Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.
ol. 11, 2005, 14-26 Copyright Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
Origen microbiano de la
periodontitis
TATSUJI NISHIHARA Y TAKEYOSHI KOSEKI
Virulencia de la microflora subgingival.
Conceptos actuales
Se han publicado muchas investigaciones acerca del
origen microbiano de la periodontitis, y la conclusin
generalmente aceptada es que en la enfermedad ac-
ta un consorcio de bacterias y no un solo microor-
ganismo. Los recientes resultados del proyecto ge-
noma aplicado a varios agentes periodontopatgenos
han suministrado resultados homogneos que abren
nuevas posibilidades en el tratamiento y la preven-
cin de las enfermedades periodontales. En este ca-
ptulo se revisan las consideraciones actuales de la
causalidad microbiana en la enfermedad periodontal
y su relacin con la virulencia de la placa supragingi-
val y subgingival.
La placa supragingival en la gingivitis
experimental
El estudio experimental sobre la gingivitis realizado
por Le y cols. (62, 122) es citado a menudo como un
buen modelo para contemplar los avances que han ex-
perimentado los conceptos sobre los agentes perio-
dontopatgenos en el ltimo cuarto del siglo XX. Sus
resultados iniciaron un cambio dinmico en el cono-
cimiento de la microflora supragingival y del protago-
nismo patolgico de la placa bacteriana en la inflama-
cin gingival. Posteriormente a la publicacin de estas
investigaciones, la estructura y la patogenia de la placa
dental fueron objeto de un intenso estudio, y actual-
mente se acepta que la placa se compone de bacterias
patgenas oportunistas no especficas que inducen la
gingivitis (60, 120, 121). La placa acumulada contiene
gran cantidad de productos metablicos y restos de c-
lulas bacterianas capaces de provocar gingivitis. Mu-
chos estudios periodontales han tratado de identificar
las bacterias periodontopatgenas especficas que in-
ducen la periodontitis. En este captulo se analizar la
comunidad de la placa bacteriana, es decir, la biopel-
cula microbiana, desde un punto de vista cualitativo y
cuantitativo, con el fin de clarificar la patogenicidad de
la placa subgingival en la periodontitis.
14
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
Investigacin de los agentes
periodontopatgenos segn los postulados de
Koch
A finales del siglo XIX se descubrieron muchos agen-
tes patgenos que representaban un riesgo vital. Los
conocimientos acumulados con el tiempo acerca de la
forma de tratar estos agentes patgenos han permi-
tido salvar muchas vidas. En aquel momento se esta-
blecieron tres criterios, conocidos como postulados de
Koch, para identificar mdicamente las bacterias pa-
tgenas graves. En general, los postulados se dirigan
a los agentes patgenos principales y no a los oportu-
nistas ni a las infecciones virales, por lo que se acord
realizar algunas modificaciones de dichos postulados
para englobar los agentes patgenos oportunistas, en-
tre ellos, las bacterias periodontopatgenas y cariog-
nicas de las enfermedades orales infecciosas. Socransky
y cols. (109, 110) propusieron la siguiente modifica-
cin de los postulados de Koch, para la determinacin
de las bacterias patgenas periodontales:
La mayor parte de las bacterias deben estar asocia-
das a la periodontitis.
La eliminacin de las bacterias debe coincidir con
la detencin de la progresin de la enfermedad.
La respuesta del hospedador contra las bacterias
debe ser clara.
En lo posible, debe demostrarse la patogenicidad
mediante modelos animales.
Deben indicarse los posibles mecanismos especfi-
cos de patogenicidad.
Siguiendo los criterios propuestos, se han escogido
y examinado con detalle varias especies bacterianas
periodontopatgenas (27, 39, 111, 112). Sin embargo,
todava no se ha podido demostrar si las bacterias de
la placa subgingival son periodontopatgenas o, sim-
plemente, indicadoras de periodontitis.
Se han registrado ms de 500 taxones bacterianos
capaces de colonizar la placa subgingival (74, 75). lti-
mamente, con el mtodo 16S ribosomal RNA riboty-
ping se ha comprobado que en la microflora subgin-
gival estn presentes ms de 100 especies de bacterias

