Barcel Baires - Manual de Enfermeria PDF

Manual de enfermera
Tcnicas y procedimientos
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Contenidos
Acceso intravenoso central con catter por va Mamas, exploracin. LEER
perifrica. LEER Medicamentos por va intravenosa en bolo con

Accesos venosos centrales. LEER catter, administracin. LEER
Balance hdrico. LEER Nutricin enteral. LEER
Bata y guantes, colocacin. LEER Ostomas. LEER
Cnula de traqueostoma, cambio. LEER Presin intracraneal (pic), medicin. LEER
Coma, escala de Glasgow para valoracin. LEER Puncin lumbar. LEER
Cura de quemaduras. LEER Reanimacin cardiopulmonar bsica

Dependencia, escalas de valoracin. LEER peditrica. LEER
Dolor, manejo. Sistemas PCA. LEER Secreciones orofarngeas, aspiracin. LEER
Endoscopias digestivas. LEER Suturas, materiales. LEER
Esterilizacin. LEER Transfusiones. Administracin de componentes

Fototerapia en la ictericia neonatal. LEER sanguneos. LEER
Glucosuria, medida. LEER Tubo torcico, implantacin. LEER
Heridas no quirrgicas, tratamiento. LEER Ultrafiltracin. LEER
Intubacin orotraqueal. LEER Valoracin pupilar. LEER
Lavado quirrgico. LEER Vendajes inmovilizadores blandos. LEER

Acceso intravenoso central 27/6/08 10:48 Pgina 33
Acceso intravenoso central con

catter por va perifrica
Julin ngel Mariana Herriz Mara Ayuso Cuesta
CONCEPTO ra el pinchazo. Est contraindicado el uso de ve-

nas con infeccin, infiltracin o trombosis.
Tcnica que consiste en llegar con un catter desde Nunca se utilizar un miembro en el que existan
una vena perifrica hasta la desembocadura de la problemas de drenaje linftico, como ocurre en
vena cava. mastectomas, ya que es ms probable la existen-
cia de edema que dificultar la tcnica, adems
de ser un miembro predispuesto a la infeccin.
OBJETIVOS
Acceder al interior de la circulacin venosa central Respecto al compresor

(vena cava o aurcula derecha) con la finalidad de
mantener abierta una va para realizar procedimien- La distancia del compresor al punto de puncin
tos diagnsticos o teraputicos. debe ser de, aproximadamente, 10 cm.
El compresor nunca se anudar, simplemente se pa-
sar un extremo sobre el otro para facilitar su poste-
CONTRAINDICACIONES Y rior retirada con una sola mano (Ver Imagen 1).
PRECAUCIONES El objetivo del compresor es interrumpir el retorno
venoso y, con ello, lograr la replecin de las ve-
nas, pero no interrumpir el flujo arterial. Por lo tan-
Generales to, una vez puesto, se palpar el pulso distal por
debajo del mismo para verificar que est presente.
Es necesario obtener del paciente la informacin No mantener puesto el compresor ms de tres minutos.
acerca de su estado de salud, alergias y trata-
mientos que est recibiendo que pudieran con-
traindicar la tcnica. INFORMACIN AL PACIENTE
En pacientes agitados o confusos se debe contar
con la colaboracin de un ayudante que inmovili- Se le informar detalladamente de la tcnica que
ce la extremidad. se le va a realizar, el porqu se va a llevar a cabo
Una vez que el catter ha sido introducido en la circu- y las precauciones posteriores que debe tener.
lacin venosa nunca se extraer, ni parcial ni totalmen- Se le avisar de la sensacin de dolor o escozor que
te, a travs de la aguja, ya que podra seccionarse y puede experimentar a la hora de realizar la puncin.
quedar un fragmento, en forma de mbolo, en la circu- Se le comunicar la limitacin de movimientos a la
lacin. Hay que sacar la aguja y el catter a la vez. que debe someter la extremidad en la que se deje
Al ser una cateterizacin venosa central, la tcnica alojado el catter para evitar su salida accidental.
ha de realizarse de una manera estril.
PREPARACIN
Respecto al punto de puncin
Se har previamente una inspeccin y palpacin Del material

de la piel de la zona que cubre la vena en busca
de hematomas, induraciones, quemaduras o sig- Prescripcin mdica firmada.
nos de infeccin que la excluira como opcin pa- Guantes estriles de un solo uso, mascarilla, bata
33
A Tcnicas y procedimientos de enfermera
estril, pao estril, pao fenestrado estril. Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias
Catteres intravenosos tipo tambor. veces para una mejor replecin venosa. Otras me-
Suturas cutneas adhesivas. didas para lograrlo son: colocar la extremidad en
Compresor de goma (torniquete). declive varios segundos, friccionar el trayecto de
Antisptico, gasas estriles, esparadrapo hipoaler- la vena de distal a proximal, aplicar calor a la ex-
gnico. tremidad y dar golpes suaves con el dedo sobre la
Equipo de perfusin, con suero montado. vena, lo que favorece la dilatacin venosa.
Seguir las instrucciones de utilizacin de la casa Una vez elegida la vena en la que se va a reali-
comercial que suministra el catter. zar el acceso, se soltar momentneamente el
compresor para preparar el campo de puncin de
una manera estril.
Del paciente Preparar sobre el pao no fenestrado todo el mate-
rial estril a utilizar:
Se promover su mxima intimidad.
Elegir la vena para realizar la puncin. Las venas Catter.
de eleccin para llevar a cabo la tcnica son, a la Gasas estriles impregnadas en antisptico.
altura de la flexura del codo, la vena baslica y la Gasas estriles secas.
ceflica. La baslica del brazo derecho es preferi- Bata, guantes, pao fenestrado, estriles.
ble porque tiene un trayecto ms directo a la vena Suturas cutneas adhesivas.
cava (Ver Imagen 2).
Colocar al paciente en la posicin ms adecua- Desinfectar ampliamente la zona de puncin y co-
da: decbito supino con la extremidad extendida, locar de nuevo el compresor.
en rotacin externa, ligera abduccin y apoyada Ponerse la mascarilla, la bata estril y los guantes
sobre una superficie plana. estriles.
Colocar el pao fenestrado sobre la extremidad
dejando preparado el campo estril.
REALIZACIN DEL Intentar que el paciente se relaje e insistirle en que
PROCEDIMIENTO no mueva el miembro en el que se le va a pinchar.
Palpar el trayecto de la vena entre 2 y 3 cm por
Lavarse las manos. debajo del punto de puncin con el segundo y ter-
Dar al paciente la informacin pertinente. cer dedo de la mano no dominante y fijar la piel
Preparar el entorno preservando la intimidad. con ellos, o con el primer dedo, para facilitar el
Elegir la zona de puncin y colocar al paciente en acceso.
la posicin adecuada. Introducir la aguja del catter, con un movimiento
Poner el compresor en situacin correcta, cerca de suave y seguro, en la direccin del flujo sangu-
la axila. neo, en un ngulo de entre 30 y 45 con la piel
JA. Mariana
JA. Mariana
Imagen 1. Precauciones respecto al compresor Imagen 2. Las venas de eleccin son la baslica y la ceflica
34
ACCESO INTRAVENOSO CENTRAL CON CATTER POR VA PERIFRICA

A
y siempre con el bisel hacia arriba, hasta que Retirar la aguja y guardarla en el soporte plstico
aparezca sangre en el trayecto del catter, lo que correspondiente (Ver Imagen 5).
indicar que se est en la luz de la vena. Retirar el mandril del catter.
Una vez que se ha entrado en la vena, poner la Conectar el sistema de suero al catter y compro-
aguja prcticamente paralela a la piel e introducir- bar la permeabilidad del mismo.
la unos 5 ml ms (Ver Imagen 3). Sujetar el catter a la piel del paciente con las
Ya efectuado el acceso, con la mano no dominan- suturas cutneas adhesivas y cubrirlo con un
te se retirar el compresor. Para no perder la esteri- apsito estril sobre el que se apuntar el da
lidad se usarn gasas estriles al retirarlo. y la hora de colocacin (Ver Imgenes 6, 7 y
Pedir al paciente que gire la cabeza para situar- 8).
la mirando hacia el punto de puncin y con la Se tendr que realizar una comprobacin radio-
mandbula inclinada sobre el pecho (para cerrar lgica para verificar la correcta colocacin del
la yugular interna y evitar su canalizacin acci- catter.
dental). Recoger y desechar el resto del material utiliza-
Colocar su brazo en ngulo de 90 respecto al do.
cuerpo para facilitar el paso del catter por las ve- Verificar la velocidad de perfusin.
nas en la zona axilar (Ver Imagen 4). Quitarse la mascarilla, los guantes y la bata.
Introducir ahora el catter de manera suave hasta Lavarse las manos.
la longitud deseada. Dejar todo reflejado en la hoja de enfermera.
JA. Mariana
JA. Mariana
Imagen 3. Poner la aguja prcticamente paralela a la piel e introducirla

JA. Mariana
JA. Mariana
Imagen 4. Colocar el brazo del paciente en ngulo de 90 Imagen 5. Guardar la aguja en el soporte de plstico
respecto al cuerpo para facilitar el paso del catter correspondiente
35
POSIBLES COMPLICACIONES
JA. Mariana
Una vez canalizada la vena, al deslizar el catter

aparece resistencia: parar la tcnica para no for-
zar la entrada del mismo, ya que se podra rom-
per la vena. Para intentar finalizar la introduccin
del catter se podr masajear el recorrido de la
vena; si aun as no progresara, habr que aban-
donar la tcnica e intentarlo de nuevo. Nunca se
retraer el catter a travs de la aguja metlica
por el riesgo de crear un mbolo. Para retirar el
dispositivo se tirar simultneamente del catter y
JA. Mariana
de la aguja.
Aparicin de arritmias cardiacas: puede deberse
a la excesiva introduccin del catter, que estimu-
lar tejido miocrdico provocando las arritmias.
Ser til tener monitorizado al paciente a la hora
de realizar la tcnica; si aparecen arritmias, cesar
la introduccin y, siempre habiendo quitado la
aguja metlica de la vena, retirar ligeramente el
catter.
Reaccin vagal por el dolor o por la impresin de
ver la sangre: si fuese necesario, se abandonara
JA. Mariana
la tcnica y se colocara al paciente en posicin

de Trendelemburg.
CUIDADOS POSTERIORES
Valorar el estado del paciente durante y al acabar

la tcnica por si pudiese aparecer alguna reac-
cin inesperada, como podra ser una reaccin
Imgenes 6, 7 y 8. Sujetar el catter con las suturas cutneas vagal o arritmias cardiacas.
adhesivas y cubrirlo con un apsito estril Dejar todo reflejado en la hoja de enfermera.
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BIBLIOGRAFA
- Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Madrid: Difusin Avances de
Enfermera (DAE); 2002.
- Esteve J, Mitjans J. Enfermera. Tcnicas clnicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003.
- Garca-Velasco Snchez-Morago S, Snchez Coello MD. Insercin de un catter central de acceso perifrico. Un
procedimiento de enfermera. Metas de Enferm 2001; 4(38):12-15.
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fermera. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermera. Crdoba: Servicio Andaluz de Salud;
2001.
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McGraw-Hill Interamericana; 2005.
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2006.
- Zabalegui A, Mangues I, Molina JV, Tuneu L. Administracin de medicamentos y clculo de dosis. Barcelona:
Masson; 2005.
36
Accesos Venosos Centrales def.qxd 27/6/08 11:12 Pgina 49
Accesos venosos centrales

Mara Coral Gallego Torres
CONCEPTO Aparicin de inflamacin al prefundir lquidos.

Resistencia o imposibilidad de perfusin.
El reservorio consiste en un portal de titanio con una
membrana de silicona comprimida a alta presin.
Esta membrana es de silicona y permite las mltiples PRECAUCIONES
punciones. Tipo Port-a-Cath (Ver Imgenes 1 y 2),
es decir, todo el dispositivo completo que se utiliza Minimizar el riesgo de infeccin relacionada con
como catter central con reservorio subcutneo. el catter.
El portal se conecta a un catter de silicona y la ba- Mantener el catter permeable y asptico.
se posee orificios para su fijacin a los tejidos (Ver Prevenir las posibles complicaciones.
Imagen 3). Es el dispositivo o cmara de titanio con
una membrana de silicona autosellante unida a un
catter tunelizado bajo la piel (Ver Imagen 4). INFORMACIN AL PACIENTE
Explicar al paciente que notar un pinchazo en la
OBJETIVOS zona de colocacin del catter.
Notificar a la enfermera cualquier molestia.
Administracin rpida de lquidos y drogas. Procurar no tocar la zona de puncin.
Monitorizacin de la presin venosa central. Evitar tirones bruscos o enganchones con algn obje-
Administracin de medicamentos incompatibles. to para evitar que la aguja rasgue la piel al salirse.
Disminucin de venopunciones. No realizar ejercicios bruscos.
Facilidad de canalizacin de mltiples y continuas
muestras de laboratorio.
Administracin de: PREPARACIN
Citostticos.
Drogas. Del material
Hemoderivados.
Nutriciones parenterales. Pao estril.
Sueroterapia. Guantes estriles.
Otros fluidos, como contrastes para pruebas Gasas estriles.
diagnsticas. Dos jeringas de 10 cc.
Povidona yodada.
10 cc de suero fisiolgico.
CONTRAINDICACIONES 6 cc de heparina diluida de 20 UI vial.
Aguja especial para puncin de reservorio.
Existencia de lesiones cutneas infecciosas en el si- Tapn de heparina.
tio de la puncin.
Imposibilidad de poder realizar una tcnica estril
(aun en los casos de emergencia deben seguirse Del paciente
los pasos de antisepsia).
Edematizacin en la zona de puncin. Colocarle sentado cmodamente y con la espalda
Dolor durante la perfusin de lquidos a travs del catter. recta.
49
Informarle de la tcnica.
MC. Gallego
Del personal
Lavado de manos.
Guantes estriles.
Tener todo el material preparado para la tcnica.
REALIZACIN DEL
PROCEDIMIENTO
Situar al paciente cmodamente.
MC. Gallego
Explicarle la tcnica.
Lavado de manos.
Colocar un pao estril.
Colocar en el pao:
Aguja especial para puncin de reservorio.

Gasas estriles.
Jeringa de 10 cc cargada con suero fisiolgico.
Jeringa de 10 cc cargada con 6 cc de heparina
diluida.
Gasas con povidona yodada.
Imgenes 1 y 2. Reservorio Tapn de heparina.
Ponerse los guantes estriles.

MC. Gallego
Poner tapn de heparina en aguja especial para

puncin.
Purgar dicha aguja con parte de los 10 cc de sue-
ro fisiolgico y clamparla (Ver Imgenes 5 y 6).
Dejar conectada la jeringa en la aguja.
Pintar con povidona yodada la zona de puncin.
Siempre extender la povidona de dentro hacia
fuera.
Con la mano no dominante sujetar el reservorio
subcutneo, con los dedos pulgar e ndice.
Con la mano dominante coger la aguja especial
purgada con suero fisiolgico y la jeringa.
Imagen 3. Portal
Indicar al paciente que coja aire profundamente.
Insertar la aguja en el centro del reservorio, sujeta-
do a la vez con la mano no dominante, hasta no-
DAE
tar un tope y un sonido metlico, que es el tope

del reservorio.
Desclampar la aguja especial e introducir los 10
cc de suero fisiolgico.
Antes de introducir el suero total, aspirar una pe-
quea cantidad para ver si el catter tiene buen
retorno venoso.
Terminar de introducir todo el suero fisiolgico y
clampar.
Retirar la jeringa de 10 cc.
Colocar un apsito con gasa de povidona yoda-
Imagen 4. Colocacin del reservorio da alrededor de la aguja especial de puncin.
50
ACCESOS VENOSOS CENTRALES

A
MC. Gallego
MC. Gallego
Imagen 5. Situar el tapn de heparina para puncin Imagen 6. Purgar la aguja

MC. Gallego
MC. Gallego
Imagen 7. Hay que cubrir la zona de puncin con povidona Imagen 8. Sujecin del reservorio subcutneo
yodada
MC. Gallego
MC. Gallego
Imagen 9. Coger aguja especial purgada con suero Imagen 10. Insercin de la aguja en el centro del reservorio
fisiolgico y jeringa
MC. Gallego
MC. Gallego
Imagen 11. Descamplar la aguja Imagen 12. Aspirar una pequea cantidad por el catter
51
Sujetar con apsito transparente (Ver Imgenes 7

MC. Gallego
a 16).
Para perfusin de medicacin o cualquier

otro fluido
Conectar directamente el fluido pertinente tras los

pasos anteriores.
Desclampar e iniciar perfusin.
Imagen 13. Introduccin de todo el suero fisiolgico y camplaje Para extraccin de analtica
Pasar los 10 cc de suero fisiolgico.

MC. Gallego
Aspirar hasta 10 cc de sangre, clampar y desechar.

Conectar otra jeringa de 10 cc limpia y desclampar.
Extraccin del volumen de sangre necesario para
analtica y clampar.
Conectar otra jeringa con 10 cc de suero fisiol-
gico y desclampar.
Introducir los 10 cc ntegros de suero fisiolgico
y clampar.
Conectar jeringa de 10 cc cargada con 6 cc de
heparina diluida y desclampar.
Imagen 14. Retirada de la jeringa Introducir los 6 cc de heparina diluida y clampar.
Terminada la extraccin, retirada de la aguja:
MC. Gallego
Sujetar con la mano no dominante el reservorio

subcutneo.
Sujetar con la mano dominante la aguja espe-
cial de puncin.
Tirar de la aguja especial a la vez que se suje-
ta el reservorio.
Colocar un apsito hemosttico.
Las Imgenes 17 a 20 muestran el proceso.
Para sellado de catter

Imagen 15. Colocar un apsito con gasa alrededor de la aguja
Pasar los 10 cc de suero fisiolgico, clampar.

Conectar otra jeringa de 10 cc con 6 cc de he-
MC. Gallego
parina diluida y desclampar.

Introducir los 6 cc ntegros de heparina diluida y
clampar.
Retirada de la aguja:
Sujetar con la mano no dominante el reservorio

subcutneo.
Sujetar con la mano dominante la aguja espe-
cial de puncin.
Tirar de la aguja especial a la vez que se suje-
ta el reservorio.
Imagen 16. Sujecin con apsito transparente Colocar un apsito hemosttico.
52
ACCESOS VENOSOS CENTRALES

A
MC. Gallego
Problema
Resistencia no habitual a la administracin o imposi-

bilidad de extraccin de muestras de sangre.
Posibles causas
La aguja no ha penetrado completamente la mem-

brana. Imagen 17. Aspirar sangre, clampar y desechar
El catter puede estar bloqueado debido a:
MC. Gallego
Movimiento del portal o del catter.
El extremo del catter est apoyado en la pared
o vena.
Acodamiento del catter.
Formacin de fibrosis.
El catter est ocluido.
Soluciones
Rectificar la posicin de la aguja y verificar que su Imagen 18. Extraer la sangre necesaria para analtica
emplazamiento es correcto inyectando solucin sa-
lina normal.
MC. Gallego
Cambiar la posicin del paciente moviendo el tor-

so y los brazos para movilizar el catter.
Revisar si existe una obstruccin externa, cierre del
tubo de extensin o acodamiento.
Limpiar el sistema con 20 ml de solucin salina
normal para verificar la situacin.
Notificar al facultativo, que indicar desobstruc-
cin con uroquinasa si fuera preciso.
Dosis de uroquinasa:
Uroquinasa de 100.000 unidades.

Diluirla con 10 cc de suero fisiolgico. Imagen 19. Introduccin del suero fisiolgico y clampaje
Coger 0,5 cc y volver a diluirla en 2 cc de sue-
ro fisiolgico.
MC. Gallego
Dejar puesto en reservorio durante quince minu-

tos y comprobar el retorno venoso. Dicha opera-
cin se puede hacer hasta tres veces.
Comunicar al facultativo si no ha sido efectiva la
desobstruccin y seguir sus pautas.
Vigilar la aparicin de signos de infeccin o infla-
macin en la zona de insercin, as como la apa-
ricin de edemas. Imagen 20. Conectar la jeringa con la heparina diluida
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53
Balance hdrico.qxd 27/6/08 13:03 Pgina 75
Balance hdrico
ngel Herriz Adillo Dori Gras Madrigal Julin ngel mariana herriz
B B
CONCEPTO OBJETIVOS
El agua es el principal componente del organismo hu- Conocer los ingresos y las prdidas hdricas del
mano y su proporcin vara inversamente a la edad y paciente para, de esta forma, realizar su balance
la grasa corporal. Su composicin (en porcentaje de hdrico y saber as si pierde o retiene lquidos.
peso corporal) en relacin a la edad, el sexo y la ma- Calcular el equilibrio hidroelectroltico y valorar el
sa corporal magra es: estado de hidratacin del paciente.
Prematuro: 80-85%.
Nio a trmino: 70-75%. CONTRAINDICACIONES
Un ao: 65%.
Adulto joven: varn 60% y mujer 50%. Ninguna. El balance hdrico es un clculo matemti-
Adulto anciano: varn 52% y mujer 47%. co, por tanto, totalmente inocuo y sin ninguna con-
Adulto obeso: varn 50% y mujer 42%. traindicacin.
Adulto astnico: varn 70% y mujer 60%.
Los pacientes donde estara ms claramente indicado
El balance hdrico es el resultado de comparar el vo- seran:
lumen, tanto de los lquidos recibidos como de los
perdidos en un determinado paciente, dentro de un Pacientes en una situacin que requiera vigilancia
periodo de tiempo establecido, habitualmente 24 h intensiva.
(Ver Imagen 1). Pacientes con enfermedades que afecten al equili-
brio hidroelectroltico:
Esta determinacin debe ser contrastada con otros
datos que tambin ayudan a conocer el equilibrio hi- Renal.
droelectroltico del paciente, como son la clnica del Cardiaca.
paciente, los electrolitos en el plasma y la orina, las Endocrino-metablica.
gasometras, el hemograma sanguneo, la bioqumica Gastrointestinal.
sangunea y el peso del paciente. Ciertas intoxicaciones y traumatismos.
Ingesta de algunos frmacos:

A. Herriz
Sueroterapias intensivas.
Diurticos, esteroides y suplementos de potasio.
Nutricin enteral o parenteral.

Alteraciones en el mecanismo de la sed: ancia-
nos.
Pacientes psiquitricos: potomanas y polidipsias.
PRECAUCIONES
Imagen 1. Balance hdrico Ingresos:
75
Tcnicas y procedimientos de enfermera
B Una frmula til y bsica para calcular las nece- Copas graduadas para la recogida de orina.
sidades diarias de lquidos es: 1 ml/kcal. Si tiene sondaje vesical, bolsas de diuresis gradua-
En neonatos con humidificador o cubierta plsti- das.
ca artificial el aporte hdrico se reducir en un Si tiene drenajes, sistemas colectores graduados.
10-20%. Termmetro.
Las secreciones gastrointestinales aportan un vo- Reloj con segundero.
lumen de aproximadamente 8.200 ml/da. En Guantes desechables.
el paciente sano este volumen no se considera,
pues son secreciones que recirculan en el apara-
to gastrointestinal, no constituyendo ingresos ni Del paciente
prdidas.
Las gelatinas y los helados se consideran lqui- En pacientes colaboradores se les pedir que:
dos en su totalidad.
Por cada ml de hielo el contenido en agua es de Realicen la miccin en las copas graduadas.
0,5 ml. Comuniquen el nmero de deposiciones, vmi-
Los purs se consideran alimentos slidos y no l- tos, etc.
quidos en su totalidad.
Adems, ser necesario recoger los siguientes da-
Prdidas: tos:
En traqueostomas no humidificadas las prdidas Peso corporal diario.

pulmonares estn aumentadas. Temperatura.
En quemaduras las prdidas insensibles estn Frecuencia respiratoria.
muy incrementadas (proporcionalmente al por-
centaje de la superficie corporal quemada): has-
ta 3-5 l/da. REALIZACIN DEL
En ciruga las prdidas insensibles tambin es- PROCEDIMIENTO
tn muy aumentadas (particularmente en la ciru-
ga digestiva con exposicin de la cavidad pe- Ubicar la hoja del balance en la cama del pacien-
ritoneal). te o la historia, segn el protocolo.
En condiciones extremas (temperatura elevada, Medir los ingresos anotando en la planilla el tipo,
ejercicio extenuante, humedad alta, etc.) las pr- la cantidad y la hora. Utilizar guantes desechables.
didas por sudor pueden ser de hasta 2 l/h. Realizarlo con la frecuencia pautada (horaria, por
En neonatos con fototerapia el aporte hdrico se turno o diaria).
incrementar un 10-30%.
Ingresos
INFORMACIN AL PACIENTE
Va oral:
El paciente o la familia conocern el propsito, los
beneficios de su realizacin y la forma de efectuar Agua/lquidos de bebida: agua, leche, zumos,
el balance hdrico. De ser posible, se les implicar infusiones, etc. (1.400-1.500 ml de agua de
en el procedimiento. media). Es fcilmente medible si se conoce el vo-
Explicar la necesidad de contabilizar todas las en- lumen de los recipientes en los cuales es admi-
tradas y salidas para su correcta realizacin. nistrada.
Agua de los alimentos: est contenida en los ali-
mentos dependiendo de su composicin (800-

PREPARACIN 1.000 ml de media). A modo de orientacin:
- Hortalizas: contienen un 90% de agua.

Del material - Frutas: 85% de agua.
- Pan: 35% de agua.
Planilla de ingresos/prdidas por turno o por da. - Carne magra: 60% de agua.
Bscula para el paciente. - Pescado: 70% de agua.
Bscula para el pesaje de los apsitos. - Huevos: 75% de agua.
76
BALANCE HDRICO
Agua metablica: proviene de la oxidacin de Otra forma distinta de calcular las PIB es: 0,5 x peso B
los distintos alimentos (300-350 ml de agua de x n de horas de balance.
media en el paciente sano):
Insensibles (en situaciones especiales). Son difcil-
- Hidratos de carbono: un gramo al metabolizar- mente cuantificables:
se aporta 0,55 g de agua.
- Protenas: 0,41 g de agua. Sudoracin:
- Protenas: 1,07 g de agua.
- Media en el paciente normal: 4-5 ml/kg/da. - Leve: 500-1.000 ml/da en adultos o 8
- Media en el paciente sptico: 6 ml/kg/da. ml/kg/da en nios.
- Moderado: 1.000-1.500 ml/da en adultos o
Otras vas: 15 ml/kg/da en nios.
- Intenso: 1.500 a 2.000 ml/da en adultos o
Parenteral: sueroterapia, nutricin parenteral, 30 ml/kg/da en nios.
medicacin superior a 10 ml, etc.
Enteral: nutricin enteral, gastrostomas, yeyunos- Segn otros autores la sudoracin, si es extrema,
tomas, etc. puede ser de hasta 2 l/h.
Rectal: enemas (se contabilizar el agua reteni-
da, pues es una va de absorcin). Fiebre: aumentar en 0,2-0,3 ml/kg/h por cada gra-
do de temperatura del paciente superior a 38 C.
Medir ingresos anotando en la planilla el tipo,
la cantidad y la hora. Utilizar guantes desecha- Concurrentes:
bles.
Realizarlo con la frecuencia pautada (horaria, por Apsitos hmedos. Agua retenida = peso del
turno o diaria). apsito hmedo-peso en seco (40 ml de media
por apsito).
Drenajes.
Egresos o prdidas Tubos torcicos.
Ostomas.
Sensibles: Hemorragias y heridas.
Extraccin sangunea (normalmente se cuantifi-

Orina: fcilmente cuantificable mediante la reco- can las superiores a 20 ml).
gida en una botella graduada, el sondaje vesi-
cal o por el peso del paal mojado. La media
de diuresis oscila entre 1.300-1.800 ml con Clculo del balance hdrico
grandes variaciones. La diuresis normal se co-
rresponde con: Calcular el balance del paciente: una vez que se
conocen los ingresos y las prdidas para un tiem-
- Adultos: 40-80 ml/hora. po determinado (habitualmente por turno y por
- Nios: 0,5 ml/kg/hora. da). La frmula del balance sera la siguiente:
Heces: 150-200 ml/da de media. Balance hdrico = ingresos prdidas (por

turno o en 24 h)
Insensibles (en estado basal), denominadas tam-
bin prdidas insensibles basales (PIB): Positivo: el paciente retiene lquidos.
Negativo: el paciente pierde lquidos.
Pulmones: a travs de la espiracin como vapor Equilibrado: los ingresos y las prdidas se igualan.
de agua:
Otro concepto interesante sera el del balance
- Media: 5 ml/kg/da (media de 400 ml/da). acumulado desde el ingreso. Su frmula sera:
- En hiperneas: aumentar al valor anterior 0,2-
0,3 ml/kg/hora por cada respiracin por en- Balance acumulado desde el ingreso = suma
cima de las 25 respiraciones/minuto. de los balances diarios desde el ingreso
Piel: 6 ml/kg/da (media de 600 ml/da). Valorar el equilibrio hdrico del paciente con
77
B ayuda del balance diario, el balance acumula- Presin venosa central disminuida.
do, su peso, la clnica y los datos de laborato-
rio. Pruebas de laboratorio: aumento de la densidad uri-
naria, el hematocrito y la urea (hemoconcentracin).
Exceso de volumen de lquido
Habr que comprobar el estado de hidratacin del
paciente: Clnica:
Aumento de peso:
Dficit de volumen de lquido
- Leve: hasta 2%.
Clnica: - Moderada: 2-5%.
- Grave: ms de 8%.
Prdida de peso:
Edema perifrico.
- Leve: hasta 4%. Ingurgitacin yugular.
- Moderada: 6-8%. Crepitantes pulmonares.
- Grave: ms de 8%. Pulso lleno.
Presin venosa central aumentada.
Hipotensin postural.
Sequedad de la piel y las mucosas. Laboratorio: disminucin de la densidad urinaria,
Oliguria: orina menor de 30 ml/h. el hematocrito y la urea (hemodilucin).
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFA
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78
Bata y guantes.qxd 27/6/08 13:08 Pgina 84
B
Bata y guantes, colocacin de
Amelia Daz-Santos Dueas Pilar Lpez Gil Angustias Herrero Alarcn
CONCEPTO Colocarse la bata despus del lavado quirrgico y

antes de la colocacin de los guantes.
El vestido quirrgico o la equipacin estril se emplea No abandonar el quirfano con la bata puesta.
en aquellas ocasiones en que el contacto con el pa- Cubrirse con la bata quirrgica la totalidad del tra-
ciente requiera que se le proteja de posibles contami- je quirrgico. Llegar al menos por debajo de
naciones transportadas por el personal (intervencio- las rodillas y tener los puos elsticos.
nes quirrgicas, por ejemplo) o bien que el propio
personal haya de establecer una barrera de protec- Las precauciones relativas a la colocacin de los
cin ante potenciales infecciones transmitidas por el guantes quirrgicos son:
paciente.
No tocar el exterior de un guante estril con la ma-
no que no lleve el guante puesto.
OBJETIVOS Si el guante se rompe o se pincha, retirarse del
campo estril, volver a llevar a cabo el lavado qui-
rrgico y la puesta de guantes.
Colocacin de la bata No tocar ningn objeto o superficie no estril con
los guantes puestos.
Proteger al personal sanitario de los microorganismos
presentes en los lquidos corporales, sangre y tejidos
del usuario durante los procedimientos quirrgicos. PREPARACIN
Preservar al usuario frente a microorganismos que
suelen estar presentes en el personal sanitario y Bata reutilizable y desechable (para la bata quirr-
que pueden ser causa de infecciones. gica).
Mantener la asepsia durante el procedimiento qui- Guantes estriles (para los guantes quirrgicos).
rrgico.
REALIZACIN DEL
Colocacin de guantes PROCEDIMIENTO
Impedir la propagacin de infecciones.
Proteger al personal sanitario de los microorganis- Bata (Ver Imagen 1)
mos presentes en sangre, tejidos y lquidos corpo-
rales del paciente. Lavado quirrgico antes de abrir el paquete de la
Preservar al paciente de los microorganismos que bata.
habitan la piel del personal sanitario. Dar un paso apartndose de la mesa para situar-
se en una zona sin obstculos y tener un amplio
margen de actuacin para ponrsela.
PRECAUCIONES Desdoblar la bata sin tocar el exterior con las ma-
nos, evitando no tocar el suelo o cualquier objeto.
Las precauciones relativas a la colocacin de la bata Introducir los brazos en las mangas sin tocar el ex-
quirrgica son: terior.
La enfermera circulante ha de atar las cintas empe-
Utilizar una bata para cada paciente. zando por las del cuello y terminando por la cintura.
84
BATA Y GUANTES, COLOCACIN DE
Dejando un margen de seguridad, girar sobre s embozo y colocarlo sin tocar el exterior. B
mismo hacia la izquierda y anudar la bata con los Tomar el segundo guante con la mano enguanta-
guantes puestos. da y, por la parte externa, deslizar los dedos por
debajo del embozo sin tocar el interior del guante.
Ajustar los dedos de los guantes y cubrir los puos
Guantes (Ver Imagen 2) de la bata.
Evitar tocar nada y mantener los guantes por enci-
Previo al lavado quirrgico y una vez puesta la bata: ma de la cintura.
Abrir el paquete de los guantes sin tocar la parte Para ampliar el captulo, en la pgina web www.en-
externa de los mismos. fermeria21.com se ha colgado un vdeo ilustrativo de
Coger el primer guante por la parte interior del ambas tcnicas.
DAE
DAE
DAE
DAE
Imagen 1. Colocacin de la bata
85
B
DAE
Imagen 2. Colocacin de los guantes

Volver a contenidos
BIBLIOGRAFA
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86
Canula de traqueostoma.qxd 27/6/08 13:23 Pgina 107
C
Cnula de traqueostoma, cambio de
Matilde Castillo Hermoso
CONCEPTO Mantener el estoma en condiciones ptimas (Ver

Imagen 2).
Intervencin enfermera que consiste en la sustitucin
de la cnula de traqueostoma en pacientes traqueos-
tomizados. CONTRAINDICACIONES
Una traqueotoma es una tcnica quirrgica que per- En pacientes traqueostomizados es necesario el cam-
mite la comunicacin directa de la trquea y las vas bio de cnula para evitar complicaciones, salvo en
respiratorias inferiores con el exterior a travs de un casos puntuales en los cuales se posponga la realiza-
orificio practicado entre el segundo o el tercer anillo cin de la tcnica por problemas concretos. Por tan-
traqueal. Este orificio, tambin llamado estoma, va a to, las contraindicaciones son relativas.
permitir la colocacin de una cnula que al mante-
nerla fijada alrededor del cuello del paciente permiti-
r el paso del aire y/o la conexin a equipos de PRECAUCIONES
ventilacin mecnica si fuera necesario.
La tcnica se realizar en condiciones de esterili-
Las cnulas de traqueostoma son dispositivos tubula- dad total, en ambiente hospitalario. En pacientes
res huecos y curvados hacia abajo destinados a ser portadores de cnula permanente, la tcnica ser
introducidos en la trquea para mantener la permea- limpia y formar parte de los autocuidados ense-
bilidad de la va area (Ver Imagen 1). ados por parte del equipo de enfermera.
La cnula a utilizar no podr ser demasiado larga,
por las lesiones que puede ocasionar en los tejidos
OBJETIVOS circundantes. Al mismo tiempo, no podr ser muy
corta, ya que podra desubicarse con facilidad.
Conservar la va area permeable en el paciente Hay que evitar forzar la entrada de la cnula para
traqueostomizado. no causar lesiones en la mucosa y falsas vas.
Evitar infecciones respiratorias. Se situar al paciente, siempre que sea posible,
M. Castillo
M. Castillo
Imagen 1. Cnula de traqueostoma Imagen 2. Mantener el estoma en condiciones ptimas
107
en posicin semi-Fowler a la hora de realizar la Revisin del material y su funcionamiento antes de

tcnica para evitar posibles aspiraciones a vas iniciar la realizacin de la tcnica.
C respiratorias. En caso de que se prevean compli-

caciones en la entrada de la cnula o en pacien-
tes crticos, se le colocar en supino con hiperex- Del material (Ver Imagen 3)
tensin del cuello.
Realizar la tcnica en ayunas, siempre que sea po- Guantes estriles y mascarilla.
sible. Campo estril: pao verde y gasas estriles.
La frecuencia del cambio de cnula estar proto- Cnula traqueal del mismo nmero y otra de uno
colizada en cada unidad y nivel asistencial. De inferior. En adultos, los nmeros oscilan general-
forma general se seguirn algunas pautas: mente entre 4, 6 y 8.
Suero fisiolgico, povidona yodada y lubricante
A las 72 h, tras ciruga o por prescripcin. hidrosoluble.
Segn la evolucin del estoma y del tipo de c- Equipo de aspiracin de secreciones.
nula: si el estoma est limpio, cada 7-10 das, Amb y fuente de oxgeno.
segn el protocolo; si mantiene signos de infec- Jeringa de 10 cc, si se trata de una cnula con
cin, se plantear una pauta de cura diaria. En baln.
cnulas con baln, cada siete das (por la difi- Cinta de fijacin y apsito traqueal.
cultad en la extraccin de la cnula debida a la Dilatador traqueal si procede.
adherencia del baln a las paredes traqueales);
en cnulas sin baln, cada 20-25 das, segn el
nivel asistencial y el criterio enfermero. Del personal
Controlar la presin del baln de la cnula: nunca El cambio de cnula lo llevar a cabo una enfer-
ms de 25 mmHg. Hoy da las cnulas ms usa- mera con la colaboracin de otra o un auxiliar.
das son con balones de baja presin. En pacientes traqueostomizados permanentemente
Tener siempre a mano el amb y una cnula de me- el cambio lo realizar el propio paciente o el cui-
nor calibre durante la realizacin de la tcnica por dador principal tras un correcto adiestramiento.
posible complicacin en la insercin de la misma.
REALIZACIN DEL
INFORMACIN AL PACIENTE PROCEDIMIENTO
Considerar que la tcnica de cambio de cnula, Lavado de manos.
sobre todo en fases precoces, es una tcnica cruen- Preparar el material.
ta e invasiva que produce gran ansiedad, angustia Informar al paciente.
y dolor, por lo que la informacin ser un aspecto Preservar la intimidad.
crucial a lo largo de todo el procedimiento. Realizar aspiracin de secreciones, hiperoxigena-
Antes de comenzar con ella se informar al pacien-
te y los familiares, si procede, de los objetivos de la
misma, as como de la forma de actuacin y los re-
M. Castillo
sultados esperados para conseguir la mxima segu-

ridad y colaboracin. Se informar igualmente al
paciente crtico, aunque parezca estar inconsciente.
En pacientes portadores de traqueostoma permanen-
te, se planificar un programa de educacin sanitaria
y adiestramiento en la tcnica de cambio de la cnu-
la y cuidados, as como el adecuado mantenimiento,
limpieza del material y el suministro del mismo.
PREPARACIN
Revisin de la historia clnica del paciente para la
valoracin de posibles complicaciones. Imagen 3. Material necesario para el cambio de cnula
108
CNULA DE TRAQUEOSTOMA, CAMBIO DE
cin y administracin de broncodilatadores, si pro- Inflar el baln y conectar a ventilacin mecnica si

cede. procede.

