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Problematizando conceitos de sade...

Artigo
Lunardi, V.L.

PROBLEMATIZANDO CONCEITOS DE SADE, A PARTIR


DO TEMA DA GOVERNABILIDADE DOS SUJEITOS
Health concepts problematization through the theme
of peoples governability

Valria Lerch Lunardi1

RESUMO

Para ampliar a compreenso do que sade, realizou-se uma anlise


dos conceitos de sade da [Organizao Mundial da Sade (1946), VIII
Conferncia Nacional de Sade (1986), Horta (1979)], constatando-se
elementos comuns prprios do que foi denominado por Foucault de poder
pastoral, como uma das possveis faces da governabilidade da enfermagem.
A partir dos conceitos de sade de Dejours e de Canguilhem, apresentam-
se subsdios que possibilitam um entendimento de sade como um assunto
das pessoas, apontando alternativas que permitem a ruptura de um
vnculo prprio do poder pastoral, numa relao de pastor e rebanho.

UNITERMOS: enfermagem, sade, governabilidade, autonomia,


heteronomia.

Constato, na minha prtica docente, que, freqentemente, utilizamos,


em nossas falas, determinados conceitos de sade, de modo aparentemente
abstrato, idealizado e terico, sobre os quais, possivelmente, no tenhamos
suficiente e completo entendimento e compreenso do seu sentido. A sade,
o estado de sade, ser saudvel, so termos verbalizados, freqentemente,
como metas e objetivos a serem buscados e atingidos pelo exerccio da
profisso. Acredito que este exerccio, que ora me proponho, de pensar tais
conceitos, no sentido de refletir o contedo do que se fala, problematizando-
os, faz-se necessrio de modo que o exerccio da enfermagem, como uma
profisso que se diz da rea da sade, na qual atuo e para a qual contribuo
com a formao de novos profissionais, no implique, necessariamente, e
num modo quase linear, a extrapolao dos limites da governabilidade dos
sujeitos que dizemos assistir. Falar em governabilidade, na verdade, significa
falar nos limites ou pontos de contato entre o governo de si, entendido como
exerccio de autonomia, e o governo poltico de outros, no sentido de
heteronomia.

1 Doutora em Enfermagem, UFSC. Participante do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Sade - NEPES.


Docente do Departamento de Enfermagem, Fundao Universidade do Rio Grande, Rio Grande - RS.

26 R. gacha Enferm., Porto Alegre, v.20, n.1, p.26-40, jan. 1999


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Da que a questo da sade, da vida, da norma e do que normal, assim


como do direito (e do dever?) ou no vida, sade, ao corpo, felicidade,
satisfao das necessidades dos sujeitos, ao direito de se ser o que se , so
questes que podem, ou no, estar perpassando muitas das prticas dos
profissionais que atuam na rea da sade e que agem em nome da defesa da
sade das pessoas. Por isso, talvez, seja importante problematizarmos
alguns conceitos de sade hegemnicos.
Ainda, cabe destacar que resgatar e analisar os conceitos de sade da
Organizao Mundial da Sade (1946), da VIII Conferncia Nacional de
Sade (1986) e a de Wanda de Aguiar Horta (1979), justificam-se, especial-
mente, pela prpria dificuldade pessoal e profissional constatada de alcan-
ar uma identificao ou uma aproximao razovel entre o que tem sido
apontado como sade nestas conceituaes e o percebido nas diferentes
situaes vivenciadas por sujeitos; sujeitos, aparentemente saudveis, pro-
venientes dos mais variados meios sociais e culturais, com histrias de vida,
vidas familiares e ambientes de trabalho to diversificados e, muitas ve-
zes, em situao de aparente contradio frente ao estabelecido nos refe-
ridos conceitos.

O conceito de sade, segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS)

Ao analisar o conceito de sade da OMS, como um completo estado


de bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena
ou enfermidade, Dejours e Caponi reafirmam suas crenas, com as quais
concordo, de que a sade das pessoas deve ser encarada como um assunto
ligado s prprias pessoas (Dejours, 1986, p.8), alheia a qualquer padroni-
zao e a qualquer determinao fixa e pr-estabelecida (Caponi, 1997,
p.2), de modo a impedir diferentes interpretaes e legitimaes, a priori,
de controle e governo dos outros.
O carter dito utpico presente no conceito da OMS ao entender que
sade consiste num estado de completo bem-estar fsico, mental e social,
freqentemente apontado e criticado, parece no ser o elemento mais
problemtico desse conceito. possvel entender este mximo de bem-
estar como algo desejvel de ser alcanado, uma mxima que deva, como
um direito inalienvel do homem, ser insistentemente buscada e procurada
por todos os homens (Caponi, 1997, p.3). Numa linha semelhante, Dejours
(1986), inicialmente, afirma que este estado perfeito de completo bem-estar
no existe, apontando, a seguir, para uma certa viso idealizada, como uma
fico, uma iluso ou uma utopia, que temos esperanas de atingir, como um
objetivo ou meta a ser alcanada, um estado desejvel do qual procuramos
nos aproximar.
Dessa forma, a crtica mais incisiva feita por Dejours (1986), refere-
se dificuldade de definio do estado de bem-estar, pois o que, na
verdade, constituiria este bem-estar? Parece que todos temos uma certa

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noo do seu significado, porm, ainda de forma bastante imprecisa e vaga.


