Revista del Instituto Nacional de

Enfermedades Respiratorias
Volumen Nmero Julio-Septiembre
Volume 14 Number 1 July-September 2001

Artculo:

EDITORIAL
Bronconeumona:
A qu se refieren los pediatras
cuando la diagnostican?
Derechos reservados, Copyright 2001:
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

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Bronconeumona: A qu se refieren los pediatras cuando la diagnostican?
Editorial
Bronconeumona: A qu se refieren los
pediatras cuando la diagnostican?
Pablo Corts Borrego*
INTRODUCCIN
Mltiples egresos de pacientes peditricos realizados
en hospitales de esta especialidad se hacen bajo el
diagnstico de bronconeumona, cuando los tratados
de pediatra1,2, los libros de neumologa peditrica 3-7 y
los libros de enfermedades infecciosas peditricas 8 no
lo mencionan como entidad nosolgica especfica des-
de hace por lo menos 40 aos 9, cabe entonces la
pregunta A qu se refieren los pediatras cuando hacen
este diagnstico y cmo debemos interpretar cuando la
madre de un nio con enfermedad respiratoria nos
refiere que entre sus antecedentes est el de haber
padecido una bronconeumona?
Aunque parece un problema sencillo, la respuesta no es
fcil y existen razones para pensar que la confusin que
esto puede provocar, se puede extender a un inadecuado
tratamiento y disminucin de la calidad de vida de estos
pacientes.
ANTECEDENTES HISTRICOS
El trmino bronconeumona es introducido en 1837 por
Seiffert3, expresando la idea de infiltrados pulmonares de
origen broncognico o bronquiolognico. Se ha relaciona-
do con neumona multifocal (o lobulillar), ahora frecuen-
temente llamada de focos mltiples que, infiere por otro
lado la existencia de varios focos diseminados en oposi-
cin a la neumona lobar o unifocal.
Se consideraba que la bronconeumona segua un curso
pasando por las etapas de bronquitis, bronquiolitis y final-
mente de bronconeumona como efecto de un proceso
descendente. El cuadro histolgico pareca apoyar el concep-
to mostrando con frecuencia bronquiolos inflamados rodea-
dos de parches de infiltracin inflamatoria de tejido pulmonar.
edigraphic.com dcadas mencionadas en la mayor parte de la literatura
* Jefe del Departamento de Enseanza de Pregrado, INER.
Calzada de Tlalpan 4502, colonia Seccin XVI. Mxico,
D.F, 14080
Telfono: 5666-45-39, ext: 142
E-mail: ndocpcb@yahoo.com.mx
Vol. 14, No. 3 Julio - septiembre 2001
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Volumen 14 - nmero 3
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Pgs. 141-144
Sin embargo, ahora sabemos que estas etapas no se requie-
ren necesariamente ni se dan a menudo, de hecho tenemos
neumonas casi sin afectacin bronquiolar y bronquiolitis
prcticamente sin infiltracin parenquimatosa10.
An ms, en la bronquiolitis de lactantes el engrosamiento
o tabicamiento de la pared bronquial parece proteger al tejido
pulmonar adyacente ms que llevar la inflamacin a la
vecindad, esto puede s provocar grados variables de obstruc-
cin y conducir a atelectasias pequeas o laminares, o bien a
pequeas zonas de atrapamiento areo y as producir, en los
estudios radiolgicos, opacidades mal definidas (que resultan
de la combinacin de lo anterior) que pueden confundirse
fcilmente con infiltrados bronconeumnicos
En 1947 Stephan Engels escriba: Dos enunciados deben
ser anticipados con respecto a la neumona multifocal: prime-
ro, la bronconeumona es un concepto clnico ms que
anatmico, muchos casos de bronquiolitis son inadecuada-
mente diagnosticados como bronconeumona a pesar de que
desde el punto de vista anatmico se trata de bronquiolitis
puras; segunda: an y cuando el concepto anatmico de
bronconeumona no est bien definido, casos tpicos han sido
bronquiolitis murales comprobadas, sin ninguna afectacin
de parnquima. La bronconeumona es preferiblemente
denominada por el autor como neumona multifocal10.
