciencia espaola un lugar destacado en el
mundo. Don Benigno ofrece ideas, ofrece los escasos Don Benigno estimul siempre a sus discpulos para
medios econmicos e instrumentales disponibles para el aprendizaje de idiomas con el fin de que pudieran
llevarlas a cabo y sobre todo ofrece la posibilidad de crear trabajar, sin complejos, en universidades de otros
ciencia autctona, original, exportable y sin complejos. No paises, como l lo hizo en su tiempo y logr siempre
en balde de all haba salido Ramn y Cajal y ello encontrar becas y ayudas economicas para el viaje y
pesaba. As surgen los nombres de: Mariano Mateo para la estancia en el extranjero de sus colaboradores
Tinao, Perfecto Garca de Jaln, Jose Mara Bayo, y, a la vuelta, tambin los recursos necesarios para
Manuel Armijo, Felix Sanz Snchez y Javier Elio vivir, o sobrevivir, y sobre todo para trabajar en
Membrado todos ellos activos y brillantes farmac- condiciones que pudieran acercarse a las de labora-
logos que con el tiempo obtuvieron Ctedras Univer- torios extranjeros con ms posibilidades que los
sitarias y crearon grupos de investigacin activos e nuestros. Yo fu uno de ellos. Inicialmente pas varios
independientes, formando la incipiente .. Escuela de aos en la Facultad de Medicina de El Salvador (CA)
Velzquez.. progresivamente enriquecida con la contratado por la Fundacin Rockefeller. Desde all
llegada de nuevas generaciones, que en nuestros dias viaj a EEUU bajo el auspicio de los Institutos
la preservan y enaltecen. Nacionales de Salud (INH) para trabajar en Nueva
York al lado del profesor Robert F. Furchgott, Premio
En el laboratorio de farmacologa de Zaragoza (1930- Nbel de medicina y fisiologa el ao 1998 por su
1940) se estudian los fenmenos que siguen a la libe- descubrimiento del EDRF, factor ste que fue
racin de histamina, la farmacologa de la respiracin ulteriormente identificado como xido ntrico (NO)
y circulacin, los antipirticos y analgsicos, el gracias a los pioneros trabajos de Salvador Moncada,
mecanismo de accin de los anestsicos y se exploran alumno en la facultad de medicina de El Salvador al
las vas neurales para la administracin de frmacos. comienzo de los aos sesenta. Es de justicia reconocer
Durante su estancia en Zaragoza Doa Amparo, que aun cuando Salvador mereca compartir el
ayudante de Ctedra, prepara su tesis doctoral sobre premio Nbel por este descubrimiento y el de la
el piramidn, calificada con premio extraordinario en prostaciclina, todava no puedo entender como le fue
la facultad de medicina de la Universidad Central. No negado este merecido galardn. La historia juzgar
extrae este dato puesto que entonces las tesis estas decisiones.
doctorales nicamente podan presentarse y
defenderse en Madrid. Coincidiendo con el furor legislativo guber-
namental de finales de los sesenta se crea en Madrid
OTRA VEZ EN MADRID. la Universidad Autnoma (UAM) y con ella una nueva
Facultad de Medicina. Esta facultad fue construida
Don Benigno vuelve a Madrid el ao 1941 como en el periodo record de seis meses y tuvo el
catedrtico de Farmacologa y Teraputica en la Facultad de privilegio de ser concebida con nuevos criterios que
Medicina de la calle Atocha y aos ms tarde en la permitieron contar desde el principio con la
Ciudad Universitaria. Con su llegada la Ctedra cmo colaboracin de dos relevantes instituciones: el
entonces se llamaba a los Departamentos sufre un CSIC y los Hospitales de la Seguridad Social.
desarrollo espectacular. Nuevos jvenes se sienten Represent un giro copernicano en la vida univer-
atrados por la personalidad de Don Benigno, El sitaria de nuestro pas. que ms tarde ha cundido.
Maestro, bien conocido y reconocido en todo el pas y Debo, sin embargo, reconocer que el carcter de aut-
se suman a su equipo. Surgen as nuevas figuras: los noma fue solo nominal.
doctores Diego Figuera, ms tarde catedrtico de
Ciruga, Luis Aparicio Dominguez, Pedro Snchez
tica de la prescripcin.
Perspectivas desde la atencin primaria.
Jos A. Gonzlez Correa, Esther Martn Aurioles*, David Ruiz Villafranca,
M Monsalud Arrebola Ramirez, Jos Pedro de la Cruz Corts
La prescripcin farmacolgica es un acto inherente al mdico que se desarrolla
en un escenario complejo donde influyen diversos factores. El mdico realiza la
prescripcin bajo una presin asistencial importante, a la vez que, desde el
punto de vista del paciente, se entiende como el ltimo acto del proceso m-
dico. Este hecho se sustenta, en la mayora de los casos, en la mala informacin
del paciente inducida sin duda por la excesiva publicidad sobre frmacos y en
las noticias, no siempre contrastadas, recogidas en los medios de comunicacin.
No obstante, existen otros factores que derivan importantes intereses econmicos para
Jos A. Gonzlez Correa,
Esther Martn Aurioles*, inciden sobre la prescripcin, la presin el sistema sanitario, la industria farmacutica y
David Ruiz Villafranca, ejercida por la industria farmacutica, las la sociedad en general.
M Monsalud Arrebola
Ramirez, Jos Pedro de la
decisiones en algunos casos excesivamente
Cruz Corts economicistas de la Administracin en materia No cabe duda que en este sentido, el uso de
Departamento de de frmacos y las interacciones con otros frmacos para el tratamiento de algunas
Farmacologa. Facultad de
Medicina de Mlaga. profesionales sanitarios. enfermedades, ha permitido al mdico influir
*Centro de Salud Miraflores, favorablemente sobre el pronstico de las
Distrito Sanitario Mlaga.
Entendemos que la tica en la prescripcin mismas. Pero, al mismo tiempo, la introduccin
debe contemplarse tambin desde una en el mercado de medicamentos cada vez ms
perspectiva que analice la calidad global del potentes y la amplia y no siempre adecuada
acto mdico. A su vez, una prescripcin de utilizacin de los mismos, puede generar la
calidad, ha de desarrollarse dentro del con- aparicin de consecuencias desfavorables para
cepto de uso racional del medicamento sobre el la salud de la poblacin.
que el mdico, habitualmente, establece su
desempeo profesional. Pero el uso racional La existencia de una farmacopea amplia,
del medicamento no puede ser entendido solo sobre todo en nuestro pas, hace preciso
para denominar a programas orientados exclu- mantener un adecuado y actualizado nivel de
sivamente a la contencin del gasto farmacu- conocimiento entre los facultativos, de forma
tico, sin contemplar el impacto sanitario de su que la informacin y formacin precisas se
implantacin, y sin entender ni evaluar las reflejen en una prescripcin de calidad.
condiciones en las que se desenvuelve el m-
dico a diario y que en ocasiones no estn sufi- Resulta imprescindible, implicar al mdico de
cientemente valoradas. atencin primaria en los distintos objetivos de
racionalizacin del uso de medicamentos,
En definitiva, el mdico trabaja estableciendo implementando las medidas de exclusivo
Correspondencia una relacin con los pacientes, relacin que control de gasto desarrolladas hasta el
Jos A. Gonzlez
Correa persigue obtener un adecuado estado de salud momento presente, con medidas encaminadas
Departamento de o el restablecimiento de la misma, conservando al conocimiento de la realidad en el mbito de
Farmacologa.
Facultad de Medicina
la mayor calidad de vida. Sin olvidar que de la atencin primaria, la informacin a su
de Mlaga esta relacin, y en lo relativo a la teraputica, se personal sanitario y la formacin de los mismos
Es necesario tener en cuenta algunas premisas de la poltica de registros existente; as, por
antes de analizar la anterior cuestin: la ejemplo, Espaa tiene una cifra de presen-
universalizacin de la prestacin y atencin taciones farmacuticas tres veces superior a las
sanitaria, el envejecimiento de la poblacin, el existentes en pases nrdicos, hecho que, lejos
incremento de procesos crnicos, el aumento de mejorar la calidad de la prescripcin, contri-
de la supervivencia de patologas crnicas, el buye a entorpecer la tarea del mdico a la hora
inters de la prescripcin en relacin con el de elegir el frmaco adecuado, induciendo
incremento de la calidad de vida. mayor confusin y demanda de informacin,
lo que potencia que se incrementen las
Por otro lado, est clar0 que el gasto farma- presiones de la industria farmacutica hacia el
cutico se ha incrementado en los ltimos aos, mdico prescriptor.
a la vez que disminuye la aportacin por parte
del usuario. Globalmente, un 91% del gasto de A la hora de autorizar el registro de un
farmacia lo aporta el Estado y slo el 9% es determinado medicamento se debe garantizar
aportado por los usuarios, cifra que tiene una seguridad, eficacia y calidad de fabricacin.
tendencia descendente de ao en ao (en 1984 Esta evaluacin es competencia de la Agencia
era del 15,75%). Espaola del Medicamento. Durante demasia-
do tiempo se ha igualado autorizacin a finan-
La administracin sanitaria en relacin con ciacin por lo que ha sido necesario acudir a
el gasto farmacutico: medidas drsticas, como las de desfinanciacin
selectiva, para atajar el problema. En la actua-
Como ya hemos comentado, el mdico debe lidad y en funcin de la nueva Orden de
asumir su parte de responsabilidad en la precios de referencia, es el director de la
gestin eficiente de los recursos que utiliza, AGEMED quien determina qu medicamentos
aunque es cierto que son los polticos y gestores son considerados innovaciones teraputicas
los que debern arbitrar las medidas poltico- (Orden SCO 2958/2003, BOE num 256).
administrativas necesarias para adecuar el
gasto farmacutico a lo que el Estado est
dispuesto asumir. Es evidente que la introduccin de los precios
de referencia ha abierto el debate sobre la
Si bien es cierto que usar medicamentos de intercambiabilidad y sustitucin de los medica-
dudosa o nula eficacia (o utilizar innece- mentos. En relacin con este tema pensamos,
sariamente nuevos frmacos que no aportan en funcin a los argumentos que desarro-
ninguna ventaja con respecto a los ya disponi- llaremos a continuacin, que debera permitirse
bles o con una desfavorable relacin bene- al mdico, previa realizacin de un informe
ficio/riesgo/coste) implica, en general, una mala razonado, la posibilidad de bloquear la susti-
calidad de la prescripcin, tambin es cierto tucin de determinados medicamentos. El
que la Administracin Sanitaria es la nica anterior supuesto solo debe ser considerado
responsable de que dichos productos se ante la posibilidad de que un cambio de
encuentren en el mercado y disfruten de una medicamento pueda comportar una reduccin
financiacin pblica. Y por otro lado, el impor- de la efectividad del tratamiento o incrementar
tante desarrollo tecnolgico ha contribuido a la el riesgo de interacciones o efectos adversos.