Para sujeitos com situaes de vida semelhantes, necessariamente, o bem
estar de cada um representa o mesmo estado de bem-estar de todos? E para
sujeitos, com situaes de vida muito diferentes, o estado de bem-estar de
cada um significa o mesmo estado de bem-estar? Uma mesma situao de
doena compromete, de modo semelhante, o estado de bem-estar de diferen-
tes indivduos?
Para Caponi (1997), o carter mutvel, mvel e subjetivo atribudo
ao conceito de bem-estar, antes de uma crtica, reafirma o carter de sub-
jetividade como um elemento inerente oposio sade-enfermidade.
Mesmo numa viso de sade que se restrinja apenas ao mbito do biolgi-
co, a expresso dos sintomas pelo indivduo, do que sente, do que percebe
como manifestao em si, estar, sempre, carregada da sua subjetividade,
da sua forma de perceber e sentir que ou pode ser diferente do que sen-
tido e percebido por outro indivduo.
A crtica apontada por Caponi (1997, p.4) a este conceito, mais do que
ao seu carter utpico e de subjetividade, refere-se possibilidade desta
conceituao de sade ser politicamente utilizada para legitimar estrat-
gias de controle e de excluso do que consideramos como indesejvel e
perigoso. Ao afirmar-se o bem-estar como um valor desejvel, seja fsico,
emocional ou social, parece que tudo o que reconhecido como positivo na
sociedade, como produtor da sensao e do sentimento de bem-estar, passa
a poder fazer parte do mbito da sade, como a laboriosidade, a convivncia
social, a vida familiar, o controle dos excessos, caracterizando, ao contrrio,
como um desvalor, como o seu reverso patolgico, tudo o que se apresenta
como negativo, perigoso, indesejvel, ou o que reconhecido como malfico.
Por outro lado, se a subjetividade, a condio e o vivido do sujeito, sua
histria e o seu modo de viver so fundamentais, ser possvel determinar
externamente ao sujeito, o que ou no o seu prprio estado de bem-estar?
Ser que o que considero e reconheo como bem-estar ser o mesmo bem-
estar percebido por outras pessoas que vivem em contextos, situaes
sociais, extremamente diferentes das minhas? possvel determinar,
externamente aos sujeitos o que o seu estado de bem-estar?

O conceito de sade, segundo a VIII Conferncia Nacional da Sade2 (CNS)

Nascimento (1992, p.189), ao analisar o conceito ampliado de sade


proposto pela VIII CNS, realizada em 1986, em que a sade resultaria,

2 Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao,
renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso a
servios de sade. assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais
podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1987,
p.382)

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dentre outras, de condies de alimentao, moradia, educao, lazer,


transporte e emprego, e das formas de organizao social de produo,
constata que, alm de se dar a superao da tradio higienista e curativa
pela determinao social da doena, a sade parece situar-se, assim, num
mbito superestrutural, resultante de uma base scio-econmica.
Apesar do mrito deste conceito em articular sade e sociedade,
concordo com Nascimento de que a sade no pode ser entendida como
um meio e um instrumento de transformao da sociedade como um todo,
como o eixo principal e norteador das lutas de mudanas da sociedade.
Mesmo reconhecendo a importncia da sade, da sua promoo, preser-
vao e recuperao, em muitas das reivindicaes que se fazem neces-
srias, h que reconhecer no ser este o foco primordial ou, necessaria-
mente, a trajetria a ser construda, frente s exigncias sociais que se fa-
zem prementes. Por outro lado, sabe-se que tais condies exigidas para
alcanar-se a sade, na verdade, podem constituir-se apenas em uma
possvel faco do problema da sade, j que, em pases desenvolvidos, t
ais condies foram alcanadas e, no entanto, as pessoas continuam
adoecendo por outros problemas.
Alm destes argumentos, outros riscos desta conceptualizao so
destacados por Caponi (1997, p.7): primeiro, a perda de referncia a uma
especificidade biolgica ou psquica da enfermidade, excluindo da polari-
dade sade-doena qualquer afeco no resultante das condies so-
ciais dos indivduos, como j abordado em relao s populaes dos pases
mais ricos. Como segundo problema, indica a amplido e a extenso do
conceito que permitiria a insero de praticamente todos os mbitos da
existncia dos homens numa relao de sade-doena, possibilitando a
sua medicalizao, isto , tornando, de uma certa forma, at desejvel a
medicalizao da existncia. Dentre outros equvocos possveis, decorren-
tes do uso de um conceito de sade to abrangente, ressaltado o perigo nas
exigncias de reivindicaes e direitos que nem sempre podem ser reduzidos
parmetros de sade, como o caso, por exemplo, do direito autonomia,
como ao legitimar uma extenso de respostas teraputicas para qualquer
conflito social.
Garcia (1997, p.103-104)., em pesquisa realizada em um Centro de
Sade de Florianpolis, com o objetivo de discutir o carter educativo das
aes em sade, constata, por parte dos usurios, a vinculao de sade
com um estado de bem-estar, como algo que sente, de sentir-se bem, de
estar bem consigo, de estar feliz, de estar de bem com a vida. Os en-
trevistados no fazem qualquer referncia sade como decorrente de
determinantes que no estejam relacionados com o seu sentir individual
e prprio.
Parece importante destacar que tal anlise no tem a inteno de
legitimar as desigualdades sociais vividas pelos homens, na sociedade,
com as quais discordo profundamente. Antes, objetiva reconhecer e admi-