En 1978 la Dra. Wohl y el Dr. V. Chernick escriban en
un Estado de arte11: que Bronconeumona era un nombre
asociado con la enfermedad que ahora llamamos
bronquiolitis, trmino que fue aceptado en forma general
hacia finales de los 1940`s y principios de los 1950`s, a
pesar de que la enfermedad ya haba sido descrita con
anterioridad por Holt en 190112.
Como puede observarse, esta confusin exista desde
hace mucho tiempo, pero al parecer fue resuelta durante las
mundial y, la mayora de los clnicos en el mundo la adopta-
ron. No obstante, otras escuelas de medicina como la france-
sa13, mantuvieron el trmino bronconeumona durante algu-
nas dcadas ms, lo que influy de manera importante en los
pases latinoamericanos (anteriormente ms influenciados
por esa escuela) para que lo continuaran utilizando.
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Esto no significa que el trmino bronconeumona no se
siga utilizando en la literatura por otras especialidades
mdicas diferentes a la pediatra, pero debemos saber a
qu se refieren cada una de ellas.
De qu hablan los mdicos radilogos y anatomo-
patlogos cuando se refieren a la bronconeumona?
Los textos de patologa y de radiologa tratan a la
bronconeumona como un conjunto de caractersticas con
datos ms o menos especficos (o ms o menos inespecficos)
para describir hallazgos o imgenes que de ninguna manera
son entidades nosolgicas por s mismas, sino descripciones
de hallazgos desde sus particulares perspectivas.
La bronconeumona
desde la perspectiva radiolgica
Para el radilogo, el espectro de patrones radiolgicos asocia-
dos con bronconeumona, es mucho ms diverso que el de la
neumona lobar14 y va desde ndulos pequeos (5mm) dis-
persos, de bordes mal definidos, que alternan con reas de
pulmn sano y que pueden crecer y/o diseminarse a travs de
planos intersticiales15, adems de llegar a afectar los espacios
alveolares y que comnmente afectan varios lbulos. En
algunos casos, similar a la imagen de edema pulmonar 14.
Sebastin Lange lo describe como: Manchas difusas retcu-
lo-nodulares o simplemente como marcas lineares acen-
tuadas, las reas afectadas alternan con reas de pulmn
normal16. Armstrong y colaboradores agregan: La bron-
coneumona es el patrn ms comn, en l, el exudado in-
flamatorio es multifocal, centrado en las grandes vas areas
inflamadas, afectando algunos acinos y respetando otros, se
trata de consolidacin en parches con prdida de volumen y
ausencia de broncograma areo y que puede parecer neumo-
na lobar17. Miller y colaboradores sealan: La bronco-
neumona adquirida por la aspiracin de una mayor cantidad
de partculas infectantes y por ello tiende a empezar en
regiones adjuntas a los bronquios localizados centralmente,
los infiltrados irradian a partir de los hilios y llegan a confluir
(en parches) o ser difusos3. Y finalmente Rabin advierte: En
la forma ms simple de la bronconeumona, se pueden
observar finas infiltraciones en forma de bandas y ndulos, y
como en otras neumonas intersticiales, las atelectasias apa-
recen como bandas mayores18.
Lo anterior nos ofrece una idea de lo inespecfico de las
caractersticas de la imagen radiolgica y que para el
radilogo, bronconeumona es eso, patrones radiolgicos.
La bronconeumona
desde la perspectiva anatomopatolgica
Para el anatomopatlogo la consolidacin en parcelas o
focos dispersos es el rasgo ms caracterstico de la bron-
coneumona. Esta infeccin del parnquima usualmente
representa una extensin a partir de una bronquitis o
bronquiolitis preexistente. La afectacin lobulillar puede
hacerse confluente y producir la consolidacin de todo un
lbulo. Es ms, los mismos microorganismos pueden pro-
ducir una neumona lobulillar en un paciente y en otros una
afectacin lobar completa. Histolgicamente la reaccin
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Pablo Corts Borrego
suele consistir de un exudado purulento rico en neutrfilos
que rellena los bronquios, los bronquiolos y los espacios
alveolares adyacentes19. Los focos de consolidacin suelen
seguir el rbol traqueobronquial, pero quiz ello slo se
advierta en el estudio histolgico. La consolidacin puede
disponerse en focos dispersos dentro de un lbulo, pero con
ms frecuencia afecta varios lbulos, con predominio bila-
teral y ms a menudo localizado en las bases, lo que se ha
atribuido a la accin de la gravedad20. Las lesiones comple-
tamente desarrolladas suelen medir 3 a 4cm de dimetro, de
color gris-rojizo a amarillento y sus bordes estn mal delimi-
tados. En nios es importante el antecedente de sarampin
o tosferina siendo la causa ms frecuente el Staphylococcus
aureus, pero pueden hacerlo otros grmenes. Sobre todo en
la lactancia, pero a veces en la edad adulta la bronconeumona
puede permanecer intersticial19.