no cultivables (24, 129). Estos anlisis indican que el
60 % de las especies de la microflora subgingival son
ribotipos conocidos, pero se cree que existen ms de
300 especies desconocidas (100, 119). Por otra parte,
existe la posibilidad de que queden por descubrir nue-
vas bacterias o virus inductores de periodontitis gra-
ves. Como no se ha demostrado de modo concluyente
qu microbios inician el primer paso de la formacin
de la bolsa subgingival, es imprescindible continuar
las investigaciones sobre los microorganismos no cul-
tivables en la periodontitis, para conocer la patogeni-
cidad de la microflora subgingival.
Conceptos actuales sobre la destruccin
periodontal
En un principio, la estrategia para identificar las bac-
terias periodontopatgenas consista en comparar la
composicin microbiana de muestras de placa sub-
gingival obtenidas de sitios sanos, con la de sitios con
gingivitis y periodontitis. Aunque la composicin bac-
teriana cambia a medida que madura la placa, es di-
fcil determinar las diferencias debidas a la enferme-
dad en las muestras de placa de sitios con gingivitis o
periodontitis (114). En 1989, Socransky y cols. propu-
sieron la teora del brote, segn la cual, la destruc-
cin periodontal ocurre en forma de episodios peri-
dicos y relativamente cortos, independientes del
tiempo (36, 40, 58, 113). Esta teora se basa en estu-
dios epidemiolgicos de la configuracin de la bolsa
subgingival y se refiere a las caractersticas de la placa
activa e inactiva relacionada con la destruccin pe-
riodontal. A principios de la dcada de 1990 se com-
par la composicin de la microflora de los sitios ac-
tivos que haban sufrido recientemente destruccin
periodontal con la composicin de los sitios inacti-
vos. Se identificaron algunos agentes periodontopa-
tgenos residentes en las bolsas subgingivales (14, 27,
39), y se consider el estado de portador de agentes
periodontopatgenos como un indicador de riesgo de
destruccin periodontal futura.
Estimacin de la progresin de la enfermedad
El desarrollo de la biologa molecular en la ltima
dcada del siglo XX supuso un avance en la investiga-
cin periodontal. Gracias a los nuevos mtodos de de-
teccin con anticuerpos especficos, sondas de oligo-
ADN sintetizado, reaccin en cadena de la polimerasa
y sustratos especficos, los investigadores han descu-
bierto factores de virulencia especfica de alta sensi-
bilidad (1, 13, 115). Es posible determinar el nmero
de algunas bacterias periodontopatgenas, as como
las propiedades de las toxinas y de las enzimas de de-
gradacin tisular. Estos mtodos son asimismo tiles
en la exploracin, el diagnstico, el tratamiento y la
estimacin de riesgos futuros. La evaluacin del riesgo
Origen microbiano de la periodontitis
se basa en la cantidad de factores de virulencia espe-
ciales y en los anlisis cuantitativos de dichos facto-
res de virulencia en la placa subgingival. Reciente-
mente, Henderson y cols. han introducido el concepto
de modulinas para la estimacin local de los factores
que afectan la inmunidad, como los agentes causales
de las enfermedades periodontales (46, 132). Aunque
esta estimacin de modulinas queda limitada a la res-
puesta inmunitaria innata y adquirida, es bastante til
para identificar los factores de virulencia subgingiva-
les, como las enzimas lesivas para los tejidos, las exo-
toxinas y las endotoxinas. Si se pudiera extender este
concepto para expresar la virulencia total de la placa
en calidad y cantidad, se facilitara considerablemente
la estimacin de la progresin de la periodontitis.
Diversidad de tipos clonales
El primer paso en la aparicin de la enfermedad pe-
riodontal es la adherencia de las bacterias a los tejidos
periodontales. Existen varias investigaciones sobre el
papel que desempean las fimbrias bacterianas en la
adherencia a las clulas del epitelio oral (71), particu-
larmente sobre las caractersticas de las fimbrias de
Porphyiromonas gingivalis (41). Varios estudios han de-
mostrado tambin la heterogenicidad clonal de la viru-
lencia entre cepas de P. gingivalis. Entre estos estudios,
el realizado por Amano y cols. ha demostrado que en P.
gingivalis existen genotipos asociados y no asociados a
la enfermedad, lo que sugiere que existe una predomi-
nancia significativa de P. gingivalis con fimA tipo II en
los pacientes con periodontitis (2). El descubrimiento
de clones altamente leucotxicos de Actinobacillus ac-
tinomycetemcomitans (8) ha llevado a realizar estudios
periodontales para identificar los tipos clonales (25, 43,
57, 88) y trazar las vas de transmisin de los clones de
alta virulencia en la placa subgingival (38, 42, 48, 91).
Recientes estudios indican la posibilidad de un trata-
miento de sustitucin de clones virulentos de agentes
periodontopatgenos por clones no virulentos (47).
Otros resultados sealan que la produccin de leuco-
toxina por A. actinomycetemcomitans est parcialmente
regulada por factores ambientales, como la atmsfera,
el aporte nutricional y el pH (73, 84, 116), lo que sugiere
que es posible controlar la patognesis de la placa uti-
lizando el ecosistema de su biopelcula. Sin duda se re-
quieren ms estudios sobre el ecosistema de esta bio-
pelcula, pero actualmente se estn realizando ya
estudios intensivos con el fin de regular la expresin de
los factores de virulencia de los agentes periodontopa-
tgenos en la biopelcula de la placa (29).
El proyecto genoma de P. gingivalis, A. actynomice-
temcomitans, Fusobacterium nucleatum, Streptococ-
cus mutans y Candida albicans est casi terminado, y
ya se han logrado secuenciar los genes de Lactobaci-
llus acidophilus, Bacteroides forsythus (Tannerella
forsythia) (99), Streptococcus mitis, Streptococcus gor-
15
Nishihara y Koseki