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tir que h pessoas, por exemplo, que no usufruem de lazer ou da liber-


dade, segundo minha concepo e valores e, entretanto, podem e se re-
conhecem, freqentemente, como vivendo em estado de sade. Por outro
lado, mesmo que num sentido abrangente, se a sade fosse a resultante
de tais condies (transporte, emprego, entre outras) como entender que
pessoas que no desfrutam de tais condies, aparentemente, possam
encontrar-se e reconhecer-se em estado de sade?

O entendimento de sade, segundo Wanda de Aguiar Horta

Ao buscar o entendimento de sade de Horta, apresentado como estar


em equilbrio dinmico no tempo e no espao, constato que sua concepo
encontra-se fortemente associada compreenso de que
a enfermagem como integrante da equipe de sade, implemen-
ta estados de equilbrio, previne estados de desequilbrio e
reverte desequilbrios em equilbrio pela assistncia ao ser
humano no atendimento das suas necessidades bsicas; procu-
ra, sempre, reconduzi-lo situao de equilbrio dinmico no
tempo e no espao (Horta, 1979, p.29).

Mesmo reconhecendo o mrito de Horta de, j na dcada de sessenta,


apresentar uma proposta de teoria de enfermagem, articulando, dentre
outras, concepes de sade e de enfermagem, considero como necessrio
e procedente tecer algumas consideraes a respeito do seu entendimento de
sade, especialmente, pela sua freqente utilizao no meio acadmico. A
princpio, um elemento que poderia ser destacado, e que pode estar asso-
ciado poca em que Horta apresentou seus estudos, refere-se falta de
qualquer relao estabelecida entre o conceito de sade e de sociedade.
Reconhecendo a enfermagem como uma profisso da sade que as-
siste ao ser humano no atendimento de suas necessidades humanas bsi-
cas, tendo em vista a sua sade, ou seja, o seu equilbrio dinmico no tempo
e no espao, Horta parece incorrer numa abrangncia do conceito de sade
que, sob outras formas e roupagens, adquire uma amplitude e extenso,
semelhante ao observado nos conceitos da OMS e da VIII CNS.
Ao denominar e classificar as necessidades em psicobiolgicas, psi-
cossociais e psicoespirituais, segundo Joo Mohana (apud Horta, 1979),
deixa explcito que, praticamente, toda a existncia do ser humano relaciona-
se a sua sade, podendo, ento, ficar merc da ao e da assistncia dos
trabalhadores da sade e, em especial, da enfermagem, que pretendem
como misso assegurar o atendimento das suas necessidades bsicas,
mantendo-o ou deixando-o em situao de equilbrio.
Este conceito vem sendo utilizado, principalmente na formao das
enfermeiras, sem darmo-nos conta, talvez, do significado da sua amplido

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e at da possvel onipotncia presente no profissional que acredita po-