aparicin de nuevos frmacos, algunos de ellos
En lnea con lo anteriormente expresado,
de enorme trascendencia porque vienen a
pensamos que en vez de alentar una corriente
cubrir huecos en la teraputica, pero con un
de prescripcin por principio activo, que
importante problema: su precio. Esto ha
persigue, casi exclusivamente, una disminucin
forzado a la Administracin sanitaria a esta-
del gasto farmacutico, habra que afrontar un
blecer unos criterios para la prescripcin de
mayor esfuerzo para potenciar el uso de
algunos de estos frmacos, entre ellos la
especialidades farmacuticas genricas. Para
limitacin de la prescripcin por parte del
ello hay que favorecer la desaparicin de los
facultativo especialista o la aplicacin de
medicamentos copias dentro de los conjun-
visados, tanto a nivel hospitalario como en
tos, de forma que la permanencia de un
atencin primaria.
determinado medicamento (excluidos los origi-
nales y licencias) dentro de un conjunto quede
El nmero de especialidades farmacuticas
establecida por su bioequivalencia en trminos
comercializadas en los pases europeos occi-
de biodisponibilidad.
dentales presenta amplias variaciones en fun-
cin de las diferentes estructuras de mercado, Por ltimo, resaltar que hay que facilitar al
de las regulaciones del sistema de patentes y prescriptor su labor. Los problemas de inter-
cambiabilidad, apuntados anteriormente, para ajuste de dosis frecuente (entre ellos frmacos
algunos frmacos, as como la presencia de con cintica no lineal) (14-21).
distintos excipientes en las diferentes especia-
lidades que contienen un mismo principio La Administracin tiene que incentivar los
activo, hacen deseable que el mdico pueda mecanismos adecuados para que cada vez se
elegir libremente el medicamento que consi- prescriban ms genricos. No puede limitar la
dere adecuado para su paciente, de forma que prescripcin a principios activos porque ello no
no existan factores externos que puedan poner significa que en la farmacia se vaya a dispensar
en peligro un determinado planteamiento una EFG. Si tenemos varias formas de recetar
teraputico farmacolgico. un genrico, no debemos descartar ninguna, ya
que el ahorro es el mismo.
Evidentemente los medicamentos copias ni Para concluir nos parece interesante, a modo
siquiera deberan entrar en el debate de la de resumen, comentar algunas reflexiones al
pertinencia o no de realizar la prescripcin por respecto de la tica y la calidad de prescripcin
principio activo. El principal motivo reside en en el mbito de la atencin primaria.
que estos medicamentos, aunque calificados de
intercambiables, no han realizados estudios de En definitiva, el mdico de atencin primaria
bioequivalencia. Por lo tanto, su biodisponibi- debe ser consciente de su importante labor en
lidad con respecto al medicamento de refe- la contencin del gasto sanitario en materia de
rencia no est documentada y aunque terica- medicamentos, pero su perspectiva profesional
mente puedan presentar un similar perfil de no debe centrarse en esta finalidad. Son
eficacia y seguridad, no se ha demostrado con muchas las tareas y cometidos que hacen de la
los criterios metodolgicos adecuados. atencin primaria un pilar bsico en la salud,
por lo que el compromiso del mdico es velar,
Los estudios de bioequivalencia son las
en relacin con sus conocimientos, por una
nicas pruebas, desde un punto de vista
prescripcin de calidad y optimizada para cada
cientfico, que pueden valorar la intercam-
paciente en concreto y, una vez alcanzada esta
biabilidad de dos medicamentos. Estos estu-
meta, adoptar parmetros de eficiencia para
dios presentan problemas desde del punto de
que la eleccin del medicamento suponga el
vista metodolgico que pueden invalidar la
menor coste posible dentro del amplio arsenal
opcin de sustitucin. Nos referimos, entre
teraputico del que disponemos.
otros, a aquellos frmacos que presenten una
cintica no lineal, frmacos con estrecho rango
Resulta por tanto evidente, si no queremos
teraputico, especialidades farmacuticas que
desviar la atencin del mdico de atencin
se presentan para administracin en forma
primaria de su principal objetivo, dotar de una
retardada o incluso frmacos que pueden ver
salud apropiada a nuestra sociedad, que el
alterada su absorcin en presencia de ali-
mdico reciba el apoyo suficiente para que
mentos (no todos los estudios de bioequi-
gestione los recursos de la forma ms racional
valencia han tenido en cuenta esta circuns-
posible. El apoyo debe ser institucional,
tancia). En definitiva, y desde una perspectiva
mediante el asesoramiento tcnico en materia
muy simplista, entre los distintos medica-
de medicamentos, ofrecindole, no slo una
mentos vara el excipiente y ste, en muchos
actitud negativa (control de su gasto en materia
casos, es pieza clave en el tiempo necesario
de medicamentos), sino favoreciendo mediante
para la liberacin y disolucin del principio
su formacin continuada, asesoramiento
activo y por tanto en su biodisponibilidad. Sin
teraputico, consultas clnicas, actualizaciones
olvidar que el propio excipiente puede poten-
farmacoteraputicas independientes, el cono-
cialmente ser causa de efectos adversos, bien
cimiento preciso en teraputica, en general, y
directamente o interfiriendo en los mecanis-
en medicamentos, en particular, para la
mos de eliminacin del principio activo.
consecucin de una prescripcin de calidad. La
Como hemos expresado anteriormente, informacin transmitida al mdico, que debe
existen algunas limitaciones importantes en los huir de un carcter punitivo, debe basarse en
estudios de bioequivalencia. En este sentido, evidencias clnicas bien contrastadas y
existen estudios contradictorios en relacin con evaluadas por la comunidad cientfica.
la bioequivalencia de algunos medicamentos
genricos respectos al de referencia. Esto ha La Administracin ha incurrido, de forma
llevado a recomendar no sustitucin de voluntaria o involuntaria, en algunos errores.
frmacos que posean un estrecho margen Fundamentalmente por el hecho de anteponer
teraputico, o que sufran un metabolismo disminucin de costes frente a calidad. Por otro
presistmico importante o que necesiten un lado, como consecuencia de la presin a la que
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OBJETIVO CONCRETOS
El objetivo del curso consiste en introducir al alumno en el conocimiento de la farmacoeconoma (FE), as como en informar de los
instrumentos y modelos de desarrollo, que se emplean de forma habitual en el proceso de evaluacin econmica de medicamentos.
El curso se plantea como una serie de sesiones interactivas, que incluye tanto clases tericas como prcticas, con tiempo para
discusin, trabajos en grupo y lecturas dirigidas.
De forma ms concreta los objetivos generales del curso son:
- Describir los tipos de evaluaciones econmicas de medicamentos.
- Entender los conceptos y la metodologa bsica de la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias.
- Analizar las necesidades actuales para efectuar anlisis de evaluacin econmica de medicamentos como instrumento de ayuda en
la toma de decisiones.
- Discutir cundo debera incorporarse una evaluacin econmica a un protocolo de ensayo clnico aleatorizado (ECA).
- Conocer la metodologa de los estudios de calidad de vida, los requisitos que deben cumplir los instrumentos empleados para su
valoracin y el clculo de las utilidades o preferencias de los pacientes.
PROGRAMA
INTRODUCCIN INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
- El proceso de investigacin de nuevos frmacos DE LOS ESTUDIOS FE
- Como revisar un coste-efectividad
EPOC: Tratamiento
Farmacolgico
M.M. Linez Snchez y J.M. Recalde Manrique
La EPOC es una enfermedad grave que supone un problema de salud pblica de gran
magnitud, al afectar al 9% de la poblacin comprendida entre 40 y 70 aos. Constituye
la cuarta causa de muerte en los pases de nuestro entorno y se prev que su
morbilidad se triplicar dentro de diez aos; representando un elevado coste
sanitario, al producir incapacidad y disminuir la calidad de vida de los pacientes. El
consumo de tabaco es el principal y casi exclusivo factor de riesgo, siendo la
deshabituacin al mismo la medida ms eficaz para frenar la progresin de la
enfermedad. El objetivo del tratamiento farmacolgico en la EPOC es prevenir y
controlar los sntomas de la enfermedad, para reducir la frecuencia y la gravedad de
las exacerbaciones, y mejorar el estado general de salud de los pacientes.
Escuela Andaluza de Salud riesgo es el consumo de tabaco. Constituye la nuestro pas, basndose en el valor del FEV , la 1
Pblica.
Consejera de Salud.
enfermedad respiratoria de mayor prevalencia Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga
Granada. e impacto socioeconmico en nuestro medio Torcica (SEPAR) ha propuesto la siguiente
(1,2). Durante muchos aos esta enfermedad clasificacin de la EPOC (1,4,7): 1) leve: FEV 1
ha sido infradiagnosticada, pese a tener unas entre el 60 y el 80% del valor de referencia; 2)
consecuencias que tienden a ser fatales a medio moderada: FEV entre el 40 y el 59% del valor
1
plazo y a estar bastante ms extendida de lo de referencia; y, 3) grave: FEV <40% del valor
1
dolos a un anticolinrgico de accin corta (10). accin larga en pacientes con EPOC, se
concluye que el tratamiento con dichos agentes
Para evaluar la eficacia de la terapia bronco- origin incrementos mnimos en los valores del
dilatadora, adems de la funcin pulmonar, FEV , sin que se produjera mejora de la calidad
1
hay que tener en cuenta otros parmetros, de vida o a reduccin de la disnea (23).
como: la mejora sintomatolgica, la posi-
bilidad de poder llevar una vida activa y de Los agonistas de accin corta resultan igual
2
(chicles y salmeterol) permiten su administracin dos los tratados con bromuro de ipratropio frente a
veces al da, frente a los de accin corta (feno- los tratados con placebo. En uno de stos, la
sistemas de
terol, salbutamol, terbutalina) que requieren ser disnea y la calidad de vida mejoraron signi-
liberacin administrados cuatro veces al da (5,10,18). No ficativamente (28); mientras que, en los
transdrmica) se dispone de estudios en los que se compare restantes estudios (26,27) no se pusieron de
aumentan formoterol frente a salmeterol en el tratamiento manifiesto diferencias significativas frente al
considerable- de la EPOC, pero ambos han mostrado en placebo. Tambin se investig la necesidad de
algunos estudios su eficacia frente a placebo utilizar tratamiento de rescate, observndose,
mente la tasa
para mejorar la sintomatologa, las pruebas de en dos estudios (26,28) una reduccin en su
de abstinencia espiromtricas y la calidad de vida (10,18). utilizacin, mientras que en el ltimo estudio
a largo plazo. no se observaron diferencias significativas (27).
