CASE BASED DISSCUSION

DIABETIC KETOASIDOSIS

Oleh :

Made Surya Saptono Putra (1302006100)

Pembimbing :

Dr. Pande Dwipayana. Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2017
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IGNS
No CM : 17033682
Umur : 21 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Jln. Gunung Batukaru 37, Tabanan
Pekerjaan : Pelajar
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tgl MRS : 5 August 2017, 15.50
Tgl Pemeriksaan : 5 August 2017, 15.50

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien laki laki 21 tahun datang ke UGD RSUP sanglah diantar oleh keluarga
dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak pagi hari seperti terenga- engah 8
jam sebelum MRS. Sesak dirasakan sangat mengganggu aktivitas pasien. Pasien
mengaku ini merupakan sesak yang pertama kalinya. Saat ini sesak dirasakan cepat dan
dalam setiap saat dan merasa kelelahan dengan bernafas. Sesak dikatakan tidak
membaik dengan perubahan posisi pasien. Pasien mengaku sesak sejak tadi pagi
setelah bangun dan selama sesak belum diberikan obat.
Pasien juga mengeluh adanya batuk. Batuk dirasakan hilang timbul dengan
sendirinya tanpa pasien meminum obat. Batuk terkadang disertai dahak berwana
keputihan. Dahak disertai darah disangkal oleh pasien. Batuk tidak disertai demam.
Batuk dikatakan akan timbul bersamaan dengan sesak yang dirasakan oleh pasien. Saat
ini dikatakan batuk semakin memberat seiring memberatnya sesak nafas yang dialami
oleh pasien.
 Pasien juga mengeluh mudah lelah, penurunan berat badan, minum dan makan
banyak, dan kencing banyak sejak 1 bulan sebelum MRS. Lelah dirasakan setiap saat
tidak membaik setelah istirahat dan makan. Penurunan berat badan tidak diketahui
penyebabnya dan tidak tahu berapa jumlah penurunannya. Kencing yang banyak pada
pagi siang dan malam bahkan harus terbangun untuk kencing dimalam hari. Mata
kabur, luka pada kaki, gatal gatal disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Saat Ini

Pasien sebelumnya sekitar 4 hari yang lalu pergi ke dokter umum untuk berobat.
Dokter umum mengatakan pasien menderita Diabetes mellitus dengan gula darah
380mg/dL dan diresepkan obat. Keluarga dan pasien tidak mengingat nama obat
tersebut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes meilitus sebelumnya.
Demam dan batuk juga disangkal pasien.

Riwayat Keluarga
Riwayat diabetes mellitus diderita oleh ayah pasien.

Riwayat Sosial
Riwayat merokok dan alkohol disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan
dirinya jarang berolahraga rutin. Pasien dikatakan suka makan permen dan minuman
bergula

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (5/08/2017)
Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 110 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu aksila : 36,6 o C
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 20,7 kg/m2

Pemeriksaan Umum (5/08/2017)

Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Schlera ikterus -/-, edema palpebra -/-, reflek
pupil +/+ isokor
THT :
- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis (-)
Leher : JVP +0 cmH20, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung PSL dekstra
batas kiri jantung 2 cm dari MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 normal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris

Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor
 Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -
Ves Ves - - - -
Ves Ves - - - -
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-)
Ballottement ginjal (-/-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-), nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - - Ulkus (-)
+ + - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Lengkap (21/05/2017)

Pemeriksaan Hasil Unit Rentang Normal Keterangan

WBC 13,19 103/L 4,1-11,00 Tinggi
- Neu % 81,76 % 47-80 Tinggi
- Lym % 13,24 % 13-40
- Mo % 4,59 % 2,0-11,0
- Eo % 0,02 % 0,0-5,0
- Ba % 0,4 % 0,0-2,0
- Neu # 10,78 103/L 2,50-7,50 Tinggi
- Lym # 1,75 103/L 1,00-4,00
- Mo # 0,61 103/L 0,10-1,20
- Eo # 0,00 103/L 0,00-0,50
- Ba # 0,05 103/L 0,0-0,1
RBC 5,44 103/L 4,00-5,9
HGB 15,18 g/dL 12,00-16,00
HCT 46,39 % 41,00-53,00
MCV 85,21 fl 80,00-100,00
MCH 27,60 pg 26,00-34,00
MCHC 32,72 g/dL 31,00-36,00
PLT 173,7 103/L 140,00-440,00

2. Kimia Klinik (22/05/2017)

Parameter Hasil Satuan Rentang Normal Keterangan
pH 7,06 7,35-7,45 VL-Critical
Value
pCO2 10,9 mmHg 35-45 Rendah
pO2 196,9 mmHg 80-100 Tinggi
 BEecf -27,2 mmol/L -2-2
HCO3- 3.00 mmol/L 22-26 Rendah
SO2c 98,9 % 95%-100%
TCO2 3,4 mmol/L 24-30 Rendah
Natrium (Na) 127 mmol/L 136-145 Rendah
Kalium (K) 4,64 mmol/L 3,50-5,10
Klorida (Cl) 79 mmol/L 96-108 Rendah
Gula darah sewaktu 376 mg/dL 70-140 Tinggi
Albumin 4,2 g/dL 3,4-4,8
SGOT 14,7 U/L 11-33
SGPT 16,2 U/L 11-50
BUN 21,5 mg/dL 8-23
Kreatinin 1,09 mg/dL 0,7-1,2

3. Urinalysis
Parameter Hasil Satuan Rentang Normal Keterangan
Warna P. yellow p. yellow-yellow
Berat Jenis 1025 1003-1035
Darah 50 (3+) Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Glukosa 1000 (4+) mg/dL Normal
Keton 150 (3+) mg/dL Negatif
Protein 75 (2+) mg/dL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
pH 5 4,5-8
Eritrosit Sedimen 0-1 /Lp <3
 Leukosit Sedimen 0-1 /Lp <6 Tinggi
Sedimen urine -

4. Foto Thorax AP
Cor : besar dan bentuk kesan normal
Pulmo : Hiperaerasi kedua paru. tak tampak infiltrat/nodul. Corakan
bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam

Diaphragma kanan kiri normal

Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan:
Hiperaerated lung

V. DIAGNOSIS KERJA

Hiperglikemik state et cause DM type 2 dd MODY

ISPA
Sup. DKA

VI. PLANNING
Terapi :
Sups DKA:
Loading NS 2000 cc dalam 2 jam pertama (80 rpm), 4 jam pertama (30 rpm)
Insulin bolus 5 IU (0,1 x 50kg) Intravena
Natrium bikarbonat 50 Meq in 100 CC bolus Intravena
ISPA:
N Asetylsistein 3x200gr IO
Azitromysin 1x500gr IO
KIE :
- KIE tentang kondisi pasien, tindakan, rencana terapi, komplikasi kepada pasien
dan keluarga pasien