MACROPROCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

PROCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

Resolucin 1409 de 2012, Artculo 17. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificacin y control p
en la presente resolucin, tiene como objeto prevenir la ocurrencia de accidentes durante la realizacin de trabajos en alturas.
Este permiso de trabajo debe ser emitido para trabajos ocasionales definidos por el coordinador de trabajo en alturas para los e
resolucin y puede ser diligenciado, por el trabajador o por el empleador y debe ser revisado y verificado en el sitio de trabajo p
Cuando se trate de trabajos rutinarios, a cambio del permiso de trabajo en alturas, debe implementarse una lista de chequeo qu
trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.

GENERALIDADES

Fecha de Inicio: Dia:____

Tempo Estimado De La Actividad.
Fecha de finalizacin: Dia:____

Hora de Inicio: _______ Hora de Finalizacin: _______ Tiempo estimado (HH:MM

Solicitud de servicio No. Orden verbal Nombre y firma de quien emite el permiso:
SI _____ N.A _____
Ubicacin especfica: Altura aproximada de trab

Trabajo a ejecutar (descripcin breve): Tiempo estimado (horas -

minutos):

TRABAJO DE ALTO RIESGO ASOCIADO (EJECUCIN SIMULTNEA)

Trabajo elctrico No _____

PELIGROS PROPIOS DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO Y ASOCIADOS A

(clasificacin segn GTC 45)
Biolgico Qumico Biomecnico
Fsico Psicosocial Fenmenos naturale
Condiciones de seguridad (incluye mecnicos, elctricos, locativos, tecnolgicos, de trnsito, pblicos, trabajo en altu
espacio confinado)

EQUIPOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL (INCLUYE ELEMENTOS DE PROTECCIN P

Botas de Guantes de
Sistema de restriccin
seguridad seguridad
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Resolucin 1409 de 2012, Artculo 17. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificacin y control p
en Sistema
la presente resolucin, tiene como objeto prevenir
de detencin la ocurrencia de accidentes durante la realizacin de trabajos en alturas.
Casco de
Este permiso Gafas de seguridad
contra de trabajo debe ser emitido para seguridad
cadas trabajos ocasionales definidos por el coordinador de trabajo en alturas para los e
resolucin y puede ser diligenciado, por el trabajador o por el empleador y debe ser revisado y verificado en el sitio de trabajo p
Cuando se trate de trabajos rutinarios, a cambio del permiso de trabajo en alturas, debe implementarse una lista de chequeo qu
trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
EQUIPO DE ACCESO A UTILIZAR - ASPECTOS TCNICOS

SECCIN A. ESCALERA PORTTIL TIPO TIJERA - MULTIUSOS - EXTENSIN

1. La (s) escalera (s) cumple (n) con los criterios tcnicos requeridos y fue objeto de inspeccin preoperacional?
2. La (s) escalera (s) se arriostra (n) o fija (n) en tres puntos y/o a la estructura de trabajo previa inspeccin de la m
postes)?
3. La superficie de trabajo es slida, estable, nivelada y soporta el peso muerto y vivo del montaje?

4. Se cuenta con el control de rea a travs de las medidas de prevencin requeridas (ej. sealizacin - demarcaci
5. Las medidas de proteccin (restriccin o detencin) cumplen con los requerimientos tcnicos y fueron objeto de
preoperacional?
Nota: para la seccin A tenga en cuenta la tarjeta de seguridad para el uso de escaleras porttiles.

SECCIN B. ANDAMIO DE SISTEMA - PLATAFORMA

1. Los trabajadores son certificados como armadores de andamio de sistema u operarios de plataforma?

2. Las partes de o los equipos cumplen con los criterios tcnicos requeridos y fueron objeto de inspeccin preopera

3. Se estableci de manera previa el diseo y el plan de montaje del andamio o plataforma?

4. La superficie de trabajo es slida, estable, nivelada (no mayor a 3 grados de inclinacin) y soporta el peso muert
montaje?

5. El montaje del andamio cumple con el concepto de auto estabilidad y/o se arriostra a estructura independiente cu

6. Se cuenta con el control de rea a travs de las medidas de prevencin requeridas (ej. sealizacin - demarcaci
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Resolucin 1409 de 2012, Artculo 17. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificacin y control p
en la presente
7. Las resolucin,
medidas tiene como
de proteccin objeto prevenir
(restriccin la ocurrencia
o detencin) de accidentes
cumplen durante la realizacin
con los requerimientos de ytrabajos
tcnicos fueronenobjeto
alturas.
de
Este permiso
preoperacional?
Notas: de trabajo debe ser emitido para trabajos ocasionales definidos por el coordinador de trabajo en alturas para los e
resolucin y puedeBser
*Para la seccin diligenciado,
tenga en cuentaporlas
el trabajador
tarjetas deo seguridad
por el empleador
para ely uso
debedeserandamios
revisado yyverificado en eldesitio
para el uso de trabajo p
plataformas.
Cuando se trate de trabajos rutinarios, a cambio del permiso de trabajo en alturas, debe implementarse
*En caso de presentarse alguna respuesta negativa a las preguntas de la seccin A o B de equipos de acceso una lista de chequeo qu
a ut
trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
OBSERVACIONES:
autorizacin se debe posponer el inicio de la actividad e informar de manera inmediata al supervisor o coordinador e