Colocarse la mascarilla, los guantes estriles y pre-
parar el campo.
Revisar el baln de la cnula nueva para compro-

Colocar apsito y cinta de sujecin.
Realizar aspiracin de secreciones si fuese necesa-
rio.
C
bar que no tiene fugas, si se trata de una cnula Situar al paciente en una posicin cmoda y rela-
con baln, y lubricar la cnula, as como la por- jada.
cin distal de la gua (obturador). Comprobar el Recoger el material.
perfecto acoplamiento entre la cnula, el fiador Retirarse los guantes y la mascarilla.
(camisa interna) y la gua u obturador. Realizar lavado de manos.
Retirada de la cnula por parte de la persona que Anotar en los registros de enfermera:
no se mantiene estril, que desinflar el baln en
caso de cnula con pneumo. Advertir al paciente Valoracin de la funcin respiratoria antes y des-
de que esto puede producirle tos. pus de la realizacin de la tcnica.
Inspeccin, limpieza y desinfeccin del traqueosto- Estado del traqueostoma y posibles complicacio-
ma. nes y dificultades en el procedimiento.
Insertar la cnula nueva a travs del estoma en el
menor tiempo sin forzar la entrada, con control vi-
sual del trayecto y una orientacin perpendicular POSIBLES
al mismo de 90 (Ver Imgenes 4A-4D). COMPLICACIONES (Ver Tabla 1)
Retirar el obturador y colocar la cnula interna
(tambin llamado camisa interna o fiador) girando Estenosis del traqueostoma.
hasta que se ajuste en su posicin y sujetando fir- Creacin de falsa va y hemorragia.
memente con la punta de los dedos la placa pivo- Infeccin.
tante para evitar decanulaciones accidentales. Broncoaspiracin (se evita con sonda nasogstrica,
M. Castillo
M. Castillo
4A 4B
M. Castillo
M. Castillo
4C 4D
Imagen 4. Colocacin de la cnula
109
ayunas y colocacin del paciente en semi-Fowler, si Colocacin del paciente en posicin de Fow-
procede). ler si no est contraindicado tras la tcnica,
C Fstula traqueoesofgica: es el resultado de una ne-

crosis de la pared posterior de la trquea causada
por la excesiva presin del baln o una inadecuada
con fcil acceso a objetos personales y al tim-
bre.
Evaluacin constante de la tolerancia del pacien-
colocacin del tubo traqueal, as como la presin te al procedimiento, complicaciones y eficacia
de una sonda nasogstrica de gran calibre. Para re- de la tcnica (valoracin de la funcin respirato-
ducir estos riesgos es conveniente utilizar sondas de ria).
alimentacin enteral de un dimetro pequeo y evi- Valoracin del programa de educacin sanitaria
tar movimientos innecesarios de la cnula. al alta del paciente traqueostomizado: comprobar
Traquetis relacionada con la aspiracin en el pa- el aprendizaje de la tcnica de cambio de cnula
ciente traqueostomizado. y de los cuidados de la misma.
Elaboracin del informe de continuidad de cuida-
dos, si procede.
Dichas indicaciones pretenden servir de gua para los
Realizar aspiracin de secreciones e hiperoxigena- profesionales enfermeros en su prctica. No obstan-
cin tras colocar la cnula si hay signos de hipoxia. te, los procedimientos y las tcnicas descritas sern
Llevar a cabo el cambio de circuitos del ventilador, llevadas a cabo mediante protocolos elaborados y
as como la comprobacin de su correcto funcio- consensuados en cada una de las unidades y siem-
namiento, en caso de ventilacin mecnica (segn pre sustentados en la prctica de la enfermera basa-
protocolo de la unidad). da en la evidencia.
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Tabla 1. Posibles complicaciones
COMPLICACIONES SIGNOS DE ALERTA ACTUACIONES MEDIDAS PREVENTIVAS
Estenosis del traqueostoma Alteracin de signos vitales Colocar la cnula lo ms Tener a mano cnulas de un
Distrs respiratorio rpido posible nmero mayor y menor del
Ansiedad Hiperoxigenar paciente
Cianosis Tranquilizar al paciente Control de la cinta de fijacin
Sudoracin profusa Hacer uso del rinoscopio y/o para evitar posibles
pinzas dilatadoras decanulaciones accidentales
Creacin de falsa va Enfisema subcutneo Retirar cnula Personal preparado y

Sangrado Colocar nueva cnula y cualificado para la realizacin
Perforacin esofgica comprobar la ubicacin de la tcnica
Auscultacin torcica
Compresin de si hay sangrado
importante
Infeccin Irritacin y prurito local Incrementar medidas Incrementar la ingesta de

Cambios en el aspecto de higinicas lquidos
secreciones Curar el estoma segn la pauta Lavado higinico de manos
Fiebre Mantener seca y limpia la zona antes y despus de cada
Alteracin de las constantes periestomal tcnica
vitales Higiene adecuada
Broncoaspiracin Vmito Aspiracin de secreciones Colocar al paciente en semi-

Cianosis Hiperoxigenar Fowler durante la canulacin
Alteracin de signos vitales Tranquilizar al paciente Colocacin de SNG si precisa
Ansiedad Auscultacin torcica para
Distrs respiratorio comprobar la entrada de aire
110
Coma, valoracin del.qxd 27/6/08 13:32 Pgina 130
C Coma, escala de Glasgow para

valoracin del
Ins Carmen Gonzlez Gmez
CONCEPTO En respuesta al dolor: 2 puntos.

No los abre: 1 punto.
Es un mtodo simple y fiable de registro y monitoriza-
cin del nivel de conciencia. Permite valorar el esta- Respuesta verbal (mximo 5 puntos):
do de conciencia de forma cuantitativa mediante una
escala numrica. Orientado (reconoce su nombre, fecha, etc.): 5
puntos.
Es til para evitar diferencias en la valoracin entre Conversacin confusa: 4 puntos.
varios observadores y evaluar la progresin del dete- Habla incoherente, pero se le reconocen pala-
rioro del estado de conciencia. Se debe realizar a la bras: 3 puntos.

llegada del paciente a la sala de urgencias y de for- Sonidos incomprensibles: 2 puntos.
ma frecuente, de acuerdo con la gravedad del cua- No habla: 1 punto.
dro clnico.
Mejor respuesta motora (mximo 6 puntos):
Se divide en tres grupos puntuables de manera inde-
pendiente que evalan la respuesta de apertura de Obedece las rdenes: 6 puntos.
los ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y Localiza y se moviliza hacia un estmulo doloro-
la respuesta motora sobre 6, siendo la puntuacin so: 5 puntos.
mxima y normal 15 y la mnima 3. Retira el miembro ante un estmulo doloroso: 4
puntos.
Estos componentes seleccionados registran las res- Postura de decorticacin: 3 puntos.
puestas tanto de la corteza cerebral como del tron- Postura de descerebracin: 2 puntos.
coencfalo, principales responsables de las con- No se mueve: 1 punto.
ductas de vigilia, pero la escala no incluye otras

formas de medida de funcin del troncoencfalo y
profundidad del coma, como son los reflejos pupi- PUNTOS A TENER EN CUENTA
lares y movimientos oculares. La escala comprende A LA HORA DE APLICAR LA
la observacin sencilla de los siguientes parme- ESCALA DE GLASGOW
tros:
Cuando se aplique la escala deber explicitarse
Respuesta de apertura ocular (mximo 4 puntos): aquellas situaciones propias del paciente que pudie-
ran evitar/alterar la valoracin de alguno de los pa-
Espontnea: 4 puntos. rmetros, tales como intubacin del enfermo, proble-
Ante una orden verbal: 3 puntos. mas de salud psiquitricos, etc. (Ver Tabla 1).
130
Coma, valoracin del.qxd 27/6/08 13:32 Pgina 131
COMA, ESCALA DE GLASGOW PARA VALORACIN DEL
Tabla 1.
TIPO DE RESPUESTA
Apertura ocular

Espontnea
Ante una orden verbal
MANIFESTACIN PUNTUACIN
4
3
C
En respuesta al dolor 2
No los abre 1
Verbal Orientado (persona, tiempo, lugar) 5

Conversacin confusa 4
Lenguaje inapropiado, habla incoherente, pero se le reconocen palabras 3
Sonidos incomprensibles (quejidos, gemidos) 2
No hay respuesta, no habla 1
Motora Obedece las rdenes 6

Localiza y se moviliza hacia un estmulo doloroso 5
Retira el miembro ante un estmulo doloroso 4
Flexin (postura de decorticacin) 3
Extensin (postura de descerebracin) 2
No hay respuesta, no se mueve 1
TOTAL MXIMO 15
* Interpretacin: 15 a 13 leve afectacin cerebral, 12 a 9 moderado, < 9 severo compromiso central
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFA
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44.
131
Cura de quemaduras.qxd 27/6/08 13:53 Pgina 157
C
Cura de quemaduras
Mara Pilar Elena Lucas
CONCEPTO ral lesionada y para ello se utiliza la conocida regla

Wallace o de los nueve, que consiste en dividir el
Las quemaduras son lesiones producidas en la piel o cuerpo en regiones que representan mltiplos del nue-
mucosas por el calor, el fro, la electricidad, produc- ve del total (Ver Imagen 1). Esta regla de valoracin
tos qumicos corrosivos, sol o radiaciones ionizantes. no es vlida para nios debido a que su superficie
Para atender a una persona quemada es preciso ha- craneal es mayor y sus extremidades inferiores son
cer una valoracin inicial de la importancia de la ms cortas, por lo que se utiliza, por tanto, la clasifi-
quemadura, considerando los aspectos que se descri- cacin de Lund y Browder:
ben a continuacin.
Cabeza y cuello: 9%.
Tronco: parte anterior (pecho y abdomen) 9% x 2
Extensin (18%).
Parte posterior (espalda): 9% x 2 (18%).
Debe cuantificarse el porcentaje de superficie corpo- Brazos (incluidas las manos): cada uno, 9%.
DAE
Cabeza y cuello 9%
Brazos (2) 18%
Torso 36%
Zona
genital 1%
Piernas (2) 36%
Imagen 1. Regla de los nueve
157
Piernas (incluidos los pies y las nalgas): cada una, ral, todos los pliegues del cuerpo, revisten mayor gra-
9% x 2 (18%, 9% por delante y 9% por detrs). vedad.
C Genitales y zona perianal: 1%.
Una forma de valoracin ms sencilla e incluso ms

Caractersticas del afectado
eficaz es considerar que la palma de la mano del pa- Edad: temprana (menores de 14 aos) o avanza-
ciente representa el 1% de su superficie corporal. da (mayores de 60 aos).
Estado fsico o existencia de enfermedades previas
(cardiopatas, diabetes etc.): contribuyen a agra-
Profundidad var el pronstico del quemado.
La prdida masiva de lquidos, la infeccin o las
Dependiendo de la profundidad de las lesiones se lesiones en el aparato respiratorio representan un
hablar de tres grados de quemaduras, aunque es mayor riesgo para la vida del quemado que las le-
conveniente tener en cuenta que en una misma lesin siones locales.
pueden coexistir diferentes grados de profundidad
(Ver Imagen 2): Atencin de emergencia
Grado 1: afectacin de la epidermis. El aspecto Separar al afectado del agente quemante.

de la piel es eritematoso y edematoso. Lesin muy Lavar las quemaduras con abundante agua.
dolorosa. La curacin es espontnea sin cicatriz. Valorar la afectacin de la va area, procurando
Grado 2 superficial: afectacin de la epidermis que el paciente tenga en todo momento una oxi-
ms 1/3 superficial de la dermis. Piel rosada y genacin adecuada.
con ampollas. Lesin muy dolorosa. Curacin es- Aliviar el dolor.
pontnea con cicatriz. Reponer el lquido perdido. Si est consciente, to-
Grado 2 profunda: afectacin de la epidermis y mar suero oral a pequeos tragos para evitar el
la totalidad de la dermis. Lesin con escara, no vmito. Si no est consciente, ser necesario ca-
dolorosa. Curacin muy lenta con cicatriz y prdi- nalizar una va venosa perifrica e iniciar perfu-
da de vello sin de suero por va endovenosa.
Grado 3: piel y anejos afectados. Lesin con es- Valorar la existencia de lesiones aadidas que
cara no dolorosa. Curacin muy lenta con cicatriz. comprometan la vida del quemado, en cuyo caso
Puede haber (ms o menos) retraccin y puede ser el tratamiento de las mismas ser prioritario.
necesario un injerto. Proteger las lesiones de la contaminacin bacteriana.
Grado 4: afectacin de tendones, huesos y articu-
laciones. Si no existen lesiones en vas areas, podrn tratarse
ambulatoriamente:
Lugar afectado Quemaduras de primer grado con extensin me-

nor del 20% de la superficie corporal.
La afectacin de la cara, el cuello, las manos, los Quemaduras de segundo grado que afecten a me-
pies, los genitales, los orificios naturales y, en gene- nos del 10% de la superficie corporal.
DAE
Quemadura de primer grado Quemadura de segundo grado Quemadura de tercer grado
Imagen 2. Clasificacin de las quemaduras segn su profundidad
158
CURA DE QUEMADURAS
Quemaduras de tercer grado que afecten a menos Los datos del paciente (nombre y apellidos,
del 1% de la superficie corporal. edad, domicilio, etc.), la existencia o no de en-
Los afectados con quemaduras en la cara, el cuello,

las manos, los pies, los orificios naturales, los genita-
fermedades crnicas y su situacin inmunolgi-
ca.
Datos referentes al accidente (quemadura): hora
C
les o los pliegues cutneos del cuerpo precisarn hos- en que ocurri el mismo, agente causante, etc.
pitalizacin para su tratamiento. As mismo, sern
trasladados al hospital los quemados que padezcan Completa exploracin fsica, asegurndose de
enfermedades crnicas (enfermedades pulmonares, que el afectado mantiene sus constantes vitales
cardiopatas, diabetes, etc.). (respiracin, frecuencia cardiaca, tensin arterial y
temperatura) estables y dentro de lmites normales.
Valoracin de las lesiones (porcentaje de la super-
CURA AMBULATORIA ficie corporal afectada, localizacin, profundi-
dad).
Informarle del procedimiento a seguir durante la
Objetivos cura.
Antes de comenzar la cura debe administrarse un
Mantener limpias las lesiones para evitar la infec- analgsico.
cin y profundizacin de las mismas.
Cubrir las lesiones actuando como barrera para
impedir la contaminacin bacteriana. REALIZACIN DEL
Favorecer la epitelizacin precoz de las heridas. PROCEDIMIENTO
Evitar secuelas (estticas o funcionales).
Procurar el bienestar del paciente (administrando Presentarse al paciente.
analgsicos, utilizando apsitos cmodos). Preparar campo estril.
Evitar, en lo posible, la prdida de calor, agua y Retirar las ropas empapndolas en agua.
electrolitos. Limpiar las lesiones con solucin jabonosa de clor-
hexidina o povidona yodada.
Aclarar con suero fisilogo o agua estril.
Preparacin Retirar cuidadosamente los restos de tejidos no via-
bles, as como los cuerpos extraos mediante pin-
Del material zas.
Si hay ampollas, respetarlas; si estuvieran rotas, re-
Camilla. tirar la piel daada mediante pinzas y tijeras est-
Carro de curas. riles.
Gasas y paos estriles. Cubrir la herida en toda su superficie con gasas
Guantes estriles y no estriles. impregnadas (tul graso o apsito de eleccin para
Suero fisiolgico. cura hmeda).
Antispticos locales (clorhexidina, povidona yodada). Poner una capa de gasas.
Apsitos de gasa impregnada (Linitul o Betatul). Cubrir las gasas con venda de algodn.
Apsito adhesivo poroso. Sobre la venda de algodn se efectuar vendaje
Apsitos para cura hmeda de eleccin: hidro- con venda elstica de crep sin comprimir.
coloides, apsitos de fibra, pelculas transparen- Las articulaciones han de inmovilizarse teniendo
tes y semipermeables de poliuretano, hidroge- en cuenta que no debe haber contacto entre super-
les, etc. ficies, pues en la cicatrizacin pueden quedar pe-
Vendas elsticas de crep y de algodn. gadas.
Pinzas de diseccin y de Kocher. El vendaje de los dedos de las manos y los pies
Tijeras estriles y no estriles. tiene que realizarse por separado.
Hojas de bistur. Los apsitos se cambian cada dos o tres das. Pa-
Recipiente o bolsa para material desechable. ra retirarlos, se empaparn con suero fisiolgico si
Contenedor para objetos punzantes. estn pegados a la herida, con el fin de no causar
traumatismos al nuevo epitelio. Que no se pegue
Del paciente al lecho ser un criterio a tener en cuenta en la
eleccin del apsito.
Historia clnica en la que queden reflejados: Se pondr inmunizacin antitetnica.
159
Antimicrobianos tpicos ms usados Apsitos
C Acetato de mafenida al 100% (Sulfamylon): es un

bacteriosttico de amplio espectro, se difunde am-
pliamente a travs de la escara, pero produce do-
La funcin de los mismos es:
Actuar como cubierta temporal.

lor al ser aplicado en quemaduras de segundo Prevenir la infeccin, constituyendo una barrera
grado. Puede generar acidosis metablica. que impida la contaminacin bacteriana.
Sulfadiazina argntica al 1%: no penetra en la es- Disminuir el dolor.
cara, por lo que debe ser utilizado antes de que Favorecer la epitelizacin.
se forme. Impide el crecimiento bacteriano y pro- Preparar la lesin para que forme un apropiado te-
duce neutropenia. jido de granulacin para recibir el injerto.
Solucin de nitrato de plata al 0,5%: es bacterios-
ttico y, al igual que el anterior, no penetra en la Los ms usados son:
escara, provoca ennegrecimiento de la piel y favo-
rece la prdida de electrolitos por la superficie En quemaduras de primer grado no est indicado
quemada. el uso de apsitos, nicamente ha de mantenerse
Nitrofurazona al 0,2%: favorece la cicatrizacin, la lesin limpia e hidratada mediante cremas. Si la
es bacteriosttica, no ayuda a controlar el exuda- extensin de estas quemaduras es grande, puede
do. estar indicado el uso de antihistamnicos.
Povidona yodada al 10%: es activo frente a bac- En quemaduras de segundo grado estarn indicados
terias y hongos y de accin prolongada, pues li- tanto las gasas impregnadas (tul graso) como los
bera lentamente el yodo. Ocasiona dolor al ser apsitos para cura hmeda (hidrocoloides, hidrofi-
aplicado y una desecacin excesiva de las lesio- bras, hidrogeles, alginatos, etc.). Debe tenerse en
nes. cuenta que los apsitos hidrocoloides slo tienen que
Quitina: extrada de caparazones de crustceos, ser utilizados en quemaduras de segundo grado su-
es muy til en quemadura de primer y segundo perficiales. Estn contraindicados en las profundas.
grado. Acelera la cicatrizacin, mejora la calidad Las quemaduras de tercer grado precisarn de tra-
de la piel, previene la formacin de cicatrices hi- tamiento quirrgico y cobertura mediante injertos.
pertrficas.
cido lctico: en solucin al 2%, eficaz contra las
pseudomonas. Quemaduras en zonas especiales
Bicarbonato sdico: solucin hipertnica, acta al-
calinizando el medio y es eficaz contra estreptoco- Manos
cos y estafilococos.
Gentamicina: eficaz bactericida, debe aplicarse Realizar una limpieza cuidadosa con solucin ja-
con precaucin y en quemaduras poco extensas, bonosa de clorhexidina o povidona yodada.
pues es nefrotxica. Aclarar con suero fisiolgico o agua estril.
Terramicina: usada con buenos resultados en que- Retirar con pinzas y tijeras estriles los restos de
madura de primer y segundo grado superficial, piel daada, as como los cuerpos extraos (Ver
sobre todo en la cara. Se presenta en pomada t- Imagen 3).
pica y oftlmica. Puede producir hiperpigmenta-
cin.
Rifamicina: se aplica directamente sobre las lesio-
R. Priz
nes, por pulverizacin o aerosol, y stas se dejan

al descubierto, ya que deja una pelcula protecto-
ra que acta como un apsito. El paciente puede
moverse libremente. Hay que repetir la aplicacin
a las doce horas.
Para la eleccin del antimicrobiano tpico ms apro-

piado debe considerarse:
Profundidad de la lesin.
Estado del lecho de la quemadura.
Etapa evolutiva en la que se encuentra. Imagen 3. Quemadura en mano
160
CURA DE QUEMADURAS
Puede ser necesaria la aplicacin de un antimicro- grado y las de segundo grado superficiales (Ver
biano local (sulfadiazina argntica o nitrofurazo- Imagen 4).

na) para prevenir la infeccin.
Se cubrirn las lesiones con gasa.
Se realizar el vendaje individualizado de cada
C
dedo, manteniendo la posicin funcional de segu-
ridad: mueca en extensin de 20-30, articula- Infeccin: en la piel quemada suelen proliferar
ciones metacarpianas y falngicas flexionadas 80- gran cantidad de grmenes, adems de facilitar la
90, articulaciones interfalngicas en extensin, penetracin de los mismos.
pulgar en abduccin. Estas posiciones se consi- Deshidratacin: hay extravasacin de lquido a la
guen poniendo una frula. zona quemada. En grandes quemados, la deshi-
El vendaje ha de adaptarse pero no comprimir. dratacin es una complicacin muy importante.
Debern iniciarse con prontitud las movilizaciones
activas y pasivas, considerando que si el paciente
puede mover las manos, las frulas se colocarn por CUIDADOS POSTERIORES
la noche, facilitando as la rehabilitacin por el da.
Puede ser necesaria la participacin del fisiotera- Una vez terminada la cura, se informar al pacien-
peuta de rea. te sobre los autocuidados que ha de seguir en su
domicilio.
Cara Se le recomendar que mantenga el vendaje lim-
pio y seco.
El rea facial corresponde al 3% de la superficie cor- Si la quemadura afectara a los brazos o las pier-
poral en adultos. Est dividida en varias zonas funcio- nas, deber mantenerlos elevados para evitar el
nales y estticas: edema.
Es necesario que tome la medicacin prescrita por
Frontal. su mdico y acuda al centro de salud con la fre-
Ciliar parpebral. cuencia que se le indique.
Nasal. Una vez lograda la epitelizacin de las zonas
Perioral. quemadas, se indicar al paciente que no debe
Mentoniana.
Mejillas (regiones laterales).
R. Priz
Para las curas en esta zona:
Se practicar una limpieza cuidadosa con suero

salino.
Se aplicarn pomadas antimicrobianas (sulfadiazi-
na argntica).
Cuando se consiga la reepitelizacin, se aplicar
crema hidratante y de alta proteccin solar.
La cura debe realizarse cada 24 h.
Hay que tener una serie de precauciones a conside-

rar:
Es muy importante tener en cuenta que la cara es

la parte anatmica con mayor importancia para la
relacin interpersonal y social y, al mismo tiempo,
donde las quemaduras tienen un tratamiento ms
complejo y con peores resultados estticos. Las se-
cuelas producen en el enfermo graves repercusio-
nes funcionales y psicolgicas.
Debido a la especial gravedad de las secuelas de
las quemaduras en estas reas, slo se podrn tra-
tar ambulatoriamente las quemaduras de primer Imagen 4. Quemadura en cara
161
exponer al sol la superficie quemada. En caso de rial dentro de lmites normales. Una diuresis mayor
que la no exposicin no fuera posible (quemadu- de 75 ml/h indicar que se ha de disminuir el
C
ras en manos y cara), tendr que emplear cremas
de proteccin total con efecto pantalla.
As mismo, deber mantener las zonas lesionadas

aporte hdrico.
La oliguria mantenida durante las primeras 48 h
tiene que ser tratada aumentando el aporte hdri-
bien hidratadas mediante la utilizacin frecuente co; si an as persiste, puede ser necesaria la ad-
de crema hidratante. ministracin de diurticos. Conviene poner tam-
bin una sonda nasogstrica para evitar la bron-
coaspiracin si se producen vmitos.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO Una vez transcurridas las primeras 48 h, se inicia-
DEL QUEMADO r la tolerancia oral de lquidos tan pronto como
sea posible. Si es buena, se ir aumentando al
aporte oral, continuando con dieta blanda, dieta
Llegada al hospital normal, hasta establecer una dieta hipercalrica
con gran aporte protenico, dado que los quema-
El objetivo prioritario ha de ser la estabilizacin dos tienen una situacin de hipercatabolismo has-
hemodinmica del paciente. Es preciso tener en ta que cicatrizan sus lesiones.
cuenta que las lesiones que afectan a la cabeza y Uno de los principales cuidados que se deben dar
el cuello, as como la inhalacin de gases, pue- al paciente quemado es aliviarle el dolor y para
den producir edemas en las vas respiratorias, por ello se pueden administrar analgsicos opiceos
lo que es necesaria la intubacin orotraqueal o la (cloruro mrfico) o no opiceos, en funcin de la
realizacin de una traqueostoma. Si se ha inhala- gravedad de las quemaduras y la intensidad del
do monxido de carbono, tiene que administrarse dolor.
oxgeno al 100%. Debe realizarse al afectado un
electrocardiograma y monitorizarle.
Una vez estabilizado el paciente, se har una bre- Precauciones
ve historia clnica. Si su nivel de conciencia lo per-
mite, con su ayuda; si no, se solicitar la colabo- Debe recordarse que, si bien las quemaduras de
racin de los acompaantes. tercer grado no duelen, su tratamiento local es
Es muy importante identificar enseguida el agente muy doloroso, por lo que se administrar una co-
causal, ya que algunos de ellos pueden producir bertura analgsica apropiada.
lesiones cardiacas y del sistema nervioso muy im- A estos pacientes se les administrar algn protec-
portantes (por ejemplo, la electricidad). tor gstrico (ranitidina, famotidina, omeprazol) pa-
Posteriormente se proceder a efectuar una valora- ra prevenir la aparicin de lesiones en la mucosa
cin exhaustiva de las quemaduras. gstrica, an cuando no tuvieran patologa gstri-
Se ha de tener en cuenta que en las quemaduras ca previa.
se pierde gran cantidad de lquido y electrolitos, Se realizar la inmunizacin antitetnica igual que
por lo que puede sufrir el quemado un shock hipo- en el tratamiento ambulatorio.
volmico. Es, pues, muy importante la reposicin
temprana de lquidos; para ello, se proceder a
la canalizacin de dos vas venosas perifricas. Realizacin del procedimiento
Se debe extraer sangre para laboratorio con el fin
de conocer la situacin exacta del quemado (io- Una vez estabilizado el enfermo debe procederse a
nes, hemograma, etc.). Se iniciar la reposicin la realizacin del tratamiento local de las quemadu-
hidroelectroltica mediante la perfusin intraveno- ras. Existen dos opciones:
sa:
Durante las primeras 24 h, perfusin de crista- Cura oclusiva
loides, coloides y suero glucosado al 5%; unos
2.000 cc. A las 48 h se perfundir suero fisio- Lavar minuciosamente las quemaduras con una so-
lgico y expansores del plasma; unos 2.000 lucin jabonosa de clorhexidina o de povidona
cc. yodada.
Debe ponerse una sonda vesical para el control Aclarar con suero fisiolgico o agua estril.
exacto de la diuresis. Retirar el tejido no viable, as como los cuerpos ex-
Un indicador del aporte adecuado de lquido es traos, mediante tijeras estriles y pinzas.
una diuresis de unos 50 ml/h, con la tensin arte- Aplicar algn antimicrobiano tpico y un tul graso.
162
CURA DE QUEMADURAS
Cubrir el tul graso con gasas o compresas estri- no es posible la escisin completa, pues se produ-
les, seguido de un vendaje no compresivo. Este ce excesiva prdida de sangre: la escisin de
apsito debe ser cambiado cada 3-4 das.
Este tipo de cura est indicado para la proteccin de

quemaduras en el trax, el abdomen y la espalda
no tiene que superar el 15%.
Debido a ello, la escisin y cobertura del rea le-
C
las quemaduras antes del tratamiento quirrgico y la sionada en un gran quemado se debe hacer de
colocacin de injertos. forma seriada, con intervalos de 2-4 das, si su es-
tado general lo permite. Ser necesario realizar
Cura expositiva una valoracin exhaustiva de la situacin del pa-
ciente y una adecuada priorizacin de las zonas
Tras la limpieza de las quemaduras, se aplica al- a intervenir.
gn antibacteriano local y se deja descubierta. En Como regla general, se programa la escisin y co-
quemaduras de segundo grado superficiales apa- bertura por reas funcionales:
rece una costra a las 48-72 h, por lo que se pro-
duce la reepitelizacin por debajo de la misma. Manos y articulaciones de miembros superiores.
La costra se caer en 2-3 semanas. Cara y cuello (esttica).
Este tipo de cura estar indicada en quemaduras Extremidades inferiores.
de segundo grado de cara y cuello y quemaduras Trax y abdomen.
circunferenciales de los miembros superiores e infe-
riores o del tronco. En este caso, la ropa de cama La escisin y cobertura se har en el mismo tiempo
ser estril y se utilizarn arcos y sbanas estriles quirrgico, con el fin de conseguir la eliminacin
para cubrir al paciente. completa de las lesiones profundas durante las dos
primeras semanas postquemadura. El cierre definitivo
Tratamiento hospitalario de quemaduras graves de las lesiones se realizar mediante autoinjertos.
(grandes quemados) Si no pudiera efectuarse el autoinjerto debido a la
extensin de la superficie quemada, se llevar a
Es necesario considerar que, en grandes quema- cabo una cobertura de la zona cruenta mediante
dos, el shock hipovolmico y el shock sptico aloinjertos, xenoinjertos o material biosinttico (Ver
constituyen un peligro para la vida del paciente Captulo de Injerto cutneo, cura de).
mayor que el derivado de las lesiones locales. Por
ello, una vez conseguida la estabilizacin del pa-
ciente (unos tres o cuatro das tras el accidente), Cuidados posteriores
debe procederse al tratamiento quirrgico de las
quemaduras. Una vez realizados los injertos, los cuidados loca-
En la actualidad se defiende que el tratamiento les de las lesiones sern idnticos a los indicados
quirrgico ms adecuado en las quemaduras pro- en el captulo de curas de injertos cutneos.
fundas es la eliminacin precoz del tejido daado Las recomendaciones a los pacientes una vez lo-
y una cobertura definitiva de las lesiones que mini- grada la cicatrizacin de las lesiones sern las
mice el riesgo de sepsis, evite largos tratamientos mismas que las indicadas en el apartado de Cu-
y disminuya las secuelas. En quemaduras masivas ra ambulatoria de quemaduras.
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BIBLIOGRAFA
- Farreras P, Rozman C. Medicina interna. 15 ed. Barcelona: Elsevier; 2004.

- Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 2.
- Rovira Gil E. Urgencias en enfermera. 2 ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2005.
163
Dependencia, escalas de valoracin.qxd 30/6/08 12:17 Pgina 177
Dependencia,
escalas de valoracin
Manuel Quintanilla Martnez
D
INTRODUCCIN trumentos que permiten detectar alteraciones modera-

das, posibilitan la medicin objetiva y el intercambio
La valoracin funcional fsica de las personas mayo- de informacin, mejoran la sensibilidad diagnstica
res y discapacitadas tiene una preponderante impor- y, finalmente, facilitan la realizacin de estudios clni-
tancia ya que se ha demostrado la asociacin entre cos.
el nivel de funcin fsica y la mortalidad tanto en las
personas institucionalizadas en residencias, hospita- Con las escalas de valoracin funcional fsica (Ver Ta-
les, centros sociosanitarios, como en la utilizacin de blas 1-3) se buscan los siguientes objetivos:
los servicios sanitarios. Tambin mantiene una estre-
cha relacin con la rehabilitacin, la planificacin de Describir una situacin funcional fsica basal.
los recursos sociosanitarios, como gua para planifi- Detectar factores de riesgo.
car los cuidados a largo plazo en las personas mayo- Ayudar en la deteccin de problemas clnicos o
res dependientes. Es una de las principales medidas diagnsticos, mdicos o enfermeros.
preventivas para detectar y prevenir riesgos en las Definir los objetivos teraputicos, de cuidados en-
personas mayores frgiles. fermeros y rehabilitadores.
Evaluar de forma continuada el proceso clnico y
Las escalas de valoracin de la funcin fsica son ins- el de enfermera.
Tabla 1. ndice de Katz de actividades de la vida diaria
CLASIFICACIN actual de la persona y no en la capacidad

A. Independiente en todas las actividades Se considera que la persona que se niega a realizar una funcin
B. Independiente en todas las actividades, excepto en una no la realiza, aunque pueda ser capaz de hacerla, por tanto, se
C. Independiente en todas las actividades excepto en el bao y otra evala lo que la persona hace, no lo que sera capaz de hacer
ms
D. Independiente en todas las actividades excepto en el bao, el NDICE DE KATZ DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
vestido y otra ms Bao
E. Independiente en todas las actividades excepto en el bao, el Independiente: necesita ayuda slo para lavarse una parte del
vestido, el uso del retrete y otra ms cuerpo o lo hace solo

F. Independiente en todas las actividades excepto en el bao, el Dependiente: necesita ayuda al menos para lavarse ms partes
vestido, el uso del retrete, en la transferencia y otra ms del cuerpo o para entrar y salir de la baera
G. Dependiente en todas las actividades
Otros. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificables Vestido
como C, D, E o F Independiente: se viste sin ayuda (incluye recoger las cosas del
armario). Excluye atarse los cordones de los zapatos
AYUDA Dependiente: no se viste solo o lo hace de forma incompleta
Significa la supervisin, direccin o ayuda personal activa
Uso del retrete
INDEPENDIENTE Independiente: no precisa ningn tipo de ayuda para entrar y salir
Significa sin supervisin, direccin o asistencia personal activa, del cuarto de bao. Usa el retrete, se limpia y se viste adecuada-
menos cuando se especifica lo contrario. Se basa en el estado mente. Puede usar el orinal por la noche
177
Tabla 1. ndice de Katz de actividades de la vida diaria (continuacin)

Dependiente: precisa ayuda para llegar hasta el retrete y para uti- Dependiente : incontinencia total o parcial. Incluye el control
lizarlo adecuadamente. Incluye el uso de orinal y de la cua total de los esfnteres mediante enemas, sonda o el empleo de
orinal o cua
Transferencia
D Independiente: no necesita ayuda para sentarse o levantarse de
una silla ni para entrar o salir de la cama (puede o no utilizar ayu-
Alimentacin
Independiente: lleva la comida del plato o su equivalente a la bo-
das mecnicas, como un bastn) ca sin ayuda (se excluye de la evaluacin cortar la carne, prepa-
Dependiente: necesita ayuda para sentarse y levantarse de la si- rar la comida y untar el pan)
lla o tumbarse y levantarse de la cama Dependiente: necesita ayuda para llevar la comida del plato a la
boca. Incluye no comer y la alimentacin parenteral o enteral a

Continencia travs de sonda
Independiente: control completo de la miccin y de la defecacin
Tabla 2. Escala o ndice de Barthel
COMER MICCIN
10 Independiente. Capaz de comer por s solo en un tiempo razona- 10 Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier
ble. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona dispositivo por s solo (botella, orinal)
5 Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla o 5 Accidente ocasional. Presenta un mximo de un episodio en 24 h
mermelada, etc., pero es capaz de comer solo o requiere ayuda para la manipulacin de sondas u otros dispo-
0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona sitivos
0 Incontinente. Ms de un episodio en 24 h
LAVARSE O BAARSE
5 Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del ba- IR AL RETRETE
o sin ayuda y de hacerlo sin que una persona supervise 10 Independiente. Entra y sale y no necesita ayuda alguna por parte
0 Dependiente. Necesita algn tipo de ayuda o supervisin de otra persona
5 Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequea ayuda, es
VESTIRSE capaz de usar el cuarto de bao. Puede limpiarse solo
10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda 0 Dependiente. Incapaz de acceder al retrete o de utilizarlo sin
5 Necesita ayuda. Realiza sin ayuda ms de la mitad de estas ta- ayuda mayor
reas en un tiempo razonable
0 Dependiente. Necesita ayuda para las mismas TRASLADO CAMA/SILLN
15 Independiente. No requiere ayuda para levantarse o sentarse en
ARREGLARSE una silla ni para entrar o salir de la cama
5 Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayu- 10 Mnima ayuda. Incluye una supervisin o una pequea ayuda fsica
da alguna. Los complementos necesarios pueden ser provistos 5 Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada
por alguna persona 0 Dependiente. Necesita una gra o el alzamiento por dos perso-
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda nas. Es incapaz de permanecer sentado
DEPOSICIN DEAMBULACIN
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita 15 Independiente. Puede andar 50 m o su equivalente en casa sin
enema o supositorios es capaz de administrrselos l solo. Si ayuda ni supervisin. Puede utilizar ayudas instrumentales (bas-
lleva colostoma es capaz de cambiar l solo la bolsa tn, muleta), excepto un andador. Si usa una prtesis, puede po-
5 Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita nrsela y quitrsela solo
ayuda para colocar enemas o supositorios 10 Necesita ayuda. Necesita supervisin o una pequea ayuda fsi-
0 Incontinente. Ms de un episodio semanal ca por parte de otra persona o utilizar andador
178
DEPENDENCIA, ESCALAS DE VALORACIN
Tabla 2. Escala o ndice de Barthel (continuacin)

5 Independiente en silla de ruedas, en 50 metros. No requiere ayu- 0 Dependiente. Es incapaz de salvar escalones
da ni supervisin
0 Dependiente. Se le tiene que trasladar PUNTUACIN TOTAL
Independiente: 100
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni su-
Dependencia leve: > 60
Dependencia moderada: 55/40
D
pervisin de otra persona Dependencia severa: 35/20
5 Necesita o precisa ayuda o supervisin Dependencia total: < 20
Tabla 3. ndice de Lawton de actividades instrumentales de la vida diaria
CAPACIDAD PARA USAR EL TELFONO 0 No participa en ningn trabajo domstico

1 Utiliza el telfono por iniciativa propia y sin ayuda
1 Marca nmeros bien conocidos LAVADO DE LA ROPA
1 Contesta al telfono pero no marca 1 Lo realiza sin ayuda
0 No usa el telfono en absoluto 1 Lava o aclara algunas prendas
0 Necesita que otro se ocupe de todo el lavado
IR DE COMPRAS
1 Realiza todas las compras necesarias sin ayuda MEDIO DE TRANSPORTE
0 Compra pequeas cosas 1 Viaja de forma independiente
0 Necesita compaa para realizar cualquier compra 1 No usa transporte pblico, salvo taxis
0 Es incapaz de ir de compras 1 Viaja en transporte pblico si le acompaa otra persona
0 Viaja en taxi o automvil solamente con la compaa de otra
PREPARACIN DE LA COMIDA persona
1 Planea, prepara y sirve sin ayuda las comidas adecuadas 0 No viaja en absoluto
0 Prepara las comidas si le proporcionan los ingredientes
0 Prepara la comida pero no mantiene una dieta adecuada RESPONSABILIDAD SOBRE LA MEDICACIN
0 Necesita que se le prepare la comida 1 No precisa ayuda para tomar correctamente la medicacin
0 Necesita que le sean preparadas las dosis o las pastillas con an-
CUIDAR LA CASA telacin
1 Cuida la casa sin ayuda o sta es ocasional 0 No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin
1 Realiza tareas domsticas ligeras
1 Realiza tareas domsticas pero no mantiene un nivel de limpieza CAPACIDAD PARA UTILIZAR DINERO
aceptable 1 No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas
0 Necesita ayuda en todas las tareas de la casa 1 Necesita ayuda para ir al banco, para grandes gastos, etc.
0 Incapaz de manejar dinero
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BIBLIOGRAFA
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179
Dolor, manejo del 30/6/08 12:27 Pgina 204
Dolor, manejo del.

Sistemas PCA
D Ana Mara Martn Romero Concepcin Bermejo Martnez
CONCEPTO CONTRAINDICACIONES
PCA significa analgesia controlada por el paciente Bajo nivel intelectual del paciente.
(patient controlled analgesia) y es una tcnica desti- Pacientes con trastornos cognitivos.
nada a conseguir una adecuada concentracin plas- Enfermos con depresin respiratoria.
mtica de un frmaco para aliviar el dolor, siendo el Drogodependientes.
propio paciente quien administra el analgsico segn Enfermos con compresin medular (PCA va epidural).
sus propias necesidades individuales. Nios menores de seis aos.
Falta de colaboracin del paciente y la familia.
En la actualidad existen sistemas pequeos, seguros y
que permiten varios sistemas de infusin:
PRECAUCIONES
PCA pura: bolos a demanda.
PCA basal (infusin continua) ms bolos a deman- Asegurarse de que el paciente no es alrgico al
da. frmaco prescrito.
PCA variable: bolos a demanda de cuanta varia- Identificar al paciente.
ble (mtodo complicado, la mayor parte de los Comprobar condiciones de conservacin y fecha
aparatos no disponen de ello). de caducidad del frmaco a utilizar.
Valorar las condiciones de la zona de inyeccin
La eleccin de uno u otro depender de varios facto- (no deben existir signos de inflamacin, edemas,
res, tales como el tipo y las caractersticas del dolor y tumor ni enrojecimiento).
la capacidad de comprensin de la tcnica por parte Mantener las condiciones de asepsia en cualquie-
del paciente. ra de las tcnicas de puncin utilizadas.
Extremar la precaucin en el clculo de la dosis.
Estos sistemas incluyen una bomba de infusin con Detectar, valorar y resear posibles reacciones
un chip mediante el cual se programa la administra- despus de administrar el frmaco.
cin de medicacin a intervalos de seguridad varia-
ble, con la posibilidad de ser bloqueada al alcan-
zar una dosis tope previamente establecida. Ade- INFORMACIN AL PACIENTE
ms, posee un dispositivo adicional para ser
accionado por el paciente ante el estmulo doloro- La informacin que se d al paciente debe estar re-
so. gistrada por escrito.
Las vas de administracin son subcutnea, intraveno- Qu es un sistema PCA.

sa y epidural (CPEA), siendo estas dos ltimas las Vas de administracin: subcutnea, intravenosa
ms utilizadas. (preferentemente por va central) y epidural.
Frmacos ms utilizados: el frmaco ideal para la
PCA debe ser potente como analgsico, a ser po-
OBJETIVOS sible que carezca de efectos secundarios, de efec-
to rpido, duracin de accin intermedia y no
Proporcionar al personal de enfermera los conoci- causar tolerancia o dependencia.
mientos y habilidades necesarios para el control efi- Opiceos: la morfina es el frmaco ms utilizado
ciente de los sistemas PCA. y de eleccin en la va epidural. Es un excelente
204
DOLOR, MANEJO DEL. SISTEMAS PCA
analgsico empleado muy frecuentemente en el tn puede ser accionado cada vez que el pacien-
tratamiento del dolor postoperatorio. A medida te sienta dolor. La bomba slo suministrar el fr-
que el dolor disminuya, las necesidades de anal- maco a intervalos prefijados por la unidad de do-
gesia se reducirn. lor. En ocasiones se puede sentir una ligera sensa-
AINEs: son frmacos muy efectivos en el tratamien- cin de calor al apretar el botn. Si esto molesta
to del dolor postoperatorio y, aunque se suelen demasiado debe consultarse a la enfermera.
usar en dolor severo, pueden utilizarse en PCA co-
mo analgsico nico o combinado con tramadol
Informar de la utilidad de presionar el botn
antes de una actividad o procedimiento doloro-

D
en dolor leve-moderado. Los AINE ms empleados so.
en PCA son metamizol y ketorolaco. Las alarmas sonarn si:
Anestsicos locales: se usan habitualmente para la

analgesia por la va epidural (PCEA) o bien para - La pila est agotada (dura aproximadamente
otros bloqueos regionales en los que se instaure un quince das).
catter. Se pueden utilizar solos o, lo que es ms - No hay medicacin en el cartucho.
frecuente, asociados a opiceos. El ms frecuente - Falta flujo (obstruccin del catter).
contina siendo la bupivacana.
Efectos secundarios, dependiendo de los frmacos:
PREPARACIN
Nuseas o vmitos.
Estreimiento.
Prurito. Del material
Sedacin.
Somnolencia. Material necesario para la canalizacin de la va
Hipotensin. elegida (subcutnea, intravenosa o epidural) (Ver
Retencin urinaria. Imagen 1).
Jeringas de 10 ml.
Cualquier complicacin ser tratada rpidamente por Gasa estril para abrir ampollas.
el personal sanitario cambiando el analgsico o utili- Guantes estriles.
zando otro medicamento que lo controle. La compli- Suero fisiolgico o glucosado (se utilizar como di-
cacin ms grave es la depresin respiratoria, que es luyente).
rpidamente reversible tras la administracin de un Bomba CPA.
frmaco antagonista (naloxona). Cartucho para medicacin.
Conexin: set de infusin con vlvula antirretorno
Instrucciones sencillas de manejo y mantenimiento (Ver Imagen 2).
de la bomba:
No colocar el depsito de fluido ms de 120 Del paciente

cm por encima del lugar de acceso.
Ensear al paciente la situacin y el funcionamien- Se abrir una hoja de registro de enfermera deta-
to del botn bolo a demanda en la bomba. El bo- llando:
AM. Martn
AM. Martn
Imagen 1. Material necesario para canalizacin de la va Imagen 2. Set de infusin con vlvula antirretorno
205
Identificacin del paciente. ma de la capacidad del depsito (50 o 100 ml).

