80 ARTIGO DE REVISO

Fernanda Maia Lopes1, Marcelo

Farani Lpez2
Impacto do sistema de aspirao traqueal aberto
e fechado na incidncia de pneumonia associada
ventilao mecnica: reviso de literatura
Impact of the open and closed tracheal suctioning
system on the incidence of mechanical ventilation-
associated pneumonia: literature review

1. Fisioterapeuta do Hospital Geral RESUMO expanso de infeco resultando em redu-

Roberto Santos e da Santa Casa de
Misericrdia de So Flix (BA), Brasil.
2. Fisioterapeuta do Hospital So Rafael,
Salvador (BA), Brasil.
A pneumonia a infeco nosocomial verificaram reduo na incidncia de pneu-
mais comum em unidades de terapia in-
tensiva, sendo a ventilao mecnica um
fator fortemente associado ao seu desen-
volvimento. O objetivo deste estudo foi
descrever o impacto do sistema de aspira-
o traqueal aberto e fechado na incidncia
de pneumonia associada ventilao me-
cnica. Realizou-se uma pesquisa na base
de dados Pubmed para identificar tenta-
tivas controladas aleatrias, publicadas no
perodo de 1990 a novembro de 2008.
Nove estudos foram includos. Dos estu-
dos revisados, sete no observaram reduo
significante da incidncia de pneumonia
associada ventilao mecnica com o uso
do sistema fechado comparado ao aberto,
sendo que dois destes verificaram que o
uso do sistema fechado resulta em incre-
mento nas taxas de colonizao sem incre-
mentar sua incidncia e um observou que
o uso do sistema fechado no incrementa a
colonizao do trato respiratrio e reduz a
o nas taxas de sepse. Apenas dois estudos
monia associada ventilao mecnica com
o uso do sistema fechado, e um destes reve-
lou um risco 3.5 vezes maior de desenvolvi-
mento desta infeco com o sistema aberto.
Os resultados sugerem que o impacto do
sistema de aspirao traqueal aberto e fecha-
do semelhante para o desenvolvimento da
pneumonia associada ventilao mecni-
ca, assim a escolha do tipo de sistema de as-
pirao traqueal deve ser baseada em outros
parmetros. Entretanto, o sistema fechado
aumenta o risco de colonizao do trato
respiratrio, mas apresenta como vantagens
a manuteno da ventilao mecnica e o
menor prejuzo hemodinmico.
Descritores: Pneumonia bacteria-
na/etiologia; Pneumonia associada
ventilao mecnica; Suco/mtodos;
Suco/efeitos adversos; Respirao
artificial/efeitos adversos; Unidades de
terapia intensiva

Recebido da Santa Casa de Misericrdia

de So Flix (BA), Brasil.
Submetido em 10 de Abril de 2008
Aceito em 22 de Janeiro de 2009
Autor para correspondncia:
Fernanda Maia Lopes
Rua Manuel Vitorino, n 21 - Centro
CEP: 44530-000 Sapeau Bahia
(BA), Brasil.
Fone: (71) 9143-3446
E-mail: fndlopes@hotmail.com
INTRODUO
A ventilao mecnica (VM) um fator reconhecido e fortemente associado ao
desenvolvimento da pneumonia nosocomial.(1-3) A pneumonia, resposta inflama-
tria decorrente da penetrao e multiplicao descontrolada de microorganismos
no trato respiratrio inferior,(4) a infeco nosocomial mais comum em pacientes
internados em unidades de terapia intensiva (UTI).(1,2,4-6) Martino(7) observou que
a incidncia desta infeco de sete a 21 vezes maior nos pacientes intubados do
que naqueles que no necessitam do ventilador e Lode et al.(8) relatam que 86%
dos casos esto associados VM.
A definio pneumonia associada ventilao mecnica (PAVM) usada
quando a pneumonia diagnosticada em pacientes intubados, ventilados mecani-
camente, aps mais de 48 horas de ventilao.(4) Segundo Porzecanski e Bowton(9)

