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Doutor em Epidemiologia (Universidade de Londres)
Professor Adjunto, Departamento de Medicina Social,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Fonte:
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Objetivos: Revisar conceitos bsicos sobre as medidas de freqncia de doena. Mtodos: Reviso
de diversos livros de epidemiologia e bioestatstica e de artigos selecionados. Resultados: As
medidas de freqncia de doena enquadram-se em duas grandes categorias: prevalncia e
incidncia. A prevalncia determina a proporo de indivduos que tm a doena em um
determinado momento no tempo. A incidncia prediz o risco de que um indivduo saudvel venha
a desenvolver a doena em um perodo de tempo. A prevalncia est relacionada com a incidncia
na medida de que proporcional ao produto da incidncia com a durao mdia da doena.
Concluses: As medidas de freqncia, ou seja, prevalncia e incidncia, so fundamentais para o
estudo da ocorrncia das doenas. Apesar de terem qualidades diferentes esto relacionadas entre
si e complementam-se neste processo descritivo. No entanto, devido a suas caractersticas prprias
essas medidas possuem aplicaes especficas que devem ser respeitadas. Finalmente, para
estimativas acuradas dessas medidas no se deve esquecer dos cuidados metodolgicos na escolha
de seus numeradores e denominadores, alm de atentar para a forma adequada de clculo.
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Objective: To review the concepts of measures of disease frequency. Methods: Review of a
number of epidemiology and biostatistics textbooks and selected articles. Results: There are two
broad categories of measures of disease frequency: prevalence and incidence. Prevalence
determines the proportion of individuals who have a disease in a population in a moment in time.
Incidence predicts the risk that a given healthy individual will develop the disease in a period of
time. Prevalence is related to incidence to the extent that it is proportional to the product of
incidence density and the mean duration of disease. Conclusions: Measures of disease frequency,
i.e., prevalence and incidence, are essential for describing disease occurrence. Despite their
intrinsic differences they share complementary roles in this descriptive process. However, their
specific characteristics dictate ideal applications that should always be kept in mind. Careful
consideration of methodological issues in selecting numerators and denominators, followed by
proper calculations contribute to the accuracy of these measures.
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A epidemiologia pode ser resumidamente definida como sendo o ramo da medicina que
estuda os padres de ocorrncia, a distribuio e os determinantes das doenas nas populaes
humanas1. Para isso preciso inicialmente medir a freqncia ou ocorrncia da doena. As
medidas de freqncia servem ento de base para a formulao de hipteses que sero testadas
atravs da comparao de grupos de indivduos com diferentes caractersticas ou com nveis
variados de exposio a um determinado fator. Neste artigo sero revisadas as medidas de
freqncia de doena com suas caractersticas essenciais e forma de clculo.
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A forma mais bsica de se determinar a freqncia de uma doena atravs da simples
contagem dos indivduos afetados. Este dado em determinadas circunstncias pode ser relevante
para a administrao de servios de sade, mas em geral de pouca importncia epidemiolgica,
uma vez que nada informa sobre a populao de referncia. Em estudos epidemiolgicos
necessrio saber-se o tamanho da populao ou grupo que deu origem aos casos e em que perodo
de tempo isto ocorreu. Assim, via de regra so utilizadas medidas relativas que relacionam o
nmero de casos da doena com a populao ou grupo de origem.
De uma forma geral, existem trs medidas matemticas bsicas que podem ser utilizadas
para expressar tais relaes. A #%01" a simples diviso de uma quantidade pela outra, e no h
necessidade de nenhuma relao especfica entre o numerador e o denominador. um termo geral
e inclui outras medidas como proporo, porcentagem e taxa. A 2#"2"#31" um tipo de razo
onde aqueles no numerador esto necessariamente includos no denominador. Este tipo de medida
como uma frao e freqentemente expressa em percentual. A 4%5% j um tipo especial de
razo onde temos obrigatoriamente embutida no denominador uma medida de tempo. Estas
definies so aceitas por muitos epidemiologistas e apresentadas por diversos livros de mtodos
quantitativos em epidemiologia1-3.