donii y Treponema denticola (http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/PMGifs/Genomes/micr.html). Aunque la se-
cuencia total del genoma de varios agentes perio-
dontopatgenos es un feliz resultado del proyecto ge-
noma, actualmente, se ha desviado el foco de atencin
hacia la regulacin de la expresin del gen de viru-
lencia en cada agente.
Daos mediados por virus en los mecanismos
de defensa del hospedador
Recientemente se han detectado varios herpesvirus,
como el virus del herpes simple (VHS), el citomegalo-
virus humano (CMV) y el virus de Epstein-Barr tipo 1
(VEB-1) en muestras creviculares de periodontitis cr-
nicas (17, 18, 49, 102). Los herpesvirus son capaces de
infectar varios tipos de clulas, como leucocitos poli-
morfonucleares, macrfagos y linfocitos. Las clulas in-
flamatorias infectadas por herpesvirus pueden reducir
los mecanismos de defensa del hospedador, dando a las
bacterias periodontopatgenas la oportunidad de au-
mentar su crecimiento en el rea subgingival e invadir
los tejidos y las clulas con ms eficacia (107). Se ha de-
mostrado que la invasin difusa por Candida y otros
microorganismos oportunistas en los tejidos gingivales
de los enfermos con SIDA es una alteracin tpica, me-
diada por virus, de los mecanismos de defensa del hos-
pedador (90). Slots y cols. han descrito un modelo de
periodontitis producida por herpesvirus activados y la-
tentes, que refleja el patrn segmentado de destruccin
de la mayora de los pacientes con periodontitis (17, 49).
Resumen de los conocimientos actuales sobre
la causalidad periodontal y otras cuestiones
pendientes
Los conocimientos actuales sobre la causalidad pa-
tognica de la placa subgingival y supragingival se re-
sumen en la figura. 1. Cuando no se mantiene la higiene
supragingival, inmediatamente se desarrolla la placa
dental por una accin dinmica intraplaca que alcanza
el punto lgido con el establecimiento de una comuni-
dad de microflora. Los microorganismos de la placa su-
pragingival reciben nutricin de la saliva y de los com-
ponentes alimenticios, y casi todos los miembros de la
placa subgingival producen cidos orgnicos fermen-
tados a partir de los carbohidratos. Los cidos fermen-
tados se dispersan dentro de la placa y se desplazan a
la superficie en poco tiempo. Si las bacterias cariogni-
cas, como el S.mutans y el Streptococcus sobrinus, estn
albergadas en la placa supragingival madura, los cidos
orgnicos quedan atrapados en la barrera de glucanos

rea Placa bacteriana rea

supragingival Saliva subgingival
Colonizadores iniciales
Azcares GCF
1
Colonizadores secundarios
cidos
2
orgnicos Fluido inflamatorio
Colonizadores tardos
Circuito Circuito
9 3 Maduracin de la placa 9
S. mutans P. gingivalis
Cambios medioambientales
S. sobrinus T. denticola A. actinomycetem-
Aporte nutritivo intraplaca
8 Patogenicidad T. forsythia comitans 8
especfica Patogenicidad no especfica Patogenicidad especfica

cidos atrapados cidos orgnicos Endotoxinas Proteinasas Exotoxina

10 en los glucanos Peptidoglucanos
fermentados
10
Invasin del tejido
4 4
Interferencia
pH bajo Desmineralizacin/ Inflamacin
Esmalte prolongado 7 7 Epitelio
Remineralizacin (Gingivitis) Brote

11 6 6 11 Tejido
Respuesta conectivo
Saliva inmunitaria innata
(neutralizacin) y adquirida

12 Progresin de la caries 5 Resistencia del hospedador 12 Periodontitis destructiva

Fig. 1. Conocimiento actual del origen periodontopatgeno de la placa dental.