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Sistema de aspirao traqueal aberto e fechado e pneumonia
cerca de 10% a 20% dos pacientes que necessitem de VM
por mais de 48 horas desenvolvero PAVM.
Alm da sua alta incidncia, que varia de 9% a 68% de-
pendendo do mtodo diagnstico utilizado e da populao
estudada,(2) e mortalidade, a PAVM apresenta como con-
seqncias um aumento no tempo de VM,(2) permanncia
no hospital e na UTI, alm de aumento de custos para o
sistema de sade.(10)
A presena de tubos traqueais contribui diretamente para o
desenvolvimento da PAVM,(11) por reduzir a eficcia dos me-
canismos de defesa naturais das vias areas superiores e pulmo-
nares,(3,12) por prejudicarem o reflexo de tosse(4,11) e permitirem
o acesso de microorganismos ao trato respiratrio inferior.(3)
Desta forma, a aspirao traqueal torna-se parte essencial do
cuidado de pacientes com via area artificial para manter a per-
meabilidade das vias areas(12,13) e garantir boa ventilao e oxi-
genao.(4) Porm, esse procedimento causa vrias complicaes
como traumatismo brnquico, broncoespasmo, hipoxemia em
pacientes que necessitam de presso positiva expiratria final
(PEEP) e frao inspirada de oxignio (FiO2) elevadas, insta-
bilidade hemodinmica, aumento da presso intracraniana e
transmisso de infeces respiratrias.(5,12,13) Segundo Craven
et al.,(14) a aspirao traqueal a principal rota de entrada de
bactrias no trato respiratrio inferior.
Atualmente existem dois tipos de sistema de aspirao
traqueal: o sistema aberto, que exige a desconexo do pa-
ciente do circuito do ventilador, o uso nico de cateteres e
uma tcnica estril para preveno da PAVM; e o sistema fe-
chado, que no exige a desconexo do circuito do ventilador
e envolve o uso de um cateter de mltiplo uso, coberto por
uma envoltura transparente, flexvel e estril para prevenir
contaminao, que fica conectado por meio de um tubo-T,
localizado entre a via area artificial e o Y do circuito do
ventilador.(4,12) Depois da aspirao, o cateter de suco do
sistema fechado retirado da via area artificial, no interfe-
rindo na passagem do fluxo de ar do respirador.
Alguns estudos avaliaram o efeito dos sistemas de aspira-
o na incidncia da PAVM, no entanto ainda no h con-
senso sobre a superioridade entre os dois sistemas. O objetivo
deste estudo foi descrever o impacto do tipo de sistema de
aspirao traqueal na incidncia de PAVM, fornecendo bases
tericas para o uso racional destes no contexto clnico.
MTODOS
Realizou-se uma pesquisa na base de dados Pubmed.
Para a seleo, foram utilizadas as palavras-chave: pneumo-
nia, ventilao mecnica, suco, traqueal, e seus correlatos
na lngua inglesa.
Foram includos estudos aleatrios que trouxeram a re-
81
lao entre PAVM e aspirao traqueal, informando o n-
mero de pacientes com sistema fechado e aberto, o nmero
de casos de PAVM que aconteceram em cada grupo e pu-
blicados no perodo entre 1990 a novembro de 2008 como
artigo original. Foram excludos estudos realizados com ani-
mais e pacientes peditricos.
RESULTADOS
Um total de doze estudos foi encontrados pela procura na
base de dados utilizando as palavras-chave. Desses estudos,
um era s de dados preliminares e foi publicado por com-
pleto na forma de artigo dois anos depois.(11) Dois foram ex-
cludos porque um no informava dados em pneumonia se
concentrando em outros parmetros cardiorrespiratrios(15)
e o outro foi administrado em crianas prematuras.(16) Desta
forma, nove estudos,(3-6,12,13,17-19) todos publicados em ingls,
foram includos nesta reviso.
As caractersticas dos estudos includos esto descritas
no quadro 1.
DISCUSSO
Os estudos includos apresentaram taxas de incidncia
de PAVM conflitantes, variando de 0%(3,17) a 50%(18) com o
uso do sistema fechado e de 0%(3) a 53%(18) com o sistema
aberto. Isto pode ser explicado pelo fato de que ainda hoje
no existe nenhum teste padro-ouro para o diagnstico de
PAVM.
Tendo em vista que os estudos foram realizados em di-
ferentes tipos de UTI e que as populaes estudadas tm
perfis distintos, possvel que diferenas encontradas sejam
tambm decorrentes desta heterogeneidade. Em estudo re-
alizado com pacientes de transplante de fgado, cuja doena
compromete gravemente todos os sistemas orgnicos e a
imunossupresso medicamentosa obrigatria em todos os
casos, mesmo naqueles que j esto com a imunidade gra-
vemente comprometida pela doena heptica, no foram
observadas diferenas na incidncia de PAVM entre os dois
sistemas, fato que pode ser explicado pela pequena amostra-
gem do estudo e pelo atendimento prestado por uma equi-
pe especializada no cuidado deste paciente. Entretanto, em
estudos realizados numa mesma populao,(6,17) observamos
diferenas nas taxas de infeco, que podem ser explicadas
por outros fatores, j que no estudo de Topeli et al.(6) o gru-
po de aspirao fechada foi submetido a maior tempo de
internao e de VM, fatores importantes para aquisio da
PAVM. Pacientes com tempo de internao prolongado, a
exemplo dos neurocirrgicos (cujo perodo de internao
prolongado devido s seqelas neurolgicas), esto mais
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82 Lopes FM e Lpez MF