Frmacos, concentracin y va de administra- Retirar la tapa del extremo del accesorio del adap-
cin, cambios realizados. tador luer. No tocar ni contaminar la trayectoria
Escala analgica visual (EVA) (Ver Imagen 3). del fluido.
Grado de sedacin. Poner la jeringa en la conexin luer del tubo del
Analgesia de rescate. cartucho o depsito y comenzar a llenar la bolsa
D Efectos indeseables que se hubieran presentado
y su tratamiento.
del depsito (Ver Imagen 4).
Dejar de inyectar fluido cuando la bolsa del dep-
sito est a medio llenar. Usar la pinza para cerrar
Se le colocar dependiendo de la va elegida pa- el tubo.
ra la administracin (subcutnea, intravenosa o Inclinar el depsito de medicacin para recoger
epidural). todas las burbujas de aire; aspirar el aire restante
con la jeringa.
Sujetar la jeringa con la punta hacia abajo e in-
Del personal yectar el resto del fluido en la bolsa del depsito.
Utilizar la pinza para cerrar el tubo.
Lavado de manos. Desconectar la jeringa de la conexin luer y co-
Guantes estriles. nectar al set de extensin con vlvula antirretorno
Tener todo el material preparado para la tcni- (evita la infusin por gravedad).
ca. Conectar el cartucho a la bomba.
Liberar todas las pinzas. Cebar el sistema hasta
que toda la zona de paso del fluido se llene con
REALIZACIN DEL el mismo y quede libre de aire.
PROCEDIMIENTO Conectar el adaptador uer transparente al catter
del paciente.
Canalizar la va elegida para la administracin de Introducir el sistema PCA en la bolsa de transporte
la perfusin o colaborar en la colocacin del cat- para evitar el deterioro del mismo.
ter epidural.
Llenar la jeringa con el volumen de medicacin y
diluyente que se vaya a poner en el depsito de POSIBLES COMPLICACIONES
medicacin. Asegurarse de que el medicamento en
el depsito y la lnea se mezclan adecuadamente.
Algunos medicamentos, si no se mezclan o diluyen Derivadas de la medicacin
apropiadamente, pueden causar la muerte o lesio-
nes graves en el paciente. No se llenar por enci- Errores:
DAE
AM. Martn
Imagen 4. Poner la jeringa en la conexin luer del tubo del

Imagen 3. Escala analgica visual cartucho o depsito y llenar la bolsa del depsito
206
DOLOR, MANEJO DEL. SISTEMAS PCA
Por preparacin incorrecta de la medica- Derivadas de la va de administracin

cin.
Confusin de la lnea epidural e intravenosa. Infeccin.
Error en ampollas, por ser similares. Endurecimiento.
Clculo inadecuado de las dosis. Dolor.
Hematoma.
Solucin:

Extravasacin.
Acodamiento, obstruccin o rotura del catter.
D
Observacin del paciente y tratamiento del so-
porte vital y sintomtico que precise.
Explicar a la profesional enfermera los sistemas CUIDADOS POSTERIORES
PCA, complicaciones y efectos secundarios.
Separar el almacenamiento de las PCA IV de las Seguimiento de la evolucin del dolor cada 24 h
PCA epidurales. en pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Etiquetado en diferentes colores las PCA IV de Vigilancia de la zona de puncin en busca de sig-
las PCA epidurales. nos como dolor, rubor, tumefaccin, etc.
Implantacin de una hoja de registro informando Vigilancia de la permeabilidad del catter.
de: nombre del paciente, tratamiento, programa- Vigilancia del correcto funcionamiento de la bom-
cin, va de administracin, analgesia de resca- ba (pilas, medicacin en el cartucho, etc.).
te, nmero de contacto con el servicio de aneste- Advertir al paciente que debe avisar ante cual-
sia, etc. quier sntoma o signo de nueva aparicin.
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFA
- Caba F, Nez-Garca A, Tejedor M, Echevarra M. Valoracin de la actividad de una unidad de dolor agudo
postoperatorio por los cuidadores del paciente quirrgico. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11(8):479-489.
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207
Endoscopias digestivas.qxd 30/6/08 12:53 Pgina 245
Endoscopias digestivas
Arminda Rodrguez Lucas-Montoya
E
CONCEPTO INFORMACIN AL PACIENTE
Exploracin gastrointestinal de un rgano, vscera o Informar verbalmente al paciente, si est conscien-
elemento interno mediante la introduccin de un ins- te, y proporcionar el consentimiento informado. Es-
trumento endoscpico flexible, con fibra ptica en su ta informacin ha de ser clara, concisa y adecua-
interior, para la visualizacin en vdeo. Los endosco- da a su educacin sanitaria, dar seguridad, tran-
pios se mueven en cuatro direcciones, desde donde quilidad y facilitar su colaboracin.
se manejan por control remoto. Si la endoscopia se realiza ambulatoriamente, el
paciente debe acudir acompaado y en ayunas
desde 6-8 h antes, previa preparacin intestinal, si
OBJETIVOS procede.
Informarle de cmo se desarrollar el procedimien-
Diagnosticar lesiones o enfermedades digestivas. to, su duracin, las molestias y las posibles compli-
Tratamiento de patologas sin necesidad de practi- caciones posteriores.
car ciruga abierta: extirpacin de cuerpos extra- Comprobar que est firmado el consentimiento in-
os, hemostasia, esclerosis de varices esofgicas, formado.
extirpacin de plipos, dilatacin de estenosis, ob-
tencin de muestras para biopsia.
Colocacin de una sonda nasoduodenal/yeyunal PREPARACIN
para nutricin enteral.
Colocacin de un baln intragstrico para el trata-
miento de la obesidad. Del material
Confirmar el diagnstico o la patologa gastrointestinal.
Equipo de endoscopia.
Fibroscopio flexible.
CONTRAINDICACIONES Spray anestsico local.
Equipo de succin.
Inestabilidad hemodinmica. Lubricante (gel hidrosoluble).
Insuficiencia cardiopulmonar. Guantes, mascarilla, batas desechables.
Falta de cooperacin del paciente. Medicacin, si se precisa (sedantes y relajantes).
Cuello inestable en endoscopia oral. Equipo de reanimacin accesible.
Ausencia de indicacin. Palanganas, protectores de cama o camilla.
Perforacin de vscera hueca.
IAM reciente.
Trastornos severos de coagulacin. Del paciente
Valorar su estado general, averiguar posibles aler-

PRECAUCIONES gias y revisar correctamente su historia clnica.
Valorar la realizacin de pruebas analticas de coa-
En pacientes con sida o hepatitis virales, debido al gulacin, por riesgo de sangrado en caso de trata-
riesgo de contaminacin de equipo potencialmente miento con anticoagulantes orales.
infeccioso, se establecern normas y protocolos para Confirmar el ayuno de 6-8 h previas. En caso de
la desinfeccin del equipo de endoscopia. que el paciente presente alimentacin enteral, as-
245
pirar el contenido gstrico segn el protocolo de Colocacin de un abrebocas (pieza bucal de

cada unidad. La importancia de la preparacin plstico): ayuda a relajar la mandbula y no daa
gstrica radica en que la prueba sea satisfactoria el fibroscopio a su paso.
con una visualizacin correcta. Introducir lentamente el endoscopio hacia la hipo-
En caso de endoscopia intestinal, administrar: faringe y, si el paciente est consciente, pedirle
que trague y que respire con normalidad.
Una solucin evacuante osmtica oral, bajo Vigilar cuidadosamente: si el paciente porta tubo
prescripcin facultativa, hasta conseguir deposi- endotraqueal, que no exista desplazamiento.
ciones acuosas. Insuflar aire por el fibroscopio: mejora la visualiza-
E Una dieta pobre en residuos 48 h previas a la
exploracin.
cin al distenderlos y, al finalizar la prueba, se eli-
minar en su mayor parte por aspiracin.
Enemas de limpieza segn el protocolo de cada Realizar un anlisis visual de estructuras.
centro, para mantener el intestino limpio y vaco. Obtener muestras mediante pinzas accesorias pa-
ra biopsias, si procede, para determinar el diag-
Confirmar una va venosa heparinizada para la nstico.
administracin de fluidoterapia o de medicamen- Si se visualiza sangrado activo se aplican sondas
tos, si se precisa. de calor con sustancias esclerosantes que hagan
Administracin de ansiolticos y sedantes bajo cesar la hemorragia.
prescripcin mdica. Si el objetivo es colocar una sonda nasogstrica
Previamente a la realizacin inmediata del proce- nasoduodenal o yeyunal, se gua con unas pinzas
dimiento: accesorias la sonda enteral en la ubicacin previs-
ta y se retira el fiador una vez finalizada la endos-
Monitorizacin de las constantes vitales del pa- copia. Para comprobar su correcta colocacin se
ciente: ofrece datos basales sobre l. tiene que hacer una radiografa simple de abdo-
Colocacin del paciente en decbito lateral men (las sondas son radiopacas) antes de iniciar
izquierdo: en endoscopias gastroyeyunales y una dieta enteral.
colorrectales ayuda a la progresin del en- Si se pretende gastrostoma o yeyunostoma percu-
doscopio. tnea, se ayuda con el endoscopio para el punto
Retirar las prtesis dentales: evita la ingestin acci- de abocacin.
dental o, si es preciso, un tratamiento de urgencia. Todo el personal implicado debe lavarse las ma-
nos despus de la realizacin del procedimiento.
Comprobar los signos vitales del paciente durante
Del personal la prueba y, posteriormente, vigilar la recuperacin
del reflejo de deglucin y el nivel de consciencia:
El procedimiento lo lleva a cabo un facultativo es- permite la posibilidad de reiniciar la dieta.
pecialista en medicina digestiva, con experiencia Vigilar posibles complicaciones: dolor, fiebre, he-
en la tcnica endoscpica, en colaboracin con morragia o perforacin de estructuras.
la enfermera. Registrar el procedimiento: incidencias y pruebas
Lavado minucioso de manos y colocacin de posteriores solicitadas; garantiza su realizacin
guantes y bata de todo el personal que realice el (Ver Imgenes 1 y 2 que muestran la situacin del
procedimiento. endoscopio en las diferentes localizaciones).
Comprobacin del equipo endoscpico y su co-
rrecto funcionamiento.
Proctosigmoidoscopia
REALIZACIN DEL La inspeccin se realiza en la mucosa rectal-anal y

PROCEDIMIENTO puede llegar al sigma.
Los pasos bsicos de preparacin del material y
del personal sanitario son similares al resto de en-
Endoscopia digestiva alta: doscopias digestivas, con la particularidad de la
esofagogastroduodenoscopia zona de introduccin del endoscopio y la posicin
del paciente (decbito lateral izquierdo, con rodi-
Administracin de anestsico local en spray en la llas flexionadas); tambin es necesario conocer y
orofaringe: evita el dolor inicial, con mejor toleran- aplicar la preparacin intestinal protocolizada en
cia, sobre todo si el paciente est consciente. cada unidad.
246
ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS
Cable Pera para insuflacin El endoscopio puede calentarse y cambia de gro-

DAE
elctrico de aire sor y longitud respecto al resto, as se disminuye el

malestar en la introduccin por el ano.
El objetivo fundamental de este procedimiento es
Ocular
(lente) la visualizacin de la mucosa para el diagnstico
de plipos, tumores, hemorroides, etc., as como
la obtencin de toma de muestras y hemostasia de
Parte rgida
vasos sangrantes.
Valorar en todo momento la tolerancia del pacien-
te a la realizacin de la prueba. E
Parte flexible
Colonoscopia
Es la exploracin del intestino grueso a travs del

recto mediante el endoscopio.
Zona ciega
Se requiere una correcta preparacin.
Colocacin del paciente acostado sobre su lado
Objetivo (lente)
izquierdo, para la correcta progresin del endos-
copio.
Lmpara
Se progresa tras la introduccin anorrectal por el
Dedil de goma colon examinando y visualizando su mucosa, con
valor diagnstico y teraputico (obstruccin intesti-
nal, hemorragias, plipos, etc.).
Imagen 1. Situacin del endoscopio en el estmago

Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica
DAE
Se puede considerar una prueba radiolgica con

contraste de vas biliares, pncreas e hgado. Precisa
de un endoscopio para llegar a la ampolla de vter
Gastroscopio e inyectar el contraste rellenando el conducto coldo-
co y el pancretico.
Esfago
El paciente debe ser trasladado al servicio de ra-
diodiagnstico intrahospitalario.
Pulmn
Es muy importante su correcta preparacin (ayu-
nas, revisin de la historia clnica, alergias, prue-
bas de coagulacin), pues facilita la ejecucin de
la prueba y la autorizacin de la misma.
Su sedacin intravenosa es necesaria para la tole-
rancia de la prueba.
Colocarle en decbito lateral izquierdo y, una vez
introducido el endoscopio por la cavidad bucal,
en prono con la cabeza girada a la derecha. Esto
facilita la progresin hacia las vas biliares.
Se requiere tcnica y campo estril, ya que se corre
el riesgo de provocar sepsis, infeccin o pancreatitis.
Con este procedimiento se visualiza el estado de
las estructuras, se realizan radiografas de contras-
Estmago
Duodeno te, se evalan la ictericia obstructiva y procesos
pancreticos, se toman biopsias, se eliminan cl-
Imagen 2. Diferentes localizaciones del endoscopio en el culos en coldoco y se tratan obstrucciones del
tracto digestivo alto conducto biliar-pancretico.
247
Es un procedimiento menos agresivo que la ciruga Tras 7-8 h acudir de nuevo al servicio de digesti-
convencional, pero no est exento de complica- vo donde se retira el registrador. No requiere in-
ciones. greso hospitalario.
Una vez ejecutado, se realiza el control de los sig- La cpsula se desplaza gracias a los movimientos
nos vitales y el registro de incidencias en la histo- peristlticos y no requiere insuflacin de aire, lo
ria de enfermera del paciente. que permite la visualizacin directa del intestino
sin dolor ni distensin abdominal. Tras 24-48 h se
expulsa espontneamente por el ano.
Cpsula endoscpica En caso de sospecha de oclusin intestinal, existe
E Es una tcnica de diagnstico por imagen para el
una cpsula reabsorbible que se deshace y se eli-
mina en 48 h sin causar molestias.
estudio del intestino delgado. Es til para diagnos-
ticar:
Anemia no filiada.
Hemorragia de origen desconocido. Hemorragia, perforacin, broncoaspiracin, hipo-
Seguimiento de pacientes con enfermedad infla- tensin, nuseas y vmitos, distensin abdominal,
matoria intestinal. retirada accidental del tubo endotraqueal. Es de
vital importancia la vigilancia en todo momento
Es de dimensiones reducidas (26 x 11 mm), lo del estado general del paciente. Todas las compli-
que hace muy fcil su deglucin. La cpsula gra- caciones requieren actuacin mdica o quirrgica
ba imgenes que se almacenan en un registrador en caso de urgencia.
tipo holter que posteriormente son analizadas por Otras complicaciones excepcionales: arritmias car-
el facultativo. diacas, parada cardiaca y/o respiratoria, ACV
Preparacin del paciente: agudo, subluxacin maxilar (en caso de acceder
con el endoscopio por la cavidad bucal), pancre-
Tres das antes de la prueba tomar dieta pobre atitis (en el caso de colangiografa).
en residuos.
24 h antes se har una limpieza intestinal con
solucin osmtica evacuante. CUIDADOS POSTERIORES

Dieta absoluta durante doce horas antes de in-
gerir la cpsula. Control de constantes vitales durante 24-48 h.

Control de balance hdrico.
Una vez ingerida la cpsula sin dificultad, al cabo Control y vigilancia de sangrado activo digestivo.
de cuatro horas, el paciente puede tomar una co- Control y vigilancia de dolor abdominal.
mida ligera. Control y vigilancia de temperatura corporal.
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFA
- Brunner LS, Suddart DS. Intubacin gastrointestinal y asistencia nutricional especial. 6 ed. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana; 1999.
- Parra Moreno ML, Arias Rivera S, Esteban de la Torre A. Procedimientos y tcnicas de enfermera en el paciente
crtico. Barcelona: Masson; 2003.
248
Esterilizacin.qxd 30/6/08 13:02 Pgina 270
Esterilizacin
Leonor Herriz Bermejo
E
CONCEPTO Utilizar cepillos adecuados para cada tipo de
material, limpindolos y desinfectndolos tras su
Procedimiento fsico-qumico mediante el cual se consi- uso.
gue eliminar todo tipo de microorganismos patgenos, El lavado ha de realizarse mediante la inmersin
incluidas las esporas bacterianas, del material inanima- del material en un detergente enzimtico.
do destinado a la atencin del paciente. Lavar todo el material, aunque no haya sido usa-
do, pues su manipulacin har que est contami-
nado.
OBJETIVO No aclarar nunca con suero salino, pues deteriora
el instrumental y dificulta la posterior desinfeccin.
Ofrecer materiales totalmente aspticos para evitar la Es fundamental que despus de la limpieza se se-
contaminacin microbiana de los pacientes, llevando que el material en profundidad para que la esterili-
a cabo una prctica segura en todos los procedi- zacin sea ms eficaz.
mientos a los que tenga que ser sometido. Tras el secado, aplicar un lubricante.
Desinfeccin
PREPARACIN
Es el conjunto de mecanismos fsicos o qumicos me-
diante los cuales se destruyen todos los microorganis-
Del material mos patgenos, menos las esporas. La desinfeccin
se lleva a cabo mediante productos desinfectantes,
Antes de comenzar con el proceso de esterilizacin que son soluciones que tienen que entrar en contacto
es necesario que los materiales contaminados pasen con el material, previamente limpio y seco, a una di-
por las siguientes fases: lucin adecuada y durante un tiempo definido.
Lavado o limpieza del material Las normas generales del proceso de desinfeccin
son:
La limpieza es el proceso de separacin de la sucie-
dad depositada en materiales inertes, que son un so- Al sumergir el material en la solucin desinfectante
porte nutritivo para los microorganismos. Todo mate- sta debe llegar a todas las superficies, ya sean
rial que tenga que pasar por un proceso de esteriliza- internas o externas.
cin deber ser sometido imprescindiblemente a una Proteger las soluciones desinfectantes de la luz y el
limpieza previa. sta puede ser manual o mecnica. calor. No mezclarlas entre ellas y no emplearlas
Las normas generales del proceso de limpieza son: de un da para otro, salvo excepciones.
Para el material no crtico se llevar a cabo la
Limpiar el material con detergente para evitar que desinfeccin de medio o bajo nivel. Si es semicr-
los restos de sustancias orgnicas se sequen y se tico ser de alto nivel. Cuando el material sea de-
adhieran al instrumental. nominado como crtico ser necesaria la esterili-
Los detergentes y lubricantes usados tendrn que zacin.
ser compatibles con el material y estarn recomen- El material desinfectado tendr que almacenarse
dados por el fabricante. bien seco y en cajas cerradas y anotar en ellas
Manipular el material siempre con guantes no est- la fecha de desinfeccin (caduca a los tres me-
riles. ses).
270
ESTERILIZACIN
Del personal Mtodos qumicos
Llevar bata verde estril, que ser cambiada cada Esterilizadores enzimticos: usan formol en estado
vez que se abandone el servicio de esterilizacin. gaseoso, capaz de llegar a todas las partes de
Cubrir el pelo con un gorro. los materiales, aunque sean de difcil acceso. La
No llevar ningn tipo de material adicional: ani- temperatura utilizada oscila entre 80 y 100 C,
llos, pulseras, relojes, etc. durante un tiempo de una a dos horas, con la po-
Lavar las manos todas las veces que sea necesa- sibilidad de emplear el material de inmediato.
rio, sobre todo cuando se abandone el servicio y Vapores de formol en comprimidos: el material y

se regrese a l.
Usar guantes estriles.
los comprimidos de formol se introducen en una
caja metlica durante 48 h. Se esterilizan materia-
E
Transportar el material procurando que no toque les de metal, caucho y cristal. Una vez terminado
ninguna parte del cuerpo del personal. el proceso, el material no podr ser utilizado inme-
diatamente, deber enjuagarse con agua estril,
ya que los restos de formol irritaran la piel.
REALIZACIN DEL Estufas de esterilizacin por xido de etileno: me-
PROCEDIMIENTO diante este proceso se destruyen todo tipo de mi-
croorganismos conocidos, incluyendo virus y espo-
El proceso de esterilizacin puede llevarse a cabo ras (Ver Imagen 2). Se esterilizan materiales sensi-
mediante varios mtodos: bles al calor, por lo que la temperatura oscila entre
40 y 50 C y la duracin del proceso es de tres a
cinco horas. Se puede utilizar inmediatamente des-
Mtodos fsicos pus el material.
Calor seco (hornos Pasteur o Poupinel): sirve para

la esterilizacin de objetos de cristal, esmalte y Esterilizacin por radiaciones
metal que no sean cortantes. La temperatura nece-
saria oscila entre 150 y 180 C y el tiempo de so- Radiaciones ionizantes: los iones y las radiaciones
metimiento ser de una hora aproximadamente. La
ventaja de este mtodo fsico es que no corroe los
L. Corts
materiales metlicos; por el contrario, posee un

menor nivel esporicida y requiere mayor tempera-
tura y mayor tiempo de accin que otros mtodos.
Calor hmedo: autoclave o estufa de vapor: se uti-
liza para esterilizar instrumentos de caucho, cepi-
llos y ropa. La temperatura necesaria oscila entre
120 y 140 C y el tiempo de sometimiento es de
20-45 min. Es un mtodo de primera eleccin,
pues es rpido, penetrante y efectivo. La desventa-
ja es que el vapor puede oxidar los objetos (Ver
Imagen 1. Controles fsicos de un autoclave de vapor
Imagen 1).
Tindalizacin: el material se somete a una tempe-
ratura que oscila entre 80 y 100 C, durante una
L. Corts
hora y durante tres das sucesivos. La temperatura

no puede ser mayor de 100 C, ya que las sustan-
cias qumicas empleadas resultaran daadas.
Filtracin: se basa en la transmisin de lquidos a
travs de sustancias porosas que detienen a los mi-
croorganismos. Con este procedimiento se aplica
la esterilizacin a los lquidos y los gases.
Flameado: se efecta mediante un mechero espe-
cial que se pone en contacto con el material a es-
terilizar al rojo vivo.
Incineracin: se lleva a cabo mediante hornos inci- Imagen 2. A la derecha, espora esterilizada tras12 h de
neradores. cultivo. A la izquierda, la espora testigo
271
libres producidas alteran a las protenas, los lpi- CUIDADOS POSTERIORES

dos y los cidos nucleicos de los microorganis-
mos. Su ventaja es la gran penetrabilidad a la que Empaquetar el material con el objetivo de brindar
llegan, por lo que se emplea para esterilizar mate- una adecuada proteccin, identificacin y mante-
riales termolbiles. nimiento de la esterilidad, para facilitar as el trans-
Rayos catdicos: se basan en la radiacin con un porte, el manejo, la apertura y la transferencia del
haz de electrones. Se utiliza para esterilizar mate- material estril con una tcnica asptica, permitien-
rial quirrgico, medicamentos y otra serie de mate- do la utilizacin segura de ste (Ver Imagen 3).
riales. La ventaja de este mtodo deriva en que el Almacenar el material de forma correcta.
E material puede ser esterilizado una vez haya sido
empaquetado, pues los rayos catdicos traspasan
las capas del empaquetamiento. La temperatura
L. Corts
usada es la ambiente.
Rayos ultravioleta: alteran el ADN de los microor-
ganismos. No poseen una accin penetrante, por
lo que se utiliza para esterilizar superficies.
Rayos gamma: se basan en la energa atmica y
se esterilizan as productos termolbiles de uso in-
dustrial.
Si el proceso de esterilizacin se realiza siguiendo
los pasos correctos sea cual sea el tipo de esteriliza-
cin empleado, no aparecer ningn tipo de compli- Imagen 3. Es necesario un empaquetado correcto del material
cacin. Si no se siguieran los pasos oportunos, ha- para conseguir una adecuada proteccin, identificacin y
bra que volver a esterilizar el material. mantenimiento de la esterilidad
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFA
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272
Fototerapia en la ictericia neonatal.qxd 30/6/08 13:20 Pgina 296
Fototerapia en la ictericia neonatal

Mara Luisa Garca Moreno
F CONCEPTO Limitaciones en la captacin y conjugacin de la

bilirrubina.
La fototerapia es la aplicacin sobre la piel desnuda Aumento de la reabsorcin intestinal de la bilirrubi-
del neonato de luz fluorescente como tratamiento de na no conjugada.
la ictericia.
La ictericia puede definirse como la pigmentacin OBJETIVOS

amarilla de la piel, mucosas (conjuntiva del ojo y la
boca) y fluidos corporales por aumento de la bilirrubi- Reducir las cifras de bilirrubina libre en la sangre
na en la sangre del recin nacido. del nio.
Evitar que una hiperbilirrubinemia en un recin na-
Para el tratamiento con fototerapia se usan lmparas cido aparentemente normal llegue a niveles que
fluorescentes cuya luz puede ser blanca, verde o azul. puedan significar riesgo para su cerebro.
La mayora de los sistemas convencionales son de luz
blanca o luz natural y proporcionan suficiente luz en el Sin embargo, cundo es necesario tratar una ictericia
espectro azul-verde para ser efectivas. Sin embargo, es todava motivo de controversias. En la Tabla 1 se
los tubos fluorescentes azules son ms eficaces porque muestran las indicaciones para el uso de fototerapia
concentran toda la luz que suministran en el espectro y exanguinotransfusin en recin nacidos sanos.
azul-verde. A pesar de ser ms eficaces, no son stos
los ms utilizados, ya que tienen el inconveniente de
no permitir la valoracin del color real del nio. CONTRAINDICACIONES Y
PRECAUCIONES
Los principales factores que explican la ictericia fisio-
lgica del recin nacido son: La fototerapia est contraindicada en el caso de
ictericia por obstruccin de las vas biliares.
Aumento de la produccin de bilirrubina. Vigilar e incluso, si es necesario, cubrir mnimamen-
Tabla 1. Indicaciones para el uso de fototerapia y exanguinotransfusin en recin nacidos sanos
EDAD (HORAS) CONSIDERAR FOTOTERAPIA FOTOTERAPIA EXANGUINOTRANSFUSIN
24 * * *
25-48 12 mg/dl 15 mg/dl 20 mg/dl
49-72 15 mg/dl 18 mg/dl 25 mg/dl
> 72 17 mg/dl 20 mg/dl 25 mg/dl
Bilirrubina srica total expresada en mg/dl

*Los recin nacidos que presentan ictericia antes de las primeras horas de vida no son considerados sanos, necesitan una valoracin clnica
296
FOTOTERAPIA EN LA ICTERICIA NEONATAL
te si hay alguna herida o lesin en la piel del nio. Preparar el antifaz adecuado para el peso del beb.
INFORMACIN AL PACIENTE REALIZACIN DEL

PROCEDIMIENTO
En este caso la informacin ser facilitada a los pa-
dres del recin nacido: Tomar medidas antropomtricas: peso, tallas, per-
metros ceflico, torcico y abdominal.
Informar a los padres sobre las normas de ingreso a Colocar la lmpara a una distancia del neonato
la unidad: lavado de manos, horas de visitas, etc. de 30-45 cm.
Explicar qu es la ictericia neonatal, que su hijo No colocar objetos entre la lmpara y el nio.
tiene aumentado en la sangre un pigmento que es Utilizar ropa de cama blanca (refleja la luz).
la bilirrubina y ste le da a la piel el color amari-
llo, es algo transitorio.
Desvestir completamente al nio (cubrimiento mni-
mo de los genitales).
F
Explicarles el motivo del aumento de la bilirrubina. Retirar aceites hidratantes o cremas oleosas de la
sta es eliminada por el hgado, pero en el recin piel y los labios del nio, ya que estos productos
nacido su hgado necesita algunos das para po- pueden producir ampollas y quemaduras.
der eliminarla totalmente. Proteger los ojos con un antifaz opaco (Ver Ima-
Informarles de que esto les ocurre a la mayora de gen 1).
los recin nacidos pero hay algunos que en los pri- No suspender la lactancia materna.
meros das de vida necesitan ayuda para poder
eliminarla y as evitar que llegue a cifras que pue-
den resultar peligrosas para el beb. POSIBLES COMPLICACIONES
Explicarles en qu consiste la fototerapia. Es un trata-
miento en el que se pone al nio bajo unas lmparas Manchas de color rojo en la piel. Rash generalizado.
que lo iluminan y hacen que la bilirrubina se elimine a Color bronceado.
travs de la piel hasta que el hgado comience a eli- Deposiciones blandas, verdosas y frecuentes.
minarla como lo seguir haciendo el resto de su vida. Aumento de prdidas insensibles (deshidratacin).
No se interrumpir la lactancia materna, el nio Calentamiento excesivo (hipertermia).
seguir tomando el pecho. Enfriamiento excesivo (hipotermia).
Estar en una cuna slo con paal y un antifaz. El Conjuntivitis.
estar desnudo puede suponer que el nio se encuen- Dao en la retina.
tre un poco ms inquieto hasta que se acostumbre. Hospitalizacin del nio, separacin madre-hijo.
Permanecer bajo la lmpara el mayor nmero de
horas posible.
Puede cambiar tanto el aspecto como la frecuen- CUIDADOS POSTERIORES
cia de las deposiciones.
Cambios posturales frecuentes para garantizar la
exposicin a la luz.
PREPARACIN
ML. Garca
Del material
Revisar las lmparas, comprobar que no han sido

utilizadas ms horas de las recomendadas, ya que
disminuye la intensidad de la luz.
Preparar la cuna o incubadora con ropa de cama
blanca.
Del paciente
Comprobar el estado de la piel del nio. Si tiene

aceites hidratantes, eliminarlos. Imagen 1. Proteccin ocular en tratamiento con fototerapia
297
Aseo y cuidados cada tres horas. Evaluar las caractersticas de la orina, su cantidad
Cuidados oculares cada tres horas. y su color.
Vigilar la colocacin del antifaz, ya que el des- Evitar sacar de la lmpara por periodos mayores
plazamiento del mismo puede ocasionar dao en de tres horas.
la retina, as como ocluir los orificios nasales y Vigilar la presencia de estupor, hipotona, succin
provocar un cuadro de apnea obstructiva o asfi- floja, hipertona de los msculos extensores, opist-
xia. tono (msculos del tronco), retrocolis (msculos del
Cambio diario del antifaz o antes si es necesario. cuello).
Vigilar la temperatura del nio. Realizacin de forma seriada de controles de bili-
Aporte de lquidos extra entre tomas. rrubina en la sangre.
Hacer una evaluacin cuidadosa de su estado de Anotar las horas de utilizacin de la fototerapia.
hidratacin. Revisar las horas de funcionamiento de la lmpara.
F Volver a contenidos
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298
Glucosuria.qxd 30/6/08 13:27 Pgina 316
Glucosuria, medida de la
Caridad Belinchn Moya
CONCEPTO PREPARACIN
G Examen para medir la cantidad de glucosa en orina.

Se empieza a detectar glucosa en orina cuando la Del material
glucemia supera 180 mg/dl.
Agua y jabn.
Guantes desechables.
OBJETIVOS Gasas estriles.
Contenedor de orina estril.
Es crucial valorar la posible presencia de diabe- Bolsas colectoras para nios.
tes. Tiras reactivas para glucosuria.
Vigilar cmo se est controlando la diabetes.
Diagnosticar casos de glucosuria renal.
Del paciente
CONTRAINDICACIONES Y Suspender todos los medicamentos que se estn

PRECAUCIONES tomando que puedan interferir en los resultados.
Entre ellos, el cido acetilsaliclico, cefalosporinas,
La glucosuria vara entre distintos individuos e in- estreptomicina, estrgenos, diurticos, etc.
cluso dependiendo de las circunstancias en el La orina se mide como una prueba rpida con
propio individuo. As, puede aumentar con la una tira reactiva que contiene una almohadilla sen-
edad, encontrndose importantes hiperglucemias sible al color. En los bebs se debe de lavar el
con glucosurias negativas y, por lo contrario, en rea alrededor de la uretra y luego colocar la bol-
nios y embarazadas ocurre el fenmeno inverso, sa colectora. Por su parte, en los adultos se han
presentndose glucosurias positivas con normoglu- de seguir los siguientes pasos:
cemias.
Existen enfermedades como la insuficiencia re- Orinar para vaciar la vejiga completamente y
nal y algunos frmacos (por ejemplo salicilatos, beber un vaso de agua.
penicilinas y vitamina C) que alteran la glucosu- Esperar media hora.
ria. Volver a orinar y mojar la tira directamente en el
Por todo ello el autoanlisis de la glucosuria es con- chorro de la orina o sumergirla rpidamente (1-2
siderado mal mtodo para el control de la diabe- seg) en el recipiente con la orina.
tes. Eliminar el exceso de orina sacudiendo la tira.
Esperar exactamente el tiempo marcado para la
reaccin de la tira y comparar el color en la es-

INFORMACIN AL PACIENTE cala de colores que figure en el envase.
El examen implica nicamente la miccin normal y

no produce ninguna molestia. REALIZACIN DEL
Se le explica al paciente que es un examen que se PROCEDIMIENTO
utiliza para rastrear la posible presencia de diabe-
tes. Explicar al paciente que debe orinar para vaciar
316
Glucosuria.qxd 30/6/08 13:27 Pgina 317
GLUCOSURIA, MEDIDA DE LA
la vejiga completamente y beber un vaso de de la maana hay que realizar otro anlisis al da
agua. siguiente utilizando la segunda orina de la maana
Esperar media hora. (30-45 min despus de la primera miccin).
Volver a orinar y mojar la tira directamente en el
chorro de la orina o sumergirla rpidamente (1-2
seg) en el recipiente con la orina. POSIBLES COMPLICACIONES
Eliminar el exceso de orina sacudiendo la tira.
Esperar exactamente el tiempo marcado para la No conlleva ningn riesgo para el paciente.
reaccin de la tira y comparar el color en la esca- La glucosa usualmente no se encuentra en la orina,
la de colores que figure en el envase. pero si se presenta se autorizan pruebas adicionales.
Anotar los resultados.
Existen tiras reactivas que pueden medir la glucosu-
ria cualitativamente, anotando el resultado en forma CUIDADOS POSTERIORES
de cruces y otras de forma semicuantitativa, dando
el resultado en porcentaje de glucosa en orina. No se precisan actividades posteriores, excepto ano-
Cuando se encuentra glucosuria en la primera orina tar los resultados.
G
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFA
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317
Heridas no quirrgicas.qxd 1/7/08 12:30 Pgina 340
Heridas no quirrgicas,
tratamiento de
Consuelo Tejeda Perea M ngeles Lpez Elche
CONCEPTO Heridas punzantes: generadas por instrumentos afi-

lados, como clavos, agujas, anzuelos o mordedu-
Cualquier lesin fsica que conlleva la rotura de la ras de serpiente. Predomina la profundidad res-
piel, habitualmente provocada por una accin o acci- pecto a la extensin en superficie. La lesin es do-
dente y no por una enfermedad. lorosa, la hemorragia escasa y el orificio de
entrada, poco notorio. Est considerada la ms
H Clasificacin de las heridas

peligrosa porque puede ser profunda, haber perfo-
racin de vsceras y provocar hemorragias inter-
nas. El ttanos es una de las complicaciones de
Segn la gravedad este tipo de heridas (Ver Imagen 3).
Herida por avulsin: por arrancamiento. Se produ-
Herida abierta: herida que interrumpe la integri- ce un desgarro de la piel como consecuencia de
dad de la piel. Son las ms susceptibles a la con- roces violentos con objetos duros, como garfios,
taminacin. uas o garras de animales. Los bordes se quedan
Herida cerrada: son aqullas en las que no se ob- despegados de la profundidad de la piel. Cuando
serva la separacin de los tejidos. Generalmente tienen lugar en el cuero cabelludo se denominan
son producidas por golpes, la hemorragia se acu- scalp.
mula debajo de la piel, en cavidades o vsceras. Herida por laceracin o desgarramiento (mordedu-
Deben tratarse rpidamente porque pueden com- ra de animales): su profundidad suele ser mayor
prometer la funcin de un rgano o la circulacin que en las heridas por arrancamiento, pudiendo
sangunea. seccionar parte del organismo. Se deben tratar co-
Heridas simples: heridas que afectan la piel sin mo heridas infectadas (Ver Imgenes 4 y 5).
ocasionar dao en rganos importantes. Herida por abrasin: por rozamiento o friccin.
Heridas complicadas: heridas extensas o profun- Muy dolorosas (Ver Imagen 6).
das con hemorragia abundante. Generalmente Herida por armas de fuego: orificio de salida ma-
hay lesiones en msculos, tendones, nervios, vasos yor que el de entrada. Su gravedad depende de
sanguneos, rganos internos y puede o no presen- los vasos sanguneos o de las vsceras afectadas.
tarse perforacin visceral. Pueden ser:
Segn el elemento que las produce Debidas a grandes proyectiles que explotan y
destrozan los tejidos (metralla).
Herida incisa: ocasionada por objetos cortantes, Por proyectiles de pequeo calibre que ocasio-
cuchillos o bistur. Predomina la longitud sobre las nan heridas en surco o superficiales, con orificio
otras dimensiones. La destruccin es mnima (Ver de entrada pero no de salida (fondo de ciego),
Imagen 1). y heridas con conducto completo o sedal, con
Herida contusa: se produce por el impacto de ob- orificio de entrada y salida.
jetos romos con gran energa cintica que ocasio-
na una solucin de continuidad en la piel y por Herida por aplastamiento: solucin de continui-
eso sus bordes son irregulares y contusos (zonas dad de la superficie externa del cuerpo provoca-
necrticas, hemorragias intersticiales, etc.) (Ver da por la aplicacin de una fuerza intensa contra
Imagen 2). los tejidos. Puede producirse aplastamiento de es-
Herida inciso-contusa: tiene componentes de las tructuras corporales sin signos de hemorragia ex-
heridas incisas y las contusas. terna.
340
HERIDAS
DAE NO QUIRRGICAS, TRATAMIENTO DE
DAE
Imagen 1. Herida incisa Imagen 2. Herida contusa
H
DAE
DAE
Imagen 3. Herida punzante Imagen 4. Laceracin