Se dispone de algunas evidencias que apoyan
la eficacia de formoterol y salmeterol en el En la actualidad, el bromuro de tiotropio es el
tratamiento de pacientes con EPOC estable nico frmaco anticolinrgico de accin
frente a bromuro de ipratropio y a placebo en prolongada disponible en teraputica (10).
cuanto a disminuir la frecuencia de utilizacin Permite su administracin en una nica dosis
de inhaladores como terapia de rescate. diaria, a diferencia del bromuro de ipratropio
Aunque algunos estudios han mostrado el que precisa ser administrado cuatro veces al
efecto de los agonistas de accin larga en
2 da. En diversos ensayos clnicos a corto plazo el
cuanto a aumentar el FEV , no se han obser-
1 tratamiento con bromuro de tiotropio mejor de
vado mejoras en la capacidad de realizar ejer- forma significativa la funcin pulmonar (FEV ) 1
Duracin
Especialidades Dosis media / Inicio de Efecto
Frmaco Presentacin Dosis mxima de la
farmacuticas intervalo accin mximo
accin
Agonistas 2
IPC: 12 mg/puls
Broncoral, Foradil, Neblik
50 dosis
IPS: 12 mg
Formoterol Broncoral, Foradil, Neblik 12 mg/12 h 48 mg/da 1-3 min 2h 12 h
60 cpsulas
IPS: 4,5 y 9
Oxis Turbuhaler
mg/puls 60 dosis
Anticolinrgicos
IPC: 20 mg/puls
Atrovent
Ipratropio, 300 dosis 20-40 mg/
320 mg/da 15 min 30-60 min 4-8 h
bromuro IPS: 40 mg 6-8 h
Atrovent
60 cpsulas
Tiotropio, IPS: 18 mg
Spiriva + Disp. HandiHaler 18 mg/24 h 18 mg/24 h 30 min 1,5-3 h 24h
bromuro 30 cpsulas
Tomada y modificada de (6,17,19-21).
IPC: inhalador presurizado convencional (pMDI). IPS: inhalador en polvo seco (DPI). Puls: pulsacin; Disp: dispositivo.
Los Los principales estudios realizados sobre este dos el riesgo de padecer candidiasis oral o la
broncodilata- tema ofrecen, por el momento, resultados aparicin de hematomas cutneos, obser-
contradictorios y poco concluyentes; no habin- vndose un ligero efecto sistmico al disminuir
dores de
dose observado que la administracin de los niveles de cortisol en sangre; asimismo, su
accin corta corticoesteroides inhalados incluso a dosis uso se ha asociado a la aparicin de cataratas
se recomien- elevadas- reduzca el nmero de clulas (38). No se ha puesto de manifiesto el efecto de
dan como inflamatorias ni los niveles de citoquinas en los corticoesteroides inhalados a dosis conven-
tratamiento pacientes con EPOC. Resulta preferible su cionales sobre la densidad mineral sea o el
utilizacin por va inhalatoria, al presentar por riesgo de fracturas en pacientes con asma o con
emprico
esta va mejor perfil de seguridad (10,14,32). EPOC moderada (39).
inicial para
disminuir la Con relacin a los estudios realizados en los La informacin disponible con relacin al uso
disnea ltimos aos para establecer el papel de los de corticoesteroides por va oral es menos
corticoesteroides inhalados cabe destacar favorable an. Un meta-anlisis que inclua 15
algunos en los que no han mostrado una estudios -con un total de 445 pacientes- en los
mejora significativa de la funcin pulmonar ni que se evaluaba el tratamiento con corticoeste-
del grado de proteccin frente a otros bronco- roides orales (prednisona) en pacientes con
dilatadores (31): EPOC estable, ha mostrado que el efecto de los
corticoesteroides sobre el FEV es modesto
1
Estudio EUROSCOP, realizado con bude- (incluso a dosis elevadas), sin que su utilizacin
sonida inclua 1277 pacientes con EPOC leve se asocie a un aumento de la capacidad vital o la
(FEV < 75%). Aunque se observ una ligera
1 calidad de vida (40). No existiendo evidencias
mejora del FEV en los 6 primeros meses, sta
1 que demuestren su beneficio a largo plazo, si
desapareci a los tres aos (33). bien ste conlleva un riesgo de efectos adversos,
en ocasiones graves. Su uso durante periodos
Estudio CCS (Copenhagen City Lung Study), prolongados de tiempo puede asociarse a la
realizado en 290 pacientes con EPOC leve. Tras aparicin de miopata esteroidea que favorece
36 meses no se observ ningn beneficio clnico el desarrollo de debilidad muscular, reduccin
con la administracin de budesonida inhalada de la funcionalidad e insuficiencia respiratoria,
frente a placebo (34). en los pacientes con EPOC avanzada (5).
Estudio LHS (Lung Health Study II), realizado En algunos pacientes con EPOC muy
en 1116 pacientes con EPOC leve. En l se avanzada, los corticoesteroides podran ser de
evala la eficacia de triamcinolona inhalada. El utilidad, en el tratamiento de las
tratamiento con el corticoesteroide no redujo el exacerbaciones. Cuando se empleen durante un
declive en los valores de FEV en pacientes con
1 periodo largo de tiempo, la dosis empleada
EPOC; si bien, se asoci a una menor reac- ser lo ms baja posible; siendo necesario
tividad de las vas respiratorias y a cierta controlar la aparicin de osteoporosis y admi-
mejora de la sintomatologa (35). nistrar un tratamiento preventivo, especial-
mente en los mayores a los 65 aos (10).
El estudio ISOLDE, realizado en 751 pacientes
con EPOC grave tena como objetivo establecer Los corticoesteroides inhalados podran
el efecto a largo plazo de la fluticasona. Sus adicionarse al tratamiento con broncodi-
resultados mostraron una mejora del declive latadores de accin prolongada en pacientes
del FEV -sin alcanzar significacin estadstica-, que presenten un FEV 50 % y que hayan
El uso 1
2
adversos el paciente; as, su utilizacin multiplica por anticolinrgicos + teofilina; y, 4) agonistas + 2
los ensayos clnicos controlados realizados (10). historial de exacerbaciones repetidas, con
En Espaa estn autorizadas para el presencia de sntomas significativos pese al uso
tratamiento de la EPOC las combinaciones de: regular de broncodilatadores (43). Con esta
agonistas de accin corta + anticolinrgicos
2 combinacin de frmacos se han realizado
(salbutamol + bromuro de ipratropio) (41); y diversos ensayos clnicos en pacientes con
agonistas de accin larga + corticoesteroides
2 EPOC (50-52). Segn los resultados de uno de
en inhalacin (formoterol + budesonida) (42), ellos con 691 pacientes, la administracin de
(salmeterol + fluticasona) (43). salmeterol + fluticasona mejorara la obstruc-
cin de las vas respiratorias, aportando otros
3.2.4.1. Agonistas 2 beneficios clnicos, como: reduccin de la
de accin corta + anticolinrgicos disnea, y de la utilizacin de tratamientos de
La asociacin de salbutamol + bromuro de rescate con salbutamol, y mejora del estado
ipratropio ha mostrado ser ms eficaz que la general (50).
administracin de cada agente por separado
(10,44-46), produciendo un incremento del En otro ensayo clnico realizado en 723
FEV superior y ms duradero, sin evidencias
1
pacientes durante 24 semanas- la utilizacin de
de taquifilaxia en tratamientos de hasta 90 das salmeterol + fluticasona aport mejora clnica y
de duracin (5). de la funcin pulmonar matinal, siendo
superior a la utilizacin de estos frmacos por
3.2.4.2. Agonistas 2 de accin separado, sin producir ms efectos adversos
larga + corticoesteroides inhalados (51). En el estudio TRISTAN, la utilizacin de
En un meta-anlisis (47) que inclua cuatro salmeterol + fluticasona mostr controlar la
ensayos clnicos con la asociacin de cortico- sintomatologa y mejorar la funcin pulmonar
esteroides en inhalacin + agonistas de 2
de los pacientes con EPOC, frente a la
accin prolongada frente a la monoterapia y/o utilizacin de estos frmacos aisladamente, sin
placebo, solamente en uno de estos ensayos que se haya detectado un mayor riesgo de
(48) la asociacin (formoterol + budesonida) fue efectos adversos (52).
superior frente al broncodilatador, en cuanto a
reducir el riesgo de exacerbaciones graves. A Por ltimo, en un estudio retrospectivo
diferencia del asma, su utilizacin en la EPOC realizado en pacientes con EPOC, tratados en el
resulta prematura, sin que se hayan establecido mbito de la atencin primaria de salud en el
sus ventajas frente a la monoterapia; preci- Reino Unido, se observ que el uso regular de
sndose de ms estudios que establezcan su fluticasona ya sea de forma aislada o en
lugar en la teraputica de esta enfermedad. combinacin con salmeterol- se asociaba a un
aumento de la supervivencia (53).
El empleo de La asociacin de formoterol + budesonida
est autorizada en Espaa para el tratamiento 3.2.5. Mucolticos
agentes El empleo de agentes con accin mucoltica
de pacientes con EPOC grave (FEV < 50%) y
1
mucolticos antecedentes de exacerbaciones repetidas, que resulta controvertido ya que, aunque pueden
en la EPOC presenten sntomas significativos tras seguir dar lugar a un ligero descenso del nmero de
exacerbaciones en pacientes con EPOC, las
estable puede tratamiento de mantenimiento con broncodi-
latadores de accin larga (42). Recientemente evidencias disponibles son limitadas al haberse
reducir el realizado la mayora de los estudios en
se han publicado los resultados de dos
nmero de pacientes con bronquitis crnica, y no espec-
ensayos clnicos (48-49), uno de ellos como
exacerba- abstract (49). El estudio publicado en su ficamente- en pacientes con EPOC (1,10). En
ciones totalidad, es un ensayo clnico a doble ciego en una revisin sistemtica que inclua 23 estudios
el que se evalu la eficacia y la seguridad de con mucolticos (en su mayora, N-acetilcis-
esta asociacin de frmacos frente a placebo, tena) en adultos con bronquitis crnica o
budesonida y formoterol. Los resultados de EPOC se observ que el tratamiento con estos
este estudio muestran que la asociacin frmacos reduca ligeramente las exacerba-
reduce la media de reagudizaciones graves ciones agudas, sin efecto aparente sobre la
por paciente y ao en el 24% frente a placebo, evolucin del FEV o sobre la necesidad de
1
Medidas Generales
Tratamiento especfico
EPOC leve*
- Agonistas 2 de accin corta a demanda en el caso de presentar disnea o sibilancias.
