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inicialmente fue diagnosticado de cetoacidosis diabtica. Se realiz
un nuevo interrogatorio dirigido y se revis el historial mdico del
paciente, en el que destacaban episodios autolimitados de sudo-
racin y cefalea acompanados de aumento de la presin arterial y
la glucemia desde haca meses. Con la hiptesis diagnstica de un
feocromocitoma se complet el estudio analtico y de imagen. Pre-
sent elevacin en orina de metanefrina (3.285 g/24 h [0-302]),
normetanefrina (1.533 g/24 h [0-527]) y adrenalina (143 g/24 h
[0-22,4]). En la RM de suprarrenales se conrm la existencia de
un ndulo suprarrenal derecho de 30 28 32 mm, con caracters-
ticas radiolgicas indicativas de feocromocitoma, que presentaba
una intensa captacin del trazador en la gammagrafa con I-123
MIBG.
Se indic intervencin quirrgica previo alfabloqueo con feno-
xibenzamina. El anlisis histopatolgico de la pieza quirrgica
conrm el diagnstico, documentndose inmunohistoqumica
positiva para cromogranina, sinaptosina y protena S-100, y nega-
tiva para PAN CK.
Ya en el posoperatorio temprano mejor el control tensional
y glucmico, que se mantuvo en el seguimiento, logrando reducir
la medicacin hipotensora e hipoglucemiante precisada para un
ptimo control cardiometablico. Se comprob la curacin tras
la determinacin de catecolaminas en orina de 24 h, con valores
dentro de la normalidad.
El feocromocitoma es una entidad con una prevalencia estimada
del 0,2-0,6% en pacientes con hipertensin arterial. Clnicamente se
caracteriza por una gran variabilidad, lo que condiciona su dicul-
tad diagnstica1 .
Aunque est descrito en la literatura cientca que la acidosis
lctica puede ser una manifestacin del feocromocitoma, existen
pocos casos publicados2 . Esta se dene como aquella situacin
con un pH < 7,35 y un cido lctico > 4 mEq/l. El exceso de lactato
puede ocurrir como consecuencia del aumento de su produccin,
o por falta de su metabolizacin3 . Su nico precursor es el piru-
vato, que en condiciones de anaerobiosis es reducido a lactato. En
el caso del feocromocitoma, las altas concentraciones de epinefrina
y norepinefrina pueden producir hiperlactacidemia por sus efec-
tos metablicos y vasoconstrictores. La vasoconstriccin determina
hipoxia tisular y, por tanto, las condiciones de anaerobiosis que
contribuyen a la sobreproduccin de lactato4 .
En este caso, adems, el paciente realizaba tratamiento con met-
formina, que podra haber contribuido al desarrollo del cuadro. La
acidosis lctica por metformina es extremadamente infrecuente,
Insuciencia renal aguda secundaria a
poliarteritis nudosa
Acute kidney failure due to polyarteritis nodosa
Sr. Editor:
La poliarteritis nudosa (PAN) es una vasculitis sistmica necro-
sante que afecta arterias de mediano calibre1 . Descrita por primera
vez por Rokitansky en 1852 y posteriormente por Kussmaul y Maier
en 1866, es tambin conocida como enfermedad de Kussmaul-
Maier.
Es ms frecuente en la poblacin adulta de mediana edad, con
predominio en varones; su prevalencia estimada es de 2 a 33 por
milln de habitantes, siendo poco frecuente la afectacin renal2 .
Describimos un caso de una mujer de 45 anos con una
polineuropata sensitiva y fenmeno de Raynaud de un mes
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estimndose su incidencia en 0,03-0,06/1.000 pacientes-ano.
Puede ser precipitada por acumulacin en plasma del frmaco
(niveles plasmticos > 5 g/ml), como ocurre en situaciones de
insuciencia renal, complicada con una sobreproduccin de lactato
o una menor capacidad de eliminacin del mismo. Los casos descri-
tos en la literatura mdica son consistentes en que en la mayora de
ellos existan condiciones predisponentes o episodios intercurren-
tes que precipitaron el desarrollo de la acidosis lctica5 . En nuestro
caso, pensamos que la causa primaria de esta fue el feocromoci-
toma, con la concurrencia del posible aumento de la concentracin
plasmtica de metformina, condicionada por el deterioro agudo de
la funcin renal de nuestro paciente.
A pesar de que la acidosis lctica es una rara forma de presenta-
cin, en ausencia de otra causa plausible debe hacernos sospechar
un feocromocitoma subyacente. Este caso ilustra la gran variabili-
dad con que puede presentarse. Es vital el diagnstico precoz para
disminuir su morbimortalidad.
Bibliografa
1. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK, Murad MH,
et al. Pheocromocytoma and paraganglioma: An endocrine society clinical prac-
tice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:191542.
2. Zaludik J, Schuitemaker F, Dewaal R, Veldjuijzen B, van der Meer N. Severe lactate
acidosis and cardiogenic shock: A rare manifestation of a phaeochromocytoma.
Anaesth Intensive Care. 2010;38:5934.
3. Madias NE, Goorno WE, Herson S. Severe lactic acidosis as a presenting feature of
pheochromocytoma. Am J Kidney Dis. 1987;10:2503.
4. Bravo EL. Pheochromocytoma: New concepts and future trends. Kidney Int.
1991;40:54456.
5. DeFronzo R, Fleming GA, Chen K, Bicsak TA. Metformin-associated lactic acidosis:
Current perspectives on causes and risk. Metabolism. 2016;65:209.
Virginia Hernando Jimnez , Rosario Oliva Rodrguez
y Mara del Castillo Tous Romero
Unidad de Gestin Clnica de Endocrinologa y Nutricin, Hospital
Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espana
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: virginiahernando@hotmail.com
(V. Hernando Jimnez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.09.036
0025-7753/
2016 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
de evolucin que, de forma aguda, present insuciencia renal
anrica.