DAE
DAE
Imagen 5. Mordeduras Imagen 6. Herida por abrasin
341
OBJETIVOS Del paciente
Realizar una cura primaria en condiciones de asepsia Disminuir la ansiedad del paciente explicndole,
para evitar infecciones posteriores, as como un se- en todo momento, el procedimiento que se va a
guimiento adecuado para conseguir recuperar la inte- seguir.
gridad total de la piel. Colocarle en una posicin cmoda para l y para
el sanitario.
Retirar la ropa si sta cubre la herida.
CONTRAINDICACIONES Y Lavar la zona con agua y jabn antes de comen-
PRECAUCIONES zar la cura.
Existen factores, tanto endgenos como exgenos, Del personal

que pueden influir en la correcta cicatrizacin y cura-
cin de las heridas, como pueden ser: Preparar el carro de curas.
Lavarse las manos y colocarse el equipo necesario
Hematomas. antes de comenzar con la cura, como los guantes,
Equimosis. la mascarilla y la bata, si es preciso.
H

Alteraciones de la piel.
Alteraciones metablicas.
Drenaje, supuracin, etc. REALIZACIN DEL
Alergias al esparadrapo o al yodo. PROCEDIMIENTO
INFORMACIN AL Informar al paciente del procedimiento que se va

PACIENTE a realizar para disminuir su ansiedad.
Colocarle en posicin cmoda, dejando al descu-
bierto la herida. Se examinar con buena ilumina-
Explicar al paciente cmo es la herida que tiene, cin y en condiciones de asepsia.
los riesgos de infeccin y los cuidados que debe Lavarse las manos y colocarse el equipo necesario
realizar. (guantes, batas).
Indicarle los factores que influyen en la curacin Lavar abundantemente la herida con suero fisiol-
de la herida, como son la malnutricin, la obesi- gico y jabn antisptico, arrastrando los posibles
dad, algunos medicamentos que retrasan su cura- materiales extraos. Puede completarse la limpieza
cin o el tabaquismo. mediante un cepillado con cepillo estril. Emplear
el tiempo suficiente evitar complicaciones, como
infecciones o cicatrices antiestticas. Si es una he-
PREPARACIN rida que requiera procedimiento quirrgico para
suturar planos internos, no se deber lavar la heri-
da enrgicamente y se cubrir con gasas empapa-
Del material das en suero fisiolgico y vendaje.
Secar la herida haciendo toques con una gasa,
Gasas estriles y guantes estriles. sin frotar, del centro de la herida a los extremos.
Suero fisiolgico. Si hay bordes necrticos o con esfacelos, como en
Jabn antisptico. las heridas por laceracin y avulsin, habr que
Solucin yodada. desbridar con el bistur y la pinza, despus se vol-
Pinzas estriles y bistur. ver a lavar con suero fisiolgico y se pondr solu-
Tijeras estriles. cin yodada o algn tipo de pomada desbridante
Pao verde. o antibitica, segn el caso, y se cubrir con un
Apsitos, esparadrapo, vendas. apsito o vendaje.
Pomadas antispticas, cicatrizantes, desbridantes, Si es una herida con los bordes regulares y lim-
etc. pios, como en la herida incisa, en zonas someti-
Apsitos hidrocoloides. das a poca traccin se puede aplicar una sutura
Anestsico local. adhesiva cutnea y cubrir con un apsito.
Suturas. Si la herida sangra abundantemente, aplicar pre-
342
HERIDAS NO QUIRRGICAS, TRATAMIENTO DE
sin directa sobre la misma con un vendaje y ele- En heridas con objetos de riesgo, como agujas o
var el miembro afectado. Si contina sangrando, elementos punzantes contaminados con lquidos
hacer presin directa sobre la arteria que irriga la corporales de otra persona, se ha de dejar san-
zona. grar la herida, lavar con abundante agua y leja y
En heridas contusas, aplicar fro en la zona para derivar al servicio de salud laboral para efectuar
reducir la hemorragia y la inflamacin. un seguimiento de contagio.
En caso de tener que poner anestesia local, no Las heridas por mordeduras no se deben suturar,
asociarla con adrenalina en las zonas acras (ore- excepto si son en la cara, por el riesgo esttico. El
ja, dedos, pene) y en colgajos. desbridamiento de la herida disminuye la infec-
En heridas de ms de 6-12 h de evolucin, en las cin. Se tiene que poner profilaxis antibitica, anti-
que se considera que los bordes estn contamina- tetnica y antirrbica.
dos, y en heridas ms recientes con bordes irregu- En una mordedura por serpiente hay que succionar
lares se realizar un desbridamiento y eliminacin la herida si no han pasado ms de 3-5 min desde
del tejido desvitalizado o necrosado para poder que se produjo y nunca se har con la boca, sino
suturar la herida, en caso necesario. Este procedi- con un extractor que aplica una presin negativa,
miento se denomina maniobra de Friedrich. durante treinta minutos.
Si por las caractersticas de la herida, por ejem-
plo, la incisa, se tiene que suturar, no deben pasar
ms de seis horas desde que se produjo (sutura
primaria), excepto si son faciales, digitales o del
cuero cabelludo, las cuales se pueden suturar pa-
Hemorragia, principalmente si es un paciente anti-
H
sadas ms horas, ya que tienen buena irrigacin. coagulado.
Cuando pasan entre 12 y 24 h hay que limpiar la Infeccin, sobre todo en heridas por mordedura y
herida y dejar que cicatrice por segunda inten- abrasin.
cin. Retraso en la curacin de la herida.
Ttanos, principalmente en las heridas punzantes.
Normas especficas
En las zonas pilosas, excepto las cejas, hay que
rasurar los bordes. Curas diarias o cada 48 h segn sea el tipo de
Si hay cuerpos extraos enclavados se deben ex- herida.
traer con pinzas y lavar enrgicamente con cepillo Retirada de los puntos de sutura, si han sido preci-
y povidona yodada para evitar los tatuajes. sos, a los ocho das. Si la herida es en un punto
En la lengua y la boca las heridas de menos de un de flexin de extremidades se quitarn a los 9-10
centmetro de profundidad no hay que suturarlas. das y si es en la cara, a los 5-6 das.
Las heridas punzantes no hay que suturarlas y me- No se debe olvidar la profilaxis antitetnica, en
nos cuando son profundas y afectan al msculo. cualquier herida, si el paciente no est correcta-
Se debe recoger cultivo del material extrado al mente vacunado. El embarazo no es contraindica-
igual que en heridas con entrada y salida. cin para la profilaxis antitetnica.
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343
Intubacin orotraqueal.qxd 30/6/08 13:47 Pgina 364
Intubacin orotraqueal
Daniel Ortego igo
CONCEPTO Cuando se est ventilando con bolsa-mascarilla ha

de producirse un cese en la aplicacin de las com-
La intubacin orotraqueal (IOT) es el mtodo de elec- presiones torcicas pero, una vez que la va area
cin para la apertura y el aislamiento definitivo de la avanzada est colocada, la ventilacin no precisar
va area, que debera usarse slo cuando exista per- de la interrupcin de dichas compresiones.
sonal entrenado para llevar a cabo el procedimiento
con un alto nivel de habilidad y efectividad.
OBJETIVOS
Las ventajas apreciadas de la intubacin traqueal so-
bre la ventilacin con bolsa-mascarilla incluyen: Asegurar el aislamiento y la proteccin contra el
I El mantenimiento de la permeabilidad de la va

paso de cuerpos extraos al rbol bronquial y faci-

litar la ventilacin y la aspiracin de secreciones.
area, quedando protegida de la aspiracin de Administrar ciertos frmacos en situaciones de
contenido gstrico o de sangre de la orofaringe. emergencia hasta que se consiga acceso vascular.
La posibilidad de proporcionar un volumen tidal Proporcionar un volumen tidal ptimo que permita
adecuado y fiable incluso con compresiones torci- la oxigenacin y la ventilacin del paciente.
cas ininterrumpidas y de liberar las manos del resca-
tador para poder realizar otras tcnicas.
La posibilidad de aspirar las secreciones de la va PREPARACIN
area y proporcionar una va ptima para admi-
nistrar drogas. El uso de la bolsa-mascarilla es ms
probable que produzca distensin gstrica; teri- Del material
camente, es ms factible que cause regurgitacin,
con el consiguiente riesgo de aspiracin. Antes de proceder a la tcnica de intubacin orotra-
queal, el material necesario debe prepararse y revi-
Las desventajas apreciadas de la intubacin traqueal sarse para su correcto funcionamiento. Consta de:
sobre la ventilacin con bolsa-mascarilla incluyen:
Laringoscopio con palas de varios tamaos. Tiene
El riesgo de mala colocacin del tubo traqueal no que comprobarse su luminosidad y correcto funcio-
reconocida, que en pacientes en parada cardiaca namiento. No deben faltar pilas de repuesto.
extrahospitalaria en algunos estudios se sita entre Tubos endotraqueales de diversos nmeros con
el 6% y el 50%. manguito distal hinchable y conexin para respira-
Un periodo prolongado sin compresiones torci- dor y/o baln de resucitacin.
cas mientras se intenta la intubacin.
Una tasa de fallo comparativamente alta. Las tasas Hay que seleccionar inicialmente tubos de distintos
de xito de la intubacin se correlacionan con la nmeros en funcin de si se van a utilizar para nios
experiencia en la tcnica. o adultos, diferenciando en estos ltimos si es hombre
(n 8-8,5) o mujer (n 7,5-8). En nios menores de
Por ello, en situaciones crticas, una vez realizadas la ocho aos se recomienda emplear tubos endotra-
monitorizacin electrocardiogrfica y la desfibrilacin queales no balonados, ya que el estrechamiento sub-
elctrica, si fuera necesaria, debe procederse a la gltico a la altura del cartlago cricoides sirve de ta-
IOT tan pronto como est disponible el personal ca- ponamiento fisiolgico. Para la eleccin del tamao
pacitado y el material necesario. adecuado existen diversas tablas que relacionan la
364
INTUBACIN OROTRAQUEAL
edad o el peso, pero se puede emplear una frmula bles lesionados medulares) mediante una leve ele-
sencilla que facilita el aprendizaje: 4 + (edad/4). vacin del occipucio e hiperextender ligeramente
la cabeza, empujando con la mano derecha la
Se deben preparar tubos de los nmeros inmedia- frente hacia atrs.
tamente inferior y superior al elegido como prime- Suspender la ventilacin para iniciar la IOT. No se
ra opcin. debe tardar ms de treinta segundos. No respirar
Dispositivos de aspiracin con sus correspondien- durante la realizacin del procedimiento, si le falta
tes sondas de distintos calibres. el aire, suspender la maniobra y volver a ventilar
Jeringuilla de 10 cc para el hinchado del mangui- al paciente como en el primer punto. Valorar si es
to distal, una vez colocado el tubo en posicin co- preciso un nuevo intento de IOT en el prximo bu-
rrecta. cle del algoritmo que se est siguiendo.
Fiadores semirrgidos adecuados al tamao del tu- Sujetar con firmeza el mango del laringoscopio
bo endotraqueal para proporcionar forma y firme- con la mano izquierda e iniciar la IOT.
za a ste, si fuera necesario. Abrir la boca del paciente e introducir la pala del
Pinzas de Magill. laringoscopio por la comisura bucal derecha, des-
Cnula orofarngea de tamao adecuado al pa- plazando la lengua hacia la izquierda.
ciente. Mientras se desliza la pala del laringoscopio, vi-
Lubricante hidrosoluble. sualizar progresivamente la base de la lengua, la
Bolsa autohinchable con vlvula y conexin estn- vula, la faringe, la epiglotis y los aritenoides.
dar al tubo endotraqueal, preferentemente con bol- Una vez identificada la epiglotis, se avanza la pa-
sa reservorio y conexin a fuente de oxgeno para la curva del laringoscopio hasta situar la punta en
proporcionar concentraciones cercanas al 100%. la hendidura que forma por arriba el receso gloso-
Fuente de oxgeno y sistemas de conexin a la
bolsa de oxgeno suplementario.
epigltico (vallcula).
Traccionar el mango del laringoscopio hacia delan-
I
Material para la fijacin del tubo endotraqueal te y arriba, desplazando la epiglotis y visualizar la
(venda, esparadrapo, etc.). glotis. La presin hacia abajo del cartlago cricoi-
Fonendoscopio para comprobar la correcta posi- des por parte de uno de los ayudantes entrenado
cin del tubo. (maniobra de Sellick) puede ayudar a visualizar la
entrada gltica. Nunca se debe hacer palanca
apoyndose en los dientes para realizar este paso,
REALIZACIN DEL ya que puede provocar rotura de piezas dentarias.
PROCEDIMIENTO Se visualizarn entonces las cuerdas vocales y los
cartlagos aritenoides. Manteniendo en todo mo-
mento la visualizacin a travs del canal de la pa-
La tcnica de IOT es compleja y debe ser aprendida la del laringoscopio, con la mano derecha introdu-
de forma prctica y sistematizada por parte de los cir el tubo endotraqueal y deslizarlo por la parte
miembros de los equipos de emergencias. La secuen- derecha de la boca, avanzando el tubo hasta in-
cia es la siguiente: troducirlo entre las cuerdas vocales. ste debe
adelantarse hasta situar el manguito del neumota-
Mantener la ventilacin y la oxigenacin artificial ponamiento en la trquea, tras perderse justo por
ptima mediante cnula orofarngea y bolsa auto- detrs de la entrada gltica. En esta posicin la
hinchable conectada a reservorio y fuente de ox- marca de longitud del tubo traqueal a la altura de
geno a alto flujo. los dientes corresponder a 21+/- 2 cm.
Verificar el material necesario para realizar la tc- El personal con prctica en el manejo avanzado
nica, comprobando la luminosidad y el correcto de la va area debera ser capaz de realizar la
funcionamiento del laringoscopio. laringoscopia sin parar las compresiones torci-
Seleccionar el tamao correcto del tubo endotra- cas; podr ser necesaria una breve pausa en las
queal, comprobar su permeabilidad, as como la compresiones torcicas para que el tubo pase las
integridad y el correcto funcionamiento del man- cuerdas vocales. De otro modo, para evitar cual-
guito del neumotaponamiento. quier interrupcin en las compresiones, el intento
Lubrificar el tubo endotraqueal para facilitar su de intubacin puede diferirse hasta el retorno a la
deslizamiento. circulacin espontnea. Ningn intento de intuba-
Colocar al paciente en posicin correcta, alinean- cin ha de durar ms de treinta segundos; si la in-
do el eje boca-faringe-trquea. Para ello, hiperex- tubacin no se ha conseguido en ese tiempo, re-
tender ligeramente el cuello (a excepcin de posi- comenzar la ventilacin con bolsa-mascarilla.
365
Sujetando el tubo en esa posicin, retirar el larin- debera reducir el riesgo de intubacin esofgica
goscopio e inflar el manguito con 10 cm de aire. no reconocida. Si hay duda acerca del correcto
Para comprobar la correcta posicin del tubo en- emplazamiento del tubo, usar el laringoscopio y
dotraqueal, insuflar con la bolsa autohinchable mirar directamente para ver si el tubo pasa a tra-
mientras se auscultan ambos hemitrax y epigas- vs de las cuerdas vocales.
trio. Comprobar que la ventilacin es simtrica y Las tasas de fallo al intubar son tan altas como del
adecuada, descartando ruidos gstricos hidroa- 50% en sistemas prehospitalarios con un bajo volu-
reos. men de pacientes y asistentes que no realizan la
Colocar una cnula orofarngea adecuada al la- intubacin frecuentemente.
do del tubo endotraqueal y fijarla con una venda En algunos casos, la laringoscopia y el intento de
al tubo endotraqueal, la cara y el cuello del pa- intubacin pueden ser imposibles o producir un de-
ciente. terioro con riesgo vital, dada la situacin del pa-
Continuar con la ventilacin artificial elegida. ciente. Tales circunstancias incluyen problemas epi-
glticos agudos, patologa farngea, lesin en la
cabeza (cuando el esfuerzo se traduce en aumento
POSIBLES COMPLICACIONES de la presin intracraneal) o lesin de la columna
cervical. En estas circunstancias pueden ser necesa-
La intubacin esofgica no reconocida es la com- rias tcnicas de especialista con el uso de laringos-
plicacin ms grave en el desarrollo de esta tcni- copia con fibra ptica. Estas tcnicas precisan de
ca. El uso rutinario de tcnicas primarias y secun- un alto nivel de habilidad y entrenamiento.
darias para confirmar el emplazamiento correcto
del tubo en la trquea debera reducir este riesgo.
I La valoracin primaria incluye la observacin de
la expansin torcica bilateral, la auscultacin de
los campos pulmonares bilateralmente en las axi- El desplazamiento accidental del tubo traqueal
las (los sonidos respiratorios han de ser iguales y puede ocurrir en cualquier momento, pero es ms
adecuados) y en el epigastrio (los sonidos respira- posible durante la reanimacin y durante el trans-
torios no deben orse). Los signos clnicos de posi- porte. El mtodo ms efectivo de asegurarlo an
cin correcta del tubo (condensacin en el tubo, no se ha determinado, sin embargo, se deben
elevacin del trax, sonidos respiratorios a la aus- usar tanto cintas convencionales como lazos o me-
cultacin pulmonar e imposibilidad de or la entra- dios de sujecin especficos.
da de gas en el estmago) no son completamente Una vez que la va area esta aislada, se conecta-
fiables. La confirmacin secundaria de colocacin r al paciente a la bolsa-reservorio y fuente de ox-
del tubo traqueal por el dixido de carbono exha- geno o a un respirador mecnico, ya sea fijo o
lado o con un dispositivo de deteccin esofgica porttil.
Volver a contenidos
366
Lavado quirrgico.qxd 30/6/08 13:50 Pgina 372
Lavado quirrgico
Amelia Daz-Santos Dueas Mara del Pilar Lpez Gil Angustias Herrero Alarcn
CONCEPTO Productos antimicrobianos de limpieza cutnea.
El lavado quirrgico es el proceso de eliminacin de

la mayor cantidad de microorganismos posible de las REALIZACIN DEL
manos y los brazos mediante un lavado mecnico y PROCEDIMIENTO
una antisepsia qumica antes de participar en cual-
quier intervencin quirrgica. Mojarse por completo las manos y los antebra-
zos. Accionar los grifos con sensores automticos
de control o grifos accionados con el pie o el co-
OBJETIVOS do.
Las manos deben mantenerse ms arriba que los
Reducir la flora bacteriana, disminuyendo el riesgo codos para evitar que el agua contaminada caiga
de transmisin de infeccin. de los brazos a las manos.
L Aplicar antisptico con movimientos circulares des-
de la punta de los dedos hasta el codo. Repetir el
PRECAUCIONES proceso con la otra mano y el otro antebrazo (Ver
Imgenes 1 y 2).
Las precauciones relativas al lavado quirrgico son: Limpiar las uas con un cepillo (Ver Imagen 3).
Mantener durante 3-5 min el lavado.
Las uas estarn limpias, cortadas y sin esmalte; Enjuagar con abundante agua cada mano y ante-
no se utilizarn uas artificiales. brazo por separado, empezando por la punta de
Retirar las joyas de los dedos y las muecas. Las los dedos hasta el codo y manteniendo siempre
joyas alojan microorganismos. los brazos hacia arriba (Ver Imagen 4).
Asegurarse de que el gorro cubre todo el pelo. Durante el lavado quirrgico la mano no ha de to-
Ajustar la mascarilla desechable, bien apoyada y car ningn objeto que no sea estril. Si esto ocu-
cmoda sobre la nariz y la boca. rre, hay que repetir todo el procedimiento.
Ajustar la temperatura del agua. Si se usa agua Retirar de la mesa quirrgica una compresa estril
muy caliente, se eliminan los aceites naturales que para el secado de dedos, manos y antebrazo, evi-
protegen la piel. tando que el agua caiga sobre el campo estril,
Evitar mojarse la vestimenta quirrgica. utilizando una cara distinta para cada brazo. Ter-
Limpiarse las gafas, si se llevan. Ajustar cualquier minado el procedimiento, desechar la compresa.
proteccin ocular o pantalla facial cmodamente Mantener las manos por encima de la cintura y no
con respecto a la mascarilla. tocar nada antes de ponerse la bata y los guantes
quirrgicos.
PREPARACIN
Indicaciones
Del material El lavado quirrgico de manos debe ser hecho por

todos los miembros del equipo quirrgico antes de
El lavabo quirrgico debe ser profundo, amplio y la ciruga.
lo bastante bajo para evitar salpicaduras. El anestesista realizar el lavado quirrgico de ma-
Utilizar cepillos quirrgicos desechables. nos cuando aplique anestesias regionales.
372
Lavado quirrgico.qxd 30/6/08 13:51 Pgina 373
LAVADO QUIRRGICO
A. Garca
A. Garca
Imgenes 1 y 2. Aplicar antisptico con movimientos circulares desde la punta de los dedos hasta el codo
A. Garca
A. Garca
Imagen 3. Lavado de uas Imagen 4. Aclarado de manos
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFA
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373
Mamas, exploracin de.qxd 30/6/08 13:56 Pgina 375
Mamas, exploracin de
M ngeles Rodrguez Moreno Julia Muoz Pinilla
M M
CONCEPTO sada en una serie de pruebas de cribado, entre las
que se encuentran la mamografa, la exploracin ma-
La exploracin mamaria consiste en la exploracin vi- maria y la autoexploracin.
sual y manual de las mamas por parte de la propia
mujer, para la deteccin precoz del cncer de ma-
ma. OBJETIVOS
El cncer de mama constituye un importante proble- Mediante la autoexploracin la mujer puede detectar
ma de salud. Se trata de una patologa que afecta diversas anomalas que los tumores generan en los
a todas las mujeres, aunque con distinta inciden- senos, tales como:
cia, en los pases industrializados. Dicha tasa au-
menta un 1% anual y se considera el principal gru- Cambios en el tamao de las mamas.
po de riesgo a mujeres mayores de 65 aos. En to- Cambios del color o textura de la piel.
do el mundo constituye la principal causa de Irregularidades en el contorno de los senos.
mortalidad de mujeres entre los 40-55 aos. En Es- Aparicin de ndulos en alguna de la mamas o
paa una de cada catorce mujeres sufre un cncer en los huecos axilares.
de mama. Cambios en el pezn.
Menor movilidad en el movimiento de elevacin
Las causas que concurren para que aparezca un de los brazos.
cncer de mama son mltiples, diferentes y no
bien conocidas, por ello es imposible plantear la
prevencin primaria contra esta enfermedad. Por PREPARACIN
tanto, para mejorar los resultados de la morbimor-
talidad de esta patologa hay que recurrir a la pre- Autoinspeccin:
vencin secundaria, esto es, el llamado diagnsti-
co precoz del cncer de mama. Esta prevencin Se debe elegir un lugar tranquilo frente a un es-
secundaria se realiza mediante estudios de criba- pejo en condiciones siempre similares para con-
do o revisin a una poblacin femenina seleccio- trolar mejor las posibles anomalas que pudieran
nada previamente por poseer unos factores de aparecer en las mamas.
riesgos relacionados con el cncer de mama: Se realizar despus de la menstruacin en mu-
edad, antecedentes familiares, edad de la menar- jeres jvenes y determinando un da concreto

quia, edad del primer embarazo, tratamientos hor- del mes en las mujeres menopusicas.
monales prolongados, factores alimenticios, raza,
antecedentes genticos, edad de la menopausia, Autopalpacin:
lactancia materna, antecedentes personales de
procesos mamarios, motivo de consulta y tiempo En un lugar tranquilo, la mujer se tiene que colo-
de demora. car en decbito supino, situando una almohada
debajo del hombro que est elevado, para faci-
La prevencin secundaria o deteccin precoz del litar la exploracin de la mama y la axila.
cncer de mama sigue siendo, en la actualidad, el Se efectuar despus de la menstruacin en mu-
principal instrumento con el que se cuenta para la lu- jeres jvenes y determinando un da concreto
cha contra esta patologa. Esta prevencin estar ba- del mes en las mujeres menopusicas.
375
REALIZACIN DEL En crculos concntricos, empezando desde el

PROCEDIMIENTO exterior y llegando hasta el pezn.
En vertical, trazando lneas verticales desde el
exterior hacia el interior del pecho.

Autoinspeccin En estrella, se divide imaginariamente el pecho
en ocho partes y se trazan lneas desde fuera

La mujer se coloca delante de un espejo y lleva a ca- hacia el pezn.
bo las siguientes maniobras:
Axilas: se deben explorar ambas axilas, palpn-
Con los brazos cados a lo largo del cuerpo se dolas con las yemas de los dedos, pues tambin
debe comprobar con la mirada: aqu pueden aparecer bultos o se pueden inflamar
los ganglios.
La existencia de alguna anomala en el tamao Pezones: hay que presionar ligeramente el pezn
o el aspecto de las mamas. entre los dedos ndice y pulgar, con ello se com-
Que la piel de las mamas est lisa, sin pliegues probar si existe (Ver Imagen 2):
ni zonas rugosas.
Que el borde inferior de las mamas tenga un Dolor o hundimiento.
contorno regular. Secreciones.
Movilidad.
Con los brazos en alto se compara un pecho con
otro y si existe alguna diferencia entre ambas axi-
las.
Se bajan los brazos hasta la horizontal, juntando
las manos a la altura del cuello, y se hace fuerza
tirando hacia fuera, para tensar los msculos y ha-
cer ms visible cualquier alteracin de las mamas.
Situndose de perfil, con los brazos en alto, se
compara la forma de ambas mamas.
M Por ltimo, se observan de cerca los pezones y las
areolas, comprobando:
Cambios en su forma y tamao.

Existencia de costras o heridas.
Secrecin de lquido por ellos.
Autopalpacin Imagen 1. Autopalpacin mamaria
Para ello la mujer debe dividir imaginariamente la

mama en cuatro partes o cuadrantes mediante una
cruz que tenga como centro el pezn; posteriormente
se debe explorar cada uno de esos cuadrantes de la
siguiente forma:
En ambas mamas: tumbada en la cama, se colo-

ca un cojn debajo del hombro del lado que se es-
t explorando, situando la mano de ese brazo de-
bajo de la nuca y con la mano del otro brazo se
comienza la palpacin. La mano tiene que situarse
plana, con los dedos estirados y presionando len-
tamente hacia las costillas, realizando diferentes ti-
pos de movimientos para que la exploracin sea
completa (Ver Imagen 1):
En espiral, del exterior hacia el pezn. Imagen 2. Se observar de cerca los pezones y las areolas
376
MAMAS, EXPLORACIN DE
Para que la autoexploracin sea valorada correcta- una autoexploracin mamaria son:
mente es necesario que la mujer conozca el volumen
y la consistencia normales de sus glndulas mama- Cuando exista un cambio en el tamao o consisten-
rias, con la finalidad de detectar slo los cambios cia de una mama con respecto a la otra, teniendo
que se hayan podido producir. en cuenta que no existe uniformidad en ambas.
Si aparecen alteraciones de la piel de la mama,
se retrae, tiene manchas, etc.
CUIDADOS POSTERIORES Si existen cambios en el pezn y aparecen plie-
gues o heridas.
Debe informarse a la mujer que las situaciones en En caso de que se produzcan cambios en un bulto
las que ha de acudir lo antes posible al mdico tras o cicatriz que se tuviera anteriormente.
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFA
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377
Medicamentos por via IV en bolo con catter.qxd 30/6/08 14:26 Pgina 428
Medicamentos por va intravenosa

en bolo con catter,
administracin de
ngel Herriz Adillo Mara Ayuso Cuesta
CONCEPTO PREPARACIN
Tcnica que consiste en la administracin de frma-
cos con una jeringa en el lecho vascular de una vena Del material
ya canalizada con catter.
Prescripcin mdica firmada.
Frmaco prescrito.
OBJETIVOS Batea.
Sierra para abrir ampollas (opcional).
Proporcionar al paciente el tratamiento prescrito ad- Guantes de un solo uso no estriles.
ministrando un frmaco por va intravenosa. Aguja de carga, aguja intravenosa (no es necesa-
ria si hubiese llave de tres pasos), jeringa.
Algodn, gasas estriles, antisptico.
CONTRAINDICACIONES Y Rotulador indeleble.
M PRECAUCIONES Contenedor para el desecho de material punzante.
Es necesario tener la prescripcin mdica conve-

nientemente detallada con el nombre del frmaco, Del paciente
el del paciente, la dosis, la va, la hora, si es bolo
rpido o lento (p. ej.: a pasar en 60 segundos), Adems de darle la informacin oportuna, se pro-
as como la firma. mover su intimidad para que se sienta cmodo.
Obtener toda la informacin necesaria acerca del Es preferible la posicin de decbito supino o se-
frmaco a administrar, los efectos secundarios, la mi-Fowler por si sufriese alguna reaccin inespera-
caducidad y las posibles interacciones con otros da con la administracin del frmaco.
frmacos o con otros tratamientos.
REALIZACIN DEL
INFORMACIN AL PACIENTE PROCEDIMIENTO
Se le informar detalladamente de la tcnica que Lavarse las manos, ponerse los guantes.
se le va a realizar, el porqu se va a llevar a ca- Preparar la medicacin a administrar y cargarla
bo, el frmaco que se le va a administrar, el en la jeringa.
efecto que se quiere lograr, las sensaciones que Se desechar al contenedor de material punzan-
puede experimentar, los posibles efectos secun- te la aguja usada para cargar la medicacin, sin
darios y las precauciones posteriores que ha de reencapsular, con la finalidad de disminuir el ries-
tener. go de infeccin.
Se le advertir que durante la tcnica tiene que Montar la aguja de inyeccin en la jeringa.
limitar los movimientos de la extremidad con la fi- Retirar el aire que pudiera contener la jeringa a la
nalidad de que no se salga la aguja del sistema vez que se purga la aguja.
de perfusin o del tapn heparinizado del cat- Rotular la jeringa con el nombre del frmaco y el
ter. del paciente.
428
MEDICAMENTOS POR VA INTRAVENOSA EN BOLO CON CATTER, ADMINISTRACIN DE
Colocar unas gasas cubriendo el fondo de la ba- - Cerrar el flujo de suero del sistema de perfu-
tea y, sobre ellas, la jeringa cargada con la aguja sin.
montada para introducir la medicacin y el algo- - Introducir la aguja en el dispositivo de ltex.
dn con antisptico. - Aspirar con la jeringa para cerciorarse de que
Preparar el entorno preservando la intimidad del refluye sangre y de que el catter es permea-
paciente. ble (Ver Imagen 3).
Darle la informacin pertinente. - Administrar el frmaco de manera lenta y conti-
Colocarle en la posicin adecuada. nua, segn la velocidad que est prescrita.
Segn tenga el catter conectado el tapn heparini-
zado o los sistemas de perfusin con o sin llave de
. Herriz
tres pasos, se proceder de la siguiente manera:
Con tapn heparinizado con sello de ltex:
- Desinfectar con el algodn impregnado en an-

tisptico el dispositivo de ltex del tapn hepa-
rinizado.
- Introducir la aguja en el dispositivo de ltex y
aspirar para verificar con la salida de sangre
que el catter es permeable (Ver Imagen 1).
- Administrar el frmaco de manera lenta y conti-
nua, segn la velocidad que est prescrita.
- Terminada la administracin del frmaco se re- Imagen 1. Introducir la aguja en el dispositivo de ltex y
tirar la jeringa y la aguja y se heparinizar la aspirar
va segn el protocolo del centro.
- Una vez retirada la aguja, sin reencapsular,
. Herriz
depositarla en el contenedor de desechos pun-

zantes.
Con tapn heparinizado con conexin luer:

M
- Son tapones que tienen un sistema que se abre
al presionarlo con una conexin luer, como
puede ser la conexin de la jeringa o la del
sistema de perfusin.
- Desinfectar, con el algodn impregnado en an-
tisptico, el dispositivo de conexin del tapn
heparinizado.
Imagen 2. Introducir la conexin de la jeringa sin aguja en la
- Introducir la conexin de la jeringa (sin aguja)
conexin del tapn y aspirar
en la conexin del tapn y aspirar para verifi-
car con la salida de sangre que el catter es
. Herriz
permeable (Ver Imagen 2).

- Administrar el frmaco de manera lenta y conti-
nua, segn la velocidad que est prescrita.
- Terminada la administracin del frmaco se re-
tirar la jeringa y se heparinizar la va segn
el protocolo del centro.
Sistema de perfusin sin llave de tres pasos:
- Con el algodn impregnado en antisptico se

desinfectar, en el sistema de perfusin que tie-
ne conectado el catter, el dispositivo de ltex
para la insercin de agujas ms prximo al Imagen 3. Introducir la aguja en el dispositivo de ltex y
paciente. aspirar con la jeringa para cerciorarse de que refluye sangre
429
- Terminada la administracin del frmaco se re- Lavarse las manos.

tirar la jeringa y la aguja y se abrir momen- Dejar todo reflejado en la hoja de enfermera.
tneamente el flujo de suero para que arrastre
hasta la vena la medicacin que haya queda-
do en el trayecto de sistema desde el dispositi- POSIBLES COMPLICACIONES
vo de ltex para la puncin hasta la vena.
- Restablecer el flujo del suero que llevaba a la Dolor o escozor a la administracin del frmaco:
velocidad prescrita. se disminuir la velocidad de inyeccin para que
- Una vez retirada la aguja, sin reencapsular, la irritacin que le puede provocar el frmaco sea
depositarla en el contenedor de desechos pun- menor al diluirse mejor en la sangre.
zantes. Al quitar el tapn de la va de tres pasos se pierde
la esterilidad del mismo: se sustituira por uno est-
Sistema de perfusin con llave de tres pasos: ril o, en su defecto, por un tapn heparinizado.
Al aspirar con la jeringa no refluye sangre: se apli-
- Asegurarse de que la conexin de la llave de cara el compresor unos diez centmetros por enci-
tres pasos que se va a utilizar est cerrada, re- ma del lugar de puncin y despus de un minuto
tirar el tapn de la misma de manera asptica se repetira la aspiracin. Si an as no saliese
y ponerlo sobre una gasa estril asegurndose sangre, se puede probar a inyectar suavemente
de que no se contamine. con la jeringa:
- Desconectar la jeringa de la aguja y conectar-
la a la va de la llave de tres pasos. Si se encontrase resistencia no se forzara la inyec-
- Girar la llave de tres pasos para que quede cin, ya que el catter puede estar obstruido y se
cerrado el sistema de perfusin de suero y de- podra mandar un mbolo a la circulacin. Habra
jar comunicado el catter con la jeringa. que retirar el catter y realizar otro acceso venoso.
- Aspirar con la jeringa para cerciorarse de que Si no se encontrara resistencia, habra que vigi-
refluye sangre y de que el catter es permea- lar el punto de puncin para ver si aparecen sig-
ble (Ver Imagen 4). nos de infiltracin (hinchazn y dolor local), lo
- Administrar el frmaco de manera lenta y conti- que indicara que la va se ha extravasado, con
M nua, segn la velocidad que est prescrita.
- Terminada la administracin del frmaco, vol-
lo cual se ha de detener la tcnica y llevar a ca-
bo otro acceso venoso.
ver a girar la llave de tres pasos para dejarla
como se encontr y retirar la jeringa. Infiltracin: se produce por una extravasacin del l-
- Colocar el tapn de la llave de tres pasos de quido fuera de la vena. Se manifiesta por piel fra,
forma asptica. tumefaccin en la zona de puncin y ausencia de
- Comprobar que la velocidad de perfusin del flujo retrgrado a la aspiracin. Tendra que cesar-
suero que ya llevaba el paciente contina a la se inmediatamente la inyeccin de lquido, retirar el
velocidad prescrita. catter y reanudar el tratamiento en otra vena.
Flebitis: se origina por la lesin de la vena en la
Recoger y desechar el resto del material utilizado. puncin, la irritacin de la vena por el catter o
Quitarse los guantes. por las sustancias perfundidas, o la infeccin de la
misma. Tendra que cesarse inmediatamente la in-
yeccin de lquido, retirar el catter y reanudar el
. Herriz
tratamiento en otra vena.
Valorar el estado del paciente durante la tcnica,
al acabarla y quince minutos despus, por si pu-
diese aparecer alguna reaccin inesperada, como
podra ser una alrgica.
Informarle de las reacciones posteriores que puede
Imagen 4. Conectar la jeringa en la llave de tres pasos y experimentar segn el tipo de frmaco administrado.
aspirar Dejar todo reflejado en la hoja de enfermera.
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430
Nutricin enteral.qxd 1/7/08 12:47 Pgina 457
Nutricin enteral
Dori Gras Madrigal ngel Herriz Adillo

Milagros Noheda Recuenco
N N
Frmulas de homogeneizados de alimentos natu-
CONCEPTO
rales: se asemejan a las dietas culinarias ya
La nutricin enteral (NE) es una tcnica de soporte nu- mencionadas, pero en su proceso de elabora-
tricional consistente en la administracin de mezclas cin se han evitado inconvenientes derivados de
nutritivas definidas directamente en el estmago o in- las mismas, resultando ms equilibradas nutricio-
testino a travs de una sonda u ostoma. La adminis- nalmente, ms homogneas y menos viscosas.
tracin oral de frmulas artificiales no se acepta con- Pueden emplearse con sondas de menor calibre.
ceptualmente como nutricin enteral. Aun as, su uso es escaso.
Dietas frmula de composicin definida: en su
La NE proporciona la posibilidad de nutrir adecuada- composicin hay hidratos de carbono, prote-

mente a pacientes con diversos procesos patolgicos nas, grasas, vitaminas y minerales en su forma
que no pueden alimentarse de modo convencional. A qumica. Dependiendo del grado de polimeriza-
diferencia de la nutricin parenteral total (NPT), per- cin de los macronutrientes se dividen en:
mite conservar la absorcin intestinal, manteniendo la
integridad anatmica y funcional de su mucosa. Ade- - Frmulas polimricas: los nutrientes se encuen-
ms, posee menos complicaciones metablicas, es tran en forma de grandes polmeros, no estan-
ms barata, no presenta las complicaciones asocia- do, por tanto, hidrolizados. Los macronutrien-
das a la insercin y permanencia de los accesos vas- tes se presentan como protenas, triglicridos
culares y es ms fcil de preparar, administrar y con- de cadena larga y media y maltodextrinas.
trolar. Adems, pueden contener vitaminas, minerales
y fibra.
Requiere tres condiciones bsicas del tracto digestivo: - Frmulas oligomricas: los nutrientes se en-
cuentran en forma de polmeros menores por-
Presencia de peristaltismo. que estn parcialmente hidrolizados. Los ma-
Ausencia de impedimento mecnico distal al yeyu- cronutrientes se presentan como dipptidos y
no. tripptidos, triglicridos de cadena media y
Capacidad de absorcin intestinal suficiente. maltodextrinas. Estn indicadas ante una capa-
cidad digestiva limitada.
Existen dos tipos globales de preparados nutricionales: - Frmulas monomricas o elementales: los nu-
trientes estn totalmente hidrolizados en forma
Dietas culinarias o artesanales: se componen de de aminocidos, monosacridos y cidos gra-
mezclas de alimentos debidamente triturados y ho- sos esenciales, lo que les da una alta osmolari-
mogeneizados. Presentan los siguientes inconve- dad. Se introdujeron porque tericamente slo
nientes: composicin de la dieta difcil de precisar, precisaban de una mnima funcionalidad intes-
pudiendo dar lugar a deficiencias nutricionales, tinal, pero actualmente han sido superadas por
necesidad de una sonda de gran calibre que es las oligomricas.
poco confortable y puede dar lugar a complica- - Frmulas modulares: contienen separadamente
ciones mecnicas, necesidad de un sistema diges- los nutrientes por mdulos (envases comerciales
tivo normofuncionante y mayor riesgo de contami- separados). Tienen la ventaja de poder indivi-
nacin de la NE. Actualmente, debido al gran n- dualizar la dieta del paciente en funcin de
mero de frmulas comerciales, su utilizacin es sus distintos requerimientos nutricionales. Hay
anecdtica. mdulos de hidratos de carbono, protenas,
Dietas frmula: se clasifican a su vez en: grasas, vitaminas y minerales.
457
- Frmulas especiales: intentan adaptarse a ne- Faringostoma y esofagostoma: son poco usa-
cesidades nutricionales especficas, existiendo das actualmente.
frmulas renales, hepticas, peditricas, inmu- Gastrostoma: se implanta desde el abdomen
nomoduladoras y para diabetes, estrs e insufi- del paciente un tubo que conecta directamente
ciencia respiratoria. con su estmago.
- Suplementos nutricionales: sirven para comple- Yeyunostoma: se implanta desde el abdomen
mentar una nutricin oral insuficiente. del paciente un tubo que conecta directamente
con el yeyuno del paciente.
La eleccin de los distintos tipos de frmulas para nu-
tricin enteral se har en funcin de la edad, funcio- La insercin de las enterostomas se realiza a travs
namiento del tracto digestivo, enfermedad de base y de dos tcnicas:
forma de administracin en el paciente (Ver Imagen
1). Endoscopia percutnea: de eleccin por ser una
tcnica ms fcil y ms cmoda para el paciente.
Por otra parte, existen distintas vas de acceso para Tcnica quirrgica.
nutricin enteral. El nivel del tracto gastrointestinal
donde se administra la NE depender de la anato- La NE, si no hay contraindicacin, debe perfundirse
ma y funcionalidad del tracto digestivo del paciente, a nivel del estmago, para respetar la funcin de va-
tipo de enfermedad y nivel de conciencia (ms distal ciado gstrico, regulada a nivel del ploro. La perfu-
al ploro en comatosos para evitar broncoaspiracin). sin directa en intestino puede ocasionar distensin
La eleccin entre sondaje u ostomas depender ma- abdominal y diarrea, siendo necesaria NE en su mo-
yormente del tiempo programado para la NE, estan- dalidad continua y estando contraindicadas las solu-
do el punto de corte en 6-10 semanas segn autores ciones hiperosmolares.
(Ver Imagen 2). As, se pueden distinguir:
Sondas: pueden ser colocadas a travs de boca o Indicaciones

nariz, siendo estas ltimas las ms usadas. Son
empleadas generalmente en nutricin a corto pla- En primer lugar hay que indicar la necesidad de
zo. Las hay: un soporte nutricional especfico para el paciente y
posteriormente se indicar la nutricin enteral si
Nasogstrica: se introduce desde nariz hasta es- fuera necesario.
N tmago.
Nasoduodenal: se introduce desde nariz hasta
La indicacin de soporte nutricional se har en fun-
cin de la enfermedad de base y estrs metabli-
duodeno. co, valoracin nutricional y edad del paciente.
Nasoyeyunal: se introduce desde nariz hasta ye- La nutricin enteral est indicada en aquellos pro-
yuno. cesos en los que se requiere soporte nutricional in-
dividualizado y el paciente no ingiere los nutrien-
Ostomas: se utilizan en nutricin a largo plazo, tes necesarios para cubrir sus requerimientos, siem-
encontrando: pre que su tracto gastrointestinal sea funcionante.
Comprende las siguientes situaciones clnicas:
Tracto gastrointestinal no es capaz de utilizar los