EPOC moderada*
- Pacientes poco sintomticos:
Agonistas 2 de accin corta a demanda
- Pacientes sintomticos:
Anticolinrgico inhalado o agonista 2 de accin prolongada inhalado en pauta fija
- Si persisten los sntomas:
Asociar ambos
- Si persisten los sntomas
Aadir teofilina. Retirar si no se comprueba su efectividad
Considerar los corticoesteroides inhalados** y posibilidad de entrar en programa de rehabilitacin respiratoria.
EPOC grave*
- El mismo tratamiento broncodilatador que en la EPOC moderada y aadir corticoesteroides inhalados
- Considerar la inclusin en programa de rehabilitacin
- Valorar la situacin nutricional y eventual ajuste nutricional
- Evaluar la posibilidad de indicacin de oxigenoterapia domiciliaria
- Si persisten los sntomas:
Ensayo teraputico con corticoesteroides orales**; si existe mejora objetiva (espirometra), aumentar la dosis de
corticoesteroides inhalados o continuar con dosis bajas de corticoesteroides orales.
Evaluar la gravedad del enfisema. Si es marcado, considerar la posibilidad de ciruga de reduccin de volumen pulmonar.
En pacientes menores de 65 aos, considerar la posible indicacin de trasplante pulmonar.
* EPOC leve: FEV1 entre el 60 y el 80% del valor de referencia. EPOC moderada: FEV1 entre el 40 y el 59% del
valor de referencia. EPOC grave: FEV1 <40% del valor de referencia.
** La prueba de reversibilidad a corticoesteroides orales no predice la respuesta a los corticoesteroides.
regular de ejercicio (aunque ste sea simple- necesidad en caso de evolucin desfavorable-
mente caminar), al haberse puesto de mani- del ingreso hospitalario (4,7,10,32).
fiesto su efecto positivo en diversos ensayos
clnicos en pacientes con EPOC de moderada a 4.1. Tratamiento farmacolgico
grave. Asimismo, el seguimiento de programas 4.1.1. Broncodilatadores
de fisioterapia mejora la disnea, aumentando la El aumento de la disnea, constituye un
tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida de los sntoma comn durante las exacerbaciones de
pacientes. Los programas de rehabilitacin EPOC. Habitualmente el tratamiento consiste
respiratoria podran estar indicados para en administrar broncodilatadores de accin
aquellos pacientes que, tras un tratamiento corta a dosis mayores a las utilizadas cuando el
farmacolgico ptimo, presenten limitaciones paciente estaba en situacin estable (10).
frente al esfuerzo. Situacin que suele darse en Asimismo, los broncodilatadores pueden
pacientes con enfermedad moderada-grave; si administrarse mediante el mismo sistema de
bien, el FEV no parece til como criterio de
1
inhalacin empleado habitualmente: inhala-
seleccin (1,3,5,7,9,10). dores de cartucho presurizado [pMDI]; de
polvo seco [DPI]); o, en caso de necesidad
A medida que la EPOC progresa, los pacien- pueden emplearse nebulizadores, de gran
Durante los utilidad en pacientes con bajo nivel de
tes presentan frecuentemente hipoxia. Cuando
periodos de sta es leve resulta bien tolerada; cuando es conciencia, ya que no precisa de coordinacin
exacerbacin grave, pueden aparecer signos de cor pulmonale activacin-inspiracin (10,21).
en pacientes (10). Los resultados de una revisin sistemtica
con EPOC muestran que la oxigenoterapia a largo plazo La seleccin del sistema de inhalacin
mejor la supervivencia en pacientes con depende de la dosis, la capacidad del paciente
grave puede para manejar el dispositivo y la disponibilidad
hipoxemia grave (PO arterial < 8.0 kPa). Si
ser necesario 2
pulmonar avanzada, que no hayan mejorado con el objetivo de alcanzar un mximo efecto
con el tratamiento convencional (1,3,5,7). broncodilatador. En caso de necesidad pueden
administrarse de forma combinada, al ser su
4. TRATAMIENTO DE LAS efecto broncodilatador aditivo, disminuyendo
EXACERBACIONES DE LA EPOC los efectos adversos (7).
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CASOS FARMACOTERPICOS
E.M. Aurioles
Mdico de Atencin
Primaria, Centro de Salud
Miraflores.
Hiposmia e hipogeusia de causa medicamentosa?
D.R. Villafranca,
J.A. Gonzlez Correa
Dpto. de Farmacologa. Esther Martn Aurioles, David Ruiz Villafranca, Jos A. Gonzlez Correa.
Facultad de Medicina.
Universidad de Mlaga.
Con frecuencia, las interacciones entre ciertos frmacos dificultan la posibilidad de
explicar de forma razonable una determinada reaccin adversa. Ms aun, cuando la
incidencia de esa reaccin adversa es baja, los mecanismos implicados son poco cono-
Correspondencia: cidos, la reaccin perdura tras la retirada del frmaco o concurren en el paciente proce-
J.A. Gonzlez Correa
Depto. de Farmacologa, sos patolgicos que pueden estar implicados en la aparicin de ese efecto no deseado.
Facultad de Medicina.
Universidad de Mlaga.
Correo-e.: correa@uma.es
DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO. sensibilidad del tercio anterior de la lengua), X (vago: motor
del velo del paladar). Se evidencia disminucin de la
Mujer de 53 aos que acude a consulta de su mdico de sensibilidad olfativa y gustativa, sin alteraciones motoras.
familia refiriendo disminucin del olfato y del gusto, de
forma aguda y de pocos das de evolucin. Un mes despus y ante la persistencia de los sntomas es
valorada por el especialista de ORL, se realiza rinoscopia
La paciente refiere como antecedentes personales una anterior, posterior y endoscopia, siendo todas las pruebas
hernia de hiato para la que no recibe tratamiento negativas. Se realiza TC, no encontrndose ninguna
farmacolgico. Hipercolesterolemia en tratamiento con alteracin que justificase el cuadro.
lovastatina desde hace dos aos. Menopausia fisiolgica a
los 45 aos en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva De forma progresiva va recuperando la sensibilidad
(THS). No hbitos txicos (tabaco, alcohol). olfatoria y gustativa, pudindose considerar totalmente
recuperada al cabo de cuatro meses.
Una semana antes de la consulta haba acudido a su
mdico refiriendo cuadro de congestin nasal, rinorrea, DISCUSIN
estornudos frecuentes y tos seca. En ese momento se le
prescribi un antitusgeno (levodropropizina) y un antihis- La alteracin del sentido del olfato puede ser de transmi-
tamnico (cetirizina). Sin embargo, su mdico desconoca sin (por imposibilidad de que las partculas olorosas
que la paciente consuma, por iniciativa propia, un antica- lleguen al rgano olfatorio perifrico, siendo el caso de las
tarral (clorfeniramina 4 mg, fenilpropanolamina 20 mg, enfermedades que producen obstruccin nasal como la
paracetamol 500 mg) con escasa mejora de los sntomas. rinitis aguda) o de percepcin por afectacin del aparato neu-
rosensorial de la mucosa olfatoria, entre ellas destacan por su
En relacin con el motivo de consulta, la paciente refiere mayor frecuencia las epiteliopatas (virales, toxicas, traum-
que de forma aguda present disminucin del sentido del ticas...), las neuropatas (por afectacin del nervio olfatorio o
gusto y el olfato sin otros sntomas acompaantes. Desde ese primera capa del bulbo olfatorio) y las de causa central.
momento suspendi la medicacin para el cuadro catarral,
continuando con la toma de su medicacin habitual previa La causa ms frecuente de la prdida brusca de olfato es la
al cuadro agudo (lovastatina y THS). viral seguida del traumatismo crneo-enceflico. Por otro
lado, la causa ms frecuente de prdida progresiva de olfato
Se le realiza una exploracin general y de la esfera ORL no es la txica (fundamentalmente tabaco), medicamentosa,
encontrndose alteraciones en el aspecto de la mucosa nasal ni enfermedades sistmicas y tumoral (Archer SM, 2001).
en faringe ni lengua.
En cuanto a las causas de alteracin del gusto, son tambin
Se realiza exploracin neurolgica completa para descartar mltiples, pudiendo deberse a alteraciones neurolgicas
procesos tumorales, exploracin de la sensibilidad olfatoria perifricas o centrales de causa traumtica, tumoral o
(con unos granos de caf) y gustativa (con sal y azcar), inflamatoria, a alteraciones hormonales (diabetes mellitus,
evaluacin de los pares craneales: VII (facial: sensibilidad de hipotiroidismo, embarazo), causas locales como infecciones,
los dos tercios anteriores de la lengua), IX (glosofarngeo: radiaciones, traumatismos.
Un estudio realizado por A. Toledano y cols., atribuye a los Los antihistamnicos presentan efectos anticolinrgicos,
medicamentos un 5% de las alteraciones del olfato aunque menos acusados en los de segunda generacin. Los
detectadas en una consulta general de ORL (Toledano A, frmacos con esta accin anticolinrgica pueden provocar
2002). xerostoma, boca seca, lo cual se asocia con una prdida en
la sensacin del gusto. En este sentido, se ha comprobado
El proceso patolgico que hizo consultar a esta paciente que la cetirizina provoca xerostoma (Ackerman and
(cuadro catarral con sintomatologa predominantemente Kasbekar, 1997).
alrgica) puede ser causante de hiposmia/anosmia pero en
tal caso la duracin de la sintomatologa es de alrededor de Igualmente, los antihistamnicos de segunda generacin.
una semana, aunque en un 25% de los casos pudiera persistir se han asociado a una alteracin en el gusto y olfato,
hasta dos semanas. En la exploracin, la mucosa nasal aunque el nmero de inci-dencias no est del todo
tendra un aspecto cristalino con eritema de intensidad esclarecido. Un posible mecanismo puede que est
variable. Por otro lado, en un 35% de los pacientes con relacionado con alteracin en la compo-sicin salivar y
infecciones de vas altas podemos encontrar disgeusia. glndulas de secrecin de la mucosa nasal.
