FORMATO DE ENTREVISTA INFANTIL

FICHA DE IDENTIFICACIN DEL INFANTE

Nombre:

Sexo: Edad: Escolaridad:

Nacionalidad: Fecha de nacimiento:

Direccin:

Vive con: a) ambos padres b) slo con el padre c) slo con la madre d) con un (a) tutor (a)

Nmero de telfono de casa:

A) DATOS SOCIOECONMICOS

Quines trabajan?

a) El padre-tutor b) La madre-tutora c) Ambos

Ingreso mensual del padre o tutor:

Ingreso mensual de la madre o tutora:

De qu material est hecha su casa?

a) Tablaroca b) Madera c) Ladrillo e) Otro:

Servicios:

Agua ( ) Luz ( ) Gas ( ) Internet ( ) Agua caliente ( )

Piso

Tierra ( ) Concreto ( ) Madera ( ) Otro:

Dispositivos electrnicos:

Computadora (s) de escritorio ( ) Laptop (s) Televisin ( ) Otros:

Eletrodomsticos: Horno micro-ondas ( ) Estufa ( ) Cafetera ( ) Lavadora ( ) Secadora de ropa ( )

Plancha para ropa ( )

B) FAMILIOGRAMA

C) MOTIVO DE CONSULTA
 D) DESCRIPCIN DEL INFANTE (Discurso tangencial o circunstancial, patrones repetitivos, higiene personal, alio, peso,
estatura, manifestaciones emocionales, observaciones fsicas, congruencia digital y anloga, prueba de realidad, aspecto introvertido,
lenguaje no verbal)

FICHA DE IDENTIFICACIN DE LOS PADRES O TUTORES

PADRE: MADRE:

Edad: Edad:

Escolaridad: Escolaridad:

Estado de salud: Estado de salud:

Relacin con el nio: Relacin con el nio:

Estado Civil: Estado Civil:

Relacin con la madre: Relacin con el padre:

Nmero de casa: Nmero de casa:

Nmero de celular: Nmero de celular:

INFORMACIN PRENATAL Y POSTNATAL

Hubo complicaciones durante el embarazo y el parto?

Tipo de parto:

Natural Cesrea

Hubo complicaciones por parte de la madre y/o el nio despus del parto?

Edad de destete:

A qu edad comenz y dej de gatear?

A qu edad comenz a hablar?

A qu edad dej el paal?

EXPLORACIN DE LAS REAS BIO-PSICO-SOCIALES DEL INFANTE

BIOLGICAS:

Presencia de alguna enfermedad congnita o desarrollada durante el nacimiento o actualmente:

Alimentacin:

Tipo de sueo y horas de siesta:

Antecedentes de consumo y abuso de drogas legales e ilegales en la familia:

PSICOLGICAS:

REA EMOCIONAL:

REA NEUROPSICOLGICA: (Problemas del lenguaje, impulsividad, hiperactividad, motricidad)

REA COGNITIVA:

REA SEXUAL (conductas de masturbacin, curiosidad sobre la sexualidad, exposicin a contenido

sexual, abuso sexual)
 REA CONDCTUAL (impulsividad, agresividad, hiperkinesia, cohibicin)

SOCIAL:

Familia, amigos y hbitos en casa

Con qu padre se relaciona mejor y a qu se debe?

A qu padre ve con ms frecuencia y a qu se debe?

Tiene hermano(a)s? Cmo se relaciona con ellos? Con cul se lleva mejor y peor? Qu nmero de hijo
es?

Cuando el nio tiene mala conducta, quin y cmo lo corrigen?

Tiene amigos? Cmo se relaciona con ellos? Con cul se lleva mejor y con cul no?

Juega? Juega solo o con otros? Qu es lo que ms le gusta jugar? Cuntas horas le dedica al juego?

Hbitos en casa (cunto tiempo le dedica a la televisin, al ocio, a la lectura)

Existen antecedentes de violencia en la familia?

Escuela

Cmo es su desempeo en la escuela? Cuntas horas le dedica al estudio y tareas en casa?

Tiene amigos en la escuela?

 Quin le ayuda a realizar sus tareas?

Cul materia le gusta ms y cul menos?

Cmo se relaciona con sus profesores?