Quadro 1 - Principais caractersticas dos estudos que avaliaram o efeito dos sistemas de aspirao traqueal aberto e fechado na
incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica
Autor Tipo de Mtodos Critrios para diagnstico de Resultados Concluses
UTI PAVM
Adams Transplante Pacientes transplanta- Critrios clnicos de infeco Os grupos eram semelhantes O uso do sis-
et al.(3) de fgado dos de fgado por in- pulmonar: de acordo com a idade, sexo, tema fechado
suficincia crnica do Temperatura: 36.5-38.4C (0), gravidade clnica, presena no incremen-
fgado (n= 20) foram 38.5-39C (1) e, <36C ou de sonda naso-gstrica, uso ta as taxas de
includos e divididos >39C (2); de antagonistas de H2, e colonizao do
em dois grupos: Leuccitos: 4.000-11.000/ antibiticos usados. O uso trato respirat-
- CASA (n= 10) mm3 (0), 11.000-17.000/mm3 do CASF no incrementou rio, mostrou-se
- CASF (n= 10) (1) e >17.000/mm3 (2); significativamente o risco de mais caro que o
Nenhum dos pacien- Secreo: (0), + (1) e ++ (2); colonizao microbiolgica sistema aberto,
tes estava no hospital PaO2/FiO2: >33 (0), <33 (1) e do trato respiratrio. Simi- mas pode redu-
por mais de 12 h an- <33 com SDRA (2); larmente, no havia diferen- zir a expanso
tes da intubao nem Infiltrados na radiografia de as na incidncia de PAVM de infeco em
exibiam qualquer evi- trax: limpo (0), difuso (1) e entre os grupos, baseado em UTI.
dncia clnica ou mi- localizado (2); dados clnicos e microbio-
crobiolgica de pneu- Uma soma mnima de 6 pon- lgicos. O custo dirio do
monia. tos no escore e pelo menos 2 CASF comparado ao CASA
Em dias alternados to- dos seguintes critrios ou alter- era 11.6 vezes mais alto,
dos tinham uma amos- nativamente uma soma de no contudo isso pode ser equi-
tra de secreo endo- mnimo 8 pontos e pelo menos librado por uma reduo no
traqueal levada para 1 dos seguintes critrios: risco de infeco associado
investigao microbio- Curso clnico e/ou antibitico ao CASF.
lgica. No CASF essa compatvel com pneumonia,
amostra era obtida an- falta de evidncia de origem
tes da troca do sistema, de sepse, biopsia pulmonar ou
e para avaliar a coloni- necropsia histologicamente de-
zao dos cateteres, as monstrando pneumonia.
superfcies internas e
externas eram exami-
nadas microbiologica-
mente antes da rotina
de troca.
Zeitoun Medico- Pacientes >13 anos em Novo ou progressivo infiltrado No se observaram dife- O uso do sis-
et al.(4) cirrgica VM por mais de 48 h na radiografia de trax; renas entre os grupos em tema fechado
foram includos (n= Secreo brnquica purulenta relao a diagnsticos, es- no reduziu a
47) e divididos em dois ou mudanas nas caractersti- cores de gravidade, taba- incidncia de
grupos que usavam: cas delas; gismo, alcoolismo, doena PAVM quando
- CASA (n= 24) Temperatura axilar >37.8C; pulmonar prvia, diabetes comparado ao
- CASF (n= 23) Leuccitos 10.000/mm. melito e insuficincia renal. sistema aberto.
Todos os pacientes A ocorrncia de PAVM foi Os fatores de
intubados ou traque- semelhante nos dois grupos risco exgenos
ostomizados em outro (45.8% no CASA vs. 30.4% so mais im-
hospital, com infeco no CASF). O uso de antibi- portantes para
pulmonar na admisso, ticos e antagonistas de H2 aquisio desta
AIDS, neutropenia foi significativo para o de- infeco.
grave (polimorfonu- senvolvimento de PAVM no
cleares <500 cl/mm) CASA (p=0.002 e p=0.046,
e que necessitaram de respectivamente).
re-intubao precoce
foram excludos.
Continua...

Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):80-88

Sistema de aspirao traqueal aberto e fechado e pneumonia 83

Quadro 1: Continuao
Autor Tipo de Mtodos Critrios para diagnstico de Resultados Concluses
UTI PAVM
Combes Neurocirr- Pacientes com mais de Novo ou progressivo infiltrado O volume de aspirao O uso do sis-
et al.(5) gica 48h em VM e que no na radiografia de trax; traqueal era semelhante tema de aspi-
apresentavam qual- Secreo endotraqueal puru- entre grupos (p=0.178), rao fechado
quer tipo de doena lenta; entretanto a incidncia de reduziu a taxa
crnica pulmonar fo- Leuccitos > 10.000/mm 3 ou PAVM era mais baixa para de incidncia
ram includos no es- < 4.000/mm3; S+ que para S- (7.32 vs. de PAVM sem
tudo (n= 104) e divi- Temperatura retal > 38.0C. 15.89; p=0.07). O risco de demonstrar
didos em dois grupos: PAVM era 3.5 vezes mais qualquer efeito
- S+ (n= 54), onde a alto em S- (p=0.05) e 4.3 adverso.
aspirao era feita sem vezes mais alto em pacien-
desconectar o pacien- tes que recebem inibidores
te do ventilador; de secreo de cido gstri-
- S- (n= 50), onde cos (p=0.04). O perodo de
a aspirao era feita permanncia em UTI foi
utilizando um cateter aumentado, em mdia de
descartvel e tcnica 16.8 dias, quando PAVM
assptica. estava presente (p=0.0008).
Nenhum efeito adverso de-
vido ao uso do sistema fe-
chado foi notvel.
Topeli et Mdica Pacientes em VM por Novo e persistente infiltrado No se observaram dife- O uso do sis-
al.(6) mais de 48 h foram pulmonar na radiografia de renas entre os grupos em tema fechado
includos (n= 78) e trax e presena de pelo me- relao a freqncia de de- resulta em in-
divididos em dois nos dois dos critrios abaixo: senvolvimento de PAVM cremento nas
grupos: Temperatura corporal >38C (24.3% no GASA vs. 31.7% taxas de colo-
- GASA (n= 37), onde ou <35.5C; no GASF), mortalidade na nizao do cir-
a aspirao era feita Leuccitos >10.000 mm - ou UTI, tempo de permann- cuito do venti-
com cateter descart- <3.000 mm-; cia na UTI e durao da lador por mi-
vel e tcnica asspti- Aspirado traqueal purulento VM. Dos pacientes que fi- croorganismos
ca; (10 leuccitos por campo); zeram cultura, 59.1% do multiresisten-
- GASF (n= 41), onde Perodo de VM >48 h; GASF e 80% do GASA fo- tes, mas no in-
a aspirao era feita ram colonizados (p=0.14). crementa o de-
com cateter de mlti- A presena de colonizao senvolvimento
plo uso trocado apenas por Acinetobacter spp. e de PAVM e a
quando contaminado Pseudomonas aeruginosa mortalidade na
ou com integridade foi mais freqente no GASF UTI compara-
rompida. que no GASA (p<0.01 e do ao sistema
Pacientes terminais, p=0.04, respectivamente). aberto.
com malignidade,
pneumonia nosoco-
mial na admisso e
intubados por mais de
48 h antes da admis-
so foram excludos.
Foram feitas culturas
do tubo endotraqueal
e circuito do ventila-
dor de 42 pacientes
(22 do GASF e 20 do
GASA).
Continua...

Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):80-88

84 Lopes FM e Lpez MF

Quadro 1: Continuao
Autor Tipo de Mtodos Critrios para diagnstico de Resultados Concluses
UTI PAVM
Lorente Mdico- Pacientes em VM por Novo ou progressivo infiltrado na No se observaram diferenas O uso do siste-
et al.(12) cirrgica mais de 24 h foram in- radiografia de trax; entre os grupos em relao a ma fechado no
cludos (n= 443) e divi- Secreo brnquica purulenta; caractersticas demogrficas, reduziu a ocor-
didos, aleatoriamente, Temperatura corporal >38C ou diagnsticos, escore de gravi- rncia de PAVM
em dois grupos: <35C; dade, nmero de aspiraes e mostrou-se
- CASA (n= 233), onde Leuccitos: >10.000/mm ou por dia, dias de VM e mortali- mais caro que o
a aspirao era feita <4.000/mm; dade. A ocorrncia de PAVM sistema aberto.
com cateter descartvel Perodo de VM >24 h; foi semelhante nos dois gru-
e tcnica assptica; Cultura quantitativa de secreo pos (20.47% no CASF vs.
- CASF (n= 210), onde respiratria (aspirado traqueal >106 18.02% no CASA). O custo
no eram implementa- ufc/ml, lavado broncoalveolar >104 dirio da aspirao por pa-
das tcnicas de barreira ufc/ml ou escovado brnquico ciente foi maior com o sistema
e o cateter era trocado a protegido >10 ufc/ml) ou hemo- fechado comparado ao aberto
cada 24h. cultura coincidindo com cultura ($11.1 vs. $2.5; p<0.001).
de secreo respiratria abaixo do
ponto de corte.
Lorente Mdico- Pacientes que necessi- Novo ou progressivo infiltrado No se observaram diferenas O uso do sis-
et al.(13) cirrgica taram de VM foram na radiografia de trax; entre os grupos em relao a tema fechado
includos (n= 457) e di- Secreo brnquica purulenta; caractersticas demogrficas, no reduziu a
vididos, na hora da intu- Temperatura corporal >38C ou diagnsticos, escore de gravi- ocorrncia de
bao, em dois grupos: <35C; dade, nmero de aspiraes, PAVM, porm
- CASA (n= 221), onde Leuccitos >10.000/mm ou dias de VM, microorganis- reduziu o per-
a aspirao era feita <4.000/mm; mos causadores da PAVM e odo de VM e
com cateter descartvel Cultura quantitativa de secreo mortalidade. A ocorrncia de uma tima op-
e tcnica assptica; respiratria (aspirado traqueal PAVM foi semelhante nos o para pacien-
- CASF (n= 236), onde >106 ufc/ml, lavado broncoal- dois grupos (13.9% no CASF tes que necessi-
a aspirao era executa- veolar >104 ufc/ml ou escovado vs. 14.1% no CASA). O custo tam de aspira-
da atravs de precaues brnquico protegido >10 ufc/ dirio da aspirao por pacien- es por mais de
universais, e o sistema ml) ou hemocultura coincidindo te quando o perodo de VM 4 dias.
fechado utilizado no com cultura de secreo respira- era <4 dias foi menor com o
era diariamente trocado tria abaixo do ponto de corte. sistema aberto (1.9 vs. 7.2 d-
por completo, s quan- lares; p<0.001) e quando >4
do apresentava fracasso dias foi menor com o fechado
mecnico, sujeira ou o ($1.6 vs. $2.5; p<0.001).
paciente necessitava de
re-intubao.
Rabitsch Mdica Pacientes com mais de Novo ou progressivo infiltrado No se observaram diferenas O uso do sis-
et al.(17) 3 dias de VM e idade na radiografia de trax; entre os grupos em relao tema fechado
>18 anos foram inclu- Evidncia histolgica de pneu- idade, sexo, diagnsticos, es- reduz a conta-
dos (n= 24) e divididos monia; core de gravidade, nmero de minao entre
em dois grupos: Achado de cultura de sangue po- aspiraes por dia. O diagns- o sistema respi-
- CASA (n= 12), onde a sitivo sem outra evidncia de fon- tico de PAVM ocorreu em 5 ratrio e sucos
aspirao feita utilizan- te de infeco; pacientes do grupo OS, que gstricos, a hi-
do um cateter descart- Secreo traqueal purulenta, ou tiveram contaminao cruza- poxemia asso-
vel e tcnica assptica; um achado de cultura de fluido da, contra nenhum do grupo ciada aspirao
- CASF (n= 12), onde a pleural positivo com 2 dos se- CASF. A SpO2 diminuiu signi- e a incidncia de
aspirao feita com ca- guintes sintomas ou sinais: ficativamente aps a aspirao PAVM.
teter de mltiplo uso que temperatura retal >38.0C; no grupo OS quando compa-
trocado a cada 24h. Leuccitos <3x106/L ou rado com o grupo CASF.
>10x10 /L.
6

Continua...

Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):80-88

Sistema de aspirao traqueal aberto e fechado e pneumonia 85

Quadro 1: Continuao
Autor Tipo de Mtodos Critrios para diagnstico de Resultados Concluses
UTI PAVM
Johnson Trauma Pacientes de cirurgia Novo ou progressivo infiltrado A aspirao aberta resultou A aspirao fe-
et al.(18) geral/trauma (n= 35) pulmonar na radiografia e pelo em aumento significante na chada resulta
foram includos e divi- menos dois dos seguintes crit- PAM e, SaO2 e SvO2 diminu- em significati-
didos em dois grupos: rios: das ao longo do procedimen- vamente menos
- CASF (n= 19) Escarro purulento; to; em contraste SaO2 e SvO2 distrbios fisio-
- CASA (n= 16) Temperatura 38.1C sem ne- aumentadas com o sistema lgicos, um
Dados fisiolgicos cole- nhuma origem extra-pulmonar fechado. Ambos os mtodos mtodo efetivo
tados aps a hiperoxige- conhecida; resultaram em incremento na e de menor cus-
nao, imediatamente Leuccitos >12.000/mm3. FC mdia. Contudo, 30 seg to, alm de est
aps a aspirao e 30 aps o procedimento, a aspi- associado com
seg aps a aspirao fo- rao aberta esteve associada menos compli-
ram comparados com a uma FC mdia significati- caes induzidas
valores de base. vamente maior comparada a pela aspirao.
fechada. A aspirao fechada
est significativamente asso-
ciada com menos disritmias.
No houve diferena entre
os mtodos na ocorrncia de
PAVM. A aspirao aberta re-
quer maior tempo de cuidado
e um maior custo.
Deppe Mdica e ci- Pacientes em VM (n= Todos os seguintes critrios den- Os grupos eram semelhantes O uso do sis-
et al.(19) rrgica 84) foram includos e tro do perodo de 24 h: de acordo com a idade, sexo, tema fechado
divididos em dois gru- Escarro purulento; gravidade clnica, presena de resulta em in-
pos: Temperatura 38.1C ou sonda naso-gstrica, uso de cremento nas
- CASA (n= 38) 35.9C; antagonistas de H2 ou antici- taxas de coloni-
- CASF (n= 46) Novo ou progressivo infiltrado dos, antibiticos usados e his- zao mas no
na radiografia; tria de tabagismo. O CASF a incidncia de
Leuccitos >12.000/mm3 ou associado com incremento PAVM, e pode
<3.000/mm3; significante na colonizao reduzir a morta-
Tempo aps admisso >48h. comparado ao CASA (67% lidade, compa-
vs. 39%; p<0.02). Contudo, rado ao aberto.
a diferena na incidncia de
PAVM no foi significativa-
mente diferente entre os gru-
pos (26% no CASF vs. 29%
no CASA). A probabilidade
de sobrevivncia sem desen-
volvimento de PAVM foi
maior entre os pacientes do
CASF (p<0.03).
PAVM - pneumonia associada ventilao mecnica; UTI - unidade de terapia intensiva; CASA- cateter de aspirao do sistema aberto; CASF -
cateter de aspirao do sistema fechado; PaO2 - presso arterial de oxignio; FiO2- frao inspirada de oxignio; SDRA - sndrome do desconforto
respiratrio agudo; VM - ventilao mecnica; PAM - presso arterial mdia; SaO2 - saturao arterial de oxignio; SvO2- saturao venosa de oxig-
nio; FC - freqncia cardaca.

