Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1
Kata Pengantar
Puji Syukur kita panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa kita diberikan kesehatan dan kekuatan
dalam melaksanakan tugas sebagai insan profesi maupun melakukan aktifitas sehari-hari di
masyarakat. Sebagai Organisasi Profesi,Ikatan Dokter Indonesia berperan menghasilkan kebijakan
dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat. Peran dokter sebagai Profesi
tidak terlepas dari Sistem yang berlaku di Indonesia.
Pemerintah telah menerbitkan UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
yang mengamanatkan bahwa setiap orang atau warga negara berhak atas jaminan sosial untuk dapat
memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak dan meningkatkan martabatnya menuju terwujudnya
masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Program jaminan sosial menurut Undang-
Undang tersebut meliputi: jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan
pensiun dan jaminan kematian.
Sehubungan dengan jaminan kesehatan, Dokter sebagai salah satu pemberi pelayanan kesehatan,
mempunyai arti penting dalam pelaksanaan SJSN. Kinerja dan perilaku dokter berpengaruh besar pada
seluruh biaya pelayanan kesehatan. Terkait hal ini Ikatan Dokter Indonesia telah Menyusun Acuan
(Tarif) Jasa Medis Dokter. Acuan ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam
menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS
Ina CBGs. Acuan ini merupakan dasar perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa medis
yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di masing-
masing Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, oleh karena itu kami
mengharapkan kritik dan saran dari Bapak/Ibu/Saudara untuk perbaikan yang akan datang.
Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi sehingga tersusunnya Acuan (Tarif) Jasa
Medis Ini. Semoga acuan (tarif) ini memberikan bermanfaat demi peningkatan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat.
Kedua sistem di atas, yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan mengharuskan IDI sebagai organisasi
profesi kedokteran untuk terlibat di dalamnya. Hal ini disebabkan IDI memiliki peran yang diamanahkan
oleh Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yaitu Kendali Mutu dan Kendali
Biaya. Atas amanah ini, IDI diharuskan mengeluarkan aturan dan kebijakan organisasi yang dijadikan
acuan bagi seluruh dokter yang melakukan praktik di Indonesia agar tercipta sistem kesehatan yang baik.
Terkait dengan kendali biaya, selain fokus pada pembiayaan di layanan primer, IDI dengan segenap
Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp) bersama menyusun acuan tarif dokter spesialis, dimana diharapkan
menjadi acuan bagi penetapan standar tarif dalam pelayanan kesehatan di masa mendatang. Apalagi,
menjelang pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional di bidang kesehatan, permasalahan terkait
pembiayaan harus tuntas berdasarkan usulan IDI. Hal ini untuk menjaga agar tidak terjadi disharmoni
antar spesialisasi, serta dapat meminimalisir potensi moral hazard di dalam pembiayaan.
Semoga dengan buku acuan (tarif) jasa dokter spesialis ini dapat memberikan kontribusi besar terhadap
perbaikan mutu pelayanan dokter Indonesia pada khususnya serta sistem kesehatan di Indonesia pada
umumnya. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun dan segenap pengurus
perhimpunan yang terlibat dalam penyusunan acuan ini. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa meridhoi upaya
kita semua. Amin
Billahit Taufiq Walhidayah,
Ketua Umum
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
Dr.Zaenal Abidin,M.H.
DAFTAR ISI
Kata Sambutan.. i
Kata Pengantar--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2
Pendahuluan.................................................................................................................................... v-viii
Lingkup Bedah.................................................................................................................................. 1
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Umum......................................... 2-13
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Anak............................................ 14-18
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah PlastikRekonstruksi&Estetik..... 28-40
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Saraf............................................ 41-45
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Toraks Kardiovaskular................ 46-52
Lingkup Non-Bedah.......................................................................................................................... 78
Lampiran.244-246
Referensi.......................................................................................................................................... 247-249
Pendahuluan
Perkembangan sosio kultural dan kemajuan Ilmu Kedokteran saat ini menuntut hubungan
dokter pasien bukan lagi merupakan hubungan yang bersifat paternalistik tetapi menjadi hubungan
yang didasari pada kedudukan yang seimbang. Ketika dalam hubungan itu disertai dengan hak dokter
untuk mendapatkan imbalan jasa dari pasien dan pasien bersedia memenuhinya maka hubungan itu
menjadi hubungan kontraktual. Hubungan kontraktual terjadi karena para pihak yaitu dokter dan
pasien masing-masing diyakini mempunyai kebebasan dan mempunyai kedudukan yang setara. Kedua
belah pihak mengadakan suatu perikatan atau perjanjian di mana masing-masing pihak harus
melaksanakan peranan atau fungsinya satu terhadap yang lain. Peranan tersebut bisa berupa hak dan
kewajiban. Seluruh proses tersebut diatas berlangsung dan berlaku dalam lingkup Rumah Sakit.
Hubungan dokter-pasien sangat dipengaruhi oleh etika profesi kedokteran, sebagai bentuk
konsekuensi kewajiban profesi yang merupakan batasan atau rambu-rambu hubungan tersebut.
Kewajiban tersebut tertuang di dalam prinsip moral profesi, yaitu autonomy (menghormati hak-hak
pasien), beneficence (berorientasi kepada kebaikan pasien), non maleficence (tidak mencelakakan
atau memperburuk keadaan pasien) dan justice (keadilan distribusi, meniadakan diskriminasi) sebagai
prinsip utama profesionalisme seorang dokter.
Sebagai salah satu konsekuensi dari hubungan profesionalisme tersebut maka secara tidak
langsung menyangkut masalah pembiayaan Jasa Medis, merupakan hal yang sangat sensitif.
Mengingat penting dan sangat mendasarnya hal tersebut di atas, maka PB-IDI kembali membentuk
Pokja Harmonisasi (Tarif) Jasa Medis Dokter (SK No 474/PB/A.4/06/2013 tanggal 19 Juni 2013) tentang
Tim Kelompok Kerja Harmonisasi Tarif Jasa Medis Ikatan Dokter Indonesia .Tugas utama Pokja adalah
menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter untuk semua tingkat pelayanan (primer, sekunder &
tertier). Acuan Jasa Medis ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam menetapkan
tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS Ina CBGs.
Tidak kurang pentingnya pula bahwa Acuan Jasa Medis ini merupakan dasar perhitungan dalam
mencapai kesepakatan besaran jasa medis yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter
dengan Direksi Rumah Sakit; di masing-masing Rumah Sakit.
v
Esensi dari acuan jasa medis ini adalah pernyataan sikap para dokter anggota IDI bagaimana
selayaknya penghargaan terhadap tindak profesi yang dikonversi dalam bentuk nominal, sekaligus
menunjukan bagaimana besarnya kontribusi profesi dokter untuk program BPJS ini.
Oleh karena itu sebagai representative dari seluruh dokter Indonesia, IDI telah membuat suatu
ketetapan bersama tentang tata cara pembiayaan imbalan jasa (dikenal dengan jasa medis) yang
bersumber dari masukan seluruh Perhimpunan Dokter-Dokter dilingkungan IDI, MPPK; narasumber
dari bidang terkait; seluruhnya terhimpun dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis. Sebagai
perbandingan kami juga melakukan bench marking jasa medis / take home pay para dokter di negara-
negara tetangga seperti Malaysia, Thailand, Filipina, Myanmar, Australia, dan Jerman.
Setelah melalui proses interaktif dan sangat partisipatif dari seluruh peserta pokja dihasilkan
tarif jasa medis yang cukup berkeadilan, bukan hanya bagi dokter atau tenaga medis tetapi juga bagi
semua pihak terkait; termasuk Rumah Sakit.
Disepakati dan ditetapkan bahwa Acuan Tarif Jasa Medis menyesuaikan dan selaras dengan
masa transisi periode awal era BPJS - Ina CBGs, yaitu berdasarkan:
1. Kinerja atau upaya yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa sampai tindakan/prosedur
medis yang diperlukan termasuk rehabilitasi. ini diformulasikan dalam scoring system.
2. Nilai nominal aplikatif yang merupakan bagian dari komponen tarif pelayanan yaitu Relative
Value Unit.
Scoring system merupakan kumpulan dari 5 (lima) variabel, yang bersifat konstan, yaitu:
1. Kualifikasi SDM ( F.1 )
2. Pencapaian Kompetensi ( F.2.1 )
3. Tindakan atau prosedur yang memerlukan bantuan, misalnya anestesi ( F.2.2 )
4. Faktor tanggung jawab atau risiko ( F.3 )
5. Faktor waktu, yang diperlukan melakukan tindakan (F.4 )
Relative Value Unit merupakan komponen harga satuan setiap tindakan; bersifat fleksibel baik
terhadap masing-masing spesialisasi, maupun terhadap sebagian/sekelompok spesialis yang akan
mengalami penyesuaian mengikuti kesepakatan dan kondisi masing-masing pemangku kepentingan di
masing-masing Rumah Sakit.
vi
Oleh karena itu sangat penting bahwa terteranya dengan jelas posisi Jasa Medis setiap dokter
/ setiap tindakan dalam hal ini Regulasi dari Kemenkes sebagai pengadil sangat dibutuhkan, untuk
menghindari sak-wasangka terhadap Direksi Rumah Sakit sebagai pembagi Jasa Medis tersebut.
Berdasarkan kesepakatan dan wacana selama pembahasan dalam Pokja Harmonisasi Acuan
Tarif Jasa Medis melalui pertemuan diskusi berkelanjutan yang komprehensif, diyakini bahwa cara
pembayaran-penghasilan profesi yang paling ideal adalah sistem remunerasi. Namun untuk menyusun
sistem remunerasi tersebut memerlukan referensi dan penelaahan akademis yang lebih sempurna
serta dibutuhkan waktu yang cukup panjang; sehingga disepakati dalam masa transisi ini cara
pembayaran-penghasilan profesi dokter mengacu pada:
1. Penghasilan jasa tetap ( basic salary )
2. Penghasilan jasa Profesi ( fee for service )
Penghasilan jasa tetap yang selanjutnya disebut sebagai basic salary merupakan penghasilan
dasar setiap dokter yang besarannya bersifat tetap dalam kurun waktu tertentu sesuai dengan
kesepakatan bersama antara dokter dan Rumah Sakit. Penghasilan dasar ini meliputi / terdiri dari
antara lain: gaji pokok, tunjangan fungsional, tunjangan keluarga, tunjangan natura, dan lain-lain
sejenisnya selain penghasilan dari Jasa Medis. Dikenal juga sebagai fee for position.
Acuan Basic salary yang ideal antara lain :
1. Acuan basic salary Dokter Pelayanan Primer : Rp 12.500.000,00 sampai Rp 15.000.000,00 / bulan
2. Acuan basic salary Dokter Spesialis : Rp 22.500.000,00 sampai Rp 42.500.000,00 / bulan
Penghasilan jasa Profesi yang selanjutnya disebut sebagai fee for service besarannya
tergantung dari kinerja / produktivitas dokter yang bersangkutan; merupakan tambahan penghasilan
positif terhadap basic salary. Diperhitungkan dari hasil kinerja, performance, atau produktifitas dokter
yang bersangkutan yang telah melebihi nilai nominal basic salary. dikenal juga sebagai Fee for
performance dan fee for person.
Khusus mengenai basic salary Dokter Pelayanan Primer, acuan tersebut di atas diajukan kalau
Panduan Cara Pembayaran Dokter Pelayanan Primer belum terformulasi.
Selain kedua hal di atas dinilai perlu keseragaman tarif konsultasi di poliklinik, ruang rawat,
perawatan khusus, emergensi/UGD, dll. Sebagai berikut:
Untuk BPJS/PBI/Kelas III:
a. Konsultasi poliklinik dokter umum : Rp 25.000,00 - Rp 50.000,00
b. Konsultasi poliklinik dokter spesialis/ : Rp 75.000,00 - Rp 100.000,00
vii
UGD dan perawatan khusus
c. Visite/ruang rawat inap : Rp 50.000,00 - Rp 75.000,00
Acuan Tarif Jasa Medis tersebut di atas merupakan tarif dasar ( tarif sosial ) bagi perawatan
kelas III; untuk perhitungan tarif profesional dianjurkan menggunakan faktor pengali yang ditetapkan
berdasarkan gradasi kelas perawatan, yaitu:
Kelas II - Faktor pengali (1.10 - 1.15) Kelas
I - Faktor pengali (1.20 - 1.25)
VIP - Faktor pengali (1.30 - 1.40)
Seyogyanya komponen tarif jasa medis wajib tertabulasi atau tertulis dengan jelas disamping
tarif pelayanan yang ditentukan oleh setiap Rumah Sakit.
Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis akan terus bekerja, tidak saja hanya memantau dan
mengevaluasi pelaksanaan acuan tarif jasa medis ini; namun yang lebih penting lagi adalah realisasi
tarif lanjutan (dengan melakukan survey, study banding, perhitungan real cost) sehingga terwujud
tarif rasional, berkeadilan dengan referensi akademik yang dapat dipertanggungjawabkan; serta
kesepahaman implementasi clinical pathway yang mempengaruhi biaya pelayanan secara
keseluruhan.
Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, masih belum
sesuai benar dengan apa yang kita harapkan, namun ini adalah tahap awal dari salah satu pernyataan
eksistensi para dokter anggota IDI. Koreksi, kritik dan saran para sejawat akan sangat bermakna bagi
perbaikan-perbaikan dikemudian hari.
Terima kasih dan maaf yang sebesar-besarnya kepada seluruh teman sejawat yang sejak
semula dikeluarkannya SK Pokja ini yaitu dari MPPK, unsur pimpinan PB IDI, perwakilan-perwakilan
seluruh perhimpunan, para konsultan dan tim ahli serta seluruh anggota Pokja; yang hampir tidak
pernah absen dalam setiap rapat pembahasan sampai tahap akhir rapat pleno dengan penuh
semangat dan keikhlasan berkontribusi demi terwujudnya acuan (tarif) jasa medis ini. Kiranya Yang
Maha Kuasa jualah yang akan membalas semuanya ini.
Kepada institusi pembuat regulasi dan pemangku kebijakan di negeri ini, kami nyatakan inilah
kontribusi IDI dalam menyokong program Universal Health Coverage dengan tetap mengutamakan
Patient Safety.
viii
LINGKUP
BEDAH
1
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Aff Arch Barr 24.8 25 45 15 5 5 95 20000 1.900.000
2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila 24.8 25 45 45 5 5 125 20000 2.500.000
3 Amputasi Above Knee 84.17 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
4 Amputasi Below Knee 84.15 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik) 84.01 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
6 Amputation of digiti single ** 84.01 20 45 15 5 15 100 20000 2.000.000
7 Anal fistulectomy 49.12 25 45 45 5 25 145 20000 2.900.000
8 Anal fistulotomy 49.11 25 45 45 5 15 135 20000 2.700.000
9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) 39.52 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) 39.52 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
11 Appendicostomy 47.91 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie 38.91 25 15 15 15 15 85 20000 1.700.000
13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika 39.27 25 45 45 5 15 135 20000 2.700.000
14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika 39.27 25 45 45 5 15 135 20000 2.700.000
15 AV Shunt (Lokal Anestesi) 39.27 25 45 15 5 15 105 20000 2.100.000
16 Axillary dissection 40.51 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
17 Babcock 38.59 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
18 Batu Saluran Kemih * 56.2/56.0 20 45 45 5 20 135 20000 2.700.000
19 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified 53.17 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
22 Bilateral Ovariectomy 65.51 25 45 45 45 30 190 20000 3.800.000
23 Bilateral radical mastectomy 85.46 25 90 45 45 45 250 20000 5.000.000
2
24 Bilateral repair of direct inguinal hernia 53.11 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis 53.14 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
26 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis 53.31 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia 53.12 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.15 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified 53.10 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 53.13 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or
31 53.16 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
prosthesis
32 Bilateral simple mastectomy 85.42 25 45 45 15 35 165 20000 3.300.000
33 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 38.21 20 15 15 5 15 70 20000 1.400.000
34 Biopsi Perikardium * 37.24 20 45 45 45 25 180 20000 3.600.000
35 Biopsi terbuka bronkhus * 33.25 20 45 45 15 25 150 20000 3.000.000
36 Biopsi terbuka diafragma * 34.27 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
37 Biopsi terbuka mediastinum * 34.26 20 45 45 15 25 150 20000 3.000.000
38 Biopsi terbuka paru * 33.28 20 45 45 15 25 150 20000 3.000.000
39 Biopsi terbuka pleura * 34.24 20 45 45 15 25 150 20000 3.000.000
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS * 34.24 20 45 45 15 25 150 20000 3.000.000
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * 34.23 20 15 45 5 10 95 20000 1.900.000
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal 83.21 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
43 Biopsy of anus 49.23 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
44 Biopsy of perianal tissue 49.22 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
45 Caecostomy 45.72 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
46 Cholecystectomy 51.22 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
47 Choledochoplasty 51.72 25 90 45 15 40 215 20000 4.300.000
48 Clipping Costae (diluar plate) 79.39 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
49 Closed reduction of temporomandibular dislocation 76.93 25 15 45 5 15 105 20000 2.100.000
3
50 Closure of anal fistula 49.73 25 45 15 15 15 115 20000 2.300.000
51 Closure of appendiceal fistula 47.92 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
52 Closure of cholecystostomy 51.92 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
53 Closure of fistula of large intestine 46.76 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 46.74 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
55 Closure of intestinal stoma 46.51 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
56 Closure of leceration of liver 50.61 25 45 45 45 45 205 20000 4.100.000
57 Colostomy, not otherwise specified 46.10 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
58 Combustio (Luka Bakar) * 86.28 20 15 45 15 15 110 20000 2.200.000
59 Common duct exploration for removal of calculus 51.41 25 90 45 15 20 195 20000 3.900.000
60 Compartement excision 83.14 25 90 45 15 20 195 20000 3.900.000
61 complete glossectomy 25.3 25 90 45 45 40 245 20000 4.900.000
62 Complete thyroidectomy 06.4 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
63 Control of hemorrhage of anus 49.95 25 15 45 15 15 115 20000 2.300.000
64 Debridement mediastinum (Sternotomi) * 77.31 20 45 45 15 30 155 20000 3.100.000
65 Debridement-nekrotomi luka gangren 86.22 25 15 15 15 15 85 20000 1.700.000
66 Deseksi submandibula 40.21 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
67 Disartikulasi sendi ekstremitas 84.06 25 45 15 15 15 115 20000 2.300.000
68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection * 40.4 20 90 45 15 20 190 20000 3.800.000
69 Dislokasi bahu * 81.82 20 15 15 5 15 70 20000 1.400.000
70 Drainage of appediceal abscess 47.2 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
71 Drainage of pancreatic cyst by catheter 52.01 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
72 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah 38.21 25 45 45 5 10 130 20000 2.600.000
73 Eksisi gld submandibula 26.3 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
74 Eksisi higroma leher * 40.29 20 45 45 15 35 160 20000 3.200.000
75 Eksisi kista tiroglosus 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
76 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal 27.42+27.57 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
4
77 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh 86.4+86.74 25 90 45 15 40 215 20000 4.300.000
78 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi 86.4 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
79 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal 27.49+27.57 25 90 45 15 40 215 20000 4.300.000
80 Eksisi pada bronkhus 32 25 90 45 15 40 215 20000 4.300.000
81 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 26.21 25 45 45 5 15 135 20000 2.700.000
82 Eksisi Pseudoaneurisma 39.52 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
83 Eksisi Tumor Dinding dada * 34.79 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
84 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 86.4+86.7 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
85 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 86.2 20 15 15 5 5 60 20000 1.200.000
86 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** 38.60 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
87 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** 38.60 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
88 Ekskokleasi epulis 24.3 25 45 15 5 15 105 20000 2.100.000
89 Ekskokleasi kista folikuler 86.2 25 45 45 5 5 125 20000 2.500.000
90 Ekskokleasi kista radikuler 86.2 25 45 45 5 5 125 20000 2.500.000
91 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 39.99 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
92 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm ** 86.2 20 15 45 5 10 95 20000 1.900.000
93 Ekstirpasi kista dermoid * 83.39 20 15 15 5 15 70 20000 1.400.000
94 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks * 86.05 20 45 45 15 25 150 20000 3.000.000
95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS * 34.99 20 90 45 15 20 190 20000 3.800.000
96 Embolektomi (diluar alat) 38.0 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
97 Embolektomi/trombektomi aorta 38.04 20 90 45 15 30 200 20000 4.000.000
98 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri ekstremitas bawah * 38.08 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
99 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal * 38.06 20 45 45 15 25 150 20000 3.000.000
100 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas (diluar alat) * 38.03 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
101 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah (diluar alat) * 38.09 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular)
102 38.02 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
(diluar alat) *
5
103 Endoscopic polypectomy of rectum 48.36 25 45 15 5 15 105 20000 2.100.000
104 Endoscopic thyroidectomy 06.3 25 90 45 15 30 205 20000 4.100.000
105 Evakuasi Hematom (pasca pungsi) 86.01 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
106 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/traumatik) 86.01 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
107 Excision of ectopic breast tissue 85.24 25 45 45 5 5 125 20000 2.500.000
108 Excision of hemorrhoids 49.46 25 45 15 15 15 115 20000 2.300.000
109 excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
110 Excision of other bile duct 51.69 25 90 45 15 40 215 20000 4.300.000
111 Excision of perianal skin tags 49.0 25 45 15 5 10 100 20000 2.000.000
112 Excision of thyroglossal duct or trac 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
113 Exploration of common duct 51.51 25 90 45 15 20 195 20000 3.900.000
114 Exploratory laparotomy 54.11 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
115 Exteriorization of large intestine 46.03 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
116 Exteriorization of small intestine 46.01 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
117 Fasciotomy * 83.14 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
118 Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan * 76.74 20 45 45 15 25 150 20000 3.000.000
119 Fiksasi interna fraktur nasal 21.7 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
120 Fiksasi interna Fraktur Panfacial 76.79 25 90 45 45 50 255 20000 5.100.000
121 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate) * 78.59 20 45 45 15 45 170 20000 3.400.000
122 Fraktur Antebrachi 79.32 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
123 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya 79.32 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
124 Fraktur Cruris 79.36 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
125 Fraktur Femur * 79.35 20 15 45 15 45 140 20000 2.800.000
126 Fraktur Humerus * 79.31 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
127 Fraktur klavikula 78.51 25 45 45 15 5 135 20000 2.700.000
128 Fraktur Olekranon 79.32 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
129 Fraktur Patela 79.39 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
6
130 Fraktur Suprakondiler Humerus 79.31 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
131 Free skin graft 86.60 25 45 45 5 10 130 20000 2.600.000
132 Full-thickness skin graft to hand 86.61 25 45 45 5 10 130 20000 2.600.000
133 Full-thickness skin graft to other sites * 86.63 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
134 Gastrostomi * 43.1 20 15 45 5 10 95 20000 1.900.000
135 Groin dissection 40.54 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
136 Hemiglosektomi 25.2 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
137 Hidrokel Testis/Funikuli ** 61.2 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
138 Hipertropi Prostat Beningna (BPH) * 60.3 20 15 45 15 40 135 20000 2.700.000
139 Ileostomy, not otherwise specified * 46.20 20 15 45 15 45 140 20000 2.800.000
140 Incision of perianal abscess 49.01 25 15 15 5 15 75 20000 1.500.000
141 Incisional hernia repair 53.51 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
142 Incisional hernia repair with prosthesis 53.61 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
143 insertion of synthetic implant in facial bone 76.92 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
144 Insisi abses dengan anastesi lokal 86.03 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
145 Insisi flegmon dasar mulut 27.0 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
146 Internal drainage of pancreatic cyst 52.4 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
147 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 76.76 25 90 45 15 20 195 20000 3.900.000
148 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih 76.74 25 90 45 15 20 195 20000 3.900.000
149 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 76.76 25 90 45 15 20 195 20000 3.900.000
150 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise specified 46.80 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
151 Intra-abdominal manipulation of large intestine 46.82 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
152 Intra-abdominal manipulation of small intestine 46.81 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
153 Labioshisis * 27.54 20 15 45 5 10 95 20000 1.900.000
154 Laparoscopic appendectomy 47.01 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
155 Laparoscopic appendectomy (elective) 47.01 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
156 Laparoscopic cholecystectomy 51.23 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
7
157 Laparoscopic incidental appendectomy 47.11 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
158 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions 54.51 25 45 45 45 45 205 20000 4.100.000
159 Laparoscopy 54.21 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
160 Large-to-large intestinal anastomosis 45.94 25 45 45 45 30 190 20000 3.800.000
161 Laringectomi * 30.3 20 90 45 15 40 210 20000 4.200.000
162 Laringectomi dengan diseksi leher * 30.4 20 90 45 15 40 210 20000 4.200.000
163 Left hemicolectomy 45.75 25 45 45 45 35 195 20000 3.900.000
