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Actualizacin en microbiologa

endodntica
puesta
al da

Prez Alfayate R., Daz-Flores Garca V., Algar Pinilla J., Valencia de Pablo O., Estvez Luaa R., Cisneros Cabello R.
Actualizacin en microbiologa endodntica. Cient. Dent. 2013; 10; 1: 27-39.

RESUMEN UPDATE IN
ENDODONTIC
Los agentes microbiolgicos son esenciales MICROBIOLOGY
en la progresin y perpetuacin de la pato-
loga inflamatoria perirradicular. Dentro de ABSTRACT
Prez Alfayate, Ruth stos, las bacterias constituyen la flora ms
Odontloga. Master Universitario
en Endodoncia Avanzada. Profe- prevalente. Para que un conducto se infecte, Microbiological agents are essential in the
sora de Odontologa Integrada la pulpa debe estar necrtica y los microor- progression and perpetuation of periradicu-
Adultos. Universidad Europea de
Madrid. ganismos deben adherirse a los tejidos y lar inflammatory pathologies. Within these,
multiplicarse en cantidad suficiente, siendo bacteria constitute the most prevalent flora.
Daz-Flores Garca, Vctor por tanto importante la interaccin entre el For a canal to become infected, the pulp
Licenciado en Odontologa. Pro-
fesor del Mster Universitario en hospedador y la dosis de infeccin. Las aso- must be necrotic and the microorganisms
Endodoncia Avanzada. Universi- ciaciones especficas que estn implicadas must adhere to the tissues and multiply in
dad Europea de Madrid.
en la patognesis de la enfermedad perirra- sufficient quantity, with the interaction being
Algar Pinilla, Juan dicular an son desconocidas, pero se important, therefore, between the host and
Doctor en Odontologa. Profesor the infectious dose. The specific associa-
de Odontologa Integrada Adul- acepta que las especies aisladas ms fre-
tos. Universidad Europea de Ma- cuentemente deben tener una mayor tions that are implied in the pathogenesis of
drid. the periradicular disease are still unknown,
contribucin en el grado de patogenicidad.
Valencia de Pablo, Oliver Las diferentes formas de enfermedad peri- but it is accepted that the most frequently
Doctor en Odontologa. Profesor isolated species should have a greater con-
del Master Universitario en Endo- rradicular pueden tener etiologas
tribution in the degree of pathogenicity. The
doncia Avanzada. Universidad microbianas distintas. Los tipos de infeccin
Europea de Madrid. different forms of periradicular disease may
endodntica (primaria, secundaria y persis-
be classified as different microbial aetiolo-
Estvez Luaa, Roberto tente) se asocian con diferentes condiciones
Odontlogo. Profesor del Master gies. The types of endodontic infections
clnicas. Las infecciones extrarradiculares
Universitario en Endodoncia (primary, secondary and persistent) are
Avanzada. Universidad Europea pueden catalogarse como cualquiera de las
de Madrid. associated with different clinical conditions.
anteriores, y estn cobrando mucha impor-
Extraradicular infections can be classified as
Cisneros Cabello, Rafael tancia, por la resistencia que presentan al
any of the previous ones and are gaining
Doctor en Medicina y Ciruga. Di- tratamiento debido a la existencia de bio-
rector del Master Universitario en importance, because of the resistance that
Endodoncia Avanzada. Universi- films. they present to the treatment due to the exis-
dad Europea de Madrid.
tence of biofilms.
Enterococcus faecalis se ha considerado
Indexada en / Indexed in: uno de los principales factores etiolgicos
- IME
Enterococcus faecalis has been considered
del fracaso del tratamiento endodntico, one of the principal aetiological factors in the
- IBECS
- LATINDEX pero an no existe una evidencia clara failure of the endodontic treatment, but there
- GOOGLE ACADMICO sobre qu microorganismos lo provocan. is still no clear evidence on what microorga-
Correspondencia: nisms provoke it.
Ruth Prez Alfayate
Se han empleado muchas tcnicas micro-
Urbanizacin San Diego,35. biolgicas para la evaluacin de la Many microbiological techniques have been
San Cristbal de La Laguna. S/C.
38208 Tenerife. microbiota del conducto radicular. En los lti- used for the evaluation of the microbiota of
ruthip.alfayate@gmail.com
mos aos las tcnicas de amplificacin PCR the radicular canal. In recent years the PCR
han obtenido la mayor sensibilidad y espe- amplification techniques have obtained gre-
cificidad cuando se han comparado con ater sensitivity and specificity when
Fecha de recepcin: 28 de diciembre de 2012. cultivos. Sin embargo, an tienen desventa- compared with cultures. However, there are
Fecha de aceptacin para su publicacin:
22 de marzo de 2013. jas. still disadvantages.

cient. dent. VOL. 10 NM. 1 ENERO-FEBRERO-MARZO-ABRIL 2013. PGS. 27-39 27


Prez Alfayate R., Daz-Flores Garca V., Algar Pinilla J., Valencia de Pablo O., Estvez Luaa R., Cisneros Cabello R.

PALABRAS CLAVE KEY WORDS


Microbiologa endodntica; Reaccin en cadena de la polime- Endodontic microbiology; Chain reaction of the polymerase;
rasa; Enterococcus faecalis; Infeccin primaria; Infeccin se- Enterococcus faecalis; Primary infection; Secondary infection,
cundaria; Fracaso; Infeccin perirradicular; Calidad de vida; Failure; Periradicular infection; Quality of life; Oral health.
Salud oral.

INTRODUCCIN resistiendo los mecanismos de defensa2. Para que la coloni-


zacin ocurra, no slo son importantes las caractersticas de
la bacteria, sino tambin cmo tiene lugar la interaccin; es
Aunque existan factores qumicos y fsicos que puedan inducir decir, la puerta de entrada y la dosis de infeccin. Una vez que
inflamacin perirradicular, la evidencia indica que los agentes una cantidad suficiente de microorganismos ha penetrado por
microbiolgicos son esenciales en la progresin y perpetua- la ruta adecuada en el hospedador, para establecer una colo-
cin de patologa inflamatoria perirradicular 1. Miller (1890) fue nizacin debe fijarse a los tejidos o a algn sustrato y
el primero en demostrar la invasin de los tbulos dentinarios proliferar. De este modo se produce una interaccin especfica
de dentina cariada y no cariada e inform de que la microflora entre dos molculas, una microbiana (adhesiva) y otra del hos-
tubular constaba de cocos y bacilos. Pero no fue hasta finales pedador (receptor). Los microorganismos tienen que ser
de los 50 cuando la evidencia experimental estableci el rol de capaces de utilizar los nutrientes disponibles, competir o coo-
las bacterias en las caries y en la enfermedad pulpar y perirra- perar con el resto de las especies presentes y proliferar para
dicular2. El conducto infectado constituye el principal motivo de producir infeccin. Cuando esto ocurre, los microorganismos
irritacin persistente a los tejidos perirradiculares3. Adems, la han colonizado al hospedador.
evidencia cientfica muestra que los microorganismos implica- La invasin bacteriana de los tbulos dentinarios se produce
dos en las infecciones intrarradiculares y extrarradiculares son por un mecanismo similar a lo sealado (Figura 1). La matriz
los que producen la mayora de fracasos de la terapia endo- intertubular contiene grandes cantidades de fibras de colgeno
dntica4 y generalmente es el resultado de la persistencia de tipo I no mineralizado. Los estreptococos orales poseen ant-
microorganismos en la porcin apical del sistema de conduc- genos polipeptdicos I y II en superficie, que reconocen el
tos, incluso en los dientes bien tratados4. colgeno que les sirve como substrato de adhesin y se
Los microorganismos se sitan en posiciones estratgicas y absorben en la superficie de hidroxiapatita5. Esta capacidad
privilegiadas en conductos con tejido necrtico. En estas loca- de los estreptococos de unirse al colgeno facilita la adhesin
lizaciones, se encuentran protegidos de la accin de las bacteriana a la dentina o al cemento, regula la produccin de
clulas de defensa del hospedador (fagocitos) y molculas antgenos polipeptdicos I y II e induce la proliferacin bacte-
(anticuerpos, complemento). Por otro lado, la microbiota loca- riana que se manifiesta como largas cadenas de
lizada en la zona apical del sistema de conductos se estreptococos, facilitando as la invasin tubular5.
encuentra normalmente delimitada por los tejidos perirradicu-
lares inflamados compuestos por una acumulacin densa de
polimorfonucleares en o cerca del foramen apical. En algunas
circunstancias, algunas especies bacterianas pueden llegar y
establecerse en los tejidos perirradiculares. As, aunque la
infeccin no es eliminada por los mecanismos de respuesta
del hospedador, ste forma una respuesta adyacente al fora-
men apical, impidiendo la propagacin de la infeccin.
Generalmente se obtiene un equilibrio entre la agresin y la
defensa, que produce el desarrollo de una enfermedad crnica
en los tejidos circundantes a las puertas de salida bacterianas.
Si la infeccin endodntica se erradica con el tratamiento de
conductos, el hospedador se ver favorecido y se producir la
reparacin tisular3. El fracaso del tratamiento de endodoncia,
que es atribuible a los microorganismos remanentes, slo se
producir si estos microorganismos poseen suficiente patoge-
nicidad, se encuentran en nmero suficiente y llegan a los
tejido perirradiculares3
Fig. 1. Localizaciones habituales de la invasin bacteriana de la dentina.
Las bacterias procedentes de la cavidad oral colonizan (I, II, III y IV) y se
Para infectar a un hospedador, un microorganismo tiene que extienden a travs de la espacio pulpar, dando lugar a una enfermedad
adherirse a los tejidos y multiplicarse en cantidad adecuada, inflamatoria e infecciosa de los tejidos pulpares y periapicales.