A. Herriz
nutrientes de forma ptima si se administran por

va oral: diarrea grave, malabsorcin, sndrome
de intestino corto, fstulas digestivas, algunas ci-
rugas digestivas. Suele estar indicada la admi-
nistracin continua de la frmula.
Necesidades nutricionales muy aumentadas que
no se cubren con la ingesta: quemados, malnu-

tricin, procesos oncolgicos, pancreatitis, sep-
sis, politraumatizados. Es til la administracin
continua nocturna.
Incapacidad para la deglucin: procesos neuro-
lgicos, coma, pacientes psiquitricos, anorexia

Imagen 1. Tipos de nutricin enteral nerviosa avanzada, enfermedades oncolgicas,
458
NUTRICIN ENTERAL
Paciente desnutrido o con riesgo?
No S
Nutricin oral suplementada Beneficios > riesgos?
No S
Indicacin de nutricin enteral

Se puede utilizar el tubo digestivo?
No S
Nutricin parenteral Previsin temporal
Corto plazo Largo plazo < 6 semanas > 6 semanas
Ostomas:
Nutricin Nutricin Sondaje
Quirrgica
parenteral parcial parenteral total nasoentrico
Percutnea
Riesgo de aspiracin?
N
S No
Infusin postpilrica: Infusin gstrica

Nasoyeyunal
Nasoduodenal
Infusin continua Infusin intermitente
Capacitacin paciente-familia
para atencin domiciliaria?
No S
NE hospitalaria NE domiciliaria
Imagen 2. Valoracin de la funcin intestinal
459
obstrucciones esofgicas, traumas faciales. Se y prdida de estabilidad de la frmula.

suele usar la toma fraccionada (4-5 tomas/da). Emplear el envase propio siempre que sea posi-
ble con el fin de reducir la manipulacin.
La nutricin ha de ser siempre un proceso individual y
dinmico, es decir, ha de adaptarse a las necesida-
des del paciente en cada momento. INFORMACIN AL PACIENTE
El paciente y familia sern informados del propsi-
CONTRAINDICACIONES to, procedimiento y posibles efectos adversos de
la tcnica.
La nutricin enteral est contraindicada en pacientes En el caso de plantearse nutricin enteral domici-
con: liaria (NED) se proporcionarn al paciente y cui-
dadores los conocimientos y habilidades prcticas
Obstruccin intestinal completa e leo gastrointestinal. antes de ser dado de alta para la realizacin de
Perforacin gastrointestinal y hemorragia digestiva su autocuidado.
alta.
Regurgitaciones y vmitos: se valorar el riesgo de
broncoaspiracin y se usarn sondas transpilricas PREPARACIN
y en la modalidad de NE continua.
Diarreas severas.
Fstulas digestivas proximales: est contraindicada Del material
la NE por sonda endogstrica pero puede ser til
la sonda de yeyunostoma. Sondas:
Malabsorcin severa.
Silicona y poliuretano: son de larga duracin, te-
niendo las ltimas mayor dimetro interno para
PRECAUCIONES un mismo calibre externo (de importancia en son-
das con calibres muy pequeos empleadas en
Control de la velocidad, temperatura, aspecto y pediatra). Son blandas, no se endurecen tras su
caducidad de la frmula a administrar. colocacin, resultando confortables. Como in-
Vigilar estrechamente posibles complicaciones de convenientes cabe destacar su fcil obstruccin
N la NE presentando especial cuidado con las bron-

coaspiraciones. Se mantendr la posicin del pa-
al aspirar, que son expulsadas fcilmente tras v-
mitos y que son caras. Se colocan con ayuda de
ciente a 35-45 de inclinacin de la cabecera du- guas rgidas que se extraen tras su colocacin,
rante la NE y tras una hora de su administracin presentando algunas puntas lastradas con mate-
en la modalidad de NE intermitente. rial pesado y radiopaco que ayudan a su pro-
No intentar desobstruir las sondas de NE con el gresin por el tubo digestivo y control radiolgi-
fiador. co posterior. Presentan longitudes de 76-110
No mezclar medicacin con la NE. Se deber de- cm, calibres entre 5 y 16 Fr y volumen intraluz
tener veinte minutos antes la bomba de NE (en NE de 20 ml aproximadamente.
continua) y lavar la sonda antes y despus de la Polivinilo: son duras, se endurecen tras su colo-
administracin de frmacos con 20 ml de agua cacin y precisan recambios ms frecuentes. Tie-

sanitaria. nen la ventaja del precio y no colapsarse con la
Cuidados de la frmula: aspiracin.
Manejo de todo el material con la mayor higie- Sistemas de infusin en funcin del tipo de NE:
ne posible.
Almacenar la NE en lugar seco y protegido de Jeringas de 50 ml con conexin de cono.
la luz. Sistemas para goteo por gravedad.
Comprobar fecha de caducidad. Bombas y sistemas compatibles para administra-
Anotar la fecha de apertura y hora en el envase. cin por bomba.

Una vez abierto el envase, utilizar inmediata-
mente o guardar en nevera no ms de 24 h. Depsito de la frmula: para las frmulas presenta-

No mantener una NE conectada al paciente das en forma de polvo existen en el mercado dis-
ms de 24 h debido al riesgo de contaminacin tintos tipos de bolsas o contenedores con diferente
460
NUTRICIN ENTERAL
capacidad y diseo de llenado y cierre. Son de Procedimiento

un solo uso. Idealmente tendrn un volumen de
2.000 ml que permite que la solucin slo deba Lavado de manos y colocacin de guantes no es-
ser cambiada cada 24 horas. Las frmulas lqui- triles.
das se presentan en botellas de 500 ml o envases Colocacin del paciente en posicin cmoda a 35-
plsticos de 1.000 ml incluyendo habitualmente 45 de inclinacin en el momento de dar el alimen-
un sistema con lnea de administracin. to y hasta una hora despus en caso de NE intermi-
Frmulas de NE. tente.
Guantes, que no necesariamente han de ser estri- Control de la posicin de la sonda, si existe indi-
les. cacin, segn protocolo. Es de eleccin el mtodo
Toalla o una sabanilla. radiolgico, no estando aconsejados otros mto-
Gasas no estriles o bien algunos pauelos de papel. dos como la auscultacin del burbujeo del aire in-
suflado a travs de la sonda o el anlisis de aspi-
rado a travs de la sonda. Tras el primer control
REALIZACIN DEL radiolgico se puede realizar una marca de refe-
PROCEDIMIENTO rencia en la sonda con rotulador permanente que
servir posteriormente para comprobar su correcta
La nutricin enteral se puede administrar de manera colocacin.
continua o intermitente: Previo a la administracin de NE es necesario
comprobar si existe distensin abdominal que con-
Continua: administracin de la dieta sin interrup- traindique la tcnica.
cin, permitiendo administrar mayor volumen de Valorar el dbito o residuo gstrico (en caso de son-
alimentos y favoreciendo la tolerancia digestiva. daje nasogstrico o gastrostoma). Si existiese resi-
Se puede utilizar a lo largo de todo el da o du- duo (retencin gstrica mayor de 100-200 ml), el
rante 12-16 horas en funcin de las necesidades mismo ser reintroducido en el tracto digestivo, se
del paciente. Se efecta de dos formas: suspender la nutricin durante una hora y se com-
probar si persiste. Valorar el empleo de frmacos
Goteo por gravedad que se regula con el regu- procinticos asociados a la nutricin enteral.
lador del equipo de infusin: no permite infusio- Preparar la solucin a administrar vigilando su tem-
nes continuas estables, existiendo el riesgo de peratura (temperatura ambiente), la inexistencia de
administracin excesivamente rpida. precipitados o cambios de color y caducidad que
Bomba: aseguran un flujo constante, reducen el
volumen del residuo gstrico y el riesgo de aspi-

indiquen alteracin de la frmula.
Instilacin: N
racin. Son de eleccin en infusin a nivel duo-
denal o yeyunal, capacidad intestinal limitada, Jeringa: se suministran volmenes variables de
dietas hiperosmolares y pacientes comatosos. 100-400 ml cada 4-6 horas de forma lenta (10-
15 minutos).
Intermitente o fraccionada: es un mtodo rpido, Goteo por gravedad: conectar la bolsa de NE o
proporciona mayor libertad al paciente y es ms el envase con el sistema de infusin y purgar de

fcil de usar. Slo debe emplearse en pacientes aire el sistema. Conectar el sistema con la sonda
con tracto digestivo sano y con vaciado gstrico del paciente. Colocar la bolsa o envase ms al-
normal por existir un mayor riesgo de vmitos y to que el nivel del paciente. Abrir el regulador y
broncoaspiracin. Idealmente la punta de la son- regular el ritmo de infusin.
da ha de encontrarse en el estmago, siendo el Bomba de infusin: conectar la bolsa de NE o el
esfnter pilrico el que regula el paso de los nu- envase con el sistema de infusin compatible con
trientes al intestino. Se lleva a cabo de dos formas: la bomba y purgar de aire el sistema. Conectar
el sistema con la bomba de infusin y con el pa-
Jeringas: habitualmente de 50 ml, suministrando ciente. Programar los parmetros de la bomba:
volmenes variables de 100-400 ml cada 4-6 velocidad, volumen a infundir, alarmas, etc. (Ver
horas de forma lenta (10-15 minutos) con el ob- Imagen 3).
jetivo de asemejarse a un patrn horario de in-
gesta normal. Realizar lavados de la sonda tras la administra-
Goteo por gravedad: es mejor tolerada por el cin de la frmula segn protocolo.
paciente, ya que la infusin se hace en periodos Conectar el tapn de cierre de la sonda en caso
de 20-30 minutos. de la NE intermitente.
461
Intolerancia a algn nutriente.

A. Herriz
Nuseas y vmitos.
Estreimiento por bajo contenido en fibra.
Infecciosas: la neumona por aspiracin es sin du-

da la complicacin ms grave. La posicin corpo-
ral durante la nutricin, as como el control de resi-
duos, son cuidados fundamentales para minimizar
el riesgo de aspiracin.
Metablicas:
Dficit o exceso de lquidos, electrolitos, vitami-

nas y oligoelementos.
Hiper o hipoglucemia.
La hiponatremia es una complicacin frecuente
que se asocia al desarrollo de edemas.

La hipernatremia tambin puede aparecer y sue-
le deberse a un exceso en las prdidas de agua

o a una diabetes inspida transitoria en pacien-
tes neurolgicos.
Cuidados de la sonda (si existiese):
Vigilar su estado y necesidad de recambio: poli-

vilino cada 7-14 das, poliuretano cada 2-3 me-
Imagen 3. Administracin de nutricin enteral por bomba ses y silicona cada 3-6 meses.
Cuidados de la piel perisonda.
Se rotar diariamente la sonda introducindola
N Anotar en la grfica el procedimiento, con espe-

cial atencin a los volmenes infundidos, volme-
o sacndola 1 cm para evitar adherencias y de-
cbitos.
nes por infundir, ritmo de infusin, mtodo de ad- Valorar permeabilidad: se realizarn lavados si
ministracin, existencia o no de residuo gstrico y existe indicacin segn protocolo.

presencia de complicaciones.
Cuidados de la ostoma (si existiese), piel y muco-
sas.
POSIBLES COMPLICACIONES Recambio de las lneas de administracin y enva-
ses segn protocolo (habitualmente cada 24 ho-
Mecnicas: ras).
Valorar el estado nutricional del paciente peridi-
Perforaciones esofgicas (divertculos). camente segn protocolo con ayuda de:
Perforaciones gstricas o de intestino delgado.
Sangrado en pared abdominal o intraperitoneal Antropometra: peso, talla, pliegues cutneos y

y perforaciones intestinales relacionadas con circunferencia del brazo.
gastrostomas o yeyunostomas percutneas. Parmetros bioqumicos: creatinina, balance ni-
Heridas nasales. trogenado, protenas plasmticas, glucemia,

electrolitos, colesterol y triglicridos, hemoglobi-
Gastrointestinales: na y hematocrito.
Balance hdrico diario.
Malabsorcin. Escala de valoracin subjetiva global nutricio-
Destruccin de la flora intestinal. nal.

Diarrea por osmolaridad elevada, infusin rpi- ndices nutricionales como el ndice pronstico
da o abundante. nutricional y el ndice de riesgo nutricional.
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Ostomas.qxd 30/6/08 17:52 Pgina 471
CONCEPTO
Ostomas
Jos Antonio Simarro Blasco
O O
de colon izquierdo y recto, diverticulitis, vlvu-
los, fstulas rectovesicales y rectovaginales, trau-
Ostoma es la derivacin quirrgica de una vscera matismo de colon, recto y ano y como protec-
hueca para que aflore en la piel en un punto diferen- cin de anastomosis (en peritonitis, lesin por
te al orificio natural, generalmente hacia la pared ab- radiacin, isquemia, etc.).
dominal, y as eliminar los productos de desecho del Definitivas: son aqullas en las que, bien por
organismo o introducir al organismo alimento, medi- amputacin completa del rgano o bien por
camentos, etc. cierre del mismo, no existe solucin de continui-
dad. Indicaciones: neoplasia de recto y ano,
La nueva apertura al exterior que se crea en la osto- lesiones inflamatorias, traumatismos anorrecta-
ma recibe el nombre de estoma, que proviene de la les, incontinencia anal, problemas congnitos y
palabra griega stoma, que significa boca. fstulas secundarias a radioterapia.
Si la comunicacin entre un rgano y la piel (o bien

entre dos rganos huecos) no hubiese sido provocada Colostoma
voluntariamente por ciruga, sino espontneamente
por enfermedad o accidente, se tratara de una fstula. Es la apertura del colon a la piel de la pared abdo-
minal y su propsito es desviar el trnsito intestinal o
descomprimir el intestino grueso. Dependiendo de la
CLASIFICACIN Y OBJETIVOS porcin de intestino grueso o colon que se utilice exis-
ten varios tipos:
Segn su funcin:
Cecostoma: comunicacin del ciego del colon al
Estomas de ventilacin: su ubicacin suele ser exterior, normalmente mediante una sonda tipo Pet-
en la trquea y su finalidad es mantener la per- zer, Malecot o Foley, calibre 32 Fr. Es un procedi-
meabilidad de la va area (traqueostoma). miento descompresivo que est destinado a drenar
Estomas de nutricin: es una va abierta de ali- gas y heces lquidas muy irritantes. En la actuali-
mentacin mediante una sonda en el aparato dad son pocas las indicaciones para realizar una
digestivo, generalmente en el estmago a tra- cecostoma. Un vlvulo de ciego que ha sido des-
vs del abdomen (gastrostoma) o en el intestino torcido y que no admite reseccin se puede tratar
delgado (yeyunostoma). Tambin esofagosto- con una cecostoma con sonda en fosa ilaca de-
ma y faringostoma (tumores larngeos). recha, esto sirve para fijar el ciego a la pared ab-
Estomas de drenaje: es una va abierta mediante dominal y evitar la recurrencia. Otra patologa
una sonda manteniendo una accin de drenaje. que puede ser tratada con una cecostoma es la
Estomas de eliminacin: su objetivo es crear pseudoobstruccin de colon o sndrome de Ogil-
una salida de contenido fecal (ileostoma o co- vie; tambin esta patologa se puede solucionar
lostoma) o urinario (urostoma). realizando colonoscopias seriadas y, de esta ma-
nera, evitar el estallido de la regin cecal.
Segn el tiempo de permanencia: Colostoma ascendente: se efecta en el colon dere-
cho (hipocondrio derecho-ngulo heptico), con dre-
Temporales: realizadas para que, una vez re- nado de heces semilquidas e irritantes para la piel.
suelta la causa que las origin, se pueda resta- Colostoma transversa: se realiza en la zona supe-
blecer el trnsito normal. Indicaciones: cncer rior derecha o izquierda del abdomen, a la altura
471
del colon transverso. Las heces sern semilqui- en enzimas proteolticos. Se construyen mediante un
das/semislidas. estoma protruyente de 2-3 cm en forma de pezn o
Colostoma descendente: en el colon descendente tetn para evitar el contacto de las heces con la piel
(hipocondrio izquierdo-ngulo esplnico). Heces periestomal. Normalmente el estoma se sita en el la-
formadas con menor riesgo de irritacin cutnea. do inferior derecho del abdomen.
Colostoma sigmoidea: las heces sern slidas. Se
localiza en el colon sigmoideo, hipocondrio iz- El flujo diario a travs de una ileostoma es de entre
quierdo. Es la ms frecuente de las colostomas. 500 y 800 ml, con un pH de entre 6,1 y 6,5 y un
contenido de sodio de alrededor de 115 mEq. La
Clasificacin segn la construccin del estoma descarga ileal es continua y aumentando levemente
despus de la comidas, transgresiones alimentarias,
Terminal: el lugar ms adecuado para este tipo de episodios de gastroenteritis, obstrucciones parciales o
colostoma es en el cuadrante inferior izquierdo recurrencias de enfermedades inflamatorias.
del abdomen y las heces son de consistencia sli-
da. Se construye de forma definitiva cuando el tra- Estos pacientes viven en un estado de leve deshidra-
tamiento quirrgico aplicado al enfermo obliga al tacin, lo que hace que tengan niveles sricos de al-
sacrificio de los msculos esfinterianos. Tambin se dosterona alta como respuesta a esta situacin. Otras
puede construir una colostoma terminal temporal alteraciones metablicas que presentan estos pacien-
en aquellos casos de patologa colnica, ya sea tes son las formaciones de clculos urinarios debido
benigna, como la enfermedad diverticular, o ma- al estado permanente de deshidratacin, por lo que
ligna. En las neoplasias de colon complicadas se recomienda ingerir mayor cantidad de lquido, y
que se intervienen de urgencia y se cree conve- dficit de vitamina B12. La prdida de sales biliares a
niente no realizar una anastomosis primaria en co- travs de la ileostoma y la interrupcin de la circula-
lon no preparado, el colon proximal se exterioriza cin enteroheptica, ya sea por reseccin o por infla-
como una colostoma terminal y el mun rectal se macin del leon, hacen que un grupo importante de
sutura dentro del abdomen; se llama a este tipo de estos pacientes presenten una colelitiasis.
intervencin Hartmann.
Transversa en asa o lateral: es la tcnica de cons- Indicaciones
truccin del estoma temporal ms comn. Se reali-
za con frecuencia en el colon transverso, exteriori- Ileostoma definitiva: generalmente son practica-
zando y abriendo lateralmente el colon, que se das despus de una proctocolectoma total, sobre
mantiene apoyado con una varilla que se retira todo en enfermedad inflamatoria intestinal (colitis
aproximadamente a los diez das de la interven- ulcerosa y enfermedad de Crohn) y en poliposis
cin y quedan abocados a la pared abdominal clica.
O los dos extremos del coln. Una abertura desecha

las heces, mientras la otra desecha solamente mo-
co que produce el colon para protegerse del con-
Ileostoma temporal: anastomosis colorrectales ba-
jas, anastomosis coloanales o reservorios ileales.
tenido intestinal. Parte de este moco sale por el es-

toma y otra parte por el ano. Es un procedimiento Urostoma
que permite desviar el trnsito intestinal de forma
temporal, sin hacerlo de forma completa. Tiene la Es la recanalizacin de forma quirrgica de parte del
ventaja sobre otras colostomas de que es de fcil sistema urinario a travs de la pared abdominal, tam-
cierre, ya que slo requiere una ciruga local. Las bin se denomina derivacin urinaria. Est indicada
heces pueden ser semilquidas, pastosas o slidas. en neoplasias urolgicas, extirpacin de la vejiga, ve-
Transversa en doble barril: el cirujano divide por jiga neurgena, uropatas obstructivas, incontinencias
completo el colon. Cada abertura es llevada a la graves y traumatismos de las vas urinarias inferiores.
superficie con un estoma distinto; pueden o no es-
tar separados por la piel. Clasificacin
Nefrostoma: es la comunicacin directa del rin

Ileostoma con la piel, generalmente con un catter pig-tale o
una sonda tipo Foley.
Es la exteriorizacin del leon a la pared abdominal. Ureterostoma: es la exteriorizacin de los urteres
Las heces producidas en este caso son fluidas y conti- a la piel. Puede ser unilateral, si se aboca slo un
nuas, muy irritantes para la piel por su alto contenido urter, o bilateral, si se abocan los dos. En este ca-
472
OSTOMAS
so pueden conectarse los dos urteres y abocarlos mas de eliminacin. Presentan las siguientes caracte-
al exterior a travs de un nico estoma. El estoma rsticas:
lo constituye el propio urter.
Ureteroileostoma cutnea o Bricker: los urteres Pueden utilizarlo todas las personas ostomizadas.
son abocados a un conducto construido con una El tiempo preciso para el cambio es relativamente
porcin intestinal aislada que posteriormente se ex- corto.
terioriza a la pared abdominal. Generalmente el No se controla la emisin de heces.
asa intestinal que se asla es de leon. El estoma lo No se pueden evitar los ruidos que ocasionan los
constituye el asa intestinal exteriorizada. gases.
Hay que valorar la necesidad de restringir la in-
Es un tipo de urostoma que se realiza con una tc- gesta de alimentos flatulentos que produzcan mal
nica que elimina la vejiga y conecta los urteres al olor.
leon, el cual se aboca al exterior formando un esto-
ma. En general constan de una base adhesiva que se pe-
ga a la piel, elaborada con materiales protectores de
Citostoma: se deriva la orina de la vejiga al exte- la dermis y una bolsa colectora. Se clasifican depen-
rior. Puede efectuarse por va percutnea, con una diendo a su descripcin y se combinan segn las si-
tcnica similar a la de la nefrostoma. guientes caractersticas:
Ureterosigmoidostoma: se trata de la derivacin
interna en la que se anastomosan los urteres al Sistema nico o de una pieza: tiene la base adhe-
sigma. No precisa estoma, pero puede producir siva y la bolsa colectora en una pieza. Es necesa-
pielonefritis de repeticin, acidosis metablica por rio retirar todo el dispositivo cada vez que se cam-
absorcin de orina y mayor incidencia de neopla- bie (Ver Imagen 1).
sias intestinales. Sistema doble o de dos piezas: consta de una base
adhesiva y una bolsa colectora por separado que
se acoplan mediante un aro de conexin. Permiten
PRECAUCIONES cambiar la bolsa tantas veces como se requiera sin
necesidad de retirar la base adhesiva, protegiendo
Habr diferentes precauciones encaminadas a preve- as la piel periestomal del riesgo que entraa la ma-
nir las posibles complicaciones relacionadas con las nipulacin frecuente (Ver Imgenes 2, 3 y 4).
ostomas y que se especificarn en el apartado de Cerradas: la bolsa colectora est cerrada median-
complicaciones. te un sellado. Se utilizan para recoger heces sli-
das y poseen un filtro que permite el paso de los
gases, lo que impide que se perciba el mal olor
Las personas ostomizadas que quieran adquirir mayor
gracias a unos grnulos de carbono activado. Es-
tn indicados generalmente en colostomas trans-
versas, descendentes y sigmoideas.
O
capacitacin en el mantenimiento o la recuperacin de Abiertas con pinza: permiten el vaciado del efluen-
la salud, aumentando su autonoma y maduracin per-
sonal, precisarn utilizar todos los recursos internos y
externos disponibles que les ayuden a afrontar y gestio-
JA. Simarro
nar su situacin. El carcter involuntario de la emisin

de efluentes por una ostoma de eliminacin y la posi-
bilidad de ruidos y olores hace necesario el uso de dis-
positivos que recojan (sistemas colectores) o contengan
(sistemas continentes) dichos efluentes y permitan al os-
tomizado realizar sus actividades. Del conocimiento y
su buena utilizacin depender su calidad de vida.
Los dispositivos pueden ser:
Sistemas colectores
Imagen 1. Sistema colector de urostoma/ileostoma de una
Destinados a recoger las heces y orina por los esto- pieza
473
te por una abertura en la parte inferior de la bolsa
JA. Simarro
a la que se adapta una pinza, con lo que queda
hermticamente cerrado. Se utilizan para recoger
heces semislidas. Estn indicados generalmente
en ileostomas y en colostomas ascendentes, por
la consistencia y frecuencia en la emisin de he-
ces que suelen darse en estos casos.
Abiertas con vlvula de vaciado: permiten el va-
ciado de la bolsa mediante una vlvula que se
cierra con un tapn. Poseen en su interior una do-
ble cmara antirreflujo que impide el contacto del
efluente con el estoma en cualquier posicin que
Imagen 2. Ileostoma con base adhesiva para sistema colector
se encuentre la persona. Se emplean para la reco-
de dos piezas
gida de la orina. Estn generalmente indicados en
urostomas.
JA. Simarro
Con base plana: la base adhesiva es llana.
Con base convexa: la base adhesiva tiene forma
convexa. Estn especialmente indicados en esto-
mas hundidos o retrados para evitar las fugas de
efluente.
Con base recortable: permite recortar la base ad-
hesiva del dispositivo a la medida del estoma. Son
especialmente tiles en casos de estomas irregula-
res, ya que aseguran su correcta adaptacin.
Transparentes: permiten constantemente la visuali-
zacin del efluyente y del estoma.
Imagen 3. Sistema colector para ileostoma/urostoma de dos
Opacos: poseen la bolsa de color opaco, lo que piezas
impide ver lo que contiene en su interior.
JA. Simarro
Hay diferentes tamaos de bolsa: larga, mediana, pe-

quea o mini. Adems, existen una serie de acceso-
rios que facilitan llevar cmodamente los dispositivos:
Cinturones: se adaptan al dispositivo y se utilizan
O
para reforzar la sujecin.
Filtros: se acoplan a los dispositivos que no lo lle-
van y sirven para paliar la salida del mal olor de
los gases.
Pinzas: sirven para cerrar de forma segura los dis-
positivos abiertos una vez que se ha vaciado su Imagen 4. Colostoma con base adhesiva para sistema
contenido. Existen diferentes formatos para facilitar colector de dos piezas
el manejo (Ver Imagen 5).
Bolsas de drenaje: se conectan a los dispositivos
JA. Simarro
abiertos con vlvula de vaciado para evitar el re-

bosamiento cuando no se vacan a menudo.
Funda de tela: se utilizan para cubrir el dispositivo
e impedir que contacte con la piel.
Desodorantes: se aplican en el interior de la bolsa
y sirven para disminuir el mal olor del efluente.
Pasta adhesiva moldeable: se aplica sobre la base
del dispositivo o directamente sobre la piel y tiene
una doble funcin: nivelar la superficie periestomal
y facilitar una correcta adaptacin de dispositivo,
as como proteger la piel e incluso regenerarla Imagen 5. Colostoma con sistema colector con pinza de dos
cuando est daada. piezas y filtro para gases
474
OSTOMAS
Apsitos adhesivos y preparados en forma de pol- Estado de la piel periestomal.

vo: se usan como protectores y regeneradores de
la piel. No obstante, la eleccin del sistema ha de recaer en
Dispositivos para el cuidado de fstulas y heridas la persona ostomizada, con el asesoramiento profe-
de alto dbito. sional pertinente, para el cual se debe tener en cuen-
Productos especialmente adaptados para nios. ta el estilo de vida, la capacidad cognitiva, la exis-
tencia de alguna limitacin sensorial (capacidad vi-
sual y destreza manual) que dificulte su manipulacin
Sistemas continentes y la posibilidad y antecedentes de alergias o sensibi-
lidad a algn producto.
Destinados a lograr la continencia de algunos de
estos estomas. Presentan las siguientes caractersti- Los objetivos de los sistemas colectores y continentes
cas: son:
Es un sistema selectivo, slo puede ser usado por Seguridad: en los sistemas colectores se valorarn
un determinado tipo de ostomizados. la proteccin de la piel periestomal, la perfecta re-
En el caso de emplear la irrigacin se precisa dis- cogida de efluente (heces, gases, orina) sin que
poner de una hora de tiempo para realizarla, trascienda al exterior y una ptima sujecin frente
aproximadamente. a las fugas. En los sistemas continentes se valorar
La persona controla la evacuacin de las heces, lo la continencia obtenida.
que le da mayor seguridad y comodidad. Comodidad para el paciente y facilidad de manejo.
Evita los problemas de ruidos y malos olores.
Mejora las relaciones sexuales/sociales.
Aumenta la autoestima del individuo. PREPARACIN
Requiere menor dependencia de los dispositivos y
disminuye el gasto econmico.
Mejora la calidad de vida. Del paciente
No precisa restriccin de alimentos de la dieta.
Es necesario proporcionar una atencin integral
La continencia de los estomas es un objetivo persegui- durante todo el proceso, efectuando una valora-
do desde hace tiempo para controlar la evacuacin cin global desde la dimensin fsica, psquica,
del efluyente por la ostoma ya que, a pesar de que social, cultural y laboral. Para ello es fundamental
los dispositivos actuales estn adaptados a las nece- establecer una correcta relacin profesional y lle-
sidades de cada persona, no dejan de ser sistemas var a cabo una entrevista, eligiendo el momento
para recoger la eliminacin involuntaria de heces y
orina.
adecuado, respetando la privacidad y sin emplear
un lenguaje excesivamente tcnico, sin hacer jui-
cios de valor. Es muy importante la preparacin f-
O
Esta continencia se ha intentado conseguir mediante sica antes de la realizacin de la intervencin,
tcnicas quirrgicas y prtesis (ileostoma continente o que incluye higiene corporal, rasurado, desinfec-
un dispositivo magntico para las colostomas), pero cin de la zona y una correcta preparacin intesti-
en ocasiones presentaban muchas complicaciones, nal.
por lo tanto, no se realizan. Actualmente son utiliza- Recogida de informacin:
dos dos sistemas para obtener el control de algunas
ostomas sin precisar mtodo agresivo, aunque slo Patrn de percepcin y mantenimiento de la sa-
indicadas en una colostoma descendente o sigmoi- lud: explorar la percepcin del paciente con
dea: la irrigacin y la obturacin. Tambin pueden respecto a la ostoma y el impacto sobre su esti-
combinarse los dos mtodos continentes existentes. lo de vida. Favorecer el contacto con un ostomi-
zado puede ayudarle a mejorar su situacin.
La eleccin de un sistema adecuado depende de: Patrn nutricional y metablico: valorar los hbi-
tos y preferencias alimentarios como base de la
La naturaleza de la ostoma (ileostoma, colosto- educacin sanitaria posterior. Valorar el estado
ma, urostoma), que indicar la consistencia y fre- nutricional y la posibilidad de aumento de peso
cuencia en la emisin del efluente. tras la ciruga para evitar complicaciones.
Las caractersticas del estoma, tamao, protuberan- Patrn de actividad y ejercicio: evaluar las limi-
cia, ubicacin y la existencia de complicaciones. taciones en las actividades que normalmente
475
realiza el paciente, si el trabajo que hace re- tan la mejor aplicacin de la bolsa, ya que evita
quiere importantes esfuerzos fsicos, los depor- la aparicin de arrugas.
tes que practica, etc. Valorar la destreza y la Si existe mucho vello, en ocasiones es preciso el
coordinacin manual para la correcta eleccin rasurado de la piel para que el dispositivo pegue
del dispositivo. y selle bien. Aunque ste debe ser llevado a cabo
Patrn cognitivo y perceptual: evaluar la com- con la mnima agresin, ya que los folculos pilo-
presin sobre el diagnstico, el pronstico y el sos se pueden irritar o infectar y eliminar la barrera
procedimiento a llevar a cabo. Valorar el dficit cutnea protectora de la piel.
sensorial: fundamentalmente la agudeza visual Si la bolsa es abierta en su parte inferior, se ha de
y auditiva. retirar el dbito antes de quitarla para evitar el ver-
Patrn de autoimagen y autoconcepto: valorar tido. Si es cerrada, siempre se despega de arriba
la autoestima y la imagen corporal, la acepta- hacia abajo para que no haya derramamientos.
cin o rechazo. Evaluar la respuesta emocio- Despegar la bolsa lentamente mientras se mantie-
nal: pasan por fases de negacin, clera, pac- ne tensa la piel con el fin de minimizar las moles-
to o negacin, depresin y, finalmente, fase de tias y prevenir la abrasin de la piel.
aceptacin (aceptan llevar un estoma aunque Observar el estoma y sus caractersticas, limpiar
no implica que les agrade). los restos de heces y secar la piel mediante golpe-
Patrn rol-relaciones: estimar la preocupacin y citos, porque el frotamiento es agresivo para la
el rol familiar que desempea. Valorar el impac- piel. A veces aparece un eritema transitorio alrede-
to de la ostoma en el trabajo, as como el gra- dor del estoma por la retirada del adhesivo.
do de dependencia de personas mayores. En ocasiones es preciso aplicar pasta para crear
Patrn de sexualidad y reproduccin: apreciar una superficie uniforme, la cual se debe dejar se-
el grado de informacin sobre la posible reper- car durante uno o dos minutos. sta tiene que ser
cusin de la ostoma en la vida sexual y repro- de base no alcohlica para que la piel no sufra.
ductora. Evaluar la sinceridad del paciente con Cuando el dispositivo consta de dos piezas, la
su pareja. bolsa y una barrera cutnea (base adhesiva), se
Patrn valores y creencias: una ostoma puede debe utilizar una regla para medir el tamao del
influir en creencias culturales y religiosas. estoma, retirar el apsito adhesivo y colocar la
placa centrada sobre el estoma, presionndolo
suavemente contra la piel en direccin centrfu-
REALIZACIN DEL ga para evitar la aparicin de arrugas o burbu-
PROCEDIMIENTO jas y que pegue bien. La apertura precortada
ser de entre 0,3 y 0,4 cm mayor que el tama-
o del estoma sobre el cuadrado adhesivo. La fi-
O Colocacin o cambio de la aplicacin de

una ostoma de derivacin intestinal
nalidad de que sea ligeramente ms grande que
el estoma es evitar el rozamiento y la lesin de
ste, as como que la piel sufra con el efluente.
Las bolsas han de ser vaciadas cuando estn lle- Colocar la bolsa eliminando el aire de ella con el
nas entre un tercio y la mitad de su contenido. El fin de que quede plana sobre el abdomen.
peso excesivo de la bolsa llena puede aflojar el
aplicador y separarlo de la piel, produciendo una
prdida del dbito e irritacin de la piel que ro- Sistemas continentes
dea el estoma.
Evitar las horas cercanas a la comida o al horario Irrigacin
de visitas, ya que el olor puede disminuir el apetito
o avergonzar al paciente. Es un sistema para controlar la funcin de la colos-
Evitar los momentos inmediatamente posteriores a toma, permitiendo que la evacuacin de las he-
la administracin de cualquier medicamento que ces se realice toda de una vez. Con esta tcnica
estimule la evacuacin intestinal. Es mejor cambiar se consigue regular la actividad intestinal, hacien-
la bolsa cuando sea menos probable que se pro- do que el estoma sea continente durante varias ho-
duzca drenaje. ras. La base de este procedimiento consiste en la
Proporcionar un ambiente privado, colocar al pa- introduccin de agua a temperatura corporal a
ciente en una posicin cmoda sentado o tumba- cierta presin a travs del estoma, lo que provoca
do en la cama o sentado o de pie en el aseo. La la dilatacin del colon, que posteriormente se con-
posicin de decbito supino y bipedestacin facili- traer y expulsar el agua y las heces.
476
OSTOMAS
La tcnica de la irrigacin est indicada exclusiva- ra el agua (bolsa de material trasparente gradua-
mente en personas con colostomas sigmoideas o do que permite ver y medir la cantidad de agua) y
descendentes como sistema continente; sin embar- Mango o bolsa colectora (estas bolsas se adaptan
go, tambin pueden utilizarse de forma espordi- al estoma y se fijan al abdomen mediante un ad-
ca como preparacin intestinal para intervencio- hesivo o un cinturn, son las que recogen el mate-
nes quirrgicas (enema opaco, colonoscopias, rial excretado por ostoma).
etc.) que requieran limpieza intestinal. Como tcni- Cono: es una pieza de material flexible para evi-
ca de continencia se puede iniciar aproximada- tar lesionar el estoma y se adapta a ste de forma
mente a partir de los treinta das de la interven- hermtica, permitiendo el paso del agua sin que
cin, cuando ya se ha superado el proceso quirr- refluya. El cono se adapta al depsito mediante
gico y la persona domina las tcnicas de una conexin que lleva un dispositivo que permite
autocuidado. el paso del agua.
Guantes desechables.
Problemas que se pueden presentar al utilizar la Lubricante.
irrigacin Agua a temperatura corporal.
Enseres para realizar la higiene del estoma y la
Espasmos: pueden deberse a que el agua que piel periestomal.
ha entrado en el intestino estaba demasiado fra Dispositivo continente.
o fluye a una velocidad demasiado rpida, o Soporte para colgar el irrigador.
bien a la presencia de aire en el aparato digesti- Solucin jabonosa para el lavado del equipo.
vo. En estos casos es necesario detener el proce-
dimiento inmediatamente y corregir la causa del Las mangas del equipo de irrigacin son desecha-
problema, continuando cuando el cuadro haya bles, el resto del equipo debe lavarse y secarse mi-
cedido. nuciosamente. El equipo puede llevarse perfectamen-
Falta de flujo a travs del cono: se corregir la di- te para realizar un viaje, aunque en algunos pases
reccin del cono buscando la luz intestinal y verifi- es preciso llevar agua mineral o utilizar agua hervi-
car si el agua circula correctamente. da.
Ausencia de salida del agua por el estoma una
vez finalizada la irrigacin: suele darse por nervio- Realizacin del procedimiento
sismo de la persona. Se realizan masajes en el ab-
domen y se tranquiliza a la persona para conse- Lavarse las manos minuciosamente.
guir la evacuacin. Cerrar la llave de paso del depsito de la irriga-
cin y llenarlo de agua a unos 37 C (entre 750 y
Contraindicaciones 1.250 ml). La mayora de los pacientes con un vo-
Personas portadoras de una ileostoma, colostoma

ascendente, colostoma transversa (la consistencia
lumen pequeo de lquido (300-500 ml) estimula
la evacuacin, otros pueden precisar hasta 1.000
ml, ya que la colostoma, al no tener esfnter una
O
lquida de las heces y la emisin frecuente hace parte del lquido, tiende a retornar.
que sea difcil mantener estos estomas improducti- Colgar la bolsa de un soporte de manera que el
vos durante muchas horas). extremo inferior quede a la altura del hombro y la
Pacientes con enfermedades de etiologa inflama- persona ostomizada.
toria (Crohn, colitis ulcerosa). Colocar a la persona al lado del inodoro y retirar
Personas con poliposis colnica. el dispositivo, realizando despus la higiene del
Pacientes afectos de diverticulosis colnica. estoma.
Individuos con recidivas de neoplasia de colon o Palpar la colostoma para determinar la direccin de
recto. la luz del colon y facilitar la introduccin del cono.
Personas con complicaciones del estoma (prolap- Adaptar la manga o bolsa colectora y situar la
so, hernia gigante). parte inferior de la bolsa en el inodoro.
Individuos en tratamiento con quimioterapia o ra- Lubricar el cono y unirlo al depsito de agua me-
dioterapia. diante la conexin.
Pacientes con diarreas o heces muy lquidas. Purgar el equipo para evitar la entrada de aire al
intestino.
Preparacin del material Introducir el cono en la colostoma a travs de la
parte superior de la manga, mantenindolo bien
Equipo de irrigacin, que consta de: depsito pa- sujeto.
477
Abrir la llave de paso del agua y dejar que entre POSIBLES COMPLICACIONES
con lentitud por el estoma.
Una vez finalizada la entrada de agua, mante-
ner bien sujeto el cono durante unos instantes Complicaciones de los estomas digestivos
para evitar un reflujo demasiado rpido, des-
pus se retira y se pinza la parte superior de la Inmediatas
manga.
Iniciar la evacuacin discontinua de agua y heces Edema: es la inflamacin no fisiolgica de la mu-
durante unos cuarenta minutos aproximadamente; cosa del estoma. Se considera edema patolgico
en este periodo de tiempo no es necesario que la a aqul en el que se puede comprometer el funcio-
persona permanezca inmvil en el cuarto de ba- namiento del estoma.
o, sino que puede realizar alguna actividad (afei-
tarse, etc.). Tratamiento
Las primeras irrigaciones han de ser controladas Valorar la extensin y evolucin del edema con
por profesionales especializados hasta verificar la regularidad y registrarlo.
habilidad que muestra la persona ostomizada pa- Aplicar compresas de suero fro y como terapia
ra realizarlas y su tolerancia. Las primeras veces osmtica puede aplicarse azcar granulado.
son poco efectivas y es necesario un tiempo de Colocar un dispositivo con dimetro interno ade-
adaptacin. Es un tcnica muy til en personas cuado, de unos 3 ml mayor que el estoma, has-
con estenosis moderada del estoma y con estrei- ta que se reduzca el edema, para evitar ulcera-
miento. ciones en la mucosa y la compresin de sta.
Obturadores Prevencin: deben evitarse las movilizaciones in-

tempestivas. Adaptacin del orificio del dispositivo
Es un dispositivo que consta de una base adhesiva al asa intestinal exteriorizada.
protectora con un filtro y un vstago de espuma com-
primida que aumenta el tamao con la humedad del Hemorragia: es la emisin continua de sangre por
intestino al introducirlo en el estoma. el estoma.
Contraindicaciones Tratamiento
En personas con complicaciones en el estoma: Valorar la intensidad, el origen y el volumen del

prolapso, estenosis grave, etc. sangrado y registrarlo.
O Cuando la enfermedad de origen sea una diverti-

culitis o cuando el paciente tenga un colon irrita-
ble.
Hemostasia local si est localizada y no com-
promete la mucosa. Se puede colocar un apsi-

to empapado de adrenalina o cloruro frrico.
No resulta eficaz en personas con heces lquidas Valorar la hemostasia quirrgica con sutura o ni-
o en episodios de diarrea. trato de plata.
No debe utilizarse en personas en las que el di- Normalizar los factores de coagulacin.
metro del estoma supere los 40 mm.