164 Left lateral anal sphincterotomy 49.51 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
165 Ligasi vaskular ekstremitas 38.8 25 15 15 5 15 75 20000 1.500.000
166 Ligation of hemorrhoids 49.45 25 45 15 15 15 115 20000 2.300.000
167 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) * 32.3 20 90 45 15 40 210 20000 4.200.000
168 Local excision of lesion of breast 85.21 25 45 15 5 10 100 20000 2.000.000
169 Local excision of rectal lesion or tissue 49.3 25 45 15 5 15 105 20000 2.100.000
170 Maksilektomi total + Rekonstruksi * 76.45+76.91 20 90 45 15 20 190 20000 3.800.000
171 Mediastinostomy 34.1 25 90 45 15 40 215 20000 4.300.000
172 Modifikasi RND / functional neck dissection 40.4 25 90 45 45 40 245 20000 4.900.000
173 Multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 30 160 20000 3.200.000
174 Muscle flap graft to breast 85.85 25 90 45 15 20 195 20000 3.900.000
175 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap) 85.85 25 90 45 15 20 195 20000 3.900.000
176 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) 85.01 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
177 Open biopsi of breast 85.1 25 45 45 15 5 135 20000 2.700.000
178 Open biopsy of gallbladder or bile ducts 51.13 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
179 Open biopsy of liver 50.12 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
180 Open biopsy of pancreas 52.12 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
181 Open biopsy of rectum 48.25 25 45 15 5 5 95 20000 1.900.000
182 open biopsy of salivary gland or duct 26.12 25 45 45 5 5 125 20000 2.500.000
183 open reduction of alveolar fracture * 76.77 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
8
184 open reduction of malar and zygomatic fracture 76.72 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
185 Open reduction of mandibular fractur 76.76 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
186 open reduction of maxillary fracture 76.74 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
187 Operasi Commando 25.4 25 90 45 45 50 255 20000 5.100.000
188 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial 76.39 25 45 45 15 35 165 20000 3.300.000
189 Other appendectomy (elective) * 47.0 20 15 45 15 20 115 20000 2.300.000
190 Other bilateral femoral herniorraphy 53.29 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
191 Other destruction of lesion of liver 50.29 25 45 45 45 45 205 20000 4.100.000
192 Other diagnostic procedures of abdominal region 54 25 15 45 15 5 105 20000 2.100.000
193 Other excision of perianal tissue 49.3 25 15 15 15 15 85 20000 1.700.000
194 Other hernia repair 53.9 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
195 Other incidental appendectomy * 47.19 20 15 45 15 20 115 20000 2.300.000
196 Other incision of anus 49.93 25 15 45 5 15 105 20000 2.100.000
197 Other incision of skin and subcutaneous tissue 86.09 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
198 Other laparotomy 54.19 25 45 45 45 45 205 20000 4.100.000
Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous
199 86.2 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
tissue
200 Other lysis of peritoneal adhesions 54.5 25 15 45 15 45 145 20000 2.900.000
201 Other operations on anus 49.9 25 15 45 5 15 105 20000 2.100.000
202 Other operations on intestines 46.9 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
203 Other operations on pancreas 52.9 25 90 45 45 40 245 20000 4.900.000
204 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast 85.9 25 90 45 15 40 215 20000 4.300.000
205 Other operations on trachea 31.99 25 15 45 15 25 125 20000 2.500.000
206 Other pancreatotomy 52.09 25 90 45 45 50 255 20000 5.100.000
207 Other partial excision of large intestine 45.79 25 45 45 45 35 195 20000 3.900.000
208 Other partial thyroidectomy 06.3 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
209 Other procedures on hemorrhoids 49.4 25 15 45 45 15 145 20000 2.900.000
9
210 Other reconstruction of other facial bone 76.46 25 90 45 15 20 195 20000 3.900.000
211 Other reconstruction of mandible 76.43 25 90 45 15 20 195 20000 3.900.000
212 Other repair and plastic operation of tongue 25.59 25 90 45 15 20 195 20000 3.900.000
213 Other repair of abdominal wall 54.72 25 15 45 15 25 125 20000 2.500.000
214 Other repair of anal sphincter 49.79 25 15 45 15 25 125 20000 2.500.000
215 Other repair of intestine 46.7 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
216 Other repair of mesentery 54.75 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
217 Other skin graft to hand 86.62 25 15 45 5 10 100 20000 2.000.000
218 Other skin graft to other sites 86.69 25 15 45 15 25 125 20000 2.500.000
219 Other small-to-large intestinal anastomosis 45.93 25 45 45 45 35 195 20000 3.900.000
220 Other suture of abdominal wall 54.63 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
221 Other umbilical herniorraphy* 53.49 20 45 45 15 25 150 20000 3.000.000
222 Other unilateral femoral herniorraphy 53.29 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
223 Palatoshisis ** 27.6 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
224 Parathyroidectomy subtotal 06.89 25 90 45 45 20 225 20000 4.500.000
225 Parathyroidectomy total 06.81 25 90 45 45 20 225 20000 4.500.000
226 Parotidektomi superfisial * 26.2 20 15 45 15 45 140 20000 2.800.000
227 Parotidektomi total 26.32 25 90 45 45 45 250 20000 5.000.000
228 Partial Gastrectomy 43.5 25 90 45 45 50 255 20000 5.100.000
229 partial glossectomy 25.2 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
230 Partial hepatectomy 50.22 25 90 45 45 50 255 20000 5.100.000
231 partial mandibulectomy hemimandibulectomy 76.31 25 90 45 45 20 225 20000 4.500.000
232 Partial splenectomy 41.43 25 45 45 45 45 205 20000 4.100.000
233 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat) 39.95 25 15 45 15 15 115 20000 2.300.000
234 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat:port-a-cath,celsite) * 38.93 20 15 45 5 10 95 20000 1.900.000
235 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) * 34.04 20 15 45 5 15 100 20000 2.000.000
10
236 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified 86.75 25 90 45 15 20 195 20000 3.900.000
237 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih 76.97 25 45 45 5 5 125 20000 2.500.000
238 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat 76.97 25 45 45 5 5 125 20000 2.500.000
239 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat) 38.93 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
240 Pemasangan interdental wiring / arch bar 24.7 25 45 15 15 15 115 20000 2.300.000
241 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat) 54.98 25 45 15 15 15 115 20000 2.300.000
242 Pembedahan teleangiectasis 38.6 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
243 Pembuatan Thoracic window 34.09 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
244 Pericardiocentesis * 37.00 20 15 45 15 10 105 20000 2.100.000
245 Perikardiektomi * 37.31 20 45 45 15 45 170 20000 3.400.000
246 Perikardiotomi/ Pericardial window * 37.12 20 45 45 15 25 150 20000 3.000.000
247 Permanent colostomy 46.13 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
248 Permanent ileostomy 46.23 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
249 Pionephrosis 55.01 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
250 Pleural window (Eloeser Flap) * 34.09 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
251 Pleurektomi * 34.5 20 90 45 15 30 200 20000 4.000.000
252 Pleurodesis (pleurosklerosis) * 34.6 20 15 15 5 5 60 20000 1.200.000
253 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous 32.21 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
254 Plikasi diafragma * 53.81 20 90 45 15 20 190 20000 3.800.000
255 Pneumonectomy * 32.5 20 90 45 15 40 210 20000 4.200.000
256 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
257 Pulmonary decortication * 34.51 20 45 45 15 45 170 20000 3.400.000
258 Pungsi hematom/ seroma 86.01 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
259 Radical excision of skin lesion 86.4 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
260 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall 54.61 25 15 45 15 45 145 20000 2.900.000
261 Redo Torakotomi * 34.03 20 90 45 15 20 190 20000 3.800.000
262 Reduction of anal prolapse 49.94 25 15 45 45 25 155 20000 3.100.000
11
263 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic (diluar protesa) 39.5 25 90 45 45 50 255 20000 5.100.000
12
287 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis 53.6 25 15 45 45 25 155 20000 3.100.000
288 Repair of umbilical hernia with prosthesis * 53.41 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
289 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) * 39.32 20 90 45 15 30 200 20000 4.000.000
290 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) * 76.93 20 15 45 15 15 110 20000 2.200.000
291 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan 76.93 25 15 15 15 5 75 20000 1.500.000
292 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula 76.75 25 15 15 15 15 85 20000 1.700.000
293 Reposisi tertutup fraktur nasal 21.7 25 15 15 15 15 85 20000 1.700.000
294 Resection of transverse colon 45.74 25 45 45 45 35 195 20000 3.900.000
295 Reseksi maksila infrastuktural 76.39 25 45 45 45 45 205 20000 4.100.000
296 Reseksi maksila suprastuktural 76.39 25 45 45 45 55 215 20000 4.300.000
297 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire ** 76.3+76.91 20 90 45 15 20 190 20000 3.800.000
298 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi 76.42 25 45 45 45 45 205 20000 4.100.000
299 Revisi Arteriovenous shunt * 39.42 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
300 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat) 34.04 25 15 45 5 15 105 20000 2.100.000
301 Revision of anastomosis of large intestine 46.93 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
302 Revision of anastomosis of small intestine 46.93 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
303 Revision of stoma of large intestine 46.43 25 15 45 15 25 125 20000 2.500.000
304 Revision of stoma of small intestine 46.41 25 15 45 15 25 125 20000 2.500.000
305 Revision of tracheostomy 31.74 25 15 45 15 15 115 20000 2.300.000
306 Right hemicolectomy 45.73 25 45 45 45 35 195 20000 3.900.000
307 Rupture Buli-buli * 57.81 20 15 45 15 55 150 20000 3.000.000
308 Rupture tendon Achiles 83.73 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
309 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma 39.92 25 15 45 5 15 105 20000 2.100.000
310 Sigmoidectomy 45.76 25 45 45 45 35 195 20000 3.900.000
311 Simple suture of common bile duct 51.71 25 45 45 45 45 205 20000 4.100.000
312 Sirkumsisi *** 64 20 5 15 5 10 55 20000 1.100.000
313 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) * 39.92 20 15 15 5 5 60 20000 1.200.000
13
314 Small-to-small intestinal anastomosis 45.91 25 45 45 45 35 195 20000 3.900.000
315 Split-thickness graft to breast 85.82 25 45 45 15 35 165 20000 3.300.000
316 Stripping varises ekstremitas inferior 38.5 25 15 45 45 25 155 20000 3.100.000
317 Subtotal mastectomy 85.23 25 45 45 45 45 205 20000 4.100.000
318 Suture of laceration of anus 49.9 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
319 Suture of laceration of large intestine 46.75 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
320 Suture of laceration of small intestine, except duodenum 46.73 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
321 Suture of peritoneum 54.64 25 45 45 15 45 175 20000 3.500.000
322 Temporary colostomy 46.11 25 45 45 15 25 155 20000 3.100.000
323 Temporary ileostomy * 46.21 20 45 45 15 45 170 20000 3.400.000
Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery
324 05.2+32.25 25 45 45 45 45 205 20000 4.100.000
(VATS)
325 Thoracocentesis * 34.91 20 15 45 15 10 105 20000 2.100.000
326 Thymectomy dengan VATS 07.8 25 90 45 45 20 225 20000 4.500.000
327 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid ** 06.3 20 15 45 15 25 120 20000 2.400.000
328 Tiroidektomi total dengan Berry Picking 06.4 25 90 45 45 20 225 20000 4.500.000
329 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional 06.4+40.21 25 90 45 45 20 225 20000 4.500.000
330 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi * 34.02 20 45 45 15 45 170 20000 3.400.000
331 Torsio testis ** 62.5 20 45 45 15 35 160 20000 3.200.000
332 Total Gastrectomy 43.9 25 90 90 45 50 300 20000 6.000.000
333 Total splenectomy * 41.5 20 45 45 15 45 170 20000 3.400.000
334 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea *** 31.1 20 45 45 15 15 140 20000 2.800.000
335 Trakeostomi temporary ** 31.1 20 15 15 15 5 70 20000 1.400.000
336 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit * 86.2 20 15 15 5 5 60 20000 1.200.000
337 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25 45 45 15 5 135 20000 2.700.000
338 Unilateral radical mastectomy 85.45 25 45 45 45 45 205 20000 4.100.000
339 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis 53.0 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
14
340 Unilateral simple mastectomy 85.41 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
341 Unilateral thyroid lobectomy 06.2 25 45 45 45 25 185 20000 3.700.000
342 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt) 39.1 25 90 45 90 50 300 20000 6.000.000
343 Vena punctie, kanulasi, sectie * 38.94 20 15 15 5 5 60 20000 1.200.000
344 Whipple Procedure 52.7 25 90 45 90 50 300 20000 6.000.000
345 Wide excision of Soft tissue tumor 86.4 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
Keterangan :
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH ANAK
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) 48.89 25 180 90 90 145 530 20000 10.600.000
2 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) 48.89 25 180 90 90 145 530 20000 10.600.000
3 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik 32.0 25 180 45 15 30 295 20000 5.900.000
4 Appendektomi * 47.0 25 15 45 15 15 115 20000 2.300.000
5 Bedah Laparoskopi Anak 54.21 25 180 45 45 20 315 20000 6.300.000
6 Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial 43.6 25 180 90 180 145 620 20000 12.400.000
7 Biopsi Rektum "Full Thickness" 48.25 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
8 Biopsi Eksisional Dalam Narkose 76.11 25 45 45 5 10 130 20000 2.600.000
9 Biopsi Insisional Dalam Narkose 76.11 25 45 45 5 10 130 20000 2.600.000
10 Biopsi Perlaparatomi 54.19 25 45 90 90 20 270 20000 5.400.000
11 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion 82.21 25 45 45 5 5 125 20000 2.500.000
12 CDH (Paediatrik) 25 180 90 180 75 550 20000 11.000.000
15
14 Cystojejenostomi 57.1 25 180 90 90 60 445 20000 8.900.000
15 Debulking 25 180 90 90 60 445 20000 8.900.000
16
40 Esophagus Replacement Procedure 42.8 25 180 90 180 75 550 20000 11.000.000
41 Fistulektomi Kompleks 48.73 25 45 45 45 10 170 20000 3.400.000
42 Fundoplikasi Gaster 44.66 25 180 45 90 30 370 20000 7.400.000
43 Gastrostomi Anak * 43.1 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
44 Gastrostomi Neonatus 43.0 25 90 45 90 20 270 20000 5.400.000
45 Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty) 70.79 25 90 45 90 20 270 20000 5.400.000
46 Glosektomi Totalis 25.3 25 90 45 90 20 270 20000 5.400.000
47 Hemiglosektomi 25.2 25 90 45 90 20 270 20000 5.400.000
48 Hemimandibulektomi 76.31 25 90 45 90 30 280 20000 5.600.000
49 Herniotomi 53 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
50 Herniotomi Bilateral 53.1 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
51 Herniotomi Pada Hernia Strangulata 53+46.03 25 45 45 90 15 220 20000 4.400.000
52 Herniotomi Residif 53 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
53 Herniotomi Umbilikalis * 53.4 25 15 45 15 20 120 20000 2.400.000
54 Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis 54.1 25 45 45 90 25 230 20000 4.600.000
55 Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose) ** 63.1 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
56 Ileostomi * 46.2 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
57 Insisi Abses Perianal 49.0 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
58 Insisi Drainase/Debridement Abses 86.01 25 45 45 15 5 135 20000 2.700.000
59 Insisi Tongue Tie * 25.1 25 15 45 5 10 100 20000 2.000.000
60 Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 86.26 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
61 Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 86.84 25 90 45 15 10 185 20000 3.700.000
62 Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi 86.84 25 45 45 15 5 135 20000 2.700.000
63 Jari, Syndactyly (Multiple) 86.85 25 45 45 45 15 175 20000 3.500.000
64 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi 86.85 25 45 45 45 10 170 20000 3.400.000
65 Kelainan Umbilikus 54.3 25 45 45 45 10 170 20000 3.400.000
66 Kolesistektomi 51.2 25 45 45 90 25 230 20000 4.600.000
17
67 Kolostomi Anak 46.1 25 45 45 45 20 180 20000 3.600.000
68 Kolostomi Neonatus 46.1 25 45 45 90 20 225 20000 4.500.000
69 Ladd 25 90 45 90 40 290 20000 5.800.000
18
93 Parotidektomi Radikal 26.32 25 90 45 90 60 310 20000 6.200.000
94 Parotidektomi Superfisialis 26.31 25 90 45 90 50 300 20000 6.000.000
95 Parotidektomi Totalis 26.32 25 90 45 90 60 310 20000 6.200.000
96 Pasang Akses Port Ceisite * 38.93 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
97 Pasang PEG 43.11 25 45 45 45 15 175 20000 3.500.000
98 Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi 39.95 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
99 Plikasi Diafragma 53.81 25 45 45 90 20 225 20000 4.500.000
100 Polipektomi 48.35 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
101 Polipektomi Rektum 48.35 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
102 Portoenterostomi (Operas! Kassai) 51.37 25 180 90 180 165 640 20000 12.800.000
103 Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP 49.99 25 90 90 90 85 380 20000 7.600.000
104 Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP 49.99 25 180 90 90 165 550 20000 11.000.000
105 Potong Stump 8.43 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
106 Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti 48.99 25 90 45 45 20 225 20000 4.500.000
107 PSARP + Laparotomy 49.99+54.11 25 90 90 90 100 395 20000 7.900.000
108 Pyeloplasty 55.87 25 90 45 90 20 270 20000 5.400.000
109 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt) 43.3 25 90 45 90 20 270 20000 5.400.000
110 Release Sinekhia Vulva 71.0 25 45 45 45 10 170 20000 3.400.000
111 Repair Bladder Extrophy 57.86 25 180 90 180 165 640 20000 12.800.000
112 Repair Cloacal Extrophy 48.99 25 180 90 180 165 640 20000 12.800.000
113 Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis) 53.49 25 90 90 180 85 470 20000 9.400.000
114 Repair Defek Hernia Umbilikalis * 53.4 25 15 45 15 20 120 20000 2.400.000
115 Repair Fistel Rectovaginal 70.73 25 90 135 90 30 370 20000 7.400.000
116 Repair Ruptura Perineum Lama 71.75 25 90 45 90 30 280 20000 5.600.000
117 Repair Vesika Urinaria 57.81 25 90 45 90 20 270 20000 5.400.000
118 Reseksi + Anastomosis Esofagus 42.6 25 90 90 180 40 425 20000 8.500.000
119 Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi 46.99 25 90 45 90 50 300 20000 6.000.000
19
120 Reseksi Esofagus & Rekonstruksi 42.6 25 180 90 180 165 640 20000 12.800.000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
121 Reseksi Gaster 43,5 25 90 90 90 40 335 20000 6.700.000
122 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 50.22 25 180 90 180 165 640 20000 12.800.000
123 Reseksi Sigmoid 45.76 25 45 45 45 30 190 20000 3.800.000
124 Reseksi Urachus 57.51 25 45 45 45 20 180 20000 3.600.000
125 Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure) 48,65 25 90 90 90 40 335 20000 6.700.000
126 Salpingo Oophorektomi Bilateral 65.,6 25 45 45 45 20 180 20000 3.600.000
127 Sirkumsisi (Narkose) *** 64.0 25 15 45 15 10 110 20000 2.200.000
128 Sistostomi 57.17 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
129 Skleroterapi Dengan Anestesi 49.42 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
130 Sphincterotomy 49.5 25 45 45 45 10 170 20000 3.400.000
131 Splenectomi Pada Trauma * 41.5 25 45 45 15 40 170 20000 3.400.000
132 Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain 41.5 25 45 45 90 30 235 20000 4.700.000
133 Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular 39.92 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
134 Thoracotomi +Anastomosis Esofagus 34.02+42.6 25 180 90 90 85 470 20000 9.400.000
135 Tiroidektomi Subtotalis ** 06.3 25 15 45 15 20 120 20000 2.400.000
136 Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi 43.9 25 180 90 90 165 550 20000 11.000.000
137 Tracheostomi ** 31.1 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
138 Transanal Mucosektomy 49.99 25 90 90 180 100 485 20000 9.700.000
139 Uretero Neosistostomi 56.74 25 90 90 90 40 335 20000 6.700.000
140 Uretroplasty (Hipopadia) * 58.45 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
141 Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler 38.39 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
142 Yeyunostomi 46.32 25 45 45 45 20 180 20000 3.600.000
Keterangan :
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
20
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
HAND
21
18 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage 83.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
19 Jari, superficial infection, drainage 82.09 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
20 Jari, deep infection, drainage 82.09 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
21 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage 82.04 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
22 Jari, jaringan lunak tumor, excision 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
23 Jari, wart/com/naevus, excision 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision 82.21 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa, excision 82.21 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
26 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 79.32 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
27 Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division) 86.74 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft 86.63 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
30 Nerve defect, peripheral graft 04.5 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 83.81 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
32 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) 83.81 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
33 Jari, ring construction (single), koreksi 86.89 25 135 45 45 45 295 20,000 5.900.000
34 Thumb, Deformitas, Koreksi 82.6 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
35 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
36 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
37 Jari, deformities, koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
38 Jari, Syndactyly (single) koreksi 86.85 25 135 45 45 45 295 20,000 5.900.000
39 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) 86.73 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
40 Thumb, paralysis, oppnens plasty 82.71 25 180 90 45 60 400 20,000 8.000.000
41 Jari, deformities, osteotomy 77.29 25 180 90 45 60 400 20,000 8.000.000
42 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonstruksi 82.71/83.83 25 180 90 45 60 400 20,000 8.000.000
22
43 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna * 79.33/79.84 25 90 90 45 60 310 20,000 6.200.000
44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) * 79.34/79.84 25 90 90 45 60 310 20,000 6.200.000
45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single) 79.34/79.84 25 90 90 45 40 290 20,000 5.800.000
46 Jari, deformities, major reconstruction procedure 82.6 25 180 90 45 60 400 20,000 8.000.000
47 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 45 385 20,000 7.700.000
48 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8.000.000
49 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8.000.000
50 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral) 04.43 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral), Release 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5.000.000
52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
53 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release (bilateral with 04.49 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with
54 04.49 25 90 45 45 60 20,000 5.300.000
endoneurolysis) 265
55 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
56 Jari, syndactyly (multiple) 86.85 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
57 Elbow, tennis elbow, release 80.92 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
58 Jari, deformity, instrinsic muscle release 86.89 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
59 Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5.000.000
60 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation 86.89 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
61 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 78.6 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular
62 86.05 25 90 45 45 60 20,000 5.300.000
bundle 265
63 Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) 83.7/82.46 25 135 45 45 45 295 20,000 5.900.000
64 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) 83.7/82.46 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
65 Nail bed, Laceration, repair (single) 86 25 135 45 45 45 295 20,000 5.900.000
66 Artery, large, injury, repair with grafting 39.58 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
23
67 Nerve digital, injury, primary repair 04.74 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm , repair 86.8 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
69 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8.000.000
70 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) 86.27 25 135 90 45 60 355 20,000 7.100.000
71 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8.000.000
72 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8.000.000
73 Nerve various lesions, primary/ secondary suture 04.3 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
74 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty 81.7 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
75 Replantasi 84.22 25 180 90 90 120 505 20,000 10.100.000
76 Jari/Digit, Stump, Revision 86.84 25 180 90 45 60 400 20,000 8.000.000
77 Jari, Scar, Revision Osteotomy 77.19 25 180 90 45 60 400 20,000 8.000.000
78 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single) 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5.000.000
79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple) 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy 82.11 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
81 Jari, Trauma, Terminalisation (single) 84.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5.000.000
82 Jari, trauma, terminalisation (multiple) 84.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
83 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8.000.000
84 Nerve ulnar, entrapment, transposition 04.74 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
SPINE
24
Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general
90 04.8 25 90 90 90 40 335 20,000 6.700.000
anaesthesia
91 Biopsy Vertebra (1 level) * 77.49 25 90 45 90 40 290 20,000 5.800.000
92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) * 81.02 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
93 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) * 81.02+80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/
94 03 25 180 90 180 120 20,000 11.900.000
Instrumentation. 595
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/
95 03 25 180 90 180 120 595 20,000 11.900.000
Instrumentation.