Tres meses antes present cuadro de poliartralgias migratorias
de grandes articulaciones. Antes del ingreso empez con pareste-
sias e hipoestesias en el miembro inferior izquierdo y fenmeno de
Raynaud en las manos. Se obtuvo creatinina de 11 mg/dl (la previa
era normal) y potasio de 7,6 mmol/l.
Tras su ingreso se inici tratamiento con sueroterapia, diur-
ticos y bolos de metilprednisona. Ante la falta de respuesta y la
persistencia de los resultados analticos se inici tratamiento renal
sustitutivo de forma urgente a las 24 h de su ingreso.
En las pruebas complementarias realizadas destacaba la autoin-
munidad negativa, incluidos ANCA y crioglobulinas, serologa vrica
negativa y una capilaroscopia digital normal.
Se realiz biopsia renal al sptimo da de ingreso, con resultados
compatibles con vasculitis de mediano vaso. Dada la evolu-
cin que present la paciente y los resultados de las pruebas
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Figura 1. A) Acrocianosis distal y lesiones isqumicas que presentaba al ingreso. B) Biopsia renal con necrosis brinoide. Tincin con hematoxilina-eosina (40). C) Arterio-
grafa renal donde se visualizan los microaneurismas en arterias segmentarias y arcuatas.
complementaria realizadas, se conrm el diagnstico de PAN
mediante angiografa de arterias renales (g. 1).
Ante la escasa respuesta al tratamiento corticoideo en mono-
terapia se anadi ciclofosfamida, mantenindose sesiones de
hemodilisis a das alternos. Un mes tras el ingreso la paciente fue
dada de alta con mejora importante de la clnica neurolgica y de
las lesiones isqumicas en los dedos, as como desaparicin de la
acrocianosis, pero sin recuperacin de la diuresis, permaneciendo
en un programa de hemodilisis crnico.
Las vasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades cr-
nicas caracterizadas por la inamacin necrosante de los vasos
sanguneos, que condicionan fenmenos de isquemia y trombo-
sis en los territorios vasculares afectados. En su causalidad se han
informado factores genticos y medioambientales, as como alte-
raciones del sistema inmunitario.
La presentacin clnica depende del territorio vascular afectado,
por lo que puede presentarse de forma casi asintomtica o como con
un cuadro sistmico con mayor gravedad.
La autoinmunidad nos orientar hacia aquellas que son posi-
tivas para ANCA (poliangitis microscpica [PAM], granulomatosis
con poliangitis y granulomatosis con eosinolia y poliangitis) o
negativas. La ausencia de positividad para ANCA no excluye el
diagnstico de vasculitis y, de hecho, hasta en el 5-10% de los
pacientes con PAM los ANCA no son detectables. Es ms probable
que los ANCA sean negativos si el paciente tiene una enfermedad
leve, ha sido tratado con frmacos inmunosupresores o presenta
causa simuladoras de vasculitis, como lupus, artritis reumatoide,
etc.
En los casos con ANCA negativos, la biopsia permite el diagns-
tico segn el calibre del vaso afectado.
La PAM afecta a vasos de pequeno calibre, mientras que la PAN
es una vasculitis que afecta vasos de mediano calibre, afectando
arterias de vsceras importantes y sus ramas principales.
La mayora de los casos son idiopticos; sin embargo, los virus
de las hepatitis B y C, el de la inmunodeciencia humana, as como
la leucemia de clulas peludas pueden estar asociados en los casos
de PAN secundaria.
A nivel renal afecta predominantemente a las arterias arquea-
das e interpolares, y con menos frecuencia a las arterias renales e
interlobulares. La prevalencia de nefropata en la PAN se estima en
24 casos por milln de habitantes.
La presentacin clnica renal es muy variable, siendo poco fre-
cuente el sndrome nefrtico y la insuciencia renal aguda3 . Sin
embargo, en algunos casos, la insuciencia renal aguda puede pre-
sentarse precozmente o durante el brote, requiriendo en algunos
casos hemodilisis de forma aguda o crnica4 .
En nuestro caso, la presentacin fue grave, con insuciencia
renal aguda que requiri hemodilisis a las 24 h tras el ingreso y
afectacin neurolgica importante de predominio en los miembros
inferiores. A pesar de la buena respuesta al tratamiento y de la
mejora de los sntomas neurolgicos y cutneos, nuestra paciente
no ha presentado mejora en cuanto a la funcin renal, permane-
ciendo en anuria, por lo que entr en un programa de hemodilisis
crnico.
Bibliografa
1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 revised Interna-
tional Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis
Rheum. 2013;65:111.
2. Watts RA, Lane SE, Bentham G, Scott DG. Epidemiology of systemic vascu-
litis: A ten-year study in the United Kingdom. Arthritis Rheum. 2000;43:
4149.
3. Cohen RD, Conn DL, Ilstrup DM. Clinical features, prognosis, and response to
treatment in polyarteritis. Mayo Clin Proc. 1980;55:14655.
4. Gayraud M, Guillevin L, le Toumelin P, Cohen P, Lhote F, Casassus P, et al. Long-term
followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss
 Cartas al editor / Med Clin (Barc). 2017;148(2):9599 99

syndrome: Analysis of four prospective trials including 278 patients. Arthritis Autor para correspondencia.
Rheum. 2001;44:66675. Correo electrnico: lilia.azevedo@hotmail.com
(L.M. Oliveira Azevedo).
Llia Mariana Oliveira Azevedo , Sergio Barroso Hernndez
y Julian Valladares Alcobendas http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.10.010
0025-7753/
Servicio de Nefrologa, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, Espana 2016 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.