ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. I DENGAN STROKE HEMORHAGIE DI RUANG IMC

SELAMA TIGA HARI PERAWATAN PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
DINA CAHYANI
201010206022

PROGRAM PENDIDIKAN NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH YOGYAKARTA
2011
 PATHWAY OF STROKE HEMORHAGIC

DM Makanan tinggi lemak Faktor emosional

Elastisitas pembuluh darah

Tekanan darah tiba-tiba

Pembuluh darah otak pecah

Stroke Hemorhagic Dx. Cemas

Oksigen dan Nutrisi Otak <<

Dx. Perubahan perfusi
Infark Otak jaringan serebral inefektif

Infark ke Serebrum Infark ke Diencefalon Infark ke Medula Infark ke Serebelum

Oblongata
fungsi kognitif fungsi penglihatan penurunan
dan pendengaran Dyspnea fungsi gerakan
Dx. Perubahan dan keseimbangan
proses pikir Dx. Pola napas
tidak efektif Gangguan ekstrimitas

Dx. Kerusakan
mobilitas fisik
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM : 334010
Nama : Ny S H
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dukuh MJ I/1703 RT 83/17 Mantrijeron Yogyakarta
Tanggal/jam : 13-2-2009/01.30 WIB
A. Survey Primer
A. Airway
Bebas
B. Breathing
RR : 16 x/menit, vesikuler
C. Circulator
TD : 210/140 mmHg
Nadi : 100x/menit
 Suhu : 38,8oC
Takhikardia
Capilary refill < 3 detik
Abnormalitas warna kulit : pucat
Penurunan : mobilitas
D. Disability
Total GCS : 7
Samnolent
Nilai GCS : E 2 M 4 V 1
Pupil sub midriasis

II. Survey Sekunder

1. Keluhan Utama
Kiriman atau rujukan dari RSUD Wirosaban dengan stroke
2. Riwayat penyakit sekarang : pernah mengalami PEB pada saat hamil 5 bulan
3. AMPLE : -
4. Pemeriksaan GDS
5. Pemeriksaan Rongent thorax + Hasil -
6. Pemeriksaan Head CT-Scan + Hasil -
III. Masalah keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral tidak efektif
2. Kerusakan mobilitas fisik
3. Hipertermia
IV Tindakan keperawatan
1. Membebaskan jalan napas, memposisikan kepala
2. Memberikan terapi oksigen melalui canul oksigen dengan aliran 5 L (kons 45%)
3. Mengukur tanda vital dan kesadaran
4. Mengobservasi tanda peningkatan tekanan intrakranial : penurunan kesadaran,
peningkatan tekanan darah, muntah proyektil
5. Memasang infus RL 20 rpm masuk 500 cc
 6. DC sudah terpasang
7. Memantau muntah
8. Memberikan injeksi Brainact 1000 mg (Takelin 500mg + Brainact 500 mg)

ANALISA DATA

Tanggal Data Etiologi Masalah

8-2- DS : pasien merasa sesak Penurunan refleks Bersihan jalan
2010 nafas, pusing batuk dan menelan nafas tidak efektif
DO : pasien terlihat sesak
nafas,bingung, nafas
cwepat dan dangkal, suara
nafas vesikuler tetapi
terdapat Whesing, ronchi
basal basal kanan, Terdapat
retraksi dinding dada, T :
180/ 100, N : 100 x/mnt,
RR : 32 x/mnt , SP O2 : 95
%, rothorax : dbn

8-2- DS : pasien merasa pusing Perdarahan intra Perubahan perfusi

2010 DO : serebral jaringan serebral
- Pupil isokor, reaksi pupil tidak efektif
+/ +
- Kelemahan ekstremitas,
paralisis
 - Penurunan kesadaran
GCS 12
- Pasien terlihat gelisah
- Abnormalitas berbicara
- Perubahan respon
motorik
- Sulit menelan
- Head ct scan: ICH
- TD : 180/100, N :
100x/mnt
8-2- DS : pasien merasa sulit kelemahan otot Resiko gangguan
2010 mengunyah dan nutrisi
untuk menelan
menelan
DO :
- diet pasien tidak habis
- pasien terlihat sulit
untuk menelan
- kerusakan minat makan
- intake makan dan
minum kurang
- konjungtifa dan
membrane mucus agak
pucat
- terpasang infuse dan
NGT
- laboratorium darah Hb :
10,7, Hmt : 45 %

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan refleks batuk dan
menelan
2. Perubahan perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan erhubungan
dengan perdarahan intra serebral
3. Resiko gangguan nutrisi kelemahan otot mengunyah dan menelan
 NURSING CARE PLAN PADA TN MD DENGAN STROKE HEMORHAGIC