96 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery * 81.6 25 180 90 180 120 595 20,000 11.900.000
97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis* 77.39 25 180 90 180 120 595 20,000 11.900.000
98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery * 81.6 25 90 180 180 210 685 20,000 13.700.000
Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari
99 77.39 25 90 180 180 210 20,000 13.700.000
3m* 685
100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine * 77.69 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
101 Debridement and anterior fusion in TB Spine * 86.28+81.02/81.04 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
102 Total Disc Replacement (Multilevel) * 84.6 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
103 Discograph (1 level) * 87.29 25 90 90 90 20 315 20,000 6.300.000
104 Discograph Multilevel * 87.29 25 90 90 90 40 335 20,000 6.700.000
105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
107 Microscopic Disectomy (1 Level) 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
108 Open Disectomy Multilevel * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
109 Posterolateral Fusion * 81.03/81.05/81.08 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
110 Alar transverse fusion * 81.0 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
25
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,002 8.300.830
115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture * 79.39 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation * 81.05 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
117 Posterior Cervical Fusion * 81.03 25 90 90 90 120 415 20,000 8.300.000
118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) * 78.69 25 90 90 90 40 335 20,000 6.700.000
KNEE
26
137 Total Knee Replacement 81.54 25 90 90 45 60 310 20,000 6.200.000
138 Total Shoulder Replacement 81.80 25 90 90 45 60 310 20,000 6.200.000
ONCOLOGY
27
PAEDIATRIC
159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 81.1 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 79.0 20 90 45 45 40 240 20,000 4.800.000
161 Koreksi curly toe 77.58 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
162 Koreksi overriding toe polidactily 77.58 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
163 Koreksi syrdactyly kaki 86.85 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
164 Debridement fraktur terbuka pada anak 79.6 20 90 45 45 40 240 20,000 4.800.000
165 Nekrotomy 86.22 20 90 45 45 40 240 20,000 4.800.000
166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 25 90 45 45 60 265 20,000 5.300.000
28
180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 79.30 25 90 45 90 80 330 20,000 6.600.000
181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 83.75 25 90 45 90 80 330 20,000 6.600.000
182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak 79.30 25 90 45 90 80 330 20,000 6.600.000
183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV 79.5 25 90 45 90 80 330 20,000 6.600.000
184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 77.51 25 90 45 90 80 330 20,000 6.600.000
185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 77.29 25 90 90 180 120 505 20,000 10.100.000
186 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) 81.2 25 180 90 90 80 465 20,000 9.300.000
187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul 81.40 25 180 90 180 120 595 20,000 11.900.000
188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 79.85 25 180 90 180 80 555 20,000 11.100.000
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral
189 79.85 25 90 45 90 120 20,000 7.400.000
Osteomy 370
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur
190 25 180 90 90 120 20,000 10.100.000
supracondylar, lateral condyle) 505
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount
191 78.25 25 180 90 90 120 505 20,000 10.100.000
disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)
Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan
192 25 180 90 90 120 505 20,000 10.100.000
alat khusus
TRAUMA
194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty 81.9 25 135 45 90 80 375 20,000 7.500.000
195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
196 Nekrotik Tissue - Debridement 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
197 Jaringan Granulasi - STSG 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
198 Non Union = Bone graft 81.20/78.4 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
199 Fraktur collum femur pada orang tua 79.35 25 135 45 90 60 355 20,000 7.100.000
200 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 79.35 25 135 45 90 60 355 20,000 7.100.000
201 Joint Stiffness - Liberation 80.4 25 135 45 45 80 330 20,000 6.600.000
29
202 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1 79.30 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) 79.30 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
204 Open Fraktur shaft tibia grade 3 79.36 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
205 Open Fraktur shaft femur grade 3 79.35 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
206 Open Fraktur shaft radius grade 3 79.32 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
207 Open Fraktur shaft ulna grade 3 79.32 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
208 Open Fraktur shaft humerus grade 3 79.31 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
209 osteomyelitis 77.9 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple 79.29/79.39 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
211 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) 79.30 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
212 Closed Fraktur shaft tibia 79.36 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
213 Closed Fraktur distal tibia 79.36 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
214 Closed Fraktur shaft femur * 79.35 25 15 45 15 40 140 20,000 2.800.000
215 Closed Fraktur shaft radius 79.32 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
216 Closed Fraktur shaft ulna 79.32 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
217 Closed Fraktur shaft humerus * 79.31 25 15 45 15 40 140 20,000 2.800.000
218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 79.35 25 135 45 90 40 335 20,000 6.700.000
219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 79.36 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 79.35 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 79.32 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 79.32 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 79.31 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5.550.000
224 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 79.39 25 135 45 45 40 290 20,000 5.800.000
225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) 79.39 25 135 45 45 40 290 20,000 5.800.000
226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 79.36 25 135 45 45 40 290 20,000 5.800.000
227 Closed Fraktur supracondylar femur 79.35 25 135 45 45 40 290 20,000 5.800.000
30
228 Closed Fraktur intercondylar femur 79.35 25 135 45 45 40 290 20,000 5.800.000
229 Fraktur collum femur pada anak muda (<60) 79.35 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5.550.000
230 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60) 79.35 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5.550.000
231 Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) 79.35 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5.550.000
232 Fraktur galeazi 79.32 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5.550.000
233 Fraktur montegia 79.32 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5.550.000
234 Fraktur neck humerus pada anak muda (<60) 79.31 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5.550.000
235 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) 79.31 25 135 45 90 60 355 20,000 7.100.000
236 Instability Joint Infection (TR.05) 81.96 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
237 Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport 78.35/78.37 25 135 45 45 60 310 20,000 6.200.000
238 Neglected Case - Bone Reconstruction 78.0 25 135 90 45 60 355 20,000 7.100.000
239 Kompartemen Otot 81.54 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
240 Acute Ankle joint dislocation 79.87 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
241 Acute Knee joint dislocation 78.86 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
242 Acute Hip joint dislocation 79.85 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
243 Acute elbow joint dislocation 79.82 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
244 Acute glenohumeral joint dislocation * 81.82 25 15 15 5 10 70 20,000 1.400.000
Keterangan :
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA * 24.2 25 15 45 15 20 120 20000 2.400.000
2 AMPUTASI KOMPLEK, GA 84.04 25 45 45 5 15 135 20000 2.700.000
31
3 AMPUTASI SEDERHANA, GA ** 84.01 25 15 45 5 10 100 20000 2.000.000
4 ANGKAT JAHITAN, LA 97.39 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
5 ANKYLOSIS RELEASE, GA 76.95 25 90 45 45 60 265 20000 5.300.000
6 BEDAH MIKRO, GA 86.89 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
7 BIOPSI, LA 76.11 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
8 BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA 82.71 25 45 15 5 5 95 20000 1.900.000
9 BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA 86.7 25 90 45 45 70 275 20000 5.500.000
10 CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA 64.42 25 180 45 45 50 345 20000 6.900.000
11 CHORDEE EXCISION, GA ** 64.42 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
12 CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA 24.7 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
13 CIRCUMSISI, LA *** 64.00 25 5 15 5 5 55 20000 1.100.000
14 CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA 76.7 25 45 45 5 15 135 20000 2.700.000
15 CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA 76.7 25 45 45 5 15 135 20000 2.700.000
16 CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA 76.7 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
17 CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA 76.7 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
18 COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), GA 27.57 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
19 COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA 27.51 25 90 15 45 30 205 20000 4.100.000
20 COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA 27.57 25 180 15 45 30 295 20000 5.900.000
21 COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE FLAP(MICROSURGERY), GA 27.57 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
22 COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT (MICROSURGERY), GA 27.57 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
23 COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA 27.57 25 180 15 45 80 345 20000 6.900.000
24 COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA 27.57 25 180 15 45 20 285 20000 5.700.000
25 COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA 27.55 25 90 45 15 30 205 20000 4.100.000
26 COMMISSUROPLASTY, LA 27.5 25 90 15 15 30 175 20000 3.500.000
27 CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA 04.5 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
28 DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA 86.28 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
29 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA 86.28 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
32
30 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA 86.28 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
31 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, GA * 86.28 25 15 45 15 10 110 20000 2.200.000
32 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA 86.28 25 15 15 15 10 80 20000 1.600.000
33 DISTANT FLAP, GA 86.74 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
34 DORSUMSISI, LA 64.49 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
35 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA 86.74 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
36 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA 86.74 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
37 EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA 86.4 25 180 15 45 20 285 20000 5.700.000
38 EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA 18.21 25 45 15 5 5 95 20000 1.900.000
39 EKSISI GANGLION, LA 82.21 25 45 15 15 30 130 20000 2.600.000
40 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, GA 38.6 25 90 45 45 60 265 20000 5.300.000
41 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA 38.6 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
42 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA 38.6 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
43 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA ** 38.6 25 45 15 15 40 120 20000 2.400.000
44 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA ** 38.6 25 45 15 15 40 120 20000 2.400.000
45 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA 38.6 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
46 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, GA 38.6 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
47 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA** 38.6 25 45 15 15 40 120 20000 2.400.000
48 EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA ** 86.2 25 45 15 5 5 95 20000 1.900.000
49 EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA 86.2 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
50 EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA 86.2 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
51 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, GA 86.2 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
52 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLAST, GA 70.14+86.62 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
53 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT, GA 70.14+86.62 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
54 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z PLASTY, GA 86.84 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
55 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA 70.14+86.62 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
33
56 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA 70.14+86.62 25 45 15 5 10 100 20000 2.000.000
57 EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA 86.66 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
58 EKSISI KISTA DERMOID, LA * 83.39 25 15 15 5 10 70 20000 1.400.000
59 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA 44.81 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
60 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA 44.81 25 45 15 5 5 95 20000 1.900.000
61 EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA 86.3 25 45 15 5 40 130 20000 2.600.000
62 EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA 86.3 25 45 15 5 10 100 20000 2.000.000
63 EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA 82.39 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
64 EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA 80.9 25 90 45 45 65 270 20000 5.400.000
65 EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA 82.39 25 90 45 45 65 270 20000 5.400.000
66 EKSISI RINOFIMA, GA 21.3 25 90 45 45 65 270 20000 5.400.000
67 EKSISI RINOFIMA, LA 21.3 25 90 15 15 55 200 20000 4.000.000
68 EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA 18.2 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
69 EKSISI VERUKA, LA 86.2 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
70 EKSTIRPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA * 86.2 25 15 15 0 5 60 20000 1.200.000
71 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DI LUAR WAJAH, GA 86.2 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
72 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA 86.2 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
73 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA 86.2 25 45 15 5 10 100 20000 2.000.000
74 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA 86.05 25 45 15 5 5 95 20000 1.900.000
75 EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA 86.21 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
76 EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA 86.21 25 45 15 5 5 95 20000 1.900.000
77 EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA 86.3 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
78 EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA 86.3 25 45 15 5 5 95 20000 1.900.000
79 ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA 17.49 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
80 ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA 86.22 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
81 ESCHAROTOMY, LA 86.22 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
82 FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA 86.22 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
34
83 FASCIOCUTANEUS FLAP, GA 86.75 25 90 45 45 70 275 20000 5.500.000
84 FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA * 83.14 25 15 45 15 20 120 20000 2.400.000
85 FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA 84.22 25 15 15 5 40 100 20000 2.000.000
86 FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA 77.9 25 90 45 45 70 275 20000 5.500.000
87 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA 77.9 25 90 15 45 100 275 20000 5.500.000
88 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA 86.62 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
89 FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA 82 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
90 FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA * 79.84 25 90 45 45 70 275 20000 5.500.000
91 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, LA 79.1 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
92 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA 79.74 25 15 15 15 20 90 20000 1.800.000
93 FREE FLAP, GA 83.77 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
94 FREE GRACILLIS TRANSFER, GA 76.7 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
95 FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA 86.63 25 90 45 45 70 275 20000 5.500.000
96 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DI LUAR WAJAH, GA 86.63 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
97 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DI LUAR WAJAH, LA * 86.63 25 45 15 15 20 120 20000 2.400.000
98 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA 86.63 25 90 45 45 70 275 20000 5.500.000
99 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA 86.63 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
100 INSISI ABSES PERIKONDRITIS, GA 86.01 25 5 45 15 30 120 10000 1.200.000
101 INSISI ABSES PERIKONDRITIS, LA * 86.01 25 5 15 5 10 60 10000 600.000
102 INSISI ABSCESS, LA 86.01 25 5 15 5 10 60 10000 600.000
INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON
103 99.23 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
ACETONID, GA
INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON
104 99.23 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
ACETONID, LA
105 INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA 99.25 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
106 INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA 18.71 25 90 15 5 5 140 20000 2.800.000
107 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA 76.73 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
35
108 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA 76.73 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
109 IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA 76.75 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
110 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA 86.59 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
111 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA 86.59 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
112 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA 86.59 25 90 45 45 60 265 20000 5.300.000
113 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA 86.59 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
114 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA 86.59 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
115 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA 86.59 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
116 KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA 86.3 25 5 15 5 5 55 20000 1.100.000
117 KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA 86.3 25 5 15 5 5 55 20000 1.100.000
118 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA 86.84 25 180 15 15 40 275 20000 5.500.000
119 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA 86.84 25 180 45 45 40 335 20000 6.700.000
120 LABIOPLASTY BILATERAL, GA 27.54 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
121 LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA 27.54 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
122 LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA * 27.54 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
123 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA 27.54+21.87 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
124 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA 27.54+21.87 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
125 LE FORT I OSTEOTOMY, GA 76.65 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
126 LOBULOPLASTY, LA 18.71 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
127 MALLET FINGER REPAIR, LA 82.84 25 45 15 5 50 140 20000 2.800.000
128 MANDIBULAR DISTRACTION, GA 76.43 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
129 MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA ** 76.91 25 90 45 15 15 190 20000 3.800.000
130 MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, GA 76.95 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO) - DEFEK
131 76.99 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
BOYD T, GA
132 MASTOPEXY, GA 85.6 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
133 MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA * 76.91 25 90 45 15 15 190 20000 3.800.000
36
134 MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO), GA 76.99 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
135 MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA 8.59 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
136 MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA 86.22 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
137 MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA 86.22 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
138 MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 83.0 25 90 45 45 70 275 20000 5.500.000
139 MYOCUTANEUS FLAP, GA 83.0 25 90 45 45 70 275 20000 5.500.000
140 OMENTAL FLAP, GA 54.74 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
141 OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA 21.88 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
142 OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA 76.74 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
143 OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA 86.89 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
144 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA * 21.87 25 90 15 15 55 200 20000 4.000.000
145 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA 21.87 25 180 45 45 50 345 20000 6.900.000
146 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA * 08.01+08.02 25 90 15 15 60 200 20000 4.000.000
147 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA 08.01+08.02 25 180 45 45 50 345 20000 6.900.000
148 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA 79.28 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
149 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA 79.28 25 180 45 45 40 335 20000 6.700.000
150 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA * 18.4+18.71 25 90 15 15 65 210 20000 4.200.000
151 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA 18.4+18.71 25 180 45 45 40 335 20000 6.700.000
152 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA 76.0+86.0 25 90 15 15 130 275 20000 5.500.000
153 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA 76.0+86.0 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
154 OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA 85.7 25 180 45 45 40 335 20000 6.700.000
155 OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA 86.89 25 180 45 45 40 335 20000 6.700.000
156 OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN SEKITARNYA, GA 64.4 25 180 45 45 40 335 20000 6.700.000
157 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA 86.74 25 180 45 45 40 335 20000 6.700.000
158 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA 86.74 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
159 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA 27.9 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
160 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA 27.9 25 180 45 45 40 335 20000 6.700.000
37
161 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA 86.8 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
162 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA 86.8 25 180 45 45 40 335 20000 6.700.000
163 ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA 16.09 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
164 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS BONE GRAFT, GA 16.01 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
165 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON PLATE, GA 16.2 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
166 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI, GA 76.79 25 45 45 45 50 210 20000 4.200.000
167 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI, GA 76.79 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
168 ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA * 76.74 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
169 ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA 76.79 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
170 ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA 76.79 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
171 ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA 76.79 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
172 ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA 76.79 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
173 ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA 76.79 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
174 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA 76.74 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
175 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA 76.74 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
176 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA 76.74 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
177 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA 76.74 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
178 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE PRIMARY, GA 76.76 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
179 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE FLAP, GA 76.41 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
180 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA 76.76 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
181 PALATOPLASTY COMPLETE, GA ** 27.6 25 15 45 15 20 120 20000 2.400.000
182 PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA 27.6 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
183 PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA 76.75 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
184 PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA 76.75 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
185 PHARYNGOPLASTY, GA 29.4 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
186 PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH MIKRO), GA 4.7 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
187 RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA 82.9 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
38
188 RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA 82.9 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
189 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA 86.74 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
190 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA 86.74 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
191 REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, GA 86.74 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
192 REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANSION, GA 86.93 25 90 45 15 30 205 20000 4.100.000
193 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, GA 86.7 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
194 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 86.7 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
195 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA 86.7 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
196 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA 86.7 25 45 15 15 100 200 20000 4.000.000
197 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA 86.7 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
198 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA 86.7 25 45 15 15 100 200 20000 4.000.000
199 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 86.6 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
200 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA 86.6 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
201 REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA 86.93+86.70 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
202 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS FREE FLAP, GA 82.69 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
203 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA 82.69 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
204 REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA 82.89 25 90 15 45 100 275 20000 5.500.000
205 REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA 82.61 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
206 REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA 82.81 25 90 45 45 140 345 20000 6.900.000
207 REKONSTRUKSI KELAINAN GENITALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA 71.9 25 90 15 15 130 275 20000 5.500.000
208 REKONSTRUKSI KELAINAN GENITALIA EKSTERNA YANG LAIN, GA 71.9 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
209 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA 18.79 25 90 15 15 130 275 20000 5.500.000
