LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

TAHUN 2015

NAMA : dr. Titi Kulinah Unit Organisasi DINAS KESEHATAN

NIP : 19850723 2014 12 2 001 Kabupaten BANJARNEGARA
JABATAN : Dokter fungsional Provinsi JAWA TENGAH
GOLONGAN RUANG : III b

BULAN SATUAN JML VOLUME PEDOMAN JML ANGKA KETERANGAN

No Sub Unsur / Butir Kegiatan HASIL KEGIATAN ANGKA KREDIT YANG BUKTI FISIK
JAN FEB MAR APR MEI JUNI KREDIT DIDAPAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/Ijazah
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan memperoleh
STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
A Menyembuhkan penyakit

1 Melakukan pelayanan medik umum 415 198 198 275 10 1086 0.016 1.7376 Terlampir
2 Melakukan pelayanan spesialistik

3 melakukan pelayanan spesialis konsultan

4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 10 9 6 16 10 41 0.05 0.205 Terlampir

5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
8 Melakukan Visite pada pasien RI
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit
a. Melakukan pemulihan mental
b. Melakukan pemulihan fisik
C Peningkatan derajat kesehatan masy & pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan kesh bayi & Balita
3 Melakukan pemeliharaan anak
4 Melakaukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik

BULAN SATUAN JML VOLUME PEDOMAN JML ANGKA KETERANGAN

No Sub Unsur / Butir Kegiatan HASIL KEGIATAN ANGKA KREDIT YANG BUKTI FISIK
JAN FEB MAR APR MEI JUNI KREDIT DIDAPAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
D Membuat Catatan Medik Ps RJ & RI

1 Membuat catatan medik pasien rawat inap

2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 415 198 198 275 10 1086 0.016 1.7376 Terlampir
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyrkt
 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 23 17 25 20 10 85 0.02 0.17 Terlampir

3 Menguji kesehatan 40 43 40 21 10 144 0.02 0.288 Terlampir
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli

6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan

7 Melakukan otopsi

8 Melakukan tugas jaga (on Call) 15 30 31 30 1 106 0.006 0.636 Terlampir

9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular

10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang

F
kesehatan

1 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di

1
lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah
2
Raga)
B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan

2 Supervisi bidang kesehatan

BULAN SATUAN JML VOLUME PEDOMAN JML ANGKA KETERANGAN

No Sub Unsur / Butir Kegiatan HASIL KEGIATAN ANGKA KREDIT YANG BUKTI FISIK
JAN FEB MAR APR MEI JUNI KREDIT DIDAPAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

1 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu

IV PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan 1 1 1 1 1 Terlampir

C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional dokter

 E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

F Peroleh piagam kehormatan

Mengetahui Yang membuat,

Kepala Puskesmas Pandanarum

Ristiyono,SKM dr. Titi Kulinah

NIP 19631124 198501 1 001 NIP 19850723 201412 2 001

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

TAHUN 2015
NAMA : dr. Titi Kulinah Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN
NIP : 19850723 2014 12 2 001 Kabupaten : BANJARNEGARA
JABATAN : Dokter fungsional Provinsi : JAWA TENGAH
GOLONGAN RUANG : III b

BULAN SATUAN JML VOLUME PEDOMAN JML ANGKA KETERANGAN

No Sub Unsur / Butir Kegiatan HASIL KEGIATAN ANGKA KREDIT YANG BUKTI FISIK
JULI AGS SEP OKT NOV DES KREDIT DIDAPAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan memperoleh
B
STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
A Menyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 387 332 333 344 349 306 10 2051 0.016 3.2816 Terlampir
2 Melakukan pelayanan spesialistik
3 melakukan pelayanan spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 20 10 12 6 2 6 10 56 0.05 0.28 Terlampir
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
8 Melakukan Visite pada pasien RI
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit
a. Melakukan pemulihan mental
b. Melakukan pemulihan fisik

C Peningkatan derajat kesehatan masy & pencegahan penyakit

 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

2 Melakukan pemeliharaan kesh bayi & Balita

3 Melakukan pemeliharaan anak

4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2 1 1 5 0,2 1 Terlampir

BULAN SATUAN JML VOLUME PEDOMAN JML ANGKA KETERANGAN

No Sub Unsur / Butir Kegiatan
HASIL KEGIATAN ANGKA KREDIT YANG BUKTI FISIK
JULI AGS SEP OKT NOV DES KREDIT DIDAPAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
D Membuat Catatan Medik Ps RJ & RI