AUTORIZACIN

1. Los trabajadores cuentan con certificado de trabajo seguro en altura vigente?

2. Los trabajadores cuentan con certificado medico ocupacional para trabajo seguro en altura vigente?

Notas:
3. Se cuenta con plan de rescate?
*En caso de haber ingerido licor durante las ltimas 24 horas, de requerir correccin visual y no hacer uso de ella o d
que le produzca somnolencia, mareo o alteracin de su condicin de salud durante las ltimas 24 horas ABSTNGA
actividad.
*En caso de presentarse alguna respuesta negativa a las anteriores preguntas se debe posponer el inicio de la activ
supervisor o coordinador encargado.. GRUPO EJECUTOR (Nombres, Apellidos y Cdula de ciudadana)

Nombres y apellidos Cdula nmero

Nombres y apellidos Cdula nmero

Nombres y apellidos Cdula nmero

Nombres y apellidos Cdula nmero
Fecha: Hora de inicio:

Revisada por: Firma:

CIERRE DEFINITIVO POR RESPONSABLE DE LA DIRECCIN DE RECURSOS F

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Resolucin 1409 de 2012, Artculo 17. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificacin y control p
en la presente resolucin, tiene como objeto prevenir la ocurrencia de accidentes durante la realizacin de trabajos en alturas.
Este permiso de trabajo debe ser emitido para trabajos ocasionales definidos por el coordinador de trabajo en alturas para los e
resolucin y puede ser diligenciado, por el trabajador o por el empleador y debe ser revisado y verificado en el sitio de trabajo p
Cuando se trate de trabajos rutinarios, a cambio del permiso de trabajo en alturas, debe implementarse una lista de chequeo qu
trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.

Nombres y Apellidos
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Resolucin 1409 de 2012, Artculo 17. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificacin y control p
en la presente resolucin, tiene como objeto prevenir la ocurrencia de accidentes durante la realizacin de trabajos en alturas.
Este permiso de trabajo debe ser emitido para trabajos ocasionales definidos por el coordinador de trabajo en alturas para los e
resolucin y puede ser diligenciado, por el trabajador o por el empleador y debe ser revisado y verificado en el sitio de trabajo p
Cuando se trate de trabajos rutinarios, a cambio del permiso de trabajo en alturas, debe implementarse una lista de chequeo qu
trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.

IMPORTANTE INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO LISTA DE CHEQUEO PARA

Para el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones:
*El formato debe estar libre de tachones y/o enmendaduras y debe ser diligenciado en su totalidad. En caso de quedar espacios
evitar el diligenciamiento posterior.

DILIGENCIAMIENTO

a. Generalidades
o Responsable de la Direccin de Recursos Fsicos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona a cargo de la
supervisor).
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea el responsable de la Direccin de Recursos Fsicos.
o Firma: rbrica del responsable de la Direccin de Recursos Fsicos.
o Fecha de solicitud: se refiere al da, mes y ao en el cual se aplica la lista de verificacin.
o Solicitud de servicio No.: se debe escribir el nmero de la solicitud de servicio (orden de trabajo) bajo la cual se ejecuta el trab
o Orden verbal: se debe marcar la opcin correspondiente (SI, N.A) con una equis (X) segn corresponda. La opcin SI indica q
administrativa de un superior sin una solicitud de servicio escrita. La opcin N.A indica que existe una solicitud de servicio esc
o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica del supe
del trabajo sin existir una solicitud de servicio escrita.
o Ubicacin especfica: se debe escribir el nombre o el lugar especfico del sitio concreto en donde se llevar a cabo la ejecucin
o Altura aproximada de trabajo: se debe escribir en nmeros la distancia (metros y centmetros) sobre el nivel inferior sobre la
o Trabajo a ejecutar: se debe escribir de manera clara y concreta la actividad puntual a realizar.
g. Grupo ejecutor
o Tiempo estimado (horas minutos): se debe escribir en nmeros las horas y/o minutos necesarios para la ejecucin del traba
Se debeoescribir
el rea lugar deeltrabajo
(los) nombre (s), los apellidos,
en condiciones de ordenelynmero
aseo). de cdula y la rbrica de cada uno de los trabajadores encargados d
o
o Nmero de personas ejecutoras: se debe escribir el anmero
Fecha: se refiere al da, mes y ao en el cual se lleva cabo lade
actividad.
trabajadores encargados de realizar el trabajo.
Aviso Legal: La informacin contenida en este documento, ser para el uso exclusivo de la Pontificia Universidad Javeriana, quien ser respons
que contiene informacin de carcter confidencial o privilegiada. Esta informacin no podr ser reproducida total o parcialmente, salvo auto
b. Trabajos
Mtodos de lade alto riesgo
Pontificia asociado
Universidad (ejecucin simultnea)
Javeriana.
se refiere
Oficina a la presencia
de Organizacin de otros (s) trabajo
y Mtodos (s) de alto riesgo simultneo (s) a la ejecucin del trabajo en altura.
o Trabajo elctrico No: se debe escribir el nmero del permiso especfico para el trabajo elctrico que se asocia a la actividad, s

c. Peligros propios de la ejecucin del trabajo y asociados a ste (clasificacin segn GTC 45)
Se debe marcar con una equis (X) la (s) casilla (s) correspondiente (s) de acuerdo a los peligros identificados.