Apesar disso, na literatura mdica de uma forma geral o termo ,%5% (#%,) em ingls) e,
particularmente, na literatura brasileira os termos 6")7+6+)$,) e 8$(+6) so usados de modo bastante
inespecfico para referir-se tanto a razes, propores ou taxas propriamente ditas4-6. Por isso,
como estas expresses (razo, proporo e taxa) representam medidas diferentes e so utilizadas
como termos intercambiveis aconselhvel distingui-las para evitar erros de interpretao em
estudos epidemiolgicos.
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A prevalncia mede a proporo de indivduos em uma populao que esto acometidos da
doena em um determinado momento. , portanto, uma medida esttica (anloga a uma fotografia)
relacionada a um ponto no tempo, mesmo que a coleta de dados ocorra durante dias, meses ou at
anos. O numerador composto de casos ativos no momento do estudo, sejam eles recentes ou
antigos. A frmula para o clculo da prevalncia (P)
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A incidncia refere-se ao nmero de novos eventos ou casos novos que ocorrem em uma
populao de indivduos em risco durante um determinado perodo de tempo. Existem duas formas
de se medir incidncia: a) incidncia cumulativa e b) taxa de incidncia ou densidade de
incidncia.
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Populaao: 100
jan/1997: 5 casos
Como pode ser visto na Figura 1, no dia 1 de janeiro de 1997 cinco pacientes de uma
clnica hipottica (casos 1, 4, 6, 8 e 9) tm a doena X. Portanto, a prevalncia da doena X nessa
populao em 1 de janeiro de 1997 5/100 = 0,05. Esta quantidade tambm pode ser expressa em
percentual, 5% ou em outra base numrica como 50 por 1000, 500 por 10 000, etc. Durante o
perodo de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 1997 ocorreram 5 novos casos (casos 2, 3, 5, 7 e 10)
nessa clnica. Devido ao fato de que entre os 100 pacientes da clnica 5 j haviam desenvolvido a
doena X no incio do estudo (casos 1, 4, 6, 8 e 9), somente 95 estavam em risco de desenvolver a
doena durante 1997. Assim, a incidncia cumulativa da doena X em 1997 nessa clnica deve ser
calculada como sendo 5/95 = 0,053 ou 5,3% por ano.
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Casos (x) = 5
DI = 5/26 = 0,1923
ou 19,2 casos por 100
pessoas-ano de seguimento.
Desta forma, a densidade de incidncia para o desfecho de interesse (x) pode ser estimada atravs
de Id = 5/26 = 0,1923, ou 19,2 casos por 100 pessoas-ano de seguimento.
Existem algumas medidas de freqncia de doena para fins especializados e entre essas
destacamos: coeficiente de mortalidade geral, coeficiente de mortalidade infantil (e seus
componentes), taxa de letalidade, taxa de ataque e, coeficiente de mal-formao congnita6. Na
Tabela 1 so apresentadas essas e outras medidas de freqncia de doena em maior detalhe.
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Dentre as medidas citadas na Tabela 1, uma medida de freqncia que pode ser usada na
investigao de epidemias agudas a taxa de ataque. A taxa de ataque um tipo de incidncia
cumulativa que expressa a ocorrncia de uma doena entre os membros de uma populao por um
perodo breve de tempo (horas ou dias) e, geralmente, aps um evento especfico de exposio.
Como exemplo, podemos citar a investigao dos casos de intoxicao alimentar que se seguem
aps um banquete ou festa de confraternizao.