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Actualizacin en microbiologa endodntica.

La profundidad que alcanzan las bacterias en los tbulos den- establecimiento de la relacin causal entre microorganismos
tinarios depende del grado de permeabilidad de los mismos y y enfermedad periodontal. La mayora de sus criterios pueden
ste vara en funcin del rea del diente, del nmero y dime- aplicarse a las infecciones endodnticas.
tro de los tbulos dentinarios, y del contenido tubular6. Los
tbulos dentinarios obliterados o esclerticos impiden fsica-
II. ASOCIACIN
mente la invasin que difiere entre las distintas regiones de la
dentina. As, la invasin es mayor en los tercios cervical y
medio, y menor en el apical donde la esclerosis dentinaria es El patgeno sospechoso debera encontrarse ms frecuente-
ms pronunciada a cualquier edad7. mente y en mayor nmero en casos de infeccin ms que en
individuos sin manifestacin de la enfermedad o con una
La permeabilidad depende tambin del contenido tubular. La forma diferente de patologa.
composicin del fluido dentinario en la dentina radicular vital
no es bien conocida. Parece que contiene suero, protenas Mientas la pulpa est vital, es un tejido estril. La infeccin
como la albmina y la inmunoglobulina G (IgG) y protenas acontece slo cuando la pulpa se necrosa. Tericamente,
sanguneas como el fibringeno8. En la dentina radicular no cualquier especie microbiana que colonice la pulpa necrtica
vital (de dientes que han recibido tratamiento endodntico) puede participar en la patognesis de la enfermedad perirra-
existe un fluido constituido por molculas similares que provie- dicular10. La evidencia sugiere que un pequeo grupo de
nen del hueso alveolar, ligamento periodontal y la saliva. Los especies microbianas son mas prevalentes en las diferentes
componentes del fluido dentinario intervienen en los procesos formas de enfermedad perirradicular11.
de defensa del hospedador, interactuando con las bacterias y
reduciendo la permeabilidad de la dentina2. Por otro lado, hay III. ELIMINACIN
estudios9 que demuestran que las bacterias orales involucra-
das en la caries y en la patologa endodntica pueden utilizar
el fluido de los tbulos dentinarios no vitales como fuente de La eliminacin de la especie microbiana debera completarse
nutrientes, favoreciendo de esta manera su supervivencia. con una remisin paralela de la enfermedad. Se debera elimi-
nar el patgeno sospechoso, hasta cuando se trata de una
El conocimiento de las infecciones endodnticas ha aumen- infeccin mixta del conducto asociada con lesiones perirradi-
tado significativamente en las ltimas dcadas, pero aun culares y determinar si la enfermedad se resuelve. Sin
existen problemas sin resolver. embargo, este criterio presenta serios problemas ya que el tra-
tamiento de conductos nunca elimina una sola especie
I. RELACIN CAUSAL bacteriana de una vez. En algunos casos, las especies que no
son eliminadas pueden llevar al fracaso del tratamiento. Sin
embargo, aunque muchos casos de fracaso endodntico se
Desde hace ms de cien aos, los postulados de Koch se han
han asociado a un determinado grupo de especies, en los cua-
utilizado para establecer una relacin causal entre especies
les Enterococcus faecalis es el ms prevalente12 existen otros
bacterianas concretas y una patologa infecciosa dada3. Los
casos de fracaso en los cuales estas especies no estaban pre-
postulados de Koch, han servido como gua en un intento de sentes o no se podan detectar3.
establecer una relacin causal: los microorganismos pueden
causar una enfermedad y se crean criterios rigurosos para
establecer un agente etiolgico de una enfermedad concreta. IV. RESPUESTA DEL HOSPEDADOR
Los postulados de Koch pueden resumirse en los siguientes,
Si las especies microbianas consiguen un acceso al tejido
desde su presentacin en el X Congreso Internacional de
conectivo y le causa dao, el hospedador formar una res-
Medicina celebrado en Berln en 1890:
puesta inmunolgica especfica, produciendo anticuerpos, o
1. El agente debe estar presente en cada caso de la enferme- una respuesta celular inmunolgica que es especfica para
dad en las condiciones apropiadas y ausente en las esas especies. Algunos estudios han informado que existe una
personas sanas. produccin de anticuerpos especficos contra algunos patge-
nos endodnticos putativos en las lesiones perirradiculares13.
2. El agente no debe aparecer en otra enfermedad de manera Esto indica que el hospedador produce una respuesta humoral
fortuita o saprfita. contra patgenos especficos que colonizan el sistema de con-
3. El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro a ductos. Aunque se ha demostrado la existencia de una
partir de las lesiones de la enfermedad. respuesta inmunolgica especfica en las lesiones perirradicu-
lares14, no existen estudios que demuestren su especificidad
4. El agente debe provocar la enfermedad en un animal sus- contra los patgenos endodnticos.
ceptible al ser inoculado.
5. El agente debe ser aislado de nuevo de las lesiones produ- V. VIRULENCIA
cidas en los animales de experimentacin.
Se han realizado algunas modificaciones de estas bases. Los factores de virulencia pueden dar pistas importantes en la
Incluso se han propuesto nuevos criterios para establecer la patogenicidad. Los productos potencialmente perjudiciales
causalidad microbiolgica de la patologa infecciosa. liberados o las propiedades que poseen ciertas especies pue-
Socransky y Haffajee10 han propuesto algunos criterios para el den jugar un papel importante en el desarrollo de la

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Prez Alfayate R., Daz-Flores Garca V., Algar Pinilla J., Valencia de Pablo O., Estvez Luaa R., Cisneros Cabello R.

enfermedad. Los patgenos putativos endodnticos tienen Tradicionalmente se han utilizado los cultivos para estudiar las
una produccin potencial de factores de virulencia, pero no se bacterias productoras de enfermedad pulpar y perirradicular.
sabe si estos factores se producen in vivo. Algunos estudios Estos mtodos dependen del aislamiento, crecimiento e iden-
han informado del descubrimiento de factores de virulencia en tificacin morfolgica y bioqumica en el laboratorio20 y han
los conductos radiculares infectados, incluyendo lipopolisac- demostrado presentar ciertas limitaciones.
ridos, encimas y metabolitos y se han asociado con signos y
En la dcada pasada se han producido muchos avances en
sntomas de enfermedad15. Sin embargo, an no se conoce
diagnstico molecular microbiolgico. Las tcnicas utilizadas
qu especies, dentro del sistema de conductos, producen
han sido la hibridacin DNA-DNA y la PCR (Polymerase Chain
esos factores.
Reaction) y sus derivados, que ha sustituido a los mtodos de
cultivo y ha expandido el conocimiento sobre la microbiota
VI. ANLISIS DEL FACTOR DE endodntica20.