d. Equipos de seguridad industrial (incluye elementos de proteccin personal)

Se debe marcar con una equis (X) las casillas que indican los equipos requeridos para la ejecucin del trabajo. En la casilla Otro
(los) equipo (s) requerido (s) que no se encuentra (n) contemplado (s) en las opciones anteriores, si aplica.

e .Equipo de acceso a utilizar aspectos tcnicos

o Seccin A. Escalera porttil tipo tijera multiusos- extensin: para cada uno de los tems relacionados (1-5) se debe marcar c
segn corresponda.
UCTURA No. de lista
L

LTURA
erificacin y control previo de todos los aspectos relacionados
trabajos en alturas.
en alturas para los efectos de la aplicacin de la presente
n el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
a lista de chequeo que ser revisada y verificada en el sitio de

Dia:____ Mes:____ Ao:___

Dia:____ Mes:____ Ao:___

estimado (HH:MM): Nmero de personas ejecutoras:

mite el permiso:

proximada de trabajo:

estimado (horas - Nmero de personas ejecutoras:

s): _____

N SIMULTNEA)

ASOCIADOS A STE

Biomecnico
nmenos naturales
cos, trabajo en altura ,

E PROTECCIN PERSONAL)
Otros:
Proteccin auditiva
UCTURA No. de lista
L

LTURA Otros:
erificacin y control previo de todos los aspectos relacionados
trabajos en Proteccin
alturas.
en alturas para los efectos de la aplicacin de la presente
respiratoria
n el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
a lista de chequeo que ser revisada y verificada en el sitio de

TCNICOS

ENSIN SI NO NA

preoperacional? SI NO NA

inspeccin de la misma (ej.

SI NO NA

e? SI NO NA

zacin - demarcacin)? SI NO NA
y fueron objeto de inspeccin
SI NO NA

SI NO NA

aforma? SI NO NA

speccin preoperacional? SI NO NA

SI NO NA

orta el peso muerto y vivo del

SI NO NA

a independiente cuando aplica? SI NO NA

zacin - demarcacin)? SI NO NA
UCTURA No. de lista
L

LTURA
erificacin y control previo de todos los aspectos relacionados
ytrabajos
fueronenobjeto
alturas.
de inspeccin
SI la presente
en alturas para los efectos de la aplicacin de NO NA
noeldesitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
plataformas.
aoslista de chequeo
de acceso que sery/o
a utilizar revisada
en lasypreguntas
verificada endeellasitio de
seccin
or o coordinador encargado.

SI NO

ente? SI NO

SI NO
acer uso de ella o de haber ingerido algn medicamento
horas ABSTNGASE de participar en la ejecucin de la

el inicio de la actividad e informar de manera inmediata al

ciudadana)

Firma

Firma

Firma
Firma
Hora de finalizacin:

DE RECURSOS FSICOS
UCTURA No. de lista
L

LTURA
erificacin y control previo de todos los aspectos relacionados
trabajos en alturas.
en alturas para los efectos de la aplicacin de la presente
n el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
a lista de chequeo que ser revisada y verificada en el sitio de

Firma
UCTURA No. de lista
L

LTURA
erificacin y control previo de todos los aspectos relacionados
trabajos en alturas.
en alturas para los efectos de la aplicacin de la presente
n el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
a lista de chequeo que ser revisada y verificada en el sitio de

CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

o de quedar espacios sobrantes, stos deben ser rayados para

persona a cargo de la ejecucin de actividad (coordinador o

ual se ejecuta el trabajo.

a opcin SI indica que el trabajo se ejecuta por una orden
citud de servicio escrita.
y la rbrica del supervisor responsable que ordena la ejecucin

a cabo la ejecucin del trabajo.

vel inferior sobre la cual se ejecutar la actividad.

a ejecucin del trabajo (incluye tambin el requerido para dejar

adores encargados de realizar la actividad.
bajo.
na, quien ser responsable por su custodia y conservacin en razn de
rcialmente, salvo autorizacin expresa de la Oficina de Organizacin y

IF-P60-F08 (Vers. 1/Julio de 2014)

ura.
ocia a la actividad, si aplica.

o. En la casilla Otros se debe escribir el (los) nombre (s) del

-5) se debe marcar con una equis (X) la casilla (SI / NO / NA)