Es necesario valorar su efectividad en personas Prevencin: no comprometer la mucosa con las
con mala ubicacin del estoma. irrigaciones. Control analtico peridico de los fac-
tores de coagulacin. Tener cuidado en el manejo
Tcnica de aplicacin del estoma y las posibles fricciones.
Los primeros das de la fase de aprendizaje sirven Isquemia y necrosis: conjunto de cambios morfol-
para familiarizarse con el dispositivo y slo se acon- gicos que se producen despus de la muerte celu-
seja usarlo durante cuatro horas al da, aumentando lar como consecuencia de una falta de irrigacin
una hora diaria su utilizacin, que puede llegar hasta sangunea del estoma.
doce horas al da. Al retirar el obturador hay que
aplicar una bolsa colectora para recoger la descarga Tratamiento
de heces; una vez finalizada puede ponerse otro ob-
turador. En el periodo de entrenamiento pueden pro- Observar, controlar y registrar la coloracin del es-
ducirse fugas. toma peridicamente para una deteccin precoz.
478
OSTOMAS
Valorar la extensin de la lesin. el leo postoperatorio prolongado y las complica-

Evaluar la reintervencin quirrgica. ciones spticas periestomales.
Prevencin: realizar una tcnica quirrgica cuida- Tratamiento

dosa.
Antes de tomar una decisin quirrgica hay que
Evisceracin: es la protrusin, a travs del orificio valorarlo correctamente.
estomal, de una o ms asas intestinales porque el Evaluar el riesgo de estenosis.
orificio de la pared abdominal es excesivamente Revisar la dieta para evitar el estreimiento.
grande en relacin con el tamao del estoma, o

por una pared hipoplsica o una hiperpresin in- Prevencin: no forzar la ubicacin del estoma.
traabdominal, o bien cuando se implanta el esto-
ma en la cicatriz de la laparotoma. La infeccin Fstulas: se asocian con la fijacin del intestino y
puede favorecer esta complicacin. son secundarias a los puntos perforantes. Pueden
presentarse por recidiva de enfermedad inflamato-
Tratamiento: siempre es quirrgico. Mientras tan- ria. La primera manifestacin puede ser un absce-
to es necesario aislar la zona con campos estri- so subcutneo periestomal que posteriormente se
les. manifiesta como fstula enterocutnea periestomal.
Prevencin: adaptar el calibre del orificio parietal Tratamiento

al calibre intestinal. Realizar tcnicas aspticas.
Valorar el estado general del paciente.
Infeccin y sepsis periestomal: puede evolucionar Extremar los cuidados y la proteccin de la piel
desde una inflamacin periestomal hasta la forma- circundante a la fstula.
cin de un absceso. Las causas pueden ser desde Evaluar el aspecto, el color, la consistencia, el
una mala tcnica quirrgica con la contaminacin olor, etc., del dbito.
de la herida, hasta una manipulacin con tcnicas Lavar con suero salino fisiolgico y solucin anti-
poco aspticas. sptica.

Adecuar el dispositivo de coleccin.
Tratamiento Tratamiento quirrgico.
Observar, controlar y registrar las caractersticas Prevencin : la reaccin cutnea se reduce me-
de la zona afectada, as como el olor. Valorar el diante puntos extramucosos, material de sutura sin-
drenaje. ttica y monofilamento.
Lavar con suero salino fisiolgico y antisptico.
Si es necesario, realizar una tcnica quirrgica

de drenaje y limpieza.
Dehiscencia: separacin mucocutnea que puede
afectar a la totalidad o una parte del estoma.
O
Aplicar polvos hidrocoloides preparados para
favorecer el proceso de cicatrizacin y proteger Tratamiento

la zona periestomal.
Valorar otros efectos adversos acompaados, Colocar un dispositivo adecuado.
como invaginaciones, estenosis, etc. Mantener la zona limpia.
Identificar el microorganismo haciendo un cultivo Valorar la posibilidad de irrigaciones.
por frotis. Tratamiento quirrgico.
Aplicar el tratamiento antibitico, si precisa.
Prevencin: evitar movimientos bruscos las prime-

Prevencin: realizar tcnicas aspticas, tanto intra- ras horas despus de la ciruga.
quirfano como despus.
Oclusin del estoma: las causas suelen ser adhe-
Retraccin de estoma y desinsercin: es el hundi- rencias periestomales, hernia interna a travs de
miento del intestino en el interior de la cavidad ab- los orificios enteroparietal o msculo-aponeurtico,
dominal por aumento de la presin. La causa ms torsin del asa exteriorizada, volvulacin alrede-
frecuente es la exteriorizacin forzada del intesti- dor del estoma o la impactacin fecal.
no. Otros factores que favorecen esta complica-
cin son la obesidad, la hiperpresin abdominal, Tratamiento: quirrgico en el caso de que no se
479
produzca una normalizacin de la causa desenca- cerse sin traccin. Ante el primer signo hay que en-
denante. sear a realizar dilataciones.
Prevencin: evitar el estreimiento para la impac- Eventracin: la pared abdominal cede y protruye
tacin fecal. en el plano subcutneo el colon y algunas veces
incluso el intestino delgado. La principal localiza-
Tardas cin es el orificio de la pared, creado para exte-
riorizar el intestino, ya que es un punto dbil. Favo-
Prolapso: es la eversin del asa intestinal sobre el rece el dimetro del orificio parietal, la hiperpre-
plano cutneo del abdomen por el orificio esto- sin abdominal, la bronquitis, el estreimiento, el
mal. Los factores pueden ser una excesiva longitud prostatismo, la obesidad, la ascitis, el estado nutri-
del colon mvil proximal al estoma, un orificio pa- cional, etc. Por lo general, se combinan los facto-
rietal demasiado ancho, falta de fijacin del colon res tcnicos y los relativos al paciente.
o incluso un trayecto subperitoneal. Tambin pue-
den favorecer el prolapso la hipertensin abdomi- Tratamiento
nal (tos, esfuerzo fsico, etc.) o dispositivos colecto-
res apretados que producen un efecto de succin. Recomendar no hacer esfuerzos fsicos que com-
Las ostomas en urgencias pueden favorecer el pro- prometan la musculatura abdominal.
lapso periestomal, sobre todo cuando se realizan Utilizar una faja elstica sin orificio.
estomas en asa o en can de escopeta. Dieta de fcil digestin y con fibra cortada.
Controlar el aumento de peso.
Tratamiento Colocar el dispositivo en decbito supino para
una mejor adherencia.

Valorar y registrar la forma de aparicin, el ta- Si persiste y molesta, se valorar la ciruga.
mao y la coloracin de la mucosa.

Realizar maniobras de reduccin. Prevencin: evitar esfuerzo fsico.
Agua y suero salino fisiolgico fro.
Colocar al paciente en decbito supino y presio- Dermatitis: irritacin cutnea de la piel periosto-
nar. mal. Las causas pueden ser diversas: cambios fre-
Adecuar el dispositivo al tamao del prolapso pa- cuentes de dispositivos, adhesivos y pliegues de la
ra que no lesione o corte la mucosa del estoma. base del dispositivo, incorrecta adherencia del dis-
Evitar esfuerzos, tos, etc. positivo, tcnicas de higiene inadecuadas y retira-
Ciruga, si fuese necesario. da correcta del dispositivo, el dbito irritante de las
ileostomas (debido al alto contenido de enzimas
O Prevencin: evitar esfuerzos. Se realiza la ostoma ter-

minal subperitoneal sobre un asa fija y el calibre del
orificio parietal adaptado al dimetro del intestino.
proteolticas), si al realizar la higiene se utilizan ja-
bones inadecuados o sustancias agresivas (como
el ter, la acetona, etc.), as como las fricciones ex-
cesivas, si la distancia del orificio/dimetro del
Estenosis: es la disminucin del dimetro de la luz dispositivo al estoma es superior a 2 mm y no se
del estoma. protege.
Tratamiento Tratamiento
Evaluar el grado de estenosis, saber si el motivo Valorar diariamente la zona periestomal y regis-
es la estrechez del anillo cutneo o de todo el trar su evolucin.
trayecto hasta la cavidad abdominal. Detectar la causa de la irritacin, revisin y edu-
Efectuar dilataciones digitales peridicas del es- cacin sanitaria sobre el factor desencadenante.
toma. Aconsejar dispositivos de dos piezas.
Dieta rica en fibra y fraccionada. Usar protectores cutneos para la regeneracin
Consumo abundante de lquidos. de la piel daada.

Valorar la posibilidad de utilizar la tcnica de
irrigacin y obturadores. Prevencin: llevar a cabo una correcta higiene.

Ajustar el orificio del dispositivo al estoma. Utilizar
Prevencin: la escisin de la piel ha de ser sufi- dispositivos de dos piezas si requiere un cambio
ciente. La exteriorizacin del intestino tiene que ha- de bolsa muy seguido.
480
OSTOMAS
Alergia e hipersensibilidad: se caracteriza por el dimetro del dispositivo. Comprobar la no presencia

enrojecimiento de la zona afectada (dermatitis) pu- de fugas. Utilizar un sistema de dos piezas.
diendo llegar a ulcerarse, cursa con escozor, do- Epidermizacin: consiste en la metaplasia escamo-
lor, etc., por la reaccin de sensibilizacin. Puede sa del epitelio del estoma, debido a agresiones ex-
estar relacionada con los materiales de los disposi- genas prolongadas, borrndose la interlnea muco-
tivos, las bases, las bolsas, los accesorios, etc. cutnea por las clulas epiteliales queratinizantes
que pueden invadir parcial o totalmente la mucosa.
Tratamiento Se observa ms en ureterostomas cutneas. Habra
que verificar que se mantiene la viabilidad del esto-
Identificar los elementos que producen alergia. ma y repararlo si es necesario.
Sustituir el material o el dispositivo por otro ade- Incrustaciones calcreas: los cristales de oxalatos
cuado a su piel que no provoque reacciones ad- clcicos pueden erosionar tanto la mucosa del es-
versas. toma como la piel periestomal debido a su incrus-
Usar protectores cutneos para la regeneracin tacin y pueden incluso llegar a ocasionar hemo-
de la piel daada. rragia. Con la acidificacin de la orina se puede
Valorar diariamente la zona periestomal y regis- prevenir la sobreinfeccin. Aplicar en la zona
trar su evolucin. afectada una solucin formada por agua y cido
actico (vinagre) al 50%.
Granulomas: aparicin de pequeas masas carno-
sas circundando la mucosa del estoma. La causa
ms frecuente de aparicin es por no retirar los CUIDADOS POSTERIORES
puntos de sutura (seda o material absorbible) en la
unin mucocutnea. Tambin puede ser por irrita-
cin de la piel periestomal, persistencia del dbi- Higiene y autocuidado postoperatorios
to, colocacin incorrecta del dispositivo, ileosto-
ma plana, etc. Para iniciar las explicaciones relativas a la higiene
y el autocuidado el paciente debe estar en un lu-
Tratamiento gar ntimo, sin la presencia de otros enfermos; si
no se ve el estoma, se le proporcionar un espejo.
Observar si existen puntos de sutura y retirarlos. Es necesario cambiar el dispositivo siempre que
Adaptar el dispositivo al dimetro del estoma. est medio lleno (entre un tercio y la mitad de su
Valorar el dbito. capacidad), cuando tenga fuga o cuando produz-
Cauterizar con nitrato de plata. ca incomodidad o picor.
Si se deben al efluente, proteger la zona peries- Tras la ingesta aumenta el peristaltismo y, por lo
tomal con pasta y placas protectoras adecua-
das.

tanto, no es el momento ms idneo para efectuar
el cambio.
El dispositivo se retira de arriba abajo, evitando
O
Prevencin: retirar los puntos de sutura a la sema- estirar de la piel.
na de la intervencin quirrgica y ajustar el dime- Se limpia el resto de efluyente con gasas, sin
tro del dispositivo al estoma. arrastrar, y se lava la piel periestomal con una es-
ponja suave empapada en agua y jabn neutro o
con suero fisiolgico.
Complicaciones de los estomas urolgicos Se aclara la zona y se seca con toques suaves sin
frotar la piel.
Las complicaciones ms frecuentes de las urostomas Se vigila la piel y se reflejan los cambios. Puede
son superponibles a las de los estomas de origen di- haber una pequea cantidad de sangre en el esto-
gestivo practicados por patologa intestinal. Existen ma, ya que es tejido vivo y est muy vasculariza-
reacciones cutneas especficas por el contacto conti- do.
nuado de la piel periestomal con la orina. Una vez finalizado la higiene se coloca el disposi-
tivo limpio, de acuerdo al tamao del estoma, sin
Irritacin: se produce alrededor del estoma y gene- estrangularlo pero sin dejar zonas de piel despro-
ralmente se asocia a infeccin urinaria. Su tratamien- tegidas.
to consiste en la proteccin de la piel con cremas y El dbito se vaca en el inodoro. No debe utilizar-
el mantenimiento de la orina estril mediante un trata- se ni alcohol ni aerosol para fijar las bolsas, siem-
miento antibitico adecuado. Ajustar al mximo el pre material especfico para ello.
481
Dieta y nutricin En ileostomas
En colostomas El leon es la parte final del intestino delgado y al

fijarse al exterior mediante una ostoma dar unas
Durante los das posteriores a la intervencin qui- heces de consistencia muy lquidas o semipasto-
rrgica el mdico indica una dieta absoluta, es de- sas, ya que en el intestino delgado no se absorbe
cir, que no se tome ningn alimento, ni siquiera lquido durante la digestin. Durante los das pos-
agua por boca. Se administra suero por va intra- teriores a la intervencin quirrgica el mdico indi-
venosa. ca una dieta absoluta, es decir, que no se tome
Unos das despus dar permiso para comenzar ningn alimento, ni siquiera agua por boca, y se
la ingesta de alimentos: primero sern lquidos, administra suero por va intravenosa para mante-
luego blandos y probablemente pronto pueda co- ner las constantes.
mer normalmente en su domicilio. En ste ser ne- Unos das despus dar permiso para comenzar
cesario tener claro el plan de comidas que deber la ingesta de alimentos: primero sern lquidos,
tener. luego blandos y probablemente pronto pueda co-
En las primeras semanas ser conveniente tomar mer normalmente en su domicilio, en el que ser
cantidades moderadas o pequeas de alimentos necesario tener claro el plan de comidas que de-
en todas y cada una de las comidas del da. Es ber tener.
aconsejable repartir los alimentos de 24 h en cin- Es preciso tomar una pequea cantidad de lquido
co o seis veces y poco a poco se ir aumentando cada vez que se ingieran alimentos, alrededor de
el volumen de comidas y reduciendo el nmero de 100 cc durante los primeros quince o veinte das y
las mismas, pero sin forzar. Si se tiene una colosto- algo ms en las semanas posteriores; es necesario
ma izquierda del colon descendente la normaliza- tomar entre 2.000 y 2.500 cc de lquido al da,
cin de la dieta ser ms rpida en dos o tres se- contando con el agua como con todas las bebi-
manas. das y con el agua contenida en los alimentos. Las
Durante las primeras semanas se debern excluir personas con una ileostoma debern beber poco
algunas bebidas que pueden aumentar la frecuen- y a menudo.
cia de las deposiciones, como pueden ser el caf, Durante las primeras semanas ser conveniente to-
los zumos de fruta, las bebidas de cola y gaseo- mar cantidades moderadas de pequeos alimen-
sas; despus se puede sustituir el caf por desca- tos, bien sean slidos o lquidos, en todas las co-
feinado y el resto de bebidas se tomarn con pru- midas del da. No hacerlo as producira un incre-
dencia. En unas pocas semanas la mayora de las mento de la deposicin poco despus de la
personas toleran bien el caf, sobre todo si se to- ingestin. Se aconseja tomar alimentos 5-6 veces
ma despus de una comida. al da: dos desayunos, almuerzo, merienda, cena
O La leche se puede tomar desde el principio salvo

que existan problemas de intolerancia previos a la
intervencin quirrgica.
y a veces comer algo antes de ir a dormir; poco a
poco se ir aumentando el volumen de las comi-
das, sobre todo la del medioda.
Las verduras cocinadas y las hortalizas que se to- En las primeras semanas se tendrn que excluir al-
man crudas estn prohibidas durante las primeras gunas bebidas capaces de incrementar la frecuen-
semanas en las colostomas derechas, ya que au- cia de las deposiciones, como son el caf, los zu-
mentan la fluidez y la cantidad de las heces. mos de fruta, las bebidas de cola y gaseosas; des-
Se aconseja utilizar aceite de oliva para cocinar. pus el caf se puede iniciar en la dieta, primero
Todas las personas no son igual de sensibles a la descafeinado, y el resto de bebidas se tomarn
tolerancia de los alimentos, lo que le haya ido con prudencia. En unas cuantas semanas la mayo-
bien a una persona puede no ir bien para otra. ra de las personas tolera bien el caf, sobre todo
Las personas ms sensibles a la hora de reanudar si se toma despus de las comidas.
su alimentacin pueden ser las personas que pa- Es aconsejable al principio tomar leche sin lacto-
decen una enfermedad inflamatoria, como es la sa, crema de soja o de almendras; luego leche
enfermedad de Crohn. En estos casos, ante la desnatada, semidesnatada y, por ltimo, leche en-
existencia de colostomas con tendencia a las dia- tera.
rreas, puede ser una buena idea seguir una dieta Las verduras se tomarn cocinadas, las ensaladas
para las ileostomas. y las frutas crudas, estas ltimas quedan prohibi-
Normalmente los pacientes con una colostoma das durante las primeras semanas, ya que aumen-
sigmoidea pueden ingerir una dieta sin restriccio- tan el nmero de deposiciones por su alto conteni-
nes en un plazo breve de tiempo. do en fibra vegetal.
482
OSTOMAS
Consumir alimentos ricos en protenas como son la provocan meteorismo y heces malolientes.
carne y el pescado. La cerveza, la sidra y las bebidas heladas incre-
Iniciar el da con alimentos pastosos para conse- mentan la frecuencia de las evacuaciones.
guir disminuir el reflejo gastroclico y evitar una Son de difcil digestin el coco, los cacahuetes,
diarrea inmediata. las nueces y el maz.
Se aconseja utilizar aceite de oliva para cocinar.
Controlar el peso semanalmente. En urostomas
Consumir alcohol con moderacin, lo ms reco-
mendable es el vino tinto. Aunque en las urostomas no se requiere de una
Todas las personas no son igual de sensibles a la to- dieta especial, s es necesario seguir una serie
lerancia de los alimentos. Adems, siempre puede de consejos con el fin de mejorar la nueva situa-
darse un factor de intolerancia a ciertos alimentos. cin.
La dieta de los ileostomizados ser pobre en resi- Mediante la alimentacin se pretende conseguir
duos y con alto contenido proteico y energtico una orina limpia, clara, que no huela y en la canti-
durante un plazo ms o menos largo, segn las ne- dad suficiente.
cesidades individuales del paciente. Se suelen ex- La alimentacin debe ser equilibrada, saludable,
cluir los alimentos ricos en fibra vegetal y los de di- con alimentos de todos los grupos de la pirmide
fcil digestin. Los que se vayan a ingerir por pri- alimenticia y ricos en fibra para evitar el estrei-
mera vez deben incluirse de uno en uno para miento.
poder determinar el grado de tolerancia. Se han de beber entre 1,5 y 2 l de agua al da
Es conveniente mantener un horario de comidas re- para poder eliminar al menos 500 cc de orina en
gular, masticar bien los alimentos, con la boca ce- 24 h.
rrada para evitar deglutir aire. Nunca dejar de beber para que salga menos ori-
Hay alimentos que provocan la evacuacin, como na.
son la leche, las frutas, las bebidas con gas y la Interesa beber zumos de frutas ctricas (naranjas o
dieta rica en residuos. de arndanos), ya que acidifican la orina.
Otros aumentan la consistencia de las heces, co- Hay alimentos que dan mal olor a la orina y de-
mo el arroz, la pasta, las carnes y pescados ma- ben evitarse o reducirse; algunos de ellos son: es-
gros, la smola, la tapioca, etc. prragos, coliflor, alcachofas, coles de Bruselas,
Para disminuir el olor de las heces se puede emplear pimiento, embutidos (salchichn, salami, etc.), an-
yogurt, espinacas, mantequilla, requesn y perejil. choas, boquerones.
Las coles, las cebollas, el pescado y los huevos Se aconseja usar aceite de oliva para cocinar.
Volver a contenidos
O
BIBLIOGRAFA
- Barbero Jurez J. Web para ostomizados y profesionales sanitarios. 2005. [En lnea] [fecha de acceso: 14 de
julio de 2008]. URL disponible en: http://www.ostomias.com/
483
Presin intracraneal.qxd 30/6/08 18:10 Pgina 535
Presin intracraneal (pic),

medicin de la
Eva Mara Villarta Higuera
CONCEPTO no ser posible la informacin directa al paciente; de

cualquier forma, siempre ser de forma clara y en tr-
Tcnica que permite detectar, manejar y evaluar con- minos adaptados para ser comprendidos. Hay que
tinuamente los valores de la presin intracraneal informar de riesgos y complicaciones, as como de
(PIC). El valor normal de la PIC va desde 0 a 10 ventajas. En algunas ocasiones la explicacin ir diri-
mmHg, siendo 15 mmHg el lmite superior. gida a la familia.
OBJETIVOS PREPARACIN
Facilitar un manejo racional y selectivo del paciente.
Evitar actuaciones teraputicas innecesarias. Del material
Definir de forma individualizada el momento ms
adecuado para iniciar determinados tratamientos Va a depender sin duda del sistema de monitoriza-
o actividades. cin utilizado para la medicin de la PIC, en cuanto
Permitir adelantarse al deterioro neurolgico. a su agresividad durante la colocacin del catter y
Controlar la efectividad de las medidas teraputi- riesgos de infeccin del mismo.
cas utilizadas.
El control de la PIC puede llevarse a cabo mediante
un medidor para controlar su valor continuamente o
CONTRAINDICACIONES mediante un sistema de vaciado del LCR en funcin
del aumento de la PIC, conectado a un monitor cen-
Infeccin de la piel o tejido celular subcutneo cer- tral mediante un traductor. En cualquiera de los ca-
cano al lugar de la entrada del catter. sos, el manejo del paciente ser estrictamente asp-
Coagulopata grave. tico (Ver Imagen 1).
P
DAE
PRECAUCIONES
Reposicin hdrica, evitar deshidratacin.
Nutricin, evitar hiperglucemia.
Analgesia y sedacin de forma combinada.
Evitar aumento de la PIC.
Vigilar las constantes vitales, la temperatura, la ten-
sin arterial y la frecuencia respiratoria.
Evitar y vigilar la existencia de convulsiones.
El aumento de la PIC puede ser debido a diversos
factores, algunos de extrema urgencia, como es el
caso de un traumatismo craneoenceflico severo, y Imagen 1. Sistema de medicin de la PIC
535
Presin intracraneal.qxd 30/6/08 18:10 Pgina 536
El material necesario para la medicin de la PIC es
R. Razola
(Ver Imagen 2):
Monitor de presin.
Catter de fibra ptica.
Transductor de presin.
Set de equipo especfico para puncin intracraneal.
Material para proporcionar campo y tcnica est-
riles (guantes, gasas, mascarilla, bata, etc.).
Antisptico.
Fuente de luz.
Esparadrapo o venda para fijar apsito.
Del paciente Imagen 2. Equipo de medicin de la PIC
Higiene del paciente.

Rasurado del vello de la zona del cuero cabelludo POSIBLES COMPLICACIONES
donde se va a realizar la puncin para la coloca-
cin del catter. Infeccin en el lugar de manipulacin y coloca-
Desinfectar la zona de puncin. cin del catter.
Colocar en decbito supino, si es posible. Daar el tejido nervioso como consecuencia de la
Elevar la cabeza 25-30, excepto contraindica- maniobra de insercin del catter.
cin (lesin cervical). Hemorragias en cualquier punto del trayecto del
Monitorizar y controlar la frecuencia cardiaca catter.
(FC), la frecuencia respiratoria (FR), la tensin arte-
rial (TA) y la temperatura (T).
REALIZACIN DEL Realizar exploracin neurolgica y de las constan-

PROCEDIMIENTO tes vitales con una frecuencia que depender de
la gravedad del paciente (cada 14-30 min, cada
Mantener en todo momento la asepsia. hora, etc.).
Cerrar el drenaje antes de cualquier manipulacin. Vigilancia de las constantes: FC, FR, TA, PIC y T.
Mantener el cero del depsito colector a la altura Va area permeable.
del pabelln auricular. Registrar meticulosamente las entradas y salidas de
Anotar la cantidad y caractersticas del lquido dre- lquidos y fluidos para evitar sobrecarga.
nado (depender del mecanismo utilizado). Vigilar el nivel de conciencia.
P

Evitar manipulaciones innecesarias.
Permanecer alerta ante la ausencia de lquido dre-

Utilizar las medidas de seguridad necesarias para

evitar cadas.
nado (vigilar posicin de las llaves). Evitar inmovilizar al paciente, ya que aumenta su
Vigilancia diaria del punto de insercin del catter agitacin.
de drenaje. Realizar controles gasomtricos frecuentes para va-
Registrar las curvas de la PIC. lorar la eficacia de la ventilacin (pacientes conec-
Evitar estmulos ambientales excesivos. tados a ventilacin mecnica -VM-).
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536
Puncin lumbar.qxd 30/6/08 18:15 Pgina 549
Puncin lumbar
Pedro Medina Crespo
CONCEPTO INFORMACIN AL PACIENTE

La puncin lumbar consiste en la introduccin de una Se le ha de informar de forma clara y comprensi-
aguja hueca entre las vrtebras L3-L4 o L4-L5 para lle- ble sobre el procedimiento, incluyendo lo que pue-
gar al espacio subaracnoideo con un fin diagnstico de sentir durante el mismo: quemazn o escozor
o teraputico. con el anestsico, presin en la introduccin del
trocar y dolor o molestia breve al atravesar las me-
ninges.
OBJETIVOS Se le debe explicar cul es la postura a adoptar,
ya sea en decbito lateral o sentado, incidiendo
Diagnsticos: en la necesidad de permanecer quieto y no mover-
se durante el procedimiento, ya que podra lesio-
Analizar el lquido cefalorraqudeo (LCR) y sus narse.
componentes. Mediante la extraccin de LCR se Explicar que la aguja no entrar en contacto con
puede proceder a su anlisis, cultivo o antibio- la mdula ni le causar parlisis.
grama y as verificar la existencia de infeccin, Se le expondr qu ocurrir tras el procedimiento,
sangrado, tumores y otras patologas. que deber permanecer en cama en decbito pro-
Medir la presin del LCR en el canal radicular. no, beber abundantes lquidos, etc.
Introducir contraste radiopaco en el espacio
subaracnoideo durante la realizacin de prue-

bas diagnsticas como la mielografa. PREPARACIN
Teraputicos:
Del material
Administrar medicacin intratecal (dentro del ca-
nal espinal). Para mantener la asepsia:
Reducir la presin intracraneal.

Gorro, mascarilla, bata, guantes estriles y no

P
estriles.
CONTRAINDICACIONES Y Paos y gasas estriles.
PRECAUCIONES Antisptico de tipo povidona yodada, apsito
estril.
La puncin lumbar est contraindicada cuando se da
alguna de las siguientes circunstancias: Para la anestesia:
Infeccin local o lesin en la zona de puncin. Crema anestsica, solucin anestsica (lidoca-
Alteracin de la coagulacin o terapia con anticoa- na al 1%).
gulantes. Jeringa de 5 cc, aguja subcutnea y para cargar.
Lesin o masa en la mdula espinal.

Masa o lesin intracraneal con efecto masa. En Trocar para puncin lumbar: para adultos, del n-
estos casos, la disminucin de la presin intracra- mero 20-22; para nios, del nmero 22.
neal al realizar la extraccin de LCR puede provo- Tubos de analtica para la recoleccin de la mues-
car una herniacin cerebral. tra.
549
Manmetro con llave de tres pasos. Poner al paciente en la postura adecuada, sujetn-
Batea. dole como se menciona antes.
El mdico limpia la zona con antisptico y coloca
el campo estril. Localiza la zona de puncin pal-
Del paciente pando las crestas ilacas y deslizando un dedo des-
de una a otra hasta tocar el cuerpo vertebral de L4.
Proporcionar apoyo e informacin, advirtindole En los adultos, la mdula llega hasta L1, por lo que
que se estar con l durante toda la prueba, tra- la puncin se realiza en el espacio vertebral entre
tando de esta manera de disminuir el temor que L4 y L3 o L4 y L5. En nios y bebs se puede pin-
pueda sentir hacia la misma. char en L5-S1 para no lesionar el cono medular,
Para reducir las molestias de la prueba, si se dis- ms bajo que en los adultos (Ver Imagen 3).
pone de crema anestsica, se le aplicar sta una Inyectar el anestsico local.
hora antes de la puncin. Introducir el trocar hasta llegar al espacio subarac-
Pedirle que evacue la vejiga antes de iniciar el noideo. Al retirar el mandril se observa el flujo de
procedimiento. LCR (Ver Imagen 4).
Colocarle en la postura adecuada, sea sta dec- Medicin de la presin del LCR: conectar la llave
bito lateral o sentado. de tres pasos con el manmetro al trocar evitando la
salida de LCR fuera del mismo. Para evitar lecturas
Adultos
DAE
Decbito lateral: es la posicin ms correcta para

medir la presin del lquido cefalorraqudeo (Ver
Imagen 1). Se coloca al paciente en posicin late-
ral, con la espalda en el borde de la cama, las
piernas flexionadas hacia el abdomen y el cuello
hacia el pecho. Con esta postura se incrementa el
espacio entre las apfisis espinosas de las vrte-
bras y se facilita el acceso del trocar al espacio
subaracnoideo. Se coloca una almohada bajo la
cabeza para alinear la columna y otra entre las
piernas para evitar que se deslice la pierna de
arriba. La enfermera ayudar al paciente a mante-
ner la postura colocando sus brazos y manos por
detrs de las rodillas y el cuello.
Sentado: situar al paciente sentado en el borde de la
cama con las piernas colgando. Se le pide que se
Imagen 1. Posicin para puncin lumbar en adultos
incline hacia delante, arqueando la espalda y sepa-
rando as las apfisis espinosas. Los brazos y la ca-
P beza apoyados en una mesa con una almohadilla.
. Vzquez
Nios pequeos
En el caso de los bebs, se les coloca de frente a la

enfermera, sentados con la espalda perpendicular a
la cama. Se sujeta al beb con los muslos contra el
abdomen y el cuello flexionado hacia delante (Ver
Imagen 2). Se debe evitar la hiperflexin de cuello,
ya que es posible producir hipoxia.
REALIZACIN DEL
PROCEDIMIENTO
Verificar la cumplimentacin del consentimiento in-
formado. Imagen 2. Posicin para puncin lumbar en nios
550
PUNCIN LUMBAR
de la presin falsamente elevadas, se le pedir al
MD. Ruiz
paciente que relaje las piernas y el cuello (Ver Tabla
1).
Extraer el LCR y distribuirlo en los tubos de analti-
ca (Ver Imagen 5).
Se identifican los tubos indicando su orden de ex-
traccin. Lo habitual es usar 3-4 tubos, en funcin
de las pruebas a realizar. Si la puncin ha sido
traumtica es posible que la muestra salga sangui-
nolenta, lo que altera los resultados, y que se vaya
aclarando progresivamente. Si continua saliendo
hemtica es posible que el paciente presente san-
grado intraventricular. Nunca hay que aspirar para
extraer la muestra. El LCR ha de salir gota a gota
de manera espontnea.
Si no es posible mandar los tubos a laboratorio en ese
momento, se han de guardar en la nevera a 3-5 C. Imagen 3. Palpacin del espacio intervertebral para la
Antes de retirar la aguja se reintroduce el mandril para localizacin del lugar de introduccin del trocar
evitar la absorcin de aracnoides y races nerviosas.
Colocar el apsito en la zona de puncin.
MD. Ruiz
Situar al paciente en decbito prono.

Registrar la tcnica e incidencias en la historia de
enfermera.
Cefalea postpuncin: es la complicacin ms fre-
cuente y afecta al 15-30% de los pacientes. Es in-
frecuente entre nios menores de diez aos. Puede
surgir de horas a das despus y se manifiesta por
dolor de cabeza frontotemporal de intensidad en-
tre moderada y fuerte, que se intensifica al sentar-
se o levantarse. Se produce por la prdida de
LCR, que sigue saliendo desde el espacio subarac-
noideo por el sitio de puncin. Esto hace que el
Imagen 4. Introduccin del trocar en el espacio intervertebral
volumen de LCR para estabilizar el cerebro sea in-
suficiente, asentndose al ponerse el paciente en
posicin vertical estirando as los senos venosos y P
MD. Ruiz
otras estructuras sensibles al dolor.

Radiculalgia: dolor radicular al rozar una raz ner-
viosa. Suele ser transitorio.
Dolor lumbar: por pinchazo en el disco vertebral.
Es de carcter temporal.
Meningitis: causada por no mantener la asepsia
durante el procedimiento.
Hipoxia: en el caso de los bebs se puede produ-
cir al hiperflexionar el cuello de estos durante la
prueba. Con esta postura se provoca un estrecha-
miento de la va respiratoria.
Para evitar la cefalea postpuncin el paciente tiene Imagen 5. Recogida de lquido cefalorraqudeo
551
que permanecer en decbito prono durante al me- Aumentar la ingesta hdrica.

nos dos horas, ms an si la extraccin ha sido ma- Valorar y registrar la respuesta del paciente al pro-
yor de 20 cc. Al permanecer en esta posicin se cedimiento, en especial la aparicin de cefalea,
pretende que se separe la puncin dural de la arac- palidez, nuseas, dolor, hematoma en la zona de
noidea y de este modo reducir la filtracin de LCR. puncin, apsito hmedo, etc.
Si aparece cefalea debe permanecer acostado, Posteriormente, ayudarle a levantarse lentamente
se fuerza la ingesta hdrica y se administran anal- para prevenir mareos y valorar la aparicin de ce-
gsicos pautados. falea.
Tabla 1. Valores de la presin de apertura

Neonato Nio/adulto
Presin de apertura del LCR 80-100 mm H2O 50-200 mm H2O
Glucosa 44-128 mg/dl 50-80 mg/dl
Protenas 20/170 mm/dl 15-45 mg/dl
Leucocitos 0-22 mm3 0-5 mm3
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BIBLIOGRAFA
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P
552
Reanimacin cardiopulmonar.qxd 30/6/08 18:24 Pgina 567
Reanimacin cardiopulmonar
bsica peditrica
Marta Platas Hernando
CONCEPTO REALIZACIN DEL

PROCEDIMIENTO
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la
interrupcin brusca, generalmente inesperada y po- En la realizacin de la RCP bsica se siguen unos pa-
tencialmente reversible de la ventilacin y la circula- sos de forma secuencial y ordenada (Ver Imagen 1):
cin espontneas. La consecuencia es el cese del
transporte de oxgeno a los tejidos y, si se mantiene Asegurar la proteccin del reanimador y del nio,
en el tiempo, la muerte celular. separndolo de cualquier ambiente de peligro.
Comprobar la inconsciencia estimulndole en bus-
En reanimacin cardiopulmonar se divide el periodo ca de respuesta.
peditrico en:
Si el nio responde, se le mantiene en una posi-
Neonato: periodo inmediatamente posterior al nacin que permita vigilarle y se pedir ayuda.
cimiento. Si no responde, gritar pidiendo ayuda y colocar-
Lactante: hasta el primer ao de vida. le en decbito supino sobre una superficie dura.
Nio: desde el primer ao de vida hasta la pubertad. Si el nio ha sufrido un traumatismo o existe la
sospecha de lesin cervical, se le mover en
Los temas de reanimacin cardiopulmonar bsica y bloque, manteniendo alineados la cabeza, el
avanzada en pediatra se fundamentan en las reco- cuello y el tronco.
mendaciones de 2005 del Grupo Espaol de Reani-
macin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal Abrir la va area:
(GERCPPN).
Maniobra frente-mentn: colocando una mano
La reanimacin cardiopulmonar bsica consiste en sobre la frente, se efecta una ligera extensin
una serie de maniobras que pretenden identificar la del cuello en nios pequeos y se mantiene la
PCR, buscar ayuda especializada y sustituir las fun- posicin neutra en lactantes. Con la otra mano
ciones respiratorias y circulatorias hasta que puedan se eleva el mentn (Ver Imagen 2).
restablecerse con la RCP avanzada. Elevacin o traccin mandibular, con control cer-
vical, en caso de sospecha de lesin cervical.
OBJETIVOS Comprobar si el nio respira (ver, or, sentir): hay

R
que situarse aproximando el odo y la mejilla a la
Garantizar una oxigenacin suficiente a los rganos boca del nio mientras se mira el trax para confir-
vitales y prevenir el dao celular anxico. mar si hay movimientos torcicos o abdominales,
durante un mximo de diez segundos.
CONTRAINDICACIONES Si respira, y no hay sospecha de lesin traumti-

ca, se le colocar en posicin lateral de seguri-
Las maniobras de RCP no se deben iniciar si hay sig- dad, vigilndole y pidiendo ayuda.
nos evidentes de muerte biolgica, si el paciente es Si no respira, se iniciar la ventilacin.
un enfermo terminal o si existe orden de no reanimar.