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A proporo de indivduos afetados por uma doena em um determinado momento
(prevalncia) depende do surgimento de novos casos em funo do tempo (incidncia) e da
durao desta doena desde seu incio at a cura ou morte. Portanto, lgico assumir que para uma
doena com baixa incidncia mas que tenha uma longa ou demorada resoluo a prevalncia ser
alta com relao incidncia. Por outro lado, mesmo que a incidncia seja alta, mas se a durao
for curta, seja por cura espontnea ou por morte, a prevalncia no sofrer um processo de
acumulao como no caso anterior. Ser, portanto, mais baixa apresentando valores iguais ou
ligeiramente maiores que a incidncia. Assim, de um modo geral assume-se que a prevalncia
maior do que a incidncia. Entretanto, no caso de doenas infecciosas agudas os valores de ambas
se aproximam e quando lidamos com doenas crnicas a prevalncia , geralmente, bem maior. A
partir desse raciocnio a relao entre prevalncia e incidncia pode ser estimada atravs de uma
expresso matemtica onde estima-se que a prevalncia seja proporcional ao produto da densidade
de incidncia com a durao mdia da doena em questo.
P Id x durao da doena
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Ainda nas relaes entre medidas de freqncia, pode-se estimar de forma simplificada o
risco de desenvolvimento de doena em um determinado perodo de tempo (incidncia cumulativa)
partindo-se da densidade de incidncia. Esta aproximao vlida quando o perodo de observao
for curto. Nesta situao a incidncia cumulativa aproximadamente igual ao produto da
densidade de incidncia com o tempo de observao. Portanto, se a Id = 0,6 casos por ano, o risco
de ocorrer um caso em uma semana igual a Id em dias multiplicado por t. Desta forma, temos
Id = 0,6/365 = 0,0016 por dia e t = 7 dias. Assim, o risco de observarmos um caso em uma semana
estimado por Ic = Id x t, ou seja, Ic = 0,0016 x 7 = 0,0115.
- (Id x t)
Ic = 1 - e
Assim, se Id = 0,6 por ano, o risco de um evento ocorrer em um perodo de cinco anos
Ic = 1 - e- (0.6 x 5) = 0,9502, ou seja, uma resposta muito mais coerente. Freeman & Hutchinson8 em
seu clssico artigo apresentam uma discusso mais detalhada sobre as relaoes entre prevalncia e
incidncia e outros aspectos sobre medidas de freqncia de doena podem ser encontrados no
artigo de Elandt-Johnson7.
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As medidas de freqncia possuem aplicaes nas estimativas de risco, no planejamento e
avaliao de servios de sade e ainda podem ser usadas como auxiliares no estudo da utilidade de
testes diagnsticos e opes teraputicas. Devido a suas diferentes caractersticas, mencionadas
anteriormente, tanto a prevalncia como a incidncia devem ser aproveitadas nas situaes onde
melhor se aplicam.
Para o clculo das medidas de freqncia, o uso de testes diagnsticos com elevada
proporo de falsos positivos (baixa especificidade) ou a adoo de critrios muito flexveis
aceitando-se casos provveis acarretam uma superestimativa tanto da prevalncia como da
incidncia. Por outro lado, critrios diagnsticos muito rgidos na busca de casos clssicos levam
a uma subestimativa da prevalncia e da incidncia. Outras situaes que artificialmente alteram a
estimativa da ocorrncia da doena envolvem a pesquisa em pronturios mdicos que podem ser
incompletos e a aplicao de questionrios a pacientes para investigar eventos no passado que
sofrem do potencial vcio de lembrana (#)6%&&'I+%B).
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1. Hennekens CH and Buring JE. >2+();+"&"?@'+$'H)(+6+$). Borton: Little, Brown & Company,
1987.
5. Laurenti R, Jorge MHPM, Lebro ML, Gotlieb SLD. >B,%,8B,+6%B'()'O%P(). So Paulo: Editora
Pedaggica e Universitria Ltda, 1985.
7. Elandt-Johnson RC. Definition of rates: Some remarks on their use and misuse. K;'!'>2+();+"&'
1975; GNH-'267-271.
8. Freeman J and Hutchison GB. Prevalence, incidence and duration. K;'!'>2+();+"&'1980; GGH-'
707-723.