CONSENTIMIENTO INFORMADO

El presente trabajo es realizado por ,

alumno/a de la Universidad Alas Peruanas.

El objetivo de este trabajo es la realizacin de esta evaluacin psicomotricidad

correspondiente a la asignatura de Estimulacin temprana que pertenece al VIII
Ciclo de la Escuela Profesional de Psicologa.

La participacin en este trabajo es voluntaria; adems la informacin que se

recoja ser confidencial y no se usar para ningn otro propsito fuera del
estricto objetivo educativo.

Habiendo recibido la informacin necesaria, y saldando todas mis dudas acerca

del trabajo que se realizara, acepto a participar voluntariamente en este trabajo
realizado el/la mencionado/a alumno/a.

Acepto una copia de esta ficha de consentimiento informado, y que no habr

devolucin de los resultados cuando esta tarea haya concluido.

Lugar y fecha:

Nombre y Firma del Entrevistado Nombre y Firma del Estudiante

Tomado de http://www.google.com.pe/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwjV7s-845LPAhVFFx4KHbyXCH4QFggdMAA&url=http%3A%2F%2Ffiles.usal-psicopatoinfanto.webnode.com.ar
%2F200000242-420df4307f%2FConsentimientos%2520Informados_modelos.pdf&usg=AFQjCNGbZOwijG3dJTYgB4r7MpWKWJvykA&bvm=bv.133053837,d.dmo
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Menores de edad)

En representacin de .. en calidad de
..

Manifiesto que he recibido toda la informacin necesaria, de forma clara,

comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propsito de los objetivos,
procedimientos, temporalidad, honorarios, del proceso a seguir.

Por otra parte del alumno/a

. de la asignatura de
Estimulacin temprana del VIII Ciclo de la Escuela Profesional de Psicologa de la
Universidad Alas Peruanas, me ha explicado que se guardar confidencialidad de
los datos obtenidos de mi hijo menor de edad.

Considero que he tenido la oportunidad de plantear mis dudas y que me han sido
resueltas de forma inmediata.

Por todo lo que se me ha explicado en forma oral presto mi

conformidad/consentimiento para que mi hijo participe en este proceso de
evaluacin psicolgica y para que quede constancia de ello a continuacin firmo
este documento.

Lugar y fecha:

Nombre y Firma del Padre/Tutor Nombre y Firma del Estudiante

Tomado de http://www.google.com.pe/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwjV7s-845LPAhVFFx4KHbyXCH4QFggdMAA&url=http%3A%2F%2Ffiles.usal-psicopatoinfanto.webnode.com.ar
%2F200000242-420df4307f%2FConsentimientos%2520Informados_modelos.pdf&usg=AFQjCNGbZOwijG3dJTYgB4r7MpWKWJvykA&bvm=bv.133053837,d.dmo