210 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA 18.79 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
211 REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL GRAFT, GA 76.43 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
212 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA 83.99 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
213 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA 83.99 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
214 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA 16.98 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
39
215 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA 16.98 25 90 15 15 130 275 20000 5.500.000
216 REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + SKIN GRAFT, GA 18.71 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
217 REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG RAWAN, GA 18.71 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
218 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA 18.79 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
219 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA 18.79 25 90 45 45 70 275 20000 5.500.000
220 REKONSTRUKSI VERMILION, GA 27.59 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
221 REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA HIPERTELORISM, GA 16.98 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
222 RELEASE BURIED PENIS, LA 64.44 25 45 15 45 15 145 20000 2.900.000
223 RELEASE BURIED PENIS, GA * 64.44 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
224 RELEASE EKSTROPION, LA * 08.44 25 45 15 15 15 115 20000 2.300.000
225 RELEASE EKSTROPION, GA 08.44 25 45 45 15 10 140 20000 2.800.000
226 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA 86.84 25 45 15 45 10 140 20000 2.800.000
227 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA 6.84+86.71+86.7 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
228 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA 6.84+86.71+86.7 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
229 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA 6.84+86.71+86.7 25 180 15 15 40 275 20000 5.500.000
230 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA 86.84+86.63 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
231 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA 86.84+86.63 25 90 15 45 100 275 20000 5.500.000
232 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA 86.84 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
233 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA 86.84 25 90 15 45 90 265 20000 5.300.000
234 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA 86.84 25 90 15 45 130 305 20000 6.100.000
235 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA 86.84 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
236 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA 86.84 25 90 15 45 100 275 20000 5.500.000
237 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA 86.84 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
238 RELEASE VAGINA ACRETA, LA 70.76 25 90 15 45 100 275 20000 5.500.000
239 RELEASE VAGINA ACRETA, GA 70.76 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
240 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA 08.33 25 180 15 45 70 335 20000 6.700.000
241 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA 08.33 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
40
242 REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA 27.57 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
243 REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA 27.57 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
244 REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA 27.57 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
245 REPAIR CAMPTODACTYLY, GA 08.51 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
246 REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA 18.39 25 45 15 5 5 95 20000 1.900.000
247 REPAIR CLINODACTYLY, GA 77.34 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
248 REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA 58.45 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
249 REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA 9.73 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
250 REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA 26.4 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
251 REPAIR EPISPADIA, GA * 58.45 25 90 45 45 135 340 20000 6.800.000
252 REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL FLAP, GA 27.53 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
253 REPAIR FISTEL PALATUM, GA 27.53 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
254 REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA 58.43 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
255 REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA 58.43 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
256 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA 08.36 25 45 15 15 20 120 20000 2.400.000
257 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA * 08.36 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
258 REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA 08.61 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
259 REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, GA 08.62 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
260 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA 08.61 25 90 15 45 100 275 20000 5.500.000
261 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA 08.61 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
262 REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA 08.62 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
263 REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR RECONSTRUCTION, GA 08.70 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
264 REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL GRAFT, GA 08.70 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
265 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA 08.71 25 90 15 45 100 275 20000 5.500.000
266 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA 08.72 25 90 15 45 100 275 20000 5.500.000
267 REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA 08.71 25 180 15 45 70 335 20000 6.700.000
268 REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA 08.73 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
41
269 REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA * 08.71 25 45 15 15 10 110 20000 2.200.000
270 REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA 86.85 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
271 REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA 86.59 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
272 REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA 86.59 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
273 REPAIR SYARAF TEPI, GA 04.74 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
274 REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA 86.85 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
275 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA 82.46 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
276 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA 82.46 25 90 15 45 100 275 20000 5.500.000
277 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY RECONST, GA 82.44 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
278 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA 82.44 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
279 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY RECONST, GA 82.44 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
280 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA 82.44 25 90 15 45 100 275 20000 5.500.000
281 REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA * 18.7 25 45 45 45 40 200 20000 4.000.000
282 REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA 18.4 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
283 REPALATOPLASTY, GA 27.6 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
284 REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA 84.22 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
285 REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA 84.22 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
286 REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA * 76.93 25 15 45 15 10 110 20000 2.200.000
287 RESEKSI RAHANG, GA 76.4 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN MULTIPLE
288 84.9 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
APPROACH, GA
289 REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA 84.22 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
290 REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA 84.22 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
291 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA 86.84 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
292 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA 86.84 25 90 15 45 100 275 20000 5.500.000
293 REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA 86.74 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
294 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA 86.74 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
42
295 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA 86.74 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
296 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA 86.84 25 45 45 5 20 140 20000 2.800.000
297 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA 86.84 25 45 15 5 10 100 20000 2.000.000
298 REVISI LABIOPLASTY, LA 27.54 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
299 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA 86.74 25 45 45 5 20 140 20000 2.800.000
300 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA 86.74 25 45 15 5 10 100 20000 2.000.000
301 REVISI PARUT WAJAH, LA 86.84 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
302 REVISI PARUT, GA 86.84 25 15 45 5 40 130 20000 2.600.000
303 REVISI PARUT, LA 86.84 25 15 15 5 30 90 20000 1.800.000
304 REVISI STUMP, LA 86.84 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
305 REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA 86.84 25 45 15 15 40 140 20000 2.800.000
306 RHYNOPHYMA REPAIR, LA 21.89+21.4 25 90 15 45 100 275 20000 5.500.000
307 ROUZERPLASTY, LA 86.86+86.23 25 15 15 5 5 65 20000 1.300.000
308 NAILBED RECONSTRUCTION, GA 86.86 25 45 45 5 20 140 20000 2.800.000
309 SECONDARY LIP REPAIR , GA 27.5 25 90 45 5 40 205 20000 4.100.000
310 SECONDARY HECHTING, LA 86.89 25 15 15 5 5 65 10000 650.000
311 SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA 27.54 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
312 SECONDARY RHYNOPLASTY, LA 21.87+21.84 25 180 15 45 70 335 20000 6.700.000
313 SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA 21.87 25 45 45 5 20 140 20000 2.800.000
314 SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA 86.85 25 45 45 45 50 210 20000 4.200.000
315 SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA 86.85 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
316 SEPARASI SYNDACTYLY, GA 86.85 25 45 45 45 50 210 20000 4.200.000
317 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA 86.7 25 15 15 5 10 70 20000 1.400.000
318 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA 86.7 25 15 15 5 30 90 20000 1.800.000
319 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA 86.7 25 45 45 15 15 145 20000 2.900.000
320 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA 86.7 25 45 15 15 30 130 20000 2.600.000
321 SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA 86.7 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
43
322 SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA 86.7 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
323 SKIN FLAP KOMPLEK, GA 86.7 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
324 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA 86.71+86.74 25 90 45 5 40 205 20000 4.100.000
325 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA 86.71+86.74 25 90 15 5 70 205 20000 4.100.000
326 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA 86.71+86.74 25 45 45 5 20 140 20000 2.800.000
327 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA 86.71+86.74 25 45 15 5 50 140 20000 2.800.000
328 SKIN FLAP SEDERHANA , LA 86.71+86.74 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
329 SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA 86.69 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
330 SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA 86.69 25 90 45 45 70 275 20000 5.500.000
331 SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA 86.69 25 45 45 15 70 200 20000 4.000.000
332 SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA 86.8 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
333 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN PERAWATAN KHUSUS, GA 86.69 25 45 45 45 110 270 20000 5.400.000
334 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA 86.69 25 45 45 15 70 200 20000 4.000.000
335 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA 86.69 25 15 45 5 50 140 20000 2.800.000
336 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA 86.69 25 45 15 5 50 140 20000 2.800.000
337 STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA 86.75 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
338 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 81.71 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
339 STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA 81.72 25 180 15 45 70 335 20000 6.700.000
340 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM IMPLANT, GA 81.71 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
341 STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA 81.79 25 180 15 45 70 335 20000 6.700.000
342 SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA 76.46 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
343 SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA 86.22 25 15 45 5 5 95 20000 1.900.000
344 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA 86.3 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
345 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 86.22 25 90 45 15 30 205 20000 4.100.000
346 TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA 83.89 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
347 TENDON REPAIR, LA 83.62 25 90 15 15 60 205 20000 4.100.000
44
348 TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA 82.9 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
349 TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA 82.9 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
350 TENDOPLASTY, GA 82.9 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
351 TISSUE EXPANTION, GA 86.93 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
352 TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA 80.29 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
353 TMJ ARTHROTOMY, GA 80.10 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
354 TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA 87.13 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
355 TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA 02.06 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
356 TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA 86.73 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
357 TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA 81.71 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG SKIN GRAFT
358 86.61 25 90 45 45 130 335 20000 6.700.000
(CHARLES), GA
359 TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA 64.5 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
360 TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA 64.5 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
361 TRANSPLATATION PENIS, GA 64.45 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
362 URETHROPLASTY, GA * 58.45 25 90 45 15 25 200 20000 4.000.000
363 FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA 76.09 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
364 FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 76.92 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
365 FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 76.92 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
366 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA 76.68 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
367 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA 76.65 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
368 FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE OSTEOTOMY, GA 76.64 25 180 45 90 130 470 20000 9.400.000
Keterangan :
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
45
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH SARAF
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 KRANIOTOMI/TREPANASI KONVENSIONAL
2 a. lama operasi lebih dari 4 jam 01.24 25 90 180 90 120 505 20000 10.100.000
3 b. lama operasi kurang dari 4 jam 01.24 25 90 180 90 40 425 20000 8.500.000
4 Koreksi likworhoe 01.24 25 90 90 45 30 280 20000 5.600.000
5 Penyakit vaskuler 01.24 25 180 180 90 40 515 20000 10.300.000
6 Epidural/Subdural hematoma 01.24 25 45 90 90 20 270 20000 5.400.000
KRANIOTOMI/TREPANASI BEDAH MIKRO
7 a. lama operasi lebih dari 4 jam 01.24 25 180 180 180 120 685 20000 13.700.000
8 b. lama operasi kurang dari 4 jam 01.24 25 180 180 180 40 605 20000 12.100.000
AVM/Aneurisma
9 a. lama operasi lebih dari 4 jam 01.24 25 180 180 180 80 645 20000 12.900.000
10 b. lama operasi kurang dari 4 jam 01.24 25 180 180 180 40 605 20000 12.100.000
11 Transphenoidal approach 01.24 25 90 90 90 40 335 20000 6.700.000
OPERASI ENDOSKOPI
12 a. lama operasi lebih dari 4 jam 02.99 25 90 180 90 80 465 20000 9.300.000
13 b. lama operasi kurang dari 4 jam 02.99 25 90 180 90 40 425 20000 8.500.000
46
OPERASI ENDOVASKULAR
Diagnostik
a. Aneurysma
47
29 B. lama operasi kurang dari 4 jam 02.06+02.92 25 45 45 90 25 230 20000 4.600.000
REKONSTRUKSI MENINGOENSEFALOKEL
a. approach anterior
32 * Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF) 81.02 25 90 90 90 120 415 20000 8.300.000
33 * Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF ) 81.02+80.51 25 90 90 90 120 415 20000 8.300.000
34 * Total Disc Replacement (Multilevel) 84.6 25 90 90 90 120 415 20000 8.300.000
35 * Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF) 81.0 25 90 45 45 120 325 20000 6.500.000
b. approach posterior
36 * Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior stabilisation 81.05 25 90 90 90 120 415 20000 8.300.000
Laminektomi
a. laminektomi kompleks
48
b. laminektomi sederhana
44 * Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 03.09 25 90 90 90 120 415 20000 8.300.000
45 * Laminectomy Decompresi HNP with Stabilization 03.09 25 90 90 90 120 415 20000 8.300.000
Tumor spinal
49
61 Discograph Multilevel 87.29 25 90 90 90 40 335 20000 6.700.000
62 Posterolateral Fusion 81.03/81.05/81.08 25 90 90 90 120 415 20000 8.300.000
63 Alar transverse fusion 81.0 25 90 90 90 120 415 20000 8.300.000
64 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture 79.39 25 90 90 90 120 415 20000 8.300.000
65 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) 78.69 25 90 90 90 40 335 20000 6.700.000
NEUROPLASTI/ANASTOMOSIS & EKSPLORASI
A. Bedah Mikro
50
77 Dekompresi saraf perifer 04.49 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
78 Reseksi ligamentum 03.09 25 45 45 15 20 150 20000 3.000.000
SIMPLE FUNCTIONAL NEUROSURGERY
51
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH TORAKS
KARDIOVASKULAR
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap) 25 45 0 0 0 5 75 2000 150.000
3 Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational tracheostomy) 31.1 25 45 15 0 45 5 135 20000 2.700.000
4 Trakheostomi ** 31.1 25 15 15 0 5 10 70 20000 1.400.000
5 Trakheostomi dengan penyulit *** 31.1 25 45 45 0 15 10 140 20000 2.800.000
6 Trakheostomi trakhea mediastinal 31.21 25 45 90 0 90 20 270 20000 5.400.000
7 Eksisi trakhea (simpel) 31.5 25 45 45 0 90 10 215 20000 4.300.000
8 Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal 31.7 25 45 15 0 15 10 110 20000 2.200.000
9 Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf 31.7 25 180 45 0 180 25 455 20000 9.100.000
10 Repair trakhea mediastinal / karina 31.7 25 180 90 0 180 80 555 20000 11.100.000
11 Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)* 33.25 25 45 45 0 15 20 150 20000 3.000.000
12 Biopsi terbuka paru (diagnostik) * 33.28 25 45 45 0 15 20 150 20000 3.000.000
13 Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus 32.1 25 180 90 0 90 30 415 20000 8.300.000
14 Eksisi terbatas (simpel) pada paru 32.2 25 180 90 0 90 30 415 20000 8.300.000
15 Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik (VATS) 32.20 25 180 90 0 90 30 415 20000 8.300.000
16 Plikasi Bulae / Emfisematosa 32.21 25 180 90 0 90 35 420 20000 8.400.000
17 Reseksi segmental / lobektomi parsial paru * 32.3 25 90 45 0 15 35 210 20000 4.200.000
18 Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik (VATS) 32.30 25 180 90 0 90 80 465 20000 9.300.000
19 Lobektomi / bilobektomi 32.4 25 180 90 0 180 80 555 20000 11.100.000
20 Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS) 32.41 25 180 90 0 180 100 575 20000 11.500.000
21 Pneumonektomi * 32.5 25 90 45 0 15 35 210 20000 4.200.000
52
22 Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS) 32.50 25 180 90 0 180 100 575 20000 11.500.000
23 Lung Volume Reduction 32.22 25 180 90 0 180 35 510 20000 10.200.000
24 Dekortikasi * 34.51 25 45 45 0 15 40 170 20000 3.400.000
25 Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS) 34.52 25 90 90 0 180 80 465 20000 9.300.000
26 Air plumbage 33.32 25 180 45 0 180 80 510 20000 10.200.000
27 Torakoplasti 33.34 25 180 45 0 180 80 510 20000 10.200.000
28 Operasi kolaps paru lainnya 33.39 25 180 45 0 180 80 510 20000 10.200.000
29 Operasi repair paru/bronkhus (laserasi,ruptur,fistula,hemostasis,dll) 33.4 25 90 90 0 180 30 415 20000 8.300.000
30 Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, kateter) * 34.04 25 15 15 0 45 5 100 20000 2.000.000
31 Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres Pernapasan 34.04 25 45 45 22.5 45 10 192.5 20000 3.850.000
32 Evakuasi efusi/empiema melalui torakoskopik (VATS) 34.06 25 180 90 0 90 30 415 20000 8.300.000
33 Pleural Window (Eloeser Flap) * 34.09 25 15 45 0 15 20 120 20000 2.400.000
34 Mediastinoskopi 34.22 25 45 45 0 45 15 175 20000 3.500.000
35 Biopsi dinding dada * 34.23 25 15 45 0 5 5 95 20000 1.900.000
36 Biopsi pleura terbuka * 34.24 25 45 45 0 15 20 150 20000 3.000.000
37 Biopsi pleura dengan torakoskopik (VATS) * 34.24 25 45 45 0 15 20 150 20000 3.000.000
38 Biopsi mediastinum per kutan 34.25 25 45 15 0 45 5 135 20000 2.700.000
39 Biopsi mediastinum terbuka * 34.26 25 45 45 0 15 20 150 20000 3.000.000
40 Biopsi diafragma * 34.27 25 15 45 0 15 20 120 20000 2.400.000
41 Eksisi Timor Mediastinum 34.3 25 90 90 0 180 80 465 20000 9.300.000
42 Tiroidektomi substernal 06.5 25 45 45 0 180 30 325 20000 6.500.000
43 Timektomi 07.8 25 90 90 0 180 80 465 20000 9.300.000
44 Timektomi dengan penyulit 07.8 25 90 90 45 180 100 530 20000 10.600.000
45 Timektomi dengan Torakoskopik (VATS) 07.8 25 90 90 0 180 80 465 20000 9.300.000
46 Simpatektomi torakal terbuka 05.2 25 45 90 0 180 30 370 20000 7.400.000
47 Simpatektomi torakal dengan torakoskop 05.2 25 90 90 0 180 20 405 20000 8.100.000
48 Pleurektomi * 34.5 25 90 45 0 15 25 200 20000 4.000.000
53
49 Pleurodesis (pleurosklerosis) terbuka * 34.6 25 15 15 0 0 5 60 20000 1.200.000
50 Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma) 34.72 25 45 45 0 45 5 165 20000 3.300.000
51 Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, bronkopleurokutan) 34.73 25 180 90 0 90 30 415 20000 8.300.000
52 Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada * 34.79 25 15 45 0 15 20 120 20000 2.400.000
53 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum 34.74 25 90 90 0 180 120 505 20000 10.100.000
54 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum dengan VATS 34.74 25 180 90 0 180 120 595 20000 11.900.000
55 Eksisi lesi / jaringan pada diafragma 34.81 25 45 45 0 45 20 180 20000 3.600.000
56 Repair laserasi Diafragma * 34.82 25 45 45 0 15 20 150 20000 3.000.000
57 Repair Hernia Diafragmatika 53.75/53.80 25 45 90 0 180 30 370 20000 7.400.000
58 Plikasi Diafragma * 53.81 25 90 45 0 15 15 190 20000 3.800.000
59 Insisi esofageal web 42.01 25 45 45 0 45 15 175 20000 3.500.000
60 Esofagostomi servikal 42.11 25 45 45 0 45 20 180 20000 3.600.000
61 Biopsi terbuka esofagus (torakotomi) 42.25 25 180 45 0 90 30 370 20000 7.400.000
62 Eksisi lokal lesi esofagus servikal 42.3 25 45 45 0 45 25 185 20000 3.700.000
63 Eksisi lokal lesi esofagus (torakotomi) 42.3 25 180 90 0 90 30 415 20000 8.300.000
64 Esofagektomi parsial 42.41 25 180 90 0 90 80 465 20000 9.300.000
65 Esofagektomi total 42.42 25 180 90 0 90 100 485 20000 9.700.000
66 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal 42.5 25 180 90 0 180 120 595 20000 11.900.000
67 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal 42.6 25 90 90 0 90 100 395 20000 7.900.000
68 Esofagomiotomi 42.7 25 180 90 0 90 35 420 20000 8.400.000
69 Repair laserasi esofagus (torakotomi) 42.82 25 180 90 0 90 30 415 20000 8.300.000
70 Tutup esofagostomi servikal 42.83 25 45 45 0 45 20 180 20000 3.600.000
71 Tutup esofagostomi torakal (torakotomi) 42.83 25 45 90 0 90 25 275 20000 5.500.000
72 Repair fistula esofagus (torakotomi) 42.84 25 180 90 0 90 35 420 20000 8.400.000
73 Repair striktur esofagus (torakotomi) 42.85 25 180 90 0 90 35 420 20000 8.400.000
74 Dilatasi esofagus (torakotomi) 42.92 25 90 90 0 90 35 330 20000 6.600.000
75 Ligasi Duktus Torasikus terbuka 40.64 25 180 90 0 90 25 410 20000 8.200.000
54
76 Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS 40.64 25 180 90 0 90 35 420 20000 8.400.000
77 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka * 86.05 25 45 45 0 15 20 150 20000 3.000.000
78 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS * 34.99 25 90 45 0 15 15 190 20000 3.800.000
79 Fiksasi Costae (clipping, wire) * 79.39 25 45 45 0 15 40 170 20000 3.400.000
80 Fiksasi Sternum (wire, plate) * 78.59 25 45 45 0 15 40 170 20000 3.400.000
81 Debridement Leher 25 45 45 22.5 90 20 247.5 20000 4.950.000
55
Koreksi Total pada Transposition of Great Arteries (TGA), Arterial Switch
101 35.84 25 180 90 0 180 120 595 20000 11.900.000
Operation (ASO)
102 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kanan dan Arteri Pulmonal, BT-Shunt (Rastelli) 35.92 25 180 90 0 180 30 505 20000 10.100.000
103 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kiri dan Aorta 35.93 25 180 90 0 180 30 505 20000 10.100.000
104 Kreasi Konduit/shunt Atrium Kanan dan Arteri Pulmonal, Prosedur Fontan 35.94 25 180 90 0 180 80 555 20000 11.100.000
105 Operasi revisi pada operasi koreksi jantung sebelumnya 35.95 25 180 90 0 180 80 555 20000 11.100.000
106 Angioplasti dengan operasi terbuka, end-arterectomy / pemasangan stent 36.03 25 180 90 0 90 30 415 20000 8.300.000
107 CABG, 1 vessel 36.11 25 180 90 0 180 100 575 20000 11.500.000
108 CABG, 2 vessels 36.12 25 180 90 0 180 100 575 20000 11.500.000
109 CABG, 3 vessels 36.13 25 180 90 0 180 120 595 20000 11.900.000
110 CABG, 4 vessels / lebih 36.14 25 180 90 0 180 120 595 20000 11.900.000
111 CABG, 1 vessel dengan penyulit 36.11 25 180 90 90 180 100 665 20000 13.300.000
112 CABG, 2 vessels dengan penyulit 36.12 25 180 90 90 180 100 665 20000 13.300.000
113 CABG, 3 vessels dengan penyulit 36.13 25 180 90 90 180 100 665 20000 13.300.000
114 CABG, 4 vessels / lebih dengan penyulit 36.14 25 180 90 90 180 100 665 20000 13.300.000
115 Endoscopic/thoracoscopic revascularization 36.33 25 180 90 0 180 100 575 20000 11.500.000
116 Repair aneurisma arteri koronaria 36.91 25 180 45 0 90 35 375 20000 7.500.000
117 Perikardiosintesis * 37.00 25 45 15 0 15 5 105 20000 2.100.000
118 Perikardiotomi / pericardial window * 37.12 25 45 15 0 45 20 150 20000 3.000.000
119 Biopsi perikardium (sternotomi parsial) * 37.24 25 45 45 0 45 20 180 20000 3.600.000
120 Biopsi jantung (sternotomi) 37.25 25 45 90 0 90 30 280 20000 5.600.000
121 Perikardiektomi * 37.31 25 45 45 0 45 10 170 20000 3.400.000
122 Repair aneurisma jantung 37.32 25 180 90 0 180 35 510 20000 10.200.000
123 Prosedur ablasi, prosedur Maze 37.33 25 180 45 0 90 30 370 20000 7.400.000
124 Ventricular remodelling, prosedur Batista 37.35 25 180 90 0 180 100 575 20000 11.500.000
125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain) 37.36 25 180 90 0 90 30 415 20000 8.300.000
56
Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the
126 25 180 90 0 90 30 415 20000 8.300.000
heart), operasi terbuka
127 Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 37.60 25 180 90 0 180 30 505 20000 10.100.000
128 Pemasangan IABP 37.61 25 45 15 0 45 15 145 20000 2.900.000
129 Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist 37.62 25 180 90 0 180 20 495 20000 9.900.000
130 Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 37.63 25 180 90 0 90 20 405 20000 8.100.000
131 Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 37.64 25 180 90 0 90 20 405 20000 8.100.000
132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump 37.66 25 180 90 0 180 30 505 20000 10.100.000
133 Insersi pacemaker permanen (inisial atau replacement) 37.80 25 45 15 0 60 7.5 152.5 20000 3.050.000
134 Pengangkatan atau revisi pacemaker permanen 37.89 25 45 15 0 45 7.5 137.5 20000 2.750.000
135 Internal Resusitasi / Cardiac Massage (operasi terbuka) 37.91 25 45 45 22.5 180 20 337.5 20000 6.750.000
136 Embolektomi / trombektomi pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) * 38.02 25 15 45 0 15 20 120 20000 2.400.000
Embolektomi / trombektomi pembukuh darah ekstremitas atas (radialis,
137 38.03 25 15 45 0 15 20 120 20000 2.400.000
ulnaris, poplitea) *
138 Embolektomi / trombektomi Aorta * 38.04 25 90 45 0 15 25 200 20000 4.000.000
139 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Arteri Abdominal * 38.06 25 45 45 0 15 20 150 20000 3.000.000
140 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah * 38.08 25 15 45 0 15 20 120 20000 2.400.000
141 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah * 38.09 25 15 45 0 15 20 120 20000 2.400.000
142 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 38.21 25 15 15 0 5 10 70 20000 1.400.000
143 Eksisi Hemangioma ** 38.6 25 15 45 0 15 20 120 20000 2.400.000
144 Repair pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) * 38.32 25 90 45 0 15 25 200 20000 4.000.000
145 Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea) 38.33 25 45 90 0 45 25 230 20000 4.600.000
146 Repair Aorta (Abdominalis) * 38.34 25 90 45 0 45 45 250 20000 5.000.000
147 Repair Aorta Torakalis 38.35 25 180 90 0 180 90 565 20000 11.300.000
148 Repair Pembuluh Arteri Abdominal 38.36 25 90 90 0 180 80 465 20000 9.300.000