RIESGO VII.I MTODOS TRADICIONALES


1) Cultivo
El avance tecnolgico puede permitir el desarrollo de estudios
En microbiologa, un cultivo es un mtodo para la multipli-
prospectivos en los cuales se evale el riesgo de progresin
cacin de microorganismos, tales como bacterias, hongos
de enfermedad dependiente de la presencia de un microorga-
y parsitos en el que se prepara un medio ptimo para favo-
nismo a un nivel dado. Este criterio slo puede aplicarse a recer el proceso deseado.
infecciones experimentales de los conductos en modelos ani-
males. Existe una escasez de informacin en lo que respecta Un microorganismo se puede sembrar en un medio lquido
a este tema3. Los estudios animales han demostrado que o en la superficie de un medio slido de agar. Los medios
de cultivo contienen distintos nutrientes que van desde az-
existe un cambio en la microbiota del sistema de conductos,
cares simples hasta sustancias complejas como la sangre
pasando del predominio de facultativos durante los primeros
o el extracto de caldo de carne. Para aislar o purificar una
das a un aumento de Gram-negativos y anaerobios tras un
especie bacteriana a partir de una muestra formada por
corto periodo de tiempo (de semanas a meses)16. Se deca muchos tipos de bacterias, se siembra en un medio de cul-
que estos cambios ocurran durante el periodo de una rpida tivo slido donde las clulas que se multiplican no cambian
expansin16. Los resultados de estos estudios han indicado de localizacin; tras muchos ciclos reproductivos, cada bac-
que slo un grupo limitado de especies est implicado en la teria individual genera, por escisin binaria, una colonia
patognesis de las lesiones perirradiculares. macroscpica compuesta por decenas de millones de clu-
las similares a la original. Si esta colonia individual se
Aunque ningn microorganismo solo o ninguna asociacin de siembra a su vez en un nuevo medio crecer como cultivo
ellos, ha cumplido todos los criterios de Koch, los resultados puro de un solo tipo de bacteria. Algunas bacterias pueden
de algunos estudios realizados en diferentes lugares geogr- ser muy difciles o incluso imposibles de cultivar y se nece-
ficos sugieren que la presencia de una agrupacin limitada de sita un conocimiento previo de las condiciones que precisan
especies microbianas est asociada con la patognesis de la para crecer20. Esto hace que en los estudios se utilicen las
enfermedad perirradicular. Por el momento parece que no se bacterias fciles de cultivar, demostrando cierta parciali-
descubrir ninguna especie como la principal productora de dad20. A da de hoy, la etiologa de muchas enfermedades
enfermedad endodntica. Sin embargo, muchos estudios inflamatorias crnicas que sugieren infeccin (artritis reu-
demuestran una mayor prevalencia de determinadas espe- matoide, arteriosclerosis, diabetes mellitus) no se identifica
cies, en su mayora, potencialmente patognicas, claramente21. Se debe aceptar que, bajo estas condiciones,
particularmente en infecciones mixtas, y pueden estar implica- existen muchas especies que deben identificarse an21.
das en otras enfermedades en humanos, principalmente en la La mayor ventaja de los cultivos es que, con una sola mues-
cavidad oral. As, las especies encontradas frecuentemente se tra, pueden identificarse un gran nmero de especies
pueden considerar patgenos endodnticos. microbianas. Adems puede estudiarse su susceptibilidad,
su fisiologa y su patogenicidad. Sin embargo, presenta limi-
taciones tales como el tiempo necesario para el crecimiento
VII. MTODOS DE IDENTIFICACIN (incluso de das o semanas), su baja sensibilidad y especi-
ficidad o la dependencia del modo de transporte. Su mayor
desventaja es que no todas las bacterias pueden ser culti-
La evidencia indica que tan solo una pequea proporcin de
vadas y muchas de ellas, aunque cultivadas, pueden ser
microorganismos de la naturaleza ha podido ser aislada17,18.
difciles de identificar.
La identificacin de microorganismos que son capaces de
resistir el tratamiento de endodoncia y sobrevivir en el 2) Microscopa
ambiente del conducto radicular, podra contribuir a la deter- La microscopa puede sugerir un agente etiolgico, pero
minacin de terapias microbianas efectivas. Estos raramente muestra evidencia definitiva de una infeccin
microorganismos podran causar fracaso del tratamiento de producida por un agente determinado. La identificacin
conductos, sobre todo si las vas microscpicas que llegan morfolgica puede ser engaosa, ya que es evaluada por
hasta la regin periapical no se incluyen en la obturacin19. un observador y por tanto se aplica la subjetividad. Muchas

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Actualizacin en microbiologa endodntica.