der interferir e atender a um rol to abrangente de necessidades. Ao afir-
mar, como papel da enfermagem, o exerccio da implementao de estados
de equilbrio do ser humano pelo atendimento das suas necessidades
bsicas, h o risco no s implcito, mas bastante claro, de que em nome da
sade dos clientes, os profissionais possam ou busquem atuar e interferir
no atendimento de todas as necessidades dos sujeitos, o que, na verdade,
pela sua abrangncia, poderia significar a interferncia na existncia do
homem como um todo.
Ainda, ao se realizar o denominado histrico de enfermagem para o
levantamento de dados sobre o cliente e a posterior identificao das suas
necessidades afetadas, constata-se a amplitude comumente presente nes-
te roteiro, at tendo em vista o atendimento de necessidades psico-biolgi-
cas, psicossociais e psicoespirituais. De uma certa forma, esta coleta tem
exigido e requerido, dos clientes, uma exposio de si, pela informao de
muitos dados, talvez pessoais e ntimos, sobre os quais, possivelmente,
no tenhamos condies de atuar e, talvez, no devsssemos atuar.
H, tambm, a ressaltar que, mesmo que Horta reconhea o ser hu-
mano como um elemento participante ativo no seu auto-cuidado, a rela-
o profissional proposta parece fazer-se num sentido mais diretivo, de
quem sabe para quem no sabe, j que, segundo a autora, o conhecimento
do ser humano a respeito do atendimento de suas necessidades limitado
por seu prprio saber, exigindo, por isto, o auxlio de profissional habili-
tado (Horta, 1979, p.25). Uma questo que poderia ser colocada, ainda,
refere-se ao significado individual e pessoal tanto das diferentes necessi-
dades, como das suas alteraes, que podem, de acordo com a situao
scio-histrica, individual de cada ser humano, alcanar, em diversos
sentidos, variados matizes e manifestaes.
Focalizando, de modo mais especfico, o seu conceito de sade, ques-
tiono se ser possvel, alm de tico, externamente aos sujeitos, reconhe-
cidos como conscientes, livres e autnomos, determinar e identificar seus
estados de equilbrio ou desequilbrio?
Ainda, possvel e desejvel que o atendimento de muitas das ne-
cessidades psicobiolgicas dos clientes, quando manifestamente afeta-
das e sem condies de serem pelo prprio cliente satisfeitas, possam ser
atendidas pela enfermagem. Sabe-se, porm, que nem mesmo estas (as
psicobiolgicas) podero ser, sempre, adequadamente atendidas, de acor-
do com as suas diferentes manifestaes, expresses individuais e im-
plicaes. Porm, reconheo como questionvel, numa relao profissio-
nal que se faz entre dois sujeitos, a possibilidade e o significado de atender
necessidades como de auto-realizao, auto-imagem, amor, ou de filosofia
de vida, dentre outras que poderiam ser destacadas.
Constato, ento, a partir das anlises realizadas sobre os conceitos
de sade da OMS, da VIII CNS e de Horta, que as trs conceptualizaes

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parecem ter elementos comuns que poderiam ser apontados e criticados:


.a extenso da sade a todos os mbitos da existncia, em relao ao
alcance de um estado de bem-estar fsico, social e mental; seja pelo conceito
abrangente de sade; seja atravs do atendimento das necessidades psico-
biolgicas, psicossociais e psico-espirituais;
.a medicalizao da sade e, consequentemente, da vida dos indiv-
duos, j que toda a sua existncia torna-se passvel de ser focalizada,
abordada e assistida como um assunto de sade, e, em especial, pelos
profissionais de sade, especialistas desta rea;
.o domnio do saber mdico e, por extenso, do saber da enferma-
gem como possibilidade para resolver, at, os problemas e conflitos exis-
tenciais mais internos, o que parece mais explcito e evidente em Horta;
.a funo do mdico ou da enfermeira podendo assemelhar-se
funo do pastor3: no conceito de sade da OMS, quando no apenas o
bem-estar fsico reconhecido como sade, mas, tambm, o bem-estar
mental e social; no conceito da VIII CNS, ao abranger no seu conceito de
sade, no s as condies de alimentao, transporte e moradia, mas as
de liberdade, do uso do tempo livre e do lazer, por exemplo; em Horta, ao
abordar a possibilidade de atendimento, pela enfermagem, dentre outras,
de necessidades como de auto-realizao, auto-imagem, amor e filosofia
de vida.
Com a inteno, ento, de buscar compreender a sade como um
conceito que no seja determinado, fundamentalmente, de modo externo,
pelo Estado, pelos profissionais de sade, pelo saber mdico e pelo poder
pastoral, que se exerce para atender as necessidades das pessoas, promo-
vendo o seu bem-estar; podendo, da, estabelecer-lhes regras de como viver
e solicitar-lhes a exposio de como vivem e de como so; enfim, de impor
aos sujeitos e lhes exigir mltiplas mortificaes cotidianas na sua exis-
tncia, em nome da sua sade e da sua vida, trago, a seguir, alguns dos
conceitos de Georges Canguilhem e de Christophe Dejours sobre a sade.

3 Foucault apresenta o poder pastoral como um tipo de poder exercido pelo pastor no s ao rebanho como
um todo, de modo totalizante, mas a cada ovelha, individualmente, de modo abnegado, repleto de
responsabilidade e bondade compassiva, em que o pastor responsabiliza-se por suas ovelhas e pelo rebanho
como um todo requerendo saber e conhecer tudo o que se passa na intimidade da sua alma. A importncia
e a pertinncia do poder pastoral e do poder poltico, para o entendimento de como as sociedades modernas
organizam-se e funcionam, encontra-se no entrecruzamento que se d entre o poder poltico do Estado, como
estrutura jurdica, e o poder pastoral que tem como funo prestar ajuda e exercer o cuidado contnuo e
permanente dos indivduos e das populaes. Analisando a poltica de sade do sculo XVIII, Foucault
verifica que a partir da disciplinarizao e da medicalizao do ambiente hospitalar, o hospital converte-se
em local de produo e de transmisso de saber. Os indivduos e seus corpos, assim como os corpos das
populaes, tornam-se objeto de saber e de prtica mdicos. O corpo das populaes torna-se a meta final do
governo. O Estado assume a funo de organizao da sociedade como meio de bem-estar, sade e
longevidade, pela necessidade de preservao da fora de trabalho, mas mais ainda, pela necessidade
econmico-poltica de governo da populao. (Foucault, 1990)