16

producida por estas bacterias y se produce un descenso
prolongado de pH alrededor de la superficie del esmalte.
En la placa subgingival, la placa madura libera produc-
tos proinflamatorios, como lipopolisacridos y pepti-
doglucanos. Adems, si en el rea subgingival existen
bacterias patgenas periodontales, se provee de lquido
crevicular y fluido inflamatorio a las bacterias asacaro-
lticas o dbilmente fermentativas. Como se muestra en
la figura 1, aumenta el nmero de bacterias patgenas
periodontales que producen varias clases de exotoxinas
y enzimas lesivas para los tejidos, que acaban produ-
ciendo un brote y destruccin periodontal. Aunque
nuestro concepto es semejante a la hiptesis de Marsh
(65, 67), aqu se incluye el estudio ecolgico de la bio-
pelcula y, asimismo, la placa dental es considerada un
tipo de biopelcula, tal como se expone a continuacin.
La placa subgingival como una forma
de biopelcula patgena
Biopelcula y ecologa microbiana
La biopelcula bacteriana se define como una es-
tructura compuesta de una comunidad de clulas bac-
terianas incluidas en una matriz polimrica autoge-
nerada (21). El hbitat de los microorganismos en
biopelcula muestra caractersticas singulares y una
baja tasa de crecimiento, en comparacin con las c-
lulas planctnicas de los sistemas de cultivo puros (11,
66). Por otra parte, los microorganismos en biopelcula
con frecuencia desarrollan mayores resistencias frente
a los agentes antimicrobianos, comparados con sus
homlogos planctnicos (5, 33, 35). El glucocliz, sus-
tancia polimrica que compone la matriz de la biope-
lcula, retarda la difusin de los antibiticos y de los
factores antimicrobianos del hospedador (9, 20). Ac-
tualmente, las infecciones agudas causadas por bac-
terias patgenas planctnicas se pueden tratar eficaz-
mente con antibiticos, excepto las causadas por cepas
resistentes. Sin embargo, en los individuos con com-
plicaciones de salud, ms de la mitad de enfermeda-
des infecciosas incluyen una infeccin en biopelcula
por microorganismos comensales del cuerpo humano
o por especies comunes del medio que los rodea (32,
34, 64). Asimismo, se sabe que la biopelcula se desa-
rrolla con preferencia en la superficie inerte de los te-
jidos muertos y que es frecuente en los dispositivos
implantados sobre tejidos vivos. Aunque el organismo
contiene microflora residente en piel, intestino, naso-
faringe, aparato genitourinario y boca (66), estos mi-
croorganismos estn controlados fsicamente por la
descamacin del epitelio y el peristaltismo intestinal,
as como por las respuestas inmunitarias innatas y ad-
quiridas. Es difcil que se desarrolle una biopelcula en
un individuo sano, debido a esta interaccin parsito-
hospedador; sin embargo, una biopelcula masiva y
Origen microbiano de la periodontitis
compleja s tiene posibilidades de desarrollarse en las
superficies dentales de la cavidad oral.
Una comunidad en biopelcula es la unidad biol-
gica ms estrictamente controlada dentro de una je-
rarqua ecolgica (3, 11). Las poblaciones en biopel-
cula se sirven de dos estrategias para sobrevivir con
xito en su comunidad. La primera es el alto ndice
de reproduccin, que asegura la continuidad, y la se-
gunda es la adaptacin fisiolgica a los recursos am-
bientales disponibles, o capacidad de soporte de su
entorno. Esta ltima depende de la abundancia de re-
cursos y se observa bajo la superficie de la biopelcula
de la placa. Cuando los recursos escasean o las con-
diciones son desfavorables, las poblaciones menguan
y experimentan una reduccin rpida (11). Esta l-
tima estrategia de adaptacin tiene xito en situacio-
nes de recursos limitados y se observa en las partes
profundas de la biopelcula de la placa. Los miembros
constitutivos son ms estables y suelen formar parte
de los miembros veteranos de la comunidad, que tam-
bin tienden a desarrollar diversidad clonal, para una
ptima adaptacin a los nichos ecolgicos.
Formacin de la biopelcula en el rea
supragingival
Para comprender mejor el funcionamiento ecol-
gico de la placa microbiana, sta puede ser divida en
placa supragingival y placa subgingival. Una vez que
la placa subgingival se ha estabilizado en la bolsa pe-
riodontal, la placa supragingival no puede tener nin-
gn efecto sobre los nichos ecolgicos de la placa sub-
gingival (53, 105). Sin embargo, el paso inicial de la
formacin de la placa subgingival depende de la pre-
sencia de placa supragingival (66). En el estado actual
de los conocimientos, el proceso secuencial de la for-
macin de la biopelcula de la placa se puede descri-
bir de la forma siguiente:
Las clulas planctnicas atacan la pelcula adqui-
rida de la superficie del esmalte: cocos grampositi-
vos.
Las clulas solitarias crecen en nmero y se expan-
den por la superficie del diente: colonizadores ini-
ciales. En este perodo, los estreptococos se pueden
detectar 1 da despus de establecerse la gingivitis
experimental (62, 122).
Empieza la autoagregacin (entre s) o la coagrega-
cin (con otras clulas planctnicas o vecinas).
Las poblaciones crecen en una comunidad o bio-
pelcula: sucesin primaria.
El microentorno de la comunidad ms interna cam-
bia de aerobio/capnoflico a anaerobio facultativo.
Cambia el nicho ecolgico y la comunidad se reor-
ganiza: sucesin secundaria. En este perodo se
puede detectar un filamento 3 das despus del es-
tablecimiento de la gingivitis experimental (62, 122).
17
Nishihara y Koseki
El microentorno de la comunidad ms interna cam-
bia de anaerobio facultativo a anaerobio estricto.
El nicho ecolgico cambia, y la comunidad se reor-
ganiza.
Se establece una comunidad estable con una amplia
variedad de especies: clmax de la comunidad. En
este perodo final se pueden detectar espiroquetas y
microorganismos mviles 7 das despus del esta-
blecimiento de la gingivitis experimental (62, 122).
La frontera de la placa subgingival alrededor del
surco gingival proporciona abundante informacin
sobre el inicio de la formacin de la bolsa periodon-
tal; sin embargo, todava se discute el mecanismo de
formacin de esta bolsa. En este estadio, la biopel-
cula microbiana es el protagonista principal de la cau-
salidad de la periodontitis. La placa supragingival con-
tiene muchos productos finales bioactivos, como
cidos orgnicos fermentados, componentes sulfura-
dos, enzimas de digestin tisular, peptidoglucanos y
lipopolisacridos. Estos componentes se diseminan
desde la placa supragingival hasta la superficie del epi-
telio gingival y aumentan el flujo de lquido crevicu-
lar gingival y de fluido inflamatorio de los tejidos pe-
riodontales. Este nuevo aporte nutritivo, proveniente
del suero, cambia el ecosistema de la placa adyacente
a la enca inflamada. En este entorno nuevo, las bac-
terias proteolticas de la placa expanden su nicho eco-
lgico y producen proteasas, que aceleran la destruc-
cin de los tejidos. Estos hallazgos sugieren que las
bacterias productoras de proteasas, como P. gingiva-
lis, B. forsythus y T. denticola pueden estar implicadas
como iniciadoras de la actividad de la enfermedad.
Configuraciones de las bacterias subgingivales
La placa subgingival se puede dividir en tres clases:
adherida, no adherida y asociada al epitelio (80). La
placa subgingival adherida est asociada al diente y se
compone principalmente de bacilos grampositivos y
cocos (59). Estas poblaciones pueden sobrevivir en si-
tuaciones de nutricin limitada y en condiciones es-
trictamente anaerobias, y son relativamente estables
en la placa subgingival. La placa adherida tambin est
relacionada con la deposicin de clculo subgingival
y con la caries radicular. Los bacilos mviles y los gram-
negativos dominan en la placa libre, no adherida, que
se extiende hasta la frontera de la placa apical (61, 79).
sta parece ser el rea ms bioactiva, porque desde los
tejidos periodontales se excreta gran cantidad de fluido
inflamatorio gingival crevicular. P. gingivalis y T. den-
ticola son los miembros dominantes de la placa no
adherida (82), y se considera que inducen una infla-
macin acelerada, como agentes patgenos perio-
dontales. La placa asociada al epitelio est dbilmente
adherida al epitelio gingival y consta de bacilos gram-
negativos y mviles. La inmunotincin ha revelado que
18
uno de los miembros principales de la placa epitelial
es Prevotella nigrecens/Prevotella intermedia (82). Se
considera que la placa asociada al epitelio desempea
un importante papel en la patognesis periodontal y
que est implicada especialmente en la invasin bac-
teriana del tejido conjuntivo (12). Estas tres clases de
placa subgingival estn estrechamente relacionadas
entre s y constituyen un reflejo del ecosistema de la
comunidad microbiana subgingival.
Existe una zona libre de placa (ZLP) entre el borde
de la placa apical que va avanzando y la insercin epi-
telial (7, 30, 97). Se admite que en la ZLP existen pocas
bacterias; sin embargo, recientes estudios con el mi-
croscopio electrnico de barrido han encontrado pe-
queos agregados bacterianos, conocidos como islotes
(76, 96). Con el microscopio electrnico se han identi-
ficado P. gingivalis, T. denticola y Actinomyces viscosus
como colonizadores primarios en ms de la mitad de
muestras de ZLP investigadas (76, 81). Adems, el l-
mite apical de la placa subgingival conecta con algu-
nos islotes bacterianos de la ZLP. La microscopia elec-
trnica ha mostrado, asimismo, que las bacterias del
borde apical tienen la misma morfologa que las de la
ZLP (128). Estos hallazgos sugieren que las bacterias de
la ZLP pueden ser agentes patgenos periodontales cr-
ticos en el rea fronteriza de la placa apical.
Papel de la biopelcula en la transmisin
de la enfermedad
Se considera que las bacterias patgenas perio-
dontales se pueden transmitir entre las personas. Sin
embargo, con la reaccin en cadena de la polimerasa
y los mtodos inmunitarios se han detectado habi-
tualmente P. gingivalis y T. denticola en pacientes j-
venes con gingivitis y en pacientes adultos con perio-
dontitis (54, 108, 130). Estas especies habitan en la
placa subgingival madura de los individuos jvenes
con destruccin periodontal o sin ella, lo que permite
suponer que se trata de agentes patgenos oportu-
nistas. Adems, la presencia de un nicho ecolgico co-
lonizable en el receptor parece ser importante para la
transmisin de las bacterias patgenas periodontales.
Generalmente, en el perodo de clmax de la co-
munidad, la mayora de los agentes patgenos perio-
dontales son anaerobios estrictos y miembros de una
sucesin secundaria. La comunidad de la placa regula
estrechamente cada nicho ecolgico de acuerdo con
el aporte nutritivo y el microentorno de la placa. Para
unirse a la comunidad, las bacterias exgenas deben
vencer su resistencia a la colonizacin y completar va-
rios pasos (16, 126, 127). En el caso de las clulas planc-
tnicas, el primer paso para la adaptacin al medio es
la coagregacin (agregacin con las bacterias resi-
dentes o con la matriz de la biopelcula) (31, 50, 52,
55, 94). Si se produce la transmisin por un fragmento
de biopelcula, la transferencia del fragmento a la bio-

