SURAT PERSETUJUAN JADI RESPONDEN PENILITIAN

(INFORMED CONSENT)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Peneliti : Pika
Nim : 2013.C.05a.0450
Adalah mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Palangka Raya sedang
melakukan penelitian dengan judul Hubungan Antara Sikap Keluarga Dengan
Nilai Kadar Gula Darah Penderita Diabetes Melitus di Wilayah UPTD Puskesmas
Menteng Palangka Raya.
Penelitian ini memberikan manfaat secara tidak langsung kepada responden,
yaitu mengetahui hubungan peran keluarga dengan kepatuhan kontrol pasien
gangguan jiwa melalui kuesioner yang diberikan peneliti. Peneliti akan
menghargai dan menjunjung tinggi hak responden dan menjamin kerahasiaan
identitas dan data yang diperoleh.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan: Bersedia/ Tidak Bersedia
Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang kuesioner tujuan
penelitian ini, saya mengerti bahwa data mengenai penelitian ini dirahasiakan.
Semua berkas yang mencantumkan identitas responden hanya digunakan untuk
penelitian.
Saya menyatakan bahwa, saya telah membaca pernyataan diatas dan setuju
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan seperlunya. Demikian surat ini saya buat dengan
sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan bila perlu.

Peneliti Palangka Raya Mei 2017

Responden

Pika (.......................................)
 LEMBAR KUESIONER

Petunjuk soal:
1. Isilah data identitas anda sesuai dengan nomor keterangan
2. Jawablah pernyataan dengan memilih salah satu jawaban yang di anggap
benar dengan memberikan tanda centang ()
3. Isilah kuesioner ini dengan jujur dan tidak di pengaruhi oleh orang lain

DATA DEMOGRAFI:
1. Umur
: 17-25 Tahun
: 26-35 Tahun
: 36-45 Tahun
: >45 Tahun
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki : Perempuan
3. Pendidikan
Tidak sekolah : SMP : Perguruan Tinggi
SD : SMA
4. Pekerjaan
: IRT (Ibu Rumah Tangga)
: Swasta
: PNS (Pegawai Negri Sipil)
 Kuesioner Sikap Keluarga

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah keluarga merasa terbebani dengan penyakit
yang di derita pasien?
2 Apakah keluarga memberikan obat rutin pasien setiap
hari?
3 Apakah keluarga memberikan diet sesuai pada
pasien?
4 Jika pasien sakit apakah keluarga bersedia mengantar
ke petugas kesehatan?
5 Apakah keluarga mampu mengontrol nilai kadar gula
darah pasien?
6 Keluarga menerima penyakit yang diderita pasien dan
berharap penyakit yang diderita dapat sembuh!
7 Keluarga mengetahui jenis obat rutin pasien?
8 Apakah keluarga mengetahui nilai gula darah normal
pasien?
9 Keluarga mengetahui makanan apa saja yang dapat di
konsumsi oleh pasien?
10 Keluarga selalu membantu kebutuhan pasien dari hal
kecil?
11 Apakah keluarga mengetahui akibat dari peningkatan
kadar gula darah dalam tubuh?
12 Apakah keluarga mengetahui cara pencegahan
peningkatan kadar gula darah?
13 Apakah keluarga rutin melakukan olah raga dengan
pasien?
14 Apakah keluarga merasa bertanggung jawab dengan
kesehatan pasien saat ini?
15 Jika terjadi masalah kesehatan dengan pasien apakah
keluarga selalu berkompromi terlebih dahulu untuk
menyelesaikan masalah?
16 Apakah keluarga merasa penyakit yang diderita dapat
disembuhkan?
17 Apakah keluarga menerima keputusan petugas
kesehatan untuk membantu proses penyembuhan
pasien?
18 Keluarga mengangap kesehatan itu penting sehingga
keluarga mengetahui jika setiap pasien mengalami
peningkatan gula darah hendaknya wajib di bawa ke
petugas kesehatan?
19 Apakah keluarga mengetahui jadwal makan pasien
yang di anjurkan?
20 Apakah keluarga ?mengetahui porsi makan pasien
yang di anjurkan
21 Apakah keluarga selalu memberikan dukungan baik
 moral, material ataupun doa untuk menunjang
kesembuhan pasien?
22 Apakah keluarga merasa terbebani dengan kebutuhan
pasien jika pasien sakit?
23 Apakah petugas kesehatan mengajarkan tentang
senam diabetes melitus?
24 Apakah keluarga selalu mengontrol berat badan
pasien?
25 Apakah keluarga rutin untuk mengontrol kadar gula
darah pasien dengan pengecekan kadar gula darah?
26 Apakah keluarga mengetahui peningkatan kadar gula
darah yang terlalu tinggi dapat menyebabkan luka
pada kaki yang sulit untuk disembuhkan?
27 Apakah keluarga mengetahui makanan yang banyak
mengandung gula sederhana seperti permen, jelly,
dodol atau cake harus dihindari penderita diabetes
meilitus?
28 Makanan yang berlemak sangat tidak baik bagi pasien
dengan diabetes melitus?
29 Apakah keluarga dapat melakukan pengecekan kadar
gula darah secara mandiri di rumah?
30 Makanan yang mengandung banyak kadar garam
seperti telor asin, ikan asin atau sarden sangat tidak
baik bagi pasien diabetes melitus!