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I.-ECTOSCOPIA
II.-ANANMESIS
DIRECTA ( ) INDIRECTA(X)
1.- FILIACION
NOMBRE : Constantino Fernandez Baez
EDAD : 76 aos
SEXO : Masculino
NATURAL : Mollobamba
PROCEDENCIA :
RELIGION : Catolica
OCUPACION : Agricultor
GRADO DE INSTRUCCION : Analfabeto
ESTADO CIVIL : Casado
IDIOMA : Castellano y Quechua.
RAZA : Mestiza
DOMICILO : Urb Crsito Salvador S/N
PERSONA RESPONSIBLE : Rosa Fernandez Mayo.
TELEFONO : 973544175
FORMA DE INGRESO : Emergencia.
FECHA DE INGRESO : 15/07/17
FECHA DE HISTORIA CLINICA : 18/08/2017
HISTORIA CLINICA ELABORADA POR: JUBITHZA LISSET ESQUIVIAS SOTOMAYOR
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 2 dias
FORM DE INICIO : insidioso
CURSO : progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS
Perdida de conciencia
Dolor de pecho ,espalda, cintura
Sensacion de alza termica
Disnea.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO : Disminuido
SED : Aumentada
DEPOSICIONES : dos veces al dia.
ORINA : 8 veces al dia / 4 a 5 veces por la noche.
SOMNIA : Conservada.
SUDOR : Conservado
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Parto : Eutocico en casa.
Enfermedades congnitas : Niega
Vacunas : Completa
Desarrollo psicomotriz : Adecuado para la edad.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Mdicos : HTA diagnosticada hace tres semanas , no recibe
tratamiento solo cuando le presenta cefalea,cuyo nombre del medicamento no
recuerda.
Quirrgicos : Niega
Hospitalizacin anteriores : Niega
Alergias : Niega
Traumatismo :Accidente de bala hace 25 aos aprox.
Transfusiones : Desconoce
HABITOS NOCIVOS:
Alcohol :Consumo diaria hace 20 aos aprox.
Tabaco : Consumo diario hace 20 aos aprox.
Drogas : Niega.
Coca : Regularmente
FAMILIARES:
Padre: fallecido desconoce causa
Madre:F allecido desconoce causa
Hijos : 3 aparentemente sanos, 2 hijos fallecidos no refiere causa.
Conyugue: 67aos aparentemente sana.
EPIDEMIOLGICOS:
Viaje a zonas endmicas: vivio en la selva desde los 14 aos hasta hace 25 aos.
Crianza de animales: Cuyes y Conejos.
Contacto con tosedores: Niega.
Promiscuidad sexual: No
CONDICION SOCIOECONOMICA:
Casa con material de construccin: Adobe
Nmero de habitaciones: 3
Servicios: agua, luz,desague.
III:-EXAMEN FISICO:
FUNCIONES VITALES:
P.A: 126/80 FC: FR: 20X SO2: 82% T:36,2
SOMATOMETRIA:
Peso: 70 Kg Talla: 1.58 IMC: 28,04
PERCEPCION GENERAL:
Postura o Actitud: Debiitado, no hay rigidez ni tension,
Estado general: grave paciente esta con oxigeno y se encuentra
asegurado a la cama por que intent retirarse mascarilla y sonda foley.
Estado de nutricion: normal,ligera disminucion de bola de bichat, ,
presenta
Estado de hidratacion:
Bueno.
Estado de conciencia: paciente se encuentra un poco somnoliento pero
rsponde a estimulos externos o sonidos, contesta preguntas.
Fascies: descompuesta agotagada.
Constitucion: tipo somatico normosomico
8. Garganta:
Orofaringe: uvul central movil; Paladar blando conservado,
paladar duro conservado, no congestive ni eritematoso.
Tiroides : 1 mm superficie irregularde consistencia blanda.
9. Cuello: Cilindrico, simtrico, con movimientos conservados no dolorosos, no
adenopatas en regin cervicale infraclavicular pero si se encontro un
nodulo en la region supraclavicular que a la palpacion no es doloroso.
10. Torax:
Inspeccion :
Estatica: simetrico, forma tonel.
Dinmica:
o FR: 20
o Ritmo: regular
o Naturaleza: no dolorosa ni dificultosa.
o Profundidad: superficial, no presenta titanes
costales.
o Tipo: toracoabdomibal.
Palpacion :
o Amplexacion : conservada.
o Elasticidad : conservada.
o Vibraciones bucales : normales.
Percusion : sonoridad conservada
Auscultacion : murmullo vesicular normal, se escuchan roncantes
difusos a nivel de ambos campos pulmonares.
11.- CARDIOVASCULAR:
A la inspeccin: No se evidencia choque de punta.
A la palpacin: No se palpa choque de punta.
A la auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos normales, No se auscultan
soplos, ni arritmias.
12.- ABDOMEN:
A la inspeccin: simetrico, piel palida, ligeramente distendido.
A la auscultacin: ruidos hidroaereos presentes aumentados en intensidad
y frecuencia.
A la palpacin: blando, depresible,doloroso a la palpacin superficial y
profunda a nivel de hipogastrio, no se palpan visceromegalias, con
matides en flancos.
A la percucion: timpnico.
LECTURA DE RAYOS X
DESCRIPCION RADIOLOGICA:
Constantino Fernandez Baez de 76 aos de edad se le realizo radiografia de torax
postero-anterior con buena penetrancia de rayos x en la que se aprecia:
Trax simtrico
CONTINENTE:
Componente torcico seo sin deformaciones,columna vertebral ligeramete
cuvada, preseta osteopenia, celular subcutneo sin lesiones ni
quistesligericamente disminuido
CONTENIDO:
Mediastino: Corazn de aspect y forma normal, se observa el cayado artico, vena
cava superior, vena cava inferior.
Pulmones: se aprecia tractos fibroreticulares, y masas radiopacas ( 6 aprox.)
DIAGNOSTICO:
- masas radiopacas en tercio medio, ( 6 aprox.)