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A compreenso da sade das pessoas, a partir das pessoas


Pretendo, a partir de Dejours (1986), mas apoiando-me principalmente
em Canguilhem, buscar outros subsdios que, alm de ampliar a compreen-
so sobre o termo sade, possibilitem instrumentalizar-me para uma atua-
o profissional que tenha como propsito principal encontrar caminhos
para atuar na rea da sade, sem que isto signifique avanar os limites e as
fronteiras da governabilidade dos prprios sujeitos.
Dejours, aps efetivar sua crtica noo de sade definida pela OMS
(1946), reconhece, aponta e explica que o acmulo de novos conhecimen-
tos e experincias nas reas da fisiologia, da psicossomtica e da psico-
patologia do trabalho, permitiram avanar e progredir esta definio de
sade. Destaca, inicialmente, a importncia e o significado da sade num
entendimento de permanente processo vivido pelas pessoas, e diferente-
mente pelas pessoas, em nvel orgnico e psquico. Este movimento pode
ser evidenciado, por exemplo, no seu crescimento, no seu envelhecimento,
nos diferentes nveis de concentrao de glicose no sangue, na angstia
vivida, na resoluo da angstia, assim como no enfrentamento de novas
angstias:
O estado de sade no certamente um estado de calma, de
ausncia de movimento, de conforto, de bem-estar e de
ociosidade. algo que muda constantemente e muito im-
portante que se compreenda esse ponto. Cremos que isso
muda por completo o modo como vamos tentar definir sade
e trabalhar para melhor-la. Isto significa que, se quisermos
trabalhar pela sade deveremos deixar livres os movimen-
tos do corpo, no os fixando de modo rgido ou estabelecido
de uma vez por todas4 (Dejours, 1986, p.8).

Parece interessante e necessrio trazer, tambm, alguns dos pressu-


postos apresentados por Canguilhem (1990a) em sua obra O Normal e o
Patolgico O uso do normal, no sentido de uma mdia ou de uma norma,
de um padro a ser buscado e utilizado como parmetro na rea mdica,
criticada por ele, pois

norma significa esquadro - aquilo que no se inclina nem para


a esquerda nem para a direita, portanto, o que se conserva num
justo meio termo; da derivam dois sentidos: normal aquilo
que como deve ser; e normal, no sentido mais usual da
palavra, o que se encontra na maior parte dos casos de uma

4 Grifo da autora.

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espcie determinada ou o que constitui a mdia ou o mdulo


de uma caracterstica mensurvel (Canguilhem, 1990a, p.95).
Problematizando o significado de normal como um estado a ser res-
tabelecido, Canguilhem questiona-se porque o normal assim considerado,
isto , normal porque visto como um fim a ser atingido pela teraputica
ou normal porque assim considerado pelo prprio interessado, o doente
(op. cit., p.96), ou seja, o que ou quem tem definido o que normal?
A importncia do prprio indivduo que sente e percebe um sin-
toma para a sua classificao como patolgico , incansavelmente, enfati-
zada por Canguilhem. Para ele, um sintoma ou um mecanismo funcional
podem passar a ter significado patolgico, a partir da sua relao de arti-
culao com o todo indivisvel de um comportamento individual, o que
apreendido e obtido pela clnica que pe em contato o mdico com o indi-
vduo concreto e completo: Sempre se admitiu, e atualmente uma realida-
de incontestvel, que a medicina existe porque h homens que se sentem
doentes, e no porque existem mdicos que os informam de suas doenas 5
(op. cit., p.69).
Kant, em 1798, afirmava que no foi a fisiologia que deu origem s
doenas, mas a patologia e a clnica que possibilitaram o incio da medi-
cina, j que no se sente o bem-estar, pois este bem-estar simples cons-
cincia de viver e s seu impedimento suscita a fora da resistncia (apud
Canguilhem, 1990a, p.206). O fato de sentir-se bem no assegura, segundo
Kant, poder saber se realmente se est bem, possibilitando, apenas, afir-
mar que aparentemente se vai bem. Para Canguilhem, tais observaes de
Kant, de visvel simplicidade, fazem da sade um objeto fora do campo do
saber, permitindo-lhe admitir, mesmo que provisoriamente, que no h
cincia da sade, j que sade no seria um conceito cientfico, porm
vulgar, o que no significa ser trivial, porm um conceito comum e ao
alcance de todos (Canguilhem, 1990b, p.13-4).
Frente a proposta de pensar a sade como a verdade do corpo,
Canguilhem afirma que a verdade do prprio corpo no seria suscetvel de
representao, apesar de haver uma idia do corpo em geral, constituda
a partir de conhecimentos biolgicos e mdicos, que vm se desenvol-
vendo e se verificando. Por isto, a necessidade do profissional de sade
aceitar a instruo do cliente acerca dos sintomas que percebe, porm tm
um sentido incompreensvel para si:

a definio de sade que inclui a referncia da vida orgnica

5 Scliar (1997) destaca que o mdico, ao substituir o dilogo com o cliente e o exame realizado com suas
prprias mos por uma bateria de exames diagnsticos, pode ter ganho preciso tecnolgica na realizao
de alguns diagnsticos mais sofisticados, porm perdeu sua humanidade e a possibilidade de uma relao de
humanidade com o cliente que pode necessitar de algum que o escute e tente entender sua situao.