149 Repair Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 38.38 25 90 90 0 45 30 280 20000 5.600.000
150 Repair Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 38.39 25 90 90 0 45 30 280 20000 5.600.000
57
151 Reseksi dan replacement pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) 38.32 25 180 90 0 90 80 465 20000 9.300.000
Reseksi dan replacement pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris,
152 38.33 25 90 90 0 45 35 285 20000 5.700.000
poplitea)
153 Reseksi dan replacement Aorta (Abdominalis) 38.34 25 180 90 0 180 100 575 20000 11.500.000
154 Reseksi dan replacement Aorta Torakalis 38.35 25 180 90 0 180 120 595 20000 11.900.000
155 Reseksi dan replacement Pembuluh Arteri Abdominal 38.36 25 90 90 0 180 90 475 20000 9.500.000
156 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 38.38 25 90 90 0 45 80 330 20000 6.600.000
157 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 38.39 25 90 90 0 45 80 330 20000 6.600.000
158 Ligasi dan stripping vena 38.5 25 45 45 0 45 20 180 20000 3.600.000
159 Pemasangan arterial line (pungsi) 38.91 25 15 5 0 45 5 95 20000 1.900.000
160 Pemasangan CVP (double lumen) 38.93 25 15 5 0 45 5 95 20000 1.900.000
161 Vena Seksi * 38.94 25 15 15 0 5 10 70 20000 1.400.000
162 Pintas arteri sistemik - pulmonal 39.0 25 180 90 0 180 25 500 20000 10.000.000
163 Pintas vena intra-abdominal (mesokaval, portokaval) 39.1 25 90 90 0 90 80 375 20000 7.500.000
164 Bypass aorta-subklavia-karotis 39.22 25 180 90 0 180 100 575 20000 11.500.000
165 Bypass aorta-renal 39.24 25 180 90 0 90 90 475 20000 9.500.000
166 Bypass aorta-iliaka-femoral 39.25 25 180 90 0 90 90 475 20000 9.500.000
167 Anastomosis untuk hemodialisis (AV Shunt/Cimino shunt) 39.27 25 45 15 0 45 20 150 20000 3.000.000
168 Bypass pembuluh lainnya (femoro-femoral, femoro-popliteal, femorotibial) 39.29 25 90 90 0 90 80 375 20000 7.500.000
169 Sutur (jahit) pembuluh arteri (perifer) 39.31 25 45 15 0 15 5 105 20000 2.100.000
170 Sutur (jahit) pembuluh vena (perifer) 39.32 25 45 15 0 15 5 105 20000 2.100.000
171 Revisi AV-shunt * 39.42 25 15 45 0 15 20 120 20000 2.400.000
172 Tutup / angkat AV-shunt 39.43 25 45 15 0 15 10 110 20000 2.200.000
173 Repair AV fistula (clipping, ligasi, divisi) (perifer) 39.53 25 90 45 0 15 20 195 20000 3.900.000
174 Repair pembuluh (perifer) dengan jaringan tubuh 39.56 25 90 45 0 45 30 235 20000 4.700.000
175 Repair pembuluh (perifer) dengan patch graft 39.57 25 90 45 0 45 30 235 20000 4.700.000
176 Endovaskular repair 39.7 25 90 45 0 45 25 230 20000 4.600.000
58
177 Implantasi Graft Aorta endovaskular 39.73 25 180 90 0 90 30 415 20000 8.300.000
178 Insersi non-drug-eluting stent ke pembuluh darah perifer 39.90 25 180 15 0 45 20 285 20000 5.700.000
179 Injeksi Sklerosing Agent ke Vena * 39.92 25 15 15 0 0 5 60 20000 1.200.000
Keterangan :
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
59
TARIF JASA MEDIK DOKTER SPESIALIS BEDAH UROLOGI
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
I ADRENAL
60
17 Pielolitotomi 55.11 25 45 45 45 20 180 20,000 3.600.000
18 Pielokalikotomi 55.11 25 45 45 45 30 190 20,000 3.800.000
19 Pieloplasti 55.8 25 45 45 45 30 190 20,000 3.800.000
20 Pieloplasti per laparoskopi 55.8 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
21 Rekonstruksi renovaskuler 55.9 25 190 45 90 40 390 20,000 7.800.000
22 Nefrektomi donor transplant 55.6 25 180 45 90 30 370 20,000 7.400.000
23 Transplantasi resipien 55.6 25 180 45 180 40 470 20,000 9.400.000
24 Operasi trauma ginjal repair vaskular 25 180 45 90 40 380 20,000 7.600.000
III URETER
61
10 Transuretero-ureterostomi 56.75 25 45 45 45 30 190 20,000 3.800.000
12 Ureterolithotomi proksimal 56.2 25 45 45 45 15 175 20,000 3.500.000
13 Ureterolithotomi distal 56.2 25 45 45 45 30 190 20,000 3.800.000
14 Ureterolisis 59.02 25 45 45 45 15 175 20,000 3.500.000
15 Ureterostomi 56.6 25 45 45 45 20 180 20,000 3.600.000
16 Ureterouretostomi 56.75 25 45 45 45 30 190 20,000 3.800.000
17 URS/ lithotripsi 98.51 25 45 45 45 30 190 20,000 3.800.000
18 Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik 56.2 25 45 45 90 20 225 20,000 4.500.000
IV BULI-BULI
62
17 Sistoskopi ODS 57.31 25 45 45 15 10 140 20,000 2.800.000
18 Sistoskopi 57.31 25 45 15 15 10 110 20,000 2.200.000
19 Sistostomi perkutan 57.17 25 45 15 15 10 110 20,000 2.200.000
20 Sistostomi terbuka 57.18 25 45 45 15 15 145 20,000 2.900.000
21 Sistektomi total/ radikal 57.71 25 90 45 90 40 290 20,000 5.800.000
22 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi 57.6 25 45 45 45 30 190 20,000 3.800.000
23 Sistektomi per laparoskopi 57.6/57.7 25 90 45 45 40 245 20,000 4.900.000
24 TUR tumor buli 57.4 25 45 15 90 10 185 20,000 3.700.000
25 Operasi repair buli trauma * 57.81 25 45 45 15 20 150 20,000 3.000.000
V DIVERSI URIN/ CONDUIT
63
12 Meatotomi 58.1 25 45 15 15 5 105 20,000 2.100.000
13 Meatoplasti 58.47 25 45 15 15 10 110 20,000 2.200.000
14 Pasang kateter 59.8 25 45 15 15 5 105 20,000 2.100.000
15 Pasang kateter dengan mandrain 59.8 25 45 15 15 5 105 20,000 2.100.000
16 Railroading ruptur uretra 58.4 25 45 45 45 20 180 20,000 3.600.000
17 PER (primary endoscopic realignment ) 58.49 25 45 45 45 15 175 20,000 3.500.000
18 Reseksi-anastomosis uretra 58.44 25 45 45 45 20 180 20,000 3.600.000
19 Uretroskopi/ uretrosistoskopi 58.22/58.21 25 45 15 15 5 105 20,000 2.100.000
20 Uretroplasti bukal graf * 58.46 25 45 45 45 40 200 20,000 4.000.000
21 Uretrotomi eksterna 25 45 15 15 15 115 20,000 2.300.000
VII PROSTAT
64
6 Eksisi plaque (Peyronie disease ) 64.2 25 45 15 45 10 140 20,000 2.800.000
7 Eksplorasi testis (microsurgery ) 62.99 25 90 15 45 20 195 20,000 3.900.000
8 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis 64.44 25 45 15 45 20 150 20,000 3.000.000
9 Funikokelektomi 61.92 25 45 15 45 15 145 20,000 2.900.000
10 Hidrokel per skrotal ** 61.2 25 45 15 45 15 145 20,000 2.900.000
11 Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi ** 61.2 25 45 45 45 20 180 20,000 3.600.000
12 Insisi abses perineum 61.0 25 45 15 15 5 105 20,000 2.100.000
13 Insisi abses skrotum 61.0 25 45 15 15 5 105 20,000 2.100.000
14 Operasi priapismus (prosedur Winter) 64.98 25 45 45 45 5 165 20,000 3.300.000
15 Koreksi priapismus 64.98 25 45 15 45 20 150 20,000 3.000.000
16 Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery ) 63.1 25 45 15 45 15 145 20,000 2.900.000
17 Limfadenektomi ilioinguinal 40.24 25 45 15 45 20 150 20,000 3.000.000
18 Orkhidektomi 62.3/62.4 25 45 15 45 10 140 20,000 2.800.000
19 Orkhidektomi extended 62.3/62.4 25 45 15 45 15 145 20,000 2.900.000
20 Orkhidektomi ligasi tinggi 62.3/62.4 25 45 15 45 15 145 20,000 2.900.000
21 Orkhidektomi subkapsuler 62.3/62.4 25 45 15 45 10 140 20,000 2.800.000
22 Orkhidopeksi (torsio testis) ** 62.5 25 45 45 15 30 160 20,000 3.200.000
23 Orkhidopeksi (UDT) 62.5 25 45 45 45 20 180 20,000 3.600.000
24 Orkhidopeksi per laparoskopi 62.5 25 90 45 45 20 225 20,000 4.500.000
25 Penektomi parsial 64.3 25 45 15 45 15 145 20,000 2.900.000
26 Penektomi total/ amputasi penis 64.3 25 45 15 45 20 150 20,000 3.000.000
27 Reparasi penis 64.49 25 45 15 45 20 150 20,000 3.000.000
28 Skrotoplasti 61.49 25 45 15 45 20 150 20,000 3.000.000
29 Spermatokelektomi 63.2 25 45 15 45 15 145 20,000 2.900.000
30 Varikokelektomi (Palomo) 63.1 25 45 15 15 10 110 20,000 2.200.000
31 Vasektomi (anestesi lokal) 63.73 25 45 15 15 10 110 20,000 2.200.000
65
32 Vasektomi (narkose) 63.73 25 45 45 15 10 140 20,000 2.800.000
33 Vasoepididimostomi 63.6+63.4 25 90 15 45 30 205 20,000 4.100.000
34 Vasovasostomi 63.6 25 90 15 45 25 200 20,000 4.000.000
35 Vasografi 87.94 25 45 15 15 5 105 20,000 2.100.000
36 Eksisi webbed penis 64.4 25 45 45 45 10 170 20,000 3.400.000
37 Buried penis * 64.44 25 45 45 15 15 145 20,000 2.900.000
IX LAIN-LAIN
Keterangan :
66
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Pasang IUD 69.7 5 5 0 0 5 15 5000 75.000
2 Ektraksi IUD 97.71 5 5 0 0 5 15 5000 75.000
3 Pasang Implant 99.23 5 5 0 0 5 15 5000 75.000
4 Aff Implan 10 5 0 0 5 20 5000 100.000
67
21 Pasang pesarium 96.18 20 5 0 0 5 30 5000 150.000
22 Swab vagina 70.29 5 5 0 0 5 15 5000 75.000
23 Ektripasi polip 71.9 20 15 0 0 5 40 5000 200.000
24 Pasang/angkat tampon 75.8 5 5 0 0 5 15 5000 75.000
25 Suntik KB/Obat/vaksin 99.24 5 0 0 0 1 6 5000 30.000
26 - Dasar 99.24 20 15 0 0 5 40 5000 200.000
27 - Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert) 99.24 25 45 0 0 5 75 5000 375.000
28 - Khusus (Intervensi) 99.24 25 90 15 15 10 155 5000 775.000
29 Induksi / akselerasi persalinan 73.4 20 5 0 0 5 30 5000 150.000
30 Partus pervaginam tanpa penyulit 73.59 20 5 0 0 60 85 10000 850.000
31 Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll) 73.59 20 45 0 0 60 125 10000 1.250.000
32 Manual plasenta post partum 75.4 20 5 0 0 5 30 5000 150.000
33 Manual plasenta rujukan 75.4 20 45 0 0 5 70 5000 350.000
34 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan serviks 75.62 20 45 15 5 15 100 5000 500.000
35 Persalinan dengan embryotomi 73.8 20 45 0 0 35 100 10000 1.000.000
36 Kuretase pascapersalinan 69.02 20 45 15 5 15 100 10000 1.000.000
37 Kuretase abortus 69.02 20 45 15 0 5 85 10000 850.000
38 Sectio caesaria tanpa penyulit 74.0 20 45 15 5 5 90 20000 1.800.000
39 Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi). 74.0 20 45 45 5 15 130 20000 2.600.000
40 Section caesaria + histerektomi obstetri 74.0 + 74.99 20 45 45 15 25 150 20000 3.000.000
41 Operasi obstetri Khusus (plasenta akreta) 68.9 20 45 45 15 40 165 20000 3.300.000
Kecil
68
49 Drainase abses 71.9 20 45 15 5 5 90 10000 900.000
50 Shirodkar 67.53 20 45 15 5 5 90 10000 900.000
51 Kolpotomi pada abses cavum Douglas 70.12 20 45 15 5 5 90 10000 900.000
Sedang
TINDAKAN GINEKOLOGI
Kecil
69
68 Miomektomi 68.29 20 45 15 5 15 100 20000 2.000.000
69 Kistektomi 71.9 20 45 15 5 15 100 20000 2.000.000
70 Salpingo-ooforektomi 65.0 20 45 15 5 15 100 20000 2.000.000
71 Pemasangan Implan Tableport 20 45 15 5 15 100 20000 2.000.000
Besar
Khusus
70
91 Operasi Frozen Pelvic 71.9 25 90 45 15 50 225 20000 4.500.000
92 Relaparatomi High-risk complication 54.12 25 90 45 15 50 225 20000 4.500.000
93 Penyulit + 50% 25 90 45 15 50 225 20000 4.500.000
LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPI
Kecil
71
112 Rekanalisasi tuba 66.7 25 90 45 15 50 225 20000 4.500.000
113 Laparaskopi histerektomi radikal 68.61 25 90 45 15 50 225 20000 4.500.000
114 Laparaskopi Histerektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat 68.61 / 71.9 / 25 90 45 15 50 225 20000 4.500.000
115 Penyulit + 50% 25 90 45 15 50 225 20000 4.500.000
Khusus
Keterangan :
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS THT
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
Neurootologi
72
7 Vibrasi 95.42 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
8 Fasialis N VIII 89.13 20 15 0 0 10 45 5000
225.000
9 Posturografi NO 95.46 20 15 0 0 15 50 5000
250.000
10 Tes Keseimbangan dengan Frezels 95.46 20 15 0 0 15 50 5000
250.000
11 Audiometri Tes gliserol 95.41 20 15 0 0 15 50 5000
250.000
12 Terapi Reposisi Otolot 95.46 20 15 0 0 25 60 5000
300.000
13 OAE NO 95.46 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
14 Tes Keseimbangan Sederhana 95.46 20 5 0 5 30 5000
150.000
Otologi
73
22 Ear toilet 96.52 5 15 0 0 5 25 5000
125.000
23 Ambil bahan kultur 18.19 5 15 0 0 5 25 5000
125.000
24 Pasang gromet 20.01 5 15 0 0 5 25 5000
125.000
25 Patch Test Diagnostik 5 15 0 0 5 25 5000
125.000
26 Patch Paper Therapi 5 15 0 0 5 25 5000
125.000
27 Benda Asing dg Penyulit 98.11 5 15 0 0 5 25 5000
125.000
28 Kaustik Jar Granulasi 18.29 5 15 0 0 5 25 5000
125.000
29 Serumen dg Penyulit 96.52 15 15 0 0 5 35 5000
175.000
30 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna 98.11 15 15 0 0 20 50 5000
250.000
Rinologi
74
37 Ekstraksi Benda Asing Hidung 98.12 5 15 0 0 5 25 5000
125.000
38 Irigasi Sinus 22 5 15 0 0 5 25 5000
125.000
39 Nasoendoskopi 22.19 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
40 Nasoendoskopi Dengan Tindakan 22.19 20 15 0 0 5 40 10000
400.000
41 Sinuskopi/ Sinoskopi 22.19 20 15 0 0 10 45 5000
225.000
42 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan 22.19 20 15 0 0 15 50 5000
250.000
43 Penatalaksanaan Epistaksis 21.0 15 15 0 0 10 40 5000
200.000
44 Ekstraksi Polip 21.31 15 15 0 0 20 50 5000
250.000
45 Insisi Abses/ Hematoma Septum 21.1 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
Laring-faring
75
52 Biopsi Tumor Hipofaring LF 31.43 20 15 15 5 10 65 10000
650.000
53 Pasang NGT 96.07 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
54 Kaustik Faring ( IX ) 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
55 Ganti perban Laringektomi 20 15 0 0 10 45 5000
225.000
56 Ganti Cuci Kanul 20 15 0 0 10 45 5000
225.000
57 Dekanulasi 20 15 0 0 15 50 10000
500.000
58 Nasolaringoskopi 31.42 20 15 0 0 25 60 5000
300.000
Plastik Rekonstruksi
76
67 Wound toilet THT 96.59 15 15 0 0 5 35 5000
175.000
Alergi
77
81 Ekstirpasi tumor jinak 18.3 20 15 15 5 5 60 10000
600.000
82 Tampon Hidung Anterior Onko 21.01 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
83 Tampon Hidung Posterior 21.02 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
84 Angkat Tampon Anterior 97.32 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
85 Angkat Tampon Sinus 97.32 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
86 Ganti Provox 20 45 0 0 5 70 5000
350.000
87 Ambil Sediaan Spes Kultur 18.19 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
88 Wound toilet 96.59 20 5 0 0 5 30 5000
150.000
89 Pain Management 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
90 Debridement 86.22 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
91 Pasang NGT 96.07 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
92 Kemoterapi tumor 99.25 20 45 0 0 35 100 5000
500.000
THT Komunitas
93 BOA/VRA 20 5 0 0 5 30 5000
150.000
94 Speech Assement 20 5 0 0 5 30 5000
150.000
95 Tes Psikolog 94.0 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
78
96 Observasi Kecerdasan 94.01 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
97 Terapi Bicara 93.85 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
98 DPOAE Skrining Kom 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
99 DPOAE Diagnosis Kom 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
100 ASSR Kom 20 45 0 0 5 70 5000
350.000
101 ABR Click / Tone Burst Kom 20 45 0 0 5 70 5000
350.000
102 Nasalance 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
103 ABR Bone Kom 20 15 0 0 15 50 5000
250.000
104 ABR Skrining 20 15 0 0 30 65 5000
325.000
105 Ear Toilet 96.52 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
106 Mapping Implan Koklea 20.96 20 45 0 0 15 80 5000
400.000
107 Free Field Test 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
108 Timpano High Frequensi 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
109 DPOAE 11 Frequensi Kom 20 20 5000
100.000
Endoskopi
79
111 FEES 22.9 20 45 15 5 15 100 5000
500.000
112 PASANG NGT GUIDING 96.07 20 15 0 0 15 50 5000
250.000
113 PASANG NGT TANPA GUIDING 96.07 20 15 0 0 5 40 5000
200.000
114 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL 42.23 20 45 0 0 20 85 10000
850.000
115 SLEEPNASOENDOSKOPI 96.01 20 45 15 5 10 95 10000
950.000
116 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL 98.13 / 98.14 20 15 15 5 5 60 10000
600.000
117 BIOPSI ENDOSKOPI 31.43 20 15 15 5 15 70 10000
700.000
118 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI 42.23 20 45 15 5 10 95 10000
950.000
Operasi
80
127 TA/T dengan Coblation Laser 20 45 15 5 5 90 20000 1.800.000
81
153 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid 22.62 25 90 45 15 15 190 20000 3.800.000
154 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid 22.62 20 90 45 15 40 210 20000 4.200.000
155 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid 22.62 20 90 45 15 80 250 20000 5.000.000
156 BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial 22.62 20 180 45 15 100 360 20000 7.200.000
Plastik Rekonstruksi
82
178 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT 18.79 20 45 45 5 10 125 20000 2.500.000
Otologi
83
201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring 28.92 20 45 45 45 40 195 20000 3.900.000
202 Ekstirpasi Angiofibroma 20 15 45 15 40 135 20000 2.700.000
84
226 Pan-Bronkoskopi 33.22 20 15 15 5 10 65 20000 1.300.000
227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 96.04 20 15 45 5 5 90 20000 1.800.000
Keterangan :
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Kompetensi tumpang tindih dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
85
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS MATA
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Visite 20 45 0 0 5 70 2000 140,000
86
20 ERG 95.21 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
21 Fitting Lensa Kontak 95.32 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.) 95.12 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
23 Funduscopy 95.03 20 15 0 0 3 37.5 5000 187,500
24 Gonioscopy 95.03 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak 95.32 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
26 Pemeriksaan Retcam 95.03 20 15 15 5 10 65 5000 325,000
27 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
87
39 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal 9.99 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
40 Lithiasis 9.99 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
41 Spoeling/ irigasi Bola Mata 9.99 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
Tindakan Bedah Minor
Kamar Bedah
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft 8.6 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
88
55 DSAEK 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,000
89
81 Repair iridodyalisis 12.97 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
82 Exchange IOL 13.7 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
83 Ekstraksi epithelial downgrowth 12.93 20 15 15 5 20 75 20000 1,500,000
Glaukoma
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
84 Anterior / Posterior Sklerotomi 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
90
100 Evakuasi silicon oil 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon Oil/Gas + injeksi
107 20 90 45 15 25 195 20000 3,900,000
intravitreal
108 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL 20 180 45 15 25 285 20000 5,700,000
109 Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas + Phaco+ IOL 20 180 45 15 30 290 20000 5,800,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
113 Strabismus 1 otot 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000
91
115 Strabismus 3 otot 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,000
92
135 Rekonstruksi fraktur dasar orbita 20 90 45 15 80 250 20000 5,000,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
142 Orbitotomi anterior 16.0 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000
143 Orbitotomi lateral 16.0 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,000
144 Orbitotomi lateral + superior/medial 16.0 20 90 45 15 80 250 20000 5,000,000
145 orbital dekompresi 1 tulang 20 90 45 15 15 185 20000 3,700,000
93
Pediatric oftalmologi
156 Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric) 12.54+12.64 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,000
157 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
159 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric) 12.54 20 45 45 15 20 145 20000 2,900,000
Keterangan :
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
94
LINGKUP
NON-BEDAH
78
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Konsultasi rawat jalan 89.0 20 45 5 5 5 80 2000 160,000
2 Konsultasi rawat inap 89.08 20 45 5 5 5 80 2000 160,000
3 Konsultasi perioperatif 89.08 20 45 5 5 5 80 2000 160,000
4 Konsultasi ICCU 89.08 20 45 5 5 5 80 2000 160,000
5 Konsultasi gawat darurat 89.08 20 45 5 5 5 80 2000 160,000
Endokrin
13 Aspirasi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 20 45 45 15 25 150 10000 1,500,000
14 Aspirasi + Biopsi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 20 45 45 15 35 160 10000 1,600,000
96
19 Perawatan Kaki Luka Sedang 86.28 20 15 5 5 10 55 5000 275,000
20 Perawatan Kaki Luka Berat 86.28 20 15 5 5 25 70 5000 350,000
Gastroenterologi
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
26 Ligasi VE termasuk ligator 42.39 25 90 45 5 5 170 10000 1,700,000
27 Businasi Hurtz ( Akhalasia) 42.92 25 15 5 5 5 55 10000 550,000
28 Savary Bouge 25 90 45 5 5 170 10000 1,700,000
97
40 PEG ( SCBA) 43.11 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
41 Ekstraksi benda asing di SCBA 98.03 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
42 Ekstraksi benda asing di SCBB 98.04 20 15 45 5 15 100 20000 2,000,000
43 Pemasangan Flocare ( guided endoscopy) 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
Hematologi Onkologi
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
98
56 BMP Aspirasi 41.38 25 45 15 5 10 100 10000 1,000,000
57 BMP Aspirasi + biopsi 41.31 25 45 15 5 20 110 20000 2,200,000
58 Kemoterapi /siklus 99.25 25 15 5 5 10 60 5000 300,000
59 Transfusi komponen darah 99.0 20 15 5 5 15 60 5000 300,000
60 Phlebotomi 38.99 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
61 Infus obat 20 15 5 5 15 60 5000 300,000
99
78 FNAB + USG Guided 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
85 Inhalasi 20 45 15 5 5 90 10000 900,000
Hepatologi
100
96 fibroscan 25 45 5 5 30 110 10000 1,100,000
Alergi Imunologi
Kardiologi
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
101
113 Echocardiografi kompleks 88.72 25 45 5 5 40 120 5000 600,000
102
130 EP study diagnostik 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
Ginjal Hipertensi
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
143 Peritoneal Dialisa Transfer set 25 45 15 5 90 10000 900,000
103
144 Peritoneal Dialisa PET set 25 45 15 5 90 10000 900,000
147 Transplantasi 55.6 25 180 180 180 1435 2000 20000 40,000,000
148 HD SLED 5 5 5 5 40 60 5000 300,000
104
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Konsultasi awal pasien baru 10 menit 20 45 5 5 5 80 2000 100,000
105
18 Echocardiografi TTE neonatus - anak 88.72 20 90 15 5 10 140 10000 600,000
19 Echocardiografi TTE 2D RV fungsi TDI, Strain, Speckle Tracking 88.72 20 90 5 5 15 135 10000 600,000
Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus :
20 88.72 20 90 5 5 10 130 10000 600,000
intervensi non bedah/bedah, CRT
21 Echocardiografi TTE 2D intraprosedural intervensi non bedah 88.72 20 90 5 15 10 140 10000 600,000
22 Echocardiografi TEE 2D diagnostik tanpa anestesi umum 88.72 20 90 15 15 10 150 10000 600,000
23 Echocardiografi TEE 3D diagnostik tanpa anestesi umum 88.72 20 90 15 15 10 150 10000 600,000
24 Thalium scanning 89.44 20 90 5 15 10 140 10000 600,000
25 Lung Perfusion Scanning 20 90 5 5 10 130 10000 600,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
27 MSCT Kongenital bayi/anak 20 90 15 5 10 140 10000 650,000
106
38 Arteri Ekstremitas / Renalis / pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi) 88.4 20 90 15 5 10 140 15000 2,750,000
39 Arteri Ekstra Kranial ( 4 vessel study) / Visceralis 20 90 15 5 10 140 15000 3,250,000
52 TEVAR / EVAR dengan Panthalon/limb extensin via arteriotomi 20 90 15 15 100 240 20000 5,000,000
107
57 Stem Cell Delivery pada limb/extremity ischemia 20 90 15 15 20 160 20000 4,500,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
58 Laser Endovenous Sclerotherapy + phlebectomy 39.92 20 180 90 180 100 570 20000 6,000,000
59 Ascending Aortic Repair/elephant trunk + TEVAR 20 180 90 180 100 570 20000 6,500,000
108
75 LAA Closure 20 90 90 15 20 235 20000 5,000,000
83 Penyadapan semi kompleks (on ventilator pro O2 test) 20 90 90 15 30 245 15000 4,000,000
84 Penyadapan kompleks (neonatus, ventilator, cito, bius umum, PJB kompleks) 20 90 90 15 30 245 15000 4,500,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
89 Oklusi ASD dengan Amplatzer, Lifetech 35.71 20 90 90 15 30 245 20000 5,000,000
90 Radiofrequency Ablation Pulmonal 20 90 90 90 30 320 20000 6,000,000
109
92 Co arctatio Ballon + Stenting 20 90 90 15 30 245 20000 5,500,000
95 Hybrid Procedure pada Peny Jantung Kongenital 20 180 90 90 100 480 20000 7,000,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali) 20 45 15 15 5 100 5,000 500,000
110
Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ (Sofa Score > 15/ Pelod
4 20 90 45 15 20 190 5,000 950,000
Score>20) (Per Hari)
Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 - 15/ Pelod Score 15 -
5 20 90 15 15 5 145 5,000 725,000
20) (Per Hari)
Pasien Kritis dengan Potensi Gagal Organ (Sofa Score < 6/ Pelod Score < 15)
6 20 90 15 5 5 135 5,000 675,000
(Per Hari)
7 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/ Plasmapheresis (Per Hari) 99.71 20 90 45 15 40 210 5,000 1,050,000
Inotropes/ Cardiac Output Study and Management (Termasuk Uscom/ Echo
8 88.72 20 90 45 15 15 185 5,000 925,000
oleh Intensivist) (Per hari)
9 Intracranial Pressure Monitor (Per Hari) 20 45 45 15 15 140 5,000 700,000
10 Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari) 97.44 20 90 45 45 50 250 10,000 2,500,000
11 Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari) 20 45 45 15 5 130 10,000 1,300,000
111
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
23 Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion 20 90 45 45 20 220 20,000 4,400,000
112
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS SARAF (NEUROLOGI)
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Pemeriksaan Klinis Neurologi umum 89.13 20 45 5 5 5 80 2000 160,000
2 Cerebral DSA 20 180 45 45 10 300 20000 6,000,000
113
21 IOM 20 180 90 5 160 455 20000 9,100,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
28 NO/NOT diagnostik 20 90 5 5 10 130 5000 650,000
114
37 Trigger Point USG 20 90 15 15 10 150 5000 750,000
115
54 Impingement USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
59 Acromio-Clavicular Joint USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
116
69 Fluid Collection Aspiration manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
117
86 Popliteal Entrapment manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 Femoral Entrapment manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
118
101 Thorakal Transforaminal Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
119
118 Lumbar Interlaminar Injection CARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
121 Lumbar Sympathetic Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
120
133 Servikal Facet Joint Injection USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
121
1 Konsultasi 25 45 5 15 5 95 2000 190,000
122
18 Nitrogen cair III 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
28 Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) 25 45 5 15 10 100 5000 500,000
123
33 Uji penisilin 25 45 5 45 20 140 5000 700,000
124
51 Peniskopi 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
125
70 Miniliposuction perut (satu sisi) 86.83 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,000
71 Miniliposuction paha (satu sisi) 86.83 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,000
72 Miniliposuction lengan atas (satu sisi) 86.83 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
73 Miniliposuction punggung (satu sisi) 86.83 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,000
74 Fat Transfer 25 90 15 45 10 185 20000 3,700,000
126
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri) 20 45 5 5 20 75 2000 150,000
127
C C
18 Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per Paket) 20 90 15 5 480 590 2000 1,180,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
23 Eval. Psikologi Sederhana 94.19 20 45 5 5 20 75 2000 150,000
128
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Clinical Assessment /FU 25 45 5 15 10 100 5000 500,000
V58.0
2 Paket Konsultasi pasien kontrol selama radiasi (5-6 kali) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
3 Simulator 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
4 CT Simulator (Kontras) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
5 CT Simulator (Non Kontras) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
6 Treatment planning system 2D 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,000
7 Treatment planning system 3D 25 45 5 15 20 110 10000 1,100,000
8 Treatment planning system kompleks (IMRT) (92.23 Radioisotopic 25 90 15 15 80 225 10000 2,250,000
9 Treatment planning system Stereotactic teleradiotherapy, 25 270 15 45 60 415 10000 4,150,000
10 Treatment Planning System Brakhiterapi 2D 92.24 Teleradiotherapy 25 45 5 45 30 150 20000 3,000,000
11 Treatment Planning System Brakhiterapi 3D using photons, 112.5 15 45 60 258 20000 5,150,000
92.3 Stereotactic 25
12 Radioterapi konvensional 2 & 2.5 D radiosurgery) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
13 Radioterapi 3D Conformal 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
14 Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
15 Stereotactic Radiotherapy 25 90 5 15 10 145 10000 1,450,000
16 Stereotactic Radiosurgery 25 270 45 90 60 490 20000 9,800,000
17 Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) 25 90 5 15 10 145 10000 1,450,000
18 Brakhiterapi Ovoid 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,000
19 Brakhiterapi Silinder 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,000
20 Brakhiterapi Plesio 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,000
21 Brakhiterapi Mould 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,000
22 Brakhiterapi intrakaviter ginekologi lengkap 25 56.25 15 45 20 161.25 10000 1,612,500
23 Brakhiterapi intrakaviter nasofaring (92.27 Implantation or 25 90 15 45 20 195 10000 1,950,000
24 Brakhiterapi interstisial payudara insertion of radioactive 25 90 45 45 10 215 20000 4,300,000
25 Brakhiterapi interstisial Intra Operatif elements) 25 90 45 45 15 220 20000 4,400,000
129
C C
130
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
28 3D Brakiterapi 25 135 45 45 40 290 20000 5,800,000
29 Imobilisasi dengan stereotactic G-Frame, bodyfix & Headfix 93.59 Other 25 113 45 45 10 237.5 20000 4,750,000
30 Imobilisasi dengan thermoplastic mask & Hybrid Mask immobilization, pressure, 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
31 Pengukuran paparan radiasi 25 45 5 15 20 110 10000 1,100,000
131
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
A. KONSULTASI
B. DIAGNOSTIK IN-VIVO
PLANAR STATIK
132
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
23 DETEKSI LOKASI PERDARAHAN INTESTINAL 92.19 20 45 5 5 20 95 5000 475000
24 SIDIK CEREBRO SPINAL FLUID 92.19 20 45 5 5 20 95 5000 475000
PLANAR DINAMIK
133
C C
134
C C
SPECT + PERASAT
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
45 MYOCARD PERFUSION SCAN 92.05 20 90 5 5 20 140 5000 700000
46 VIABILITAS MIOKARD 20 90 5 5 20 140 5000 700000
47 SPECT SERIAL
PET
PET + PERASAT
C. IN-VITRO DIAGNOSTIC
HORMON
135
C C
55 T3 20 15 5 5 5 50 2000 100000
D. TERAPI
136
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
69 NaI-131 dosis 100-124 mCi 20 90 5 15 45 175 10000 1750000
E. LAIN-LAIN
CATATAN : Pemeriksaan yang belum tercantum diatas akan di buat kemudian bila diperlukan.