La lovastatina se relaciona con una disminucin de la Por ltimo, aadir la enorme importancia que sobre las
sensibilidad olfatoria. Se ha descrito un caso de hiposmia e interacciones medicamentosas tienen los productos de libre
hipogeusia a los 7 das de tratamiento con 20 mg de dispensacin, ya que en la mayora de los casos el mdico no
lovastatina que desapareci dos semanas despus de est informado del consumo por parte del paciente.
suspender el tratamiento. Los sntomas se pueden
desarrollar tras las dos semanas o incluso un ao de
tratamiento. El mecanismo de accin no est del todo BIBLIOGRAFA
aclarado. Estos frmacos pueden alterar la formacin de
cidos biliares y el metabolismo de cidos grasos, que 1. Archer SM. Clinical challenges in otolaryngolgy. The evaluation and
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puede jugar un papel importante sobre el crecimiento y infection. Arch Otoralyngol Head Neck Surg 2001; 126: 800-803.
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relacionado con el cuadro descrito. No obstante, clorfeni- 4. Schiffman SS. Taste and smell in disease. N Engl J Med 1983; 308:
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ramina, como antihistamnico clsico s pudiera estar 5. Ackerman and Kasbekar. Disturbances of taste and smell induced
implicado. Se ha descrito que clorfeniramina induce prdida by drugs. Pharmacotherapy 1997; 17: 482-496.
del gusto (Schiffman SS, 1983).
Nuevos medicamentos
en Espaa
Santiago Cullar
APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO
El Aprepitant
permite a ms VMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA
del 70% de los
El aprepitant (Emend, Merck Sharp & Dohme) es un agente antiemtico que desarrolla su accin a
pacientes travs del bloqueo selectivo y de alta afinidad de los receptores NK1 de la sustancia P (neuroquinina
sometidos a 1, NK1) humana. Carece de accin significativa sobre receptores serotonrgicos, dopaminrgicos o
quimioterapia de corticosteroides.
emetgena El aprepitant ha sido autorizado, en asociacin de un rgimen de ondansetrn y dexametasona
(terapia estndar), para la prevencin de las nuseas y los vmitos agudos y diferidos que se asocian
estar libres de con la quimioterapia antineoplsica altamente emetgena basada en el cisplatino.
vmitos a lo Aprepitant permite a ms del 70% de los pacientes sometidos a quimioterapia emetgena estar
largo del libres de vmitos a lo largo del tratamiento antineoplsico, lo que supone una importante inno-
tratamiento vacin, con repercusiones notables sobre la calidad de vida de los pacientes cancerosos e incluso
sobre la propia terapia antineoplsica.
antineoplsico, Su eficacia ha quedado claramente demostrada en los estudios clnicos controlados realizados hasta la
lo que supone fecha, mostrando unos porcentajes de respuesta completa (definida como la ausencia de vmitos sin
una recurrir a ningn tratamiento de rescate) del 68-73%, frente a 43-52% con a la terapia estndar sola.
importante Las diferencias ms marcadas se registraron durante la fase tarda de la emesis (24-120 horas
innovacin, despus del inicio de la quimioterapia), tradicionalmente ms refractaria al tratamiento estndar. En
este sentido, los porcentajes de respuesta completa durante la fase tarda con la adicin del
con aprepitant a la terapia estndar estn en torno al 72%, mientras que para la terapia estndar son de
repercusiones apenas un 45-50%. Estas diferencias en la eficacia se mantienen tras varios ciclos de quimioterapia
notables sobre (hay datos contrastados para seis ciclos).
la calidad de Igualmente, los datos corroboran que la adicin de aprepitant a la terapia antiemtica estndar
mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes y hasta un 74% de estos indican no
vida de los haber experimentado un deterioro en su calidad de vida como consecuencia de las posibles nuseas
pacientes y vmitos asociados a la quimioterapia.
cancerosos e En general, la toxicidad del aprepitant es muy moderada, lo que determina que solo una mnima
incluso sobre fraccin de los pacientes tratados abandone el tratamiento debido a los efectos adversos (0,6% en los
ensayos controlados). Los efectos son, en general, transitorios y de carcter leve a moderado. Los
la propia
ms frecuentes son hipo, astenia, aumento de los niveles de transaminasas, estreimiento, cefalea y
terapia anorexia, aunque todos ellos con una frecuencia inferior al 5% de los pacientes.
antineoplsica. Un elemento que conviene tener presente es que el aprepitant es susceptible de provocar interacciones
con algunos medicamentos que utilicen el citocromo P450 (CYP) como sistema metablico o sean
capaces de actuar de alguna manera sobre l. En este sentido, el aprepitant es un sustrato del CYP3A4,
Correspondencia: actuando adicionalmente como un moderado inhibidor e inductor del CYP2C9.
Santiago Cullar Mientras que la fase aguda o inicial es adecuadamente controlada con los tratamientos disponibles
Director del Departamento
Tcnico
actualmente, la fase tarda de la emesis inducida por quimioterapia sigue constituyendo un reto
Consejo General de Colegios importante desde el punto farmacolgico y teraputico, como lo demuestra el hecho de que cerca
Farmacuticos de un 50% de los pacientes experimenta vmitos durante esta fase. Sin duda, ello tiene un impacto
C/ Villanueva 11
Madrid psicolgico y fisiolgico sustancial sobre los pacientes y puede determinar, en ciertos casos, la
c.e.: scuellar@redfarma.org sustitucin de un protocolo antineoplsico por otro menos eficaz o experimentado.
As pues, disponer de un tratamiento que permite a ms del 70% de los pacientes estar libres de
vmitos a lo largo del tratamiento antineoplsico supone una importante innovacin, con
repercusiones notables sobre la calidad de vida de los pacientes cancerosos tratados con
quimioterapia fuertemente emetgena (el cisplatino se lleva la palma en este terreno) y sobre la
Atazanavir es propia terapia antineoplsica.
Esto tiene una especial relevancia con la notable mejora experimentada por la quimioterapia
un nuevo
anticancerosa en estos ltimos aos, en los que se estn alcanzando tasas de respuesta realmente
antirretroviral importantes, a costa, en muchos casos, de utilizar dosis iniciales elevadas y, casi siempre,
inhibidor de la intensamente emetgenas.
proteasa del Otro aspecto no menos interesante a destacar con el aprepitant es su innovador mecanismo de
VIH, que accin, siendo el primero de lo que estamos seguros, ser un larga serie de derivados y anlogos
destinados a cubrir diferentes reas de la teraputica. Ello es as por la amplitud de la distribucin
puede ser de las neuroquininas y de sus diversos receptores en el organismo, as como el creciente
administrado conocimiento de sus implicaciones fisiolgicas y patolgicas.
en una nica
dosis diaria,
ANTIINFECCIOSOS SISTMICOS
lo que le hace
especialmente INFECCIN POR VIH
apto para
combinaciones El atazanavir (Reyataz, Bristol Myers Squibb) es un nuevo agente antirretroviral que acta como
con otros inhibidor de la proteasa del VIH-1, interfiriendo una etapa vital en el ensamblaje de nuevos viriones
y la diseminacin del virus. Esta proteasa inhibe el corte de las cadenas poliproteicas precursoras
antirretroviral
(Gag y Gag-Pol) de numerosas protenas y enzimas esenciales para el VIH-1, como la propia
es. Por otro proteasa, la transcriptasa inversa (que permite convertir la informacin gentica contenida en el ARN
lado, produce viral en ADN) y varias protenas estructurales fundamentales. Est farmacolgica y qumicamente
efectos relacionado con otros inhibidores de la proteasa del VIH, en especial con el saquinavir.
mnimos sobre Atazanavir ha sido autorizado oficialmente para el tratamiento de pacientes adultos infectados por
el VIH-1 previamente tratados y en combinacin con otros frmacos antirretrovirales.
los lpidos Atazanavir es un nuevo antirretroviral inhibidor de la proteasa del VIH, que puede ser
plasmticos. administrado en una nica dosis diaria, lo que le hace especialmente apto para combinaciones con
otros antirretrovirales. Por otro lado, produce efectos mnimos sobre los lpidos plasmticos.
Los datos clnicos actualmente disponibles sugieren en efecto supresor viral superior al nelfinavir
y equiparable a la combinacin ritonavir/lopinavir, aunque en este ltimo caso esta combinacin
parece claramente superior a la de atazanavir/ritonavir en el tratamiento de cuadros producidos
por cepas multirresistentes.
Frente a esta leve inferioridad clnica, el atazanavir presenta alguna ventaja de orden cintico y de
seguridad. En efecto, puede ser administrado en una nica dosis diaria, lo que le hace
especialmente apto para combinaciones con otros antirretrovirales. Por otro lado, es bien conocido
el efecto adverso que presentan la mayora de los inhibidores de la proteasa sobre los lpidos
plasmticos, efecto que es ostensiblemente inferior con atazanavir.
El atazanavir es el sptimo frmaco del grupo de los inhibidores de la proteasa que ha sido
comercializado en Espaa para el tratamiento de la infeccin por VIH. Todos ellos, usados en
combinacin con otros antirretrovirales, son capaces de producir una marcada y relativamente
sostenida reduccin de la carga viral, junto con una significativa recuperacin del sistema inmune.
Estas combinaciones, que en ocasiones llegan a reunir hasta siete frmacos diferentes, han
producido un paulatino cambio en el pronstico de la enfermedad, que sin llegar a la cura, al menos
Emtricitabina ha conducido a un notable aumento de la supervivencia de los pacientes en condiciones dignas de
es un eslabn vida. Por ello, cualquier adicin, por pequea que pueda parecer, es importante en la lucha contra
ms en la un microorganismo, el VIH, que tiene una excepcional capacidad de mutacin y, por tanto, de
hacerse resistente a los tratamientos establecidos.
cadena de la
Emtricitabina (Entriva, Gilead) es un agente antiviral, anlogo de la citosina y estrechamente
lucha contra el relacionado con zalcitabina y lamivudina, con actividad frente a los virus de la inmunodeficiencia
sida, con humana (VIH-1 y VIH-2), as como sobre virus de la hepatitis B (VHB). Ha sido autorizada en
especial Espaa para el tratamiento en adultos y nios infectados por VIH-1, en combinacin con otros
inters en antirretrovirales.
Emtricitabina es un eslabn ms en la cadena de la lucha contra el sida, con especial inters en
pacientes no pacientes no tratados anteriormente.
tratados La emtricitabina requiere un proceso previo de fosforilacin, dando lugar al correspondiente 5-
anteriormente. trifosfato, el cual es el autntico responsable de la inhibicin competitiva de la transcriptasa inversa, que
se traduce en una interrupcin de la formacin de la cadena de ADN a partir del ARN viral. Tiene un
leve efecto inhibidor sobre las ADN polimerasas nucleares y mitocondriales de clulas animales.