1 Membuat catatan medik pasien rawat inap

2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 387 332 333 344 349 306 10 2051 0.016 3.2816 Terlampir
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyrkt
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 28 28 19 39 22 20 10 156 0.02 0.312 Terlampir
3 Menguji kesehatan 65 44 60 30 11 45 10 255 0,02 0,51 Terlampir

4 Melakukan visum et repertum

5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga (on Call) 31 31 30 31 30 31 1 184 0.006 1.104 Terlampir

9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular

10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang
F
kesehatan

1 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di

1
lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah
2
Raga)

B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan

2 Supervisi bidang kesehatan

 BULAN SATUAN JML VOLUME PEDOMAN JML ANGKA KETERANGAN
No Sub Unsur / Butir Kegiatan HASIL KEGIATAN ANGKA KREDIT YANG BUKTI FISIK
JULI AGS SEP OKT NOV DES KREDIT DIDAPAT

1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

1 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu

IV PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan 1 1 1 2 1 2 Terlampir

C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional dokter

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

F Peroleh piagam kehormatan

Mengetahui Yang membuat,

Kepala Puskesmas Pandanarum

Ristiyono,SKM dr. Titi Kulinah

NIP 19631124 198501 1 001 NIP 19850723 201412 2 001
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENKES RI
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

Masa Penilaian tanggal : Januari 2015 s/d Juni 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. Titi Kulinah
2 NIP : 19850723 201412 2 001
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara, 23 Juli 1985
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.1/III b/2 Desember 2014
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa kerja golongan LAMA :
BARU
10 Unit Kerja : UPT Puskesmas Pandanarum

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR INSANI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/Ijazah
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
dan memperoleh STTPL
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Menyembuhkan penyakit 1,942 1,942
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
D Membuat Catatan Medik Ps Rawat Jln & R. Inap 1,737 1,737
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 1,094 1,094
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
F
kemandirian dibidang kesehatan
JUMLAH 4,773 4,773
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
Penerjemahan/penyaduran buku
B dan bahan lainnya dibidang
kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
A
kesehatan
Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang
B 1 1
kesehatan
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional dokter

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

F Peroleh piagam kehormatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1 1
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 5,773 5,773

III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

 1.
2.
3.
4.
5.
Banjarnegara,
Kepala UPT Puskesmas Pandanarum
Kabupaten Banjarnegara

Ristiyono,SKM
NIP 19631124 198501 1 001

VI. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

Banjarnegara, tgl
Tim Teknis Penilai

.
NIP.

V. CATATAN PEJABAT PENILAI

Semarang, tgl

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENKES RI

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
 TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

Masa Penilaian tanggal : Juli 2015 s/d Desember 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. Titi Kulinah
2 NIP : 19850723 201412 2 001
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara, 23 Juli 1985
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.1/III b/2 Desember 2014
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa kerja golongan LAMA :
BARU :
10 Unit Kerja : UPT Puskesmas Pandanarum

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR INSANI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
B
dan memperoleh STTPL
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Menyembuhkan penyakit 3,561
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat 1,000
dan pencegahan penyakit
D Membuat Catatan Medik Ps Rawat Jln & R. Inap 3,281
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 1,926
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
F
kemandirian dibidang kesehatan
JUMLAH 9,768
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karyabuku
Penerjemahan/penyaduran ilmiah dibidang kesehatan
B dan bahan lainnya dibidang
kesehatan JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
A
kesehatan
Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang
B 2
kesehatan
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter 0,75
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional dokter
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
F Peroleh piagam kehormatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2,75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 12,518

III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
 4.
5.
Banjarnegara,
Kepala UPTD Puskesmas Pandanarum
Kabupaten Banjarnegara

Ristiyono,SKM
NIP 19631124 198501 1 001

VI. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

Banjarnegara, tgl
Tim Teknis Penilai

.
NIP.