de las bacterias pueden ser pleomrficas20. Adems, antes cin de las dos hebras del DNA), hibridacin del cebador
de poder observarlas bajo microscopa deben existir en (unin del cebador a su secuencia complementaria en el
gran nmero en la muestra. DNA molde), extensin (la DNA polimerasa, tomando el
DNA molde, sintetiza la cadena complementaria) y elonga-
3) Mtodos Inmunolgicos
cin (cualquier DNA de cadena simple restante se amplia).
El test ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay o Para verificar que la PCR ha generado el fragmento de
Ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas) es una tc- DNA previsto, se emplean tcnicas de electroforesis, que
nica de inmunoensayo en la cual un antgeno inmovilizado separan los fragmentos de DNA generados de acuerdo a su
se detecta mediante un anticuerpo enlazado a una enzima carga, esto es, longitud, y, en menor medida y dependiendo
capaz de generar un producto detectable como cambio de de la matriz empleada, a su tamao. El tamao de los pro-
color o algn otro tipo. Sus ventajas son que es un mtodo ductos de la PCR viene determinado por un marcador de
realizable en varias horas, pueden encontrar microorganis- peso molecular de DNA, el cual contiene fragmentos de
mos muertos, se pueden estandarizar y son de bajo coste22. DNA de tamao conocido, y que se corre en el gel junto con
Sus desventajas son que tan solo pueden detectar especies los productos de PCR.
concretas, presentan baja sensibilidad y especificidad
variable22. La PCR es muy sensible y permite la identificacin fiable de
especies y cepas microbianas que son muy difciles o
VII.II. MTODOS GENTICOS MOLECULARES incluso imposibles de cultivar24. Las tcnicas moleculares
1) Gene Target para la identificacin microbiolgica pueden mejorar la sensibilidad en la deteccin microbiana
cuando se compara con los cultivos y puede permitir la
El enfoque molecular para la identificacin microbiana se identificacin de enterococos con mayor precisin. En un
basa en el hecho de que algunos genes contienen informa- estudio de Siqueira y cols. que utiliz primers (cebadores)
cin relevante sobre la identidad microbiana. Idealmente, especficos del gen 16S rDNA, se identific al Enterococcus
para usar un gen como objetivo (gene target) para la iden- faecalis en un 77% de 22 muestras de endodoncias refrac-
tificacin, ste debe contener regiones nicas para cada tarias24. La aplicacin de los mtodos moleculares para
especie. Siguiendo los estudios de Woese23 los genes que detectar e identificar microorganismos, que se basan en
codifican las molculas de rRNA, presentes en todas las marcadores moleculares seguros, como el 16S rDNA, se
clulas, se han utilizado extensamente para la identificacin han usado ms, y con mayor frecuencia para superar los
de los organismos vivos. problemas inherentes asociados a la identificacin fenot-
pica y para dar un anlisis ms fiable de la composicin y
Los ribosomas son partculas intracelulares compuestas por la estructura de las comunidades microbianas26.
rRNA y protenas. Los tamaos de los ribosomas se dan en
unidades Svedburg, que representa una medida de cmo Los mtodos basados en la deteccin con PCR permiten
de rpido las partculas o las molculas sedimentan en un una rpida identificacin de especies microbianas cultiva-
ultracentrigugado. Tanto las bacterias como las Archaea bles y no cultivables con una alta especificidad y
presentan ribosomas de 70S, compuestos por las subuni- sensibilidad20. Sin embargo, la PCR convencional, slo
dades 30S y 50S. La subunidad 30S presenta molculas detecta la presencia o ausencia ms que la cantidad del
16S rRNA (menor nmero de nucletidos, subunidad gen- organismo problema, y no puede distinguir entre los micro-
tica pequea) y las 50S, 23S rRNA (mayor nmero de organismos viables y no viables. Adems, la PCR estndar
nucletidos, subunidad gentica grande). Tanto el 16S necesita un proceso de postampliacin para separar e iden-
rRNA como el 23S rRNA se han utilizado para la identifica- tificar los productos individuales del PCR.
cin, caracterizacin y clasificacin microbiana. A da de Se han desarrollado muchas variantes de la PCR entre las
hoy, existen ms de 90.000 secuencias de 16SrRNA bacte- que se incluyen la Nested PCR, RT-PCR, Multiplex PCR,
riana en bases de datos pblicas, mientras que son menos PCR-Based Microbial Typing, Real-Time PCR y el Broad-
de 1400 las indicadas para el 23S rRNA. Es por esto que Range PCR.
en la mayora de los estudios se utiliza el 16S rRNA.
Recientemente han surgido modificaciones de la PCR
2) PCR (Polymerase Chain Reaction) estndar para salvar estas limitaciones20. La qPCR (Real-
time quantitative PCR), que se basa en la liberacin y
Kary Mullis (1983) fue el inventor de la PCR, revolucio-
deteccin de una seal fluorescente tras la divisin de una
nando la biologa molecular, pudiendo amplificar una sola
sonda marcada con fluorescencia por la actividad de la 5-
copia de un gen a billones de copias del mismo. Hoy en da
exonucleasa de una Taq polimerasa. La liberacin de color
es posible aislar cualquier gen de cualquier organismo.
durante cada amplificacin permite detectar los productos
Recientemente, estos mtodos moleculares se han utilizado y medirlos en el tiempo real del ciclo, cuando la amplifica-
para investigar la microbiota de las infecciones endodnti- cin se detecta por primera vez. Las referencias, que corren
cas24. Estas tcnicas moleculares tienen la capacidad de paralelamente con las reacciones test, pueden utilizarse
identificar especies de enterococos ms rpido y adecua- para estimar el nmero de clulas bacterianas en muestras
damente. La mayora de estos mtodos se basan en los clnicas. La qPCR se ha utilizado para evaluar Enterococ-
cidos nucleicos e incluyen PCR y anlisis electrofortico cus faecalis en muestras de enjuagues orales27,28, raspados
de los productos de esta25. linguales28 y el surco gingival28.
El mtodo de PCR se basa en la replicacin in vitro del DNA Otra modificacin es la RT-PCR (Reverse Transcription-
a travs de ciclos repetidos de desnaturalizacin (separa- PCR) en la que se utiliza el RNA (en forma de RNA

cient. dent. VOL. 10 NM. 1 ENERO-FEBRERO-MARZO-ABRIL 2013. PG. 31 31


Prez Alfayate R., Daz-Flores Garca V., Algar Pinilla J., Valencia de Pablo O., Estvez Luaa R., Cisneros Cabello R.

mensajero o mRNA como plantilla de amplificacin). El perirradicular an son desconocidas, pero se acepta que las
mRNA sirve como un marcador de viabilidad y replicacin especies aisladas ms frecuentemente deben tener una
activa29. mayor contribucin en el ecosistema de la comunidad que
coloniza el sistema de conductos radiculares y, en consecuen-
VIII. CAUSALIDAD MICROBIANA DE cia, al grado de patogenicidad de la asociacin. Muchas de
LA ENFERMEDAD estas especies, no todas, ejercen un papel importante en la
patogenicidad, y as actan como patgenos clave.
PERIRRADICULAR
Aunque la carga microbiana es importante en la patogenici-
Hace ms de un siglo Miller escribi: asumimos, de una dad, datos recientes de laboratorio han sugerido que las
manera general, que las bacterias deben estar asociadas de diferentes formas de presentacin de la enfermedad perirradi-
alguna manera con este proceso (enfermedad pulpar). Existen cular pueden tener etiologas microbianas diferentes. Quiz
entonces, como ya he dicho, diferentes especies bacterianas slo se han detectado frecuentemente unas 15 30 especies
en la enfermedad pulpar que no se han podido cultivar an en
en el conducto infectado, de las ms de 500 que colonizan la
medios artificiales y de su patognesis no conocemos nada
cavidad oral, y posiblemente son las responsables de la mayo-
definitivo. Su gran nmero en algunas pulpas , y especfica-
mente la aparicin repetida de espiroquetas, justifican la ra de lesiones perirradiculares en humanos. Otras especies
suposicin de que, bajo ciertas circunstancias, pueden jugar deben estar implicadas en esta enfermedad en un pequeo
un papel en los procesos supurativos. porcentaje de casos. Particularmente, en los casos fracasa-
dos, el nmero de especies microbianas implicadas debe ser
La mayora de sus planteamientos no obtuvieron respuesta incluso menor. Esto indica que la hiptesis de la microbiota
por muchas dcadas. Desde los descubrimientos clsicos de
semiespecfica es ms coherente en la explicacin de la pato-
Kakehashi y cols. en 196530 hasta la actualidad, se han
gnesis de la enfermedad perirradicular3. As, algunos grupos
resuelto muchas cuestiones importantes. Sin embargo, algu-
bacterianos, probablemente estn ms implicados en la etio-
nos aspectos de las infecciones endodnticas son an
confusos. loga de algunas formas de enfermedad perirradicular,
normalmente formando una asociacin. En los ltimos aos
Miller plante la hiptesis de que las bacterias son la causa de se ha observado que la estructura de la microbiota puede ser
las enfermedades de origen endodntico. En su tiempo, reco- la responsable de las diferentes presentaciones clnicas de la
noci que algunas bacterias de las muestras de conductos, periodontitis apical33.
que l haba visto con microscopa de luz, no se podan culti-
var con la tecnologa disponible en ese momento. La mayora Aparecen algunas dificultades en la interpretacin de los resul-
de esas bacterias, probablemente, eran anaerobias. Sin
tados obtenidos en varios estudios de prevalencia. La mayor
embargo, a pesar de los avances tecnolgicos durante el
dificultad se refiere a los problemas conceptuales sobre infec-
ltimo siglo, se acepta que la mayora de especies microbia-
nas que viven en la tierra no se pueden cultivar31. Esto debe ciones mixtas y especies microbianas oportunistas. Las
ser cierto tambin para los microorganismos intraconducto. especies oportunistas deben crecer en el sistema de conduc-
tos como consecuencia de la necrosis pulpar y no ser la causa
Se conoce gran parte de los mecanismos de patogenicidad de
de las lesiones perirradiculares. Adems, las condiciones
la mayora de los patgenos humanos conocidos, aunque an
hay muchos microorganismos que se consideran patgenos medioambientales permiten el aumento de especies oportu-
putativos por el hecho de que sus mecanismos de patogenici- nistas. As, su aparicin, algunas veces en un nmero
dad no se comprenden completamente. elevado, puede hacer que sea difcil su distincin de las espe-
cies patgenas. En estudios ms recientes se ha observado
Aunque Miller inform en 1894 sobre la incidencia de bacterias
que las infecciones endodnticas son en su mayora infeccio-
en el conducto radicular y su asociacin con condiciones pato-
lgicas, la relacin causal entre los microorganismos y la nes endgenas que han surgido a partir de la microbiota oral
enfermedad perirradicular se demostr en 196032 a travs de normal bajo ciertas circunstancias (necrosis pulpar o al elimi-
estudios en monos y humanos. La bsqueda de agentes etio- nar este tejido). En estados avanzados del proceso infeccioso,
lgicos especficos se ha mantenido hasta ahora. Los estudios se ha podido observar cmo estas bacterias se asocian en
epidemiolgicos han demostrado la existencia de ms de 200 biofilms adheridos a las paredes de dentina. As pues, existe
especies microbianas diferentes en los conductos infectados, evidencia para incluir a las periodontitis apicales como infec-
normalmente en combinaciones de cuatro a siete especies por ciones humanas producidas por biofilms bacterianos33.
conducto11. Tericamente, cualquiera de estas especies podra
tener la capacidad de ser un patgeno endodntico. Demostrar una alta prevalencia de una especie microbiana no
asegura, necesariamente, una relacin causal entre sta y la
La evidencia sugiere que no son especies particulares las cau-
enfermedad perirradicular. Indicara que la especie micro-
santes de la enfermedad perirradicular, sino asociaciones que
poseen los requerimientos fisiolgicos necesarios para causar biana coloniza el sistema de conductos con un mayor xito. Si
dao en el tejido perirradicular. Adems, diferentes asociacio- la especie ms prevalente presenta factores de virulencia
nes microbianas del conducto radicular pueden tener la misma demostrables, al menos in vitro e idealmente in vivo, si es
habilidad para producir dao tisular. Esto no necesariamente patognico en modelos animales y si est implicado en la etio-
confirma la hiptesis no especfica. Las asociaciones espec- loga de otras enfermedades en humanos, se puede
ficas que estn implicadas en la patognesis de la enfermedad considerar un patgeno endodntico.