Se ha registrado resistencia cruzada con lamivudina, pero no con otros antirretrovirales, tanto
inhibidores de la transcriptasa inversa como de la proteasa.
La emtricitabina ha demostrado ser superior a la estavudina en pacientes infectados por VIH no
tratados anteriormente, en combinacin con didanosina y efavirenz. Sin embargo, fue igual o incluso
algo inferior a la lamivudina en regmenes similares. En cualquier caso, la combinacin emtricitabina-
didanosina-efavirenz ha demostrado ser particularmente eficaz en este tipo de pacientes.
Por lo que se refiere a pacientes previamente tratados con terapia antirretroviral, la experiencia de
aquellos que venan respondiendo a una combinacin conteniendo lamivudina mostraron al
sustituirse sta por emtricitabina una menor tendencia a mantener la supresin de la carga viral,
aunque globalmente puede considerarse a la emtricitabina como no inferior a la lamivudina.
Por todo ello, y considerando que el perfil toxicolgico no presenta particularidades dignas de
resear, puede considerarse a la emtricitabina como un eslabn ms en la cadena de la lucha contra
el sida, con especial inters en pacientes no tratados anteriormente. No obstante, de su marcado
parecido con la lamivudina, estructural, farmacolgico y clnico, lo que quizs merece ser destacado
en que requiere una nica administracin diaria, frente a las dos de la lamivudina.
INFECCIONES BACTERIANAS
SISTEMA NERVIOSO
DEPRESIN
Presenta una distribucin orgnica en el cuerpo humano similar a la observada con los iones ioduro
y perclorato, siendo concentrado temporalmente en la glndula tiroides, glndulas salivares, plexos
coroideos y mucosa gstrica, de donde se libera en forma inalterada.
El pertecnetato [99m Tc] sdico no es, ni mucho menos, nuevo en el campo del radiodiagnstico. De
hecho, es la fuente de radionclido para los siete derivados de tecnecio radioactivo comercializados
en Espaa, desde el ao 1996. No obstante, hasta el momento no se haba autorizado la utilizacin
directa del pertecnetato [99m Tc] sdico en radiodiagnstico, algo que tiene realmente sentido, habida
cuenta de la peculiar distribucin orgnica del in pertecnetato [99m Tc] y de que su bajo nivel de
exposicin radiactiva hacen de l un agente para radiodiagnstico en tiroides, glndulas salivares
y otras localizaciones, una herramienta extremadamente til, con la ventaja adicional de facilitar la
repeticin de pruebas e incluso la seriacin en pacientes.
Por consiguiente, aunque no puede considerarse como un medicamento completamente nuevo, su
utilizacin directa s constituye una aplicacin nueva y, como tal, ampla las posibilidades del
radiodiagnstico, muy especialmente en patologa tiroidea y salivar.
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grupo tratado con Vioxx, es decir, un aumento Las especialidades farmacuticas objeto de
de 3 episodios trombticos por cada 400 pa- suspensin se recogen en el anexo.
cientes-ao de tratamiento. Este incremento de
riesgo solo pudo constatarse a partir de los 18 INFORMACIN PARA LOS PACIENTES
meses de tratamiento continuado. Aunque los riesgos detectados solo ocurren
tras un tratamiento prolongado (ms de 1 ao)
Los datos se refieren nicamente al rofecoxib, con este medicamento, se recomienda la
y por tanto no pueden generalizarse a otros suspensin del mismo, puesto que es fcil-
inhibidores selectivos de la COX-2. mente sustituible por otros tratamientos, sobre
los cuales el mdico de familia podr deter-
Por ltimo, recordamos la importancia de minar la alternativa ms adecuada a las nece-
notificar las sospechas de reacciones adversas sidades de los pacientes.
al Sistema Espaol de Farmacovigilancia
(directorio en www.agemed.es ).
Nombre Cdigo
Lab.Titular N de Registro Nombre y presentacin
comercial Nacional
A partir del 1 de octubre de 2004, las oficinas de farmacia procedern a devolver los envases sobrantes
de las especialidades farmacuticas que se incluyen en la tabla, al laboratorio titular a travs de los
canales de distribucin habituales.
En relacin con el caso de fallo multi-orgnico asociado a para tratar de aislar el virus de fiebre amarilla, lo cual
la vacuna STAMARIL PASTEUR (lote X5424-3) ocurrido confirmara la relacin con la vacuna.
en fechas recientes y que tuvo como resultado la muerte de
un paciente, la Agencia Espaola de Medicamentos y 3. El laboratorio Aventis Pasteur MSD, titular de la
Productos Sanitarios (AEMPS), despus de haber vacuna STARIL PASTEUR, ha informado a la AEMPS que
examinado la informacin clnica correspondiente, as se han distribuido un total de 53.898 dosis del lote X5424,
como la relativa a la calidad del producto, desee informar en 15 pases. En Espaa se han distribuido 7.200 dosis. Por
de lo siguiente: otra parte, el laboratorio ha indicado, que no tiene
conocimiento de que se haya producido ninguna alerta o
1. El cuadro de fallo multiorgnico asociado a la vacuna denuncia de ese lote en ningn otro pas. Desde enero del
de la fiebre amarilla, actualmente conocido como 2002, hasta enero de 2004, en los informes peridicos de
Enfermedad Viscerotrpica Asociada a la Vacuna de seguridad slo se incluye un nico caso de fallo
Fiebre Amarilla (en ingls YEL-AVD), es una eventualidad multiorgnico, probablemente asociado a la vacunacin,
excepcional descrita para dicha vacuna desde hace varios en EEUU. Durante 2004, se ha comunicado un caso en
aos e incluida en la ficha tcnica del producto en los Colombia con la vacuna 17DD de Brasil (diferente a la
pases donde esta vacuna est autorizada. En la literatura distribuida en Europa).
cientfica vienen describindose cuadros de este tipo
desde 1995. En 2001, la revista Lancet public tres artculos 4. La AEMPS ha examinado la informacin referente al
en los que los autores describan 4 casos ocurridos en proceso de produccin del lote, de la semilla de trabajo, de
Estados Unidos, 2 casos ocurridos en Brasil y 1 caso los cosechados y del bulk final. Todos los datos de
ocurrido en Australia, todos los cuales menos uno produccin y control estn dentro de las especificaciones.
tuvieron un resultado mortal. Los cuadros descritos tenan El lote X5424/3 ha sido controlado adicionalmente por el
signos similares, tanto clnicos como histopatolgicos a la Laboratorio oficial de control de Francia. Este Laboratorio
fiebre amarilla adquirida de forma natural; en algunos de ha emitido un Certificado de Liberacin de Lote (EC/EEA
ellos el virus se pudo aislar de diversos lquidos y Oficial Control Authority batch release certificate) lo que
muestras de tejidos y se identific como virus 17D garantiza que la calidad del lote se ajusta a las
procedente de la vacuna. En todos ellos se descartaron especificaciones de la Farmacopea Europea y a las
otras posibles causas. En el ao 2002 el CDC (Centred for establecidas en la Autorizacin de Comercializacin.
Disease Control and Prevention) norteamericano revis la
situacin concerniente a la YEL-AVD y declaraba la 5. Se conoce la distribucin del lote X5424/3 en varios
existencia de 12 casos, entre ellos 6 procedentes de EE.UU. pases, con un nivel de desarrollo suficiente (incluidos
notificados en todo el mundo. Asimismo, indicaba que la varios europeos) que hubieran podido detectar problemas
evidencia disponible sugera que la YEL-AND se debera a si estos hubieran ocurrido.
una respuesta aberrante del husped a la cepa de la
vacuna ms que a una conversin del virus de la vacuna al Por todo lo anterior, no se observa ninguna evidencia que
tipo salvaje. En cualquier caso, recomendaba el indique que pueda haber un problema de fabricacin en el
mantenimiento de la vigilancia y la seleccin adecuada de lote que haga recomendable la adopcin de medidas
los candidatos a recibir la vacuna (solo para aquellos que cautelares. La YEL-AVD es un hecho desgraciado que
viajen a reas con actividad en fiebre amarilla o bien con tiene su origen, segn los expertos, en una susceptibilidad
historia de transmisin endmica). En ningn momento el individual, muy excepcional e imposible de predecir en el
CDC atribuy este problema a defectos de fabricacin y no momento actual. La utilidad de la vacuna nadie la pone en
consta en la AEMPS que se haya producido inmovilizacin cuestin y todos los pases la siguen recomendando, a
o retirada de lotes como consecuencia de estos casos. En pesar de estas reacciones adversas graves pero muy raras,
un estudio reciente se estimaba un riesgo de muerte cuando se viaje a reas de alto riesgo para fiebre amarilla.
asociada a la vacuna 17DD en Brasil, donde hay reas
endmicas de fiebre amarilla, de 0,04 a 2,1 casos por milln NOTA IMPORtANTE
de dosis administradas.
La vacuna para la fiebre amarilla (STAMARIL) no est
2. El hospital Juan Ramn Jimnez de Huelva ha comercializada en Espaa. La proporciona Sanidad a
remitido muestras de suero y de diversos tejidos de la travs de Medicamentos Extranjeros.
paciente al Centro Nacional de Microbiologa del ISCIII
Plantas medicinales
endmicas Canarias
Mnica Surez Montesinos
Las Islas Canarias cuentan con una extraordinaria riqueza florstica que las
convierte en una de las regiones botnicas ms importantes del mundo, y la
primera de Europa en cuanto al nmero de plantas autctonas. Las hierbas
medicinales tambin ocupan un lugar destacado y valioso que merece respeto,
proteccin y una utilizacin racional que no altere su entorno natural.
Se han realizado estudios con el DBI, aislado de De Euphorbia obtusifolia se han aislado tambin
Euphorbia canariensis en respuestas vasculares en diferentes diterpenos con capacidad de inhibir
el conejo, concretamente en la tensin isomtrica la actividad oxidasa del NADH mitocondrial en
desarrollada por las arterias cartidas y basilares corazn bovino. Los avances recientes en inhi-
aisladas de conejo. Se ha observado que el DBI bicin de la respiracin mitocondrial han dado
contrae las arterias cartidas y basilares de lugar al descubrimiento de componentes con un
conejo por un mecanismo independiente del Ca2+ alto potencial como agentes antitumorales ya
extracelular y que implica la participacin de la que esta actividad antitumoral se podra expli-
protein kinasa C y calmodulina. Tambin pro- car por un mecanismo asociado a la inhibicin
duce relajacin de las arterias basilares pero no de la cadena transportadora de electrones que
de las cartidas por un mecanismo indepen- destruye el potencial de membrana mitocon-
diente de la liberacin del xido ntrico y drial ( ) lo que supone un rasgo caracte-
m
prostaciclina. En las arterias cartidas la prosta- rstico de apoptosis temprana y esta induccin
ciclina contrarresta parcialmente la accin con- es una va por la que se pueden caracterizar
trctil del DBI a diferencia del xido ntrico. (7). ciertos frmacos antitumorales. (9,10).