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no prazer e na dor provados como tais, introduz sutilmente


o conceito de corpo subjetivo na definio de um estado que
o discurso mdico pensa poder descrever na terceira pessoa
(Canguilhem, 1990b, p.30).
Da, Canguilhem concordar com Leriche de que a sade a vida no
silncio dos rgos; que, por conseguinte, o normal biolgico s revela-
do, como j dissemos, por infraes norma, e que no h conscincia
concreta ou cientfica da vida a no ser pela doena (Canguilhem, 1990a,
p.90).
A sade, ento, mais do que a vida no silncio dos rgos, seria a vida
na discreo das relaes sociais. A resposta proferida num cumprimen-
to de que vou bem interrompe uma srie de interrogaes, por vezes
estereotipadas, de pessoas que querem saber por que no vou bem, qual
o meu problema, se disponho de seguro de sade: o interesse por uma falha
orgnica individual transforma-se, eventualmente, em interesse pelo dficit
oramentrio de uma instituio (Canguilhem, 1990b, p.28).
Canguilhem destaca, ento, que uma anomalia, como um termo
descritivo que designa um fato biolgico, deve ser explicada pela cincia
biolgica e no apreciada (Canguilhem, 1990a, p.101). Por si s, uma
anomalia no significa um fato patolgico, mesmo que seja tomada como
um conceito descritivo ou como um desvio estatstico (op. cit., p.103). A
anomalia, enquanto no desencadear uma incidncia funcional
experimentada pelo indivduo e para o indivduo, ou ignorada, ou
trata-se de uma variedade indiferente, ou uma irregularidade
insignificante, podendo constituir-se, enquanto anomalia, como objeto
de estudo da histria natural ou da biologia, mas no da patologia (op. cit.,
p.105).
O anormal, por si s, no patolgico, diversidade no doena; o
que patolgico implica em pathos, ou seja, em percepo e sentimento
de contrariedade, de vida contrariada, em percepo e sentimento
direto de impotncia e sofrimento; o patolgico, sim, anormal (op. cit.,
p.106).
Um equivalente cientficamente vlido e objetivo de norma ou de
normal, para o fisiologista, parece ser encontrado no conceito de mdia.
No entanto, cabe fisiologia, a determinao exata do contedo das
normas dentro das quais possvel a vida estabilizar-se, sem a
preocupao de um pr-julgamento da possibilidade ou da im-
possibilidade de correo de tais normas (Canguilhem, 1990a, p.142),
se est ou no em estado de sade, se sua sade ou no perfeita. Na
verdade, falar em sade perfeita falar em algo idealizado e num conceito
normativo. Para Canguilhem, se raciocinarmos com todo rigor,

uma norma no existe, apenas desempenha seu papel que

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de desvalorizar a existncia para permitir a correo des-


ta mesma existncia. Dizer que a sade perfeita no existe
apenas dizer que o conceito de sade no o de uma
existncia, mas sim o de uma norma cuja funo e cujo va-
lor relacionar esta norma com a existncia a fim de provo-
car a modificao desta. Isto no significa que sade seja
um conceito vazio (Canguilhem, 1990a, p.54).
Ento, uma mdia alcanada estatisticamente no possibilita afir-
mar se um indivduo normal ou no (op.cit., p.144). As normas s podem
ser tomadas como indicativos de normal e patolgico, portanto, enquanto
normas individuais. Os limites entre o normal e o patolgico so impreci-
sos, considerando-se vrios indivduos simultaneamente, porm, podem
ser precisos ao se considerar, sucessivamente, um indivduo. Da a im-
portncia de que o prprio homem avalie as mudanas e as trans-
formaes que sofre, pois ele que percebe as conseqncias de tais
alteraes ao no conseguir, por exemplo, desempenhar papis ou reali-
zar tarefas frente situao vivida.
O risco embutido em adotar freqncias estatsticas, mdias, como
normatividade social decorre de que, na espcie humana, os fenmenos
biolgicos no se encontram dissociados dos sociais; o homem , tambm,
produto do seu meio social e da atividade social. O estabelecimento de uma
mdia resultante da constncia e freqncia de determinados traos pode
resultar de fidelidades conscientes ou no a certas normas da vida. Logo,

a freqncia estatstica no traduz apenas uma normativi-


dade vital, mas tambm uma normatividade social. Um trao
humano no seria normal por ser freqente; mas seria freqen-
te por ser normal, isto , normativo num determinado gnero
de vida (Canguilhem, 1990a, p.126).