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expostos a infeces, justificando uma maior diferenciao
entre os dois sistemas.
Dos nove estudos includos, sete no observaram redu-
o significante da incidncia de PAVM com o uso do sis-
tema fechado comparado ao aberto,(3,4,6,12,13,18,19) sendo que
dois destes verificaram que o uso do sistema fechado resulta
em incremento nas taxas de colonizao sem incrementar a
incidncia de PAVM(6,19) e um observou que o uso do siste-
ma fechado no incrementa a colonizao do trato respira-
trio e reduz a expanso de infeco em UTI resultando em
reduo nas taxas de sepse.(3) Apenas dois estudos relataram
reduo na incidncia de PAVM com o uso do sistema fe-
chado.(5,17)
Rabitsch et al.(17) observaram que o uso do sistema fe-
chado reduz a incidncia de PAVM (p=0.037), a hipoxemia
associada aspirao (p<0.0001) e a contaminao entre o
sistema respiratrio e sucos gstricos (p<0.037), podendo
ser til para prevenir a contaminao bacteriana secundria
em pacientes adultos extremamente doentes.
Combes et al.(5) demonstraram que o uso do sistema
fechado est associado com o decrscimo na incidncia
de PAVM sem demonstrar qualquer efeito adverso, e re-
velaram um risco 3.5 vezes maior de desenvolvimento de
PAVM com o uso do sistema aberto (p=0.05).
Similarmente, Zeitoun et al.(4) observaram que o uso
sistema fechado resulta em menor freqncia de casos de
PAVM comparado ao aberto, embora uma diferena signi-
ficativa no tenha sido observada. Estes resultados esto de
acordo com outros estudos.(6,12,13,18,19)
Diante do exposto, verificou-se que o impacto do tipo
de sistema de aspirao traqueal semelhante para o de-
senvolvimento da PAVM. Isso mostra que quando realizada
com tcnica adequada, ou seja, com cateter novo e estril a
cada procedimento e sob condies asspticas, a aspirao
com sistema aberto, procedimento simples em termos de
tecnologia e equipamentos usados, no confere risco adicio-
nal de infeco.
No entanto, estudos demonstram que sistemas fecha-
dos apresentam algumas vantagens, comparados ao sistema
aberto. Cereda et al.(15) observaram que a perda de volume
pulmonar e a diminuio na saturao perifrica de oxignio
(SpO2) durante a aspirao com o sistema aberto eram sig-
nificativamente mais freqentes, considerando que durante
o procedimento com o sistema fechado era s secundria,
j que a ventilao no estava suspensa. Johnson et al.(18)
observaram que a aspirao aberta resultou em aumento
significativo na presso arterial mdia e, saturao arterial
de oxignio (SaO2) e saturao venosa de oxignio (SvO2)
diminudas ao longo do procedimento, em contraste, SaO2
e SvO2 aumentadas com o sistema fechado; ambos os m-
Lopes FM e Lpez MF
todos resultaram em freqncias cardacas mdias elevadas,
porm, aspirao fechada era associada significativamente
com menos disritmias.
Em resumo, quando sistemas fechados so usados pode
ser continuada a VM sem interrupo, prevenindo a perda
de volume pulmonar e o desrecrutamento alveolar,(18) e h
menor prejuzo hemodinmico, pela manuteno dos par-
metros cardiovasculares(4,12) e ventilatrios, j que a PEEP e
a FiO2 podem ser mantidas, reduzindo desta forma a hipo-
xemia associada aspirao,(12,13) sendo uma tima opo
para pacientes com distrbios de troca gasosa.
Com o sistema fechado h prontido e menor tempo ne-
cessrio para realizar o procedimento, j que no h necessi-
dade de paramentao. Alm disso, o risco de contaminao
cruzada entre os pacientes,(1) de infeco para a equipe(1,12) e
de contaminao do trato respiratrio inferior com micro-
organismos ambientais(4,13) minimizado, porque o sistema
s desconectado uma vez por dia ou menos,(1) apresentan-
do um efeito protetor contra pneumonia nosocomial.(13)
Geralmente, recomenda-se a troca do cateter do sistema
fechado a cada 24 horas. Essa recomendao baseada, em
parte, na capacidade das bactrias em se agregar na superf-
cie do cateter de suco e tubo endotraqueal formando um
biofilme, que as protege da ao dos agentes antimicrobia-
nos ou defesas do hospedeiro. Desagregada deste biofilme,
no pulmo elas seriam um possvel mecanismo para o de-
senvolvimento da PAVM. Portanto, a troca diria do sistema
pode reduzir a aspirao de bactrias agregadas e a incidncia
de PAVM. Porm, Kollef et al.(20) no encontraram diferena
significativa na incidncia de PAVM entre pacientes com e
sem rotina de mudana diria completa do sistema fechado
e Lorente et al.(13) observaram que o uso do sistema fechado
sem rotina de mudana diria completa, mantendo o cateter
de suco o mais limpo possvel atravs da lavagem com so-
luo fisiolgica para remover secrees residuais aps cada
procedimento, tambm no incrementou o desenvolvimento
da PAVM, comparado ao sistema aberto.
Rudnov et al.(21) afirmam que o sistema fechado pode
atenuar o processo de colonizao e infeco do trato respi-
ratrio inferior, com reduo significante do risco de pneu-
monia, e Adams et al.(3) no observaram nenhuma diferena
na taxa de colonizao do trato respiratrio entre os dois
sistemas de aspirao traqueal, apesar do nmero mais fre-
qente de procedimentos realizados com o sistema fechado.
Contrariamente, Deppe et al.(19) demonstraram que a colo-
nizao traqueal era maior com o uso do sistema fechado
comparado ao aberto (p<0.02), porm sem incrementar a
incidncia de PAVM. Resultados similares foram obtidos
por Topeli et al.(6) que observaram aumento nas taxas de
colonizao do circuito do ventilador, especialmente por