EUPHORBIA OBTUSIFOLIA
Es la llamada Tabaiba amarga o tambien Hi-
guerilla , es un nanofanerfito y es la ms
comn de las Euphorbia. Est relacionada con
E. regis-jubae, su nomenclatura y taxoma se ha
visto envuelta en mltiples confusiones, dif-
ciles de resolver. Compleja desde el punto de Foto 6 I Hypericum canariense
vista sistemtico, recientemente se han diferen-
ciado dos variedades: variedad obtusifolia, con
hojas linear-lanceoladas; y variedad wildpretti, HYPERICUM GRANDIFOLIUM
con hojas oblongo-lanceoladas. Es la llamada Malfurada, un nanofanerfito,
muy ramificada desde la base, se caracteriza por
Excepcionalmente puede superar los tres sus hojas opuestas, ovadas, glabras y subssiles.
metros de alto y sus hojas son oblongas, verde- Tiene las flores dispuestas en cimas amarillas y
glaucas y pueden llegar a caerse por completo vistosas debido a los numerosos estambres que
en las zonas ms ridas.Ciatios umbeliformes poseen. Las cpsulas, marrones al envejecer, son
con brcteas amarillas.Abunda en el dominio persistentes y encierran muchas semillas. Se
climcico de los cardonales y tabaibales, encuentra ampliamente distribuido, de mar a
desbordndolos a menudo. cumbre, alcanza su ptimo en los matorrales de
degradacin del monte verde.
SIDERITIS CANARIENSIS
Se conoce con el nombre de Sidertide y
tambin Chahorra de monte, es un nanofane-
rfito, muy robusta, su tronco grueso tiende a
ramificarse dicotmicamente. Tiene las hojas
grandes, ovado-lanceoladas, de base cordifor-
me, verdes, ms oscuras por el haz y cubiertas,
al igual que los tallos, por un tomento de tono
amarillento.
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Marco J.A., Alborch E. Analysis of rabbit vascular Antidepressant effects of the methanol extract of
Diccionario de trminos
farmacolgicos y mdicos
En esta seccin iremos recogiendo paula- Envenos sus sugerencias. El lenguaje est vivo
tinamente la forma que consideramos ms y, por tanto, es cambiante. A continuacin
correcta de escribir los trminos mdicos, a fin damos una lista de trminos, que iremos
de mantener los textos de AFT libres de engrosando en futuros nmeros de AFT, que
anglicismos innecesarios. Tambin intenta- consideramos correctos en base a las opinio-
remos unificar criterios sobre los nombres de nes vertidas en artculos publicados en esta
los frmacos, acogindonos a las normas seccin con anterioridad y contando con nues-
sugeridas por la Direccin General de Farma- tro Comit Asesor (en parntesis, acepciones
cia del Ministerio de Sanidad y Consumo. incorrectas).
Comit Asesor:
Jess Florez Beledo
Fernando A. Navarro
Josep E. Baos
Abreviaturas ms usadas
NOMBRE
DOMICILIO
TELFONO CORREO-E
FIRMA FECHA
AGENCIA CALLE
N D.P. POBLACIN
TITULAR DE LA CUENTA:
PROVINCIA
D.N.I.
Ruego a ustedes se sirvan tomar nota de que hasta nuevo aviso debern adeudar a mi cuenta en esta entidad el
recibo que anualmente a mi nombre les sea presentado para su cobro por la
SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACOLOGIA.
Les saluda atentamente
FIRMADO
NOMBRE
FECHA
- Entregar al Secretario solicitud por escrito acompaada de un breve "curriculum vitae" o certificado acreditativo y
avalada por dos socios Numerarios y/o de Honor.
- Ser aceptado provisionalmente por la Junta Directiva.
- Que su admisin sea ratificada por mayora simple en la Asamblea Ordinaria.
Cuotas anuales:
Socio .................. 30 Euros Socio Joven (hasta 30 aos)..........15 Euros
Remitir a:
Sociedad Espaola de Farmacologa. C. Aragn 312 4 5. 08009 Barcelona (socesfar@socesfar.com)
http://www.ersnet.org/ers/default.aspx?id_dossier=8400&id_
18-20 Marzo 2005 langue=3.
http://www.iuphar2010.dk/
20-25 Mayo 2005
www.socesfar.com
Socios
Corporativos
ALMIRALL PRODESFARMA
AVENTIS PHARMA
BIOIBRICA
BOEHRINGER INGELHEIM
BRISTOL MYERS SQUIBB
LABORATORIOS DR. ESTEVE
FAES FARMA
FARMAINDUSTRIA
GRNENTHAL
GRUPO FERRER
GLAXO SMITHKLINE
IPSEN PHARMA
LABORATORIOS LCER
LILLY
LABORATORIOS MADAUS
LABORATORIOS MENARINI
MERCK SHARP DOHME
NOVARTIS FARMACUTICA
PFIZER
PHARMACIA SPAIN
LABORATORIOS ROVI
LABORATORIOS SALVAT
SCHERING PLOUGH
GRUPO URIACH
El objetivo de este Curso Avanzado sobre Receptores 12.30 CARACTERIZACIN FUNCIONAL DE RECEPTORES
para Neurotransmisores es analizar los conocimientos POR MTODOS FISIOLGICOS Y FARMACOLGICOS IN VIVO.
actuales sobre la estructura molecular, funciona- Dr. Joseba Pineda, Leioa.
miento, caractersticas farmacolgicas y alteraciones
patolgicas de los receptores que median la trans- 15.30 MTODOS COMPORTAMENTALES PARA LA VALORA-
duccin de las seales de neurotransmisores y CIN DE RESPUESTAS ASOCIADAS A RECEPTORES.
hormonas en el sistema nervioso. Dra. Olga Valverde, Barcelona.
Esther OShea
Neurofarmacologa de una droga de diseo
Figura 1 I Efecto del pretratamiento con una dosis neurotxica de MDMA (12.5 mg/kg, i.p.) sobre (a) la
capacidad de termoregulacin tras una exposicin corta (1 h) a una temperatura ambiente alta (30C) y (b)
la hipertermia producida por una posterior dosis baja de MDMA (5 mg/kg, i.p.) administrada a una
temperatura ambiente alta (30C). (a) Animales lesionados 5 semanas antes con MDMA y expuestos a una
temperatura ambiente alta mantienen una temperatura rectal elevada una vez devueltos a una temperatura
ambiente de 20C comparado con animales no-lesionados (salino) [F(1,77)=72.2, P<0.0001]. (b) Animales
lesionados con MDMA y tratados 5 semanas ms tarde con MDMA a temperatura ambiente alta muestran
una respuesta hipertrmica mayor comparado con animales no lesionados [F(1,10)=23.63, P<0.001]. Datos
representan la mediaEEM, (n=6); ANOVA de 2 vas.
selectivos y, al menos en la rata y el ratn, parecen no gicos (14, 15). Todo parece indicar que, al igual que
estar mediados por la MDMA sino por algn ocurre en la rata y el mono, la droga podra producir
metabolito perifrico (3), (4). En la rata, el cobayo y el toxicidad sobre el sistema serotonrgico.
primate no-humano consisten en una acusada y
prolongada reduccin de los niveles de 5-HT y de su A diferencia de lo que ocurre en las otras especies de
metabolito, el cido 5-hidroxi-indol actico (5-HIAA) animales, en el ratn la MDMA produce efectos
(5, 6, 7)as como, una disminucin en la densidad de neurotxicos sobre el sistema dopaminrgico. La
los sitios de recaptacin de 5-HT, marcados con droga produce una disminucin en los niveles
[3H]paroxetina, en diferentes estructuras cerebrales estriatales de dopamina y de sus metabolitos DOPAC
(6, 8). Puesto que estos sitios de recaptacin se y HVA adems de una reduccin en la densidad de
encuentran fundamentalmente en los terminales los sitios de recaptacin de dopamina marcados con
nerviosos que contienen 5-HT, su disminucin es [125I]RTI-121 (16) dejando inalterado el sistema
indicativa de la destruccin de terminales y/o axones serotonrgico (17).
serotoninrgicos. Adems, en la rata mediante inmu-
nocitoqumica se ha demostrado una vulnerabilidad REGULACIN DE LA RESPUESTA HIPERTRMICA
selectiva de los terminales serotonrgicos que
pertenecen a fibras provenientes del ncleo dorsal del Se ha demostrado que ratas tratadas con una dosis
rafe (9). El efecto neurodegenerativo se manifiesta txica de MDMA, es decir que han sufrido una des-
hasta 12 meses despus de la administracin de la truccin de los terminales nerviosos serotonrgicos, y
droga en la rata (8) y hasta 7 aos despus en el mono que son expuestas posteriormente a una temperatura
(10). Estos ltimos resultados son particularmente ambiental elevada tienen un defecto en la capacidad
relevantes puesto que podran ser ms indicativos de para regular su temperatura rectal y, por tanto, mues-
lo que ocurre en humanos. Precisamente en lo que a tran una mantenida elevacin de la temperatura rectal
humanos se refiere tcnicas de neuroimagen, como la en comparacin con las ratas no lesionadas una vez
tomografa de emisin de positrones junto con el devueltas a temperatura ambiente de 20C (18) (Fig. 1a).
desarrollo de radioligandos selectivos, han demos-
trado que los exconsumidores de xtasis muestran Adems, si a estos animales lesionados y expuestos
una reduccin del transportador de 5-HT cerebral (11, a una temperatura ambiente elevada se les administra
12). Estos individuos tambin presentan alteraciones una dosis baja de MDMA y se les mantiene a 30C, la
del metabolismo de la glucosa cerebral (13), una respuesta hipertrmica a esta segunda dosis de la
disminucin en la concentracin de 5-HIAA en droga es mayor que aquella inducida en los animales
lquido cefalorraquideo y alteraciones neuroen- no lesionados (19) (Fig. 1b).
docrinas que se caracterizan por una disminucin en
Efectos similares se observan con un protocolo de
la respuesta de cortisol y prolactina a la adminis-
dosis repetidas de MDMA. La administracin repetida
tracin de fenfluramina y otros agonistas serotonr-
Estos datos indican que existen varios factores Figura 3. Efector neuroprotector de fluoxetina. La
que modulan la respuesta hipertrmica de los coadministracin de fluoxetina (10 mg/kg, i.p., 5
animales. Un incremento en la temperatura min antes y 55 min despus de MDMA) o su
ambiente incrementa el grado de hipertermia y, administracin 2, 4 7 das antes que MDMA (15
todo indica que a altas temperaturas la mg/kg, i.p.) previene la disminucin en el
serotonina desempea un papel importante en contenido indlico del hipocampo producido por la
la prdida de calor. As, en ratas previamente droga. *P<0.001 vs. salino. P<0.001 vs. MDMA.