Ao focalizar as variaes da durao de vida mdia do homem, numa


sociedade e atravs do tempo, Canguilhem destaca que ao se apontar o
aumento progressivo da vida do homem, a vida mdia tem sido relacionada
com a ao que o homem, entendido coletivamente, exerce sobre si mes-
mo. A morte tem sido tratada como um fenmeno social por Halbwachs,
resultando tanto de condies fisiolgicas quanto sociais. O nmero de
mortos, assim como a sua incidncia por faixa etria, estariam associados,
ento, importncia ou no importncia dada por uma sociedade vida
e ao prolongamento da vida, ou seja, tudo acontece como se uma sociedade

6 Segundo Dejours, dois tipos de doenas no se relacionam com a vida psquica: as intoxicaes e as
parasitoses (1986, p. 9).

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tivesse a mortalidade que lhe convm (Halbwachs, apud Canguilhem,


1990a, p.127).
Estando as condies sociais dos indivduos associadas ao prolon-
gamento ou no da vida, respectivamente, encontram-se, tambm, implica-
dos e dependentes tanto as tcnicas de higiene coletiva como os hbitos de
negligncia. Ao expressar-se um nmero abstrato que representa a durao
mdia da vida humana numa dada sociedade, expressa-se, tambm, um
julgamento de valor - o valor dado vida por uma determinada sociedade.
Na verdade, a norma no tem sido deduzida da mdia, mas traduzida pela
mdia (Canguilhem, 1990a, p.127). Nas referncias feitas sociedade, esta
tem sido vista globalmente, como uma sociedade nacional, desconsiderando-
se as suas especificidades, como as de classe, profisso, escolaridade,
dentre outras.
Numa linha semelhante apontada por Canguilhem, da necessidade
de tomar o prprio indivduo como referncia para distingir quando se
inicia a doena, Dejours assinala a importncia da psicossomtica. Por
psicossomtica, refere-se s relaes existentes entre o que se passa na
cabea das pessoas e o funcionamento dos seus corpos e a possvel evo-
luo ou no de doenas6, ou seja, parece haver uma relao muito prxi-
ma entre o que se passa no plano afetivo, psquico, mental e orgnico.
Ao focalizar, especificamente, a sade mental, Dejours questiona o
que sade mental?, admitindo no s a sua dificuldade de responder de
modo preciso tal questo, como reconhecendo o perigo presente em
estabelecer o que normal e anormal em sade mental. Aponta tanto o
alcoolismo quanto a angstia como situaes vivenciadas, diferentemen-
te, pelos indivduos, de acordo com suas trajetrias pessoais, seus contex-
tos de vida, suas famlias e suas experincias, reafirmando a necessidade
de que se evite fazer julgamentos definitivos sobre o que normal e o que
no (Dejours, 1986, p.9).
Especificamente em relao angstia, indaga se o normal seria o
controle sobre tudo, de modo a que os indivduos no tivessem este sen-
timento. Afirmando que a sade mental no certamente o bem-estar
psquico, reconhece que a vida dos homens pode ser concebida como uma
seqncia de passos, etapas e compromissos entre a sua histria passa-
da e seu ambiente, para tentar transform-lo. Neste processo de viver, os
objetivos, os fins, as metas, a angstia, a esperana, e, fundamentalmente,
o desejo dos sujeitos tm um papel significativo (op. cit.).
Reafirmando suas concepes, Dejours observa que a sade no
provm de fora das pessoas, no sendo, portanto, assunto dos outros, no
assunto de uma instncia, no sendo tambm assunto do Estado ou dos

7 A realidade entendida como ambiente material, fsico, qumico e biolgico; realidade emocional e afetiva,
das relaes, da mente e da psique; e a realidade social (Dejours, 1986, p.11).

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mdicos. uma questo que no vem do exterior (Dejours, 1986, p.11).