32 PG. 32 ENERO-FEBRERO-MARZO-ABRIL 2013. VOL. 10 NM. 1 cient. dent.


Actualizacin en microbiologa endodntica.

IX. REQUISITOS PARA EL microbiota implicada cambia normalmente dependiendo del


PATGENO ENDODNTICO momento de infeccin. Se ha sugerido que la microbiota
puede diferir en relacin al tipo de enfermedad perirradicu-
lar. Segn Sundqvist37, los conductos de dientes
Los siguientes requisitos son necesarios para que un microor-
sintomticos con pulpas necrticas y destruccin sea
ganismo dado se establezca por l mismo en el sistema de
periapical contienen un mayor nmero de bacterias y una
conductos y participe en la patognesis de la enfermedad peri-
flora bacteriana anaerbica ms compleja que los dientes
rradicular:
asintomticos con periodontitis apical. Este mismo autor
1) El microorganismo debe presentarse en nmero suficiente dice que el hecho de que aparezca dolor espontneo, debe
para iniciar y mantener la enfermedad perirradicular. ser el resultado de un aumento de la virulencia de los micro-
organismos en el conducto radicular. Tambin se han
2) El microorganismo debe presentar factores de virulencia,
encontrado diferencias especficas en la microbiota de las
que deben ser expresados durante la infeccin del conducto
infecciones endodnticas primarias con y sin tracto sinusal38
radicular.
La evidencia actual sugiere que algunas bacterias Gram-
3) El microorganismo debe estar localizado espacialmente en
negativas anaerobias se asocian con la etiologa de
el sistema de conductos desde el cual l o sus factores de
lesiones perirradiculares sintomticas, incluyendo casos de
virulencia puedan llegar a los tejidos perirradiculares.
abscesos perirradiculares agudos39. No obstante, las mis-
4) El ambiente del conducto debe permitir la supervivencia y mas especies asociadas a casos sintomticos, tambin se
crecimiento del microorganismo y proporcionarle seales han observado en casos asintomticos. Esto podra atri-
que estimulen la expresin de los genes de virulencia. buirse a los diferentes sinergismos o al nmero de clulas
bacterianas presentes. Tambin podra depender de la res-
5) La inhibicin de los microorganismos debe estar ausente o puesta del hospedador o de las condiciones ambientales.
presente en bajo nmero en el ambiente del conducto radi- Las bacterias pueden cambiar su conducta y hacerse viru-
cular. lentas debido a los cambios ambientales generados por
6) El hospedador debe montar una estrategia defensiva en condiciones como la inanicin, la densidad poblacional, el
los tejidos perirradiculares, inhibiendo la propagacin de pH y la temperatura.
la infeccin. Este proceso tendr como resultado el dao En general, las infecciones primarias son mixtas y predomi-
tisular. nan las bacterias anaerobias estrictas40 y bacterias
Gram-negativas41. Las especies predominantes general-
X. TIPOS DE INFECCIN mente pertenecen al gnero Bacteroides, Porphyromonas,
ENDODNTICA Prevotella, Fusobacterium, Treponema, Peptostreptococ-
cus, Eubacterium y Campylobacter. Los estreptococos
Generalmente, los microorganismos infectan el sistema de facultativos o microaeroflicos tambin suelen encontrarse
conductos radiculares penetrando desde la cavidad oral a tra- en este tipo de infeccin.
vs de caries o restauraciones deficientes. El complejo
pulpo-dentinario puede reaccionar de muchas maneras ante 2) Infeccin secundaria del conducto radicular
la presencia de microorganismos, pero los cambios inflamato- Las infecciones secundarias intrarradiculares son causadas
rios irreversibles ocurrirn con el desarrollo de un frente por microorganismos que no estaban presentes en la infec-
inflamatorio del tejido perirradicular, causando una periodonti- cin primaria y han entrado en el conducto durante el
tis perirradicular crnica34. tratamiento, entre citas o al finalizar el tratamiento de
Existen diferentes tipos de infeccin endodntica que, gene- conductos42. Se establecer una infeccin secundaria si
ralmente, se asocian con diferentes condiciones clnicas. La los microorganismos sobreviven y colonizan el sistema de
infeccin del conducto es la primera causa de enfermedad conductos.
perirradicular aguda o crnica. Las infecciones secundarias o Un artculo reciente de Roth y cols.43 informa que las limas
persistentes son la causa de lesiones perirradiculares secun- nuevas estn contaminadas con microorganismos viables
darias o crnicas, las cuales tienen como resultado sntomas y recomiendan su esterilizacin antes de su uso clnico.
persistentes, exudado o el fracaso del tratamiento de endo-
doncia35. La composicin de la microbiota vara dependiendo 3) Infeccin persistente del conducto radicular
de los tipos de infeccin y las lesiones perirradiculares. De Aunque las infecciones extrarradiculares se han propuesto
hecho, la estructura microbiolgica debe ser la responsable de
como posible causa de periodontitis periapical post-trata-
las diferentes presentaciones clnicas de la periodontitis api-
miento44 se ha establecido que las infecciones persistentes
cal33 y, adems los perfiles de las comunidades bacterianas
parecen seguir unos patrones relacionados a las diferentes o secundarias intrarradiculares son los agentes etiolgicos
presentaciones de periodontitis apical36. ms implicados en el fracaso del tratamiento24,26,45.

1) Infeccin primaria del conducto radicular El fracaso del tratamiento de conductos se caracteriza por
la persistencia o la aparicin de una lesin apical4 y est
La infeccin primaria del conducto est causada por micro- relacionado, generalmente, con problemas durante la ins-
organismos que colonizan el tejido pulpar necrtico. La trumentacin. Los conductos mal obturados han mostrado

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Prez Alfayate R., Daz-Flores Garca V., Algar Pinilla J., Valencia de Pablo O., Estvez Luaa R., Cisneros Cabello R.