Datos representan la mediaEEM, (n=6); ANOVA
lesionadas con MDMA, y por tanto con una
de 1 va seguido del test de Newman-Keuls.
disminucin en la funcin serotonrgica, existe
Figura 4. Efecto de GBR 12909 (10 mg/kg, i.p.) administrado 30 min antes de cada una de 3 dosis de
MDMA (20 mg/kg, i.p., intervalos de 3 h) sobre (a) los niveles de dopamina en estriado 7 das ms tarde y
(b) la temperatura rectal de los animales durante el tratamiento. MDMA produjo (a) una disminucin en los
niveles de dopamina y (b) una marcada hipertermia que no fue modificada por la administracin de GBR
12,909. Sin embargo, la coadministracin de GBR 12909 previno la disminucin en los niveles de dopamina
7 das ms tarde. ***P<0.001 vs. salino. P<0.001 vs. MDMA. Datos representan la mediaEEM, (n=5-7);
ANOVA de 1 va seguido del test de Newman-Keuls
administracin de MDMA, aunque no necesaria (22), demostrado que la administracin de MDMA en la rata
(23), se correlaciona con la severidad de la lesin neu- origina un incremento en la formacin de radicales
ronal24. As, modificaciones fsicas y farmacolgicas que hidroxilo en los terminales serotonrgicos del
alteran o previenen la respuesta hipertrmica a la droga hipocampo de la rata y dopaminrgicos en el estriado
atenan la neurotoxicidad (7) (25-29); por el contrario, de ratn (6), (32). Este aumento en la generacin de
compuestos que aumentan la res-puesta hipertrmica radicales libres origina un incremento en el ndice de
potencian la neurotoxicidad (30). peroxidacin lipdica en la corteza cerebral de los
roedores (5), (32). El compuesto atrapador de radicales
La implicacin del transportador de serotonina en la libres alfa-fenil-N-terbutil nitrona (PBN) previene el
neurotoxicidad inducida por la droga en la rata, se incremento de radicales hidroxilo en el dializado del
demuestra por el hecho de que el inhibidor selectivo de la hipocampo de rata (Fig. 5a) y protege frente a la
recaptacin de serotonina, la fluoxetina, ejerce un efecto prdida de terminales serotonrgicos inducida por
protector frente al dao producido por la MDMA. La co- MDMA en hipocampo (Fig. 5b) y corteza cerebral sin
administracin de fluoxetina con MDMA o su admi- alterar la respuesta hipertrmica a la droga (6).
nistracin 2 4 das antes de la droga previene totalmente
la reduccin en el contenido de serotonina producida por Efectos similares se pueden observar en el ratn con
la droga en la corteza cerebral. Incluso la administracin un inhibidor de la xido ntrico sintasa neuronal, el AR-
del frmaco 7 das antes del tratamiento con MDMA R17477AR. La coadministracin de este compues-to
sigue atenuando esta disminucin (31) (Fig 3). Este efecto previene completamente el incremento en la formacin
neuroprotector se puede atribuir al lento aclaramiento del de radicales hidroxilo (Fig. 6a) y la disminucin en el
frmaco y de su metabolito y a la ocupacin duradera del contenido de dopamina inducidos por MDMA (Fig. 6b)
transportador por estos dos compuestos y no a un efecto (33). Por otra parte, ratones transgnicos que expresan
inespecfico sobre la respuesta hipertrmica de la droga la secuencia de la superxido dismutasa CuZn humana
ya que la fluoxetina no altera este parmetro (31). muestran resistencia a los efectos txicos de MDMA,
comparados con los rato-nes que no portan el gen (34).
De forma similar, en el ratn la administracin de un Adems, datos recientes obtenidos en nuestro
inhibidor especfico del transportador de dopamina, el laboratorio han demostrado que una dieta deficiente en
GBR12909, protege frente a la disminucin en el conte- selenio disminuye la capacidad antioxidante del
nido de dopamina estriatal producido por MDMA sin cerebro de ratn, aumenta el grado de peroxidacin
modificar la respuesta hipertrmica (17) (Fig. 4). lipdica y potencia la neurotoxicidad inducida por
MDMA a largo plazo, apareciendo adems toxicidad
En lo que se refiere a la participacin de procesos de serotonrgica (35). El selenio, componente esencial de la
estrs oxidativo, es conocido que estos procesos son dieta de los mamferos, es un cofactor de la glutation
importantes mediadores del dao neuronal. Utili-zando peroxidasa, enzima que desempea un papel funda-
la tcnica de microdilisis intracerebral, se ha mental en la inactivacin del exceso de perxido de
Figura 5. Efecto de PBN y MDMA sobre (a) los niveles del cido 2,3-dihidroxibenzoico y (b) la densidad de
los sitios de recaptacin de 5-HT marcados con [3H]paroxetina. La administracin de PBN (120 mg/kg, i.p)
10 min antes y 120 min despus de MDMA previno el incremento en 2,3-DHBA en el dializado hipocampal
y 7 das ms tarde previno parcialmente la disminucin en la densidad de los sitios de recaptacin de 5-HT
en corteza cerebral. **P<0.01 vs. salino y P<0.001 vs. MDMA. Datos representan la mediaEEM, (n=7-8);
ANOVA de 1 va seguido del test de Newman-Keuls.
Figura 6. Efecto de AR-R 17477AR y MDMA sobre (a) los niveles del cido 2,3-dihidroxibenzoico y (b) la
concentracin de dopamina en estriado. La administracin de AR-R (5 mg/kg, s.c) 30 min antes de MDMA
previno el incremento en 2,3-DHBA en el dializado estriatal y 7 das ms tarde previno completamente la
disminucin en la concentracin de dopamina en estriado. **P<0.01 vs. salino y P<0.0001 vs. MDMA. Datos
representan la mediaEEM, (n=7-8); ANOVA de 1 va seguido del test de Newman-Keuls.
de las 3 h tras la administracin de MDMA y se mantiene aquellos producidos por la droga cuando se administra a
hasta por lo menos 7 das (37). El incremento en HSP70 temperatura ambiente estndar (37).
inducido por MDMA podra estar relacionado con la
respuesta hipertrmica y no con la disminucin aguda de AGRADECIMIENTOS
5-HT producida por la droga ya que la administracin de
MDMA a una temperatura ambiente baja (4C) previene el Plan Nacional sobre Drogas (Ministerio del Interior),
incremento en la expresin de HSP70 a la vez que inhibe la Ministerio de Ciencia y Tecnologa (SAF2003-05180 y
respuesta hipertrmica pero no afecta la disminucin en SAF2001-1437), Fondo de Investigaciones Sanitarias
los niveles de 5-HT en corteza cerebral. La administracin (02/0885 y G03/005 Red de Trastornos Adictivos),
de la droga a una temperatura ambiente elevada (30C) Comunidad de Madrid (08.8/0004.1/2003), Universidad
produce hipertermia y unos cambios similares en la Complutense de Madrid (PR1/03-11653)
expresin de HSP70 y en la concentracin de 5-HT que
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El simposio pondr nfasis en los recientes avances Las compaas farmacuticas han desempeado desde
farmacolgicos y en revisar los pros y cons de las actuales sus inicios un papel fundamental en la innovacin farma-
estrategias teraputicas en fase preclnica. colgica. Durante estos ltimos aos, el escenario en el
que se desenvuelve la actividad de estas compaas se ha
MTODOS TRADICIONALES Y NUEVAS TECNOLOGAS EN LA modificado sustancialmente. Diversos factores, como la
EVALUACIN PRECLNICA DE FRMACOS: PROS & CONS mayor exigencia en el registro de nuevos frmacos, el
desafo de los frmacos genricos, etc., han incrementado
En los ltimos aos se han constatado cambios el coste del desarrollo de un nuevo frmaco y reducido al
importantes en la forma de abordar la seleccin de nue- mismo tiempo el margen de financiacin de su I+D. Esta
vos frmacos por parte de los grupos de investigacin de situacin ha obligado a plantear diversas estrategias para
la industria farmacutica. Los mtodos tradicionales han reducir los fracasos en las fases clnicas y la bsqueda de
ido dando paso a avanzados sistemas capaces de identi- nuevas dianas teraputicas. En la mayora de los casos,
ficar la posible actividad de un compuesto con muy poca estas estrategias han acabado incrementando an ms el
cantidad del mismo y con un importante ahorro de coste global de la investigacin.
tiempo. Sin embargo, los enormes costes de este nuevo
abordaje, junto con los problemas surgidos ante la falta Posiblemente, a la situacin producida por los factores
de extrapolacin clnica de algunos de sus resultados, lo antes citados se une el hecho de que nos hallamos en el
han puesto en entredicho. inicio de una nueva etapa determinada por el hecho de
tener que dar respuesta a nuevas necesidades terapu-
En esta sesin se pretende discutir sobre las ventajas e ticas y a la explosin de nuevas tecnologas como la
inconvenientes de utilizar ambos tipos de metodologas. genmica, la protemica, etc. Esta nueva situacin no
afecta nicamente a la industria farmacutica, sino
RELACIONES FARMACOCINTICAS- FARMACODINMICAS tambin a toda la actividad investigadora que se
desarrolla en torno a ella. En Girona, adems de hacer un
En los ltimos tiempos, el estudio de la relacin entre la repaso de la actividad investigadora de la industria
farmacodinamia y la farmacocintica de los frmacos farmacutica especialmente en Espaa, tendremos la
(relaciones farmacocinticas/farmacodinmicas o relacio- posibilidad de analizar la situacin actual y de debatir
nes PK/PD) ha cobrado un gran empuje, debido no slo sobre el futuro de la I+D en la industria farmacutica con
a su utilidad en el desarrollo preclnico y clnico de los destacados expertos tanto de la Administracin como de
nuevos frmacos, sino tambin por su contribucin a la la misma industria que expondrn sus puntos de vista y
mejora en el conocimiento de los mecanismos de accin sus propuestas.
de los principios activos. Esta emergente rea de inters
tiene su espacio propio en el congreso. En l se abordarn
los aspectos metodolgicos principales y su aplicacin
directa en farmacologa.