Lo anterior nos ofrece nuevamente una idea de lo
inespecfico de la imagen anatomopatolgica y que, pro-
bablemente, se adapta a lo que ahora llamamos neumona
de focos mltiples frecuentemente causada por Staphylo-
coccus aureus, que en ocasiones puede complicar infeccio-
nes virales previas.
La bronconeumona desde la perspectiva
de la Organizacin Mundial de la Salud
A pesar de todo lo anterior, en la dcima y ltima edicin
del ndice de Enfermedades de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), la bronconeumona sigue apareciendo
(quizs por consideracin a su an extendido uso sobre
todo en pases latinoamericanos), como entidad nosolgica
con el registro nmero J 18.0 y que dice: bronconeumona
no especificada. Y que agrega la leyenda Excluye
bronquiolitis21, en un intento de determinar un poco ms
el diagnstico.
La bronconeumona desde la perspectiva
de la Secretara de Salud
De una manera curiosa en el Anuario Estadstico de la
Secretara de Salud y los Servicios de Salud de los estados
de 1999, no se menciona el diagnstico como tal en los
captulos de Morbilidad y mortalidad hospitalaria, de
Defunciones hospitalarias segn causa, en el de Defuncio-
nes hospitalarias por grupos de edad ni en los de Egresos
hospitalarios por grupos de edad y, se menciona de una
manera poco comprometida en el captulo de Casos
nuevos de enfermedades de manera combinada, como
Neumonas y bronconeumonas como si se tratara de la
misma enfermedad en las cuales no es importante hacer
una diferenciacin22.
CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS
QUE HAN INCIDIDO EN LA UTILIZACIN
DEL TRMINO BRONCONEUMONA
POR LOS CLNICOS
La confusin ha sido perpetuada tambin debido a razo-
nes fisiopatolgicas; las vas areas perifricas de los
lactantes menores son ms susceptibles al estrechamiento
inflamatorio que las de los nios mayores y adultos.
Rev Inst Nal Enf Resp Mex
Bronconeumona: A qu se refieren los pediatras cuando la diagnostican?
Cuando una infeccin ocurre en el tracto respiratorio
inferior de un lactante menor, el efecto primario suele ser
sobre las vas areas pequeas, no sobre los alvolos. Los
resultados son atrapamiento areo y atelectasis. Esta obs-
truccin de las vas areas frecuentemente causa trastorno
respiratorio severo. Esto es reconocido en las placas
radiogrficas por hiperinflacin generalizada e irregulari-
dad con respecto a la aereacin, como se menciona en
prrafos anteriores. La obstruccin de la va area peque-
a es una manifestacin importante y comn de infeccio-
nes respiratorias bajas en lactantes. Una franca neumona
consolidada es menos frecuente23.
CONCLUSIONES
Dado lo anterior, uno debe concluir que poco ayuda
mencionar a la bronconeumona desde un punto de vista
meramente radiolgico, ya que desde el punto de vista
anatomopatolgico rara vez tendremos biopsias de estos
pacientes.
En la literatura esto ya est resuelto por eso no encontra-
mos en libros captulos cuyo ttulo sea el de bronconeumo-
na. Lo curioso es que se siga manejando como diagnstico
final en hospitales, sobre todo peditricos tanto en Mxico
como en otros pases latinoamericanos y un porcentaje alto
de pacientes respiratorios egresen con este diagnstico, an
y cuando autores latinoamericanos hayan evitado dicho
trmino incluso en sus ndices alfabticos24,25.