Si no se dispone de estos datos, s se iniciar la rea- Ventilacin boca a boca-nariz en el lactante y bo-
nimacin cardiopulmonar. ca a boca en el nio, pinzando la nariz con el pri-
567
Proteger el entorno
Responde
Comprobar inconsciencia Observar
Pedir ayuda
Apertura de va area
Maniobra frente-mentn
Elevacin/traccin mandibular
Comprobar respiracin Respira

Posicin lateral de seguridad
(mximo 10 seg)
No eleva el trax
Ventilar
5 insuflaciones Recolocar la va area
Valorar signos vitales y pulso Signos vitales Ventilar a 12-20

(mximo 10 seg) insuflaciones/min
Masaje cardiaco
15 compresiones: 2 ventilaciones (personal Cada 2 min Abrir la va area, comprobar
sanitario) la respiracin y los signos
30 compresiones: 2 ventilaciones vitales
(poblacin general)
R Un minuto
Activar SEM
Imagen 1. Algoritmo de reanimacin cardiopulmonar bsica en pediatra
mer y el segundo dedo mientras se mantiene la po- Inicialmente se dan cinco insuflaciones lentas, de
sicin de apertura de la va area. Se insuflar el un segundo de duracin cada una, de las que al
suficiente volumen para que se eleve el trax evi- menos dos han de ser eficaces.
tando la sobreinsuflacin, que podra producir da- Comprobar si hay pulso central o signos de circu-
o pulmonar o distensin gstrica y entorpecera lacin: en el lactante se palpa la arteria braquial,
las maniobras de reanimacin. en la cara interna del brazo (Ver Imagen 3). En el
568
REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA PEDITRICA
nio, como en el adulto, la arteria cartida. Tam-

DAE
bin se tiene que observar si hay algn movimien-

to, como tragar, toser o respirar, que pueda indi-
car la existencia de circulacin central.
Si hay pulso o signos de circulacin, se conti-

nuar ventilando al nio con una frecuencia de
entre doce y veinte ventilaciones por minuto.
Si no hay pulso o ste es muy lento (menos de
60 pulsaciones/min), se proceder a realizar

masaje cardiaco.
Colocar al nio en decbito supino sobre un plano

duro. El masaje cardiaco se efecta en el tercio in-
ferior del esternn, por encima del apndice xifoi-
des, comprimiendo un tercio de la profundidad del
trax. La compresin debe durar un 50% del ciclo,
Imagen 2. Maniobra frente-mentn en el lactante ser rtmica y a una frecuencia de 100 compresio-
nes/min.
DAE
En el recin nacido y el lactante, la maniobra de

eleccin es abarcando el trax con las dos manos
y comprimiendo el esternn con ambos pulgares,
siempre que haya dos reanimadores y las manos
del reanimador que realice esta tcnica abarquen
el trax del lactante (Ver Imagen 4). Si no es as,
se colocarn los dedos anular y medio, perpendi-
cularmente, en el tercio inferior del esternn y se
realizar el masaje con la punta de los dedos (Ver
Imagen 5).
En el nio, la maniobra es igual que en el adulto. El

reanimador se sita a un lado del menor, con un bra-
zo o ambos en posicin vertical y perpendicular al t-
rax, apoyando el taln de la mano sobre su tercio in-
ferior del esternn. Dependiendo del tamao del nio
Imagen 3. Pulso braquial en el lactante
y de la fuerza del reanimador se utilizar una o dos
manos para las compresiones torcicas. Cuando slo
se necesite una mano, tanto en el nio como en el
DAE
lactante, la otra mano se posicionar en la frente del

nio, manteniendo la posicin de apertura de la va
area (Ver Imagen 6). R
La relacin masaje/ventilacin ser de 30:2 para la
poblacin general o cuando slo haya un reanima-
dor y 15:2 para el personal sanitario.
Despus de un minuto de RCP se activar el siste-

ma de emergencias mdicas (SEM), salvo que ha-
ya dos reanimadores, entonces uno de ellos acti-
var al SEM mientras el otro hace RCP. Se debe
continuar con la RCP bsica hasta que llegue un
equipo cualificado, el nio recupere la respiracin
y la circulacin espontneas, se suspenda por fati-
Imagen 4. Masaje cardiaco en el lactante. Dos reanimadores ga del reanimador o despus de treinta minutos no
569
se obtenga respuesta. Si el colapso se ha produci-

do de forma sbita y hay sospecha de enferme-
DAE
dad cardiaca, se ha de activar el SEM inmediata-

mente, sin aplicar previamente un minuto de RCP,
ya que hay ms probabilidades de que la causa
de la PCR sea una fibrilacin ventricular.
En el control de la va area: lesin de la columna
cervical en presencia de traumatismo que puede
evitarse con el uso de la maniobra de traccin de
la mandbula y obstruccin de la va area por hi-
perextensin del cuello, la posicin de apertura de
Imagen 5. Masaje cardiaco en el lactante. Un reanimador va area se modifica en funcin de la edad del
nio.
En la ventilacin: distensin gstrica, que se debe
evitar insuflando el aire lentamente y slo el volu-
men necesario para elevar el trax; e hipoventila-
DAE
cin, producida frecuentemente por una apertura

incorrecta de la va area.
En el masaje cardiaco: en lactantes y nios peque-
os es infrecuente la rotura de costillas o el ester-
nn; no obstante, este riesgo disminuye cuando se
realiza la tcnica correctamente.
Si se recuperan la respiracin y la circulacin espon-
tneas, han de iniciarse los cuidados posteriores des-
critos en el Captulo de Reanimacin cardiopulmo-
Imagen 6. Masaje cardiaco en el nio nar avanzada en pediatra.
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570
Secreciones orofarngeas.qxd 30/6/08 18:33 Pgina 583
Secreciones orofarngeas,
aspiracin de
CONCEPTO
Matilde Castillo Hermoso
explicndole cada paso del procedimiento para

S S
asegurar su mxima colaboracin, incluso en pa-
La aspiracin de secreciones es una intervencin en- cientes inconscientes.
fermera que consiste en la extraccin de secreciones, No realizar aspiraciones prolongadas e innecesa-
restos de sangre o contenido gstrico de las vas a- rias, manejando la sonda de aspiracin con deli-
reas mediante la insercin de un catter de aspira- cadeza y dejando descansar al paciente entre las
cin en las vas areas orofarngea (a travs de la ca- aspiraciones.
vidad bucal o las fosas nasales) o traqueobronquial No sobrepasar los quince segundos en cada aspi-
(a travs de un tubo endotraqueal o cnula de tra- racin.
queostoma). Elegir el tamao adecuado de la sonda de aspira-
cin. Se recomienda una de calibre pequeo para
la insercin por va nasal de cara a evitar posibles
OBJETIVOS lesiones de la mucosa y algo mayor para el acce-
so por la cavidad bucal.
Mantener la permeabilidad de la va area evitan- Las presiones de aspiracin suelen ser de 80 a
do el acmulo de secreciones cuando stas no 120 mmHg.
pueden ser eliminadas de forma eficaz. Evitar realizar la tcnica despus de las comidas
Estimular la tos y la respiracin profunda. del paciente.
Obtencin de muestra para estudios diagnsticos. Si no existe desviacin de tabique nasal, alternar
la aspiracin por ambas fosas nasales.
Si se necesitan aspiraciones con mucha frecuencia
CONTRAINDICACIONES puede resultar til la insercin de una cnula naso-
farngea u orofarngea.
Las siguientes contraindicaciones lo son de manera Si procede, efectuar varias aspiraciones, espaciar-
relativa, por lo que la valoracin enfermera determi- las en el tiempo esperando a la recuperacin del
nar la eleccin de la tcnica adecuada en cada si- paciente.
tuacin: La aspiracin de secreciones orofarngeas puede
hacerse en el domicilio usando un aspirador port-
Lesiones de la mucosa orofarngea, ciruga o pato- til, en cuyo caso la tcnica ser limpia y no estril.
loga maxilofacial (epistaxis, plipos, traumatis- Tener siempre a mano el amb o resucitador manual.
mos, desviacin de tabique, etc.) que contraindi-
quen de manera absoluta la aspiracin, as como
patologas sistmicas e inestabilidad hemodinmi- INFORMACIN AL PACIENTE
ca (coagulopatas, infarto agudo de miocardio, la-
ringoespasmo, broncoespasmo, etc.). Es un apartado de vital importancia por ser ste un
Incremento de la ansiedad e intolerancia al procedi- procedimiento especialmente angustioso y que produ-
miento por parte del paciente que repercuta grave- ce gran ansiedad en el paciente.
mente en su seguridad y estabilidad hemodinmica.
Antes de comenzar la tcnica se informar al pa-
ciente y los familiares, si procede, de los objetivos
PRECAUCIONES de la misma, as como de la forma de actuacin y
los resultados esperados, para conseguir la mxi-
Tranquilizar al paciente hablndole suavemente y ma seguridad y colaboracin.
583
Se informar igualmente al paciente crtico aunque
M. Castillo
parezca estar inconsciente.
Ensear al enfermo a respirar lenta y profundamen-
te en la insercin del catter de aspiracin por va
nasal.
Si procede, se comenzar un programa de adies-
tramiento a la familia o el cuidador principal en la
realizacin del procedimiento.
Si la aspiracin de secreciones orofarngeas se lle-
va a cabo en el mbito domiciliario, se explicar
la realizacin de la tcnica de forma limpia y el
adecuado mantenimiento y limpieza del material,
as como el suministro del mismo.
Evaluacin de la eficacia de la educacin sanitaria.
M. Castillo
PREPARACIN
Del material
Guantes de un solo uso (estriles siempre que sea

posible) y mascarilla.
Sondas de aspiracin desechables de varios cali-
bres (Ver Imgenes 1 y 2).
Equipo de aspiracin de vaco y fuente de oxgeno.
Solucin de lavado del aspirador.
Amb, si procede.
Imgenes 1 y 2. Sondas de aspiracin
Del paciente Informar al paciente.

Preservar la intimidad.
Antes de efectuar el procedimiento, valorar la per- Conectar el aspirador y el equipo de aspiracin
tinencia y la necesidad de la aspiracin. comprobando que funciona correctamente.
Revisin de la historia clnica del paciente para la Abrir la sonda de aspiracin slo por el extremo
valoracin de patologas que contraindiquen el pro- proximal (el que se conecta al aspirador), separan-
cedimiento o posibles complicaciones derivadas del do las lengetas que vienen selladas y procurando
mismo. no extraer la sonda del envoltorio hasta el momen-
Revisin del material y su funcionamiento antes de to de la aspiracin.
iniciar la tcnica. Colocarse la mascarilla y los guantes estriles.
Aunque las zonas oro y nasofarngea no son estri- Con la mano dominante (la que se mantiene total-
les, se procurar que la tcnica lo sea para evitar mente estril) coger la sonda e introducirla por la
que las secreciones contaminadas puedan avan- boca o la nariz sin aspirar para evitar lesionar la
zar hacia vas respiratorias inferiores. mucosa y realizar una aspiracin intermitente (con
S La posicin adecuada del paciente ser en semi-
Fowler si no existe contraindicacin para favorecer
movimientos suaves de ligera rotacin mientras se
va retirando la sonda). En la insercin nasal, le-
la ventilacin y la tos productiva. vantar la punta de la nariz del paciente con la ma-
no no dominante (no estril) mientras con la otra se
introduce suavemente la sonda en la fosa nasal,
REALIZACIN DEL sin aspirar, y hacindola girar entre los dedos pa-
PROCEDIMIENTO ra facilitar la penetracin. La distancia que existe
desde el lbulo de la oreja a la nariz o la boca
Lavado de manos. ser una buena medicin para calcular la canti-
Preparar el material. Las sondas de aspiracin se- dad de sonda que hay que introducir para la aspi-
rn siempre desechables y de un solo uso. racin. En ningn caso se forzar la insercin, se
584
SECRECIONES OROFARNGEAS, ASPIRACIN DE
ha de optar por la otra fosa nasal. Se utilizar lu-
M. Castillo
bricante (hidrosoluble o suero salino) segn el pro-
tocolo de la unidad (Ver Imagen 3).
En la insercin oral, introducir suavemente la son-
da sin aspirar por un lado de la boca (previa me-
dicin de la distancia del lbulo de la oreja a la
boca) hasta que alcance las secreciones o se pro-
duzca la tos. Aspirar los dos lados de la boca y la
zona de la faringe. Repetir el proceso si fuese ne-
cesario.
Desechar la sonda y lavar el tubo conector del as-
pirador con agua o solucin de lavado, segn el
protocolo de la unidad.
Imagen 3. Tcnica de aspiracin por la boca
Recoger el material.
Retirarse los guantes y la mascarilla.
Realizar el lavado de manos. Accesos de tos incontrolada.
Anotar en el registro de enfermera: Nuseas y vmitos.
Laringoespasmo, broncoespasmo.
Caractersticas de las secreciones, cantidad y Infeccin nosocomial.
aspecto del aspirado, situacin respiratoria an- Atelectasias, neumotrax.
tes y despus de la aspiracin.
Tolerancia del enfermo al procedimiento. Anotar
reacciones adversas al realizar la tcnica. CUIDADOS POSTERIORES

Hidratacin adecuada del paciente para favore-
POSIBLES COMPLICACIONES cer la fluidificacin de las secreciones. Se reco-
mendar de dos a tres litros diarios de lquidos si
Derivadas del trauma mecnico: no existe contraindicacin.
Dejarle en posicin cmoda, permitiendo el fcil
Lesiones de las fosas nasales. acceso al timbre y los objetos personales.
Irritacin nasal y epistaxis. Procurar un adecuado grado de higiene de la zo-
Perforacin de la faringe. na, realizar lavados de las fosas nasales con sue-
Traquetis. ro salino y de la cavidad bucal con solucin anti-
Edema de vula. sptica, segn el protocolo.
Mantener el equipo de aspiracin en condiciones
Hipoxia. ptimas, as como el equipo porttil.
Dolor, molestias y ansiedad. Evaluacin constante de la tolerancia del paciente
Alteraciones de la tensin arterial y disrritmias. al procedimiento y de la eficacia de la tcnica (va-
Aumento de la presin intracraneal. loracin de la funcin respiratoria).
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585
Suturas, materiales de.qxd 30/6/08 18:48 Pgina 631
Suturas, materiales de
Victoria Temprado Moreno Mnica Serrano Latorre
CONCEPTO Del personal
La sutura es un material destinado a favorecer la cica- Recogerse el cabello.

trizacin de una herida mediante el cosido de los Lavarse las manos.
bordes con objeto de mantenerlos unidos y disminuir Colocarse los guantes, la bata y la mascarilla, si
la tensin entre ellos. es preciso.
Actualmente, esta aproximacin de los bordes se rea-

liza, adems de con hilos, con grapas, tiras adhesi- MATERIALES DE SUTURA
vas o adhesivos tisulares.
El trmino sutura tambin se emplea para designar la Hilos de sutura

unin quirrgica de dos bordes o superficies median-
te el cosido con hilos o grapas. La clasificacin de los hilos de sutura puede realizar-
se atendiendo a diferentes aspectos, pero se pueden
destacar los siguientes:
OBJETIVOS
Segn su origen: naturales (seda) y sintticos (poli-
Aproximacin de los bordes de una herida. propileno, cido poligliclico).
Favorecer la cicatrizacin. Segn su permanencia en el organismo: no reabsorbi-
bles (seda, polipropileno) y reabsorbibles (cido poli-
gliclico, poliglactin 910, etc.). Los primeros no son
PREPARACIN degradados por el organismo, deben ser retirados.
Estn indicados en suturas cutneas o mucosas que
vayan a ser retiradas, en estructuras internas que de-
Del material ben mantener una tensin constante (tendones, liga-
mentos, etc.) y para la fijacin de drenajes a la piel.
Debe disponerse de carro de curas o mesa de Los segundos desaparecen gradualmente del organis-
Mayo, batea, equipos de curas, tijeras de Ma- mo, no se retiran, pierden la mayora de su fuerza ten-
yo fuertes, instrumentos para quitar puntos o sil en sesenta das aunque no se hayan reabsorbido
grapas, guantes estriles, gasas, paos estri- completamente y provocan mayor reaccin inflamato-
les, esparadrapo, vendas, solucin salina, jerin-
gas, gasa mechada, apsitos y frmacos espe-
ria. Se emplean en suturas profundas, en mucosas, en
tejido celular subcutneo y para la ligadura de vasos.
S
cficos. Segn su acabado industrial: monofilares (polipro-
Asegurar una correcta luminosidad. pileno, etc.), cuando poseen una estructura fsica
unitaria, y multifilares (seda, cido poligliclico,
poliglactin 910, etc.), cuando se forman por tren-
Del paciente zado o torsin de mltiples hilos muy finos.
Colocar al paciente de forma cmoda y en posi- Grapas cutneas

cin relajada.
Proteger su intimidad durante el proceso. Se trata de una sutura cutnea en forma de U que
631
se aplica con una grapadora. Estn realizadas en
V. Temprado
metales que no producen alergia (Ver Imagen 1).
Tiras adhesivas
Se trata de unas cintas adhesivas estriles con adhesi-

vo por una cara. Se utilizan para aproximar los bor-
des de pequeas heridas, fundamentalmente incisas,
en zonas de escasa traccin cutnea para evitar que
se despeguen (Ver Imagen 2).
Adhesivos tisulares Imagen 1. Grapas cutneas
Es un adhesivo tpico para la piel, estril y lquido. El

pegamento, en contacto con el aire, se polimeriza pa-
ra formar una pelcula adhesiva que se seca en unos V. Temprado
pocos segundos; deja los bordes de la herida tan fuer-

temente adheridos como con sutura y desaparece de
forma espontnea en una o dos semanas.
Este producto debe ser usado con precaucin en las

zonas afectadas por los pliegues como, por ejemplo,
las rodillas, los nudillos y los codos, en las manos y
los pies, en las heridas con signos de infeccin o an-
fractuosas y en las mucosas (zonas hmedas) como,
por ejemplo, los labios.
Imagen 2. Tiras adhesivas
TIPOS DE SUTURAS
V. Temprado
Discontinuas
Caractersticas
Cada punto realizado es independiente del si-

guiente.
Los puntos se van repartiendo uniformemente a lo
largo de la herida.
Ms facilidad para distribuir la tensin.
Menos complejidad para retirar los puntos.
S Tipos
Imagen 3. Sutura discontinua de punto simple
Punto simple (Ver Imagen 3)
Es el ms utilizado. Cierra espacios muertos.

Rpido y sencillo de ejecutar. Cierra tejido subcutneo.
Se realiza con material no reabsorbible. Disminuye la tensin de la herida.
Se realiza con material reabsorbible, cortando el
Punto simple con el nudo enterrado o invertido nudo a ras.
Similar al punto simple, pero el nudo queda en
Aproxima planos profundos. profundidad (enterrado).
632
SUTURAS, MATERIALES DE
Punto colchonero vertical (Ver Imagen 4)
DAE
Permite en una sola operacin suturar varios pla-
nos de la herida (cutneo y subcutneo) con un so-
lo material.
No precisa punto invertido previo.
Proporciona una buena eversin de los bordes.
Punto hemostsico (ideal para el cuero cabellu-
do).
Se realiza con material no reabsorbible.
Continuas
Imagen 4. Puntos colchoneros verticales
Caractersticas
Los puntos se realizan continuamente sin cortar el

DAE

hilo.
Se retiran con ms dificultad y no existe la posibili-
dad de retirarlos en varias sesiones.
Dificultan el drenaje de la herida (se perdera la
tensin de la sutura).
Contraindicada si hay sospecha de infeccin.
Se ejecutan de forma ms rpida.
Buen resultado esttico.
Tipos
Punto continuo simple (Ver Imagen 5)

Imagen 5. Sutura continua simple
Tiene dificultad para ajustar la tensin.
No proporciona una adecuada eversin de los
bordes.
V. Temprado
Poco utilizado en ciruga menor.

Punto continuo bloqueante
Muy til en heridas de gran tensin, pues permite

ajustarla muy bien.
Indicado en heridas largas por su rapidez de eje-
cucin.
Proporciona una adecuada eversin de los bordes.
Punto continuo intradrmico (Ver Imagen 6)

Imagen 6. Punto continuo intradrmico
S
Permite efectuar una sutura sin atravesar la piel,
evitando las cicatrices por marcas de puntos. Suturas de descarga
Requiere una buena aproximacin de los bordes,
por lo que no debe existir tensin en la herida. En algunos cierres de laparatoma donde existe un
Inmejorable resultado esttico. riesgo elevado de dehiscencia de todos los planos
Se refuerza con suturas adhesivas. -riesgo de evisceracin- por las condiciones genera-
Se realiza con material no reabsorbible (monofila- les del paciente (desnutricin) o las condiciones loca-
mento). les de la herida (excesiva tensin en los bordes) se
633
pueden aplicar dispositivos especiales, adems del
V. Temprado
cierre habitual. Son suturas de gran calibre que abar-
can todas las capas de la pared en ambos lados y
se apoyan sobre unas placas que soportan la tensin
y evitan las lesiones por decbito sobre la piel de di-
chas suturas (Ver Imagen 7).
RETIRADA DE SUTURAS
Discontinuas
El tiempo normal de retirada de estas suturas es de

siete das, pero en zonas de mucha tensin se pue- Imagen 7. Sutura de descarga
den mantener hasta diez o ms. Despus de valorar
el estado de la herida y el aspecto de la sutura, hay
que limpiar la lesin desde los bordes hacia el exte- V. Temprado
rior y aplicar un antisptico, levantar el cabo del nu-

do con una pinza de diseccin (Ver Imagen 8), cortar
el hilo lo ms cerca posible de la piel para evitar su
paso por el interior de la herida (Ver Imagen 9) y tirar
del hilo con un golpe seco.
Continuas
Traccionar con la pinza de uno de los extremos sec-

cionando el hilo entre el nudo y la piel, tirando des-
pus del extremo contralateral de la sutura, de forma
Imagen 8. Elevacin del cabo del nudo con una pinza de
que la salida del hilo sea suave, indolora y completa.
diseccin
Grapas cutneas
V. Temprado
Esta sutura mecnica da un punto a cada lado de la

herida; la grapa se cierra en el interior y aproxima
los bordes. Para su retirada se emplea un dispositivo
especial (Ver Imgenes 10, 11 y 12).
Tiras adhesivas
Se colocan aproximando previamente los bordes y

S pegando la cara adhesiva sobre la piel, en sentido
perpendicular a la herida y sujetando ambos bordes.
Su retirada debe hacerse tirando desde la parte exte- Imagen 9. Hay que cortar el hilo lo ms cerca posible de la
rior de la tira hacia la herida, por ambos lados de la piel
tira y desplegndola despus del centro (Ver Imge-
nes 13 y 14).
lados del nudo de sujecin (Ver Imagen 15) y
queda as dispuesta la primera placa para su ex-
Suturas de descarga traccin y deja libre de tensin la segunda, que
se retirar tirando de ella con seguridad y firme-
Para su retirada hay que cortar la sutura a ambos za.
634
SUTURAS,
V. Temprado MATERIALES DE
V. Temprado
Imagen 10. Deslizar firmemente la punta de la boca inferior Imagen 11. Apretar completamente las dos partes de la
de la pinza extractora por debajo del punto metlico empuadura hasta que cierren por completo
V. Temprado
V. Temprado
Imagen 12. Con la empuadura cerrada, levantar el punto Imagen 13. Tirar de cada extremo hacia el centro
metlico, tirando directamente hacia arriba desde el tejido
V. Temprado
V. Temprado
Imagen 15. Hay que cortar la sutura a ambos lados del nudo
Imagen 14. Despegar del centro de sujecin para la retirada de la sutura de descarga
635
POSIBLES COMPLICACIONES portantes si se hacen manipulaciones incorrectas, so-

bre todo en heridas localizadas en regiones anatmi-
cas determinadas, como el cuello (lesin de vasos cer-
Dehiscencia vicales), la regin inguinal (cuidado con la vena safe-
na interna y los vasos femorales), laparotomas
La retirada de las suturas antes del tiempo necesario complicadas (posible lesin de las vsceras abdomina-
para la cicatrizacin puede producir la dehiscencia les si hay una evisceracin contenida por la piel), etc.
de la herida. Se puede resolver mediante nueva sutu-
ra con puntos o con tiras adhesivas, segn la longitud
de la misma. CUIDADOS POSTERIORES
Observar la correcta unin de los bordes de la he-
Lesin de estructuras vecinas rida.
Mantener la zona de la sutura libre de roces.
Durante la cura de heridas complicadas que obligan Evitar la exposicin excesiva al sol.
a hacer curas en planos profundos pueden ocasionar- Mantener una higiene adecuada utilizando jabo-
se lesiones inadvertidas de rganos o estructuras im- nes neutros.
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BIBLIOGRAFA
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636
Transfusiones.qxd 30/6/08 18:57 Pgina 659
Transfusiones. Administracin de
componentes sanguneos
Eva Mara Villarta Higuera
CONCEPTO reacciones hemolticas de extrema urgencia (Ver

Tabla 1).
Tcnica que se utiliza para restaurar el volumen san- En primer lugar hay que determinar el grupo san-
guneo, mejorar la hemoglobina o corregir niveles s- guneo de la persona receptora. Antes de proce-
ricos. Los componentes que pueden administrarse por der a la transfusin es necesario hacer pruebas
separado son los concentrados de hemates, los de cruzadas entre la sangre del donante y del recep-
granulocitos, plaquetas, plasma y derivados. tor, observar si se da o no aglutinacin y determi-
nar su grupo sanguneo. Dependiendo en el lugar
que aparezca la aglutinacin, y segn el orden de
OBJETIVOS los reactivos usados, la sangre ser de un grupo u
otro. Es muy importante la conservacin y la admi-
Restablecer el dficit de alguno de los componen- nistracin de la misma una vez extrada (Ver Tabla
tes sanguneos. 2).
Administrar factores de la coagulacin deficitarios. Algunos centros hospitalarios utilizan pulseras que
Reponer de volemia. identifican el grupo sanguneo del paciente una
Mejorar el transporte de oxgeno. vez determinado (Ver Imagen 1).
Hay que administrar al paciente el componente
sanguneo especfico para disminuir el riesgo de
PRECAUCIONES complicaciones y obtener un mayor aprovecha-
miento de la sangre del donante. No se devolver
Para realizar transfusiones deben tomarse medial banco de sangre, ni se transfundir sangre que
das y asegurar la compatibilidad de los grupos haya permanecido a temperatura ambiente ms
sanguneos del donante y el receptor, para evitar de treinta minutos (Ver Imagen 2).
EM. Villarta
EM. Villarta
Imagen 1. Pulseras de identificacin del grupo sanguneo Imagen 2. Almacenamiento de preparados sanguneos
659
Tabla 1. Compatibilidad sangunea

TIPO DE SANGRE PUEDE DONAR A PUEDE RECIBIR DE
A+ A+ AB+ O+ O- A+ A-
A- A+ A- AB+ AB- O- A-
B+ B+ AB+ O+ O- B+ B-
B- B+ B- AB+ AB- O- B-
AB+ AB+ Todos
AB- AB+ AB- AB- O- A- B-
O+ A+ B+ AB+ O+ O+ O-
O- Todos O-
Tabla 2. Tipos de componentes sanguneos, forma y tiempo de conservacin
COMPONENTE CONSERVACIN ADMINISTRACIN TIEMPO DE PERFUSIN
Sangre total y concentrado de 4 C Antes de 21 das No ms de 4 h

hemates
Plaquetas 21-22 C en movimiento continuo 3 y 5 das 1h

para evitar agregacin
Granulocitos Lo antes posible tras la extraccin
Plasma y derivados (albmina, Entre -30 y -40 C Antes de un ao 300 cm3, 0,5 h
factores proteicos y factores de 600 cm3, 1 h
la coagulacin)
INFORMACIN AL PACIENTE Respetar la negacin segn las creencias.

Preguntar si ha recibido transfusin anteriormente y
Existen dos grupos: donante y receptor. Tanto la infor- la existencia de complicaciones.
macin como la recogida de datos sern distintas se-
gn a quien vaya dirigida.
PREPARACIN
Donante
Del material
Edad comprendida entre 18 y 65 aos.
Mnimo de cuatro meses entre cada donacin. Producto sanguneo a transfundir.
Sin intervenciones quirrgicas recientes. Guantes, gasas estriles.
Sin embarazos o periodos de lactancia. Compresor.
Sin antecedentes de enfermedades infecciosas o Aguja tipo Abbocath, de calibre grueso, si es po-
transmisibles (VIH, hepatitis, etc.). sible.
Sin enfermedad crnica. Esparadrapo.
T Sin existencia de tratamiento farmacolgico. Sistema de suero provisto de filtro (Ver Imagen 3).
Receptor Del paciente
Explicar el procedimiento y comunicar que la san- Transmitir tranquilidad y resolver cualquier du-
gre ha sido analizada meticulosamente para evitar da.
la transmisin de enfermedades infecciosas. Canalizar una va perifrica para la transfusin.
660
TRANSFUSIONES. ADMINISTRACIN DE COMPONENTES SANGUNEOS
REALIZACIN DEL sa, debido a que hemoliza los hemates y produce

PROCEDIMIENTO micrombolos.
La nica solucin compatible con la sangre es la
Explicar al paciente y pedirle que notifique cual- solucin salina. En el caso de tener que transfundir
quier molestia que sienta durante la transfusin o varias unidades, mantener la va permeable con
en las horas siguientes a ella. suero salino y retirar al comenzar la siguiente trans-
Comprobar que el componente sanguneo a transfusin, utilizando un nuevo sistema de suero.
fundir corresponde al paciente, verificando que
consten sus datos en la etiqueta de la bolsa.
Revisar la fecha de caducidad y el aspecto del POSIBLES COMPLICACIONES
preparado. No debe contener cogulos en caso
de administracin de sangre total o concentrados Reaccin a pirgenos: debido a contaminacin
de hemates. de la sangre por procedimientos incorrectos en la
Vigilar las constantes vitales y el estado del pacien- conservacin o en la administracin.
te antes, durante y despus de la transfusin. Reaccin alrgica urticariforme: debida a la pre-
Conectar el sistema a la bolsa del preparado, pur- sencia de anticuerpos en el receptor que reaccio-
gar con el componente sanguneo y conectar al nan frente a antgenos del plasma del donante.
paciente. Reaccin febril: se produce cuando reaccionan los
Administrar lentamente durante los primeros diez anticuerpos del receptor contra los antgenos de
minutos y observar al paciente; si no aparecen los leucocitos y/o las plaquetas del donante.
complicaciones, regular el ritmo de goteo. Reacciones hemolticas retardadas: generalmente
Respetar el tiempo de administracin del preparado. aparecen a las dos o tres semanas de la transfu-
Mezclar suavemente el preparado durante su ad- sin. La reaccin antgeno-anticuerpo se establece
ministracin. La sangre total puede sedimentar y contra los antgenos de los hemates del donante.
enlentecer el ritmo. Los concentrados de plaquetas Sobrecarga circulatoria: se da en pacientes con pro-
pueden agregarse. blemas renales o cardiacos debido a la administra-
No administrar medicamentos por la misma va in- cin rpida o de un volumen importante de sangre.
travenosa mientras dure la transfusin para evitar Enfermedades transmisibles: existen diferentes en-
incompatibilidades o contaminacin. fermedades que se transmiten, siendo las ms im-
No mezclar la sangre con una solucin de gluco- portantes la hepatitis y el SIDA, aunque tambin
pueden transmitirse otras infecciones.
EM. Villarta
Vigilar constantemente al paciente para detectar
rpidamente la aparicin de reacciones adversas.
Cuando se observen signos y sntomas que indi-
quen su presencia debe interrumpirse inmediata-
mente la transfusin y avisar al mdico.
Toma de constantes.
Vigilar diuresis.
Si hay sospecha de reaccin grave, llevar al labo-
ratorio el resto de la bolsa, obtener nuevas mues-
tras de sangre del paciente para analizarlas y rea-
Imagen 3. Sistema de suero provisto de filtro lizar de nuevo las pruebas de compatibilidad.
Volver a contenidos
T
661
Tubo torcico.qxd 30/6/08 19:01 Pgina 672
Tubo torcico, implantacin de

Julin ngel Mariana Herriz ngel Herriz Adillo Cristina Romero Lirio
CONCEPTO Todos los procedimientos que se van a llevar a ca-

bo para lograr su mxima colaboracin.
Consiste en introducir un tubo en el espacio pleural o Que va a tener la zona de puncin anestesiada y
mediastnico con el propsito de evacuar el acmulo que no va a notar dolor, quiz una sensacin de
excesivo y patolgico de aire, sangre u otras sustan- presin en la zona de puncin.
cias (por ejemplo, pus o linfa). La importancia de que durante la tcnica no debe
toser ni moverse.
OBJETIVOS
PREPARACIN
Evacuar el acmulo patolgico de sustancias del
espacio pleural.
Conseguir que el paciente recupere una funcin Del material (Ver Imagen 1)
pulmonar adecuada.
Evaluar la eficacia del tratamiento. Antisptico.
Campo quirrgico estril.
Guantes estriles.
CONTRAINDICACIONES Gasas estriles.
Bata quirrgica estril.
Est contraindicado realizar la tcnica en un lugar Mascarilla.
donde la piel est infectada por el riesgo de arrastrar Jeringas y agujas para la anestesia local.
esa infeccin al interior del espacio pleural. Bistur estril, preferiblemente del n 10.
Pinzas de diseccin estriles.
Tubo torcico con trcar del calibre 12-24 Fr para
PRECAUCIONES drenar aire.
Antes de efectuar la toracocentesis se ha de tener

perfectamente preparada la unidad de drenaje to-
JA. Mariana
rcico para que, una vez insertado el tubo de trax

en el espacio pleural del paciente, no haya demo-
ra alguna a la hora de conectar los dos elementos.
Durante todo el procedimiento se estar atento a
las reacciones del paciente (dolor, disnea, palidez,
tos, etc.) para prevenir la aparicin de complica-
ciones o, si stas aparecen, actuar con prontitud.
T
Se informar al paciente de:
El motivo que hace necesario poner el tubo para

el drenaje torcico. Imagen 1. Material necesario
672
TUBO TORCICO, IMPLANTACIN DE
Tubo torcico con trcar del calibre 28-40 Fr para Colocar al paciente en la posicin ms adecuada
drenar lquido. (vistas anteriormente) para el lugar de puncin.
Unidad de drenaje torcico perfectamente prepa- Lavarse las manos.
rada (Ver Captulo de Drenaje torcico). Colocarse la bata, la mascarilla y los guantes est-
Sutura quirrgica normalmente con seda de 2-0 y riles.
aguja recta. Desinfectar con antisptico la zona de puncin cu-
Apsito adhesivo. briendo el resto del trax con un campo estril.
Anestsico local.
JA. Mariana
Del paciente
Se informar tanto al paciente como a la familia

de todas las acciones que se van a poner en prc-
tica, as como el porqu de estas acciones.
Se tomar un registro de todas las constantes vita-
les, incluyendo pulsioximetra y registro electrocar-
diogrfico, ya que la insercin del tubo torcico
en el espacio pleural puede causar, por estimula-
cin directa del nervio vago, reacciones vagales
con repercusin hemodinmica.
Es importante valorar tambin el estado general del
paciente durante la tcnica, prestando atencin al Imagen 2. Colocar al paciente en decbito supino con el
color de la piel y las mucosas y la aparicin de brazo por encima de la cabeza y el tronco elevado 45
sudoracin, nuseas, disnea o dolor torcico.
Se le colocar en decbito supino con el brazo
JA. Mariana
elevado por encima de la cabeza y el tronco ele-

vado 45 (Ver Imagen 2). Otra opcin es la posi-
cin de decbito lateral, sobre todo si el lugar de
insercin elegido se encuentra en la lnea axilar
posterior (Ver Imagen 3).
Es conveniente que el paciente tenga implantadas
una o dos vas venosas para la reposicin de volu-
men o la administracin de frmacos intravenosos,
si ello fuese necesario.
Salvo que la urgencia del procedimiento lo de-
saconseje, se le har una radiografa de trax.
Se premedicar al paciente con los frmacos pres-
critos. Imagen 3. Si la lnea de insercin es la axilar posterior, la
posicin adecuada es la de decbito lateral
DAE
REALIZACIN DEL
PROCEDIMIENTO
Eleccin del lugar de insercin segn la sustancia
a evacuar. Los sitios ms comunes de colocacin
son:
En caso de ser aire (neumotrax), se realizar la

T
toracotoma en el segundo o el tercer espacio in-
tercostal en la lnea medioclavicular anterior.
Si se quiere drenar lquido, se efectuar la tora-
cotoma en el cuarto, quinto, sexto, sptimo u

octavo espacio intercostal en la lnea axilar me-
dia o lnea axilar posterior (Ver Imagen 4). Imagen 4. Estar indicada la toracotoma para drenar lquido
673
Se infiltrar el rea con anestsico local. CUIDADOS POSTERIORES

Con el bistur, hacer una incisin de entre 2 y 4
cm en el espacio intercostal elegido, paralela a Anotar en la historia de enfermera la tcnica reali-
las costillas, siempre junto al borde superior de la zada, la cantidad y la cualidad del material dre-
costilla inferior del espacio intercostal para evitar nado, los problemas presentados y la respuesta
daar el paquete vasculonervioso que va junto al del paciente.
borde inferior de las costillas (Ver Imagen 5). Antes Dejar al paciente en posicin de semi-Fowler favo-
de realizar la incisin se puede tirar de la piel del reciendo su comodidad.
paciente hacia arriba para que cuando se retire el Instruirle para que avise inmediatamente si siente
tubo la piel vuelva a su posicin inicial y tapone el dolor, dificultad respiratoria o se hubiese desco-
agujero practicado. nectado el tubo.
Una vez hecha la incisin continuar con una disec- Instruirle igualmente en la necesidad de que no
cin contusa de los tejidos, bien con las pinzas de haya dobleces ni pinzamientos en las tubuladu-
diseccin, bien con el dedo, hasta la pleura parie- ras.
tal del paciente. Entrar en el espacio pleural igual- Valorar peridicamente los signos vitales, as como
mente con las pinzas de diseccin o con el dedo, el patrn respiratorio, la coloracin de las muco-
nunca con el tubo torcico montado en el trocar sas y la auscultacin de los ruidos respiratorios en
puesto que se puede daar el parnquima pulmo- ambos campos pulmonares.
nar o el de otra vscera. Vigilar el apsito del tubo torcico para valorar la
Palpar con el dedo para cerciorarse de que se es- existencia de hemorragias o fugas areas.
t en el espacio pleural. Controlar la aparicin de dolor, molestias o cual-
Introducir el tubo torcico dirigindolo hacia el lu- quier otro signo anmalo.
gar en el que se quiera dejar definitivamente para
hacer el drenaje.
DAE
Conectar el tubo a la unidad de drenaje torcico

(Ver Captulo de Drenaje torcico).
Verificar el correcto funcionamiento del drenaje.
Se fijar el tubo a la piel del paciente mediante su-
tura, normalmente en bolsa de tabaco.
Cubrir el punto de insercin con gasas y apsito
estril y fijar el tubo torcico a la piel del paciente
para evitar acodamientos (Ver Imagen 6).
Tomar y registrar de nuevo todas las constantes vi-
tales del paciente.
Se realizar una radiografa de trax para com-
probar la buena colocacin del tubo.
Dejar registrados en la hoja de enfermera todos
los procedimientos. Imagen 5. Incisin de entre 2 y 4 cm en el espacio intercostal
elegido
JA. Mariana
Infeccin de la cavidad pleural.