Como a sade no provm do exterior, o homem tem um papel individual
fundamental em relao sua prpria sade.
Nesta percepo de movimento do homem no mundo e, tambm, da
sua sade como um estado instvel, para Dejours (1986), a sade seria,
antes de tudo, compromisso do homem com a sua realidade 7, os quais no
so nem duradouros e nem permanentes, mas se modificam, so conquis-
tados e reconquistados, defendidos, ganhos ou perdidos.
A partir de suas observaes e percepes, ento, prope um conceito
de sade como o ter meios de traar um caminho pessoal e original, em
direo ao bem-estar fsico, psquico e social, explicitando que a posse
destes meios, fundamentalmente, a liberdade de regular por si as variaes
e oscilaes que se do no organismo bem-estar fsico; a liberdade do
desejo pessoal em organizar e administrar sua prpria vida bem-estar
psquico; e a liberdade de agir, tanto individualmente como coletivamen-
te, na sua relao com o outro, no s no trabalho organizado, como afir-
ma o autor, mas nas relaes sociais como um todo bem-estar social
(Dejours, 1986, p.11).
Cabe destacar, ainda, que, para Canguilhem, a doena caracteriza
uma espcie de norma biolgica, de valor negativo, de modo que o patol-
gico s pode ser considerado como anormal em relao a uma situao
especfica e determinada. A sade, mais do que uma normalidade, a capa-
cidade de instituir novas normas8. Caracteriza-se pela possibilidade de
transgresso da norma habitual que define o normal momentneo, pela
possibilidade de suportar infraes norma usual, defrontar-se com varia-
es e infidelidades, instituindo novas normas em novas situaes.
Na verdade, a sade uma margem de tolerncia s infidelidades do
meio (Canguilhem, 1990a, p.159), entendendo-se por infidelidades do
meio, a certeza de vivermos num mundo de acidentes possveis, no qual
existem erros, infraes, falhas, transgresses, sem as quais no existiria
a possibilidade de construo e transformao histrica. A sade pode ser
definida, tambm, como um conjunto de seguranas para o presente e de
seguros como preveno do futuro; mais do que isto, estar com boa sade
poder cair doente e se recuperar; um luxo biolgico (op. cit., p.160).

8 Numa linha que se aproxima da proposta por Canguilhem, Oliver Sacks, neurologista ingls (autor de
Tempo de Despertar, 1974, dentre outras obras), tem como objeto de estudo, os meios de adaptao
individuais atravs dos quais os organismos humanos se reconstrem frente s enfermidades. Segundo o
autor, as doenas e os distrbios podem ter um papel criativo, possibilitando formas de vida e desenvolvimento,
provavelmente desconhecidos, se no tivessem acontecido tais deficincias. Reconhece uma grande variao
entre os conceitos de doena e de sade, os quais devem ser redefinidos quanto capacidade do organismo
de instituir uma nova organizao adequada as suas necessidades; o que leva valorizar e considerar cada
caso como um caso, individualmente, na instituio dos tratamentos (Almeida, 1997).

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As definies de sade de Canguilhem, assim como a de Dejours,


apontam-nos alternativas e permitem-nos sair de um vnculo prprio do
poder pastoral, entre o pastor e o rebanho. A sade, nestas concepes, j
no se refere aos especialistas, s autoridades, a um padre, a um mdico,
a uma enfermeira, seno a cada um de ns como sujeitos da nossa sade.
A sade das pessoas, enfim, um assunto ligado s prprias pessoas
(Dejours, 1986, p.8), no assunto dos outros (op. cit., p.11).
ABSTRACT

To expand the understanding of health, an analysis of definitions


by Horta (1979), by the VIII National Health Conference (1986) and
by the World Health Organization (1946) was done. Similar elements
of what was defined by Foucault as pastoral power were identified.
Through Canguilhen and Dejours health definitions some subsidies
are presented to allow a better understanding of health as a persons
own subject, giving alternatives that will make possible a rupture on
the pastoral power.

KEY WORDS: health, nursing, governability; autonomy, heteronomy

RESUMEN
Para ampliar la comprensin de lo que es salud, se realiz
un anlisis de las definiciones de salud (Organizacin Mundial de
la Salud (1946), VIII Conferencia Nacional de Salud (1986), Horta
(1979)). Fueran constatados elementos comunes propioslo que fue
denominado por Foucault de poder pastoral, como una de las posibles
caras de gubernamentalidad de enfermera. A partir de las defini-
ciones de salud de Dejours e de Canguilhem, se presentam subsidios
que posibilitan un entendimiento de la salud como un asunto de
las personas, apuntando alternativas que permitan la ruptura de
un vinculo propio del poder pastoral, en una relacin de pastor e re-
bao.
DESCRIPTORES: salud, enfermera, gubernamentalidad, autonoma,
heteronoma
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3 _____. La sant. Concept vulgaire & question philosophique. Paris: Sables, 1990b.

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8 GARCIA, A. V. O carter educativo das aes em sade: entre o biolgico e o poltico. Santa
Catarina: UFSC, 1997. 149 p. Dissertao (Mestrado em Educao) - Universidade Federal
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9 HORTA, W. A. Processo de enfermagem. So Paulo: EPU:EDUSP, 1979.
10 LUNARDI, V. L. Do poder pastoral ao cuidado de si: a governabilidade na enfermagem.
Florianpolis:UFSC, 1997. 270 p. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Universidade Federal
de Santa Catarina, 1997.
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1992. p.177-196.
12 ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Documentos bsicos. 26.ed. Ginebra: OMS,
1976.
13 SCLIAR, M. Parasos artificiais. Veja, So Paulo, n.1497, p. 9-11, 28 maio 1997. Entrevista.

Endereo do autor: Valria Lerch Lunardi


Authors address: Dr. Lavieira, 167 - Jardim do Sol
96.216-040 - Rio Grande - RS

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