137
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 SKOR RVU JASA
138
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Konsultasi awal penanganan kasus per kasus 20 30 0 20 5 75 2000 150,000
2 Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus per kasus 20 30 20 20 10 100 2000 200,000
3 Fit for work penagangan kasus per kasus 20 30 20 20 10 100 2000 200,000
5 Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus per kasus 20 30 20 20 10 100 2500 250,000
6 Konsultasi awal penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 20 30 0 20 5 75 2000 150,000
9 Return to work penanganan kasus rujukan kediokteran kerja (per kasus) 20 30 20 20 10 100 2000 200,000
139
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : debu
20 20 30 0 15 5 70 500 35,000
(per orang)
Penilaian status Kesehatan Kerja dalam medical check up pekerja
21 20 30 0 15 5 70 1000 70,000
(per orang)
Penerbitan sertifikat Laik Kerja dalam medical check up pekerja
22 20 30 0 15 5 70 1000 70,000
(per orang)
Pembuatan analisis dan laporan sebagai Konsultan Kedokteran Kerja
23 20 30 20 20 10 100 7000 700,000
dalam Program K3 (Per kegiatan)
Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3
24 20 30 20 20 10 100 7000 700,000
(per kegiatan)
Perencanaan ( termasuk pembuatan proposal ) sebagai Konsultan
25 20 30 20 20 10 100 7000 700,000
Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
140
C C
141
C C
44 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan manajemen (per kegiatan) 20 30 35 35 5 125 12000 1,500,000
45 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target dokter (per kegiatan) 20 30 35 35 5 125 12000 1,500,000
CATATAN
Beberapa jenis tindakan dapat dilakukan oleh dokter umum yang telah mendapat pelatihan hiperkes dan keselamatan kerja atau oleh dokter
Magister Kedokteran Kerja/okupasi sampai BATAS KEWENANGAN tertentu sesuai pedoman kompetensi Kolegium Kedokteran Okupasi Indonesia
Perbandingan tarif jasa medis sbb : dokter umum (+hiperkes) : Megister Kedokteran Kerja : Spesialis Kedokteran Okupasi = 1 : 1,5 : 2
142
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Clinical Assesment 25 45 5 15 5 95 2000 190,000
143
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
28 Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
29 Akupunktur hidung + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
30 Akupunktur mata + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
31 Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,000
32 Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,000
33 Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 15 105 10000 1,050,000
34 Akupunktur INMAS + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
35 Elektro Akupunktur tubuh + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
36 Elektro Akupunktur telinga + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
37 Elektro Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
38 Elektro Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
39 Elektro Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
40 Elektro Akupunktur hidung + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
41 Elektro Akupunktur mata + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
42 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000
43 Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000
44 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 15 105 15000 1,575,000
45 Elektro Akupunktur INMAS + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
46 Laserpunktur wajah 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
144
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
59 Laserpunktur telinga menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
60 Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
61 Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
62 Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
63 Laserpunktur hidung menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
64 Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 10 100 20000 2,000,000
65 Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 10 100 20000 2,000,000
66 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 15 105 20000 2,100,000
67 Laserpunktur INMAS menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
68 Laserpunktur wajah menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
69 Laserpunktur tubuh menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
70 Laserpunktur telinga menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
145
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
90 Moksibusi 93.35 25 15 5 15 5 65 5000 325,000
91 Sonopunktur 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
92 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan singkat (sampai dengan 2 jam) 99.91 25 180 5 15 20 245 20000 4,900,000
146
C C
94 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan lama (lebih dari 4 jam hingga 6 jam) 99.91 25 180 5 15 60 285 20000 5,700,000
147
C C
148
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
118 Akupresur tubuh + kulit kepala 25 15 5 15 10 70 5000 350,000
121 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala 25 15 5 15 15 75 5000 375,000
122 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + tulang belakang 25 15 5 15 15 75 5000 375,000
149
C C
LINGKUP
PENUNJANG MEDIS
116
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Clinical Assessment /FU 89.0 25 45 5 15 10 100 5000 500,000
151
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Konsultasi Sp.GK 89.0 20 45 0 0 10 75 2000 150,000
2 Assessment awal atau reassessment TTG 89.07 20 45 0 15 5 85 2000 170,000
3 Pemantauan TTG (visit ulang) 89.07 20 45 0 15 5 85 2000 170,000
4 Interpretasi BIA 20 45 0 15 10 90 2000 180,000
6 Interpretasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap ) 20 45 0 15 10 90 2000 180,000
152
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK (DIRECT SPECIMEN)
153
C C
154
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
17 Sputum anaerob 90.45 20 45 15 0 20 100 5,000 500,000
18 Nanah/pus anaerob 91.85 20 45 15 0 20 100 5,000 500,000
19 Tinja anaerob 90.95 20 45 15 0 20 100 5,000 500,000
20 Cair tubuh lain anaerob 91.85 20 45 15 0 20 100 5,000 500,000
BIAKAN KHUSUS
PEMERIKSAAN MOLEKULAR
155
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
Multiplex PCR Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
13 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
influenzae, Mycobacterium tuberculosis
14 Multiplex nested PCR Dengue 1-4 20 15 15 0 20 70 10,000 700,000
156
C C
PEMERIKSAAN SEROLOGI
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Interpretasi hasil lab 20 15 5 0 10 2000
50 100,000
2 Identifikasi parasit dari cairan tubuh 91.84 20 15 5 0 10 2000
50 100,000
3 Identifikasi larva dari otopsi 89.8 20 45 5 0 10 2000
80 160,000
4 Konsultasi rawat jalan 89.0 20 45 0 0 10 2000
75 150,000
157
C C
158
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
A. HISTOPATOLOGI
Biopsi khusus
13 Potong beku tanpa batas sayatan 20 180 15 45 100 360 5000 1800000
14 Potong beku dengan batas sayatan 20 180 15 90 100 405 5000 2025000
B. SITOPATOLOGI
159
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
24 FNA deep 20 45 0 45 20 130 10000 1300000
C. HISTOKIMIA
D. IMUNOHISTOKIMIA
Kasus sulit/diagnostik
160
C C
E. KONSUL SLIDE
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
161
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
162
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
A. PEMERIKSAAN UMUM TANPA EKSPERTISE
Tingkat kesulitan I
Tingkat kesulitan II
163
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
1 Mielografi, fossa posterior, supervisi dan interpretasi radiologi 87.02 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
2 Pemeriksaan radiologi, mata, untuk deteksi benda asing 95.14 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
3 Pemeriksaan radiologi, mandibula; sebagian, kurang dari empat proyeksi 87.16 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
4 Pemeriksaan radiologi, mandibula; lengkap, minimal empat proyeksi 87.16 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
5 Pemeriksaan radiologi, mastoid; kurang dari tiga proyeksi tiap sisi 87.17 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
6 Pemeriksaan radiologi, mastoid; lengkap, minimal tiga proyeksi tiap sisi 87.17 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
7 Pemeriksaan radiologi, meatus auditorius internus, lengkap 87.17 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
8 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; kurang dari tiga proyeksi 87.0 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
9 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; lengkap, minimal tiga proyeksi 87.0 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
164
C C
10 Pemeriksaan radiologi, tulang nasal, lengkap, minimal tiga proyeksi 87.16 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
11 Dakriosistografi, duktus nasolakrimal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.05/87.09 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
12 Pemeriksaan radiologi; foramen optik 95.14 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
13 Pemeriksaan radiologi; orbita, lengkap, minimal empat proyeksi 87.16 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
14 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, kurang dari tiga proyeksi 87.16 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
15 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, lengkap, minimal tiga proyeksi 87.16 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
16 Pemeriksaan radiologi, sella tursika 87.02 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
17 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; kurang dari empat proyeksi 87.17 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
18 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; lengkap, minimal empat proyeksi 87.17 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
19 Pemeriksaan radiologi, gigi; satu proyeksi 87.11 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
20 Pemeriksaan radiologi, gigi; pemeriksaan sebagian, kurang dari seluruh mulut 87.11 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
165
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
25 Sefalogram, ortodonti 87.01 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
26 Orthopantogram 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
29 Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine atau rekaman video 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
30 Laringografi, kontras, supervisi dan interpretasi radiologi 87.09 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
31 Pemeriksaan radiologi, kelenjar liur untuk batu 87.09 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
32 Sialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.09 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
33 Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal 87.3 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
34 Sisternografi, kontras positif, supervisi dan interpretasi radiologi 87.02 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
35 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral 87.3 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan
36 87.3 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
prosedur top lordotik
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan
37 87.3 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
proyeksi oblik
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan
38 87.3 5 5 0 15 10 35 5000 175,000
fluoroskopi
39 Pemeriksaan radiologi mata untuk deteksi benda asing 95.14 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, toraks, lengkap, minimal empat proyeksi; dengan
40 87.3 5 5 0 15 10 35 5000 175,000
fluoroskopi
127
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
47 Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; tiga proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; termasuk toraks posteroanterior,
48 87.43 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
minimal empat proyeksi
49 Pemeriksaan radiologi; sternum, minimal dua proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
50 Pemeriksaan radiologi; sendi sternoklavikula, minimal tiga proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lengkap, studi survei, anteroposterior
51 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
dan lateral
52 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, satu proyeksi, level tertentu 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
53 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; dua atau tiga proyeksi 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
54 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; minimal empat proyeksi 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; lengkap, termasuk
55 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
pemeriksaan oblik dan fleksi dan/atau ekstensi
56 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, torakolumbal, tegak (skoliosis) 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
57 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, dua proyeksi 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
58 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, tiga proyeksi 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
128
C C
59 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, minimal empat proyeksi 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
60 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakolumbal, dua proyeksi 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; skoliosis program, termasuk
61 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
pemeriksaan supine dan erect
62 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; dua atau tiga proyeksi 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
63 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; minimal empat 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; lengkap, termasuk
64 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
proyeksi bending, minimal 6 proyeksi
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral, hanya proyeksi bending,
65 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
minimal empat proyeksi
66 Pemeriksaan radiologi, pelvis; satu atau dua proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
67 Pemeriksaan radiologi, pelvis; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.25 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
68 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; kurang dari tiga proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
69 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; tiga proyeksi atau lebih 88.25 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
70 Pemeriksaan radiologi, sakrum dan koksigea, minimal dua proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
71 Mielografi, servikal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 90 15 5 20 150 5000 750,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
72 Mielografi, torakal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 90 15 5 20 150 5000 750,000
73 Mielografi, lumbosakral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 90 15 5 20 150 5000 750,000
Mielografi, dua regio atau lebih (seperti lumbal/torakal, servikal/torakal,
74 87.21 20 90 15 5 20 150 5000 750,000
lumbal/servikal, lumbal/torakal/servikal), supervisi dan interpretasi radiologi
75 Epidurografi, supervisi dan interpretasi radiologi 20 90 15 5 20 150 5000 750,000
76 Diskografi, servikal atau torakal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.29 20 180 15 5 20 240 5000 1,200,000
129
C C
90 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas atas, bayi, minimal dua proyeksi 88.24 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
91 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; dua proyeksi 88.22 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
92 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.22 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan, artrografi, supervisi dan
93 88.22 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
interpretasi radiologi
94 Pemeriksaan radiologi, tangan; dua proyeksi 88.23 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
95 Pemeriksaan radiologi, tangan; minimal tiga proyeksi 88.23 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
96 Pemeriksaan radiologi, jari tangan, minimal dua proyeksi 88.23 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
97 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; satu proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
98 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; lengkap, minimal dua proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
130
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua proyeksi untuk tiap
99 88.25 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
coxae, termasuk proyeksi anteroposterior pelvis
100 Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.25 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
101 Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
102 Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak, minimal dua proyeksi 88.26 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka, supervisi dan interpretasi
103 88.25 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
radiologi
104 Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi 88.27 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
105 Pemeriksaan radiologi, genu; satu atau dua proyeksi 88.27 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
106 Pemeriksaan radiologi, genu; tiga proyeksi 88.27 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
107 Pemeriksaan radiologi, genu; lengkap, empat proyeksi atau lebih 88.27 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
108 Pemeriksaan radiologi, genu; bilateral, erect, anteroposterior 88.27 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
109 Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.27 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
110 Pemeriksaan radiologi; tibia dan fibula, dua proyeksi 88.27 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
111 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas bawah, bayi, minimal dua proyeksi 88.29 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
112 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; dua proyeksi 88.28 0 5000 0
113 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, artrografi, supervisi dan interpretasi
114 88.28 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
radiologi
115 Pemeriksaan radiologi, pedis; dua proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
116 Pemeriksaan radiologi, pedis; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
117 Pemeriksaan radiologi; calcaneus, minimal dua proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
131
C C
118 Pemeriksaan radiologi; jari kaki, minimal dua proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
119 Pemeriksaan radiologi, abdomen; satu proyeksi anteroposterior 88.0 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, abdomen; proyeksi anteroposterior dan proyeksi
120 88.0 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
tambahan oblik dan cone
Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap, termasuk proyeksi dekubitus
121 88.0 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
dan/atau erect
Pemeriksaan radiologi, abdomen; serial akut abdomen lengkap, termasuk
122 88.0 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
proyeksi supine, erect, dan/atau dekubitus, toraks proyeksi tunggal
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
Peritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau kontras), supervisi dan
123 88.13 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
interpretasi radiologi
124 Pemeriksaan radiologi; faring dan/atau esofagus servikal 87.09 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
125 Pemeriksaan radiologi; esofagus 87.62 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
126 Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
132
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
140 Kolesistografi, kontras oral 87.59 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
Kolesistografi, kontras oral; pemeriksaan tambahan atau ulangan atau dengan
141 87.59 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
hari lainnya
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; intraoperatif, supervisi dan
142 87.59 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
interpretasi radiologi
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; pemeriksaan tambahan intraoperatif,
143 supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode untuk 87.59 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
prosedur utama)
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter yang telah ada,
144 87.59 20 90 15 15 30 170 5000 850,000
supervisi dan interpretasi radiologi
145 Kolangiografi, perkutaneus, transhepatik, supervisi dan interpretasi radiologi 87.59 20 90 15 15 30 170 5000 850,000
133
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
156 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan nefrotomografi 87.73 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
157 Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO 87.74 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram, lopogram), supervisi dan
158 87.73 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
interpretasi radiologi
134
C C
159 Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi dan interpretasi
160 87.94 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
radiologi
161 Corpora cavernosografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.99 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
162 Uretrosistografi, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
163 Uretrosistografi, voiding, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
Pemeriksaan radiologi, studi kista renal, translumbal, visualisasi kontras,
164 87.79 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau
165 20 180 15 15 40 270 5000 1,350,000
drainase; supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis renalis secara perkutan
166 20 180 15 15 40 270 5000 1,350,000
untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi radiologi
167 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan interpretasi radiologi 20 180 15 15 40 270 5000 1,350,000
168 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta 88.25 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
169 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.82/87.83 20 15 0 0 10 45 5000 225,000
170 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan interpretasi radiologi 20 180 15 15 40 270 5000 1,350,000
135
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal),
178 88.39 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, bilateral
179 Cineradiografi/videoradiografi 88.39 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
180 Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray 88.39 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
181 Prosedur fluoroskopi yang tidak tercantum (contoh: intervensi diagnostik) 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
136
C C
137
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi;
199 20 5 15 5 10 55 5000 275,000
pembuluh darah awal 88.77
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi;
200 20 5 15 5 10 55 5000 275,000
pembuluh darah tambahan 88.77
Ekoensefalografi, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
(gray scale) (untuk penentuan ukuran ventrikel, delineasi isi cerebral dan
201 88.71 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
deteksi massa cairan atau kelainan intrkranial lain), termasuk ensefalografi
Amode sebagai komponen sekunder jika menjadi indikasi
202 USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif dilakukan bersamaan 95.13 20 5 15 5 10 55 5000 275,000
203 USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif 95.13 20 5 15 5 10 55 5000 275,000
USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa superimposisi A-scan
204 95.13 20 5 15 5 10 55 5000 275,000
nonkuantitatif)
USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion (water bath) B-scan
205 95.13 20 15 15 5 10 65 5000 325,000
atau biomikroskopi resolusi tinggi
USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau bilateral (penentuan
206 95.13 20 15 15 5 10 65 5000 325,000
ketebalan kornea)
207 Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan 95.13 20 15 15 5 10 65 5000 325,000
Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan; dengan pengukuran kekuatan
208 95.13 20 15 15 5 10 65 5000 325,000
lensa intraokular
209 USG mata lokalisasi benda asing 95.13 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
USG, jaringan lunak kepala dan leher (tiroid, paratiroid, parotis), B-scan
210 88.71 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real time dengan
211 88.73 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dokumentasi gambar
USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau real time dengan
212 88.73 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dokumentasi gambar
138
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan
215 88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dokumentasi gambar; lengkap
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan
216 88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dokumentasi gambar; terbatas
USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler duplex dan
217 88.75 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dokumentasi gambar
218 USG, kanalis spinalis dan isi 88.75 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
219 maternal, trimester pertama (<14 minggu 0 hari), transabdominal; gestasi 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
tunggal atau pertama
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
220 maternal, trimester pertama (<14 minggu 0 hari), transabdominal; tiap gestasi 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
221 maternal, setelah trimester pertama (> atau = 14 minggu 0 hari), 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
transabdominal; gestasi tunggal atau pertama
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal, setelah trimester pertama (> atau = 14 minggu 0 hari),
222 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur
utama)
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
223 maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; gestasi 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
tunggal atau pertama
139
C C
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
224 maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; tiap 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran
225 translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
transabdominal; gestasi pertama atau tunggal
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran
226 translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
transabdominal; tiap gestasi tambahan
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas (denyut
227 jantung janin, lokasi plasenta, posisi janin dan/atau volume cairan amnion 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
kualitatif), satu fetus atau lebih
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, follow-up
(reevaluasi ukuran janin dengan menentukan parameter ukuran standar dan
228 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
volume cairan amnion, reevaluasi sistem organ yang terduga atau pasti
abnormal pada scan sebelumnya), transabdominal, per fetus
229 USG, uterus hamil lainnya yang tidak tercantum 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
230 Profil biofisik janin; dengan tes non stres 75.34 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
231 Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres 75.34 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi
232 75.32 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi
233 gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode; follow up atau 75.32 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
pemeriksaan ulang
Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan
234 75.32 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
tampilan spektral; lengkap
140
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
USG, transrektal; pemeriksaan volume prostat untuk rencana terapi
242 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
brakhiterapi (prosedur terpisah)
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar,
243 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
lengkap
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar,
244 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
terbatas
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; dinamik
245 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
(memerlukan manipulasi dokter)
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; terbatas, statis
246 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
(tidak memerlukan manipulasi dokter)
247 Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 37.0 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan interpretasi
248 37.24 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
gambar
141
C C
Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG untuk lokasi akses
potensial, dokumentasi patensi vaskular tertentu, visualisasi masuknya jarum
250 88.77 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
ke vaskuler dengan USG real time secara bersamaan, dengan perekaman dan
pelaporan permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama)
251 Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau kordosentesis, supervisi
252 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dan interpretasi gambar
Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi
253 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
alat), supervisi dan interpretasi gambar
254 Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
255 Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
256 Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
257 Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
258 Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
259 USG follow-up (spesifik) 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
260 USG endoskopi gastrointestinal, supervisi dan interpretasi 88.74 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
USG pengukuran densitas tulang dan interpretasinya, lokasi perifer, berbagai
261 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
metode
262 USG intraoperasi 88.79 20 15 35 5000 175,000
142
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk
274 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk
275 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
143
C C
288 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas, unilateral 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan
289 88.71 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
lengkap
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan
290 88.71 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
terbatas atau follow up
144
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan
291 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
reaksi pembuluh darah 88.71
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli
292 88.71 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
tanpa injeksi gelembung mikro intravena
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli
293 88.71 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
dengan injeksi gelembung mikro intravena
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah,
294 satu tingkat, bilateral (contoh: ankle-brachial indices, analisis gelombang 88.77 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
doppler, volume plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan)
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah,
dua tingkat atau lebih, pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: pengukuran
295 tekanan darah segmental, analisis gelombang doppler, volume 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan, pengukuran tes
provokasi postural, pengukuran dengan reaksi hyperemia) 88.77
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas bawah pada saat
296 20 15 15 15 15 80 5000 400,000
istirahat dan setelah uji stres jantung; pemeriksaan bilateral lengkap 88.77
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan
297 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
bilateral lengkap 88.77
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan
298 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
unilateral atau terbatas 88.77
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral
299 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
lengkap 88.77
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral
300 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
atau terbatas 88.77
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas, pemeriksaan
bilateral lengkap (contoh: analisis gelombang doppler dengan respon
301 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
terhadap kompresi atau manuver lain, phleborheografi, hambatan
plethysmografi) 88.77
145
C C
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan
302 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
manuver lain; pemeriksaan bilateral lengkap 88.77
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan
303 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
manuver lain; pemeriksaan unilateral terbatas 88.77
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan
304 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
atau retroperitoneal; pemeriksaan lengkap 88.77
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan
305 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
atau retroperitoneal; pemeriksaan terbatas 88.77
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan
306 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
lengkap 88.77
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan
307 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
terbatas 88.77
308 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan lengkap 88.79 20 15 15 15 15 80 5000 400,000
309 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan terbatas 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