V. CATATAN PEJABAT PENILAI

Semarang, tgl
 LAMPIRAN I :KEPUTUSAN BERSAMA MENKES RI
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

Masa Penilaian tanggal : Januari 2015 s/d Juni 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. Titi Kulinah
2 NIP : 19850723 201412 2 001
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara, 23 Juli 1985
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk 1/III b/2 Desember 2009
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa kerja golongan LAMA :
BARU :
10 Unit Kerja : UPT Puskesmas Pandanarum

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR INSANI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/Ijazah
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan
memperoleh STTPL
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Menyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 1,737 1,737
b. Konsul Pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. Tingkat sederhana 0,205 0,205
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
8 Melakukan Visite pada pasien RI
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit
a. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
b. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR INSANI PENGUSUL TIM PENILAI
No UNSUR DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C Peningkatan derajat kesehatan masy & pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan kesh bayi & Balita
3 Melakukan pemeliharaan anak
4 Melakaukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik Ps RJ & RI
1 Membuat catatan medik pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1,737 1,737
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0,17 0,17
3 Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0,288 0,288
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On Call 0,636 0,636
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian
F
dibidang kesehatan
1 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II

JUMLAH 4,773 4,773

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
1
alam/wabah di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
2
Kanker, YPAC, Olah Raga)
B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

1 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu

a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR INSANI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

1 pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a.
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
2 pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a.
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang

5
disebarluaskan melalui media massa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

6 atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
B
kesehatan
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
1
dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a.
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak

2
dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a.
nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 4,773 4,773

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :

a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1 1
2 Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. ketua/wakil ketua
b. Anggota

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR INSANI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F Peroleh piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya
1
Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1 1
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 5,773 5,773

III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
5.
Banjarnegara,
Kepala UPT Puskesmas Pandanarum
Kabupaten Banjarnegara

Ristiyono,SKM
NIP 19631124 198501 1 001

VI. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

Banjarnegara, tgl
Tim Teknis Penilai

.
NIP.

V. CATATAN PEJABAT PENILAI

Semarang, tgl

LAMPIRAN I :KEPUTUSAN BERSAMA MENKES RI

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
Masa Penilaian tanggal : Juli 2015 s/d Desember 2015
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. Titi Kulinah
2 NIP : 19850723 201412 2 001
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara, 23 Juli 1985
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk 1/III b/2 Desember 2014
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa kerja golongan LAMA :
BARU :
10 Unit Kerja : UPT Puskesmas Pandanarum

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR INSANI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/Ijazah
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan
memperoleh STTPL
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Menyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 3,281 3,281
b. Konsul Pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. Tingkat sederhana 0,28 0,28
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
8 Melakukan Visite pada pasien RI
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit
a. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
b. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II

INSANI PENGUSUL TIM PENILAI

No UNSUR DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

C Peningkatan derajat kesehatan masy & pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

2 Melakukan pemeliharaan kesh bayi & Balita
 3 Melakukan pemeliharaan anak
4 Melakaukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1,00 1,00
D Membuat Catatan Medik Ps RJ & RI
1 Membuat catatan medik pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3,281 3,281
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0,312 0,312
3 Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0,51 0,51
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On Call 1,104 1,104
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian
F
dibidang kesehatan

1 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

a. Tingkat sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
JUMLAH 9,768 9,768
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah

1
di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

2
YPAC, Olah Raga)

B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan

2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

1 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu

a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR INSANI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

1
survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang dipublikasikan
 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a.
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

2
survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a.
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang

5
disebarluaskan melalui media massa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

6 atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
B
kesehatan

Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang

1
dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a.
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak
2
dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 9,768 9,768

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :

a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 2 2
2 Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 0.75 0.75
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. ketua/wakil ketua
b. Anggota

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR INSANI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F Peroleh piagam kehormatan
 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya
1
Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun

2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.75 2.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 12,518 12,518

III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
5. Banjarnegara,
Kepala UPT Puskesmas Pandanarum
Kabupaten Banjarnegara

Ristiyono,SKM
NIP 19631124 198501 1 001

VI. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

Banjarnegara, tgl
Tim Teknis Penilai

.
NIP.

V. CATATAN PEJABAT PENILAI

Semarang, tgl