pelcula residente puede conseguirse por la inmigra-
cin de la comunidad bacteriana a un ecosistema di-
ferente (19). El fragmento implantado establece su pro-
pio microentorno y, as, despus de llegar a una
localizacin nueva, la biopelcula debe encontrar un
nicho ecolgico nuevo y transferirse difusamente a la
comunidad residente. Por otra parte, los anaerobios
estrictamente sensibles al oxgeno y las bacterias que
requieren suplementos especiales necesitan transmi-
tirse a otras localizaciones junto con las bacterias
acompaantes o biopelcula.
An no se ha determinado completamente cmo se
trasmiten los agentes patgenos anaerobios estrictos
y cmo se desplazan en la saliva, o entre la poblacin,
sin exponerse al aire. Hasta el momento, ningn es-
tudio ha determinado el grosor que debe tener la bio-
pelcula de la placa para mantener unas condiciones
estrictamente anaerobias. Sin embargo, en experi-
mentos microbianos, se ha podido demostrar cmo
pequeas colonias de esos agentes patgenos perio-
dontales anaerobios se subcultivan en placas de agar
despus de ser expuestos al aire durante varios mi-
nutos, lo cual indica que un fragmento de biopelcula
de la placa puede acarrear intraoralmente o intero-
ralmente agentes patgenos anaerobios estrictos.
La biopelcula como fuente de agentes
patgenos
Los microorganismos en biopelcula y sus homlo-
gos planctnicos expresan series de genes diferentes
(5, 10, 29, 89). Sus caractersticas biolgicas y el ndice
de crecimiento tambin son diferentes y, por lo tanto,
la expresin gentica de los factores de virulencia
puede variar segn sus condiciones de vida (29). La
tcnica de cultivo continuo es muy til para analizar
el ecosistema de los agentes patgenos subgingivales
que conduce a la actividad bacteriana (51, 68, 131).
Segn los estudios quimiostticos de la cepa 301-b de
A. actinomycetemcomitans, la produccin de leucoto-
xina aumenta en condiciones anaerobias de limita-
cin de fructosa y de altas dosis de carbohidratos (78,
84, 116). Adems, el pH ptimo para el crecimiento
de A. actinomycetemcomitans se ha registrado en el
orden de 7,0-8,0 (84). Estos hallazgos sugieren que los
A. actinomycetemcomitans ms virulentos podran en-
contrarse en la superficie de la placa subgingival,
donde reciben gran cantidad de carbohidratos y l-
quido crevicular enriquecido. Los estudios quimios-
tticos de P. gingivalis W50 indican que el pH ptimo
para su crecimiento est entre 7,0 y 8,0 y que su acti-
vidad tipo tripsina es mxima a pH 8,0 (70). Tambin
se ha demostrado que P. gingivalis W50 crece ms de-
prisa en condiciones de exceso de hemina, cuando
muestra la actividad proteoltica mxima (69). Estos
hallazgos sugieren que P. gingivalis se vuelve ms vi-
rulento cuando se suministra a la bolsa subgingival
Origen microbiano de la periodontitis
fluido inflamatorio y sangre provenientes del crvice
gingival. En experimentos de coagregacin entre P. gin-
givalis y F. nucleatum, se ha observado que F. nuclea-
tum potencia la supervivencia de P. gingivalis cuando
estas bacterias quedan expuestas al aire (6). Estos re-
sultados sugieren que la patogenicidad de los agentes
periodontopatgenos depende del entorno que rodea
las bacterias o del nicho ecolgico de la bolsa perio-
dontal. Debe tenerse en cuenta, pues, que cuando se
estiman la virulencia y los factores de riesgo de la bio-
pelcula de la placa, la virulencia puede variar segn
los factores ambientales (fig. 2).
Patogeneicidad de las bacterias
periodontopatgenas
Estimacin de la virulencia de la biopelcula
de la placa
No existe duda de que la periodontitis est asociada
a los microorganismos presentes en la placa subgin-
gival, y se han realizado numerosos ensayos (4, 15, 22,
63, 86) empleando bacterias patgenas periodontales
como indicadores de la estabilidad periodontal y de
la actividad de la enfermedad. No obstante, es preciso
conocer las caractersticas especiales de estos estu-
dios. Las tcnicas de cultivo bacteriano, los anlisis
inmunitarios, los ensayos enzimticos y la tecnologa
con sondas de ADN se emplean para el diagnstico
microbiano de las bacterias periodontopatgenas (1,
3, 115), pero estos mtodos tienen ventajas y desven-
tajas. La reaccin en cadena de la polimerasa tambin
ha sido utilizada recientemente para detectar las bac-
terias patgenas periodontales (13). Son tcnicas r-
pidas que permiten analizar grandes muestras; sin em-
bargo, an es limitada la cantidad de informacin
clnica sobre la patogenicidad de las bacterias perio-
dontopatgenas. Por otra parte, aunque estos mto-
dos se emplean para detectar bacterias especficas, no
son capaces de estimar la cantidad y la calidad de las
bacterias asociadas a la biopelcula (13).
Henderson y cols. han propuesto las modulinas
bacterianas, componentes inductores de citoquinas
que modulan la actividad celular, con consecuencias
patolgicas (46). Una modulina bacteriana se com-
pone de varios componentes y productos bacterianos
bioactivos, tales como exotoxinas, endotoxinas y pro-
ductos finales del metabolismo. La mayora de los fac-
tores de virulencia de las bacterias patgenas perio-
dontales son conocidos; sin embargo, es importante
tener en cuenta que no solamente las bacterias pat-
genas, sino tambin las no patgenas y las patgenas
oportunistas tienen modulinas bacterianas inducto-
ras de respuestas en el hospedador (46, 132). Para la
comprensin de la causalidad microbiana de la pe-
riodontitis, sera muy interesante estimar cada mo-
dulina como una unidad, tanto cualitativa como cuan-
19
Nishihara y Koseki