310 USG duplex akses hemodialisis 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan
311 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
bantuan MRI; dengan volume leiomyomata kurang dari 200cc
Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan
312 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
bantuan MRI; dengan volume leiomyomata lebih dari 200cc
313 Pemetaan akses vaskular 88.77 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
USG skrining aorta abdominal dengan B-scan dan atau secara langsung dengan
314 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dokumentasi gambar 88.79
Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi payudara atau
315 penempatan jarum (contoh: untuk penyuntikan atau wire localization ), setiap 87.37 20 180 15 5 20 240 5000 1,200,000
lesi, interpretasi dan supervisi radiologi
146
C C
319 Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara diperiksa dengan dua proyeksi) 87.37 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
147
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
Mamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua
320 87.37 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
proyeksi
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua
321 87.37 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
proyeksi
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, unilateral semua
322 87.37 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
proyeksi
323 Uptake tiroid; penentuan tunggal 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
324 Uptake tiroid; penentuan multipel 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Uptake tiroid; stimulasi, supresi atau pelepasan (tidak termasuk studi uptake
325 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
awal) 92.01
326 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan tunggal 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
327 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan multipel 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
328 Tiroid scan, saja 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
329 Tiroid scan, dengan aliran vaskular 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; regio terbatas (seperti leher dan
330 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
toraks saja) 92.01
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan pemeriksaan tambahan
331 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
(seperti urinary recovery) 92.01
332 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar terpisah selain kode
333 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
prosedur utama)
334 Scan paratiroid 92.13 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
335 Scan adrenal, korteks dan/atau medulla 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
148
C C
336 Prosedur endokrin yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.29 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
337 Scan sumsum tulang; regio terbatas 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
338 Scan sumsum tulang; regio multipel 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
339 Scan sumsum tulang; whole body 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah);
340 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
sampling tunggal
Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah);
341 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
sampling multipel
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
342 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling tunggal 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
343 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling multipel 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
149
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
366 Bone scan dan/atau scan sendi; whole body 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
367 Bone scan dan/atau scan sendi; tiga fase 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
368 Bone scan dan/atau scan sendi; tomografi (SPECT) 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
369 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), evaluasi metabolik 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
370 Scan miokardium, infark nyata, planar; kualitatif atau kuantitatif 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
150
C C
Scan miokardium, infark nyata, planar; dengan ejection fraction melalui teknik
371 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
first pass 92.05
Scan miokardium, infark nyata, planar; SPECT tomografi dengan atau tanpa
372 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
kuantifikasi 92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, pemeriksaan tunggal pada
373 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerak dinding
dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan 92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium; pemeriksaan multipel, studi gerak
374 dinding dengan ejection fraction, pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
farmakologi), dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan; 92.05
Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; satu pemeriksaan, saat
375 istirahat atau dengan stres (istirahat dan/atau farmakologi), studi gerakan 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi 92.05
Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; pemeriksaan multipel, saat
376 istirahat dan dengan stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerakan 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi 92.05
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; satu
377 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
pemeriksaan saat istirahat atau stres 92.05
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; pemeriksaan
378 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
multipel saat istirahat dan/atau stres 92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium, SPECT, saat istirahat, studi gerak
379 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif 92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium, satu pemeriksaan, saat istirahat,
380 dengan ejeksi fraksi ventrikel kanan melalui melalui teknik first pass (Daftar 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
terpisah selain kode prosedur utama) 92.05
151
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
381 Prosedur kardiovaskuler yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.09 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
382 Scan perfusi paru, partikulat 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
383 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; satu kali nafas 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; rebreathing dan washout,
384 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dengan atau tanpa satu kali nafas 92.15
385 Scan ventilasi paru, aerosol; satu proyeksi 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Scan ventilasi paru, aerosol; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior,
386 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
lateral) 92.15
Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi, aerosol, satu proyeksi atau
387 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
multipel 92.15
388 Scan ventilasi paru, gas, satu kali nafas, proyeksi tunggal 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreathing dan washout dengan atau tanpa
389 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
satu kali nafas; satu proyeksi 92.15
Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreating dan washout, dengan atau tanpa
390 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
satu kali nafas; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, lateral) 92.15
391 Studi fungsi diferensial kuantitatif paru (ventilasi/perfusi) 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
392 Prosedur respiratori yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
393 Scan otak, prosedur terbatas; statik 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
394 Scan otak, prosedur terbatas; dengan aliran vaskular 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
395 Scan otak, pemeriksaan lengkap; statik 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
396 Scan otak, pemeriksaan lengkap; dengan aliran vaskular 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
397 Scan otak, pemeriksaan lengkap; tomografi (SPECT) 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
398 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi metabolik 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
399 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi perfusi 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
400 Scan otak, hanya aliran vaskular 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
152
C C
153
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi);
404 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
tomografi (SPECT) 92.19
405 Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
406 Dakriosistografi radiofarmaka 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
407 Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
408 Renal scan; hanya statik 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
409 Renal scan; dengan aliran vaskular 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan tanpa
410 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
intervensi farmakologi
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan, dengan
411 intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor dan/atau 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
diuretik) 92.03
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; pemeriksaan multipel, dengan
412 dan tanpa intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dan/atau diuretik) 92.03
413 Renal scan, tomografi (SPECT) 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
414 Pemeriksaan fungsi ginjal, studi radioisotop bukan scan 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
415 Pemeriksaan residu vesika urinaria 87.76 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
416 Pemeriksaan refluks ureter (voiding cystogram dengan radiofarmaka) 87.76 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
417 Scan testis; dengan aliran vaskular 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
418 CT, kepala atau otak; tanpa kontras 87.03 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
419 CT, kepala atau otak; dengan kontras 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
154
C C
420 CT, kepala atau otak; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;
421 87.03 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
tanpa kontras
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;
422 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
dengan kontras
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;
423 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
424 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras 87.03 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
425 CT, regio maksilofasial; dengan kontras 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
CT, regio maksilofasial; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan
426 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
lain
427 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras 87.03 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
428 CT, jaringan lunak leher; dengan kontras 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan
429 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
lain
CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan
430 87.03 20 45 15 5 20 105 5000 525,000
lain, termasuk gambar pasca proses
CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain,
431 87.03 20 45 15 5 20 105 5000 525,000
termasuk gambar pasca proses
432 CT, toraks; tanpa kontras 87.41 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
433 CT, toraks; dengan kontras 87.41 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
434 CT, toraks; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.41 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
155
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
450 CT, ekstremitas atas; dengan kontras 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
451 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
CT angiografi, ekstremitas atas, dengan kontras (termasuk gambar
452 88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
453 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras 88.38 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
156
C C
157
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi pada
kondisi penyakit jantung bawaan (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi
470 87.42 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
ventrikel kiri jantung, fungsi dan struktur ventrikel kanan, dan evaluasi
struktur vena)
Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass graft (jika ada), dengan
471 kontras, termasuk gambar 3D (meliputi evaluasi strutur dan morfologi 87.42 20 45 15 15 45 140 5000 700,000
jantung, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika dikerjakan)
Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan iliofemoral bilateral,
472 dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar 87.42 20 45 15 15 45 140 5000 700,000
pasca proses
Panduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase
473 perkutan (contoh: abses, pengambilan spesimen), dengan penempatan 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
kateter, interpretasi dan supervisi radiologi
Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, penyuntikan,
474 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dan penentuan letak), interpretasi dan supervisi radiologi
475 Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan jaringan parenkimal 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu lokasi atau lebih; tulang-tulang
476 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
aksial (contoh: pelvis, vertebra)
Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan kontras, termasuk peta
477 parametrik pasca proses dengan penentuan aliran darah otak, volume darah 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
otak, dan rerata waktu transit
478 Angiografi CT untuk perencanaan tindakan bedah 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
158
C C
481 MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras 88.97 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
482 88.97 20 45 15 5 30 115 5000 575,000
sekuens lain
483 MRA, kepala; tanpa kontras 88.91 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
484 MRA, kepala; dengan kontras 88.91 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
485 MRA, kepala; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.91 20 90 15 5 30 160 5000 800,000
486 MRA, leher; tanpa kontras 88.97 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
487 MRA, leher; dengan kontras 88.97 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
488 MRA, leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.97 20 90 15 5 30 160 5000 800,000
489 MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras 88.91 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
490 MRI, otak (termasuk batang otak); dengan kontras 88.91 20 45 15 15 20 115 5000 575,000
MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
491 88.91 20 90 15 5 25 155 5000 775,000
sekuens lain
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi
492 88.91 20 180 90 90 60 440 5000 2,200,000
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi
493 88.91 20 180 90 90 80 460 5000 2,300,000
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); dengan kontras
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi
494 (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras, 88.91 20 180 90 90 80 460 5000 2,300,000
diikuti dengan kontras dan sekuens lain
495 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa 88.92 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
496 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); dengan 88.92 20 45 15 15 20 115 5000 575,000
159
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
508 MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa kontras 88.93 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
509 MRI, pelvis; tanpa kontras 88.95 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
510 MRI, pelvis; dengan kontras 88.95 20 45 15 15 20 115 5000 575,000
511 MRI, pelvis; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.95 20 45 15 15 30 125 5000 625,000
512 MRA, pelvis, dengan atau tanpa kontras 88.95 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
513 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras 88.94 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
514 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; dengan kontras 88.94 20 45 15 15 20 115 5000 575,000
160
C C
MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
515 88.94 20 45 15 5 30 115 5000 575,000
sekuens lain
516 MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras 88.94 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
517 MRI, sendi ekstremitas atas, dengan kontras 88.94 20 45 15 15 20 115 5000 575,000
MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
518 88.94 20 45 15 5 30 115 5000 575,000
sekuens lain
519 MRA, ekstremitas atas, dengan atau tanpa kontras 88.94 20 45 15 15 5 100 5000 500,000
520 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras 88.94 20 45 15 5 20 105 5000 525,000
521 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; dengan kontras 88.94 20 45 15 15 30 125 5000 625,000
MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras
522 88.94 20 45 15 15 95 5000 475,000
dan sekuens lain
523 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras 88.94 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
524 MRI, sendi ekstremitas bawah, dengan kontras 88.94 20 45 15 15 20 115 5000 575,000
MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
525 88.94 20 45 15 15 30 125 5000 625,000
sekuens lain
526 MRA, ekstremitas bawah, dengan atau tanpa kontras 88.94 20 45 15 15 5 100 5000 500,000
527 MRI, abdomen; tanpa kontras 88.97 20 45 15 5 20 105 5000 525,000
528 MRI, abdomen; dengan kontras 88.97 20 45 15 15 30 125 5000 625,000
529 MRI, abdomen; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.97 20 45 15 15 50 145 5000 725,000
530 MRA, abdomen, dengan atau tanpa kontras 88.97 20 45 15 15 30 125 5000 625,000
531 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras 88.92 20 45 15 5 20 105 5000 525,000
532 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, dengan stress imaging 88.92 20 180 15 45 60 320 5000 1,600,000
MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras
533 88.92 20 180 15 45 80 340 5000 1,700,000
dan sekuens lain
161
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras
534 88.92 20 180 15 45 80 340 5000 1,700,000
dan sekuens lain; dengan stress imaging
MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah selain kode
535 88.92 20 180 15 45 80 340 5000 1,700,000
prosedur utama)
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau
536 modalitas tomografi lainnya, tidak dibutuhkan gambar setelah proses pada 88.90
tempat kerja independen
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau
537 modalitas tomografi lainnya, dibutuhkan gambar setelah proses pada tempat 88.90
kerja independen
538 MR spektroskopi 88.90 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
539 Prosedur MRI 88.90 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
MR terpimpin untuk penempatan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, atau
540 88.90 20 90 15 15 40 180 5000 900,000
penempatan alat tertentu) dengan supervisi dan interpretasi radiologi
541 MR terpimpin, dsn monitoring ablasi jaringan parenkim 88.90 20 90 15 15 40 180 5000 900,000
542 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral 88.92 20 45 15 15 5 100 5000 500,000
543 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral 88.92 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
544 MRI, aliran darah sumsum tulang 88.94 20 45 15 15 5 100 5000 500,000
Deteksi komputerisasi (computer aided) termasuk analisis algoritme
komputer dari data MRI untuk deteksi lesi/ karakteristik, analisis
545 88.90 20 45 15 15 5 100 5000 500,000
farmakokinetik, dengan interpretasi lanjutan dari dokter, MRI payudara
(Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total
546 88.90 20 45 15 15 5 100 5000 500,000
volume jaringan leiomyomata kurang dari 200 cc
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total
547 88.90 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
volume jaringan leiomyomata sama atau lebih dari 200 cc
162
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri
asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal,
flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan,
548 20 45 15 15 5 100 20000 2,000,000
dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian
saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung;
unilateral
Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri
asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal,
flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan,
549 20 45 15 15 10 105 20000 2,100,000
dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian
saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung;
bilateral
163
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
Reposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena
553 seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan 20 45 15 15 30 125 20000 2,500,000
pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular,
554 vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan 20 45 15 15 30 125 20000 2,500,000
pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal untuk drainase
555 20 90 45 15 10 180 20000 3,600,000
dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui pelvis ginjal
556 untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
radiologi
557 Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan interpretasi radiologi 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
558 Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.42 20 45 15 5 40 125 20000 2,500,000
559 Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.42 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000
560 Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi 88.47 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000
Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah bilateral,
561 88.47 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000
kateter, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah asal, supervisi
562 88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
dan interpretasi radiologi
563 Angiografi, brakhial, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
Angiografi, karotis eksterna, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi
564 88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
radiologi
164
C C
165
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
572 Angiografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.48 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
573 Angiografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.48 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Angiografi, ginjal, unilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan
574 88.45 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
interpretasi radiologi
Angiografi, ginjal, bilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan
575 88.45 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
interpretasi radiologi
Angiografi, viseral, selektif atau supraselektif, selektif (dengan atau tanpa
576 88.47 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
flush aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi
577 Angiografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
578 Angiografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Angiografi, pelvis, selektif atau supraselektif, supervisi dan interpretasi
579 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
radiologi
580 Angiografi, pulmonal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
581 Angiografi, pulmonal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000
Angiografi, pulmonal, dengan kateter nonselektif atau injeksi vena, supervisi
582 88.43 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
dan interpretasi radiologi
583 Angiografi, mammaria interna, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Angiografi, selektif, tiap pembuluh darah tambahan diperiksa setelah
584 pemeriksaan dasar, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
kode prosedur utama)
Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi
585 88.34 + 88.36 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
radiologi
Limfangiografi, hanya ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi
586 88.34 + 88.36 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
radiologi
Limfangiografi, pelvis/abdomen, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
587 88.04 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
166
C C
588 Limfangiografi, pelvis/abdomen, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.04 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Shuntogram untuk investigasi shunt nonvaskular yang terpasang indwelling
589 (seperti LeVeen shunt, ventriculoperitoneal shunt, indwelling infusion pump), 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
supervisi dan interpretasi radiologi
590 Splenoportografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.64 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
591 Venografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.66 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
592 Venografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.66 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Venografi, cava, inferior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi
593 88.65 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
radiologi
Venografi, cava, superior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi
594 88.61 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
radiologi
595 Venografi, ginjal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
596 Venografi, ginjal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
597 Venografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
598 Venografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Venografi, sinus venosus (petrosus dan sagital inferior) atau jugular, kateter,
599 88.67 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
supervisi dan interpretasi radiologi
600 Venografi, sinus sagitalis superior, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
601 Venografi, epidural, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
602 Venografi, orbita, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
Percutaneous transhepatic portography dengan evaluasi hemodinamik,
603 20 180 15 45 30 290 20000 5,800,000
supervisi dan interpretasi radiologi
Percutaneous transhepatic portography tanpa evaluasi hemodinamik,
604 20 180 15 45 30 290 20000 5,800,000
supervisi dan interpretasi radiologi
167
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
Pergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada terapi trombolitik
611 20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000
dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti fibrin sheath)
612 dari alat vena sentral melalui akses vena terpisah, supervisi dan interpretasi 20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000
radiologi
Pengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal (intrakateter) dari alat
613 20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000
vena sentral melalui lumen alat, supervisi dan interpretasi radiologi
614 Pemasangan filter IVC perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 20 180 15 45 10 270 20000 5,400,000
168
C C
169
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer tambahan, supervisi dan
625 39.50 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000
interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri viseral lain, supervisi dan
626 39.50 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000
interpretasi radiologi
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral tambahan, supervisi dan
627 39.50 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000
interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
628 Biopsi transkateter, supervisi dan interpretasi radiologi 20 45 0 5 15 85 20000 1,700,000
170
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Konsultasi pasien baru 10 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
2 Konsultasi pasien baru 20 - 30 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
3 Konsultasi pasien baru 45 menit 89.07 20 45 0 0 10 75 2000 150000
4 Konsultasi pasien lama 5 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
5 Konsultasi pasien lama 10 - 15 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
6 Konsultasi pasien lama 25 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif
7 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
pasien baru (usia < 18 tahun)
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif
8 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
pasien baru (usia > 18 tahun)
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif
9 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
pasien lama (usia < 18 tahun)
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif
10 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
pasien lama (usia > 18 tahun)
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan
11 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
faktor resiko, 15 menit
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan
12 89.07 20 45 0 0 10 75 2000 150000
faktor resiko, 30 menit
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan
13 89.07 20 45 0 0 10 75 2000 150000
faktor resiko, 45 menit
14 Konsultasi tatap muka diluar jam kerja atau hari libur 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
15 Kunjungan rumah pasien baru, < 60 menit 89.07 20 45 0 5 5 75 2000 150000
171
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
21 Bahan edukasi kesehatan seperti pamflet dll 89.07 20 45 0 5 5 75 2000 150000
22 Edukasi kesehatan kelompok 89.07 20 45 0 5 10 80 2000 160000
23 Menuliskan laporan untuk asuransi dan perusahaan 89.07 20 15 0 0 5 40 2000 80000
Mengumpulkan dan menginterpretasikan data medis pasien yang dibawa dari
24 89.07 20 15 0 0 5 40 2000 80000
luar
25 Evaluasi Prosthesis Lengan Atas dan Bahu 84.41 20 15 5 5 5 50 2000 100000
26 Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah dan Siku 84.42 20 15 5 5 5 50 2000 100000
27 Evaluasi Prosthesis Lengan, Not Otherwise Specified 84.43 20 15 5 5 5 50 2000 100000
28 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas 84.45 20 15 5 5 5 50 2000 100000
29 Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah 84.46 20 15 5 5 5 50 2000 100000
30 Evaluasi Prosthesis Kaki, Not Otherwise Specified 84.47 20 15 5 5 5 50 2000 100000
31 Uji sensibilitas 89.13 20 45 15 5 10 95 2000 190000
32 Uji fungsi kognisi 89.15 20 45 15 5 10 95 2000 190000
33 Uji fungsi komunikasi 89.15 20 45 15 5 10 95 2000 190000
34 Uji fungsi menelan 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 180000
35 Uji integrasi sensori motor 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 180000
36 Uji keseimbangan statis dan dinamis 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 180000
37 Uji kontrol postur 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 180000
38 Uji fungsi eksekusi gerak 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 180000
172
C C
173
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
51 Uji fungsi kardiorespirasi 93.09 20 45 15 5 5 90 2000 180000
Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif (termasuk latihan otot
52 93.11 5 5 0 5 10 25 2000 50000
dasar panggul)
53 Latihan penguatan otot ( Noland Kick off Table/NK Table, EN tree, cybex) 93.13 5 5 0 5 10 25 2000 50000
54 Latihan pernapasan 93.18 5 5 0 5 10 25 2000 50000
Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel exercise,
55 93.19 5 5 0 5 10 25 2000 50000
Neurodevelopmental treatment,
Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation, Rood, Motor relearning program
56 20 45 15 5 5 90 2000 180000
)
57 Terapi latihan lain ( skoliosis, osteoporosis, koreksi postur) 93.19 5 5 0 5 10 25 2000 50000
58 Traksi manual, mekanik 93.21 5 5 0 5 10 25 2000 50000
59 Latihan ambulasi dan keseimbangan 93.22 5 5 0 5 10 25 2000 50000
60 Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak atas, anggota gerak bawah) 93.23 20 15 15 5 5 60 2000 120000
61 Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan alat bantu jalan 93.24 20 15 15 5 5 60 2000 120000
62 Pool therapy 93.31 20 45 15 5 5 90 2000 180000
63 Whirlpools 93.32 20 45 15 5 5 90 2000 180000
64 Hubbard tanks, contrast bath, pulse lavage (other 93.33 20 45 15 5 5 90 2000 180000
65 Ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy (diathermy) 93.34 5 5 0 5 10 25 2000 50000
66 Parrafin bath, infrared radiation 93.35 5 5 0 5 10 25 2000 50000
67 Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, anaerobic) 93.36 5 5 0 5 10 25 2000 50000
Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) , Neuro Muscular Elctrical
68 93.39 5 5 0 5 10 25 2000 50000
Stimulater (NMES)
69 Low Power Cold Laser / Low-level Laser Therapy 93.8 20 15 15 5 5 60 2000 120000
70 Dry needling 93.8 20 15 15 5 5 60 2000 120000
71 Spray and stretch 93.8 20 15 15 5 5 60 2000 120000
174
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
78 Manual Lymphatic Drainage (MLD) 93.66 20 15 15 5 5 60 2000 120000
79 Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik (termasuk disleksia, dispraxia) 93.71 20 15 15 5 5 60 2000 120000
80 Tatalaksana gangguan berbahasa 93.72 20 15 15 5 5 60 2000 120000
81 Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi 93.73 20 15 15 5 5 60 2000 120000
82 Tatalaksana kesulitan makan pada anak 93.73 20 15 15 5 5 60 2000 120000
83 Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan kraniofasial 93.74 20 15 15 5 5 60 2000 120000
84 Tatalaksana gangguan fonasi atau produksi suara 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 120000
85 Tatalaksana gangguan artikulasi 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 120000