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Sistema de aspirao traqueal aberto e fechado e pneumonia
microorganismos multiresistentes, com o uso do sistema fe-
chado, sem incrementar o desenvolvimento da PAVM.
De acordo com Grossi e Santos,(22) o uso do sistema fe-
chado evita a contaminao, desde que o cateter seja lavado
com soluo fisiolgica aps cada procedimento.
Em relao aos custos, Zeitoun et al.(23) observaram que
a aspirao fechada mostrou-se de baixo custo comparada
aberta (p=0.001), confirmando os achados de Kollef et al.(20)
O uso de apenas um cateter a cada 24 horas e o uso de luvas
estreis, capa, mscara e culos dispensados durante o pro-
cedimento podem ter reduzido o custo do sistema fechado.
No entanto, Adams et al.(3) observaram que o custo dirio
da aspirao por paciente era maior com o sistema fechado
comparado ao aberto, porm, na relao custo benefcio, este
aumento nos custos deve ser pesado contra uma reduo po-
tencial nas taxas de infeco. Lorente et al.(12) observaram que
o custo com o sistema fechado, devido necessidade de uma
mudana diria completa, foi quatro vezes maior (p<0.001),
mas, posteriormente, no observaram diferenas no custo
com o uso do sistema aberto ou fechado, porm quando o
perodo de VM era inferior a quatro dias o custo era maior
com o sistema fechado (p<0.001) e quando esse perodo era
superior a quatro dias o custo era menor com o sistema fecha-
do (p<0.001), comparado ao aberto.(13) Esta reduo no custo
foi atribuda ao tipo de sistema fechado utilizado que prov a
possibilidade de uma mudana parcial do sistema (somente
cateter e envelope protetor), enquanto com outros tipos de
sistemas fechados no possvel fazer a mudana parcial.
Recentemente, Ozcan et al.(24) observaram que uma
diminuio significativa no dimetro intra-luminal de um
tubo traqueal ou de traqueostomia pode aumentar substan-
cialmente o trabalho respiratrio imposto. Desta forma, a
presena inadvertida de um cateter de suco fechado na via
area artificial pode provocar um aumento intolervel do
trabalho respiratrio imposto, causando fadiga dos mscu-
los respiratrios.
Combes et al.(5) e Topeli et al.(6) compararam o tempo de
internao na UTI e no verificaram diferenas significantes
entre os sistemas aberto e fechado. Trs estudos(6,12,13) anali-
saram o tempo de VM e tambm no constataram diferen-
as significantes entre os dois sistemas. Baseado nos resul-
tados de cinco dos estudos includos(5,6,12,13,19) observou-se
que os dois sistemas no mostram diferenas em relao a
mortalidade (RR: 1.02; IC 95%: 0.84 1.23).
CONCLUSO
Os resultados sugerem que o impacto do sistema de aspi-
rao traqueal aberto e fechado semelhante para o desen-
volvimento da PAVM, assim a escolha do tipo de sistema de
87
aspirao traqueal deve ser baseada em outros parmetros,
como por exemplo, a doena do paciente, os custos, a ne-
cessidade de PEEP e FiO2 elevadas, o nmero de aspiraes
requeridas e perodo de tempo em VM, at que mais infor-
maes estejam disponveis.
Entretanto, deve-se levar em considerao que o uso do
sistema fechado aumenta o risco de colonizao do trato
respiratrio, mas apresenta como vantagens a manuteno
da VM, prevenindo a perda de volume alveolar, e o menor
prejuzo hemodinmico, pela manuteno dos parmetros
cardiovasculares e ventilatrios.
AGRADECIMENTOS
As fisioterapeutas Cntia Andrade Correia, pela coopera-
o e contribuio na coleta de dados, Maria Dalva Barbosa
Guimares e Marli Tiyoko Got, pela dedicao, incentivo
pela qualidade na assistncia fisioteraputica e estmulo
busca dos conhecimentos cientficos. bibliotecria Ana
Rosa Marques, pela indispensvel colaborao na busca pe-
los artigos.
ABSTRACT
Pneumonia is the most common nosocominal infection in
intensive care units and mechanical ventilation is a significant
factor associated to its development. The objective of this study
was to describe the impact of the open and closed tracheal suc-
tion systems on the incidence of ventilation-associated pneumo-
nia. A search in the Pubmed database was performed to identify
randomized controlled trials, published from 1990 to November
2008. Nine studies were included. Of the studies reviewed, seven
did not disclose any significant advantages of using the closed sys-
tem when compared to the open, whereas two reported that use
of the closed system increased colonization rates but not incidence
of ventilation-associated pneumonia and one observed that use of
the closed system did not increase colonization of the respiratory
tract but reduced the spread of infection resulting in decreased
sepsis rates. Only two studies found a reduction in the incidence
of ventilation-associated pneumonia with use of the closed sys-
tem, and one revealed a 3.5 times greater risk of developing this
infection with the open system. Results suggest that the impact of
the open and closed tracheal suction system is similar on devel-
opment of ventilation-associated pneumonia, choice of the suc-
tion system should therefore be based on other parameters. While
the closed system increases risk of colonization of the respiratory
tract, but has the advantages of continuing mechanical ventilation
and lessening hemodynamic impairment.
Keywords: Pneumonia bacterial/etiology; Pneumonia, ven-
tilator associated; Suction/methods; Suction/adverse effects;
Respiration artificial/adverse effects; Intensive care units
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