UNIVERSIDADE FEDERAL DO RECNCAVO DA BAHIA

CENTRO DE FORMAO DE PROFESSORES

Programa de Ps-Graduao em Educao do Campo - PPGEDUCAMPO
Mestrado Profissional em Educao do Campo
www.ufrb.edu.br/educampo
Edital de seleo no. 01/2017 / Aluno Especial Semestre letivo 2017.2

ANEXO I - FICHA DE INSCRIO - PROCESSO SELETIVO PARA ALUNO ESPECIAL

COMPONENTE CURRICULAR: (Indicar o componente curricular para o qual se inscreve)

IDENTIFICAO DO CANDIDATO
NOME COMPLETO: E-MAIL:

CPF: IDENTIDADE: ORGO UF: DATA DE EMISSO:

EMISSOR:
DATA DE NACIONALIDADE: VISTO SEXO:
NASCIMENTO: PERMANENTE [ ] Masculino
/ / [ ] Sim [ ] No [ ] Feminino
Cor/raa (assinale com um x):
( ) Branca ( ) Preta ( )Parda ( )Amarela ( )Indgena ( )No declarada
ENDEREO RESIDENCIAL:

CEP: CIDADE: UF: PAIS: FONE:

( )
FORMAO ACADMICA
NOME DO CURSO: ANO DE CONCLUSO:

Graduao INSTITUIO:

PAS: CIDADE: UF:

Obs.: Reproduzir as linhas acima, caso tenha mais de uma graduao concluda ou em curso
NOME DO CURSO: ANO DE CONCLUSO:

Ps- INSTITUIO:
Graduao PAS: CIDADE: UF:

TTULO DO TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO:

Obs.: Reproduzir as linhas acima, caso tenha mais de uma graduao concluda ou em curso
ATUAO PROFISSIONAL (ltimos 3 anos)
INSTITUIO OU MOVIMENTO PERODO TIPO DE ATIVIDADE DESENVOLVIDA
SOCIAL DE: AT (docncia, gesto, pesquisa, extenso,
formao, articulao poltica, etc.)
1. (atual)
2.
3.
Obs.: Reproduzir as linhas acima, caso tenha mais vnculos
DECLARAO
Declaro que este pedido de inscrio contm informaes completas e exatas, que estou ciente de todas as
normatizaes contidas no Edital no. 01/2017 e, que aceito os critrios de seleo adotados pelo Programa de Ps-
Graduao em Educao do Campo / Curso de Mestrado Profissional em Educao do Campo da Universidade Federal
do Recncavo da Bahia, campus Amargosa.
[assinatura item obrigatrio]