Fragmentos de biopelcula de la placa

CO2 Enca
O2

2globulina
Saliva A. actinocemytemcomitans
Bacterias S. flueggel
planctnicas Fluido
Campylobacter inflamatorio
Azcar H2 T. denticola
C. gingivalis Formato Succinato
Transmisin
H2O2
y colonizacin Butirato
H. parainfluenzae Proteasas

T. forsythia
C. ochracea
GCF
CO2
Peptidasas
P. gingivalis

T. nucleatum
Glucosidasas
A. isnelli

S. mitis
A. naeslandii

P. intermedia

P. loecheil Hemina
P. denticola
S. oralis S.
gordonii V.
S. angius
atypicus
Lactato Vitamina K Acetato Eubacterium

Esmalte Superficie radicular

Colonizadores iniciales Colonizadores secundarios Colonizadores tardos : Sucesin microbiana

(Cocos gram ) (Bacilos gram ) (Bacilos gram mviles ) (microorganismos dominantes)

Capnoflicos
Aerobios Anaerobios : Modificacin medioambiental
Anaerobios facultativos

Saliva (sacaroltica) Fluido crevicular (protelitico) : Aporte nutritivo

Fig. 2. Funcionamiento ecolgico microbiano de la placa subgingival como biopelcula patgena.

titativamente. El concepto de que la virulencia se ex- coli, y ambos son potentes inductores de las respues-
presa por las modulinas bacterianas se puede utilizar tas de las citoquinas en clulas epiteliales, neutrfilos,
no solamente para comprender la patogenicidad bac- fibroblastos y monocitos de los tejidos periodontales
teriana de la totalidad de los miembros de la placa (28, 132). El lipopolisacrido de P. gingivalis es menos
subgingival, sino tambin para estimar todas las pro- potente y activo de forma diferencial estas clulas in-
piedades de virulencia de la biopelcula de la placa flamatorias (23). Page y Kornman (85) afirman que la
subgingival en la periodontitis. provocacin microbiana induce una inmediata res-
puesta inflamatoria e inmunitaria del hospedador y
que la naturaleza y la magnitud de esta respuesta in-
Efectos de los componentes bacterianos
fluyen en la gravedad y el ndice de progresin de la
en las respuestas innatas del hospedador
periodontitis.
Muchos estudios de la respuesta inflamatoria innata Los estudios recientes han proporcionado una vi-
del hospedador frente a los componentes celulares de sin nueva sobre los receptores de lipopolisacridos
las bacterias periodontopatgenas se han llevado a en el sistema inmunitario innato (118, 125). Se ha de-
cabo con polisacridos de A. actinomycetemcomitans mostrado que el CD14 es una protena de membrana
y P. gingivalis (46). Los lipopolisacridos son los prin- anclada al glucosilfosfatidilinositol que permite a los
cipales antgenos de superficie de las bacterias gram- leucocitos producir citoquinas inflamatorias, como las
negativas y, ordinariamente, estn aislados, formando interleuquinas 1 y 6 (IL-1, IL-6) y el factor de necro-
un complejo de lpidos y polisacridos. Se sabe que los sis tumoral (TNF-), en respuesta a niveles pico-
lipopolisacridos de A.actinomycetemcomitans y P.gin- molares de lipopolisacridos (133, 134). Las molcu-
givalis provocan respuestas muy diferentes en el hos- las de CD14 de la superficie de los monocitos y, en
pedador. El lipopolisacrido de A. actinomycetemco- menor cantidad, de los leucocitos, reconocen los li-
mitans parece ser similar al polisacrido de Escherichia popolisacridos y los complejos protenicos que se en-