Perforacin del parnquima pulmonar, heptico o
de otras vsceras por incorrecta implantacin del
tubo torcico.
Sangrado por el punto de insercin por lesin de
T
la vasculatura intercostal.
Hemotrax.
Reaccin vasovagal por dolor o por estimulacin
directa del nervio vago.
Hipovolemia causada por el drenaje rpido del
hemotrax.
Edema pulmonar ex vacuo o por reexpansin rpi- Imagen 6. Cubrir el punto de insercin y fijar el tubo torcico
da del pulmn. a la piel del paciente
674
TUBO TORCICO, IMPLANTACIN DE
Medir peridicamente la cantidad y la cualidad Retirada del tubo torcico

del drenaje.
Dejar todo anotado en la hoja de enfermera. Ver Captulo de Drenaje torcico.
Volver a contenidos
BIBLIOGRAFA

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675
Ultrafiltracin.qxd 30/6/08 19:07 Pgina 685
Ultrafiltracin
Jos Antonio Simarro Blasco
DAE
CONCEPTO
Lnea de entrada
Es una tcnica de depuracin sangunea extracorp-

rea continua que utiliza el gradiente de presin exis- Lnea de retorno
tente entre una vena y una arteria del paciente (arte-
riovenosa) o el generado por una bomba de hemofil-
tracin (veno-venosa) para hacer pasar la sangre a
travs de un dializador de baja resistencia y extraer
lquido, electrolitos y solutos, no ligados a protenas y
con peso molecular bajo. La bomba de hemofiltra-
cin se denomina hemofiltro. Ha demostrado su utili-
dad en el control de la sobrecarga hdrica y de las
alteraciones metablicas que se producen en el pa-
ciente crtico con fallo renal agudo, con o sin fallo
multiorgnico, que no responde al tratamiento con-
vencional y no tolera otros mtodos de dilisis como
hemodilisis o dilisis peritoneal. Se pueden combi-
nar distintos tratamientos, quedando las siguientes po- Efluente
sibilidades:
Ultrafiltracin veno-venosa o arteriovenosa conti- Imagen 1. Ultrafiltracin

nua: es una tcnica basada en la conveccin cu-
yo fundamento consiste en hacer pasar un flujo de
DAE
sangre a travs de un filtro de alta permeabilidad Lnea de entrada

empujado por una presin. El plasma y los solutos
se separan de la sangre a travs de la membrana Lnea de retorno
semipermeable, como consecuencia de una res-
puesta a un gradiente de presin hidrosttico que
resulta de la diferencia entre la presin positiva del
circuito sanguneo y la negativa, nula o positiva
(aunque siempre menor que la positiva) del dializa-
do ms la presin osmtica sangunea. El ultrafil-
trado es el lquido extrado a travs de la membra- Reinfusin
na. Se extrae agua y electrolitos sin reponer los
mismos. Se utiliza slo en pacientes con hipervole-
mia y/o insuficiencia cardiaca y la ciruga cardia-
ca tras la salida de la bomba extracorprea (Ver
Imagen 1).
Hemofiltracin veno-venosa o arteriovenosa conti-
nua: la diferencia con la anterior tcnica es la ne-
Efluente
U
cesidad de reposicin con suero (pre o postfiltro),
con lo que se controlar la prdida de volumen se-
gn interese, pudindose alcanzar aclaramientos Imagen 2. Hemofiltracin
685
elevados y un estricto control del volumen. El me- su situacin clnica por un flujo postdilisis de flui-
canismo fsico usado es la conveccin y se extrae dos dentro de la sustancia gris y blanca.
agua y electrolitos reponiendo los mismos con un Se utiliza ante la necesidad elevada de adminis-
lquido de reposicin o reinfusin antes del paso trar fluidos (nutricin parenteral, hemoderivados,
de la sangre por el filtro. Se emplea en pacientes etc.) en pacientes con sndrome de distrs respira-
con insuficiencia renal y/o hipervolemia (Ver Ima- torio del adulto y/o fallo multiorgnico con o sin
gen 2). funcin renal alterada.
Hemodilisis veno-venosa o arteriovenosa conti- Eliminar los txicos de bajo peso molecular no uni-
nua: en esta tcnica se emplean filtros con mem- dos a protenas y bajo volumen de distribucin si
branas de baja permeabilidad y el mecanismo fsi- no se dispone de hemoperfusin.
co utilizado es la difusin. La tcnica consiste en
hacer pasar por dentro de los capilares del filtro la
sangre del paciente y contra corriente un flujo con-
DAE
tinuo de lquido de dilisis; de esta forma se consi- Lnea de entrada
Lquido
gue enfrentar la sangre con el bao de dilisis a dilisis
travs de una membrana de baja permeabilidad Lnea de retorno
y, por diferencia de concentracin, las molculas
de pequeo tamao pasan al lquido de dilisis
(Ver Imagen 3).
Hemodialfiltracin veno-venosa o arteriovenosa
continua: se combinan la hemofiltracin con la
dilisis continua. Consiste en una hemodilisis con-
tinua en la que se usa un filtro con una membrana
de alta permeabilidad, con lo que se consigue
tambin eliminar molculas de elevado peso mole-
cular. Al mecanismo de difusin que elimina de for-
ma preferente sustancias de bajo peso molecular
se aade el mecanismo convectivo que elimina de
forma eficaz solutos de mayor peso molecular has-
ta el lmite impuesto por las caractersticas de ca- Efluente
da membrana. Se usa en pacientes con insuficien-
cia renal, hipercatablicos, con fallo multiorgnico
o alteraciones electrolticas graves. Es la tcnica Imagen 3. Hemodilisis
de hemofiltracin ms utilizada (Ver Imagen 4).
DAE
Lnea de entrada
Lquido
OBJETIVOS dilisis
Lnea de retorno
Sustituir la funcin renal, en la insuficiencia renal
aguda, asociada o no a disfuncin orgnica mlti-
ple, en el paciente crtico que no tolera una elimi-
nacin brusca de lquidos. Mientras se solucionan
los problemas que han llevado al fallo renal.
Disminuir la sobrecarga hdrica resistente a diurti-
cos en la insuficiencia renal prerrenal, fundamen- Reinfusin
talmente en insuficiencia cardiaco-congestiva, de
una forma lenta y continua.
En ciruga cardiaca, la hemofiltracin continua re-
duce el tiempo de ventilacin mecnica, mejora la
hemodinmica y la oxigenacin tisular, aceleran-
U
do la recuperacin de la funcin renal.
Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas y
cido-base.
Efluente
En pacientes con edema cerebral y fallo renal agu-

do, los tratamientos intermitentes pueden empeorar Imagen 4. Hemodialfiltracin
686
ULTRAFILTRACIN
Sustituir la funcin renal ante rabdiomiolisis o ries- venosa (hemofiltro): los hemofiltros actuales regulan
go de sta. el flujo sanguneo, el ultrafiltrado, el lquido de re-
posicin, el lquido de dilisis y la perfusin de he-
parina, lo que permite programar el balance de l-
CONTRAINDICACIONES quidos de forma horaria. Tambin deben monitori-
zar las presiones de entrada y salida del filtro, la
Imposibilidad de canalizar vas centrales. del retorno venoso, la de cada de presin del fil-
Hipotensin arterial extrema. tro y disponer de sistema de seguridad para detec-
Ante sangrados o coagulopatas se valorar la po- tar y evitar la entrada de aire en el sistema, y de
sibilidad de no poner heparina para mantenimien- deteccin de sangre en el ultrafiltrado.
to del sistema. Lquido de reposicin pautado: la hemofiltracin
elimina prcticamente todos los iones del plasma,
incluyendo el calcio, el magnesio y el bicarbona-
INFORMACIN AL PACIENTE to, los cuales deben reemplazarse. Con el control
analtico continuo se asegura el control de estos io-
La persona sometida a hemofiltracin, en cualquiera nes.
de sus variedades, es un paciente en estado crtico Solucin de dilisis pautada: esta solucin ir a
con o sin fallo multiorgnico y que puede estar seda- contracorriente por la cmara externa del filtro.
do. La informacin ir encaminada en dos direccio- Adems de extraer lquido y solutos por diferencia
nes: de presin (ultrafiltrado), lo hace por dilisis (dife-
rencia de concentracin).
A la familia: explicndole la situacin del pacien- Sistema extracorpreo con filtro: el sistema ser el
te, las causas por las que se somete a esta tcni- especfico para la bomba de hemofiltracin (he-
ca, los fundamentos de la tcnica, los efectos ad- mofiltro) que se posea. El filtro contiene varios mi-
versos, el pronstico y la funcin del aparataje les de fibras huecas de polisulfona altamente per-
que se le pone. meables alojadas en un envase de plstico y ase-
Al paciente: si est consciente, se le explicar lo guradas a cada lado con poliuretano. Est
mismo que a la familia, incidiendo en los posibles diseado para hemofiltracin y hemodialfiltracin.
efectos adversos, cmo los puede sentir para au- El sistema extracorpreo mnimo necesario para
mentar su tranquilidad. Si ha estado sedado al ini- realizar la hemofiltracin veno-venosa continua
ciar la tcnica, cuando se le retire la sedacin y re- con cierto margen de seguridad consta de una tu-
cobre un nivel de consciencia adecuado, se le ex- buladura arterial y venosa con cmara atrapabur-
plicar todo el proceso que ha sufrido. bujas y detector de aire en el sistema. Adems, ha
de controlar las presiones de entrada y de salida
del catter de doble luz, las de entrada y salida
PREPARACIN del filtro, a la entrada y a la salida de la trampa
atrapaburbujas (una parte importante de la coagu-
lacin de los filtros se produce en esta zona por la
Del material interfase aire-sangre) y en la salida del ultrafiltra-
do. El sistema extracorpreo tiene que poseer un
Acceso vascular: ramal con bolsa colectora para recoger el lquido
ultrafiltrado.
Arteriovenoso: con poco uso en el paciente crti- Anticoagulacin: se preparar la concentracin
co. Se puede utilizar cualquier va que d el flu- pautada y en el formato de bomba que precise el
jo suficiente para conseguir un buen gradiente hemofiltro que se posea. Se puede conseguir una
arteriovenoso. Tiene la ventaja que no necesita anticoagulacin efectiva mediante una infusin
bomba de hemofiltracin, el sistema extracorp- continua de heparina durante el tratamiento. El ob-
reo es ms sencillo, ya que emplea el gradiente jetivo es conseguir el mximo efecto anticoagulan-
de presin existente entre la arteria y la vena. te dentro del filtro con las mnimas repercusiones
Veno-venoso: al paciente se le colocar un cat- sistmicas.
ter central, tipo Shaldon de doble lumen, en la
vena yugular, subclavia o femoral. Es el acceso
Preparar el material accesorio necesario:
U
ms usual. Guantes.
Jeringas.
Preparacin de la bomba de hemofiltracin veno- Gasas.
687
Paos estriles. da de suero, bombear la sangre rpidamente a

travs de las luces con una jeringa de 10 cc para
Una vez preparado todo el material pautado y ne- comprobar la permeabilidad del catter y garanti-
cesario, hay que proceder a insertar el sistema ex- zar un flujo de sangre adecuado.
tracorpreo en la mquina de hemofiltrado (hemo- Proceder a conectar la arteria o la luz arterial (ro-
filtro), asegurando las conexiones dentro del siste- ja) del catter de doble luz con la lnea arterial (ro-
ma. Colocar todas las soluciones en el lugar ja) del sistema extracorpreo y la vena o la luz ve-
indicado para ello (solucin de anticoagulacin, nosa (azul) del catter con la lnea venosa (azul)
lquido de reposicin, lquido de dilisis) y, ade- del sistema. Desclampar las luces del catter.
ms, una solucin salina con heparina sdica pa- Si no existe contraindicacin se introduce el suero
ra el purgado del sistema. Se colocar tambin la de purgado. En caso contrario, no se conectar la
bolsa del efluente. luz venosa hasta que se aproxime la sangre a la
misma (Ver Imagen 5).
Purgado del sistema: el objetivo es eliminar el aire
del mismo e impregnar las membranas del filtro Durante la tcnica
con la solucin salina y la heparina sdica. El pur-
gado lo hace la mquina de forma automtica, Procurar que el paciente mantenga una posicin
aunque precisa dar pequeos golpes en la parte cmoda y adecuada. Se puede mover o, en su
superior del filtro para favorecer la salida de todas caso, se le debe ayudar a realizar cambios pos-
las burbujas que existen en los capilares. Si entra- turales, evitando los movimientos bruscos y aco-
ra aire durante el purgado, es conveniente volver daduras del catter. Es aconsejable mantener el
a llevarlo a cabo. miembro donde se encuentra el catter alinea-
do.
Registro de constantes horarias: tensin arterial,
Del paciente temperatura, frecuencia y ritmo cardiaco, frecuen-
cia respiratoria, saturacin de oxgeno, diuresis.
Se debe tener un buen control analtico de coagula- Vigilar la cantidad de lquido de ultrafiltrado y el
cin, hematologa y bioqumica del paciente. aspecto.
Ajustar bien las conexiones para evitar descone-
xiones accidentales o la entrada de aire al circuito
REALIZACIN DEL ocasionando un embolismo areo.
PROCEDIMIENTO Fijar las lneas del circuito de forma visible para
evitar desconexiones accidentales.
Una vez que est todo preparado (purgado el siste- Control de la temperatura del paciente: al circular
ma y los parmetros de anticoagulacin, lquido de la sangre fuera del organismo se produce una pr-
reposicin, lquido de dilisis, prdida horaria y flujo dida de calor que puede conducir a la hipotermia.
sanguneo a travs del filtro pautados y puestos en la Control de balance por turno: se pondr a cero la
mquina), hay que proceder a la conexin del siste- mquina al finalizar cada turno.
ma extracorpreo al paciente a travs del catter de Monitorizacin analtica segn facultativo.
doble lumen insertado en ste o la arteria y vena ca- Vigilar los signos de sangrado de las zonas de
nalizada, dependiendo de la modalidad. puncin, las fosas nasales, las deposiciones y la
orina, as como la presencia de hematomas o pe-
tequias, para una deteccin precoz de alteracio-
Conexin nes de la coagulacin.
Control de presiones: un aumento o disminucin
Al tratarse de un catter de larga duracin y de brusca de las diferentes presiones puede significar
grueso calibre, se utilizar para la conexin una acodamientos en el sistema, cogulos, flujo de
tcnica lo ms asptica posible. sangre demasiado alto o fallos en el filtro, la m-
Se precisa mascarilla, guantes y pao estril, solu- quina o el sistema.
cin de povidona yodada. Vigilar la presencia de burbujas de aire en el siste-
U

Aplicar povidona en el punto de insercin y en las
luces del catter.
Extraer la heparina del catter (5 cm) y lavar ambas
ma, prdida de sangre en las conexiones o en el
enfermo por la anticoagulacin, signos de coagu-
lacin del filtro.
luces con una jeringa de 10 cc de suero fisiolgico. Prevencin de infecciones: extremar las medidas
Si el catter presenta alguna resistencia a la entra- de asepsia en todas las manipulaciones. Detec-
688
ULTRAFILTRACIN
DAE
Detector de presin
del dializado
Control de
Bomba de presin venosa
Dializador
heparina
Trampa de burbujas y
detector de burbujas de
aire
Campo del sistema

de deteccin de aire
Control de
presin arterial
Bomba de sangre
Imagen 5. Conexin del circuito
cin precoz de signos de infeccin (enrojecimien- Cuando se decide cambiar el sistema, primero se
to, pus, fiebre). procede a retornar la sangre al enfermo. Si el cam-
Realizar la cura, al menos una vez al da, de for- bio se hace por coagulacin del filtro, habr que
ma asptica del o los catteres de insercin. considerar si todava se puede retornar sin peligro.
Ante la mnima duda sobre la presencia de cogulos
o aire, no retornar.
Desconexin
Para la desconexin hay que aplicar la misma tcnica
Se proceder a la desconexin en las siguientes cir- estril que para la conexin: mascarilla, povidona yo-
cunstancias: dada, guantes y paos estriles. Pinzar las luces del
catter y desconectar las lneas. Lavar con 10 cc de
Cambios programados del circuito extracorpreo. suero fisiolgico cada luz y proceder a heparinizarlas
Se recomienda cambiar cada 48-72 h para evitar con la cantidad de heparina sdica que indica el cat-
que se produzca: ter. Poner nuevos tapones estriles y purgar el nuevo sis-
tema si se va a proceder a la conexin del paciente.
Obstruccin del circuito extracorpreo causado
por la coagulacin de la sangre del paciente.
Disminucin del flujo de ultrafiltrado por debajo Nutricin
de los lmites programados, ya que no sera efi-
caz la tcnica. En el ultrafiltrado se ha demostrado que se pierden
aminocidos, glucosa, vitamina C, cobre, cromo y
Desconexiones temporales (pruebas especiales,
TAC). En estas circunstancias se puede hacer una
tambin cidos orgnicos como el lctico, acetoace-
tato y betahidroxibutrico. U
recirculacin en circuito cerrado segn el modelo
de mquina que se posea. La hemofiltracin veno-venosa continua permite la per-
Coagulacin del sistema. fusin de grandes cantidades de lquidos, lo que faci-
689
lita la administracin de una adecuada nutricin, ya Desconexin del circuito: con gran riesgo de em-
sea parenteral o enteral, y tanto en aporte calrico bolia gaseosa y prdida masiva de sangre.
como proteico. Embolismo areo: el embolismo areo en los siste-
mas de bombas modernos se previene con una
monitorizacin especial y con las alarmas que se
POSIBLES COMPLICACIONES han incorporado a las bombas.
Hipotermia: por el continuo movimiento de sangre
Las terapias de reemplazamiento continuo general- fuera del paciente y al introducir lquidos de repo-
mente son bien toleradas, con una tasa baja de com- sicin y con el contacto del lquido de dilisis.
plicaciones. Existen calentadores de lquidos que palian este
riesgo. Tambin se debe tener un control continuo
Las complicaciones relacionadas con el acceso vas- de la temperatura corporal y poner ropa cuando
cular son: sea necesaria.
Sangrado: realizar un exhaustivo control de los po-
Fallo en la canalizacin: la incidencia es de entre sibles puntos de sangrado y adaptar la anticoagu-
el 5 y el 10% en manos expertas y normalmente lacin a las necesidades analticas del paciente.
se debe a variaciones anatmicas.
Neumotrax: la entrada de aire en el espacio
pleural por lesin durante las maniobras de veno- CUIDADOS POSTERIORES
puncin subclavia o yugular interna.
Embolia gaseosa: es un riesgo inherente a toda Una vez terminada la tcnica de ultrafiltracin utiliza-
puncin y, por ello, siempre es necesario evitar sida se comprobar si se ha resuelto la causa primaria
tuaciones que puedan favorecerla, sobre todo el por la que se inici el tratamiento. En caso afirmativo,
aumento de la presin negativa en la inspiracin los cuidados irn encaminados hacia:
profunda. Para prevenirla, las punciones deben
hacerse en posicin declive y espiracin. Informar al paciente y/o la familia de su estado y
Lesiones nerviosas: pueden estar ligadas al trau- del xito de la tcnica.
matismo directo del nervio por la aguja o deberse Cuidados propios del acceso vascular: curas, com-
a la compresin realizada por un hematoma im- probar posibles hemorragias, embolismos, etc.
portante. Seguir monitorizando las constantes vitales al me-
Trombosis del catter: por mala manipulacin o nos cada hora durante las primeras 24 h.
deficiente anticoagulacin. Controlar que la causa primaria por la que se ini-
Trayectos aberrantes: nunca se ha de forzar al inci la tcnica no vuelva a aparecer.
troducir un catter.
Infeccin: se recomienda manipular de forma est- Si no se ha resuelto el problema primario:
ril el circuito extracorpreo, cambiando las lneas
y los filtros cada 48-72 h, incluso si estos siguen Informar al paciente y/o la familia del estado.
funcionando bien, pues es una medida importante Cuidados propios del acceso vascular.
para prevenir la infeccin y la sepsis debidas al Monitorizacin de las constantes vitales.
circuito extracorpreo. Valorar el reiniciar o no la tcnica.
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BIBLIOGRAFA
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690
Valoracin pupilar.qxd 30/6/08 19:11 Pgina 695
Valoracin pupilar
Mara Jos Ruiz Prez
V V
la camilla. Puede estar en posicin de Fowler o
CONCEPTO
semi-Fowler (valorar postura de acuerdo a las
La actividad pupilar se explora a travs de la ob- posibles patologas).
servacin del tamao, la simetra y la reaccin pu- Si est inconsciente, mantener todas las medi-
pilar a la luz y aporta informacin sobre el par cra- das de seguridad para evitar daos.
neal motor ocular comn (III), que parte del tronco
cerebral a la altura del mesencfalo. Por tanto,
aquellas enfermedades que afecten al mesencfalo REALIZACIN DEL
(tumores, accidentes cerebrovasculares, hemato- PROCEDIMIENTO
mas, coma, etc.) o al motor ocular comn (compre-
sin, parlisis, etc.) tendrn como respuesta una al- El tamao pupilar se valora a travs de la inspec-
teracin de la actividad pupilar. cin de la pupila. El explorador debe situarse a un
lado de la camilla y pedir al paciente que manten-
ga los ojos abiertos y que mire al infinito o a un
Tamao y simetra pupilares punto que le indique. Si est inconsciente, el explo-
rador le levantar ambos prpados. Se han de va-
El tamao pupilar depende del equilibrio entre la lorar las pupilas de ambos ojos, observando la for-
inervacin simptica y parasimptica. En condicio- ma, la posicin y el tamao (con la regla).
nes normales, ambas pupilas son redondeadas y
estn situadas en la lnea media del ojo. El dime- Se utilizar una linterna de exploracin, enfocando
tro de ambas oscila entre 2-3 mm (isocricas: mis- a ambos ojos de forma indirecta.
mo tamao), si bien es cierto que pueden observar-
se diferencias mnimas en el tamao de ambas pu-
pilas al menos en el 25% de la poblacin (Ver Consideraciones
Imagen 1).
En la valoracin del tamao y la simetra pupilares
se pueden encontrar los siguientes resultados:
PREPARACIN
Midriasis: dilatacin/aumento del tamao pupi-
lar (por dominio de la inervacin simptica).
Del material Puede deberse a una lesin grave del mesenc-
falo (si va acompaada de arreactividad), lesin
Camilla para el paciente. en la va parasimptica del III par craneal, in-
Foco de luz brillante (linterna). gestin de frmacos o drogas con actividad an-
Regla con escala. ticolinrgica, utilizacin de colirios midriticos
Es conveniente que en la sala de examen no ha- con fines diagnsticos o teraputicos, as como
ya excesiva intensidad lumnica. los traumatismos oculares directos (Ver Imagen
2).
Miosis: disminucin del tamao pupilar (por do-
Del paciente minio de la inervacin parasimptica). Frente a
una exposicin a la luz o un intento de conver-
Explicar el procedimiento de forma sencilla. gencia, el tamao pupilar disminuye rpidamen-
Si est consciente, se le pedir que se tumbe en te en condiciones normales. La miosis bilateral
695
Valoracin pupilar.qxd 30/6/08 19:11 Pgina 696
(de 1 a 2,5 mm) se observa con mayor frecuen-
DAE
cia en los cuadros por encefalopata metablica
y en las lesiones hemisfricas bilaterales y pro-
fundas como la hemorragia talmica o la hidro-
cefalia, afectacin del tronco cerebral o del III
par craneal.
Las pupilas puntiformes bilaterales (dimetro me-

nor de 1 mm) y reactivas indican una sobredosis
por narcticos, aunque puede observarse tam-
bin en lesiones extensas de la protuberancia,
producidas por hemorragia (Ver Imagen 3). Imagen 1. Pupilas isocricas, en posicin media
Anisocoria: diferencia de tamao entre ambas

pupilas. Por lo general, el aumento unilateral de
DAE
una pupila indica la presencia de una masa ipsi-
lateral (lesin mesenceflica intrnseca) (Ver Ima-
gen 4).
En el sndrome de Horner se detecta una miosis

unilateral asociada a arreactividad a la luz (es
ms perceptible en un ambiente oscuro).
En las hemorragias cerebrales extensas que

afecten al tlamo puede observarse miosis unila-
teral (en el ojo del mismo lado afectado).
Imagen 2. Midriasis bilateral
Reactividad pupilar
DAE
Se valora cmo reaccionan las pupilas ante el est-

mulo luminoso:
Reflejo fotomotor: al iluminar un ojo con una

fuente de luz, en condiciones normales, se
observar la contraccin de la pupila del mis-
mo.
Reflejo consesuado: se valora al mismo tiempo
que el reflejo fotomotor, observando, en condi-
ciones normales, la contraccin de la pupila del
ojo que no est iluminado. Imagen 3. Miosis bilateral
Reflejo de conjugacin de la mirada: valora la
sincrona de ambos ojos durante el seguimiento
de una luz en movimiento (hacia arriba, abajo,
DAE
derecha e izquierda).
Reflejo de acomodacin: se basa en la varia-
cin del tamao pupilar ante la visin de un
objeto cercano y, seguidamente, otro lejano.
Ante la cercana del objeto, las pupilas deben
contraerse y, ante la lejana, dilatarse. Para
explorar este reflejo el explorador muestra un
dedo al paciente, primero situado a corta dis-
tancia (las pupilas tienen que contraerse), des-
pus se aleja el dedo (las pupilas tienen que
V dilatarse). Imagen 4. Anisocoria
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696
Vendajes inmovilizadores blandos.qxd 30/6/08 19:29 Pgina 721
Vendajes inmovilizadores blandos

ngel Herriz Adillo Dori Gras Madrigal Julin ngel Mariana Herriz
CONCEPTO Heridas o quemaduras importantes de la zona a

vendar.
Un vendaje es una sujecin que se hace con vendas
colocadas de modo que se acomoden a una determi-
nada regin corporal con la intencin de inmovilizar- PRECAUCIONES
la, limitar su movimiento o corregir alguna deformi-
dad existente. Muchas consideraciones son las mismas ya vistas pa-
ra otros vendajes:
OBJETIVOS Conocer el diagnstico lesional para poder optimi-

zar el tratamiento inmovilizador.
Proporcionar apoyo a un miembro. Saber las distintas posiciones funcionales de inmo-
Limitar el movimiento de una articulacin y el dolor. vilizacin (Ver Captulo de Vendajes).
Correccin de deformidades. Mantener la posicin funcional mientras se realiza
el vendaje.
Las indicaciones habituales de los vendajes inmovili- Evitar la presencia de arrugas, pueden producir le-
zadores blandos son: siones drmicas e incomodidad.
Separar las superficies cutneas adyacentes con
Esguinces de primer y segundo grado. una pieza de gasa (p. ej.: en los dedos).
Tendinitis y tenosinovitis. Aplicar el vendaje de distal a proximal.
Distensiones musculares. Dejar descubierta la porcin distal de la zona ven-
Rotura fibrilar parcial. dada para su posterior valoracin.
Fisuras y epifiolisis no desplazadas. Proteger con almohadillado las prominencias
seas antes de vendar.
Cubrir las heridas con un apsito previamente al
CONTRAINDICACIONES vendaje.
Nunca fijar el extremo de la venda con ganchos
metlicos (pueden lesionar la piel).
Absolutas
Toda lesin sin diagnosticar. INFORMACIN AL PACIENTE

Fracturas.
Esguinces grado III o roturas capsuloligamentosas Se debe informar o recomendar al paciente la obser-
completas. vacin o evitacin de algunas conductas, tales co-
Roturas msculo-tendinosas completas. mo:
Reumatismo agudo en fase de inflamacin.
Evaluar cualquier olor anormal procedente del
vendaje (riesgo de aparicin de escara de dec-
Relativas bito).
Repetir el vendaje si se suelta o afloja.
Insuficiencia venosa perifrica o trastornos de la Valorar la aparicin de signos de compresin (frial-
circulacin importantes. dad, cianosis, palidez, parestesias, alteraciones
Alergia a los componentes del vendaje. motoras). V
721
Mantener la extremidad elevada cuando est en REALIZACIN DEL

reposo. PROCEDIMIENTO
Movilizar las articulaciones libres.
No introducir objetos entre el vendaje y la piel.
No mojar el vendaje. Proteger la zona con bolsa Vendajes ms comnmente realizados
impermeable durante el bao o realizar el lavado
por partes. Vendaje imbricado o sindactilia
Comunicar la aparicin de dolor o escozor intenso.
Revisin peridica por la enfermera de los venda- Indicaciones: esguinces interfalngicos y contusiones
jes sobre heridas. (a menudo provocadas por juegos de baln). Se pue-
Utilizacin de muletas para deambular en inmovili- de hacer desde el segundo al quinto dedo de la ma-
zaciones de miembro inferior. no y en todos los dedos del pie.
Recomendar al paciente calzado y ropa cmoda:
vestirse empezando por el miembro lesionado y Procedimiento
desvestirse empezando por el sano.
Informarle de la necesidad de revisiones del ven- La posicin funcional de los dedos de la mano
daje. suele ser en ligera flexin y la de los dedos del pie
en extensin.
Colocar un trozo de gasa entre los dedos que se
PREPARACIN van a unir para evitar maceraciones.
Fijar con las tiras de esparadrapo uniendo el dedo
afectado y el sano que tenga ms cerca, dejando
Del material libres las articulaciones interfalngicas (Ver Imge-
nes 1 y 2).
Venda tubular de algodn extensible.
Venda elstica no adhesiva, siendo la ms usada Vendaje de Velpeau
la venda de crep color carne.
Venda elstica adhesiva (Tensoplast, Elastoplast, Es el nico vendaje artesanal que inmoviliza de for-
Acrylastic, Strech M Tape). ma completa toda la cintura escapular.
Venda de algodn.
Venda de espuma (Tensoban, M Wrap).
A. Herriz
Venda elstica autoadhesiva o cohesiva (Easifix,

Gasofix, Uniflex Haft, Rapidex, Lastic).
Del paciente
Explicar el procedimiento a realizar, el tiempo que

debe llevar el vendaje, la necesidad de revisiones
y los signos de alarma.
Interrogar sobre la presencia de alergias a los
componentes del vendaje. A pesar de que los pre-
A. Herriz
parados ms modernos son poco alergnicos, a

veces se observan reacciones graves (sobre todo
con vendas adhesivas).
Valorar la necesidad de rasurado y desengrasado
de la zona a vendar.
Pueden aplicarse preparados que aumentan la ad-
herencia del vendaje, tipo Nobecutan.
En pacientes alrgicos, realizar un vendaje de pro-
teccin de la piel (Tensoban, Hypafix o similar),
teniendo en cuenta que con ello disminuir la soli-
dez de la inmovilizacin. Imgenes 1 y 2. Fijar con las tiras de esparadrapo uniendo el
Retirar los anillos, las pulseras y otros adornos que
V
pudieran crear fenmenos compresivos.

dedo afectado y el sano que est ms cerca, dejando libres
las articulaciones interfalngicas
722
VENDAJES INMOVILIZADORES BLANDOS
Indicaciones Procedimiento
Fractura de clavcula sin desplazamiento. Colocar al paciente en bipedestacin o sedesta-

Esguince acromioclavicular (grado 1). cin si su estado lo permite.
Subluxacin acromioclavicular (grado 2). Pedirle que lentamente vaya adoptando la posi-
cin de firmes, es decir, con la espalda recta e in-
Procedimiento cluso sacando un poco el pecho hacia delante y
los hombros desplazados hacia atrs.
Almohadillar la axila del lado afecto a lo largo del Solicitarle que ponga las manos en la cintura para
trax en la zona donde reposar el brazo. En las apoyar los brazos en jarras.
mujeres se proteger la piel de la zona inframamaria Aplicar unas vueltas de algodn alrededor de los
para evitar la irritacin y la maceracin. Colocar el hombros y las axilas para evitar lesionar la piel
brazo lesionado a travs del trax, de forma que la por la presin de la venda.
mano descanse sobre el hombro del lado opuesto. Enrollar ambos extremos de la venda hacia la por-
Para empezar el vendaje, coger el tambor de for- cin media, dejando unos 30 o 40 cm sin enrollar.
ma contraria a la habitual. Alejar la venda del sitio Colocar diagonalmente a travs de la espalda la
de la lesin comenzando por debajo del brazo porcin no enrollada, del hombro derecho a la
cruzado, en el centro del trax, y pasando el rollo axila izquierda.
por debajo de la axila no lesionada. Pasar el extremo inferior de la venda bajo la axila
Llevar la venda, en sentido diagonal, por la espal- izquierda y sobre el hombro ipsolateral.
da del paciente y hacia la parte superior del bra- Pasar el extremo superior de la venda sobre el
zo afectado. hombro derecho y luego bajo la axila.
Dirigirla hacia abajo, en sentido diagonal, sobre Unir los dos extremos al centro de la espalda man-
el brazo doblado, haciendo un asa a la altura del teniendo una tensin de manera que el vendaje
tercio medio del hmero. sostenga la posicin de firmes.
Repetir la direccin inicial a travs del trax, pa- Asegurar los dos extremos de la venda con espara-
sando esta vez por delante del brazo. Con estos drapo para que no se suelten, colocando material
pasos se consigue que el tambor de la venda se acolchado debajo de la unin para evitar irritacin
muestre en su forma habitual, lo que facilitar el de la piel por roce o presin (Ver Imagen 4).
vendaje a partir de este punto.
Volver en diagonal por la espalda hacia el hom- En la actualidad hay sistemas comerciales que aseme-
bro afecto. jan el vendaje en ocho de guarismo de fcil aplica-
Bajar esta vez la venda en direccin al codo y ro- cin y con buena inmovilizacin (Ver Imagen 5).
dearlo para llevar la venda a la axila del lado no
lesionado. A este tipo de vuelta se la denomina Vendaje en ocho de rodilla
vuelta hombro-codo.
Cruzar el trax en sentido horizontal para rodearlo Vendaje muy efectivo para evitar la flexin de la rodi-
en su circunferencia completa a la altura del tercio lla. Adems, estabiliza los ligamentos laterales exter-
medio del hmero en la cara anterior. A este tipo no e interno.
de vuelta se la conoce como vuelta circular y ayu-
da a fijar la vuelta hombro-codo. Procedimiento
Seguir el mismo patrn superponiendo de forma
alterna las vueltas hombro-codo y circulares alrede- El paciente, sentado, apoya el taln sobre una si-
dor del tronco hasta conseguir una buena fijacin. lla o bien la pierna es sostenida por un ayudante.
Las vueltas circulares van ascendiendo en direc- Valorar la necesidad de almohadillado de las pro-
cin ceflica (Ver Imagen 3). minencias seas, la cabeza del peron y el hueco
poplteo especialmente.
Vendaje clavicular en ocho de guarismo La rodilla se coloca en posicin de semiflexin (de
5 a 15).
Para la realizacin de este vendaje se necesitar una Se empieza con dos vueltas circulares por debajo
venda elstica no adhesiva de 10 cm de ancho y al- de la rodilla.
godn para almohadillar las zonas de presin. Se pasa una vuelta en diagonal a travs de la r-
tula hacia arriba.
Indicaciones: fractura de clavcula con o sin despla- Se da una vuelta circular de fijacin por encima
zamiento.

de la rodilla. V
723
A. Herriz
3A
A. Herriz
3D
3E
A. Herriz
A. Herriz
3B
A. Herriz
3F
3C
A. Herriz
3G
A. Herriz
V Imagen 3. Vendaje de Velpeau
724
VENDAJES
A. Herriz
INMOVILIZADORES BLANDOS
4A
A. Herriz
4B
4C 4D
A. Herriz
A. Herriz
Imagen 4. Vendaje clavicular en ocho de guarismo
Se pasa otra vuelta en diagonal a travs de la r-

A. Herriz
tula hacia abajo, que cruzar la primera.

Se da una vuelta circular por debajo de la rodilla
(Ver Imagen 6).
Se repiten los pasos anteriores teniendo cuidado
de asegurar una superposicin regular en cada
vuelta para que la rodilla quede cubierta por com-
pleto en toda su extensin. El hueco poplteo que-
dar libre de vendaje.
El vendaje se puede terminar vendando en espiral
de abajo hacia arriba toda la rodilla para cubrir
el hueco poplteo con el objetivo de evitar el ede-
ma de ventana.
En pacientes con problemas vasculares puede ser
til realizar un vendaje compresivo en espiral o en
espiga de toda la pierna antes de hacer el venda-
je en ocho. Imagen 5. Sistema similar al vendaje en ocho de guarismo V
725
tas circulares o en espiga y colocar un cabestrillo.

A. Herriz
Si se quiere aumentar la inmovilizacin de la fle-

xin a la vez que dar consistencia al vendaje, es
posible la superposicin por la cara externa de
una banda de tape o venda elstica adhesiva.
Lo mismo se har por la cara interna para limitar
an ms la extensin y fijar el vendaje (Ver Imagen
7).
Vendaje inmovilizador de tobillo
El siguiente vendaje inmoviliza la flexoextensin en el

tobillo y la pronosupinacin y ejerce una compresin
uniforme a lo largo de la articulacin.
Indicaciones
Esguinces ligamentosos.
Contusiones articulares.
Imagen 6. Procedimiento para el vendaje en ocho de rodilla
Inmovilizacin tras yeso.
Vendaje inmovilizador de codo Procedimiento
El siguiente vendaje inmoviliza la flexoextensin a la Se lleva a cabo de la misma forma descrita para la
altura del codo y la pronosupinacin y ejerce una articulacin del codo. Como se sabe, la inmoviliza-
compresin uniforme a lo largo de la articulacin. cin de un ligamento afectado normalmente se hace
en ligero acortamiento del ligamento a tratar. Por tan-
Indicaciones to, es importante al realizar el vendaje de tobillo dis-
poner las vueltas del vendaje en el sentido de acorta-
Esguinces ligamentosos. miento del ligamento afectado. As, si el esguince ha
Contusiones articulares. tenido lugar en el ligamento lateral externo del tobillo
Inmovilizacin tras yeso. (forma habitual de esguince), se dispondrn las vuel-
tas del vendaje de forma que limiten la inversin del
Procedimiento pie. Para ello, inicialmente las vueltas circulares que
pasan por el empeine deben ir en sentido externo-me-
Posicin funcional del codo: 90 de flexoextensin dial. Anlogamente, en esguinces del ligamento late-
y pronosupinacin neutra. ral interno inicialmente las vueltas circulares que pa-
Almohadillado de la regin a inmovilizar con ven- san por encima del empeine han de efectuarse en
da de algodn. sentido medial-externo para limitar la eversin del pie
Empezar desde distal con dos vueltas circulares y proteger el ligamento lateral interno (Ver Imagen 8).
para fijacin.
Desplazar la venda proximalmente por la cara ex-
terna del codo para realizar nuevamente una vuel- Vendajes realizados con malla elstica
ta circular de inmovilizacin.
Repetir el proceso ahora de proximal a distal por Vendaje de Gilchrist
la cara interna del codo, fijando nuevamente en
distal con vuelta circular. Dichas vueltas pueden re- Es una variedad del vendaje de Velpeau, indicado
petirse varias veces. en distensiones ligamentosas, contusiones, tendinitis
Aproximarse de distal a proximal hacia la cara in- graves y epifiolisis no desplazadas del hombro y la
terna del codo cruzando la venda a la altura de la clavcula.
articulacin y fijando igual que en las anteriores
con vuelta circular en proximal. Procedimiento
Repetir el cruce ahora en sentido proximal-distal.
Dichas vueltas pueden repetirse varias veces. Utilizar una malla elstica del nmero 3-4 (2-3 m)
V Finalizar el vendaje de distal a proximal con vuel-

y algodn para almohadillado.
726
VENDAJES
A. Herriz
7A
A. Herriz
7B
7C 7D
A. Herriz
A. Herriz
A. Herriz
A. Herriz
7E 7F
Imagen 7. Vendaje inmovilizador de codo
Deben almohadillarse las zonas de presin: el cue- Vendaje en ocho de clavcula

llo, el brazo y la mueca con el algodn por den-
tro de la malla tubular. Es una variedad del vendaje en ocho de guarismo
Hacer un orificio a un metro aproximadamente del para la clavcula ya explicado. Se realiza de la mis-
extremo de la malla tubular. Pasar un extremo por ma forma pero con malla tubular, cuidando de pro-
el brazo. porcionar un buen almohadillado en las axilas y la
Pasar un cabo por detrs del cuello que se anuda- espalda (Ver Imagen 10).
r en la mueca (poner protecciones en el cuello y
la mueca).
El extremo de la mano pasarlo por la espalda y ha- POSIBLES COMPLICACIONES
cer un nudo en el brazo por encima del codo (poner
protecciones en la zona anudada). Finalmente se ha- Sndrome de compresin: se produce por una pre-
ce un orificio para sacar la mano (Ver Imagen 9).

sin excesiva y pueden aparecer signos de com- V

727
A. Herriz
8A
A. Herriz
8D
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8B
A. Herriz
8E
A. Herriz
8C
Imagen 8. Vendaje inmovilizador de tobillo
promiso venoso (coloracin azulada), arterial (co- mohadillado de las prominencias seas y la eva-
loracin plida y frialdad) o nervioso (parlisis y luacin del paciente en busca de dolor, escozor,
parestesias). Siempre hay que dejar el segmento olores anormales o coloracin anmala del venda-
ms distal sin recubrir para su posterior valoracin. je.
Edema de ventana: se da cuando se dejan re- Maceracin cutnea: es til la interposicin de
as sin cubrir por el vendaje a travs de las cua- apsitos entre zonas anatmicas contiguas (por
les se produce el edema, ya que no hay tejido ejemplo en las sindactilias).
externo que lo comprima. Se evita cerrando Alineamiento errneo: es importante conocer las
completamente los vendajes y no aumentando el posiciones funcionales del segmento a inmovilizar.
rea de la ventana. Complicaciones propias de la inmovilizacin (Ver
Escara de decbito: es importante el correcto al- Captulo de Vendajes funcionales).
V
728
VENDAJES
A. Herriz
9A
A. Herriz
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A. Herriz
A. Herriz
9C 9D
Imagen 9. Vendaje de Gilchrist
10A 10B 10C

A. Herriz
A. Herriz
A. Herriz
Imagen 10. Vendaje en ocho de clavcula
Volver a contenidos
V
729

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Sujetar con apsito transparente (Ver Imgenes 7

Para perfusin de medicacin o cualquier

Conectar directamente el fluido pertinente tras los

Pasar los 10 cc de suero fisiolgico.

Aspirar hasta 10 cc de sangre, clampar y desechar.

Sujetar con la mano no dominante el reservorio

Las Imgenes 17 a 20 muestran el proceso.

Para sellado de catter

Pasar los 10 cc de suero fisiolgico, clampar.

parina diluida y desclampar.

Sujetar con la mano no dominante el reservorio

ACCESOS VENOSOS CENTRALES

Resistencia no habitual a la administracin o imposi-

La aguja no ha penetrado completamente la mem-

El catter est ocluido.

Cambiar la posicin del paciente moviendo el tor-

Uroquinasa de 100.000 unidades.

Dejar puesto en reservorio durante quince minu-

Ingesta de algunos frmacos:

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Tcnicas y procedimientos de enfermera

En traqueostomas no humidificadas las prdidas Peso corporal diario.

mentos dependiendo de su composicin (800-

- Hortalizas: contienen un 90% de agua.

Egresos o prdidas Tubos torcicos.

Sensibles: Hemorragias y heridas.