contener un mayor nmero de especies que aquellos apa- Otro factor clave para la infeccin persistente periapical50 es
rentemente bien instrumentados y obturados46. En un la presencia de una matriz gelatinosa o matriz extracelular
estudio de Siqueira y cols.24 sobre dientes con endodoncias que protege a los microorganismos y permite que se orga-
fracasadas, encontraron que cuando el trmino de la obtu-
nicen como un biofilm. El biofilm apical constituye una
racin estaba a 2 mm o menos del pice, el nmero de
especies era significativamente menor que cuando sta se barrera mecnica contra la accin de sustancias antimicro-
encontraba a ms de 2 mm del pice. La calidad de la obtu- bianas y contra los mecanismos de defensa del
racin est directamente relacionada con la calidad de la hospedador52.
instrumentacin, y si esta ltima es mala, puede permitir
una continuacin mayor de los microorganismos en el con- Debido a los mtodos de identificacin, Enterococcus fae-
ducto radicular. calis es la especie encontrada con mayor frecuencia en los
Sin embargo y, ocasionalmente, las bacterias pueden resis- conductos de dientes endodonciados, con prevalencias que
tir una terapia de buena calidad47. Los microorganismos que rondan el 90% de los casos45,53-55. Los conductos de dientes
de alguna manera resisten los procedimientos de desinfec- con tratamientos de conductos albergan nueve veces ms
cin intraconducto, causan infecciones persistentes3. Los Enterococcus faecalis que los conductos de infecciones pri-
microorganismos causales pueden ser los de la infeccin
marias56. El hecho de que esta bacteria se haya encontrado
primaria o los de la secundaria. Las especies microbianas
habitualmente en dientes tratados o cuando se han reali-
que tienen la habilidad de sobrevivir a estos procedimientos
son pocas y deben estar involucradas en el fracaso del tra- zado varias visitas, o cuando se ha dejado abierto el diente
tamiento de conductos4. para drenaje57, sugiere que esta especie invade y coloniza
de manera secundaria el conducto y resiste al tratamiento.
La microbiota asociada con la infeccin secundaria persis-
tente, normalmente est compuesta por una especie o Es decir, que invade secundariamente el conducto y luego
un bajo nmero de estas, comparado con las infecciones se hace persistente. Mientras que la asociacin de Entero-
primarias. Las bacterias Gram positivas son las predomi- coccus faecalis con la enfermedad post-tratamiento se ha
nantes48. sugerido por estudios epidemiolgicos y se ha fundamen-
Aunque los estudios informan de una tasa de xito del 85- tado en las capacidades de dicha bacteria para permanecer
96% en casos de tratamiento de conductos45, la literatura y sobrevivir en condiciones ambientales desfavorables, la
indica que el xito del retratamiento de conductos de dien- relacin causal aun no se ha probado.
tes con periodontitis apical es inferior, con una tasa de xito
del 66%49. Molander y cols.48 sugieren que este pobre pro- La lista de patgenos putativos endodnticos se ha expan-
nstico debe estar asociado con la dificultad en la dido hasta incluir bacterias que no haban sido cultivadas
eliminacin de la microflora particular en los casos de retra- todava34. Sin embargo, Enterococcus faecalis sigue siendo
tamiento.
la ms encontrada en dientes con endodoncias fracasa-
4) Infecciones extrarradiculares das24. Sin embargo, un estudio de Zoletti y cols.58 encontr
que no exista diferencia estadsticamente significativa entre
Las infecciones extrarradiculares pueden ser primarias,
la existencia de Enterococcus faecalis en dientes con o sin
secundarias o persistentes. La forma ms frecuente de
lesin periapical, poniendo en cuestin si en realidad esta
infeccin extrarradicular es el absceso perirradicular agudo.
bacteria es la principal causante de fracaso de endodoncia.
La fuente de infeccin extrarradicular es, generalmente, la
infeccin intrarradicular. Es una forma rara de infeccin.
XI. ENTEROCOCCUS FAECALIS
ltimamente existe un alto inters sobre el papel de los
microorganismos persistentes extrarradiculares en el fra-
Los enterococos son cocos Gram-positivos que pueden
caso de los tratamientos de conductos. Como los
encontrarse individualmente, en parejas o como cadenas cor-
microorganismos se encuentran en el tejido perirradicular,
tas. Son anaerobios facultativos, pudiendo crecer en medios
son inaccesibles mediante procedimientos endodnticos y
en presencia o ausencia de oxgeno26. Pueden sobrevivir en
pueden hacer que el tratamiento de conductos fracase50.
ambientes desfavorables, incluyendo medios con pH extrema-
Algunos microorganismos pueden vencer los mecanismos damente alcalino (9.6)59. Son resistentes a las sales biliares,
defensivos del hospedador e inducir una infeccin extrarra- detergentes, metales pesados, etanol, cidos y desecacin59.
dicular. Se piensa que microorganismos como Actinomyces Pueden crecer a una temperatura de 10-45 y sobreviven a un
y Propionibacterium propionicus pueden estar implicados aumento de esta a 60 durante 30 minutos59. Existen veintitres
en las infecciones extrarradiculares51 Un estudio de 2001 de especies de Enterococos que se dividen en cinco grupos
Siqueira y cols4, realizado con microscopa electrnica de basndose en su interaccin con manitol, sorbosa y argina.
barrido, muestra que un pequeo porcentaje de dientes no Enterococcus faecalis pertenece al mismo grupo que E. fae-
tratados, asociados con lesiones perirradiculares mostraban cium, E. casseliflavus, E. mundtii, y E. gallinarum. Estas cinco
evidencia de infeccin extrarradicular. especies forman cido en caldos de manitol y argina hidroli-

34 PG. 34 ENERO-FEBRERO-MARZO-ABRIL 2013. VOL. 10 NM. 1 cient. dent.


Actualizacin en microbiologa endodntica.

zada, sin embargo no forman cido en caldo de sorbosa59. - Mantiene la homeostasis pasivamente. Esto sucede como
Enterococcus faecalis es arabinosa-negativo y, excepto para resultado de la penetracin de iones en la membrana, as
algunas variantes atpicas, es el nico miembro del grupo que como la capacidad tampn citoplasmtica.
utiliza piruvato y tolera telurito60. - Tiene una bomba de protones que le otorga una capacidad
adicional para mantener la homeostasis del pH.
Adems es responsable de la amplia mayora de enfermeda-
des enteroccicas en humanos. Generalmente se encuentran - A un pH de 11.5 o mayor, no sobrevive68. Sin embargo, el pH
en el intestino, ya que son comensales normales humanos, de 11.5 no puede mantenerse en los tbulos dentinarios
adaptados a depleciones de oxgeno y ambientes ecolgicos debido a la capacidad tampn de la dentina69.
complejos61, pero pueden colonizar otros tejidos del cuerpo La capacidad de Enterococcus faecalis de producir enferme-
causando infecciones serias y ocasionalmente, que impliquen dad se debe, no slo a los factores de virulencia, sino a su
la vida del paciente62. La incidencia de enfermedades entero- habilidad para sobrevivir al tratamiento del conducto radicular
ccicas ha aumentado en los ltimos aos debido a las y persistir en este y en los tbulos dentinarios como un pat-
geno. Se postula que su capacidad para producir
resistencias generalizadas de las cepas a los antibiticos y al
patogenicidad en los tratamientos de endodoncia fracasados
aumento de Enterococcus faecalis en enjuagues bucales con debe relacionarse con su habilidad para mantener la capaci-
una mayor prevalencia de la encontrada hasta ese momento. dad de invadir los tbulos dentinarios y unirse al colgeno en
Tambin encuentra en la lengua y en el surco gingival utili- presencia de suero humano9. Posee la habilidad para sobre-
zando tcnicas moleculares27,28. vivir en ambientes con una baja disponibilidad de nutrientes y
prosperar o crecer bien cuando se restablezcan las fuentes
El Enterococcus faecalis posee factores de virulencia entre los nutricionales70.
que se incluyen encimas lticas, citolisina, sustancia de agre-
Enterococcus faecalis muestra un alto nivel de resistencia a
gacin, feromonas y cido lipoteicoico25. Ha mostrado
un amplio rango de agentes antimicrobianos71 y es una de las
adherirse a las clulas del hospedador y expresa protenas pocas bacterias facultativas asociadas con la periodontitis
que le permiten competir con otras clulas bacterianas y alte- periapical persistente67. Las infecciones endodnticas con esta
rar la respuesta del hospedador25. Puede suprimir la accin de bacteria, normalmente suponen un problema en el trata-
los linfocitos, contribuyendo al fracaso de la endodoncia64. miento, ya que esta bacteria es difcil de eliminar35.
Adems puede compartir estas caractersticas de virulencia 1) Enterococcus Faecalis y su relacin con el tratamiento
entre especies, contribuyendo a su virulencia y habilidad para de conductos
producir enfermedad61.
Los enterococos estn implicado en las infecciones del sis-
Es capaz de superar los retos que presenta el conducto radi- tema de conductos radiculares; sin embargo, an no se
cular de muchas maneras, colonizando los tbulos y conoce cul es su papel24. Constituyen una pequea pro-
reinfectando los conductos obturados9: porcin de la flora inicial, la cual est determinada por
especies Gram-negativas 9, 39, 72. Por otro lado, se ha des-
- Ha mostrado polimorfismo gentico generalizado63. crito que los enterococos se aslan frecuentemente en los
conductos obturados de dientes que muestran patologa
- Posee proteasa serina, gelatinasa y cubierta proteica de periapical crnica 9, 19, 48, 58 . Por lo tanto, Enterococcus fae-
colgeno, que ayuda a que esta bacteria se una a la den- calis es la especie que se encuentra con ms frecuencia
tina63. en las infecciones intrarradiculares, persistentes y secun-
darias, asociadas con el tratamiento de endodoncia fraca-
- Es suficientemente pequeo para invadir, competentemente, sado 9, 19, 48, 58. Su habilidad para invadir los tbulos
los tbulos dentinarios y vivir en ellos9. dentinarios y adherirse al colgeno, en presencia de suero
humano, debe explicar por qu las clulas de Enterococcus
- Tiene la capacidad de soportar periodos prolongados de faecalis dentro de los tbulos actan como un patgeno en
inanicin hasta que aparezcan los suplementos nutricionales los dientes tratados con endodoncia y fracasados9. Tambin
adecuados66. se ha asociado con conductos abiertos y citas frecuen-
tes46,73. Enterococcus faecalis es la especie dominante de
- El suero que se origina en el hueso alveolar y el ligamento
Enterococcus y muchas veces la nica aislada (monocul-
periodontal, tambin ayuda a Enterococcus faecalis a unirse tivo)74 . Sin embargo, el hecho de atribuir a Enterococcus
al colgeno tipo I9. faecalis la capacidad de ser el principal causante de fracaso
de tratamiento endodntico se ha puesto en duda33. Estu-
- Esta bacteria ha mostrado sobrevivir al hidrxido de calcio
dios recientes defienden esta idea basndose en los
durante 10 das67. siguientes argumentos33:
- Puede formar biofilm, lo cual la ayuda a resistir a la destruc-
Enterococcus faecalis no se ha detectado en todos los
cin, ya que son 1.000 veces ms resistentes a la
fagocitosis, anticuerpos, y antimicrobianos que los organis- estudios en los que se ha evaluado la microbiota de los
mos que no forman biofilm9. conductos tratados con lesin post-tratamiento57,75.

