Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Jl. Imam Bonjol No. 20 Nganjuk 64418 IPhone : 0358 324024 (Hunting) IFax : 0358 - 324028
Blog : www.rsiaisyiyahnganjuk.blogspot.comIE_mail : rsianganjuk@yahoo.com
Responsif Sehat Islami Amanah

Nama :

No RM :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Jenis Kelamin :

INSTALASI GAWAT DARURAT
PASIEN ANAK Tanggal Lahir :

Alamat :

ALASAN KUNJUNGAN

STATUS PSIKOLOGIS,SOSIAL DAN EKONOMI

Takut terhadap terapi /pembedahan/ lingkungan RS Marah/Tegang Sedih
Menangis Senang Tidak mampu menahan diri Cemas Rendah diri
Gelisah Tenang Mudah Tersinggung
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita Tindakan
pemeriksaan lanjut
Tindakan / pengobatan dan perawatan yang ditentukan
Perubahan aktifitas sehari-hari Perencanaan diet dan menu
Perawatan setelah dirumah
Pekerjaan : Wiraswasta Swasta PNS Pensiunan Lainnya
Penanggung jawab biaya : Biaya sendiri Asuransi Lainnya........
Tinggal bersama : Suami/Istri Orang tua Anak Teman
Sendiri Lainnya..
PEMERIKSAAN FISIK DAN SKRINING GIZI
Tekanan Darah :../ ..mmHg Nadi : ..x/mnt Pernafasan: .X/menit Suhu : ..C
BB:Kg TB :......Cm
SKRINING GIZI PASIEN ANAK
PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah pasien tampak kurus ? 1 0
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakir ? 2 0
- Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang
tua pasien
3. Apakah terdapat < 1 th berat badan tidak naik selama 3 bulan terakir 1 0
- Diare > 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakir
TOTAL SKOR
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalamai malnutrisi ?
(Penyakit : diare kronis,HIV,PJB,hepato,ginjal,stoma,lain-lain
Sebutkan......................................................................................................................)
KESIMPULAN :
Total score < 2 : Ahli Gizi melakukan asuahan gizi pasien tidak beresiko malnutrasi
Total score > 2 : Ahli Gizi melakukan asuahan gizi pasien beresiko malnutrasi

STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Perlu bantuan,Sebutkan Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter
pukul...WIB
 SKRINING NYERI ( Beri Tanda pada nomor sesuai dengan keadaan pasien )
Asesmen Nyeri : Ya Tidak
Waktu Skala nyeri Lokasi Intervensi Frekuensi asesmen

Skor asesment skala nyeri FLACC Scale:
berat
DOKUMENTASI KEPERAWATAN PIE (PROBLEM,INTERVETION, & EVALUATION)
MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
gangguan mobilitas fisik
Intoleransi aktifitas
risiko jatuh / cedera
ansietas
pola nafas tidak efektif
gangguan pola tidur
bersihan jalan nafas tidak
efektif
hipertensi
kekurangan volume cairan
kelebihan volume cairan
LAINNYA :
... Mengkaji adanya keterbatasan / ketindakmampuan fisik
Mengkaji risiko jatuh
melakukan intervensi pencegahan jatuh
0 : Tidak Nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri Sedang 7-10 : Nyeri
EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
Mengukur tanda-tanda vital
Mengkaji skala nyeri,skala S:
Mengajarkan Teknik relaksasi nafas dalam
Berkolaborasi dalam pemberian obat analgetik :.
Menimbang berat badan O:
Menginformasikan kepada klien untuk menghindari mengunyah
makanan pada bagian mulut yang sakit/luka
Menganjurkan pasien untuk makan sedikit demi sedikit tapi sering
Berkolaborasi dengan bagian gizi dalam pemberian edukasi
tentang diet
Berkolaborasi dalam pemberian obat antiemetik :..
Mengkaji tingkat kemampuan dalam melakukan mobilisasi
Membantu pasien untuk mobilisasi dengan menggunakan kursi
roda / brangkart
Mengajurkan keluarga untuk mendampingi pasien
Berkolaborasi dengan bagian rehabilitasi medik dalam pemberian A:
fisioterapi
Mengobservasi tingkat kesadaran pasien
P:
Mengidentifikasi tingkat dan faktor penyebab kecemasan
Ajarkan Koping konstruktif pada klien dan keluarga tentang cara
mengalihkan rasa cemas
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian informasi dan
pengobatan
Mengobservasi pola nafas : kedalaman,irama,kecepatan,dan
usaha respirasi
Mengajarkan tehnik batuk efektif
Mengkaji adanya tanda hipoksia
Memberikan posisi semi fowler
Berkolaborasi dalam pemberian oksigen
Berkolaborasi dalam pemberian terapi bronchodilator : Nebulizer
Mengkaji penyebab terjadinya gangguan
Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
Menganjurkan untuk memberikan kompres hangat
Menganjurkan untuk minum air putih lebih banyak dan memakai
baju yang menyerap keringat
Berkolaborasi dalam pemberian antipiretik : ..
Mengkaji penyebab kekurangan volume cairan / kelebihan volume
cairan
Mengobservasi adanya tanda-tanda dehidrasi
Mengobservasi adanya oedema,asites,peningkatan BB,sesak nafas
Memberikan edukasi tentang pentingnya cairan / pembatasan
cairan
Berkolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium :.
Berkolaborasi dengan bagian gizi dalam pemberian diet

Tanggal../. ., Pukul :WIB

Perawat yang melakukan pengkajian

(.)
Diisi nama lengkap beserta gelar