20

lazan a los lipopolisacridos (37, 44, 103). Existen es-
tudios que han demostrado que los lipopolisacridos
y los complejos protenicos que se enlazan a los lipo-
polisacridos reaccionan con las molculas CD14 de
los macrfagos en un segundo dominio de la mitad
C-terminal de la protena del lipopolisacrido de unin
a las protenas, induciendo citoquinas inflamatorias
(93, 123). Recientemente, se ha identificado el recep-
tor tipo Toll 4 (Toll like receptor 4 [TLR-4]), como un
receptor de transduccin de seal de polisacridos
(87, 92). La unin del polisacrido y de los lipopolisa-
cridos enlazados a los complejos de protenas con el
CD14 inicia las seales de transduccin a travs del
TLR-4, que finalizan con la liberacin de las citoqui-
nas inflamatorias. Ms recientemente, Netea y cols.
(78) han sugerido un lipopolisacrido de forma cnica
(p. ej., de Escherichia coli) como inductor de la pro-
duccin de citoquinas a travs del TLR-4, mientras que
un lipopolisacrido ms cilndrico (p. ej., de P. Gingi-
valis) inducira la expresin de una serie de citoqui-
nas diferentes, a travs del TLR-2. Los lipopolisacri-
dos de A.actinomycetemcomitans y P.gingivalis podran
estimular diferentes complejos de receptores para in-
ducir citoquinas inflamatorias.
Exotoxinas lesivas para los tejidos
Se ha comprobado que A. actinomycetemcomitans
produce mltiples factores de virulencia y toxinas per-
judiciales para los tejidos, como una leucotoxina (124),
una epiteliotoxina (45), una toxina inductora de resor-
cin (106) una toxina citoletal distendida (cytolethal dis-
tending toxin) (117) y una toxina inductora de apopto-
sis (83). Entre todas ellas, la toxina citoletal distendida
fue descrita en un principio como una toxina nueva y
diferente producida por E. coli. Las toxinas citoletales
distendidas constituyen una familia de toxinas bacte-
rianas, lbiles al calor, producidas por varias especies
de bacterias, entre ellas, Haemophilus ducreyi, especies
de Campylobacter, Shigella dysenteriae y Helicobacter
hepaticus, y son responsables de actividades txicas,
como la detencin del ciclo de clulas G2 y la disten-
sin celular (104). Tres genes, cdtA, cdtB y cdtC, codifi-
can los polipptidos cdtA (27 kDa), cdtB (29 kDa) y cdtC
(20 kDa), respectivamente. Recientemente hemos con-
seguido clonar los genes cdtA, cdtB y cdtC de A. acti-
nomycetemcomitans, construir un sistema de expresin
de E. coli y purificar sus productos gnicos, cdtA, cdtB
y cdtC (98). La toxina citoletal distendida de A. acti-
nomycetemcomitans induce la detencin del ciclo de
clulas G2 en una lnea celular de linaje B de ratones,
as como en clulas HeLa, y estimula la expresin de la
protena p21CIP1/WAF1, un inhibidor de la quinasa de-
pendiente de la ciclina (CDK), y la expresin de la pro-
tena p53 supresora de tumor (101). Es interesante se-
alar que los resultados de este estudio indican que la
acumulacin de p53 inducida por la toxina citoletal dis-
Origen microbiano de la periodontitis
tendida no es necesaria para la detencin del ciclo ce-
lular G2, mientras que un incremento de p21CIP1/WAF1 es
importante para el mantenimiento de esta detencin
en diferentes clulas de mamferos.
Invasin de las clulas del hospedador
El acontecimiento inicial de la patognesis de mu-
chas enfermedades infecciosas bacterianas es la in-
vasin microbiana de una clula del hospedador una
vez que los microorganismos han adherido a algn te-
jido del hospedador, directamente o a travs de mi-
croorganismos intermediarios (34). Los componentes
extracelulares de las bacterias periodontopatgenas,
como las fimbrias y otras molculas de la superficie
celular, son potentes mediadores de adherencia a las
clulas epiteliales orales humanas (71). Esto es muy
importante para determinar si las bacterias perio-
dontopatgenas pueden invadir las clulas del hos-
pedador y contribuir al inicio y a la progresin de la
periodontitis. El anlisis de microscopia inmunofluo-
rescente ha revelado la presencia de P. gingivalis y A.
actinomycetemcomitans en las muestras de biopsia de
pacientes con periodontitis (95), y muchos investiga-
dores han podido confirmar que tanto P. gingivalis
como A. Actinomycetemcomitans pueden invadir las
clulas de los mamferos. Meyer y cols. (72) han pro-
porcionado pruebas directas de la invasin in vitro de
clulas epiteliales humanas por A. actinomycetemco-
mitans, y se ha informado que P. gingivalis puede in-
vadir clulas epiteliales y endoteliales (26, 56).
Entre los componentes extracelulares de las bacte-
rias periodontopatgenas, las fimbrias actan como
molculas de adhesin y estimulan la seal de trans-
duccin que conduce a la remodelacin citoesquel-
tica. Para invadir las clulas epiteliales, que son clu-
las fagocticas no profesionales, en los tejidos
periodontales, las bacterias periodontopatgenas de-
ben ser capaces de adherir a la superficie de las clu-
las del hospedador a travs de los componentes bac-
terianos extracelulares. Por otra parte, para las
bacterias periodontopatgenas resulta ms fcil inva-
dir mediante fagocitosis las clulas basureras, fagoc-
ticas profesionales. Recientemente hemos informado
de que hemos comprobado la apoptosis de los ma-
crfagos por A. actinomycetemcomitans y hemos su-
gerido que la capacidad de A. actinomycetemcomitans
para promover la apoptosis podra ser importante en
el inicio y el desarrollo de la periodontitis. En una se-
rie de estudios asociados a ste, encontramos igual-
mente que la adherencia a travs de las molculas
CD14 podra desempear un importante papel en la
fagocitosis posterior de A. actinomycetemcomitans
por los macrfagos (77). Estos hallazgos sugieren que
CD14, posiblemente en conjunto con TLR-2 o TLR-4,
podra estimular las vas de sealizacin a travs de
My88 y Mal. Por lo tanto, la reciente investigacin pe-
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Nishihara y Koseki