En este sentido, existen varias razones por las que Enterococ- Incluso cuando est presente en dientes tratados, Ente-
cus faecalis es capaz de resistir el tratamiento con hidrxido rococcus faecalis no suele ser la especie dominante de
de calcio: la comunidad bacteriana26.

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Prez Alfayate R., Daz-Flores Garca V., Algar Pinilla J., Valencia de Pablo O., Estvez Luaa R., Cisneros Cabello R.

Enterococcus faecalis no es ms recuente en los dien- rtico de los productos de sta25. La recopilacin bacterio-
tes tratados con lesin apical que en los tratados sin lgica de la ATCC (American Type Culture Collection)
lesin58,76. cuenta con 69 aislamientos de Enterococcus faecalis
actualmente y se encuentran comercializados. Cada uno
2) Enterococcus Faecalis y los mtodos de identificacin tiene un nmero ATCC y designacin diferente.

La evidencia indica que tan solo una pequea proporcin


de microorganismos de la naturaleza ha podido ser ais- XII. ESTADO ACTUAL DE LA
lada17,18. La identificacin de microorganismos que son IDENTIFICACIN MICROBIANA
capaces de resistir el tratamiento de endodoncia y sobrevi-
vir en el ambiente del conducto radicular, podra contribuir
La literatura sugiere que las infecciones intrarradicular (prima-
a la determinacin de terapias microbianas efectivas. Estos
microorganismos podran causar fracaso del tratamiento de ria, secundaria o persistente) y extrarradicular son la causa
conductos, sobre todo si las vas microscpicas que llegan ms frecuente de enfermedad perirradicular78.
hasta la regin periapical, no se incluyen en la obturacin19.
El papel de Enterococcus faecalis en las infecciones refrac- Han sido muchos los mtodos utilizados para identificar la
tarias y primarias no se ha definido claramente. microbiota de los conductos radiculares, entre ellos el cultivo
y las tcnicas de PCR introducidas ms recientemente. Hasta
Las tcnicas de cultivo han sido utilizadas tradicionalmente el momento de la introduccin de estos mtodos moleculares,
para investigar la microbiota asociada a las infecciones se utilizaron los cultivos con fines taxonmicos y de identifica-
endodnticas y han mostrado que Enterococcus faecalis es
la especie que se encuentra con ms frecuencia en las cin obteniendo con ellos respuestas parciales sobre la
infecciones intrarradiculares, persistentes y secundarias, etiologa de la enfermedad perirradicular.
asociadas con el tratamiento de endodoncia fracasado48.
La diversidad bacteriana se ha subestimado34. Son muchos,
Tambin se ha asociado con conductos abiertos y citas fre-
cuentes46. Debido a las restricciones fsicas del sistema de como se ha dicho anteriormente, los inconvenientes de los cul-
conductos, la obtencin de una muestra significativa del tivos. De hecho, la mayora de los estudios de la microbiota
lugar, no es una tarea fcil. Esta dificultad se acenta en del conducto radicular de dientes con fracaso de tratamiento
pacientes de retratamiento de endodoncia, en los cuales el de endodoncia han utilizado esta tcnica para la identifica-
nmero de microorganismos accesibles en el conducto cin79 y todos ellos han mostrado diferentes porcentajes de
puede ser menor, y el nmero de clulas puede perderse cultivos negativos, manifestando las dificultades de la tc-
durante los procedimientos de remocin del material de nica45,79. Estos estudios estn condicionados por muchos
obturacin. Como consecuencia, el nmero de clulas que
factores que pueden afectar a la muestra, incluso pueden
se utilizan como muestra puede caer en un rango de detec-
cin bajo del mtodo de identificacin, y la prevalencia de depender de la manera en la que se toman estas. En algunos
una especie dada, subestimada24,44. Los cultivos necesitan estudios las muestras se toman colocando el dique antes de
mucho tiempo, requieren unas condiciones controladas la apertura24,43 y en otros se coloca una vez realizada45. Tam-
durante la toma de muestras y el transporte, para asegurar bin son muchos los estudios en los que se ha intentado
la viabilidad de los microorganismos, y pueden llevar a comparar el cultivo con las tcnicas de PCR 8, 58, 74, 79, 80, 81. En
resultados variables dependientes de la experiencia del un estudio de Zoletti y cols.58 se compar la presencia de
microbilogo20.
Enterococcus faecalis en dientes endodonciados con presen-
Enterococcus faecalis es por tanto, el organismo que se cia o ausencia de lesin periapical utilizando cultivo y PCR y
encuentra con mayor prevalencia en los cultivos de trata- encontraron porcentajes mucho mayores con la tcnica mole-
mientos fracasados. Sin embargo, no es un hallazgo cular tanto en dientes con lesin, en los que obtuvieron con
universal19, La habilidad de una bacteria de producir enfer- PCR un 81,5% y con cultivo un 18,5%, como en aquellos sin
medad, se escapa de la deteccin mediante cultivo y ha
lesin, en los que encontraron Enterococcus faecalis en un
llevado al concepto de estado VBNC (viable-no cultivable)77.
En este estado, las bacterias no pueden ser cultivadas, ya 78% con PCR y 13% con cultivo, demostrando que esta tc-
que no pueden crecer en medios de cultivo, pero an estn nica molecular es ms sensible y especfica que los cultivos.
vivas, metablicamente activas y capaces de producir pato- Esto mismo haban demostrado Sedgley y cols.28 en un estu-
genicidad77. Las bacterias pueden volver a crecer una vez dio de prevalencia de la misma bacteria en enjuagues bucales,
se restablezcan las condiciones ambientales favorables58. surco gingival, placa y conducto radicular concluyendo que
La importancia clnica de las clulas con lisis en los biofilms, Enterococcus faecalis poda determinarse con mayor sensibi-
es que poseen el potencial para actuar como donantes de lidad mediante PCR. Sedgley y cols. tambin demostraron
cromosomas o plsmidos de ADN aumentando la probabi-
esto en estudios en los que utilizaban qPCR74,81 en vez de
lidad de una transferencia gentica horizontal a otras
bacterias. As se transfiere la resistencia a antibiticos y fac- PCR convencional. Incluso, utilizando estas tcnicas, se ha
tores de virulencia28. Este estado es detectable mediante conseguido observar Enterococcus faecalis en lugares como
tcnicas de PCR (Polymerase Chain Reaction); sin la lengua, donde se subestimaba su existencia28. Una posible
embargo, con estas tcnicas es necesario producir la lisis razn para que la PCR sea capaz de detectar ms es que
celular para poder acceder al material cromosmico. Sin puede incluir el ADN de clulas lisadas. De todas maneras, es
cultivo no se pueden evaluar los factores de virulencia28. improbable que este ADN permanezca intacto, ya que el ata-
Recientemente, dichos mtodos moleculares se han utili- que de otras bacterias y hongos a los nucletidos puede
zado para investigar la microbiota de las infecciones contribuir al dao de ste con el tiempo
endodnticas24. Estas tcnicas moleculares tienen la capa-
cidad de identificar especies de enterococos de forma ms Respecto al tipo de tcnica de PCR, en un estudio de Williams
rpida y adecuada. La mayora de estos mtodos se basan y cols. (2006)80, se compararon el cultivo, la RT-PCR y la
en los cidos nucleicos e incluyen PCR y anlisis electrofo- qPCR, y tan solo llegaron a la conclusin de que ambos tipos