86 Tatalaksana keterlambatan bicara bahasa 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 120000
87 Tatalaksana gangguan kelancaran bicara 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 120000
88 Tatalaksana gangguan menelan 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 120000
89 Recreation therapy (Group therapy, Play therapy) 93.81 20 15 15 5 5 60 2000 120000
90 Terapi Edukasi 93.82 20 15 15 5 5 60 2000 120000
Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (teknik remediasi, teknik adaptasi,
91 93.83 20 15 15 5 5 60 2000 120000
adaptive equipment)
92 Terapi multi sensori terintegrasi 93.83 20 15 15 5 5 60 2000 120000
93 Rehabilitasi pre-vokasional dan rehabilitasi okupasi 93.83 20 45 15 5 5 90 2000 180000
94 Penanganan gangguan persepsi kognisi 93.83 20 45 15 5 5 90 2000 180000
175
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
107 Penelusuran minat dan bakat 94.08 20 15 15 5 5 60 2000 120000
108 Terapi dingin (Ice massage,vapocoolant spray) 99.81 20 5 5 5 5 40 2000 80000
109 Ultraviolet Radiation (UVR) 99.82 20 5 5 5 5 40 2000 80000
176
C C
165
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Aff Arch Barr
3 Amputasi AK
4 Amputasi BK
5 Amputasi Jari
7 Anal fistulectomy
8 Anal fistulotomy
11 Appendicostomy
178
C C
16 Axillary dissection
17 Babcock
22 Bilateral Ovariectomy
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
26 Bilateral repair of femoral hernia with graft of prosthesis
179
C C
43 Biopsy of anus
45 Caecostomy
46 Cholecystectomy
47 Choledochoplasty
180
C C
52 Closure of cholecystostomy
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
55 Closure of intestinal stoma 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
56 Closure of leceration of liver 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
57 Colostomy, not otherwise specified
62 Complete thyroidectomy
66 Deseksi submandibula
181
C C
69 Dislokasi bahu
83 Eksisi Pseudoaneurisma
182
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
85 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit
89 Ekskokleasi epulis
98 Embolektomi/trombektomi aorta
183
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
111 Excision of other bile duct
184
C C
118 Fasciotomy
185
C C
135 Gastrostomi
137 Hemiglosektomi
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
142 Incisional hernia repair
186
C C
154 Labioshisis
160 Laparoscopy
162 Laringectomi
187
C C
172 Mediastinostomy
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
173 Modifikasi RND / functional neck dissection
188
C C
189
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
203 Other operations on intestines
190
C C
225 Palatoshisis
191
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
234 Partial splenectomy
192
C C
247 Pericardiocentesis
248 Perikardiektomi
252 Pionephrosis
254 Pleurektomi
258 Pneumonectomy
193
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
263 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall
194
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
290 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with
prosthesis
195
C C
196
C C
313 Sigmoidectomy
315 Sirkumsisi
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
319 Stripping varises ekstremitas inferior
197
C C
198
C C
199
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
2 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
3 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik 20 45 45 45 60 215 10000 2,150,000
4 Appendektomi
200
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
28 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,000
29 Eksisi Kista Saluran Empedu 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
30 Eksisi Kista Urachus
201
C C
50 Herniotomi Bilateral
52 Herniotomi Residif
53 Herniotomi Umbilikalis
56 Ileostomi
202
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
58 Insisi Drainase/Debridement Abses
66 Kolesistektomi
71 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi
72 Laparaskopik Gastrektomi
203
C C
78 Laparatomi Adhesiolisis
79 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi
86 Minimal/Limited PSARP
88 Nefrektomi Parsial
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
89 Nefrouretektomi Tumor Wilms
204
C C
94 Parotidektomi Superfisialis
97 Pasang PEG
99 Plikasi Diafragma
205
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
120 Reseksi Esofagus & Rekonstruksi 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000
121 Reseksi Gaster 20 45 90 90 90 335 10000 3,350,000
122 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000
123 Reseksi Sigmoid
128 Sistostomi
130 Sphincterotomy
132 Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain 20 45 45 15 30 155 10000 1,550,000
206
C C
142 Yeyunostomi
207
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
HAND
208
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular
synovitis, excision 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa,
excision 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
26
Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
27
Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap
(division) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full
thickness graft 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
30 Nerve defect, peripheral graft 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
32
Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
33 Jari, ring construction (single), koreksi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
34 Thumb, Deformitas, Koreksi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
35 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
209
C C
36
Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
37 Jari, deformities, koreksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
38 Jari, Syndactyly (single) koreksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
39 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged
local flap (division) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
40 Thumb, paralysis, oppnens plasty 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
41 Jari, deformities, osteotomy 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
42 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley
rekonstruksi 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
43 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi
interna
44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna
(multiple)
45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation
(single) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
46 Jari, deformities, major reconstruction procedure 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
47 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
48 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
49 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
50 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release
(unilateral)
51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral),
Release
52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple),
Release 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
53 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release
(bilateral with endoneurolysis) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
210
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
69 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
70 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
71 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
72 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair
(single) 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
211
C C
212
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery 25 90 90 90 200 495 10,000 4,950,000
99 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan
forward gaze kurang dari 3 m 25 90 90 90 200 495 10,000 4,950,000
100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
101 Debridement and anterior fusion in TB Spine 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
102 Total Disc Replacement (Multilevel) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
103 Discograph (1 level) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
104 Discograph Multilevel 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
107 Microscopic Disectomy (1 Level) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
108 Open Disectomy Multilevel 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
109 Posterolateral Fusion 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
110 Alar transverse fusion 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +
Stabilization 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis
with Stabilization 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
213
C C
114
Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
stabilisation 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
117 Posterior Cervical Fusion 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
KNEE 10,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
125
Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
127 Arthroscopy Diagnostic 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
128 Open Knee Debridement 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
129 Shoulder Hemiarthroplasty 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
133 Medial Collateral Ligament Reconstruction 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
134
Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
135 Revisi Total knee replacement 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
214
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
215
C C
156
Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
157 ORIF : MBD 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
158 Total Patellectomy dan rekonstruksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
PAEDIATRIC 10,000
159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur
femur
161 Koreksi curly toe 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
162 Koreksi overriding toe polidactily 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
163 Koreksi syrdactyly kaki 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
164 Debridement fraktur terbuka pada anak
165 Nekrotomy
166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
167 Skin Graft 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
168 Percutaneous Tendon Tenotomy 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
169 Open Achilles Tendon Lengthening 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
170
Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada
anak
172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy,
Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
175 Posteromedial soft tissue release CTEV 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual
dislokasi lutut pada anak 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
216
C C
177
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur
seputar sendi siku pada anak 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
217
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic
Osteomyelits 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang
pada anak 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000
181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus
Neuromuskular anak 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000
182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra
Artikular pada anak 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000
183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter
Harris III - IV 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000
184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000
185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
186
Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada
kasus panggul 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
188
Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty
dan Femoral Osteomy
190
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya
malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
191
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya
CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur) 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang
menggunakan alat khusus 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
218
C C
TRAUMA
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
199 Fraktur collum femur pada orang tua 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
200 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
201 Joint Stiffness - Liberation 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
202 Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal
Implant > 1
203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long
Bone)
204 Open Fraktur shaft tibia grade 3
219
C C
209 osteomyelitis
224
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
220
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
229 Fraktur collum femur pada anak muda (<60)
235 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
236 Instability Joint Infection (TR.05)
221
C C
222
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA
2 AMPUTASI KOMPLEK, GA
3 AMPUTASI SEDERHANA, GA
4 ANGKAT JAHITAN, LA
13 CIRCUMSISI, LA
223
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
25 COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA
26 COMMISSUROPLASTY, LA
33 DISTANT FLAP, GA
224
C C
34 DORSUMSISI, LA
39 EKSISI GANGLION, LA
225
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
53 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE
ADVANCEMENT, GA
54 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z
226
C C
69 EKSISI VERUKA, LA
81 ESCHAROTOMY, LA
227
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
83 FASCIOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
84 FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA
89 FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
90 FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
91 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY
98 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,000
99 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA
228
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
110 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA
112 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
113 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA
114 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
115 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA
229
C C
130 MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000
GA
131 MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
GRAFT(MIKRO) - DEFEK BOYD T, GA
132 MASTOPEXY, GA 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000
133 MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE
GRAFT, GA
134 MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE
230
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
138 MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
139 MYOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
140 OMENTAL FLAP, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
141 OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA
149 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
150 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA
231
C C
164 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
BONE GRAFT, GA
165 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
166 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI,
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
167 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI,
232
C C
189 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
190 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), 20 45 90 45 45 245 10,000 2,450,000
191 REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
192 REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE
193 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
233
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
197 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
198 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA
202 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
FREE FLAP, GA
203 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
208 REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
209 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA
234
C C
216 REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
SKIN GRAFT, GA
217 REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
RAWAN, GA
218 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN
PENYERTA, LA
219 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
PENYERTA, GA
220 REKONSTRUKSI VERMILION, GA
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
221 REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
222 RELEASE BURRIED PENIS, LA
235
C C
236
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
252 REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
253 REPAIR FISTEL PALATUM, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
254 REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
255 REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA
237
C C
277 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
278 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
279 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
280 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
281 REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
282 REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA
238
C C
288 RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
MULTIPLE APPROACH, GA
289 REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA 20 45 90 90 200 445 10,000 4,450,000
290 REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
291 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
292 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA
239
C C
307 ROUZERPLASTY, LA
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
311 SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA
240
C C
333 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
PERAWATAN KHUSUS, GA
334 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
335 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA
338 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
IMPLANT, GA
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
339 STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA
340 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
IMPLANT, GA
241
C C
345 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
346 TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA
242
C C
363 FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
364 FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
IMPLANT, GA
365 FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
IMPLANT, GA
243
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
366 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
367 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
368 FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
244
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Kraniotomi / Trepanasi Konvensional
Operasi Endoskopi
245
C C
Operasi Endovaskuler
A. Diagnostik
14 a. Angiografi cerebral
15 b. Angiografi spinal
17 d. WADA Tes
B. Terapi
a. Aneurysma
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
19 * Coilling > 4 Coil
b. Embolisasi AVM
20 * Simple
21 * Kompleks
246
C C
Kranioplasti
Rekonstruksi meningoensefalokel
a. approach anterior
247
C C
b. approach posterior
a. laminektomi kompleks
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
* Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +
38 Stabilization 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
* Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
39 stabilisation 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
40 * Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
41 * Endoscopic Disectomy (1 level) 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
42 * Microscopic Disectomy (1 Level) 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
43 * Open Disectomy Multilevel 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
b. laminektomi sederhana
248
C C
48 c. daerah torakolumbal
Spinal Deformity
49 Deformitas Atlanto-axial
56 Percucateus Vertebroplasty
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
58 Mayor desloughing, wound debridement of the spine
60 Discograph (1 level)
249
C C
61 Discograph Multilevel
62 Posterolateral Fusion
A. Bedah Mikro
66 a. Pleksus Brakhialis
67 b. Saraf Perifer
B. Konvensional
70 A. Operasi Stereotaktik
250
C C
78 - Reseksi ligamentum
251
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
Ekstirpasi tumor
86 Paket pengobatan
252
C C
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH THORAX KARDIOVASKULER)
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 SKOR RVU JASA
4 Trakheostomi
9 Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
10 Repair trakhea mediastinal / karina 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
11 Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)
18 Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90 45 120 325 10,000 3,250,000
19 Lobektomi / bilobektomi 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
20 Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
253
C C
21 Pneumonektomi
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 SKOR RVU JASA
34 Mediastinoskopi
254
C C
40 Biopsi diafragma
50 Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma) 20 45 45 15 30 155 10,000 1,550,000
51 Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
bronkopleurokutan)
52 Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada
60 Esofagostomi servikal
255
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 SKOR RVU JASA
256
C C
83 Torakosintesis
85 Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
86 Redo Torakotomi
87 Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operasi terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 SKOR RVU JASA
97 Repair AVSD (endocardial cushion defect) dengan prostesis, operasi terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
98 Repair Total pada Tetralogi Falllot (TOF) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
99 Repair Total pada Total Anomolous Pulmonary Veins Connenction (TAPVC) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
100 Repair Total pada Trunkus Arteriosus 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
101 Koreksi Total pada Transposition of Great Arteries (TGA), Arterial Switch 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
Operation (ASO)
102 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kanan dan Arteri Pulmonal, BT-Shunt 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
(Rastelli)
257
C C
103 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kiri dan Aorta 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
104 Kreasi Konduit/shunt Atrium Kanan dan Arteri Pulmonal, Prosedur Fontan 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
105 Operasi revisi pada operasi koreksi jantung sebelumnya 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
106 Angioplasti dengan operasi terbuka, end-arterectomy / pemasangan stent 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
258
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 SKOR RVU JASA
125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
126 Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
heart), operasi terbuka
127 Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
129 Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
130 Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
131 Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
259
C C
145 Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea) 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
146 Repair Aorta (Abdominalis)
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 SKOR RVU JASA
149 Repair Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
150 Repair Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
151 Reseksi dan replacement pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
152 Reseksi dan replacement pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
poplitea)
153 Reseksi dan replacement Aorta (Abdominalis) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
154 Reseksi dan replacement Aorta Torakalis 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
155 Reseksi dan replacement Pembuluh Arteri Abdominal 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
156 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000
157 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000
158 Ligasi dan stripping vena 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,000
159 Pemasangan arterial line (pungsi)
260
C C
173 Repair AV fistula (clipping, ligasi, divisi) (perifer) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
174 Repair pembuluh (perifer) dengan jaringan tubuh 20 45 45 15 60 185 10,000 1,850,000
175 Repair pembuluh (perifer) dengan patch graft 20 45 45 15 60 185 10,000 1,850,000
176 Endovaskular repair 20 45 45 15 60 185 10,000 1,850,000
177 Implantasi Graft Aorta endovaskular 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
178 Insersi non-drug-eluting stent ke pembuluh darah perifer 20 45 45 15 60 185 10,000 1,850,000
179 Injeksi Sklerosing Agent ke Vena
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
261
C C
I ADRENAL
3 Adrenalektomi
II GINJAL
6 Ganti nefrostomi
8 Nefrektomi
12 Nefropeksi/ renopeksi
262
C C
17 Pielolitotomi
18 Pielokalikotomi
19 Pieloplasti
263
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
23 Transplantasi resipien 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
24 Operasi trauma ginjal repair vaskular 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
25 Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
26 Operasi trauma ginjal nefrektomi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
27 Biopsi ginjal perkutan
2 Cabut DJ stent
3 Drainase periureter
4 Ekstraksi batu
10 Transuretero-ureterostomi
12 Ureterolithotomi proksimal
264
C C
13 Ureterolithotomi distal
14 Ureterolisis
15 Ureterostomi
16 Ureterouretostomi
17 URS/ lithotripsi
3 Divertikulektomi buli
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
5 Ekstrofi buli rekonstruksi 25 45 45 90 120 325 10,000 3,250,000
6 Evakuasi bekuan darah (clot) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
7 Litholapaksi
8 Lithotripsi
265
C C
18 Sistoskopi
19 Sistostomi perkutan
VII. PROSTAT
1 Biopsi prostat
2 Masase prostat
266
C C
3 Prostatektomi terbuka
4 Prostatektomi retropubik
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
5 Prostatektomi radikal 20 45 90 45 40 240 10,000 2,400,000
6 TUR Prostat/ TUIP/ BNI 20 45 45 15 40 165 10,000 1,650,000
7 TVP/TMP
2 Divertikulum uretra
5 Uretroplasti hipospadia
12 Meatotomi
267
C C
13 Meatoplasti
14 Pasang kateter
1 Biopsi penis
2 Biopsi testis
268
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
5 Eksisi chordae/ chordektomi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
6 Eksisi plaque (Peyronie disease)
18 Orkhidektomi
269
C C
32 Vasektomi (narkose)
33 Vasoepididimostomi
34 Vasovasostomi
35 Vasografi
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
36 Eksisi webbed penis
37 Buried penis
IX. LAIN-LAIN
270
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Pasang IUD
2 Ektraksi IUD
3 Pasang Implant
4 Aff Implan
5 Kolposkopi
6 Kardiotokografi
7 Papsmear
8 IVA
271
C C
9 Biopsi
10 Hidrotubasi
11 Inseminasi
13 Histeroskopi Office
14 Kriosurgery
15 Irigasi/vaginal toilet
16 Micro kuret
17 Punksi Cavumdouglas
18 Pasang + laminaria
19 Debridement
Luka Operasi
20 Podofilin
21 Pasang pesarium
22 Swab vagina
23 Ektripasi polip
24 Pasang/angkat tampon
272
C C
25 Suntik KB/Obat/vaksin
26 - Dasar
273
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
27 - Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert)
28 - Khusus (Intervensi)
37 Kuretase abortus
274
C C
44 - Konisasi
46 - Polip servix
49 - Drainase abses.
50 - Shirodkar.
Sedang
52 - Ekstirpasi
53 - Mioma geburt
54 - Robekan serviks/forniks
55 - Hematoma / ruptur
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
275
C C
56 - Histerorafi
Besar
57 - Kolporafi anterior
58 - Kolporafi posterior
Khusus
59 - Repair fistula
60 - Vaginoplastive
61 - Rekonstruksi vagina
63 - Purandare
64 Penyulit + 50%
Tindakan Gynecology
Kecil
65 - Tubektomi
66 - Kemotheraphy
Sedang
67 - Kehamilan ektopik
276
C C
68 - miomektomi
69 - Kistektomi
70 - Salpingo Ooferktomi
72 - Laparotomi Diagnostic
75 Penyulit + 50%
Besar
76 Histerektomi
77 Miomektomi
78 Reseksi adenomiosis
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
81 Repair tuba (tubaplasti)
277
C C
82 - Transposisi Ovarium
83 Penyulit + 50 %
KHUSUS
84 - Radikal Histerektomi
85 - Staging Laparatomi
88 - Radical vulvektomi
93 - Penyulit + 50%
LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPI
KECIL
94 - Tubektomi
95 - Second Look
278
C C
96 - Histeroskopi diagnostik
97 - Laparoskopi diagnostik
SEDANG
98 - Kistektomi
99 - Ooforektomi / salpingektomi
100 - Salpingoooforektomi
105 - Ovareksi
BESAR
106 - Histerektomi
279
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
107 - Miomekomi
KHUSUS
116 - Onkologi
117 - Penyulit + 50 %
280
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4 RVU JASA
SKOR
Neurootologi
2 Timpanometri
3 BERA NO
4 E.N.G Komputer
6 Audiometri Tutur
7 Vibrasi
8 Fasialis N VIII
9 Posturografi NO
13 OAE NO
281
C C
Otologi
17 Insisi Abses
20 Parasintesis
21 Otomikroskopi Diagnostik
22 Ear toilet
24 Pasang gromet
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4 RVU JASA
SKOR
26 Patch Paper Therapi
282
C C
29 Serumen dg Penyulit
Rinologi
35 Kaustik Hidung
36 Kauterisasi Hidung
38 Irigasi Sinus
39 Nasoendoskopi
41 Sinuskopi/ Sinoskopi
43 Penatalaksanaan Epistaksis
44 Ekstraksi Polip
283
C C
Laring-faring
46 Telelaringoskopi Rigid
47 Telelaringoskopi Flexibel
48 Analisis Suara
53 Pasang NGT
54 Kaustik Faring ( IX )
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4 RVU JASA
SKOR
55 Ganti perban Laringektomi
57 Dekanulasi
58 Nasolaringoskopi
284
C C
Plastik Rekonstruksi
59 Pseudokista THT
Alergi
Onkologi
285
C C
73 Nasoendoskopi Dg Fiber
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4 RVU JASA
SKOR
83 Tampon Hidung Posterior
86 Ganti Provox
286
C C
88 Wound toilet
89 Pain Management
90 Debridement
91 Pasang NGT
92 Kemoterapi tumor
THT Komunitas
93 BOA/VRA
94 Speech Assement
95 Tes Psikolog
96 Observasi Kecerdasan
97 Terapi Bicara
102 Nasalance
287
C C
Endoskopi
111 FEES
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4 RVU JASA
SKOR
112 PASANG NGT GUIDING
115 SLEEPNASOENDOSKOPI
288
C C
Operasi
119 Turbinoplasty
121 Somnoplasty
Laring-faring
126 TA/T
289
C C
133 Trakeostomi
136 Laringofisure
139 RND
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4 RVU JASA
SKOR
141 Tiroidektomi Total
Rinologi
146 Septoplasti
147 Caldwell-Luc
290
C C
291
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4 RVU JASA
SKOR
169 SeptoPlasty ec trauma hidung
Otologi
292
C C
179 Kanaloplasti/kanalomeatoplasty
180 Miringoplasti
184 Timpanoplasti
187 Biopsi
188 Stapedektomi
190 Meatoplasti
293
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4 RVU JASA
SKOR
196 Panendoskopi (eksplorasi
NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan biopsi)
199 Hemiglosektomi
294
C C
211 Parotidektomi
Endoskopi (Bronkoesofagoskopi)
295
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4 RVU JASA
SKOR
224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
225 Pan-Esofagoskopi
226 Pan-Bronkoskopi
296
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA MEDIS
SKOR
1 Visite
2 Assesment kampimetri
Diagnostik I
6 Biometri
7 Foto Fundus
9 Humphrey
10 Keratometri
12 Refraksi
13 Retinometri
14 Specular Microscope
297
C C
15 Tonometri
18 Lensometer
Diagnostik II
20 ERG
23 Funduscopy
24 Gonioscopy
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA MEDIS
SKOR
26 Pemeriksaan Retcam
28 Tonografi
298
C C
29 U.S.G.
30 WFDT
31 VEP
32 Hesscreen
33 Synoptophore test
34 Streak (anak)
35 Anel Test
40 Lithiasis
42 Eksisi Chalazion/Hordeolum
299
C C
45 Laser
46 Goniotomi
47 Laser Iridotomy
48 Fotokoagulasi Laser
51 YAG Laser
Kamar Bedah
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA MEDIS
SKOR
54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft
57 ECCE/SICS + IOL
58 Eksisi Pterigium
300
C C
59 Keratoplasty tembus
62 Phaco
63 Phaco + IOL
65 Phakik IOL
68 Reposisi IOL
69 Reposisi Iris
70 Sekunder IOL
71 Tatto cornea
72 Ekstraksi IOL
301
C C
77 Keratoprosthesis
81 Repair iridodyalisis
82 Exchange IOL
Glaukoma
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA MEDIS
SKOR
84 Anterior / Posterior Sklerotomi
85 Cyclo Cryo
86 Gonioplasty/Goniotomy
87 Iridektomi perifer
88 Paracentesis
302
C C
90 Trabekulektomi
92 Tubes implan
95 Revisi Blab
96 Reformasi COA
99 Vitreo Retina
303
C C
107 Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
Oil/Gas + injeksi intravitreal
108 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA MEDIS
SKOR
Strabismus
304
C C
134 Probing
305
C C
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA MEDIS
SKOR
141 Tarsorafi
Tumor
150 Eksenterasi
306
C C
Pediatric oftalmologi
307
C C
LAMPIRAN - PENJELASAN
F1 : Kualifikasi SDM
308
C C
F4 :Waktu
III. Anestesi
1. RVU untuk Anesthesiologist: Rp 10.000,00. Seandainya nilai ini masih dianggap terlalu
tinggi, mungkin saja dalam kesepakatan diputuskan untuk direvisi; misalnya: Rp
8.000,00
2. Masih banyak sekali Tindakan/Prosedur Medis (yang memerlukan bantuan Anestesi)
yang belum bisa terharmonisasi dalam sistem skoring; dari 1644 tindakan telah
disepakati 650 tindakan seperti tertulis pada daftar acuan Jasa Medis Anestesi.
3. Tindakan-tindakan yang belum disepakati tersebut ( 994 tindakan), dianjurkan untuk
sementara ini perhitungannya berdasarkan persentase; misal 40% atau 50% dari Tarif
Jasa Medis Dokter Spesialis Operator.
309
C C
310
C C
B. Dokter PPK I,II, dan III yang bekerja sebagai Dokter Tidak Tetap (DokterTamu); Take
Home Pay ditentukan berdasarkan Fee For Service, yang ditentukan bersama antara
dokter yang bersangkutan dengan Rumah Sakit, secara tertulis.
Referensi
311
C C
312
C C
31.Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Radiologi (yang diperbaharui).
32.Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Indonesia (PERDOSRI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis (yang diperbaharui).
33.Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia (IDSAI). 2013. Tarif Jasa
Medis Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik (yang diperbaharui).
313
C C
314