Diagnosa Rencana Keperawatan

Tgl
Keperawatan Tujuan Intervensi

8-2- Bersihan Status pernafasan : patensi Airway Management

2010 jalan nafas jalan nafa dapat dicapai - Buka jalan nafas
tidak efektif setelah mendapatkan - Posisikan pasien ekstensi
b.d perawatan selama 5 har untuk memaksimalkan
Penurunan yang dibuktikan dengan ventilasi dan mengurangi
refleks batuk indicator : dispneu
dan menelan -tidak demam - Keluarkan secret/sputum
- tidak cemas dengan suction
- tidak tercekik - Berikan O2 3lt/mnt
- RR dalam batas normal - Monitoring tanda vital
- irama pernafasan teratur - Berikan terapi inhalasi
- sputum keluar dari jalan - Berikan asupan cairan yang
nafas memadai
- bebas suara nafas - Auskultasi suara nafas
tambahan
8-2- Perubahan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi serebral
2010 perfusi keperawatan selama < 24 - Berikan tterapi medik sesuai
 jaringan jam perfusi jaringan serebral order dokter
serebral tidak dapat tercapai dengan - Monitor tanda dan gejala
efektif indikator sebagai berikut : hipoksia : sianosis, gelisah
berhubungan - Tidak gelisah - Monitor intake dan output
dengan - Tidak mual atau muntah - Berikan oksigen 5-6 L
perdarahan Status neurologi : kesadaran - Berikan posisi kepala lebih
intra serebral dapat dicapai setelah tinggi 15-30 dengan letak
mendapatkan perawatan jantung (beri bantal tipis)
selama < 24 jam dengan -
indikator : Monitor neurologi :
- Kemampuan membuka - Monitor ukuran, kesimetrisan
mata terhadap stimulus dan reaksi pupil
baik - Monitor GCS
- Respon motorik terhadap - Monitor vital sign
stimulus baik
- Verbalisasi baik
8-2- Resiko Tidak terjadi gangguan a) Tentukan kemampuan
klien dalam mengunyah,
2010 gangguan nutrisi setelah mendapatkan
menelan dan reflek batuk
nutrisi kurang perawatan selama 5 hari b) Letakkan posisi kepala
lebih tinggi pada waktu,
dari Kriteria hasil
selama dan sesudah makan
- Asupan makanan peroral
kebutuhan c) Stimulasi bibir untuk
nsesuai dengan
menutup dan membuka
tubuh kebutuhan
mulut secara manual dengan
- Asupan caiaran peroral
berhubungan menekan ringan diatas
sesuai kebutuhan
bibir/dibawah dagu jika
dengan - Asupan TPN sesuai
dibutuhkan
kebutuhan
kelemahan d) Letakkan makanan pada
- Berat badan dapat
daerah mulut yang tidak
otot dipertahankan/ditingkatk
terganggu
an
mengunyah e) Berikan makan dengan
- Hb dan albumin dalam
berlahan pada lingkungan
dan menelan batas normal
yang tenang
-
f) Mulailah untuk
memberikan makan peroral
setengah cair, makan lunak
ketika klien dapat menelan
air
g) Anjurkan klien
 menggunakan sedotan
meminum cairan
h) Anjurkan klien untuk
berpartisipasidalam program
latihan/kegiatan
i) Kolaborasi dengan tim
dokter untuk memberikan
ciran melalui iv atau
makanan melalui selang
NGT

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

No. Dx.
Implementasi Evaluasi (S.O.A.P)
Keperawatan
1 9-2-2010
Jam 08.00 9-2-2010 jam 13.50
- Memberikan posisi kepala S : pasien merasa sesak nafas mulai
elevasi 30 0 berkurang
- Memberikan oksigen 5 l O :, suara nafas tambahan tinggal
/mnt sedikit (wheezing, RBB), retraksi
Yani otot dada tidak terlihat, RR : 28 x /
Jam 09.00 mnt, SpO2 : 96 %, terpasang oksigen
- Memberikan posisi ekstensi 5 l/mnt
untuk mengurangi dispnea A : masalah bersihan jalan nafas
- tercapai sebagian
Jam 12.00 P:
- Memberikan terapi inhalasi - lanjutkan terapi inhalasi/ 6 jam
dengan menggunakan - Batasi pengunjung pasien
combivent dan flixotide - Monitor vital sign
- Memonitor vital sign dan - Monitor pemberian oksigen
hemodinamik
2 9-2-2010 08.30 8-2-2010 13.50
S : p-asien merasa pusing berkurang
Peningkatan perfusi serebral
O:
- Memberikan inj.Brainact - Pupil isokor, Reaksi pupil +/+
 5000 mg i.v Kelemahan ekstremitas, paralisis
- Memonitor tanda dan gejala - Penurunan kesadaran GCS 12
hipoksia : sianosis, gelisah - TD : 180/100 mmHg
- Memonitor intake dan output - Nadi : 100x/menit
- Memberikan oksigen 5 L - Akral hangat, tanda sianosis
(kons 45%) A : Peningkatan perfusi serebral
Monitor neurologi : tercapai sebagian
- Memonitor ukuran, P : Berikan terapi sesuai program
kesimetrisan dan reaksi pupil Monitor kesadaran
- Monitor GCS Monitor intake dan output
- Monitor vital sign Yani
Yani
Jam 10.00
- Memonitor Vital sign
- Memonitor MAP
- Memonitor pemebrian
oksigen 5 l/mnt
Yani
Jam 12.00
- Memberikan injeksi
neurotam 3 gram dan
brainact 500 mg
- Memonitor tingkat
kesadaran, pupil
3 9-2-2010 9-2-2010 jam 13.50
Jam 08.00 S : pasien merasa lemes berkurang
- Memonitor intake yang O : ku cukup, pasien masih terlihat
masuk agak pucat, intake lewat NGT
- Memberikan infuse Na masuk, terpasang infuse, balance
Cl 0,9 % cairan -200, TD : 180/100, N :
Yani 102 x/ mnt
Jam 10.00 A : masalah kebutuhan nutrisi
 - Memberikan sonde jus teratasi sebagian
buah 150 cc P : Lanjutkan intervensi
- Yani - monitor balance cairan
Jam 12.00 Yani
- Memberikan diet sonde
lewat NGT 200 cc
- Mengukur balance
cairan
- Monitor vital sign
Yani