36 PG. 36 ENERO-FEBRERO-MARZO-ABRIL 2013. VOL. 10 NM. 1 cient. dent.


Actualizacin en microbiologa endodntica.

de tcnica molecular son ms sensibles que el cultivo. Por otro tos se compone de un limitado nmero de especies microbia-
lado, en un estudio de Nandakumar y cols.62, donde compara- nas predominantemente Gram-negativas y que los anaerobios
ban la sensibilidad de los diferentes tipos de cebadores facultativos, especialmente Enterococcus faecalis fueron los
usados habitualmente para la tcnica de PCR, encontraron ms frecuentes, pero que en conductos sintomticos de dien-
que la identificacin mediante amplificacin PCR con el gen tes obturados, fueron los anaerobios estrictos los ms
tuf como primer, es ms sensible que con los otros evaluados. encontrados. En otro estudio de Foschi y cols.83 asociaron Tre-
Algunos estudios de prevalencia de Enterococcus faecalis en ponema denticola con enfermedad endodntica sintomtica en
infecciones endodnticas mediante PCR, han utilizado ceba- presencia de reabsorcin sea apical.
dores para la amplificacin del gen 16SrRNA. Estos estudios
han mostrado una amplia variabilidad en la prevalencia de Se ha demostrado que la diabetes mellitus est asociada con
esta bacteria, detectada mediante PCR, en dientes con trata- un xito menor del tratamiento en casos de lesiones perirradi-
miento endodntico y enfermedad persistente. Las razones culares preoperatorias19 El hecho de que el resultado del
para la variabilidad pueden incluir la localizacin geogrfica, el tratamiento no fuera diferente en diabticos y no diabticos
grado de asepsia durante el tratamiento o tratamientos pre- cuando los dientes eran vitales, hizo que se pensara que la
vios, el estado de la restauracin coronal y el consumo diferencia entre los dos grupos se relacionara con el proceso
diettico. Sin embargo, esta variabilidad tambin podra infeccioso en casos con lesin. Sin embargo, el mismo autor,
deberse a las diferencias en la sensibilidad del cebador utili- en un estudio posterior realizado con PCR encuentra que no
zado62. Las especies seleccionadas estn basadas en existe diferencia estadsticamente significativa en los recuen-
estudios de cultivo y no cuentan con ninguna especie no cul- tos de Enterococcus faecalis en los pacientes diabticos y no
tivada o biotipos no cultivados de especies conocidas. diabticos.
Ninguna tcnica puede utilizarse para determinar la diversidad
En un artculo de Gomes y cols.79 donde evalan la existencia
real de los patgenos endodnticos.
de Enterococcus faecalis encuentran que en las infecciones
El papel de Enterococcus faecalis en el fracaso del tratamiento primarias el nmero de estas bacterias es mayor que en las
de conductos, no se conoce bien. En los estudios de preva- infecciones secundarias. Los autores atribuyen estos resulta-
lencia de esta bacteria en la que se utilizaba el cultivo, se dos a las discrepancias en los mtodos utilizados en otros
poda observar que constituan una pequea proporcin de la estudios ya que las restauraciones de los dientes evaluados
flora inicial, que se formaba principalmente por bacterias eran deficientes. Segley y cols.28 observan que tambin se
Gram-negativas9,39 y que se aislaban frecuentemente de los encuentra en la placa, lengua y surco gingival ms prevalen-
conductos obturados que mostraban patologa periapical cr- temente que en los conductos radiculares observados. Sin
nica48 concluyendo que Enterococcus faecalis tena un papel embargo esto puede atribuirse a que el nmero de muestras
patognico importante en el fracaso del tratamiento de con- de los conductos era menor. Estos mismos autores encuen-
ductos. Pinheiro y cols.45 demostraron que la bacteria ms tran una relacin entre la presencia de esta bacteria, y la
frecuente en dientes con tratamiento fracasado era Enterococ- historia de tratamiento endodntico anterior en enjuagues27.
cus faecalis (36,7%), seguido de Peptostreptococcus spp. Todos estos estudios ponen en evidencia muchas de las con-
(23,4%), empleando qPCR. clusiones a las que se haba llegado en los estudios en los que
Otros estudios han cuestionado el papel de Enterococcus fae- se evaluaba Enterococcus faecalis mediante cultivo. Sin
calis como la principal especie causante de fracaso. Zoletti y embargo, estos datos analizados mediante PCR, evalan casi
cols.58 observaron que apareca en dientes sin lesin, pero de manera nica la existencia de esta bacteria y quiz sea
podra estar asociado con la mala restauracin coronal de la importante la carga bacteriana q no puede detectarse con
PCR.
muestra evaluada. Por otro lado no todos los tipos clonales tie-
nen por qu producir patologa y quiz los clones ms
patognicos estaban en los dientes con lesin perirradicular.
Otros afirman que existe una infeccin especfica de Entero-
CONCLUSIONES
coccus faecalis asociada con infecciones secundarias, pero
sugieren que existe una etiologa bacteriana compleja82. El estudio de la microbiota relacionada con la patologa pulpar
Recientemente se ha mostrado que esta bacteria est pre- y perirradicular ha sido un tema recurrente en la bibliografa
sente en dientes con necrosis y en dientes tratados cientfica de las ltimas dcadas. La nuevas tcnicas de iden-
endodnticamente pero sin lesin apical77, aunque esto ltimo tificacin molecular para la identificacin microbiana han
puede deberse al estado seo y la incapacidad de las radio- supuesto una revolucin en el conocimiento de la microbiota
grafas de determinar este estado en algunos casos. Tambin oral, donde el que se crea el principal causante de fracaso en
se ha visto que las comunidades bacterianas asociadas a los endodoncia, Enterococcus faecalis, ha sido puesto en cues-
dientes obturados pueden variar en su composicin en cada tin, encontrando bacterias y otros microorganismos que no
caso26. En un estudio de Pinheiro y cols.45 concluyeron que la se haban podido aislar debido a las limitaciones de las tcni-
flora de los conductos con fracaso del tratamiento de conduc- cas de cultivo tradicionales.

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