Da la impresin de que el pediatra llama bronconeumo-
na a un concepto demasiado amplio de enfermedad aguda
pulmonar que no existe en la literatura como entidad
nosolgica especfica y, que si uno recurre a los ndices de
captulos de los libros, no aparece como tal (muy frecuente-
mente ni en los ndices alfabticos) y que se refiere ms bien
a bronquiolitis que se ha extendido a parnquima o, bien, a
neumona (escasamente definida en las placas radiogrfi-
cas) de etiologa no especfica. El radilogo se refiere a una
imagen radiogrfica bastante inespecfica capaz de sugerir
varias posibilidades diagnsticas, no necesariamente bron-
quiolitis y el patlogo a una imagen microscpica bien
definida que sugiere una etiologa bacteriana, pero que
tampoco representa una entidad nosolgica.
Esto confunde necesariamente al clnico que maneja
enfermedades respiratorias de nios porque no puede
obtener informacin en la literatura acerca de la bron-
coneumona que tanto diagnostica, si no es a partir de sus
maestros, y ellos de dnde obtienen la informacin si los
textos de pediatra y de neumologa peditrica no la
mencionan?
No es sano que manejemos el conocimiento de esta
manera, que se sigan los lineamientos hospitalarios sin un
cuestionamiento de usos y costumbres aejos cuyas razo-
nes principales para su utilizacin son la fuerza de la
costumbre y/o la opinin de autoridades en la materia,
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lo que quiera que esto signifique.
Dado lo anterior, esto no representa simplemente un
problema de semntica y, puede tener un efecto importan-
te en el tratamiento y seguimiento de estos pacientes as
como en la preparacin acadmica de los mdicos residen-
Vol. 14, No. 3 Julio - septiembre 2001
tes de pediatra y neumologa peditrica, ya que esto
adems de ocasionar desorden, causa dificultad para
adquirir el conocimiento y lo que es peor, provoca que
dejemos de esperar las consecuencias que muy frecuente-
mente una bronquiolitis o una neumona viral, pueden
dejar en las vas areas de los nios que las padecen y la
influencia de esto posteriormente en sus actividades, en
hospitalizaciones y en general en su calidad de vida, dado
el papel que este tipo de infecciones respiratorias juegan en
enfermedades posteriores tales como el asma26-28.
El trmino bronconeumona debe ser abandonado como
diagnstico amplio, para ofrecer diagnsticos neumolgicos
peditricos ms especficos, aun y cuando sean presun-
cionales (tales como: neumona probablemente viral o pro-
bablemente bacteriana, o bien bronquiolitis) y que ello nos
hable ms sobre la naturaleza de las enfermedades que
padecen nuestros pacientes, con fines teraputicos y pro-
nsticos mejor determinados con respecto a probables
secuelas respiratorias ms fundamentadas. Esto indudable-
mente favorecer la educacin de los mdicos residentes de
pediatra que sabrn con facilidad a qu fuentes mdicas
recurrir para una mejor comprensin del paciente peditrico
con enfermedad respiratoria.
Como ejemplo de lo expuesto tenemos los egresos del
servicio de lactantes de un hospital en Bogot, Colombia
donde el diagnstico de bronconeumona represent el
8.2% del total, en el perodo comprendido de mayo de
1999 a marzo de 2000, en donde s se efectu la diferen-
ciacin, al hacer los cuadros de egresos, entre neumonas
virales (0.67%), bronquiolitis (25.5%) y bronconeumonas
(8.2%), sin embargo, al final comentan los autores como
poco probable que se trate de enfermedades diferen-
tes29, quizs esto como resultado del porcentaje tan bajo
de neumonas virales detectadas en las que, dicho sea de
paso, considero s debe hacerse la diferenciacin cuando
la afectacin parenquimatosa pulmonar predomina de
una manera directa y no como resultado indirecto de la
afectacin de bronquios de pequeo calibre, lo cual puede
en ocasiones no ser tarea fcil.
En todo caso, debe hacer reflexionar el hecho de que
desde hace por lo menos tres aos, del pabelln de
pediatra del Instituto Nacional de Enfermedades Respira-
torias no han egresado pacientes con el diagnstico de
bronconeumona 30-32 a diferencia de los hospitales
peditricos de nuestro pas en los cuales se maneja el
diagnstico de bronconeumona de un 15 a 22% del total
de egresos, lo que hara pensar que en este Instituto se ven
nios con enfermedades respiratorias diferentes.
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