riodontal se orienta hacia el papel esencial que de- Factores de virulencia

sempean las molculas de adhesin y sealizacin Actinobacillus Porphyromonas gingivalis
en la invasin de las bacterias periodontopatgenas actinomycetemcomitans
dentro de las clulas del hospedador. Leucotoxinas
Toxina citoletal distentida Proteasas
Lipopolisacridos Lipopolisacridos
Polisacridos capsulares
Conclusin y una mirada hacia el
futuro
La causalidad microbiana de la periodontitis ha sido
Tejido peridontal rganos internos
objeto de numerosos estudios. En la actualidad se sabe
que la periodontitis no est asociada con un micro-
organismo nico, sino que en el inicio y en la progre- CITOQUINAS
sin de la enfermedad participa un consorcio de bac- Mediadores inflamatorios
terias. Para que las bacterias periodontales causen
enfermedad periodontal, es esencial que sean capa-
ces de colonizar las bolsas subgingivales y producir Enfermedades periodontales Trastornos generales
factores de virulencia que daen directamente al te-
jido del hospedador. Los resultados de los proyectos
actuales de estudios del genoma de varios agentes pe-
riodontopatgenos proporcionarn, sin duda, infor- Destruccin de tejidos
macin detallada sobre la causalidad de las enferme- periodontales Disfuncin sistmica
dades periodontales y ofrecern nuevas posibilidades Prdida de hueso alveolar
para el tratamiento y la prevencin de estas enferme- Fig. 3. Relaciones entre los trastornos sistmicos y las bac-
dades. En este captulo se ha analizado la causalidad terias periodontopatgenas A. actinomycetemcomitans y P.
microbiana de las enfermedades periodontales, de gingivalis.
acuerdo con las propiedades de virulencia de cada
agente patgeno periodontal. Otro tema importante
es la interferencia que aparece entre especies bacte- fermedades cardiovasculares, enfermedades respirato-
rianas en la biopelcula residente, as como entre sus rias, diabetes mellitus, complicaciones del embarazo y
comunidades y los tejidos del hospedador. osteoporosis. Cuando aumente nuestro conocimiento
Tambin se ha examinado cmo se produce el cre- de los factores de virulencia de las bacterias periodon-
cimiento de las bacterias periodontopatgenas, y topatgenas, seremos capaces de vislumbrar los me-
cmo stas reciben informacin sobre la maduracin canismos por los que stas causan los trastornos sist-
de la biopelcula dental, incluyendo los cambios en micos mencionados. Adems, las investigaciones
las condiciones aerobias o anaerobias durante la pro- actuales pueden ayudar a establecer medidas preven-
gresin de la periodontitis. El principal paradigma del tivas contra las enfermedades sistmicas graves, y es-
tratamiento periodontal es la eliminacin de las bac- peramos que tambin contra la periodontitis progre-
terias y sus productos de las bolsas periodontales me- siva, en un futuro cercano.
diante mtodos quirrgicos y no quirrgicos. Asi- Periodontology 2000, Vol. 35, 2004, 14-26
mismo, se deben eliminar los factores de virulencia
de la superficie radicular para que ocurra la curacin
y la regeneracin. Actualmente, en la investigacin en
Bibliografa
periodoncia se emplean diversas tcnicas de biologa
molecular. En un futuro prximo es de esperar que,
en el plano molecular, se logre interpretar la relacin
entre la maduracin de la biopelcula y la activacin
de genes especficos de sus microorganismos inter-
nos.
Recientemente se ha comprobado que las bacterias
periodontopatgenas en biopelcula pueden actuar
como reservorios importantes de agentes patgenos
que causan trastornos sistmicos, como se describe en
la figura 3. Los factores de virulencia todava descono-
cidos de estas bacterias pueden inducir no solamente
enfermedad periodontal sino tambin trastornos ge-
nerales, como enfermedades infecciosas sistmicas, en-

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